2000 Ministrio da Sade

permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte.

Tiragem: 200.000 exemplares
Presidente da Repblica
Fernando Henrique Cardoso
Ministro da Sade
Jos Serra
Secretrio de Polticas de Sade
Cludio Duarte da Fonseca
Coordenador Nacional de DST e Aids
Paulo Roberto Teixeira
Coordenadora da rea Tcnica de Sade Bucal
Snia Maria Dantas de Souza
Assessora de Comunicao/CN-DST/AIDS
Eliane Izolan
Editor
Ermenegyldo Munhoz Junior
MINISTRIO DASADE
Esplanada dos Ministrios, bloco G, sobreloja,
CEP: 70058-900
Braslia-DF Brasil
Fone: (61) 225-7559
Fax: (61) 315-2643
Publicao financiada com recursos do Projeto 914/BRA 59-MS/SPS/CN-DST/AIDS e UNESCO
BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade,
Coordenao Nacional de DST e Aids.
Controle de infeces e a prtica odontolgica em tempos de aids:
manual de condutas - Braslia : Ministrio da Sade, 2000.
118p.
ISBN 85-334-0238-4
1. Sndrome de imunideficincia adquirida. 2. Odontologia. I. Brasil. II.
Coordenao Nacional de DST e Aids. Ministrio da Sade.
SUMRIO
APRESENTAO
PREFCIO: AAids no Brasil - situao atual e tendncias . . . . . . . . . . . . 9
INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
AIDS E A PRTICAODONTOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Reproduo do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Aspectos de interesse para desmistificao de possveis
riscos de transmisso do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Aerossol e HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Vulnerabilidade e risco de infeco pelo HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Caractersticas dos testes laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Testes laboratoriais para deteco de anticorpos anti-HIV . . . . . . . . . . . 22
Testes laboratoriais para deteco do antgeno, cultura
e amplificao do genoma viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Testes laboratoriais para contagem de linfcitos T CD4+/CD8+ . . . . . . 23
Fluxograma para o diagnstico sorolgico do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Consideraes sobre os resultados dos testes sorolgicos . . . . . . . . . . . 26
Manifestaes sistmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Doenas freqentemente associadas imunodepresso
causada pelo HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Correlao de complicaes com a contagem de clulas T CD4+ . . . . . 28
Manifestaes bucais na infeco pelo HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Manifestaes bucais de etiologia infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Infeces fngicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Infeces bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Infeces virais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Neoplasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Outras manifestaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Outras infeces de interesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Atendimento odontolgico de rotina do paciente
soropositivo para o HIV ou com aids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Comunicando-se com o paciente e fazendo a sua histria . . . . . . . . . . . 46
Medicamentos freqentemente utilizados no tratamento
mdico de portadores do HIV e pacientes de aids . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Tratamento odontolgico de rotina: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Antes do tratamento do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Exame clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Prognstico do caso no tratamento odontolgico de rotina . . . . . . . . . 51
Tratamento odontolgico preventivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Tratamento odontolgico periodontal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Tratamento endodntico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Procedimentos cirrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Procedimentos restauradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Consulta de retorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Aspectos ticos e legais para a questo do cirurgio-dentista
portador do HIV/aids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Direito ao exerccio da profisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Comunicao ao paciente da sua condio de
soropositividade para HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
O cirurgio-dentista pode realizar qualquer procedimento? . . . . . . . . . . 56
CONTROLE DA INFECO CRUZADA NA
PRTICAODONTOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Controle de infeco na prtica odontolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Principais doenas passveis de transmisso
durante o atendimento odontolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
(sfilis, gonorria, tuberculose, difteria, sarampo, parotidite virtica (caxum-
ba), rubola, influenza (gripe), herpes, varicela (catapora), citomegalovirus
(CMV), hepatite virtica, aids (infeco pelo HIV), virose linfotrpica pela
Clula T Humana (HTLV 1 e 2) e prins)
Medidas de precauo-padro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Princpio 1: Os profissionais devem tomar medidas para
proteger a sua sade e a da sua equipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Imunizaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Lavagem das mos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Evitar acidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Princpio 2: Os profissionais devem evitar contato direto
com a matria orgnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Uso de barreiras protetoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Princpio 3: Os profissionais devem limitar a propagao
de microrganismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Preparao do ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Princpio 4: Os profissionais devem tornar seguro o uso
de artigos, peas anatmicas e superfcies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Cuidados com o instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Cuidados com as superfcies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Cuidados com os moldes e modelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Cuidados com a manipulao de materiais de bipsias,
dentes para estudo e extrados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Cuidados com a manipulao de roupa suja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Condutas frente a acidentes ocupacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Recomendaes para o manejo de exposio ocupacional
pelo profissional de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Procedimentos recomendados em caso de exposio a
material biolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Cuidados locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Medidas especficas de quimioprofilaxia para
o HIV/Fluxograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Medidas especficas de quimioprofilaxia para
hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Medidas especficas para hepatite C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Registro do acidente de trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Orientaes gerais quanto Legislao Trabalhista . . . . . . . . . . . . . . 101
Normas de biossegurana na clnica odontolgica . . . . . . . . . . . . . . . 101
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
APRESENTAO
A Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids
e a rea Tcnica de Sade Bucal do Ministrio da Sade vm trabalhando em
parceria, na perspectiva de atualizar o cirurgio-dentista e a sua equipe para o
tratamento integral das pessoas portadoras do vrus da imunodeficincia humana
(HIV), agente infeccioso causador da aids.
A gravidade da doena, as formas de transmisso do vrus e a sua
preveno, e o tratamento odontolgico de pacientes HIV-positivos, alm da
prpria dinmica da epidemia e suas conseqncias psicossocioculturais, exigem
do profissional um nvel de capacitao e atualizao tcnica pautado na
constante reviso de conhecimentos, atitudes e prticas que envolvam aspectos
tcnico-cientficos e clnicos, tico-profissionais e de cidadania.
Complementarmente preparao do odontlogo em HIV/aids, tambm
necessria a formao e orientao de equipes de sade bucal dedicadas ao
atendimento destes pacientes.
Entretanto, uma dedicao especial ao portador do HIV/aids no implica
na sua ateno exclusiva, muito menos na elaborao de um manual que o
discrimine, em detrimento da assistncia a pessoas no-portadoras de doenas
infecto-contagiosas. A sua abordagem reflete a legtima preocupao com as
questes de biossegurana afeitas ao exerccio profissional, relevadas ao nvel de
prioridade na proteo da sade do cirurgio-dentista, sua equipe e seus pacientes,
soropositivos ou no.
Outrossim, observamos que os centros de atendimento ao paciente
HIV/aids no so muitos, e ainda no se faz sentir a incorporao ao currculo das
nossas faculdades de contedos especficos em aids e odontologia. Este
documento, que temos a honra de apresentar, certamente inaugurar o espao para
a mudana dessa realidade.
Snia Maria Dantas de Souza Paulo R. Teixeira
rea Tcnica de Sade Bucal Coordenao Nacional de DST e Aids
PREFCIO
AAids no Brasil - situao atual e tendncias
A aids foi identificada pela primeira vez no Brasil, em 1980. Na primeira
metade da dcada de 80, a epidemia manteve-se restrita a So Paulo e Rio de
Janeiro, nossas maiores cidades. A partir do final dessa dcada, observou-se a
disseminao da doena para as diversas regies do Pas.
Apesar do registro de casos em todos os estados brasileiros, a epidemia de
aids no se distribui de forma homognea, observando-se a maior concentrao de
casos da Regio Sudeste, uma das mais desenvolvidas.
9
Fonte: CN-DST/AIDS - MINISTRIO DA SADE
Dados recebidos at fevereiro de 1999
Distribuio espacial dos muncipios com pelo menos
um caso de aids registrado. Brasil.
1984-1986
1987-1993
1994-2000
Desde 1982, at 26/02/2000, 184.506 casos foram registrados pelo
Ministrio da Sade. Desses, 6.580 so crianas, 138.321 so adultos do sexo
masculino, e 45.739 so adultos do sexo feminino.
10
Nos ltimos anos, a epidemia da infeco pelo HIV/aids no Brasil vem
apresentando importantes mudanas no seu perfil, principalmente revelando
padres distintos nos diversos nveis de agregao geogrfica.
No ano de 1984, 71% das notificaes do Brasil eram homo/bissexuais
masculinos. Progressivamente observou-se a reduo da participao dessa
subcategoria de exposio, que em 1999/2000 era de 16%. Essa tendncia pode
ser observada em todas as regies do Brasil.
O aumento de casos entre heterossexuais fez-se acompanhar de uma
expressiva participao das mulheres no perfil epidemiolgico da doena,
constatada na progressiva reduo da razo por sexo entre todas as categorias de
exposio, de 24 homens : 1 mulher em 1985 at 2 homens : 1 mulher em
1999/2000.
Uma das conseqncias diretas dessa maior participao feminina o
progressivo aumento da transmisso vertical. Aprimeira ocorrncia de transmisso
perinatal registrada no Brasil foi em 1985. Da, at 26/02/2000, foram notificados
5.273 casos referentes a essa forma de transmisso. Apredominncia da transmisso
perinatal tem modificado o perfil etrio das ocorrncias dos casos peditricos. No
perodo de 1984-87, 21% das crianas notificadas tinham de 0-4 anos, enquanto que
em 1993, 90% dos casos peditricos estavam nesse grupo etrio.
Desde o incio da epidemia, o grupo etrio mais atingido, em ambos os
sexos, tem sido o de 20-39 anos, perfazendo 70% do total de casos de aids
notificados ao Ministrio da Sade at 26/02/2000.
A escolaridade tem sido utilizada como uma varivel auxiliar (proxi), na
tentativa de se traar o perfil socioeconmico dos casos notificados, embora ainda
seja elevado o percentual de notificaes com escolaridade ignorada. At 1982, a
totalidade dos casos com escolaridade conhecida era de nvel superior ou com at
11 anos de estudo. Nos anos subseqentes, observou-se a tendncia de aumento
no registro de casos com menor grau de escolaridade Em 1998/99, entre os casos
com escolaridade conhecida, observou-se que 74% dos casos eram analfabetos ou
tinham at 8 anos de escolaridade, e apenas 26% tinham mais de 11 anos de
escolaridade ou curso superior.
A transmisso sangunea do HIV em hemoflicos e indivduos que
receberam transfuso de sangue vem apresentando um importante declnio ao
longo do tempo. Essas subcategorias representavam 62% da categoria de
exposio sangnea em 1984 e 0,9% em 1999/2000. Por outro lado, observa-se
uma rpida e extensa difuso dos casos de usurios de drogas injetveis em
determinadas reas geogrficas. Em 1984, 37% dos casos de aids por transmisso
sangnea, eram atribudos ao uso de drogas injetveis pelo compartilhamento de
agulhas e seringas. Essa subcategoria, em 1999/2000, j representava 99% das
ocorrncias por transmisso sangunea.
11
Alm das tendncias de interiorizao, heterossexualizao, com
expressiva participao de mulheres e pauperizao, j apontadas, nota-se o
crescente aumento do tempo de sobrevida
Observa-se a queda das taxas de mortalidade por aids ,a partir de 1995,
coincidindo com a adoo da terapia medicamentosa com anti-retrovirais e a
prtica da distribuio universal e gratuita desses medicamentos pelo Ministrio
da Sade. Acompanhando a evoluo da mortalidade por aids no Brasil, observa-
se que a variao percentual de um aumento de 13,05% (1994//1995) at a
queda de 37,9% (1995//1997). Essa tendncia de queda na mortalidade no
homognea, variando segundo reas geogrficas, grau de escolaridade e categoria
de exposio.
12
Pecentual dos Casos de Aids em Maiores de 19 anos segundo
Sexo por Periodo e Escolaridade Informada.
Brasil. 1980 e 1998/99*
Casos notificados at 29/05/99
Fonte: CN-DST/AIDS/SPS/MS.
*
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Masculino Feminino
Analfabeto
84-88 84-88 89-93 89-93 94-98/99 94-98/99
1 grau 2 grau Universitrio
INTRODUO
fundamental, portanto, reafirmar que esse vrus no mortal.
Mortais somos todos ns. Isso sim o inelutvel e faz parte da vida.
Herbert de Souza - Betinho
A sade bucal, parte integrante e inseparvel da sade geral do indivduo,
est diretamente relacionada s condies de alimentao, moradia, trabalho,
renda, meio ambiente, transporte e lazer, liberdade e acesso aos servios de sade
e informao.
Assim como muitos outros eventos, a infeco pelo vrus da
imunodeficincia humana (HIV) e a sndrome da imunodeficincia adquirida,
doena mais conhecida pelo nome de aids, vieram reforar a necessidade de
atualizao constante do cirurgio-dentista e sua equipe na preveno e
tratamento de doenas, bem como na promoo e manuteno da sade bucal dos
indivduos portadores do HIV/aids.
Se acompanharmos a evoluo da epidemia nos seus quase 20 anos de
Brasil, poderemos observar o contnuo e progressivo aumento de indivduos
infectados. J sabemos muito mais sobre a etiologia do HIV e a patogenia da
infeco por ele causada. O seu diagnstico j feito mais precocemente; e com
o advento de novas teraputicas combinadas de anti-retrovirais, as infeces
oportunistas graves podem ser prevenidas, possibilitando aos portadores do vrus
e pacientes uma vida mais saudvel e mais longa. Nos dias de hoje, no raro que
uma pessoa soropositiva passe mais de 10 anos sem apresentar qualquer
manifestao clnica da doena.
Mas a realidade no era assim, nos primrdios da epidemia. Afalta de um
conhecimento mais profundo sobre a ao do vrus e da doena, e a imagem de
pacientes em estado terminal nos leitos dos hospitais pblicos, geraram medo e
desconfiana entre a populao, contribuindo para estigmatizar a doena e
alimentar preconceitos sociais e atitudes discriminatrias em relao a alguns
contingentes mais afetados inicialmente, como os homossexuais, profissionais
do sexo e usurios de drogas injetveis. Discriminao que atingiu,
inclusivamente, os profissionais de sade dedicados ao atendimento de
pacientes HIV/aids.
Tambm na rea odontolgica, o desconhecimento inicial da doena e dos
seus aspectos clnicos acabou por causar srias limitaes e deficincias no
tratamento desses pacientes. A grande maioria dos cirurgies-dentistas ainda no
est suficientemente preparada para entender, interpretar e incorporar a questo
dentro de um plano de tratamento odontolgico de rotina. Especialmente quando
essas pessoas apresentam complicaes clnicas alm do consumo de um
13
nmero considervel de medicamentos, a insegurana sentida pelo profissional
desinformado sobre a doena faz com que, muitas vezes, ele prefira evitar o
tratamento dos portadores do HIV e pacientes de aids.
Entretanto, a experincia tem demostrado que o seu tratamento
odontolgico no mais complexo que o de qualquer outro paciente portador de
comprometimento clnico. A propsito, a demanda de atendimento odontolgico
de indivduos HIV-positivos em consultrio particular vem aumentando
progressivamente, e em breve, no ser mais possvel o seu atendimento apenas
pela rede pblica.
O cirurgio-dentista e a sua equipe podem desempenhar um papel
importante no s no tratamento global dessas pessoas, mas tambm como
agentes de informao e orientao para a comunidade. Nesse sentido, so
funes de competncia do cirurgio-dentista ( e sua equipe):
Garantir o atendimento dentro das normas de biossegurana
preconizadas.
Estar atento s possveis manifestaes bucais relacionadas infeco
pelo HIV/aids.
Orientar e encaminhar o paciente ao servio de sade, em caso de suspeita
diagnstica de infeco pelo HIV/aids.
Garantir a continuidade dos procedimentos de rotina odontolgica.
Interagir com a equipe multiprofissional.
Garantir um tratamento digno e humano, mantendo sigilo e respeitando
diferenas comportamentais.
Manter-se atualizado sobre a epidemia no que diz respeito aos seus
aspectos tcnicos, clnicos, ticos e psicossociais.
Identificar as suas prprias limitaes e trabalh-las de maneira a no
prejudicar a relao profissional/paciente.
Incorporar ao seu cotidiano as aes de preveno e solidariedade entre
os seus principais procedimentos teraputicos.
O contedo relevante deste material, que contempla todos esses itens, foi
cuidadosamente elaborado com o objetivo de instrumentar e orientar o
odontlogo para o melhor desempenho da sua funo, respondendo ao desafio da
epidemia com conscincia crtica, disposio e segurana profissional, em tempo
de aids.
No seu Prefcio, o leitor j ter acompanhado um breve relato histrico da
aids, principais dados e tendncias atuais da epidemia no Pas.
No Captulo sobre AIDS E APRTICAODONTOLGICA, apresenta-se
a etiopatogenia e reproduo do HIV, como tambm as manifestaes sistmicas
correlacionadas s manifestaes bucais decorrentes da infeco deste vrus e
outras DST. Este captulo tambm aborda o atendimento odontolgico de rotina
14
do paciente soropositivo ou com aids, que no diverge de outros pacientes. Os
aspectos legais quanto ao cirurgio dentista soropositivo assintomtico tambm
so abordados de forma clara e objetiva, tendo em conta a tica como um dos
parmetros das leis vigentes at ento.
E finalmente, o Captulo intitulado CONTROLE DA INFECO
CRUZADA NA PRTICA ODONTOLGICA deste livro est dedicado a
discutir as condies de risco de contaminao biolgica, tanto para o profissional
e sua equipe, quanto para o paciente, portador ou no de doena infecciosa. Nele
so apresentadas medidas prticas que minimizam esses riscos, prevenindo
infeces e protegendo a sade do paciente.
15
17
AIDS E A PRTICA ODONTOLGICA
ETIOPATOGENIA
Como tem sido demonstrado, o HIVno tem a capacidade de se reproduzir
por si prprio. Para superar tal limitao, ele age como um autntico parasita,
invadindo e aproveitando a essncia energtica de clulas do sistema imunolgico
normal do ser humano - no caso , os linfcitos conhecidos como clulas CD4.
Pode-se dizer que o HIV, tanto do tipo 1 como do tipo 2, utiliza essas clulas como
verdadeiras fbricas de reproduo viral. Estima-se que a cada dia so produzidas
ou criadas mais de um bilho de novas partculas virais no portador do HIV/aids.
Ainfeco pelo HIV comea com a ligao da protena do envelope viral,
GP 120, ao receptor CD4 da clula. Aps essa ligao, ocorre o processo de fuso
do envelope viral com a membrana celular, envolvendo a participao de outras
protenas virais e receptores da clula. Assim, o material gentico viral pode entrar
na clula. Uma vez no interior da clula, o genoma RNAdo vrus transformado,
pela ao da transcriptase reversa, numa cpia de DNA. Temos assim uma cpia
do genoma viral RNAque se transformado em DNA, que se liga ao cromossomo
hospedeiro, atravs da enzima integrase, sendo a seguir transcrito em RNA, que
ser traduzido em precursores. Esses, por meio da enzima protease, formam
partculas virais maduras, que saem desta clula infectando outras.
18
1) Ainfeco pelo HIV comea com a ligao da protena do envelope viral, a GP 120, ao receptor localizado na superfcie de um
linfcito conhecido como clula CD4. O material gentico do HIV , ento, injetado no citoplasma da clula infectada.
2) O material gentico do HIV, o RNA (genoma RNA), contm uma enzima denominada transcriptase reversa, que o transforma
em uma cpia de DNAdo hospedeiro.
Nota: Nesta fase, atuam os medicamentos inibidores da transcriptase reversa.
3) Esta cpia do DNA, atravs da enzima integrase, integrada ao cromossomo do hospedeiro, e transcrita de volta para RNA.
Essa transcrio pode ocorrer de forma imediata ou acontecer somente depois de um determinado perodo de latncia.
4) O RNAresultante , por sua vez, transformado em cadeias longas de protenas e enzimas.
5) Essas cadeias longas de protenas e enzimas, sob a ao da enzima protease, so decompostas de modo a permitir a organizao
das novas partculas virais, j com certo grau de maturao dentro do ciclo da reproduo viral.
Nota: Nesta fase, agem os medicamentos inibidores da protease.
6) Partculas completas e suficientemente maduras espalham-se para infectar novas clulas do paciente portador do HIV.
Referncia: Adaptao de texto dos Anais da 3rd Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections
Reproduo do HIV
19
Aspectos de interesse para desmistificao de possveis riscos de
transmisso do HIV
Contato social no fator de transmisso para o HIV
Vacinas
Atransmisso de HIV por meio de vacinas no foi documentada. Outros
produtos imunobiolgicos derivados do sangue ou plasma so purificados,
e no transmitem o HIV.
Mosquitos
No transmitem HIV. Eles no so infectados e sua saliva no contm
HIV. A quantidade de vrus circulante no sangue perifrico no
suficiente para infeco. Mosquitos no regurgitam sangue na prxima
pessoa que eles picam. Estudos realizados na frica e nos EUA
confirmaram a no-ocorrncia de transmisso de HIV por meio da picada
de inseto. Outrossim, mosquitos tambm no transmitem HBV (vrus da
hepatite B).
Contato com sangue ou fluidos corporais
As mos devem ser lavadas aps contato com sangue e fluidos corporais.
Apesar de no haver evidncias de transmisso do HIV por essa via, deve-
se evitar o uso comum de objetos pessoais, tais como escova de dentes e
lminas de barbear.
Tatuagem e acupuntura
Os seus instrumentos devem ser descartados aps utilizao ou
rigorosamente limpos e esterilizados.
Saliva
Asaliva rica em protenas que inibem a infeco pelo HIV. Dentre estas
protenas salientamos a enzima inibidora de protease secretada por
leuccitos (SLIP) que representa uma barreira natural na transmisso do
HIV. Alm disso, a hipotonicidade salivar, que provoca a lise celular,
tambm se apresenta como mais um obstculo para que ocorra a infeco
pelo HIV. Deste modo, a saliva no um meio eficaz de transmisso do
vrus da aids. At hoje, no existem casos notificados de transmisso do
vrus da aids pela saliva.
20
Aerossol e HIV
O aerossol diferente de gotculas e espirros. Ele constitudo de
partculas menores que 10 mcrons de dimetro, que flutuam em corrente de ar.
No existem casos descritos de transmisso do HIV pelo aerossol, durante
atividade clnica. Concluindo, no existe evidncia de transmisso do vrus da
aids por via respiratria.
O HbsAg (antgeno de superfcie da hepatite B), por sua vez, nunca foi
encontrado no ar durante o tratamento de pacientes portadores de HBV em
consultrio odontolgico e em centros de hemodilise.
VULNERABILIDADE E RISCO DE INFECO PELO HIV
Ser vulnervel, no contexto das DST e HIV/aids significa ter pouco ou
nenhum controle sobre o risco de se infectar; e, para aqueles j infectados, ter
pouco ou nenhum acesso a cuidados e assistncia adequada sua sade.
At 1985 a epidemia era quase que exclusivamente masculina.
Atualmente, existe uma tendncia de equivalncia dos casos notificados entre
homens e mulheres. Estudos realizados em servios de atendimento a esses
pacientes demonstraram que as mulheres apresentam dificuldade na assiduidade
aos servios oferecidos, haja vista que muitas delas so arrimo de famlia,
trabalham em regime de emprego irregular ou tm que assumir a
responsabilidade pela ateno aos filhos, marido e outros parentes, em
detrimento do prprio cuidado pessoal. Conseqentemente, os adolescentes e
crianas dependentes dessas mulheres tambm so prejudicados nos
acompanhamentos ambulatoriais ou no acesso aos servios de sade.
Faz-se necessria, portanto, uma adequao desses servios realidade de
segmentos socialmente mais vulnerveis, como o so as mulheres, adoles-
centes e crianas, e os mais pobres. A flexibilizao de horrios de atendi-
mento e consultas simultneas com a famlia e/ou agregados so exemplos de
como fazer por garantir a continuidade e adeso dessas pessoas ao tratamento
odontolgco.
DIAGNSTICO LABORATORIALDAINFECO PELO HIV
Os testes para deteco da infeco pelo HIV podem ser divididos,
basicamente, em quatro grupos: testes de deteco de anticorpos; testes de
deteco de protenas virais (antgenos); testes de amplificao do genoma do
vrus; e tcnicas de cultura viral.
21
As tcnicas rotineiramente utilizadas para o diagnstico da infeco pelo
HIV so baseadas na deteco de anticorpos contra o vrus, e apresentam
excelentes resultados. Alm de serem menos dispendiosas, so de escolha para
toda e qualquer triagem inicial. Detectam a resposta do hospedeiro contra o vrus,
e no diretamente o prprio vrus.
Os anticorpos contra o HIV aparecem, principalmente, no sangue de
indivduos infectados, de 3 a 12 semanas aps a infeco. Denomina-se "janela
imunolgica" o perodo compreendido entre o momento da infeco e o
aparecimento de anticorpos anti-HIV em concentrao suficiente para permitir a
sua deteco pelas tcnicas laboratoriais correntes.
O percentual de indivduos infectados que apresentam a pesquisa de
anticorpos persistentemente negativa aps doze semanas de infeco reduzido.
Do mesmo modo, j foi relatado que pacientes em fase terminal de aids podem,
excepcionalmente, apresentar pesquisa de anticorpos negativa, sem que isto,
obviamente, signifique remisso do quadro.
O diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV compreende duas etapas:
triagem e confirmao. Na etapa de triagem, os testes utilizados com maior
freqncia para a deteco de anticorpos anti-HIV so os ensaios
imunoenzimticos (ELISA). Nessa fase do diagnstico, tambm podem ser
utilizados testes rpidos, testes simples e ensaios de quimioluminescncia.
Na etapa de confirmao, a imunofluorescncia indireta (IFI) e o Western
Blot (WB) so os testes de escolha, sendo que o WB considerado o padro de
referncia internacional.
Outras tcnicas detectam diretamente o vrus, ou suas partculas. So
utilizadas em situaes especficas, tais como: esclarecimento de exames
sorolgicos, indeterminados ou duvidosos; acompanhamento laboratorial de
pacientes; mensurao da carga viral para controle de tratamento; etc.
Caractersticas dos testes laboratoriais
Dentre os vrios parmetros relacionados com a qualidade dos testes,
temos a sensibilidade, a especificidade e a reprodutibilidade.
Sensibilidade de um teste a sua capacidade de detectar antgenos ou
anticorpos na amostra, mesmo quando presentes em pequenas quantidades.
Especificidade de um teste a sua capacidade de caracterizar amostras
no-reagentes, nas quais antgenos ou anticorpos no esto presentes.
Reprodutibilidade de um teste a capacidade de se obter, repetidamente
com uma mesma metodologia e as mesmas amostras, resultados similares, mesmo
quando as amostras so testadas em ordem ou momentos distintos.
22
Testes laboratoriais para deteco de anticorpos anti-HIV
ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay): esta tcnica vem sendo
amplamente utilizada na triagem de anticorpos conta o vrus, devido sua facilidade
de automao, custo relativamente baixo e elevada sensibilidade e especificidade.
Em sua grande maioria, permite a deteco de anticorpos para o HIV-1 e HIV-2.
Imunofluorescncia Indireta (IFI): um teste utilizado na etapa de
confirmao sorolgica, sendo de execuo simples e de baixo custo. Apresenta
interpretao subjetiva, sensibilidade e especificidade elevadas.
Western Blot (WB): este teste considerado "padro-ouro", para
confirmao do resultado reagente na etapa de triagem. Trata-se de um ensaio de
execuo simples, mas de custo elevado, e que permite discriminar os anticorpos
detectados para diferentes protenas virais. Apresenta interpretao subjetiva, e
sensibilidade e especificidade elevadas.
Testes rpidos e testes simples: geralmente, dispensam a utilizao de
equipamentos para a sua realizao, sendo de fcil execuo e leitura visual. Sua
utilizao recomendada em locais de testagem de um nmero reduzido de
amostras, e em inquritos epidemiolgicos. Apresentam sensibilidade comparvel
dos testes de ELISA, e utilizam os mesmos tipos de antgenos. Os testes rpidos
so executados em tempo inferior a 30 minutos; j os testes simples so realizados
em tempo superior a 30 minutos.
Quimioluminescncia: testes semelhantes aos ELISA, quanto aos
parmetros de sensibilidade e especificidade; diferem na metodologia utilizada
para a deteco de anticorpos.
Radioimunoensaios: utilizam antgenos marcados com material radioativo;
so de execuo complexa, custo elevado e uso restrito pesquisa.
Testes laboratoriais para deteco de antgeno, cultura e amplifi-
cao do genoma viral
Testes de deteco de antgeno viral: estes testes quantificam a
concentrao da protena p24, presente no plasma ou em sobrenadantes de cultura
de tecido. Embora essa protena esteja presente no plasma de pacientes em todos
23
os estgios da infeco pelo HIV, sua maior prevalncia ocorre antes da
soroconverso e nas fases mais avanadas da doena.
Tcnica de cultura viral: as culturas de clulas mononucleares de sangue
perifrico, para isolamento do HIV, foram inicialmente utilizadas com o objetivo
de caracterizar o HIV como agente causador da aids. Atualmente, esse teste tem a
sua utilidade restrita aos ensaios clnicos de pesquisa.
Testes de amplificao do genoma viral: trata-se da anlise quantitativa
direta da carga viral, por meio de tcnicas baseadas na amplificao de cidos
nuclicos, tais como a reao em cadeia da polimerase quantitativa e a
amplificao seqencial de cidos nuclicos. Embora essas tcnicas sejam
distintas, elas apresentam alta sensibilidade, permitindo o acompanhamento da
resposta teraputica anti-retroviral. Alm disso, valores elevados de partculas
virais (em cpias de RNA/ml), detectados nessas tcnicas, parecem estar
relacionados com um maior risco de progresso da doena, independentemente da
contagem de clulas T CD4+ . Sugere-se a sua monitorizao a cada 3-4 meses.
Testes laboratoriais para contagem de linfcitos T CD4+/CD8+
A contagem de linfcitos T CD4+/CD8+ em sangue perifrico tem
implicaes prognsticas na evoluo da infeco, pois uma medida de
imunocompetncia celular, sendo til no acompanhamento de pacientes
infectados pelo HIV. Alteraes quantitativas na funo dos linfcitos podem
permitir o surgimento de infeces oportunistas.
Fluxograma para o diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV
A fim de maximizar o grau de confiabilidade na emisso dos laudos, bem
como minimizar a ocorrncia dos resultados falso-negativos ou falso-positivos, o
Ministrio da Sade, por meio da Portaria N 488, de 17 de junho de 1998, estabelece
a obrigatoriedade de um conjunto de procedimentos seqenciados para os testes que
visam detectar anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 2 anos.
24
25
26
Consideraes sobre os resultados dos testes sorolgicos
Todos os conjuntos de diagnstico apresentam caractersticas intrnsecas
que podem conduzir a resultados falsos.
Resultados falso-positivos podem ser decorrentes de problemas tcnicos
no procedimento do exame, ou de alteraes biolgicas no indivduo que
determinam reatividade, independentemente da condio investigada. Entre as
causas de origem tcnica, podemos citar: contaminao de ponteiras;
contaminao da reao por soros vizinhos fortemente positivos; troca de
amostras; ciclos repetidos de congelamento e descongelamento de amostras;
pipetagens de baixa acurcia; inativao da amostra a 56 C; e transporte ou
armazenamento inadequado das amostras ou dos kits.
Como possveis causas de resultados falso-positivos podemos mencionar,
entre outras: as semelhanas antignicas entre microrganismos; doenas auto-
imunes; infeces por outros vrus; uso de drogas endovenosas; e aquisio de
anticorpos anti-HIV passivamente.
importante salientar que nem todos os casos de reaes falso-positivas
tm a sua causa definida ou podem ser evitados. Alm disso, tais causas podem
variar ou no, de acordo com os mtodos utilizados.
Com relao aos resultados falso-negativos, importante mencionar a
sensibilidade do teste como uma das principais causas - em funo das diferentes
capacidades de deteco dos kits, da ocorrncia do perodo de janela imunolgica
ou da variabilidade na constituio antignica dos conjuntos de diagnstico. Entre
as causas de ordem tcnica que contribuem para o aparecimento de resultados
falso-negativos, podemos citar: a troca da amostra; o uso de reagentes fora do
prazo de validade; a utilizao de equipamentos desajustados; pipetagem
incorreta; e transporte ou armazenamento inadequado das amostras ou kits.
Finalmente, importante enfatizar que, mesmo com o processamento
adequado das amostras de sangue e a execuo tcnica correta de todas as etapas
da reao sorolgica no laboratrio, fundamental que o processo de
aconselhamento, antes e depois do teste, seja feito de forma cuidadosa. Esta
prerrogativa essencial, para que o resultado do exame seja corretamente
interpretado, tanto pelo profissional de sade quanto pelo paciente, gerando
atitudes que visem a promoo da sade e/ou preveno da infeco pelo HIVnos
indivduos testados, conforme o diagnstico obtido a partir da avaliao clnica e
laboratorial.
27
MANIFESTAES SISTMICAS
Para que o profissional de sade bucal possa tratar um paciente portador
de HIV/aids, necessrio que ele tenha acesso a informaes de diversas reas
mdicas. Obviamente, este manual no tem a pretenso de esgotar essa questo,
mas sim fornecer subsdios que facilitem ao cirurgio-dentista a abordagem de
manifestaes sistmicas da sndrome da aids correlacionadas s manifestaes
bucais.
Doenas freqentemente associadas imunodepresso causada
pelo HIV
28
QUADRO 3
Correlao de complicaes com a contagem de clulas CD4
Fonte : BARTLETT, J. G. "Medical Management of HIV Infeccion", 1998.
(*) A maioria das complicaes acontece com o aumento da freqncia da contagem baixa de CD4
(**) Algumas condies listadas como "no-infecciosas" esto, provavelmente, associadas micrbios transmissveis. Como exemp-
los, temos os linfomas (EBV) e o cncer cervical (HPV).
29
MANIFESTAES BUCAIS NA INFECO PELO HIV
As manifestaes bucais da infeco pelo HIV so comuns e podem
representar os primeiros sinais clnicos da doena, por vezes antecedendo as
manifestaes sistmicas. Esse fato aponta para o importante papel do cirurgio-
dentista como profissional de sade, que pode suspeitar dessas manifestaes,
diagnosticar e tratar as alteraes. Deve-se salientar que as manifestaes
observadas na infeco pelo HIV e na aids j so conhecidas da comunidade
cientfica, independentemente do reconhecimento da epidemia. Entretanto,
qualquer possvel sinal patognomnico deve ser considerado marcador da doena
quando as respectivas alteraes clnicas apresentarem-se exacerbadas e bastante
prevalentes, em conseqncia da imunodeficincia desencadeada pelo HIV.
No que respeita as manifestaes bucais, elas foram classificadas de
acordo com a freqncia qual esto associadas com a infeco pelo HIV,
conforme os quadros que se seguem:
Classificao revisada de leses associadas a infeco pelo HIV (*)
Grupo 1. Leses fortemente associadas com infeco pelo HIV
30
Grupo 2. Leses menos freqentemente associadas com infeco pelo HIV
31
Grupo 3. Leses encontradas em portadores de HIV e aids
32
Manifestaes bucais de etiologia infecciosa
Infeces fngicas
Candidase bucal
a manifestao clnica mais freqentemente observada em
portadores do HIV, sendo um importante indicador de
comprometimento imunolgico. O fungo mais comumente
encontrado a Candida albicans; porm, outras espcies podem estar
relacionadas. Atualmente, a manifestao clnica da candidase pode
representar uma falha da teraputica anti-retroviral.
Aspecto clnico:
Apresenta-se clinicamente varivel
Candidase pseudomembranosa (foto 1)
Aspecto clnico:
Caracteriza-se pela presena de pseudomembranas esbranquiadas
ou amareladas, facilmente removveis por meio de raspagem,
deixando uma superfcie eritematosa ou ligeiramente hemorrgica.
Ocorre em qualquer regio da mucosa bucal, porm com maior
freqncia nas mucosas palato, jugal, labial e dorso de lngua.
Diagnstico diferencial:
Lquen plano e leucoplasia.
Candidase eritematosa (foto 2 e 3)
Aspecto clnico:
observada como pontos ou manchas avermelhadas, e encontrada
com maior freqncia no palato, dorso de lngua e mucosa jugal.
Diagnstico diferencial:
Estomatite nicotnica; estomatite traumtica; lquen plano atrofico,
erosivo; lupus eritematoso; e eritema multiforme.
Queilite angular (foto 4)
Aspecto clnico:
Apresenta-se como fissuras radiais partindo da comissura labial, esta
associada a eritema e, por vezes, a placas esbranquiadas.
Observao: Freqentemente, mais de uma forma clnica de candidase
pode ser observada simultaneamente no paciente. Por exemplo: a queilite angular
costuma estar associada a alguma manifestao intra-oral.
33
Diagnstico: Basicamente clnico, para qualquer uma das apresentaes da
candidase. Laboratorialmente, pode-se obter o resultado atravs de culturas
(esfregao em agar Sabourraud), exames citopatolgicos (esfregao em lminas
coradas por Papanicolau, Acido Peridico de Shiff (PAS), hidrxido de potssio a
10% (KOH) ou bipsia. O teste teraputico freqentemente utilizado,
administrando-se antifngicos por curto perodo de tempo. No caso de resposta
positiva ao tratamento, confirma-se o diagnstico de infeco.
Tratamento: A candidase bucal pode ser tratada de forma tpica e/ou
sistmica. A Nistatina e o Miconazol so antifngicos que podem ser utilizados
no tratamento tpico da infeco. Uma boa higienizao bucal fundamental
para o sucesso do tratamento. Sempre que possvel, as pseudomembranas,
quando presentes, devem ser removidas antes de qualquer tratamento. Pacientes
portadores de prteses devem ser instrudos quanto higienizao das mesmas.
Bochechos com H
2
O
2
a 10 volumes, gluconato de clorexidine a 0,12% ou
soluo de Gantrez e Triclosan so antisspticos utilizados como suporte
teraputico. Considerando o tratamento sistmico, o Cetoconazol usualmente
administrado em doses dirias de 200 mg., por uma semana. Se a manifestao
for resistente ou muito severa, a dosagem e o tempo podem ser aumentados. O
uso prolongado do medicamente deve ser monitorado, principalmente pelos
efeitos que a droga pode causar ao fgado e por sua interao com outras drogas.
O Fluconazol pode ser a droga de eleio em caso de formas resistentes da
doena. A dose teraputica diria recomendada de 50 a 100 mg., tendo como
principais desvantagens alergia droga e seu alto custo. Os tratamentos
sistmicos podem ser auxiliados com a teraputica tpica. Aps o tratamento
efetivo, os pacientes devem ser acompanhados, periodicamente, com
manutenes profilticas.
Infeces bacterianas
Clinicamente podem se apresentar como alteraes periodontais, e mais
raramente, como leses ulceradas. So observadas com freqncia em pacientes
com contagem de clulas T-CD4+ < 300mm3.
Eritema gengival linear (foto 5)
Aspecto clnico:
Caracterizado por severo eritema da gengiva marginal. Pode
apresentar um halo eritematoso que se estende da gengiva livre
inserida.
de evoluo rpida. Essas alteraes promovem sangramento
sondagem. A ausncia de fatores locais observada.
Periodontite ulcerativa necrotisante (foto 6)
Aspecto clnico:
Pode levar exposio de tecido sseo com o seqestro do mesmo;
dor intensa por toda a maxila ou mandbula pode ser a queixa
principal do paciente.
Caracterstica dessas alteraes a inadequada resposta aos
tratamentos preconizados nas periodontites em geral. Embora se
consiga o controle do quadro infeccioso e inflamatrio, h exposio
e perda ssea progressiva at a exfoliao dos elementos dentrios.
Gengivite ulcerativa necrotisante
Aspecto clnico:
Severo edema, eritema, sangramento espontneo, com
pseudomembrana e necrose. Odor ftido, dor, ausncia de fatores
locais e evoluo rpida.
Tratamento: Os procedimentos preconizados, como raspagem e polimento
corono-radicular realizados sob irrigao com povidone-iodine a 10%,
antissptico, controlam a bacteremia resultante desta atividade. Nos casos mais
severos e agudos, a medicao sistmica com Metronidazol (250 mg., de 8/8 hs.),
Amoxicilina + Clavulanato de Potssio (500mg., de 6/6 hs.) ou Clindamicina (300
mg., de 8/8 hs.), tm-se mostrado muito eficazes. No sentido do controle da
infeco, a manuteno adequada de uma boa higiene bucal pode ser
complementada com o uso do gluconato de clorexidine a 0,12%, em fase aguda
(at duas semanas); e na manuteno prolongada, a associao do Triclosan
Gantrez.
Infeces virais
Em pacientes portadores do HIV, a maioria das infeces oportunistas de
etiologia viral so causadas pelo grupo herpes. Esses agentes, por sua vez,
facilitam a disseminao e expressividade do HIV, agravando a resposta
imunolgica. Atualmente, sabe-se que a co-infeco viral pode levar a um efeito
sinrgico para ambos os vrus.
Herpes simples (foto 7)
So vesculas que coalescem formando regies ulceradas, muito
sintomticas, persistentes, diferentemente das alteraes tpicas, nos
imunodeficientes ocorrem tambm em mucosa no queratinizada. A
persistncia dessas por mais de 4 semanas associadas
soropositividade para o HIV indicativo para diagnstico de aids.
34
35
Aspecto clnico:
A infeco herptica em pacientes imunodeficientes pode sofrer
reativaes mais freqentes, formando leses maiores e de maior
durao.
Diagnstico:
Clnico e teste teraputico. No caso de resposta inadequada, faz-
se necessrio o uso de exames laboratoriais complementares
(citopatologia e bipsia) para elucidao diagnstica, uma vez
que podem fazer diagnstico diferencial com outras leses
ulceradas.
Tratamento:
Aciclovir - 1 compr. (200 mg. a 400 mg.) 5 vezes/dia, durante 5 dias.
Na fase prodrmica e na teraputica coadjuvante, pode-se usar o
medicamento tpico de 5 a 6 vezes ao dia. Atualmente, alm do
Aciclovir, encontram-se disponveis no mercado o Famciclovir 125
mg., 2 vezes/dia, durante 5 dias; e o Valaciclovir 500 mg., 2
vezes/dia; durante 5 dias. Os casos de resistencia so raros; e quando
ocorrem, a droga de eleio o Foscarnet.
Leucoplasia pilosa
A LP representa um indicativo de comprometimento imunolgico
quando o portador do HIVencontra-se na fase assintomtica. tambm
considerada, nessa fase, como um sinal de progresso para aids.
Aspecto clnico:
Trata-se de leso branca, no removvel raspagem, localizada
principalmente em bordas laterais de lngua, uni ou bilateralmente.
Diagnstico diferencial:
Leses brancas de origem traumtica
Leucoplasia
Lquen plano
Candidase crnica
Nevus branco esponjoso
Diagnstico:
Clnico, citopatolgico e bipsia.
Tratamento:
O tratamento no se faz necessrio, por ser uma leso
assintomtica. Nos casos exacerbados, com disseminao da leso
para os tecidos vizinhos, tem-se utilizado a podofilina a 25%; e o
cido retinico 1%, em tratamento tpico. Ambos devem ser
usados com cuidado. comum ocorrer a recidiva das leses.
36
importante resaltar, ainda, a possibilidade de infeco concomitante
com Candida. Nesse caso, pode-se optar pela deteco do fungo e
tratamento especfico com anti-fngicos; ou ento, por uma prova
teraputica direta.
Herpes zoster
Infeco primria pelo vrus varicela-zoster (HVZ), clinicamente
reconhecido como varicela (catapora). Aps a infeco primria, o
vrus mantm-se latente nos nervos sensoriais. Durante a reativao,
ocorre a replicao do HVZ, manifestando-se clinicamente como
herpes zoster, que o mais observado na imunodeficincia, mas com
manifestaes bucais raras.
Aspecto clnico:
As leses vesiculares no palato caractersticas da varicela so,
geralmente, indolores. As leses do herpes zoster, extremamente
dolorosas, acompanham um determinado ramo sensitivo na boca, no
ultrapassando a rafe mediana palatina.
Diagnstico:
Clnico-laboratorial
Tratamento:
importante que o paciente seja avaliado pelo mdico
infectologista, para uma conduta teraputica adequada. O Aciclovir
via oral (1 compr. 400 mg., 5 vezes ao dia, durante 10 dias) a
medicao de escolha. Em casos mais severos, o Aciclovir via
endovenosa (10 mg./Kg., 3 vezes ao dia, durante 10 dias) pode ser
utilizado. Outros medicamentos disponveis incluem Valaciclovir
via oral (1 g., 3 vezes ao dia, durante 7 dias) e Famciclovir via oral
(500 mg. de 8/8 horas, durante 7 dias), sempre a critrio mdico.
Citomegalovirus (CMV)
O CMV, embora isolado da saliva de pacientes soropositivos para o
HIV, no se mostra muito prevalente em leses bucais.
Aspecto clnico:
Na boca, pode-se apresentar como leso ulcerada de bordas elevadas
e endurecidas, sem edema.
Diagnstico:
Bipsia com achado do vrus
Tratamento:
Ganciclovir (DHPG)
Papiloma Vrus Humano (HPV)
As infeces pelo Papiloma Virus Humano (HPV) so comuns na
populao, de modo geral. Nos pacientes imunodeficientes, elas se
tornam mais freqentes, e com aspecto clnico exarcebado.
Aspecto clnico:
So leses verrucides, podendo se apresentar papilares, ssseis ou
pediculadas. Quando em grande nmero, formam-se ppulas. O
condiloma acuminado (verrugas venreas) costuma ser mltiplo,
podendo ocorrer em qualquer regio bucal, e est freqentemente
associado a leses genitais.
Diagnstico:
Clnico-laboratorial (bipsia)
Tratamento:
Remoo cirrgica, crioterapia, cirurgia com bisturi eltrico ou laser.
Molusco contagioso (foto 8)
uma leso comum de pele, semelhante verruga, pequena e
disseminada, que raramente afeta os tecidos bucais. Existem relatos de
casos de molusco contagioso associados infeco pelo HIVem boca.
Aspecto clnico:
Aspecto nodular, exoftico, cor da mucosa normal ou esbranquiado;
apresenta centro umbelicado, localizado no lbio, lngua e mucosa
jugal. Pode ser nico ou mltiplo, e estar ou no associado a leses
de pele.
Diagnstico:
Bipsia
Tratamento:
Cirrgico
Neoplasias
O Sarcoma de Kaposi e os linfomas so alteraes neoplsicas bucais
fortemente associadas Aids. No se sabe ainda porque outras formas de neoplasias
no se desenvolvem com a mesma freqncia nesse grupo de pacientes.
Sarcoma de Kaposi (foto 9)
o tumor mais comum em pacientes com aids. H uma forte
predileo pelo sexo masculino, refletida em uma relao
homem/mulher de cerca de 20/1. H evidncias na literatura de que o
Herpes virus humano tipo VIII seja o principal co-fator na
manifestao dessa neoplasia.
Aspecto clnico:
37
38
Na boca, as leses podem se apresentar como manchas isoladas ou
mltiplas, de cor vermelha ou violcea. Podem, tambm, manifestar-
se como leses ndulo-tumorais, variando de tamanho e de colorao
- do vermelho ao acastanhado. O diagnstico diferencial do SK deve
incluir outras leses com aspecto vascularizado, como o granuloma
piognico, leso perifrica de clulas gigantes, hemangioma e
angiomatose bacilar. O local mais comum de ocorrncia o palato,
seguido da gengiva. Essas leses so geralmente assintomticas.
Diagnstico:
Bipsia da leso
Tratamento:
Quimioterpico, cirrgico e ou radioterpico.
Tratamento local:
Em leses restritas mucosa bucal, quando no se aplica o protocolo
de quimioterapia sistmica, tem-se utilizado Vinblastina, Interferon e
Tetradexila Sdica a 3%, em aplicaes intralesionais.
Dentre as alteraes acima descritas, so consideradas marcadores bucais
do comprometimento imunolgico dos pacientes: candidase; a leucoplasia pilosa;
e sarcoma de Kaposi.
A candidase, quando presente, deve ser tratada com acompanhamento do
paciente, pois a sua manifestao clnica tambm pode representar falha na
teraputica anti-retroviral; a sua recorrncia indicativa de que outras alteraes
sistmicas, como infeces oportunistas ou neoplasias, podero aparecer em curto
espao de tempo. J o Sarcoma de Kaposi, raramente descrito em mucosa bucal
antes do advento da aids, quando associado a sorologia positiva para o HIV,
conclusivo para o diagnstico de aids.
Linfoma (foto 10)
Representa a segunda neoplasia em incidncia, entre os pacientes
infectados pelo HIV. Em mucosa bucal, tem ocorrido
preferencialmente em gengivas. Esse aspecto tem merecido grande
ateno, pois, devido precria situao da sade bucal dos pacientes
com aids, comum a observao dessas alteraes associadas a
dentes em mau estado, levando hiptese inicial de abscesso dento-
alveolar ou doena periodontal. Para os clnicos, recomenda-se que
os casos suspeitos de "abscesso" sejam acompanhados bem de perto,
com retornos breves; e a realizao de bipsia diante da mais leve
suspeita de que algo diferente esteja ocorrendo.
Tem sido observado com freqncia o linfoma no-Hodgkin, que
muito mais agressivo, com padro celular imunoblstico e linfoctico
pouco diferenciado e difuso.
Diagnstico:
Bipsia da leso
Tratamento:
Poliquimioterapia
Carcinoma epidermide
Classicamente, trata-se de uma alterao prevalente a partir dos 50
anos. Entretanto, pode ocorrer em indivduos mais jovens, quando
infectados pelo HIV.
Aspecto clnico:
Geralmente, leses de carcinoma so ulceradas, e no se resolvem
com os tratamentos de rotina. Essas leses podem estar associadas a
reas leucoplsicas e/ou eritematosas; e em casos mais avanados,
podem se apresentar como crescimentos tumorais. Os casos mais
comuns ocorrem na borda lateral da lngua e no assoalho da boca.
Diagnstico:
Bipsia
Tratamento:
Cirrgico, radioterpico e quimioterpico.
Outras manifestaes
Leses ulceradas
Muito freqentemente, observa-se a presena de lceras sintomticas e
persistentes nos pacientes portadores do HIV e pacientes de aids. So-lhes
atribudas etiologias variadas (virais, bacterianas, fngicas, distrbios
hematolgicos, uso de drogas anti-retrovirais ou idiopticas) e referidas, por
muitos autores, como aftides. Uma boa anamnese d-nos a informao de
histria pregressa de afta. O portador do HIV pode apresent-las em surtos mais
freqentes e agravados. Caso no seja evidenciado fator etiolgico, devem ser
tratadas como lceras idiopticas.
lceras idiopticas (fotos 11 e 12)
So leses de etiologia desconhecida, podendo se apresentar com
diferentes graus de severidade e desconforto para o paciente. Faz-se
necessrio diferenci-las das aftas tpicas, atravs de anamnese e de
pesquisas laboratoriais.
No h um tipo de ulcera que possa estar sendo descrito como
39
40
prevalente em pessoas infectadas pelo HIV ou com aids. Contudo,
tem-se observado que nos pacientes portadores de lceras aftides
maiores, o quantitativo absoluto dos linfcitos auxiliares CD4
encontra-se diminudo.
Diagnstico:
importante a observao clnica. Antes do tratamento, nos casos
persistentes por mais de 3 semanas, indica-se alguns procedimentos,
como culturas para bactrias, fungos, micobactrias e vrus. As
bipsias servem para descartar uma possvel etiologia viral, fngica,
bacteriana e neoplsica. O hemograma poder evidenciar uma
neutropenia, que tambm podem levar a manifestao de leses
ulceradas.
Tratamento:
Pode-se estabelecer a medicao sistmica, tpica ou combinada.
Medicao sistmica:
Esteride de uso oral: Prednisona - 40 a 60 mg./dia, durante 4 dias.
Reavaliao do paciente. Se a resposta for favorvel, com a reparao
da leso, pode-se interromper a medicao sistmica e iniciar o
controle com medicao tpica, se necessrio.
Talidomida - Recentemente, estudos cientficos tem comprovado a
eficcia desse medicamento no tratamento de lceras idiopticas em
pacientes de aids. Nesse contexto, o Ministrio da Sade, por meio da
Portaria Ministerial de N. 354, de 15/08/97, regulamenta a utilizao
da Talidomida como uma das teraputicas adequadas sua cura.
Entretanto, considerando a teratogenicidade (capacidade de provocar
o nascimento de crianas com malformaes), o uso do medicamento
por mulheres em idade frtil dever obedecer as normas dessa
Portaria que, entre outras recomendaes, preconiza que:
- ATalidomida s pode ser utilizada aps uma teraputica escalonada,
em razo de falhas nas tentativas de utilizao de outros tratamentos.
- A deciso sobre a prescrio e dispensao do medicamento
depende de avaliao de autoridade sanitria da instituio de sade.
Posologia: 100 mg a 200 mg./dia, durante 4 semanas.
Manuteno: 50mg./dia, de 15/15 dias, durante 6 semanas.
Medicao tpica:
Esterides tpicos: Gel em orabase - 5 vezes/dia. Elixir - 5
vezes/dia em bochechos.
Tetraciclina - bochechos - 5 vezes/dia.
Hiperpigmentao melnica (foto 13)
41
Trata-se de uma manifestao bucal menos freqente, se comparada
a outras leses. O aparecimento dessas mculas pode estar
relacionado ao uso de certas medicaes (Zidovudina, Cetoconazol e
Clofazimina), disfuno da glndula adrenal causada pelo uso de
medicamentos, infeces oportunistas, ou ao prprio HIV. Na
realidade, a hiptese da relao entre o aparecimento dessas
manifestaes e o fator predisponente ainda discutida, podendo ou
no estar associada a vrios agentes.
Aspecto clnico:
A manifestao clnica da leso consiste em pequenas mculas
isoladas ou disseminadas, de colorao acastanhada. Geralmente,
essas mculas so observadas na mucosa jugal, palato e lngua. O
diagnstico diferencial contempla leses que possuem aspectos
maculares pigmentados como, por exemplo, nevus, tatuagem por
amlgama, melanoma e sarcoma de Kaposi.
Diagnstico:
O diagnstico da leso baseia-se nas evidncias clnicas, dados
anamnsicos e bipsia.
A bipsia um importante recurso para diferenciao diagnstica,
visto que os dados histopatolgicos (aumento da pigmentao
melnica na camada basal e/ou na lmina prpria) so definitivos
para o diagnstico da leso.
Tratamento:
As manifestaes bucais da hiperpigmentao melnica no
necessitam de tratamento, tendo em vista o seu carter incuo.
Outras infeces de interesse
Tuberculose (fotos 14 e 15)
Causada pelo Mycobacterium tuberculosis, afeta, na maioria das
vezes, os pulmes. Mas tambm pode ocorrer em outros rgos: rins,
ossos, gnglios, sistema nervoso central, mucosa bucal e outros.
O modo de transmisso mais comum da doena pela tosse, que
lana no meio ambiente gotculas contendo os bacilos.
Aspecto clnico:
Os sintomas de uma pessoa portadora de infeco pulmonar so:
tosse persistente, febre, sudorese noturna, perda de peso, dor torcica,
fraqueza, inapetncia e hemoptise (sangue no escarro).
A partir de 1984, j instalada a epidemia de aids, o nmero de casos
de tuberculoses voltou a crescer nos pases desenvolvidos,
apresentando manifestaes atpicas e disseminadas da doena - e
mais recentemente, formas resistentes ao tratamento habitual.
No Brasil, considera-se que 30% dos pacientes de aids adquiriram ou
podero adquirir tuberculose durante o curso da doena, podendo
eliminar bacilos por tempo superior a 15 dias, mesmo aps a
administrao precoce da teraputica indicada.
As manifestaes bucais no so comuns, e podem se apresentar
como leses nodulares, granulares, ulceradas ou, mais raramente,
como leucoplasias. A maioria das leses bucais representa infeco
secundria das leses pulmonares primrias.
Freqentemente, as leses secundrias na mucosa bucal manifestam-
se na lngua, palato e lbio.
As leses primrias na mucosa bucal esto comumente associadas ao
enfartamento de linfonodos regionais, e geralmente acomentem
gengiva, fundo de vestbulo e locais de extraes dentrias.
Diagnstico:
O Raio X de trax, bem como teste cutneo, PPD ou Mantoux devem
ter sua confirmao diagnstica por exames mais especficos. O
diagnstico da doena ativa deve ser confirmado pela cultura do
escarro ou tecido. Para o diagnstico, o paciente ainda pode realizar
teste ELISA, Bactec, coaglutinao, contra-imunoeletroforese,
radioimunoensaio, hibridizao do DNA ou Reao da Polimerase
em Cadeia (PCR). As leses bucais podem ser biopsiadas para exame
histopatolgico por meio da colorao Ziehl-Neilsen para a pesquisa
de bacilos lcool-cido resistentes (BAAR).
Tratamento:
O esquema RIP (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida) o mais
comumente utilizado no tratamento da tuberculose.
Dentre outras drogas para o tratamento da tuberculose, podemos citar
a Estreptomicina, Etionamida e o Etambutol, que tambm podem
fazer parte de esquemas associados.
Sfilis (foto 16)
Possui como agente etiolgico o Treponema pallidum, e suas
principais vias de transmisso so o contato sexual, e da me para o
feto.
Aspecto clnico:
Pode apresentar trs estgios de evoluo.
A sfilis primria possui evidncia clnica de 2 a 3 semanas aps a
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inoculao inicial, caracterizada pelo cancro que se desenvolve no
local da inoculao. As leses bucais podem se apresentar nos lbios,
lngua, palato, gengiva e tonsilas; so indolores, ulceradas ou
semelhantes ao granuloma piognico.
A sfilis secundria, geralmente, ocorre de 4 a 10 semanas aps a
infeco inicial. Nessa fase, o paciente pode apresentar dor de
garganta, mal estar, cefalia, perda de peso, febre e dores musculares.
Podemos observar leses mculo papulares e eritematosas
disseminadas atingindo reas palmo-plantares; e nas superfcies
mucosas, a presena de "placas mucosas".
Na mucosa bucal, estas leses ocorrem, geralmente, na lngua, lbio,
mucosa jugal e palato. Apresentam-se com colorao acinzentada,
irregulares; ao serem removidas, expem a regio ulcerada. Leses
papilomatosas denominadas condylomata lata, so mais raras. Em
pacientes HIV-positivos, as leses apresentam-se mais agressivas e
disseminadas, com mltiplas leses ulceradas na pele e superfcies
mucosas, e so conhecidas como lues malgna.
A sfilis terciria pode se desenvolver por um perodo de 1 a 30 anos,
e representa uma forma mais complexa, podendo envolver os
sistemas cardiovascular, nervoso, cutneo, mucoso, sseo e outros.
Nessa fase, observa-se a goma, que uma leso nodular, firme,
podendo estar ulcerada e eliminar material necrtico. Intra-
oralmente, mais comum no palato e lngua. A superfcie dorsal da
lngua pode estar difusamente envolvida, com uma leso
avermelhada, e com atrofia das papilas - denominada de glossite
lutica. A neurosfilis constitui uma das complicaes clnicas em
pacientes HIV-positivos.
Diagnstico:
O esfregao de leses ativas para exame em campo escuro podem ser
confirmadas pela imunofluorescncia e testes sorolgicos (VDRL,
RPR, FTA-ABS e TPHA).
Tratamento:
O tratamento de escolha a penicilina G Benzatina; e para pacientes
alrgicos, a Eritromicina constitui teraputica alternativa.
Gonorria
Trata-se de uma doena sexualmente transmissvel (DST)
causada pela Neisseria gonorrhoeae, com perodo de incubao
de 2 a 5 dias.
Aspecto clnico:
43
No homem, os sintomas mais comuns correspondem a disria e
eliminao de secreo purulenta pela uretra; e nas mulheres, prurido
em regio genital, disria e eliminao de secreo purulenta pela
uretra ou pela vagina.
As leses bucais no so comuns. Quando ocorrem, geralmente esto
associadas felao. As suas localizaes mais comuns so na
faringe, tonsilas e vula. Essas leses so eritematosas, pustulares
erosivas ou ulceradas.
Em mulheres grvidas, a gonorria pode infectar as conjuntivas da
criana durante o parto (oftalmia neonatal), o que pode levar
cegueira.
Diagnstico:
Colorao pela tcnica de Gram da secreo purulenta, para
evidenciar o microorganismo. Para confirmao do diagnstico, pode
ser realizado a cultura.
Tratamento:
Vrias drogas podem ser utilizadas no tratamento da gonorria. Entre
elas, podemos citar: Quinolonas (Ciprofloxacina, Ofloxacina, dentre
outras), Cefixima, Ceftriaxona, e Tianfenicol.
Difteria
Causada pelo Corynebacterium diphtheriae, por contato direto,
sendo mais comum em comunidades carentes e promscuas. A
infeco tambm pode ser observada em indivduos
imunodeprimidos.
Aspecto clnico:
Constituem seus aspectos clnicos febre baixa, cefalia, mal estar,
anorexia, dor de garganta e vmito.
As superfcies mucosas so predominantemente envolvidas, como a
nasal, tonsilas, faringe, laringe, conjuntiva e genital.
Na regio orofaringeana, observa-se uma placa branco-amarelada,
fina, que tende a se tornar espessa e acinzentada, recobrindo uma ou
ambas as amgdalas. A tentativa de destacar essa placa expe uma
superfcie sangrante. A placa pode se disseminar, atingindo o palato
mole, vula, laringe ou traquia, resultando em dificuldade
respiratria e morte.
O envolvimento das amgdalas ocasiona um aumento de volume de
linfonodos do pescoo, caracterizando o chamado "pescoo de touro".
As toxinas liberadas podem resultar em paralisia muscular. A
paralisia do palato mole ocasiona regurgitao durante a deglutio.
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Entre as complicaes sistmicas, podemo citar a miocardite e
distrbios neurolgicos.
Diagnstico:
Aspecto clnico, e cultura de leses das superfcies mucosas.
Tratamento:
Soro antidiftrico (SAD), Eritromicina, Penicilina procana ou cristalina.
No que diz respeito s doenas sexualmente transmissveis, as DST,
importante que os parceiros sejam investigados e tratados, concomitan-
temente.
A presena de uma DST aumenta em 18 vezes a probabilidade do
paciente infectar-se pelo virus da aids.
ATENDIMENTO ODONTOLGICO DE ROTINA DO
PACIENTE SOROPOSITIVO PARA O HIV OU COM AIDS
Com qualquer usurio dos servios odontolgicos, todo paciente
soropositivo para o HIVou com aids deve ser atendidos da melhor forma possvel,
sempre, com o objetivo principal de promover a melhoria da sua qualidade de
vida. Invariavelmente, o plano de tratamento a ser executado dever considerar e
integrar-se histria mdica do paciente.
O cirurgio-dentista, como profissional da rea de sade, deve estar
habilitado para tratar indivduos portadores de doenas infecto-contagiosas. O
melhor atendimento odontolgico de rotina repousa na capacidade de tratar o
paciente com segurana, independentemente de um conhecimento prvio da sua
sorologia para o HIV/aids ou qualquer outra infeco. Uma parte importante do
tratamento dos portadores do HIV e pacientes de aids o estabelecimento de um
relacionamento de confiana. Obtendo uma boa histria mdica e odontolgica
junto ao paciente, ouvindo-o e discutindo com ele essas questes, o profissional
estar demonstrando preocupao e cuidado com a sua sade integral.
Freqentemente, os sinais iniciais de imunodeficincia associados ao HIV
ocorrem na cavidade bucal. Quando o profissional suspeitar da associao de uma
manifestao bucal com a infeco pelo HIV, deve orientar o seu paciente para a
necessidade imediata de uma avaliao mdica, que determinar a necessidade ou
no de teraputica anti-retroviral. Assim procedendo, o profissional estar
contribuindo para uma interveno precoce, e criando condies para um
prognstico favorvel. O tratamento odontolgico deve prosseguir conforme a
necessidade do paciente, procurando-se coordenar este tratamento com os
aspectos mdicos de cada caso. O paciente deve, sempre, ser informado sobre a
46
confidencialidade da sua situao de sade, e que o seu caso ser discutido
apenas com o mdico ou com pessoa (s) diretamente envolvida (s) no seu
tratamento.
Comunicando-se com o paciente e fazendo a sua histria
importante ressaltar a representao social da infeco pelo HIV/aids.
Desde o incio da epidemia, ela vem sendo associada, pelos meios de
comunicao, a temas que ainda constituem "tabu" em nossa sociedade, como
morte e sexualidade; e caractersticas prprias de grupos minoritrios, como
homossexualidade, atividade sexual como profisso, ou uso de drogas injetveis.
Existem vrias maneiras de se abordar a histria do paciente. Ser direto e
objetivo tem sido a mais eficiente. Os pacientes apreciam quando o profissional
claro e direto, falando sem rodeios e no fazendo nenhum julgamento da sua
condio sorolgica ou comportamental. O estabelecimento de uma comunicao
aberta e sincera facilita o tratamento.
A seguir, algumas recomendaes importantes para o profissional abordar
a histria do paciente, com detalhes, de forma positiva e no-preconceituosa:
Reforar sempre que a informao confidencial. Explique o motivo das
perguntas, da importncia das mesmas para o diagnstico e futuro tratamento.
No iniciar a anamnese com perguntas relacionadas sexualidade ou ao
uso de drogas. Estas perguntas podem ser abordadas quando o profissional sentir
(ou julgar) que a relao de confiana com o seu paciente est suficientemente
fortalecida.
Lembrar ao paciente que a informao correta permite um tratamento
adequado das doenas bucais sem interferir nas condies sistmicas.
Exemplificar como doenas e medicamentos podem afetar a sade bucal.
No julgar o seu paciente pela aparncia, pois esta no indica sorologia
para o HIV/aids. Tal atitude apenas fomenta a discriminao.
Respeitar a singularidade do paciente, ouvi-lo e falar com ele utilizando
uma linguagem acessvel, compatvel com o seu nvel cultural.
Medicamentos freqentemente utilizados no tratamento mdico
de portadores do HIV e pacientes de aids
importante estar familiarizado com estes medicamentos uma vez que eles
podem causar efeitos colaterais severos, manifestaes na cavidade bucal e ainda
outras conseqncias que iro interferir no plano de tratamento odontolgico. Alm
do mais, esses medicamentos podem interagir com medicamentos utilizados pelo
cirurgio-dentista para o tratamento de doenas bucais. Efeitos colaterais vo desde
47
anemias e dor de cabea at depresso severa da medula ssea, sangramento,
lceras da mucosa bucal e degradao do estado geral do paciente. Algumas dessas
complicaes incluem trombocitopenia e granulocitopenia. Plaquetas abaixo de
20.000/mm3 contra-indicam procedimentos cirrgicos odontolgicos. Granulcitos
abaixo de 1.000/mm3 representam necessidade de profilaxia antibitica antes de
procedimentos cirrgicos e invasivos. Sendo assim, a necessidade de profilaxia
antibitica precedendo o tratamento odontolgico deve ser baseada nas condies
mdicas do paciente, no estadiamento da imunodeficincia e na recomendao do
mdico responsvel pelo seu tratamento.
Nesse sentido, para orientar o profissional cirurgio-dentista,
apresentamos a seguinte relao de medicamentos:
QUADRO 2
48
Terapia anti-retroviral
Infeces parasitrias
Toxoplasmose:
Pirimetamina
Sulfadiazina
Azitromicina
Clindamicina
Criptosporidiose:
Paromomicina
Infeces fngicas
Candidase:
Cetoconazol
Fluconazol
Itraconazol
Anfotericina B
Pneumonia por Pneumocystis carinii:
Sulfametoxazol + Trimetoprim
Pentamidina (inalao por aerossol)
Dapsona
Primaquina
Clindamicina
Criptococose, histoplasmose, aspergilose:
Fluxonasol
Anfotericina B
Itraconazol
Infeces bacterianas
Micobacteriose atpica:
Claritromicina
Clofamizina
Azitromicina
Amicacin
Ciprofloxacino
Tuberculose:
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Infeces virais
Citomegalovirus:
Ganciclovir
49
Foscarnet
Herpes simples, herpes zoster, Epstein-Barr:
Aciclovir
Valaciclovir
Famciclovir
Foscarnet
Tratamento odontolgico de rotina
O tratamento odontolgico de rotina do portador de HIVou doente de aids,
assumindo-se que ele j possua um diagnstico e que esteja sendo acompanhado
pelo mdico, deve respeitar a seguinte seqncia de procedimentos:
Antes do tratamento do paciente
1 Perguntar como est se sentindo;
2 Revisar a histria mdica;
3 Postergar procedimentos invasivos quando houver uma queixa mdica
no esclarecida; e
4 Fazer todas as anotaes necessrias e planejar o procedimento
antecipadamente evitando qualquer manipulao do pronturio at o
final do tratamento.
Formulrios existem porque so importantes, tanto para o tratamento
do paciente como para documentao legal. Portanto, todos os formulrios e
fichas clnicas prprios de cada servio devem ser correta e completamente
preenchidos antes do incio de qualquer tratamento.
Procure se familiarizar com as normas de conduta em consultrio
odontolgico recomendadas pelas diversas portarias da vigilancia sanitria
de cada estado. No Captulo CONTROLE DA INFECO CRUZADA NA
PRTICA ODONTOLGICA, deste Manual, voc poder obter mais
informaes sobre esse tema.
Exame clnico
1 O exame extra-bucal tem o objetivo de detectar qualquer anomalia facial
(aumentos de volume, crescimentos tumorais), exame da pele, lbios,
palpao de cadeias linfticas, msculos mastigatrios e testes
neurolgicos;
2 O exame intra-bucal tem por objetivo a deteco de reas anormais ou
50
51
patolgicas. O exame dos tecidos moles deve ser completo e sistemtico,
de tal forma que todas as paredes da boca sejam examinadas. Esse exame
deve incluir a mucosa labial, a mucosa jugal, os palatos duro e mole, a
lngua, o assoalho da boca e a orofaringe. Qualquer anotao no
pronturio deve ser feita pelo (a) auxiliar, para se evitar a contaminao
do mesmo;
3 Todos os achados devem ser anotados e analisados. Todas as vezes em
que leses dos tecidos moles forem detectadas, elas devero ser
avaliadas com prioridade, a menos que haja algum problema
odontolgico de emergncia necessitando ateno imediata. Pode-se
utilizar tcnicas diagnsticas bsicas como colorao pelo azul de
toluidina, citologia exfoliativa, bipsia, cultura, testes laboratorias e
radiografias;
4 Com a informao obtida, o dentista dever desenvolver um diagnstico
e um plano de tratamento. O paciente dever, sempre, receber a
informao sobre os problemas bucais e as indicaes de tratamento.
Decises sobre o tratamento devero ser feitas de comum acordo entre o
paciente e a equipe de sade; e
5 Aps a resoluo de leses e condies dos tecidos moles, o tratamento
odontolgico de rotina poder ser iniciado.
Prognstico do caso no tratamento odontolgico de rotina
1
O plano de tratamento odontolgico para indivduos infectados com o HIV
e pacientes de aids deve considerar, sempre, a sade geral do indivduo, o
prognstico do caso. Quando do desenvolvimento do plano de tratamento
odontolgico, importante considerar que a atual disponibilidade de
teraputica anti-retroviral, a sofisticao das tcnicas de diagnstico e o
progresso na preveno e no tratamento de doenas oportunistas permitem o
diagnstico prematuro do HIV.
Desse modo, o que vai determinar o tipo de tratamento a ser institudo ser
a disposio do paciente em cumpri-lo. Isto , acudir a consultas longas ou
curtas, e cuidar-se protegendo a sua sade fsica e mental. De modo geral, o
tratamento seguir a mesma seqncia: alvio da dor; restaurao da forma e
da funo; e atendimento das necessidades estticas.
Profilaxia antibitica: portadores de HIV e doentes de aids tm
demonstrado propenso ao desenvolvimento de reaes alrgicas a
antibiticos, durante a progresso da doena. Dessa forma, recomenda-se
cautela no seu uso. Profilaxia antibitica para endocardite bacteriana seguir
as mesmas indicaes preconizadas pela Associao Americana de
1
Baseado no Guia Clnico de Tratamento de Portadores do HIV/Aids da Academia Americana de Medicina Bucal
52
Cardiologia (2 gramas de Amoxicilina, 1 hora antes do procedimento). Outra
indicao para profilaxia antibitica a granulocitopenia (contagem abaixo
de 500 -1000 /mm3 em pacientes que no recebem antibiticos
bactericidas). Antibiticos no precisam ser utilizados somente pelo fato do
paciente ser HIV/aids, ou baseado nas contagens de linfcitos T-CD4 e T-
CD8 por ele apresentadas. Sempre que possvel, utilizar antibiticos
bactericidas.
Tratamento odontolgico preventivo
Instituir mtodos de higiene bucal para todos os pacientes: devemos ter em
mente que vrios dos problemas encontrados na cavidade bucal de
portadores de HIV e pacientes de aids ocorrem devido ao seu estado de
imunodeficincia. A impossibilidade de controle pode tornar os problemas
bucais crnicos. Sendo assim, a preveno um fator importante para a
manuteno da sade bucal dos pacientes. A manuteno de boa higiene
bucal importante na reduo do potencial de risco de complicaes.
Diminuio da secreo salivar - secundria a alteraes de glndulas
salivares - ou da utilizao de medicamentos pode aumentar o risco para
crie e doena periodontal.
Apresenta-se a seguinte sugesto de protocolo:
1 Controle a cada 3 meses;
2 Enxages dirios; e
3 Suplementao de flor em aplicaes tpicas, enxges ou creme
dental,particularmente para pacientes com xerostomia e aumento de
incidncia de crie.
Tratamento odontolgico periodontal
Pode ser feito da mesma forma que para o indivduo imunocompetente.
Embora raspagem, curetagem e aplainamento da raiz possam causar
bacteremia, efeitos sistmicos como febre e calafrios, estes no foram
observados aps o tratamento periodontal de portadores de HIV. Enxges
com soluo antibacteriana antes do tratamento e sua manuteno por 2 a 3
dias aps o mesmo, parecem reduzir o risco de complicaes sistmicas.
Tratamento endodntico
No tem sido associado ao aumento de incidncia de sintomatologia ps-
operatria. Entretanto, se essa ocorrer, suave e pode ser controlada com
medicao antiinflamatria e antibiticos, dependendo da sua natureza.
Instrumentao meticulosa do canal radicular, respeitando os limites do
53
forame apical, pode reduzir ainda mais a sintomatologia ps-operatria.
Procedimentos cirrgicos
Uma preocupao constante quando da manipulao cirrgica de tecidos
em portadores do HIV e doentes com aids diz respeito habilidade de
reparao tecidual. De acordo com vrios estudos, parece no existir
diminuio da capacidade de reparao ou aumento significativo da
ocorrncia de alveolite. Procedimentos cirrgicos devem ser realizados
tentando-se minimizar a possibilidade de contaminao dos tecidos por
agentes patognicos. Raspagem e polimento coronrio e radicular, antes do
tratamento cirrgico, pode auxiliar nesse sentido. Antes da realizao de
procedimentos cirrgicos extensos, deve-se avaliar o paciente quanto
presena de tendncia a sangramento, anemia e leucopenia, por meio da
leitura do pronturio ou consulta mdica.
Testes laboratoriais auxiliares incluem:
1 Contagem de plaquetas;
2 Tempo de protrombina (PT);
3 Tempo parcial de tromboplastina (PTT);
4 Taxa de hemoglobina; e
5 Hemograma completo com contagem diferencial.
Procedimentos restauradores
Devem ser executados de acordo com as tcnicas usuais. Opes de
tratamento devem ser discutidas com o paciente, incluindo vantagens e
desvantagens de cada procedimento. Todos os procedimentos podem ser
executados, incluindo:
1 Restaurao com amlgama de prata;
2 Restaurao com resina composta;
3 Restaurao com ionomero de vidro; e
4 Coroas e outros aparelhos protticos.
Consultas de retorno
Nas consultas de retorno, a histria do paciente deve ser revista. E avaliada
a utilizao de medicamentos e procedimentos de higiene oral.
No dever ser negado nenhum tipo de assistncia odontolgica ao
portador do HIV ou paciente de aids. Pessoas soropositivas e usurias de
drogas devem receber uma ateno igual que merecem outros pacientes, no
sentido da sua adeso ao tratamento. No que se refere assistncia
odontolgica, dever haver um esforo do cirurgio-dentista em estimular as
medidas de higiene bucal necessrias. Caso haja resistncia ao tratamento
odontolgico, o alvio de uma possvel dor deve ter prioridade.
ASPECTOS TICOS E LEGAIS PARA A QUESTO DO
CIRURGIO-DENTISTA PORTADOR DO HIV/AIDS
Direito ao exerccio da profisso
Tanto a Constituio Federal quanto a Lei n. 5081 de 24 de agosto de
1966, amparam e garantem o exerccio profissional a quem for habilitado
legalmente.
Segundo a Constituio, Ttulo II, Captulo I (Direitos e Garantias
Fundamentais - Direitos e Deveres Individuais e Coletivos, "Todos so iguais
perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e
aos estrangeiros residentes no Pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade,
igualdade, segurana e propriedade nos termos seguintes:"
---
"Inciso X - So inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a
imagem das pessoas, assegurando o direito, a indenizao pelo dano material ou
moral decorrente de sua violao."
---
"Inciso XIII - livre o exerccio de qualquer trabalho, ofcio ou profisso,
atendidas as qualidades profissionais que a lei estabelecer."
A Lei 5081/66, que regulamenta o exerccio da odontologia no Brasil, no
seu Artigo 2, diz que "O exerccio da odontologia no territrio nacional s
permitido ao cirurgio-dentista habilitado por escola ou faculdade oficial ou
reconhecida, aps o registro do diploma, nos rgos competentes e se submeter a
fiscalizao do Conselho Federal de Odontologia".
Outrossim, o Artigo 6, Inciso I da mesma Lei, confirma que compete ao
cirurgio-dentista praticar todos os atos pertinentes odontologia, decorrentes de
conhecimentos adquiridos em cursos regulares ou em cursos de ps-graduao.
Portanto, o profissional cirurgio-dentista HIV-positivo tambm pode
exercer a profisso, sem prejuzo da sua sade e da do seu cliente, desde que reuna
condies biopsicossociais para o desenvolvimento do seu trabalho, e atenda as
normas de biossegurana e procedimentos recomendados pelo Ministrio da Sade.
O Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro, no Parecer n. 29/95,
54
tem como ementa o seguinte contedo: "De acordo com estudos realizados nos
Estados Unidos e Europa, no h risco definido de transmisso do HIV de
profissionais de sade para seus pacientes, caso sejam respeitadas as normas de
biossegurana (vide Manual do Ministrio da Sade/Normas Tcnicas para
Preveno da Transmisso do HIV nos Servios de Sade, 1989; e o Captulo III
deste Manual)."
Observao: o Cdigo de Defesa do Consumidor (Lei 8078/90) afirma, no
seu Artigo 66, entre outras coisas, que omitir informao relevante sobre a
segurana de servios constitui crime contra o consumidor - no caso, o paciente.
Em tese, como vemos, o cirurgio-dentista no deveria omitir a informao
para o paciente. Mas o Artigo 66 da Lei 8078/90 contradito pelo Cdigo de tica
Odontolgica que, no seu Captulo III, Artigo 4, Inciso V, assim trata dos deveres
fundamentais dos cirurgies-dentistas, afirmando que o profissional deve
promover a sade coletiva no desempenho de suas funes, cargos,
independentemente de exercer a profisso no setor pblico ou privado; e no seu
Captulo II, que trata dos direitos fundamentais do cirurgio dentista, em seu
Artigo 3, Inciso IV, explicita que o cirurgio-dentista deve se recusar a exercer a
profisso em mbito pblico ou privado, onde as condies de trabalho no sejam
dignas, seguras e salubres.
Se o cirurgio-dentista e a entidade pblica ou privada seguirem esses
artigos do Cdigo de tica, o que, na prtica, significaria o cirurgio-dentista
cumprir as normas de biossegurana; o paciente estar protegido quanto sua
segurana. Assim sendo, o cirurgio-dentista no estar incorrendo em infrao ao
Art. 66 do Cdigo de Defesa do Consumidor, pois no estar pondo em risco a
segurana do paciente.
Observao: mais do que uma questo legal, o que verificamos uma
questo de preconceito. Apesar de inmeros esclarecimentos, quer sejam
mdicos, publicitrios ou governamentais, a verdade que a rotulao inicial
da sndrome foi associada a "homossexuais e drogados". Em todo tipo de
discriminao, existe o preconceito, quase sempre decorrente do "medo da
doena", o que s se explica pela ignorncia sobre como ela se manifesta e se
transmite - e como evit-la.
A odontologia brasileira est aprendendo a se relacionar com a aids. Na
rotina dos consultrios odontolgicos, os novos aspectos relacionados com a
biossegurana - uso sistemtico de precaues-padro - voltam a ser objeto de
ateno e conscientizao dos profissionais de sade no trato com todos os seus
55
pacientes, indistintamente; ou seja, conhecendo-se ou no a sorologia do paciente
para o HIV.
A Biotica surgiu como uma resposta da tica aos novos casos e situaes
originadas dos avanos da cincia no mbito da sade. Em sua subdiviso Cincia
da Moral, no que se refere questo da vida, sustenta-se a aplicao dos princpios
de justia que, em diferentes circunstncias, nem sempre fcil ou conclusiva. No
h normas nicas para resolver as diversas situaes que se apresentam, mas o
interesse demonstrado na aplicao da Biotica revela-nos a significativa ateno
dispensada pelo profissional de odontologia s formas corretas de agir.
Comunicao ao paciente da sua condio de soropositividade
para o HIV
Segundo o Cdigo de Defesa do Consumidor, o cirurgio-dentista, seja ele
funcionrio de servio pblico ou privado, ou ainda profissional autnomo,
caracterizado como fornecedor de um servio de sade; e o seu paciente,
consumidor deste servio ou cliente.
O Artigo 66 do mesmo Cdigo, por sua vez, prev que o fornecedor de um
servio no deve omitir informaes relevantes para a segurana do consumidor. Se
as normas de biossegurana total (Conselho Regional de Odontologia, Art.3 e 4)
forem respeitadas, no haver necessidade do profissional revelar a sua condio
sorolgica, uma vez que, neste caso, no h risco de infeco para o paciente.
Observao: o Cdigo de tica preciso ao determinar que sejam
respeitadas essas normas, como vestir paramento completo para os seus
procedimentos; e que a entidade pblica ou privada qual est vinculado o
profissional oferea condies de trabalho seguras, como disponibilidade de
materiais totalmente esterilizados ou descartveis etc.
O cirurgio-dentista pode realizar qualquer procedimento?
ALei 5081/66, que regulamenta o exerccio da odontologia, no seu Art. 6, Inciso
I, diz que compete ao cirurgio-dentista praticar todos os atos pertinentes odontologia,
decorrentes de conhecimentos adquiridos em curso regular ou em cursos de ps-
graduao. Entretanto, fica a critrio do profissional envolvido delegar a outros colegas
procedimentos altamente invasivos, como traumatologia, cirurgia e periodontia; assim
como readaptar-se a outros trabalhos, como radiologia, diagnstico e sade coletiva,
entre outros. Esses aspectos tico-legais aplicam-se tanto para o cirurgio-dentista
funcionrio pblico ou privado, quanto para o cirurgio-dentista autnomo.
56
Fig 3. Candidase eritematosa na superfcie dorsal da
lngua
Fig 4. Queilite angular na comissura labial
Fig 5. Eritema gengival linear Fig 6. Periodontite ulcerativa necrotisante
Fig 7. Herpes simples - ulcerao no lbio inferior Fig 8. Molusco contagioso - leses nodulares na face
Fig 1. Candidase pseudomembranosa na mucosa
bucal
Fig 2. Candidase eritematosa na mucosa de palato
Fig 9. Sarcoma de Kaposi na mucosa gengival Fig 10. Linfoma no-Hodgkin na mandbula - regio
de molares, simulando abscesso dentrio
Fig 11. Ulcerao oral idioptica na superfcie dorsal
da lngua
Fig 12. lcera neutropnica na mucosa do palato -
prxima ao canino superior direito
Fig 13. Hiperpigmentao melnica na superfcie
dorsal da lngua
Fig 14. Tuberculose na lngua - leso ulcerada com
aspecto granulomatoso
Fig 15. Tuberculose na lngua - leso ulcerada com
aspecto granulomatoso
Fig 16. Leso da sfilis secundria na mucosa do pala-
to duro e mole
RESULTADO SEQENCIAL DE TRATAMENTO
1
3
5
7
6
4
2
CONTROLE DAINFECO CRUZADANA
PRTICA ODONTOLGICA
CONTROLE DE INFECO NA PRTICA ODONTOLGICA
A Odontologia, atravs do tempo, vem-se transformando, de um carter
puramente artesanal, emprico, para um conceito atualizado, tcnico-cientfico-
humanista. Dentro dessa nova viso, a profisso tem passado por estgios
distintos, regidos por necessidades temporais e geogrficas. E impondo-se com o
merecido respeito que se deve conceder s profisses que servem Sade Pblica.
Em consonncia com o processo de globalizao do conhecimento e
agilizao dos meios para a sua difuso, a Odontologia se depara com a
necessidade de se lanar nesta corrente. Ainda sob esse contexto, o cirurgio-
dentista-CD tem a obrigao de estar atualizado e integrado s equipes
multidisciplinares.
Outrossim, imbuda das necessidades temporais, a Odontologia
contempornea se depara com o aumento global na incidncia de doenas infecto-
contagiosas das mais variadas etiologias, entre elas a aids. O que lhe imps a
necessidade de discutir e adotar mecanismos de proteo, tanto para o profissional
e sua equipe, quanto para o seu paciente. Essas medidas so denominadas de
Medidas de Precauo-padro.
O cirurgio-dentista e sua equipe esto expostos, igualmente, a essa grande
variedade de agentes infecciosos. O uso de procedimentos efetivos de controle de
infeco e as precaues-padro no consultrio odontolgico e laboratrios
relacionados, previnem a infeco cruzada, extensiva aos CD, equipe e pacientes.
A seguir, so apresentadas e discutidas as condies propcias infeco
biolgica para o profissional e sua equipe, e para o paciente, portador ou no de
doena infecciosa; e naturalmente, as medidas prticas que miniminizam o risco
de infeco.
PRINCIPAIS DOENAS PASSVEIS DE TRANSMISSO
DURANTE O ATENDIMENTO ODONTOLGICO
No exerccio da profisso odontolgica, uma srie de doenas infecciosas
pode ser transmitida para pacientes e profissionais. Sendo assim, a equipe tem por
obrigao realizar uma prtica clnica segura, adotando os preceitos atuais de
controle de infeco.
A transmisso de microrganismos pode se dar por diferentes vias: contato
direto com leses infecciosas, ou com sangue e saliva contaminados; contato
61
indireto, mediante transferncia de microrganismos presentes em um objeto
contaminado; respingos de sangue, saliva ou lquido de origem nasofarngea,
diretamente em feridas de pele e mucosa; e aerolizao, ou seja, transferncia de
microrganismos por aerossis.
Para que haja transmisso de microrganismos, alguns aspectos so de vital
importncia: a virulncia e a quantidade do agente; o estado imunolgico do
hospedeiro; e a susceptibilidade do local (soluo de continuidade em pele e
mucosas).
Na dcada de 80, com a ampla divulgao da infeco pelo HIV, todos os
profissionais da sade passaram a se preocupar com o controle de infeco.
Ressalta-se, entretanto, que, desde a dcada de 30, estudos indicam um maior
risco de aquisio de microrganismos pelos cirurgies-dentistas. relevante
lembrar que, pelo fato de o HIV ser o que mais expressa temor, este vrus acaba
sendo um motivador para a adoo de barreiras durante a prtica odontolgica.
Aseguir, teremos a oportunidade de rever as doenas infecciosas passveis
de transmisso durante o tratamento odontolgico.
Sfilis
uma doena sexualmente transmissvel (DST) em 90% dos casos,
podendo ainda ocorrer a transmisso vertical, quando denominada de
sfilis congnita. Sua etiologia bacteriana (Treponema pallidum),
apresentando um perodo de incubao de uma a trs semanas. O perodo
de maior risco de transmisso do microrganismo a fase primria e
secundria da doena. A vida extracorprea do microrganismo curta,
sendo descrita por alguns autores como de segundos, a 25C.
Gonorria
Trata-se de uma infeco causada pela bactria Neisseria gonorrhoeae,
sendo a doena sexualmente transmissvel (DST) mais prevalente no mundo,
e tambm a mais antiga. O risco de transmisso durante a prtica odontolgica
deve-se ao fato de serem as leses bucais uma forma comum de expresso; e
por constiturem a boca e a nasofaringe habitat para o microrganismo. Sua
sobrevida extracorprea de poucas horas, em superfcie seca.
Tuberculose
uma doena causada pelo Mycobacterium tuberculosis, com um
perodo de incubao geralmente superior a 6 meses. Afeta, na maioria das
62
vezes, os pulmes, podendo, entretanto, acometer outras regies, como os
rins, os gnglios, os ossos, o sistema nervosos central, a mucosa bucal,
entre outros. A transmisso mais comum via secreo nasofarngea
eliminada pela tosse, que lana no meio ambiente gotculas contendo o
bacilo.
A partir de 1984, quando j instalada a epidemia de aids, o nmero de
casos de pessoas portadoras de tuberculose voltou a crescer nos pases
desenvolvidos, apresentando formas atpicas e disseminadas da doena.
Atualmente, uma grande preocupao mundial dirige-se s formas
resistentes teraputica antimicrobiana. No contexto da nossa realidade,
considera-se que 30% dos pacientes com aids adquiriram ou podero
adquirir tuberculose durante o curso da doena.
Os indivduos portadores podem eliminar o bacilo por tempo superior a
15 dias, mesmo aps a administrao precoce da teraputica indicada.
Conseqentemente, o cirurgio-dentista deve lanar mo de mscara
especial durante o atendimento desses indivduos bacilferos. Aps essa
fase, o procedimento clnico pode ser realizado com mscara de tripla
proteo.
Em se tratando de um microrganismo extremamente resistente, a vida
extracorprea do M. tuberculosis de vrias semanas, em superfcies secas
e a uma temperatura ambiente de 25C. O perodo de maior risco de
transmisso dependente da baciloscopia positiva.
Difteria
Trata-se de uma infeco bacteriana causada pelo Corynebacterium
diphtheriae, de transmisso direta (contato com pele lesionada) ou indireta
(pelo ar). Seu perodo mdio de incubao de um a seis dias. Sua
sobrevida extracorprea permanece entre 12 e 16 horas aps semeadura de
material clnico. O perodo de transmisso bacteriana de duas semanas;
ou raramente, de 4 semanas.
Sarampo
uma infeco respiratria aguda causada pelo vrus do gnero
Paramyxovirus, apresentando um perodo de incubao de 10 dias, com
variao de sete a 18 dias. O perodo de transmisso compreende quatro a
seis dias anteriores ao surgimento das leses cutneas, estendendo-se at
quatro dias aps o desaparecimento do exantema. A transmisso pode se
dar diretamente, atravs de gotculas nasofarngeas emitidas pela tosse e
63
espirro; ou indiretamente, atravs dos aerossis. A sobrevida
extracorprea, no meio ambiente, superior a 24 horas, sendo um vrus
lbil inativado a 56C por 30 minutos.
Parotidite virtica (caxumba)
Esta infeco da infncia tambm causada por vrus do gnero
Paramyxovirus, sendo o seu perodo de incubao de 12 a 25 dias. A fase
de transmisso ocorre por um perodo compreendido entre sete dias
anteriores ao estabelecimento dos sinais clnicos da doena, e nove dias
aps o surgimento dos sintomas. A transmisso d-se diretamente, por
contato com gotculas de saliva contaminada; ou indiretamente, atravs de
fmites. O vrus perde a infectividade quando submetido temperatura de
55-60C durante 10 minutos; mas pode-se conservar vivel em ambiente
com temperatura de 4C, durante vrios dias.
Rubola
Trata-se de uma infeco respiratria amena associada a exantema,
sendo causada pelo vrus Togavirus. Seu perodo de incubao varia de 14
a 21 dias. Afase de transmisso compreende de cinco a sete dias anteriores
ao surgimento do exantema, at cinco a sete dias aps incio da erupo. O
vrus inativado a 56C por 30 minutos, sendo que, a 4C, permanece
vivel por 14 horas.
A maior preocupao sobre essa infeco virtica refere-se ao
acometimento de gestantes, tendo em vista os possveis danos causados
ao feto via transmisso transplacentria. Quanto mais precoce for o
contato com o vrus durante a gravidez, maiores podero ser as
alteraes causadas. Desse modo, a fase crtica de contato compreende
as primeiras 12 semanas gestacionais. Os danos causados ao ser em
desenvolvimento podem se voltar para problemas otolgicos, cardacos,
de m formao (fendas oro-faciais e membros superiores) e aborto
espontneo. Quando o contato ocorre em fases tardias da gestao, as
alteraes se resumem a hepatite, trombocitopenia, linfadenopatia e
retardo mental progressivo.
Influenza (gripe)
uma das infeces virticas mais comuns, sendo causada pelo
Ortomyxovirus. Seu perodo de incubao curto (um a cinco dias) e o
64
perodo de maior transmissibilidade acontece durante os trs primeiros
dias da doena. O vrus sobrevive em superfcie no absorvente por 8-24
horas; e, em tecido ou papel, por 8-12 horas.
A prtica odontolgica coloca em risco os profissionais, tendo em vista
a facilidade de transmisso do vrus e o contato estabelecido durante o
tratamento odontolgico. Estudos tm demonstrado que estudantes de
odontologia apresentam uma maior incidncia da infeco quando
comparados com estudantes de medicina e farmcia. E mais: tcnicos em
higiene dental (THD), ao serem comparados com nutricionistas,
apresentaram uma maior incidncia em um perodo de 1 ano; e, neste
perodo, os THD no apresentaram crescimento de absentesmo no
trabalho, sugerindo um maior risco de transmisso para pacientes.
Finalmente, tem sido relatada uma forte correlao entre a infeco
acometendo os pacientes e os cirurgies-dentistas que os tratam.
Herpes
O herpes simples uma doena infecciosa aguda que, exceo das
infeces virticas respiratrias, a virose humana mais comum. Os
vrus do herpes simples (VHS; ou HSH, em literatura inglesa)
apresentam dois sorotipos distintos: VHS-1 e VHS-2. O primeiro o
principal responsvel pelas leses que acometem a oroface; e o segundo
envolve, principalmente, as leses genitais. O perodo de incubao de
1 a 26 dias.
O VHS transmitido com maior freqncia no contato direto com leses
ou objetos contaminados. A disseminao assintomtica do vrus atravs
de fluidos orgnicos (sangue, saliva, secrees vaginais) ou das leses
crostosas constitui uma importante forma de transmisso. O vrus j foi
identificado em saliva de pacientes durante a evoluo da doena, podendo
ser transmitido atravs de perdigotos. Ressalta-se ainda, a transmisso
atravs das leses clinicamente ativas.
O VHS pode infectar pele e mucosa. Tambm pode provocar infeco
ocular (herpes oftlmico), atravs de aerossis ou auto-inoculao. Apesar
de no penetrar pele intacta, h relatos na literatura de profissionais de
odontologia que desenvolveram leses herpticas em dedos das mos
(panarcio herptico); observe-se que estes profissionais no faziam uso
rotineiro de luvas.
O vrus apresenta uma sobrevida extracorprea de duas horas na pele; de
quatro horas em superfcies plsticas; de at trs horas em tecido; de 72
horas em gaze seca; e de 45 minutos em pea de mo.
65
Avaliando o risco/benefcio, os procedimentos odontolgicos em
pacientes portadores de leses herpticas devem ser adiados sempre que
possvel, at que a cura clnica da infeco se estabelea.
Varicela (catapora)
uma infeco causada pelo vrus Varicella zoster (VVZ). Seu perodo de
incubao varia de 10 a 20 dias. Atransmisso da infeco pode ocorrer desde
dois dias antes do incio da erupo cutnea at cinco dias aps o incio da
erupo. Em pessoas imunodeficientes, a transmisso pode ocorrer durante o
perodo de erupo das leses. altamente contagiosa, sendo facilmente
transmitida por inalao de fmites ou contato direto com a pele. O vrus, por ser
sensvel luz solar e ao calor, apresenta uma pequena sobrevida extracorprea.
recorrncia da infeco pelo VVZ acometendo o indivduo adulto
denomina-se herpes zoster. No indivduo imunodeficiente, a gravidade do
quadro aumenta quando surgem vesculas dolorosas. A infeco pode
acometer o sistema nervoso central, causar paralisias perifricas, e ainda
ocasionar leses oftlmicas.
Citomegalovirus (CMV)
A transmisso do Citomegalovirus-CMV pode ocorrer diretamente,
atravs do contato ntimo com um excretor de CMV; ou atravs de contato
com excrees ou secrees contaminadas, especialmente saliva ou urina.
Seu perodo de incubao para transmisso pessoa-a-pessoa no
conhecido. [Orientaes para o controle de infeces em pessoal da rea
da sade, HIC PAC/Atlanta - USA, junho de 1998 (manual)] O vrus tem
uma sobrevida extracorprea de oito horas, em superfcie no absorvente.
Apesar da infeco ser usualmente assintomtica (90% dos casos), ela
pode levar a uma doena linftica semelhante mononucleose, em
crianas e adultos. Ressalta-se que a preocupao maior quando a
infeco ocorre no perodo gestacional, posto que estudos indicam ser ela
responsvel pela morte de 0,1% dos recm-nascidos. Estudos realizados
com filhos de profissionais de sade indicam um maior nmero de casos
de defeitos congnitos quando comparados com grupo controle.
Hepatite virtica
Trata-se de um processo infeccioso primrio envolvendo o fgado.
Atualmente, so sete os tipos de vrus identificados: A, B, C, D, E, F e G.
66
As hepatites F e G so as mais recentes da famlia da hepatite virtica,
sendo transmitidas por via parenteral. Seu impacto para a odontologia
ainda no est esclarecido, sendo necessrias investigaes futuras antes
que se formulem recomendaes para a prtica odontolgica.
As principais caractersticas para as outras cinco formas de hepatite
virtica esto esquematizadas no Quadro 3.
QUADRO 3
Principais Caractersticas dos vrus que causam hepatites
A sobrevida extracorprea para os diferentes vrus ainda no est bem
definida. Sabe-se, entretanto, que para o vrus da hepatite A (VHA), ela
pode ser de meses, em gua; e para o vrus da hepatite B, de semanas, a
25C.
No que tange Odontologia, o vrus da hepatite B (VHB; ou BHV, na
literatura inglesa) vem sendo considerado o de maior risco para a equipe
67
68
de sade bucal. O sangue a fonte principal da infeco ocupacional. A
presena do VHB na saliva e no fluido crevicular no deve ser
menosprezada.
O risco de infeco ocupacional maior para os profissionais de
especialidades cirrgicas que para os clnicos. O pessoal auxiliar
odontolgico (THD, ACD, TPD) tambm est sob maior risco de contrair
o VHB, se comparado populao geral. Observe o Quadro 4.
QUADRO 4
Prevalncia de infeco pelo VHB (HbsAg positivo) entre dentistas nos
Estados Unidos e Amrica Latina, segundo as prticas clnica ou cirrgica (%).
Atransmisso do VHB atravs de aerossis e superfcie contaminada no
tem demonstrado relevncia epidemiolgica. No entanto, as caractersticas
prprias ao trabalho odontolgico, com freqentes relatos de no-adoo
de normas universais de biossegurana e de falhas nos procedimentos de
esterilizao, revelam uma alta probabilidade da ocorrncia de infeco.
A infeco, predominantemente horizontal, do VHB pode ser assim
esquematizada:
69
O risco de aquisio do VHB por meio de acidente perfurocortante com
sangue sabidamente contaminado, varia de 6 a 30%, sendo que uma
quantidade nfima de sangue contaminado (0,0001ml) suficiente para a
transmisso do vrus. Acredita-se que, em um acidente perfurocortante
envolvendo sangue de fonte desconhecida, o risco de aquisio do VHB
57 vezes superior, quando comparado ao HIV; e o risco de vir a bito 1,7
vezes superior para o VHB, apesar da caracterstica letal do HIV.
importante enfatizar a associao entre as hepatite B e D. O vrus
VHD, um vrus defectivo, depende da expresso clnica da infeco pelo
VHB para se evidencia. O VHD necessita do antgeno de superfcie do
VHB (HbsAg) para agredir as clulas do hospedeiro. Desse modo, na
presena de HbsAg, ou seja, quando da infeco prvia pelo VHB, esse
vrus apresenta maior potencial de invaso e, por conseqncia, maior
agressividade.
Com o surgimento da vacina contra o VHB, criou-se a expectativa de
controlar esta doena; e conseqentemente, o controle indireto da infeco
pelo VHD. Avacinao tem indicao para proteger as pessoas com maior
risco de adquirir a infeco, entre elas os componentes da equipe
odontolgica. O melhor perodo para a imunizao aquele anterior ao
incio da atividade clnica.
Devido s caractersticas da prtica odontolgica, a vacinao anti-VHB,
uma medida de proteo individual, prioritria entre os procedimentos de
controle de infeco. Atualmente, a vacinao para os profissionais de
sade realizada em postos de sade. Entretanto, em nvel mundial, tem-
se observado que, mesmo quando as trs doses necessrias para a
imunizao so oferecidas gratuitamente, os trabalhadores de sade no se
motivam adoo dessa medida de proteo.
Uma das maiores preocupaes para a Sade Pblica vem sendo o
aumento dos casos de hepatite C. Trata-se de uma infeco de origem
parenteral, principalmente, que acontece via sangue contaminado. A
resoluo espontnea do quadro de hepatite C rara e, no momento, a
terapia medicamentosa apresenta uma eficcia experimental em 40 a 50%
dos casos. No foram desenvolvidas, at o presente momento, vacinas
contra o VHC. Esse vrus tem sido identificado em um nmero de
superfcies odontolgicas aps o tratamento de um paciente VHC+; ele se
mantm estvel, a temperatura ambiente, por mais de 5 dias.
Aids (infeco pelo HIV)
Ainfeco pelo HIV tem como via principal de contgio a sexual. Alm
dessa, tambm relevante a via parenteral, atravs de sangue e seus
derivados. O perodo mediano de incubao de 10 anos, ou seja, 50% dos
indivduos portadores do HIV vem a desenvolver a doena decorrido este
tempo. O perodo de transmisso, entretanto, compreende desde o
momento de infeo at o eventual bito do paciente. Trata-se de um vrus
frgil, cuja vida extracorprea curta, tendo em vista a sua fragilidade
luz solar e ao meio ambiente.
Apossibilidade de transmisso durante um acidente perfurocortante com
sangue sabidamente contaminado baixa, variando de 0,05 a 0,1%; ou
seja, de 1 chance em mil a 5 chances em um milho.
Por razes j expostas anteriormente, os profissionais de odontologia
apresentam uma grande resistncia ao tratamento de indivduos
sabidamente positivos para o HIV. Salienta-se, ainda, os estudos que
indicam que os pacientes reconhecidamente soropositivos, em sua maioria
no revelam o seu estado de infecciosidade por medo de terem o seu
tratamento negado. Assim, os profissionais de Odontologia devem adotar
medidas de precauo-padro durante a sua prtica clnica.
As caractersticas clnicas da infeo pelo HIV esto descritas no
Captulo AIDS E A PRTICA ODONTOLGICA, deste Manual.
Virose linfotrfica pela Clula T Humana (HTLV 1 e 2)
Trata-se de uma doena virtica caracterizada por linfadenopatia e
hepato-esplenomegalia rapidamente progressivas, sendo comuns as
infeces oportunistas. Asobrevida mdia dos portadores de oito meses,
sendo que a infeo pode permanecer assintomtica indefinidamente. Essa
virose est freqentemente associada a certos tipos de linfomas e
leucemias, como tambm a uma doena neurolgica crnica conhecida
como parestesia espstica tropical.
O HTLV um retrovrus que apresenta um perodo de incubao de
vrios anos, sendo que somente uma pequena proporo dos indivduos
infectados manifestam a doena. Como em outras retroviroses, o estado de
portador ocorre por longos perodos aps a infeco.
Os HTLV1 e 2 disseminam-se nas populaes de maneira semelhante ao
HIV. At o presente momento, no h relato na literatura cientfica de
transmisso desses vrus por acidente profissional.
70
71
Prins
So agentes infecciosos que no possuem cido nuclico, consistindo em
uma pequena protena resistente inativao mediante aos procedimentos
que atuam sobre cidos nuclicos. Esses agentes so responsveis por um
grupo de doenas fatais que acometem o sistema nervoso central, conhecidas
como encefalopatias espongiformes. As doenas causadas pelos prins em
seres humanos so raras, mas apresentam grande interesse cientfico, posto
que possuem a caracterstica nica de serem hereditrias e, ao mesmo tempo,
contagiosas. Embora tenham acontecido alguns casos de doena ocupacional
em profissionais de sade, a prevalncia neste grupo no maior que na
populao geral.
As precaues bsicas ao lidar com sangue e tecido so suficientes para
limitar o risco de contaminao por acidentes, entre os profissionais de sade.
MEDIDAS DE PRECAUO-PADRO
So um conjunto de medidas de controle de infeco a serem adotadas
universalmente, como forma eficaz de reduo do risco ocupacional e de
transmisso de agentes infecciosos nos servios de sade. Essas precaues foram
criadas para reduzir o risco de transmisso de patgenos atravs do sangue e
fluidos corporais. So indicadas para todos os pacientes, independentemente do
diagnstico, em todas as situaes de tratamento.
As precaues-padro auxiliam os profissionais nas condutas tcnicas
adequadas, por enfatizarem a necessidade de tratar todos os pacientes em
condies biologicamente seguras; ao mesmo tempo que indicam, de forma
precisa, o uso do equipamento de proteo individual-EPI, gerando a melhoria da
qualidade da assintncia e reduo de custos.
O controle de infeco na prtica odontolgica deve obedecer a quatro
princpios bsicos:
Princpio 1: Os profissionais devem tomar medidas para proteger a sua sade e a da sua
equipe.
Princpio 2: Os profissionais devem evitar contato direto com matria orgnica.
Princpio 3: Os profissionais devem limitar a propagao de microrganismos.
Princpio 4: Os profissionais devem tornar seguro o uso de artigos, peas anatmicas e
superfcies.
Princpio 1: Os profissionais devem tomar medidas para proteger
a sua sade e a da sua equipe
Imunizaes
As imunizaes reduzem o risco de infeco e, por conseguinte, protegem
no apenas a sade dos componentes da equipe como a de seus pacientes e
familiares.
Os servios de Sade Pblica dispem de vacinas contra a maioria dos
microrganismos passveis de aquisio durante a prtica odontolgica, tais como
difteria (formulao para uso em adultos), rubola, ttano, parotidite virtica e
sarampo, entre outros. Todos os componentes da equipe odontolgica devem ser
vacinados. A vacinao durante o treinamento/aprendizagem deve ser
incentivada, prevenindo infeces antes que ocorra a exposio.
Recomenda-se aos profissionais que exercem atividades em hospitais e
instituies onde haja permanncia de pacientes com tuberculose ou aids, a
vacinao contra a tuberculose (BCG). Aimunizao deve ser prescrita a todos os
no-reatores (ndulo com dimetro menor que 5 mm) e aos reatores fracos
(ndulo com dimetro entre 5 e 9 mm) ao teste tuberculnico (PPD), includos
todos os novos profissionais incorporados aos servios com estas caractersticas.
Ainda que o risco ocupacional de contrair ttano seja nulo ou
insignificante, recomendado que o pessoal da equipe odontolgica mantenha-se
imunizado contra esta doena, por meio de vacinaes de reforo (toxide
tetnico) a cada 10 anos.
Para as vacinaes, a comisso de controle de infeco deve ser
consultada, objetivando a melhor orientao e acompanhamento da ao.
Vacinao contra hepatite B
Sendo a hepatite B um doena infecciosa de risco ocupacional
reconhecido, recomenda-se que todos os profissionais e estudantes de
Odontologia sejam vacinados.
Duas vacinas so aprovadas no Brasil: a plasma derivada (primeira
gerao); e a DNA-recombinante (segunda gerao). A primeira
produzida utilizando-se como matria-prima o plasma de pessoas
infectadas pelo vrus da hepatite B (VHB). Asegunda elaborada graas
utilizao de sofisticada tecnologia de engenharia gentica. Ambas so
imunognicas e incuas.
A vacina DNA-recombinante levedo-derivada tem algumas vantagens
sobre a primeira, pois no depende de matria-prima de origem humana,
dispensa os complexos procedimentos de proteo, tem produo
industrial limitada e preo mais acessvel.
72
Avacina contra a hepatite B no oferece nenhum risco de transmisso do
HIV/aids ou de qualquer outro vrus. Para assegurar imunidade,
indispensvel que sejam aplicadas as trs doses preconizadas. Tambm
importante que o profissional, antes e aps a vacinao, verifique, atravs
de marcadores virais, se possui o vrus, se j o teve no passado e se foi
efetivamente imunizado.
Os esquemas de vacinao so:
Em situaes de alto risco: 0-1-2 meses, com uma dose de reforo aos 12
meses.
Em situaes onde o risco de contaminao menor: 0-1-6 meses.
Aaplicao da vacina deve ser realizada por via intramuscular, no deltide.
Aps 30 dias, verificar a efetividade da soroconverso para o VHB.
Lavagem das mos
Lavar as mos com freqncia , isoladamente, a ao mais importante
para a preveno e o controle de infeces. A pele densamente povoada por
microrganismos. A microbiota habitante classificada em:
Transitria: presente na superfcie da pele, facilmente removvel com
adequada lavagem das mos. Trata-se de microbiota patognica composta
principalmente por bactrias Gram e estafilococos.
Residente: presente nas camadas mais internas da pele e derme, exigindo
uso de escovao associada a substncias qumicas para remoo. Esta
microbiota considerada patognica apenas quando em contato com
soluo de continuidade, em procedimentos cirrgicos e nos pacientes
imunodeficientes. composta por Bactrias Gram +.
As mos devem ser lavadas:
- antes e aps o atendimento a cada paciente;
- antes de calar luvas e imediatamente aps a sua retirada; e
- quando as mos forem contaminadas, em caso de acidente.
A lavagem prvia a procedimentos de rotina (no-cirrgicos) deve ser
feita da seguinte forma:
1 Retire anis, relgios e pulseiras;
2 Ensaboe as mos e a metade dos antebraos por, no mnimo, 15
segundos; o sabo deve, idealmente, ser lquido e hipoalergnico;
3 Enxage em gua corrente abundante;
73
4. Seque com toalhas de papel; e
5 Feche a torneira acionando o pedal, com o cotovelo ou utilizando-se
de papel toalha; ou ainda, sem nenhum toque, se a torneira for foto-
eltrica. Nunca use as mos. (Portaria 1884, de 11-11-1994/MS)
Na lavagem de mos, previamente realizao de procedimentos
cirrgicos, os passos so os seguintes:
1 Retire anis, relgio e pulseiras;
2 Use sabo antissptico e escova com cerdas macias ou esponjas
embebidas em soluo antissptica;
3 Escove, nesta ordem, unhas, dedos, palma e dorso das mos e
antebraos, at o cotovelo;
4 Enxage em gua corrente abundante;
5 Seque com compressas estreis;
6 Passe um antissptico a base de iodo e deixe secar; e
7 Calce as luvas assepticamente.
Lembretes tcnicos sobre a lavagem das mos:
. O uso de luvas no exclui a lavagem das mos.
. Tem-se comprovado que a contagem de microrganismos sob as unhas
e quando se est usando anis, relgios e pulseiras, mais alta.
Mantenha as unhas to curtas quanto possvel, e remova todas as jias
antes da lavagem das mos.
. Estabelea regimes que tratem todas as partes da mo igualmente.
. Realize o mesmo procedimento a cada paciente.
. A lavagem das mos deve ser feita em uma pia distinta daquela usada
para a lavagem do instrumental.
As preparaes contendo digluconato de clorexidina a 2% ou 4%, e
preparaes contendo polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I soluo aquosa, soluo
alcolica, soluo degermante, todas a 10%, com 1% de iodo ativo), soluo
alcolica de iodo a 1% (lcool iodado) e lcool isoproplico a 70% so indicadas
para antissepsia das mos e rea operatria, por levarem a uma reduo imediata
da microbiota das mos.
Deve-se evitar lesionar as mos. Caso as luvas sejam rasgadas ou
puncionadas durante o procedimento clnico, elas devero ser removidas
imediatamente, e as mos, escrupulosamente lavadas e novamente enluvadas,
antes de completar o procedimento. Aps completar o atendimento, proceda
conforme as instrues sobre acidentes de trabalho com material biolgico,
apresentadas mais adiante.
74
Profissionais com leses nas mos ou dermatites devem abster-se, at o
desaparecimento dessas leses, de cuidar de pacientes e de manipular
instrumentos e aparelhos potencialmente contaminados.
Evitar acidentes
As agulhas devem ser descartveis. No devem ser entortadas ou
reencapadas aps o uso, evitando puno acidental.
As brocas devem ser retiradas das pontas, logo aps o uso.
No reencape instrumentos perfurocortantes com as mos desprotegidas.
Use sempre um instrumento auxiliar e uma superfcie fixa como apoio.
Princpio 2: Os profissionais devem evitar contato direto com
matria orgnica
Uso de barreiras protetoras
O uso de barreiras protetoras extremamente eficiente na reduo do
contato com sangue e secrees orgnicas. Dessa forma, a utilizao do
equipamento de proteo individual torna-se obrigatria durante o atendimento
odontolgico.
Luvas
As luvas devem ser usadas para prevenir contato da pele das mos e
antebraos com sangue, secrees ou mucosas, durante a prestao de
cuidados; e para manipular instrumentos e superfcies. Deve ser usado
um par de luvas exclusivo para cada paciente, descartando-as aps o
atendimento.
O mercado dispe de diversos tipos de luvas, segundo as finalidades de uso:
Luvas descartveis de vinil ou ltex para procedimentos: as de vinil no
oferecem boa adaptao, e servem para a realizao de procedimentos
como exame clnico, remoo de sutura; e como sobreluva; as de ltex
oferecem boa adaptao, e so usadas em procedimentos clnicos de
dentisteria, prtese, periodontia etc.
Luvas cirrgicas estreis descartveis: confeccionadas com ltex de
melhor qualidade, oferecem melhor adaptabilidade; seu uso indicado em
procedimentos cirrgicos.
Luvas para limpeza geral: so de borracha grossa, utilizadas para
servios de limpeza e descontaminao de instrumentos, equipamentos e
75
superfcies; so reutilizveis, se no estiverem furadas ou rasgadas; devem
ser descontaminadas aps o uso.
Lembretes tcnicos sobre o uso de luvas:
. Enquanto estiver de luvas, no manipule objetos fora do campo de
trabalho (caneta, fichas de paciente, maanetas, telefone).
. Retire as luvas imediatamente aps o trmino do tratamento do
paciente.
. No toque na parte externa das luvas, ao remov-las.
. Lave as mos assim que retir-las.
. As luvas no protegem de perfuraes de agulhas, mas est
comprovado que elas podem diminuir a penetrao de sangue em at
50% de seu volume.
. O uso de dois pares de luvas formalmente indicado em procedimentos
cirrgicos de longa durao ou com sangramento profuso, conferindo
proteo adicional contra a contaminao.
Mscaras
A mscara deve ser escolhida de modo a permitir proteo adequada.
Portanto, use apenas mscara de tripla proteo. E quando do atendimento
de pacientes com infeco ativa, particularmente tuberculose, use
mscaras especiais.
O uso adequado da mscara facial deve atender os seguintes princpios:
- prover conforto e boa adaptao;
- no tocar lbios e narinas;
- no irritar a pele;
- permitir respirao normal;
- no embaar o protetor ocular;
- no permanecer pendurada no pescoo; e
- descart-la aps o uso.
Protetores oculares
Tm por finalidade proteger a mucosa ocular de contaminantes e
acidente ocupacional. Os protetores oculares mais indicados possuem
vedao perifrica e melhor adaptao ao rosto. Os culos comuns no
oferecem proteo adequada.
Aps o uso, os protetores oculares devem ser descontaminados.
Se possvel, os protetores oculares tambm devem ser fornecidos aos
76
pacientes, pois alguns procedimentos constituem riscos de contaminao.
Na falta de protetores, uma alternativa recomendar que o paciente
permanea com os seus olhos fechados.
Avental
O avental deve ser usado sempre. A roupa branca (uniforme) no o
substitui. No use as roupas comuns durante o atendimento odontolgico,
pois elas ficaro contaminadas, tornando-se fontes de infeco para o
profissional, sua equipe e seus familiares.
O avental deve ter colarinho alto e mangas longas, podendo ser de pano
ou descartvel.
Lembretes tcnicos sobre o uso de avental:
. Troque seu avental diariamente e sempre que for contaminado por
fludos corpreos.
. Retire o avental todas as vezes que sair do consultrio.
. Evite manipular o avental contaminado. Aps o uso, ele deve ser
acondicionado em saco plstico e s retirado para lavagem.
Gorro
Proporciona uma barreira efetiva para o profissional, sua equipe e
paciente. Proteje contra gotculas de saliva, aerossis e sangue
contaminados.
Princpio 3: Os profissionais devem limitar a propagao de
microrganismos
Preparao do ambiente
muito importante preparar a sala antes de iniciar o atendimento. O
planejamento evitar o contato da mo enluvada com materiais e equipamentos.
Para as superfcies que no podem ser descontaminadas facilmente, indica-
se o uso de coberturas descartveis. Essas aumentam a eficincia do controle de
infeces, com menor gasto e reduo do tempo para desinfeco.
Todas as superfcies que so passveis de contaminao e, ao mesmo
tempo, de difcil descontaminao, devem ser cobertas. Incluem-se:
- alas e interruptor do foco;
- tubo, ala e disparador do Raio X;
- filme radiogrfico;
- pontas de alta e baixa rotao;
77
- seringa trplice;
- haste da mesa auxiliar;
- ponta do fotopolimerizador;
- ponta da mangueira do sugador; e
- ponta do aparelho ultrassnico.
A cobertura deve ser de material impermevel e descartada aps o
atendimento de cada paciente, podendo ser usadas folhas de alumnio, capas
plsticas e filmes plsticos de PVC. Folhas de alumnio, por serem passveis de
esterilizao, devem ser utilizadas nos procedimentos cirrgicos.
O uso adequado das coberturas depende dos passos descritos abaixo:
1 Colocao da cobertura limpa, preferencialmente com luvas, e na
impossibilidade, com as mos limpas, sem ferimentos ou leses;
2 Aps o uso, remoo da cobertura utilizada, com luvas grossas de
borracha; e
3 Repetio deste processo aps cada atendimento.
Entre as fontes de contaminao existentes na prtica odontolgica, esto:
- o preparo de dentes com ponta de alta-rotao;
- o polimento dentrio com ponta de baixa-rotao;
- o uso de aparelhos ultra-snicos;
- o uso de jato de ar/gua na seringa trplice;
- os procedimentos cirrgicos;
- a lavagem de instrumentos contaminados;
- o esvaziamento e limpeza de resduos da unidade suctora; e
- o descarte inadequado de resduos contaminados.
Durante a limpeza dos instrumentos, podem-se disseminar
microrganismos aerolizados. As gotculas e aerossis produzidos podem estar
contaminados com saliva e/ou sangue, e contaminar as mucosas dos olhos, da
boca ou das narinas dos profissionais da equipe odontolgica. Limitam-se e at
evitam-se respingos e a disseminao de aerossis, se forem adotados os seguintes
procedimentos de rotina:
- usar dique de borracha, sempre que possvel;
- usar sugador potente;
- evitar o uso de jato de gua muito forte ao lavar o instrumental,
projetando gua para fora da pia; e
- usar pia com cuba funda.
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79
Lembretes tcnicos sobre a preparao do ambiente:
. Superfcies contaminadas por sangue e secrees devem ser submetidas
a processo de descontaminao/desinfeco imediatamente,
utilizando-se dos produtos desinfetantes indicados na seo
Desinfeco de Superfcie, encontrada na norma "Processamento de
Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade" (MS/1994).
. Recomenda-se a higienizao prvia da boca do paciente mediante
escovao ou bochecho com digluconato de clorexidina a 0,12%, ou
gua oxigenada 10v diluda na proporo 1:2. Isso reduz a
contaminao em, no mnimo, 50%.
. Ao se utilizar canetas, seringa trplice e outras pontas, deve-se
desprezar o primeiro jato de gua e spray, antes de direcion-los
boca do paciente.
. As canetas de alta rotao e peas de mo devem ser colocadas em
movimento, para eliminar o lquido aspirado (devido vlvula
retratora), dentro de uma pia ou cuspideira, por, no mnimo, 20 a 30
segundos, aps o tratamento de cada paciente.
. A sada externa (ralo) para onde correm os dejetos da cuspideira e do
sugador deve se localizar fora do ambiente de atendimento aos
pacientes.
. Existindo aparelhos condicionadores de ar, estes no devem ser usados
ininterruptamente. O ambiente necessita ventilao natural. Os filtros
devem ser substitudos por outros limpos ou lavados, semanalmente.
. As roupas, tecidos e correlatos que estejam contaminados com material
biolgico devem ser manipulados com a mnima agitao possvel, e
acondicionados em sacos plsticos antes de serem enviados para
lavagem.
. O material descartvel utilizado (gaze, algodo, sugadores, luvas e
outros) deve ser desprezado em sacos de lixo rotulados
"CONTAMINADO", que devem ser depositados em local inacessvel
a ces e roedores.
Princpio 4: Os profissionais devem tornar seguro o uso de arti-
gos, peas anatmicas e superfcies
Cuidados com o instrumental
No desinfetar quando se pode esterilizar.
Esterilizar a melhor conduta.
As etapas para o processamento do instrumental contaminado so as
seguintes:
Limpeza dos instrumentos
Qualquer que seja o processo a ser submetido um determinado artigo
(desinfeco ou esterilizao), a primeira etapa, a qual garantir a eficcia
do processo, a limpeza.
Limpeza o processo de remoo de sujeiras e/ou matria orgnica de
artigos e/ou superfcies. Deve ser realizada imediatamente antes da
esterilizao ou desinfeco, pois permite o contato adequado entre os
artigos e os agentes qumicos e fsicos. Falhas nesse processo facilitam o
crescimento de microrganismos e subseqente transmisso de infeco.
So duas as formas de limpeza:
Limpeza manual: realizada com gua, sabo/detergente e ao
mecnica que consiste na frico dos artigos e superfcies com escovas,
panos, dentre outros. Ressalta-se que a pia para a lavagem do instrumental
deve ser distinta da pia para a lavagem das mos.
Limpeza automtica: realizada por mquinas automatizadas especficas
para este fim. A remoo da sujeira ou matria orgnica ocorre pela ao
mecnica (ondas ultrassnicas e jatos d'gua), trmica (calor) e qumica
(detergentes).
Durante a limpeza dos instrumentos, visando a reduo de riscos
ocupacionais, orienta-se o uso de EPI: aventais impermeveis, luvas de
limpeza, culos de proteo e mscaras (ou protetor facial).
1. Imerso:
O objetivo desta etapa a remoo das sujeiras e resduos orgnicos pelo
contato com gua e sabo ou detergentes. Atualmente, os detergentes/
desincrostantes enzimticos tm-se destacado na limpeza dos instrumentos
cirrgicos. Essas enzimas podem identificar, dissolver e digerir sujeiras
especficas. A enzima amilase, por exemplo, tem atividade sobre os
carboidratos; a lipase sobre as gorduras, e a protease sobre as protenas.
Existem produtos que podem apresentar uma ou mais enzimas combinadas
para alcanar esses objetivos. Aps a diluio, deve-se deixar o
instrumental totalmente imerso na soluo por 15 minutos; depois,
enxaguar copiosamente com gua, dispensando a limpeza mecnica.
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Podem-se usar, tambm, os limpadores ultrassnicos. Siga rigorosamente
as instrues do fabricante, particularmente no que diz respeito diluio
e tempo de ao.
2. Enxge:
Para o enxge aps a limpeza e/ou descontaminao, a gua deve ser
potvel e corrente.
3. Secagem:
A secagem dos artigos objetiva evitar a interferncia da umidade nos
processos e produtos posteriores. Ela pode ser feita por uma das seguintes
alternativas:
- pano limpo ou seco, ou
- secadora de ar quente/frio, ou
- estufa (regulada para este fim), ou
- ar comprimido medicinal.
Conforme o destino do artigo, armazen-lo ou submet-lo desinfeco
ou esterilizao.
4. Empacotamento:
Aps a limpeza e secagem do instrumental, este deve ser acondicionado
para posterior esterilizao. O empacotamento deve observar o mtodo de
esterilizao a ser empregado:
Em autoclave: empacotar os instrumentos com tecido permevel (com
embalagem dupla, para evitar contaminao), grau cirrgico ou pacotes
de papel crepado.
Em estufa: pacotes especiais que suportam altas temperaturas, e caixas
metlicas fechadas.
Em lquidos esterilizantes: recipientes de plstico com tampa.
5. Esterilizao:
Esterilizao o processo que promove completa eliminao ou
destruio de todas as formas de microrganismos presentes. O processo de
esterilizao pode ser fsico ou qumico, como se pode observar no Quadro
5.
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QUADRO 5
Mtodos de esterilizao utilizando diferentes agentes
Diferentes mtodos de esterilizao podem ser utilizados. O Quadro 6
indica os procedimentos de esterilizao mais utilizados na prtica odontolgica.
QUADRO 6
Procedimentos indicados para a esterilizao do instrumental utilizado na
prtica odontolgica
O processo de esterilizao de artigos um dos mtodos mais eficientes
de controle de infeco, e o seu uso deve ser recomendado na rotina
odontolgica.
Os itens que no podem ser repetidamente submetidos ao processo de
esterilizao pelo calor e que no sejam descartveis, tm no glutaraldedo,
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a 2%, a melhor alternativa como esterilizante de imerso, devendo o
instrumento permanecer em contato com o produto durante dez horas,
quando se pretende esterilizar; e durante trinta minutos, quando o objetivo
final a desinfeco. fundamental seguir as instrues do fabricante.
Vencido o tempo de esterilizao, o material dever ser colocado em
recipiente de metal esterilizado, para lavagem com soro fisiolgico ou
gua esterilizada.
Durante o processo de esterilizao, importante observar a disposio
dos artigos dentro da cmara. Nas autoclaves, os pacotes devem ser
posicionados de maneira que o vapor possa fluir para todos os itens. Deve-
se repeitar um espaamento de 20 a 25 mm entre todos os pacotes, e destes
para as paredes do aparelho. O volume do material no pode ultrapassar
80% da capacidade do aparelho. Os pacotes maiores devem ser
posicionados na parte inferior da cmara; e os menores por cima, para
facilitar o fluxo do vapor.
As estufas devem trabalhar a meia carga, observando o mesmo
espaamento proposto para as autoclaves.
importante lembrar que o tempo de esterilizao dever ser
contabilizado a partir do momento em que a temperatura recomendada
tenha sido atingida.
O Quadro 7 apresenta a indicao dos mtodos de esterilizao para os
diferentes materiais e instrumental odontolgicos.
QUADRO 7
Processo de esterilizao indicado para materiais e instrumental
odontolgicos
A eficincia do processo de esterilizao deve ser comprovada atravs
dos mtodos fsicos, qumicos e biolgicos:
Testes fsicos: compreendem o desempenho do equipamento e envolvem
a observao de parmetros, como a leitura da temperatura e presso
durante a fase de esterilizao, e a utilizao de manmetros e
registradores do equipamento.
Testes qumicos: consistem em tiras de papel impregnadas com tinta
termocrmica que altera a colorao quando exposta temperatura por
tempo suficiente.
Testes biolgicos: constituem-se de tiras de papel impregnadas com um
milho de esporos, que, depois de secos em temperatura ambiente, so
colocados em envelopes de papel ou tubos de polipropileno com
tampa permevel ao vapor. A prova de destruio dos esporos, aps a
sua exposio ao ciclo de esterilizao, usada para inferir que todos
os microrganismos expostos s mesmas condies foram destrudos.
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Para o forno ou a estufa, recomendado o uso de tubos com o bacilo
esporulado Subtilis; e para o autoclave, o bacilo esporulado
Stearothermophylus. Conforme norma do Ministrio da Sade, estes
testes devem ser realizados semanalmente.
As bandejas tambm necessitam ser submetidas esterilizao, devendo
ser trocadas a cada paciente atendido.
Aps a esterilizao, o instrumental no deve ser manipulado, e a sua
transferncia para as bandejas deve ser feita por meio de pinas, tambm
esterilizadas. Quando uma caixa aberta, no se pode mais assegurar a
esterilidade do instrumental que ela contm.
6. Desinfeco
Desinfeco o processo que elimina microrganismos na forma
vegetativa, excetuando-se os esporos bacterianos. Esse processo s deve
ser indicado na impossibilidade de submeter o artigo ao processo de
esterilizao.
O procedimento indicado para a desinfeco de instrumental utilizado na
prtica odontolgica a imerso, por 30 (trinta) minutos, em:
- soluo aquosa de hipoclorito de sdio a 1 %;
- soluo de lcool etlico a 70% (peso a peso);
- soluo aquosa de glutaraldedo a 2%; ou
- gua em ebulio.
Lembretes tcnicos sobre e desinfeco:
. Para desinfeco de metais, as solues de glutaraldedo a 2% so mais
adequadas, j que o hipoclorito de sdio tem ao corrosiva de efeito
cumulativo.
. O uso da soluo de glutaraldedo nunca deve exceder o tempo
constante nas especificaes do fabricante.
7. Armazenamento
Os artigos esterilizados devem ser armazenados em condies
adequadas, evitando-se a sua contaminao. O local de estocagem deve ser
limpo, protegido do meio externo e utilizado exclusivamente para este fim.
Nessas condies, a esterilidade do instrumental preservada por sete dias.
Ultrapassado esse perodo, o instrumental dever ser submetido,
novamente, a todas as etapas de tratamento.
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Cuidados com as superfcies
Considerando-se que um grande nmero de superfcie operatria pode ser
respingado por sangue, saliva e outras secrees, torna-se claro que o uso de
desinfetantes constitui uma das principais etapas de assepsia efetiva. A limpeza e
desinfeo das superfcies operatrias fixas e partes expostas do equipo reduz,
significativamente, a contaminao cruzada ambiental. Para tanto, o produto qumico
escolhido deve realizar, efetivamente, as funes de descontaminao/desinfeco.
O hipoclorito de sdio a 1%, iodforos e fenis sintticos so os melhores
produtos a serem utilizados na etapa de desinfeco. A soluo de hipoclorito de
sdio no deve ser aplicada sobre superfcies metlicas e mrmores: ela apresenta
ao corrosiva sobre metais, e descolorante sobre o mrmore. Ademais, devido ao
seu baixo custo, recomendvel usar o hipoclorito de sdio em todas as
superfcies no-metlicas. J o fenol sinttico causa despigmentao irreversvel
da pele, e portanto, deve ser utilizado com cuidado.
importante lembrar que desinfetantes de imerso, como o glutaraldedo,
no devem ser utilizados como desinfetantes de superfcies, devido s suas
caractersticas de toxicidade, e o seu alto custo para esta aplicao.
Sobre superfcies que no podem ser descontaminadas facilmente, indica-
se o uso de coberturas descartveis.
As pontas (alta e baixa rotao e seringa trplice) devem ser limpas com
gua e sabo, antes da esterilizao. Quando a esterilizao no pode ser
realizada, todos as pontas devem ser lavadas, desinfetadas e posteriormente
encapadas com filme de PVC transparente. A esterilizao ou desinfeco deve
ser realizada aps o atendimento de cada paciente.
Recomenda-se que o mesmo seja feito com o espaldar da cadeira, mesa
auxiliar e todas as superfcies com as quais o profissional mantenha contato.
Nessas superfcies, o filme de PVC tambm dever ser trocado a cada paciente.
Para desinfeco de bancadas, mveis e equipamentos com superfcies no
metlicas, adequada a frico com lcool etlico a 77% volume - volume que
corresponde a 70% em peso, com tempo de exposio de 10 minutos (3
aplicaes), conforme descrito na norma Processamento de artigos e superfcies
em estabelecimentos de sade, MS/94. Quanto limpeza de paredes e pisos,
recomenda-se o uso de gua e sabo.
Cuidados com os moldes e modelos
Para evitar que material contaminado seja enviado ao laboratrio de
prtese, recomenda-se a sua prvia lavagem e descontaminao no consultrio.
Aps a realizao de moldagens, e antes de envi-las ao laboratrio ou
vazar o gesso, necessrio descontaminar a pea para remover saliva, sangue e
outros detritos; e em seguida, usar substncias desinfetantes.
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Os desinfetantes indicados so: hipoclorito de sdio a 1%; e glutaraldedo
a 2%. Os mtodos de aplicao podem ser por asperso ou imerso. Para a
desinfeco, siga os seguintes passos:
1 Lave o molde com gua, e remova o excesso batendo suavemente a
moldeira sobre uma superfcie firme.
2 Aplique o desinfetante por imerso, exceto para o alginato.
3 Mantenha-o assim por 10 minutos, lave e realize os procedimentos
necessrios para confeco do modelo.
O Quadro 8 sugere condutas para os diversos materiais de moldagem e
modelos.
QUADRO 8
Procedimentos indicados para desinfeco de materiais de moldagem e
modelos
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Cuidados com a manipulao de materiais de bipsias, dentes para
estudo e extrados
Material de bipsia
Ao realizar bipsias, tome as seguintes precaues:
- para transportar a pea, use um recipiente de paredes duras,
inquebrvel, envolvido em um saco impermevel e resistente de cor
branco leitoso;
- feche e lacre o recipiente, cuidadosamente;
- no contamine a parte externa do recipiente; caso isto ocorra, desinfete-
o com agentes qumicos.
Dentes para estudo
Antes de serem manipulados, devem sofrer descontaminao com
imerso em uma das seguintes solues: detergentes; e glutaraldedo a 2%
ou hipoclorito de sdio a 1%, por 30 minutos. Depois de descontaminados,
devem ser limpos e esterilizados. Na falta de autoclave, utilizar fervura em
panela de presso, por 20 minutos. A manipulao deve ser realizada
segundo as precaues-padro.
Dentes extrados
Use luvas ao manipular dentes extrados, e descarte-os junto com o lixo
slido contaminado.
Cuidados com a manipulao de roupa suja
Descarte do lixo e de resduos do consultrio
Objetos prfuro-cortantes, como agulhas de anestesia e sutura, lminas
de bisturi, limas e outros assemelhados, devem ser descartados
imediatamente aps o uso, em recipientes estanques, rgidos e com tampa.
Deve-se identificar esses recipientes com o smbolo de infectante, de
acordo com a NBR 7500 da ABNT, e com a transcrio das expresses
"INFECTANTE" e "MATERIAL PERFURCORTANTE". Aps o
fechamento do coletor de material prfuro-cortante, ele deve ser colocado
em saco plstico branco leitoso, padronizado (ABNT-NBR: 9190 e NBR:
9191 de 1993). Nesse saco, deve constar o smbolo de material infectante
(ABNT-NBR: 7500). Em seguida, o saco deve permanecer em local
apropriado, aguardando a coleta especial.
O coletor deve ser usado adequadamente. Se possvel, use aqueles que
possui desconectador. A agulha de anestesia pode ser desconectada no
prprio coletor. Nunca preencha o coletor acima da linha pontilhada.
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Mantenha o coletor em suporte prprio. Nunca deixe o coletor no cho, ou
em superfcie midas e passveis de respingos.
O lixo slido, como gaze, algodo, sugadores, campos e outros, deve ser
colocado em saco plstico branco leitoso e impermevel. O saco dever ser
preenchido somente em 2/3 do seu volume, para facilitar o seu
fechamento. Siga o mesmo procedimento de rotulagem supracitado. As
lixeiras devem ter tampas e pedais. O lixo comum, como embalagens,
papel, lixo administrativo e similares, deve ser desprezados em sacos de
lixo comum.
Sacos individuais pequenos (como os usados para sanduches), utilizados
no porta-detritos, permitem um descarte prtico e seguro desses dejetos,
por permitir dupla embalagem.
Lavagem do avental
O avental sujo deve ser transportado em sacos impermeveis, e lavado
separadamente das outras roupas de uso pessoal. O avental deve ser lavado
normalmente; porm, o seu tecido deve permitir o uso de gua quente,
detergente para roupas e agentes alvejantes. Alm da lavagem, o calor da
passagem da roupa tambm contribui para a eliminao de microrganismos.
CONDUTAS FRENTE AACIDENTES OCUPACIONAIS
Na Odontologia, praticamente impossvel para o cirurgio-dentista saber,
com certeza, se o paciente portador de algum patgeno possvel de transmisso,
j que a histria mdica (anamnese) e o exame clnico nem sempre permitem tal
identificao.
Esse fato faz com que o uso das precaues-padro seja de fundamental
importncia para se evitar infeco ocupacional a partir de uma exposio
acidental.
O risco de se adquirir o HIV de aproximadamente 0,3%, aps exposio
percutnea; e de 0,09% aps uma exposio mucocutnea, em situaes de
exposio a sangue.
No que se refere ao vrus da hepatite B, a probabilidade de infeco aps
exposio percutnea significativamente maior do que a pelo HIV, podendo
chegar a 40%. Para o vrus da hepatite C, o risco mdio varia de 1% a 10%.
importante ressaltar que existem alguns fatores envolvidos e
relacionados, para que a infeco ocorra. So eles:
- o agente etiolgico;
- o material biolgico envolvido;
90
91
- o volume de material envolvido;
- a carga viral;
- a forma de exposio; e
- a susceptibilidade do acidentado.
Uma "exposio ocupacional" que requer "profilaxia ps-exposio"
definida como um injria percutnea. Por exemplo, com agulhas ou objetos
prfuro-cortantes; contato com mucosa ou pele no-intacta, quando o contato se
der por tempo prolongado (muitos minutos ou mais), ou que envolva reas
extensas, com sangue, tecidos ou outros fluidos que possam ser contaminantes.
(Centers for Diseases Control and Prevention-CDC)
Recomendaes para o manejo de exposio ocupacional pelo
profissional de sade
Os servios de sade sempre devem ter disposio dos seus funcionrios
um sistema que inclui: a) protocolos escritos para que se possa reportar o fato; b)
avaliao do acidente; c) aconselhamento; e d) tratamento e acompanhamento do
profissional de sade em risco de adquirir qualquer infeco.
Por outro lado, o profissional de sade deve reportar o acidente
imediatamente ao seu superior, particularmente porque as medidas profilticas
quando recomendadas, devem ser implementadas imediatamente aps o
acidente.
Procedimentos recomendados em caso de exposio a material biolgico
Esses procedimentos incluem cuidados locais na rea exposta,
recomendaes especficas para imunizao contra ttano, e medidas de
quimioprofilaxia e acompanhamento sorolgico para hepatite B e C e aids.
Cuidados locais
Aps exposio com material biolgico, cuidados locais com a rea
exposta devem ser imediatamente iniciados. Recomenda-se lavagem rigorosa
com gua e sabo, em caso de exposio percutnea. O uso de soluo
antissptica degermante (PVP-iodo ou clorexidina) tambm pode ser
recomendado. Aps exposio em mucosas, recomendada a lavagem exaustiva
com gua ou soluo fisiolgica. Procedimentos que aumentam a rea exposta
(cortes, injees locais) e a utilizao de solues irritantes como ter, hipoclorito
ou glutaraldedo, so contra-indicados.
Medidas especficas de quimioprofilaxia para o HIV/Fluxograma
Indicaes anti-retrovirais
Aindicao do uso de anti-retrovirais deve ser baseada em uma avaliao
criteriosa do risco de transmisso do HIV em funo do tipo de acidente
ocorrido e da toxicidade dessas medicaes. Exceto em relao
Zidovudina (AZT), existem poucos dados disponveis sobre a toxicidade
das medicaes em indivduos no-infectados pelo vrus da aids.
As recomendaes para quimioprofilaxia devem ser exaustivamente
discutidas com o profissional de sade que tenha sofrido um acidente
ocupacional. Para as exposies em que a quimioprofilaxia indicada, o
profissional deve ser informado de que (I) o conhecimento sobre a eficcia
e a toxicidade dos medicamentos anti-retrovirais limitado, (II) somente o
AZT tem demonstrado potencial para prevenir a transmisso do HIV em
humanos, (III) no se dispe de dados suficientes para saber se a
combinao de outras drogas traz benefcio adicional, (IV) a toxicidade
das drogas anti-retrovirais em pessoas no-infectadas pelo HIV est
limitada ao AZT e pouco conhecida em relao s outras drogas, e (V) o
profissional de sade pode se recusar a utilizar uma ou mais drogas
indicadas para a quimioprofilaxia.
Na seleo das drogas para a quimioprofilaxia, deve-se considerar o risco
comparativo representado pela exposio e informaes sobre a fonte da
exposio. Considerando o paciente-fonte um indivduo infectado pelo
HIV, essas informaes devem incluir a histria da sua resposta a terapias
anti-retrovirais, contagem de linfcitos T-CD4+, carga viral e estgio atual
da doena.
O uso combinado de AZT e Lamivudina (3TC) recomendado na
maioria das situaes com indicao do uso de quimioprofilaxia. O uso de
inibidores de protease, como o Indinavir e Nelfinavir, deve ser reservado
para exposies consideradas de grande risco de transmisso, ou quando a
resistncia s outras drogas indicadas for conhecida ou suspeita.
Os critrios de gravidade para avaliao do risco do acidente so
baseados no volume de sangue e na quantidade de vrus presente.
Acidentes mais graves so aqueles que envolvem maior volume de sangue,
ou seja, leses profundas, provocadas por instrumental prfuro-cortante,
presena de sangue visvel no dispositivo invasivo, acidentes com agulhas
previamente utilizadas no paciente-fonte, e acidentes com agulhas de
grosso calibre; e aqueles em que h maior inculo viral envolvendo
paciente-fonte com aids, em estgios avanados da doena ou com
infeco aguda pelo HIV (alta carga viral).
92
Quando indicada, a quimioprofilaxia dever ser iniciada, idealmente
dentro de 1 a 2 horas aps o acidente, para a sua maior eficcia. Estudos
em animais demonstraram que a administrao da medicao aps 24-36
hs no foi efetiva, mas o intervalo no qual no h benefcio para seres
humanos ainda est por definir. O incio da terapia aps longos intervalos,
de 1 ou 2 semanas, pode ser considerado para exposio com elevado risco
de transmisso, uma vez que, mesmo no se conseguindo evitar a infeco,
o tratamento precoce da infeco aguda pelo HIV pode ser benfico. O
tempo de durao da profilaxia deve ser de 4 semanas, quando tolerado.
Quando a condio sorolgica do paciente-fonte desconhecida, o uso de
quimioprofilaxia deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do
HIV, que depende da gravidade do acidente e da probabilidade de infeco.
Quando indicada, a quimioprofilaxia deve ser iniciada; e a sua manuteno
reavaliada, de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte.
Casos especiais, como pacientes grvidas, lactantes e mulheres em idade
frtil com possibilidade de gravidez, devem ser discutidos com o mdico.
Sorologia do paciente-fonte
O paciente-fonte deve ser testado para hepatite B e C, e para aids.
A solicitao desses testes dever ser feita com aconselhamento pr e
ps-teste do paciente-fonte, disponibilizalo de informaes sobre a
natureza do teste, o significado dos seus resultados e as implicaes para o
profissional de sade envolvido no acidente.
Quando no h possibilidade de liberao gil (dentro de 24-48hs) de
resultados de teste anti-HIV e anti-HbsAG, recomenda-se a utilizao de
testes rpidos para avaliar o estado sorolgico do paciente (testes que
produzem resultados em, no mximo, 30 minutos), com o objetivo de
evitar o incio ou a manuteno desnecessria do esquema profiltico. Os
testes rpidos apresentam um alto grau de sensibilidade. Em relao ao
HIV, caso o resultado do teste seja no-reagente, evita-se o incio da
quimioprofilaxia para o profissional de sade. A possibilidade de uma
"janela imunolgica", apesar de extremamente rara, deve ser levada em
considerao, quando da avaliao de qualquer teste sorolgico anti-HIV
em funo dos dados clnicos do paciente.
93
IMPORTANTE: nos acidentes graves, melhor iniciar a profilaxia
e, posteriormente, reavaliar a manuteno ou alterao do tratamento.
Em caso de dvida sobre o tipo de esquema a utilizar, deve-se iniciar o uso
de AZT+3TC.
94
Deve-se ressaltar que os testes rpidos no so definitivos para o
diagnstico da infeco no paciente-fonte, que somente dever receber o
resultado final da sua sorologia aps a realizao de testes anti-HIV,
conforme fluxograma especfico de testagem anti-HIV do Ministrio da
Sade. (Captulo AIDS E APRTICAODONTOLGICA, deste Manual)
Acompanhamento do profissional de sade
O profissional de sade dever ser acompanhado por um perodo de 6
meses, aps acidente com material contaminado pelo HIV e em acidentes
com paciente-fonte desconhecido. Em exposies com paciente-fonte no-
reagente para o HIV, o acompanhamento do profissional indicado caso
haja possibilidade de exposio do paciente-fonte ao HIV nos ltimos 3 a
6 meses ("janela imunolgica").
Nos casos em que a quimioprofilaxia anti-retroviral for indicada, o
acompanhamento clnico dever ser realizado semanalmente, para a
avaliao de sinais de intolerncia medicamentosa. Exames laboratoriais
como hemograma completo, transaminases e provas de funo renal,
devero ser realizados, para avaliao de efeitos adversos. Nesses casos, a
coleta dever ser feita no momento do acidente; e para o seguimento, na
segunda semana da quimioprofilaxia.
Efeitos colaterais da utilizao das medicaes podem ocorrer, mas
geralmente so leves e transitrios. O profissional deve ser orientado para
respeitar as doses, os intervalos de uso e a durao do tratamento. Todo
esforo deve ser feito para se manter a quimioprofilaxia durante as 4
semanas.
O acompanhamento sorolgico anti-HIV (ELISA) dever ser realizado
no momento do acidente, repetido aps 6 e 12 semanas; e 6 meses aps o
acidente. A coleta para o teste dever ser feita aps aconselhamento pr e
ps-teste, devendo ser garantida ao profissional a confidencialidade dos
resultados dos exames. A realizao do teste no momento do acidente
importante para a caracterizao da infeco pelo HIV em decorrncia do
acidente profissional.
O profissional deve ser acompanhado por um ano, e orientado para
adotar medidas de preveno de uma transmisso secundria durante este
perodo, como: (I) usar preservativos para prevenir a transmisso sexual e
gravidez, (II) no doar sangue, plasma, tecidos ou smen, e (III) evitar a
amamentao.
Medidas especficas de quimioprofilaxia para hepatite B
95
(*) Sangue, qualquer fluido orgnico contendo sangue, secreo vaginal, smen e tecidos so materiais biolgicos envolvidos na
transmisso do HIV. Exposies a materiais potencialmente infectantes, que no o sangue ou material biolgico contaminado
com sangue, devem ser avaliadas individualmente. Qualquer contato com material concentrado do HIV (laboratrios de
pesquisa, com cultura de vrus e vrus em grandes quantidades) deve ser considerado uma exposio ocupacional que requer
avaliao clnica, para definir a necessidade de quimioprofilaxia. Situaes de mordeduras so consideradas situaes de risco,
quando envolverem sangue.
(**) Pele no-ntegra: a integridade da pele considerada comprometida se h qualquer evidncia de leso, dermatite ou ferida aberta.
(***) Contato com pele ntegra, usualmente, no considerado como um risco de transmisso do HIV. Entretanto, o risco dever
ser considerado quando houver exposio com volume elevado de material biolgico (contato prolongado, superfcie extensa de
pele exposta). Nessas situaes, h necessidade de discusso individual para avaliao da necessidade ou no de
quimioprofilaxia e acompanhamento.
(****) A combinao de diferentes fatores de gravidade (agulhas de grosso calibre, leso profunda) contribui para um risco
elevado de transmisso, se o paciente-fonte HIV-positivo.
(#) Um paciente-fonte considerado no-infectado pelo HIV quando h documentao de exames anti-HIV negativos e no h
evidncia clnica recente sugestiva de infeco aguda pelo HIV.
FLUXOGRAMA
Avaliao de quimioprofilaxia (QP) para o HIV
96
(##)Um paciente-fonte considerado infectado pelo HIV quando h documentao de exames anti-HIV positivos ou diagnstico
clnico de aids.
(###) Condio de assintomtico ou com aids, primo-infeco e contagem de CD4 como exemplos de marcadores para estimar os
ttulos virais no paciente-fonte, para fins de quimioprofilaxia anti-retroviral, no refletem todas as situaes clnicas que podem
ser observadas. Apesar de um alto ttulo de HIVno paciente-fonte ser associado a um maior risco de transmisso, a possibilidade
de transmisso de um paciente com baixa carga viral deve ser considerada.
(####) Em situaes que envolvam acidentes com paciente-fonte de sorologia desconhecida ou paciente-fonte desconhecido
(material encontrado em lixo, em reas de expurgo ou outros), deve-se avaliar a possibilidade de risco de HIV levando-se em
considerao a origem do material (reas de alto risco, como servios de emergncia, centro cirrgico e dilise, entre outros) e
a gravidade do acidente.
Quimioprofilaxia Bsica = AZT + 3TC
Indicada em exposies com risco conhecido de transmisso pelo HIV
Quimioprofilaxia Expandida = AZT + 3TC + IP (Indinavir ou Nelfinavir)
Indicada em exposies com risco elevado de transmisso pelo HIV
AZT = Zidovudina
3TC = Lamivudina
IP = inibidor de protease
97
Vacina para a hepatite B
Uma das principais medidas de preveno a vacinao para a hepatite B
pr-exposio, devendo ser indicada para todos os profissionais da rea da sade.
Trata-se de uma vacina extremamente eficaz (90 a 95% de resposta vacinal em
adultos imunocompetentes) e que no apresenta toxicidade. Os efeitos colaterais
so raros, e pouco importantes. Excepcionalmente, podem ocorrer reaes
alrgicas relacionadas a determinados componentes da vacina.
As doses recomendadas variam de 10 a 20 mcg de HbsAg/ml para adultos,
dependendo das recomendaes do fabricante do produto utilizado. Doses
maiores so recomendadas para profissionais de sade que apresentem
imunodeficincia, e para aqueles que se encontram em programas de dilise.
A aplicao da vacina deve ser realizadas sempre por via intra-muscular,
em regio de msculo deltide, porque a aplicao em glteos tem,
comprovadamente, menor eficcia (menor freqncia de deteco do anti-HBs).
O intervalo entre as doses preconizado pelo Ministrio da Sade,
independentemente da gravidade do acidente, dever ser de zero, um e seis meses
aps a exposio.
Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 1 dose,
devem realizar a 2 dose logo que possvel, e a 3 dose em um intervalo de dois
meses passados da dose anterior.
Os profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal aps a
segunda dose, devem realizar a 3 dose da vacina assim que possvel.
Para os profissionais com esquema vacinal incompleto, recomenda-se a
realizao de teste sorolgico (anti-HBs) aps a vacinao (1 a 6 meses aps a
ltima dose), para confirmao da presena de anticorpos.
Agravidez e a lactao no so contra-indicaes para a utilizao da
vacina.
Gamaglobulina Hiperimune para Hepatite B
A gamaglobulina hiperimune tambm deve ser aplicada por via intra-
muscular.
A dose recomendada de 0,06ml/kg de peso corporal. Se a dose a ser
utilizada ultrapassar 5ml, a aplicao dever ser feita em duas reas diferentes.
Uma maior eficcia na profilaxia obtida com uso precoce da HBIG
dentro de 24 a 48hs. aps o acidente. No h benefcio comprovado na utilizao
da HBIG aps uma semana do acidente.
QUADRO 9
98
Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps a exposio
ocupacional a material biolgico #
Acompanhamento sorolgico do profissional acidentado para a hepatite B
# Os materiais biolgicos com risco de transmisso do vrus da hepatite B so os mesmos descritos anteriormernte, para o HIV.
## Recomenda-se a utilizao de testes HBsAg de realizao rpida (menor que 30 minutos), quando no h possibilidade de liberao
rpida de resultados ELISA, com o objetivo de evitar a administrao desnecessria de HBIG.
1. Resposta vacinal adequada significa ter anti-corpos anti-HBs reativos pela tcnica sorolgica ELISA, que, quantitativamente, deve ser
10mUI/ml.
2. Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao, grande parte dos profissionais (at 60%) responder a uma
dose de vacina. Caso persista a falta de resposta, no recomendada uma revacinao. Nessa situao, a conduta a ser indicada HBIG
(2x) a cada exposio ocupacional. Para um profissional de sade ser considerado no-respondedor, o resultado da pesquisa anti-HBs
deve ser negativo dentro de 6 meses aps a 3 dose da vacina.
3. HBIG (2x) = 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B, com intervalo de 1 ms entre as doses.
4. Alto risco: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contactantes domiciliares e sexuais de portadores de HbsAg-
positivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais promscuos, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis,
pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises, instituies de
atendimento a pacientes com deficincia mental.
(*) Agamaglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG) deve ser solicitada aos centros de referncia para imunobiolgicos especiais, por
meio da secretarias de estado de sade.
99
Asolicitao de testes sorolgicos para o profissional acidentado deve ser
realizada no momento do acidente:
. Para os profissionais de sade com vacinao prvia para hepatite B,
solicitar o anti-HBs. Caso esse resultado seja positivo, no h necessidade
de acompanhamento sorolgico do profissional.
. Para os profissionais vacinados com anti-HBs negativo e para os no-
vacinados, deve-se solicitar o HbsAg e anti-HBc. Nesses casos, as
sorologias devero ser repetidas aps 6 meses, em exposies com
paciente-fonte HbsAg-positivo ou paciente-fonte desconhecido.
. Caso o profissional tenha utilizado gamaglobulina hiperimune no momento
do acidente, a realizao da sorologia anti-HBs s deve ser realizada aps
12 meses do acidente.
Os profissionais que apresentarem HbsAg-positivo no momento do
acidente ou durante o acompanhamento, devem ser encaminhados a servios
especializados para realizao de outros testes, acompanhamento clnico e
tratamento - quando indicado.
Medidas especficas para a hepatite C
O risco de transmisso do vrus da hepatite C est associado exposio
percutnea ou mucosa a sangue ou outro material biolgico contaminado por
sangue.
No existe nenhuma medida especfica eficaz para reduo do risco de
transmisso aps exposio ocupacional. Entretanto, importante que sempre
seja realizada a investigao do paciente-fonte e o acompanhamento sorolgico
do profissional. Dessa forma, ser possvel a caracterizao de uma doena
ocupacional.
Caso a investigao sorolgica do paciente-fonte evidencie infeco pelo
vrus da hepatite C, e em caso de exposio com paciente-fonte desconhecido,
recomenda-se o acompanhamento do profissional com realizao de sorologia
(anti-HCV) no momento, e 6 meses aps o acidente.
Alm disso, a dosagem de transaminase glutmico-pirvica (TGP)
tambm dever ser realizada no momento, 6 semanas e 6 meses aps o acidente,
na tentativa de auxiliar o diagnstico de soroconverso. Essa medida
importante, pois o exame sorolgico (anti-HCV) pode apresentar nveis
flutuantes, causando, em alguns perodos, resultados falso-negativos.
Em acidentes graves com paciente-fonte sabidamente infectado pelo vrus
da hepatite C, exames com tcnica de biologia molecular com amplificao
genmica (como por exemplo, reao de polimerase em cadeia), realizados em
servios de referncia, podem auxiliar no diagnstico precoce de soroconverso
100
do profissional.
Registro do acidente de trabalho
Protocolos de registro, avaliao, tratamento e acompanhamento de
exposies ocupacionais que envolvem patgenos de transmisso sangnea,
devem ser implementados nas diferentes unidades de sade.
Os acidentes de trabalho devero ser registrados com as seguintes
informaes:
Condies do acidente
- data e hora da ocorrncia;
- tipo de exposio;
- rea corporal atingida no acidente;
- material biolgico envolvido na exposio;
- utilizao ou no de EPI pelo profissional de sade, no momento do
acidente;
- avaliao do risco-gravidade da leso provocada;
- causa e descrio do acidente; e
- local onde ocorreu o acidente.
Dados do paciente-fonte
- identificao;
- dados sorolgicos e/ou virolgicos; e
- dados clnicos.
Dados do profissional de sade
- identificao;
- ocupao;
- idade;
- datas de coleta e os resultados dos exames laboratoriais;
- uso ou no de medicamentos anti-retrovirais;
- reaes adversas ocorridas com a utilizao de anti-retrovirais;
- uso ou no de gamaglobulina hiperimune e vacina para hepatite B; e
- uso de medicao imunossupressora ou histria de doena
imunossupressora.
A recusa do profissional para a realizao do teste sorolgico ou para uso
das quimioprofilaxias especficas deve ser registrada e atestada pelo profissional;
e o formulrio especfico de comunicao de acidente de trabalho deve ser
preenchido, para o devido encaminhamento.
ORIENTAES GERAIS QUANTO LEGISLAO
TRABALHISTA
Apesar de serem regimes jurdicos diferenciados que regem a categoria dos
trabalhadores pblicos e privados, em ambas as codificaes h a necessidade de ser
feita a comunicao do acidente de trabalho, sendo que, para a legislao privada,
essa dever ser feita em 24hs, atravs do preenchimento de formulrio denominado
Comunicao de Acidente de Trabalho-CAT. O Regime Jurdico nico (RJU) dos
funcionrios da Unio, Lei no.8.112/90, regula o acidente de trabalho nos arts.211 a
214; o fato classificado como acidente de trabalho dever ser comunicado at 10
(dez) dias passados da sua ocorrncia. Os funcionrios dos estados e municpios
devem observar os RJU que lhes so especficos.
Os medicamentos para quimioprofilaxia, a vacina para hepatite B e a
gamaglobulina hiperimune para hepatite B, devem ser disponibilizados pelos locais
de trabalho pblicos ou privados. Essa exigncia amparada pela Legislao
Trabalhista Brasileira no mbito da iniciativa privada (Consolidao das Leis
Trabalhistas e suas Normas Regulamentadoras), assim como pelo art.213 do RJU da
Unio. As unidades hospitalares do setor privado devero ter os medicamentos de
quimioprofilaxia e a vacina para hepatite B adquiridos sob suas expensas.
NORMAS DE BIOSSEGURANANACLNICAODONTOLG-
ICA
Procedimentos no incio do tratamento
1 Lavar as mos;
2 Colocar gorro, mscara, culos de proteo e jaleco;
3 Limpar e desinfetar as pontas de alta e baixa rotao, seringa trplice,
pontas do aparelho fotopolimerizador, bem como todas as partes do
equipo de toque freqente;
4 Colocar a caneta em movimento, por 30 segundos;
5 Enrolar as pontas e as reas de toque freqente com coberturas descartveis;
6 Colocar um saco plstico (de sanduche) individual no porta-detrito;
7 Colocar instrumentos estreis na bandeja esterilizada;
8 Colocar instrumentos termo-sensveis em soluo esterilizante - deixar
por tempo estabelecido pelo fabricante, e enxaguar com lcool ou soro
fisiolgico estreis;
9 Instrumentos esterilizados devem ser mantidos em caixas fechadas, at
serem usados;
10 Lavar novamente as mos;
11 Colocar luvas de ltex descartveis ou estreis, escolhidas de acordo
101
com o procedimento a ser realizado; e
12 Durante o atendimento, evitar tocar outras superfcies com a luva contami-
nada. Caso haja necessidade, usar sobreluvas de plstico descartveis.
Procedimento entre pacientes
1 Retirar e descartar as luvas;
2 Lavar as mos;
3 Colocar a luva de limpeza;
4 Colocar a caneta de alta rotao em movimento, por 15 segundos;
5 Retirar as coberturas descartveis;
6 Retirar o saquinho de lixo do porta-detritos;
7 Remover os instrumentos cortantes e coloc-los em um recipiente prprio;
8 Limpar e desinfetar a cuspideira - retirar o sugador e colocar substncia
desinfetante no sistema de suco;
9 Desinfetar as superfcies - lavar e secar os instrumentos, e coloc-los
para esterilizar, lavar e secar;
10 Retirar as luvas de limpeza;
11 Colocar novas coberturas - nova bandeja e instrumentos estreis; e
12 Lavar as mos e colocar um novo par de luvas.
As recomendaes devem ser seguidas rotineiramente, no cuidado de
todos os pacientes.
Procedimentos no final do dia
1 Repetir os procedimentos da etapa "entre pacientes";
2 Colocar a caneta de alta rotao em movimento, por 30 segundos;
3 Desinfetar as pontas;
4 Lavar as bandejas e instrumentais - colocar para esterilizar;
5 Desinfetar cuspideira e sugador;
6 Retirar o avental;
7 Retirar as luvas e descart-las, sempre e logo aps o procedimento;
8 Lavar as mos;
9 No preencher fichas, abrir portas ou tocar em qualquer superfcie
contaminada estando de luvas;
10 Lembrar que a mscara tambm est contaminada, aps o atendimento.
No tocar na parte frontal da mscara com as mos desprotegidas, nem
deix-la pendurada no pescoo aps o atendimento ou no final do dia; e
11 Colocar luvas grossas de borracha antes de iniciar os procedimentos de
limpeza e desinfeco.
102
Fig 3. Caixas metlicas fechadas para esterilizao
em forno de Pasteur ou estufa para esterilizao
Fig 4. Tipos de embalagens para esterilizao
Fig 5. Uso de luvas de borracha para remoo das
coberturas descartveis e descontaminao de instru-
mentos e superfcies contaminados
Fig 6 a. Uso de luvas para procedimentos clnicos e
coberturas de plstico nas superfcies de toque
freqente
Fig 6 b. Uso de cobertura de alumnio (papel
alumnio) esterilizado, para procedimentos
cirrgicos
Fig 7. Recipiente para descarte de instrumentos
prfuro-cortantes
Fig 1. Uso de equipamento de proteo (EPI):
gorro, culos de proteo, mscara especial para
atendimento a pacientes com tuberculose
Fig 2. Cobertura de ltex para caneta de alta e baixa
rotao
ESTUFA
Observar o espao entre as
caixas metlicas, para que o
calor possa fluir livremente.
Termmetro de bulbo para
verificao correta da
temperatura
AUTOCLAVE
O mais eficiente mtodo de
esterilizao
105
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ELABORAO
Alcino Antnio Campos Goleg
Centro de Referncia AIDS Santos, So Paulo-SP
Arley Silva Jr.
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro e
Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro-RJ
Breno de Albuquerque Mello
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco, Recife-PE
Catalina Riera Costa
Centro de Referncia e Treinamento em Aids, Secretaria de Estado da Sade de
So Paulo, So Paulo-SP
Csar Augusto Migliorati
Casa da Aids (FMUSP), So Paulo-SP
Dcio dos Santos Pinto Jr.
Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo, So Paulo-SP
Isabela Almeida Pordeus
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais; Conselho
Federal de Odontologia, Belo Horizonte-MG
Rita de Cssia Bertazzolli
Centro Corsini, Campinas-SP
Snia Maria Soares Ferreira
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro e
Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro-RJ
COORDENAO
Cristina Alvim Castello Branco
Assessora Tcnica da Unidade de Treinamento, CN-DST/AIDS, Ministrio da
Sade, Braslia-DF
EDIO
Ermenegyldo Munhoz Junior
Setor de Edio, Assessoria de Comunicao, CN-DST/AIDS, Ministrio da
Sade, Braslia-DF
REVISO ORTOGRFICA
Mara Pamplona
DIAGRAMAO E CAPA
Joo Mrio Pereira dAlmeida Dias
Fabiano Dourado Bastos
116
REVISO BIBLIOGRFICA
Siomara Zgiet
Biblioteca do Ministrio da Sade, Braslia-DF
COLABORADORES
rea Tcnica de Sade Bucal/DGPE/SPS/MS:
Snia Maria Dantas de Souza
Coordenadora da rea Tcnica de Sade Bucal
Renato Rocha Fonteles
Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids/SPS/MS:
Cludia de Paula
Rede de Direitos Humanos e Sade Mental
Cristine Ferreira
Unidade Tcnica de Laboratrio
Fbio Moherdaui
Unidade Tcnica de Vigilncia Epidemiolgica
Jos Antnio P. de S Ferreira
Unidade Tcnica de Laboratrio
Jos Fernando Assoni
Unidade Tcnica de Treinamento
Liliana Pittaluga Ribeiro
Unidade Tcnica de Preveno
Luiza de Paiva Silva
Unidade Tcnica de Vigilncia Epidemiolgica e Anlise de Dados
Marco Antnio dvila Vitria
Unidade Tcnica de Assistncia
Paulo Junqueira
Unidade Tcnica de Preveno
Programa Nacional de Controle de Infeco Hospitalar:
Eni Rosa Aires Borba Mesiano
Gerncia de Controle de Riscos Sade/GGSS/ANVS/MS
Conselho Federal de Odontologia:
Elza Maria de Arajo Conceio
Irondina Suzuki Serpa
Maria Auxiliadora Montenegro Nesi
Rosita Dittich Viggiano
Maria Eugnia Alvarez Leite
Odontologia Legal da Universidade Metropolitana de Santos-SP (UNIMES):
Maria Amlia Varella
Gilvan da Costa Ferrocro
Mitsuo Tamato
Fabiano Furtado Oliveira
AGRADECIMENTOS
Associao Brasileira de Odontologia (ABO) Nacional
Coordenao Estadual de DST e Aids/SP (Centro de Referncia e
Treinamento em Aids)
Federao Odontolgica Latino-americana (FOLA)
s instituies que cederam seus tcnicos para a elaborao deste Manual
117
Ministrio da Sade
Secretaria Executiva
SAA/Coordenao de Processo Editorial
SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP 71200-040
Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558
Braslia-DF
Maro / 2000