8 - Prematuridade RPMO DHPN

Modulo 11 Preamt RPMO DHPN.
doc edio de 14 de maro de 2008

1. Prematuridade
2. Amniorrexe Prematura
3. DHPN

Marcos Vianna
Professor Adjunto de Obstetrcia da UERJ, UNIRIO e UNIGRANRIO
Alexandre Trajano
Professor Titular de Obstetrcia da UERJ e da UNIGRANRIO
Coordenador Geral do Ncleo Perinatal da UERJ
Flavio M. Souza
Professor Adjunto de Obstetrcia da UERJ
Giovanni Fraga Lenza
Professor Adjunto de Obstetrcia da UERJ e da UFRJ
Joelma Jacob
Obstetra do Ncleo Perinatal da UERJ
Cadernos de
OBSTETRCIA
Alexandre Trajano

Mdulo 11: Premat RPMO DHPN Marcos Vianna, Alexandre Trajano, Flavio M. de Souza, Giovanni Lenza, Joelma Jacob pg. 2
1. Prematuridade

Modulo 11 Preamt RPMO DHPN.doc edio de 14 de maro de 2008
Parto Prematuro
Introduo
O parto prematuro um dos mais importantes problemas com que o obstetra se defronta na
atualidade. Embora os partos prematuros sejam apenas uma frao de todos os nascimentos,
eles contribuem desproporcionalmente para as taxas de mortalidade perinatal e neonatal. Outro
aspecto relevante o fato de que essas crianas nascidas prematuramente necessitam de
vultosos recursos mdicos imediatos e com freqncia demandam teraputicas especiais e
acompanhamento educacional especfico durante o restante de suas vidas. A prematuridade ,
ainda hoje, grave problema de sade pblica. Bem documentadas so suas conseqncias:
altas taxas de morbidade e mortalidade neonatais. Embora recentes progressos nos cuidados
neonatais tenham reduzido consideravelmente os coeficientes de mortalidade, estes resultados
envolvem enormes custos, tanto no que se refere aos cuidados imediatos aps o nascimento,
quanto na manuteno de uma qualidade de vida adequada, principalmente de crianas
portadoras de seqelas neurolgicas.
Terminologia
No incio do sculo, a terminologia prematuro foi usada para classificar crianas nascidas antes
do final da gestao, principalmente antes do perodo de 252 dias ou 36 semanas. Contudo,
observou-se que algumas crianas, embora nascidas no tempo adequado, tinham peso baixo e
apresentavam morbidade e mortalidade elevadas como os prematuros e, portanto, podiam assim
ser classificadas. Esta fragilidade, independente da idade gestacional, era atribuda a algum grau
de sofrimento intra-uterino. Antecipava-se nesta poca a compreenso do desfecho neonatal a
viso moderna das relaes entre idade gestacional e qualidade de crescimento intra-uterino.
Em 1936, a Academia Americana de Pediatria decidiu formalizar esta classificao e adotou
prematuridade como terminologia para recm-nascidos com peso inferior 2500g, independente
da durao da gestao. Em 1961, A Organizao Mundial de Sade mesmo Comit observou
que, apesar do uso universal, havia restries esta classificao, pois muitos recm-nascidos
prematuros nasciam no perodo gestacional adequado. Por isto, passou a recomendar a
terminologia baixo peso ao nascer para recm-nascidos com peso inferior 2.500 g, reservando
prematuridade para a definio cronolgica de durao encurtada da gestao.
A Academia Americana de Pediatria, em 1967, recomendou no mais se usar os termos
prematuro e imaturo e props a seguinte classificao dicotomizada: (1) para idade gestacional,
os recm-nascidos seriam classificados em pr-termo, termo e ps-termo, em relao durao
da gestao; (2) quanto ao peso ao nascimento, seria mantida a nomenclatura baixo peso ao
nascer para recm-nascidos com peso inferior 2.500 g. O conceito mais utilizado atualmente, e
preconizado pela Organizao Mundial de Sade a partir de 1972, acolhe o critrio cronolgico
baseado na idade gestacional inferior 37 semanas completas de gestao para conceituar a
prematuridade. O limite superior universalmente aceito, mas o inferior ainda no est bem
estabelecido e freqentemente citado como sendo de 20 ou 28 semanas de gravidez.
O parto prematuro indicado geralmente associado s complicaes mdico-cirrgicas da
gestao, capazes de criar um meio intra-uterino desfavorvel para o desenvolvimento fetal. O
parto prematuro indicado contribui com cerca de 20-30% dos casos de prematuridade.
1. Prematuridade

Os restantes 70-80% dos partos antes do termo so denominados espontneos, e tem como
causa a rotura prematura de membranas e o trabalho de parto prematuro. provvel que
mecanismos comuns possam estar envolvidos no desencadeamento destas duas condies.
Incidncia
luz da discusso conceitual da prematuridade surge a dificuldade de se determinar sua
incidncia, seja pelos diferentes critrios de definio, seja pela heterogeneidade das
populaes estudadas. As taxas variam de 5,9%, na Irlanda, a 28%, na ndia. No Reino Unido, o
British Perinatal Mortality Survey, relatou que 3,4% dos nascimentos ocorreram antes de 251
dias e que outros 6,1% ocorreram entre 251 e 265 dias de gestao. Nos Estados Unidos da
Amrica do Norte, de 1989 at 1996, a taxa de incidncia do parto prematuro (medida por 1000
nascidos vivos) sofreu incremento de 0,3 % (de 97,0 para 97,3/1000). Segundo o estudo em
questo, houve aumento da incidncia de parto antes do termo de 8 % (de 74,8 para 80,8/1000)
entre as pacientes de raa branca e diminuio de 10 % (de 180,4 para 162,5/1000) entre as
gestantes da raa negra, mantendo-se a taxa neste ltimo grupo duas vezes maior que no
anterior. No nosso meio as taxas de parto prematuro espontneo encontram-se em patamares
semelhantes.
Mortalidade e Morbidade Perinatais
As altas taxas de mortalidade perinatal fazem com que o problema da prematuridade seja
revestido de forte conotao social, pois o evento contribui com 75% dos casos letais no perodo
neonatal. Demais disso, a morbidade est aumentada no grupo de recm-nascidos que
sobrevivem, principalmente relacionada s seqelas neurolgicas. Avaliaes a longo prazo do
desenvolvimento infantil revelam distrbios funcionais do sistema nervoso central, sendo mais
afetadas as funes neuromuscular, cognitiva e os sentidos especiais da viso e audio.
O parto antes do termo a mais importante causa isolada de morbidade e mortalidade em
recm-nascidos que no apresentam anomalias congnitas em pases desenvolvidos. Nos
Estados Unidos da Amrica do Norte, as complicaes associadas prematuridade so
responsveis por mais de 70 % das mortes neonatais anuais em conceptos sem malformaes.
Seqelas da prematuridade que surgem a longo prazo contribuem desproporcionalmente para os
seguintes complicaes: retardo do crescimento, disfunes auditivas e visuais, doena
pulmonar crnica e a paralisia cerebral. A simulao que mais se aproxima dos resultados
encontrados na literatura, indica que um recm-nascido que nasce pesando menos que 1.500 g
apresenta chance 200 vezes maior de morrer no primeiro ano de vida, e se lograr sobrevida,
chance 10 vezes maior de ser afetado por dficit neurolgico do que a criana que nasce com
peso superior 2.500 g.
Das complicaes neonatais imediatas sndrome de angstia respiratria, ou doena da
membrana hialina, a que mais se destaca, com mortalidade aproximadamente estimada em 19
casos a cada 1000 nascidos vivos. Embora os recentes avanos na rea de cuidados intensivos
neonatais, particularmente a utilizao exgena de surfactante, tenham tido impacto nestas
taxas, esta complicao continua sendo a causa mais importante de morbidade e mortalidade no
perodo neonatal. Em recm-nascidos com 23 a 26 semanas de gestao, a incidncia da
doena da membrana hialina maior que 90%, declinando esta taxa para 60% na 28 semana,
30% na 32 semana e menos de 2% em recm-nascidos com idade gestacional de 36 semanas.
1. Prematuridade

Outras complicaes importantes so: persistncia do canal arterial, hiperbilirrubinemia grave,
enterocolite necrotizante, fibroplasia retro cristaliniana e hemorragia intracraniana.
As seqelas do desenvolvimento neurolgico que surgem a longo prazo so mais bem
documentadas quando contextualizadas no largo espectro das disfunes neuromotoras,
cognitivas e comportamentais (Tabela 1)
Diversos outros autores relataram conseqncias identificadas a longo prazo relativas
prematuridade, onde as neurolgicas acometem 30% da populao nascida com peso inferior a
1500g.
Tabela 1 Seqelas do desenvolvimento neurolgico da prematuridade
Prevalncia estimada
Disfuno Populao geral Prematuros
Disfunes maiores
Paralisia cerebral

0,1-0,5 % dos N.V.*

1% dos N.V.* <2.500 g
5% dos N.V.* <1.500 g
Retardo mental 2-3% 5-9% dos sobreviventes <1.500 g
20-25% dos sobreviventes <800 g
Disfunes menores
Anormalidades neuromotoras

1-5% aos 5 anos de idade

10-25% aos 5 anos de R.N.** <1.500 g
Desordens do aprendizado,
problemas de performance
escolar
10-25% 10-25% aos 5 anos de R.N.** <1.500 g
*N.V.: Nascidos vivos
**R.N.: Recm-nascidos
Fonte: Ichord, 1993.
Tabela 2 - Mortalidade e custos da assistncia mdica em 247 recm-nascidos pesando de
500 a 999g, entre 1977 e 1981, em Providence, Rhode Island
Peso ao nascer
(g)
Nmero Mortalidade
(%)
Custos por sobrevivente
500 - 599 15 100 -
600 - 699 38 97 US$ 363.000,00
700 - 799 79 76 US$ 116.000,00
800 - 899 50 62 US$ 101.000,00
900 - 999 65 40 US$ 41.000,00
Total 247 68
1. Prematuridade

Custos
Apesar das animadoras taxas de sobrevivncia descritas por autores americanos na assistncia
a recm-nascidos de peso muito baixo (<1500g), estes resultados revestem-se de altos custos
financeiros. Estudos mais recentes, relataram custos mdios de US$ 88.058,00, relacionados
aos cuidados neonatais, para cada sobrevivente pr-termo com menos de 1500g . WALKER et
al. (1984), em detalhado trabalho, avaliaram o nus econmico por sobrevivente nas diversas
faixas de peso (Tabela 2).
Recentemente, levantamento norte-americano utilizou modelo de anlise de custos por
absoro, para determinar que 12% dos gastos iniciais do cuidado neonatal em todos os
Estados Unidos da Amrica do Norte, no perodo de 1989 a 1992, foram consumidos por recm-
nascidos com idade gestacional entre 24 e 26 semanas, grupo este que apresentou taxa de
sobrevida aos 6 meses aps o parto de apenas 38%. A distribuio dos custos por sobrevivente
nas diversas idades gestacionais, segundo estes autores, esto demonstradas na Tabela 3.
Tabela 3 Distribuio dos custos por sobrevivente em cada idade gestacional, de 1989 a 1992, nos
Estados Unidos da Amrica do Norte.
Idade gestacional Nascidos vivos (%) Sobreviventes (%) Custos por sobrevivente
24 0,087 42,9 US$ 145.892,00
25 0,137 52,8 US$ 121.181,00
26 0,152 66,7 US$ 99.362,00
27 0,221 72,9 US$ 80.264,00
28 0,209 81,3 US$ 63.714,00
29 0,245 91,4 US$ 49.540,00
30 0,364 93,7 US$ 37.569,00
31 0,394 96,1 US$ 27.629,00
32 0,692 96,5 US$ 19.548,00
33 0,767 97,9 US$ 13.153,00
34 1,477 98,7 US$ 8.272,00
35 1,772 99,2 US$ 4.733,00
36 2,945 99,5 US$ 2.362,00
37 8,244 99,8 US$ 989,00
38 14,089 99,8 US$ 441,00
39 19,707 99,8 US$ 544,00
40 27,232 99,8 US$ 1.127,00
41 12,594 99,8 US$ 2.018,00
42 6,304 99,8 US$ 3.044,00
St. JOHN et al., 2000.

1. Prematuridade

Fatores de risco
A idia de preveno em relao ao parto prematuro no nova. No final do sculo XIX,
Adolphe Pinard, em Paris, observou que as operrias de determinada fbrica no conseguiam
manter suas gestaes at o termo, a no ser quando submetidas ao repouso durante as ltimas
semanas de gravidez. Este estudo j evidenciava a natureza social do problema, e sua relao
com a atividade fsica j sugeria possveis medidas preventivas.
A epidemiologia da prematuridade atualmente bem documentada. Inquritos epidemiolgicos
tm demonstrado que o nmero de partos prematuros sofre incremento quando o baixo nvel
scio-econmico patente na populao estudada, definido em bases educacionais ou
financeiras. Os fatores que esto associados prematuridade ainda no esto claramente
determinados. Sabe-se que idade materna, m nutrio, baixo peso materno, profisso,
prematuridade prvia e paridade esto constantemente relacionados freqncia aumentada do
parto antes do termo.
Os fatores de risco, dependendo das relaes que estabelecem com os efeitos observados,
podem ser classificados em trs categorias. Denomina-se fator causal aquele que est
diretamente relacionado conseqncia prevista. O fator contribuinte interage de maneira
secundria, no direta, com o evento final. Com o fator preditivo a associao se faz atravs de
mltiplos elos, no claramente identificveis, s vezes complexos, mas que aumentam
consideravelmente a possibilidade de ocorrncia do evento quando est presente.
PAPIERNIK (1969), pioneiramente, idealizou sistema de escore, consignando pontuao que
variava de 1 a 5 aos fatores de risco preditivos do parto prematuro, divididos em quatro
categorias: scio-demogrficos, hbitos de vida, histria obsttrica e gestao atual. A principal
vantagem do sistema a possibilidade de correlao simplificada das variadas informaes
colhidas durante as consultas pr-natais. O critrio utilizado como indicador do parto prematuro
era a idade gestacional inferior a 37 semanas. O ponto de corte situava-se em 10 pontos, acima
do qual a paciente era considerada de alto-risco (Tabela 4).
Tabela 4 - Escore de risco para o parto prematuro (Papiernik, 1969)
Pontos
Scio-demogrficos Histria obsttrica Hbitos de vida Sinais clnicos
1
2 ou mais filhos
baixo nvel socio-
econmico
1 abortamento prvio
Intervalo interpartal a 1
ano
Trabalho fora de casa Fadiga incomum

2
Solteira
Menos de 20 anos
Mais de 40 anos
2 abortamentos prvios Mais do que 3 lances de
escada sem elevador
Ganho ponderal < 5kg
na 32 semana
Albuminuria
Hipertenso

3

Nvel scio-econmico
muito baixo (pobreza)
Menos de 150 cm
Menos de 45 kg

3 abortamentos prvios
ou mais
tero cilndrico

Longo deslocamento
dirio
Exerccio fsico incomum
Trabalho extenuante
Viagem extensa

Hemorragia do 1
trimestre
Segmento uterino
adelgaado

4
Menos de 18 anos Pielonefrite Sangramento do 2
trimestre
Apagamento cervical
Dilatao cervical
Contraes uterinas

5
Malformao uterina
1 abortamento tardio
1 parto prematuro
Gestao mltipla
Placenta prvia
Polidramnia

.
1. Prematuridade

Extensa sucesso de estudos surgiu nas dcadas de 70 e 80, tendo como tema a criao de
escores de predio da prematuridade.
Entretanto, autores aplicando o sistema de predio do parto prematuro em populaes
americanas no obtiveram nveis semelhantes de sensibilidade e valor preditivo. Nestas
investigaes, que incluram pacientes negras e indigentes, a capacidade discriminatria do
escore foi inconsistente.
A utilizao dos escores de predio em diferentes populaes tem levado resultados
conflitantes, principalmente quando apresentados sob forma comparativa. Fatores de risco com
maior poder preditivo podem ser mais ou menos prevalentes em determinadas populaes.
O parto prematuro em pacientes apresentando sintomatologia prpria, tem sido tradicionalmente
prevenido com emprego de substncias tocolticas. Essa abordagem seleciona a populao alvo
passivamente, sendo de responsabilidade inicial da paciente o diagnstico do trabalho de parto.
Embora esta seleo tenha a vantagem de limitar o uso daquelas drogas, somente 10% a 20%
das pacientes so candidatas toclise, estando as restantes j em adiantada fase de dilatao
cervical ou com as membranas ovulares rotas.
Modelos etiolgicos
O paradigma tradicional de que o parto prematuro apresenta as mesmas caractersticas clnico-
laboratoriais do parto termo, e que apenas ocorre num momento precoce e inadequado, no
tem agregado valor aos esforos para a diminuio da incidncia do mesmo. Este conceito,
baseado em abordagens teraputicas para a ocorrncia de contraes uterinas em poca
precoce, tal como, a utilizao de substncias tocolticas, bem como a tecnologia para
monitorizao ambulatorial da contratilidade, foram amplamente experimentadas. Alm destas, o
exame ultra-sonogrfico do comprimento cervical e a cerclagem tambm foram testadas como
estratgias preventivas para o amadurecimento precoce do colo. O enfraquecimento das
membranas ovulares que se segue inflamao, levando rotura das mesmas, levaram
implementao do teste de identificao da fibronectina fetal e utilizao de antibiticos.
Nosso entendimento dos mecanismos patognicos presentes nos processos que desencadeiam
o parto prematuro e a rotura prematura de membranas ovulares evoluram nos ltimos anos,
com a identificao de diversos fatores implicados na gnese destas ocorrncias, tais como:
1. Estresse materno e fetal, que mediado atravs do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal-
placenta.
2. Infeco ascendente a partir do trato genital ou sistmica, que causa liberao de
citicinas inflamatrias, tais como: interleucinas (IL-1 e IL-6) e o fator de necrose tumoral
(TNF-alfa), potentes desencadeadores do trabalho de parto.
3. Hemorragia decidual, que resulta na formao de trombina, e que em combinao com
seu receptor celular pode levar ativao de proteases deciduais e aumento da
produo de prostaglandinas.
Marcadores bioqumicos
Essa vias patognicas tem levado descoberta e utilizao de novos marcadores bioqumicos e
biofsicos, que incluem: Hormnio Liberador de Corticotropina (CRH), estriol, estradiol, citocinas
inflamatrias, protenas que degradam a matriz extra-celular crio-decidual (colagenase e
elastase) e elementos da matriz extra-celular da interface crio-decidual, cujo mais importante
a fibronectina de origem fetal.
1. Prematuridade

Existe, na atualidade, significatica evidncia clnica e laboratorial de que infeces
amniocorinicas e deciduais esto associadas ao parto prematuro e rotura prematura de
membranas, podendo estes eventos ser considerados verdadeiros mecanismos de defesa contra
a infeco. Alguns autores referem que 20 a 30% das gestantes que se apresentam em trabalho
de parto prematuro e 55% das submetidas rotura prematura das membranas evidenciam
culturas positivas de lquido amnitico. Efeitos facilitadores da parturio causados pela infeco
podem ser mediados por citocinas inflamatrias, tais como, a interleucina-1 e (IL-1) o fator de
necrose tumoral (TNF), que estimulam diretamente a expresso de prostaglandinas das
menbranas fetais e da decdua. Estes efeitos podem ser amplificados atravs da produo de
interleucina-6, cuja liberao por clulas corinicas e deciduais estimulada pela IL-1 e pelo
TNF. Alm do mais, a produo de prostanides aumentada pela presena de IL-6,
interleucina que potencializa os efeitos desencadeadores do trabalho de parto da IL-1 e TNF.
Evidncias prvias da associao de infeco intra-amnitica e o parto prematuro, tem levado
alguns autores a identificar fatores relacionados colonizao do trato genital inferior que
possam estar associados ocorrncia do parto prematuro. Estudos que fazem parte do Vaginal
Infections and Prematurity Study Group relataram associaes entre parto prematuro e infeces
crvico-vaginais por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis,
vaginose bacteriana e Streptococus do grupo B.
Outro importante marcador bioqumico, j bastante estudado para a predio do parto
prematuro, fibronectina fetal crvico-vaginal. As fibronectinas so um grupo nico de
glicoprotenas que so encontradas no plasma e no fluido extra-celular. A fibronectina oncofetal
est presente no lquido amnitico e na matriz extra-celular que envolve o trofoblasto extra-viloso
na juno tero-placentria. tambm encontrada nas secrees crvico-vaginais antes do
incio do trabalho de parto, possivelmente devido ao mecnica das contraes ou
inflamao localizada da interface corio-decidual. Atualmente o teste comercial utilizado para
esta finalidade consiste na identificao da fibronectina pelo anticorpo monoclonal FDC-6. Este
exame apresenta considervel margem de falso-positivos associada ao sangramento vaginal,
atividade sexual e exame vaginal nas ltimas 24 horas.
Estudo sobre meta-anlise que analisou o desempenho da fibronectina como fator preditivo do
parto prematuro, encontrou variao da sensibilidade de 60 a 80% envolvendo pacientes de alto-
risco para o parto prematuro atravs da anamnese, e entre 30 a 60% para gestantes de baixo-
risco.
Marcadores biofsicos
Desde 1965, quando autores pioneiros postularam a importncia do encurtamento do colo como
fator preditivo para o parto prematuro, especial ateno tem sido dada este achado clnico
precoce.
Na tentativa de diminuir a variabilidade inter e intra-observador, presente na avaliao manual
das alteraes cervicais, estimativa obtida atravs de anlise ultra-sonogrfica transvaginal foi
proposta para esta finalidade. O achado mais associado ao parto antes do termo foi a medida
inferior a 35 mm, estimada com a ultra-sonografia, com sensibilidade de 76%, especificidade de
59% e valor preditivo positivo de 75%. Estudos mais recentes relataram tambm os resultados
da ultra-sonografia transvaginal para mensurao do colo em pacientes com idade gestacional
entre 16 e 24 semanas. O exame ultra-sonogrfico foi superior ao manual para avaliar o
apagamento e a dilatao do colo uterino, tendo em vista a identificao do melhor fator preditivo
para o parto prematuro. Ao utilizarem o ponto de corte de 30 mm, relataram sensibilidade e
especificidade de 100% e 55% respectivamente. Embora parea existir alguma evidncia sobre
o poder preditivo da mensurao cervical para a ocorrncia do parto prematuro, ainda no est
1. Prematuridade

esclarecido se este tipo de deteco precoce apresente impacto sobre a incidncia do parto
prematuro e sobre o desenlace gestacional.
Mais recentemente, a identificao das contraes uterinas pela tocodinamometria, ou seja,
registro eletrnico da dinmica uterina ambulatorial, foi utilizada para otimizar a possibilidade do
diagnstico precoce do trabalho de parto prematuro, e demonstrou que as pacientes conseguem
identificar apenas 15% das contraes registradas. Esses dados sugeriram qua a
tocodinamometria era mais sensvel e que poderia detectar a populao com risco mais elevado
para o parto prematuro mais precocemente, embora esta metodologia quando utilizada de forma
ambulatorial, para rastrear as pacientes, no seja econmicamente vivel. Outros autores, na
dcada de 90, relataram grande disparidade de resultados obtidos com esta interveno,
principalmente relacionada ao evento final observado: parto prematuro ou trabalho de parto
prematuro.
O valor para a prtica clnica destes marcadores citados nos pargrafos anteriores, permanece
pouco esclarecido. Embora tenham estado associados ao parto prematuro em diversos estudos,
esta informao apresenta restrita importncia na ausncia de estudos concomitantes de
estratgias preventivas efetivas. Todos estes testes bioqumicos esto associados elevadas
taxas de falso-positivos. Os marcadores biofsicos, alm de carecerem de efetividade
comprovada na literatura, no se destacam como opo vivel nos pases em desenvolvimento
devido aos altos custos de sua realizao rotineira.
Preveno Primria
No incio dos anos 80 foram publicados estudos que relatavam os resultados de programas de
preveno da prematuridade, os quais criaram grandes expectativas de que uma metodologia
efetiva para a preveno deste evento estivesse delineada. Estes trabalhos selecionaram
gestantes com risco elevado para a prematuridade, aps a aplicao de escores de predio
baseados em fatores de risco, deram nfase aos seguintes aspectos: educao das pacientes e
da equipe mdica, modificao de certos fatores de risco, reduo da atividade fsica e licena
do trabalho assalariado promovido pelo sistema de seguridade, deteco precoce do trabalho de
parto antes do termo e interveno medicamentosa agressiva para inibir o trabalho de parto
como processo de interveno no grupo de estudo (programa preventivo multicomponente). As
comparaes foram realizadas com grupo controle histrico e os resultados demonstraram
significativas redues nas taxas de prematuridade nos grupos que sofreram a interveno.
Estudos pioneiros franceses, relataram declnio na proporo de partos prematuros em
Haguenau, de 5,4% para 3,7%, aps vrios anos de implementao do projeto. Referiram ainda
os autores reduo de mais de 50% das taxas de parto prematuro no grupo com idade
gestacional entre 28 e 32 semanas. Este programa, na Frana, baseou-se principalmente na
modificao dos fatores associados atividade fsica, com modificao do estilo de vida das
pacientes e at mesmo afastamento do trabalho assalariado, demonstrando compensaes
econmicas no campo da Seguridade Social.
Nos Estados Unidos da Amrica do Norte, a utilizao da mesma metologia preventiva
demonstrou diminuio significativa da taxa de prematuridade, de 6,75%, antes da implantao
do programa na Califrnia, para 2,4%, aps um ano.
Alm da razovel efetividade demonstrada pela abordagem preventiva multicomponente nestes
estudos, anlise realizada no nosso meio, utilizando-se de anlise econmica desta interveno
preventiva, demonstrou ser esta estratgia mais custo-efetiva quando comparada abordagem
tradicional do parto prematuro.
1. Prematuridade

Subseqentemente, diversos trabalhos surgiram na literatura que avaliaram a efetividade dos
projetos de preveno da prematuridade baseados em mltiplos componentes. Estas anlises
demonstraram resultados variveis, e a queda nas propores de partos prematuros nos grupos
estudados foram mais consistentes nos trabalhos em que o grupo controle para comparao era
constitudo historicamente, embora no estivessem imunes possibilidade dos vcios de seleo
relacionados s diferenas das populaes e do cuidado mdico, inerentes aos estudos
observacionais do tipo pr e ps interveno.
Alguns aspectos positivos, entretanto, so freqentemente negligenciados na anlise crtica dos
estudos de interveno preventiva com anlise dos resultados do tipo antes-e-depois. Na
verdade os programas so utilizados em populaes geograficamente delimitadas, e em
perodos de avaliao relativamente curtos no que se refere mudanas do perfil da populao
e da prtica mdica. Alm do mais estes trabalhos demonstraram a possibilidade da mudana de
comportamento da equipe provedora do cuidado resultar em alterao de indicadores da sade
perinatal ao longo do tempo.
Preveno secundria
Grande variedade de intervenes tem sido utilizadas para inibir o trabalho de parto prematuro,
embora nenhuma tenha se revelado completamente efetiva.
Repouso no leito
O repouso no leito tem sido utilizado largamente com o objetivo de diminuir a atividade uterina
que ocorre prematuramente. A maioria dos estudos bem estruturados sobre a efetividade desta
interveno no demonstrou benefcios conclusivos para prevenir o parto prematuro, associados
ao repouso absoluto, quer seja em ambiente hospitalar ou no domiclio.
Hidratao
A hidratao materna procedimento comum na conduta inicial de preveno do parto
prematuro, e tem sido baseado na evidncia de que a hipovolemia pode estar associada
atividade uterina aumentada. Estudos que examinaram a efetividade da hidratao comparada
com o repouso ou com a toclise, no encontraram evidncia de ao preventiva independente
deste procedimento.
Toclise
A interveno farmacolgica tem sido a forma mais freqentemente proposta para preveno do
parto prematuro, em pacientes que apresentam sintomatologia prpria desta ocorrncia. Grande
nmero de drogas j foi utilizado com o objetivo de inibir a contratilidade uterina que surge
precocemente no curso da gestao, com significativa variabilidade nas taxas de sucesso.
Apesar deste fato, persiste certo ceticismo em relao efetividade e segurana destas
substncias. Nmero extenso de complicaes j maternas foram descritas em associao ao
uso de substncias tocolticas.

1. Prematuridade


Betamimticos
Estas substncias so quimicamente e farmacologicamente semelhantes s catecolaminas, que
exercem ao na musculatura involuntria lisa e no corao. Essas drogas estimulam receptores
uterinos que causam intenso relaxamento muscular, levando inibio das contraes cclicas.
Estudos clnicos randomizados, sobre a efetividade dos betamimticos, demonstraram que estas
medicaes so teis para inibir a progresso do trabalho de parto prematuro por curto espao
de tempo. No existe evidncia atual de que a utilizao dos tocolticos seja efetiva para prevenir
o parto prematuro.
Dois tipos de receptores beta-adrenrgicos tem sido descritos. Os receptores beta1 so mais
prevalentes no corao, intestino delgado e tecido adiposo, enquanto os receptores beta2
predominam na musculatura lisa dos vasos sangneos, tero e brnquios. A estimulao destes
receptores tambm causam aumento da produo de glicognio heptico e da sntese de
insulina pelas clulas das ilhotas pancreticas. A ao das substncias beta2 agonistas nos
receptores uterinos elevam o monofosfato cclico de adenosina na clula muscular lisa, que por
sua vez diminui a concentrao de clcio livre dentro da clula, inibindo a contrao muscular.
importante ressaltar que os agentes comumente referidos como beta2 especficos so apenas
relativamente seletivos, ou seja, mesmo substncias consideradas farmacologicamente
especficas, apresentam atividade agonista nos receptores beta1, que geralmente esto
relacionados aos efeitos colaterais destas drogas.
Os betamimticos so estruturalmente semelhantes epinefrina e norepinefrina. As
substncias disponveis no mercado so: ritodrina, salbutamol, terbutalina, albuterol, fenoterol,
hexoprenalina, isoxsuprina e orciprenalina. Nos Estados Unidos so mais utilizados a ritodrina e
a terbutalina, enquanto no nosso meio o salbutamol goza de grande aceitao.
Eficcia
Diversos estudos clnicos randomizados endereados eficcia dos betamimticos no
tratamento do trabalho de parto prematuro tem sido publicados. A maior parte deles evidencia a
capacidade destas substncias em prolongar a gestao por perodos de 48 horas a 7 dias. A
grande maioria dos estudos em lngua inglesa sobre a eficcia dos betamimticos se referem
Contra-indicaes toclise

Hipertenso grave
Hemorragia anteparto
Cardiopatia
Hipersensibilidade s drogas
I.G. superior 35 semanas
Dilatao cervical avanada
Morte fetal
Anomalia cingnita letal (grave?)
Corioamnionite
Sofrimento fetal agudo
1. Prematuridade

utilizao da ritodrina, testada em relao ao uso de placebo. A mais consistente meta-anlise
sobre o assunto, revelou a capacidade da ritodrina em diminuir metade o risco de parto
prematuro em 48 horas. O efeito mais marcante, no entanto, foi observado no perodo de 24
horas.
O fato mais importante observado na maioria dos trabalhos, se refere ao fato de que a utilizao
dos betamimticos, de uma forma global, no diminuiu a taxa de nascimentos prematuros nem
esteve associada significativas diferenas no que diz respeito ao prolongamento da gestao
at 37 semanas.
Administrao e Doses
A ritodrina uma substncia de ao rpida e apresenta nveis sanguneos mximos em cerca
de 20 minutos. A taquifilaxia pode ocorrer aps alguns dias de uso, mas o miomtrio responde
satisfatoriamente aps alguns pulsos durante a utilizao.
A terbutalina pode ser utilizada de forma intravenosa, subcutnea e oral. O uso intravenoso se
associa com maior frequncia ao edema pulmonar, e deve ser evitada. A forma oral carace de
comprovada efetividade. O regime mais aceito o de 0,25 mg para aplicao subcutnea a cada
20 minutos at 3 horas.
Contra-indicaes
Alm das contra-indicaes j estabelecidas ao uso dos tocolticos, os betamimticos devem ser
evitados em pacientes cardiopatas, principalmente quando o quadro estiver associado s
arritimias cardacas. Estas medicaes devem ser utilizadas com cautela em pacientes
diabticas no controladas e nos casos de hipertiroidismo.
Efeitos colaterais maternos
Durante a utilizao dos betamimticos, os efeitos colaterais so frequentemante fatores que
limitam sua continuidade. Os efeitos clnicos mais importantes relatados so: cardiopulmonares
(taquicardia, hipotenso, arritimias, isquemia miocrdica e edema pulmonar) e metablicos
(hiperglicemia e hipopotassemia). As pacientes relatam tambm tremores (15%), palpitaes
(33%) e ansiedade (10%). Nuseas, vmitos e dor torcica so tambm notados
esporadicamente.
Alm dos efeitos inotrpicos cardacos, os betamimticos ao estimularem os receptores beta2,
causam extensa vasodilatao e queda da resistncia vascular perifrica, que resultam em
elevao da frequncia cardaca, do volume sistlico e do dbito cardaco.
Uma das mais srias complicaes da terapia com betamimticos o edema pulmonar. A
gravidez mltipla, polihidramnia, administrao excessiva de lquidos, anemia e a hipertenso
arterial esto associados a um risco aumentado para o desenvolvimento do edema pulmonar.
muito raro sua ocorrncia nas primeiras 24 horas de utilizao, com mais de 90% dos casos
relatados aps 48 horas de uso.
A hiperglicemia tem sido observada com a terapia betamimtica, 8 horas aps o incio da
infuso. A estimulao pancretica do glucagon resulta em glicogenlise e gliconeognese. A
cetoacidose pode ocorrer, especialmente em gestantes diabticad insulino-dependentes ou com
diabetes gestacional no diagnosticado previamente.
1. Prematuridade

A relativa hipopotassemia que ocorre com o uso dos betamimticos, resulta do desvio de
potssio para o meio intracelular, embora a concentrao de potssio urinrio se mantenha em
nveis normais. Reposio de potssio no necessria, a no ser que a queda seja inferior
2,5 mEq/L.
Efeitos colaterais fetais
A transferncia placentria ocorre rapidamente aps a infuso dos betamimticos e induzem
aes adrenrgicas no feto. So relatadas a taquicardia, hipoglicemia neonatal,
hiperbilirrubinemia e hipocalcemia. Os efeitos metablicos adversos so mais frequentes quando
o parto se d imediatamente aps o incio da terapia. Alguns autores relatam menor incidncia
da doena da membrana hialina associada toclise com betamimticos, e pode estar
relacionada ao aumento da liberao de surfactante pulmonar.
Sulfato de Magnsio
Em 1959 foram inicialmente descritas as propriedades tocolticas do Sulfato de Magnsio, no
que se refere sua capacidade de prolongamento do trabalho de parto. O modo de ao parece
estar associado ao antagonismo exercido sobre o clcio para a entrada dos ons nos micitos,
diminuindo a concentrao de clcio intracelular livre.
Eficcia
O sulfato de magnsio tem sido utilizado com sucesso para a inibio do trabalho de parto
prematuro. A taxa de xito se associa ao grau de dilatao cervical no incio da terapia, sendo de
aproximadamente 87% dos casos de prolongamento da gestao por 48 horas quando a
dilatao cervical inferior 2 cm e de 62% com dilatao entre 3 e 5 cm.
Comparaes entre o Sulfato de Magnsio e a ritodrina demonstraram efeitos benficos
similares.
Administrao e doses
O Sulfato de Magnsio administrado intravenosamente, com dose de ataque inicial de 4-6 g
durante 20 minutos, seguida por uma infuso de manuteno de 2-4 g/h. recomendvel a
titulao individual da dose para se obter quiescncia uterina e rastrear os efeitos colaterais de
intoxicao. Avaliaes peridicas da frequncia respiratria, reflexos profundos e do dbito
urinrio so indicadas para se evitar a superdosagem. Sempre que possvel a mensurao da
concentrao plasmtica de magnsio deve ser realizada. A toxicidade evitada mantendo-se
os nveis sricos de magnsio inferiores 10 mg/dl.
Contra-indicaes
Pacientes com miastenia gravis no devem ser submetidas toclise com Sulfato de Mgnsio.
Cuidado redobrado deve ser tomado quando se utiliza este tocoltico em gestantes com doena
renal.
O Sulfato de Magnsio bem tolerado quando comparado com outros agentes toclticos,
especialmente os betamimticos. Os estudos mais encorpados relatam taxa de descontinuidade
da medicao em apenas 2% das pacientes, relacionada aos efeitos colaterais. Os principais
so: flushing, letargia, cefalia, fraqueza muscular, diplopia e nuseas. Efeitos adversos podem
1. Prematuridade

ser minimizados pela monitorizao intensiva dos parmetros clnicos relacionados aos nveis
sanguneos da droga. O desaparecimento dos reflexos profundos surge com concentraes
superiores 8-12 mg/dl e a insuficincia respiratria com nveis de 15-17 mg/dl. Nos casos de
intoxicao por magnsio, o gluconato de clcio deve ser utilizado de forma intravenosa, na dose
de 1g. Esta medicao reverte imediatamente os efeitos adversos relativos infuso deste
agente tocoltico.
O Sulfato de Magnsio atravessa livremente a placenta, e os recm-nascidos podem apresentar
ocasionalmente algum grau de letargia e hipotonia. A desmineralizao ssea fetal tem sido
relatada quando a utilizao da medicao excede 7 dias. Alguns autores referem alteraes na
cardiotocografia basal e no perfil biofsico de fetos cujas mes esto recebendo o Sulfato de
Magnsio. Traados no reativos foram encontrados em 50% dos casos, e somente 18% dos
fetos nestas condies apresentavam movimentos respiratrios durante o exame ultra-
sonogrfico.
Bloqueadores de canais de clcio
Antagonistas do clcio inibem o influxo de clcio atravs da membrana celular do micito e
reduzem a resistncia vascular uterina. A reduo do clcio intracelular resulta em diminuio da
atividade miometrial.
Eficcia
A teraputica com a nifedipina para a inibio do trabalho de parto prematuro foi investigada
inicialmente em 1980. Recentes estudos multicntricos demonstraram que, em comparao com
a ritodrina, a nifedipina obteve taxas de prolongamento da gestao por 48 horas ligeiramente
superiores (77% x 63%). Outros autores, comparando a nifedipina com o sulfato de magnsio,
encontraram taxas de eficcia semelhantes.
Administrao e doses
Diferentes regimes foram utilizados em diversos protocolos de estudos. Mais frequentemente,
utiliza-se dose inicial oral de 30 mg de nifedipina, seguida de 10-20 mg a cada 4-6 horas. O incio
dos efeitos benficos surgem mais rapidamente com o uso sublingual. A eliminao dos
metablitos desta medicao realizada pelos rins (70%) e pelo intestino (30%).
Contra-indicaes
A hipotenso materna, definida como presso arterial inferior 90/50 mmHg, contra-indicao
utilizao dos bloqueadores de canais de clcio. A utilizao concomitante deste tocoltico com
o sulfato de magnsio deve ser evitada, devido aos relatos ocasionais de bloqueios
neuromusculares e quadros de hipotenso arterial severa.
Quando comparados com a ritodrina, os efeitos adversos so menos frequentes e severos. Os
principais efeitos colaterais associados aos bloqueadores de canais de clcio so: flushing,
cefalia, tonteira e nuseas. Hipotenso arterial transitria tambm tem sido descrita.

1. Prematuridade

Os bloqueadores de canais de clcio atravessam a placenta, mas no apresentam alteraes
hemodinmicas fetais significativas.
Inibidores da sntese de prostaglandinas
Os inibidores da sntese de prostaglandinas exercem efeito na ciclooxigenase, que bloqueia a
converso do cido aracdnico livre em prostaglandina. Como as prostaglandinas E e F so
mediadores das contraes uterinas, o decrscimo da produo resulta em diminuio da
atividade contrtil uterina. A indometacina o agente mais frequentemente utilizado desta classe
de tocolticos, mas outras drogas, tais como, sulindac e o cetorolac, tambm foram testados para
esta finalidade.
Eficcia
Os inibidores da sntese de prostaglandinas tem se demonstrado efetivos no controle da
atividade uterina associada ao parto prematuro.
Indometacina
Ensaios clnicos tem demomonstrado ser a indometacina superior ao placebo para a inibio do
trabalho de parto prematuro. Outros autores, em comparaes com os betamimticos, relataram
resultados semelhantes em relao eficcia da indometacina no prolongamento da gestao
por 48 horas. A resposta tocoltica do sulindac, em estudos mais recentes, foi semelhante.
Administrao e doses
A indometacina rapidamente absorvida aps administrao oral e apresenta pico de
concentrao sangunea em 1-2 horas. A indometacina deve ser administrada inicialmente por
via retal na dose de 50 mg, segui de manuteno oral de 25 mg a cada 4 horas. O sulindac
administrado na dose de 200 mg, por via oral, a cada 12 horas. A teraputica com os inibidores
de sntese de prostaglandinas deve ser limitada a 48-72 horas, pela possibilidade de exercer
efeitos deletrios fetais, tais como: oligodramnia e fechamento precoce do canal arterial.
Contra-indicaes
Os inibidores da sntese de prostaglandinas devem ser evitados em gestantes portadoras de
dano renal ou heptico, doena pptica, asma bronquica, disordens da coagulao e
plaquetopenia. Pacientes que apresentam oligodramnia devem receber estes agentes somente
aps cuidadosa avaliao dos riscos e benefcios.
Os inibidores da sntese de prostaglandinas so bem tolerados, apresentando mnimos efeitos
adversos. Os efeitos mais comuns so as nuseas e a pirose retroesternal. Estas substncias
apresentam efeitos colaterais significativamente menores, quando comparados com o sulfato de
magnsio ou com a ritodrina.
Efeitos colaterais fetais e neonatais
As mais importantes consideraes sobre a utilizao destas medicaes se referem aos efeitos
fetais e neonatais. A indometacina atravessa a barreira placentria, aparecendo na circulao
fetal em 15 minutos aps a utilizao. Esta substncia tem sido associada ao fechamento
precoce do canal arterial, que pode resultar na hipertenso pulmonar neonatal, diminuio da
1. Prematuridade

funo renal, levando oligodramnia, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante.
Entretanto, amaior parte destes efeitos ocorre com a longa durao do uso e aps 32 semanas
de gestao.
A mais temida complicao neonatal, o fechamento do canal arterial, tem sido relatada em
associao ao uso prolongado (> 72 h). A grande maioria das constrices do canal arterial foi
revertida 24 horas aps a interrupo da utilizao. A sensibilidade do canal arterial estes
agentes aumenta consideravelmente aps 32 semanas de gravidez, com 50% dos fetos
apresentando algum grau de constrico, comparados com as taxas de 5-10% de ocorrncia
antes de 32 semanas.
A oligodramnia causada pela diminuio do dbito urinrio fetal, ocorre em 5-10% das pacientes
tratadas com indometacina, mas reverte completamente em cerca de 96 horas de
descontinuidade da droga. A impotncia clnica deste achado ainda no foi bem estabelecida.
A hemorragia neonatal um efeito deletrio potencial aps a utilizao da indometacina, embora
este efeito sobre a funo plequetria seja reversvel. Relatos sobre esta ocorrncia so
esparsos.
Outros agentes tocolticos
Nitroglicerina
A nitroglicerina um potente relaxante da musculatura muscular lisa. Na literatura existem
relatos de sua utilizao durante extrao manual de plecenta e tratamento da inverso uterina.
A interrupo da atividade uterina tem sido relatada com a administrao de nitroglicerina em
ovelhas. Estudos observacionais sobre a utilizao do trinitrato de glicerina na forma de
adesivos, tem relatado a utilidade potencial desta medicao como tocoltico. Poucos estudos
comparativos tem testado esta substncia com o sulfato de magnsio, tendo apresentado
eficcia semelhante, embora a taxa de descontinuidade com o trinitrato tenha sido mais
frequente, associada hipotenso e cefalia. Pesquisas futuras devem testar diferentes
formas de administrao e de dosagens.
Antagonistas de ocitocina
O exato mecanismo relacionado ao incio do trabalho de parto ainda desconhecido, embora
muitos autores concordem com o papel da ocitocina neste processo. Trabalhos recentes tem
relatado a possibilidade de utilizao do atosiban, antagonista da ocitocina, como tocoltico.
O atosiban apresentou, em nmero pequeno de estudos, eficcia satisfatria no prolongamento
da gestao por curtos intervalos de tempo.
A dose deste tocoltico que tem se mostrado mais efetiva de 300 g / min. A infuso deve
continuar por mais 6 horas aps o trmino das contraes uterinas. Outras formas de
administrao, como a oral e a nasal, no apresentam a mesma eficcia.
Uma das grandes vantagens do atosiban o pequeno nmero de efeitos colaterais relatados,
no tendo apresentado significativos efeitos cardiovasculares, pulmonares ou atividade no
sistema nervoso central. Estudos histolgicos no demonstraram aumento do nmero de
receptores uterinas de ocitocina, aps a utilizao do atosiban. A passagem transplacentria
mnima e nenhum efeito fetal ou neonatal foi relatado at o momento.
Concluses sobre a terapia tocoltica
Os agentes tocolticos so efetivos para prolongar temporariamente a gravidez. Estudos de
meta-anlise demonstraram que estas substncias diminuem o risco de parto prematuro durante
48 horas em aproximadamente 50% (OR 0,57; 0,38-o,83). Entretanto a terapia tocoltica no
1. Prematuridade

uma panacia, e o agente ideal ainda no foi descoberto. Os obstetras devem usar o julgamento
clnico baseado nos riscos e benefcios desta teraputica para a escolha da medicao a ser
individualizada.
A utilizao dos tocolticos reduz significativamente a taxa de partos prematuros nas primeiras 48
horas de uso, e cria possibilidades melhores para o efetivo cuidado neonatal destes recm-
nascidos, pois facilita a utilizao do corticide antenatal e a transferncia materna para centro
de ateno tercirio.
Um importante problema associado abordagem preventiva que caracteriza o uso de
medicaes tocolticas, a dificuldade relacionada utilizao em momento inadequado e
ineficaz da droga. Estudos realizados no nosso meio sobre a qualidade da assistncia ao parto
prematuro na cidade do Rio de Janeiro, relataram que estas substncias s foram utilizadas em
20% dos casos diagnosticados como trabalho de parto prematuro. Mesmo no sub-grupo de
gestantes em que a idade gestacional se situava entre 28 e 33 semanas, a taxa de utilizao no
alcanou 40% dos casos.
Corticosterides
A partir de 1972, com o advento da utilizao dos corticosterides para a acelerao da
maturidade pulmonar fetal, diversos estudos tem demonstrado os efeitos benficos desta
medicao como mtodo profiltico de diversas complicaes neonatais associadas
prematuridade.
Ensaios de meta-anlise recentes concluram que a administrao do corticide antenatal, na
eventualidade do parto prematuro, esteve associada com significativas redues da mortalidade
neonatal e da incidncia da doena da membrana hialina, da hemorragia intraventricular e da
enterocolite necrotizante.
Os corticides exercem grande influncia sobre a sntese de protenas fetais, alm de facilitarem
a diferenciao celular. Especificamente no pulmo fetal, a principal ao se d com o aumento
da sntese e da atividade de enzimas fundamentais envolvidas na produo do surfactante.
Em 1994, especialistas americanos em perinatologia, elaboraram o Consensus Development
Conference on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes,
patrocidado pelo National Institute of Child Health and Human Development of the National
Institutes of Health, que evidenciou de forma incontestvel a importncia da utilizao dos
corticosterides antes do parto prematuro. Este documento foi atualizado em 2000 e estatuiu as
indicaes atuais desta terapia durante a gestao.
Doses
As efetivas doses dos corticosterides mais utilizados so:
Betametasona 12 mg intramuscular a cada 24 h no total de 2 doses.
Dexametasona 6 mg intramuscular a cada 12 h no total de 4 doses

Outros corticides no so indicados por no atravessarem bem a barreira placentria ou por
apresentarem efeito mineralocorticide excessivo.
1. Prematuridade


Controvrsias
A maior parte da controvrsia sobre a utilizao destas medicaes est centrada nos possveis
efeitos deletrios da repetio semanal dos cursos e sobre a utilizao em gestantes com rotura
prematura das membranas.
Um nico ciclo de corticide antenatal, segundo vrios autores, parece ser seguro. Seguimento
destas crianas at a idade de 10-12 anos no revelou efeitos no desenvolvimento corporal ou
psicomotor.
At 2008, no existia informao suficiente sobre os benefcios da repetio dos ciclos de
corticoterapia assim como sobre efeitos deletrios sobre o concepto. Atualmente
acredita-se que a corticoterapia no deve ser repetida.
Assim,a terapia com 1 srie de corticosterides est indicada em todas as gestantes que
se apresentam com risco elevado para o parto prematuro com menos de 34 semanas.
Conduta intraparto
Monitorizao fetal
A monitorizao intensiva fetal durante o trabalho de parto, especialmente importante em fetos
prematuros. O feto prematuro tolera mal o baixo fluxo interviloso intermitente que ocorre no
trabalho de parto.
Anestesia e analgesia
O objetivo do cuidado intraparto prover ao neonatologista com o feto menos traumatizado,
menos deprimido e menos acidtico possvel. A analgesia e anestesia epidural oferecem as
vantagens do relaxamento muscular plvico e da manuteno do bem estar fetal que resulta da
baixa absoro do anestsico.
Parto
Embora seja de aceitao geral que a fase ativa do trabalho de parto se desenvolva, com o feto
prematuro, de forma mais rpida, a asfixia e o traumatismo devem ser evitados sobremaneira
durante o perodo expulsivo. A sobrevida destes recm-nascidos est intimamente relacionada
com a ocorrncia destes fatores.
Indicas de corticoterapia para acelerao da maturidade
pulmonar fetal
Idade gestacional entre 24-34 semanas
Efeito maior aps 24h da utilizao
Nenhum efeito aps 7 dias do uso
Mortalidade menor mesmo quando utilizado com <
24h
Preferncia pela betametasona e dexametasona
1. Prematuridade

A episiotomia ampla recomendvel para minimizar a compresso ceflica contra a resistncia
perineal, apesar de existir escassa evidncia deste fato na literatura. Este procedimento se torna
extremamente til durante a assistncia ao parto de primigestas.
Alguns estudos demonstraram que fetos prematuros (especialmente com < 2.500g.)
apresentaram melhores resultados perinatais quando foram submetidos ao frcipe profiltico
durante o desprendimento. Este conceito se baseia na capacidade deste instrumento em
abreviar o perodo de compresso ceflica do perodo expulsivo, evitando o tocotraumatismo. Na
atualidade, as indicaes deste procedimento se restringem s indicaes obsttricas usuais,
sendo sua utilizao til nos casos de perodo expulsivo prolongado.
Cesariana
A utilizao da operao cesariana sistemtica para os fetos prematuros no justificada na
literatura atual. Quando se defronta com a apresentao plvica existem razes intuitivas para a
indicao da cesariana: profilaxia da ocorrncia de cabea derradeira e de outras manobras que
podem levar ao trauma e hipoxia. Vrios estudos retrospectivos sugerem benefcios da
operao cesariana para fetos prematuros extremos (< 1.500 g.) em apresentao plvica.
Apesar destas consideraes sobre as vantagens da cesariana para fetos prematuros em
apresentao plvica, um aspecto crtico a dificuldade da extrao fetal pela cesariana destes
fetos pela precria formao do segmento inferior uterino. Embora alguns autores proponham
inciso uterina vertical baixa, ou at a inciso clssica, estas indicaes dependem da esttica
fetal e do grau de formao do segmento inferior.
A operao cesariana rotineira para fetos prematuros em apresentao ceflica no encontra
suporte na literatura. Diversos estudos encorpados falharam em demonstrar melhorias nas taxas
de mortalidade e morbidade neonatais, quando a cesariana foi empregada sistematicamente. A
hemorragia cerebral parece ocorrer com freqncia idntica aos casos acompanhados com parto
vaginal.
Alguns estudos separam claramente, sob a tica da indicao sistemtica da cesariana, os fetos
prematuros extremos de alto-risco (pr-eclmpsia, hemorragia severa, alteraes
cardiotocogrficas, etc.) dos de baixo-risco. Embora a cesariana no apresente vantagens para o
grupo de baixo-risco, est claramente associada mais elevadas taxas de sobrevida no grupo
de alto-risco.

Mdulo 11: Preamt RPMO DHPN Marcos Vianna, Alexandre Trajano, Flavio M. de Souza, Giovanni Lenza, Joelma Jacob pg. 20
2. RPMO

Rotura Prematura das Membranas Ovulares
Introduo
Aproximadamente 10% dos nascimentos so complicadas pela Rotura Prematura das
membranas Ovulares (RPMO), e quase um tero destes partos ocorrem antes do termo da
gravidez. Costuma se apresentar de forma imprevisvel e tem modelo etiolgico pouco conhecido.
freqentemente um fator complicador das gestaes, tanto de fetos prematuros quanto a termo.
Dentro do perodo de uma semana da ocorrncia da RPMO, na gestao pr-termo, 90%
tero suas gestaes interrompidas, e no intervalo de 24 horas da mesma ocorrncia, 90% das
gestantes de fetos a termo tero dado luz. Estes dados evidenciam a forte associao entre a
RPMO e o incio do trabalho de parto.
As incidncias de trabalho de parto disfuncional, corioamnionite, operao cesariana,
endomiometrite e infeco neonatal, so mais elevadas nestas gestaes, quando no conduzidas
adequadamente. Quase 30% dos partos prematuros so diretamente associados RPMO. Em
situaes de RPMO prolongada, quando o trabalho de parto no se inicia nas primeiras 24 horas,
se impe um risco maior de anomalias de desenvolvimento, especialmente quando este evento
ocorre antes da 23 semana de gestao.
Na atualidade, com melhores expectativas de sobrevida de recm-nascidos com idades
gestacionais mais precoces, a maior parte das pacientes acometidas pela RPMO acompanhada
intensivamente no ambiente hospitalar. Na tentativa de minimizar os efeitos deletrios associados
esta condio, vrias intervenes tm sido propostas: antibiticos, corticosterides,
amnioinfuso, etc.
Terminologia
A RPMO definida como a rotura das membranas que ocorre pelo menos 1 hora antes do
incio do trabalho de parto. Pode acometer gestaes antes do termo (RPMO pr-termo) ou a
termo. Esta terminologia no deve ser confundida com as denominaes imputadas rotura das
membranas que ocorre durante o trabalho de parto: precoce (no incio do trabalho de parto) ou
tardia (durante o perodo expulsivo).

Estrutura do mnio e do crio
O mnio deriva do ectoderma e formado por nica e espessa camada de clulas
colunares (0,08-0,12 mm). Esta membrana avascular e desprovida de terminaes nervosas. A
resistncia do mnio se baseia na presena de desmossomas, interdigitaes entre as clulas e da
membrana basal composta por fibras colgenas dos tipos IV e V.
O crio por sua vez deriva do mesoderma, apresentando atrofia vilositria longe do stio de
implantao. constitudo por vrias camadas de clulas poligonais (0,4 mm). O crio vascular,
e os nutrientes distribudos por seus vasos encontram o mnio por difuso.
As membranas e o lquido amnitico apresentam funes crticas para a proteo e o
desenvolvimento fetal. O lquido amnitico permite ampla movimentao fetal e crescimento ideal
do aparelho msculo-esqueltico. A deglutio e a entrada do mesmo na rvore respiratria so
etapas importantes no desenvolvimento dos sistemas digestivo e respiratrio. O lquido amnitico
2. RPMO

tambm protege o concepto contra o trauma e a compresso do cordo umbilical, durante a
movimentao fetal e as contraes uterinas.
Incidncia
A incidncia da RPMO varia em diversos estudos de 3 a 18,3%. Esta variao se deve s
diferentes populaes estudadas e s diversas definies utilizadas. A incidncia mdia em vrios
pases ocidentais de 8-10% dos partos. A RPMO pr-termo contribui com 25% do total de casos.
Conseqncias
A RPMO pode resultar em morbidade e mortalidade neonatais elevadas pelo risco maior de
ocorrncia da prematuridade, da infeco, da hipoplasia pulmonar e da sndrome de compresso
fetal.
Prematuridade
Trabalhos retrospectivos tm demonstrado que o perodo mdio de latncia, quando a RPMO
ocorre entre 26 e 34 semanas de gravidez, de 7-12 dias. Cerca de 55% destes recm-nascidos
apresentam a Doena de Membrana Hialina e 57% so acometidos por outras complicaes
neonatais relacionadas prematuridade. Independentemente das condutas ou procedimentos
adotados diante da RPMO antes do termo, a associao entre o parto prematuro e a RPMO tem
sido relatada em vrias revises sistemticas da literatura.
Infeco
Um significativo subgrupo de pacientes com RPMO desenvolve infeco materna ou fetal,
sendo que na maioria dos casos o processo infeccioso impossvel esclarecer seu papel: etiologia
ou conseqncia.
O risco de sepsis neonatal inversamente proporcional idade gestacional, na presena ou
no de RPMO. A corioamnionite clnica ocorre mais freqentemente entre as gestantes que deram
luz antes do termo, com membranas ntegras (6%), quando comparadas com partos de
gestaes termo (1,7%). Em gestantes com RPMO, o mesmo achado evidenciado (26% nos
prematuros e 7% nos partos termo). A mortalidade neonatal, em diversos estudos, esteve
associada presena de corioamnionite.
A morbidade neonatal tambm est aumentada com a corioamnionite. Concentrao elevada
de leuccitos tem sido demonstrada dos recm-nascidos de mes com corioamnionite, e
pneumonite resultante tem sido imputada importante causa de doena pulmonar crnica.
Hipoxia e asfixia
A RPMO tem sido associada ao prolapso do cordo em diversos estudos. Mesmo na ausncia
do prolapso, a compresso umbilical ocorre muito mais freqentemente aps a RPMO,
secundariamente oligohidramnia. Existe correlao ntima entre a presena de ologohidramnia e
a ocorrncia de desaceleraes variveis desfavorveis, levando hipoxia e ao sofrimento fetal
agudo.
Hipoplasia pulmonar
A hipoplasia pulmonar (Figura 1) uma complicao importante da RPMO e est associada
com taxa de mortalidade de cerca de 70%. O risco de ocorrncia desta complicao claramente
relacionada idade gestacional no momento da rotura e presena de oligohidramnia. Alm deste
fato, a incidncia de morte neonatal devido hipoplasia pulmonar em recm-nascidos acometidos
pela RPMO, tambm est associada idade gestacional na poca da rotura.
2. RPMO


Figura 1 Conseqncia grave da oligodramnia prolongada desde idades gestacionais
precoces a hipoplasia pulmonar. Observe os pulmes extremamente pequenos ao lado do
corao neste caso.
Sndrome de compresso fetal
Geralmente, quanto mais precocemente a RPMO ocorre, maior a probabilidade de conseqncias
graves neonatais esto presentes. Embora a hipoplasia pulmonar seja rara aps 26 semanas de
gestao, inicia-se nesta poca as deformidades fetais denominadas seqncia da
oligohidramnia, que incluem mo espalmadas, flexo por contratura dos cotovelos, dos joelhos e
dos ps. Estas deformidades resultam da imobilidade e da compresso que o meio intra-uterino
exerce sobre o feto.
Etiologia
Fatores de risco
Muitos fatores de risco e doenas concomitantes foram historicamente associados
chance maior de ocorrncia de RPMO. Estudos caso-controle prvios, evidenciaram que a histria
de parto prematuro, o tabagismo e a hemorragia anteparto, dobram as taxas de risco para RPMO.
Algumas doenas maternas tambm foram fortemente relacionadas RPMO, tais como:
deficincia de alfa 1 antitripsina e doena falciforme. Trabalhos mais recentes, referem que a
incompetncia istmo-cervical, vaginose bacteriana e a hiperdistenso uterina que acompanha a
gestao mltipla e a polidramnia so fatores de risco independentes para a ocorrncia de RPMO.
2. RPMO

Todos estes fatores influenciam as membranas, quer por alterarem a estrutura das fibras
de colgeno levando menor resistncia, ou por expor as membranas ao microrganismos do meio
vaginal.
Atividade enzimtica
A elasticidade e a robustez das membranas amniticas esto relacionadas ao elevado teor de
fibras de colgeno do tipo III como componente da membrana e do tipo I, presente na matriz
extracelular.
Algumas enzimas, como a colagenase e a tripsina, que so encontradas na placenta e no
lquido amnitico, apresentam intensa ao colagenoltica e esto elevadas ao final da gestao e
nos casos complicados pela RPMO. Alm destas enzimas, outras que tambm atuam na
destruio do colgeno, podem ter ao sinrgica e estar associadas RPMO.
Independentemente destas alteraes do colgeno, com o evoluir da gestao, aumentam
as foras mecnicas oriundas da maior atividade uterina, que contribuem para o enfraquecimento
das membranas de duas formas distintas. O amadurecimento cervical aumenta a distenso do polo
inferior das membranas e o aumento da capacidade de reter lquido das mesmas.
Envolvimento bacteriano
De todas as possveis causas da RPMO, a infeco bacteriana ainda a que apresenta maior
probabilidade de estar relacionada este evento. Estudos prospectivos que envolveram
pacientes com RPMO antes do termo, demonstraram que aproximadamente 40% tinham
diagnstico clnico de corioamnionite e 70% apresentaram critrios histolgicos para este
diagnstico.
As taxas de culturas de lquido amnitico positivas, nestas gestantes, foi de 30%.
Dentre as vrias formas de colonizao das membranas pela flora vaginal, diversas outras
infeces tem sido associadas RPMO, tais como: Streptococcus do grupo B, Neisseria
gonorrhoeae e a vaginose bacteriana. Esta ltima, se presente, confere elevado risco de
ocorrncia de RPMO e parto prematuro (30-45%).
Estudos in vitro tem investigado os efeitos de proteases, colagenases e elastases
bacterianas nas membranas amniticas. Algumas bactrias so capazes de produzir enzimas que
degradam diretamente o colgeno e sua matriz.
Fatores do hospedeiro
H necessidade de interao in vivo entre as bactrias e o meio ambiente, para que exista
destruio da trama matricial das membranas. Estudos histolgicos mostram que a infeco nem
sempre resulta em enfraquecimento das mesmas. Alguns fatores do hospedeiro, como o
tabagismo, elevam o risco de ocorrncia de RPMO, possivelmente atravs da mediao de fatores
nutricionais e de disponibilidade de oxignio, que transformam as membranas propcias ao
bacteriana.
O mnio, por si prprio, tambm pode responder invaso bacteriana produzindo citocinas IL-
6 e IL-8. Esta sntese aumentada de citocinas induz produo de prostaglandinas pelas clulas
amniticas, aumentando a atividade uterina e elevando a probabilidade de ocorrncia de RPMO.
A etiologia da RPMO multifatorial, e provvel que enzimas maternas, foras mecnicas,
contedo corio-amnitico de fosfolipdios, destruio de colgeno, citocinas das clulas amniticas
e fosfolipases e colagenases bacterianas exeram importantes e interrelacionadas funes neste
processo. Os complexos mecanismos defensivos e a variabilidade biolgica fazem com que um
tratamento nico para a RPMO seja impossvel.
2. RPMO

Diagnstico
O diagnstico acurado crucial para o planejamento da conduta diante da suspeita de
RPMO. Mais de 80% dos casos podem ser diagnosticados pela anamnese e exame fsico. Deve-se
ter em mente outras causas plausveis de perdas lquidas vaginais, tais como:
incontinncia urinria,
leucorria,
cervicite,
perda sangnea,
smen,
duchas vaginais.
O diagnstico de RPMO confirmado pela deteco de fluido claro que drena do colo
uterino, ou pelo acmulo do mesmo no frnice posterior da vagina.
Se aps a inspeo, o diagnstico ainda for duvidoso, o pH vaginal deve ser avaliado. O
pH da vagina geralmente inferior 4-5, enquanto o lquido amnitico usualmente apresenta pH
superior 7. O teste mais utilizado o do papel de Nitrazina, que torna-se azul com pH maior que
6-6,5, apesar de estar associado ao achado falso-positivo decorrente de contaminao com
sangue ou smen, anti-spticos alcalinos e a vaginose bacteriana. Eventualmente o resultado
falso-negativo pode ocorrer com perda lquida prolongada e mnimo fluido residual na vagina.
Na seqncia de testes de testes confirmatrios da RPMO, pode-se obter informao
sobre a presena de lquido amnitico com o exame da cristalizao em lmina do mesmo, aps
coleta com swab do frnice posterior da vagina. A presena de arborizao sob a viso
microscpica (aspecto semelhante a samambaia) confirma o diagnstico (Figura 2), pois o muco
cervical no apresenta esta caracterstica durante a gestao.

Figura 2 Imagem de cristalizao em samambaia do
lquido recolhido no colo uterino em um caso de rotura
prematura das membranas ovulares.
Ainda atravs do exame microscpico pode ser tambm avaliada a presena de
elementos fetais, tais como, lanugem e clulas fetais da epiderme, que se coram de laranja
(orangifilas) aps a aplicao de Sulfato Azul do Nilo a 1%.
2. RPMO

A avaliao ultra-sonogrfica tem sido descrita como ferramenta diagnstica til, se ainda
houver dvida quanto perda lqida vaginal, atravs dos testes anteriormente descritos. A
ocorrncia de oligodramnia na ausncia de malformao do trato urinrio ou restrio do
crescimento fetal sugere rotura das membranas, na presena de suspeita clnica aps anamnese
(Figura 3). Devemos nos lembrar, no entanto, que pode haver oligodramnia sem rotura das
membranas e que um volume normal do lquido amnitico pode estar associado s roturas
pequenas com pouca perda lquida.

Figura 3 Ultra-sonografia mostrando oligodramnia acentuada em caso de rotura prematura
das membranas. No se observa qualquer bolso de lquido amnitico.

O exame clnico deve ser realizado de forma a minimizar o risco de introduo de microrganismos
na cavidade uterina, principalmente se o parto no ocorrer em curto prazo. O exame digital
aumenta o risco de infeco, e acrescenta pouca informao quando comparado com o exame
especular. Este ltimo pode confirmar o diagnstico e permite a realizao do diagnstico
diferencial, bem como a avaliao da presena de prolapso do cordo umbilical e da dilatao
cervical.

Diagnstico da RPMO

Exame especular
Avaliao do pH vaginal
Teste da cristalizao
Clulas fetais (orangifilas)
Lanugem fetal
Oligohidramnia sbita ao USG
Toque vaginal deve ser evitado
2. RPMO

Conduta (Figura 4)
Avaliao Inicial
A avaliao inicial da gestante acometida pela RPMO inclui:
estabelecimento correto da idade gestacional,
identificao do trabalho de parto,
identificao do sofrimento fetal agudo e
rastreamento da infeco intra-uterina.

Figura 4 Resumo da conduta clnica e obsttrica nos casos de rotura prematura
das membranas ovulares.

A anlise fidedigna da idade gestacional fundamental para o planejamento da conduta
frente RPMO, j que a causa mais freqente de morte no perodo neonatal a prematuridade.
Torna-se necessria ateno especial anamnese no que diz respeito data da ltima
menstruao e incio dos movimentos fetais. O exame ultra-sonogrfico para esta finalidade,
realizado no primeiro trimestre da gestao, corrobora e estabelece com exatido a idade
gestacional.
2. RPMO

possvel encontrarmos, durante o primeiro exame clnico aps a RPMO, a gestante j em
trabalho de parto, o que faz com que diversos procedimentos e medicaes tornem-se
desnecessrias. Avaliao pormenorizada da atividade uterina e das modificaes cervicais, pode
ajudar a descartar esta possibilidade.
A realizao da cardiotocografia til para a identificao dos sinais de compresso do
cordo umbilical, causada pela oligohidramnia. A presena de desaceleraes variveis ao exame
cardiotocogrfico eleva sobremaneira a probabilidade da existncia do sofrimento fetal agudo.
O rastreamento da infeco do meio intra-uterino fundamental, pois a corioamnionite
exige conduta mais agressiva e planejamento da antecipao do parto. Em apenas 25% das
pacientes que apresentam corioamnionite histolgica so encontrados achados clnicos ou
laboratoriais de infeco da cavidade amnitica. Deve-se realizar, no momento da internao,
minuciosa anamnese e exame clnico com o intuito de se identificar sinais de infeco, tais como:
febre, secreo cervical purulenta e palpao uterina dolorosa. Est indicada a realizao de
leucograma e da velocidade de hemossedimentao. Outros testes para o rastreamento da
infeco so ainda controversos para a utilizao prtica.

Conduta na RPMO antes de 32 semanas
A maioria das gestantes com RPMO so submetidas ao parto num curto espao de tempo
aps a rotura. Em aproximadamente 75% das pacientes tratadas de forma expectante, o parto
ocorre dentro de 1 semana. Entretanto, particularmente em gestantes com RPMO muito antes do
termo, existe um potencial para o prolongamento significativo da gravidez em alguns casos.
A corioamnionite clnica complica, em geral, 10-15% dos casos, e a infeco puerperal 9-
12% das gestaes com RPMO. Com a utilizao de apropriada terapia antimicrobiana e
realizao do parto em curto perodo de tempo, seqelas maternas e neonatais so pouco
comuns. Sendo a latncia entre a RPMO e o parto, geralmente curta na gestao termo, o
resultado gestacional quase sempre se mostra favorvel. Mesmo assim, persiste grande
controvrsia sobre a relao entre a durao do perodo de latncia e a incidncia de infeco.
Diversos estudos tem demonstrado que as principais causas de mortalidade neonatal, em
gestantes com RPMO antes do termo, so relacionadas prematuridade. Nestas pacientes a
complicao neonatal mais comum a sndrome de angstia respiratria do recm-nascido,
embora alguns autores tenham relatado, no passado, que a RPMO teria o potencial de acelerar a
maturidade pulmonar fetal. Outras causas de morbidade neste perodo so: enterocolite
necrozante, hemorragia intraventricular e sepsis.

Avaliao inicial

Estabelecer idade gestacional
Afastar a corioamnionite
Afastar o trabalho de parto
Afastar o sofrimento fetal
agudo
2. RPMO

Conduta ativa e conduta conservadora
Aps a avaliao inicial, os riscos e os benefcios da conduta conservadora ou da mais
agressiva devem ser avaliados. As gestantes com evidncia de infeco intra-uterina ou
comprometimento do bem estar fetal, devem ser tratadas com o parto imediato.
Se o risco associado ocorrncia das complicaes relativas prematuridade for mnimo,
o que ocorre na maioria dos centros aps 32 semanas de gravidez, a induo do parto deve ser
considerada. A conduta expectante nesta situao, no oferece benefcio, apenas o potencial de
desenvolvimento da corioamnionite, da compresso do cordo a aumenta a possibilidade de
tratamento neonatal para infeco.
Nas pacientes com quadro clnico estvel, longe do termo, a conduta expectante a mais
indicada, com o objetivo da reduo dos riscos de morbidade e mortalidade neonatais.
Acompanhamento durante a conduta conservadora
Internao
A hospitalizao e o repouso no leito, so geralmente indicados aps a RPMO. O
reconhecimento de que o perodo de latncia pode ser encurtado e que o feto pode apresentar
sinais de infeco ou asfixia por compresso do cordo umbilical, o acompanhamento intensivo
materno e fetal necessrio. Em situaes muito especficas, dependendo do nvel sociocultural
da gestante, este acompanhamento pode ser feito no domiclio.
Rastreamento da corioamnionite
Os sinais clnicos de corioamnionite ocorrem, com muita freqncia, tardiamente no curso
desta infeco, e se manifestam em apenas 25% das pacientes. Alguns autores referem no haver
diferena no aparecimento de febre entre os grupos de gestantes com culturas amniticas
positivas e negativas. Em vista disso, diversos testes laboratoriais tem sido utilizados para a
identificao a infeco uterina assintomtica ou inicial. As recomendaes mais recentes incluem
a utilizao de avaliaes sangneas maternas, testes realizados no lquido amnitico e testes
biofsicos fetais.
A contagem de leuccitos acima de 15.000/mm
3
, tem demonstrado ser um teste til e
custo-efetivo para esta finalidade. A freqncia de realizao deve ser em dias alternados. O uso
do corticide pode elevar esta cifra artificialmente.
A velocidade de hemossedimentao e a protena C reativa materna so testes associados
infeco, porm com expressivo percentual de resultados falso-positivos, pois se elevam em
diversas outras situaes. A dosagem de interleucina 6 (IL-6), tem se mostrado sensvel para o
diagnstico precoce da infeco intra-uterina. Estudos prospectivos so necessrios para melhor
avaliao deste teste na prtica clnica.
Dos testes realizados no lquido amnitico, a cultura, o teste de Gram e a concentrao de
glicose, j foram propostos para o rastreamento da corioamnionite. A cultura do lquido amnitico,
apesar de aparentemente ser o melhor parmetro, o tempo prolongado para se obter o resultado e
a dificuldade de interpretao clnica dificultam sua utilizao. A bacterioscopia, ou teste de Gram,
apresenta baixa sensibilidade e no identifica a totalidade de microorganismos, tal como o
micoplasma.
Vrios estudos avaliaram a baixa concentrao de glicose no lquido amnitico, como teste
preditivo da infeco uterina. Este teste no se evidenciou como eficiente para esta finalidade,
demonstrando amplas variaes em suas dosagens.
Os testes realizados no lquido amnitico ainda apresentam a dificuldade de necessitarem
da amniocentese, procedimento que no isento de riscos, e as vzes, de difcil execuo na
RPMO.

2. RPMO

Avaliao do bem-estar fetal
Baseado na existncia de riscos potenciais de compresso funicular e da infeco, as
pacientes com RPMO antes do termo devem ser submetidas avaliao fetal seriada. A
cardiotocografia basal tem se mostrado mtodo fortemente associado ao comprometimento fetal,
na RPMO. A presena de desaceleraes variveis desfavorveis na presena da oligohidramnia,
so indicadores do risco aumentado para o sofrimento fetal agudo. Este exame tem sido utilizado
tambm para o diagnstico da infeco intra-uterina. Diversos autores tem relatado a associao
da taquicardia fetal e do traado no reativo com a corioamnionite. Outros estudos encontraram
tambm relao entre o perfil biofsico fetal alterado e culturas positivas de lquido amnitico.
Antibiticos
Grande seqncia de ensaios clnicos randomizados sobre a utilizao de antibiticos na
conduta expectante da RPMO tem sido publicada. Estes estudos esto sumarizados em duas
recentes meta-anlises, que demonstraram a associao com significativo prolongamento da
gestao e reduo da incidncia de infeco neonatal. Apesar deste fato, o regime teraputico
ideal para esta finalidade ainda no est claro. A utilizao oral de agentes de amplo espectro no
se associou um melhor resultado perinatal. Estudos multicntricos demonstraram bons
resultados no prolongamento da gestao, com o uso de ampicilina na forma intravenosa, durante
48 horas, seguido por mais 5 dias na forma oral. Nenhum dos estudos de reviso sistemtica
conseguiu identificar o melhor agente, e principalmente, a durao ideal do tratamento. A indicao
mais aceita ainda a forma profiltica, durante o trabalho de parto ou operao cesariana, seguido
por mais duas doses.
Profilaxia da sepsis por streptococcus do grupo B
Recm-nascidos de baixo peso ou prematuros apresentam risco aumentado para o
desenvolvimento de sepsis por streptococcus do grupo B. Este risco ainda maior diante da
RPMO. A profilaxia intraparto sugerida para gestantes submetidas ao parto prematuro, com febre
intraparto e RPMO prolongada, na ausncia do resultado de cultura vaginal recente. Esta
abordagem inclui a utilizao de penicilina G (5 milhes de Unidades, seguido de 2,5 milhes a
cada 4 horas).
Corticides
A utilizao dos corticides para promover a maturao pulmonar fetal uma das mais
efetivas intervenes obsttricas para reduzir a morbidade neonatal, embora este uso na RPMO
tenha sido controverso. Alguns autores argumentam sobre a possibilidade da prpria RPMO
exercer efeito na acelerao da maturidade pulmonar e sobre o risco de infeco neonatal
associado esta prtica.
Duas meta-anlises e um recente ensaio clnico apontam no sentido de haver significativa
reduo da incidncia da doena da membrana hialina, sem elevao das taxas de infeco, em
gestantes com RPMO antes do termo. O Consenso Norte-americano, em 1994, recomenda a
utilizao dos corticides, nos casos de RPMO antes de 32 semanas, quando a conduta
conservadora for assumida.
Toclise
A maioria dos estudos relatam boa efetividade dos tocolticos, na RPMO, para o
prolongamento da gestao por 48 horas, embora no tenha havido diferenas nas taxas de
prematuridade e de morbimortalidade perinatais. A atividade uterina pode muitas vezes estar
relacionada infeco da cavidade amnitica, com subseqente aumento da produo de
prostaglandinas. A indicao da utilizao de tocolticos na RPMO, atualmente, est restrito ao
curto prazo, para permitir o uso de corticides.
2. RPMO

Conduta na RPMO antes de 26 semanas
Atualmente, devido aos avanos nos cuidados intensivos neonatais, recm-nascidos com
26 semanas alcanam sobrevivncia de quase 50% em Unidades Neonatais providas de recursos.
A ocorrncia de RPMO antes deste perodo uma complicao obsttrica grave, que afeta 0,6-
0,7% das gestaes. Reviso sistemtica recente, que reuniu 12 estudos sobre RPMO antes de 26
semanas, concluiu que alm da elevada incidncia de corioamnionite (39%), outros estados de
morbidade materna foram: endometrite (14%), descolamento prematuro da placenta (3%) e
reteno placentria com hemorragia ps-parto (12%). A sepsis materna ocorreu em 0,8% dos
casos, com elevada mortalidade materna. A sobrevivncia neonatal, nestes estudos, foi inferior
20%. A hipoplasia pulmonar foi a causa mais comum de morte neonatal, e freqentemente
acompanhada da sndrome de deformidade fetal.
Diante da RPMO antes da viabilidade fetal, deve-se indicar a induo do parto, com a
utilizao de prostaglandina vaginal (misoprostol) ou altas doses de ocitocina intravenosa. Este
procedimento deve ser realizado com a permisso do casal, aps ter sido informado sobre os
riscos maternos e fetais associados ao prolongado perodo de latncia. Quando a opo for a
conduta conservadora, o acompanhamento ser similar ao dispensado s pacientes com RPMO
antes de 32 semanas.
Conduta na RPMO aps 32 semanas
Na maioria dos centros de cuidado obsttrico, onde a taxa de sobrevivncia de recm-
nascidos com mais de 32 semanas superior 95%, a antecipao do parto a conduta indicada
nesta situao. Durante a avaliao inicial aps a rotura, deve-se obter informao acerca da
maturidade cervical. Apesar dos riscos potenciais, no comprovados, de carrear microrganismos
durante o toque digital intracervical, o exame plvico pode ser realizado. O prprio exame
especular, muitas vezes, pode informar sobre o grau de apagamento e dilatao do colo uterino.
Se a paciente se apresenta com colo favorvel, nenhum benefcio se obtm com o
prolongamento da gestao, e o parto deve ser induzido em tempo hbil. Deve-se aguardar o incio
espontneo do trabalho de parto por perodo de 8-12 horas, iniciando-se a induo com ocitocina
aps este perodo. A induo medicamentosa do trabalho de parto deve durar no mximo 4-6
horas. No havendo xito com a induo, a operao cesariana se torna mtodo preferencial para
a antecipao do parto em perodo total mximo de 18-20 horas. A utilizao profiltica de
antibiticos se torna necessria.
Em gestantes com colo uterino desfavorvel induo, o plano de conduta pode ser
temporariamente mais conservador, com objetivo de diminuir a elevada taxa de cesariana
associada induo sistemtica de colos imaturos. Estudos retrospectivos, na dcada de 80,
demonstraram diminuio das taxas de cesariana em pacientes com RPMO que no foram
submetidas induo do parto imediata, sem elevao das complicaes maternas e neonatais.
Subseqentes trabalhos prospectivos e randomizados corroboraram esta idia.
Mais recentemente, diversos relatos tem aparecido na literatura sobre a utilizao de
prostaglandinas na forma intravaginal (gel de PGE
2
, supositrios de PGE
2
e tabletes de
misoprostol), com o intuito de amadurecimento cervical. A maior parte destes estudos referiram
boa efetividade destas substncias, sendo inclusive superiores ocitocina, demonstrando
capacidade de diminuir o intervalo induo-parto, a freqncia de infeces maternas e neonatais
e as taxas de cesariana. Do ponto de vista da eficcia especfica, no existe evidncia suficiente
para que um tipo de um tipo de prostaglandina seja recomendada em detrimento de outra.
Entretanto, a utilizao do misoprostol se associa um custo muito inferior e apresenta menor
freqncia de efeitos colaterais, quando comparado com outras preparaes de PGE
2
.
Tendo em vista os resultados referidos na literatura, sobre a efetividade e os custos
associados s novas preparaes de prostaglandinas para o amadurecimento cervical, e a
2. RPMO

contnua presso para a diminuio do tempo de hospitalizao obsttrica, a conduta expectante
para gestantes com RPMO e colo imaturo muito menos atraente quando comparada com 10
anos atrs.
A recomendao atual, para pacientes com RPMO aps 32 semanas e colo imaturo,
favorvel administrao imediata do misoprostol vaginal (25 g intravaginal a cada 4 horas). Uma
vez que a fase ativa do trabalho de parto se inicie, a ocitocina deve substituir o misoprostol, pela
maior facilidade de titulao da dose. O nmero de exames intravaginais deve ser minimizado,
particularmente na fase latente do trabalho de parto. A utilizao profiltica de antibiticos com
espectro para microorganismos da flora vaginal, deve ser realizada, abordagem que geralmente
atua tambm como preveno da infeco neonatal por streptococcus do grupo B.

3.DHPN

Doena Hemoltica Perinatal

A doena hemoltica perinatal (DHPN) afeta o feto e o recm nascido, sendo
conseqncia da agresso s hemcias do concepto provocada por anticorpos maternos. Os
anticorpos podem surgir por aloimunizao
1
materna depois de contato com antgenos
encontrados em hemcias incompatveis com as suas. Este contato pode ser resultado de
passagem de sangue do feto para a me (transfuso feto-materna) ou de hemotransfuses
2
.
A passagem destes anticorpos atravs da placenta para a circulao fetal acaba por
provocar hemlise no feto, se seu sangue for incompatvel com o da me. A anemia hemoltica
resultante leva produo e identificao no sangue perifrico fetal e do recm-nascido de
hemcias jovens e imaturas, os eritroblastos. Por isso, esta doena tambm conhecida como
eritroblastose fetal.
A anemia tambm motiva o aparecimento de focos de eritropoiese fora da medula ssea
do feto, o que pode ser acompanhado de hepatoesplenomegalia, insuficincia heptica,
hipoproteinemia, insuficincia cardaca e anasarca. Por fim, o bito do feto ou do recm-nascido
pode ocorrer.
O fator Rh o antgeno de superfcie das hemcias mais importante na gnese da
DHPN, principalmente pela magnitude da hemlise que ele provoca. No entanto, outros
antgenos de superfcie, incluindo o sistema AB0 e antgenos que formam anticorpos irregulares
(Kell, E, Cellano, Duffy, Kidd etc.), tambm podem causar a doena.
Na incompatibilidade Rh, os anticorpos anti-Rh presentes em mes Rh negativo
previamente aloimunizadas por contacto com sangue Rh positivo atingem a circulao fetal e,
caso ele seja Rh positivo, destroem suas hemcias.
Em 98% dos casos, a DHPN provocada pelos sistemas AB0 e Rh. O sistema AB0 o
que responde pela maioria dos casos (65%) embora a doena seja de menor gravidade quando
comparada quela provocada pelo sistema Rh. Os demais 2% dos casos so secundrios a
outros antgenos citados acima, que levam formao de anticorpos irregulares.
A prevalncia de pessoas Rh negativo na populao mundial varia segundo a raa: 15%
na branca, 8% na negra e 1% na amarela.

ETIOPATOGENIA
Para haver DHPN, necessrio que (Figura 1):
Haja incompatibilidade sangnea entre a me e o feto que est sendo gerado
A gestante esteja aloimunizada
Os anticorpos circulantes na gestante cheguem circulao fetal e
Estes anticorpos destruam as hemcias do beb.

1
Aloimunizao a produo de anticorpos contra antgenos de indivduos da mesma espcie que
possuam gentipos diferentes.
2
H a possibilidade de sensibilizao pela microtransfuso que pode ocorrer quando do uso de drogas
ilcitas compartilhando seringas e agulhas.
3.DHPN

Me Rh negativo
Contato com hemcias Rh positivo
Produo de anticorpo anti-Rh (IgG)
Transfuso incompatvel,
abortamento, parto, prenhez
ectpica, amniocentese,
placenta prvia, DPP etc.
Passagem transplacentria
Feto Rh positivo Feto Rh negativo
Hemlise Nada ocorre

Figura 1 Histria natural da Doena Hemoltica Perinatal pela incompatibilidade Rh

Incompatibilidade sangnea entre a me e o feto
A incompatibilidade sangnea materno-fetal ocorre quando algum antgeno est
ausente na superfcie da hemcia materna (por exemplo, me Rh negativo) e presente na fetal
(Rh positivo, por exemplo).
O fator Rh a expresso de trs pares de genes situados no brao curto do
cromossoma 1 (pares C, D e E). O par D o mais importante, por ter maior poder antignico.
Na maior parte das vezes, o anticorpo anti-D utilizado para a tipagem do fator Rh. Quando se
afirma que o indivduo Rh positivo ele, na verdade, D positivo, podendo ser homozigoto
(DD) ou heterozigoto (Dd); se for Rh negativo, ele ser dd e no ter antgeno D na
superfcie da hemcia.
Observou-se que em algumas pessoas portadoras do alelo D, o teste habitualmente
realizado para a determinao do Rh (anticorpo anti-D) exibia resultado negativo. O indivduo
era, ento, classificado como Rh negativo. No entanto, ao se fazer teste mais apurado
3
,
constatava-se que o indivduo possua, na realidade, o alelo D apresentando expresso
fenotpica fraca, o que implicava em resultado falso-negativo. Estas pessoas so classificadas,
ento, como possuindo o fator D
u
. As pessoas com fator Du positivo se comportam, portanto,
como pessoas Rh positivo, j que possuem o antgeno D na superfcie das hemcias e no
produzem anticorpos anti-D. Todas as gestantes Rh negativo devem ser submetidas pesquisa
do fator Du que, se positivo, indica que a gestante se comporta, na realidade, como indivduo Rh
positivo.

Aloimunizao materna
A aloimunizao materna se caracteriza pela formao de anticorpos contra antgenos
de superfcie das hemcias e desenvolvimento de memria imunolgica. Vrias situaes podem

3
Este teste mais apurado realizado utilizando tcnica de Coombs. No confundir, porm, com o teste
de Coombs que ser discutido mais adiante.
3.DHPN

promover a entrada na circulao materna de antgenos por ela desconhecidos. Podem ser
diretas e bvias, como a transfuso de sangue incompatvel, ou menos evidentes, como a
gestao de conceptos com sangue incompatvel com o da me.
Passagem de sangue fetal para a circulao materna
As hemcias fetais so produzidas a partir de 8 semanas de gravidez e a possibilidade
de passagem de sangue do feto para a me aumenta com o evoluir da gestao. no parto, no
entanto, que se observa com maior freqncia a passagem de hemcias do feto para a
circulao materna. Estima-se que em 99,5% das vezes o volume transfundido seja de, no
mximo, 0,2 mL.
Alguns fatores que podem aumentar o volume da transfuso feto-materna so:
Gravidez gemelar.
Traumatismo abdominal.
Extrao manual da placenta.
Sndromes hemorrgicas da gestao (abortamento, prenhez ectpica, doena
trofoblstica gestacional, descolamento prematuro da placenta, placenta prvia, rotura uterina).
Operao cesariana.
Procedimentos invasivos (bipsia do vilo corinico, amniocentese, cordocentese).
A hemcia fetal pode ser identificada na circulao materna melo Teste de Kleihauer &
Betke que permite diferenciar a hemoglobina fetal da materna. Este teste permite estimar o
volume de sangue transfundido.
Deteco do antgeno pelo sistema de defesa da me
Para que a aloimunizao ocorra, necessria a presena de apenas 0,01 mL de
sangue fetal na circulao materna. No entanto, s 1 em cada 23 gestantes Rh negativo gerando
filhos Rh positivo forma anticorpos.
Quando h incompatibilidade AB0 simultaneamente incompatibilidade Rh, a incidncia
de aloimunizao materna pelo fator Rh menor. Isto ocorre pelo provvel efeito protetor que o
sistema AB0 confere imunizao Rh, j que os anticorpos naturais anti-A e anti-B,
caractersticos de mulheres do grupo 0, eliminam as hemcias fetais do grupo A, B ou AB antes
que elas possam ser detectadas pela memria imunolgica da me.
Formao de memria imunolgica (aloimunizao) materna
Uma vez identificados pelos sistemas de defesa da me, os antgenos so fagocitados
pelos macrfagos e inicia-se a produo de anticorpos do grupo IgM (resposta imunolgica
primria). Os anticorpos IgM so molculas grandes que no atravessam a barreira placentria.
A seguir ocorre a formao de memria imunolgica definitiva (aloimunizao) contra o antgeno,
com sntese de IgG. A IgG uma molcula menor e passa a barreira placentria, podendo
atingir o feto. A IgG pode ser detectada, na me, pelo Teste de Coombs Indireto.
Passagem dos anticorpos maternos para a circulao fetal
A incompatibilidade sangnea materno-fetal raramente atinge fetos de mes que
iniciaram a gravidez no aloimunizadas: pouco comum a passagem do sangue do feto para a
circulao materna durante a gravidez (acontecimento mais freqente no parto) e a resposta
imunolgica primria que ocorre quando h transfuso a produo de IgM, imunoglobulina que
no atravessa a placenta.
Quando ocorre um segundo contato, os anticorpos IgG j presentes cruzam a placenta e
provocam hemlise. Alm disso, se houver contato com sangue incompatvel, por menor que
3.DHPN

seja a transfuso, a resposta imunolgica materna secundria (anamnsica) leva os seus
linfcitos B a aumentar a produo de IgG em resposta ao antgeno identificado.
Ao dos anticorpos maternos sobre as hemcias fetais
Ocorre formao de complexo antgeno-anticorpo na parede das hemcias dos fetos Rh
positivos quando h anticorpos anti-Rh em sua circulao (Figura 2). As hemcias sero, ento,
destrudas pelo bao. Isto provoca anemia fetal em graus variados, presena de eritroblastos na
circulao perifrica (Figura 3) e focos extramedulares de hematopoiese. A intensidade da
anemia ser em funo da quantidade de anticorpos e da hemlise por eles provocada. A
doena pode se manifestar de forma leve, moderada e grave.

Figura 2 Anticorpos aderindo aos
antgenos de superfcie da hemcia.

Figura 3 Eritroblastos no sangue perifrico
do recm-nascido. Os eritroblastos so
hemcias jovens e ainda nucleadas.

Forma leve
Cerca de 50% dos casos.
Anemia fetal discreta e ictercia neonatal de fcil resoluo.
No necessita de tratamento intra-uterino.
Forma moderada
25 a 30% dos casos.
3.DHPN

Anemia fetal que, na maioria das vezes, exige tratamento intra-uterino.
Polidramnia e edema placentrio (placentomegalia) podem estar presentes.
Ictercia neonatal acentuada, em especial custa de bilirrubina indireta, j que o fgado
fetal incapaz de conjug-la por deficincia de glucoroniltransferase.
Necessidade de exanginotransfuso freqente.
Pode haver surgimento de kernicterus, complicao grave do recm-nascido
(impregnao dos ncleos da base pela bilirrubina livre, causando seqelas neurolgicas
importantes).
Forma grave
Conseqncia de anemia fetal grave (hemoglobina <9g/dL) ocorrendo em 20 a 25%
dos casos.
O acometimento fetal pode ser precoce, a partir de 18 semanas de gravidez.
Esto presentes ictercia, polidramnia, placentomegalia e anasarca do concepto
(hidropsia fetal imune, Figura 4), causadas pela prpria anemia, pela hipoproteinemia e por
dano celular heptico.
O fgado do feto se mobiliza para a produo de hemcias, dando origem a ilhas de
eritropoiese, ocorrendo insuficincia de suas funes normais (insuficincia heptica),
culminando na hipoproteinemia e na hipertenso porta.
A placenta aumenta de tamanho por proliferao dos vilos secundria hipoxia.
H esplenomegalia j que o bao est ocupado em destruir as hemcias (hemlise) e
tambm em produzir novas hemcias.
A instabilidade hemodinmica (insuficincia cardaca secundria anemia intensa)
pode levar ao bito do feto, mais freqente que o do recm-nascido.

Figura 4 Hidropsia em feto morto no segundo trimestre de gestao.

3.DHPN

DIAGNSTICO
Inicia-se pela identificao das gestantes de risco: aloimunizadas (com Teste de Coombs
Indireto positivo) ou que possuam tipo sangneo passvel de sensibilizao (grupo 0 no sistema
AB0 ou Rh grupo D negativo). A histria de acometimento de fetos em gestaes anteriores
alerta para a possibilidade de aloimunizao (ictercia neonatal grave, anemia,
exanginotransfuso, hidropsia com morte intra-tero ou neonatal precoce etc.). Ttulos altos
(>1:8, o que o mesmo que 1:16) ou crescentes do teste de Coombs indireto, ou
aparecimento de sinais ultra-sonogrficos suspeitos (polidramnia, placentomegalia etc.) reforam
a suspeita da doena e indicam propedutica especial para o diagnstico do acometimento fetal.
Ao contrrio da sensibilizao Rh, a incompatibilidade AB0 acomete 40 a 50% dos
conceptos na primeira gestao e se manifesta com sintomas brandos e prognstico favorvel
(Tabela 1).
Tabela 1 Comparao entre a incompatibilidade Rh e a AB0
Parmetros Rh AB0
Grupo Sangneo Me
Concepto
Negativo
Positivo
0
A ou B
Aspectos clnicos Ocorrncia no primeiro
filho
Gravidade progressiva
em gestaes
subseqentes
Natimorto/hidrpico
Anemia grave
Anemia tardia
Grau de ictercia
Hepatoesplenomegalia
5%
Usualmente

Freqente
Freqente
Freqente
+++
+++
40 a 50%
No

Rara
Rara
Rara
+
+
Exames laboratoriais Teste de Coombs
direto no recm-
nascido
Anticorpos maternos

Esferocitose
+

Sempre
presentes
Ausente
+ ou

No
detectveis
Presente
Tratamento antenatal Sim No
Tratamento ps-natal
(exanginotransfus
o)
Freqncia
Tipo de sangue
70%
Rh negativo
10%
Rh igual ao
RN
Somente
Grupo 0
Profilaxia Sim No
3.DHPN


CONDUTA
Acompanhamento
A rotina de investigao da gravidez com risco para a DHPN est resumida na Figura 5.

Figura 5 Rotina de investigao da doena hemoltica perinatal.
Todas as pacientes com fator Rh negativo devero ter histria mdica detalhada colhida
e, especialmente, a histria obsttrica. A investigao inclui relatos de transfuso, uso de drogas
ilcitas injetveis, interrupes de gestaes (abortamento provocado ou espontneo), partos
operatrios, recm-nascidos anteriores acometidos por enfermidades, caractersticas de Rh da
prole, uso de imunoglobulina anti-Rh em gestaes anteriores depois do parto, abortamento ou
propedutica invasiva.
Deve-se verificar o tipo sangneo (AB0 e Rh) e teste de Coombs indireto da gestante.
Investiga-se tambm o grupo sangneo e fator Rh do pai da criana que est sendo gerada
(embora seus resultados s sejam realmente relevantes se tivermos certeza da paternidade, o
que no se pode garantir na maior parte dos casos). Pai Rh negativo afasta a possibilidade da
doena fetal e dispensa cuidados adicionais j que o concepto ser, necessariamente, Rh
negativo. A tipagem AB0 informao complementar, j que a incompatibilidade materno-fetal
nesse sistema atua como fator atenuante da aloimunizao pelo fator Rh.
Sendo a me Rh negativo e o pai Rh positivo, o protocolo de acompanhamento ser
diferente se a me for isoimunizada. A isoimunizao (ou aloimunizao) materna identificada
pelo teste de Coombs indireto.

Gestante no aloimunizada
3.DHPN

So aquelas com teste de Coombs indireto negativo. Deve-se:
Repetir o teste de Coombs indireto com 28, 32, 36 e 40 semanas para o diagnstico
de possvel sensibilizao durante a gestao.
No ps-parto imediato solicitar teste de Coombs direto e fator Rh do recm-nascido
e teste de Coombs indireto da me, para orientar a profilaxia.

Gestante aloimunizada
As gestantes com teste de Coombs indireto positivo devero seguir rotina especial para
avaliao do acometimento fetal (Figura 6). Nestes casos observa-se a titulao do teste de
Coombs.
Teste de Coombs indireto com ttulo inferior a 1:16 (o que significa exatamente o
mesmo que ttulo menor ou igual a 1:8): repetio mensal at o parto. Se a titulao permanecer
estvel, provvel que o feto seja Rh negativo.
Teste de Coombs indireto igual ou superior a 1:16 (o que significa exatamente o
mesmo que ttulo superior a 1:8): necessria propedutica adicional para investigao do
concepto. Podem ser utilizados procedimentos invasivos (amniocentese ou cordocentese) e
mtodos biofsicos (Dopplerfluxometria, ultra-sonografia e perfil biofsico fetal).

Figura 6 Investigao do acometimento fetal e conduta em gestantes Rh negativo
sensibilizadas.

Amniocentese
A anlise do lquido amnitico colhido por amniocentese permite avaliar o
comprometimento do feto pela investigao da quantidade de bilirrubina presente no lquido
amnitico. Estima-se esta concentrao ao se verificar, pela espectrofotometria, a diferena de
densidade ptica (DO) do lquido no comprimento de onda de 450 nm (Figura 7). Utiliza-se
3.DHPN

ento a curva de Bowman
4
(Figura 8) para, atravs da DO observada, alocar o concepto em
uma de suas trs zonas com condutas e prognstico distintos:
Zona 1 - doena leve ou feto Rh negativo. Acompanhamento mensal.
Zona 2 doena moderada. Acompanhamento quinzenal.
Zona 3 doena grave. Feto com hidropsia ou a caminho dela, com indicao de
tratamento imediato.

Figura 7 A forma de se medir a diferena de densidade ptica a 450 nm para avaliao
da quantidade de bilirrubina fetal no lquido amnitico (DO 450nm).

Figura 8 Curva de Bowman modificada. A conduta em conceptos acometidos
pela DHPN depende da DO a 450 nm. Zona 1 acompanhamento mensal. Zona 2
Acompanhamento quinzenal. Zona 3 Tratamento imediato (parto se IG 35 semanas ou
transfuso intra-uterina, se IG<35 semanas).

4
A curva utilizada classicamente para avaliao do acometimento do concepto na DHPN atravs da
espectrofotometria do lquido amnitico era a de Liley & Freda. A curva de Bowman superior original de
Liley por estender sua estimativa at 15 semanas de gestao.
3.DHPN


O estudo do lquido amnitico permite tambm determinar o tipo sangneo do concepto
pela tcnica do PCR (Polimerase Chain Reaction). Se optar-se pela amniocentese no
acompanhamento da DHPN, a seguinte rotina seguida:
Primeira gestao aps a aloimunizao materna: amniocentese entre 30 e 32
semanas.
Recm-nascido anterior atingido pela doena: amniocentese com 28 semanas.
Recm-nascido anterior natimorto ou hidrpico: amniocentese entre 20 e 24 semanas.
Cordocentese
A cordocentese no acompanhamento rotineiro de gestantes aloimunizadas criticada
por possibilitar aumento da aloimunizao, j que facilita a transfuso feto-materna. Ela se
presta ao diagnstico do grupo sangneo, do grau de anemia e dos nveis de bilirrubina fetais. A
cordocentese atualmente s indicada quando houver necessidade de transfuso sangnea
intravascular (TIV).
Propedutica biofsica
A ultra-sonografia (USG) seriada permite avaliar sinais de alarme do acometimento
fetal, tais como (Figuras 9 a 12):
Espessamento e perda da estrutura da placenta, sugerindo edema.
Sinal do duplo contorno da bexiga fetal, indicando ascite inicial.
Aumento da circunferncia abdominal compatvel com hepatoesplenomegalia.
Derrame pericrdico e pleural.
Polidramnia.
Associada cardiotocografia (CTG) e ao perfil biofsico fetal (PBF) a USG permite
classificar a doena do feto de acordo com as anormalidades observadas (Tabela 2).

Tabela 2 Classificao do acometimento fetal na DHPN de acordo com a propedutica biofsica
Classe Ultra-sonografia
Placentomegalia e/ou
polidramnia
Ascite Derrame pleural
e/ou pericrdico.
Anasarca
PBF <4
CTG anormal
1 - Anemia - - - -
2 Hidropsia leve + + - -
3 Hidropsia
grave
+ + + -
4 - Terminal + + + +
3.DHPN


Figura 9 Exame ultra-sonogrfico de feto hidrpico em corte transversal do
abdome. Observa-se volumosa ascite.

Figura 10 USG mostrando edema do couro cabeludo, em corte longitudinal.

3.DHPN


Figura 11 USG mostrando edema do couro cabeludo, em corte transversal.

Figura 12 USG em corte transversal, onde se observa volumoso derrame pleural
(rea escura em volta do corao).

A Dopplerfluxometria vem sendo utilizada atualmente na conduo da DHPN, tendo a
grande vantagem de avaliar o grau de acometimento fetal sem a utilizao de mtodos
invasivos. Analisa-se o pico da velocidade do fluxo sangneo na artria cerebral mdia,
varivel que parece guardar boa relao com o grau de anemia fetal (hematcrito). Para
classificar os conceptos em quatro grupos com prognsticos e condutas diferentes, utiliza-se a
curva de Mari et al. (Figura 13):
Grupo A tratamento fetal imediato.
Grupo B repetio do exame entre 5 e 7 dias.
Grupo C repetio do exame entre 7 e 10 dias.
Grupo D repetio do exame entre 2 e 3 semanas.

3.DHPN


Figura 13 Curva de Mari et al., modificada. A conduta em fetos acometidos pela DHPN
depende da anlise da velocidade do fluxo sangneo da artria cerebral mdia avaliada pela
Dopplerfluxometria. Grupo A Tratamento imediato (parto se IG 35 semanas ou transfuso
intra-uterina, se IG<35 semanas). Grupo B Repetio entre 5 e 7 dias. Grupo C repetio
entre 7 e 10 dias. Grupo D repetio entre 2 e 3 semanas.

Tratamento
A interrupo da gestao o melhor tratamento para a DHPN. Separando-se o feto do
ambiente hostil, elimina-se a passagem do anticorpo anti-Rh. No entanto, os fetos muito
prematuros apresentam elevado risco neonatal decorrente da prematuridade e, nos casos de
idade gestacional inferior a 34 semanas, deve-se avaliar a necessidade de instituio de terapia
intra-uterina. A transfuso sangnea intravascular (TIV) intra-uterina o tratamento de escolha,
3.DHPN

quando se punciona a veia umbilical do concepto atravs de acompanhamento com USG em
tempo real
5
. Deve-se utilizar a TIV quando:
Espectrofotometria do lquido amnitico se situar na zona 3 ou regio alta da zona 2 da
curva de Bowman, ou
Dopplerfluxometria avaliando o pico da velocidade de fluxo da artria cerebral mdica
se situar no grupo A da curva de Mari, ou
Ultra-sonografia mostrar hidropsia fetal, ou
Hematcrito abaixo de 30% e hemoglobina abaixo de 10 g/dL em amostra obtida por
cordocentese.
Na TIV utiliza-se concentrado de hemcias do grupo 0 com Rh negativo, com 80% de
hematcrito, na tentativa de elevar o hematcrito fetal para valores prximos de 45%. Quanto
mais precoce a transfuso, melhores os resultados perinatais. Em casos de hidropsia fetal,
prudente transfundir-se quantidades menores de sangue em punes mltiplas para que o risco
de falncia cardaca seja reduzido.

Profilaxia
Todas as gestantes Rh negativo no sensibilizadas (com teste de Coombs indireto
negativo) que deram luz feto com Rh positivo (variante D positiva ou fator Du positivo) devem
receber profilaxia da DHPN (Figura 14). Para tal, administra-se 300 mcg de imunoglobulina
anti-Rh (imunoglobulina anti-D) pela via intramuscular. Esta dose suficiente para neutralizar
cerca de 30 mL de sangue fetal transfundido para a circulao materna no momento do parto.
A imunoglobulina anti-Rh a mesma imunoglobulina naturalmente produzida quando a
mulher se sensibiliza. obtida de voluntrios Rh negativo do sexo masculino, que so
submetidos a transfuso de sangue Rh positivo. Quando utilizada na mulher antes que seu
organismo adquira memria imunolgica, impede a formao desta memria.

5
Atualmente est em desuso a transfuso sangnea fetal intraperitoneal. Reserva-se a atitudes hericas em
casos de gravidade extrema em que, pela pequena idade gestacional, est contra-indicada a cordocentese.
3.DHPN


Figura 14 A profilaxia da doena hemoltica perinatal.

Quanto mais precoce for a administrao, melhores os resultados. Embora o prazo para
a profilaxia se esgote com 28 dias de ps-parto, os melhores resultados so conseguidos com a
administrao at 72 horas depois do nascimento.
Alm do parto, deve-se efetuar a profilaxia em mulheres Rh negativo nas situaes
abaixo, mesmo quando for impossvel saber o Rh do concepto:
Sangramento importante durante a gravidez (ameaa de abortamento, placenta prvia,
sangramento do seio marginal etc.).
Interrupo precoce da gestao (abortamento, gravidez ectpica, parto prematuro,
gestao molar).
Procedimentos obsttricos (amniocentese, cordocentese, biopsia do vilo corial, verso
externa etc.).
As gestantes Rh negativo no sensibilizadas, ao completarem 28 semanas de gravidez,
podem receber imunoglobulina anti-Rh como profilaxia adicional, j que uma pequena proporo
de mulheres se sensibilizam no 3 trimestre da gravidez. O custo desta dose no coberta pelo
SUS.
O teste de Coombs indireto tende a se positivar aps a aplicao da imunoglobulina, j
que este teste visa exatamente investigar a presena desta imunoglobulina na circulao
materna. No entanto, sua rpida negativao pode denunciar hemcias fetais ainda presentes
na circulao materna, j que toda a imunoglobulina pode ter sido consumida na destruio das
hemcias circulantes. Este fato pode ser confirmado pelo teste de Kleihauer & Betke, que
identifica a hemoglobina fetal e exige a administrao suplementar de imunoglobulina.
Pode-se avaliar a eficcia da profilaxia quando uma purpera tem seu teste de Coombs
indireto positivado depois da administrao da imunoglobulina anti-Rh e negativado este teste
depois de 6 meses do parto

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Modulo 11 Preamt RPMO DHPN.

doc edio de 14 de maro de 2008

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