TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA

Los Trastornos de Conducta Alimentaria (TAC) se comprenden bajo el enfoque de los tres
niveles organizativos, que corresponden a los niveles neurobiolgico, psicolgico y relacional.

Factores biolgicos, psicolgicos y sociales actan como elementos predisponentes,
precipitantes y perpetuanes de los trastornos de conducta alimentaria.
CLASIFICACIONES GENERALES
Trastornos cuantitativos: anomalas por exceso de ingestas (bulimia y potomana) y por rechazo
de ingesta (como rechazo alimentario y anorexia).
Trastornos cualitativos: aberraciones alimentarias que incluyen pica o alotriofaga, y el mericismo
o rumiacin.
CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTICIA SEGN
DSM-IV-TR
ANOREXIA NERVIOSA (AN): de tipo restrictivo y de tipo compulsivo/ purgativo.
BULIMIA NERVIOSA (BN): de tipo purgativo y de tipo no purgativo.
TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO: casos parciales
atpicos de anorexia nerviosa, casos parciales atpicos de bulimia nerviosa, y Trastorno
Compulsivo (Trastorno por atracn u obesidad).












ANOREXIA NERVIOSA (AN):
Etiopatogenia slo parcialmente conocida. La sintomatologa inicial es el deseo irrefrenable de
delgadez y la consiguiente resistencia a comer o retener lo ingerido. La anorexia nerviosa se
caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal de los valores mnimos normales.














EPIDEMIOLOGA DE LA ANOREXIA NERVIOSA
Afecta, aunque no exclusivamente, a mujeres entre los 10 y 30 aos, aceptndose en general
que la edad de inicio ms frecuente se sita entre los 13 y los 18 aos. La incidencia de la
anorexia nerviosa en las ltimas dcadas ha sido notable, aunque hay estudios que sugieren que
existe un aumento y otros refieren tasas estables.
La prevalencia del trastorno en los llamados grupos de riesgo (estudiantes de ballet, gimnastas
modelos, etctera) es probablemente tres o cuatro veces mayor. Se constata un riesgo
significativamente elevado para TCA en los miembros de la familia, pero se precisa delimitar en
qu medida son los genes o el ambiente, o una combinacin de ambos, los factores de riesgo.

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LA ANOREXIA NERVIOSA.
Criterio A: rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal
considerando la edad y la talla.
Criterio B: miedo intenso a ganar peso a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del
peso normal.
Criterio C: alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporal, exageracin de su
importancia en la autorizacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal.
Criterio D: en mujeres postpuberales, presencia de amenorrea, por ejemplo, ausencia de al
menos tres ciclos menstruales consecutivos.
ESPECIFICACIN DEL TIPO:
TIPO RESTRICTIVO: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo NO recurre
regularmente atracones y purgas (por ejemplo, provocacin del vmito o uso excesivo de
laxantes)
TIPO COMPULSIVO/PURGATIVO: durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo
recurre regularmente a atracones y purgas (por ejemplo provocacin del vmito o uso
excesivo de laxantes).

ETIOPATOGENIA
La anorexia nerviosa se considera en la actualidad un trastorno de etiologa multifactorial y slo
puede ser comprendida desde un enfoque biopsicosocial (no se puede explicar en forma aislada
el fenmeno).
A continuacin, se expone el modelo multifactorial de patogenia y etiologa de la AN segn De
Ploog y Pirke (1987)


Garfinkel y Garner han profundizado en el desarrollo de una concepcin multifactorial sealando
que pueden identificarse factores predisponentes desencadenantes y perpetuantes en la
anorexia nerviosa
FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES INDIVIDUALES:
- Alteraciones cognitivas.
- Estructura caracterial que presentan las pacientes anorxicas: si bien existe variabilidad,
se agrupan rasgos tales como el conformismo la necesidad de aprobacin la
hiperresponsabilidad, la falta de respuesta a las necesidades internas y la posible
vulnerabilidad neuroendocrina.

FACTORES FAMILIARES:
Entre los factores familiares se encuentra que el modelo familiar y, con frecuencia el entorno de
muchas pacientes, se caracterizara por la sobreproteccin, el alto nivel de aspiraciones, la
rigidez, la eternizacin de los conflictos, la tendencia a implicar al nio(a) en los conflictos
parentales; en general, un estilo de relacin en el que no reconociendo los lmites individuales se
obstaculiza el desarrollo de un sentimiento de autonoma. Los estudios de los ltimos aos han
ido centrndose en la transmisin del modelo corporal delgado mediante modelamiento o
mediante comentarios y crticas referidos al aspecto fsico fundamentalmente de las nias.
Actualmente se acepta que los Trastornos de Conducta Alimentaria son trastornos heterogneos
con una etiologa multifactorial compleja en la que existe una interaccin entre genes y ambiente.
Relacin entre anorexia nerviosa y trastornos afectivos: se ha sealado la frecuente presencia de
sintomatologa depresiva en pacientes anorxicas (co-morbilidad con trastornos del nimo)
FACTORES NEUROBIOQUMICOS
Los estudios se han centrado en la funcin serotoninrgica cerebral, debido a su implicacin en
la regulacin del apetito, del humor y del control de los impulsos, as como en el perfeccionismo.
En pacientes anorxicas con bajo peso hay una disminucin de la concentracin del metabolito
de la serotonina 5-HIAA. Se ha especulado que el aumento de la actividad serotoninrgica
podra ser una de las causas del perfeccionismo y la rigidez que tienen muchas de estas
pacientes. Se ha demostrado tambin que las concentraciones sricas del BDNF, un regulador
de la plasticidad cerebral, estn reducidas en la anorexia nerviosa aguda.
FACTORES SOCIOCULTURALES:
La sobrevaloracin de la delgadez, el cambio de papel de la mujer en la sociedad occidental y la
aplastante presin publicitaria son elementos claramente necesarios para la aparicin de la
anorexia nerviosa
FACTORES PRECIPITANTES
El factor precipitante principal es la dieta restrictiva. En ocasiones, la anorexia nerviosa se inicia
por situaciones de cambio a nivel familiar, escolar, enfermedades adelgazantes o
acontecimientos vitales objetivamente estresantes.
FACTORES PERPETUANTES
Deben considerarse como factor perpetuamente de primer orden las alteraciones
psicopatolgicas consecutivas a la desnutricin.
CLNICA
La conducta respectiva inicial puede ser espontnea y referida a la comida que engorda (hidratos
de carbono y grasas) o bien la dieta prescrita mdicamente que la joven deformar de manera
paulatina. En esta fase la sensacin de hambre est rgidamente controlada aunque en algunos
pacientes, sobretodo adolescentes tardas, pueden aparecer episodios de descontrol bulmico
que las culpabilizan y pueden ir seguidos o no de vmitos.
La conducta alimentaria anormal con pautas dietticas extravagantes, el inters por la cocina y
las dietas de los dems, la persistencia de hiperactividad, la fcil irritabilidad ante las reacciones
familiares, la prdida progresiva de la sensacin de hambre con sensacin de saciedad ante una
ingesta mnima no siempre y, sobre todo, el deseo irrefrenable de continuar adelgazando, pese a
la ya prdida ponderal, son sntomas caractersticos de la fase intermedia. Negacin de
enfermedad o reconocimiento de ella con vivencia de incapacidad para superar la ausencia o
mnima reaccin hipocondraca ante la situacin fsica y progresivas alteraciones
psicopatolgicas son tambin elementos clnicos habituales en este periodo.
ALTERACIONES PSICOPATOLGICAS NUCLEARES DE LA AN SEGN BRUCH
a. distorsin de la imagen corporal con incapacidad de reconocimiento de la progresiva
delgadez.
b. percepcin distorsionada de los estmulos provenientes del cuerpo (hambre, fatiga).
c. sentimiento de ineficacia con falta de significacin y autoafirmacin.
SINTOMATOLOGA CLNICA BSICA DE LA AN
ACTITUD HACIA LA COMIDA: deseo irrefrenable de delgadez con intenso miedo a engordar.
SUBGRUPOS DE PACIENTES: pacientes restrictivas y pacientes bulmicas.
PACIENTES RESTRICTIVAS: presentaran todas las conductas expresivas de rechazo (deseo
de comer sola, lentitud extrema al comer, dieta bordeando el ayuno, ocultacin de comida.
Mostraran ms inapetencia que el subgrupo bulmico).
PACIENTES BULMICAS: estas pacientes alteraran las conductas restrictivas con atracones
que terminaran ocasionalmente en vmitos autoinducidos. Adems, stas pacientes se
caracterizan por una historia familiar de obesidad, frecuente sobrepeso premrbido, descontrol
impulsivo, frecuentes reacciones distmicas, mayor riesgo autoltico y mayor frecuencia de
alcoholismo y drogodependencia.


ALTERACIONES PSICOPATOLGICAS: rasgos de personalidad como neuroticsmo, rigidez,
perfeccionismo, hiperresponsabilidad, obsesividad y contencin seran factores predisponentes.
Pensamiento concreto y razonamiento dicotomizado (todo o nada) suele estar presente. Grado
de distorsin de la imagen corporal est directamente relacionado con la gravedad del trastorno.
Debe hacerse notar que las anorxicas no slo distorsionados imagen sino que tienden a
infraestimar una figura normal.
En la anorexia nerviosa es habitual la sintomatologa afectiva en las primeras etapas del cuadro.
Predomina una distmia ansioso-irritable que progresivamente suele impregnarse de rasgos
depresivos. La sintomatologa depresiva surge como consecuencia del estado de desnutricin y
puede mejorar con la recuperacin del peso sin tratamiento especfico. Otras alteraciones
psicopatolgicas siempre presentes son la hiperactividad, el insomnio terminal, el pensamiento
obsesivoide, el retraimiento social y la progresiva prdida del deseo sexual.
AMENORREA: la amenorrea es consecuencia de un hipogonadismo hipogonadotrfico originado
por una disfuncin hipotalmica que se considera primordialmente producida por la reduccin de
la ingesta calrica y la prdida de peso. En las pacientes con AN los niveles de leptinemia caen
rpidamente en respuesta a conductas de restriccin ayuno. Otras alteraciones
endocrinometablicas presentes en la AN secundarias a la restriccin calrica y la prdida
ponderal incluyen aumento de GH, disminucin plasmtica de T3, patrn de secrecin de cortisol
alterado, asimetra del flujo sanguneo en los lbulos temporales (que no parece reversible con la
recuperacin ponderal).
En pacientes anorxicas desnutridas se detecta una disminucin de la actividad serotoninrgica.
CONSECUENCIAS FSICAS DE LA DESNUTRICIN: osteoporosis es la ms grave (slo es
parcialmente reversible y nicamente la recuperacin ponderal ha demostrado ser un tratamiento
eficaz).
MANIFESTACIONES FSICAS DE LA ANOREXIA NERVIOSA
Cardiovasculares: bradicardia, hipotensin, arritmias, acrocianosis.
Gastrointestinales: vaciado gstrico enlentecido, estreimiento, elevacin de enzimas hepticas.
Renales: filtrado glomerular disminuido, hiperazoemia, edemas, litiasis.
Hematolgicas: anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipoplasia medular. Degeneracin
gelatinosa.
Endocrinometablicas: ovarios poliqusticos, amenorrea, alteracin de la termorregulacin,
disfuncin tiroidea, hipercolesterolemia, hipoglucemia, hipercarotenemia, hipercortisolismo,
hipoproteinemia, osteoporosis, osteopenia.
Otras: deshidratacin, alteraciones electrolticas, prdida de cabello, lanugo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse respecto a las anorexias secundarias y los cuadros de rechazo alimentario.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
El curso evolutivo a corto plazo de los casos sometidos a tratamiento en rgimen de
internamiento suele ser favorable en ms del 80 por ciento de los pacientes. Uno de cada cinco
casos de anorexia nerviosa evoluciona hacia la cronicidad. En las pacientes con mala evolucin
se establece una anorexia nerviosa crnica restrictiva o bulmica con alteraciones
psicopatolgicas de mayor gravedad en las fases iniciales (patologa depresiva grave,
sintomatologa obsesivo-compulsiva, conductas adictivas) o un cuadro de bulimia nerviosa
normoponderal.
Casos con inicio en la adolescencia presentan el mejor pronstico, con tasas de mortalidad casi
nulas.
Elevada tasa de mortalidad, cerca del 5 por ciento, de la poblacin con anorexia nerviosa debida
tanto a las complicaciones fsicas como a la elevada tasa de suicidios.
Numerosos estudios evolutivos coinciden en que la precocidad de la edad de inicio, la buena
relacin paternofilial y una rpida instauracin de tratamiento son variables clnicas asociadas a
un buen pronstico.
Se han identificado como factores de mal pronstico la presencia de acusadas alteraciones
psicopatolgicas premrbidas, comorbilidad psictica, el desarrollo de bulimia y la cronicidad del
cuadro. Algunos estudios de seguimiento a largo plazo han sealado que un peso muy bajo al
inicio del tratamiento y numerosos reingresos hospitalarios se asocian significativamente con una
alta tasa de mortalidad.
TRATAMIENTO
Tratamiento psicoteraputico de orientacin cognitivo-conductual es probablemente el mejor
mtodo psicolgico de tratamiento. La psicoterapia de orientacin analtica no es adecuada para
los casos graves.
No es aconsejable realizar tratamiento farmacolgico en situacin de peso muy bajo. Aunque
ningn tratamiento farmacolgico ha demostrado ser eficaz en lo relativo a los sntomas
nucleares de la anorexia. Se ha planteado en algunos estudios que los inhibidores de
recaptacin de serotonina pueden ser eficaces en pacientes que han normalizado su peso al
disminuir la probabilidad de recadas.


Casos con prdida ponderal muy acusada y/o que presentan negacin persistente de
enfermedad y resistencia al tratamiento, complicaciones mdicas graves (como bradicardia) o
trastornos psicopatolgicos no controlables ambulatoriamente, deben ser tratados en rgimen de
hospitalizacin completa en unidades especializadas ubicadas en un hospital general.
Algunos programas teraputicos ofrecen resultados favorables similares con hospitalizaciones
medias de ocho a doce semanas.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA
Criterio A: presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:

1. Ingesta de alimento en poco espacio de tiempo (p. ej., en un perodo de 2 horas) en cantidad
superior a la que la mayora de personas ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las
mismas circunstancias.
2. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensacin de no poder
parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo).

Criterio B: conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar
peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros
frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

Criterio C: los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses.

Criterio D: la autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

Criterio E: La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

ESPECIFICAR EL TIPO:

TIPO PURGATIVO: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca
regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.

TIPO NO PURGATIVO: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras
conductas compensatorias inapropiadas, como ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre
regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso.