MIELOMA MULTIPEL

Oleh:
Pitaloka Yuniartiningtyas
NIM:
H1A212048



FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MATARAM
2014
PENDAHULUAN
Mieloma multipel (MM) merupakan neoplasma dari sel plasma dengan gejala- gejala
klinis, yaitu lesi disertai nyeri tulang sering pada tulang belakang bagian bawah dan
penekanan sumsum tulang oleh jaringan tumor.
1
Mieloma multipel ditemukan terutama pada
usia di atas 70 tahun, lebih bayak pada pria dibandingkan pada wanita.

Dalam serum
ditemukan paraprotein yaitu suatu immunoglobulin abnormal yang diproduksi klon sel B
yang ganas. Mieloma IgG merupakan terbanyak (37%), IgA (27%), IgD (15%), IgM (0,2%),
dan IgE (0,1%).
2

Salah satu pembeda antara sel kanker dan sel normal adalah sifat proliferatifnya. Sel
kanker umumnya memiliki kecepatan proliferasi lebih tinggi dibanding sel normal. Sel
kanker telah kehilangan control proliferasi karena telah mengalami perubahan gen yang telah
mengatur cell cycle dan sel myeloma termasuk sel yang mengalami perubahan tersebut.
3
Mieloma multipel seringkali didahului oleh masa tanpa keluhan (asimtomatik).
Keluhan tersering yang muncul adalah gejala-gejala yang berhubungan dengan anemia, nyeri
tulang, dan infeksi.
1
Jadi, untuk mengetahui lebih lanjut mengenai myeloma multipel maka
dalam tinjauan pustaka ini akan dijeaskan mengenai etiologi, epidemiologi, patogenesis,
diagnosis, dan tata laksana mengenai myeloma multipel.

ETIOLOGI
Penyebab multiple myeloma belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan pelarut
organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran. Multiple myeloma telah
dilaporkan pada anggota keluarga dari dua atau lebih keluarga inti dan pada kembar identik.7
Beragam perubahan kromosom telah ditemukan pada pasien myeloma seperti delesi 13q14,
delesi 17q13, dan predominan kelainan pada 11q.
4




EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, insiden multiple myeloma sekitar 4 kasus dari 100.000 populasi.
Pada tahun 2004, diperkirakan ada 15.000 kasus baru multiple myelosis di Amerika Serikat.
Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. Meskipun
penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia, usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah
62 tahun, dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. Secara global, diperkirakan
setidaknya ada 32.000 kasus baru yang dilaporkan dan 20.000 kematian setiap tahunnya.
5

PATOGENESIS
Tahap patogenesis pertama pada perkembangan myeloma adalah munculnya sejumlah
sel plasma clonal yang secara klinis dikenal MGUS (monoclonal gammanopathy of
undetermined significance). Pasien dengan MGUS tidak memiliki gejala atau bukti dari
kerusakan organ, tetapi memiliki 1% resiko progresi menjadi myeloma atau penyakit
keganasan yang berkaitan.
6

Patogenesis dan gambaran klinis pada multiple myeloma
4
Temuan Penyebab yang mendasari Patomekanisme
Hipercalsemia, fraktur
patologi, kompresi saraf,
lesi litik tulang,
osteoporosis, nyeri tulang
Destruksi tulang Ekspansi tumor; produksi
osteoclast activating
factors OAF) oleh sel-sel
tumor
Gagal ginjal Light chain proteinuria,
hiperkalsemia, urate
nephropathy,
glomerulopati amiolodi
(jarang)
Pielonefritis
Efek toksik produk tumor,
light chain, OAF, akibat
kerusakan DNA


hipogammaglobulinemia
Infeksi Hipogammaglobulinemia,
penurunan migrasi
neutrofil
Penurunan produksi yang
berkaitan dengan tumor
induced suppression,
peningkatan katabolisme
IgG
Gejala neurologic Hiperviskositas,
krioglobulin, deposit
amiloid, hiperkalsemia,
kompresi saraf

Produk tumor ; sifat
protein M ; light chain
OAF
Perdarahan Berhubungan dengan
factor pembekuan,
kerusakan amiloid
endothelium, disfungsi
platelet
Produk tumor ; antibody
terhadap factor pembekuan
; light chain, lapisan
antibody platelet
Massa lesi Ekspansi tumor


DIAGNOSIS
Diagnosis mieloma multipel dapat ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan patologi anatomi. Seringkali mieloma
multipel didahului oleh masa tanpa keluhan (asimtomatik). Keluhan tersering yang muncul
adalah gejala-gejala yang berhubungan dengan anemia, nyeri tulang, dan infeksi. Nyeri
tulang yang timbul dapat disebabkan oleh gejala-gejala akibat kerusakan pada rangka tulang
tubuh, berupa pembengkakan, nyeri setempat, nyeri hebat, yang terus-menerus, dan fraktur
patologis yang terjadi pada tulang tulang tengkorak, vertebra, sternum, iga-iga, ileum,
sacrum, dan pangkal-pangkal sendi bahu, dan panggul. Nyeri bersifat hilang timbul,
berpindah-pindah, dan menyerupai reumatik, paling sering pada tulang punggung.
2

Pada pemeriksaan fisik pasien, mungkin memperlihatkan wajah yang pucat, tulang
yang lunak, dan terdapat massa jaringan lunak. Pasien mungkin dapat mempunyai gejala
neurologis yang berhubungan dengan neuropati atau kompresi tulang belakang. Ada pula
gejala neurologis yang berhubungan dengan neuropati atau kompresi tulang belakang. Pasien
dengan amiloidosis dapat mempunyai lidah yang membesar, neuropati, atau gagal jantung
kongestif.
2
Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus.Jumlah
leukosit umumnya normal . Thrombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang
terdiagnosis. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang ; proporsi plasma sel jarang
mencapai 5%, kecuali pada pasien dengan leukemia sel plasma. Formasi Rouleaux ditemukan
pada 60% pasien. Hiperkalsemia ditemukan pada 30% pasien saat didiagnosis. Sekitar
seperempat hingga setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan
80% pasien menunjukkan proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang
dikonfirmasi dengan imunoelektroforesis atau imunofiksasi.
4

Pada pemeriksaan radiologi, lesi tulang tampak sebagai kelainan yang disebut punch
out lesion. Lesi ini pada tulang iga memberikan gambaran yang disebut motting (keropos),
sedangkan pada tulang punggung gambarannya berupa struktur tulang jarang, tumor globular,
pemendekan, dan pemuntiran serta hilangnya bayangan diskus intervertebrata.
2
Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multiple, berbatas tegas, litik,
punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. Lesi terdapat dalam ukuran
yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di rongga medulla , mengikis tulang
cancellous, dan secara progresif menghancurkan tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang
pada pasien myeloma, dengan sedikit pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada
beberapa pasien, ditemukan gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi.
4
MRI potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk
resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit myeloma berupa suatu
intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal
tinggi pada sekuensi T2.
4
Pada pasien multiple myeloma , sel plasma berproliferasi di dalam sumsum tulang.
Sel-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar 2 3 kali dari limfosit, dengan nuklei
eksentrik licin (bulat atau oval) pada kontur dan memiliki halo perinuklear. Sitoplasma
bersifat basofilik.



Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis multiple myeloma pada pasien yang
memiliki gambaran klinis multiple myeloma dan penyakit jaringan konektif, metastasis
kanker, limfoma, leukemia, dan infeksi kronis telah dieksklusi adalah sumsum tulang dengan
>10% sel plasma atau plasmasitoma dengan salah satu dari kriteria berikut :
6
- Protein monoclonal serum (biasanya >3g/dL)
- Protein monoclonal urine
- Lesi litik pada tulang

TATA LAKSANA
Pada umumnya, pasien membutuhkan penatalaksanaan karena nyeri pada tulang atau gejala
lain yang berhubungan dengan penyakitnya. Regimen awal yang paling sering digunakan
adalah kombinasi antara thalidomide dan dexamethasone. Kombinasi lain berupa agen
nonkemoterapeutik bartezomib dan lenalidomide sedang diteliti. Bartezomib yang tersedia
hanya dalam bentuk intravena merupakan inhibitor proteosom dan memiliki aktivitas yang
bermakna pada myeloma. Lenalidomide , dengan pemberian oral merupakan turunan dari
thalidomide.
4
Setelah pemberian terapi awal (terapi induksi) terapi konsolidasi yang optimal untuk
pasien berusia kurang dari 70 tahun adalah transplantasi stem sel autolog. Transplantasi ini
secara potensial menyembuhkan myeloma, namun peranannya terbatas karena tingkat
mortalitas yang tinggi sekitar 30 50%.
7
Radioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada tulang atau
untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis. Hiperkalsemia dapat diterapi secara
agresif, imobilisasi dan pencegahan dehidrasi. bifosfonat mengurangi fraktur patologis pada
pasien dengan penyakit pada tulang.
6

Pendekatan penatalaksanaan pada pasien baru terdiagnosis multiple myeloma(MM). ASCT =
autologous stem cell transplantation; CR = complete response; Dex = dexamethasone; MP =
melphalan plus prednisone; MPT = MP plus thalidomide; Rev/Dex = lenalidomide
(Revlimid) plus Dex; Thal/Dex = thalidomide plus Dex; VGPR = very good partial response.


PENUTUP
Mieloma multipel merupakan penyakit keganansan yang dapat dikontrol dengan baik
meskipun tidak dapat disembuhkan. Prognosis pasien tergantung pada hal-hal berikut ini,
yaitu kadar ureum, kreatinin, dan kalsium serum, ada tidaknya protein yang mempunyai berat
molekul tinggi dalam urin, kuantitas dan kualitas lesi tulang, ada tidaknya anemia, presentasi
mieloma dalam sumsum tulang, serta umur pasien.













DAFTAR PUSTAKA
1
Baratawidjaja, Karnen G. 2006. Imunologi Dasar, edisi 7. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
2
Arif, Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius.
3
Syahrir, Mediarti. 2005. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
4
Longo, Dan L., Kenneth C. Anderson,Dennis L. Kasper,dkk. 2005. Plasma Cell Discrasia in
Harrisons Principles of Internal Medicine 16
th
ed. New York : McGraw Hill Medical
Publishing Division.
5
Glass,Jonathan , Reinhold Munker. Multiple Myeloma and Other Paraproteinemias in :
Modern Hematology Biology and Clinical Management 2
nd
ed. New Jersey : Humana
Press. Hlm 271-294.
6
Kumar,Vinay, Ramzi S. Cotran, Stanley R. Robbin. 2008. Robbins Buku Ajar Patologi edisi
7. Jakarta : Penerbit Erlangga. Hlm. 481-484.
7
Sorenson, Steven M., Amilcare Gentili, Sulabha Masih. Multiple Myeloma [online].
available from http://emedicine.medscape.com/article/391742-overview. Diakses tanggal
12 Mei 2014