Crisis de pnico 26/01/2004 Guas Clnicas 2004; 4 (3) Elaborada con opinin de expertos y revisin posterior por colegas Conflicto de intereses: Ninguno declarado. Autor: Martnez Matas, M Rosario (*). Alonso Gmez, Francisco (**). Rodrguez Alcal, Francisco Javier (***) Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria (*) C.S. Sta. M de Benquerencia. Toledo (**) C.S. de Almagro. Ciudad Real (***) Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Toledo. INSALUD- Espaa Contenido: ! De qu hablamos? ! A quin afecta? ! Cmo lo diagnosticamos? ! Cmo se tratan? De qu hablamos? ! Enfermedad cuya principal manifestacin es la aparicin brusca, inesperada y con frecuencia, desbordante de un sentimiento de terror y aprensin (miedo a morir, enloquecer o enfermar gravemente) acompaado de sntomas somticos como disnea, palpitaciones y vahdos. 1
! Los sntomas de las crisis suelen alcanzar un mximo en menos de 10 minutos resolvindose en 20-30 minutos. 1-4
! Estas crisis, al repetirse peridicamente ocasionan en el paciente una gran limitacin en el desarrollo de sus actividades diarias por el miedo a padecer un nuevo episodio, creando una ansiedad anticipatoria. 1,2
! Muchos de estos pacientes presentan adems agorafobia: presencia de mltiples y variados temores centrados fundamentalmente alrededor de tres aspectos: miedo a abandonar el hogar, miedo a quedarse solo o miedo a encontrarse lejos del hogar en situaciones en las que se sientan atrapados, molestos o indefensos. Estas situaciones se evitan por miedo a que aparezca una crisis de angustia , lo que lleva a estos pacientes a limitar cada vez ms sus actividades. 5,6 No obstante tambin se tiende a diagnosticar la agorafobia como entidad clnica en s misma, pudindose recurrir a ella an en ausencia de crisis de angustia (Agorafobia sin trastorno de pnico- F40.00) A quin afecta? La prevalencia de esta enfermedad oscila entre 1.5 y 3.5% de la poblacin general 4,5 . La edad media de comienzo ms frecuente es la adolescencia tarda y los primeros aos de la 3 dcada de la vida. 1- 3 La incidencia es mayor en mujeres 2/1 respecto a varones. 1,2,4-7
Con frecuencia existe comorbilidad con otras enfermedades psiquitricas como depresin (30-50%) o alcoholismo (35%) 2,4,5 . Alrededor de un 20% realizan un intento de suicidio 1,5 . Son grandes demandantes de los servicios de salud, siendo frecuente que tarden en ser diagnosticados de forma precisa durante varios aos. Cmo lo diagnosticamos? Guas Clnicas en Atencin Primaria 2/2 Fisterra.com Atencin Primaria en la Red El diagnstico especfico de Trastorno de Angustia o de Pnico debe ser considerado siempre en aquellos pacientes que acuden a Centros de Salud o Servicios de Urgencias con sntomas vegetativos de etiologa orgnica desconocida. Se diagnosticar un trastorno de angustia cuando se cumplan los siguientes criterios (300.01 del DSM IV). 2,4,8
A. Presencia de 1 y 2 1) Crisis de pnico recurrentes e inesperadas caracterizadas por un periodo discreto de miedo intenso o malestar, en el cual 4 (o ms) de los siguientes sntomas se desarrollan rpidamente y alcanzan un mximo en un tiempo de alrededor de 10 minutos: Sntomas autonmicos Palpitaciones Sudacin Temblores o sacudidas de los hombros Sequedad de boca Sntomas en el pecho y abdomen Dificultad para respirar Sensacin de ahogo Dolor o malestar en el pecho Nauseas o malestar abdominal Sntomas relacionados con el estado mental Sensacin de mareo, inestabilidad o desvanecimiento Despersonalizacin o desrealizacin Miedo de perder el control, volverse loco o muerte inminente. Miedo a morir Sntomas generales Sofocos o escalofros Sensacin de entumecimiento u hormigueo
Sntomas de tensin Tensin muscular o dolores y parestesias Inquietud y dificultad para relajarse Sentimiento de estar "al lmite"o bajo presin o de tensin mental Sensacin de nudo en la garganta o dificultad para tragar Otros sntomas no especficos Respuesta de alarma exagerada a pequeas sorpresas o sobresaltos Dificultad para concentrarse o sensacin de tener la mente en blanco, debido a la preocupacin o ansiedad Irritabilidad persistente Dificultad para cociliar el sueo 2) Al menos una de las crisis ha sido seguida durante al menos 1 mes de 1o ms de los siguientes sntomas: ! Miedo persistente a tener una nueva crisis ! Preocupacin acerca de las implicaciones de las crisis o de sus consecuencias (perder el control, tener una crisis cardiaca o volverse loco). ! Un cambio en la conducta significativo y relacionado con las crisis. B. Presencia/Ausencia de agorafobia (para consignar el subtipo). C. Las crisis de pnico no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad mdica D. Las crisis de pnico no son debidas a otra enfermedad mental Cmo se tratan? A. Tratamiento inmediato El tratamiento debe ir encaminado a disminuir el nivel de ansiedad, para ello utilizamos Alprazolam 0.5-1 mg sublingual que se puede repetir a los 15-20 minutos si es preciso, 2,6 . Adems se usarn medidas conductuales y de apoyo, (tranquilizar e informar al paciente en ambiente tranquilo, tcnicas de relajacin...). B. Tratamiento de mantenimiento Guas Clnicas en Atencin Primaria 3/3 Fisterra.com Atencin Primaria en la Red Incluye dos grandes campos: farmacoterapia y psicoterapia. La combinacin de ambos tratamientos ha demostrado ser ms eficaz que por separado en la fase de mantenimiento. 3,9
1. FARMACOTERAPI A I. ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina). o Frmacos de primera eleccin. 10-14,17
o Tienen importantes efectos antidepresivos y acciones ansiolticas, por tanto mejoran los sntomas y disminuyen la frecuencia de las crisis. II. ADT (Antidepresivos tricclicos). 10,13,14,-16,18
o Similar eficacia a los anteriores o Menor uso por sus efectos secundarios cardiovasculares y anticolinrgicos. Se recomienda comenzar con dosis bajas, inferiores a las usadas en el tratamiento de la depresin, y subirlas de forma gradual hasta alcanzar el efecto teraputico deseado. (Tabla 1). Estos frmacos tardan en actuar entre 4 a 6 semanas por lo que durante este periodo es recomendable mantener al paciente con ansiolticos como las benzodiacepinas. (Tabla 2). 2-4,6,7,10-18
III. IMAO (Inhibidores de la monoaminooxidasa). o Se reservan para casos resistentes a otros tratamientos. o Mayor precaucin en su uso por el riesgo de crisis hipertensivas y la necesidad de restricciones dietticas. 2-4,6
IV. BZD (Benzodiacepinas). o No son frmacos de primera lnea. o Se usan en la fase aguda por su rapidez de accin y en las primeras semanas del tratamiento con antidepresivos.2-6,10 o Usar con precaucin por su alto riesgo de dependencia. o Reduccin gradual para evitar sndrome de abstinencia. o No usar en pacientes con historia de abuso de sustancias. o Las ms utilizadas: Alprazolam (Tabla 3), Clonacepam [Inicio: 0,25- 0,5mg/ 8h // Mantenimiento: 1-3 mg/da], Loracepam [Inicio:0,5-1 mg/8h // Mantenimiento: 2-6mg/da] o Reduccin gradual: 20% cada 15 das. 6
" Reduccin gradual: ISRS: 30% cada 15 das; ADT: 25mg cada 15 das ** La dosis de mxima eficacia son 40 mg/da. Contraindicada en menores de 18 aos *** Imipramina: ir subiendo 10mg/da cada 2-3 das hasta alcanzar efecto
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TABLA 2. PAUTA TERAPUTICA CON ALPRAZOLAM Da Dosis diaria Desayuno Comida Cena 1 y 2 1.5 mg 0.5 0.5 0.5 3 y 4 2.0 mg 0.5 0.5 0.5 5 y 6 2.5 mg 1 0.5 1 7 y siguientes 3.0 mg 1 1 1 Si no desaparecen las crisis seguir aumentando: 3 semana 4.5 mg 1.5 1.5 1.5 Si no desaparecen las crisis seguir aumentando: 4 semana 6 mg 2 2 2 - Aumentar la dosis hasta la desaparicin total de la crisis. - Dosis mxima recomendable 10mg - Reduccin gradual mxima de 0.5 mg de Alprazolam cada semana. - Alternativa: Alprazolam retard 0.5mg/12h. Dosis habitual de mantenimiento: 5-6mg/da. 2. PSICOTERAPIA: Terapia cognitivo-conductual. ! Establecer y mantener una confianza teraputica. Ofertar una disponibilidad por parte de los profesionales ya que en estos pacientes es frecuente el miedo a ser abandonados y las recadas. ! Tranquilizar al paciente. Es muy importante que el paciente comprenda que sus sentimientos de miedo no son peligrosos y adems son pasajeros. Podemos complementar nuestra actuacin entregando consejos de actuacin por escrito [Consejos para el autocontrol en las crisis de pnico]. ! Se puede ayudar al paciente a construir una lista de las situaciones que evita y a las que debe atribuir una puntuacin segn el grado de ansiedad experimentada. ! Uso de autorregistros de las crisis de angustia, donde escribir emociones, pensamientos y comportamientos que lleva a cabo. As pone en evidencia la relacin de stos durante la crisis. ! Entrenamiento en manejo de los sntomas, con enseanza de tcnicas de relajacin y aprendizaje de ejercicios de respiracin para manejar la hiperventilacin. ! Tcnicas de exposicin progresiva: o en imaginacin: hacerle imaginar una crisis y que vaya verbalizando todo lo que siente. Se le aconseja que no rechace la ansiedad, debe resistir para acostumbrarse y controlarla. Se prolonga hasta que la ansiedad disminuye en un 50%. o In vivo: se le incita a que acepte de forma gradual las situaciones que evita.Se discuten luego en cada sesin los progresos y dificultades y se lleva un registro de evaluacin. ! Asegurar el cumplimiento del tratamiento. ! Trabajar con los pacientes para conocer los signos precoces de la recada. ! Educar a los miembros de la familia sobre actuacin en futuras crisis. Notas: ! Si no obtenemos respuesta a las ocho semanas se debe replantear el diagnstico y cambiar el tratamiento. 3,7
Guas Clnicas en Atencin Primaria 5/5 Fisterra.com Atencin Primaria en la Red ! El tratamiento se debe mantener entre seis meses y dos aos despus de la desaparicin de las crisis de pnico con la dosis con la que se obtuvo la respuesta y reducir la dosis de forma progresiva. 3,6,7 (Tabla 2). ! Son frecuentes las recidivas en estos pacientes. Si reaparece la sintomatologa debe realizarse tratamiento de nuevo durante seis a doce meses. 6 Es aconsejable utilizar el tratamiento que haba sido eficaz anteriormente. Bibliografa: 1. Victor I. Trastornos Mentales. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. 14 ed. Madrid: Mc Graw-Hill, Interamericana; 1998.p.2832-2834. 2. Bobes, Bousoo, Gonzalez G,Portilla, Sainz .Trastorno de Pnico (F41.0).En: Manejo de los Trastornos Mentales y del Comportamiento en Asistencia Primaria. 2 ed. Oviedo:Gofer; 1997.p.167-176. 3. Saeed SA, Bruce TJ. Panic disorder: effective treatment options. Am Fam Physician 1998;57: 2405-2420. 4. Vanin JR, Vanin KS. Blocking the cycle of panic disorder. Ways to gain control of the fear of fear. Postgrad Med 1999; 105: 141-146. 5. Vanin JR, Vanin KS. En: Panic disorder: Diagnosis and Treatment in Primary Care. American Academy of Family Physicians. May 15, 1998. 6. Bernad JM, Fernandez LJ, Alava MV. En: Ansiedad.Tipos y Tratamientos. Aspectos Bsicos de Salud Mental en Atencin Primaria. Madrid: Trotta; 1999.p.102-108. 7. De la Serna PI. Trastorno de ansiedad. En: Manual de Psicogeriatra Clnica. Barcelona: Masson; 2000. p.61-74 8. Echevarra PE, Fernandez de Sanmamed S, Iglesias SC, Moret A, Rodrguez M. Protocolo de ansiedad y depresin. FMC 1997; 4 (Supl 4): 10-13. 9. Barlow D, Gorman J, Shear M, Woods S. What is the best treatment for panic disorder?.Cognitive-behavioral therapy, imipramine or their combination for panic disorder. A randomized controlled trial. JAMA 2000;283:2529-2536. 10. Work Group on Panic Disorder. American Psyshiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1998;155 (Supl 5):1-34. 11. Michelson D, Lydiard RB, Pollack MH, Tamura RN, Hoog SL, Tepner R et al . Outcome assessment and clinical improvement in panic disorder: evidence from a randomized controlled trial of fluoxetine and placebo. Am J Psychiatry 1998; 155: 1570-1577. 12. Pollack MH, Otto MW, Worthington JJ, Manfro GG, Wolkow R. Sertraline in the treatment of panic disorder. A flexible-dose multicenter trial. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 1010-1016. 13. Guideline Oversight Group. Abelson DJ, Anderson R, Czapiewski S, Rummans T, Kiefer J, Lucas S et al. Major depresion, panic disorder and generalized anxiety disorder in adults in primary care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 1999;34 . 14. Mendrix LM. Office of scientific information. Understanding Panic Disorder. National Institute of Mental Health.No 93-3509.1993.Reprinted 1995. 15. Jefferson JW. Antidepressants in panic disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58 Suppl 2: 20-24. 16. Davidson JR. Use of benzodiazepines in panic disorder. J Clin Psychiatry 1997;58 Suppl 2: 26-28. 17. Londborg P, Wolkow R, Smith W, DuBoff E, England D, Ferguson J et al. Sertraline in the Treatment of Panic Disorder. A multi-site, double blind, placebo-controlled, fixed dose investigation. Br J Psychiatry 1998; 173: 54-60. 18. Katerndahl DA. Sympton severity and perceptions in subjects with panic attacks. Arch Fam Med 2000; 9: 1028-1035 19. Milrod B, Busch F. Long-term outcome of panic disorder treatment: a review of the literature. Journal of Nervous and Mentals Disease 1996; 184: 723-730. [Medline] 20. Bakker A, van Balkom AJ, Spinhoven P, Blaauw BM, van Dyck R. Follow-up on the treatment of panic disorder with or whitout agorafobia. A quantitative review. J Nerv Ment Dis. 21. Ballenger JC. Panic disorder in the medical setting. J Clin Psychiatry 1997;58 Suppl 2:13- 17.