VALORACIN DE ENFERMERA POR DOMINIOS POR ORDEN IMPORTANCIA:

VALORACIN DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
JUSTIFICACIN META NIC
(intervenciones)
NOC
(resultados)
Se observa PA
147/84, edema
GII que hace
fvea, cambios
en el estado
mental, ansiedad,
agitacin, temblor
fino de las
manos,
hiperquinesia.
Desequilibrio de
los electrolitos,
Hipocalemia,
Hiponatremia,
Hipocloremia.
Dominio: 2
Nutricin

Clase: 5
Hidratacin

(00026) Exceso
de volumen de
lquidos R/C
compromiso de
los mecanismos
reguladores



El liquido corporal se divide en
dos reservorios principales:
intracelular y extracelular este
ltimo se encuentra en constante
movimiento a travs del cuerpo
y sirve como sistema de
transporte para los nutrientes y
productos de desecho; El exceso
de agua sndrome de dilucin,
produce una expansin de
Liquido extra con la disminucin
correspondiente de la
concentracin de solutos lo que
puede llevar a presentar IR
Crnica Aguda, Sndrome
nefrtico, Insuficiencia Cardiaca
congestiva, Hipertensin portal
con ascitis y se presenta con
cefaleas, nauseas, vmitos,
debilidad, estupor, edema
importante anasarca, PVC
elevada PCP elevada. La
expansin excesiva de volumen
extracelular es capaz de
provocar Insuficiencia cardiaca
congestiva y edema pulmonar.


Su manejo debe ir en caminado
a disminuir el exceso de lquidos
este puede realizarse con un
diurtico de asa, mas la
aplicacin de medios fsicos se
debe continuar con el monitoreo
de funcin renal y cardiaca
La paciente
disminuir su
exceso de
volumen de
lquidos
durante su
estancia
hospitalaria.
Administrar tratamiento SOM.

Manejo de Lquidos (4120)

Valorar datos que indiquen retencin
hdrica, edemas, fvea, ingurgitacin
yugular, PVC, diuresis horaria,
auscultacin pulmonar (ruidos
agregados : Crpitos, sibillancia)

Patolgicos, Ascitis, Confusin, Sed,
Calambres musculares, Vrtigo

Vigilar el estado de hidratacin
cutnea y de las mucosas, pulso
adecuado.

Control de peso diario,

Monitorizar estado nutricional
(albmina)

Monitoreo S.V: PA, Hipotensin
ortosttica velocidad del pulso radial

Dosificacin exacta de la
fluidoterapia.

Control estricto de lquidos ingeridos
y eliminados.

Valorar electrlitos sricos:
Observar si hay manifestaciones de
desequilibrio electroltico, observar si
hay s/s de hipocalemia,
Hiponatremia, hipocalcemia,
Hipofosfatemia.
La paciente
disminuy su exceso
de volumen de
lquidos durante su
estancia hospitalaria:
lo cual se evidenci
por desapareci el
edema,
estabilizacin de
electrolitos y la
paciente se
evidencia, tranquila,
consciente, orientada
en sus tres planos.
VALORACIN DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
JUSTIFICACIN META NIC
(intervenciones)
NOC
(resultados)
Edema GII que
hace fvea, HTA
PA 147/84.
cardiomegalia,
desequilibrio
hidroelectroltico;
Hipocalemia, 2.35
mmol/L
Hiponatremia,
123 mmol/L
Hipocloremia.
79.4 mmol/L
tratamiento con
espironolactona y
LEV s/n Salina
0.9% + K-trol 50
mEq

Dominio: 4
Actividad/reposo

Clase: 4
Respuestas
cardiovasculares
/pulmonares

(00203) Riesgo
de perfusin
renal ineficaz
R/C hipertensin
arterial.

La conservacin de la perfusin
renal es un factor importante a
tener en cuenta en los pacientes
con hipertensin arterial por
tanto aumentos en la presin
arterial son factores que
promueven la prdida de la
funcin renal.
Existe un crculo vicioso cuando
coexisten HTA e IRC, cada una
agravando a la otra y
contribuyendo.
La primera a la progresin de la
enfermedad renal y la segunda a
la aparicin de secuelas
cardiovasculares.
Romper este crculo vicioso a
travs de cuidados de
enfermera y medidas
teraputicas es imprescindible
para retardar la progresin de la
enfermedad renal y reducir la
morbimortalidad cardiovascular.

por otro lado la preservacin de
parte de la funcin excretora
renal de molculas grandes,
medianas y pequeas favorece
un mejor equilibrio de electrolitos
y cido-base y un mejor estado
general, a la vez que colabora en
mantener funciones endocrinas
que benefician al paciente en el
control del sistema renina
angiotensina aldosterona,
anemia, metabolismo de la
vitamina D, del calcio y fsforo,
lo que se traduce en ms fuerza,
mejor apetito (evitando as la
malnutricin), menos dolores
Se mantendr
cifras
tensionales
dentro de los
lmites
normales para
que la
paciente no
presentara
perfusin renal
ineficaz.

Administrar diurticos con potasio;
en este caso espironolactona.

Reemplazar el dficit de lquidos
extracelular con S/n salina IV S.O.M.

Observar si hay manifestaciones
neurolgicas y/o neuromusculares
de alcalosis metablica (ataques,
confusin, estupor, coma).

Observar si hay manifestaciones
cardiacas de alcalosis metablica
(arritmias, disminucin de la
contractilidad y el gasto cardiaco).

Control estricto de lquidos ingeridos
y eliminados, balances negativos a
neutros, control de gasto urinario.

Observar si hay indicios de
deshidratacin: poca turgencia de la
piel, retraso del llenado capilar,
pulso dbil, sed severa, sequedad
de membranas y mucosas,
disminucin de diuresis, hipotensin.

Valorar las mucosas bucales del
paciente, la esclertica y la piel por
si hubiera indicios de alteracin de
lquidos y el equilibrio de electrolitos.

Observar si existe prdida de
lquidos (hemorragia, vmitos,
diarreas, transpiracin, y taquipnea)

Vigilar signos vitales.

Obtener muestras para el anlisis en
el laboratorio de los lquidos o
Se mantuvo cifras
tensionales dentro de
los lmites normales
PA 121/80, se
disminuyo el edema
y mejoro el equilibrio
electroltico; Sodio
130 mmol/L
Potasio 3.25 mmol/L
Cloro 92.70 mmol/L.
Por lo que la
paciente no presento
perfusin renal
ineficaz.

seos, mejores parmetros
nutricionales, menores
restricciones de lquidos, etc., en
conclusin, en una mejor calidad
de vida
electrlitos alterados (niveles de
hematocrito, urea, creatinina,
protenas, sodio, potasio).

Administrar el suplemento de
electrolitos prescrito.

Aconsejar la ingesta oral,
(recomendar lquidos segn
preferencias del paciente).

Proporcionar dieta prescrita para
restaurar el equilibrio de lquidos o
electrolitos.

Instaurar medidas para controlar la
prdida excesiva de electrolitos
(descanso del estmago, cambio del
tipo de diurtico o administracin de
antipirticos), S.O.M.

Instaurar medidas de descanso
intestinal (restringir ingesta de
alimentos o lquidos y disminuir la
ingesta de productos lcteos.

Administrar lquidos orales y LEV, si
est indicado.

Mantener la solucin intravenosa
que contenga los electrolitos a un
nivel de flujo constante, cuando sea
preciso.









VALORACIN DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
JUSTIFICACIN META NIC
(intervenciones)
NOC
(resultados)
Expresa no haber
dormido nada
durante la noche,
con cambios en el
estado mental,
dificultad para
concentrarse,
temblor fino de
las manos, la
paciente toma
cada noche
clonazepam de 2
mg para poder
conciliar el sueo.
Dominio: 4
Actividad/reposo

Clase: 1
Sueo/reposo

(00095)
Insomnio R/C
higiene del
sueo
inadecuada E/P
toma diaria de
clonazepam.
Los trastornos de sueo son
comunes en pacientes con
epilepsia. La prevalencia de
trastornos del sueo (TS) en este
tipo de pacientes es alta y
subdiagnosticada. Estos influyen
en el mbito cognitivo-
conductual y social, por tanto los
trastornos del sueo pueden
producir sntomas durante el da,
pero tambin pueden exacerbar
la epilepsia y a su vez es
conocido que el tratamiento
efectivo de estos trastornos,
mejora el control de las crisis
epilpticas.
El paciente
lograra
conciliar el
sueo luego
de la
administracin
de la
medicacin
habitual para
este fin.
Administrar la medicacin para
conciliar el sueo S.O.M.

Incluir el ciclo regular de
sueo/vigilia del paciente en la
planificacin de cuidados.

Determinar los efectos que tiene la
medicacin del paciente en el
esquema de sueo.

Observar/registrar el esquema y
nmero de horas de sueo del
paciente.

Ensear al paciente a controlar las
pautas de sueo.

Controlar la participacin en
actividades que causan fatiga
durante la vigilia para evitar el
cansancio en exceso.

Ajustar el ambiente (luz, ruido,
temperatura, colchn y cama) para
favorecer el sueo.

Animar al paciente a que establezca
una rutina a la hora de irse a la
cama para facilitar la transicin del
estado de vigilia al sueo.

Ayudar a eliminar situaciones
estresantes antes de irse a la cama.

Ayudar al paciente a evitar a la hora
de irse a la cama los alimentos y
bebidas que interfieran el sueo.

Ayudar al paciente a limitar el sueo
El paciente logro
conciliar el sueo
luego de la
administracin de la
medicacin habitual
para este fin.


durante el da disponiendo una
actividad que favorezca la vigilia, si
procede.

Ensear al paciente a realizar una
relajacin muscular autognica u
otras formas no farmacolgicas de
induccin al sueo.

Agrupar las actividades para
minimizar el nmero de despertares;
permitir ciclos de sueo de al menos
90 minutos.

Ajustar el programa de
administracin de medicamentos
para apoyar el ciclo de sueo / vigilia
del paciente.

Comentar con el paciente y familia
tcnicas para favorecer el sueo.

Proporcionar folletos informativos
sobre tcnicas favorecedoras del
sueo.
VALORACIN DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
JUSTIFICACIN META NIC
(intervenciones)
NOC
(resultados)
Expresa no haber
dormido nada
durante la noche,
con cambios en el
estado mental,
dificultad para
concentrarse,
temblor fino de
las manos.
Dominio: 12
confort

Clase: 1 Confort
fsico

(00214)
Disconfort R/C
falta de sueo
reparador.
El sueo es esencial para la vida
y es la base de numerosas
funciones fisiolgicas y
psicolgicas, como la reparacin
de los tejidos, el crecimiento, la
consolidacin de la memoria y el
aprendizaje. Por tanto dormir
menos de 7 horas por noche de
forma continuada puede tener
consecuencias negativas para el
organismo y el cerebro,
desencadenando crisis
convulsivas en los pacientes
epilpticos.
La paciente
lograra tener al
menos 4 horas
continuas de
sueo
reparador
durante la
noche, y
tendr
perodos de
descanso
durante el da.
Administracin de medicacin
S.O.M.

Ensear a la paciente los beneficios
de un bao caliente antes de
acostarse, pues el agua caliente
relaja los msculos y los prepara
para una buena noche.

Manejo ambiental: confort, luz
ruidos, calor, fro, etc.

Manejo de la medicacin

La paciente logr
dormir 4 horas
continuas de sueo
reparador durante la
noche, y tuvo
perodos de
descanso durante el
da.
Potenciacin de la seguridad

Terapia de relajacin para reducir el
nivel de tensin: como son;
respiracin, masajes, msica, entre
otros.

Ensear a la paciente y la familia la
importancia de evitar bebidas y
alimentos que contengan cafena
como el caf, bebidas de cola y
chocolate, y pues estas generan
trastornos del sueo.

VALORACIN DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
JUSTIFICACIN META NIC
(intervenciones)
NOC
(resultados)
Paciente
epilptica, con
edad superior a
los 65 aos,
expresa no haber
dormido nada
durante la noche,
con cambios en el
estado mental,
dificultad para
concentrarse,
temblor fino de
las manos.
Dominio: 11
Seguridad /
proteccin

Clase: 2 Lesin
fsica

(00155) riesgo
de cadas R/C
posible
convulsin



La epilepsia es un trastorno
provocado por el aumento de la
actividad elctrica de las
neuronas en alguna zona del
cerebro. La persona afectada
puede sufrir una serie de
convulsiones o movimientos
corporales incontrolados de
forma repetitiva. A esto se le
llama "ataque epilptico", estos
ataques pueden ocasionar
lesiones graves en el individuo
como son trauma de tejidos
blando, fracturas, trauma
encefalocraneano, hipoxia,
shock cardiovascular y paro
cardiorespiratorio.
Por tanto es de suma
importancia aplicar medidas
encaminadas a disminuir el
elevado riesgo de lesin que
dicha actividad mecnica puede
provocar en el paciente. Aunque
las crisis son de aparicin brusca
e inesperada, estar prevenido
La paciente no
presentar
ninguna
cada o lesin
durante
su estancia
hospitalaria
o durante las
crisis
Convulsivas.

Educar a los miembros de la familia
sobre los factores de riesgo que
contribuyen a las cadas y cmo
disminuir dichos riesgos.

Rotular la paciente con el sticker de
riesgo de alto de cada.

Identificar dficits cognitivos o fsicos
del paciente que puedan aumentar
la posibilidad de cadas en el
ambiente hospitalario.

Proporcionar a la paciente medios
de solicitud de ayuda (por ej. timbre,
o luz de llamado cuando el cuidador
est ausente.

Utilizar barandillas laterales de
longitud, almohadas en las barandas
y altura adecuadas para evitar
cadas o traumas durante la
convulsin.

Reducir las posibilidades de lesiones
La paciente no
present ninguna
cada o lesin
durante
su estancia
hospitalaria
o durante las crisis
convulsivas
permite una actuacin rpida y
precisa y disminuye los riesgos
de lesin y efectos secundarios.
por cadas en su cuarto y fuera de
l.

Usar luces de noche.

Procurar un ambiente seguro de
modo que la residente pueda
desplazarse con la mayor libertad
posible.

Retirar objetos peligrosos en
prevencin de cadas u otros
accidentes.

Proporcionar una iluminacin sin
reflejos deslumbrantes.
VALORACIN DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
JUSTIFICACIN META NIC
(intervenciones)
NOC
(resultados)
Relata
estreimiento,
dificultad para dar
del cuerpo,
deposiciones
cada 4 das con
dolor, de
consistencia dura
y seca, cambios
en el estado
mental.
Hipocalemia,
Hiponatremia,
Hipocloremia.
Amlodipino:
bloqueador de los
canales de calcio.
Espironolactona:
diurtico
ahorrador de
potasio.
Carbamacepina:
antiepilptico.
Dominio: 3
Eliminacin e
intercambio

Clase: 2 Funcin
gastrointestinal

(00011)
estreimiento
R/C
Farmacolgicos:
bloqueadores de
los canales de
calcio,
diurticos,
Anticonvulsivos
y
antilipemiantes.
Mecnicos:
desequilibrio
electroltico
El estreimiento es una afeccin
que se define con mayor
frecuencia como el hecho de
tener una deposicin menos de
tres veces a la semana y que
generalmente est asociada con
heces duras o difciles de
evacuar. El paciente
experimenta dolor mientras se
evacua las heces o puede ser
incapaz de tener una deposicin
despus de hacer fuerza o pujar
durante ms de 10 minutos.
Algunas de sus causas son:
dieta baja en fibra, falta de
actividad fsica, no tomar
suficiente agua, demora para ir
al bao cuando se presenta la
urgencia de defecar,
Trastornos del sistema nervioso,
medicamentos como beta
bloqueadores,
anticonvulsivantes,
La paciente
recuperar su
hbito
intestinal
normal.

La paciente
adecuar sus
hbitos
higinico-
dietticos a los
requerimientos
actuales.

La paciente
expresar una
reduccin o la
eliminacin del
dolor al
defecar, si es
aplicable.
Observar si se producen efectos
adversos de la medicacin y
desarrollar estrategias para controlar
los efectos secundarios de la
medicacin.

Restablecer el equilibrio electroltico
S.O.M.

Revisar conjuntamente la dieta
diaria y fomentar la toma de
alimentos ricos en residuos y fibras
(frutas, verduras, hortalizas,
cereales), segn preferencias.

Establecer un plan de ejercicio
moderado y regular. Si no est
contraindicado, aconsejar ejercicios
que aumenten el tono muscular
abdominal.

Explicar los efectos negativos de
ignorar repetidamente el reflejo de
La paciente recupero
su hbito intestinal
normal.

La paciente adecuo
sus hbitos
higinico- dietticos
a los requerimientos
actuales.

La paciente expreso
una reduccin o la
eliminacin del dolor
al defecar, si es
aplicable.
Acido valproico:
anticonvulsivante.
Lovastatina:
antilipemiante
antiepilpticos, diurticos y
alteraciones hidroelectrolticas
entre otros.

Para entender las causas del
estreimiento, es importante
saber cmo funciona el intestino
grueso. El intestino grueso
elimina la mayor parte de agua
de las heces y la convierte en un
desecho slido. El intestino
grueso luego hace pasar las
heces a travs del recto y el ano
como una evacuacin intestinal.
El estreimiento ocurre cuando
las heces pasan por el intestino
grueso de una manera muy
lenta. Cuando las heces
permanecen mucho tiempo en el
intestino grueso, el intestino
elimina demasiada agua y las
heces se vuelven muy duras y
secas.
defecacin cuando se presenta.

Explicar la eficacia de la toma de 1-2
vasos de agua tibia en ayunas.

Evitar a ser posible, el uso de
laxantes.

Previa consulta con el mdico y
S.O.M. aconsejar el empleo de
ablandadores de las heces.

Si hay fecalomas, intentar romperlos
mediante tacto rectal y eliminar
manualmente los trozos.