Estructuras clnicas

Introduccin general
Susy Roizin

Clinica es un concepto que atae 1) a la cura 2)a los diagnsticos, las estructuras
clnicas.

Clinica
KLINICO, en griego, designa!a al que "isita!a la en#er$o que guarda!a ca$a %es
un deri"ado de KLINE, ca$a.
En la &istoria de la $edicina , el surgi$iento de la clnica i$plica un ca$!io de
posicin $u' #uerte en el $(dico.
)urante largos perodos de la &istoria el $(dico tena co$o #uncin principal la de
a'udar a los en#er$os acorde a las pautas esta!lecidas en cada cultura, a "eces la
a'uda consista slo en a'udar a $orir.La #uncin del $(dico no era necesaria$ente
la cura, a "eces los ritos estipula!an la #or$a de con*urar a los en#er$os.
La clnica $oderna se caracteri+a por la $anio!ra $(dica, que a su "e+ depende de
c$o se interpreta cient#ica$ente lo que ocurre con ese en#er$o que est, en la ca$a.
e constitu'e un sa!er racional que gua esa $anio!ra.
En la clnica psicoanaltica no se trata de un en#er$o acostado en la ca$a, pero s de
un su*eto acostado en un di",n.No se trata de un rito o una costu$!re, el di",n sir"e
para acotar, reducir lo i$aginario que ine"ita!le$ente la e-periencia conlle"a ' que
las i$,genes, gestos, "esti$entas, no "elen lo que est, $,s all, de ellas.
La clnica psicoanaltica no es una clnica de la $irada sino de la escuc&a ' la lectura
$ontada so!re ella.
En la $edicina $oderna lo terap(utico se con#unde con lo estricta$ente curati"o, en
el sentido de recuperar la salud perdida.
En el origen del t(r$ino ./E012ON.,se puede reconocer una di$ensin casi
ol"idada de lo terap(utico.
3isicitudes del t(r$ino4 En la antiguedad designa!a el co$paero del guerrero, el que
conduca su carro,el que lo a'uda!a a colocarse la ar$adura.er"idor de las $usas o
de un dios. igni#ica!a ta$!i(n escla"o. Luego pas a signi#icar el que aco$paa '
!rinda ser"icios, cuidados a una persona i$portante, ' #inal$ente ter$in
signi#icando4 el que !rinda ser"icios a un en#er$o. Co$o se "e .terapeutico. era $,s
!ien la posicion de alguien dispuesto a aco$paar, a'udar ' !rindar cuidados al
persona*e i$portante o al en#er$o.
5. 6oucault destaca en su li!ro El naci$iento de la clinica, que los $(dicos que en el
#in del siglo 17 pregunta!an 89u( tiene ud.: 2asaron a preguntar en el siglo 1; .dnde
le duele: <o' en da $uc&os $(dicos dicen .=d. no tiene nada. ' con ello ol"idan
que a pesar de ello, $uc&a "eces es "erdad que duele. El $(dico se apo'a cada "e+
$,s en los $edios i$personales de diagnstico ' trata$iento aportados por la ciencia
' la tecnologa %' que ta$!ien los pacientes $is$os recla$an). Es decir4 el lugar del
$(dico se &a despla+ado ' la "erdad su!*eti"a del su#ri$iento, de!i ser reci!ida por
una #igura social nue"a4 el psicoanalista.
Estructura4
. con*unto co"ariante de ele$entos signi#icantes.,
se trata de dos nociones $ate$,ticas4 con*unto ' co"ariancia ' una nocion
lingustica4 signi#icante
%de#inicion de Lacan en el se$inario >, so!re 2sicosis)
e re#iere a una coleccion de ele$entos que co8"aran %t(r$ino que no e-iste en
espaol 8en ingl(s es .co"ariation.8, ' quiere decir .un ca$!io que coincide con
otro..Esto quiere decir que cada uno de los ele$entos no es lo que aparenta ser , sino
un lugar "aco en el siste$a de relaciones que $antiene con todos los otros.
La co"ariancia per$ite distinguir entre estructura ' otro tipo de siste$as u
organi+aciones de ele$entos, 'a que en ella los ele$entos co8"aran o sea4 no tienen
identidad propia, ' ade$,s al ca$!iar uno de ellos, ca$!ian necesaria$ente todos los
otros.

igni#icante 4 es la $ani#estacin de una serie #inita de #one$as, que son los
ele$entos di#erenciales ?lti$os del lengua*e.
Los signi#icantes son discretos, *usta$ente por no ser otra cosa que series de #one$as
' ade$,s su n?$ero, en la !atera del signi#icante es #inito ta$!i(n.
Co$o tal, el signi#icante no signi#ica nada ' su capacidad de signi#icar depende del
siste$a de co"ariacin, tanto en el ,$!ito de la cadena signi#icante % anticipacin '
retroaccin, diacrnica) que !rinda los signi#icados particulares, co$o en el ,$!ito de
la !atera %el tesoro) de los signi#icantes, que es un con*unto sincrnico que !rinda la
cristali+acin social del signi#icado.Esta cristali+acin social es lo que &alla$os en un
diccionario. Esta cristali+acin es slo aparente o ilusoria, a?n siendo co$partida por
un gran n?$ero de su*etos &a!lantes en una deter$inada lengua, en un $o$ento
&istrico preciso. @asta con ca$!iar a un signi#icante de conte-to para que todas las
signi#icaciones del diccionario resulten insu#icientes para esta!lecer el signi#icado que
un signi#icante posee en esa paricular ocasin. La posi!ilidad del e#ecto po(tico, del
$alentendido, radica en esa propiedad ineli$ina!le del signi#icante.
Las estructuras clnicas son, acorde a 6reud4
Neurosis, 2sicosis ' 2er"ersiones.
Lacan reali+a ' propone .una "uelta a 6reud. ' ello de!ido a que el psicoan,lisis
nortea$ericano se &a!a ale*ado cada "e+ $,s del ca$po #reudiano ' se ocupa!a cada
"e+ $,s de lo #eno$enolgico. Las nue"as categoras clnicas tales co$o @orderline
' )esrdenes Narcisistas se !asan en cierto tipo de conductas ' descripciones de
personalidades, ' no en las $oti"aciones inconcientes que aparecen en el discurso del
paciente.
El inter(s por las estructuras clnicas no atae slo a quienes se dedican a la clnica o
est,n interesados en estudiar psicopatologa.
La su!*eti"idad &u$ana est, relacionada con los $odos de desear ' de querer ser
deseado. 1de$,s ' casi sin darnos cuenta pasa$os nuestras "idas ela!orando la
signi#icacin $eta#sica de la di#erencia se-ual.
Lacan no &a!la de des"os respecto de una nor$a. Cuando &a!la por e*e$plo de
#etic&is$o, transe-ualis$o, tran"estis$o, &isteria o neurosis o!sesi"a, se re#iere
sie$pre a $odos de desear ' constituir la propia su!*eti"idad.
C$o se reali+a la clasi#icacin, el diagnstico, en la clnica lacaniana:
No en !ase a los snto$as , a los cuales se llega por la #eno$enologa, sino en !ase al
discurso del paciente, que aparece en la situacin psicoanaltica, ' que se re#iere a un
$odo de desear, que a?n si aparece en di"ersas #or$as, es posi!le clasi#icarlos en
$odos &ist(ricos, o!sesi"os, per"eros o psicticos.
=nas pala!ras en relacin a las ideas de 6reud en relacin al diagnstico4
En 1;AB, es decir desde el co$ien+o del psicoan,lisis, descri!e dos puntos que
parecen contradecirse4
1)9ue para llegar a un diagnstico es i$portante &a!er pasado por un an,lisis
pro#undo
2)9ue para tratar un caso es i$portante esta!lecer antes un diagnstico que per$ita
deter$inar la orientacin del trata$iento
Esta parado*a $uestra la peculiaridad del concepto de diagnstico en psicoan,lisis.
)iagnstico en psicoan,lisis.
C
)iagnostico $(dico
)iagnostico $(dico
)os criterios4
1) O!ser"acin4 Orientada a la deter$inacin de la naturale+a de la que*a o la
en#er$edad !asada en un siste$a #i*o de signi#icaciones.
2) Clasi#icacin4 que per$ite detectar un estado patolgico dentro del $arco de una
nosogra#a
ie$pre aparecen estas dos perspecti"as en el diagnstico $(dico4
La etiologa ' el diagnstico di#erencial
El diagnstico $(dico parte del esta!leci$iento del pronstico de "ida '
#unciona$iento de la en#er$edad ' el trata$iento $,s adecuado. 2ara este propsito
el $(dico tiene a su disposicin un co$ple*o siste$a de in"estigacin.
2ri$ero reali+a una a"eriguacin ana$n(stica ' luego procede a una e-a$inacin
directa utili+ando $edios t(cnicos,instru$entales ' !iolgicos.
En el ca$po de la $edicina es co$?n esta!lecer correlaciones entre la especi#icidad
de los snto$as ' un diagnstico dado. El (-ito de un a!orda*e terap(utico depende de
ellos ' general$ente es posi!le &allar esas correlaciones.=na relacin de causalidad
#unciona slo porque el cuerpo responde a un $odo de #unciona$iento que en s
$is$o a!edece a los $is$os principios. En la $edicina ' en las ciencias !iolgicas
e-isten cadenas de causa8e#ecto. El (-ito de un trata$iento $(dico depende de la
regularidad ' la #i*e+a de los e"entos causales que tienen lugar en el cuerpo. 1unque
sa!e$os que e-iste el concepto de .deter$inis$o psquico., en el ca$po del
psicoan,lisis es i$posi!le discernir si$ilares lneas de regularidad. La naturale+a de
las causas ' la de los e#ectos no puede ser in"estigada con precisin, ' por lo tanto no
puede predecirse, co$o en el caso de la $edicina.
La prediccin en la ciencia es posi!le, porque ella se !asa en una le', es decir una
e-plicacn o!*eti"a ' generali+ada de la cone-in esta!le entre causas ' e#ectos.
)iagnstico en psicoan,lisis
La i$posi!ilidad de predecir &ace que el psicoan,lisis no pueda de#inirse co$o una
ciencia en el sentido co$?n del t(r$ino. Esto no quiere decir que el tra!a*o
psicoanaltico queda a e-pensas del anto*o de cada uno. No todo "ale4 el tra!a*o
psicoanaltico est, li$itado por ciertas e-igencias de rigor, por lo $enos aquellas que
nos e-igen seguir el &ilo de las e-presiones que esta$os escuc&ando. 1si es que
quere$os estar seguros de encontrar algo de la esructura del su*eto en la que
!asare$os la e"aluacin diagnstica.
No e-iste una relacin directa entre la cartogra#a de los snto$as ' la clasi#icacin
diagnstica. Esta discontinuidad re8centra el pro!le$a a la lu+ de los procesos
inconcientes que no pueden ser o!ser"ados directa$ente.
Es por eso que se requiere de la particip,cin acti"a del paciente a tra"(s del speac&.8
6reud4 si el sueo es la "a8regia &acia el inconciente, lo es sola$ente porque el su*eto
da cuenta del sueo "er!al$ente. Es decir que la "a regia es estricta$ente &a!lando,
el discurso.
Los puntos de re#erencia para reali+ar un diagnstico estructural aparecen en el
despliegue del decir, en las interrupciones signi#icati"as que el deseo reali+a en el
discurso. Estos puntos de re#erencia son indicadores de la estructura psquica en s.
Cada estructura est, deter$inada por la econo$a de su deseo. Esta econo$a est,
go!ernada por orientaciones ' tra'ectorias #i*as ' ta$!i(n por reglas de circulacin.
i estas tra'ectorias esta!les pueden lla$arse rasgos estructurales, los puntos de
re#erencia diagnsticos son signos codi#icados por dic&os rasgos ' dan testi$onio de
la econo$a del deseo.
)e!ido a la estructura del su*eto, la ?nica t(cnica de in"estigacin que est, a
disposicin del analista es su escuc&a, es decir que desde el "a$os el ca$po de la
in"estigacin clnica se li$ita al acto de decir ' a lo que &a sido dic&o.
a!e$os que el reino del lengua*e est, lleno de $entiras ' conta$inado de
construcciones i$aginarias.Es el lugar en el cual el su*eto re"ela su propia ceguera, (l
no sa!e qu( es lo que est, real$ente diciendo a tra"(s de las pala!ras que pronuncia
en relacin a la "erdad de su deseo,' ta$poco lo que su!'ace al snto$a que es el
deseo dis#ra+ado
Es decir, el diagnstico no puede reali+arse en !ase a datos e$pricos o!*eti"a$ente
"eri#ica!les.La e"aluacin es escencial$ente su!*eti"a ' depende del discurso del
paciente ' de la escuc&a del analista.
Conclusiones4
El diagnstico en psicoanalisis es sie$pre pro"isorio, en la pr,ctica clnica el
diagnstico queda deli!erada$ente en suspenso para ser re"isado en el #uturo, ' por
ello las inter"enciones del analista al co$ien+o del analisis de!en ser cuidadosas ' no
pretender que tengan un "alor terap(utico.2ara ello e-isten las entre"istas
preli$inares.
Las asociaciones li!res per$iten al analista captar el acto de decir%la enunciacin) '
no perderse en el enunciado.
No se puede to$ar un snto$a o!sesi"o ' &acer un diagnstico de neurosis o!sesi"a,
en realidad para &a!lar con precisin slo de!era &a!larse de snto$as de apariencia
o!sesi"a, de #or$a o!sesi"a, porque cuando &a!la$os de estructura clnica, co$o
Lacan lo plantea,eso i$plica un n?$ero de ele$entos que co8"aran dentro de la
estructura.
O!sesin e &isteria quiere decir, un tipo de estructuracin de los ele$entos del
con*unto co"ariante, pero ninguno de ellos tendr, la propiedad de .o!sesi"o.
<ist(rico, es un t(r$ino que $uc&as "eces se usa co$o descri!iendo un tipo de
co$porta$iento, al estilo )ora.
Ele$entos del con*unto .estructura clnica.
)eseo
6antas$a
2ulsin
Ele$entos del con*unto de la estructura de las estructuras clnicas
O!sesin
<isteria
2er"ersin
Cada uno de los t(r$inos es un ele$ento di#erencial, pura di#erencia, respecto de
todos los otros ele$entos co$prendidos en un $is$o con*unto de co8"ariancia. No se
trata de un acu$ula$ientos de ele$entos, sino de una relacin lgica.
2uede &a!er snto$as &ist(ricos en una estructura o!sesi"a, #antasas per"ersas en
una estructura neurtica, etc.
2sicosis, per"ersion ' neurosis
9ue es lo que deter$ina la di#erencia entre ellas:
<a!ra que co$en+ar por una re#erencia al Edipo, que es la encruci*ada por la que
pasa el su*eto en el ca$ino &acia su su!*eti"idad. En este proceso se produce el paso
de la relacion dual, in$ediata ' a?n especular a la relacion $ediata caracteristica del
registro de lo si$!olico, en contraposicion al i$aginario.La relacion dual, 'a sea con
su $adre, otro nio oel espe*o,no le proporcionar, a (l su su!*eti"idad. )e acuerdo a
Lacan, a lo su$o le proporcionar, la posi!ilidad de reconocerse co$o una totalidad
del cuerpo e-peri$entado anterior$ente co$o algo #rag$entario..el nio no "e en el
otro %en la i$agen en el espe*o o en su $adre) nada $,s que un se$e*ante con el que
se con#unde e identi#ica. El nio que quedar, adscripito a este ni"el de cosas,se
re"elara incapa+ de circunscri!ir ' deli$itar su personalidad.D ello dara lugar a la
psicosis, en los cuales se "e la con#usin en relacin a las personas que los rodean,
que estan alternati"a$ente lla$ados a ocupar el lugar del perseguidor o del o!*eto
ideal. )e acuerdo a Lacan es indispensa!le que se acceda a la $ediacin del s$!olo
para que se percate del $undo, de las cosas ' de los seres.
in e$!argo la relacin dual, que co$o es sa!ido inicia la dial(ctica de las
identi#icaciones alienantes, proseguir, ta$!i(n en los neurticos,a pesar de la
asuncin de la su!*eti"idad a tra"(s del ingreso a lo si$!lico. e trata del e#ecto de
la represin que anula en #or$a re"ersi!le las re#erencias si$!licas. En el caso del
neurtico,por $edio del an,lisis se podr,n restituir ciertas re#erencias ol"idadas.En el
do$inio de las 2sicosis el resultado es $,s incierto, el $ecanis$o que caracteri+a a
las psicosis es el de la #orclusin.D el de las per"ersiones es el de la renegacin.
Lacan di"ide al proceso del Edipo en tres tie$pos4
1)el pri$ero coincide con la relacin dual $adre8&i*o.El nio no se satis#ace con el
contacto ' los cuidados de su $adre, (l intenta ser todo para ella, se identi#ica con lo
que (l supone que es el o!*eto de su deseo. Este o!*eto suscepti!le de satis#acer la
#alta en el otro, es el 6alo. E-iste una oscilacin entre el ser o el tener el #alo.
El segundo $o$ento del Edipo es el que se caracteri+a porque el nio es introducido
en la di$ensin de la castracin por la introduccin de la #uncin paterna.a!e$os
que dic&a #uncin no requiere un padre real sino el reconoci$iento por parte de la
$adre, de algo que "a $as all, del nio ' que es o!*eto de su deseo.
En la per"ersin e-iste una a$!iguedad tal que pone en #unciona$iento una estrategia
de#ensi"a para e"itar la castracin.
El segundo $o$ento del Edipo es un $o$eno de ri"alidad #,lica.
El tercer $o$ento , que es el $o$ento de la declinacin del Co$ple*o de Edipo,
pone #in a la ri"alidad ' da lugar a la si$!oli+acin de la le'. Esta si$!oli+acin tiene
un "alor estructurante ' consiste en la locali+acin e-acta del deseo de la $adre.
El paso de la dial(ctica del ser a la dial(ctica del tener,introduce la dial(ctica de las
identi#icaciones ' es la prue!a $,s clara de la instalacin de la $et,#ora paterna ' del
$ecanis$o intrapsquico correlati"o4 la represin pri$aria. La represin pri$aria
entonces es una $eta#ori+acin, &a' una sustitucin signi#icante.
El signi#icante #,lico es ree$pla+ado por el signi#icante del No$!re del 2adre.
El nio pasa de ser el o!*eto del deseo de la $adre a ser un su*eto que &a entrado en la
dial(ctica del tener4 podr, u!icarse del lado del que tiene o del que no, ' as &a!la$os
de posicin #e$enina o $asculina.
La represion originaria ' la $et,#ora paterna le i$ponen al deseo la $ediacin del
lengua*e. El deseo se &ace pala!ra ' asi se con"ierte en de$anda, asi se "a perdiendo
en la cadena de los signi#icantes, condenado a estar eterna$ente insatis#ec&o dado que
tu"o necesidad de &acerse lengua*e.
En otras pala!ras el deseo &a to$ado el ca$ino de la $etoni$ia.
La $et,#ora paterna constitu'e un $o$ento estructurante en la e"olucin psquica del
nio. 1de$,s de introducir al nio en la di$ensin si$!lica al desprenderlo de la
atadura i$aginaria
con la $adre, le con#iere la categora de su*eto deseante. En cuanto se con"ierte en
su*eto deseante, el parletre se "uel"e cauti"o del lengua*e ' slo puede ser
representado por signi#icantes que son los sustitutos de su deseo.
Esta encrucu*ada es estructurante ' tiene i$portantes consecuencias4 su #racaso puede
ser la causa de una psicosis, que tiene a la #orlusin co$o su $ecanis$o central. El
(-ito puede ser parcial, co$o en las per"ersiones, cu'o $ecanis$o caracterstico es el
de la renegacin.
D en el caso de las neurosis el $ecanis$o de la represion da lugar a di#erentes
"icicitudes del deseo que daran lugar a las di#erentes neurosis, lo que lla$a$os las
di#erentes estructuras clnicas.