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CONSENSO Arch.argent.pediatr
Consenso de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica
COMITE NACIONAL DE TERAPIA INTENSIVA*
COMITE NACIONAL DE CARDIOLOGIA
Arch.argent.pediatr 2000; 98(4): 258
Miembros redactores:
Dra. M. Berrueta, Dr. A. Saporiti.
Participantes en la redaccin:
Programa ERA: Dres. Lidia Albano, Jos M. Ceriani Cernadas,
Pablo Minces, Julio J. Trentadue y Juan Carlos Vasallo.
Instructores senior: Dres. Guillermo Caprota, Luis Faure, Mariela
Ghiggi, R. Jaen, Pablo Moreno, Daniel Rufach, Mariam Sarli,
Virginia Soler y Virginia Sphers.
Comit de Terapia Intensiva: Dres. Mara Jos Althabe, Gusta-
vo Cardigni, Carlos Garca Roig y Luis Landry.
Comit de Cardiologa: Dr. Daniel Micheli.
INTRODUCCION
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) en pedia-
tra es un tema de enorme importancia en todo el
mbito de la salud infantil. Si bien somos conscientes
de los enormes esfuerzos realizados para mejorar sus
resultados, parece quedar claro que, en general, la
evolucin de un nio que sufre de un paro
cardiorrespiratorio (PCR) es mala en el corto y el largo
plazo, con gran mortalidad y severas secuelas en los
sobrevivientes. Por otro lado, el PCR en los nios
suele ser previsible y los mecanismos de compensa-
cin puestos en juego en general son sumamente
eficientes, lo cual permite intervenir preventivamente
antes del colapso y mejorar sustancialmente los resul-
tados de nuestras acciones. Estas recomendaciones
son el fruto de muchos aos de trabajo y estudio en el
tema y, como todo conocimiento cientfico, estn
sujetas a revisin para su mejoramiento. Por ahora,
resumen el estado del arte que, a nuestro juicio, deben
tener las intervenciones dirigidas a proveer un recono-
cimiento precoz del nio en situacin de riesgo y una
atencin oportuna y eficaz del PCR. Es nuestro deseo
que todos los nios puedan ser socorridos por profe-
sionales entrenados en las sencillas tcnicas de diag-
nstico y tratamiento que aqu se detallan e invitamos
a todos los pediatras a acercarse a los cursos del
Programa ERA de la SAP, donde se intenta capacitar-
los, con nfasis no slo en los conocimientos tericos
sino tambin, y fundamentalmente, en el criterio, las
habilidades y destrezas necesarios para resolver las
situaciones de emergencia en los nios.
INDICE
INTRODUCCION
PRIMERA PARTE
1. EPIDEMIOLOGIA (CAUSAS DE PCR)
2. REANIMACION CARDIOPULMONAR
2.1 Reanimacin cardiopulmonar bsica
secuencia (A-B-C)
2.2 Reanimacin cardiopulmonar
avanzada
SEGUNDA PARTE
DROGAS
Adrenalina
Atropina
Bicarbonato de sodio
Calcio
Adenosina
ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO
Algoritmos sugeridos de tratamiento
1. Taquicardia con inestabilidad
circulatoria (hipoperfusin)
2. Taquicardia con perfusin adecuada
3. Bradicardia
4. Asistolia y paro sin pulso
TERCERA PARTE
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA ALTA
Lactantes y nios pequeos
Nios mayores (> 8 aos)
REFLEXIONES FINALES
* Programa ERA.
CONSENSO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA 2000; 98(4)
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1. EPIDEMIOLOGIA (CAUSAS DE PCR)
El paro cardiorrespiratorio en la edad peditrica
es raramente un evento instantneo; es tpica-
mente el resultado final del deterioro de la
funcin respiratoria o circulatoria. El ritmo car-
daco terminal es bradicardia con progresin a
la actividad elctrica sin pulso o asistolia. La
taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular
han sido informadas en un 15% o menos de las
vctimas adolescentes y peditricas que pre-
sentaron PCR antes de la atencin hospitalaria.
Por lo tanto, el PCR en nuestra poblacin es un
evento que se puede prevenir.
El paro cardaco de causa cardaca primaria
puede ocurrir y debera ser particularmente con-
siderado en pacientes con enfermedades car-
dacas de base o historia consistente con
miocarditis.
Dada la epidemiologa del paro en pediatra,
parecera que la secuencia de resucitacin debe-
ra estar determinada por sus probables causas.
En general, el PCR fuera del hospital ha sido
caracterizado como un paro hipxico, hiper-
cpnico, con paro respiratorio precediendo a la
asistolia. Por lo tanto, el foco en la temprana
ventilacin y reanimacin cardiopulmonar (ms
que la llamada al servicio de emergencia y/o
desfibrilacin como en la atencin de las vctimas
adultas) sera lo aconsejado. Una temprana
oxigenacin y ventilacin deben ser establecidas
tan pronto como sea posible.
Los ltimos lineamientos americanos recomien-
dan llamar a un sistema de emergencia o equiva-
lente (pedir ayuda!) despus de un minuto de
iniciada la reanimacin cardiopulmonar en los
nios. Dicho Consenso recomienda para las vc-
timas en la edad peditrica llamar rpido ms
que llamar primero: acceder a un sistema de
emergencia o pedir ayuda despus de un minuto
de RCP en los nios.
2. REANIMACION CARDIOPULMONAR
Incluye dos fases: RCP bsica y RCP avanza-
da.
Objetivo: resolver un paro cardiorrespiratorio
manteniendo a resguardo la funcin cerebral.
RCP bsica: es la fase que tiene como objetivos:
a) prevenir el paro respiratorio y/o circulatorio o la
insuficiencia respiratoria o circulatoria a travs
de la rpida evaluacin e intervencin corres-
pondiente, y pedir ayuda.
b) Iniciar el soporte de la respiracin y la circula-
cin de una vctima en paro respiratorio o
cardiorrespiratorio a travs de la RCP.
RCP avanzada incluye:
a) la RCP bsica;
b) el uso de equipamiento adyuvante y tcnicas
especiales para el establecimiento y mante-
nimiento de una efectiva ventilacin y
perfusin;
c) monitoreo electrocardiogrfico, deteccin de
arritmias y su tratamiento;
d) el establecimiento y mantenimiento de un
acceso venoso;
e) la teraputica farmacolgica del paro;
f) el tratamiento de los pacientes con shock y
trauma;
g) la estabilizacin del paciente posrresu-
citacin.
2.1 Reanimacin cardiopulmonar bsica
secuencia (A-B-C)
1) Determinar la falta de respuesta
El resucitador debe determinar rpidamente si
el nio est inconciente; los nios con sospecha de
injuria en la columna cervical no deberan ser
sacudidos para determinar la falta de respuesta.
2) Va area (A)
El primer paso ser desobstruir la va area de
la vctima posicionando la cabeza: posicin del
olfateo (inclinacin de la cabeza-elevacin del
mentn) (Grfico 1); si se sospecha traumatismo
de columna cervical se deber traccionar la mand-
bula sin inclinar la cabeza para permeabilizar la va
area sin extender el cuello. (La relajacin de los
msculos y el desplazamiento posterior de la len-
gua provocan la obstruccin de la va area en el
paciente inconciente) (Grfico 2).
3) Ventilacin (B)
Al mismo tiempo que se optimiza la posicin
de la cabeza, el resucitador observa los movi-
mientos respiratorios sobre el trax y abdo-
men, escucha y siente el aire exhalado por la
boca (Ver-escuchar-sentir) (Grfico 3).
Si no hay respiraciones espontneas debe
iniciar la ventilacin boca a boca (F
i
O
2
17%-
P
a
O
2
60).
No hay datos que sostengan cul es el mejor
nmero de ventilaciones iniciales. Hay acuer-
do en que se debe intentar un mnimo de 2. (La
PRIMERA PARTE
260
CONSENSO Arch.argent.pediatr
razn de pensar en ofrecer ms de 2 ventila-
ciones iniciales incluye:
- la necesidad de proporcionar efectiva ven-
tilacin a las vctimas peditricas sobre la
base de las etiologas ms frecuentes del
paro: hipoxemia e hipercapnia;
- la sospecha de incapacidad del resucita-
dor para establecer una efectiva ventila-
cin con slo 2 insuflaciones y
- la impresin clnica de que ms de dos
podran mejorar la oxigenacin y restau-
rar la frecuencia cardaca en el nio
apneico y bradicrdico).
Se recomienda hacer de 2 a 5 ventilaciones
GRFICO 1
Permeabilizacin de la va area con la maniobra de inclinacin
de la cabeza-elevacin del mentn.
Permeabilizacin de la va area con la maniobra de traccin de
la mandbula.
GRFICO 2
iniciales, realizarlas lentamente en 1 a 1,5 segun-
dos, con la fuerza suficiente para mover el trax: el
volumen corriente correcto para cada respiracin
es el que produce el movimiento del trax. Cuidar
y atender la distensin gstrica por insuflacin de
aire en el estmago: ejercer presin cricoidea para
desplazar la trquea en sentido posterior, lo que
comprime al esfago contra la columna cervical
(maniobra de Sellick).
Establecer la frecuencia de ventilacin se-
gn la edad:
- Lactantes 20 x minuto.
- Nios 20 x minuto.
- Adultos y nios mayores 12 x minuto.
Debe observar que el trax se expanda; si la
ventilacin falla a pesar de reacomodar la
cabeza en el intento de abrir la va area,
sospechar una obstruccin respiratoria alta
(Ver Tercera Parte).
4) Circulacin (C)
Una vez que la va area est permeable y se han
realizado dos ventilaciones de rescate, el resucitador
debe determinar la necesidad de iniciar el masaje
cardaco.
El masaje cardaco permite el flujo de sangre
desde el corazn a la aorta y, por lo tanto, mante-
ner el gasto cardaco. Hacia los rganos vitales, el
mismo est reducido en comparacin con los valo-
res previos al paro.
El flujo hacia el miocardio depender de un
GRFICO 3
El reanimador observa el ascenso y descenso del trax y el
abdomen, y escucha y siente el aire exhalado por la boca.
CONSENSO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA 2000; 98(4)
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gradiente de presin entre la aorta y la aurcula
derecha durante la fase de relajacin del ciclo de
RCP. El flujo de sangre cerebral depender de la
presin artica y la presin intracraneana o de la
aurcula derecha durante la fase de compresin de
dicho ciclo.
Evaluacin de la circulacin
Chequeo de pulsos: Las contracciones carda-
cas ausentes o inexistentes resultarn en la ausen-
cia de pulsos palpables en las grandes arterias.
Se palpa segn la edad:
Si el pulso est presente pero la respiracin
espontnea ausente, el resucitador ventilar boca
a boca a la vctima a 20 x minuto hasta la recupe-
racin de la respiracin.
Pulso carotdeo
Lactante <1 ao Nio 1-8 aos Nio mayor/adulto
Chequear pulsos Braquial Carotdeo Carotdeo
Qu pulsos?
Compresiones torcicas. Un dedo por debajo de la Un dedo por encima Mitad inferior
Posicin (Grfico 5) lnea intermamilar de la apfisis xifoides del esternn
Compresiones torcicas. Dos dedos o ambas manos Taln de una mano Taln de una mano abierta,
Mtodo (Grfico 5) rodeando el trax la otra sobre la primera
y compresin con
ambos pulgares
Compresiones torcicas. 1/3 de la profundidad 1/3 de la profundidad 1/3 de la profundidad
Profundidad del trax del trax del trax
Compresiones torcicas. 100 x minuto 100 x minuto 100 x minuto
Frecuencia
Compresiones torcicas. 5:1 5:1 15:2 (1 resucitador)
Relacin compresin/ventilacin 5:1 (2 resucitadores)
Compresiones torcicas. 1:1 1:1 1:1
Relacin insuflacin/relajacin
TABLA 1
Cuadro comparativo de intervenciones de resucitacin segn la edad
GRFICO 4
Chequeo de pulsos braquial y carotdeo
262
CONSENSO Arch.argent.pediatr
Si el pulso no es palpable o la frecuencia del
mismo es baja (<60 x minuto en lactantes, <40 x
minuto en nios mayores) iniciar compresiones
torcicas en forma coordinada con la ventilacin. Las
mismas tendrn posicin, mtodo y frecuencia se-
gn la edad (Tabla 1). Descomprimir totalmente el
trax antes de iniciar una insuflacin.
Palpar pulsos femorales para valorar la eficien-
cia del masaje o a travs de la onda pletismogrfica
en un saturmetro o del registro invasivo de ten-
sin arterial si lo tuviera. El paciente debe ser
rechequeado cada 20 ciclos de compresiones y
ventilaciones (aproximadamente 1 minuto).
No detenerse en la resucitacin ms de 5 se-
gundos para rechequear.
Posicin de recuperacin
Si el nio no responde, no presenta evidencia de
traumatismo y respira efectivamente, deber ser colo-
cado en posicin de recuperacin: girarlo para colo-
carlo en decbito lateral con el miembro inferior que no
est en contacto con el suelo flexionado.
Muchas posiciones de recuperacin se han utiliza-
do en el manejo de vctimas peditricas, pero ninguna
ha podido ser recomendada universalmente sobre la
base de estudios cientficos. Hay consenso en que
una posicin ideal debe considerar:
- la etiologa del paro;
- la estabilizacin de la columna cervical;
- los riesgos de aspiracin;
- la habilidad para monitorizar la oxigenacin
y ventilacin;
- el mantenimiento de una va area per-
meable;
- acceso del nio a procedimientos inter-
vencionistas.
GRFICO 5
Tcnica de compresin torcica en nios de diferentes edades
A
B
C
A y B: Posicin de las ma-
nos para la compre-
sin torcica en lac-
tantes.
C: Idem en nios mayo-
res.
CONSENSO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA 2000; 98(4)
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Equipos de proteccin
Los profesionales de la salud deberan utilizar
dispositivos de barrera adecuados y las precaucio-
nes universales, siempre que fuera posible. Sin em-
bargo, los datos relacionados con la eficacia de estos
dispositivos para prevenir transmisin viral o
bacteriana, el actual riesgo de transmisibilidad de
enfermedades durante la resucitacin peditrica,
etc., an no estn resueltos.
2.2 Reanimacin cardiopulmonar
avanzada
1) Adyuvantes de la va area y la ventilacin
Bolsas autoinflables
- Neonatales (250 cm
3
) inadecuadas para ven-
tilacin con mscara desde RNT en adelan-
te.
- Peditricas ( 450 cm
3
) para RNT, lactantes
y nios < 8 aos.
- Adultos ( 1.500 cm
3
) para nios > 8 aos.
Si tienen vlvula de pop-off es conveniente
cerrarla cuando se ventila con bolsa y mscara.
Se deber reabrir para ventilar con TET.
Realizar maniobra de comprensin larngea en
ventilacin con bolsa y mscara para evitar la
aspiracin de contenido gstrico y la distensin
gstrica (Maniobra de Sellick).
Al ventilar con bolsa y mscara, utilizar tiempos
inspiratorios largos y bajas presiones.
Intubacin endotraqueal
Recin despus de asegurar una buena oxige-
nacin (con O
2
al 100%) y ventilacin mediante el
bolseo, se debe encarar la intubacin endotraqueal.
Indicaciones de control de la va area:
- PCR.
- Insuficiencia respiratoria gasomtrica, ne-
cesidad de soporte ventilatorio mecnico.
- Trabajo respiratorio excesivo que puede
provocar fatiga e insuficiencia respiratoria
(Por ejemplo: CRIA).
- Inadecuado control del sistema nervioso
central sobre la ventilacin y/o falta de
mecanismos protectores de la va area,
en general puntaje de Glasgow < 7.
Debe realizar la maniobra alguien experimenta-
do. Si se sabe ventilar con bolsa y mscara con O
2
al 100%, nada apura una intubacin.
Recordar no colocar sonda nasogstrica antes
de proteger la va area.
Debe ventilarse unos minutos con O
2
al 100%
antes de iniciar el procedimiento. De ser posible,
debe colocrsele al paciente un saturmetro que
nos informar saturacin de O
2
y frecuencia car-
daca (FC) durante el perodo de apnea mientras
se intenta la intubacin.
Si el individuo est alerta, deber realizarse una
induccin anestsica rpida. No est normatizada
la administracin de atropina antes del procedi-
miento.
La maniobra no durar ms de 30 segundos con
control de FC y, preferentemente, saturacin de O
2
.
(El saturmetro cumple un importante rol en el
monitoreo respiratorio no invasivo, ha sido exitosa-
mente utilizado en reanimacin fuera del hospital y
en el hospital, provee temprana informacin en el
enfermo con insuficiencia respiratoria e hipoxemia.
Debera ser utilizado durante la estabilizacin y trans-
porte. No da informacin segura con inadecuada
perfusin perifrica).
Si se detecta bradicardia o cianosis o si el
monitoreo muestra una cada sostenida de la
saturacin, se volver a ventilar al enfermo con
bolsa y mscara y oxigenarlo con O
2
100%, hasta
recuperar valores adecuados para un nuevo inten-
to.
Considerar la posibilidad de lesin de columna
cervical y siempre inmovilizar el cuello antes de
realizar la maniobra.
Induccin anestsica rpida
- El procedimiento de intubacin es suma-
mente traumtico en un individuo alerta. En
estos casos se prefiere la administracin
previ a de drogas que produzcan una
induccin anestsica rpida.
Toda la tcnica de induccin debe ser obviada
en el paciente en paro cardiorrespiratorio, pero no
debe olvidarse que antes de intentar intubar a un
Vlvula pop-off
Bolsa de resucitacin con
mscara y reservorio
100% O
2
Aire
ambiente
(21% O
2
)
42-60% O
2
100%
21%
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CONSENSO Arch.argent.pediatr
nio en esa condicin se debe bolsear con O
2
al
100%.
Clculo rpido de dimetro y nmero de
labio
- Frmulas para calcular el dimetro del
tubo endotraqueal (para nios mayores
de 2 aos):
Tubo endotraqueal
=
Edad (aos)
+ 4
(dimetro interno en mm) 4
- Frmula para calcular la distancia en cm
que se debe introducir (para mayores de
2 aos):
Edad (aos)
+ 12
2
Diferencias anatmicas entre la va area
del nio y la del adulto y sus consecuencias
clnicas
- El tamao es menor, por lo tanto, las
pequeas disminuciones del dimetro por
moco o edema incrementan mucho la
resistencia al flujo y el trabajo respiratorio
(Grfico 6).
- La lengua es relativamente ms grande
en el nio y su desplazamiento posterior
puede causar obstruccin de la va a-
rea.
- La epiglotis es corta, estrecha y angula-
da, y, por lo tanto, ms difcil de controlar
durante la intubacin (Grfico 7).
- La laringe es ms ceflica y anterior, el
ngulo entre la lengua y la laringe es ms
cerrado y, por ello, el laringoscopio de
rama recta permite mejor visualizacin
de la glotis (Grfico 8).
- El anclaje anterior de las cuerdas vocales
es ms inferior, por lo que en la intubacin
a ciegas el tubo puede trabarse en la
comisura anterior.
- En los menores de 10 aos, la porcin
ms estrecha de la va area es el cartlago
cricoides, mientras que en los mayores y
adultos es la glotis; el tamao del tubo se
debe elegir por el tamao de cricoides.
Un tubo adecuado debe producir prdi-
das cuando la presin supera 25 cm H
2
O.
Lista de materiales
- Bolsa de reanimacin autoinflable con
reservorio (tamao adecuado).
- TET del tamao segn edad + 2 TET
medio nmero ms grande y medio ms
pequeo.
- Laringoscopio de rama recta, los tres ta-
maos de rama.
Edad Tubo Nro en labio Nro en nariz Sonda de
(dimetro externo) aspiracin
Prematuro < 1 kg 2,5 7-8 9 5-6
Prematuro < 1 kg 3 8-9 9-10 6
Recin nacido 3 9-10 11-12 6-8
1-3 meses 3,5 10-11 12 8
3-9 meses 3,5-4 11-12 13-14 8
9-18 meses 4-4,5 12-13 14-15 8
1,5-3 aos 4,5-5 12-14 16-17 8
4-5 aos 5-5,5 14-16 18-129 10
6-7 aos 5,5-6 16-18 19-20 10
8-10 aos 6-6,5 17-19 21-23 10
10-11 aos 6-6,5 con manguito 18-20 22-24 12
12-13 aos 6,5-7 con manguito 19-21 23-25 12
14-16 aos 7-7,5 con manguito 20-22 24-25 12
TABLA 2
Medidas de TET y sonda de aspiracin segn la edad
Hemodinamia PIC Droga de Dosis
eleccin
Inestable Aumentada Fentanilo 1-2 gammas/kg E.V.
Normal Aumentada Tiopental 2-5 mg/kg E.V.
Inestable Normal Ketamina 1-2 mg/kg E.V.
Midazolan 0,1 mg/kg/dosis
CONSENSO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA 2000; 98(4)
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- Laringoscopio de rama curva, los tres
tamaos de rama.
- Pilas.
- Equipo de aspiracin de secreciones.
- Pinza Magill.
- Mandril maleable.
- Tela adhesiva.
- Drogas para la induccin anestsica si
estuviese indicada.
Confirmacin de TET ortotpico:
- Observacin de expansin torcica sim-
trica.
- Auscultacin de entrada de aire bilateral.
- Auscultacin de falta de entrada de aire
en el estmago.
- Recuperacin de la saturacin de O
2
y de
la frecuencia cardaca.
- Rx: extremo a nivel de D2.
Tcnica de intubacin
Eje traqueal
Eje farngeo
Eje
oral
Eje traqueal
Eje farngeo
Eje
oral
GRFICO 8
Valcula
Epiglotis
Epiglotis
La extensin moderada de la cabeza permite alinear la va area, visualizar la glotis e introducir el laringoscopio.
GRFICO 7
Posicin de la hoja del laringoscopio cuando se usa A rama curva o B rama recta.
A
B
Normal Edema
1 mm
4 mm
8 mm
Lactante
Adulto
GRFICO 6
Diferencias entre la va area del
lactante y del adulto
266
CONSENSO Arch.argent.pediatr
- CO
2
corriente final: El aumento de la CO
2
al
final de la aspiracin verifica la colocacin
adecuada del tubo endotraqueal. (Durante
la resucitacin del nio sin circulacin es-
pontnea, la informacin de este monitoreo
puede confundir ya que un valor extrema-
damente bajo puede hacer pensar en un
tubo colocado en esfago vs. bajo volumen
minuto).
3) Drogas-Fluidos-Accesos vasculares
Accesos vasculares
Se procurar el establecimiento de una va de
administracin de drogas y soluciones.
Las vas centrales son ms eficientes que las
perifricas para generar una respuesta deseada,
pero necesitan de alguien experimentado para
colocarlas; las percutneas son ms rpidas de
obtener que las quirrgicas.
Un paciente en PCR no debe estar ms de dos
minutos sin un acceso vascular.
Protocolo de accesos vasculares
en paciente en paro
0-2 min Va perifrica o percutnea
> 2 min Va intrasea
Protocolo de accesos vasculares en
emergencia, en paciente que no
se encuentra en paro
0-2 min Va perifrica
2-5 min Va percutnea o quirrgica
> 5 min Va intrasea
Las vas endovenosa o intrasea son las prefe-
ridas para la administracin de drogas, pero la va
endotraqueal puede utilizarse cuando se est es-
tableciendo la otra ruta de acceso. Por esta va, la
dosis de las drogas debe incrementarse diez veces
y deben administrarse con la ayuda de una sonda
colocada lo ms profundamente posible en la va
area para asegurar su absorcin. Drogas que se
pueden administrar: lidocana, atropina, naloxona
y adrenalina.
Va intrasea
El acceso intraseo, conocido desde 1940, cons-
tituye una va rpida y segura a la circulacin en los
nios si un acceso venoso no se ha logrado con
rapidez (ver protocolos de accesos vasculares).
Se pueden administrar todo tipo de soluciones,
hemoderivados o sangre y todas las drogas de la
reanimacin y estabilizacin. Su utilizacin no debe
prolongarse en el tiempo; esto aumenta el riesgo
de complicaciones. (Se ha informado un 0,5% en
una serie de 984 pacientes con osteomielitis con la
infusin mantenida ms de 24 horas). Debe ser
slo una va para la emergencia, al mismo tiempo
que se busca la manera de obtener un acceso
venoso.
Contina habiendo consenso para la utilizacin
de la localizacin tibial en nios de hasta 6 aos.
Tcnica: Se utiliza una aguja intrasea o aguja
de biopsia de mdula o puncin lumbar o, en su
defecto, el estilete metlico de un abbocath N 16
o 18.
La aguja debe ser introducida en la superficie
anterior de la tibia, 1 a 3 cm debajo y por dentro de la
tuberosidad anterior, en forma perpendicular al hue-
so con ligera inclinacin alejndose de la epfisis
proximal (cartlago de crecimiento).
Se comprueba su correcta colocacin:
1. al sentir la prdida de resistencia al pasar la
cortical del hueso;
2. al observar que la aguja se mantiene sin
sostenerla;
3. al aspirar mdula sea a travs de la aguja
(no siempre sucede);
4. poder instilar rpidamente fluidos por la agu-
ja sin experimentar extravasacin, sumado
al efecto deseado de la medicacin adminis-
trada.
La infusin de lquidos por esta va debe hacer-
se en forma presurizada.
La adecuada fijacin de la misma requiere del
uso de una pinza tipo Kocher y tela adhesiva; se
aprisiona la aguja con la pinza al ras de la piel y
siguiendo el eje del miembro, luego con la tela se
solidariza la pinza con la pierna del paciente (Ver
grfico en la pgina siguiente).
Fluidos en reanimacin cardiopulmonar
La hipovolemia es la causa ms comn de
shock en la edad peditrica. El shock sptico, el
neurognico, el anafilctico y el distributivo, como
CONSENSO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA 2000; 98(4)
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el hipovolmico, se caracterizan, en general, por
tener hipovolemia relativa. Casi todas las formas
de shock exigen considerar la expansin con volu-
men en el tratamiento inicial.
Las expansiones podrn realizarse con cris-
taloides, Ringer lactato o solucin fisiolgica, o
coloides a dosis de 20 ml/kg en menos de 20
minutos. La rpida restitucin del volumen de san-
gre circulante en un paciente en shock es impor-
tante para prevenir la progresin al shock refracta-
rio o paro cardaco, requiriendo inicialmente la
reposicin de 40-60 ml/kg en la primera hora. El
reemplazo de sangre se indicar en hemorragia
aguda severa que persiste con signos de shock a
pesar de tres bolos de solucin cristaloide.
En el paciente en paro de causa desconocida, sin
respuesta a la correcta oxigenacin, ventilacin,
masaje cardaco y adrenalina, puede considerarse la
administracin de solucin cristaloide 20 ml/kg en
bolo (maltrato infantil, hemorragias internas, etc.). Se
debe evitar la administracin de un volumen excesivo
porque puede alterar la perfusin de rganos vitales
y, por lo tanto, estar limitado al volumen de dilucin de
las drogas del paro. Evitar el aporte de glucosa a
menos que se considere la posibilidad de hipo-
glucemia asociada (siempre testear glucemia con tira
reactiva como prueba rpida, ya que los nios tienen
altas necesidades de glucosa y bajos depsito de
glucgeno, por lo tanto, durante perodos de estrs y
altos requerimientos de energa pueden presentar
hipoglucemia, por ejemplo, durante el coma, shock o
insuficiencia respiratoria).
DROGAS
Adrenalina
Droga de primer orden.
Consideraciones generales:
Catecolamina endgena con efectos y
adrenrgico.
El efecto (vasoconstriccin) aumenta la
resistencia vascular sistmica y eleva las
presiones sistlicas y distolicas. El efecto
aumenta la contractilidad miocrdica y la
frecuencia cardaca y relaja el msculo liso
del lecho vascular del msculo y bronquio.
La accin ms importante de esta droga en el
paro cardaco es sobre los receptores
adrenrgicos (vasoconstriccin) porque au-
menta la presin arterial y la presin de
perfusin coronaria, aumentando la disponi-
bilidad de O
2
para el corazn.
Indicaciones:
- Paro cardaco.
- Bradicardia sintomtica que no responde
SEGUNDA PARTE
a ventilacin y administracin de O
2
.
- Fibrilacin ventricular: mejora el umbral
para la desfibrilacin ventricular.
Dosis:
Varios estudios han demostrado los malos
resultados del paro cardaco sin pulso en
nios.
1
Esto ms la informacin de estudios
en animales instaron a que en 1992 la AHA
revisara la dosis de adrenalina. Un estudio
en animales demostraba mejora en la
perfusin miocrdica y cerebral despus de
dosis ms altas que las recomendadas,
2
mientras otros, en adultos, no confirmaban
dicho beneficio.
3
Un estudio peditrico con
20 nios asoci mejor supervivencia y res-
puesta neurolgica despus de la utilizacin
de adrenalina a 0,2 mg/kg. Tenan paro en
asistolia o AESP en los que la reanimacin
bsica se inici dentro de los 7 minutos.
4
Entre 1992 y 1997, los estudios publicados
en adultos y modelos animales no han podi-
do probar el beneficio de la utilizacin de
altas dosis y algunos han mostrado efectos
Tuberosidad
tibial
Borde
anterior
A 90con respecto a
la superficie medial
GRFICO 9
Va intrasea
268
CONSENSO Arch.argent.pediatr
adversos posreanimacin asociado a las
mismas.
5
Las dosis siguientes son las reco-
mendadas por el Consenso, con una llama-
da sobre la controversia y la necesidad de
nuevos estudios que la avalen.
Dosis inicial: 0,01 mg/kg EV o IO
(0,1 ml/kg de la
solucin 1 en 10.000)
Segunda dosis: 0,1 mg/kg EV o IO
(0,1 ml/kg de la
dilucin 1: 1.000)
Dosis sucesivas: hasta 0,2 mg/kg EV o IO
Se debe repetir su administracin cada 3-5
minutos de paro.
La dosis por va endotraqueal es de 0,1 mg/kg.
Atropina
Consideraciones generales:
El sulfato de atropina es un frmaco para-
simpaticoltico, aumenta el marcapaso auri-
cular o del ndulo sinusal y la conduccin A-
V.
Indicaciones:
- Bradicardia con pobre perfusin o hipo-
tensin.
- Bradicardia sinotmtica del bloqueo AV.
- Bradicardia slo despus de una adecua-
da oxigenacin y ventilacin.
Dosis:
0,02 mg/kg, con una dosis mnima de 0,1 mg
y mxima de 0,5 mg en nios y 1 mg en
adolescentes EV o IO.
Para administracin endotraqueal es de 3-4
veces la dosis endovenosa.
Bicarbonato de sodio
Consideraciones generales:
La acidosis detectada durante la reanima-
cin es corregida idealmente a travs del
restablecimiento de la ventilacin y la per-
fusin sistmica efectivas. La administra-
cin de bicarbonato de sodio eleva transito-
riamente la tensin de CO
2
y se ha mostrado
cmo los cambios de PaCO
2
deprimen la
funcin cardaca con disminucin transitoria
del pH intracelular. Por esta razn, las prio-
ridades del tratamiento en los nios en paro
incluyen va area segura y permeable,
hiperventilacin, compresiones torcicas y
la administracin de adrenalina para resta-
blecer la circulacin y corregir la isquemia
tisular, lo que bastara para corregir la
acidosis.
El bicarbonato de sodio no es un frmaco de
primera lnea para la reanimacin y tiene,
por el momento, indicaciones precisas y otras
que debern ser revisadas.
Efectos adversos:
- Alcalosis metablica con alteracin en la
disponibilidad de O
2
a los tejidos.
- Aumento del potasio intracelular, dismi-
nucin del calcio inico srico, disminu-
cin del umbral para la fibrilacin.
- Hipernatremia e hiperosmolaridad.
Indicaciones:
Considerar slo su utilizacin en:
- Acidosis metablica severa comprobada
asociada con paro cardaco prolongado
(> 10 min) o estado hemodinmico ines-
table y luego de que el siguiente trata-
miento inicial se haya establecido: va
area segura y permeabl e, hi per-
ventilacin, compresin torcica y la
administracin de adrenalina.
- Hiperkalemia
- Sobredosis de antidepresivos tricclicos
Dosis:
Dosis: 1 mEq/kg
Dosis posteriores segn EAB.
Debe de ser posible monitorizar el nivel srico
de bicarbonato de sodio para decidir su nue-
va administracin o, de no ser posible, hacer
uso del mismo cada 10 minutos de manio-
bras de RCP.
Los anlisis de gases en sangre pueden no
reflejar el verdadero pH tisular.
Calcio
Consideraciones generales:
El calcio es esencial para la secuencia exci-
tacin-contraccin. En corazones normales,
el calcio aumenta la funcin contrctil del
mi ocardi o; pero en caso de i squemi a
miocrdica hay deplecin de las fuentes de
energa y se compromete este sistema de
bombeo, lo que permite la acumulacin de
calcio intracelular. Esta hipecalcemia puede
ser txica. Algunos estudios han mostrado
que el ingreso de calcio a la clula es la va
final comn de la muerte celular y que la
administracin de calcio durante el paro car-
daco podra causar injuria celular.
CONSENSO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA 2000; 98(4)
269
Indicaciones:
No se recomienda para tratar la asistolia ni la
actividad elctrica sin pulso (disociacin elec-
tromecnica). Se indica slo si el paro fue
por hiperkalemia o con hipocalcemia docu-
mentada.
Tiene tambin indicacin en el tratamiento
de la sobredosis de bloqueantes de calcio,
hi pocal cemi a comprobada y de l a
hipermagnesemia.
Dosis:
Cloruro de calcio: 20 mg/kg/dosis (parece
determinar niveles sricos de calcio ms
uniformemente altos y predecibles de calcio
elemental).
Gluconato de calcio: 0,5 ml/kg/dosis.
Adenosina
Consideraciones generales:
Es un nuclesido de purina endgeno que
produce enlentecimiento de la conduccin
A-V y causa bradicardia sinusal.
Es secuestrada rpidamente por los glbu-
los rojos, lo que determina una vida media de
10 segundos y duracin de accin de 2
minutos.
Indicaciones:
Taquicardia supraventricular (droga de pri-
mera eleccin).
Dosis:
Dosis inicial: 0,1 mg/kg en bolo seguido
inmediatamente de 2-5 ml de solucin fisio-
lgica en bolo (para evitar su secuestro por
los glbulos rojos antes de que alcance la
circulacin central).
Monitoreo electrocardiogrfico continuo du-
rante su administracin.
Administracin por acceso venoso central
preferentemente perifrico, lo ms cercano
al corazn o intraseo.
Dosis siguientes: 0,2 mg/kg.
Dosis mxima: 12 mg o 0,3 mg/kg.
ALTERACIONES DEL RITMO CARDACO
El monitoreo electrocardiogrfico de todo pa-
ciente crticamente enfermo debera realizarse en
forma continua aunque los eventos cardacos pri-
marios son inusuales en la edad peditrica. Las
arritmias en los nios son ms frecuentemente la
consecuencia de hipoxemia, acidosis e hipotensin
que las propias causas de dichas condiciones. Por
ende, primero se debe dirigir la atencin a estable-
cer el A-B-C correctamente.
En un nio, una alteracin del ritmo debe ser
tratada como una emergencia slo si compromete
el gasto cardaco o existe la posibilidad de que
genere colapso circulatorio. En ese contexto de
emergencias, la gran mayora de las arritmias
asociadas a colapso hemodinmico pueden cla-
sificarse segn su efecto sobre los pulsos:
Pulso rpido = traquiarritmias
Pulso lento = bradiarritmia
Pulso ausente = paro sin pulso
Los ritmos rpidos son la taquicardia supra-
ventricular y la taquicardia ventricular.
Los ritmos lentos asociados con inestabilidad
cardiovascular son bloqueo AV o secundarios a
hipoxia y acidosis.
La ausencia de pulso se asocia con asistolia,
fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin
pulso y actividad elctrica sin pulso.
Sin monitoreo electrocardiogrfico, la droga de
eleccin de primer orden es la adrenalina a dosis
recomendada, cada 3-5 minutos de reanimacin,
luego de iniciado el A-B-C.
Algoritmos sugeridos de tratamiento
1. Taquicardia con inestabilidad circulatoria
(hipoperfusin).
2. Taquicardia con perfusin adecuada.
3. Bradicardia.
4. Asistolia y paro sin pulso.
270
CONSENSO Arch.argent.pediatr
1. TAQUICARDIA
CON INESTABILIDAD
CIRCULATORIA
Frecuencia cardaca rpida con
signos de hipoperfusin
Va area permeable
O
2
al 100%
Ventilacin efectiva
Tiene pulso?
No
S
Iniciar RCP
Ver cuadro de paro sin pulso
Evaluar QRS
QRS normal o
angosto (< 0,08 seg.)
Evaluar el ritmo
QRS ancho
(> 0,08 seg.)
Probable taquicardia sinusal
Onda P presente y normal
R-R variable con P-R constante
Lactante por lo general < 220 x min.
Nios por lo general < 180 x min.
Probable taquicardia supraventricular
Onda P ausente o anormal
Cambio de frecuencia brusco
Lactantes > 220 x min.
Nios >180 x min.
Identificar y tratar las
probables causas:
Fiebre
Shock
Hipovolemia
Hipoxia
Alteraciones electrolticas
Ingestin de frmacos
Neumotrax
Taponamiento cardaco
Posee un acceso vascular
o puede lograrlo
rpidamente?
Adenosina 0,1-0,2 mg/kg
Seguida de rpido bolo de S.F.
Duplicar dosis de adenosina.
Dosis mxima 12 mg
Si no se logra restituir el ritmo
normal: ECG 12 derivaciones
Probable
taquicardia
ventricular
Posee un acceso
vascular
o puede lograrlo
rpidamente?
S No
Lidocana 1 mg/kg (sin
demorar cardi o-
versin)
Sedacin-Analgesia
Cardioversin sincro-
nizada 0,5-1 J/kg
Cardioversin sincronizada 0,5-1 J/kg
Acceso vascular (si an no tiene)
CONSENSO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA 2000; 98(4)
271
2. TAQUICARDIA
CON PERFUSION
ADECUADA
Frecuencia cardaca rpida con sig-
nos de perfusin adecuada
ECG de 12 derivaciones
Determinar la duracin del QRS
QRS normal
(< 0,08 seg.)
QRS ancho
(> 0,08 seg.)
Evaluar la frecuencia
QRS ancho
(> 0,08 seg.)
Probable taquicardia sinusal
Onda P presente y normal
R-R variable con P-R constante
Lactante por lo general < 220 x min.
Nios por lo general < 180 x min.
Probable taquicardia
supraventricular
Onda P ausente o anormal
Cambio de frecuencia brusco
Lactantes > 220 x min.
Nios > 180 x min.
Identificar y tratar las
probables causas:
Fiebre
Shock
Hipovolemia
Hipoxia
Alteraciones electrolticas
Ingestin de frmacos
Neumotrax
Taponamiento cardaco
Maniobras vagales
Colocar acceso vascular
Adenosina
0,1-0,2 mg/kg
Seguida de rpido bolo
de S.F.
Duplicar dosis de
adenosina y repetirla
una vez.
Dosis mxima 12 mg
Si se logra restituir el ritmo nor-
mal: ECG 12 derivaciones
Si no se logra restituir el
ritmo: consultar cardilogo
Colocar
acceso vascular
Lidocana
1 mg/kg
(sin demorar
cardioversin)
Si se logra
ritmo
Si no se logra
ritmo normal
Infusin de lidocana
20-50 g/kg/min.
Adenosina 0,1-
0,2 mg/kg. Se-
guida de rpido
bolo de S.F.
Duplicar y repetir
una vez.
272
CONSENSO Arch.argent.pediatr
3. ALGORITMO EN CASO
DE BRADICARDIA
Evaluar ABC
Asegurar va area
Administrar O
2
100%
Controlar signos vitales
Hay compromiso
cardiorrespiratorio severo?
Hipoperfusin
Hipotensin
Dificultad respiratoria
No S
Observacin clnica
Chequeo del ABC
Considerar traslado
Si la FC es < 60 x min. en el
lactante o nio asociada
a hipoperfusin
RCP, oxigenacin O
2
100%,
compresiones torcicas
Acceso venoso
Adrenalina
Atropina
Considerar su uso despus de
haber asegurado la ventilacin
y oxigenacin
Considerar
marcapaso
externo o
esofgico
Si progresa
a asistolia ver
algoritmo
asistolia
CONSENSO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA 2000; 98(4)
273
4. ALGORITMO EN CASO
DE ASISTOLIA Y
PARO SIN PULSOS
Adrenalina, segunda dosis y dosis ulte-
riores (cada 3-5 min)
IV/IO/ET: 0,1 mg/kg (1:1.000, 0,1 ml/kg)
(dosis posteriores de hasta 0,2 mg/kg).
Determinar la ausencia de pulso
e iniciar RCP
ECG en ms de una derivacin
Fibrilacin ventricular/
taquicardia vent. sin pulso
Asistolia
ABC-Continuar RCP
Control de la va area
O
2
al 100%
Obtener acceso IV o intraseo
No diferir desfibrilacin
Desfibrilar hasta 3 veces 2 J/kg, 4 J/kg, 4
Adrenalina, primera dosis
IV/IO 0,01 mg/kg (1:10.000, 0,1 ml/kg)
ET: 0,1 mg/kg (1:1.000, 0,1 ml/kg)
Desfibrilar 4 J/kg 30-60 seg.
Lidocana 1mg/kg IV o IO
Desfibrilar 4 J/kg 30-60 seg.
Adrenalina, segunda dosis y dosis
ulteriores (cada 3-5 min.)
IV/IO/ET: 0,1 mg/kg (1:1.000, 1 ml/kg)
(dosis posteriores de hasta 0,2 mg/kg)
Lidocana, 1 mg/kg
Desfibrilar despus de cada medicacin
Disociacin electromecnica/
actividad elctrica sin pulsos
Identificar y tratar las causas:
Neumotrax
Taponamiento cardaco
Hipotermia profunda
Hipoxemia
Acidosis metablica
Hipovolemia
ABC-continuar RCP
Controlar va area
Ventilacin con O
2
al 100%
Obtener acceso IV o IO
Adrenalina, primera dosis
IV/IO: 0,01 mg/kg (1:10.000, 0,1 ml/kg)
ET: 0,1 mg/kg (1:1.000, 0,1 ml/kg)
274
CONSENSO Arch.argent.pediatr
OBSTRUCCIN DE LA VA AEREA ALTA
Las causas de obstruccin de la va area
alta pueden ser:
- cuerpo extrao;
- epiglotitis;
- laringitis subgltica;
- laringoespasmo.
Sospechar dicho diagnstico por interrogatorio
al familiar, edad, impresin clnica.
Existen maniobras de desobstruccin de la va
area que deben intentarse cuando se presenci la
aspiracin o existe fuerte sospecha de aspiracin
de cuerpo extrao y el nio presenta signos de
obstruccin respiratoria total (tos inefectiva,
cianosis, dificultad respiratoria mxima o prdida
de conci enci a). No se debe i nt ent ar l a
desobstruccin manual a ciegas ya que su resulta-
do suele ser la introduccin del cuerpo extrao
ms profundamente en la va area.
Si el cuadro es de obstruccin parcial se debe
tratar que el nio tosa y trasladarlo de inmediato a un
centro asistencial; no deben iniciarse las maniobras
de desobstruccin en obstrucciones parciales.
Estas maniobras no estn indicadas en las
obstrucciones respiratorias de causa infecciosa.
Lo que intentan como objetivo estas manio-
bras de desobstruccin de la va area es
reproducir un mecanismo similar a la tos:
producir un fuerte aumento de presin
intratorcica, lo que determina una rpida
salida de aire mediante la cual se pretende
liberar la va area del elemento que produ-
ce la obstruccin. Son diferentes segn la
edad del paciente y si el mismo est lcido o
inconsciente.
Lactantes y nios pequeos
1. Coloque al nio boca abajo sobre su antebra-
zo, de manera de sostener con su mano la
mandbula del pequeo y apoye su antebra-
zo sobre su muslo. La cabeza del nio debe
quedar ms baja que su tronco.
2. D hasta 5 golpes enrgicos con el taln de
su mano en la espalda del nio en la zona
interescapular.
3. Coloque su mano libre sobre la cabeza del
nio de manera que ste quede entre sus
dos brazos. Con una mano sostendr la
mandbula y con la otra el cuello y la nuca.
4. Rote con cuidado al nio de manera que quede
boca arriba. Siempre debe mantenerse la ca-
beza por debajo el nivel del tronco.
5. Produzca hasta 5 comprensiones torcicas
como en el masaje cardaco apoyando dos
dedos en la mitad inferior del esternn.
Los pasos del A) al E) se deben repetir hasta
que el nio expulse el cuerpo extrao o
pierda la conciencia.
Si pierde conciencia acte como sigue:
a. Abra la boca del nio y traccione de la man-
dbula y la lengua para poder liberar la va
area y visualizar las fauces. Si puede ver el
cuerpo extrao (slo si puede verlo) intente
extraerlo con los dedos.
b. Intente respiracin boca a boca.
c. Si no expande el trax, reposicione la cabe-
za y vuelva a intentarlo.
TERCERA PARTE
Lactantes y nios pequeos: pasos 1. a 5.
CONSENSO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA 2000; 98(4)
275
d. Si no produce ventilacin, proceda a admi-
nistrar 5 golpes en la espalda y 5 compren-
siones torcicas
e. Abra la boca y traccione de la mandbula y la
lengua para observar las fauces; si ve el cuerpo
extrao, intente retirarlo (slo si lo ve).
Repita los puntos del b) al d) hasta obtener
expansin torcica. Si est solo, pasado el
primer minuto pida ayuda y contine con los
esfuerzos para desobstruir. Si la vctima re-
cobra la respiracin, mantngala acostada y
con control clnico estricto continuo hasta
que llegue la ayuda.
Nios mayores (> 8 aos)
Maniobra de Heimlich
A. Prese detrs de la vctima y abrcela pa-
sando sus brazos por debajo de las axilas.
Coloque una mano dentro de otra y ambas
sobre el abdomen por encima del ombligo
pero lejos del apndice xifoides.
B. Presione varias veces con sus puos sobre
el abdomen en forma enrgica y rpida.
1) Se deben realizar compresiones segui-
das pero no continuas, tratando de ir
modificando la posicin de las manos
evitando daar otras estructuras.
2) Debe continuar hasta que la vctima ex-
pulse el cuerpo extrao.
Si pierde la conciencia:
1. Acueste al nio boca arriba.
2. Abra la boca y traccione de la mandbula y la
lengua para ver las fauces. Si ve el cuerpo
extrao intente retirarlo (slo si lo ve).
3. Intente ventilacin boca a boca; si no ventila,
reposicione la cabeza e intente otra vez.
4. Si sigue sin ventilar arrodllese a caballo de los
muslos de la vctima, coloque el taln de una
mano en la lnea media del abdomen por enci-
ma del ombligo y lejos del apndice xifoides,
coloque la otra mano sobre la primera.
5. Realice 5 compresiones enrgicas.
6. Abra la boca y traccione de la mandbula y la
lengua para ver las fauces; si ve el cuerpo
extrao intente retirarlo (slo si lo ve).
7. Repita los pasos a partir del c) hasta lograr
ventilacin. Pasado el primer minuto, si est
solo pida ayuda y contine las maniobras.
Nios mayores (> 8 aos): pasos 1. a 7.
REFLEXIONES FINALES
Todos los pacientes deben ser reanimados?
Cundo debemos suspender las maniobras de
reanimacin? Desde el punto de vista tico, no hay
diferencias entre no implementar y suspender un
tratamiento. Frente a un nio en paro o con riesgo
inminente (shock o claudicacin respiratoria), se
debe implementar la asistencia inmediata. La deci-
sin de no reanimar a un paciente es aceptable
slo si existe previamente y en forma clara el
consenso de no reanimacin por parte del grupo
tratante y de la familia.
Suspender las maniobras de resucitacin es
una decisin difcil. Por el momento, el marcador
pronstico evidentemente demostrado es la falta
276
CONSENSO Arch.argent.pediatr
de respuesta luego de 30 minutos de reanimacin
en un nio con temperatura superior a 34 C. Este
es el tiempo aceptado en la mayora de los centros
como el lmite para considerar la suspensin de las
maniobras.
Cuntos nios requieren reanimacin en la Ar-
gentina, cules fueron las circunstancias previas,
qu medidas se tomaron cuando el paciente esta-
ba grave, cules son los resultados finales, son
interrogantes sin respuesta. Slo contamos con
datos tomados de la bibliografa. Es muy probable
que en nuestro pas l a eti ol oga del paro
cardi orrespi ratori o i nfanti l (i nfecci ones res-
piratorias, dificultades en las condiciones de tras-
lado, etc.) difiera de la de los pases desarrollados.
Para contestar a las preguntas anteriores se debe
implementar un programa que permita contar con
registros regionales y nacionales. De esta forma
podremos conocer el problema, fijar objetivos y
eval uar l os resul t ados de l as medi das
implementadas.
Nota: Se han publicado recientemente nuevas reco-
mendaciones internacionales, las cuales sern revisa-
das para actualizar la informacin de este Consenso
(Cardiopulmonary resuscitation and emergency care.
Circulation 2000; 102:I253, I291, I343). T
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El principal requisito para ser un mdico, no es el de poder curar,
sino el de saber ayudar
FELIPE CHUNG