- 1 - La eficacia del entrenamiento en respiracin lenta y de la terapia cognitiva focal en un caso de trastorno por angustia con agorafobia 1
M Carmen Carri Rodrguez 2 , Cristina Botella Arbona 3 y Rafael Ballester Arnal 3(*)
2 Unidad de Salud Mental . Centro de Especialidades. C/ Beniferri s/n, 46100-Burjassot (Valencia). 3 Universitat Jaume I de Castelln
Resumen: En el presente trabajo se expone el procedi- miento y resultados de la aplicacin de dos componentes teraputicos distintos a un caso de trastorno de angustia con agorafobia. Los componentes aplicados son, por una parte, la terapia cognitiva "focal", es decir, centrada en la reatribucin de las sensaciones corporales del pnico; y, por otra parte, el entrenamiento en respiracin lenta, esto es, dirigido a entrenar a la paciente en un ritmo de respi- racin lento opuesto a la hiperventilacin como meca- nismo de control de la ansiedad. Los resultados mues- tran la mayor eficacia del componente de terapia cogni- tiva "focal" en el tratamiento del trastorno de angustia. A la luz de los resultados, se insiste en la necesidad de "desmantelar" los programas teraputicos integrados con el fin de analizar la eficacia direncial de sus componen- tes y poder desarrollar programas abreviados de mxima eficacia y mnimos costes. Palabras clave: Trastorno de angustia, terapia cognitiva "focal", entrenamiento en respiracin lenta, eficacia dife- rencial, desmantelamiento, componentes teraputicos. Title: The effectiveness of breathing retraining and fo- cussed cognitive-therapy in a case of panic disorder with agoraphobia. Abstract: In this paper, process and outcome of two therapeutic components to a panic with agoraphobia case are presented. These components were focal cogni- tive therapy, that is, cognitive therapy focused on bring- ing about reattribution of panic bodily sensations, and breathing retraining, that is, a treatment focused in train- ing the patient in a breathing slow rithm opposite to hy- perventilation as a anxiety control mechanism. Results evidence a higher effectiveness of focal cognitive ther- apy in the treatment of panic disorder. Need of disman- tling therapeutic programs in order to determine differ- ential effectiveness of their active ingredients is empha- sized, as well as to develop brief treatments with the highest effectiveness and the lowest costs. Key words: Panic disorder, focal cognitive therapy, breathing retraining, differential effectiveness, dismant- ling, therapeutic components.
1. Introduccin.
Los programas teraputicos cognitivo-com- portamentales para el tratamiento del trastor- no de angustia han demostrado tener una efi- cacia superior a cualquier otra alternativa de tratamiento (Beck, Emery y Greenberg, 1985; Clark, Salkovskis y Chalkley, 1985; Jones y
1 Este trabajo ha sido posible gracias a la ayuda de Investigacin nmero PS92-0108 concedida por la Direccin General de In- vestigacin Cientfica y Tcnica (DGICYT) del Ministerio de Educacin y Ciencia. (*) Direccin para correspondencia: Rafael Ballester Arnal. Departamento de Psicologa Bsica, Clnica y Psicobiologa. Facultad de Ciencias Humanas y Sociales. Universitat Jaume I de Castelln. Apartado de Correos 224. Campus Borriol. 12080 Castelln. (Espaa). E-mail: rballest@psb.uji.es Copyright 1996: Servicio de Publicaciones de la Universidad de Murcia, Murcia (Espaa). ISSN: 0212-9728. Artculo reci- bido: 22-1-96, aceptado: 10-6-96.
Clark, 1986; Salkovskis y Clark, 1986, 1989;Salkovskis, Jones y Clark, 1986; Rapee, 1986; Mihaly, Tringer and Vasadz, 1986; Beck, 1988; Barlow y Cerny, 1988; Shear, Ball, Josephoson y Gitlin, 1988; Barlow, Craske, Cerny y Klosko, 1989; Clum, 1989; Michelson, Marchione, Greenwald, Glanz, Testa y Marchione, 1990, Sokol, Beck, Greenberg, Wright y Berchick, 1990; Mi- chelson y Marchione, 1991; Clum, Clum y Surls, 1993; Margraf, Barlow, Clark y Telch, 1993). Respecto a la cuestin de delimitar qu componente o componentes de estos pro- gramas cognitivo son ms eficaces, algunos estudios (Rijken, Kraaimaat, de Ruiter y Gar- sen, 1992; st, Westlling y Hellstrm, 1993; Beck, Stanley, Baldwin, DeaglaseIII y Ave- M.C. Carri, C. Botella y R. Ballester anales de psicologa, 1996, 12(1)
2 rill, 1994) indican que todos ellos son tiles. Margraf et al. (1993) tambin afirman que los programas cognitivo comportamentales son el tratamiento de eleccin para el trastorno de angustia porque con ellos se alcanzan altas ta- sas de xito, logran la generalizacin a otros problemas no abordados especficamente y los logros alcanzados en la terapia se mantie- nen en los seguimientos. En cuanto a los dis- tintos componentes de estos programas de tratamiento, Margraf et al. (1993) concluyen que el cambio cognitivo del paciente resulta fundamental por su relacin con el xito del tratamiento; el componente de exposicin es- t especialmente indicado en los casos en que el pnico est acompaado por la agorafobia y los resultados ms modestos se alcanzan con el componente de relajacin. Sin embargo, todava es necesaria ms in- vestigacin para delimitar qu componente o componentes son los responsables del cambio que se logra con estos programas cognitivo comportamentales para, a partir de ah, poder disear alternativas teraputicas especficas que puedan ser aplicadas a un gran nmero de pacientes, con el objetivo de intentar ser lo ms eficaz posible en terapia. Es decir, ade- ms de encontrar los componentes teraputi- cos bsicos de los programas, puede ser til disear programas breves de tratamiento que respondan a las actuales exigencias de coste- beneficio teraputico. Tradicionalmente, desde la perspectiva de los diseos de caso nico se ha defendido que una de las ventajas fundamentales de este tipo de diseos era su capacidad para mostrar de forma clara los efectos del tratamiento o de distintos componentes del tratamiento. Del mismo modo, tambin se ha subrayado la conveniencia de apelar a los diseos de este tipo antes de utilizar diseos factoriales de ms amplio alcance que consumen mucho ms tiempo y esfuerzos (Hesrsen, Michelson y Bellach, 1984). A este respecto hay que destacar el trabajo de Salkovskis, Clark y Hackman (1991) en el que estos autores mos- traron la importancia de los procedimientos cognitivos dirigidos a modificar las interpre- taciones errneas y catastrficas que llevan a cabo los pacientes con diagnstico de trastor- no de angustia acerca de determinadas sensa- ciones corporales. Siguiendo un diseo de lnea base mltiple entre-sujetos, Salkovskis et al. encontraron que el componente pura- mente cognitivo de su programa (centrado en la reatribucin de las sensaciones corporales) resultaba eficaz por s solo (sin ir acompaa- do por un entrenamiento en respiracin lenta u otros procedimientos en los que pudiese existir algn elementos de exposicin tales como los experimentos conductuales). Por nuestra parte, como ya indicamos en un trabajo anterior (Botella, Ballester, Carri y Benedito, 1993), una de las lneas de inves- tigacin que venimos desarrollando tiene como objetivo evaluar la eficacia diferencial de los distintos componentes teraputicos de los programas cognitivo comportamentales para el tratamiento del trastorno de angustia y disear programas breves de mxima eficacia y mnimos costes. En el citado trabajo descri- bimos el contenido de los distintos mdulos teraputicos que hemos desarrollado con el fin de intentar aislar algunos de los compo- nentes teraputicos supuestamente eficaces en esta problemtica. Un primer mdulo es el de terapia cognitiva "focal", esto es, terapia cognitiva centrada en la identificacin y modificacin de los pensamientos catastrfi- cos que los pacientes hacen de sus sensacio- nes corporales. Desde la perspectiva del mo- delo cognitivo (Clark y Salkovskis, 1987) se defiende que son estos pensamientos catastr- ficos los responsables, en ltimo trmino, de las crisis de angustia. Un segundo mdulo es el de terapia cognitiva "no-focal" dirigida a la bsqueda de evidencias y discusin de los pensamientos negativos en torno a otras reas o aspectos, distintos al pnico, de la vi- da del paciente (la denominacin "focal" , "no-focal" la tomamos del trabajo de Sal- kovskis, Clark y Hackman, 1991). Por ltimo, un tercer mdulo es el entrenamiento en res- piracin lenta cuyo objetivo es que el pacien- te aprenda un ritmo lento de respiracin opuesto a la hiperventilacin (para ms in- La eficacia del entrenamiento en respiracin lenta y ... 3 anales de psicologa, 1996, 12(1)
formacin, el lector puede consultar el trabajo de Botella et al., 1993). Actualmente estamos finalizando la apli- cacin de los distintos mdulos teraputicos a una muestra compuesta por 16 pacientes con trastorno de angustia con/sin agorafobia, si- guiendo una estrategia de "desmantela- miento" de programas, y pronto estaremos en situacin de ofrecer los resultados globales. En este trabajo presentamos el procedimiento y resultados de la aplicacin de dos de los componentes teraputicos mencionados, a sa- ber, el entrenamiento en respiracin lenta y la terapia cognitiva focal, a un caso de tras- torno de angustia con agorafobia. Nuestro ob- jetivo es aportar datos acerca de la eficacia especfica de la reatribucin de las sensacio- nes corporales (terapia cognitiva focal) y de la respiracin lenta como mecanismo de con- trol de la ansiedad (entrenamiento en respira- cin lenta) en las crisis de angustia.
2. Mtodo
2.1. Caractersticas de la paciente e his- toria del problema.
La paciente (M.) es una mujer de 29 aos, casada y sin hijos. Su nivel educativo es ele- mental (graduado escolar) y actualmente tra- baja como operaria en una fbrica de confec- cin. Acude en abril de 1993 a la Unidad de Salud Mental de Burjassot remitida por su mdico de cabecera. M. describe sus proble- mas en trminos de las "crisis de nervios" que presenta y el miedo a salir sola de casa, so- bre todo, a frecuentar lugares donde haya mucha gente. Le preocupa, fundamentalmen- te, la sensacin de falta de aire, el mareo y las palpitaciones que le llevan a temer la po- sibilidad de desmayarse o de morir asfixia- da, de ahogarse. M. informa que nunca ha padecido enfermedades graves, ni ha sufrido ningn accidente. Tan slo la extirpacin de las amgdalas y, de vez en cuando, algn res- friado. Se considera una persona con una ex- celente salud. M. no refiere tener antecedentes familia- res que hayan presentado problemas psicol- gicos. Manifiesta haber presenciado, desde que recuerda, discusiones y rias frecuentes entre sus padres por tener stos caracteres in- compatibles. En cambio, las relaciones de ambos padres con ella y con su nica herma- na, de 26 aos, siempre han sido cordiales, afectuosas y algo sobreprotectoras. Respecto a su problema actual tanto sus padres como su hermana mantienen una actitud compren- siva y al mismo tiempo la animan a intentar afrontarlo ofrecindole, dentro de sus posibi- lidades, su apoyo para ello. Su problema se inici a finales del ao 1991, coincidiendo con una reduccin de la plantilla de empleados de la fabrica en la cual trabaja, un aumento del horario laboral (les obligan a hacer horas extra y no se las pagan) junto con el rumor continuo de que la empre- sa iba a cerrar. La paciente relata que se en- contraba en un restaurante con su esposo y unos amigos y empez a sentirse "agoiada", notaba que le faltaba el aire, se sentia marea- da, no vea las cosas con claridad y el corazn le lata rpidamente; la paciente pens que se iba a desmayar, los sntomas aumentaron , la sensacin de falta de aire y las palpitaciones se hicieron ms intensas y lleg a creer que iba a morir ahogada. En el ltimo mes, antes de venir a terapia, esto le ocurri en ocho ocasiones. En esos momen- tos, adems suelen estar presentes otras sen- saciones que le preocupan menos, como opre- sin en el pecho, sudoracin, temblores, esca- lofros y debilidad. Ante tal situacin, la pri- mera reaccin de M. suele ser quedarse in- mvil y si su marido est presente hablar con l, pues esto la tranquiliza. M. refiere haber desarrollado un intenso temor a estas "crisis", temor que la ha llevado a evitar situaciones o actividades tales como salir con amigos, utili- zar sola los transportes pblicos como auto- bs y tren, acudir a las reuniones de la falla 2
2 Fiesta que se celebra en la ciudad de Valencia y en mu- chas otras ciudades y pueblos de la Comunidad Valen- ciana. Consiste en un monumento que los vecinos hacen en la calle con figuras grotescas hechas de cartn que M.C. Carri, C. Botella y R. Ballester anales de psicologa, 1996, 12(1)
4 de su barrio. La paciente informa, tambin, que a causa de su problema de ansiedad sien- te terror hacia los hospitales y considera que no est en condiciones de poder cuidar y atender a un hijo por lo cual, a pesar de los deseos de su esposo y de ella misma, evita el quedarse embarazada. Manifiesta sentirse triste, irritable y nerviosa y tener su apetito ms incrementado en momentos de ansiedad. Los resultados de un electrocardiograma y una analtica de sangre recientes revelan total normalidad. Despus de una exploracin cl- nica completa la paciente recibe el diagnsti- co de trastorno de angustia con agorafobia. La paciente ha recibido en el pasado va- rios tratamientos antes de este ltimo. El pri- mero de ellos se lo paut su mdico de cabe- cera; tras diagnsticar que presentaba un sn- drome ansioso-depresivo le instaur trata- miento farmacolgico con Sulpiride (100 mg./da) y Diazepam (10 mg./da). Dicho tra- tamiento lo sigui durante tres meses y lo in- terrumpi por presentar efectos secundarios (galactorrea) y no mejorar. Posteriormente acudi a la consulta de un mdico psiquiatra privado quien diagnostic un trastorno de an- siedad y le paut tratamiento farmacolgico con Alprazolan (1.50 mg./da); al cabo de unos meses la paciente abandon el trata- miento por no encontrar mejora. Finalmente M. volvi a la consulta de su mdico de aten- cin primaria y ste la remiti a la Unidad de Salud Mental. Le atiende en primera visita el mdico psiquiatra y le instaura tratamiento farmacolgico con Bromazepam (4.50 mg./da). Este ltimo profesional remite el ca- so a la psicloga de la Unidad de Salud Men- tal para tratamiento psicolgico. Con la ayuda de uno de los facultativos del equipo, se le indica a la paciente la pauta de reduccin de la medicacin hasta retirarla para, a continua- cin, poder ser incluida en la investigacin
forman escenas humorsticas alusivas a sucesos de ac- tualidad. Se levantan muchas por las ciudades y son quemadas en la llamada noche de fuego, el da de San Jos. La elaboracin de la falla se realiza a lo largo de varios meses y colaboran en la misma los vecinos de los diferentes barrios. sobre la eficacia diferencial de diversos com- ponentes para el tratamiento del trastorno de angustia e iniciar el tratamiento psicolgico. Respecto a su vida familiar, hace 2 aos y medio que vive con su marido, con el que mantiene unas relaciones ajustadas y sin pro- blemas. La explicacin que el esposo da a los problemas de su mujer es que se preocupa demasiado por todo y, a veces, incluso por problemas que todava no lo son. No acaba de entender lo que le ocurre aunque sigue esfor- zndose en ello para poder serle til. Las re- laciones sexuales de pareja resultan satisfac- torias para la paciente, quien ha tenido siem- pre una actitud positiva respecto al sexo. Ul- timamente, M. est preocupada porque su es- poso est pendiente de someterse a una inter- vencin quirrgica de ojos (miopa). El otro problema familiar que existe es el deseo de ambos de tener un hijo y el miedo de la pa- ciente de no ser capaz de atenderle adecua- damente por su actual problema de ansiedad. En ambos casos le horroriza el slo pensar que deber permanecer en un hospital como acompaante o como paciente. Tambin le preocupa la disminucin de los ingresos fami- liares si es despedida por cierre de la empresa aunque existe la posibilidad de poder trabajar con su hermana en un negocio que sta va abrir prximamente. En cuanto a la vida social de M., sta con- sidera que ha disminuido considerablemente, sobre todo con los amigos, por miedo a tener las crisis de angustia. Sin embargo, ha mante- nido la misma frecuencia de encuentros socia- les familiares porque con ellos puede hablar de sus problemas y se siente ms segura. Finalmente, sealar que la motivacin de la paciente antes de comenzar el tratamiento psicolgico es muy alta, mostrando una gran confianza (9 en una escala de 0 a 10) en la posibilidad de su recuperacin .
2.2. Evaluacin
Para la evaluacin de la paciente se utili- zaron una serie de instrumentos referidos a distintos aspectos directa o indirectamente re- lacionados con el pnico. En general, la in- La eficacia del entrenamiento en respiracin lenta y ... 5 anales de psicologa, 1996, 12(1)
formacin que intentamos recabar se centr en torno a los siguientes aspectos: * Criterios para el diagnstico: Entrevista es- tructurada SCID-P de Spitzer Williams (1987) con los criterios del DSM-III-R. * Anmnesis: Adaptacin de la entrevista se- mientructurada de Lazarus. * Variables directamente relacionadas con el pnico como la frecuencia de ataques, su intensidad y sus sntomas con el Diario de Pnico (adaptado de Clark y Salkovskis, 1987); y las cogniciones catastrficas con el Cuestionario de Pensamientos Distorsiona- dos de Beck, 1988 (CDQ). * Variables relacionadas con la conducta agorafbica. Grado de evitacin y temor (de 0 a 10) hacia determinadas situaciones o actividades a travs de la Escala de Evita- cin-Temor agorafbicos adaptada de Marks et al., (1975). * Variables clnicas que consideramos rele- vantes por su entidad tales como la ansie- dad-estado y la ansiedad-rasgo (STAI de Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) y el grado de depresin (BDI de Beck, 1979, en versin de Conde y Franch, 1984). * Otras variables: La valoracin de la paciente acerca del malestar generado por el trastorno (Escala de 0 a 10). El grado en que aquel interfiere en su vida (Cuestionario de Adaptacin de Echebura y De Corral, 1987). La valoracin que la propia paciente hace de su mejora o no (Escala S-6 de Marks, de 1 a 7 donde 1 es "muchsimo me- jor", 2 es "bastante mejor", 3 es "un poco mejor", 4 es "sin cambios", 5 es "un poco peor", 6 es "bastante peor" y 7 es "much- simo peor"), as como la valoracin del te- rapeuta del estado y evolucin de la pacien- te (Escala S-5 de Marks, de 1 a 6 para valo- rar el estado del paciente donde 1 es "nor- mal", 2 es "ligeramente perturbado", 3 es "moderadamente perturbado", 4 es "bastan- te perturbado", 5 es "severamente perturba- do" y 6 es "muy gravemente perturbado". Para valorar la mejora del paciente el tera- peuta utiliza las mismas puntuaciones de 1 a 7 que las utilizadas en la Escala S-5 de Marks ). Algunos de los instrumentos sealados an- teriormente eran cumplimentados semanal- mente, mientras que otros se aplicaban antes y despus de cada mdulo teraputico y en los cuatro seguimientos realizados.
2.3. Tratamientos
La intervencin teraputica en la paciente se llev a cabo a travs de dos mdulos dife- renciados, cada uno de ellos compuesto por dos sesiones de tratamiento, a razn de una sesin por semana. El detalle del contenido y proceso de aplicacin de cada uno de estos mdulos se encuentra expuesto en el trabajo citado de Botella et al., (1993), por lo que aqu presentaremos los aspectos ms genera- les y el modo concreto en que se aplic a nuestra paciente. El primer mdulo, de entrenamiento en respiracin lenta (ERL), tuvo como objetivo entrenar a la paciente en un ritmo de respira- cin lento opuesto a la hiperventilacin, en- tendiendo el entrenamiento en respiracin lenta como un mecanismo de control de la an- siedad. En la Tabla 1 presentamos la agenda y contenido de las dos sesiones que compo- nen el mdulo de entrenamiento en respira- cin lenta. El segundo mdulo teraputico, de Tera- pia Cognitiva Focal (TCF), tuvo como objeti- vo la identificacin y modificacin de las in- terpretaciones catastrficas que la paciente sola hacer de sus sensaciones corporales en el momento en que se producan las crisis, llevndola a una reatribucin de tales sensa- ciones. Las cogniciones ms importantes de M. en sus ataques eran "voy a desmayarme" y "voy a morir ahogada" . En la tabla nmero 2 presentamos la agenda y contenido de las dos sesiones de terapia cognitiva focal. Es importante aclarar que en ninguno de los mdulos teraputicos se remarc el papel mantenedor de las crisis de angustia que su- pone la evitacin agorafbica, ni se anim a la paciente a exponerse progresivamente a si- tuaciones temidas. Por ltimo, aunque consi- deramos que la utilizacin de experimentos M.C. Carri, C. Botella y R. Ballester anales de psicologa, 1996, 12(1)
6 conductuales como base para las discusiones cognitivas no pueden considerarse, en sentido estricto, una tcnica de exposicin queremos sealar que no los utilizamos en ninguna oca- sin.
Tabla 1: Contenido del mdulo de entrenamiento en respiracin lenta.
MODULO DE ENTRENAMIENTO EN RESPIRACION LENTA (ERL)
Sesin Duracin Contenido A 90 min. Concepto de ansiedad, valor adaptativo, ausencia de consecuencias perjudi- ciales para el organismo, qu sntomas suele presentar cuando est en alerta, cmo es su respiracin y a qu atribuye los sntomas fsicos que presenta en sus crisis
Prueba de hiperventilacin.
Papel de la hiperventilacin en las crisis de pnico.
Entrenamiento en respiracin lenta tumbado y de pie.
Tareas para casa (realizar la respiracin lenta en posicin sentada o tumbada dos veces al da durante 15 min.). B 60-75 min. Revisin y comentarios de los registros.
Dificultades que la paciente haya tenido con la respiracin lenta.
Entrenamiento en respiracin lenta de pie y andando.
Aclaracin de cualquier duda sobre el papel de la hiperventilacin en los ataques de pnico y sobre cmo puede controlar la ansiedad a travs de la respiracin lenta en los ataques de de pnico
Prevencin de recadas y generalizacin del cambio.
2.4. Terapeuta
La aplicacin de los mdulos teraputi- cos descritos fue llevada a cabo por el pri- mer autor de este artculo, con amplia ex- periencia en este tipo de tratamiento del trastorno de pnico.
2.5. Diseo
La investigacin en la cual particip la paciente utiliz un diseo de caso nico de lnea base mltiple entre sujetos. La dura- cin de la lnea base (pre-tratamiento) para M. fue de cuatro semanas. Despus de la lnea base, aplicamos el mdulo teraputi- co de entrenamiento en respiracin lenta (ERL) en dos sesiones, a razn de una por semana (semanas 1 y 2). Seguidamente establecimos un perodo de no intervencin de dos semanas de duracin al trmino del cual volvimos a evaluar a la paciente (pri- mer post-tratamiento, semana 4). Tras la evaluacin y en la misma sesin, iniciamos la aplicacin del mdulo de terapia cogni- tiva focal (TCF) en dos sesiones, a razn de una por semana (semanas 4 y 5). A continuacin volvimos a establecer un perodo de dos sema- nas de no intervencin que finalizaba con otro momento de evaluacin (segundo post- tratamiento, semana 7). Finalmente, realizamos cuatro seguimientos: al mes (semana 11), a los tres meses (semana 19), a los seis meses (sema- na 31) y a los doce meses (semana 55) de haber finalizado el segundo post-tratamiento. En la tabla nmero 3 pueden verse los distintos mo- mentos de evaluacin e intervencin teraputica.
3. Resultados
Los resultados que muestran la evolucin de la paciente a lo largo del proceso teraputico aparecen en las tablas nmero 4, 5, 6 y 7. Para poder constatar la mejora clnica de la paciente en los post-tratamientos y seguimientos presen- tamos entre parntesis los porcentajes de mejo- ra respecto del pre-tratamiento. Siguiendo la clasificacin de Visser y Bouman (1992) consi- deraremos "muy mejorada" a la paciente cuando se d una disminucin superior al 70% en las La eficacia del entrenamiento en respiracin lenta y ... 7 anales de psicologa, 1996, 12(1)
variables evaluadas; "mejorada" cuando la disminucin sea del 31 al 69%; y "no me- jorada" significativamente cuando la dis- minucin sea inferior al 30%. Asimismo, en las figuras 1, 2, 3 y 4 es posible observar de modo grfico la evolucin de la paciente en al- gunas de las variables ms relevantes.
Tabla 2: Contenido del mdulo de terapia cognitiva focal.
MODULO DE TERAPIA COGNITIVA FOCAL (TCF)
Sesin Duracin Contenido A 90 min. Breve repaso (ya se vi en la sesin A del mdulo anterior) de los contenidos generales acerca de qu es la ansiedad, remarcando el papel central que ocupa el pensamiento o las cogniciones. Presentacin del modelo cognitivo de Clark y Salkovskis acerca del trastorno de pnico, segn el cual, el ataque de pnico es la conse- cuencia de un crculo vicioso en el que la interpretacin catastrfica de las sensaciones corporales juega un papel central. Pasos en la discusin cognitiva de las interpretaciones catastrficas de las sensaciones corporales y aplicacin a las cogniciones de la paciente. Tareas para casa (identificacin y reto de las cogniciones catastrfi- cas presentes en los ataques de la semana. B 60-75 min. Revisin de la tarea (anlisis y comentario de los registros). Discusin cognitiva de las cogniciones presentes en los ataques de la semana. Aclaracin de cualquier duda respecto al mecanismo de la ansiedad, los ataques de pnico y cmo combatir los pensamientos catastrfi- cos. Prevencin de recadas y generalizacin de las estrategias aprendi- das a otras posibles sensaciones corporales.
Tabla 3: Diseo: estrategias de evaluacin e intervencin.
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Figura 4: Evolucin del grado de interferencia de las crisis en la vida global de la paciente.
3.1. Pre-tratamiento
Despus de retirarle el tratamiento far- macolgico a la paciente se estableci un perodo de lnea base de cuatro semanas. Durante esta fase de pre-tratamiento se rea- liz una entrevista de recepcin en la que se hizo el diagnstico de la paciente. Al trmino de esta entrevista se le solicit a M. un ECG y una analtica de sangre para descartar la existencia de enfermedades or- gnicas concomitantes que pueden produ- cir sntomas similares a los de las crisis de angustia (vg. hipoglucemia, hipertiroidis- mo, prolapso de la vlvula mitral,...). Los resultados de dichas exploraciones orgni- cas fueron n0egativas. Durante todo el pe- rodo de lnea base la paciente fue cumpli- mentando el diario de pnico en el que se recogan datos respecto a la frecuencia de ataques de pnico, su intensidad y el nme- ro de sntomas. Asimismo, en este perodo, la terapeuta realiz una exploracin de los principales datos de la vida de la paciente referidos al mbito familiar, laboral, social, de pareja, sexual, ocio, salud, etc. Y por ltimo, la te- rapeuta fue administrando a la paciente los instrumentos de evaluacin, (reseados en la tabla nmero 3), dirigidos a la obtencin de datos respecto a distintas variables. En la Tabla 4 aparecen los datos relativos a las diferentes variables directamente relaciona- das con el pnico. Como se puede ver en el pre- tratamiento, antes de iniciar ninguna interven- cin, la frecuencia de ataques de pnico (pro- medio semanal) fue de 10; la puntuacin obteni- da en el cuestionario de distorsiones cognitivas de pnico (CDQ) fue de 27 y respecto a las cog- niciones catastrficas presentes en los ataques de pnico, M. refiri tener mucho miedo a aho- garse y a desmayarse (con un grado de creencia, en ambos casos, del 100%). Respecto a las va- riables relacionadas con la conducta agoraf- bica, (tabla nmero 5), la paciente y la terapeuta fijaron como conductas objetivo las siguientes: 1. salir con amigos; 2. utilizar sola el autobs y el tren; 3. acudir a las reuniones de la falla; y 4. participar en las actividades que organice el grupo de teatro de la falla. Estas conductas re- presentaban para M. unos niveles de evitacin, en una escala de 0 a 10, de 10, 9, 10 y 10 res- pectivamente y un grado de temor de 10, 8, 8 y 10 respectivamente. En cuanto a variabes clni- cas como ansiedad y depresin (tabla nmero 6), M. obtuvo una puntuacin de 36 en Ansie- dad-estado (centil 85) y 49 en Ansiedad-rasgo (centil 99), y de 13 en el Inventario de Depre- M.C. Carri, C. Botella y R. Ballester anales de psicologa, 1996, 12(1)
10 sin de Beck (una puntuacin de 18 se considera el punto de corte para establecer un grado de depresin leve en la versin de Conde y Franch, 1984). Por ltimo, otras variables, (tabla nmero 7), que se tuvie- ron en cuenta fueron: el malestar subjetivo que experimentaba M. a causa de su pro- blema que fue de 10; el grado en que el trastorno interfera en su vida que fue de 4; la valoracin que la paciente haca de su mejora que fue que se senta "bastante peor" (6) que cuando comenz a acudir a consulta puesto que se le haba retirado la medicacin y todava no se haba iniciado el tratamiento psicolgico; la valoracin que haca la terapeuta de la mejo- ra de la paciente que fue "sin cambios" (4) des- de que inici el contacto con nosotros y la valo- racin que haca la terapeuta del estado de la paciente que fue de 4, esto es, "bastante pertur- bada" por el problema.
Tabla 4: Evolucin de la paciente en funcin de las variables directamente relacionadas con el pnico.
Mej. Global --- 29% 62% 70% 83% 83% 87% Nota: Las variables con asterisco (*) son presentadas en puntuaciones centiles. La raya discontinua (---) significa que la variable no fue evaluada en ese momento.
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- 11 - 3.2. Tratamiento: Entrenamiento en respiracin lenta (ERL).
3.2.1. Primera sesin: Como puede verse en la tabla nmero 3 en la primera semana de tratamiento se inici la intervencin terape- tica, con el mdulo de entrenamiento en res- piracin lenta. El contenido de esta primera sesin de ERL se ha descrito en la tabla n- mero1. Al trmino de esta sesin la paciente inform haber tenido, durante la semana ante- rior, nueve ataques de pnico con una inten- sidad que oscilaba entre 6 y 10 y acompaa- dos por sensacin de falta de aire, palpitacio- nes y mareo como principales quejas somti- cas. La ansiedad general a lo largo de la se- mana fue de 9 y la paciente valor que, res- pecto a la primera vez que acudi a la consul- ta, se senta bastante peor (6). 3.2.1. Segunda sesin. En esta sesin, de- dicada a la segunda parte del mdulo de ERL, la paciente inform que se encontraba un po- co mejor y que haba tenido durante la sema- na anterior ocho crisis de angustia de intensi- dad variada (7, 8, 6, 7, 7, 6, 5). Las situacio- nes en que se encontraba la paciente en el momento de los ataques de pnico tambin haban sido variadas: en la peluquera, yendo en el coche conduciendo su marido, estando en casa con su marido y en el trabajo; por otra parte, las sensaciones que acompaaron a los ataques fueron la sensacin de falta de aire, la sudoracin y el mareo. La evitacin y el te- mor agorafbicos para la conducta nmero uno, salir con amigos, disminuyeron ligera- mente respecto a la semana anterior (8 y 9 respectivamente). En cambio, para las otras tres conductas se mantuvo el mismo grado de evitacin y temor.
3.3. Post-tratamiento del mdulo tera- putico de ERL.
Una vez finalizada la segunda sesin de ERL se estableci un perodo de dos semanas de no intervencin al trmino del cual, (en la semana 4, como puede verse en la tabla n- mero 3), se evalu a la paciente. Los datos relativos a las variables direc- tamente relacionadas con el pnico (tabla nmero 4), nos indican que disminuy la fre- cuencia de ataques de pnico (promedio se- manal) a 6. Asimismo, M. deca que los sn- tomas desaparecan ms rpidamente desde que utilizaba la pauta de respiracin lenta y, en cuanto a las cogniciones catastrficas pre- sentes en los ataques de pnico, M. inform que haba disminuido su grado de creencia en "voy a ahogarme" y "voy a desmayarme" al 65% y 50% respectivamente (en el pretrata- miento el grado de creencia en ambas cogni- ciones haba sido del 100%). Respecto a las variables relacionadas con la conducta agorafbica, (tabla nmero 5), los niveles de evitacin y de temor de todas las conductas objetivo disminuyeron respecto al pretratamiento, excepto la conducta 2 (utilizar sola el tren y el autobs) que se mantuvo en el mismo grado de evitacin y temor. Hay que sealar que, durante el pero- do de no intervencin, el marido de la pacien- te haba sido intervenido quirrgicamente de su dolencia ocular, permaneciendo hospitali- zado durante 3 das, estando en todo momen- to con l la paciente. En cuanto a las variables clnicas ansie- dad y depresin, (tabla nmero 6), vemos como se produce un descenso en el nivel de ansiedad-estado (18, centil 35), ansiedad- rasgo (40, centil 94) y que aumenta ligera- mente la puntuacin del cuestionario de de- presin de Beck (14). Por ltimo, respecto a otras variables, (tabla nmero 7), que se tu- vieron en cuenta hay que decir que: el males- tar subjetivo que causaba el trastorno se redu- jo ligeramente (8); mantenindose el mismo grado de interferencia en la vida del paciente que en la lnea base (4); la paciente inform sentirse "un poco mejor" (3) que antes de ini- ciar el tratamiento y la valoracin del terapeu- ta fue que la paciente se encontraba "modera- damente perturbada" (3) y "ligeramente me- jor" que en el pretratamiento. Al hacer una valoracin general del mdulo de entrenamiento en respiracin lenta, esto es, si promediamos los porcentajes de mejora respecto al pre- M.C. Carri, C. Botella y R. Ballester anales de psicologa, 1996, 12(1)
12 mejora respecto al pre-tratamiento, en todas las variables evaluadas, comprobamos que el resultado es de una disminucin del 29% porcentaje que, segn los puntos de corte respecto a cambio asumidos, no nos hablara de una mejora clnicamente significativa.
3.4. Tratamiento: Terapia Cognitiva Focal (TCF).
3.4.1. Primera sesin:. Tras la evaluacin de la paciente y en la misma sesin se inici la aplicacin del mdulo teraputico de tera- pia cognitiva focal (TCF). El contenido de es- ta primera sesin de TCF tambin se ha des- crito en la tabla nmero 2. Al trmino de esta sesin la paciente refiri haber tenido, duran- te la semana anterior, tres ataques de pnico con una intensidad de de 4, 3 y 2, respectiva- mente, y acompaados por sensacin de falta de aire, mareo y sudoracin como principales sensaciones corporales. La ansiedad general a lo largo de la semana fue de 5 y la paciente valor que respecto a la ltima vez que acu- di a la consulta se senta "un poco mejor" (3). 3.4.2. Segunda sesin: En esta sesin, de- dicada a la segunda parte del mdulo de TCF, la discusin cognitiva estuvo orientada al miedo a ahogarse y a desmayarse. Antes de la sesin, el grado de creencia respecto a la po- sibilidad de ahogarse era del 65% y respecto a desmayarse era del 50%., despus de la discusin cognitiva el grado de creencia se redujo a 20% y 10% en ambos casos. En la evaluacin de la semana anterior, la paciente inform que tuvo tres ataques de pnico y que el grado de ansiedad general fue de 5, y que haban aumentado los niveles de evita- cin y temor de las conductas objetivo: salir con los amigos y acudir a las reuniones de la falla. Sin embargo, durante esta semana la paciente haba acompaado en varias ocasio- nes a su esposo a las consulta de oftalmologa del hospital y, adems, haba conducido ella el coche (actividad esta ltima que llevaba dos aos sin hacer por miedo a tener una cri- sis). M. manifest sentirse un "poco mejor" (3) respecto a la sesin anterior.
3.5. Post-tratamiento del mdulo tera- putico de TCF.
Una vez finalizada la segunda sesin de TCF se estableci un perodo de dos semanas de no intervencin al trmino del cual, (se- mana 7, como puede verse en la tabla nmero 3), se evalu a la paciente. Los datos relativos a las variables direc- tamente relacionadas con el pnico, (tabla nmero 4), nos indican que disminuy consi- derablemente la frecuencia de ataques de p- nico (promedio semanal) a 1. La puntuacin obtenida en el cuestionario de distorsiones cognitivas de pnico (CDQ) fue de 10, esto es, se redujo de forma importante respecto a la alcanzada en la lnea base que fue de 27. Tambin, el grado de creencia en las cogni- ciones catastrficas " voy a ahogarme" y "voy a desmayarme" disminuy llegando a ser del 20% y 10% respectivamente. Respecto a las variables relacionadas con la conducta agorafbica, (tabla nmero 5), la evitacin y el temor de las conductas objetivo fue de (0,5,5,6) y de (2,6,7,7) respectivamen- te, afrontando sin dificultades el salir con los amigos. En cuanto a las variables clnicas an- siedad y depresin (tabla nmero 6), se redu- jo considerablemente la ansiedad- estado (13, centil 15) y la ansiedad-rasgo (24, centil 57), y la puntuacin que obtuvo en el inventario de depresin de Beck fue de 7, (hasta 11 se considera ausencia de depresin), la mitad que la alcanzada en el pre-tratamiento (lnea base) y en el post-tratamiento del ERL. Por ltimo, respecto a otras variables, (tabla n- mero 7), que se tuvieron en cuenta hay que decir que: el malestar subjetivo que causaba el trastorno se redujo considerablemente a (2), as como el grado de interferencia en la vida de la paciente a (2). M. inform sentirse "muchsimo mejor" (1) que al principio de la terapia. La valoracin del terapeuta, tambin, consider que la paciente estaba "muchsimo La eficacia del entrenamiento en respiracin lenta y ... 13 anales de psicologa, 1996, 12(1)
mejor" (1) y que su estado era solo "ligera- mente perturbado" (2). Por ltimo, cuando hacemos una valora- cin global de los efectos de este mdulo de terapia cognitiva focal, vemos que, en gene- ral, promediando los porcentajes de mejora en las diferentes variables, obtenemos una reduccin del 62%, que permitira calificar a la paciente como "mejorada". Recurdese que el porcentaje global de mejora obtenido en el post-tratamiento del ERL fue del 29%.
3.6. Seguimientos.
3.6.1. Primer seguimiento: Al mes de ha- ber realizado el post-tratamiento de la TCF se llev a cabo el primer seguimiento como puede verse en la tabla nmero 3. Los datos relativos a las variables direc- tamente relacionadas con el pnico, (tabla nmero 4), revelan que desde la ltima eva- luacin la paciente no present ningn ataque de pnico. La puntuacin alcanzada en el CDQ fue de 12 y el grado de creencia en las cogniciones catastrficas "voy a ahogarme" y "voy a desmayarme" disminuy a 10% y 5% respectivamente. Respecto a las variables re- lacionadas con la conducta agorafbica, (ta- bla nmero 5), la evitacin y temor hacia las conductas objetivo fue inexistente para la conducta de salir con los amigos y sigui des- cendiendo para las otras tres conductas siendo la evitacin de 5, 1, 5 y el temor de 4, 2, 4 respectivamente. En cuanto a las variables clnicas ansiedad y depresin, (tabla nmero 6), se mantuvo la ansiedad-rasgo (24, centil 57) y se produjo un lgero aumento en la an- siedad-estado (14, centil 20) y en el nivel de depresin valorado por BDI (9). Por ltimo, otras variables, (tabla nmero 7), indicaron que el malestar subjetivo de la paciente fue mnimo (1) y que el grado de interferencia se mantuvo igual que en la anterior evaluacin (2), la paciente y el terapeuta coincidieron en el grado de mejora (1), y la valoracin clni- ca del terapeuta indicaba total normalidad en la paciente. El porcentaje global de mejora en las distintas variables fue en el primer sigui- miento del 70% considerando a la paciente "muy mejorada", con lo que se incrementaba an ms la mejora obtenida en el post- tratamiento de la TCF. La paciente al trmino de este momento de evaluacin inform que haba dejado de tomar anticonceptivos y que quera quedarse embarazada porque conside- raba que haba sido capaz de afrontar y su- perar su problema de ansiedad, ya que, en su opinin, la presencia de este problema, entre otras cosas, era lo que le haba impedido po- der asumir la responsabilidad que significaba tener un hijo. 3.6.2. Segundo seguimiento: A los tres meses de haber finalizado la terapia se llev a trmino el tercer seguimiento como puede verse en la tabla nmero 3. Los datos relativos a las variables direc- tamente relacionadas con el pnico, (tabla nmero 4), revelaron total normalidad, siguen sin presentarse ataques de pnico. Asimismo, la puntuacin que se obtuvo en el CDQ es muy baja (6) y el grado de creencia en las cogniciones "voy a ahogarme" y "voy a des- mayarme" fue nulo (0%). Respecto a las va- riables relacionadas con la conducta agora- fbica, (tabla nmero 5), la evitacin de las conductas objetivo fue nula y el temor fue de 1, 0, 0 y 4 para cada una de ellas. En cuanto a las variables clnicas ansiedad y depresin, (tabla nmero 6), disminuyeron las puntua- ciones de andiedad-rasgo (19, centil 35) y de depresin BDI (8) y se increment la ansie- dad-estado (16, centil 25). Por ltimo, en otras variables, (tabla nmero 7), sealar que la paciente inform un malestar subjetivo y un grado de interferencia del pnico en su vi- da mnimos (1), y afirm encontrarse much- simo mejor que la ltima vez que acudi a consulta. La valoracin clnica del terapeuta acerca del estado de la paciente sigui siendo de total normalidad. El porcentaje global de mejora en las distintas variables sigui incrementndose si- tundose en el 83% a los tres meses de haber finalizado la terapia. Al finalizar este mo- M.C. Carri, C. Botella y R. Ballester anales de psicologa, 1996, 12(1)
14 mento de evaluacin M. dijo, con gran satis- faccin, que estaba embarazada de aproxima- damente dos meses, que segua conduciendo ella sola su coche cuando lo precisaba y que tambin segua acudiendo a consultas exter- nas de su hospital de zona sin ninguna dificul- tad. 3.6.3. Tercer seguimiento: A los 6 meses de finalizada la terapia se realiz el tercer se- guimiento de la paciente como puede verse en la tabla nmero 3. Los datos relativos a las variables direc- tamente relacionadas con el pnico, (tabla nmero 4), confirmaban la evolucin positiva de la paciente. En cuanto a las variables rela- cionadas con la conducta agorafbica (tabla nmero 5), ninguna de las conductas objetivo era evitada por la paciente, pero segua expe- rimentando temor cuando utilizaba el autobs o el tren (2) y cuando participaba en el grupo de treatro de la falla (6). Respecto a las va- riables clnicas ansieda y depresin (tabla nmero 6), las puntuaciones de ansiedad- estado (12, centil 11) y ansiedad-rasgo (13, centil 10) seguan descendiendo as como el nivel de depresin BDI (6). Por ltimo, en otras variables, (tabla nmero 7), indicar que el malestar subjetivo de la paciente y el grado de interferencia en su vida volvieron a ser mnimos (1), y, adems, M. afirm encontrar- se muchsimo mejor que la ltima vez. La te- rapeuta volvi a valorar el estado de la pa- ciente como normal. El porcentaje global de mejora en las distintas variables sigui siendo alto, situn- dose en el 82% a los 6 meses de haber finali- zado la terapia. Adems, M. inform que en la semana 11 de embarazo tuvo dificultades que requirieron estar hospitalizada dos sema- nas, durante las cuales abort. Mientras esta- ba hospitalizada recibi la notica del cierre de la empresa en la que trabajaba. Ambas situa- ciones las afront adecuadamente y, adems, manifestaba que estaba deseando volver a quedarse embarazada y tena en perspectiva, dentro de unos meses, incorporarse de nuevo al mundo laboral como dependienta en una panadera.
3.6.4. Cuarto seguimiento: A los 12 me- ses de haber finalizado la terapia se realiz el cuarto seguimiento de la paciente como pue- de verse en la tabla nmer 3. Los datos relativos a las variables direc- tamente relacionadas con el pnico, (tabla nmero 4), reafirman, de nuevo, la evolucin positiva de la paciente. Ni un solo ataque de pnico un ao despus de haber finalizado el tratamiento. En cuanto a las variables rela- cionadas con la conducta agorafbica (tabla nmero 5), tampoco haba reaparecido ningn grado de evitacin o de temor hacia las con- ductas objetivo, slo experimentaba intran- quilidad cuando acuda a las reuniones del grupo de treatro de la falla. En las variables clnicas ansiedad y depresin, (tabla nmero 6), las puntuaciones siguieron descendiendo: ansiedad-estado (10, centil 9), ansiedad-rasgo y depresin BDI (3). Finalmente, en las otras variables, (tabla nmero 7), indicar que el malestar subjetivo de la paciente fue nulo (0) y el grado de interferencia volvi a ser mni- mo (1). La paciente inform sentirse much- simo mejor tanto desde la ltima vez como desde el comienzo de la terapia y el terapeuta, de acuerdo con todo esto, valor el estado de la paciente como normal (1). El porcentaje global de mejora de la pa- ciente en las distintas variables lleg a si- tuarse en el 87% a los 12 meses de finalizada la terapia, con lo que parece que la mejora obtenida por la paciente tras el tratamiento, no slo se mantuvo, sino que se increment tras un intervalo de tiempo considerable. La paciente estaba convencida de que no poda pasarle nada malo en caso de que su ansiedad fuese alta por alguna razn. Asimismo M. in- dic que cuando estaba nerviosa segua te- niendo sntomas como sensacin de falta de aire, mareo y palpitaciones pero no preocu- pndose de ellos y utilizando la respiracin lenta consegua que no adquiriesen mayor importancia y desaparecan. De la agorafobia, slo quedaba, segn la paciente, una ligera in- tranquilidad cuando participaba en las activi- dades que organizaba el grupo de teatro de la La eficacia del entrenamiento en respiracin lenta y ... 15 anales de psicologa, 1996, 12(1)
falla de su barrio. Por lo dems, M. inform no tener ninguna dificultad en su actual traba- jo y estar siendo atendida en la unidad de gi- necologa del hospital "La Fe" para poder lograr su objetivo de ser madre. Por ltimo, el terapeuta pregunt a la paciente acerca de qu componente teraputico le haba resulta- do de mayor ayuda, considerndolos con perspectiva. M. respondi que le haba resul- tado ms til el mdulo de terapia cognitiva focal para afrontar sus ataques de pnico, pe- ro que el mdulo de entrenamiento en respi- racin lenta le haba ayudado para aprender a relajarse y a controlar su ansiedad en general.
4. Conclusiones
A partir de los resultados respecto a la evolucin de la paciente en los distintos mo- mentos de evaluacin pensamos que podemos extraer algunas conclusiones:
1. Por lo que respecta a la eficacia global de ambos componentes podemos afirmar que, con tan solo cuatro sesiones de terapia, con- seguimos la mejora de la paciente en un am- plio espectro de variables. As, la paciente mejor no slo respecto a la frecuencia de ataques de pnico que se redujo a cero, sino tambin en la evitacin agorafbica y en otras variables clnicas importantes como la ansie- dad, la depresin, el grado de malestar subje- tivo y el grado de interferencia que el pnico provocaba en la vida de la paciente. Tras la aplicacin de los dos mdulos teraputicos mejoraron las puntuaciones de M. en las dis- tintas variables en un 65%.
2. El cambio logrado con la terapia, no s- lo se generaliz a distintos mbitos de la vida de la paciente, sino que se mantuvo e incre- ment en los distintos seguimientos realiza- dos, al ao de haber finalizado la terapia se observ un porcentaje global de mejora en las distintas variables de un 87%.
3. Cuando entramos en el detalle de la efi- cacia diferencial de los dos componentes te- raputicos, entrenamiento en respiracin lenta (ERL) y terapia cognitiva focal (TCF), pode- mos concluir que con el ERL se aprecia un cambio favorable en la paciente, ahora bien, este cambio es mucho menos importante (29% de mejora ) que el logrado al aplicar el mdulo de TCF (62% de mejora), incluso asumiendo el posible efecto de arrastre de los beneficios obtenidos con el primer mdulo te- raputico.
4. Realizando el anlisis por grupos de va- riables, en cuanto a las variables directamen- te relacionadas con el pnico, podemos ver cmo, tras el ERL, la paciente mejora pero si- gue presentando ataques de pnico (la fre- cuencia semanal de ataques se reduce a seis) y el grado de creencia en las cogniciones ca- tastrficas "miedo a ahogarse" y "miedo a desmayarse" se reduce a 65% y 50%, respec- tivamente. Probablemente, la razn de esto radique en que la respiracin lenta est inci- diendo positivamente en un mayor nivel de autoeficacia y control de la ansiedad en ge- neral y en los ataques por parte de la paciente. Por otra parte, no sabemos si esta situacin hubiera continuado o incluso mejorado en ca- so de no haberse aplicado despus el mdulo de terapia cognitiva focal. Lo que s sabemos es que, tras la TCF, no vuelven a darse ata- ques de pnico, al menos hasta un ao des- pus de finalizar el tratamiento, y tambin que, tras este mdulo teraputico, el grado de creencia en las cogniciones catastrficas se reduce a 20% y 10% respectivamente.
5. Respecto a la evitacin agorafbica, con el mdulo teraputico de ERL disminuye a la mitad el grado de evitacin-temor hacia la conducta objetivo nmero 1 (salir con los amigos), pero en las restantes conductas obje- tivo, prcticamente, no se producen cambios. En cambio, tras la aplicacin del mdulo te- raputico de TCF el grado de evitacin-temor de la conducta objetivo nmero 1 se reduce a cero, la evitacin hacia las otras tres conduc- M.C. Carri, C. Botella y R. Ballester anales de psicologa, 1996, 12(1)
16 tas se reduce considerablemente y el temor hacia stas se reduce ligeramente.
6. En cuanto a las variabes clnicas ansie- dad y depresin, al menos en este caso, resul- ta la TCF muy eficaz para lograr disminucio- nes muy importantes en ambos casos.
7. Por lo que se refiere al malestar subje- tivo ocasionado por el problema de M. ste se reduce a 8 despus del ERL, llegando a 2 despus de la TCF. Sin embargo, el grado de interferencia del pnico en la vida de la pa- ciente slo es afectado positivamente por la TCF. Finalmente, aunque la paciente con el ERL ya informa sentirse un "poco mejor" es con la TCF cuando indica sentirse "muchsi- mo mejor". El juicio del terapeuta al trmino del mdulo de ERL es que la paciente est un "poco mejor" y que su estado es de "modera- da perturbacin" y al finalizar la TCF consi- dera que la paciente est "muchsimo mejor" y que su estado es "normal".
8. Por ltimo, la valoracin de la paciente un ao despes de haber finalizado el trata- miento es que, aunque la TCF result el ele- mento ms til para combatir sus ataques de pnico, el ERL contribuy a aumentar su con- trol sobre la ansiedad y a reducir su malestar en general.
Por todo ello, coincidimos con Salkovskis et al. (1991) en que el componente cognitivo, especialmente cuando est dirigido a la iden- tificacin y modificacin de las cogniciones catastrficas de las sensaciones experimenta- das por el sujeto, resulta central en los pro- gramas cognitivo-comportamentales para el tratamiento del pnico. El entrenamiento en respiracin lenta puede resultar til como mecanismo de autoeficacia y control de la an- siedad. Para finalizar deseamos subrayar el hecho de que el tratamiento fue administrado en slo cuatro sesiones y que sin utilizar tc- nicas de exposicin se logr que la paciente afrontara y superara sus crisis as como las conductas agorafbicas que interferan nega- tivamente en su vida. Nos parece importante que un tratamiento tan breve haya logrado cambios centrales para el funcionamiento co- tidiano de la paciente y que stos cambios se mantengan y generalicen en los distintos se- guimientos.
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