et al. Gua ocial de la Sociedad Espa nola de Neurologa de prctica clnica
en epilepsia. Neurologa. 2014. doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020 ARTICLE IN PRESS +Model NRL-591; No. of Pages 9 Neurologa. 2014;xxx(xx):xxxxxx NEUROLOGA www.elsevier.es/neurologia DOCUMENTO DE CONSENSO Gua ocial de la Sociedad Espa nola de Neurologa de prctica clnica en epilepsia J.M. Mercad Cerd a, , M. Toledo Argani b , J.A. Mauri Llerda c , F.J. Lpez Gonzalez d , X. Salas Puig b y J. Sancho Rieger e a Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga, Espa na b Hospital Universitari Vall d
Hebron, Barcelona, Espa na
c Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa na d Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, A Coru na, Espa na e Consorcio Hospital General Universitario, Valencia, Espa na Recibido el 13 de noviembre de 2013; aceptado el 29 de diciembre de 2013 PALABRAS CLAVE Gua de prctica clnica en epilepsia; Urgencias en crisis epilpticas; Primera crisis epilptica; Evolucin desfavorable de una epilepsia; Estados epilpticos Resumen Las anteriores Guas ociales de prctica clnica en epilepsia elaboradas por el Grupo de Estudio de Epilepsia de la Sociedad Espa nola de Neurologa (GE-SEN) estaban basadas en la opinin de expertos. La actual Gua de prctica clnica (GPC) en epilepsia se basa en el mtodo cientco que extrae recomendaciones a partir de evidencias cientcas constatadas. Su principal funcin es disminuir la variabilidad de la prctica clnica a travs de la homogeneizacin de la prctica mdica. Alcance y objetivos: Esta GPC se centra en la atencin integral de personas afectadas por una epilepsia, como sntoma principal y predominante, independiente de la edad de inicio y mbito asistencial. Metodologa: 1) Constitucin del grupo de trabajo integrado por neurlogos del GE-SEN, con la colaboracin de neuropediatras, neurosilogos y neurorradilogos; 2) determinacin de los aspectos clnicos a cubrir: diagnstico, pronstico y tratamiento; 3) bsqueda y seleccin de la evidencia cientca relevante; 4) formulacin de recomendaciones basadas en la clasicacin de las evidencias cientcas disponibles. Resultados: Contienen 192 recomendaciones. El 57% son de consenso entre autores y editores, como consecuencia del desconocimiento en muchos campos de esta patologa. Conclusiones: Esta GPC, en epilepsia, con una metodologa formal y rigurosa en la bsqueda de evidencias explcitas donde ha sido posible, formula recomendaciones extradas de las mismas. En este artculo incluimos el captulo de la GPC dedicado a situaciones de urgencia en crisis epilpticas y epilepsia, que pueden presentarse como una primera crisis epilptica,
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: juanmercade@gmail.com (J.M. Mercad Cerd). 0213-4853/$ see front matter 2013 Sociedad Espa nola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020 Cmo citar este artculo: Mercad Cerd JM, et al. Gua ocial de la Sociedad Espa nola de Neurologa de prctica clnica en epilepsia. Neurologa. 2014. doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020 ARTICLE IN PRESS +Model NRL-591; No. of Pages 9 2 J.M. Mercad Cerd et al una evolucin desfavorable en un paciente con una epilepsia conocida o en su forma ms grave como un estado epilptico. 2013 Sociedad Espa nola de Neurologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Clinical practice guidelines in epilepsy; Emergencies in seizures; First seizure; Unfavorable outcome in epilepsy; Status epilepticus The Spanish Neurological Society ofcial clinical practice guidelines in epilepsy Abstract Previous Ofcial Clinical Practice Guidelines (CPGs) in Epilepsy were based on expert opinions and developed by the Epilepsy Study Group of the Spanish Neurological Society (GE- SEN). The current CPG in epilepsy is based on the scientic method, which extracts recommen- dations from published scientic evidence. A reduction in the variability in clinical practice through standardization of medical practice has become its main function. Scope and objectives: This CPG is focused on comprehensive care for individuals affected by epilepsy as a primary and predominant symptom, regardless of the age of onset and medical policy. Methodology: 1. Creation of GE-SEN neurologists working group, in collaboration with Neuro- pediatricians, Neurophysiologists and Neuroradiologists. 2. Identication of clinical areas to be covered: diagnosis, prognosis and treatment. 3. Search and selection of the relevant scienti- c evidence. 4. Formulation of recommendations based on the classication of the available scientic evidence. Results: It contains 161 recommendations of which 57% are consensus between authors and publishers, due to an important lack of awareness in many elds of this pathology. Conclusions: This Epilepsy CPG formulates recommendations based on explicit scientic evi- dence as a result of a formal and rigorous methodology, according to the current knowledge in the pre-selected areas. This paper includes the CPG chapter dedicated to emergency situations in seizures and epi- lepsy, which may present as a rst seizure, an unfavorable outcome in a patient with known epilepsy, or status epilepticus as the most severe manifestation. 2013 Sociedad Espa nola de Neurologa. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved. Introduccin La epilepsia se compone de un conjunto heterogneo de enfermedades con una elevada prevalencia y es una de las causas de consulta ms frecuentes en un servicio de Neu- rologa. Se puede denir como una alteracin del cerebro caracterizada por la predisposicin mantenida a generar crisis epilpticas (CE) y por las consecuencias neurobiol- gicas, cognitivas, psicolgicas y sociales de esta alteracin, y requirindose al menos la existencia de una CE. Es una de las enfermedades que ms afectan a la calidad de vida del paciente. Se han llevado a cabo con anterioridad 2 ediciones de las guas ociales para el diagnstico y el tratamiento de la epilepsia por el Grupo de Epilepsia de la Sociedad Espa nola de Neurologa (GE-SEN). Estas guas estaban basadas funda- mentalmente en la opinin de expertos. Las actuales guas, elaboradas durante el a no 2012, se basan en el mtodo cien- tco que extrae recomendaciones a travs de evidencias constatadas. El grupo de trabajo lo han constituido 47 expertos en epilepsia: neurlogos, neurosilogos, neurorradilogos y neuropediatras. Ha estado coordinada por 5 editores y un director general de la Gua. Las recomendaciones para la bsqueda y seleccin de la evidencia cientca relevante fueron: 1. Bsqueda selectiva de las palabras clave en PubMed- MEDLINE, utilizando los ltros de evidencia cientca para la seleccin de metaanlisis y ensayos cnicos con- trolados. 2. Otros buscadores de evidencia: - Tripdatabase (www.tripdatabase.com). - Biblioteca Cochrane/Biblioteca Cochrane Plus (http:// www.update-software.com/Clibplus/Clibplus.asp). - Sobre tratamiento: DARE (http://www.crd.york.ac. uk/crdweb). - Sobre pronstico o etiologa: EMBASE (http://www. embase.com). 3. Consulta de otras GPC o recomendaciones de sociedades cientcas: American Academy of Neurology; National Institute for Health and Clinical Excellence; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; International Lea- gue Against Epilepsy; European Federation Neurologycal Societies (EFNS); Gua ocial para el diagnstico y tra- tamiento de la epilepsia SEN 2008, y Gua andaluza de epilepsia 2009. Para la clasicacin de las evidencias cientcas, seguiremos las indicaciones de la EFNS del a no 2004 1 (tabla 1). 4. En el caso de estudios sobre pronstico, se utilizar una versin modicada de la clasicacin de eviden- cias propugnada por el Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Cmo citar este artculo: Mercad Cerd JM, et al. Gua ocial de la Sociedad Espa nola de Neurologa de prctica clnica en epilepsia. Neurologa. 2014. doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020 ARTICLE IN PRESS +Model NRL-591; No. of Pages 9 Gua ocial de la Sociedad Espa nola de Neurologa de prctica clnica en epilepsia 3 Tabla 1 Clasicacin del nivel de evidencia para actuacio- nes teraputicas EVIDENCIAS Nivel I Ensayos clnicos controlados, prospectivos, con evolucin ciega realizados sobre poblacin representativa Revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados en poblacin representativa En ambos se requieren las siguientes caractersticas: a) Muestreo aleatorizado b) Objetivos claramente denidos c) Criterios de exclusin/inclusin claramente denidos d) Adecuado control de prdidas de seguimiento e) Las caractersticas basales de los pacientes son explcitas en el texto y equivalentes entre los grupos o las diferencias han sido ajustadas estadsticamente Nivel II Estudios de cohortes prospectivos en una poblacin representativa con evolucin ciega que rene los criterios a-e Ensayos clnicos controlados, prospectivos, con evolucin ciega realizados sobre poblacin representativa que no cumple alguno de los criterios a-e Nivel II Todos los dems estudios controlados en una poblacin representativa, en los que la evolucin es independiente del tratamiento del paciente Nivel IV Estudios no controlados, series de casos, casos aislados u opiniones de expertos Graduacin de las recomendaciones Grado A Recomendacin denitivamente efectiva, inecaz o peligrosa Requiere al menos un estudio concluyente de nivel i o 2 estudios convincentes de nivel ii Grado B Recomendacin probablemente efectiva, inecaz o peligrosa Requiere al menos un estudio concluyente de nivel ii o varios estudios de nivel iii Grado C Recomendacin posiblemente efectiva, inecaz, o peligrosa Requiere al menos 2 estudios concluyentes de nivel iii GE-SEN Recomendacin eventualmente efectiva, inecaz, o peligrosa No rene los requisitos mnimos para grado C pero es una recomendacin de consenso por parte de los miembros del grupo elaborador de la GPC 5. En el caso de ausencia de evidencias cientcas, hemos seguido las instrucciones generales de las GPC de otras sociedades cientcas que entienden que la ausencia de prueba no debe ser considerada como prueba de falta de ecacia; en otras palabras, la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. En estos supuestos le asig- nan un grado de recomendacin de consenso de la propia sociedad cientca. En nuestro caso, le asignaremos la recomendacin de consenso del GE-SEN. El nmero total de recomendaciones de la Gua fueron 193, algunas de ellas expresadas en forma de tablas o algo- ritmos de actuacin. Al desconocerse la siopatologa de la epilepsia y en algunos casos su causa, y el hecho de que la aprobacin de nuevos frmacos antiepilpticos (FAE) obedece ms a criterios administrativos que de otra ndole clnica, condiciona que las evidencias cientcas en todos los campos de la epilepsia sean reducidas. Este hecho se traduce en que en nuestras guas el 57% de las recomenda- ciones son de consenso entre autores y editores, expresadas como recomendacin del GE-SEN y no basadas en evidencias cientcas. La terminologa y la clasicacin de las CE y sndromes epilpticos utilizada en esta GPC son las propuestas por la Comisin de Clasicacin y Terminologa de la Liga Interna- cional contra la Epilepsia de 1989, y que es la predominante entre la bibliografa revisada para su elaboracin 2 . Ha demostrado ser una herramienta de consulta til para la prctica clnica en consultas de Neurologa, reas de Urgencia y de Atencin Primaria durante el a no 2013. La consulta completa de esta gua puede realizarse en la pgina web de la SEN y se publicarn extractos de la misma en la revista Neurologa, dirigidos al tratamiento de la epilepsia, bajo los siguientes epgrafes. - Urgencias en CE y epilepsia. - Tratamiento farmacolgico de la epilepsia (2 artculos). - Epilepsia refractaria a frmacos. Terapias no farmacolgi- cas. Urgencias en crisis epilpticas y epilepsia Introduccin Las CE comprenden aproximadamente el 1% de las consultas a las reas de urgencias. Sus motivos los podemos diferenciar en 3 : 1. Pacientes que asocian a su CE, sntomas o signos de afec- tacin aguda, sistmica o del sistema nervioso central. Constituyen las denominadas crisis sintomticas agudas (CSA) y su tratamiento implica tanto el de la causa como el dirigido al control de las CE. 2. Pacientes con una primera CE. Inicialmente, en la mitad de los casos no podemos determinar su causa. 3. Pacientes con epilepsia conocida que presentan cambios desfavorables en su evolucin, tanto a nivel de la fre- cuencia crtica como de la tolerancia a los FAE. 4. Pacientes con CE en salvas o prolongadas que confor- man distintos tipos de estados epilpticos (EE) y que, por su mal pronstico, precisan tratamiento adecuado y urgente. Cmo citar este artculo: Mercad Cerd JM, et al. Gua ocial de la Sociedad Espa nola de Neurologa de prctica clnica en epilepsia. Neurologa. 2014. doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020 ARTICLE IN PRESS +Model NRL-591; No. of Pages 9 4 J.M. Mercad Cerd et al Clasicacin de las crisis epilpticas sintomticas, por su relacin temporal con la causa Las CE sintomticas son aquellas que se presentan como consecuencia de una agresin cerebral. Dentro de ellas se distinguen 2 tipos: las CSA y las crisis sintomticas remotas (CSR). Las CSA, tambin denominadas provocadas, son aque- llas que acontecen como consecuencia directa o en estrecha relacin temporal con un factor precipitante: metablico, txico, estructural, infeccioso o inamatorio, que causa una afectacin aguda cerebral (tabla 2). En cambio, las CSR son las producidas por lesiones cerebrales estticas o progresi- vas, preexistentes, y pueden presentarse de forma aislada o presentar recurrencias (epilepsia). La actual Clasicacin Internacional de los Sndromes Epilpticos 4 encuadra las CSA en las condiciones que cursan con CE, pero que no conllevan un diagnstico de epilepsia. Las CSA no precisan tratamiento antiepilptico a largo plazo, aunque en ocasiones puede ser necesario un tratamiento a corto plazo, hasta que la situacin aguda se resuelva. Evidencias cientcas para el tratamiento farmacolgico de las crisis sintomticas agudas - Carbamacepina, fenobarbital (PB), fenitona (PHT) y val- proico (VPA), denominados FAE clsicos, son efectivos en la prevencin de las CSA por traumatismos craneoencef- licos graves. PHT es ecaz para la prevencin de las CSA por craneotoma 5,6 . Nivel de evidencia (NE) I. - Los FAE clsicos son ecaces para la prevencin de las CSA por las siguientes causas: traumatismos craneoenceflicos o craneotomas, medios de contraste, malaria y sndrome de abstinencia de alcohol, pero no previenen las CSR ni la epilepsia futura por estas mismas causas 5,6 . NE I. - Las benzodiacepinas (BZD) son ecaces para la prevencin de las CSA relacionadas con la abstinencia de alcohol 5,6 . NE I. - Los pacientes con tumores cerebrales que reciban trata- miento antineoplsico, radioterpico o corticoideo deben evitar los FAE clsicos por sus interacciones o por sus efec- tos adversos idiosincrsicos 6 . NE IV. Pacientes con una primera crisis generalizada tnico-clnica y cuya causa no podemos determinar La mayora de los pacientes que consultan en una urgencia por CE presentan una primera crisis generalizada tnico- clnica (CGTC), cuya causa no podemos determinar (g. 1). Evidencias cientcas sobre el tratamiento de una primera crisis generalizada tnico-clnica - Basadas en estudios observacionales aleatorizados, la mayora de GPC indican no iniciar el tratamiento con FAE hasta la segunda CGTC de causa desconocida 7 . NE I. - El tratamiento con FAE reduce el riesgo de recurrencia en el corto plazo de tiempo (semanas-meses, siguientes), pero no altera el pronstico a largo plazo para la remisin de las CE 8 . NE I. Algoritmo de actuacin en una primera CGTC (g. 1). Diagnstico de 1. CGTC no provocada Antecedentes de CE previas: mioclnicas, ausencias, o parciales Si No Valorar riesgo de recurrencia para iniciar el tratamiento antiepilptico.* Diferir el tratamiento hasta confirmacin diagnstica de epilepsia (2. CE). 1. Riesgo de recurrencia tras una 1. CGTC. -Global: 35-45% -Riesgo de recurrencia mayor en corto plazo de tiempo (meses siguientes). -Factores que aumentan la probabilidad de recurrencia: Tipo de epilepsia o sindrome epileptico (CP o Epilepsias sintomaticas). Historia familiar de epilepsia. Anomalas neurologicas. Anomalias epileptiformes en EEG. Lesiones en neuroimagen. 2. Riesgos asociados a la recurrencia de crisis. -Muerte subita por epilepsia. -Accidentes. -Restricciones laborales y de conduccin de vehiculos a motor. 3. Riesgos asociados a los FAE. -Efectos secundarios: -Tolerables : 20-50%. -Graves : poco frecuentes. -Interacciones farmacolgicas. -Teratogenicidad : 4-6%. -Tratamiento a largo plazo y estigma social. * Riesgos y beneficios de tratamiento tras una 1. CGTC Iniciar tratamiento antiepilptico. Figura 1 Algoritmo de diagnstico y teraputico tras una pri- mera crisis generalizada tnico clnica (CGTC). Cambios desfavorables en la evolucin de una epilepsia, ya diagnosticada, tanto por un aumento de su frecuencia crtica habitual como por la intolerancia a los FAE. Algoritmo de actuacin de urgencia ante este tipo de situacin clnica (g. 2). Pacientes con CE en salvas o prolongadas que conforman distintos tipos de EE. El EE es una CE de duracin superior a 30 min o una serie de CE repetidas entre las cuales no se recupera el estado neurolgico previo, durante un periodo superior a 30 min 9 . Hay tantos EE como CE. Clasicacin ms habitual empleada para los EE (g. 3). La experiencia clnica y la monitorizacin vdeo- electroencefalogrca evidencian que una convulsin de duracin superior a 5 min se prolonga y desemboca en un EE convulsivo, con aumento de la mortalidad cuando su dura- cin supera los 30 min. En la bibliografa se recogen distintas deniciones y cla- sicaciones de los EE con nes teraputicos prcticos 7,10 . EE convulsivo tnico-clnico: - Crisis convulsiva generalizada continua de duracin superior o igual a 5 min. - Dos o ms crisis convulsivas generalizadas sin recupera- cin de la consciencia entre ellas. Cmo citar este artculo: Mercad Cerd JM, et al. Gua ocial de la Sociedad Espa nola de Neurologa de prctica clnica en epilepsia. Neurologa. 2014. doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020 ARTICLE IN PRESS +Model NRL-591; No. of Pages 9 Gua ocial de la Sociedad Espa nola de Neurologa de prctica clnica en epilepsia 5 Tabla 2 Crisis epilpticas sintomticas agudas Etiologa Relacin temporal Notas y excepciones Traumatismo craneal Durante la primera semana Incluye la ciruga intracraneal y hematomas subdurales (se acepta un intervalo ms prolongado) Enfermedad cerebrovascular Durante la primera semana Tumor cerebral CE como sntoma de presentacin Infeccin neuromenngea: bacteriana o viral Durante el curso de la infeccin Neurocistercosis Presencia de parsitos por neuroimagen CE por granulomas calcicados son CSR Malaria Presencia de ebre y parasitemia Tuberculoma cerebral Durante el tratamiento CE despus del tratamiento ecaz son CSR Absceso cerebral Durante el tratamiento CE despus del tratamiento ecaz son CSR Infeccin por VIH Durante infeccin aguda o alteraciones metablicas severas CE en ausencia de infeccin oportunista del SNC o alteraciones metablicas severas son CSR Txica Durante el tiempo de exposicin Alta: cocana, anfetaminas, crack, inhalantes Baja: herona y marihuana Abstinencia En el periodo inmediato de suspensin Metablica Durante el curso del trastorno Niveles sricos propuestos para CSA Glucosa < 36 o > 450 mg/dl con cetoacidosis Na < 115 mg/dl Ca < 5 mg/dl Mg < 0,8 mg/dl Cr > 10 mg Fiebre Durante la ebre en ni nos y sin infeccin neuromenngea Enfermedades autoinmunes Durante fase de activacin - Crisis en salvas: 2 o ms crisis convulsivas generalizadas en una hora. EE refractario (EER): EE continuo a pesar del empleo de 2 FAE indicados, a dosis adecuadas. EE no convulsivo: crisis sin actividad motora reconoci- ble (o predominante) y con trazado EEG crtico continuo. Habitualmente, se maniesta en la clnica con un des- censo del nivel de consciencia. FAE: frmaco antiepilptico; E.A: efectos adversos; CE: crisis epilptica FC: frecuencia critica. aumento. * Valorar siempre factores desencadenantes y su correccin. FAE E.A. Epilepsia conocida C.E. Dosis dependiente Idiosincrsicos F.C. habitual F.C. habitual* Dosis FAE retirar/cambiar FAE tto. sintomtico? Continuar FAE neurlogo habitual Dosis estable y/o niveles FAE, bajos SI NO Dosis FAE Dosis FAE / aadir otro FAE Figura 2 Algoritmo de actuacin en pacientes con epilepsia conocida. Cmo citar este artculo: Mercad Cerd JM, et al. Gua ocial de la Sociedad Espa nola de Neurologa de prctica clnica en epilepsia. Neurologa. 2014. doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020 ARTICLE IN PRESS +Model NRL-591; No. of Pages 9 6 J.M. Mercad Cerd et al Incidencia 2/3 Convulsivos 1/3 No convulsivos 70-75% T-C Convulsivos No convulsivos Generalizados Tnicos-clnicos (T-C) Tnicas Clnicas Mioclnicas Ausencias (tpicas, atpicas, mioclnicas y de novo) Sutiles post convulsivos Pacientes en coma con EEG crtico Parciales Parciales simples motoras Parciales complejas Parciales simples no motoras Segn localizacin Segn actividad motora Figura 3 Clasicacin segn actividad motora, localizacin e incidencia de los estados epilpticos. Tratamiento anticonvulsivo Estado epilptico convulsivo inicial La actuacin clnica en un EE convulsivo debe inicialmente asegurar las constantes vitales y a continuacin adminis- trar el tratamiento anticonvulsivo y tratar la causa u otros problemas asociados (g. 4). La mayora de las GPC aconsejan el empleo de las BZD lorazepam (LZP) o diazepam (DZP) por va intravenosa (iv) como frmacos de primera lnea para el control inicial de todos los EE 7,11 . Evidencias cientcas en el tratamiento inicial de los estados epilpticos convulsivos - LZP y DZP son ecaces en el tratamiento de los EE convulsivos 12 . NE I. - Midazolam (MDZ) no iv (bucal, nasal, intramuscular y rec- tal) es igual de efectivo que DZP iv y MDZ bucal es superior a DZP rectal 13 . NE II. - MDZ intramuscular es de ecacia similar al LZP iv en el tratamiento inicial extrahospitalario. NE II 14 . Las dosis de choque, la va de administracin y la duracin de su ecacia vara con cada BZD (tabla 3). Estado epilptico convulsivo establecido Si la pauta inicial con BZD no consigue el control del EE con- vulsivo (incluida una segunda dosis), deben administrarse FAE de segunda lnea (tabla 4). Evidencias cientcas en el tratamiento de los estados epilpticos establecidos - DZP + PHT, PB y LZP (iv) son igual de ecaces en el control del EE convulsivo a los 20 min de inicio de la perfusin y durante la primera hora 12 . NE I. - PHT y VPA; VPA y LEV (iv) son igual de ecaces en el control de EE a los 30 min de inicio de la perfusin y en efectos adversos 10,15 . NE II. - Lacosamida (LCM) iv ha demostrado su ecacia en distin- tos estudios no prospectivos ni controlados y en series de casos para distintos tipos de EE. NE IV 16 . - La mayora de GPC recomienda el empleo de LZP (4 mg/iv) o de DZP (10 mg/iv) seguido de PHT (18 mg/kg/iv) o PB (20 mg/kg/iv) 7,11 . NE IV. - El empleo de VPA, LEV o LCM estara indicado en el caso de contraindicacin de la PHT, como alternativa al PB iv o EER 17,18 . NE III. LEV y LCM no tienen indicacin autorizada para su empleo en los EE. En la actualidad, estn en desarrollo varios ensayos cl- nicos aleatorizados comparativos de la ecacia en los EE convulsivos de la PHT, fosfofenitona, VPA y LEV 19 . Simultneamente al tratamiento anticonvulsivo, debe tratarse tanto la causa, si es conocida, como las com- plicaciones sistmicas del propio EE (ebre, trastornos metablicos, rabdomilisis, etc.). Estado epilptico refractario No existe consenso en la denicin de EER. Se dene en la literatura mdica por su duracin: superior a 60 min, o el fracaso de 2 frmacos de segunda lnea empleados correc- tamente y a dosis adecuadas. Los pasos teraputicos en el EER son: 1. Ingreso en UCI. Sostn de constantes vitales. Continuar tratamiento o investigacin de su causa. 2. Mantener FAE empleados previamente. 3. Coma anestsico durante 24-48 h. No existe evidencia de superioridad de la induccin del coma anestsico con barbitricos (tiopental) o no barbitricos (propo- fol, midazolam) 10,11,20 (tabla 5). NE IV. La eleccin de los frmacos depender de la comorbilidad asociada, la farmacocintica y los efectos adversos. 4. Retirada de frmacos inductores del coma en 12-24 h. Si se constata su control clnico y EEG (monitorizacin). 5. Iniciar/continuar la administracin de un FAE crnico. 6. Tratamiento causal y de las complicaciones. Cmo citar este artculo: Mercad Cerd JM, et al. Gua ocial de la Sociedad Espa nola de Neurologa de prctica clnica en epilepsia. Neurologa. 2014. doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020 ARTICLE IN PRESS +Model NRL-591; No. of Pages 9 Gua ocial de la Sociedad Espa nola de Neurologa de prctica clnica en epilepsia 7 Administrar glucosa al 50% (si hipoglucemia) + 100 mg. de tiamina (si alcoholismo) Administrar frmaco anticonvulsivo Historia clnica y exploracin paciente Pruebas complementarias Epilepsia previa?, Traumatismos? Signos neurolgicos focales? Signos de enfermedad sistmica? Abuso de drogas?... Asegurar la va respiratoria Monitorizacin de signos vitales (temperatura, oximetra, ECG) Administrar oxgeno. determinacin de glucemia. Cateterizar va venosa Analtica (general, antiepilpticos, txicos..) LCR? EEG Neuroimagen TRATAMIENTO DE LA CAUSA y otros problemas asociados. Figura 4 Actuacin clnica en un EE convulsivo. Tabla 3 Pautas de administracin (iv) y farmacocintica de las benzodiacepinas en los EE convulsivos Benzodiacepinas Adultos Dosis inicial/dosis mxima de choque Velocidad mxima de administracin Tiempo de control de las CE Duracin-efecto DZP 5-10 mg/20 mg 2-5 mg/min 1-3 min 10-30 min CZP 1-2 mg/4 mg 0.2 mg/min 3-10 min. 12 h MDZ 1-5 mg 2 mg/min 1-1,5 min 10-30 min LZP a 24 mg// 10 mg 2 mg/min 6-10 min 12-24 h Pautas de administracin no iv: DZP rectal: 10-30 mg; MDZ oral/nasal/intramuscular: 5-10 mg. CZP: clonazepam; DZP: diazepam; LZP: lorazepam; MDZ: midazolam. a No comercializado en Espa na (IV). Tabla 4 Pautas de administracin (iv) y farmacocintica de los frmacos antiepilpticos en los estados epilpticos convulsivos FAE Dosis inicial Tiempo de control de las CE Dosis de mantenimiento Nivel FAE en SE PHT 15-20 mg/kg (50 mg/min) 10-30 min 4-6 mg/kg/da (12 h dosis inicial) 25-40 g/ml VPA 25-45 mg/kg (4-6 mg/kg/min) 10-15 min 0,5-1 mg/kg/hora (1/2 h dosis inicial) 50-150 g/ml PB 10-20 mg/kg (100 mg/min) 20-30 min 2-4 mg/kg/da (12-24 h dosis inicial) 15-40 g/ml LEV a 20 mg/kg 250/3.000 mg/bolo 15 min 20-30 mg/kg/24 h (a las 12 h dosis inicial) 25-60 mg/l LCM a 200-400 mg (15-60 min) 3-5 min 200 mg/12 h (a las 12 h de dosis inicial) Desconocido FAE: frmaco antiepilptico; LCM: lacosamida; LEV: levetiracetam PB: fenobarbital; PHT: fenitona; VPA: valproico. a No indicacin en cha tcnica del producto para su empleo en EE. Cmo citar este artculo: Mercad Cerd JM, et al. Gua ocial de la Sociedad Espa nola de Neurologa de prctica clnica en epilepsia. Neurologa. 2014. doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020 ARTICLE IN PRESS +Model NRL-591; No. of Pages 9 8 J.M. Mercad Cerd et al Tabla 5 Pautas de administracin (iv) y farmacocintica de los frmacos anestsicos en los estados epilpticos refractarios Frmaco Dosis inicial Ritmo de infusin Dosis de mantenimiento Nivel en EE Midazolam 0,1-0,2 mg/kg en bolo 4 mg/2 min 0,1-0,4 mg/kg/h 0,2-1 g/ml Propofol 3-5 mg/kg en bolo Lento 5-10 mg/kg/h Desconocido Tiopental 2-3 mg/kg en bolo 30 s 3-5 mg/kg/h 25-50 g/ml Pentobarbital a 5-15 mg/kg Lento 0,5-3 mg/kg/h Desconocido a No comercializado en Espa na. Si persiste el EER despus de 24 h del comienzo de la terapia anestsica o reaparece el EE durante la reduccin o retirada de este tratamiento (estadio clnico denominado por algunos autores como EE superrefractario) deben pro- barse otras terapias no anestsicas, como son: sulfato de magnesio, piridoxina (ni nos), esteroides, inmunoglobulinas, plasmafresis, hipotermia, dieta cetgena, electroshock, neurociruga en EE lesionales, estimulacin del nervio vago, etc., en diferentes secuencias, segn la causa y autores 20 . NE IV. Estado epilptico no convulsivo Su denicin se basa en la ausencia de actividad motora maniesta y patrn EEG indicativo. La sospecha es cl- nica y la conrmacin la realiza el EEG. La falta de terminologa EEG unicada diculta la clasicacin de los EE no convulsivos (EENC). La mayora de autores los clasican, segn datos electro- clnicos, en 2 grupos: con o sin estupor-coma. El grupo sin estupor-coma lo subdividen en: comienzo generalizado (EE de ausencias: tpicas, atpicas o miocl- nicas), con comienzo focal (EENC con o sin afectacin de la consciencia, afsico, etc.) y de origen desconocido (EENC autonmicos) 21 . No existen evidencias de alto nivel para la eleccin del tratamiento de cada tipo. En el caso de pacientes ambulatorios con cuadros confusionales prolongados, se aconseja emplear BZD, pre- ferentemente por va oral 7 . En pacientes en coma, tras un EE convulsivo previo, lla- mados EENC sutiles, su tratamiento ser similar al de los EER. En los casos de pacientes crticos por distintas causas Tabla 6 Cuadro general de recomendaciones de epilepsia en el rea de urgencias Recomendaciones//Prolaxis y tratamiento de las CSA Grado de recomendacin La prevencin primaria de las CSA con FAE, solo esta indicada en pacientes con TCE grave, craneotomias, y en el sndrome de abstinencia por alcohol. A No emplear FAE en pacientes con tumores cerebrales, infecciones del SNC ni trastornos txicos o metablicos, agudos, que no han presentado CE A Se aconseja usar FAE de 2 a generacin sin metabolismo heptico en pacientes con CSA por tumores cerebrales durante la radioterapia, o el tratamiento con corticoides o antineoplsicos GE-SEN El tratamiento con FAE para la prevencin 1 a o 2 a de CSA no debe superar el tiempo de resolucin de su causa. A Recomendaciones//tras 1 a CGTC Grado de recomendacin La instauracin del tratamiento con FAE debe contemplar las preferencias del paciente, informado de sus benecios y riesgos GE-SEN Iniciar tratamiento con FAE, si hay antecedentes de otros tipos de CE B Recomendaciones//tratamiento EE Grado de recomendacin El tratamiento farmacolgico inicial de cualquier CE prolongada y del EE debe realizarse con BZD A PHT y PB, (IV), deben emplearse sino hay control del EE con BZD A EE convulsivo VPA y LEV, (IV), deben emplearse en los EE si esta contraindicada PHT B VPA, LEV y LCM pueden emplearse en los EE que esta contraindicada la PHT o como alternativa al PB iv. o refractarios C Cmo citar este artculo: Mercad Cerd JM, et al. Gua ocial de la Sociedad Espa nola de Neurologa de prctica clnica en epilepsia. Neurologa. 2014. doi:10.1016/j.nrl.2013.12.020 ARTICLE IN PRESS +Model NRL-591; No. of Pages 9 Gua ocial de la Sociedad Espa nola de Neurologa de prctica clnica en epilepsia 9 Tabla 6 (continuacin) Recomendaciones//Prolaxis y tratamiento de las CSA Grado de recomendacin EE refractario La eleccin de los frmacos inductores del coma anestsico en los EE refractarios, debe basarse en la experiencia o protocolos de la UCI correspondiente GE-SEN EE no convulsivo No recomendable terapia agresiva en pacientes sin coma profundo, por buen pronostico GE-SEN graves (anoxia cerebral posparada cardiaca, traumatismos craneoenceflicos e intoxicaciones graves, etc.), y en coma, se acompa nan en el 20-30% de casos de una actividad cr- tica en el registro EEG. En estos casos, debe tratarse la causa, que es la que determina el pronstico, y a nadir FAE no sedantes 12 . Se recogen las recomendaciones de las distintas situacio- nes clnicas que pueden presentarse en al rea de urgencia (tabla 6). Conicto de intereses No se declara ningn conicto de intereses entre los autores. Bibliografa 1. Brainin M, Barnesb M, Baron JC, Gilhus NE, Hughes R, Sel- maj K, et al., Guideline Standards Subcommittee of the EFNS Scientic Committee. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientic task forces revised recommendations 2004. Eur J Neurol. 2004;11: 57781. 2. Commission on Classication and Terminology of the Internatio- nal League Against Epilepsy. Proposal for revised classication of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia. 1989;30: 38999. 3. Pagoda A, Gupta K. The emergency department evaluation of the adult patient who presents with a rst-time seizure. Emer Med Clin A Am. 2011;29:419. 4. Thurman DJ, Beghi E, Begley CE, Berg AT, Buchlater JR, Ding D, et al. Standards for epidemiologic studies and survei- llance of epilepsy. ILAE Commission on Epidemiology. Epilepsia. 2011;52:226. 5. Temkin NR. 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