LAPORAN PENDAHULUAN

DIC (DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATED)

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuiah Imun!!gi "an Hemat!!gi I
D!sen # Si$teen EP% S& 'e(% Ne)s
Disusun !eh #
*& D)esti R& +it)!,a
-& N!)a .ati
/& M& Ikh0anu Hakim
1& P)a,itn! Gaih
2& 3ustin M4
S* 'e(e)a0atan Tk& II A
STI'es Hutama A5"i Husa"a Tuungagung
4aan ")& .ahi"in Su"i)!n Hus!"! N!& I Te(&6+a$& (7/22)/--8/9
TULUNGAGUNG
PEMBAHASAN
I. Pendahuluan
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) atau dalam bahasa Indonesia
dikenal dengan Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) merupakan salah satu
kedaruratan medik karena mengancam nyawa dan memerlukan penanganan segera. KID
yang merupakan kedaruratan medik terutama KID fulminan atau akut, sedangkan KID
deraat rendah atau kompensasi bukan suatu keadaan darurat. !amun perlu diwaspadai
KID deraat rendah dapat berubah menadi KID fulminan sehingga harus diantisipasi.
"eala klinik KID dapat sangat bervariasi tergantung penyakit penyebabnya
(underlying disease). #al ini merupakan sebab mengapa banyak istilah lain yang dipakai
untuk KID, misalnya konsumsi koagulopati, hiperfibrinolisis, defibrinasi dan sindrom
trombo$hemoragik.
Keberhasilan pengobatan selain ditentukan oleh keberhasilan mengatasi penyakit
dasar yang mencetuskan KID, uga ditentukan akibat KID itu sendiri.
II. Definisi
KID merupakan suatu sindrom patologiklinis yang menyebabkan berbagai
komplikasi. #al ini ditandai dengan aktivasi sistemik alur menuu dan mengatur
koagulasi, yang dapat mengakibatkan generasi bekuan fibrin yang dapat menyebabkan
kegagalan organ bersamaan dengan konsumsi trombosit dan faktor koagulasi yang dapat
mengakibatkan klinis perdarahan.
III. Etiologi
%elah diketahui berbagai penyakit yang dapat mencetuskan KID seperti dibawah
ini &
'. (enyakit yang mencetuskan KID fulminan &
a. #ematologi & reaksi transfusi, hemolisis berat, transfusi masif, leukemia.
b. Infeksi &
i. )eptikemia & gram negatif (endotoksin), gram positif
(lipopolisakarida)
ii. *iremia & #I*, hepatitis, varisela, C+*, D#,
iii. (arasit & malaria
iv. %rauma
v. (enyakit hati akut & gagal hati akut, obstructive jaundice.
vi. -uka bakar
vii. .lat protese & Leveen atau Denver shunt, alat bantu balon aorta.
viii. Kelainan vaskuler.
/. (enyakit disertai KID deraat rendah &
a. Keganasan
b. (enyakit kardiovaskuler
c. (enyakit autoimun
d. (enyakit ginal menahun
e. (eradangan
f. (enyakit hati menahun
#emolisis karena reaksi transfusi darah dapat memicu sistem koagulasi sehingga
teradi KID. .kibat hemolisis, eritrosit melepaskan .D( atau membran fosfolipid
eritrosit yang mengaktifkan sistem koagulasi baik sendiri maupun secara bersamaan dan
menyebabkan KID. (ada septikemia, KID teradi akibat endotoksin atau mantel poli$
sakarida bakteri memulai koagulasi dengan cara mengaktifkan ,aktor 0II menadi ,
0IIa, menginduksi pelepasan reaksi trombosit, menyebabkan endotel terkelupas yang
dilanutkan aktivasi 0II menadi 0IIa atau 0$0Ia, dan pelepasan materi prokoagulan dari
granulosit, dan semuanya ini dapat mencetuskan KID. %erakhir dilaporkan bahwa
organisme gram positif dapat menyebabkan KID dengan mekanisme seperti endotoksin
yaitu mantel bakteri yang terdiri dari mikropolisakarida menginduksi KID.
1
*iremia termasuk #I*, varisela, hepatitis, virus sitomegalo, demam berdarah
dengue, dapat disertai KID. +ekanisme tidak elas tetapi mungkin atas dasar antigen
antibodi mengaktifkan , 0II, reaksi pelepasan trombosit atau endotel terkelupas dan
terpapar kolagen subendotel dan membran basalis.
#epatitis virus berat dan gagal hati akut ataupun etiologinya termasuk obat, toksin
atau infeksi dapat menyebabkan KID sukar dibedakan dengan koagulasi karena gangguan
fungsi hati yang berat. Kolestasis intrahepatik atau ekstrahepatik yang sudah lebih dari 2
hari bisa disertai KID.
(ada penderita keganasan, terutama yang sudah menyebar sering ditemukan KID
dengan atau tanpa geala klinik, dengan bukti laboratorium. (ada kasus hematologi selain
keganasan, penyakit lain sering disertai KID deraat rendah seperti polisitemia vera,
sedang pada paroksimal noktural hemoglobinuria ((!#) ditemukan KID yang lebih
bermanifestasi sebagai trombosis.
.sidosis dan alkalosis walaupun arang tetapi dapat memicu KID. (ada asidosis
yang menadi pemicu, kemungkinan adalah endotel terkelupas mengaktifkan , 0II
menadi , 0IIa, dan atau 0I$0Ia dan reaksi pelepasan trombosit yang diakhiri dengan
aktivasi sistem prokoagulan. (ada alkalosis mekanismenya belum elas.
(asien dengan luka bakar yang luas sering disertai dengan KID disebabkan
mikrohemolisis eritrosit melepaskan .D( dan fosfolipid. )elain itu nekrosis aringan
yang terbakar melepaskan material tromboplastin dan kedua faktor tersebut akan memicu
KID. (ada trauma, nekrosis aringan merupakan materi tromboplastin atau material
menyerupai fosfolipid masuk ke sirkulasi darah dan mengaktifkan sistem koagulasi
sehingga teradi KID.
Kelainan pembuluh darah seperti sindrom Kasabach$+errit yang disertai
hemangioma cavernosa raksasa pada 3 /24 kasus ditemukan KID deraat rendah atau
kompensasi yang dapat berubah menadi KID fulminan tanpa ada petunuk yang elas.
-ebih kurang 254 pasien dengan telangiektasis hemoragik herediter disertai KID deraat
rendah yang kadang$kadang dapat menadi fulminan.
(enyakit sistemik pembuluh darah kecil seperti fenomena vasospastik termasuk
sindrom 6aynaud, angiopati diabetes berat, atau angiopati pada penyakit autoimun atau
sindrom -eriche yang disertai KID kompensasi sering berkembang menadi KID
2
fulminan. (enyakit vaskular kolagen terutama apabila mengenai pembuluh darah kecil
dapat disertai KID. KID kompensasi uga terlihat pada pasien rematoid artritis berat,
)-7, sindrom )orgen dermatosis, penyakit hati kronis dan ginal kronis.
IV. PATOFISIOLOGI
(ada pasien dengan Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID), fibrin terbentuk
sebagai hasil dari generasi dimediasi oleh trombin faktor aringan. ,aktor aringan,
diekspresikan pada permukaan sel$sel mononuklear dan sel endotel teraktivasi, mengikat
dan mengaktifkan faktor *II. Kompleks faktor aringan dan *II. faktor dapat
mengaktifkan faktor 0 langsung (panah hitam) atau tidak langsung (panah putih) dengan
cara diaktifkan faktor I0 dan faktor *III. ,aktor 0 diaktifkan, dalam kombinasi dengan
faktor *, dapat mengkonversi protrombin (faktor II) menadi trombin (faktor IIa). )ecara
bersamaan, ketiga cara fisiologis dari antikoagulasi $ antitrombin III, protein C, dan
faktor aringan$alur inhibitor (%,(I) $ terganggu.
8
(embentukan intravaskular yang dihasilkan dari fibrin tidak seimbang dengan
penghapusan memadai fibrin karena fibrinolisis endogen ditekan oleh kadar plasma
tinggi plasminogen aktivator tipe$inhibitor ' ((.I$'). %ingginya tingkat (.I$'
menghambat plasminogen aktivator$aktivitas dan akibatnya mengurangi tingkat
pembentukan plasmin. Kombinasi peningkatan pembentukan fibrin dan penghapusan
tidak memadai hasil fibrin dalam trombosis intravaskular diseminata. ,D(s menunukkan
fibrin$degradasi.
.pabila sistem koagulasi diaktifkan oleh berbagai hal misalnya tromboplastin
yang dikeluarkan akibat kerusakan aringan, maka trombin dari plasma beredar dalam
sirkulasi darah. %rombin memecah fibrinogen hingga terbentuk fibrinopeptida . dan 9
dan fibrin monomer. ,ibrin monomer mengalami polimerisasi membentuk fibrin yang
beredar dalam sirkulasi membentuk trombus dalam mikrovaskuler dan makrovaskuler
sehingga meng$ganggu aliran darah dan menyebabkan teradi iskemia perifer dan
berakhir dengan kerusakan organ. Karena fibrin dideposit dalam mikrosirkulasi,
trombosit terperangkap dan diikuti trombositopenia. )elain itu plasmin uga beredar
dalam sirkulasi dan memecahkan terminal akhir karboksi fibrinogen menadi fibrin
degradation product (,D(: hasil degradasi fibrin), membentuk fragmen yang dikenal
dengan 0, ;, D dan 7. #asil degradasi fibrinogen (,D() dapat bergabung dengan
fibrinogen monomer dan kompleks ,D( dan fibrin monomer ini disebut fibrin monomer
larut. ,ibrin monomer larut ini merupakan dasar reaksi para$koagulasi untuk ui gelasi
etanol dan ui protamin sulfat.
.pabila protamin sulfat atau etanol ditambahkan pada plasma pasien yang
berisikan fibrin monomer larut, maka etanol atau protamin sulfat akan membersihkan
,D( dan fibrin monomer, dan fibrin monomer mengalami polimerisasi dan membentuk
benang fibrin dalam tabung dan inilah yang diartikan sebagai protamin sulfat atau
gelation test positif. <adi ,D( dalam sistem sirkulasi akan mengganggu polimerisasi
monomer, yang selanutnya mengganggu pembekuan dan menyebabkan perdarahan.
,ragmen D dan 7 mempunyai afinitas terhadap membran trombosit dan menyebabkan
fungsi trombosit terganggu. #al ini akan menyebabkan atau memperberat perdarahan
yang sudah ada pada KID.
=
9erbeda dengan trombin, plasmin adalah suatu en>im proteolitik global dan
mempunyai afinitas yang sama terhadap fibrinogen dan trombin. (lasmin uga efektif
menghancurkan (biodegradasi) faktor *, *III, I0 dan 0 dan plasma protein lain termasuk
hormon pertumbuhan, kortikotropin dan insulin. (lasmin menghancurkan fibrin ikat
silang (cross-linked fibrin) dan menghasilkan D$Dimer. <adi bila D$Dimer positif berarti
teradi fibrin$olisis sekunder yang secara klinis ada trombosis atau KID.
"ambar & +ekanisme pencetusan KID
(lasmin uga mengaktifkan komplemen C
'
sampai C
?
$C
@
dan aktivitas
komplemen ini akan meningkatkan permeabilitas vaskular yang dapat menyebabkan
hipotensi dan syok. )elain itu faktor 0IIa mengubah prekalikrein menadi kalikrein yang
kemudian mengubah kininogen dengan 9+ tinggi menadi kinin. Kinin beredar dalam
sirkulasi akan mening$katkan permeabilitas vaskuler sehingga dapat menyebabkan
hipotensi dan syok. )ebagai ke$simpulan, pada KID trombin yang beredar dalam sistem
?
Kerusakan endotel kolagen
XII
XIIa
prekalikrein
kalikrein
kininogens
kinins
XI
XIa
plasminogen PLASMIN
Kompleks Ag-Ab
Endotoksin
Kerusakan jaringan
Kerusakan
trombosit
ADP
Kerusakan eritrosit (release)
Aktivitas tromboplastin
VII
X Xa
fosfolipid
Protrombin
TROMBIN
P-! "-#
ibrinogen
ibrin D-Dimer
DP
Aktivasi
komplemen
sirkulasi darah menyebabkan teradi deposit fibrin monomer dan fibrin ikat silang yang
membentuk trombosis pada mikrosirkulasi dan kadang dalam pembuluh besar sehingga
teradi hipoksia atau kerusakan organ, sedangkan plasmin yang beredar dalam sirkulasi
darah dalam tubuh menyebabkan terbentuk ,D( yang mengganggu polimerasi fibrin
monomer dan fungsi trombosit, sehingga teradi gangguan pembekuan yang
menyebabkan perdarahan.
)elain itu plasmin uga menyebabkan lisis faktor *, *III dan 0. %eradi defisiensi
faktor pembekuan menyebabkan perdarahan. Dari konsep patofisiologi ini dapat
dimengerti bahwa mengapa pasien dengan KID dapat teradi trombosis dan perdarahan
dalam waktu yang bersamaan. (ara klinisi sering lebih menaruh perhatian pada geala
perdarahan, tapi kurang perhatian terhadap trombosis. (adahal morbiditas dan mortalitas
lebih banyak diten$tukan oleh trombosis.
Antuk mencapai hasil pengobatan yang optimal perlu memperhatikan kedua
geala ini yaitu perdarahan yang nyata maupun trombosis yang difus. Dari penelasan
patofisiologi KID sebelumnya dapat disimpulkan pada KID teradi &
'. .ktivasi sistem pembekuan darah
/. .ktivasi sistem fibrinolisis
B. Konsumsi penghambat
1. #ipoksia atau keruskan organ.
Keempat patofisiologi tersebut perlu diingat dan dicatat sebagai tolak ukur
laboratorik yang tepat untuk suatu diagnosis KID secara obektif.
V. GEALA !LINIS
"eala klinis KID tergantung penyakit dasar, akut atau kronis dan proses patologis
mana yang lebih utama, apakah akibat trombosis mikrovaskular atau diatesis hemoragik.
Kedua proses patologis ini menimbulkan geala klinis yang berbeda dan dapat ditemukan
dalam waktu yang bersamaan.
@
(erdarahan dapat teradi pada semua tempat, dapat terlihat sebagai petekie,
ekimosis, atau hematoma di kulit, hematuria, melena, epistaksis, perdarahan gusi,
hemoptisis dan kesadaran yang menurun sampai koma akibat perdarahan otak. "eala
akibat trombosis mikrovaskuler dapat ditemukan kesadaran menurun sampai koma, gagal
ginal akut, gagal nafas akut dan iskemia fokal serta gangren pada kulit.
+engatasi perdarahan pada KID sering lebih mudah daripada mengobati akibat
trombosis pada mikrovaskuler yang menyebabkan gangguan aliran darah, iskemia dan
berakhir dengan kerusakan organ dan kematian.
VI. DIAGNOSA BANDING
+anifestasi klinis atau kelainan laboratorium dari beberapa kondisi dapat
menyerupai atau dibedakan dari yang ada di DIC, dan penting untuk membedakan
kondisi ini dari DIC akut. 7mpat dari kondisi yang lebih umum adalah &
C thrombocytopenic purpura trombotik
C kronis DIC (%rousseau sindrom)
'5
C "agal hati fulminan
C #7--( syndrome (hemolisis, tes fungsi hati yang tinggi, dan trombosit rendah).
VII.PEME"I!SAAN LABO"ATO"I#M
6umitnya patofisiologi KID menyebabkan hasil laboratorium yang didapatkan
ber$variasi. 6umit dan sulit diinterpretasi bila patofisiologi tidak elas dimengerti dan
pemerik$saan yang dilakukan tidak cukup. %etapi ika pemeriksaan yang diminta cukup
dan interpre$tasi tepat akan dapat memberikan kriteria diagnosis yang obektif. )aat ini
banyak metode baru tersedia untuk ui laboratorium yang memudahkan pemeriksaan
pasien dengan KID. Dibawah ini dielaskan kriteria laboratorik yang obektif yang
diperlukan untuk diagnosis KID yang didasarkan atas pengetahuan patofisiologinya.
$. Masa P%ot%o&'in (protrombin time)
+asa protrombin bisa abnormal pada KID karena beberapa hal. Dleh karena
masa protrombin tergantung dari perubahan fibrinogen menadi fibrin maka dapat
dimengerti pada pasien KID masa protrombin yang memanang bisa karena
hipofibrinogenemia, gangguan ,D( pada polimerisasi fibrin monomer dan karena
plasmin menginduksi lisis faktor * dan faktor I0.
+asa protrombin ditemukan memanang pada 25$=24 pasien KID sedang pada
E254 pasien bisa dalam batas normal atau memendek. !ormal atau memendeknya masa
protrombin ini teradi karena (') beredarnya faktor koagulasi aktif seperti trombin atau
faktor 0a yang dapat mempercepat pembentukan fibrin: (/) hasil degradasi awal dapat
mempercepat pembekuan oleh trombin dan sistem pembentukan gel yang cepat. +asa
protrombin umumnya kurang bermanfaat dalam evaluasi KID.
*. Partial Thrombin Time (PTT)
(%% yang diaktifkan seharusnya uga memanang pada KID fulminan karena
berbagai sebab sehingga parameter ini lebih berguna daripada masa protrombin. (lasmin
menginduksi biodegradasi faktor *, *III, I0, 0i yang seharusnya menyebabkan (%%
''
memanang. )elain itu sama halnya dengan masa protrombin, (%% uga akan memanang
bila kadar fibrinogen E'55 mgFdl.
(%% uga memanang pada KID karena ,D( menghambat polimerisasi fibrin
monomer. !amun (%% yang memanang hanya ditemukan pada 25$854 pasien KID dan
oleh sebab itu (%% yang normal tidak dapat dipakai untuk menyingkirkan KID.
+ekanisme teradinya (%% normal atau memendek pada 15$254 pasien KID sama
seperti pada masa protrombin.
+. !ada% Fa,to% Pe&'e,uan
(emeriksaan kadar faktor pembekuan memberikan sedikit informasi yang berarti
pada pasien KID. )ebagaimana sudah disebut sebelumnya pada kebanyakan pasien KID
fulminan faktor pembekuan yang aktif beredar dalam sirkulasi terutama faktor 0a, I0a
dan trombin. (emeriksaan faktor yang didasarkan atas standar (%% dan masa protrombin
dengan teknik menggunakan defisiensi substrat akan memberikan hasil yang tidak dapat
diinterpretasi. )ebagai contoh ika faktor *III diperiksa sedang pada penderita KID
disertai faktor 0a maka elas faktor *III yang dicatat akan tinggi karena dalam ui sistem
ini faktor 0a meminta kebutuhan faktor *III sehingga teradi perubahan fibrinogen
menadi fibrin dengan cepat dan waktu yang dicatat dalam kurva standar pendek dan ini
akan diinterpretasi sebagai kadar faktor *III yang tinggi.
-. FDP
Kadar ,D( akan meningkat pada ?2$'554 kasus KID. #asil degradasi ini adalah
akibat biodegradasi fibrinogen atau fibrin oleh plasmin, sehingga secara tidak langsung
menunukkan umlah plasmin melebihi umlah normal dalam darah.
%es protamin sulfat atau etanol biasanya positif bila dalam sirkulasi darah ada
fibrin monomer solubel. %etapi sama seperti ,D(, ini bukan sebagai diagnostik karena
fibrin monomer solubel lain dapat diumpai pada keadaan klinis lain, seperti pada wanita
dengan kontrasepsi oral, pasien dengan emboli paru, pada beberapa pasien infark
miokard, pasien penyakit ginal tertentu, trombosis vena atau arteri serta tromboembolik.
.. D/Di&e%
'/
%es terbaru untuk KID adalah D$Dimer yang merupakan hasil degradasi dari
fibrin ikat silang yaitu fibrinogen yang diubah menadi fibrin dan kemudian diaktifkan
oleh faktor 0III. Dari pemeriksaan atau tes yang paling banyak dilakukan untuk menilai
KID, tampak$nya D$Dimer merupakan tes yang paling dapat dipercaya untuk menilai
kemungkinan KID. .nalisis beberapa pemeriksaan yang dilakukan pada KID, ditemukan
D$Dimer abnormal pada @B4 kasus, kadar .% III abnormal pada ?@4 kasus, kadar
fibrinopeptida abnormal pada ??4 kasus dan titer ,D( abnormal pada =24 kasus.
Kadang titer ,D( dan reaksi parakoagulasi dapat negatif pada KID. #al ini
disebab$kan pada KID akut umlah plasmin yang beredar sangat banyak dan fibrinolisis
sekunder mengakibatkan degradasi fragmen D dan 7, padahal fragmen inilah yang
dideteksi sebagai ,D(. )elain itu pelepasan yang berlebihan dari protease$granulosit,
kolagenase dan elastase dapat uga melakukan degradasi pada semua sisa fragmen D dan
7 dan akhirnya memberikan hasil ,D( negatif. <adi ,D( negatif belum dapat
menyingkirkan diagnosis KID. Dengan tersedianya pemeriksaan D$Dimer, pemeriksaan
,D( dan tes protamin sulfat menadi terbatas dalam diagnosis KID.
0. Plas&in
(emeriksaan sistem fibrinolisis yang tersedia sekarang dalam lab klinik yang
berguna pada KID yaitu pemeriksaan plasminogen dan plasmin. ,ibrinolisis sekunder
merupakan respons tubuh mencegah trombosis dalam upaya tubuh menghindari
kerusakan organ yang ireversibel pada pasien KID. <ika teradi gangguan sistem
fibrinolisis, morbiditas dan mortal$itas akan meningkat sebagai akibat teradinya
kerusakan organ. .ktivasi sistem fibrinolisis dapat dinilai dengan mengukur kadar
plasminogen dan plasmin dengan teknik substrat sinte$tis. +asa lisis euglobin
memberikan sedikit manfaat untuk menilai sistem fibrinolisis pada KID.
1. T%o&'osit
%rombositopenia khas pada KID: umlah trombosit bervariasi mulai yang paling
rendah /555$B555Fmm
B
hingga G'55.555Fmm
B
. (ada kebanyakan pasien KID trombosit
yang diperiksa dalam sediaan apus darah tepi pada umumnya umlahnya rata$rat
8555Fmm
B
.
'B
Ai fungsi trombosit seperti masa perdarahan, agregasi trombosit biasanya
bergantung pada KID. "angguan ini disebabkan ,D( menyelubungi membran trombosit.
<adi tidak ada alasan dan tidak perlu melakukan ui trombosit pada KID.
,aktor 1 trombosit ((,1) dan beta$tromboglobulin merupakan petanda teradinya
re$aktivitas dan pelepasan trombosit dan biasanya meningkat pada KID. 9ila pada KID
kadar (,1 dan beta$tromboglobulin meningkat dan kemudia menurun sesudah
pengobatan, hal ini menunukkan pengobatan berhasil. +eningkatnya (,1 dan beta$
tromboglobulin pada KID selain merupakan bukti tidak langsung adanya aktivasi
prokoagulan, uga bermanfaat pada pemantauan pengobatan.
9erdasarkan patofisiologi KID dapat dibagi menadi 1 kelompok &
(') aktivasi sistem prokoagulan: (/) aktivasi sistem fibrinolisis: (B) konsumsi
penghambat: (1) kerusakan atau kegagalan organ.
(') .ktivasi sistem prokoagulan meliputi protrombin, fragmen '3/, fibrinopeptida .
dan 9, kompleks trombin$antitrombin (%.%) dan D$Dimer. )emuanya ini
meningkat pada KID.
(/) .ktivasi sistem fibrinolisis meliputi D$Dimer, ,D(, plasmin dan plasmin
antiplasmin kompleks ((.(), semuanya meningkat pada KID.
(B) Konsumsi penghambat ada yang meningkat ada yang menurun. ;ang
meningkat & kompleks %.%, kompleks (.(. ;ang menurun & antitrombin, alfa$/$
antiplasmin, heparin, kofaktor II, protein C dan ).
(1) Kerusakan atau kegagalan organ. ;ang meningkat adalah laktat dehidrogenase,
kreatinin dan yang menurun & p# dan (aD
/
.
VIII. PENATALA!SANAAN
Dalam mengobati pasien ada / prinsip yang perlu diperhatikan &
'. Khusus & pengobatan KID bersifat individual,
/. Amum & mengobati pembekuan darah dan mengatasi perdarahan.
'1
$. Te%a2i Indi3idu
9erhubungan dengan banyak macam penyakit yang mencetuskan KID dan deraat
penyakit maupun KID bervariasi. +aka pengobatan kasus demi kasus mendapat
perhatian yang besar. Kadang pemberian heparin pada kasus yang satu sangat
diperlukan, sebaliknya pada kasus yang lain sama sekali tidak. <adi setiap individu harus
dilihat keuntungan dan kerugian dari pengobatan.
*. Te%a2i #&u&
Didasarkan atas etiologi KID, umur, keadaan hemodinamik, beratnya perdarahan,
beratnya trombus dan geala klinis.
a. (engobatan faktor pencetus
(engobatan pada KID fulminan yaitu mengobati secara progresif dan
menghilangkan penyakit pencetus KID.
b. +enghentikan proses koagulasi.
Dapat dilakukan dengan memberikan antikoagulan misalnya heparin. Indikasi
pemberian heparin & (') bila penyakit dasar tidak dapat dihilangkan dalam waktu
singkat: (/) penderita yang masih perdarahan bila penyakit dasar sudah
dihilangkan: (B) bila ada tanda teradi trombosis dalam mikrosirkulasi, gagal
ginal, gagal hati.
Cara pemberian heparin klasik pada KID dimulai dengan dosis awal '55$/55 AF
kg99 iv, selanutnya pemberian dosis ditentukan dari hasil .(%% atau masa pembekuan
dan diperiksa /$B am sesudah pemberian heparin. %arget .(%% ',2$/,2 kontrol atau
masa pem$bekuan /$B kali kontrol. 9ila .(%% kurang dari ',2 kali kontrol atau +(
kurang / kali kon$trol dosis heparin dinaikkan. 9ila .(%% lebih dari /,2 kali kontrol
atau +( lebih dari B kali kontrol maka diulang / am. Kemudian bila .(%% atau +(
tetap lebih dari /,2 atau B kali kontrol dosis dinaikkan, sedang bila kurang dosis
diturunkan. 9ila .(%% ',2$/,2 kali kontrol atau +( /$B kali kontrol, dosis heparin
diteruskan.
#eparin diberikan tiap 1$8 am dan dosis diberikan berkisar '55.555 H /55.555 AF
hari. .khir$akhir ini dianurkan heparin subkutan dosis ?5$'55 AFkg tiap 1$8 am.
#eparin uga dapat diberikan dengan kombinasi .% III atau anti agregasi trombosit.
'2
Kontraindikasi pemberian heparin subkutan maupun intravena pada KID yaitu
pasien dengan perdarahan ))( dan gagal hati fulminan. KID fulminan berhasil diobati
dengan pemberian .% III tiap ? am. Dosis yang dibutuhkan dapat dihitung dengan
umlah total yang dibutuhkan I kenaikan kadar yang diinginkan H kadar permulaan J 5,8
J 99. Kadar yang diinginkan biasanya G '/24.
+. Te%a2i Su'stitusi
9ila perdarahan masih terus berlangsung sesudah penyakit dasar diobati dan
sesudah antikoagulan diberikan, untuk ini dapat diberikan plasma beku segar (fresh
frozen plasma; ,,(). 9ila trombosit turun sampai E/2.555Fmm
B
pemberian trombosit
konsentrat perlu diberikan.
-. Anti Fi'%inolisis
.sam traneksamat atau epsilon$asam amino kaproat hanya diberikan bila
trombosis tidak ada dan teradi fibrinolisis.
+enurut penelitian lain penatalaksanaan KID secara teoritis, intervensi pada
langkah patofisiologis yang terlibat dalam asal$usul KID dapat bermanfaat, tetapi ui
klinis telah mengungkapkan hanya beberapa langkah$langkah untuk digunakan sebagai
terapi.
$. Pengo'atan Pen4e'a' #ta&a dan Pe%a5atan #&u&
(ara penyebab penyakit KID harus diperlakukan dengan penuh waspada untuk
membalikkan proses. +isalnya, dalam kasus sepsis, antibiotik harus dimulai, dan ika
gigitan ular adalah faktor pencetus, anti racun harus dimulai. <aringan perfusi dan fungsi
pernafasan harus diaga dengan mengganti cairan intravena dan memberikan dukungan
oksigen untuk memperbaiki hipoksia. Kekurangan asam folat akut dapat teradi seiring
peralanan KID kronis dan mengarah ke produksi platelet terganggu, dan harus segera
diatasi. Koagulopati dapat diatasi oleh pemberian vitamin K '5mg pada dua hari berturut$
turut.
'8
*. Du,ungan he&ostati, ("e2la6e&ent The%a24)
(ada pasien yang memiliki tingkat rendah trombosit, fibrinogen dan faktor
pembekuan lain seperti yang ditunukkan oleh (% berkepanangan, .(%%, %%,
penggantian faktor ini berguna. +eskipun ada beberapa kekhawatiran bahwa penggantian
ini menyediakan Kbahan bakar ke apiK, tidak ada data klinis untuk mendukung
kekhawatiran ini. %erapi penggantian tidak diindikasikan ika tidak ada perdarahan klinis
dan ada prosedur invasif yang direncanakan. <ika pasien mengalami perdarahan atau
prosedur diperlukan, maka upaya untuk mengembalikan kapasitas hemostatik dengan
mengganti trombosit dan faktor koagulasi ditunukkan.
+engukur konsentrasi trombosit dan fibrinogen dan menilai waktu protrombin
dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi sangat penting untuk membimbing
manaemen. (enggantian dipantau oleh efek langsung setelah transfusi dan beberapa am
kemudian untuk menentukan kebutuhan untuk melanutkan penggantian lebih lanut.
Komponen darah yang tersedia ditunukkan pada %abel B dan %abel 1. Komponen umum
digunakan dalam -() adalah& plasma beku segar (,,(), kriopresipitat, trombosit
konsentrat dan dikemas sel darah merah atau darah.
Dosis awal yang diberikan dalam tabel B adalah panduan kasar dan dosis lanutan
akan bervariasi tergantung pada tingkat konsumsi dan apakah DIC akan datang
terkendali. (enggantian dapat dihentikan bila ada kenaikan umlah trombosit, kadar
fibrinogen dan penurunan ,D(s.
'=
+.Te%a2i he2a%in
(enggunaan heparin secara teori menarik karena harus berhenti pembentukan
trombin dan proses DIC, tapi dalam prakteknya manfaat ini arang terlihat. Antuk pasien
yang secara aktif perdarahan, heparin akan memperburuk pendarahan sebelum manfaat
potensial. Dalam sebagian besar situasi khas DIC akut (yang mencakup @24 atau lebih
pasien) terapi heparin belum terbukti berguna dan mungkin berbahaya. #eparin telah
terbukti memiliki efek yang menguntungkan dalam kecil, studi terkontrol pasien dengan
koagulasi intravaskular diseminata, tetapi tidak dalam ui klinis terkontrol. !amun ada
'?
beberapa indikasi terbatas terapi heparin, seperti pendarahan yang berlebihan terkait
dengan hemangioma raksasa.
-. Ba%u te%a2euti, st%ategi
A6ti3ated P%otein 7
Karena berperan penting pada alur .(C dalam patogenesis sepsis, substitusi
.(C tampaknya menadi pengobatan yang menanikan. Dalam ui coba fase III klinis
.(C rekombinan (r.(C) pada pasien dengan sepsis berat dalam dosis /1 mg F Kg F am
selama @8 am, penurunan yang signifikan dalam mortalitas /? hari terlihat. !amun,
keadian teradinya pendarahan serius lebih tinggi pada kelompok r.(C dibandingkan
kelompok plasebo. (edoman untuk penggunaan protein C aktif yang tersedia dan
dianurkan pada pasien dengan sepsis berat dan penilaian klinis dari risiko kematian.
..Antith%o&'in (AT III)
%ingkat beredar dari .% yang rendah DIC, oleh karena itu suplementasi harus
meningkatkan hasilnya. Dalam plasebo buta ganda terkontrol multisenter besar fase III
percobaan (Kybersept percobaan) .% digunakan dalam dosis B5.555 IA selama 1 hari.
%idak ada perbedaan angka kematian antara pengobatan dan kelompok plasebo. )elain
itu, pasien yang dirawat dengan .% mengalami komplikasi perdarahan lebih lanut. Ia
berspekulasi bahwa seiring penggunaan heparin dengan .% bertanggung awab atas
komplikasi perdarahan lebih lanut. )tudi lain dievaluasi peran .% tanpa heparin
bersamaan pada pasien dengan sepsis berat dengan atau tanpa DIC. Ditemukan bahwa
.% secara signifikan mengurangi angka kematian pada pasien dengan DIC.'1 !amun,
penelitian lebih lanut diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini.
0.Fa,to% 8a%ingan 8alu% inhi'ito% (TFPI)
Karena %, F faktor *II. alur memainkan peran utama dalam aktivasi koagulasi pada
sepsis, substitusi %,(I tampaknya menadi pilihan yang masuk akal. #al ini diui dalam
percobaan fase III pada pasien dengan sepsis berat. %ifacogin (%,(I) diberikan dalam
dosis .5/2mgFkgFhr selama @8 am. .da yang tidak berpengaruh pada mortalitas dan
'@
risiko perdarahan meningkat.
P%otease Inhi'ito%
+esylate "abeJate adalah inhibitor protease serin sintetis, termasuk trombin dan
plasmin. Dleh karena itu tampaknya akan menadi agen potensial berguna untuk
mengobati koagulasi intravaskular diseminata. Dalam seumlah terbatas pasien, obat
(/mgFkgFhr J = hari) tidak mampu menghambat koagulasi atau fibrinolisis, meningkatkan
skor DIC atau mengurangi angka kematian pada -() pra atau ringan.
1. 7$/Inhi'ito% (7$/Inh)
.ktivasi faktor 0ia menyebabkan ledakan trombin, oleh karena itu penghambatan
0ia faktor dengan inhibitor C' mungkin akan bermanfaat. Dalam sebuah studi pilot
dengan umlah terbatas C'$inhibitor pasien, C'$Inh diberikan kepada pasien dengan
sepsis berat atau syok septik. Disfungsi organ meningkat secara signifikan tetapi tidak
berpengaruh pada mortalitas diamati karena seumlah kecil pasien.
9. Inhi'ito% Sintetis
(engobatan heparin mungkin tidak efektif karena memerlukan antithrombin untuk
aktivitas antikoagulan dan ini biasanya berkurang pada DIC. -angsung inhibitor trombin
mungkin lebih efektif karena mereka tidak memerlukan antithrombin. #irudin
rekombinan mengurangi aktivitas trombin di DIC, tapi manfaat klinis belum dievaluasi.
!ovel antitrombin III $ inhibitor trombin independen seperti desirudin dan senyawa
terkait, mungkin akan lebih efektif daripada heparin, dan peneliti uga telah menanikan
hasil. !amun, ada belum pernah ada ui klinis terkontrol obat ini pada pasien dengan
DIC dan risiko yang relatif tinggi perdarahan berhubungan dengan penggunaan senyawa
ini dapat menadi faktor pembatas.
/5
DAFTA" P#STA!A
'. %ambunan K-. oagulasi Intravaskular Diseminata. Dalam & #adinegoro )6#,
)atari #I (penyunting). Demam !erdarah Dengue " #askah Lengkap $elatihan !agi
$elatih Dokter %pesialis &nak Dan Dokter %pesialis $enyakit Dalam dalam
'atalaksana asus D!D. <akarta & ,akultas Kedokteran AI. '@@@&'8=$=@.
/. -evi +, ten Cate #. Disseminated Intravascular Coagulation " Current concept. !
7ngl < +ed. '@@@:B1'&2?8$@'.
B. ,urlong +., ,urlong 96. Disseminated Intravascular Coagulation. 7$medicine.
/552. .vailable at
http&FFwww.emedicine.comFemergF#7+.%D-D";L.!DLD!CD-D";.htm
1. http&FFinet.uni/.dkF4=7iirrhFII6F5?vascF3)epCK.htm
2. 9lackwell (ublishing -td, 9ritish <ournal of #aematology, '12, /1HBB /2 "uidelines
for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation./55@.
/'
8. -abelle Carrie .nn, Kitchens Craig ).Disseminated intravascular coagulation&%reat
the cause, not the lab values, on Cleaveland Clinic <ournal of +edicine *olume =/
!umber 2./552.
=. Kumar 6, "upta' *, Disseminated Intravascular Coagulation& Current Concepts, on
Indian <ournal of (ediatrics *olume =2./55?.
//