Obstruccin de la va urinaria (Uropata obstructiva)

La obstruccin urinaria aumenta la predisposicin a infecciones y litognesis, y si no se resuelve

provoca una lesin renal definitiva llamada hidronefrosis o uropata obstructiva. La mayora de las
causas de obstruccin son combatibles quirrgica o mdicamente.

La obstruccin puede ser brusca o insidiosa, parcial o total, unilateral o bilateral; y puede ocurrir a
cualquier nivel del aparato urinario. Sus causas pueden ser etrnsecas o intrnsecas al aparato
urinario. Las causas m!s habituales son anomalas congnitas "estenosis uretrales, estenosis del
meato o reflu#o vesicoureteral intenso$; c!lculos urinarios; hipertrofia prost!tica benigna; tumores
"prstata, ve#iga, cuello uterino, tero, linfoma retroperitoneal$; procesos inflamatorios "de los
rganos ya mencionados$; papilas o co!gulos sanguneos desprendidos; embara%o y trastornos
funcionales "ve#iga neurognica y otros$.

&idronefrosis es el trmino que describe la dilatacin de la pelvis y c!lices renales acompa'ada de
atrofia progresiva del ri'n, que es consecuencia de la obstruccin al flu#o de salida de la orina. La
filtracin glomerular se mantiene an en obstruccin completa, porque el filtrado pasa
retrgradamente al intersticio y espacio perirrenal y es drenado luego por va linf!tica a las venas.
(sta filtracin sostenida dilata la pelvis y los c!lices, a veces intensamente. )on ello aumenta la
presin de la pelvis renal, y esta presin se transmite hacia la corte%a renal provocando atrofia.
*ambin la presin comprime los vasos medulares, dando lugar a una reduccin del flu#o
plasm!tico en la parte interna de la mdula. (ste efecto vascular medular es reversible, pero eiste
un punto en el que la prolongacin de la obstruccin provoca trastornos funcionales. +e acuerdo
con lo anterior, las primeras alteraciones son tubulares, y se epresan en reduccin de la capacidad
de concentracin de la orina. Solo despus disminuye la filtracin glomerular. La obstruccin
desencadena tambin una reaccin inflamatoria intersticial mediada por leucocitos y clulas
tubulares activadas, que luego da lugar a fibrosis intersticial.

La obstruccin brusca y completa produce dilatacin ligera de pelvis y c!lices, y a veces muestra
atrofia del parnquima renal. La obstruccin incompleta o intermitente dilata progresivamente la
pelvis y c!lices porque no se anula la filtracin glomerular. Segn la altura de obstruccin se afecta
primero ve#iga, urter y por ltimo ri'n. (l aumento macroscpico del tama'o renal puede ser
ligero o enorme. ,dem!s de la dilatacin de pelvis y c!lices, suele aparecer inflamacin intersticial
sin infeccin. Los casos crnicos muestran atrofia tubular cortical con intensa fibrosis intersticial
difusa. Los casos m!s avan%ados muestran un ri'n de estructura qustica con paredes delgadas, con
un di!metro de -. a /0 cm, acompa'ado de intensa atrofia parenquimatosa, desaparicin completa
de las pir!mides y corte%a delgada.

La clnica de la obstruccin aguda presenta dolor por distensin del sistema colector o c!psula
renal. La hidronefrosis unilateral, completa o parcial, puede ser silenciosa durante mucho tiempo,
ya que el ri'n indemne es capa% de mantener una funcin renal suficiente. , veces la enfermedad
se descubre como halla%go de eamen. La tendencia asintom!tica de la enfermedad es lamentable
porque el da'o funcional sera posible de revertir dentro de las primeras semanas.

La obstruccin parcial bilateral muestra como primer indicio una prdida del poder de
concentracin de la orina, que se epresa por poliuria y nicturia. (s comn observar un cuadro
tpico de nefritis tubulointersticial con cicatrices y atrofia papilar y medular. *ambin es frecuente
observar hipertensin.

La obstruccin bilateral completa produce oliguria o anuria y es incompatible con la vida salvo que
se resuelva. )uriosamente, luego de eliminar la obstruccin urinaria completa aparece poliuria
postobstructiva, que puede ser masiva, ecret!ndose orina abundante y rica en cloruro de sodio.

Urolitiasis

Los c!lculos pueden formarse a cualquier nivel del aparato urinario, pero la mayora lo hace en los
ri'ones. La urolitiasis es m!s frecuente en varones, y la edad m!ima de aparicin es entre /0 y 10
a'os. (iste predisposicin familiar a formarlos.

(l factor m!s importante que eplica la formacin de un c!lculo es la mayor concentracin urinaria
que logran las sustancias que componen los c!lculos, hasta el punto de superar su solubilidad en la
orina "supersaturacin$. (n pacientes metablicamente normales, la eplicacin puede ser la
disminucin del volumen de orina.

Son cuatro los tipos principales de c!lculos2
3 )!lculos que contienen calcio, formados por oalato c!lcico o por oalato c!lcico
me%clado con fosfato c!lcico. Son el 4.5 de los c!lculos. (isten varias condiciones que
eplican esta conformacin del c!lculo, a saber2 -$ paciente con hipercalcemia e hipercalciuria
".5$ por hiperparatiroidismo, osteopatas, sarcoidosis y otras; /$ paciente con hipercalciuria sin
hipercalcemia "..5$ por absorcin ecesiva de calcio en el intestino "hipercalciuria absortiva$,
disminucin de reabsorcin tubular renal de calcio "hipercalciuria renal$ o hipercalciuria
idiop!tica del ayuno con paratiroides normal; 1$ mayor secrecin de !cido rico con o sin
hipercalciuria "nefrolitiasis c!lcica e hiperuricosrica$. (l c!lculo se forma porque el !cido
rico permite la formacin de un ncleo de condensacin de oalato de calcio; 6$ hiperoaluria
".5$ hereditaria o adquirida "hiperoaluria intestinal, que se da en vegetarianos$; .$
hipocitraturia, proceso desconocido capa% de formar c!lculos; 7$ litiasis c!lcica idiop!tica.
3 )!lculos triples o de estruvita, de fosfato amnico magnsico2 son el -.5, y apareceran
tras infecciones de bacterias que descomponen la urea "Proteus$, alcalini%ando la orina y
provocando la precipitacin de sales de fosfato amnico magnsico. Son c!lculos coraliformes
o en asta de ciervo.
3 )!lculos de !cido rico2 son el 75. 8recuentes en pacientes con hiperuricemia "gota$. Sin
embargo, m!s de la mitad de todos los pacientes con c!lculos de uratos no tienen hiperuricemia
ni aumento de la ecrecin de !cido rico en la orina. (n este grupo abra una tendencia
ineplicable a ecretar orina !cida, de p& ba#o .,., lo que provoca la precipitacin de cristales.
3 )!lculos de cistina2 son el - a /5. Son secundarios a defectos genticos de la reabsorcin
renal de amino!cidos. Se forman a p& urinario ba#o.

+e lo dicho se desprende que los factores m!s importantes en la urolitiasis son la concentracin
ecesiva de sustancias que entran en su composicin, los cambios de p& urinario, la disminucin
del volumen de orina y la presencia de bacterias. ,hora bien, muchos c!lculos aparecen en ausencia
de estos factores, y a la inversa, hay pacientes con hipercalciuria, hiperoaluria e hiperuricosuria
que no hacen c!lculos. 9or ello se ha propuesto que la formacin de c!lculos estara favorecida por
el dficit de los inhibidores de la cristali%acin en la orina. (stos inhibidores comprenden una larga
lista, entre ellos los pirofosfatos, difosfonatos, citratos, :,:s y una protena llamada nefrocalcina.

Los c!lculos son unilaterales en el ;05 de los pacientes. (l c!lculo formado en la pelvis tiende a ser
peque'o, de / a 1 mm de di!metro. 9ueden tener contorno liso, dentado o espiculado. (s frecuente
encontrar muchos c!lculos en un mismo ri'n. La aposicin continuada de sales da lugar, de ve% en
cuando, a estructuras ramificadas llamadas c!lculos coraliformes, que forman como un molde de la
pelvis y sistema calicial.

(n clnica, un c!lculo adquiere importancia cuando obstruye el flu#o urinario o produce una lcera
sangrante. 9uede eistir sin provocar da'o o molestia alguna. (l c!lculo m!s peque'o es m!s
peligroso, porque penetra en los urteres y produce dolores clicos y obstruccin ureteral. Los
c!lculos m!s grandes suelen alo#arse silenciosamente en la pelvis renal, y su primera manifestacin
generalmente es hematuria. ,dem!s los c!lculos predisponen a infeccin, tanto por tama'o como
por el traumatismo que producen.

Tumores del rin y cncer renal

Los tumores renales pueden ser benignos o malignos. Los malignos son de gran importancia clnica,
siendo el m!s frecuente el carcinoma de clulas claras y luego el tumor de <ilms, que se da en la
ni'e%.

Los tumores benignos principales son2
3 ,denoma papilar renal2 tumor bien delimitado de origen tubular, que no ecede los / cm.
(st!n en la corte%a y macroscpicamente forman ndulos en apariencia encapsulados, de color
amarillo gris!ceo. ,l microscopio aparecen como estructuras papilomatosas comple#as
ramificadas con numerosas vellosidades que se prolongan a un espacio qustico. Las clulas son
homogneas y no muestran atipias, de ncleos homogneos con citoplasma claro. Los criterios
histolgicos no permiten una diferenciacin adecuada entre estos tumores y el adenocarcinoma
papilar de clulas renales de ba#a malignidad. ,ntes el tama'o era el diagnstico diferencial,
pero hoy se considera que un paciente al cual se le encuentra uno de estos tumores debe tratarse
hasya que eista un signo inequvoco de benignidad. =uchas veces estos adenomas,
ligeramente m!s blanquecinos que los carcinomas propiamente tales, son mltiples, en lo que se
denomina adenomatosis. (l adenoma solitario reviste mayor riesgo de pasar a ser carcinoma
que la adenomatosis. La mayora de los adenomas se diagnostican en la autopsia, ya que son
muy poco sintom!ticos y no revisten malignidad.
3 8ibroma o hamartoma renal2 tumor renomedular de clulas intersticiales, de te#ido firme
blanco gris!ceo de menos de - cm de di!metro. Sus clulas son similares a fibroblastos.
>ltraestructuralmente, las clulas tienen los rasgos propios de las clulas intersticiales del ri'n.
?o tienen tendencia a maligni%ar.
3 ,ngiomiolipoma2 es un tumor benigno, aunque ya se han reportado casos de met!stasis a
pulmn. >n buen ecografista puede diagnosticarlo. Se relaciona a esclerosis tuberosa,
enfermedad crnica que tambin afecta al sistema nervioso central "epilepsia y retraso mental$.
Su tratamiento es quirrgico.
3 @i'n poliqustico "ri'n en espon#a$2 es benigno, pero dentro de un quiste comple#o puede
estar alo#ado un carcinoma maligno. 9uede ser hereditario o encuadrarse dentro de un sndrome
qustico general, que se acompa'a de ovario poliqustico. >n quiste puede complicarse
llen!ndose de sangre "quiste de contenido hem!tico$ por infeccin o trauma. *ambin puede
haber pus. 9uede acompa'arse de atrofia tubular y tiroidi%acin de los tbulos. (sta ltima
situacin puede verse tambin en pielonefritis crnica.
3 Ancocitoma2 tumor epitelial, con clulas eosinfilas de ncleo peque'o, redondo y de
aspecto benigno. Las clulas eosinfilas tienen abundantes mitocondrias grandes. Su aspecto es
bronceado o color caoba homgeneo, y suelen estar bien encapsulados. 9ueden llegar a -/ cm
de di!metro. Se han publicado casos anecdticos de met!stasis, pero an es considerado un
tumor benigno.

(l principal tumor maligno renal es el carcinoma de clulas renales, llamado tambin hipernefroma
o adenocarcinoma renal. (ste c!ncer es el - a 1 5 de todos los c!nceres viscerales y un ;.5 del
total de c!nceres renales. ,parece m!s frecuentemente en varones entre los .0 a 40 a'os. 9roviene
del epitelio de los tbulos. Son factores de riesgo para su desarrollo el tabaquismo "el m!s
importante$ y el uso de paracetamol. ,dem!s se le ha vinculado al sndrome de von &ippelBLindau
"/.5 de los pacientes$. La mayora de los c!nceres renales son espor!dicos, aunque hay formas
raras de c!nceres familiares transmisibles. *iene predileccin por tomar la vena renal, engrosando
su pared. +esde la vena renal puede tomar la vena cava y llegar al cora%n. 9odemos dividir los
carcinomas de clulas renales en cuatro grupos de acuerdo a la histologa, citogentica y herencia2
3 )arcinoma de clulas claras "no papilar$"40 a ;05$2 lesin delimitada, solitaria, unilateral,
esfrica, color amarillo dorado, que tiene gran capacidad de distorsin de la anatoma renal y
altamente met!stasico. 9oco sintom!tico, suele debutar metasti%ado. , menudo presenta !reas
de necrosis isqumica, focos hemorr!gicos y %onas reblandecidas. *ambin posee una variante
qustica. La microscopa muestra clulas de citoplasma claro o granuloso, en el que se ha
comprobado eistencia de glicgeno y lpidos. ,dem!s hay abundantes mitocondrias. (l tumor
est! etensamente vasculari%ado.
3 )arcinoma papilar o cromfilo "-0 a -.5$2 lesiones habitualmente multifocales, bilaterales,
hemorr!gicas y qusticas, con papilas que aparecen como escamas de color amarillo dorado.
9resenta clulas pleiomrficas acompa'adas de un infiltrado inflamatorio. &ay figuras mitticas
abundantes. Se observan macrfagos espumosos y un nmero importante de 9=?. (l estroma
suele ser escaso pero muy vasculari%ado. Se observa como e#es conectivos tapi%ados por vasos
y clulas. =uchas veces es difcil clasificar el tumor como papilar. (s de me#or pronstico que
el carcinoma de clulas claras.
3 )arcinoma cromfobo ".5$2 tumor bien delimitado, de di!metro m!imo entre -1 a -. cm.
Son clulas granulares, poligonales, de membrana prominente y citoplasma eosinfilo p!lido,
por lo general con halo perinuclear. Las clulas m!s grandes se concentran alrededor de los
vasos sanguneos. Su pronstico es mucho me#or que el carcinoma de clulas claras.
3 )arcinoma sarcomatoide2 tumor slido, blanquecino, bien delimitado, que puede tener
!reas de necrosis. Las clulas son fusadas, irregulares. (l estroma es denso. (s muy maligno e
invasivo.

(l nefroblastoma o tumor de <ilms es el tumor renal maligno m!s frecuente en el ni'o. (s
palpable, lo descubre la madre al ba'ar al ni'o. )rece muy r!pido. *iene dos variedades; una
francamente estromal y orta con desarrollo tanto de estructuras estromales como epiteliales. Su
ndice de met!stasis es muy elevado. (l pronstico me#ora con diagnstico preco% y ciruga.

La clnica muestra dolor costovertebral, masa palpable y hematuria solo en el -05 de los casos. (l
dato m!s fidedigno es la hematuria. (l tumor de gran tama'o da lugar a sntomas generales como
fiebre, malestar, debilidad y ba#a de peso. (l diagnstico tiene lugar en resonancias magnticas o
tomografas computadas reali%adas por otros motivos. (l carcinoma de clulas renales es uno de los
grandes Cimitadores de la medicinaD, debido a que entrega gran cantidad de sndromes
paraneopl!sicos, tales como insuficiencia hep!tica, policitemia, hipercalcemia, hipertensin arterial
y cuadros de femini%acin o masculini%acin. La clnica se presenta habitualmente con met!stasis
ya desarrolladas. Las locali%aciones m!s frecuentes de las met!stasis son pulmones ".05$, y el
hueso "115$. Le siguen los linf!ticos y el hgado. La supervivencia a . a'os es de 6.5 con
met!stasis y de 405 sin met!stasis. Si se compromete la vena renal la cifra desciende a -.B/05. (l
tratamiento es la nefrectoma.

9or ltimo, un . a -05 de los c!nceres renales primarios se origina en la pelvis renal. )asi nunca se
palpan, pero pueden obstruir el flu#o urinario y dar hidronefrosis y dolor. &istolgicamente son
iguales a los de ve#iga, y en un .05 de los casos hay un tumor vesical simult!neo o previo. Los
pacientes con nefropata por analgsicos tienen mas incidencia de estos tumores. (s frecuente la
infiltracin de la pared de la pelvis y de los c!lices. (l pronstico es malo. La supervivencia a .
a'os es de .0B405 si la malignidad es ba#a y de -05 si la malignidad es alta.

Vas urinarias inferiores

>rter

(n los urteres se pueden dar2
3 ,nomalas congnitas2 la mayora de poca importancia clnica. 9ueden eistir2
- B >rteres dobles y bfidos2 se debe casi siempre a la eistencia de dos pelvis renales o al
desarrollo de un gran ri'n que tiene una pelvis parcialmente bfida. Los urteres suelen unirse
antes de drenar.
- B Abstruccin de unin ureteroplvica2 provoca hidronefrosis. =!s comn en urter
i%quierdo. Se atribuye a una organi%acin incorrecta del msculo liso de la %ona, a depsitos
ecesivos de col!geno o a compresin etrnseca por vasos renales polares "raro$. (n un
nmero importante de casos se asocia a agenesia del ri'n contralateral, que probablemente se
debe a lesiones obstructivas en la vida intrauterina.
- B +ivertculos2 evaginaciones saculares de pared ureteral. 8avorecen la est!sis y las
infecciones secundarias. Son congnitos o adquiridos.
- B &idrourter2 dilatacin, elongacin o tortuosidad de los urteres, congnita o adquirida. La
alteracin congnita sera producto de un defecto neurgeno. (l aumento masivo del tama'o
ureteral "megaurter$ se debera a un defecto funcional de la musculatura ureteral. Se asocia a
veces a defecto congnito renal.
3 Enflamaciones2 son inespecficas en su morfologa. Se observan formas especiales de
inflamacin en ureteritis de alto duracin. La acumulacin linfocitaria subendotelial puede
elevar finamente la mucosa y producir un aspecto granuloso de su superficie "ureteritis
folicular$. Atras veces aparecen diminutos quistes de - a . mm de di!metro "ureteritis qustica$.
(stas alteraciones pueden encontrarse tambin en ve#iga. Los quistes est!n revestidos por
epitelio de transicin modificado con aplanamiento de la capa superficial.
3 Lesiones tumorales2 es raro que sean primarias. (s m!s frecuente la invasin metast!sica.
Los tumores benignos son generalmente mesenquimatosos. Los m!s frecuentes son el plipo
fibroepitelial, que tambin puede aparecer en ve#iga, pelvis renal o uretra; y el leiomioma. Los
tumores malignos crecen igual que los de la pelvis renal, c!lices y ve#iga; y en su mayora son
carcinomas de clulas de transicin. 9ueden obstruir el flu#o urinario, a veces son mltiples y a
veces coeisten con neoplasias similares de ve#iga o pelvis renal.
3 Lesiones obstructivas2 son importantes porque afectan secundariamente al ri'n. 9uede ser
por causas intrnsecas "c!lculos, estenosis, tumores, co!gulos o causas neurognas$ o
etrnsecas "embara%o, inflamacin periureteral, endometriosis y tumores$. >na causa rara es la
fibrosis esclerosante retroperitoneal, proceso idiop!tico en un 405 de los casos que consiste en
una reaccin proliferativa fibrosa que engloba a las estructuras retroperitoneales y produce
hidronefrosis.

Fe#iga urinaria

(n ella se pueden dar2
3 ,nomalas congnitas2 pueden ser2
- B +ivertculos2 evaginaciones o eversiones saculares de la pared vesical, de / a -0 cm de
diametro. 9uede ser congnitos o adquiridos. Los congnitos se deben a problemas de
musculatura lisa o a obstruccin urinaria intrauterina. Los adquiridos se asocian a aumentos de
volumen prost!tico que dificultan la epulsin de orina y causan engrosamiento de la
musculatura. Los diverticulos pueden asentar orina y con ello predisponen a infeccin y
formacin de c!lculos. @ara ve% se forma un carcinoma en ellos.
- B (trofia vesical2 la ve#iga se comunica al eterior por defectos en el desarrollo de la pared
anterior del abdomen y la ve#iga. 9rovoca infecciones persistentes que suelen ascender, y el
epitelio marginal a la %ona de etrofia puede convertirse en escamoso estratificado. )on la edad
aumenta la aparicin de adenocarcinomas. Se corrige con ciruga.
- B @eflu#o vesicoureteral2 favorece la infeccin renal.
- B 8stulas vesicouterinas congnitas2 fstula entre la ve#iga y el tero, recto o vagina.
- B >raco persistente2 segn la anatoma de la anomala, puede dar lugar a infecciones, quistes
del uraco o carcinomas.
3 Enflamaciones2 corresponden a las cistitis. 9ueden ser agudas o crnicas, provocadas por
variados agentes "grmenes, f!rmacos antineopl!sicos o radiacin$. Su morfologa es una
inflamacin inespecfica, con mucosa hipermica a veces cubierta de eudado. Si eiste
componente hemorr!gico se tiene una cistitis hemorr!gica, que a menudo se acompa'a de atipia
epitelial "se da en cistitis por radiacin$. Si hay eudado purulento, se tiene una cistitis
supurada, y si hay lceras de la mucosa una cistitis ulcerosa. La cistitis crnica se distingue solo
por las caractersticas de la inflamacin. (l epitelio se observa con gran nmero de capas y una
superficie ro#a, granulosa, friable y a veces ulcerada. La pared vesical se engruesa y rigidi%a.
Las variedades histolgicas comprenden cistitis folicular, con formacin de folculos linfoides;
y cistitis eosinfila, con infiltracin por eosinfilos de la submucosa #unto con fibrosis.
Sintomatologa2 polaquiuria, dolor en la regin suprapbica y disuria, y signos inflamatorios
sistmicos.
Son formas especiales de cistitis la cistitis intersticial "lcera de &unner$, la malacoplasia, la
cistitis glandular y la cistitis qustica.
3 ?eoplasias2 son de alto grado de morbilidad y mortalidad. (l G.5 son de origen epitelial, el
resto mesenquimatoso. La mayora son uroteliales, del epitelio de transicin.
- B *umores uroteliales2 suelen ser multifocales al momento de descubrirlos. ?o eiste un
consenso con respecto a su graduacin, pero se ha llegado a acuerdo en que al momento del
diagnstico se tienen tumores de ba#o y alto grado de malignidad. Los de grado ba#o son
lesiones uroteliales no infiltrantes, de pleiomorfismo celular y nuclear limitado, con
conservacin de antgenos de grupos sanguneos, que suelen recidivar luego de etirparse. (stas
recidivas son de pronstico ecelente, salvo en un / a -05 de los casos en que la recidiva tiene
mayor malignidad. Los de grado alto son tumores papilares, nodulares o mitos, con importante
pleiomorfismo y anaplasia celular, carentes de antgenos de grupos sanguneos, con capacidad
metast!sica. Su mortalidad es del 705 a die% a'os postdiagnstico. La mayora de los tumores
uroteliales se genera en la pared lateral o posterior de la ve#iga. La tabla de la siguiente p!gina
muestra la clasificacin de los tumores uroteliales segn su morfologa.
+efiniremos carcinoma in situ como una lesin plana, de alto grado, circunscrita la mucosa de
la ve#iga, habitualmente multifocal. ,parece por lo general en ve#igas donde ya eiste un
carcinoma de clulas de transicin bien definido, pero en el - a .5 de los casos aparece en
ausencia de estos tumores.
(l tabaco es un factor de riesgo importante. Atros son la eposicin industrial a arilaminas, la
infeccin por Schistosoma Haematobium, el consumo prolongado de analgsicos y la
eposicin a ciclosfosfamida.
- B )arcinoma epidermoide2 es de mayor frecuencia en pases con esquistosomiasis endmica.
Los carcinomas epidermoides puros se asocian a infeccin crnica. Son m!s frecuentes los
carcinomas epidermoides asociados a carcinoma urotelial. Son tumores fungosos, invasores y
ulcerosos. Se descubren cuando ya han invadidio la profundidad, ocupando etensamente la
ve#iga.
- B ,denocarcinomas2 son raros. 9ueden originarse en restos del uraco o asociarse a
metaplasia intestinal.
- B Atras variedades raras2 carcinoma de clulas peque'as, el carcinoma de clulas en anillo
de sello "muy maligno$ y el adenocarcinoma mito.
- B *umores mesenquimatosos2 son raros. Los m!s comunes son el leiomioma "benigno$ y los
sarcomas, como el rhabdomiosarcoma.
- B *umores secundarios2 se debe casi siempre por contigHidad de un tumor primario formado
en rganos vecinos, como el cuello uterino, prstata o recto. Suelen traer como consecuencia
obstruccin ureteral, hemorragia y fstulas vesicovaginales. , veces cuesta distinguir si el
tumor es primario o secundario.

*umores uroteliales segn la A=S
Grado OMS Grado ISUP Histologa bsica
9apiloma 9apiloma urotelial (structura peque'a, blanda,
delicada, unida a la mucosa por
un pedculo. )ada papila tiene
un ncleo fibrovascular cubierto
por epitelio transicional normal.
:rado E ?eoplasia urotelial de ba#o
potencial maligno
)lulas con cierta atipia, muy
parecidas al urotelio normal.
Las mitosis son raras. Las
recidivas son benignas. @ara
ve% metasti%an. Sobrevivencia
del G. a G;5 a -0 a'os.
:rado EE )arcinoma urotelial de ba#o
grado
La mayora son papilares.
=ayor nmero de capas
celulares y de mitosis. &ay
marcada variacin de tama'o,
forma y color celular. 9uede
tener signos de invasin al
momento del diagnstico, pero
el riesgo de progresin es ba#o.
:rado EEE )arcinoma urotelial de alto
grado
*umor grande, etenso, que
invade la muscular. )lulas
anapl!sicas en gran nmero,
desorgani%acin evidente de
clulas, despegadas. 9uede
parecerse a un carcinoma
epidermoide. Emportante
potencial metast!sico, en
especial a prstata, vescula
seminal, urteres y
retroperitoneo.

>retra

9ueden darse2
3 Enflamaciones2 se dividen cl!sicamente en gonoccicas y no gonoccicas. Suelen
acompa'arse de prostatitis en varones y de cistitis en mu#eres. La uretritis tambin es uno de los
componentes del sndrome de @eiter, que se compone de la trada uretritis, artritis y
con#untivitis. La morfologa es la misma de cualquier otro sitio del sistema urinario. 9uede
causar intenso dolor local, picores y polaquiuria, pudiendo anunciar problemas m!s graves a
niveles m!s altos del aparato urogenital.
3 *umores2 son tres las lesiones tumorales princiapales2
- B )arncula uretral2 lesin inflamatoria que se epresa con una peque'a masa ro#a y
dolorosa que rodea al meato uretral. Son m!s frecuentes en edad avan%ada. La lesin es un
ndulo hemisfrico, friable, de - a / cm, que est! aislado inmediatamente por fuera o por dentro
del meato uretral eterno. ,l m!s ligero traumatismo puede ulcerarse y sangrar.
&istolgicamente esta formado por un te#ido conectivo fibrobl!stico reciente muy vasculari%ado
y con infiltrado linfocitario variable. (l epitelio que recubre es de transicin o epidermoide. La
solucin es quirrgica.
&E9(@9L,SE, +( 9@IS*,*,
La hiperplasia benigna de prstata "&J9$ es el neoplasma benigno m!s frecuente del varn humano
mayor y su prevalencia aumenta progresivamente con la edad. La frecuencia de hiperplasia benigna
de prstata, histolgicamente identificable, es superior al .05 para varones de 70 a'os de edad.
(sta incidencia llega al G05 para los hombres de ;. a'os. ,proimadamente el .05 de los
hombres con evidencia micrscopica de &J9 muestran un agrandamiento visible de la gl!ndula
"Esaacs, -GG0$ y aproimadamente la mitad de estos desarrollar!n sntomas clnicos de prostatismo.
Se estima que uno de cada cuatro hombres en los (stados >nidos debe ser tratado para aliviar los
sntomas dela &J9 a la edad de ;0 a'os "Jarry, -GG0,-GG-$. =!s de 100.000 operaciones de
prstata, en su mayora resecciones transuretrales "*>@9s$ son reali%adas anualmente en este pas
"&oltgreKe, =ebust, +oKd, y otros, -G;G$. La reseccin transuretral es la segunda operacin
quirrgica llevada a cabo en los enfermos de =edicare "una Sociedad =dica privada$, slo
superada por la operacin de cataratas. Los costes derivados de ello ha sido estimados en m!s de
/.000 millones de dlares al a'o "&oltgreKe, =ebust, +oKd, et al., -G;G$
La &J9 es un agrandamiento no canceroso de la gl!ndula prost!tica. &ay cuatro condiciones
interrelacionadas en el proceso patolgico de la &J92
-. >na hiperplasia anatmica de la prstata
/. la presencia de sntomas, comnmente referidos como prostatismo
1. la presencia urodin!mica de obstruccin
6. la respuesta del msculo detrusor de la ve#iga a la osbtruccin "&ald, -G;G$
,lgunos enfermos muestran las cuatro condiciones y por lo tanto son lo que padecen la enfermedad
considera por los urlogos como &J9. Atros enfermos pueden tener hiperplasia anatmica y
evidencia urodin!mica de obstruccin sin sntomas de prostatismo. Se dice que tiene Lprostatismo
silenteL
Los factores de riesgo m!s importantes para el desarrollo de &J9 son el enve#ecimiento y la
presencia de andrgenos. La etiologa de la enfermedad es todava mal conocida. 8altan datos a
largo pla%o sobre la historia natural y el tratamiento de la &J9 y son escasos los indicadores de
cuando debe iniciarse el tratamiento de estos enfermos. +ebido a este desconocimiento, eisten
variaciones significativas en los tipos de tratamiento seguidos tanto en las distintas %onas de los
((.>> como entre los pases desarrollados.
(sta gua clnica ha sido desarrollada para identificar los mtodos m!s efectivos de diagnstico y
para determinar y describir los tratamientos m!s apropiados de la &J9, sobre la base de las
prefencias de los enfermos y las necesidades clnicas. >na de las recomendaciones m!s precisas de
este documento es que el enfermo debe constituir el e#e alrededor del cual girar! la toma de
decisiones tanto sobre el proceso de diagnstico como el tipo de tratamiento a seguir.
(valuacin Enicial
(n la evaluacin inicial de todos los pacientes con prostatismo, se recomienda lo siguiente2
+ebe completarse una historia mdica detallada enfocada sobre el tracto urinario,
operaciones quirrgicas previas, estado general de salud y capacidad para resistir una
operacin, con ob#eto de identificar otras causas de disfuncin de la evacuacin y
comorbilidades que puedan complicar el tratamiento. (n algunos pacientes Lun diario de
evacuacionesL puede ayudar a determinar la frecuencia y naturale%a de las molestias.
Se reali%ar! un e!men fsico completo, incluyendo un eamen rectal digital "(@+$ y un
estudio neurolgico.
Se llevar! a cabo un an!lisis de orina mediante tiras reactivas oMy e!men microscpico del
sedimento para eliminar la posibilidad de hematuria o infeccin del tracto urinario.
Se determinar! la creatinina srica para evaluar la funcin renal
(n la primera evaluacin es opcional la medida del antgeno especfico prost!tico "9S,$. (l empleo
de este test permite detectar me#or que el e!men rectal digital la presencia de un c!ncer de prstata
y la deteccin es, asimismo, m!s temprana. Sin embargo, eiste un solapamiento significativo en los
valores del 9S, de los enfermos con &J9 y c!ncer de prstata. )omo resultado del mismo, el test
del 9S, no discrimina perfectamente entre los enfermos con &J9 sintom!tica y los enfermos con
c!ncer. ,dem!s, debido de una falta de consenso acerca de los valores del 9S, considerados
mnimos, muchos de estos tests pueden resultar ser Lfalsos positivosL en muchos enfermos con &J9
sintom!tica, ocasionando un nmero innecesario de biopsias de prstata. ,dicionalmente, no hay
evidencia directa de que el diagnstico del c!ncer de prstata por el test de la 9S, redu%ca en algo
la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad.
(valuacin de los sntomas
(l panel cree que la cuantificacin de la severidad de los sntomas es un paso importante en
evaluacin de los enfermos con prostatismo.
9ara la cuantificacin ob#etiva de los sntomas, el instrumento recomendado es el cuestionario de
autoBevaluacin de la ,merican >rological ,ssociation ",>,$, que consiste en siete preguntas
relacionadas con los sntomas del prostatismo. ,lgunos pacientes necesitan ayuda para entender y
completar dicho cuestionario. Sin embargo, el instrumento de la ,>, es considerado f!cil de
utili%ar y puntuar.
(n el sistema de puntuacin de la ,>,, los sntomas est!n clasificafos como leves "0 a 4$,
moderados "; a -G$ o severos "/0 a 1.$. (l sistema de evaluacin de sntomas de la ,>, est!
recomendado para la planificacin del tratamiento y el seguimiento peridico.
*ests de diagnstico adicionales
,lgunas pruebas especficas de diagnstico pueden utili%arse para una posterior evaluacin de un
enfermo con una presunta &J9. Los datos eistentes son insuficientes para demostrar el valor de
estas pruebas para verificar el diagnstico y como predictoras de los resultados de un tratamiento.
=!s an, los lmites que definen los valores normales de los anormales en estos tests son inciertos.
+e esta manera, los resultados de estas pruebas no son imprescindibles para tomar la decisin de
tratar un enfermo tpico, con una alta probabilidad de padecer de &J9 segn la evaluacin
recomendada. ?o obstante, estas pruebas especficas pueden ser valiosas si el diagnstico es algo
incierto despus de la primera evaluacin. Atras pueden ser tiles si el enfermo o el mdico
seleccionan una opcin de tratamiento invasiva como la dilatacin o la ciruga.
Las siguientes pruebas son opcionales despus de la evaluacin inicial2
La medida del flu#o urinario es una prueba que puede ser til en aquellos enfermos son
sntomas de prostatismo ya que permitir! identificar aquellos cuyo flu#o m!imo no est!
afectado. (stos enfermos probablemente no tienen ninguna obstruccin y responder!n peor
al tratamiento
Los estudios sobre el flu#oBpresin, aunque invasivos, pueden ser tiles en enfermos cuya
historia yMo e!men sugieren una disfuncin primaria de la ve#iga "por e#emplo a partir de
los resultados neurolgicos$ como causa primaria del prostatismo. Los estudios de flu#oB
presin pueden ser especialmente tiles en aquellos enfermos en que la distincin entre
obstruccin prost!tica y contractilidad detrusora disminuNda puede afectar a la eleccin de
la terapia. Sin embargo, los estudios de flu#oBpresin pueden ser o no tiles en los enfermos
usuales con sntomas de prostatismo.
La medida del volumen residual de orina postmiccin "F@9$ no ha demostrado ser til en
la prediccin de la necesidad o no de un tratamiento, aunque los su#etos con grandes
volmenes de orina residual probablemente no ser!n considerados candidatos a la estrategia
de espera vigilada. ,dem!s, las medidas del F@9 son poco reproducibles en un enfermo
dado. ?o obstante, para enfermos que eli#am tratamientos no quirrgicos "incluyeno la
espera vigilada$, el F@9 puede ser til para monitori%ar el curso de la enfermedad ya que su
determinacin repetida puede detectar un empeoramiento de la condicin. Se deben repetir
varias veces la determinacin del F@9 antes de tomar ninguna decisin basada en el
mismo. (n la medida de lo posible, el F@9 debe ser medido noBinvasivamente.
La uretrocitoscopia es opcional en una posterior evaluacin si se planea un tratamiento
invasivo.
Las siguientes pruebas ?A son recomendadas2
(n un tpico enfermo de &J9, no se recomienda la ultrasonografa o la urografa
intravenosa del tracto urinario superior. (stas tcnicas deben ser reservadas para los
enfermos con hiperplasia benigna de prstata con alguna anomala o patologa del tracto
urinario "por e#emplo hematuria, infeccin urinaria, insuficiencia renal, cirugia previa del
tracto urinario e historia de c!lculos urinarios.
La cistometra "cistometrografa o )=:$ no se recomienda en la evaluacin de un paciente
tpico con sntomas de prostatismo. 9uede ser til en la evaluacin de pacientes en los que
se sospeche lesiones neurolgicas o para determinar si un su#eto no ha me#orado despus de
la ciru#a prost!tica. Sin embargo, los estudios presinBflu#o son una alternativa me#or en
este ltimo caso.
La uretrocistocopia no es un procedimiento recomendable para determinar la necesidad de
un tratamiento. La uretrocitoscopia es opcional para enfermos que hayan elegido un
tratamiento invasivo "ciruga o dilatacin$ con ob#eto de evaluar el tama'o y configuracin
de la prstata.
La uretrocistoscopia puede ser reali%ada en la consulta o bien en el quirfano previamente a la
intervencin. La venta#a en el primer caso es que el enfermo puede ser informado de los resultados
de la misma y participar en la toma de decisin del tratamiento "por e#emplo la ciru#a en
contraposicin a la dilatacin o la incisin transuretral en contraposicin con la reseccin
transuretral de la prstata$. La ultrasonografa de prstataMve#iga transabdominal, pero no la
urografa intravenosa, puede suministrar de forma no invasiva, la misma informacin sobre el
tama'o de la prstata y su configuracin.
*ratamiento de la &iperplasia Jenigna de 9rstata
Los enfermos asintom!ticos con agrandamiento de prstata debido a un &J9 rara ve% requieren
tratamiento. 9ara aquellos que tienen alguna complicacin especfica debido a la &J9 como por
e#emplo retencin urinaria, la ciruga prost!tica es probablemente la forma m!s apropiada de
tratamiento "Fase algoritmo de decisin, ,neo E$. *odos los dem!s pacientes, de acuerdo con su
mdico, deber!n decidir el tratamiebnto considerando las venta#as, inconvenientes y resultados de
cada uno de los mismos.
La cantidad de informacin deseada puede variar de enfermo a enfermo. 9ara tomar una decisin
sobre el tratamiento, el paciente deber! considerar cuantas son las molestias de sus sntomas y los
posibles riesgos y beneficios de cada opcin. (l facultativo deber! guiar al paciente para que tome
la decisin m!s apropiada sobre el tratamiento a seguir.
(spera vigilada
La espera vigilada es una estrategia de tratamiento adecuada para la mayora de los pacientes. La
probabilidad de la progresin de la enfermedad o del desarrollo de complicaciones de la &J9 es
incierta. &asta que la investigacin defina esta probabilidad, los enfermos que sigan la estrategia de
la espera vigilada deber!n ser monitori%ados peridicamente para reevaluar la severidad de los
sntomas, halla%gos fsicos, an!lisis rutinarios de laboratorio y tests urolgicos de diagnstico
opcionales.
)iruga
+e todas las opciones de tratamiento, la ciruga de prstata ofrece las me#ores probabilidades de
me#orar los sntomas. Sin embargo, la ciruga tambin presenta los mayores ndices de
complicaciones significativas.
La reseccin transuretral del prstata "*>@9$ es la intervencin quirrgica m!s frecuentemente
utili%ada en la &J9. La incisin transuretral "*>E9$, una tcnica de una eficacia casi similar, est!
limitada por factores tcnicos a aquellos enfermos cuyo te#ido prost!tico a etirpar pesa 10 gr o
menos. La incisin transuretral puede ser llevada a cabo de forma ambulatoria o con un slo da de
hospitali%acin. La prostatectoma a cielo abierto se lleva a cabo eclusivamente en su#etos con una
prstata de gran tama'o.
Seleccionando adecuadamente a los enfermos, los beneficios de los distintos tipos de intervencin
quirrgica son probablemente equivalentes, aunque la incidencia de complicaciones vara segn la
tcnica. La prostatectoma a cielo abierto, por e#emplo, tiene una morbilidad mayor y una
convalecencia mayor que los otros mtodos. La *>E9 tiene la menor morbilidad y tambin la que
presenta menores riesgos de una alteracin eyaculatoria.
La ciruga no tiene porqu ser el ltimo recurso, es decir, el paciente no tiene porqu ser sometido a
otros tratamientos antes de ser operado. Sin embargo, es inapropiado recomendar un tratamiento
quirrgico a un enfermo con la nica base de que la progresin de la &J9 es inevitable y que el
riesgo quirrgico aumento con la edad. La hiperplasia benigna de prstata progresa muy lentamente
y es muy variable segn los enfermos.
+ilatacin con baln
La dilatacin con baln de la uretra prost!tica es claramente menos efectiva que la ciruga pero
tambin est! asociada a menos compplicaciones. (studios recientes sugieren que la me#ora puede
ser transitoria, con recurrencia de los sntomas en los dos a'os siguientes. (n el momento actual, la
dilatacin con globlo es una opcin ra%onable para aquellos enfermos con prstatas de peque'o
tama'o sin ensanchamiento del lobulo medio. Sin embargo, la *>@9 puede ser reali%ada en el
mismo enfermo con una eficacia superior y morbilidad parecida, tambin de forma ambulatoria.
Jloqueantes alfa Los bloqueantes de los receptores alfa "tales como la doa%osina, pra%osina,
alfu%osina y tera%osina$ rela#an el cuello de la vegi#a y el msculo liso prost!tico. ?o hay evidencias
de un bloqueante alfa sea m!s efectivo que otro. La 8+, "8ood and +rug ,dministration$ ha
aprobado solamente la tera%osina para su uso en el tratamiento de la &J9, pero la tera%osina y la
pra%osina tambin son frecuentemente utili%adas por los mdicos con este propsito. (s necesario
un a#uste de la dosis e incluso con este, la respuesta se produce slo al cabo de unas semanas a unos
meses. ,unque la eficacia a corto trmino ha sido bien documentada mediante estudios clnicos
controlados, no se conoce la eficacia a largo pla%o.
Los efectos secundarios incluyen hipotensin ortost!tica, mareos, fatiga y #aquecas. &asta un --5
de los enfermos han discontinuado el tratamiento debido a los efectos secundarios en los estudios de
corta duracin. Los alfaBbloqueantes no selectivos no se recomiendan debido a una mayor
incidencia de efectos secundarios. *ampoco hay evidencia de que la utili%acin de bloqueantes alfa
redu%ca los porcenta#es de complicaciones de la &J9 o la necesidad de una futura intervencin
quirrgica.
8inasteride
(l nuevo f!rmaco finasteride ha sido aprobado por la 8+, en -GG/ para el tratamiento de la &J9.
(l finasteride es un inhibidor de la .BalfaBreductasa que bloquea la conversin de la testosterona a la
dihidrotestosterona, el andrgeno intraprost!tico m!s importante en el hombre. (l f!rmaco se
administra por va oral una ve% al da. @educe el tama'o de la prstata, ocasiona un moderado
aumento del flu#o urinario m!imo "Oma$ y, proporciona una moderada pero significativa
reduccin de los sntomas. Se requieren 7 o m!s meses de tratamiento para obtener los efectos
m!imos. La eficacia a largo trmino es desconocida. Los efectos secundarios son principalmente
seuales e incluyen disminucin de la lbido, disfuncin eyaculatoria e impotencia. +urante los
estudios clnicos, los efectos adversos ocasionaron la discontinuacin del tratamiento en
aproimadamente el .5 de los enfermos. )omo con los alfaBbloqueantes, no eiste actualmente
evidencia de que el finasteride redu%ca las complicaciones de la &J9 o la necesidad de una futura
intervencin.
?uevas *ecnologas
?uevas tecnologas que est!n emergiendo para el tratamiento de la &J9 incluyen el l!ser, implante
de espirales, terapia termal e hipertermia. (l panel ha revisado los datos disponibles acerca
de estas terapias pero ha encontrado que los datos son insuficientes para permitir llegar a
conclusiones sobre la seguridad y eficacia de estas modalidades para los tratamientos
rutinarios. >na ve% que estudios clnicos controlados hayan establecido su seguridad y
eficacia, estas nuevas tecnologas ser!n ob#eto de revisin en futuras actuali%aciones de esta
gua. Sera ideal disponer de datos de estudios randomi%ados con placebo o comparaciones
randomi%adas con *>@9 para llevar a cabo estas evaluaciones. Las tecnologas establecidas
tambin ser!n reanali%adas a medida se que vayan comunicando los resultados de nuevos
estudios.
Tumores Primarios del Testculo
?eoplasia m!s comn en hombres de /0B1.P
,lta curabilidad si se diagnostica a tiempo, sin embargo el .05 tiene met!stasis al +
La presentacin tpica es un ndulo no doloroso
La orquidectoma es necesaria para el diagnstico
Consideraciones enerales
Los tumores malignos del testculo son raros,teniendo tres picos de incidencia2
0B-0P "raro$
,dultos #venes "seminoma m!s comn en Q1.P, coriocarcinoma es el m!s agresivo /0B10P$
,dulto en plenitud "Q70P, linfoma es el m!s comn$
+el noventa al G.5 de todos los tumores primarios de testculo son de clulas germinales
"seminomatosos y no seminomatosos$, mientras que el resto son neoplasias no germinales "de
clulas de Leydig, de clulas de Sertolli, gonadoblastoma$. La probabilidad de desarrollar )a
testicular a lo largo de la vida es de 0./5 en el hombre blanco, siendo etremadamente rara en la
ra%a negra. (n los ltimos a'os, la sobrevida en el )a de testculo se ha incrementado
considerablemente como resultado del desarrollo y aplicacin de una quimioterapia combinada
efectiva.
(l )a en el testculo derecho es un poco m!s comn que en el i%quierdo al igual que la
criptoorquidia cuya incidencia es m!s comn en el derecho. >no a /5 de los tumores primarios de
testculo son bilaterales, y cerca del .05 de estos pacientes tienen una historia de criptoorquidia
uniMbilareral. (l seminoma es el halla%go histolgico m!s comn en los tumores bilaterales,
mientras que el linfoma maligno es el tumor testicular bilateral m!s comn.
=ientras que la causa del )a de testculo no se conoce del todo, factores congnitos y adquiridos se
han asociado al desarrollo de estas neoplasias. ,proimadamente el .5 de ls tumores de testculo
se desarrollan en pacientes con historia de criptoorquidia, siendo el seminoma el m!s comn. (l
riesgo relativo de desarrollar malignidad es mayor para los testculos intra abdominales "-2/0$ y
menor en aqullos inguinales "-2;0$. ,unque la orquidopeia no altera el potencial maligno de los
testculos criptoorqudicos, si facilita la eploracin y deteccin del tumor. La eposicin in utero al
dietiletilbestrol aumenta el riesgo de desarrollar tumor de clulas de Leydig. Atros factores
adquiridos como trauma testicular y atrofia testicular relacionada a ainfeccin se han asociado con
la aparicin de tumores testicualres.
!istopatolo"a y #stadia$e Clnico
+esde el punto de vista histolgico, la clasificacin de los tumores de testculo es como sigue2
9rimarios2 :erminales Seminoma "cl!sico, anapl!sico, espermatoctico$
?o :erminales coriocarcinoma, teratoma, tumor de saco vitelino,
gonadoblastoma
Secundarios2 +el sistema reticuloendotelial, met!stasis
9aratesticulares2 adenomatoide, cistadenoma del epididimo, met!stasis
+esde el punto de vista del tratamiento, el carcinoma testicular se puede dividir en dos grandes
categorias2 -. no seminomatosos, que incluye2 carcinoma de clulas embrionarias "/05$, teratomas
".5$, coriocarcinomas "R-5$ y del tipo de clulas mitas "605$; /. seminomas "1.5$. 9ara
aquellos no seminomatosos un tumor en estado...
,. lesin confinada al testculo
J. lesin con involucramiento demostrado de ganglios linf!ticos retroperitoneales
). presencia de met!stasis distales
9ara los seminomas, el sistema del =.+. ,nderson se utili%a comunmente2
E. lesin confinada al testculo
EE. lesin que se ha dispersado a ganglios retroperitoneales
EEE. lesin con involucramiento de ganglios supradiafragm!ticos y de vsceras
(l sistema *?= de clasificacin del c!ncer de testculo del )omite ,mericano del )!ncer ",S))$
tambin se utili%a2

T% Tumor Primario
* ?o se puede determinar
*0 ?o hay evidencia de tumor primario
*is )ancer intratubular ")ES$
*- Limitado al testculo sin invasin vascular
*/ Envade m!s all! de la tnica albugnea o hacia el
epidimo, o limitado al testculo con invasin
vascular
*1 Envade al cordn esperm!tico
*6 Envada al escroto
&% an"lios 'infticos (e"ionales
? ?o se puede determinar
?0 Sin met!stasis a ganglios regionales
?- =et!stasis a un solo ganglio R/cm
?/ =et!stasis a un solo ganglio Q/cm pero R.cm o
bien a mltiples ganglios no mayores de .cm
?1 =et!stasis a ganglio Q.cm
)% )etstasis *istal
= ?o se puede determinar
=0 ?o hay met!stasis distal
=- =et!stasis distal presente
!alla+"os Clnicos
(l sntoma m!s comn del c!ncer testicular es aumento no doloroso en el volmen del "los$
testculo"s$. Los pacientes usualmente descubren la anormalidad sin embargo de#an pasar entre 1 y
7 meses antes de buscar atencin mdica. , la eploracin testicular bimanual se palpa una masa
firme, dura y fi#a que produce moelstias en hipogastrio. (l dolor testicular agudo que resulta de
hemorragas intratesticulares sucede en aproimadamente el -05 de los casos. +ie% por ciento de
los pacientes est!n asintom!ticos al momento del diagnstico y -05 manifiestan sntomas
relacionados con la enfermedad metast!sica como2 dolor lumbar "met!stasis peritoneal$, tos
"met!stasis pulmonar$ yMo edema de miembros plvicos secundario a obstruccin de la vena cava.
>n .B-05 de los pacientes desarrollan hidrocele y en casos de enfermedad avan%ada se puede
detectar adenopata supraclavicular e incluso palpar una masa retroperitoenal al reali%ar la
eploracin abdominal. Se observa ginecomastia en el .5 de los pacientes con tumores de clulas
germinales.
La diseminacin es por va linf!tica, primero a ganglios enteraorto cavales, precavales, pre articos,
para articos y luego a ganglios ilacos. La diseminacin es de derecha a i%quierda
!alla+"os de 'aboratorio
(isten varios marcadores bioqumicos que son importantes para el diagnstico y tratamiento del
carcinoma testicular, incluyendo la gonadotropina corinica humana "h):$, alfaBfetoprotena y
L+&. La ,89 nunca se eleva en el seminoma y, mientras la h): ocasionalmente se leva en los
seminomas, los niveles tienden a ser menores a aqullos que se obsevan en los tumores no
seminomatosos. La L+& se puede elevar en cualquier tipo de tumor. >nas pruebas de funcin
hep!tica puede ser tiles para detectar met!stasis.
(l >S escrotal sirve para determinar si la masa es intra o etra testicular. >na ve% que se establece
el diagnstico de c!ncer de testculo mediante orquidectoma inguinal, se debe reali%ar una estadia#e
clnico mediante radiografas de tra y adomen adem!s de un *,) plvico.
(n el /.5 de los pacientes se hace un diagnstico errneo de la neoplasia al momento de la
eploracin. (ntre los diagsticos diferenciales se ecnuentran la orquitis, torcin testicular,
epididimitis,hidrocele, hernia, espermatocele o un hematoma secundario a trauma. Sin embargo, la
mayora de las masas intratesticulares son de origen maligno.
Tratamiento
La eploracin inguinal con control vascular temprano del conducto esperm!tico es la intervencin
inicial para descartar neoplasia. Si mediante la eploracin del testculo no se puede eluir que se
trate de c!ncer, se sugiere reali%ar una orquidectoma radical. Se debe evitar el aborda#e escrotal y
las biopsias abiertasTTT La terapia depender! de la histologa del tumor as como de su estado
clnico.
(l perodo de . a'os libre de enfermedad para seminomas en estado E y EEa "enfermedad
retroperitoneal R-0cm en di!mtero$ tratados con orquidectoma radical y radioterapia
retroperitoneal es de G;5 y G/BG65, respectivamente. Lo seminomas en estado Eib "Q-0cm de
di!metro$ y estado EEE reciben quimioterapia primaria "etopsido y cisplatino o cisplatino,
etopsido y bleomicina$. G.5 de los pacientes en estado EEE van a tener una respuesta completa
depus de la orquidectoma y quimioterapia. La reseccin quirrgica de las masas retroperitoneales
residuales se indica solamente si la masa es mayor de 1cm y, ba#o estas circunstancias el 605 va a
tener carcinoma residual.
&asta un 4.5 de los no seminomatosos en estado , se curna con orquidectoma icamente. (stos
pacientes se pueden mane#ar con una diseccin modificada de ganglios retroperitoneales designada
para presevar la inervacin simp!tica de la eyaculacin. Los criterios para ofrecer esta opcin son
los siguientes2
-. *umor confinado a la tnica albugnea
/. *umor no invade vasos
1. Los marcadores tumorales se normali%an despus de la orquidectoma
6. Los estudios de imagen no muestran evidencia de met!stasis
>na ve% que se reali% la orquidectoma y la radioMquimio terapia, los pacientes son monitoreados
mensualmente por los primeros / a'os y cada dos meses durante el 1er a'o con marcadores
tumorales y con radiografas o *,)Us cada 1B6 meses.
La mayora de las recaidas ocurren dentro de los primeros ;B-0 meses y el perodo de . a'os libre
de enfermedad para lospacientes en estado , es de G7B-005 y para el estado J es de G05.
Pronstico
Los pacientes con enfermedad retroperitoneal o diseminada tratados con quimioterapia seguida de
ciruga tienen un perodo de . a'os libre de enfermedad de .. a ;05.