Tumores broncopulmonares

Cncer de pulmn
Epidemiologa y factores de riesgo
Con el nombre de cncer de pulmn o carcinoma broncognico se incluye a aquellos tumores broncopulmonares
malignos del pulmn derivados de las clulas epiteliales o de las clulas neuroendocrinas (clulas de Kulchitsy del
sistema !"#$%& 'enos de un ()* de los carcinomas broncognicos derivan de la regin bronquioloalveolar&
El cncer de pulmn+ enfermedad casi e,cepcional al inicio del siglo --+ se ha convertido en un problema sanitario
de primer orden& .e trata del cncer ms frecuente que padece la humanidad y en la actualidad se diagnostican
/&)))&))) de casos anuales& $ice poco en favor de la humanidad pensar que+ aun siendo el cncer ms frecuente y
el que provoca una mayor mortalidad+ es tambin uno de los ms fcilmente prevenibles puesto que se estima que
el tabaco es el responsable directo en el 0)* de los casos&
Tabaco& El humo de tabaco es+ con gran diferencia+ el principal factor de riesgo para desarrollar cncer de
pulmn& El humo de tabaco contiene 1&))) substancias qumicas diferentes entre las que se incluye un mnimo de
1) componentes con un potencial cancergeno demostrado+ como las nitrosureas y el ben2opireno& #na persona de
34 a5os fumadora de /) o ms cigarrillos al da tiene un riesgo del (3* de morir de un cncer de pulmn antes de
los 64 a5os de edad y un /7* de posibilidades de fallecer de alguna enfermedad relacionada con el tabaco& El
riesgo de desarrollar un cncer de pulmn aumenta con el n8mero de cigarrillos fumados al da+ el n8mero de a5os
que se fuma+ la edad de inicio del tabaquismo+ el grado e intensidad de las inhalaciones+ el contenido en alquitrn y
nicotina y el uso de cigarrillos sin filtro& 9tras formas de tabaquismo (puro+ pipa% tambin se han relacionado con el
cncer de pulmn+ si bien dicha relacin no es tan evidente& ! pesar de la certe2a irrefutable de que el tabaco causa
cncer de pulmn (adems de muchas otras enfermedades graves%+ la prevalencia de tabaquismo sigue siendo muy
alta+ y lo que es ms preocupante+ el sector de poblacin en el cual el tabaquismo est aumentando de manera ms
significativa es en adolescentes+ y estratos sociales ms ba:os+ as como en los pases poco desarrollados&
$esafortunadamente+ ello es debido en gran parte al ,ito de campa5as publicitarias muy agresivas dirigidas a
fomentar el tabaquismo entre estos sectores de poblacin&
Tabaquismo pasivo& $esde que en la dcada de los 7) se demostrara que las mu:eres no fumadoras que
convivan con varones fumadores tenan un riesgo ms elevado de desarrollar cncer de pulmn+ el papel del
llamado fumador pasivo ha sido ob:eto de gran debate tanto cientfico como tambin social y poltico&
!pro,imadamente+ el (4* de los casos de cncer de pulmn se dan en su:etos no fumadores y un 4* de las
muertes por esta enfermedad se atribuyen a tabaquismo pasivo&
.e,o& En EE& ##& la incidencia de cncer de pulmn ha pasado de una relacin varn;mu:er de 6<( hace tan
slo unos a5os a una relacin /<( en la actualidad y constituye la causa ms frecuente de muerte por cncer en la
mu:er por delante del cncer de mama& En los pases donde el hbito tabquico en la mu:er apareci ms tarde+
apenas se detecta en la actualidad un ligero incremento en la incidencia+ pero es de esperar un comportamiento
epidemiolgico similar al norteamericano& E,isten diferencias respecto al tipo histolgico de cncer de pulmn entre
varones y mu:eres& En el varn el ms frecuente es el carcinoma escamoso y en la mu:er el adenocarcinoma.
Entre los varones fumadores el riesgo relativo para desarrollar un carcinoma escamoso y un carcinoma de clulas
pequeas es similar+ mientras que en las mu:eres el riesgo relativo para desarrollar un carcinoma de clulas
peque5as es ms alto que el que tienen para desarrollar un carcinoma escamoso& =a diferente incidencia de los
diversos tipos histolgicos entre hombres y mu:eres sugiere que otros factores adems del tabaco podran influir en
su desarrollo& En el desarrollo del cncer de pulmn en la mu:er se ha postulado el efecto hormonal y muy
especialmente el de los estrgenos&
>a2a& =os varones de ra2a negra parecen tener un riesgo mayor para desarrollar un cncer de pulmn que los
varones caucsicos para un mismo grado de tabaquismo&
$ieta& E,iste evidencia epidemiolgica de que la ingesta de frutas y vegetales en abundancia disminuye el
riesgo de desarrollar cncer de pulmn& El efecto protector podra ser debido a la presencia en estos alimentos de
beta?caroteno (retinoide precursor de la vitamina !%& .in embargo+ estudios recientes no han sido capaces de
demostrar un efecto beneficioso en la administracin de suplementos de beta?carotenos en la dieta& 9tros nutrientes
como cido flico+ selenio y las vitaminas C y E tambin podran tener un efecto protector frente al desarrollo de
cncer de pulmn&
1
"olucin atmosfrica& E,iste una diferencia peque5a pero consistente en la incidencia y mortalidad por cncer
de pulmn entre reas urbanas y rurales que sugieren que la polucin atmosfrica podra :ugar un papel
carcinognico en 2onas urbanas densamente pobladas&
Enfermedades respiratorias& =a fibrosis pulmonar idioptica y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica son
dos entidades que se asocian a un riesgo incrementado para desarrollar cncer de pulmn&
"redisposicin hereditaria& Est demostrado que las caractersticas genticas del individuo influyen de manera
determinante en el riesgo de desarrollar cncer de pulmn tras e,posicin al tabaco o a otros carcingenos& =os
parientes no fumadores de individuos con cncer de pulmn tienen un riesgo / o 3 veces superior a desarrollarlo
que los individuos no fumadores sin antecedentes familiares& "or otra parte+ la capacidad genticamente
determinada para inducir en2imas del sistema citocromo "14) como aril?hidrocarbono?hidro,ilasa y debrisoquina+
que intervienen en el metabolismo de diversos carcingenos+ se ha asociado a un riesgo incrementado para
desarrollar cncer de pulmn& @inalmente+ y como se e,pone ms adelante+ e,iste relacin entre mutaciones
especficas de determinados oncogenes y oncogenes supresores y el desarrollo de cncer de pulmn&
@actores ocupacionales& =a e,posicin al asbesto es el factor de riesgo laboral ms frecuente asociado a
cncer de pulmn y se calcula que es el responsable de alrededor del 3?1* de los casos& El contacto con asbesto
suele darse en los grupos de profesionales dedicados a la construccin y en especial a la industria de la fabricacin
de barcos+ preparados de fibrocemento y aislantes trmicos o ac8sticos& En general+ los casos de cncer de pulmn
secundarios a e,posicin al asbesto aparecen /) a5os despus del primer contacto& E,iste una relacin ntima entre
intensidad de la e,posicin y riesgo de desarrollar cncer de pulmn+ no obstante+ y a diferencia de otros
carcingenos+ una e,posicin corta puede causar cncer de pulmn si ha sido suficientemente intensa& =a gran
mayora de traba:adores con e,posicin al asbesto que sufren cncer de pulmn son fumadores& En este grupo de
traba:adores+ el tabaco supone un riesgo multiplicativo y no aditivo y se especula que el asbesto actuara como co?
carcingeno del tabaco en el tracto respiratorio& =a e,posicin al asbesto se relaciona tambin con la aparicin del
mesotelioma difuso maligno de pleura& !dems del asbesto+ otros factores ocupacionales y medioambientales
pueden causar cncer de pulmn& El radn es un gas inerte natural derivado de la degradacin del uranio& =a
degradacin del radn da lugar a la liberacin de partculas ioni2antes alfa que pueden causar cncer de pulmn
una ve2 inhaladas y despus de interaccionar con las clulas epiteliales pulmonares& =a e,posicin al radn se ha
convertido en un tema de gran inters epidemiolgico puesto que podra constituir una verdadera amena2a para
grupos amplios de poblacin al demostrarse su filtracin desde el suelo y rocas a travs de los cimientos de los
edificios& En cualquier caso+ el grado de e,posicin depender de la 2ona geogrfica concreta y sus caractersticas
geolgicas as como del tipo de construccin reali2ado&
9tros factores ocupacionales que incrementan el riesgo de desarrollar cncer de pulmn son los compuestos de
arsnico (mineros+ fundidores+ agricultores que utili2an pesticidas%+ nquel+ berilio+ cadmio e hidrocarbonos
policclicos aromticos&
Carcinognesis
E,iste evidencia (aunque no certe2a absoluta% de que el cncer de pulmn se origina a partir de una 8nica clula
madre pluripotencial que puede diferenciarse en diferentes tipos histolgicos dependiendo de una serie de cambios
genticos comple:os entre los que destaca la e,presin de diferentes genes que alteran el control del crecimiento
celular+ la capacidad para la invasin tisular y el desarrollo de metstasis& Esta serie de fenmenos obligados y
sucesivos :ustificara el largo perodo de latencia entre la e,posicin a carcingenos como el humo del tabaco y el
desarrollo de cncer de pulmn y que es de varias dcadas&
9ncogenes& =os protooncogenes son genes que sinteti2an protenas con una funcin esencial en el
crecimiento y la diferenciacin celular& .i el protooncogn muta (se transforma en oncogn%+ la protena que sinteti2a
tiene una actividad funcional distinta+ y puede alterar el metabolismo de la clula+ de forma que adquiera las
caractersticas propias de una clula neoplsica& =a plena transformacin en clula cancerosa+ requiere no obstante+
de un comple:o proceso molecular que puede necesitar de cambios genticos secundarios+ como la activacin de
otros oncogenes o la prdida de genes especficos que tienen la funcin de inhibir el crecimiento celular& =a
mutacin del gen supresor tumoral p43+ situado en el bra2o corto del cromosoma (6 es la alteracin gentica ms
frecuente en el cncer de pulmn& =a mutacin de este gen impide el correcto control del crecimiento y divisin
celulares favoreciendo el desarrollo de carcinomas& El k-ras es uno de los tres oncogenes ras que codifican la
protena p/(+ la cual es esencial para la transduccin de se5ales de crecimiento a travs de la membrana celular&
#n 3)* de los casos de adenocarcinoma muestran una mutacin de este oncogn dominante y su presencia
parece relacionarse con el tabaquismo y tener significacin pronstica& =a e,presin aberrante de otra familia de
oncogenes+ como es la erb-B en el carcinoma que no es de clulas peque5as o la del oncogn myc en el carcinoma
2
de clulas peque5as+ representa otra de las alteraciones genticas que se observan con frecuencia en el cncer de
pulmn&
@actores de crecimiento& $iversos factores de crecimiento :uegan un papel esencial en la activacin de los
genes que controlan el crecimiento y diferenciacin celulares& =os factores de crecimiento contactan con receptores
especficos celulares generndose mensa:eros intracelulares (calcio+ !'" cclico% que causarn un aumento en la
actividad metablica y en la e,presin de diversos genes& =a mayora de factores de crecimiento son liberados de
forma paracrina a partir de clulas vecinas o autocrina por la misma clula& .e ha demostrado que en el carcinoma
de clulas peque5as e,iste una liberacin autocrina de diversos neuropptidos que act8an como factores de
crecimiento y control del desarrollo tumoral& Entre ellos+ destaca el pptido liberador de gastrina (A>"%+
bradiquinina+ vasopresina+ neurotensina y colecistoquinina& "or otra parte+ cuando el factor de crecimiento
epidrmico (EA@% se une a su receptor especfico+ se produce un aumento de e,presin de diversos oncogenes
como el c?myc y el c?fos& El receptor del EA@ se identifica en /;3 de los casos de carcinoma que no es de clula
peque5a (hasta un 74* de los carcinomas escamosos%+ pero es e,cepcional en el carcinoma de clulas peque5as&
En los 8ltimos a5os+ se han clonado y seleccionado diferentes receptores especficos para factores de crecimiento
como el del A>" y el EA@+ lo que ha impulsado el desarrollo de nuevas modalidades teraputicas (todava en fase
de e,perimentacin% basadas en intentar inhibir el crecimiento autocrino de los tumores mediante frmacos que
act8an como antagonistas o compiten con los receptores especficos&
Clasificacin histolgica
=a tabla 07&( muestra la clasificacin histolgica de los tipos de cncer de pulmn ms frecuentes con alguna de
sus variedades ms destacables y que ha sido recientemente actuali2ada por la 9'.& El carcinoma escamoso, el
adenocarcinoma, el carcinoma de clulas grandes y el carcinoma de clulas pequeas constituyen el 04* del
total de tumores malignos pulmonares&
Carcinoma escamoso
Relacionado ntimamente con el tabaco+ su incidencia parece haber disminuido en algunos pases en los 8ltimos
a5os coincidiendo con la disminucin de la poblacin fumadora& >epresenta el 3! de todos los tumores
malignos de pulmn+ siendo el m"s com#n en el $arn. .uelen originarse en los bronquios principales y su
crecimiento es relativamente lento+ por lo que los sntomas suelen estar en relacin con la obstruccin bronquial que
producen& En el 4)* de los casos+ el carcinoma escamoso est confinado en el tra, en el momento de la muerte&
Es el tipo histolgico que con ms frecuencia se cavita y en ocasiones da lugar a hemorragias que pueden ser
masivas+ especialmente si ha e,istido tratamiento radioterpico& =as caractersticas microscpicas ms
sobresalientes del carcinoma escamoso son la presencia de queratini2acin celular y de desmosomas & En tumores
poco diferenciados estas caractersticas microscpicas pueden ser difciles de ob:etivar+ debiendo ser catalogado
como carcinoma indiferenciado de clulas grandes o incluso carcinoma que no es de clulas peque5as&
@recuentemente el carcinoma escamoso produce una marcada respuesta en el te:ido pulmonar del husped con
presencia de infiltrados linfoplasmocitarios y clulas histiocitarias gigantes&
%denocarcinoma
=a incidencia del adenocarcinoma ha aumentado de forma significativa en los 8ltimos a5os y en la actualidad
constituye el 3&'(! de los casos de cncer de pulmn& .u incidencia es similar en varones y mu:eres y su
relacin con el tabaco no es tan aparente como con el carcinoma escamoso& .uelen desarrollarse en la periferia
del pulmn+ por lo que con frecuencia los sntomas son tardos& ! menudo los primeros sntomas son e,tratorcicos+
dada su propensin al desarrollo de metstasis precoces+ y no es infrecuente que debute con sntomas neurolgicos
secundarios a metstasis cerebrales&
El trmino de cncer cicatricial se utili2a para los casos en los que el adenocarcinoma se desarrolla sobre una lesin
cicatri2al post?tuberculosa o asociada al asbesto& =a caracterstica histolgica fundamental del adenocarcinoma es
la formacin de estructuras glandulares atpicas con formacin de moco&
El carcinoma bronquioloalveolar representa una entidad clnico?patolgica diferenciada dentro de los diversos
subtipos de adenocarcinoma (tabla 07&(%& Constituye alrededor del 4* de todos los casos de cncer de pulmn&
"uede presentar una diferenciacin hacia clulas mucosecretoras+ neumocitos tipo BB o clulas de Clara& Crece
tapi2ando las paredes alveolares sin llegar a formar verdaderas glndulas& =a frecuente preservacin de la
estructura de la va area hace que en muchas ocasiones la imagen radiogrfica sea la de un infiltrado pulmonar
con la presencia de broncograma areo similar a una neumona bacteriana& En ocasiones se observan diferentes
lesiones satlites de distribucin gravitacional que sugieren una diseminacin aergena de la enfermedad& !lgunos
3
casos de carcinoma bronquioloalveolar se manifiestan en forma de hipersecrecin mucosa bronquial (broncorrea%
muy caracterstica&
Carcinoma de clulas grandes
!unque est reconocido como un tipo histolgico concreto+ es muy posible que se trate de un tipo histolgico
heterogneo que incluye variantes poco diferenciadas de adenocarcinoma y carcinoma escamoso& El carcinoma
de clulas grandes representa un )! de los tumores pulmonares malignos
$e hecho+ la utili2acin sistemtica de la microscopia electrnica permite encasillar la mayora de carcinomas de
clulas grandes dentro de uno de estos dos tipos histolgicos&& .u locali2acin puede ser tanto central como
perifrica y al igual que el adenocarcinoma tiende a metastati2ar en el sistema nervioso central& .e trata de un tumor
de clulas grandes con abundante citoplasma y sin diferenciacin escamosa o glandular ni evidencia de secrecin
de moco& E,iste un subgrupo de carcinomas de clulas grandes que muestran diferenciacin neuroendocrina y que
tienen un potencial inters teraputico ya que se ha sugerido que+ al igual que el carcinoma de clulas peque5as+
podran tener buena respuesta al tratamiento quimioterpico&
Carcinoma de clulas pequeas
>epresenta el *! de todos los tumores pulmonares malignos y+ al igual que el carcinoma escamoso+ est"
ntimamente relacionado con el tabaco&
$eriva de las clulas basales de tipo neuroendocrino o clulas de Kulchitsy& Estas clulas presentan de forma
caracterstica grnulos que secretan hormonas peptdicas (marcadores de diferenciacin neuroendocrina% como la
=?dopa decarbo,ilasa+ el pptido liberador de gastrina (A>"% y la enolasa neuron?especfica& .e ha demostrado que
A>" (y probablemente otras hormonas neuroendocrinas% act8an como factor de crecimiento autocrino del propio
tumor& !lgunas de las hormonas peptdicas liberadas provocan sndromes paraneoplsicos muy caractersticos del
carcinoma de clulas peque5as& =a identificacin de marcadores de diferenciacin neuroendocrina es tpica pero no
patognomnica del carcinoma de clulas peque5as+ pudiendo aparecer hasta en un ()?/)* de los casos de
carcinoma que no es de clulas peque5as& El carcinoma de clulas peque5as suele ser de locali2acin central y se
asocia frecuentemente a adenopatas mediastnicas& El anlisis histolgico demuestra que se trata de clulas
redondas u ovales de peque5o tama5o+ escaso citoplasma y n8cleo hipercromtico que aseme:an linfocitos+ con
abundantes mitosis y frecuente presencia de necrosis&
Tanto el curso clnico como los datos morfolgicos revelan que el carcinoma de clulas peque5as es un tumor de
e,trema malignidad+ con una gran facilidad para desarrollar metstasis tanto por va linftica como hematgena&
En la nueva clasificacin histolgica del cncer de pulmn desaparecen la variedad en grano de avena y la de
clulas intermedias y slo se considera como variedad individuali2ada el carcinoma de clulas peque5as combinado
en el que se combina la diferenciacin escamosa o glandular (tabla +,.)%& El carcinoma de clulas peque5as
combinado representa un /)* de todos los carcinomas de clulas peque5as+ suele ser ms locali2ado y tener
me:or pronstico&
Ceterogeneidad tumoral
=a identificacin del tipo histolgico en el cncer de pulmn puede ser muy comple:a cuando se utili2an las tcnicas
diagnsticas endoscpicas habituales+ debido al peque5o tama5o de la biopsia& !s+ hasta el 1)* de las pie2as de
reseccin quir8rgicas permiten establecer un diagnstico histolgico diferente del establecido previamente con la
fibrobroncoscopia+ especialmente cuando el tumor es pobremente diferenciado& "or otra parte+ los avances
conseguidos en el campo de la microscopa electrnica+ inmunohistoqumica+ y biologa celular y molecular han
confirmado que los tumores pulmonares son frecuentemente heterogneos desde el punto de vista histolgico&
$ebido a todo ello+ algunos autores defienden la utili-acin de dos #nicos trminos diagnsticos. carcinoma
de clulas pequeas y carcinoma que no es de clulas pequeas& =a consistencia en el diagnstico usando
esta terminologa es superior al 0)* cuando se utili2an las tcnicas endoscpicas habituales y permite adems
establecer una orientacin teraputica concreta+ basada en la quimioterapia en los casos de carcinoma de clulas
peque5as y en la reseccin quir8rgica en los casos de carcinoma que no es de clulas peque5as&
Cuadro clnico
=a gran mayora de los casos de cncer de pulmn se diagnostican en fases muy avan2adas de la enfermedad+ de
manera que slo un /4* de los pacientes son candidatos a ciruga con intencin curativa+ y la supervivencia global
a los 4 a5os del diagnstico es de apenas un ()*& =a presencia de sntomas es un refle:o de enfermedad avan2ada
y conlleva en s mismo un pronstico desfavorable& =os sntomas que provoca el cncer de pulmn pueden ser
4
debidos a< 1) el propio tumor+ 2) su e,tensin intratorcica+ 3) su diseminacin metastsica y+ 4) manifestaciones
sistmicas no metastsicas (sndromes paraneoplsicos%&
'anifestaciones clnicas debidas al propio tumor& /a tos es el sntoma ms frecuente& .in embargo+ a menudo
pasa desapercibida dada su inespecificidad en pacientes fumadores& #n cambio en las caractersticas habituales de
la tos en pacientes fumadores de edad superior a 1) a5os obliga a reali2ar una radiografa de tra,& En ocasiones la
tos se asocia a una caracterstica sibilancia inspiratoria unilateral que puede ser ob:etivada por el propio paciente&
=a presencia de estridor sugiere una locali2acin traqueal y la afectacin de la va area superior+ lo que obliga a
reali2ar sin demora una fibrobroncoscopia para descartar la presencia de un tumor& /a disnea+ a menudo asociada
a tos y e,pectoracin+ puede ser debida a obstruccin de la va area principal+ derrame pleural o infiltracin linftica
(linfangitis carcinomatosa%& El dolor torcico+ en general+ es referido como molestia de caractersticas inespecficas&
=a presencia de dolor de tipo pleurtico indica infiltracin neoplsica de la pleura o pleuritis infecciosa secundaria a
neumonitis obstructiva& =a infiltracin neoplsica costal o vertebral provoca un dolor intenso y locali2ado en la 2ona
afecta. /a hemoptisis es una manifestacin que se presenta en los tumores de locali2acin central& =a cantidad de
sangre e,pectorada suele ser mnima+ pero en casos avan2ados la erosin de una arteria bronquial puede dar lugar
a una hemorragia masiva& =a fiebre, en general+ est asociada a neumonitis obstructiva& =a ausencia de resolucin
de los signos y sntomas de neumona en pacientes fumadores obliga a descartar la presencia de una tumoracin
subyacente& En ocasiones la fiebre es debida a la formacin de un abceso necrtico tumoral en cuyo caso se puede
acompa5ar de un sndrome constitucional+ e,pectoracin purulenta o hemoptisis& En ocasiones la fiebre es debida a
metstasis hepticas o es una manifestacin paraneoplsica&
'anifestaciones clnicas debidas a la e,tensin intratorcica& =a invasin linftica por el tumor es frecuente y
tiene un significado pronstico desfavorable& >aramente provoca sntomas+ por lo que debe ser inspeccionado de
forma intencionada& $eben evaluarse siempre los ganglios linfticos escalenos y supraclaviculares+ ya que son
accesibles a la e,ploracin fsica y se afectan en el /)* de los pacientes en alg8n momento de la enfermedad& !
diferencia de lo que ocurre con los ganglios linfticos+ la invasin de races nerviosas o de grandes vasos provoca
muy diversos sntomas y signos&
El tumor de Pancoast (o del sulcus superior%+ es el trmino que se aplica a las neoplasias que se originan en el
ape, pulmonar+ en general de estirpe escamosa+ crecimiento lento y metstasis tardas& Causan afectacin del
ple0o braquial (octava ra2 cervical y primera ra2 torcica% con dolor en el hombro que se irradia al bra2o siguiendo
la 2ona inervada por la ra2 afectada& En ocasiones+ la afeccin del ganglio estrellado provoca el sndrome de
Horner caracteri2ado por enoftalmos+ ptosis palpebral y miosis unilateral con anhidrosis de la hemicara y e,tremidad
superior& El diagnstico de tumor de "ancoast se suele establecer en fases tardas y es com8n ob:etivar infiltracin
neoplsica de las primeras costillas o incluso de alg8n cuerpo vertebral&
El sndrome de vena cava superior es debido a compresin tumoral+ o ms raramente a formacin de trombosis& El
tipo histolgico que con ms frecuencia lo provoca es el carcinoma de clulas peque5as& =a afectacin vascular
provoca pltora facial y distensin de las venas del cuello y torso& !unque el sndrome de vena cava superior se
considera una urgencia oncolgica+ en la gran mayora de los casos est indicado obtener el diagnstico histolgico
antes de iniciar el tratamiento& En general tiene una buena respuesta al tratamiento quimioterpico y;o radioterpico
y su presencia no empeora el pronostico del tumor& =a disfona es debida a parlisis de la cuerda vocal i2quierda por
afectacin tumoral del nervio recurrente i2quierdo cuando rodea al cayado artico& .uele aparecer en los tumores
que se locali2an en el lbulo superior i2quierdo y su presencia contraindica la ciruga con fines curativos& El derrame
pleural es debido a infiltracin neoplsica de la pleura visceral en la gran mayora de ocasiones+ si bien puede ser
tambin secundario a compresin linftica mediastnica+ neumonitis obstructiva o a alguna enfermedad
concomitante (insuficiencia cardaca congestiva%& =a presencia de derrame pleural en el carcinoma que no es de
clulas peque5as es un signo de mal pronstico que implica inoperabilidad en la gran mayora de los casos incluso
cuando no se descubren clulas neoplsicas& "or contra+ la presencia de derrame pleural ipsilateral en el carcinoma
de clulas peque5as no empeora el pronstico de la enfermedad limitada al tra,& El derrame pleural maligno suele
ser un e,udado ipsilateral al tumor+ de caractersticas hemticas+ escasa celularidad (inferior a 1&))); =% y de
predominio linfocitario& =a elevacin de un hemidiaframa con movimiento parad:ico durante los movimientos
respiratorios es secundario a afectacin del nervio frnico& =a invasin del diafragma suele ser un signo de mal
pronstico por la e,istencia de una red de vasos sanguneos y linfticos que facilitan la diseminacin de la
enfermedad& El derrame peric!rdico por afectacin metastsica es raro y en general se presenta en fases
evolucionadas de la enfermedad en forma de arritmia o aumento de la silueta cardaca en la radiografa de tra,&
9casionalmente da lugar a taponamiento pericrdico& =a disfaia es provocada de forma e,cepcional por el cncer
de pulmn y es debida a infiltracin de la pared del esfago a partir de un tumor que se origina en el bronquio
principal i2quierdo o ms raramente por parlisis del nervio recurrente que inerva al esfago pro,imal&
'anifestaciones clnicas debidas a e,tensin e,tratorcica& #n 3)* de los pacientes con cncer de pulmn
presentan sntomas de diseminacin metastsica en el momento del diagnstico& =a gran vasculari2acin pulmonar
e,plica el frecuente y temprano desarrollo de metstasis& !unque el cncer de pulmn puede metastati2ar en
cualquier rgano+ las locali2aciones ms frecuentes son el sistema ner$ioso+ los huesos+ las glndulas
5
suprarrenales+ el hgado la pleura y el pulmn& El carcinoma de clulas peque5as y los carcinomas poco
diferenciados son los que con ms frecuencia dan lugar a metstasis a distancia& En el sistema nervioso central+ un
()* de los pacientes con cncer de pulmn tienen met"stasis cerebrales en el momento del diagnstico y un /)*
adicional las desarrollarn a lo largo de la evolucin&
.uelen tener una locali2acin supratentorial con predileccin por los lbulos frontales& "ueden ser asintomticas+
pero frecuentemente aparecen sntomas debidos a aumento de la presin intracraneal (cefalea+ nuseas+ vmitos+
cambios conductales% o sntomas focales (hemiparesia%& =os tipos histolgicos que con ms frecuencia provocan
metstasis cerebrales son el carcinoma de clulas peque5as y el adenocarcinoma& =a afectacin medular es rara y
suele verse en pacientes con afectacin vertebral tumoral y compresin e,tradural secundaria& =a presencia de
dolor mecnico en la columna obliga a descartar dicha compresin+ siendo imperativo iniciar tratamiento especfico
(radioterapia% en el caso de que se demuestre destruccin vertebral incluso en ausencia de sntomas neurolgicos&
=as met!stasis seas afectan los huesos del esqueleto a,ial (columna+ costillas+ pelvis+ fmur%& $ebe sospecharse
cuando e,iste dolor locali2ado+ aumento de la fosfatasa alcalina o hipercalcemia& En general las metstasis seas
son osteoclsticas+ pero ocasionalmente pueden ser osteoblsticas en algunos carcinomas de clulas peque5as y
adenocarcinomas& #n /)?/4* de las metstasis seas son asintomticas& =as l!ndulas suprarrenales son
locali2acin frecuente de metstasis de origen pulmonar+ pero suelen ser clnicamente silentes& =a TC es la tcnica
ideal para su identificacin+ si bien en ocasiones da falsos positivos por la frecuente presencia de adenomas y falsos
negativos por la incapacidad para detectar invasin microscpica& =a mayora de pacientes con metstasis en las
glndulas suprarrenales estn en una fase avan2ada de la enfermedad& =as met!stasis hep!ticas son frecuentes en
fases evolucionadas de la enfermedad& ! menudo son asintomticas o dan lugar a sntomas inespecficos como
anore,ia o epigastralgia& =os datos analticos pueden ser normales hasta que las metstasis son numerosas y se
evidencia un discreto aumento de transaminasas y de la fosfatasa alcalina& El carcinoma de clulas peque5as
afecta en ocasiones al p!ncreas y otros rganos endocrinos como el tiroides& =as metstasis cut!neas suelen
locali2arse en calota+ cuello y tronco en forma de ndulos indoloros de crecimiento rpido& =os escotomas y la visin
borrosa pueden ser sntomas de met!stasis coroidales&
.ndromes paraneoplsicos& El cncer de pulmn es la neoplasia que con mayor frecuencia se acompa5a de
sndrome paraneoplsico& En la mayora de pacientes se puede observar un aumento en la sntesis y secrecin de
alg8n polipptido+ si bien slo un ()?/)* presentar repercusiones clnicas en forma de sndrome paraneoplsico&
El sndrome paraneoplsico puede ser la primera manifestacin de la enfermedad+ puede aparecer en una fase
tarda o incluso en el momento de la recidiva& El carcinoma de clulas peque5as es el tipo histolgico que con
mayor frecuencia da lugar a un sndrome paraneoplsico& En la tabla +,.* se recogen los sndromes
paraneoplsicos ms frecuentes en el cncer de pulmn&
El sndrome de "ushin+ por secrecin ectpica de !CTC+ es caracterstico del carcinoma de clulas peque5as+ y
su aparicin es un signo de mal pronstico& =a sintomatologa es la propia de la hipercortisolemia+ con alcalosis
hipocalimica+ intolerancia a los carbohidratos+ edemas y debilidad y atrofia musculares& =a hipercalcemia debida a
la secrecin humoral de un polipptido relacionado con la hormona paratiroidea ("TC?r"%+ y que como ella da lugar
a una absorcin sea osteoclstica& .e da caractersticamente en el carcinoma escamoso y su presencia es un
signo de mal pronstico& "rovoca sntomas de deshidratacin+ nuseas+ estre5imiento+ vmitos+ confusin+ letargia y
coma& $ebe establecerse el diagnstico diferencial con la hipercalcemia secundaria a metstasis seas& El
sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiur#tica por una produccin aumentada de !$C e,iste en el
6)* de los casos de cncer de pulmn+ pero slo una minora de ellos presentar manifestaciones clnicas& .e
observa especialmente en el carcinoma de clulas peque5as y la mayora de las ocasiones es debido a la secrecin
ectpica de !$C+ si bien ms raramente se produce una secrecin anmala de la hormona desde la hipfisis y
e,cepcionalmente es secundario a metstasis en la glndula pituitaria& .e caracteri2a por la presencia de
hiponatremia+ osmolaridad plasmtica inferior a /7) m9sm;g+ osmolaridad urinaria por encima de 4)) m9sm;g y
secrecin urinaria de sodio superior a /) mEq;=& =a osteoartropata hipertrfica se caracteri2a por acropaquia (que a
veces se presenta de forma aislada%+ formacin sea periostal y artritis& .e asocia de forma caracterstica al
carcinoma escamoso y al adenocarcinoma& =os sntomas van desde una ligera artralgia a dolores intensos por
artritis de rodillas+ tobillos o mu5ecas& El estudio radiogrfico muestra la formacin periosteal y el isotpico+ marcada
captacin en las reas afectadas& =os sndromes neurolicos son los sndromes paraneoplsicos ms frecuentes
en el cncer de pulmn& =a mayora de sndromes neurolgicos paraneoplsicos son consistentes con reacciones
autoinmunes y es frecuente que los sntomas precedan a la identificacin del cncer en varios meses& =a presencia
de una neuropata perifrica sensitiva de origen no e,plicado en un paciente fumador obliga a descartar la
ganglionitis de races dorsales+ sndrome paraneoplsico asociado al carcinoma de clulas peque5as y que se
identifica por la presencia en suero de los llamados anticuerpos anti?Cu& El sndrome miast#nico de $aton-%ambert
asociado tambin al carcinoma de clulas peque5as es ms frecuente en mu:eres y parece deberse a la presencia
de anticuerpos anti BgA que provocaran una inhibicin de la secrecin de acetilcolina& .e diferencia de la miastenia
gravis porque los m8sculos oculares y bulbares estn preservados+ la fuer2a muscular me:ora con el e:ercicio y
presentan una pobre respuesta al edrofonio& #n /)* de los pacientes con cncer de pulmn en fases avan2adas
presentan anemia normocrmica o microctica hipocroma que es de causa multifactorial& Cuando e,iste infiltracin
neoplsica de la mdula sea pueden ob:etivarse reacciones leucoeritroblsticas o incluso leucemoides& =a
trombocitosis es un dato analtico frecuente en los pacientes con cncer de pulmn avan2ado& "ueden aparecer
6
trastornos de la coagulacin+ siendo caracterstico los episodios de tromboflebitis m8ltiples que afectan territorios
venosos poco comunes (sndrome de &russeau%& =a endocarditis trombtica no bacteriana (o marntica% se
caracteri2a por la formacin de verrugas fibrino?plaquetarias en las vlvulas cardacas+ en especial las i2quierdas+
provocando+ como consecuencia+ embolias cerebrales y en otros rganos& .uele asociarse al adenocarcinoma&
Casta un /)* de pacientes con dermatomiositis est afecto de cncer+ asocindose especialmente con el
adenocarcinoma de pulmn& 9tras dermopatas paraneoplsicas incluyen la hipertricosis lanuginosa+ el eritema
iratum repens y la acroqueratosis (enfermedad de Ba'e(%&
Tcnicas diagnsticas
=a historia clnica y la e,ploracin fsica son fundamentales en la evaluacin del paciente con sospecha de cncer
de pulmn& Especial nfasis se har en la b8squeda de sntomas gua como sndrome constitucional+ tos+ disnea o
de manifestaciones que sugieran e,tensin de la enfermedad local (dolor torcico+ afona% o sistmica (cefaleas+
dolor seo%&
>adiografa de tra,& Est alterada en la inmensa mayora de los pacientes cuando aparecen los primeros
sntomas& El 7)* de los casos de cncer de pulmn se desarrollan en la va area principal+ por lo que los signos
radiogrficos ms comunes son el ensanchamiento hiliar (por el tumor o por la presencia de adenopatas
mediastnicas% y la atelectasia& =a obstruccin de un bronquio principal o lobular provoca una imagen de atelectasia
parcial o completa que se asocia a menudo a una condensacin distal por retencin de secreciones bronquiales y
neumonitis infecciosa secundaria& El cuadro clnico y radiogrfico es+ en ocasiones+ difcil de diferenciar del de una
neumona bacteriana& $ebe sospecharse la e,istencia de un tumor endobronquial cuando se observan adenopatas
mediastnicas en la radiografa de tra,+ cuando la condensacin radiogrfica no se altera despus de 3 semanas
de tratamiento antibitico+ o cuando se producen episodios repetidos de neumonitis infecciosa en la misma
locali2acin anatmica&
$iversos patrones radiogrficos pueden hacer sospechar el tipo histolgico concreto< el carcinoma de clulas
peque5as tiene una locali2acin perihiliar en el 7)* de los casos y se asocia a una temprana y masiva aparicin de
adenopatas mediastnicas (fig& +,.)%& El carcinoma escamoso puede manifiestarse como una masa central de gran
tama5o que a menudo se cavita& El adenocarcinoma se presenta frecuentemente como un ndulo?masa de
distribucin perifrica que+ si se acompa5a de broncograma areo en su interior+ es muy sugestivo de carcinoma
bronquioloalveolar&
!nlisis citolgico del esputo& .e trata de una tcnica simple+ no invasiva+ econmica y fiable& $eben
anali2arse un mnimo de 1 muestras de esputo diferentes para alcan2ar una rentabilidad diagnstica del 74*& =a
rentabilidad del anlisis de esputo est en relacin al tama5o y locali2acin de la lesin y es especialmente elevada
en las tumoraciones grandes de disposicin central& "uede ser muy 8til en aquellos casos especiales en los que por
edad+ enfermedad concomitante o limitacin funcional respiratoria+ estn fuera de toda posibilidad terape8tica
antitumoral ya que permite obtener el diagnstico sin necesidad de reali2ar e,ploraciones invasivas&
@ibrobroncoscopia& !porta el diagnstico especfico en la mayora de casos y es fundamental en la evaluacin
de la e,tensin de la enfermedad al definir la relacin e,istente entre el tumor y las estructuras anatmicas vecinas&
=a rentabilidad diagnstica global es del 6)* y se eleva al 04* en los casos en los que se visuali2a la tumoracin&
=a rentabilidad diagnstica es ptima cuando se reali2an de tres a cuatro biopsias y se combinan con el estudio
citolgico del broncoaspirado y del cepillado bronquial+ pero disminuye en los tumores perifricos y de tama5o
inferior a 3 cm& En los tumores perifricos y en la linfangitis carcinomatosa es 8til la reali2acin de biopsias
transbronquiales (con o sin control fluoroscpico% y de un lavado broncoalveolar& =a parlisis de la cuerda vocal
i2quierda por afeccin del nervio recurrente+ la invasin tumoral de la carina principal o de la pared traqueal y la
e,istencia de compresin e,trnseca por adenopatas son algunos de los signos endoscpicos que indican la
irresecabilidad del tumor&
"uncin pulmonar transparietal& 'ediante control fluoroscpico o de forma ideal+ guiada a travs de la TC+ es
la tcnica diagnstica de eleccin en los casos en los que la fibrobroncoscopia o el anlisis de esputo no aportan el
diagnstico+ como sucede a menudo en los ndulos perifricos& Tiene una sensibilidad y valor predictivo positivo
superior al 0)*& #n resultado negativo no e,cluye el diagnstico de malignidad ya que un 3)* de estos casos
sern diagnosticados finalmente de cncer& .u mayor inconveniente es la alta incidencia de neumotra, que es del
orden del 3)*&
9tras tcnicas diagnsticas& En casos concretos el diagnstico se puede alcan2ar a travs de la biopsia de
diversos rganos en los que se sospecha la presencia de metstasis+ como el hgado+ hueso o glndula suprarrenal&
=a confirmacin de la e,istencia de invasin tumoral en estos rganos no slo aportar el diagnstico+ sino tambin
el grado de e,tensin de la enfermedad&
7
Evaluacin de la e,tensin tumoral en el carcinoma que no es de clulas peque5as
#na ve2 confirmada la naturale2a neoplsica de la lesin+ la conducta a seguir depender del tipo histolgico
concreto& =a me:or opcin terape8tica en el carcinoma que no es de clula peque5a es la e,resis quir8rgica& En
estos casos se valorar tanto la potencial resecabilidad del tumor (depender de su e,tensin% como la potencial
operabilidad del paciente (depender de su capacidad funcional respiratoria y de la presencia de enfermedades
asociadas%& $eterminar la e,tensin tumoral significa reali2ar una serie de e,ploraciones encaminadas a descartar
la invasin tumoral mediastnica o la presencia de metstasis a distancia que contraindiquen la ciruga de reseccin
con intencin curativa&
Evaluacin de la e,tensin tumoral intratorcica
TC de tra,& !unque la radiografa simple de tra, proporciona informacin valiosa en la mayora de los casos+
la TC se ha convertido en la tcnica de eleccin para la evaluacin de la e,tensin tumoral intratorcica y est
indicada en todos los pacientes con sospecha de cncer de pulmn& "ermite definir el tama5o+ locali2acin y
caractersticas de la lesin primaria as como su relacin con estructuras anatmicas vecinas& =a TC de tra, es
tambin muy superior a la radiografa de tra, en la evaluacin de las adenopatas mediastnicas& .e considera que
una adenopata mediastnica ob:etivada mediante la TC es tumoral cuando su dimetro menor es superior a ( cm&
=a sensibilidad y especificidad de la TC en la evaluacin de las adenopatas mediastnicas oscila entre el D4 y el
74*& =as limitaciones de la TC vienen dadas por su incapacidad para reconocer la presencia de micrometstasis y
por el hecho de que no siempre el aumento de tama5o de las adenopatas es debido a infiltracin tumoral+ sino que
pueden ser secundarias a una complicacin infecciosa (neumonitis obstructiva% o a una enfermedad antigua
(tuberculosis%& Como norma+ se considera que< 1) una TC que muestra un mediastino normal e,cluye invasin
tumoral y se debe proceder directamente a ciruga si no e,isten otras contraindicacionesE 2) la presencia de
adenopatas mediastnicas superiores a ( cm en su dimetro corto obliga a confirmar su naturale2a neoplsica
mediante e,ploracin quir8rgica del mediastino antes de plantearse la e,resis tumoral&
>esonancia magntica (>'%& Es superior a la CT en las siguientes situaciones< 1) evaluacin de adenopatas
en la regin subcarinal y ventana aorto?pulmonar+ 2) evaluacin de la afeccin de la vena cava superior+ arterias
pulmonares y cora2n+ 3) evaluacin de los tumores apicales (tumor de "ancoast% al delimitar me:or la invasin del
ple,o braquial+ arteria subclavia y canal medular&
Tomografa por emisin de positrones ("ET%& "arece tener una sensibilidad y especificidad superiores a la TC
en el estudio de las adenopatas mediastnicas+ sin embargo su uso habitual en la evaluacin de los pacientes con
cncer de pulmn no esta indicado en la actualidad&
'ediastinoscopia& .u indicacin es la confirmacin de la naturale2a neoplsica de las adenopatas
mediastnicas evidenciadas en la TC& .e reali2ar siempre que no e,ista sospecha de enfermedad neoplsica
diseminada ms all del mediastino y cuando el enfermo pueda tolerar una futura ciruga de reseccin pulmonar& =a
mediastinoscopia es la tcnica de eleccin en la evaluacin de las adenopatas paratraqueales derechas
traqueobronquiales pro,imales y subcarinales& =as adenopatas situadas en la ventana aorto pulmonar y en el arco
artico son inaccesibles a la mediastinoscopia y requieren de mediastinotoma anterior o toracoscopia&
"uncin aspirativa transbronquial& =os me:ores resultados se consiguen cuando se seleccionan aquellos casos
en los que la TC de tra, evidencia ganglios patolgicos en ntimo contacto con 2onas accesibles de la pared
bronquial& =a sensibilidad diagnstica no supera el 3)?4)* con una especificidad del 04*& .u venta:a principal es
que puede evitar la e,ploracin quir8rgica del mediastino& .u principal inconveniente es su ba:a sensibilidad y que
debe reali2arse por personal con e,periencia
Evaluacin de la e,tensin tumoral e,tratorcica
!unque el 4)* de los pacientes con cncer de pulmn presenta metstasis en el momento del diagnstico+ su
b8squeda depender en gran medida de la semiologa y de los datos analticos+ de forma que cuando stos son
negativos las posibilidades de detectar metstasis son muy ba:as& =a reali2acin de pruebas para descartar la
presencia de metstasis debe ser racional y condicionada+ en cualquier caso+ a las opciones terape8ticas
individuales& =a tabla +,.3 muestra los datos semiolgicos y de laboratorio a los que se debe prestar mayor atencin
en la b8squeda de una probable e,tensin metastsica& =a reali2acin sistemtica de cortes abdominales con la TC
de tra, permite determinar la presencia de met!stasis suprarrenales y diferenciarlas de los adenomas que suelen
tener grasa en su interior& En los casos dudosos se requiere de confirmacin histolgica& =as met!stasis hep!ticas
deben sospecharse ante la presencia de hepatomegalia y cuando los en2imas hepticos estn elevados& =os cortes
abdominales de la TC de tra, pueden descubrir lesiones focales que en ocasiones son indiferenciables de lesiones
qusticas o hemangiomas& En estos casos est indicada la reali2acin de una ecografa (con o sin puncin%&
8
.e practicar gammagrafa sea en presencia de dolores seos o cuando e,istan datos que hagan sospechar
enfermedad diseminada como hipercalcemia+ aumento de la fosfatasa alcalina+ sndrome constitucional o
hipoalbuminemia& !unque la gammagrafa sea es muy sensible+ su especificidad no supera el 14*& =a presencia
de lesiones focales m8ltiples son indicativas de metstasis& =as lesiones focales 8nicas deben ser corroboradas con
otras tcnicas (TC sea+ >'%&
=a TC cerebral est indicada cuando e,iste sintomatologa neurolgica&
#n 3)* de los pacientes con cncer de pulmn tienen derrame pleural asociado& !unque la gran mayora de casos
de derrame pleural asociado a un cncer de pulmn son secundarios al tumor+ siempre debe demostrarse la
presencia de clulas atpicas en la pleura& =a tcnica diagnstica de eleccin es la toracocentesis+ que es positiva
en el D)* de los casos con metstasis pleurales+ porcenta:e que puede aumentar cuando se repite por segunda ve2
la puncin pleural& #n peque5o porcenta:e de casos de derrame pleural no son metastsicos y pueden ser debidos
a neumonitis infecciosa+ insuficiencia cardaca o compresin linftica mediastnica& =os casos en los que no se llega
al diagnstico de enfermedad metastsica pleural a pesar del estudio citolgico repetido deben de considerarse
como negativos y proceder a ciruga si no e,isten otras contraindicaciones&
El descenso de la alb8mina plasmtica y del hematocrito son marcadores 8tiles que sugieren la presencia de
enfermedad evolucionada& .e han empleado diversas molculas como marcadores tumorales con el ob:etivo de
detectar de manera preco2 y especfica la presencia del cncer de pulmn& $estaca el antgeno carcinoembrionario
que est elevado en el 6)* de los casos y la enolasa neurn especfica que se eleva en los tumores con
diferenciacin neuroendocrina& Finguno de los marcadores sricos empleados hasta la fecha ha demostrado tener
una sensibilidad y especificidad suficientes para ser utili2ados de forma habitual en la valoracin de los pacientes
con cncer de pulmn&
Clasificacin TF'
!grupa los casos de cncer de pulmn seg8n la e,tensin de la enfermedad neoplsica& =a categora 1 se refiere
al tumor primario y el n8mero subndice describe el tama5o del mismo+ la invasin de estructuras vecinas o
ambos& /a categora 2 se centra en los ganglios linf"ticos regionales y el correspondiente n8mero subndice
describe el grado de e,tensin& @inalmente+ la categora 3 con su respecti$o n#mero subndice describe la
presencia o ausencia de met"stasis a distancia& =a tabla 07&1 muestra la 8ltima clasificacin TF' recientemente
revisada& =os diversos grupos TF' se fusionan en diversos estadios+ lo que permite agrupar a pacientes con
pronstico y opciones teraputicas similares (tabla +,.&%& =a clasificacin TF' est universalmente aceptada y para
su correcta utili2acin es necesario incluir la informacin proporcionada por las diferentes e,ploraciones utili2adas
en cada caso en la evaluacin de la e,tensin de la enfermedad& En los casos en los que el tratamiento
seleccionado es la e,resis quir8rgica+ la clasificacin basada en la evaluacin clnica (cTF'% se debe comparar
con la obtenida tras evaluar los halla2gos anatomopatolgicos durante la ciruga (pTF'% y que es lgicamente ms
precisa en la valoracin de la e,tensin del tumor&
Evaluacin preoperatoria de la capacidad funcional respiratoria
$ebido al hbito tabquico+ los pacientes con cncer de pulmn presentan a menudo E"9C asociada& Es por ello
que en aquellos casos que son candidatos a ciruga de reseccin pulmonar+ es obligado reali2ar un estudio
funcional respiratorio completo& .e considera que los pacientes con un @EG( y una $=C9 superior al D)* de los
valores de referencia pueden someterse a una neumectoma sin reali2ar otras e,ploraciones funcionales& Cuando el
@EG( es inferior al D)*+ la reali2acin de una gammagrafa de perfusin pulmonar cuantificada con tecnecio?00 (Tc00
% permitir predecir el @EG( residual postquir8rgico (@EG( preoperatorio multiplicado por el porcenta:e de perfusin
del pulmn que no se va a e,tirpar es igual al @EG( residual postquir8rgico%& Esta frmula es vlida igualmente para
calcular la $=C9 postquir8rgica& En los pacientes con un @EG( (y probablemente $=C9% postquir8rgico previsto igual o
superior al 1)* est indicada la neumectoma ()?(4* complicaciones graves%& En los casos restantes+ el riesgo
quir8rgico es muy elevado y deben plantearse otras opciones terape8ticas (quimioterapia y;o radioterapia%& El mal
pronstico de los pacientes que no se tratan con ciruga obliga a evaluar de forma minuciosa aquellos casos que se
encuentran en los lmites de la operabilidad& En este sentido+ la prueba de esfuer2o parece aportar informacin
adicional en aquellos pacientes con un @EG( previsto postquir8rgico entre el 34 y el 1)* de los valores de referencia
de forma que en los casos en los que se alcan2a un consumo m,imo de o,geno superior a /) ml;g;min est
indicada la ciruga& E,isten frmulas similares para calcular la capacidad funcional respiratoria cuando se trata de
reali2ar resecciones menores como lobectomas o segmentectomas& =a hipo,emia e hipercapnia son+ en principio
contraindicaciones relativas que deben valorarse de manera individual&
Evaluacin de la e,tensin tumoral en el carcinoma de clulas peque5as
En el carcinoma de clulas peque5as no suele emplearse la clasificacin TF' debido a la elevada frecuencia con la
que invade el mediastino y da lugar a metstasis a distancia& En el carcinoma de clulas peque5as se diferencian
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dos grandes grupos< intratorcico y e,tratorcico& .e considera intratorcico cuando la enfermedad est confinada a
un hemitra, (incluidos los ganglios de la fosa supraclavicular y el derrame pleural metastsico%+ y se considera
e,tratorcico en los casos ms e,tensos& #n tercio de los casos de carcinoma de clulas peque5as son
intratorcicos y se ha demostrado que responden me:or al tratamiento quimioterpico y tienen un me:or pronstico
que los e,tratorcicos& $ada la capacidad de diseminacin del carcinoma de clulas peque5as+ el estudio de
e,tensin debe incluir adems de la TC de tra,+ una TC cerebral y una gammagrafa sea&
Tratamiento
Como queda se5alado+ el pronstico del cncer de pulmn es globalmente desfavorable y los progresos
teraputicos son relativamente escasos& Con todo+ ante el diagnstico de cncer de pulmn procede abandonar el
tradicional escepticismo y adoptar una actitud positiva& =a estrategia teraputica depender del tipo histolgico y del
estadio clnico del tumor&
C"ncer que no es de clulas pequeas. Estadios 4 y 44
=a reseccin completa constituye el ob:etivo del tratamiento& =a tasa de mortalidad postoperatoria es mnima+ no
superior al (+3* y en funcin del estadio el porcenta:e de supervivencia a los 4 a5os oscila entre el 14 y el 74*& En
los 8ltimos a5os se han adquirido datos que permiten reali2ar un pronstico ms preciso& "or un lado+ se sabe el
alto riesgo que presentan los fumadores y los pacientes con E"9C& "or otro lado+ lesiones incipientes como el
cncer microinvasivo o el carcinoma in situ posiblemente se pueden erradicar mediante terapia fotodinmica o
tcnicas de aerosoles con agentes quimiopreventivos o terapia gnica& !dems+el sistema de endoscopia con
fluorescencia+ llamado =B@E )lun imain fluorescence endoscope) permite visuali2ar peque5as lesiones de la
mucosa bronquial y es muy superior a la broncoscopia convencional en la deteccin de displasia y carcinoma in
situ*
Tambin hay que tener presentes los cambios surgidos en el sistema de clasificacin por estadios que se refieren
principalmente a las subcategoras ! y H de los estadios B y BB+ en funcin del tama5o del tumor& =a enfermedad
T3F)') se califica de estadio BBH+ con tasas de supervivencia a los 4 a5os que se apro,iman al 4)*& @inalmente+
es motivo de estudio la importancia de la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante en los estadios B y BB+ puesto que
salvo en los enfermos con pronstico ms favorable+ T(F)')+ la recada en forma de metstasis a distancia ocurre
en un n8mero elevado de casos& =as clulas neoplsicas se detectan en mdula sea en el 30* de enfermos en
estadios B?BBB en los que se ha resecado el tumor&
=a primera neumonectoma se remonta a (03/ y fue reali2ada por Evart Araham con la e,resis del pulmn
ipsilateral& .e acept como tratamiento electivo hasta los albores de los a5os (04) cuando se reconoce que la
lobectoma es suficiente en los estadios iniciales& =a lobectoma debe asociarse a la linfadenectoma mediastnicaE
las resecciones limitadas (reseccin en cu5a+ segmentectoma% se acompa5an de ms recadas loco?regionales que
la lobectoma& .in embargo+ en pacientes con limitacin funcional pulmonar+ cabe proceder a una reseccin mnima
de tumores perifricos de peque5o tama5o+ aun aceptando un mayor riesgo de recidiva loco?regional& En general+
en enfermos con resecciones pulmonares previas+ enfermedades fibrticas pulmonares o neumonectoma
contralateral es imposible reali2ar la lobectoma y se practica una reseccin limitada que se acompa5a de una
linfadenectoma mediastnica& En tales situaciones la radioterapia postoperatoria o la braquiterapia intraoperatoria
no han demostrado beneficio alguno en la reduccin del riesgo de recada o en el incremento en la supervivencia&
@actores pronsticos
!unque el sistema actual de clasificacin por estadios permite agrupar a los enfermos con pronstico afn+ la
supervivencia para el estadio B! y el estadio BH es similar (D6 y 46* a los 4 a5os+ respectivamente%& $e ah la
importancia de una clasificacin clnico?molecular para conseguir un pronstico ms preciso&
Tama5o y estadio& El tama5o del tumor primario influye en la supervivencia de los enfermos en estadio B& =a
supervivencia a los() a5os seg8n el tama5o estratificado+ de ( a 3 cm+ de 3 a 4 cm y de ms de 4 cm+ es del 61+ D/
y 16*+ respectivamente& En muchas series quir8rgicas+ el cncer broncopulmonar en estadio BB es el menos com8n
y los resultados de la reseccin son menos favorables& En una serie de /(1 enfermos intervenidos en el +emorial
,loan--etterin "ancer "enter de Fueva Ior+ la supervivencia global fue del 16*& El n8mero de ganglios afectos
F( es el factor pronstico ms importante en el estadio BB&
10
!normalidades genticas& =as mutaciones del oncogn --./,0 mutaciones del oncogn supresor P13 y los
cambios antignicos en el sistema de grupos sanguneos !H9 son marcadores pronsticos de valor posible en el
cncer de pulmn operable& En nuestra e,periencia+ la inestabilidad en secuencias microsatlite locali2adas en los
cromosomas /p y 3p indica mal pronstico& El gen de la survivina est locali2ado en el cromosoma (6q/4 y act8a
como inhibidor de la apoptosis& .e halla presente en las etapas embrionarias+ pero no se detecta en te:ido sano
adulto& =os pacientes que lo e,presan en su te:ido tumoral parecen tener un pronstico peor&
>adioterapia postoperatoria
En un meta?anlisis reali2ado en /&(/7 enfermos se ha demostrado que la radioterapia postoperatoria reduce la
supervivencia a los 4 a5os desde el 44* (con ciruga sola% al 17* con ciruga ms radioterapia postoperatoria&
Juimioterapia neoadyuvante y adyuvante en los estadios BH+ BB! y BBH
.e ha demostrado que con la quimioterapia postoperatoria (regmenes con cisplatino%+ la supervivencia a 4 a5os es
del D6* frente al D/* para la ciruga sola& =a magnitud del beneficio es menor a la observada en el estadio BBB! con
quimioterapia preoperatoria& E,cepto en los enfermos con tumores T(F)') (estadio B!%+ parece ra2onable proceder
a la quimioterapia neoadyuvante o preoperatoria en los estadios iniciales+ ya que con ello se logra reducir el
volumen del tumor y se posibilita as una ciruga ms radical& Este procedimiento conducira tal ve2 tambin a la
erradicacin de micrometstasis que se pueden documentar por biopsia de mdula sea o por la demostracin de
$F! tumoral soluble en el suero del /7* de los enfermos con cncer de pulmn resecado& =a deteccin de dicho
$F! podra constituir un marcador de micrometstasis y un indicador para el uso de la quimioterapia neoadyuvante
en el cncer de pulmn no microctico en estadios clnicos iniciales& =os resultados preliminares de la quimioterapia
neoadyuvante mediante paclita,el ms carboplatino demuestran que un 73* de los enfermos e,perimentan una
reduccin del tumor+ posibilitando una reseccin completa&
Estadio 444%
.e asocia con una supervivencia media de (/ meses y una supervivencia global a los 4 a5os del (4*&
>adioterapia
En los estudios reali2ados hasta la actualidad no se observa ninguna venta:a de la irradiacin preoperatoria en
comparacin con la intervencin quir8rgica sola& .i bien la radioterapia postoperatoria reduce de forma significativa
la incidencia de recadas locales no me:ora la supervivencia& Fo hay tampoco evidencia del posible beneficio de la
quimioterapia adyuvante con cisplatino& .in quimioterapia+ la supervivencia global a los 4 a5os para los pacientes
con enfermedad F/ no visible por TC y reseccin completa es del 3)*& .in embargo+ en los enfermos con F/
clnico+ la supervivencia a los 4 a5os tras ciruga es del 0* parecida a la obtenida con radioterapia*
Juimioterapia adyuvante
=a quimioterapia preoperatoria es cardinal en el tratamiento del estadio BBB!& =a base terica se sustenta en la
posible erradicacin de la enfermedad oculta en forma de micrometstasis que se comprueba casi siempre cuando
estn afectos los ganglios linfticos del mediastino o los subcarinales& En el F/ clnico+ las adenopatas en diversas
regiones del mediastino+ como la ventana aortopulmonar+ la regin paratraqueal y las reas precarinales y
subcarinales se visuali2an fcilmente mediante la TC& =a mediastinoscopia confirma la infiltracin neoplsica de
dichas adenopatas& En el estadio BBB! F/ clnico+ se ha demostrado que la aplicacin de quimioterapia con
regmenes de cisplatino previa a la reseccin quir8rgica me:ora los resultados obtenidos por la ciruga sola o ciruga
ms radioterapia& El porcenta:e de remisiones con regmenes de cisplatino neoadyuvante es del D)?DD*& !dems+
posibilita la reseccin completa en ms del 4)* de casos+ y la mortalidad postoperatoria es inferior al 4*&
Ciruga
El papel de la ciruga en el tratamiento del estadio BBB!F/ es motivo de controversia& =a quimioterapia neoadyuvante
ms reseccin quir8rgica consigue un /)* de supervivencia prolongada que no difiere de la tasa de supervivencia
que se consigue con quimiorradioterapia sin ulterior ciruga& Fo obstante+ en la comparacin de los resultados del
tratamiento quir8rgico frente a quimiorradioterapia se aprecian diferencias notorias entre diversos estudios
reali2ados que muestran supervivencias a los 4 a5os oscilantes entre el 7 y el 3D*& =a supervivencia es del 4*
utili2ando slo radioterapia (tabla +,.5%&
Juimiorradioterapia neoadyuvante
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=a quimiorradioterapia neoadyuvante parece superior a la quimioterapia neoadyuvante sola& En primer lugar+ la tasa
de remisin radiogrfica es del 7)* con quimiorradioterapia preoperatoria y del D)* con quimioterapia solaE en
segundo lugar+ con quimiorradioterapia preoperatoria se obtiene hasta un 64* de desaparicin de afectacin de los
ganglios mediastnicos frente a un 34* con quimioterapia neoadyuvante& En la tabla +,.5 se presentan los
resultados de algunos estudios aleatori2ados& $e ellos cabe concluir que no est demostrado el valor de la
irradiacin preoperatoria :unto a la quimioterapia en el tratamiento del cncer broncopulmonar estadio BBB!F/&
>ecadas
El patrn de recada que se observa con la quimioterapia neoadyuvante ocurre en forma de metstasis a distancia<
seas+ hepticas+ pulmonares contralaterales y metstasis m8ltiples& =a recidiva local comporta la afeccin del
mu5n de reseccin o la 2ona anastomtica& =a recidiva loco?regional es ms frecuente cuando la reseccin
quir8rgica no es completa& En la forma de la recidiva pueden intervenir factores todava desconocidos de
predisposicin gentica& !s+ el tropismo por la recada cerebral es muy elevado en !lemania y ba:o en nuestro
medio& #n /3* de enfermos alemanes recaen en forma de metstasis cerebrales+ lo que conlleva el uso de la
irradiacin profilctica holocraneal que se inicia al da siguiente de finali2ar la quimioterapia neoadyuvante& El riesgo
a los 3 a5os de desarrollar metstasis cerebrales sin irradiacin profilctica holocraneal es del 41* y se reduce al
(3* con la irradiacin craneal& Esta diferencia+ aunque significativa+ no se traduce en una me:ora de la
supervivencia&
@actores pronsticos
=a reseccin completa tras quimioterapia o quimiorradioterapia de induccin es el factor primordial para el logro de
una supervivencia prolongada& En el estudio de >oth et al (tabla 07&6% la supervivencia media todava no se ha
alcan2ado en el grupo con reseccin completa pese al largo perodo de seguimiento+ y la supervivencia a los 4 a5os
es del 43*& "or el contrario+ en los enfermos con reseccin incompleta+ la supervivencia media es de (/ meses+ y a
los 4 a5os de slo el 0*& 9bsrvese+ asimismo+ que en los enfermos tratados con ciruga sola+ la reseccin
completa conlleva una supervivencia a 4 a5os del /1*& En la actualidad se llevan a cabo ensayos con frmacos
antimicrot8bulo tipo paclita,el o doceta,el combinados con cisplatino o carbiplatino& .on particularmente
esperan2adores los resultados preliminares obtenidos con gencitabina asociada a cisplatino& Con este tipo de
terapia neoadyuvante se ha logrado un 7)* de remisiones&
Estadio BBBH
=a supervivencia global a 4 a5os es tres veces mayor con quimiorradioterapia en relacin a irradiacin sola& .e ha
demostrado un /4* de supervivencia a los 1 a5os mediante quimiorradioterapia y del 3* con quimioterapia& =a
supervivencia que depara la quimiorradioterapia resulta similar en el carcinoma broncopulmonar microctico y en el
no microctico& El tratamiento del cncer de pulmn microctico con etopsido ms cisplatino y radioterapia torcica
permite obtener una supervivencia similar a la obtenida en el cncer de pulmn no microctico con quimioterapia
(vinblastina 4 mg;m
/
semana K 4 y cisplatino ()) mg;m
/
K /% e irradiacin torcica secuencial de D) Ay& =a
supervivencia a los 3 a5os con irradiacin concomitante ms la administracin diaria de dosis ba:as de cisplatino es
del (D* frente al /* con radioterapia sola
Fuevas estrategias
El uso de nuevas tcnicas de irradiacin como la radioterapia acelerada hiperfraccionada y continua+ llamada
CC!>T )continuous h2perfractionated accelerated radiotherap2) aumenta la supervivencia a los / a5os al /0*
respecto al /)* observado con radioterapia convencional&
Ciruga
.e halla indicada para ciertas categoras de T1 como la invasin de la aurcula i2quierda con o sin afectacin de
grandes vasos& =a reseccin en bloque del pulmn y parte de la aurcula i2quierda comporta una supervivencia a los
4 a5os del //*& =a reseccin de la carina se reali2a en casos muy seleccionados y comporta una elevada
mortalidad postoperatoria (superior al (4* %+ as como una notable morbilidad en forma de neumona+ fstulas
broncopleurales+ rotura de vasos+ empiema e insuficiencia del mu5n&
Estadio BG
=os regmenes de quimioterapia con cisplatino me:oran la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes&
!dems+ el empleo de nuevos frmacos permite aumentar la supervivencia media de 1 a () meses en la
enfermedad metastsica y la supervivencia al a5o se incrementa del ()* al 1)?4)* y a / a5os es del /)*& "or
esta ra2n se recomienda la quimioterapia en enfermos en estadio BG que tengan buen estado general& =os que
12
e,perimentan una remisin parcial reciben un m,imo de 7 ciclos y en caso de enfermedad estable hasta D ciclos&
=a quimioterapia de segunda lnea es ob:eto de investigacin en casos refractarios o resistentes&
Entre los nuevos agentes citot,icos destacan el doceta,el+ el paclita,el+ la gencitabina y el irinotecn+ con los que
se logran remisiones ob:etivas individuales del /)*+ supervivencia media de () meses y al a5o del 1)* (/)?3)* en
regmenes clsicos de cisplatino y ()* sin tratamiento%&
En ausencia de un tratamiento estndar+ la me:or forma de tratar a los enfermos en estadio BG es su inclusin en
ensayos clnicos controlados& Estn en marcha diversos estudios en los que se compara el paclita,el con paclita,el
ms carboplatino o cisplatino o con gencitabina ms cisplatino& El seguimiento de estos y otros estudios podr
confirmar cul es la combinacin ptima en trminos de eficacia y to,icidad& "or el momento se obtiene una
supervivencia media de 0 meses y 3)*+ al a5o lo que equivale a los resultados obtenidos en el cncer microctico
diseminado&
C"ncer de clulas pequeas
=as modalidades de tratamiento quir8rgico y radioterpico empleadas a principios de los a5os (06) fueron
ineficaces+ incluso en la enfermedad locali2ada& El tumor microctico es muy sensible a la quimioterapia+ que permite
controlar incluso las metstasis+ pero muestra una pronta recada local cuando se aplica slo esta modalidad
teraputica& $iversos estudios demuestran que la irradiacin combinada con la quimioterapia me:ora la
supervivencia a los 4 a5os& El esquema de quimioterapia ms irradiacin torcica concomitante es el tratamiento
que se recomienda en la enfermedad limitada y se consigue hasta un 4)* de remisiones completas+ una
supervivencia media de (3 a (7 meses y hasta un /4* a los 4 a5os& =a quimioterapia intensiva y trasplante
autognico de clulas progenitoras de sangre perifrica ms irradiacin torcica es todava ob:eto de investigacin
en protocolos e,perimentales&
Brradiacin profilctica holocraneal
>educe la incidencia de metstasis cerebrales y aumenta la supervivencia& Est indicada en los pacientes en
remisin completa&
Juimiorradioterapia neoadyuvante y ciruga
Con el fin de me:orar el control loco?regional en la enfermedad limitada+ se estn reali2ando estudios en los que se
anali2a la efectividad de quimiorradioterapia de induccin ms intervencin quir8rgica& =a reseccin completa
conlleva una me:ora notable de la supervivencia+ aunque todava es pronto para emitir una conclusin definitiva&
Enfermedad diseminada
=os estudios de quimioterapia intensiva no han confirmado una me:ora en la supervivencia& .e emplean diversas
combinaciones tales como ciclofosfamida+ do,orrubicina y vincristina o ciclofosfamida+ do,orrubicina+ vincristina y
etopsido sin diferencias en los porcenta:es de remisiones o en la supervivencia& !simismo+ un rgimen de
quimioterapia intensiva semanal de cisplatino+ vincristina+ do,orrubicina y etopsido produce el 01* de respuestas
favorables+ el 4D* de remisiones completas y una supervivencia media de (4 meses seg8n la e,periencia
canadiense de la British "olumbia "ancer /enc2* =a mieloto,icidad es un problema inherente a los regmenes con
altas dosis de quimioterapia& Tambin se ha comparado la administracin de quimioterapia con soporte del factor
estimulante de colonias granulocticas (A?C.@% frente a quimioterapia alternante con ciclofosfamida+ deso,irrubicina
y vincristina+ pero la supervivencia fue similar en ambos tratamientos&
9tros tumores broncopulmonares malignos
Tumores traqueales
=os tumores traqueales se consideran como un grupo diferenciado dentro de los tumores broncopulmonares& .e
trata de tumores raros (constituyen el )+3* de todos los tumores broncopulmonares malignos%+ de difcil diagnstico
por su escasa e,presin radiogrfica y porque los pacientes estn asintomticos hasta fases avan2adas de la
enfermedad+ en las que aparecen sntomas que remedan al asma bronquial como disnea+ tos+ e,pectoracin+
sibilancias y estridor& El diagnstico puede sospecharse al reali2ar las curvas de flu:o volumen y evidenciar una
disminucin del flu:o inspiratorio m,imo cuando la lesin afecta a la trquea e,tratorcica o del flu:o espiratorio
m,imo cuando la lesin afecta a la trquea intratorcica& =a tcnica diagnstica de eleccin es la
fibrobroncoscopia+ que aporta informacin sobre la e,tensin y gravedad de la obstruccin& =a reali2acin de
biopsias est contraindicada cuando el tumor ocupa el 7)* de la lu2 traqueal porque el sangrado que puede
producir agravara la obstruccin& =a TC crvico?torcica debe reali2arse en todos los casos para delimitar la
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e,tensin de la lesin traqueal& El tratamiento de eleccin es la e,resis quir8rgica cuando es tcnicamente posible+
si bien no e,isten datos comparativos concluyentes con respecto a la radioterapia radical& Como tratamiento
endoscpico coadyuvante o paliativo est indicado el lser Fd<I!A y tambin se ha utili2ado la braquiterapia+ la
crioterapia y la diatermia con resultados variables&
El carcinoma escamoso constituye el 4)* de los tumores traqueales& !fecta a pacientes varones fumadores entre
4) y D) a5os& Tiene capacidad para invadir ganglios linfticos e infiltrar estructuras mediastnicas vecinas& En fases
avan2adas puede dar metstasis a distancia& =a supervivencia a los 4 a5os es del /)*& El carcinoma adenoide
3ustico o cilindroma constituye el /)* de los tumores malignos de trquea y es ms frecuente en esta locali2acin
que en el rbol bronquial& .uele darse con ms frecuencia en el se,o femenino en edades ms tempranas que el
carcinoma escamoso y tiene un crecimiento submucoso amplio+ de manera que con frecuencia la e,tensin de la
enfermedad sobrepasa los lmites ob:etivados durante la fibrobroncoscopia o incluso durante la e,resis quir8rgica&
=a evolucin suele ser muy lenta+ con frecuentes recidivas+ pero con escasa capacidad para infiltrar estructuras
vecinas+ por lo que la supervivencia media a los 4 a5os es del 7)* y a los () a5os del 4)*&
Tumor carcinoide
Constituye el 3* de todos los tumores broncopulmonares& .e trata de una neoplasia que al igual que el carcinoma
de clulas peque5as deriva de las clulas de Kulchitsy y muestra+ por tanto+ diferenciacin neuroendocrina& !
diferencia del carcinoma de clulas peque5as+ es de crecimiento lento y suele estar bien delimitado y locali2ado en
un bronquio principal o lobular& Fo causa sntomas especficos y cuando lo hace son secundarios a la obstrucin de
la va area como hemoptisis+ tos+ sibilancias y manifestaciones de neumonitis infecciosa& =a presencia de sndrome
carcinoide es e,cepcional y tan slo el (* de los casos muestra el cuadro tpico de sofocos+ broncoespasmo y
diarreas& El 7)* de los casos son visibles a travs del fibrobroncoscopio y su aspecto endoscpico es muy
caracterstico en forma de tumoracin lisa+ bien delimitada e hipervasculari2ada que obstruye un bronquio principal
o lobular& .e diferencian dos tipos de tumor carcinoide& El carcinoide tpico que es un tumor bien diferenciado+ con
apenas atipias y un comportamiento benigno con una supervivencia del 0)* a los 4 a5os& El carcinoide atpico+ a
menudo infradiagnosticado+ tiene una malignidad intermedia entre el carcinoide tpico y el carcinoma de clulas
peque5as& .e trata de un tumor con clulas de n8cleo ms hipercromtico y con una mayor actividad mittica&
"uede e,tenderse a los ganglios mediastnicos y dar metstasis a distancia en hgado y huesos& =a supervivencia a
los 4 a5os es del 4)?6)*& En ambos casos el tratamiento de eleccin es la e,resis quir8rgica&
=infoma pulmonar primario
=a afectacin pulmonar primaria por linfoma es rara+ lo que contrasta con la elevada frecuencia con la que el linfoma
de origen ganglionar afecta al mediastino+ pulmn y pleura& .e considera que el linfoma es de origen primario
cuando no e,iste evidencia de e,tensin e,tratorcica al menos tres meses despus del diagnstico& =os sntomas
son inespecficos en forma de tos+ disnea o dolor torcico& 9casionalmente se asocia a crioglobulinemia& =a
e,presin radiolgica ms com8n es la de una masa no cavitada+ pero tambin puede adoptar una forma nodular o
intersticial& "ara el diagnstico es necesario disponer de amplio te:ido pulmonar para estudio inmunohistoqumico&
En un 6)* de los casos se trata de un linfoma H de ba:o grado tipo '!=T+ en cuyo caso el tratamiento de eleccin
es la e,resis quir8rgica&
Carcinoma mucoepidermoide
$eriva de las glndulas salivales de la trquea o bronquios& .e trata de tumores polipoideos recubiertos por mucosa
de aspecto normal& =os sntomas suelen ser los debidos a la obstruccin bronquial& $e forma caracterstica presenta
reas de proliferacin escamosa y glandular bien diferenciadas& .e considera un tumor de ba:a malignidad y el
tratamiento de eleccin es la e,resis quir8rgica&
.arcoma pulmonar primario
Constituye el (* de los tumores malignos pulmonares& "uede originarse en la pared bronquial o en el parnquima
pulmonar perifrico& En ocasiones se acompa5a de hiperglicemia y osteoartropata hipertrofiante& El tratamiento es
la e,resis quir8rgica&
Hlastoma pulmonar
Tumor raro+ invasivo y de mal pronstico que aparece tanto en la infancia como en la edad adulta& .e caracteri2a
por un te:ido embrionario de origen con:untivo en el que se identifican formaciones glandulares&
Tumores benignos
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E,isten diversos tipos de tumores pulmonares benignos+ aunque su incidencia es muy ba:a+ y se calcula que por
cada caso se diagnostican un mnimo de ()) tumores malignos& =as caractersticas clnicas y radiogrficas de los
tumores benignos son indistinguibles de las observadas en los tumores malignos& "ueden originarse en la va area
y ocasionar sntomas debidos a la obstruccin progresiva de la misma (tos+ e,pectoracin+ sibilancias+ hemoptisis%+
o pueden formarse en la periferia del parnquima pulmonar+ en cuyo caso la identificacin del tumor suele ser
casual al reali2ar una radiografa de tra, por otro motivo en un paciente asintomtico& El adenoma es un tumor
epitelial benigno muy raro derivado de las glndulas mucosas del bronquio& El papiloma puede presentarse como
una formacin solitaria del rbol bronquial constituido por estroma conectivo y epitelio columnar o+ ms comunmente
como parte de la papilomatosis larinotra3ueal en la que se forman papilomas m8ltiples en laringe y trquea y que
se ha asociado a una infeccin por papilomavirus humano& El hamartoma es el tumor benigno pulmonar ms
frecuente& .e trata de una malformacin en la que de manera desorgani2ada se me2clan diferentes constituyentes
mesenquimatosos como cartlago+ grasa+ m8sculo y hueso& .e cree que se origina en el perodo embrionario debido
al desarrollo anmalo de una parte del rbol bronquial que se separa del resto en una fase temprana& El tumor se
detecta en la edad adulta+ es ms frecuente en los varones y crece lentamente& .e locali2an en el parnquima
pulmonar y slo un ()* tienen e,presin endobronquial& =a radiografa de tra, puede aportar el diagnstico
cuando muestra una lesin nodular bien delimitada con calcificaciones irregulares en palomitas de ma'& =a
presencia de grasa en el interior del tumor evidenciada en la TC de tra, es diagnstica de hamartoma& Cuando el
tama5o del tumor es peque5o y no provoca sntomas no requiere tratamiento y slo es necesario un seguimiento
radiogrfico& En caso contrario+ el tratamiento de eleccin es la e,resis quir8rgica& 9tros tumores benignos de
aparicin e,cepcional y que a diferencia del hamartoma estn constituidos por un slo tipo de te:ido mesenquimal
son el leiomioma+ lipoma+ fibroma y condroma pulmonar&
'etstasis pulmonares
Feoplasias de muy diversa locali2acin metastati2an en el pulmn& E,isten cuatro vas potenciales por las que las
clulas neoplsicas pueden anidar en el parnquima pulmonar<
1) Circulacin venosa< muchas clulas neoplsicas alcan2an la circulacin venosa pulmonar a partir de las venas de
drena:e de la tumoracin primitiva+ si bien muy pocas van a ser capaces de formar colonias viables que generen
metstasis&
2) Circulacin linftica< hacia los ganglios linfticos en una primera escala y hacia la circulacin venosa pulmonar
que drena los vasos linfticos mayores en una segunda etapa& $esde los ganglios linfticos+ las clulas atpicas
pueden circular tambin de forma retrgrada a los linfticos pulmonares (linfangitis carcinomatosa%&
3) E,tensin directa de tumores de la pared torcica+ vsceras abdominales+ pared torcica o mediastino&
4) $iseminacin broncgena< se trata de una posible va de diseminacin que se ha postulado en algunos tumores
como el carcinoma bronquioloalveolar&
En general+ las metstasis pulmonares no dan sntomas y cuando lo hacen es en fases avan2adas+ en cuyo caso
dependern de la locali2acin y el tama5o& El dolor pleurtico es com8n dada la frecuente distribucin perifrica de
las metstasis& En los casos de metstasis de gran tama5o y distribucin central+ los sntomas son indistinguibles de
los de un tumor primario pulmonar& =a radiografa de tra, puede mostrar una o varias metstasis de tama5o
variable que en ocasiones se cavitan& =a presencia de derrame pleural es frecuenteE los engrosamientos lineales
debidos a ingurgitacin de los vasos linfticos (lineas H de Kerley% sugieren linfangitis carcinomatosa& =a TC de
tra, es ms sensible que la radiografa y las tomografas en la deteccin de las metstasis pulmonares y constituye
la tcnica de eleccin para el seguimiento de estos enfermos& En un paciente con antecedentes de neoplasia+ los
ndulos de nueva aparicin o aquellos en los que se demuestra un aumento de tama5o tienen la m,ima
probabilidad de ser metstasis& "or contra+ los ndulos que ya e,istan en anteriores e,ploraciones y que no han
crecido a lo largo del tiempo tienen muchas probabilidades de ser benignos& El diagnstico debe individuali2arse en
cada caso+ si bien se aceptan una serie de preceptos<
1) En un paciente con antecedentes de neoplasia+ la aparicin de lesiones nodulares m8ltiples en ambos campos
pulmonares es prcticamente diagnstico de metstasis pulmonares y en general no se requiere confirmacin
histolgica&
2) En un paciente en el que las posibles metstasis m8ltiples son la primera manifestacin neoplsica+ debe de
reali2arse una estrategia diagnstica completa con el fin de locali2ar la enfermedad primaria&
3) En un paciente con antecedentes de neoplasia y que presenta en el estudio radiogrfico una lesin pulmonar
8nica+ hay que establecer el diagnstico diferencial entre una metstasis 8nica y un carcinoma primario de pulmn+
especialmente en pacientes fumadores mayores de 1) a5os&
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.i la lesin es potencialmente resecable+ se pueden obviar las tcnicas para establecer un diagnstico histolgico
puesto que+ independientemente del resultado (carcinoma primario de pulmn o metstasis pulmonar%+ el
tratamiento ser quir8rgico& En los casos de probable metstasis 8nica no resecable se deber intentar llegar al
diagnstico histolgico+ puesto que el tratamiento puede variar en virtud del tipo de tumor& =as tcnicas diagnsticas
a utili2ar variarn dependiendo de la locali2acin y el tama5o de la lesin e incluyen fibrobroncoscopia con biopsias
bronquiales o transbronquiales+ puncin pulmonar transparietal y toracoscopia& El tratamiento de eleccin es la
e,resis quir8rgica que se considerar siempre que se den los siguientes preceptos<
1) Feoplasia primaria controlada y sin evidencia de enfermedad residual o de recidiva&
2) !usencia de metstasis en territorios e,trapulmonares&
3) El paciente tiene una capacidad funcional pulmonar suficiente para soportar la e,resis quir8rgica&
=a tcnica quir8rgica depender de la locali2acin y el n8mero de metstasis& =as metstasis de distribucin
perifrica son muy accesibles a la toracoscopia& Cuando son m8ltiples y bilaterales puede ser necesario reali2ar una
esternotoma media para tener acceso a ambos pulmones& =os factores pronsticos dependen de la naturale2a de
la enfermedad neoplsica primaria+ el n8mero de metstasis (me:or pronstico cuanto menor es el n8mero de
metstasis detectadas y resecadas%+ el tiempo transcurrido desde el diagnstico de la enfermedad primaria y la
aparicin de las metstasis y el tiempo de duplicacin de las metstasis& =os me:ores resultados se obtienen con el
sarcoma osteognico y de partes blandas+ y los tumores de origen genitourinario con supervivencias a los 4 a5os de
hasta un 4)*&
.ituaciones especiales
=infangitis carcinomatosa
Es debida a la diseminacin de clulas neoplsicas a travs de los linfticos pulmonares& .e observa especialmente
en el adenocarcinoma de origen primario pulmonar o sistmico (cncer de mama%& =a radiografa de tra, muestra
un patrn reticulo?nodulillar bilateral con engrosamiento septal (ingurgitacin de los vasos linfticos% de predominio
en los ngulos costofrnicos que puede ir acompa5ado de adenopatas mediastnicas y derrame pleural uni o
bilateral& "uede afectar a un slo hemitra, cuando el tumor primario es pulmonar& =a broncoscopia con reali2acin
de biopsias y lavado broncoalveolar suele aportar el diagnstico& Es aconse:able reali2ar siempre biopsias
bronquiales y transbronquiales porque pueden mostrar infiltracin de los linfticos de la submucosa incluso cuando
el aspecto macroscpico del rbol bronquial es normal& =a TC de tra, es ms sensible que la radiografa en la
deteccin de linfangitis carcinomatosa
Fdulo pulmonar solitario
.e define como aquella lesin pulmonar redondeada de ( a 1 cm+ bien delimitada+ rodeada de parnquima
pulmonar sano y sin evidencia de obstruccin bronquial& En pacientes de ms de 34 a5os y fumadores+ un ndulo
pulmonar solitario debe considerarse como potencialmente maligno y+ por tanto+ susceptible de e,resis quir8rgica
e,cepto en las siguientes situaciones< 1) 'uestra calcificacin concntrica o en palomitas de ma' (otros patrones
de calcificacin pueden asociarse a carcinomas%& 2) Fo ha crecido de tama5o despus de dos a5os& 3) Ca
disminuido de tama5o con respecto a e,ploraciones previas& 4) =a TC de tra, muestra la presencia de grasa en su
interior indicativo de lipoma o hamartoma& 1) =a TC de tra, es caracterstica de otras lesiones benignas como
atelectasia redonda o micetoma&
Los textos que se exponen forman parte del Tratado de Medicina Interna. Farreras-Rozman
ISB !"ra completa# $%-$&'%-()'-' * +,,, -diciones .arcourt/ S. 0. 1el2zquez/ +%/ ).3 4c5a. +$,,& Madrid.
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