MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LA PUNTA

GERENCIA DE RENTAS
Gerencia Central de Rentas Departamento de Atencion al Vecino
SEOR ALCALDE DE LA MUNCIPALIDAD DISTRITAL DE LA PUNTA
Yo,
con R.U.C. N documento de identidad N , con domicilio en
Distrito de
Telfono (s) N correo electrnico
debidamente constituido segn consta en la partidad N de los Registros Pblicos
Representado por
identificado con D.N.I. N con vigencia de poder de representacin (persona jurdica) o carta poder con
firma legalizada (persona natural), ante Usted me presento y digo:
Solicito iniciar el trmite para obtener el siguiente Documento Municipal: (marque con "X")
1. Licencia de Funcionamiento para Establecimientos - Ley 28976:
Indeterminada Temporal: del: al: Cesionario
Para lo cual adjunto lo siguiente: (segn corresponda)
Declaracin Jurada de Observancia de Condiciones de Seguridad , de fecha
Inspeccin Tcnica de Seguridad en Defensa Civil Bsica N de fecha
Inspeccin Tcnica de Seguridad en Defensa Civil de Detalle N de fecha
Inspeccin Tcnica de Seguridad en Defensa Civil Multidisciplinaria N de fecha
Adicionalmente, de ser el caso:
Copia simple del ttulo profesional, en el caso de servicios relacionados con la salud.
Precisar el nmero de estacionamientos de acuerdo a la normativa vigente.
Copia simple de la autorizacin sectorial respectiva.
Copia simple de la autorizacin expedida por el Instituto Nacional de Cultura.
2. Cese de Actividades: Licencia N de fecha (se adjunta original)
3. Duplicado: Licencia N de fecha
4. Copia Certificada: Licencia N de fecha
5. Autorizacin para Uso de Va Pblica como extensin del establecimiento:
Licencia N de fecha (se adjunta croquis)
En caso de realizar los trmites sealados en los Numerales 1, 3, 4 y 5, indicar:
Comprobante de Pago N de fecha Monto (S/.)
Para lo cual cumplo con Declarar Bajo Juramento la siguiente informacin:
GIRO COMERCIAL:
NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO
UBICACIN DEL NEGOCIO
AREA DESTINADA A LA ACTIVIDAD M2
NUMERO DE TRABAJADORES: (incluye dueos o accionistas y/o directorio)
HORARIO DE ATENCION: DE: HASTA: Horas
CONDUCCION DEL LOCAL:
Propio Alquilado Cesionario
(contrato de arrendamiento vigente)
Otro (indicar)
FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL
(Firma al anverso y reverso de la presente Solicitud)
La Punta, de de
GR-DAV-F0010/A
FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (F.U.T.)
SOLICITUD - DECLARACION JURADA
El solicitante se encuentra debidamente
autorizado por el titular de la Licencia Municipal
de Funcionamiento N
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LA PUNTA
GERENCIA DE RENTAS
Gerencia Central de Rentas Departamento de Atencion al Vecino
DECLARO BAJO JURAMENTO
1
Que los datos que proporciono en la solicitud de licencia de funcionamiento son verdaderos y que
acto de conformidad a los principios establecidos en el Artculo IV del Ttulo Preliminar de la Ley
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
2 Conocer que me encuentro sujeto (a) a las acciones de fiscalizacin posterior que la Municipalidad
se encuentra facultada a ejercer, motivo por el cual la autoridad administrativa se reserva el
derecho de comprobar la veracidad de la informacin presentada, el cumplimiento de la
normatividad sustantiva as como a aplicar sanciones en caso que la informacin presentada no sea
veraz.
3 Conocer que si la autoridad administrativa comprueba fraude o falsedad en la declaracin,
informacin o en la documentacin presentada, entonces sta considerar no satisfecha la exigencia
respectiva para todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerrquicamente
superior para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaracin,
informacin o documento. Asimismo, imponga a quien haya empleado esa declaracin, una multa a
favor de la entidad entre dos y cinco UIT; y, de ser el caso, interponer la accin penal
correspondiente.
4 Conocer que para el caso de Restaurantes, Discotecas, Bodegas y/o Abarrotes, Video Pub, u algn
otro giro similar donde se expendan licores, queda prohibida su venta a menores de edad, bajo
causal de disponerse la clausura definitiva del establecimiento y de imponerse las multas
correspondientes. En el caso se Restaurantes, adems, queda prohibida su venta de manera
exclusiva.
5 Conocer que para el caso de Bodegas y/o Abarrotes, u otros giros anlogos, la venta de licores (en
caso de autorizarse) es nicamente para llevar.
6 Conocer que la licencia que se expida, de ser el caso, no autoriza el uso de la va pblica como
extensin de establecimiento.
7
En caso de ser representante Legal, declaro conocer que el poder con el que acto es suficiente para
que el administrado a quien represento asuma todas las responsabilidades y obligaciones que genere
este trmite.
8 Cumplir con los requisitos exigidos por el Texto Unico de Procedimientos Administrativos- TUPA a fin
de iniciar el presente procedimiento.
FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL
(Firma al anverso y reverso de la presente Solicitud)
La Punta, ..de...de..
GR-DAV-F0010/B