SOLICITUD DE BECA PARA CURSOS DE IDIOMAS EN EL EXTRANJERO

DURANTE EL VERANO DE 2012

Solicitud: 00000367
A) DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO: RODRIGUEZ SEGUNDO APELLIDO: TORRANDELL
NOMBRE: SABRINA ALICIA DOCUMENTO : 1 - 72554975A
DOMICILIO FAMILIAR(Calle, nmero, piso): ERNIO BIDEA, 16, 1ERO, DERECHA
SEXO: MUJER FECHA DE NACIMIENTO: 1983/09/02(AAAA/MM/DD)
LOCALIDAD: ZIZURKIL C.P. : 20150
PROVINCIA: GIPUZKOA
TELFONO: 943249907 TELFONO 2: 671735617
CORREO ELECTRNICO: rodriguez.torrandell@gmail.com
Quiero que el pago se haga en este nmero de cuenta y presento la copia de la libreta:
NMERO DE CUENTA: 2101-0051-84-0126787076
B) A CUMPLIMENTAR POR LA PERSONA SOLICITANTE
D./DA SABRINA ALICIA RODRIGUEZ TORRANDELL SOLICITA BECA PARA LA
REALIZACIN DE UN CURSO DE: FRANCS
Y DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD:
- Que acepta las bases de la presente convocatoria.
- Que todos los datos incorporados en la presente solicitud se ajustan a la realidad y que, de resultar probado mediante
la oportuna investigacin que no son ciertas las circunstancias declaradas, podr incurrir en responsabilidad por
falsedad u ocultacin.
- Que tiene conocimiento de la incompatibilidad de estas becas y que. en caso de obtener otra beca o ayuda
procedente de cualquier Administracin o entidad pblica o privada. deber comunicarlo al Departamento de
Educacin, Universidades e Investigacin.
- Que no se encuentra sancionada/o penal ni administrativamente con la prdida de la posibilidad de obtencin de
subvenciones o ayudas pblicas, ni tampoco incursa/o en prohibicin legal alguna que le inhabilite para ello.
- Que no se halla incursa/o en procedimiento de reintegro o sancionador alguno, que habindose iniciado en el marco
de ayudas o subvenciones de la misma naturaleza concedidas por la Administracin General de la Comunidad
Autnoma de Euskadi y de sus Organismos Autnomos, se halle an en tramitacin.
- Que adquiere el compromiso de comunicar a la Direccin de Universidades del Departamento de Educacin,
Universidades e Investigacin la modificacin de cualquier circunstancia que afecte a alguno/os de los requisitos
exigidos y tenidos en cuenta para la concesin de la subvencin, as como la obtencin de subvenciones o ayudas,
ingresos o recursos para la misma finalidad, procedentes de cualesquiera administraciones o entes tanto pblicos como
privados.
En Zizurkil, 10 de mayo de 2012
Firma:
NOTA:
De conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y Ley 2/2004, de 25 de
febrero, de Ficheros de Datos de Carcter Personal de titularidad Pblica y de Creacin de la Agencia Vasca de Proteccin de datos, los datos de carcter
personal que figuran en el formulario pasarn a formar parte del fichero automatizado de datos de carcter personal del Departamento de Educacin,
Universidades e Investigacin. Los derechos de oposicin, acceso, rectificacin, cancelacin y cualesquiera otros reconocidos por la legislacin vigente a las
personas fsicas interesadas se podrn ejercitar ante la Viceconsejera de Universidades e Investigacin en la direccin C/Donostia-San Sebastin,1-01010
Vitoria-Gasteiz.
DIRECTORA DE UNIVERSIDADES. DEPARTAMENTO DE EDUCACIN, UNIVERSIDADES E INVESTIGACIN.
SOLICITUD DE BECA PARA CURSOS DE IDIOMAS EN EL EXTRANJERO
DURANTE EL VERANO DE 2012
FIN DE PLAZO DE PRESENTACIN DE SOLICITUDES
30 de MAYO de 2012
LUGAR DE PRESENTACIN DE SOLICITUDES
La solicitud se deber dirigir a la Directora de Universidades y se remitir o presentar en cualquiera de las direcciones
del servicio ZUZENEAN:
Bilbao
c/ Gran Va, 85
48011 Bilbao
(Bizkaia)
Donostia-San Sebastin
c/ Andia, 13
20003 Donostia-San Sebastin
(Gipuzkoa)
Vitoria-Gasteiz
c/ Ramiro de Maeztu, 10 bajo
01008 Vitoria-Gasteiz
(Araba)
Asimismo podrn presentarse en cualquiera de las dependencias a que se refiere el artculo 38 de la Ley 30/1992, de
26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn,
dirigidas a la direccin indicada.
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(CORTE POR LA LINEA DE PUNTOS)
RESGUARDO DE SOLICITUD DE BECA PARA CURSOS DE IDIOMAS EN EL EXTRANJERO EN
EL 2012
Nombre y apellidos: SABRINA ALICIA RODRIGUEZ TORRANDELL
Domicilio: ERNIO BIDEA, 16, 1ERO, DERECHA
C.P.:20150 Localidad:ZIZURKIL Provincia:GIPUZKOA
Curso para el que solicita la beca: FRANCS
ESTE RESGUARDO NO ES VLIDO SIN EL SELLO Y FECHA DE LA OFICINA RECEPTORA