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Los marcapasos cardacos, desfibriladores automticos implantables y terapia de

resincronizacin cardaca.
Tcnicas de implantacin y nuevas tecnologas de dispositivos.
El ensayo de control Bruise inform la superioridad de warfarina ininterrumpida, en comparacin
con la heparina de puente para la implantacin de marcapasos y desfibrilador en pacientes con
alto riesgo de eventos tromboemblicos. Hematomas significativos, el principal parmetro de
resultado del estudio, se observ en 3,5 % de 343 pacientes con warfarina continua y en 16% de
338 pacientes con un rgimen de puenteo. Se inform de nuevos datos de una gran cohorte de
pacientes para el desfibrilador cardioversor implantable totalmente subcutneo (ICD ) que apoya
la eficacia de la tecnologa, lo que demuestra una muy alta tasa de terminacin de las
taquiarritmias ventriculares inducidas y una tasa de complicaciones aceptablemente baja. Por lo
tanto, el cardiodesfibrilador subcutneo implantable puede ser una alternativa viable a los
sistemas intravenosos en los pacientes que no requieren terapia de estimulacin para la
insuficiencia cardaca, bradicardia o taquicardia ventricular. Exposicin fluoroscopia y los riesgos
asociados para los pacientes y el personal mdico sigue siendo un tema crucial en el campo de la
implantacin de la CRT. Una nueva tecnologa de seguimiento no fluoroscpica 4D se introdujo
para la implantacin de la CRT y mostr una reduccin significativa de la exposicin a fluoroscopia.
Programacin avanzada del cardiodesfibrilador implantable (ICD) y seguimiento remoto.
El enorme valor de programacin del ICD optimizado fu mostrado en el ensayo del MADIT RIT:
1500 pacientes con un ICD fueron aleatoreamente asignados a 3 diferentes estrategias de
programacin del ICD. A los 1.4 aos de seduimiento, terapia de alta tasa (terapias de ICD para
taquiarritmias de >200 lpm o ms) o con prolongados retrasos en terapia comparado con
programacin convencional fu asociado con una reduccin significativa en terapias con ICD
inapropiadas pero tambin redujo la causa de mortalidad. Habia tambin una tasa
significativamente ms alta de terapia con ICD inapropiado en el grupo convencional comparado
con la terapia de alta tasa o retraso en terapia de grupos, respectivamente Los resultados de este
importante ensayo debera tener un impacto directo en la programacin del dispositivo en
practica clinica.
El ensayo REFORM investig factibilidad y seguridad de monitoreo remoto de
cardiodesfibriladores implantables. En esta prospectiva, estudio multicntrico de pacientes con
indicacin de prevencin primaria para un desfibrilador, fueron aleatorizados a la rutina de 3
meses en la oficina de seguimiento o anual de seguimiento guiado por tecnologa de monitoreo en
casa. El control en casa mostr seguridad y eficacia y redujo significativamente el nmero total de
visitas en el consultorio 3,85-1,60 por paciente al ao. Nuevos datos sobre resincronizacin
cardiaca.
Dos importantes estudios abordaron cuestiones interesantes en el campo de terapia de
resincronizacin cardiaca: Bloqueo Auriculoventricular y Eco terapia de Cardioresincronizacin. En
el ensayo del bloqueo auriculoventricular, 691 pacientes con falla cardiaca clase I-III y fraccin de
eyeccin del ventriculo izquierdo <50%, fueron aleatorios para estimulaciones ventriculares
derecha y biventriculares a causa del bloqueo auriculoventricular.
Los pacientes asignados aleatoreamente a marcapaso biventricular mejoraron y tuvieron una
incidencia significativamente ms baja del parmetro de resultado primario del estudio, que era el
momento de la muerte, visita de atencin urgente por insuficiencia cardiaca con requerimiento
de terapia intravenosa, o una disminucin >15% del ndice de volumen final sistolico LV.
La eco CRT investig el papel de la terapia de resincronizacin en pacientes con falla cardiaca fase
III o IV, complejo QRS angosto (<130 ms), y evidencia ecocardiografica de desincronizacin
ventricular izquierda. A los 19.4 meses de seguimiento, el resultado de la eficacia primaria
(compuesto por muerte de alguna causa o hospitalizacin por falla cardiaca) ocurri en 28.7% en
el grupo CRT en comparacin con 25.2% del grupo control (P= 0.15). Sin embargo, la mortalidad
total fue significativamente mas alta en el grupo CRT en comparacin con los controles (11.1 vs
6.4%; P<0.02).
Adems, la tasa de complicacin relacionada con el implante fue significativamente mayor en el
brazo de la CRT del estudio. El exceso de mortalidad observado suscita gran preocupacin clnica
sobre el uso de la TRC en pacientes con prolongacin del QRS moderado. Adems, los resultados
de los ensayos muestran que incluso con la aplicacin de modos avanzados de la ecocardiografa,
no es posible para identificar a los pacientes con prolongacin del QRS moderada e insuficiencia
cardaca propensos a beneficiarse de la terapia CRT.
La asociacin entre el sustrato miocrdico, choques desfibriladores implantables y la mortalidad se
analiz a partir de los datos de MADIT-CRT. En este estudio, de 4 aos la probabilidad acumulada
de los choques fue de 13% para los choques apropiados y el 6% de choques inapropiados. Los
pacientes con choques apropiados tuvieron un riesgo significativamente mayor de mortalidad en
comparacin con los pacientes que nunca recibieron choques (Figura 2). Sin embargo, no hubo
asociacin de choques inapropiados y la terapia anti-taquicardia adecuado o inadecuado con
aumento de la mortalidad.
Conclusiones.
Varios hallazgos importantes han surgido en los campos de las arritmias y electrofisiologia durante
el ao pasado, ambos respecto al diagnostico y tratamiento de las arritmias tan bien como en el
campo de mecanismos cardiacos. Mientras algunos de estos conceptos ya han sido evaluados en
estudios clinicos de larga escala, estudios similares han esperado para algunas de las otras posibles
innovaciones revolucionarias. Los resultados de estos ensayos podran cambiar las decisiones
clinicas y mejorar la calidad del cuidado de pacientes con arritmias cardiacas.

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