O Gestor de Caso: aplicabilidade do conceito

Maria do Cu Antunes Martins

1

Pedro Francisco da Conceio Fernandes
2


Resumo: Os cuidados de sade primrios tm ocupado um lugar de destaque no actual sistema de sade
portugus. As polticas de sade orientaram-se para a criao de equipas multidisciplinares responsveis por um
grupo de utentes especfico. Da surgiu a necessidade de implementar estratgias organizacionais dentro dessas
equipas que as torne eficientes e eficazes. Nestas circunstncias, essencial a existncia de um gestor de
cuidados nas equipas de sade, cabendo-lhe a responsabilidade de articular o processo de cuidados. Este texto
pretende problematizar o conceito de Gestor de Caso e a sua relao com a prtica de enfermagem. No decorrer
do mesmo, expe-se a realidade vigente no Centro de Respostas Integradas Equipa de Tratamento (CRI ET)
de Castelo Branco, at h pouco tempo designado por Centro de Atendimento a Toxicodependentes.
Palavras-chave: Gestor de cuidados, gesto de caso, equipa teraputica, toxicodependncia.

Nota Introdutria

O Plano Nacional de Sade considerou, entre as reas prioritrias de interveno, as determinantes da
sade. A problemtica da toxicodepncia uma delas. A estratgia no mbito da luta contra a toxicodependncia
defende uma abordagem pluridisciplinar e integrada dos fenmenos, a qual corresponde delineada na
Declarao Poltica adoptada na Sesso da Assembleia-geral das Naes Unidas sobre Droga em Junho de
1998 (IDT, 2005).
O IDT um instituto pblico integrado na administrao do Estado cujo grande objectivo promover a
reduo do consumo de drogas lcitas e ilcitas, bem como a diminuio das toxicodependncias. Os Centros de
Respostas Integradas so uma das formas de contribuir para a consecuo deste grande objectivo. O CRI ET
de Castelo Branco atravs de aces concretas, procura responder a um grupo especfico de utentes que, pela
dimenso e complexidade dos seus problemas de sade (as toxicodependncias), necessita de respostas
eficazes e especializadas em mltiplas vertentes: preveno, promoo da sade, assistncia familiar,
tratamento, reduo de riscos, minimizao de danos e reinsero na sociedade, mediante a implementao de
programas de tratamento (; (IDT, 2005; Falco, 2006). A toxicodependncia, exige o desenvolvimento de um
projecto teraputico, assente em medidas articuladas, ou seja, atitudes mdico-psicolgicas e sociais centradas
no utente, mas no s. Este projecto implica tambm a promoo de modificaes no ambiente do utente, isto ,
na famlia, na relao com os amigos, na escola, no trabalho e no lazer, sendo essencial que o indivduo com
toxicodependncia faa uma ruptura com o meio da droga (Patrcio, 1995). Para conduzir a bom termo este
projecto, fundamental que o conceito de equipa multidisciplinar seja materializado por todos os profissionais de
sade. O trabalho em equipa consiste numa modalidade de trabalho colectivo que se configura na relao
recproca entre as intervenes tcnicas e a interaco dos agentes () (Peduzzi, 2001). Trabalhar em equipa
pressupe que haja um conjunto de objectivos e actividades comuns, cuja implementao na prtica

1
Enfermeira; Especialista em Enfermagem de Sade Pblica; Professora Adjunta da Escola Superior de Sade Dr. Lopes
Dias, Mestre em Sociologia pela Universidade de vora e actualmente doutoranda em Sociologia na Universidade de vora.
2
Aluno finalista do 7 Curso de Licenciatura em Enfermagem ano lectivo 2007-2008.
compreende reas de trabalho individuais e simultaneamente compartilhadas. Consequentemente, pode advir
uma sobreposio de papis, que no deve gerar conflitos, mas sim promover a participao e colaborao entre
os vrios profissionais que constituem a equipa. O xito de qualquer equipa depende da sua capacidade de
organizar os meios e recursos necessrios prestao de servios que vo de encontro s exigncias,
necessidades e expectativas dos seus utentes (Vicente, 2006). Nesta perspectiva, exige-se uma figura que
funcione como plo unificador de todos os elementos dentro da equipa, assegurando a concretizao dos
objectivos que orientam a equipa. Essa figura, no presente texto, designa-se de gestor de caso ou gestor de
cuidados. A gesto dos cuidados de sade invoca um pensamento multidimensional que contemple todas as
dimenses humanas (fsica, biolgica, social, cultural, psicolgica, espiritual e esttica), considerando que a
complexidade dessas dimenses reside no facto de se tentar conceber a articulao, a identidade, e a diferena
entre todas elas. O enfermeiro ocupa um lugar privilegiado para pr em prtica este pensamento. A aco da
enfermagem caracteriza-se por ser polivalente, flexvel, intra e interdisciplinar e baseada em conhecimentos
mulitidisciplinares.


Gesto de caso: o conceito

Intimamente relacionada com os cuidados de sade, a gesto de caso inicia-se na dcada de 40 do sculo
passado, nos Estados Unidos da Amrica. Posteriormente, no perodo imediatamente a seguir II Guerra
Mundial, a gesto de caso foi adoptada pelas companhias de seguros, de modo a assegurar a coordenao dos
servios prestados aos combatentes com mltiplas e complexas leses, das quais resultava a necessidade de
intervenes multidisciplinares (Gonzales, 2003; CRPG, 2007). Foi em plena dcada de 70, com as restries
oramentais ento prevalecentes, que a gesto de caso adquiriu uma maior abrangncia, contemplando uma
gesto eficaz e eficiente da utilizao de recursos, para alm das necessidades dos utentes (CRPG, 2007). No
mesmo perodo, com as medicinas de grupo e, principalmente, com as Organizaes de Manuteno da Sade,
a gesto de caso conhece o seu apogeu, consolidando-se nos anos 90, com os sistemas integrados de
prestao de servios de sade (Gonzales, 2003).
O conceito de gesto de caso aqui entendido como gesto de cuidados. Na reviso da literatura, ambos
descrevem um processo que visa evitar a fragmentao de cuidados disponveis e conseguir um servio assente
numa equipa de sade que se responsabiliza pela vigilncia do utente durante todo o processo clnico. Desta
forma, obtm-se um servio direccionado e coerente no cuidado de utentes. Relativamente utilizao de cada
um dos conceitos, salienta-se que os autores desta reflexo preferem a segunda expresso por estar mais
relacionada com a sade e intimamente ligada enfermagem. Alm disso, o primeiro conceito, ao incluir a
palavra caso, pode revestir-se de alguma subjectividade, embora no contexto em que aqui surge, no levante
dvidas quanto ao seu significado (acontecimento, ocorrncia, facto, situao).
A gesto de caso est direccionada para pessoas com doena prolongada, sujeitas a tratamentos
especficos e com necessidades emergentes. Adequa-se particularmente a pessoas utilizadoras de drogas,
pessoas com doenas mentais crnicas, utentes com SIDA, entre outros (Gonzales, 2003). A gesto de caso
um processo colaborativo no mbito do qual se executa avaliao diagnstica, planeamento, implementao,
coordenao, monitorizao e avaliao de opes e servios, com vista a responder em momento oportuno,
com qualidade, s necessidades e potencialidades do indivduo, de modo a garantir a eficincia e eficcia na
prestao de cuidados. Na sequncia deste conceito, o gestor de caso afigura-se como um elemento primordial
na tomada de decises. Todavia alerta-se para o facto de todas as decises pressuporem o envolvimento da
pessoa em causa, e, simultaneamente, uma interaco com a famlia ao longo de todo o processo teraputico,
bem como o envolvimento de outros membros da equipa.
A literatura observa que a gesto de caso pode ser desempenhada por qualquer membro da equipa, desde
que demonstre capacidades tcnico-cientficas e relacionais. O importante que se adeqe o profissional
problemtica que predomina em cada situao. A seleco do gestor de caso acordada na respectiva equipa
multidisciplinar, em funo das necessidades identificadas e do acompanhamento mais adequado situao em
causa, escolhendo-se entre os profissionais de todas as reas envolvidas, aquele que pela sua especificidade,
proporcione um maior nmero de vantagens ao utente. tambm decidida entre a equipa, a manuteno ou no
do tcnico de sade indicado para a gesto de cuidados desse utente.
Um gestor de caso deve constituir um lder afectivo, que alm da gesto dos cuidados tem que assumir-se
como moderador das dinmicas de grupos (intra e inter-grupais). Embora o gestor de caso seja a pedra basilar
de uma equipa teraputica, nem todas as actividades devem recair sobre o mesmo. Este profissional deve sim
assegurar-se de que todos os procedimentos necessrios so efectuados de forma correcta e adequada.
O processo da gesto de cuidados, assente na figura do gestor de caso, passa essencialmente pelo
estabelecimento de prioridades e execuo de cuidados de uma forma objectiva e sistematizada. Em ltima
instncia, mas de primordial importncia, o gestor de caso dever cooperar para o desenvolvimento e melhoria
da eficcia das polticas de sade, com mais e melhores resultados.
Vrios autores destacam algumas vantagens caracterizadoras deste modelo assistencial, como por exemplo,
a garantia da totalidade, continuidade e integralidade dos cuidados, contribuindo deste modo para a reduo da
fragmentao dos mesmos. Alm disso, a promoo do auto-cuidado, a diminuio do tempo de permanncia
nos servios de sade, a promoo de uma resposta concordante com as necessidades emergentes, a melhoria
da assistncia prestada ao utente (tendo como fundo valores flexveis, inovadores e humanos), a melhoria da
qualidade de vida e o aumento da satisfao do utente e profissionais de sade envolvidos, constituem
vantagens deste modelo organizacional do trabalho em equipa. Tendo em conta os princpios e as caractersticas
deste modelo, compreende-se a sua aplicao ao Centro de Respostas Integradas de Castelo Branco. A misso
e os princpios orientadores do IDT apontam para que, nos contextos teraputicos se adopte a figura de Gestor
de Cuidados de Sade, assumindo este, o papel de pivot na monitorizao regular e sistemtica dos utentes.


A aplicabilidade do modelo no CRI-ET de Castelo Branco e a Enfermagem

Os princpios conceptuais atrs expostos, no deixam dvidas que a gesto de caso implementada com o
intuito de promover uma rede completa e integrada de servios, destinada a um grupo de beneficirios pr-
definido, que neste contexto, contempla necessariamente o indivduo com toxicodependncia, e a sua famlia
e/ou outras pessoas significativas. Esta estratgia parece assegurar de forma eficiente a resoluo de muitos
problemas enlaados vida destes utentes e evitar a fragmentao do indivduo por um grande nmero de
profissionais que lhe presta apoio.
A pessoa com toxicodependncia constitui um dos mltiplos agentes que a droga, afigurando-se como um
dos elementos mais frgeis, pelo que deve ser ajudada a encontrar a liberdade perdida (Patrcio, 1995). Daqui
emerge a necessidade de se implementarem estratgias definidas conjuntamente com o utente, contando para
tal com o esforo de uma equipa multidisciplinar liderada por um gestor de cuidados. importante frisar que se
est perante um problema que nasce, cresce e se desenvolve no seio da sociedade, e que esta em vez de
estender a mo, na maior parte das vezes estigmatiza o consumidor de drogas. Um estigma que tende a
perdurar ao longo do tempo, mesmo aps o tratamento e reinsero social (Patrcio, 1995). O rtulo de que o
consumidor de drogas tem sido vtima, coloca-o margem do prprio mundo e priva-o de conviver com a
sociedade, da qual faz parte e onde deveria ser includo. certo que no podemos negar o passado das
pessoas, porm h que encarar o presente e o futuro destes utentes, dando-lhes a oportunidade de poderem
triunfar na vida. O gestor de cuidados dever assumir incondicionalmente, e sempre esta posio, encarando o
utente de forma positiva e til sociedade. O erro inerente condio humana. Na reabilitao da pessoa com
toxicodependncia, fundamental que esta assuma os seus fracassos, o que por si s, constitui um grande
passo para o sucesso do programa teraputico. Todavia, sabendo que as recadas ocorrem com relativa
frequncia, a equipa representada pelo gestor de cuidados dever ter capacidade de as compreender,
adoptando uma atitude de inter-ajuda. Embora nem todos os problemas sejam do domnio tcnico-cientfico do
gestor de cuidados, este no pode ficar indiferente a eles. Pelo contrrio, deve reunir todos os esforos no
sentido de que esses problemas sejam solucionados pelos profissionais mais habilitados nessa matria.
No mbito da prestao de cuidados, independentemente da sua categoria profissional, o enfermeiro recolhe
os dados pertinentes junto do utente, avalia o seu estado, a fora da sua rede de suporte e o estado do seu
ambiente (Phaneuf, 1999). So identificadas as necessidades, planificados cuidados centrados na avaliao do
utente/famlia e efectuadas as diligncias junto dos outros profissionais, com o intuito de conjuntamente
solucionarem ou minimizarem um problema, com vista superao das necessidades identificadas. Facilmente
se compreende que as funes do enfermeiro, aqui expressas, estabelecem uma ntima proximidade com as
funes de gestor de caso atrs referidas. Por outro lado, na enfermagem destaca-se a forma peculiar de
abordar o Homem luz de conceitos holsticos e de princpios que visam a manuteno e promoo da vida do
indivduo, num expoente mximo de qualidade. Tais funes exigem capacidade do enfermeiro em reconhecer e
reagrupar os sinais expressivos do desenvolvimento da vida e do que a entrava; procurar a sua significao luz
das caractersticas fundamentais do processo de vida a fim de conhecer e compreender os diferentes factores
que podem interferir; identificar a natureza dos problemas colocados e colocar hipteses de trabalho (Collirre,
1989). Tambm os enfermeiros, e sobretudo os que trabalham com a comunidade, valorizam os contextos dos
seus utentes (condies econmicas, relaes familiares, sociais e profissionais). Este facto ganha ainda mais
relevo quando se trata de desenvolver funes com grupos especficos, como o caso do CRI-ET. Conhecendo
melhor a realidade sociocultural, a equipa poder desenvolver o seu trabalho de uma forma mais personalizada,
implementando-se estratgias em conformidade com as particularidades do meio, tirando o mximo proveito do
suporte e segurana proveniente dos seus prximos, de modo a possibilitar o restabelecimento do indivduo
(Phaneuf, 1999). Uma ateno particular, direccionada para as necessidades do utente, reaces ao seu
problema e ao tratamento, realizada em momento oportuno por parte do gestor de caso, permite descobrir
atempadamente as dificuldades do utente e responder-lhe rapidamente (Phaneuf, 1999). Essa ateno pode
evitar recadas, complicaes e abandono/reentrada num determinado programa de tratamento.
Subjacente gesto de caso est o processo comunicacional e afectivo, como foi salientado na abordagem
ao conceito. Tambm, nos cuidados de enfermagem, e em particular nos cuidados pessoa com
toxicodependncia, a comunicao constitui um instrumento fundamental e , por excelncia, um processo
humanizador. Cuidar de um utente com toxicodependncia implica conhec-lo e procurar entend-lo. Por isso a
relao teraputica de crucial importncia para o sucesso da terapia (Rosa, 2000). Neste campo, o gestor de
cuidados dever manifestar competncias tcnico-cientficas no domnio da relao teraputica, bem como na
sua capacidade de (inter) actuao e cooperao com a equipa tratamento. So assim de realar capacidades
cognitivas (compreenso, interpretao e avaliao das diferentes situaes de sade/doena) bem como
capacidades relacionais e de liderana (empatia e defesa de interesses do utente, assertividade, negociao e
gesto de conflitos) e ainda capacidades pedaggicas (orientao, clarificao, ensino e envolvimento).
O modelo de gesto de caso visa procurar cuidados de qualidade no plano cientfico, organizacional e
humano, tal como j foi evidenciado. Emerge a necessidade de elaborar planos de cuidados multidisciplinares e
a indispensabilidade de que uma pessoa assegure a sua coordenao. Focalizando-nos no processo de
enfermagem como instrumento de planificao de cuidados, o enfermeiro recolhe os dados, planifica, aplica,
coordena, supervisiona e avalia as opes e servios que vo ao encontro das necessidades de sade dos
indivduos. Assim, o enfermeiro como gestor de cuidados responsvel pela coordenao de uma equipa
multidisciplinar que presta assistncia a um determinado utente e respectiva famlia. Atravs da seleco de
cada situao, o enfermeiro gestor identifica quais os utentes que mais necessitam de cuidados atravs da
avaliao do estado fsico, das necessidades de apoio psicossocial e espiritual do utente, assim como dos
recursos financeiros disponveis para cada situao (Casarin, 2001). Alm disso, o enfermeiro disponibiliza
informaes para que o utente e a famlia possam conhecer os recursos disponveis para satisfazer as suas
necessidades e define um plano de actuao adequado a cada situao. No seio de situaes problemticas e
multifacetadas fundamental clarificar opes, (re)definir caminhos e estabelecer prioridades de aco. Num
servio como o CRI-ET a seleco dos problemas mais prioritrios e a sua resoluo ou minimizao dos seus
danos atravs das respostas mais adequadas, bem como a avaliao dos resultados, constituem funes
complexas, pelo que exigem uma elevada preparao do profissional que as desempenha. O gestor de caso vem
reforar a prestao de cuidados ao indivduo de uma forma, holstica, contnua e sequencial e promove uma
relao afectiva e de proximidade com os utentes. Facilita igualmente o diagnstico de necessidades e a
articulao com os restantes elementos da equipa. O enfermeiro que contacta directamente com a comunidade,
e muito particularmente o enfermeiro com a funo de gestor de cuidados acresce-lhe a responsabilidade de
criar estratgias de aco alternativas, perante as limitaes de um sistema de sade. A metodologia cientfica
que norteia a prtica de enfermagem, e os valores e pressupostos tericos da sua disciplina preparam natural e
legitimamente o enfermeiro para o exerccio desta funo.
H um aspecto que merece ser clarificado para que no surjam dvidas quanto figura do enfermeiro gestor
de cuidados, (aqui dissecada), e do enfermeiro chefe. O conceito analisado (gestor de caso ou gestor de
cuidados) no visa sobrepor-se s funes do enfermeiro chefe (Decreto-Lei n. 437/91 de 8 de Novembro); deve
antes constituir-se como um elo cooperante do sistema de cuidados.



Consideraes Finais
A dependncia em relao ao uso de drogas constitui uma barreira autonomia, que concomitantemente se
verifica nos planos familiar, econmico, laboral e social. Atendendo complexidade desta epidemia social, o
gestor de cuidados assume um papel primordial, pois cabe-lhe, independentemente da sua rea de formao,
efectuar todas as diligncias, com o intuito de dar respostas integradas aos problemas colocados pela pessoa
com toxicodependncia e/ou famlia. Independentemente do profissional que assume este papel, a equipa deve
funcionar de uma maneira coesa e eficaz, de modo a resolver da melhor maneira os problemas que surgem
diariamente.
Neste artigo intensificou-se a reflexo sobre o conceito de gesto de caso aplicado ao CRI ET de Castelo
Branco. Justificou-se a preferncia pela expresso gesto de cuidados em substituio de gestor de caso,
apesar de terem sido utilizadas como sinnimos. No Centro de Respostas Integradas de Castelo Branco
adstrito um gestor de caso de acordo com os problemas que predominam em cada situao. Tal como exposto
ao longo da presente sistematizao, o gestor de caso o profissional responsvel pela avaliao da situao e
elaborao de um projecto teraputico conjuntamente com o utente, articulando-se internamente, durante todo o
processo teraputico com os restantes profissionais que constituem a equipa de tratamento. Pode ser o
enfermeiro, o mdico, a psicloga ou a assistente social. O enfermeiro pela sua formao em cincias biolgicas,
humanas e sociais um profissional habilitado para exercer a funo de gestor de caso. Na verdade ele , pela
inerncia das suas funes, um gestor de cuidados.
Como concluso final, salienta-se como grande vantagem deste modelo organizacional facilitar a
aproximao entre o utente/famlia ao profissional de referncia (gestor de cuidados) e promover a humanizao
das aces e garantir a unidade dos servios prestados.

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