ANLISIS CASO CLNICO

PRESENTADO POR:



JSE ENRIQUE ACOSTA MAESTRE
MELISSA ANDREA AGUDELO OSORIO
CRISTHIAN EDUARDO BARROSO VARGAS
JULIAN DAVID ESCUDERO SEPLVEDA



PRESENTADO A:
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRA






UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BUCARAMANGA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PSIQUIATRA MDICA Y SALUD MENTAL
2014



Paciente femenino de 88 aos con mltiples factores de riesgo cardiovascular, consulta por
cuadro clnico de 7 das de evolucin progresivo caracterizado por dependencia total para
actividades cotidianas, alteracin de la velocidad y asociacin del pensamiento; concomitante
irritabilidad, desorientacin temporo-espacial, alucinaciones visuales e ideas delirantes; los
ltimos tres das presenta insomnio y somnolencia diurna; todo el cuadro era fluctuante
durante el da. En antecedentes psiquitricos refiere cuadro de 5 aos de evolucin de inicio
gradual, empeoramiento lento y progresivo, de deterioro cognitivo leve durante 3 aos
intermitente, que luego se acompa de comportamiento psictico y alteracin de la
personalidad, afeccin de la memoria reciente y alteracin de la funcionalidad; en el ltimo
ao refiere prosopagnosia, alteracin progresivo de la marcha (lenta, inestable, pasos cortos,
MMSS oscilantes y cadas), alteracin de produccin y fluidez verbal y ms tiempo en realizar
actividades cotidianas. En el ltimo mes refiere deterioro de la memoria semntica,
desorientacin temporo-espacial; todos los sntomas se fueron aadiendo, con
empeoramiento progresivo.
Para realizar el enfoque diagnostico debemos realizar una lista de problemas y los
diagnsticos sindromticos del cuadro clnico. Claramente nos encontramos frente un
sndrome confusional agudo (7 das de evolucin e instauracin rpida, dependencia total,
alteracin de lenguaje, alteracin de la orientacin temporo-espacial, alucinaciones visuales e
ideas delirantes, con un curso fluctuante en el da regresando a su estado previo), sndrome
neurocognitivo mayor (deterioro neurocognitivo memoria, alteracin del comportamiento,
personalidad, alteracin de la marcha, desorientacin- con alteracin de la previa
funcionalidad), sndrome diarreico crnico (prdida de peso e intolerancia a grasas), sndrome
de fotodermatosis (eritema a la exposicin al sol con excoriacin), sndrome de infeccin
urinaria (sntomas irritativos urinarios, orina turbia y dolor en hipogastrio y puo percusin
derecha positiva), sndrome neuromotor (temblor distal en manos que empeora al movimiento
y mejora al reposo; y marcha patolgica lenta, inestable, pasos cortos con MMSS oscilantes).
Una vez enfocado cada sntoma en un diagnostico sindromtico, procedemos a analizar cada
uno.
Dentro del enfoque diagnstico de un sndrome diarreico crnico debemos dirigirlo a los
sntomas y signos de alarma, principalmente hacia una prdida de peso crnica que sugiere
malabsorcin intestinal, un proceso maligno como cncer, hipertiroidismo o enfermedad
inflamatoria intestinal; la relacin con ingesta de alimentos grasa e inicio luego de 50 aos,
son otros signos de alarma. Inicialmente se debe categorizar la diarrea en acuosa,
inflamatoria o grasosa (no se puede realizar porque no hay datos de que esto hubiese sido
preguntado) para limitar los diagnsticos diferenciales, dado que los diagnsticos de diarrea
crnica son extensos. Suponiendo que sea grasosa por su relacin con alimentos grasosos
debemos buscar procesos de malabsorcin o maldigestin de grasas (difcil de categorizar
debido a que no hay datos sobre cmo era la diarrea) que causen esteatorrea. Para poder
realizar un diagnstico adecuado debemos realizar estudios para buscar enfermedad
estructural intestinal, insuficiencia pancretica exocrina e inadecuada solubilizacin de sales
biliares (colestasis o hepatopata crnica) (1).
En el caso de la fotodermatosis referida como eritema y excoriacin posterior a exposicin al
sol, es difcil enfocar el diagnostico, dado que ni en la revisin por sistemas ni en el examen
fsico hacen referencia a si fue o no revisado el paciente en busca de estas lesiones o por lo
menos si persistan, el compromiso y ubicacin, si mejoraban con algo, el curso, cuanto era el
tiempo de exposicin al sol, hiperpigmentacin, lesiones previas, tiempo de latencia de lesin,
signos inflamatorios, prurito, etc., lo que nos imposibilita dar posible impresiones diagnsticas
(2). Tal vez si se hubiese una mejor historia clnica, se podra dar una impresin diagnostica.
Dentro de los diagnsticos diferenciales para la enfermedad de base del paciente, nos parece
interesante nombrar la Pelagra, un trastorno de avitaminosis B3 que cursa con Diarrea,
Fotodermatosis y trastorno neurocognitivo; este tema ser revisado ms adelante.
Enfocndonos en el sndrome de infeccin urinaria, nuestro paciente presenta polaquiuria
(nos queda la duda si realmente es polaquiuria o poliuria, debido a que aparentemente
aunque el paciente aumenta la frecuencia de la miccin, tambin el volumen; y adems la
perdida de continencia de esfnteres podra ser la causa de su polaquiuria), orina de olor
fuerte, dolor suprapbico y puo percusin derecha positiva; algo a tener en cuenta es que
aunque son bien conocidos los sntomas caractersticos de cistitis y pielonefritis, en el
paciente geritrico como nuestro paciente, la presencia de deterioro cognitivo dificultad la
manifestacin de la sintomatologa, el diagnstico es ms complejo y difcil, adems de que
los cuadros en los pacientes geritricos tienden a ser atpicos; por lo cual el abordaje
teraputico del paciente depender ms de factores no directamente relacionados con el
tracto urinario, sino con el estado general (en el anciano solo se tratan las bacteriurias
sintomticas, lo que hace importante determinar que es sintomatologa de IVU y que no, y es
bien sabido que el delirium es un sntoma atpico de IVU en el anciano y por lo cual se hace
necesario realizar estudios para descartar); en llegado caso que si fuese una IVU, por ser
hombre, diabtico, anciano con enfermedad neurolgica, cumplira para IVU complicada, por
lo tanto requerira hospitalizacin para antibioticoterapia (3); creemos que pueda tener una
pielonefritis aguda por sospecha clnica de SIRS (paciente presenta taquicardia aunque no
fiebre, tal vez en el examen fsico ya haba recibido antipirticos lo que sesgara el caso). Para
realizar el diagnstico es necesario adems cuadro hemtico (en busca de leucocitosis),
pruebas de funcin renal (creatinina srica y BUN evaluar si hay o no alteracin renal),
ecografa abdomino-pelvica (evaluar riones y descartar obstruccin concomitante), parcial de
orina y urocultivo (buscar hematuria, bacteriuria, piuria e identificar agente causante) con
antibiograma (susceptibilidad a antibiticos).
Respecto al sndrome neuromotor, debemos definir s hace parte del sndrome neurocognitivo
o es normal del envejecimiento. Al revisar el temblor distal bilateral, simtrico y postural
(empeora con actividades) hacen sospecha clnica de temblor esencial, que afecta a ms del
5% de personas mayores de 65 aos (como nuestra paciente); el principal diagnstico
diferencial sera temblor esencial que puede ser por efecto de drogas o por trastorno
metablico (tal vez la misma causa del Delirium) (4), adems hay que referenciar que hay
aumento de la evidencia que en muchos pacientes con temblor esencial hay algn grado
deterioro cognitivo, sobre todo si es de inicio tardo. Enfocndonos a la marcha, debemos
definir principalmente si es atxica, apraxica o parkinsoniana. Al haber oscilaciones de los
brazos y ausencia de rigidez, hay menor posibilidad de Parkinson, adems el temblor tambin
est en contra, y no se describe la tpicamente marcha festinante (5). Aunque en la marcha
atxica y apraxica, los pasos son cortos y lentos y base de sustentacin amplia e inestabilidad
en la marcha, dado que al examen fsico no hay ningn signo cerebeloso, la marcha apraxica
es el diagnstico ms adecuado. Debido a que sus causas ms comunes son hidrocefalia de
presin normal, fases avanzadas de Alzheimer y demencia vascular, se enfocara ms
adelante la marcha asociada a cada una de las anteriores (6).
Enfocndonos en el sndrome confusional agudo hiperactivo (agitacin psicomotora), es el
diagnstico del cuadro actual del paciente, dado el inicio agudo y sbito de deterioro cognitiva
fluctuante en el da y otros sntomas que apoyan diagnostico como alteracin del afecto
(irritabilidad), de la percepcin (vea difuntos, escuchaba tocar la puerta cuando nadie lo
haca), del lenguaje (usaba las mismas palabras), conducta e incontinencia de esfnteres (se
hacia sus necesidades fisiolgicas en sus pantalones) y alteracin del ciclo vigilia-sueo (no
dorma y permaneca somnoliento); signos en contra del diagnstico est que el paciente este
alerta, pero hay que recordar que la fecha de toma de datos fue 6 das despus de ingreso
por lo cual sesga el examen mental, ya que el paciente se supone haba sido tratado, aunque
hay que notas que el paciente an se encuentra un poco desorientado y deteriorado, es
normal ya que estos pacientes luego del episodio la rememorizacion es de forma vaga y el
deterioro cognitivo no se corrige totalmente hasta que la causa subyacente ya haya sido
corregida y el proceso de correccin puede tardar hasta 2 semanas (7). Lo importante del
diagnstico es que la correccin rpida de la causa da un mejor pronstico y menor deterioro
posterior, ya que el mal diagnstico de delirium se asocia con un aumento de 8 veces el
riesgo de mortalidad (9). Como la causa es tpicamente multifactorial, se habla de factores de
vulnerabilidad y precipitantes. En el caso del paciente, nos encontramos con factores de
vulnerabilidad como ser mayor de 65 aos, ser hombre, tener deterioro cognitivo previo,
historia de cadas, alteracin de audicin (hipoacusia), malnutricin (ha perdido 17 kilos por
diarrea), polifarmacia y mltiples condiciones coexistentes (HTA y DM tipo 2) (9). Cuando se
busca la etiologa del delirium, se tiene que estar abierto a la posibilidad de presentacin
oculta o atpica de muchas enfermedades en la tercera edad, como IAM, infeccin o falla
respiratoria, porque el delirium es a menudo la nica manifestacin de una enfermedad grave.
Se debe revisar los medicamentos que toma los frmacos porque an medicamentos de largo
plazo pueden contribuir al delirium (Metformina y Aspirina). Dentro de los probables
precipitantes proponemos varios segn la condicin del paciente: Hiperglicemia (es
Diabtico), IVU complicada (posible pielonefritis), hematoma subdural, falla renal y
complicacin como alteracin hidroelctrica y acido-base.
La hiperglicemia la consideramos ya que el paciente refiere polaquiuria (consideramos que es
poliuria), a pesar de que no tenga continencia hay que tener en cuenta su antecedente de DM
tipo 2 y no es posible que nos manifieste si su habito miccional cambio o preguntar dems
sntomas prodrmicos debido a su compromiso cognitivo, por lo cual nos parece importante
descartar una emergencia hiperglicemica; adems la posible sepsis en la que est el paciente,
podra ser la causa desencadenante. Se requiere glicemia e inicio de Insulinoterapia
(hospitalizacin es indicacin de inicio).
En pacientes geritricos, el delirium es una razn para iniciar bsqueda de IVU, ya que ambas
condiciones son comunes y adems se considera sntoma atpico de la IVU sintomtica
(nuestro paciente esta sintomtico); en el caso del paciente, tenemos una posible pielonefritis
como desencadenante. El riesgo de desarrollar delirium por una IVU es de un OR 1.9, aunque
sea una leve asociacin, hay que considerar que factores de riesgo como las del paciente
(demencia, edad avanzada, etc.) lo hacen vulnerable. Algo que hay que aclarar es que la
bacteriuria asintomtica no est asociada a delirium, en cambio la sintomtica si, lo cual hace
ms posible que el delirium de nuestra paciente sea por esta causa.
Como se dijo arriba, la IVU solo aumenta el riesgo de delirium 1.9 veces, por lo cual es
siempre necesario considerar la causa del delirium multifactorial. Debido a que nuestra
paciente est en Urosepsis y adems toma frmacos que alteran la funcin renal (aspirina y
Losartan) y posible alteracin de base del paciente (tiene diabetes e HTA principales causas
de enfermedad renal crnica), es necesario realizar pruebas de funcin renal (no solo porque
la infeccin est en el rin, sino porque el estado de hipoperfusin tisular que representa la
sepsis, aumenta an ms el riesgo de falla renal aguda pre-renal que si no es atendida
rpidamente complica el cuadro del paciente), para descartar falla en este rgano y
complicaciones (paciente est tomando Metformina, la cual aumenta el riesgo de acidosis
metablica); no solo es importante para aclarar la causa del delirium, sino tambin porque la
tasa de mortalidad con lesin renal aguda es del 50-70%.
Nos parece importante siempre considerar un hematoma subdural crnico dentro de las
causas del delirium en el paciente geritrico, dado que se considera el gran simulador y
muchas veces corregida la causa hiptesis, el paciente persiste con el cuadro y en estos
casos se hace necesario realizar una neuroimagen para quien no tiene otra causa identificable
y se debe requerir un alto grado de sospecha (nosotros lo tenemos, debido a que el paciente
reporta cadas pero sin trauma crneo-enceflico y muchos pacientes con esta patologa, no
tienen antecedentes de lesin en cabeza por cadas). Adems la demencia promueve
fragilidad en senos cerebrales por lo cual las hace propensas a ruptura fcil, asociado a esto
la toma de Aspirina en nuestro paciente, puede aumentar el riesgo (11). Se requiere hacer
estudio de Neuroimagenes, si una vez corregida las anteriores causas, el Delirium persiste.
Enfocando el diagnostico etiolgico del sndrome neurocognitivo mayor, proponemos
Demencia Vascular, Alzheimer, Pelagra, Hidrocefalia de presin normal, por VIH y Mixta.
Vemos que al inicio del cuadro solo hubo deterioro insidioso y progresivo de la memoria y de
ningn otro dominio cognitivo, sin alteracin de la funcionalidad, lo que indica que el deterioro
inici como trastorno neurocognitivo leve, y al tercer ao se asoci a cambios en el
comportamiento (psictico, impulsividad y desorientacin nocturna) y personalidad (ms
calmado), desorientacin temporal (cree estar en otra poca), el deterioro de la memoria
empeoro y hubo alteracin de la funcionalidad. Desde hace 1 ao se asocia prosopagnosia, y
empeoramiento de la desorientacin temporal, alteracin de la marcha y como consecuencia
cadas. Proponemos el VIH como posible causa de la Demencia debido al comportamiento
promiscuo mujeriego y alcohlico que asociado a una Diarrea crnica como la hablada arriba
podra ser causada por parsitos oportunistas como las coccidias, adems tambin podra ser
otra causa de vulnerabilidad para IVU complicada por lo cual es necesario descartar
realizando pruebas de ELISA y Western-Blot. Debido a la presencia de Marcha apraxica se
debe descartar Hidrocefalia de presin normal (aunque no tenga incontinencia urinaria, esta
es la ltima en aparecer de la triada); as mismo la presencia de esta marcha nos da la
posibilidad de Alzheimer y Vascular, o mixta. Dado que el comienzo no fue brusco, ni tampoco
el deterioro escalonado, pero al tener factores de riesgo cardiovasculares como hipertensin
arterial y Diabetes Mellitus tipo 2, no se puede atribuir a una sola causa la Demencia sin
primero haber comprobado que no haya compromiso cerebrovascular mediante Neuroimagen,
por lo cual podemos pensar en posible Trastorno neurocognitivo mixto. Nos parece
interesante mencionar una causa de Demencia reversible hasta cierto punto, que cursa con
los sntomas del paciente y son caractersticas de esta enfermedad tales como Diarrea,
Dermatitis y Demencia; nos parece interesante ya que el sndrome neurocognitivo mayor
suele iniciarse con signos y sntomas sumamente variables, siendo el ms comn la prdida
de memoria y estos sntomas tardamente llevan a trastorno neurocognitivo mayor, adems la
diarrea suelen ser ataques de dolor abdominal, y otras molestias no especficas. Adems la
dermatitis al principio parece eritema como el de quemadura de sol y progresar a la
descamacin e hiperpigmentarse; debe sospecharse este sndrome en aquellos pacientes con
esta triada que respondan a la administracin de niacina (12).

Para el enfoque del tratamiento de este paciente, tenemos que tener en cuenta que es un
paciente adulto mayor (88 aos), con dependencia grave para todas sus actividades, con
antecedentes de hipertensin arterial y diabetes mellitus tipo 2, con un deterioro cognitivo
importante, sin introspeccin, prospeccin, con el juicio y raciocinio anulado, y desorientado
en tiempo y persona.
Evaluando la enfermedad actual, y el examen fsico, concluimos que el paciente presenta un
delirium posiblemente por una infeccin de vas urinarias (polaquiuria y dolor en hipogastrio),
por lo cual tenemos que hospitalizar al paciente, debido a que esta patologa est asociada a
un mayor riesgo de muerte y deterioro cognitivo, sobre todo en los pacientes de edad
avanzada. Adems de esto creemos que el paciente presenta una demencia posiblemente
mixta que puede ser de predominio vascular debido a los antecedentes patolgicos del
paciente (diabetes tipo 2 e HTA) que favorece al desarrollo de la enfermedad. Para ser ms
objetivos con el diagnostico tenemos que hacerle una serie de exmenes para tener claridad
acerca de la demencia de este paciente, la cual est avanzada, por lo que un tratamiento
farmacolgico no estara indicado.
Por todo esto pensamos en realizar una evaluacin clnica cuidadosa, la intervencin debe ser
precoz, eficaz y multidimensional, y recurrir a medidas farmacolgicas y a otras de carcter
preventivo, medioambientales y generales.
En el tratamiento de este paciente principalmente tenemos que tratar la causa de base
(posible IVU), controlando simultneamente los sntomas que presenta este paciente, para el
tratamiento del delirium no hay una tratamiento estipulado, pero lo que ms se usa son los
neurolpticos. El haloperidol es el frmaco con mayor evidencia en el tratamiento de los
sntomas, inicindose con dosis bajas; otros frmacos son los antipsicticos atpicos como la
risperidona, olanzapina y Quetiapina. Por otra parte estn las benzodiacepinas y los
inhibidores de la colinesterasa, los cuales no tiene el mismo nivel grado de estudio que los
anteriores.
Para instaurarle el tratamiento farmacolgico a este paciente, encontramos que los
antipsicticos aumentan el riesgo de accidente cerebro vascular en pacientes ancianos con
demencia (como es el caso de nuestra paciente) y pueden producir aumento del intervalo QT.
Las benzodiacepinas, como el lorazepam, no se recomiendan como agentes de primera lnea
en el tratamiento del delirium, porque a menudo exacerban los cambios en el estado mental y
causan sedacin excesiva.
En este orden de ideas, pensamos en tratar la causa de base que le est produciendo la
sintomatologa, por lo cual tenemos que solicitar una serie de exmenes como por ejemplo:
parcial de orina, hemograma, urocultivo, BUN y creatinina, con el fin de esclarecer la causa
orgnica. Si los hallazgos de los laboratorios son positivos para una IVU, le daremos
tratamiento antibitico, la cual el objetivo fundamental del tratamiento de las IVUs es utilizar
un antimicrobiano que garantice la erradicacin del microorganismo responsable.
En la actualidad se considera que lo que ms beneficia a los pacientes es indicar el antibitico
ms potente durante el perodo ms breve de tiempo necesario para lograr el objetivo. La
seleccin del antimicrobiano depender del agente causal, que lo reportar los exmenes de
laboratorio (urocultivo), de los patrones de sensibilidad en la comunidad y/o medio
hospitalario, as como las condiciones del paciente (edad, gnero, localizacin anatmica de
la infeccin y condiciones de comorbilidades). Los factores relacionados con el antimicrobiano
a utilizar incluyen: farmacodinmica, perfil de efectos adversos, y facilidad en la
administracin.
Los microorganismos causales ms frecuentes son: bacilos gramnegativos y cocos
grampositivos, por lo que se recomienda como tratamiento inicial la combinacin de un
betalactamico (ampicilina/ sulbactam, cefalosporina de 3era generacin) o una fluoroquinolona
(ciprofloxacina). Una vez controlada la fase aguda, se podr continuar el tratamiento por la va
oral, por lo cual se recomienda el uso de fluoroquinolonas.
Tratamiento no farmacolgico
- Creacin de un ambiente seguro que prevenga posibles cadas o prdidas de peso por la
falta de una adecuada alimentacin.
- Ayudas dirigidas a la mejora de la memoria como la colocacin de fotografas de familiares,
claves para recordar, dialogar sobre fotografas del pasado, etc.
- Intervencin en otros problemas adicionales: regulacin del sueo, depresin, alteraciones
del lenguaje, problemas de movilidad, etc.
PLAN:
1) Hospitalizar
2) Parcial de orina
3) Hemograma
4) Urocultivo
5) Creatinina y BUN
6) Ciprofloxacino 400 mg IV 1-0-1













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