Miopatias: atualizao no diagnstico e tratamento

Os ltimos 10 anos tm oferecido enormes avanos no entendimento das miopatias. As aplicaes das tcnicas de
gentica molecular permitiram a identificao da anlise mutacional do gene afetado, do reconhecimento da
heterogeneidade intragnica e intergnica, da patognese e da correlao gentipo/ fentipo em muitas das miopatias
de origem gentica. O valor desses achados na prtica clnica tm sido de valor considervel. Dificuldades nos
diagnsticos pr-natal ou pr-clnico, no aconselhamento gentico e no prognstico esto comeando a fazer parte do
passado.
No momento, a ateno est baseada no melhor entendimento da patognese e em algumas formas de terapia gnica.
A terapia gnica tem recebido muita publicidade, mas, infelizmente, ainda sem sucesso convincente em qualquer
desordem gnica j definida. Um grande nmero de tentativas, especialmente na distrofia muscular de Duchenne, a
mais comum e grave das distrofias hereditrias, ou com transplante de mioblastos ou com uso de adenovrus
carregando "minigenes", mesmo ainda ineficazes, tem oferecido a perspectiva de um futuro mais promissor,
especialmente se o tratamento for institudo, teoricamente, o mais precocemente possvel.
As terapias com uso de drogas, j to eficazes em outros campos da medicina, tm-se mostrado paliativas, com
resultados parciais nos sintomas da grande maioria das miopatias. Uma das excees so as miopatias inflamatrias, em
que o uso de imunossupressores pode oferecer um controle completo das manifestaes clnicas.
A fisioterapia por meio de diferentes tcnicas tem permitido manuteno da deambulao por um maior perodo de
tempo, assim como maior controle das contraturas e da dor.
O tratamento cirrgico para correo das deformidades, dentre elas as retraes articulares permanentes e escoliose,
depender da causa da miopatia e do seu prognstico.
A avaliao cardiolgica e respiratria essencial em todos os casos de miopatia, pois muitas distrofias musculares so
acompanhadas de comprometimento tambm do msculo cardaco e reduo da capacidade vital.
Distrofias Musculares
As distrofias musculares abrangem um diverso grupo de doenas hereditrias caracterizadas por fraqueza muscular
progressiva e atrofia, no qual o defeito primrio est no msculo esqueltico. O modo de herana, a progresso, a idade
de incio dos sintomas e o envolvimento de grupos musculares especficos tm sido usados para classificar as diferentes
formas de distrofias musculares.
Distrofias musculares de Duchenne e Becker
Essas so as formas mais comuns de distrofia muscular, sendo que 2/3 dos casos so filhos de mes portadoras do gene
que levam a manifestao da doena. So doenas de herana recessiva ligada ao X (Xp21) que codificam uma protena
de membrana denominada distrofina, ausente na distrofia muscular de Duchenne e presente, mas em quantidades
menores que o normal, na distrofia muscular de Becker. Na distrofia muscular de Duchenne os primeiros sintomas so
detectados no incio da marcha.
Ao redor dos 12 anos a criana est confinada em cadeira de rodas. Cifoescolioses e retraes tendneas ocorrem
durante a evoluo. O bito dos pacientes ocorre em conseqncia do comprometimento da musculatura respiratria e
cardaca por volta dos 18 anos de vida. A distrofia muscular de Becker apresenta um carter mais benigno quando
comparado com a evoluo da distrofia muscular de Duchenne. A fraqueza inicia-se por volta dos 10 anos de idade e
com 35 anos muitos pacientes ainda conseguem deambular.
O diagnstico baseado na clnica, dosagem de enzimas musculares e exame do DNA. Quando o exame do DNA no
detecta as delees, que so as alteraes mais comuns do gene, realiza-se ento a biopsia de msculo com estudo da
distrofina por meio de mtodos imunoistoqumicos. Embora no haja um tratamento especfico, o uso de deflazacort na
dosagem de 1 a 1,5 mg/Kg/dia V.O. Tem apresentado aumento no tempo de deambulao dos pacientes.
Distrofia de cintura-membros
As distrofias de cinturas so um grupo heterogneo de distrofias musculares que apresentam na sua maioria herana
autossmica recessiva, incio dos sintomas na adolescncia e evoluo lentamente progressiva.
Atualmente, as distrofias cintura-membros so classificadas em tipos 1 (A, B, C, D e E) e tipo 2 (A, B, C, D, E, F, G e H),
sendo que em todas elas j so conhecidos os genes e as protenas responsveis pela doena (Tabela 1).
O diagnstico feito por meio da clnica, dosagem de enzimas musculares, biopsia de msculo com estudo
imunoistoqumico da protena especfica e anlise do DNA. O uso de corticosterides ou de anabolizantes no tm
mudado a histria natural desse grupo de distrofias.
Distrofia facio-escpulo-umeral
A distrofia facio-escpulo-umeral possui herana autossmica dominante, apresentando- se com fraqueza muscular na
face e na cintura escapular, sendo o msculo bceps braquial mais acometido. A evoluo bastante lenta, havendo
uma expectativa de vida quase normal.
O diagnstico feito por meio dos aspectos clnicos em que h comprometimento facial nos familiares, muitas vezes
pouco valorizado, ou insuspeito. A biopsia muscular apresenta alteraes discretas e inespecficas. A anlise do DNA
(deleo no 4q35) fornece o diagnstico definitivo. Os casos com grande comprometimento escapular podem ser
tratados com artrodese cirrgica escpulo-torcica.
Distrofia muscular oculofarngea
A distrofia muscular oculofarngea possui herana dominante com penetrncia completa. A anomalia gentica est
localizada no cromossomo 14 (14q11-2q13). O incio dos sintomas ocorre aps os 50 anos e existe uma predominncia
no sexo feminino.
O diagnstico clnico feito por meio de ptose palpebral e disfagia severas e oftalmoplegia no responsiva ao uso de
anticolinestersicos.
No h medicao especfica para esse tipo de enfermidade. Os casos com paresia palatal tm melhora de seus
sintomas com elevadores palatais. A disfagia tratada com o uso de sondas nasoentricas. A correo cirrgica da ptose
palpebral deve ser indicada naqueles pacientes em que h cegueira funcional, sendo contra-indicada nos indivduos com
oftalmoplegia grave, sndrome do olho seco ou funo dbil dos orbiculares.
Distrofia muscular cular
Possui herana autossmica dominante, inicia-se na infncia, adolescncia ou idade adulta com ptose palpebral
superior, seguida de oftalmoplegia externa progressiva bilateral e simtrica que leva, nos estdios finais, a uma
impossibilidade de movimentao dos globos oculares. Raramente h diplopia e a fraqueza dos msculos da face e da
cintura escapular ocorre em 20% dos casos. Os reflexos tendinosos esto todos hipoativos e a musculatura ocular
intrnseca est sempre preservada. No h medicao especfica para esta molstia.
Distrofia muscular congnita
A distrofia muscular congnita possui herana autossmica recessiva, estando a anomalia localizada no cromossomo 6
(6q22-23).
O diagnstico baseado na clnica, com presena de hipotonia neonatal, atraso no desenvolvimento motor e
contraturas articulares. O quadro clnico tende a ficar estvel, mas alguns pacientes apresentam piora lenta e
progressiva. A biopsia de msculo apresenta grande variao do tamanho das fibras, aumento do colgeno endomesial
e raras necroses. Aps a biopsia muscular, 50% dos casos so merosina-negativos. Muitos desses pacientes apresentam
ressonncia nuclear magntica de crnio com hipodensidade difusa da substncia branca, semelhante quela
encontrada nas leucodistrofias. As contraturas devem ser tratadas com fisioterapia com movimentos passivos ou por
meio de utilizao de talas, ou ainda com cirurgias corretivas. Miopatias com Comprometimento dos Canais Inicos
Miotonia congnita
As miopatias congnitas caracterizam-se pela presena de miotonia, que uma dificuldade de relaxamento muscular,
sobretudo nas mos e hipertrofia muscular. Embora no apresentando uma verdadeira paralisia, a atividade fsica fica
limitada devido miotonia. Essa rigidez muscular, que no est presente no repouso, aparece no incio do movimento
(principalmente no frio) e melhora com a manuteno do exerccio. A forma mais comum de herana autossmica
dominante (doena de Thomsen) com anomalia no cromossomo 7 (7q35), levando a um defeito nos canais de cloro. A
miotonia congnita autossmica recessiva (doena de Becker) tem incio entre 5 e 12 anos e tambm devido a um
comprometimento dos canais de cloro.
As miopatias podem ser tratadas com o uso de mexiletina (1 comprimido 8/8 h), sulfato de quinino (100 mg 8/8 h),
procainamida (300 mg 8/8 h), fenitona (100 mg 8/8 h), ou carbamazapina (200 mg 8/8 h).
Distrofia miotnica de Steinert
A distrofia miotnica de Steinert, conhecida como distrofia miotnica do tipo 1, possui herana autossmica dominante
com fenmeno de antecipao. A anomalia est localizada no cromossomo 19 (19q13-3). A anormalidade gentica
consiste em uma expanso instvel do DNA (aumento de repetio do trinucleotdeo CTG) com o gene para uma
protena-quinase responsvel pela fosforilao dos canais de sdio. Quanto maior a repetio das trincas, tanto mais
exuberante a manifestao da doena. Pode-se manifestar desde o nascimento, sendo, nessas situaes, mais grave.
Caracteriza-se pela presena de miotonia, paresia, sobretudo na musculatura distal, atrofia gonodal, calvcie, catarata e
leve retardo mental. Alteraes eletrocardiogrficas so muito freqentes, sendo que as manifestaes clnicas
aparecem em fases avanadas da doena, com insuficincia cardaca e bloqueios de conduo.
O tratamento sintomtico da miotonia e fisioterapia. Nos procedimentos cirrgicos deve-se evitar o uso de
succinilcolina devido piora da miotonia. O relaxante muscular de escolha deve ser a d-tubocurarina.
Paralisias peridicas
Esse grupo de doenas caracterizado por surtos de paralisia flcida, com tendncia remisso em horas. Diferentes
tipos tm sido descritos e a classificao depende do valor srico do potssio. As paralisias peridicas hipocalmicas
podem ter uma herana autossmica dominante ou espordica e esto relacionadas ao comprometimento dos canais
de sdio. Os surtos iniciam-se, geralmente, na segunda dcada de vida, com predomnio sobre o sexo masculino, tendo
como fatores desencadeantes a ingesto de carboidratos, frio excessivo, jejum prolongado e a realizao de exerccios
fsicos intensos. A paralisia pode durar de poucas horas at dois ou trs dias. Fenmenos miotnicos podem ser
observados.
O tratamento da crise feito por meio de reposio de cloreto e potssio, por via oral ou endovenosa. O tratamento na
fase crnica, quando necessrio, feito com administrao endovenosa de gluconato de clcio e glicose. Diurticos com
a acetalozamida tm produzido benefcios como agentes preventivos de novos surtos.
Miopatias Congnitas
As miopatias congnitas incluem vrias doenas musculares primrias que apresentam alteraes morfolgicas das
fibras musculares. As caractersticas clnicas mais importantes so hipotonia neonatal e atraso no desenvolvimento
motor no-progressivo, podendo haver melhora na funo motora com a evoluo. O diagnstico deve ser feito com
biopsia de msculo e anlise do DNA.
As miopatias congnitas mais freqentes so: central core, centronuclear, multicore, nemalnica e desproporo do tipo
de fibras. A miopatia central core assume grande importncia neste captulo devido a sua associao com a hipertemia
maligna. Recomenda- se, portanto, para todas as situaes de hipotonia neonatal, cuidado em procedimentos
anestsicos, especialmente com uso de succinilcolina e de halotano.
Miopatias Metablicas
Glicogenoses
As glicogenoses musculares so caracterizadas por deficincia congnita de uma das enzimas do metabolismo do
glicognio. Um defeito nessas enzimas impede que o paciente utilize o glicognio como fonte de energia durante a
realizao de exerccio fsico intenso. A apresentao clnica das diferentes glicogenoses pode ser com hipotonia ou
fraqueza muscular [Tipo II (doena de Pompe) com herana autossmica recessiva e deficincia da maltase cida e Tipo
III (doena de Forbes-Cori)], ou com intolerncia ao exerccio, cibras, fadiga e mioglobinria [Tipo V (doena de Mc
Ardle) com deficincia da miofosforilase e Tipo VII (doena de Tarui) com deficincia da fosfofrutoquinase]. A doena de
Pompe manifesta-se ainda com hepatocardiomegalia.
O diagnstico feito com a clnica e com a biopsia de msculo, a qual apresenta um padro de miopatia vacuolar. A
colorao com o cido peridico de Shiff (PAS) positivo, mostrando que o contedo dos vacolos de glicognio.
A sintomatologia pode ser minimizada com uso de frutose, mel, isoproterenol sublingual ou com uso de coenzima Q10.
Recomenda-se aos pacientes que evitem exerccios sbitos e violentos, que cessem os exerccios quando tiverem
cibras e que "se aqueam" lentamente toda vez que forem se exercitar, devido ao risco de desenvolvimento de
rabdomilise e, conseqentemente, insuficincia renal pela mioglobinria.
Lipidoses
A deficincia da carnitina, que uma doena de transmisso autossmica recessiva, pode manifestar-se com fraqueza
muscular e intolerncia ao exerccio.
O diagnstico feito atravs de biopsia muscular, em que so encontrados vacolos ricos em gorduras, vistos com o uso
do reagente oil-red. Para o tratamento h necessidade da reposio oral ou endovenosa da carnitina de 2 a 6 g/dia.
Mitocondriopatias
Clinicamente, as mitocondriopatias so doenas heterogneas, manifestando-se sob diferentes formas: intolerncia ao
exerccio, cibras, paresia da musculatura proximal, paralisia progressiva da musculatura ocular extrnseca e
manifestaes multisistmicas. A sndrome de Kearns-Sayre apresenta oftalmoplegia externa progressiva, retinopatia
pigmentosa, bloqueio cardaco e dissociao protico-citolgica no exame de lquido cefalorraquiano. A mioclonia
associada epilepsia e fibras vermelhas rasgadas caracteriza-se por epilepsia mioclnica. A encefalomiopatia
mitocondrial (MELAS) caracteriza-se por encefalopatia, acidose ltica e episdios como acidente vascular cerebral. O
diagnstico realizado atravs da biopsia muscular com encontro das fibras vermelhas rasgadas, vistas pela colorao
avermelhada na regio subsarcolemal das fibras musculares, quando coradas pelo tricmio de Gomori.
No h tratamento especfico, mas se pode minimizar as manifestaes clnicas com o uso dirio de vitaminas C e E,
carnitina e da coenzima-Q.
Miopatias Inflamatrias Adquiridas
Polimiosite/Dermatomiosite
So doenas de origem auto-imune que envolvem o tecido muscular esqueltico. Na dermatomiosite h tambm
envolvimento da pele. O diagnstico baseado em caractersticas clnicas, nas quais chama ateno a fraqueza
muscular subaguda de predomnio proximal, disfagia, podendo ocorrer tambm dor muscular. Existe elevao srica da
CK e a biopsia muscular apresenta processo inflamatrio e necrose.
O tratamento feito com uso de coricosterides (prednisona - 1,5 mg/kg/dia), com diminuio gradativa conforme a
resposta clnica. fundamental a avaliao rigorosa do quadro clnico para a reduo do medicamento, pois as recadas
da doena so difceis de serem tratadas. Ao menor sinal de fraqueza muscular deve-se retornar dosagem anterior
para evitar o risco de no se conseguir abortar a recada mesmo com doses mais elevadas. Nos casos que no melhoram
pode-se associar metrotrexato, azatioprina ou ciclosfosfamida, porm, so necessrios alguns cuidados especiais com o
uso dessas drogas. Se, mesmo assim, no houver melhora clnica, deve-se considerar a possibilidade de tratar-se de
miosite por corpo de incluso que diagnosticada somente atravs de biopsia muscular com estudo histoqumico e
ultra-estrutural.
Miopatias Endcrinas
Hipertireoidismo: Existem quatro diferentes sndromes clnicas - miopatia tireotxica com fraqueza muscular
crnica de predomnio proximal; miastenia grave; paralisia peridica, quadro muito similar ao da paralisia
peridica hipocalmica, e oftalmoplegia exoftlmica. Normalmente, o controle do hipertiroidismo suficiente
para o desaparecimento dos quadros musculares.
Hipotireoidismo: Crianas com cretinismo apresentam um quadro em que h hipertrofia muscular e lentido da
contrao e do relaxamento. Os msculos hipertrofiados no parecem fracos, mas no raramente apresentam
cibras e contraturas. Um quadro semelhante pode ser encontrado em adultos portadores de mixedema, sendo
que tanto na criana quanto no adulto existe uma lentido na fase de relaxamento do reflexo aquleo, o que
auxilia no diagnstico. Pacientes portadores de mixedema podem ainda apresentar uma sndrome mioptica
das cinturas com reflexos hipoativos e atrofia ou hipertrofias musculares. O tratamento do hipotiroidismo
corrige as sndromes musculares.
Doenas de Addison, sndrome de Cushing e miopatia por corticosterides: A doena de Addison est
freqentemente associada astenia e cansao fcil. Algumas vezes cibras e atrofias musculares podem
ocorrer. No caso da sndrome de Cushing, e de pacientes tratados com corticosterides em altas doses por um
perodo longo, no raramente encontra-se uma sndrome mioptica das cinturas com fraqueza quase que
exclusiva da musculatura proximal e reflexos tendinosos hipoativos. A musculatura do segmento ceflico est
preservada.
importante salientar que, por vezes, difcil fazer o diagnstico diferencial entre uma miopatia por corticide
e uma dermatomiosite em atividade fazendo uso dessas drogas. O tratamento consiste no controle da doena
endcrina de base ou suspenso dos corticosterides.
Miopatias Txicas
A miopatia alcolica, de natureza crnica, caracterizada por fraqueza muscular proximal, relativamente freqente,
mas raramente limitante para as atividades da vida diria. Entretanto, a miopatia alcolica aguda, caracterizada pela
presena de dor e edema nos membros inferiores ou, s vezes, por fraqueza generalizada decorrente da rabdomilise,
mais grave. O tratamento deve ser institudo o mais rapidamente possvel devido ao risco de desenvolvimento de
mioglobinria e de insuficincia renal aguda.
Outras drogas que podem produzir miopatias incluem o cido aminocaprico, a cloroquina e as drogas citotxicas.
Rabdomilise
A presena de mioglobina na urina reflete necrose muscular de natureza aguda, com comprometimento grave da
membrana da clula muscular. Mioglobinria sintoma cujas causas so diversas: metablicas (glicogenoses, lipidoses);
txicas (lcool, herona, anfotericina B); inflamatrias (polimiosites dermatomiosites); traumtica ou isqumica. O seu
reconhecimento fundamental devido ao risco de desenvolvimento de insuficincia renal.