ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE Anlise Descritiva das Caractersticas Demogrcas e Clnicas de Pacientes com Artrite Reumatide no Estado de So Paulo, Brasil Descriptive Analysis of the Demographical and Clinical Characteristics of the Patients with Rheumatoid Arthritis in the State of So Paulo, Brazil Paulo Louzada-Junior (1) , Branca Dias Batista Souza (2) , Roberto Acayaba Toledo (3) , Rozana Mesquita Ciconelli (4) Recebido em 18/01/07. Aprovado, aps reviso, em 18/03/07. Trabalho realizado nos servios de Reumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, USP, da Faculdade de Medicina da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, com a coleta de dados e tabulao realizada pela Vigiun Pesquisa Clnica e Epidemiolgica. 1. Professor doutor da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. 2. Professora doutora da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. 3. Professor doutor da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto. 4. Professora doutora da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de So Paulo. Endereo para correspondncia: Paulo Louzada Jr., Hospital das Clnicas, Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, USP, Monte Alegre, Campus Universitrio, Ribeiro Preto, SP, Brasil, CEP 14048-900, fax: (16) 633-6695, e-mail: plouzada@fmrp.usp.br RESUMO Objetivo: realizar uma anlise retrospectiva das caractersticas demogrcas e clnicas de pacientes com artrite reumatide (AR), em acompanhamento ambulatorial no Estado de So Paulo, Brasil. Mtodos: foram revisados 1.381 pronturios de pacientes com artrite reumatide, atendidos entre 2002 e 2005. Os pronturios foram transcritos em protocolos padronizados, coletando-se idade, sexo, raa, peso corpreo, tempo de doena, gravidade da doena, clas- sicao do estado funcional, fator reumatide, condio social, pre- sena de dor na ltima consulta, avaliao de progresso radiolgica, envolvimento extra-articular, emprego de questionrios de Qualidade de Vida ou de Atividade da Doena, tipos de tratamentos e de programa de reabilitao. Resultados: dos 1.381 pacientes, 86% eram mulheres, caucasianas, estavam entre a quarta e quinta dcada, tempo mdio de doena de 7,2 anos e o peso corpreo mdio de 65,6 kg. Uma minoria (5%) foi classicada como grave, e a maioria apresentava classe funcional I e II. As manifestaes extra-articulares ocorreram em 23,3%, e o fator reumatide era positivo em 71% dos pacientes. Somente um tero possua acompanhamento radiolgico e estava trabalhando. O medicamento mais utilizado foi o meto- trexato (dose 15-19 mg/semana). Um quarto dos pacientes estava freqentando programas de reabilitao, e um tero possua avalia- es de qualidade de vida e de atividade da doena. Concluso: essa anlise proporcionou uma viso parcial dos pacientes brasileiros com AR, identicando pontos importantes em relao s caractersticas demogrcas e clnicas, os tipos de tratamentos farmacolgicos e a pequena utilizao de marcadores de doena e questionrios de qualidade de vida, bem como a limitao de servios de reabilitao disponveis para os pacientes. Palavras-chave: artrite reumatide, So Paulo, pacientes. ABSTRACT Objective: to perform a retrospective analysis of clinical and demographic characteristics of rheumatoid arthritis (RA) patients followed in outpatient clinics in the State of So Paulo, Brazil. Methods: 1.381 medical records of rheumatoid arthritis patients were reviewed in the period between 2002 and 2005. These data were analyzed using a standardized form, based on the following parameters: sex, age, race, weight, follow-up time, disease progression, functional status, rheumatoid factor positivity, social status, pain in the last visit, radiologic progression, extra-articular manifestations, quantitative assessment of functional status and disease active score (DAS), pharmacological treatment, and physical therapy. Results: 86% were female Caucasians. Age of disease onset varied between the forth and fth decades. Mean follow-up was 7.2 years and mean body weight was 65.6 kg. Less than 5% of the patients were classied as severe and the majority of the patients presented functional class I and II. Extra-articular manifestations were observed in 23.3% and the rheumatoid factor was positive in 71%. Only 33% of the patients had radiological evaluation and were working regularly. Methotrexate was the most common medication (15-19 mg/week). Only 25% of these patients were attending physical therapy and 30% had quantitative assessment of functional status and DAS. Conclusion: this analysis provided a partial analysis of the RA Brazilian population, identied demographic and clinical characteristics, the therapeutic drugs used, and the difculty of the patients in attending rehabilitation services. Keywords: rheumatoid arthritis, So Paulo, patients. 85 INTRODUO A artrite reumatide (AR) uma doena auto-imu- ne, de carter inamatrio e de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite perifrica, simtrica, que leva deformidade e destruio das articulaes, em virtude da eroso ssea e da cartilagem. Podem ocorrer manifestaes sistmicas associadas. A maioria dos pacientes apresenta um curso clnico utuante, com perodos de melhora e exacerbao. Com a progresso da doena, os pacientes, freqentemente afetados em seus anos mais produtivos, de- senvolvem incapacidade para realizar suas atividades, tanto da vida diria como prossional, com impacto signicativo para o paciente e para a sociedade (1,2) . Estudos epidemiolgicos estimam a prevalncia de AR em 1% da populao adulta, afetando trs vezes mais mulheres do que homens e com maior incidncia entre os 35-65 anos (1,3,4) . No Brasil, estudo multicntrico vericou prevalncia de AR do adulto variando de 0,2% a 1% (5) . O diagnstico depende da associao de uma srie de sintomas e sinais clnicos, achados laboratoriais e radio- grcos, baseados nos critrios de classicao do Colgio Americano de Reumatologia (ACR-1987) (6) . Quanto gravidade da doena, a AR costuma ser dividida em: leve, moderada e grave. O diagnstico precoce e o incio ime- diato do tratamento so fundamentais para o controle da atividade da doena e para prevenir incapacidade funcional e leso articular irreversvel. Cerca de 70% dos pacientes com doena ativa desenvolvem alteraes articulares dentro dos dois primeiros anos da doena (6) . O acompanhamento e a avaliao clnica da AR, dife- rentemente de outras doenas crnicas como a hipertenso arterial ou hipercolesterolemia, no esto baseados apenas em uma nica medida quantitativa e patognomnica. A avaliao da dor e do edema articular, da perda funcional, bem como a quanticao da protena C reativa, do fator reumatide e da velocidade de hemossedimentao, so teis para o estabelecimento do diagnstico, da atividade da doena e da eccia teraputica (7) . A avaliao do prog- nstico, que detectaria tanto atividade quanto presena de leso tecidual na AR, inclui questionrios de escore de capacidade funcional (8) . A teraputica do paciente varia de acordo com o estgio da doena, sua atividade e gravidade, devendo-se ser mais agressiva no tratamento quanto mais agressiva for a doen- a (1,2) . Obviamente, o tratamento, assim como a atividade da doena, devem ser constantemente reavaliados. Os princi- pais objetivos do tratamento incluem: preveno e controle da leso articular, preveno da perda de funo, diminuio da dor e melhora da qualidade de vida do paciente. Do ponto de vista de sade pblica, com o surgimento de novas abordagens teraputicas e a progressiva preo- cupao com as doenas crnicas de grande impacto, o Ministrio da Sade publicou o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento da Artrite Reumatide (Portaria MS n 855 de 12 de novembro de 2002). Na mesma poca, a Sociedade Brasileira de Reuma- tologia desenvolveu e publicou o Consenso Brasileiro para o Diagnstico e Tratamento da Artrite Reumatide (1) . O desenvolvimento de novos medicamentos para o tra- tamento da AR, como os agentes biolgicos bloqueadores do fator de necrose tumoral (TNF-), inicialmente indica- dos para o tratamento de pacientes com AR e persistncia de doena ativa refratria ao uso das drogas modicadoras do curso da doena, refora a necessidade da identicao de pacientes com resposta inadequada aos tratamentos habituais e/ou com progresso rpida da doena. Apesar dos esforos para ampliar o entendimento e racionalizar o manejo da AR, os estudos de prevalncia no revelam a real situao dessas doenas em uma comunida- de, pois os pacientes com doena crnica estvel podem estar sendo superestimados. Uma das formas para avaliar as caractersticas dos portadores de doenas crnicas, com baixa prevalncia, a reviso de casos, retrospectiva ou prospectiva, acompanhados em servios ambulatoriais. Diante do exposto, o presente estudo props-se a coletar informaes sobre as caractersticas demogrcas e clnicas de pacientes com artrite reumatide em acompanhamento ambulatorial em quatro servios universitrios de referncia (dois na capital e dois no interior do Estado de So Paulo), para avaliao mais apurada de sua evoluo e do estgio de tratamento. METODOLOGIA Pacientes Foram realizadas revises de 1.381 pronturios dispo- nveis de pacientes com diagnstico de artrite reumatide, segundo os critrios de classicao diagnstica do Colgio Americano de Reumatologia (4) , em acompanhamento nos seguintes servios universitrios: Hospital de Base da Facul- dade de Medicina de So Jos do Rio Preto, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP, Hospital So Paulo da Faculdade de Medicina da Univer- sidade Federal de So Paulo e Santa Casa de Misericrdia Rev Bras Reumatol, v. 47, n.2, p. 84-90, mar/abr, 2007 Anlise Descritiva de Pacientes com Artrite Reumatide no Estado de So Paulo, Brasil 86 da Faculdade de Medicina da Santa Casa de So Paulo. Os pacientes escolhidos, identicados a partir da listagem de atendimento, tinham comparecido a uma ou mais consultas ambulatoriais entre novembro de 2002 e janeiro de 2005. Antes de se iniciar a reviso sistemtica dos pronturios, o estudo foi submetido e aprovado pelos Comits de tica em Pesquisa dos respectivos centros. Instrumentos de coleta Todos os pronturios foram transcritos em proto- colos previamente padronizados. Nesses protocolos, foram anotados idade, sexo, raa, peso corpreo, tempo de doena, gravidade da doena, classificao do estado funcional, presena do fator reumatide, condio social do paciente, presena de dor no momento da ltima con- sulta registrada no pronturio, avaliao de progresso radiolgica nos ltimos 24 meses, presena de envol- vimento extra-articular, emprego de questionrios de Qualidade de Vida ou Escores de Atividade da Doena no seguimento, tipos de tratamentos medicamentosos utilizados e se os pacientes freqentavam algum tipo de programa de reabilitao. RESULTADOS Descrio dos pacientes O sexo feminino representou 86% dos casos, originando relao sexo feminino/masculino de 6:1. A maioria dos pacientes era de origem caucaside (70%), estava entre a quarta e a quinta dcada de vida (55%), compreendendo uma idade mdia de 53,7 anos (mediana = 54, mnimo de 20 e mxima de 92 anos). O tempo mdio de doena foi de 7,2 anos, variando de um a 51 anos. O peso mdio dos pacientes observado foi de 63,9 kg 13,9 kg (valor obtido a partir do peso de 453 pacientes) para o sexo feminino (mediana = 62,5 kg) e de 74 kg 16,1 kg para o sexo masculino (mediana = 70,8 kg). Em relao impresso clnica geral sobre o estado da doena, 45% dos pacientes foram classicados como leve e 44% como moderado, sendo que, em relao classe funcional, a maioria foi classicada como I e II. A Tabela 1 sumariza esses resultados. Os pacientes com idade entre a quarta e a sexta dcada de vida representaram a maioria nesse grupo estudado. Em relao ao tempo de diagnstico da doena, quase a metade possua diagnstico de AR (46%) h menos de cinco anos (Grco 1). Correlao entre tempo de diagnstico e estado funcional articular Foi feita a correlao entre o tempo de doena e o estado funcional (Grco 2). Observou-se que, quanto maior o tempo de doena, maior a ocorrncia de estado funcional incapacitante (III e IV). Manifestaes extra-articulares Foram observadas 353 ocorrncias do grupo total de pacientes denidas como manifestaes extra-articulares (23,3%). Dentre elas, a ocorrncia de ndulos subcutneos foi a mais prevalente (29%), seguida pela presena de sn- drome de Sjgren (28%) e envolvimento pulmonar (15%). As manifestaes extra-articulares foram mais freqentes em pacientes com quadros clnicos classicados como estado funcional articular I e II (Tabela 2). A mdia de positivi- TABELA 1 CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS DOS PACIENTES COM ARTRITE REUMATIDE (N = 1.381) Caractersticas demogrcas Coorte de 1.381 pacientes Sexo feminino/masculino 1.184 (86%)/193 (14%) Relao sexo feminino/masculino 6:1 Caucaside 930 (70%) Mulato 271 (20%) Negro 85 (6%) Asitico 20 (4%) Peso (n = 453) Feminino = 63,9 13,9 Masculino = 74,0 16,1 Idade mdia de incio da doena (anos) 46 13,7 Tempo de doena (anos) 7,8 7,4 Mdia (DP) Impresso clnica geral Leve = 45% Moderada = 44% Grave = 11% Classe funcional I = 50% II = 37% III = 11% IV = 2% GRFICO 1 DISTRIBUIO DOS PACIENTES COM AR, DE ACORDO COM O TEMPO DE DIAGNSTICO, DISTRIBUDOS EM PERODOS DE CINCO ANOS CADA Tempo de diagnstico em anos (n = 1.343) 201; 15% 98; 7% 55; 4% 20; 1% 22; 2% 605; 46% 342; 25% < 5 5 a 10 10 a 15 15 a 20 20 a 25 25 a 30 > 30 Louzada-Junior
e cols. Rev Bras Reumatol, v. 47, n.2, p. 84-90, mar/abr, 2007 87 Anlise Descritiva de Pacientes com Artrite Reumatide no Estado de So Paulo, Brasil dade do fator reumatide em pacientes com manifestaes extra-articulares foi de 68,2%, no diferindo do observado no grupo geral, que foi de 71% (p = 0,9). Avaliao radiogrfica do comprometimento articular Somente um tero dos pacientes possua acompa- nhamento radiolgico sistemtico do comprometimento articular. Ao se realizar a comparao entre o tempo de diagnstico da doena e a evoluo radiolgica, observamos que, quanto maior o tempo de diagnstico, mais grave era o comprometimento articular, avaliado pela piora radiol- gica, com a presena de novas eroses sseas (Grco 3). Analisando de forma geral, 40% dos pacientes apresentaram piora radiolgica durante o ltimo ano analisado. Anlise da atividade profissional dos pacientes Apesar de esta anlise somente utilizar informaes provenientes de 650 pacientes, observou-se que somente 31% destes estavam trabalhando formalmente, e o restante ou realizavam somente atividades domsticas ou estavam afastados ou desempregados (Grco 4). Anlise da queixa de dor A maioria dos pacientes (67%) apresentava queixa de dor no momento da ltima consulta registrada no pronturio. Essa queixa estava presente independentemente do tempo de diagnstico da doena. Somente 15% dos pacientes no estavam utilizando analgsicos ou antiinamatrios. Anlise das medicaes utilizadas para o tratamento da doena Na Tabela 3, est representado o perl dos medica- mentos utilizados para o tratamento dos pacientes com artrite reumatide. O medicamento mais utilizado para o tratamento da AR foi o metotrexato (MTX) 89% dos pacientes estavam utilizando ou j o haviam utilizado. Entre os 71% dos pacientes que o estavam utilizando, a dosagem mais freqente variava entre 15 mg e 19 mg por semana (38%), seguida por entre 10 mg e 14 mg por semana (28%) e entre 20 mg e 25 mg por semana (20%), indicando a tendncia em se utilizar doses mais elevadas do metotrexato para o tratamento da AR. Metade dos pacientes (51%) estava utilizando somente metotrexato. Dentre as medicaes combinadas ao MTX, os antimalricos foram GRFICO 2 COMPARAO ENTRE O TEMPO DE DIAGNSTICO DE AR (DIVIDIDO EM PERODOS A CADA CINCO ANOS) E O STATUS FUNCIONAL ARTICULAR (N = 1.010) Tempo de diagnstico x status funcional (n = 1.010) I II III e IV 100% 80% 60% 40% 20% 0% < 5 5 a 10 10 a 15 15 a 20 20 a 25 25 a 30 > 30 7% 31% 62% 10% 37% 53% 15% 42% 43% 28% 44% 28% 16% 57% 27% 39% 39% 22% 43% 24% 33% TABELA 2 PACIENTES COM AR E MANIFESTAES EXTRA-ARTICULARES (N = 353), RELACIONADAS COM A PRESENA DO FATOR REUMATIDE E O ESTADO FUNCIONAL FR Status funcional Manifestao extra-articular % positivo % I % II % III % IV % Ndulos subcutneos 29 72 48 34 12 6 Sndrome de Sjgren 28 74 49 38 11 2 Envolvimento pulmonar 15 66 34 58 4 4 Neuropatia 9 51 46 54 0 0 Vasculite 7 44 43 57 0 0 Acometimento ocular 6 75 25 50 25 0 Sndrome de Felty 2 100 50 50 0 Outras 5 FR = fator reumatide GRFICO 3 COMPARAO ENTRE O TEMPO DE DOENA E A PIORA RADIOLGICA ARTICULAR Tempo de diagnstico x piora radiolgica (n = 314) Sim No 100% 80% 60% 40% 20% 0% < 2 2 a 4 4 a 6 6 a 8 8 a 10 > 10 (n = 55) (n = 62) (n = 50) (n = 27) (n = 22) (n = 98) 41 14 40 22 25 25 14 13 10 12 52 46 GRFICO 4 REPRESENTAO DA ATIVIDADE PROFISSIONAL DOS PACIENTES COM AR (N = 650) 40% 0% 4% 8% 9% 31% Afastado 8% Do lar Desempregado Estudante Trabalhando Aposentado Aposentado por invalidez Condio (n = 650) Rev Bras Reumatol, v. 47, n.2, p. 84-90, mar/abr, 2007 88 os mais observados (32%). A leunomida, a ciclosporina, a sulfassalazina, os agentes biolgicos anti-TNF e a ciclo- fosfamida tambm foram empregados em combinao ao MTX. Alguns pacientes receberam combinao com mais de duas associaes (Tabela 3). Uma caracterstica importante foi que 918 pacientes (71%) estavam em uso de corticosterides, por via oral, em baixas doses (dosagem variando entre 5 mg e 7 mg por dia). Anlise de programas de reabilitao e tratamento cirrgico Apenas 23% (n = 262) dos pacientes estavam freqen- tando programas de reabilitao. Dentre esses, a maioria (92%) freqentava sesses de sioterapia regularmente; 15%, sesses de sioterapia acompanhadas por terapeutas ocupacionais; e somente 1% dos pacientes fazia hidroterapia ou hidroginstica. Cerca de 11% dos pacientes com AR foram submetidos a algum tipo de tratamento cirrgico especco para a doena articular. Utilizao de questionrios de qualidade de vida e de indicadores de atividade da doena Somente um tero (32%) dos pacientes com AR possua avaliaes baseadas em questionrios de qualidade de vida (HAQ). O emprego de escores de atividade da doena foi realizado em 43% dos pacientes, sendo o DAS28 e o ACR20 os mais utilizados. DISCUSSO Apesar de este estudo analisar um grupo de pacientes em seguimento em hospitais de referncia e, conseqente- mente, no representar toda a populao de indivduos com artrite reumatide, ele se torna representativo devido ao grande nmero de pacientes analisados (1.381 pacientes). De interesse relevante, apesar de no ter sido mostrada a anlise de cada centro individualmente, pouco diferiu o que foi observado em um nico centro do observado no grupo geral. Dessa feita, consideramos que esses dados possam vir a se tornar uma referncia quando quisermos traar o perl dos pacientes com artrite reumatide na populao do Estado de So Paulo, especialmente os pacientes atendidos em servios tercirios. O perl dos pacientes seria mulher (86%), com idade variando entre 40 e 59 anos (55%), caucaside (71%), pesando em torno de 65 kg, histria de incio de doena h menos de dez anos (71%), queixando-se de dor articular (67%), em uso de analgsico ou antiinamatrio (85%), em tratamento com metotrexato (71%) e somente um tero trabalhando formalmente (30%). Cerca de um quarto desses pacientes apresentava manifestaes extra-articulares (23%), sendo o fator reumatide positivo em 70% dos pacientes. Esse perl de paciente no difere muito do que relatado em populaes de outros pases. A observao de que, quanto menor o tempo de diag- nstico menor a prevalncia de estados funcionais incapa- citantes (Grco 2), mostra que o diagnstico precoce, associado terapia com drogas modicadoras da doena (DMARD), a melhor forma de impedir a ocorrncia de incapacidade fsica nos pacientes com AR. As manifestaes extra-articulares, excetuando as altera- es laboratoriais, ocorrem em 40% dos pacientes com AR (9) . A maioria dos estudos foi realizada por meio de anlise de levantamento de pronturios, com indicadores de prevalncia que variavam bastante. Algumas manifestaes gerais, tipo astenia, emagrecimento, anemia, foram includas como quadro extra-articular, enquanto, em outros estudos, somente foram computadas manifestaes envolvendo rgos ou presena de doenas associadas. A incluso das manifestaes gerais origina resultados com maior prevalncia de manifestaes extra-articulares. Sendo assim, como foram levantadas so- mente as manifestaes rgo-especcas, sem considerar as gerais, observou-se que 23% (353/1370) dos pacientes apresentaram manifestaes extra-articulares. A presena de ndulos subcutneos foi a mais freqente (29%), seguida pelo envolvimento pulmonar (15%), neuropatia perifrica (9%), vasculite cutnea (7%) e comprometimento ocular (6%). A sndrome de Sjgren foi a doena auto-imune reumtica mais comumente associada (28%). A ocorrncia de sndrome de Sjgren secundria AR relatada em 50% dos pacientes (10) . TABELA 3 PERFIL DOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA O TRATAMENTO DOS PACIENTES COM ARTRITE REUMATIDE (N = 1.334) Medicamento n (%) Metotrexato 500 (37,4%) Metotrexato e antimalrico 315 (23,6%) Antimalrico 123 (9,2%) AINH e/ou corticide e/ou analgsico 106 (8,0%) Leunomida 66 (5%) Metotrexato + 2 DMARD 63 (4,7%) Metotrexato + leunomida 53 (4,0%) Sulfassalazina 27 (2,0%) Metotrexato + sulfassalazina 26 (2,0%) Leunomida + antimalrico 20 (1,5%) Metotrexato + anti-TNF 15 (1,1%) Sulfassalizina + antimalrico 11 (0,8%) Metotrexato + ciclosporina 6 (0,4%) Ciclosporina + antimalrico 3 (0,2%) AINH = antiinamatrios no-hormonais; DMARD = drogas anti-reumticas modicadoras da doena. Louzada-Junior
e cols. Rev Bras Reumatol, v. 47, n.2, p. 84-90, mar/abr, 2007 89 A ocorrncia de manifestaes extra-articulares no diminuiu com o passar do tempo, inclusive at aumentou nessa ltima dcada, apesar dos avanos teraputicos. Esse aumento na incidncia pode ser devido a um maior nmero de pacientes apresentar os ndulos reumatides por erro na identicao ou por o uso de terapia com metotrexato poder induzir a formao de ndulos. As terapias com antagonistas do TNF parecem reduzir a formao dos ndulos reumatides. Porm, ainda h necessidade de estudos maiores para conrmar tal tendncia (11) . As manifestaes extra-articulares ocorrem em pacientes que apresentam uma doena articular mais grave. Porm, na nossa anlise retrospectiva, os pacientes apresentavam quadro articu- lar com predomnio das classes funcionais I e II. A freqncia de fator reumatide positivo (70%) no diferiu entre os grupos com ou sem manifestao extra-articular. Na verdade, so os ttulos elevados de fator reumatide que esto relacionados com a ocorrncia de manifestaes extra-articulares (12) . Esse dado no foi levantado na nossa anlise. A avaliao radiolgica do comprometimento articular foi obtida em apenas um tero dos pronturios pesquisados. Analisando como um todo, cerca de 40% dos pacientes apre- sentavam piora radiolgica articular, havendo uma relao direta entre o tempo de diagnstico e o comprometimento articular, ou seja, quanto maior o tempo, pior a evoluo. Essa observao somente refora o conceito de janela de oportunidade, que enfatiza a necessidade de se iniciar o tra- tamento mais agressivo o mais precocemente possvel (13) . A atividade prossional estava bastante limitada nos pacientes com AR. Somente um tero estava em trabalho formal e 25% dos pacientes estavam afastados ou aposen- tados, mostrando o quanto a artrite reumatide propor- ciona em termos de limitaes qualidade de vida pessoal e prossional, onerando a sociedade e os institutos de previdncia social (14) . A maioria dos pacientes queixava-se de dor no momento da ltima consulta registrada no pronturio. Essa queixa de dor no diferia em relao ao tempo de doena ou classe funcional. O uso de analgsicos e antiinamatrios tambm foi comumente observado (85%), podendo ser esse um elemento agravante, em relao ocorrncia de doena pptica, com maior risco de hemorragia digestiva (15) . Quanto abordagem teraputica, o estudo revela ele- vada freqncia de uso de analgsicos e antiinamatrios no-hormonais (85%), inclusive de corticosterides (71%). Como a cha de coleta de dados no abrangia informaes sobre a posologia dessas medicaes, no possvel uma anlise detalhada sobre os riscos e/ou benefcios relacio- nados com sua utilizao na populao estudada. A reviso de pronturios conrma que o metotrexato ainda a droga mais adotada no tratamento da artrite reuma- tide nesses servios: 89% a utilizam ou j utilizaram. Entre os 71% dos pacientes que utilizam o metotrexato, a dosagem mais freqente variava entre 15 mg e 19 mg. O metotrexato freqentemente associado em 49% dos pacientes com outras drogas modicadoras do curso da doena (DMARDs). Mas, dos 978 pacientes tratados com essa droga, apenas 2% utilizam-na associada a inibidores do fator de necrose tumoral. A maioria (51%) ainda recebe metotrexato como monoterapia. Esses achados mostram a tendncia do empre- go das drogas modicadoras das doenas para o tratamento da AR no Brasil, pois a maioria dos pacientes recebeu, como terapia inicial, o metotrexato em monoterapia ou combinado a outros DMARDs. O metotrexato foi a medicao inicial de escolha, com as doses consideradas moderadas/elevadas (86% utilizavam doses entre 10 mg e 25 mg por semana). Essa escolha est em concordncia com as opes teraputicas empregadas internacionalmente (16-18) . A utilizao de escores de atividade da doena e ques- tionrios de qualidade de vida (QV) foi identicada em, respectivamente, 43% e 32% dos pronturios revisados. Se for excludo dessa anlise o Servio de Reumatologia da EPM/Unifesp, no qual 93% dos pronturios fazem meno ao uso da ferramenta de avaliao de QV, somente 8% dos pronturios dos demais servios mencionam o uso dessas fer- ramentas. Atualmente, recomenda-se a utilizao dos ques- tionrios de qualidade de vida e de indicadores de atividade de doena (DAS-28 ou ACR-20, 50, 70) para acompanhar a eccia teraputica. Esses indicadores fornecem medidas quantitativas que podem originar instrumentos mensur- veis, tanto para uma anlise objetiva do quadro da doena como para permitir que as avaliaes apresentem um menor componente de subjetividade. Alm disso, essas avaliaes podero ser empregadas em estudos clnicos, fornecendo parmetros para anlises posteriores. Deve-se ressaltar que vrios estudos mostraram que medidas de qualidade de vida, como o HAQ, podem ser utilizadas como preditores de comprometimento funcional articular e de maior risco de morbidades associadas artrite reumatide (19-23) . Com relao a tratamentos cirrgicos e programas de rea- bilitao, os dados coletados revelam que 11% dos pacientes j foram submetidos a procedimentos cirrgicos relacionados artrite reumatide e 23% freqentam programas de reabi- litao, principalmente sioterapia. Esse ndice baixo, pois a maioria dos pacientes com artrite reumatide apresenta algum tipo de incapacidade funcional durante o percurso da doena (24) . Sendo assim, a reabilitao torna-se imperativa, Anlise Descritiva de Pacientes com Artrite Reumatide no Estado de So Paulo, Brasil Rev Bras Reumatol, v. 47, n.2, p. 84-90, mar/abr, 2007 90 como uma das principais etapas da terapia. Apesar de todos os centros apresentarem servios de reabilitao, possivelmente a grande demanda de pacientes impede que todos possam ser acompanhados, regularmente, por outros prossionais (sioterapeutas e terapeutas ocupacionais) responsveis pela reabilitao fsica destes. Em concluso, o presente estudo props-se a coletar informaes sobre as caractersticas demogrcas e clnicas de pacientes com artrite reumatide, em acompanhamento ambulatorial em quatro servios universitrios de referncia, para avaliao mais apurada de sua evoluo e do estgio de tratamento. Apesar de ser uma anlise retrospectiva, alguns pontos importantes foram identicados, especialmente em relao s caractersticas demogrcas e clnicas dos pacientes, os tipos de tratamentos farmacolgicos utilizados e a pequena utilizao de marcadores de doena e questionrios de qua- lidade de vida, bem como a limitao de servios de reabili- tao disponveis para os pacientes com artrite reumatide. COORDENAO A coleta de dados e a tabulao dos resultados foram realizadas e coordenadas pela Vigiun Pesquisa Clnica e Epidemiolgica. Declaramos a inexistncia de conitos de interesse. REFERNCIAS 1. Laurindo IEM, Pinheiro GRC, Ximenes AC, et al: Consenso brasileiro para o diagnstico e tratamento da artrite reumatide. Rev Bras Reumatol 42(6): 355-61, 2002. 2. ACR Clinical Guidelins: Committee Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 39(5): 713-22, 1996. 3. Symmons DPM, Barrett EM, Bankhead CR, Scott DGI, Silman AJ: The incidence of rheumatoid arthritis in the United Kingdom: results from the Norfolk arthritis register. Br J Rheumatol 33: 735-9, 1994. 4. Ferraz MB, Ciconelli RM: Artrite Reumatide. In: Atualizao Teraputica. So Paulo: Ed. Artes Mdicas, 2003. 5. Marques Neto JF, Gonalves ET, Barros EFO, et al: Estudo multicntrico da prevalncia da artrite reumatide do adulto em amostras da populao brasileira. Rev Bras Reumatol 33(5): 169-73, 1993. 6. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al: The american Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classication of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 31(3): 315-24, 1988. 7. Pincus T, Sokka T: Uniform databases in early arthritis: specic measures to complement classication criteria and indices of clinical changes. Clin Exp Rheumatol 21(supl 31): 79-88, 2003. 8. Pincus T, Sokka T: Partial control of core data set measures and disease activity score (DAS) measures of inammation does not prevent long-term joint damage: evidence from longitudinal observations over 5-20 years. Clin Exp Rheumatol 2(supl 27): 42-7, 2002. 9. Turesson C, OFallon WM, Crowson CS, et al: Incidence of extraarticular disease manifestations in a population based cohort of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum (9S): S152, 2000. 10. Uhlig T, Kvein TK, Jensen JL, et al: Sicca symptoms, saliva and tear production, and disease variables in 636 patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 58(7): 415-22, 1999. 11. Turesson C, OFallon WM, Crowson CS, et al: No decrease overtime in the incidence of extraarticular disease manifestations in rheumatoid arthritis results from a community based study of patients diagnosed during 40 years period. Arthritis Rheum 46(9): S247, 2002. 12. Turesson C, Jacobsen I, Bergstrom U, et al: Predictors of extraarticular disease manifestations in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 29(6): 358-64, 2000. 13. Quinn MM, Conaghan PG, Emery P: The therapeutic approach of early intervention for rheumatoid erthritis: what is the evidence? Rheumatology 40: 1211-20, 2001. 14. Ferraz MB, Maetzl A, Bombardier C: A summary of economic evaluations published in the eld of rheumatology and related disciplines. Arthritis Rheum 40: 1587-93, 1997. 15. Laine L, Bombardier C, Hawkey CJ, et al: Stratifying the risk of NSAID-related upper gastrointestinal clinical events: results of a double-blind outcomes study in patients with rheumatoid arthritis. Gastroenterology 123: 1006-12, 2002. 16. Bresnihan B: Management of rheumatoid arthritis: synovitis. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblat ME, Weisman MH. Rheumatology. 3th Philadelphia: Mosby, 2003, pp. 907-13. 17. Weinblatt ME, Polisson R, Blotner SD: The effects of drug therapy on radiographic progression of rheumatoid arthritis. Results of a 36-week randomized trial comparing methotrexare and auranon. Arthritis Rheum 36: 613-6, 1993. 18. ODell JR: Combination disease-modifying anti-rheumatic drug (DMASD) therapy. In: Tsokos GC (ed). Modern therapeutics in rheumatic diseases. Totoya: Human Press, 2001, pp. 147-158. 19. Wolfe F, Cathey MA: The assessment and prediction of functional disability in rheumatoid artrhritis. J Rheumatol 18: 1298-306, 1991. 20. Pincus T, Brooks RH, Callahan LF: Prediction of long-term mortality in patients with rehuamtoid arthritis according to a simple questionnaire and joint count measures. Ann Intern Med 120: 26-34, 1994. 21. Gabriel SE, Crowson CS, OFallon WM: Mortality in RA: have we made an impact in 4 decades? J Rheumatol 26: 2529-33, 1999. 22. Wolfe F, Michaud K, Choi HK: Predicting mortality in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 48: 1530-42, 2003. 23. Sokka T, Hakkinen A, Krishnan E, Hannonen P: Similar prediction of mortality by the health assessment questionnaire in patients with rheumatoid arthritis and the general population. Ann Rheum Dis 63: 494-7, 2004. 24. Eberhardt KB, Fox E: Functional impairment and disability in early rheumatoid arthritis: development of five years. J Rheumatol 22: 1037-42, 1995. Louzada-Junior
e cols. Rev Bras Reumatol, v. 47, n.2, p. 84-90, mar/abr, 2007
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