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Crisis de pnico
26/01/2004 Guas Clnicas 2004; 4 (3)
Elaborada con opinin de expertos y revisin posterior por colegas
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Autor: Martnez Matas, M Rosario (*). Alonso Gmez, Francisco (**). Rodrguez Alcal,
Francisco Javier (***) Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria
(*) C.S. Sta. M de Benquerencia. Toledo
(**) C.S. de Almagro. Ciudad Real
(***) Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Toledo. INSALUD- Espaa
Contenido:
! De qu hablamos?
! A quin afecta?
! Cmo lo diagnosticamos?
! Cmo se tratan?
De qu hablamos?
! Enfermedad cuya principal manifestacin es la aparicin brusca, inesperada y con
frecuencia, desbordante de un sentimiento de terror y aprensin (miedo a morir, enloquecer
o enfermar gravemente) acompaado de sntomas somticos como disnea, palpitaciones y
vahdos.
1

! Los sntomas de las crisis suelen alcanzar un mximo en menos de 10 minutos
resolvindose en 20-30 minutos.
1-4

! Estas crisis, al repetirse peridicamente ocasionan en el paciente una gran limitacin en el
desarrollo de sus actividades diarias por el miedo a padecer un nuevo episodio, creando una
ansiedad anticipatoria.
1,2

! Muchos de estos pacientes presentan adems agorafobia: presencia de mltiples y variados
temores centrados fundamentalmente alrededor de tres aspectos: miedo a abandonar el
hogar, miedo a quedarse solo o miedo a encontrarse lejos del hogar en situaciones en las
que se sientan atrapados, molestos o indefensos. Estas situaciones se evitan por miedo a
que aparezca una crisis de angustia , lo que lleva a estos pacientes a limitar cada vez ms
sus actividades.
5,6
No obstante tambin se tiende a diagnosticar la agorafobia como entidad
clnica en s misma, pudindose recurrir a ella an en ausencia de crisis de angustia
(Agorafobia sin trastorno de pnico- F40.00)
A quin afecta?
La prevalencia de esta enfermedad oscila entre 1.5 y 3.5% de la poblacin general
4,5
. La edad media
de comienzo ms frecuente es la adolescencia tarda y los primeros aos de la 3 dcada de la vida.
1-
3
La incidencia es mayor en mujeres 2/1 respecto a varones.
1,2,4-7

Con frecuencia existe comorbilidad con otras enfermedades psiquitricas como depresin (30-50%)
o alcoholismo (35%)
2,4,5
. Alrededor de un 20% realizan un intento de suicidio
1,5
.
Son grandes demandantes de los servicios de salud, siendo frecuente que tarden en ser
diagnosticados de forma precisa durante varios aos.
Cmo lo diagnosticamos?
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El diagnstico especfico de Trastorno de Angustia o de Pnico debe ser considerado siempre en
aquellos pacientes que acuden a Centros de Salud o Servicios de Urgencias con sntomas
vegetativos de etiologa orgnica desconocida.
Se diagnosticar un trastorno de angustia cuando se cumplan los siguientes criterios (300.01 del
DSM IV).
2,4,8

A. Presencia de 1 y 2
1) Crisis de pnico recurrentes e inesperadas caracterizadas por un periodo discreto de miedo
intenso o malestar, en el cual 4 (o ms) de los siguientes sntomas se desarrollan rpidamente y
alcanzan un mximo en un tiempo de alrededor de 10 minutos:
Sntomas autonmicos
Palpitaciones
Sudacin
Temblores o sacudidas de los hombros
Sequedad de boca
Sntomas en el pecho y abdomen
Dificultad para respirar
Sensacin de ahogo
Dolor o malestar en el pecho
Nauseas o malestar abdominal
Sntomas relacionados con el estado
mental
Sensacin de mareo, inestabilidad o
desvanecimiento
Despersonalizacin o desrealizacin
Miedo de perder el control, volverse
loco o muerte inminente.
Miedo a morir
Sntomas generales
Sofocos o escalofros
Sensacin de entumecimiento u
hormigueo

Sntomas de tensin
Tensin muscular o dolores y
parestesias
Inquietud y dificultad para relajarse
Sentimiento de estar "al lmite"o bajo
presin o de tensin mental
Sensacin de nudo en la garganta o
dificultad para tragar
Otros sntomas no especficos
Respuesta de alarma exagerada a
pequeas sorpresas o sobresaltos
Dificultad para concentrarse o
sensacin de tener la mente en blanco,
debido a la preocupacin o ansiedad
Irritabilidad persistente
Dificultad para cociliar el sueo
2) Al menos una de las crisis ha sido seguida durante al menos 1 mes de 1o ms de los
siguientes sntomas:
! Miedo persistente a tener una nueva crisis
! Preocupacin acerca de las implicaciones de las crisis o de sus consecuencias (perder el
control, tener una crisis cardiaca o volverse loco).
! Un cambio en la conducta significativo y relacionado con las crisis.
B. Presencia/Ausencia de agorafobia (para consignar el subtipo).
C. Las crisis de pnico no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o
una enfermedad mdica
D. Las crisis de pnico no son debidas a otra enfermedad mental
Cmo se tratan?
A. Tratamiento inmediato
El tratamiento debe ir encaminado a disminuir el nivel de ansiedad, para ello utilizamos Alprazolam
0.5-1 mg sublingual que se puede repetir a los 15-20 minutos si es preciso,
2,6
. Adems se usarn
medidas conductuales y de apoyo, (tranquilizar e informar al paciente en ambiente tranquilo,
tcnicas de relajacin...).
B. Tratamiento de mantenimiento
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Incluye dos grandes campos: farmacoterapia y psicoterapia. La combinacin de ambos tratamientos
ha demostrado ser ms eficaz que por separado en la fase de mantenimiento.
3,9

1. FARMACOTERAPI A
I. ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina).
o Frmacos de primera eleccin.
10-14,17

o Tienen importantes efectos antidepresivos y acciones ansiolticas, por
tanto mejoran los sntomas y disminuyen la frecuencia de las crisis.
II. ADT (Antidepresivos tricclicos).
10,13,14,-16,18

o Similar eficacia a los anteriores
o Menor uso por sus efectos secundarios cardiovasculares y
anticolinrgicos.
Se recomienda comenzar con dosis bajas, inferiores a las usadas en el tratamiento
de la depresin, y subirlas de forma gradual hasta alcanzar el efecto teraputico
deseado. (Tabla 1). Estos frmacos tardan en actuar entre 4 a 6 semanas por lo
que durante este periodo es recomendable mantener al paciente con ansiolticos
como las benzodiacepinas. (Tabla 2).
2-4,6,7,10-18

III. IMAO (Inhibidores de la monoaminooxidasa).
o Se reservan para casos resistentes a otros tratamientos.
o Mayor precaucin en su uso por el riesgo de crisis hipertensivas y la
necesidad de restricciones dietticas.
2-4,6

IV. BZD (Benzodiacepinas).
o No son frmacos de primera lnea.
o Se usan en la fase aguda por su rapidez de accin y en las primeras
semanas del tratamiento con antidepresivos.2-6,10
o Usar con precaucin por su alto riesgo de dependencia.
o Reduccin gradual para evitar sndrome de abstinencia.
o No usar en pacientes con historia de abuso de sustancias.
o Las ms utilizadas: Alprazolam (Tabla 3), Clonacepam [Inicio: 0,25-
0,5mg/ 8h // Mantenimiento: 1-3 mg/da], Loracepam [Inicio:0,5-1 mg/8h
// Mantenimiento: 2-6mg/da]
o Reduccin gradual: 20% cada 15 das.
6


TABLA 1. DOSIS FARMACOLGICAS RECOMENDADAS
Dosis inicial recomendada (mg) Rango teraputico (mg/da)*
ISRS
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina ""
Sertralina
5-10
25-50
10
25
20-80
50-300
20-50
50-200
ADT
Imipramina
***

Clomipramina
10
10
50-300
25-250

" Reduccin gradual: ISRS: 30% cada 15 das; ADT: 25mg cada 15 das
** La dosis de mxima eficacia son 40 mg/da. Contraindicada en menores de 18 aos
*** Imipramina: ir subiendo 10mg/da cada 2-3 das hasta alcanzar efecto

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TABLA 2. PAUTA TERAPUTICA CON ALPRAZOLAM
Da Dosis diaria Desayuno Comida Cena
1 y 2 1.5 mg 0.5 0.5 0.5
3 y 4 2.0 mg 0.5 0.5 0.5
5 y 6 2.5 mg 1 0.5 1
7 y siguientes 3.0 mg 1 1 1
Si no desaparecen las crisis seguir aumentando:
3 semana 4.5 mg 1.5 1.5 1.5
Si no desaparecen las crisis seguir aumentando:
4 semana 6 mg 2 2 2
- Aumentar la dosis hasta la desaparicin total de la crisis.
- Dosis mxima recomendable 10mg
- Reduccin gradual mxima de 0.5 mg de Alprazolam cada semana.
- Alternativa: Alprazolam retard 0.5mg/12h. Dosis habitual de mantenimiento: 5-6mg/da.
2. PSICOTERAPIA: Terapia cognitivo-conductual.
! Establecer y mantener una confianza teraputica. Ofertar una disponibilidad por parte de
los profesionales ya que en estos pacientes es frecuente el miedo a ser abandonados y las
recadas.
! Tranquilizar al paciente. Es muy importante que el paciente comprenda que sus
sentimientos de miedo no son peligrosos y adems son pasajeros. Podemos complementar
nuestra actuacin entregando consejos de actuacin por escrito [Consejos para el
autocontrol en las crisis de pnico].
! Se puede ayudar al paciente a construir una lista de las situaciones que evita y a las que
debe atribuir una puntuacin segn el grado de ansiedad experimentada.
! Uso de autorregistros de las crisis de angustia, donde escribir emociones, pensamientos y
comportamientos que lleva a cabo. As pone en evidencia la relacin de stos durante la
crisis.
! Entrenamiento en manejo de los sntomas, con enseanza de tcnicas de relajacin y
aprendizaje de ejercicios de respiracin para manejar la hiperventilacin.
! Tcnicas de exposicin progresiva:
o en imaginacin: hacerle imaginar una crisis y que vaya verbalizando todo lo que
siente. Se le aconseja que no rechace la ansiedad, debe resistir para acostumbrarse
y controlarla. Se prolonga hasta que la ansiedad disminuye en un 50%.
o In vivo: se le incita a que acepte de forma gradual las situaciones que evita.Se
discuten luego en cada sesin los progresos y dificultades y se lleva un registro de
evaluacin.
! Asegurar el cumplimiento del tratamiento.
! Trabajar con los pacientes para conocer los signos precoces de la recada.
! Educar a los miembros de la familia sobre actuacin en futuras crisis.
Notas:
! Si no obtenemos respuesta a las ocho semanas se debe replantear el diagnstico y cambiar
el tratamiento.
3,7

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! El tratamiento se debe mantener entre seis meses y dos aos despus de la desaparicin de
las crisis de pnico con la dosis con la que se obtuvo la respuesta y reducir la dosis de
forma progresiva.
3,6,7
(Tabla 2).
! Son frecuentes las recidivas en estos pacientes. Si reaparece la sintomatologa debe
realizarse tratamiento de nuevo durante seis a doce meses.
6
Es aconsejable utilizar el
tratamiento que haba sido eficaz anteriormente.
Bibliografa:
1. Victor I. Trastornos Mentales. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. 14 ed.
Madrid: Mc Graw-Hill, Interamericana; 1998.p.2832-2834.
2. Bobes, Bousoo, Gonzalez G,Portilla, Sainz .Trastorno de Pnico (F41.0).En: Manejo de
los Trastornos Mentales y del Comportamiento en Asistencia Primaria. 2 ed.
Oviedo:Gofer; 1997.p.167-176.
3. Saeed SA, Bruce TJ. Panic disorder: effective treatment options. Am Fam Physician
1998;57: 2405-2420.
4. Vanin JR, Vanin KS. Blocking the cycle of panic disorder. Ways to gain control of the fear
of fear. Postgrad Med 1999; 105: 141-146.
5. Vanin JR, Vanin KS. En: Panic disorder: Diagnosis and Treatment in Primary Care.
American Academy of Family Physicians. May 15, 1998.
6. Bernad JM, Fernandez LJ, Alava MV. En: Ansiedad.Tipos y Tratamientos. Aspectos
Bsicos de Salud Mental en Atencin Primaria. Madrid: Trotta; 1999.p.102-108.
7. De la Serna PI. Trastorno de ansiedad. En: Manual de Psicogeriatra Clnica. Barcelona:
Masson; 2000. p.61-74
8. Echevarra PE, Fernandez de Sanmamed S, Iglesias SC, Moret A, Rodrguez M.
Protocolo de ansiedad y depresin. FMC 1997; 4 (Supl 4): 10-13.
9. Barlow D, Gorman J, Shear M, Woods S. What is the best treatment for panic
disorder?.Cognitive-behavioral therapy, imipramine or their combination for panic
disorder. A randomized controlled trial. JAMA 2000;283:2529-2536.
10. Work Group on Panic Disorder. American Psyshiatric Association. Practice guideline for
the treatment of patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1998;155 (Supl 5):1-34.
11. Michelson D, Lydiard RB, Pollack MH, Tamura RN, Hoog SL, Tepner R et al . Outcome
assessment and clinical improvement in panic disorder: evidence from a randomized
controlled trial of fluoxetine and placebo. Am J Psychiatry 1998; 155: 1570-1577.
12. Pollack MH, Otto MW, Worthington JJ, Manfro GG, Wolkow R. Sertraline in the
treatment of panic disorder. A flexible-dose multicenter trial. Arch Gen Psychiatry 1998;
55: 1010-1016.
13. Guideline Oversight Group. Abelson DJ, Anderson R, Czapiewski S, Rummans T, Kiefer
J, Lucas S et al. Major depresion, panic disorder and generalized anxiety disorder in adults
in primary care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)
1999;34 .
14. Mendrix LM. Office of scientific information. Understanding Panic Disorder. National
Institute of Mental Health.No 93-3509.1993.Reprinted 1995.
15. Jefferson JW. Antidepressants in panic disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58 Suppl 2: 20-24.
16. Davidson JR. Use of benzodiazepines in panic disorder. J Clin Psychiatry 1997;58 Suppl 2:
26-28.
17. Londborg P, Wolkow R, Smith W, DuBoff E, England D, Ferguson J et al. Sertraline in the
Treatment of Panic Disorder. A multi-site, double blind, placebo-controlled, fixed dose
investigation. Br J Psychiatry 1998; 173: 54-60.
18. Katerndahl DA. Sympton severity and perceptions in subjects with panic attacks. Arch Fam
Med 2000; 9: 1028-1035
19. Milrod B, Busch F. Long-term outcome of panic disorder treatment: a review of the
literature. Journal of Nervous and Mentals Disease 1996; 184: 723-730. [Medline]
20. Bakker A, van Balkom AJ, Spinhoven P, Blaauw BM, van Dyck R. Follow-up on the
treatment of panic disorder with or whitout agorafobia. A quantitative review. J Nerv Ment
Dis.
21. Ballenger JC. Panic disorder in the medical setting. J Clin Psychiatry 1997;58 Suppl 2:13-
17.

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