Dr Jos Miguel Escamilla A Pediatra Neumlogo Profesor Titular Universidad de Cartagena
Los estudios epidemiolgicos muestran al Asma Bronquial como la patologa crnica mas frecuente de la infancia y adolescencia convirtindose en una verdadero problema en salubridad a nivel mundial 1 , en donde adems de la repercusiones directas que condiciona por las exacerbaciones o crisis, existe una serie de morbilidades no tan bien evaluadas, como son las limitantes que la enfermedad produce en el individuo que la padece a nivel no solo fsico si no tambin psquico y emocional Las manifestaciones a la actividad fsica y los sntomas tras ejercicio son de las limitantes ms referidas para no poder lograr un buen control de asma en pacientes evaluados en los estudios internacionales muticentricos como el AIRLA 2 . Este mismo estudio evidencia como existe un subtratamiento con medicamentos controladores que evitaran esas altas tasas de pobre control de la enfermedad. Otra de las causas es el alto nivel de abandono del tratamiento de fondo por parte de los pacientes asmticos, cuando se encuentran bien, acudiendo nicamente a la medicacin de rescate cuando sobrevienen las crisis, condicionando esta situacin un "mal control" y un aumento en el nmero e intensidad de las recadas asmticas. El reconocimiento por parte de padres y mdicos en que los pacientes con asma pueden presentar exacerbaciones o crisis tras la actividad fsica o deportiva, facilita una errnea conducta, por cierto muy generalizada, en limitar estas actividades en los pacientes con esta entidad. Siendo su presentacin tan frecuente y siendo el Asma an pobremente entendido por la mayor parte de la poblacin, no sorprende que el AIE represente un grave problema en el seno de la familia de un nio asmtico llevando a conductas errneas como sobreproteccin, exoneraciones de actividad fsica en el colegio etc, llevando finalmente a producir en el pequeo disturbios biopsicolgicos que lo convierten en un verdadero invlido inducido. . Considerando que en el nio la introduccin al ejercicio y a la practica deportiva, como habito, es fundamental para el desarrollo y salud integral del mismo observamos como paradjico que una revisin cochrane 3 categoriza que el entrenamiento fsico mejora el funcionamiento cardiopulmonar sin mejorar los resultados de la funcin pulmonar y que no se conoce si esta mejora implica una mejora en la calidad de vida. Probablemente el no considerar esta evaluacin en paciente especfico como los nios con amplia necesidad de la actividad fsica, permiti encontrar estos resultados. Paralelamente otras publicaciones observan que los padres y nios con asma presentan temores en las actividades fsicas y es as que los nios con asma hacen menos deporte y ejercicio organizado que los nios no asmticos 4 . Parecidos resultados mostr un estudio realizado con estudiantes de la universidad de Cartagena 5 y presentado en el marco de este congreso donde se 2 evidencio que aunque y a pesar de que a padres y pacientes que se les informo de las ventajas del deporte en el paciente con asma y que la mayora de ellos refirieron las bondades del deporte, solo la mitad lo practican en forma disciplinada, lo que sugiere que esta entidad representa una condicin disuasiva para la realizacin de la actividad fsica, contrario a las recomendaciones que hoy se dan como un aspecto prioritario en la terapia del nio con asma. En contravenencia estudios varios evaluando grupos de nios con asma, encuentran resultados benficos en el nio asmtico que se le induce la actividad deportiva. Un estudio reciente mostr una mejor evaluacin en la calidad de vida, en la capacidad de hacer ejercicio de alta resistencia y adems en la evaluacin del score de sntomas respiratorios y uso de drogas de rescate luego de un programa de entrenamiento deportivo durante 8 semanas 6 . Otro estudio realizado en nios de cuba mostr que la mitad de los pacientes diagnosticados con test positivo para asma por ejercicio remitieron su condicin luego de un programa de rehabilitacin integral que inclua actividades deportivas durante 9 meses 7 . Otro trabajo realizado por Haas y Cols. tambin encontr que los pacientes con AIE, luego de 12 semanas de entrenamiento aerbico, se volvan ms resistentes a presentar un broncoespasmo inducido por ejercicio 8 .
El Asma bronquial est subdiagnosticada y ms an el AlE, que vale destacar puede ser la nica manifestacin de Asma y/o un criterio de no control de la enfermedad, por lo que deberamos estimular mas a los mdicos que atienden pacientes con asma, especialmente nios, a evaluar esta condicin.
Se define Asma Inducida Ejercicio (AIE) 9 a la obstruccin bronquial aguda que ocurre despus de la practica de ejercicios fsicos extenuantes en un importante numero de los pacientes con asma bronquial encontrndose que su frecuencia es mayor en nios, especialmente en escolares y adolescentes, probablemente por la mayor necesidad de practica de estas actividades a estas edades y en donde su restriccin se constituye en un problema especial. Segn las distintas publicaciones la prevalencia de AIE vara de un 32% a un 90%, variaciones estas explicadas por las diferencias en las estandarizaciones de las pruebas usadas (carga de ejercicio, tipo de ejercicio, criterios espirometricos, tiempos a evaluar, condiciones ambientales) y en la severidad del asma en los pacientes evaluados 10 . El AIE no es una enfermedad especifica o desorden aislado del asma, hace parte del asma y la misma es un ndice de no control del asma
Hoy se acepta que una combinacin de mecanismos fisiopatologicos que inducen perdida de agua y calor en la mucosa respiratoria es la explicacin a este fenmeno. Se acepta que el enfriamiento de las vas areas y el aumento de la osmolaridad del fluido epitelial induce la liberacin de mediadores a travs de mastocitos de superficie, los cuales actan directamente sobre la musculatura lisa bronquial e inducen a la contraccin y atraen otras clulas inflamatorias que contribuyenen la liberacin de sustancias proinflamatorias como: Histamina, factores quimiotacticos, complemento y leucotrienos. 3 Varios factores pueden aumentar el AIE. La gravedad del asma, la presencia de obstrucciones nasales, las condiciones de prctica y modalidades del ejercicio realizado, la polucin atmosfrica y el uso de algunas medicaciones, son algunos ejemplos 11 . El AIE, no podr ser efectivamente controlado si el paciente estuviera mal manejado teraputicamente. Clnicamente, estos pacientes pueden identificarse, como aquellos que vienen presentando sntomas e historia de "necesidad" de uso de broncodilatadores con frecuencia y veces en relacin al ejercicio Los pacientes en estas condiciones, no deben rotularse simplemente como de asma leve. Se deben instituir terapias apropiadas para disminuir la Hiperreactividad Bronquial, emplendose agentes antiinflamatrios como los esteroides inhalados y antileucotrienos. De esta manera, tendrn una mejora en la reactividad de va area, generndoles condiciones para practicar ejercicios y hacindolos ms resistentes. Paralelamente debemos recordar que cualquier forma de obstruccin nasal puede ocasionar un predominio de la respiracin bucal, que intensificar el AIE, debido a una disminucin de la filtracin nasal, calentamiento y humidificacin del aire inspirado. Las rinopatas alrgicas son las principales causas de respiracin bucal 12 .
Considerando la fisiopatologa del AIE, queda claro que los ejercicios sern mejores tolerados, cuando practicados en ambientes mas adecuados ojala no muy fros ni secos y realizando algunas recomendaciones de calentamiento previo, respiracin nasal, uso disciplinado de medicamentos controladores y evitar actividad fsica en los das de recadas o sntomas 13 . Los sntomas clnicos pueden variar desde tos como manifestacin clnica nica hasta cuadros tpicos de asma, con sibilancias y disnea o solo tos o dolor torcico. Algunos pacientes an as, pueden no presentar signos o sntomas clnicos, y el broncoespasmo es solamente detectado por las pruebas de funcin pulmonar y el test de reto a ejercicio 14 .
Nuestro estudio 5 mostr como los pacientes no muestran una sensibilidad de los sntomas al comparar con la valoracin de la obstruccin bronquial con el FEV1 ya que solo 4 de los 12 pacientes que tuvieron test de reto a ejercicio positivo manifestaron haber presentado sntomas, lo que nos indica que si slo utilizamos la historia clnica, ms especficamente el interrogatorio en cuanto a lo que el nio refiere sobre la tolerancia al ejercicio, nos puede llevar a un infradiagnstico de AIE..
Con las precauciones y el tratamiento mdico adecuados, no existen limitaciones en los asmticos para alcanzar metas deportivas. Se destaca la alta frecuencia de deportistas de muy alto rendimiento que reconocen y participan en estimular el deporte en los pacientes con asma. Es tambin de destacar la necesidad de la educacin acerca de la naturaleza y tratamiento del AIE, tanto para los pacientes como para sus familiares y entrenadores.
4 BIBLIOGRAFIA
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