En la clasificacin de las maloclusiones segn Angle

1
, cuya llave
de oclusin es la posicin de las primeras molares superiores
e inferiores donde la cspide mesio-vestibular del primer molar
superior debe ocluir en el surco vestibular de la primera molar
inferior, para ser considerado como una oclusin normal, cuando
toda la denticin de la arcada inferior se encuentra hacia delante
de esta llave tendramos lo que Angle denomin como Clase III,
est maloclusin de Clase III es una de las alteraciones ms
difciles de tratar
2,3
, sobre todo si el paciente se encuentra an
en crecimiento. Nuestra preocupacin ser si el crecimiento
activo o residual ayudar o no en la correccin de la displasia
esqueltica subyacente
3
, y si ste crecimiento no es favorable
para la correccin como se observa en estudios de crecimiento
longitudinales y transversales de sujetos de Clase III
4,5,6,7,8
, el
tratamiento se torna an ms complejo e incierto, llegando
incluso a la necesidad de ciruga ortogntica para su correccin.
Afortunadamente esta maloclusin es poco frecuente entre la
poblacin
9,10
.
La decisin del tratamiento quirrgico est influenciada por
aspectos subjetivos principalmente
11
, sin embargo estos aspectos
deben ser complementados con aspectos objetivos, en tal sentido
Proffit
12
cre las capas de discrepancia tanto de los incisivos
inferiores como de los superiores; en la cual muestra los cambios
que podran conseguirse con la movilizacin ortodncica de
los dientes, con la movilizacin ortodncica combinada con la
modificacin del crecimiento por medio de tratamiento ortopdico,
y con la ciruga ortogntica; de esta forma, segn los cambios
dentarios que nuestro paciente requiere, uno podra decidir
entre el tratamiento ortodncico solamente o un tratamiento
combinado de ortodoncia y ciruga ortogntica o un tratamiento
ortopdico, si an presenta crecimiento.
TRIBUNA ORTODNCICA 50
DECISIN DE TRATAMIENTO EN
PACIENTES ADULTOS CON
MALOCLUSIONES DE CLASE III:
TERAPIA ORTODNCICA CIRUGA ORTOGNTICA
La maloclusin de Clase III es uno de los problemas ms difciles de tratar para el ortodoncista, tanto cuando el paciente se encuentra en crecimiento
como en el adulto donde la decisin de camuflaje o ciruga ortogntica no es clara. El objetivo del presente artculo es presentar una revisin de la
literatura sobre algunos aspectos a tomar en cuenta para la decisin del tratamiento quirrgico o camuflaje ortodncico. Conclusiones: la magnitud
de la discrepancia de la maxila y mandbula juega un rol importante en la decisin de tratamiento en un paciente, as como el grado de compensacin
de los incisivos, y el perfil de tejidos blandos. No existe un mtodo matemtico que nos permita asignar un paciente al grupo de camuflaje o quirrgico
sin un margen de error. La arquitectura mandibular es importante en predecir la severidad de una clase III en pacientes con crecimiento. Los tejidos
blandos responden con gran adaptabilidad a los tratamientos de camuflaje ortodncico.
Palabras clave: Camuflaje ortodncico, maloclusin de Clase III
Class III malocclusion is one of the most difficult problems in orthodontics treatment, both in patients in growth stage or in adults when the decision of
camouflage or orthognatic surgery is not so clear. The aim of this article is to present a review of the literature about some issues to be considered
to decide between surgical treatment and orthodontic camouflage. Conclusions: maxilla and jaw discrepancy magnitude play an important role in
treatment decision for a patient, as well the compensation degree of incisors and soft tissues profile. There is no a mathematical method allowing to
assign a patient to camouflage group or surgical group without an error range. Jaw structure is important in predicting severity of a Class III in patients
in growth. Soft tissues have a great adaptability to orthodontic camouflage treatments.
Key Words: Orthodontic camouflage, Class III malocclusion
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIN

El presente artculo tiene como objetivo presentar una revisin
de la literatura sobre aspectos a considerar en la decisin del
tratamiento de camuflaje ortodncico o ciruga ortogntica en un
paciente portador de una maloclusin de Clase III.
Para realizar un camuflaje ortodncico es necesario determinar
si la magnitud de la maloclusin podr ser resuelta slo por estos
medios. Sobre todo, si el paciente ya no presenta crecimiento
como para realizar un tratamiento ortopdico. En tal sentido,
Proffit y col
12
crearon las capas de discrepancia (fig.1), en las
cuales muestran los cambios que podran conseguirse en los
incisivos superiores e inferiores con la movilizacin ortodncica
(capa interna de la figura 1), con tratamiento ortopdico seguido
de movilizacin ortodncica (capa intermedia de la figura 1), y
por medio de tratamiento ortodncico seguido de tratamiento
quirrgico (capa externa de la figura 1). Ellos sostuvieron que
con tratamiento ortodncico, los incisivos inferiores podran
ser movilizados 3mm para delante y 5mm para atrs, con
tratamiento ortopdico 5mm para delante y 10mm para atrs,
con tratamiento quirrgico 25mm para delante y 12mm para
atrs; y que, los incisivos superiores con tratamiento ortodncico
podran movilizarse 2mm para atrs y 7mm para delante, con
tratamiento ortopdico 5mm para atrs y 12mm para delante,
con tratamiento quirrgico 12mm para atrs y 25mm para
delante. Aunque no mostraron estudios clnicos que sustenten
tal variacin.
Por otro lado Kerr y col
13
intentaron establecer algunas medidas
cefalomtricas en pacientes adultos para encontrar criterios
objetivos para la eleccin de tratamiento ortodncico o quirrgico,
para lo cual, los cefalogramas laterales de pre-tratamiento de dos
grupos de 20 sujetos con maloclusiones severas de Clase III fueron
comparados, un grupo, considerado adecuado para la correccin
ortodncica y el otro, indicado para la correccin quirrgica. El
resultado de estos estudios indic que el factor ms importante
que diferencia a los pacientes quirrgicos de los no quirrgicos,
es el tamao de la discrepancia antero-posterior, la inclinacin de
los incisivos mandibulares y la apariencia de los tejidos blandos. En
base a sus estudios se disearon los siguientes valores crticos:
ngulo ANB -4; ratio maxilo mandibular 0.84; inclinacin del incisivo
inferior 83 y ngulo de Holdaway 3.5. Los valores limtrofes para
el ngulo ANB y la inclinacin del incisivo inferior, por debajo de los
cuales la ciruga casi siempre fue llevada a cabo, fueron -4mm y
83 respectivamente. Podemos advertir que el tamao de muestra
del estudio es pequea y las tcnicas estadsticas univariables
que se utilizaron son consideradas insuficientes para diferenciar
dos grupos de la misma poblacin, en ese aspecto el anlisis
multivariable ha sido especialmente diseado para distinguir
entre dos grupos de la misma poblacin. Es as que Stellzig y col
14

realizaron un estudio donde la funcin discriminante fue usada
para identificar las variables dento-esquelticas que mejor separan
a los pacientes que necesitan ciruga ortogntica para corregir sus
maloclusiones, de los que no necesitan de ciruga, para lo cual un
gran tamao de muestra es pre-requisito. Por lo cual, la muestra
fue basada en tres centros ortodncicos. El material consta de
radiografas cefalomtricas de 175 pacientes adultos, 82 varones
y 93 mujeres en Alemania. La muestra fue dividida en dos grupos:
el grupo quirrgico con 88 pacientes y el no quirrgico con 87
pacientes. De todas las variables estudiadas, fueron cuatro las
variables que informaron mejor la funcin discriminante de distinguir
entre los pacientes con y sin indicacin de correccin quirrgica.
Las variables mencionadas fueron: - la proyeccin de Wits; - la Lnea
S-N en donde la longitud de la base craneal anterior era corta en
los pacientes quirrgicos; - el ratio Maxilo-mandibular que analiza
la discrepancia anteroposterior entre la maxila y la mandbula;
y - el ngulo Gonial inferior, el cual fue seleccionado como una
llave determinante, porque los pacientes en el grupo quirrgico
mostraron valores significativamente ms altos (promedio 80.37)
que los del grupo no quirrgico (promedio 75.46). Este anlisis
nos indica un score individual para asignar un nuevo paciente a
uno de los dos grupos:
El score crtico fue -0.023, el cual es el valor promedio del
centro de los dos grupos, por lo tanto, cada paciente nuevo con
maloclusin de Clase III, con un score individual ms alto que
el score crtico, debera ser exitosamente tratado por terapia
ortodncica solamente. De otro lado, cada nuevo paciente de
Clase III, con un score individual ms negativo que el score crtico,
debera ser tratado con una combinacin de ortodoncia y ciruga
ortogntica. El porcentaje de la prediccin correcta de los casos
fue de 92%. Dos pacientes del grupo no quirrgico y 12 del
TRIBUNA ORTODNCICA 51
OBJETIVOS
Score individual = -1.805 + 0.209.Wits + 0.044.
SN + 5.689.M/M ratio 0.056.Goinf.
Figura 1: Capas de discrepancia para los incisivos (ilustracin
tomada de Proffit y col
12
)
C.D. Esp. Alarcn Olivera,
Rolando Toms
Cirujano dentista de la UNFV.
Especialidad en ortodoncia de la UNMSM.
Docente de pregrado y postgrado en Ortodoncia
Universidad Inca Garcilaso de la Vega
Correo electrnico:
rolandoalarcon@yahoo.es
*
TRIBUNA ORTODNCICA 52
grupo quirrgico fueron errneamente clasificados. La media de
la proyeccin de Wits en la clasificacin del grupo no quirrgico
fue de -4.76mm y la media en el grupo quirrgico fue -12.97.
Para la clasificacin incorrecta del grupo quirrgico, la media
de la proyeccin de Wits fue de -7.21mm. Podemos observar
del estudio que existe un margen de error en la asignacin de
pacientes a los grupos considerable.
En otro estudio de Rabie y col
15
, se Investigaron las caractersticas
morfolgicas de los pacientes de Clase III border-line, quienes
haban experimentado tratamiento de camuflaje ortodncico o
ciruga ortogntica. En este estudio retrospectivo realizado en la
clnica de postgrado de la universidad de Hong Kong, del 2003
al 2006. Su muestra consisti de 13 pacientes (8 varones y 5
mujeres con promedio de edad de 16.2 +- 4.9 aos) tratados con
exodoncia. En el grupo de tratamiento ortodncico, todos tenan
un ngulo ANB menor de -5, al igual que el grupo quirrgico,
cuya muestra consisti de 12 pacientes (2 varones y 10 mujeres;
edad promedio 19.4 +-4.9 aos). De todas las mediciones
cefalomtricas realizadas, el anlisis discriminante identific
una sola variable que distingue entre pacientes indicados para
ortodoncia de los indicados para ciruga, dicha variable fue el
ngulo de Holdaway. En base a la funcin de los coeficientes
estandarizados discriminantes de la variable seleccionada, la
siguiente ecuacin para individualizar los promedios fue calculada:

El score crtico fue de 12, el cual fue el promedio centroide de
los 2 grupos. Esto implica que un nuevo paciente borderline, con
maloclusin de Clase III con ngulo de Holdaway mayor de 12,
podra ser exitosamente tratado con ortodoncia solamente. Lo
contrario, un nuevo paciente con ngulo de Holdaway de menos
de 12, debera ser tratado por combinacin de tratamiento
ortodncico-quirrgico, por este mtodo 72% de pacientes fueron
correctamente clasificados. Tres pacientes del grupo ortodncico
y cuatro del grupo quirrgico fueron mal clasificados. Tambin
encontramos un tamao de muestra pequea y un margen de
error en la asignacin a los grupos ms elevada que el estudio
anterior, aunque ellos evaluaron los pacientes borderline por lo
cual pensamos que el error puede ser mayor debido quizs a
que no se evalan las preferencias del paciente y del profesional.
Por otra parte, Ghiz y col
16
sostuvieron que la maloclusin de Clase
III es el mayor desafo para el tratamiento ortodncico, debido a
que los pacientes que reciben tratamiento temprano para corregir la
desarmona oclusal, pueden ser retratados ms tarde, por causa de
la diferencia del crecimiento esqueltico de la maxila y la mandbula
en el pico de crecimiento puberal. Por lo cual, emprendieron una
investigacin con el objetivo de seleccionar un modelo de variables
cefalomtricas para predecir el futuro crecimiento de los patrones
de Clase III basados en los resultados del tratamiento ortopdico
temprano con una mscara de protraccin facial. La muestra
consisti de 64 sujetos, 35 mujeres y 29 varones, con maloclusiones
de Clase III en la denticin primaria y mixta, de la universidad de Hong
Kong. Los criterios de seleccin incluan pacientes quienes fueron
tratados con expansin maxilar rpida y mscara de protraccin, no
tenan tratamiento de ortodoncia previo, y tenan registros de pre-
tratamiento y seguimiento de ms de 3 aos de pos-tratamiento.
El promedio de edad de los pacientes en el pre-tratamiento fue
de 9.2 aos. El registro pos-tratamiento fue usado para dividir la
muestra en 2 grupos; tratamiento exitoso y no exitoso, de acuerdo
con el siguiente criterio: overjet positivo mayor de 1mm y relacin
molar de Clase I. De la gran seleccin de variables estudiadas, 4
variables son encontradas significativas en la prediccin del xito
y fracaso del tratamiento temprano de la Clase III, las cuales son:
- la posicin de la mandbula relacionada a la base Craneal; - la
longitud de la rama, - la longitud mandibular, y - el ngulo Gonial.
Un promedio fue desarrollado con esas 4 variables, donde, - un
incremento en la posicin de la mandbula respecto a la base
craneal (Co-Gd) de 1mm incrementa la probabilidad de xito del
tratamiento por un factor de 1.21, es decir, que con un paciente
con cndilo o mandbula posicionada ms hacia posterior, es ms
probable que el tratamiento sea exitoso que con un paciente que
tenga el cndilo o la mandbula posicionada ms anteriormente. - Un
aumento en la medida Co-Pog de 1mm disminuye la probabilidad
de xito del tratamiento por un factor de 0.87, es decir, un paciente
con una mayor longitud mandibular es menos probable que tenga
xito en el tratamiento que uno con menor longitud mandibular. -
Un incremento en la longitud de la rama (Co-Goi) de una unidad,
incrementa la probabilidad de xito del tratamiento por un factor
de 1.17, Y - un incremento en el ngulo Gonial (Ar-Goi-Me) de 1
unidad, disminuye la probabilidad de xito del tratamiento por una
factor de 0.81. Entonces, se puede concluir que las disminuciones
en la longitud mandibular y el ngulo Gonial, estn asociadas al
xito del tratamiento, y que los incrementos en la posicin de la
mandbula, en relacin a la base craneal y la longitud de la rama,
son tambin asociados con el xito del tratamiento. Nos parece
importante este estudio para objetivamente predecir el resultado
de nuestro tratamiento ortopdico y no crear muchas veces falsas
expectativas de solucin definitiva de la maloclusin de Clase III con
un tratamiento temprano.
Por otro lado Burns y col
17
realizaron un estudio para determinar
los cambios esquelticos, dentales, y de tejidos blandos, como
respuesta al tratamiento de camuflaje de Clase III. Ellos sostuvieron
que hay poca informacin disponible en cuanto al movimiento lmite
de los dientes para camuflar este tipo de maloclusin esqueltica
y tratar de establecer cules son los lmites del camuflaje
ortodncico. La muestra consisti de 30 pacientes blancos (11
varones y 19 mujeres; con edad promedio de 12.4 +- 1 aos). El
tiempo de tratamiento medio fue de 2 aos 2 meses +-7 meses,
se tomaron radiografas cefalomtricas laterales antes y despus
del tratamiento. Evaluaron el cambio en el nivel de adherencia
gingival con el tratamiento, en los modelos dentales. Se obtuvo un
grupo control de 30 sujetos blancos (11 varones y 19 mujeres),
pareado en edad, sexo, y morfologa craneofacial con la muestra
experimental del estudio de Bolton y Brush de Cleveland, Ohio.
Para evaluar el periodonto con los modelos de estudio, midieron el
cambio en el nivel de adherencia con un calibrador electrnico, para
los 4 incisivos inferiores. Los cambios cefalomtricos durante el
tratamiento fueron evaluados en las radiografas laterales tomadas
al inicio y al final del tratamiento, el anlisis de los cambios sagitales
Score individual= -2.989+0.24x (ngulo de
Holdaway).
TRIBUNA ORTODNCICA 53
esquelticos y dentales fueron registrados a los largo del plano
oclusal. Dentro de los resultados encontraron que la valoracin de
Wits disminuy en el grupo de tratamiento (-7.16 a -5.98mm.),
mientras en el grupo control aument (-6.14 a -6.67), el incisivo
superior estaba retroinclinado en promedio con el tratamiento,
mientras que en el grupo control estaba proinclinado por el
crecimiento. El incisivo inferior promedio estaba proinclinado en el
grupo de tratamiento, pero retroinclinado con el crecimiento en el
grupo control. Un amplio rango de cambios incisales fue encontrado
para compensar la discrepancia esqueltica. Los cambios en las
inclinaciones incisales de los incisivos inferiores variaron de -10 a
15 en el grupo con tratamiento y de -10 a 6 en el grupo control
sin tratamiento. Los cambios en las inclinaciones incisales de los
incisivos superiores variaron de -6 a 12 en el grupo tratado y
de -3 a 12 en el grupo control. Encontraron adems, que la
angulacin del incisivo inferior con el plano mandibular promedio
(Ii-PM) fue de 90.2 en el grupo de tratamiento, lo cual est cerca
de la norma, sin embargo, la variacin en la respuesta individual
vari desde -10 a 15, equivalente a un rango de 80 a 106;
mientras que la angulacin promedio del incisivo superior con la
base del crneo (Is-SNL) en el grupo de tratamiento fue de 108,
lo cual est cerca de la norma, pero la variacin individual en la
respuesta vari de -6 a 12, equivalente a un rango de 102 a
120 con la lnea SN. En cuanto a la enca adherida, no encontraron
cambios significativos en el nivel de la enca adherida, entre los
grupos control y tratamiento, la prdida promedio de adherencia
en el grupo tratado fue similar que con el grupo control, aun con
la mayor proinclinacin promedio de los incisivos inferiores en
el grupo tratado, estos resultados sugieren que el tratamiento
de camuflaje puede ser exitoso en los movimientos dentales, sin
efectos nocivos para el periodonto. Adems, los cambios sagitales
de los tejidos blandos aumento en el grupo control y disminuy
en el grupo de tratamiento, esto indica una mejora en la esttica
facial en la muestra tratada. Los resultados sugieren que un amplio
rango de displasia esqueltica puede ser camuflado exitosamente
con movimiento dental, sin efectos nocivos en el periodonto.
Sin embargo es necesario un adecuado diagnstico y objetivos
de tratamiento realistas por parte del especialista, para evitar
una secuela indeseable al camuflar una maloclusin de Clase III
esqueltica de leve a moderada.
La magnitud de la discrepancia de la maxila y mandbula juega
un rol importante en la decisin de tratamiento en un paciente,
as como el grado de compensacin de los incisivos, y el perfil
de tejidos blandos.
No existe un mtodo matemtico que nos permita asignar un
paciente al grupo de camuflaje o quirrgico sin un margen de
error
La arquitectura mandibular es importante en predecir la
severidad de una clase III en pacientes con crecimiento
Los tejidos blandos responden con gran adaptabilidad a los
tratamientos de camuflaje ortodncico.

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CONCLUSIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS