Notas Historicas

ISSN 0443-5117
Aportaciones
originales
Prctica
clnico-quirrgica
Reportes
breves
Temas
de actualidad
Instrumentos
clnicos
volumen 51 nmero 6
http://revistamedica.imss.gob.mx
Incluida en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov http://www.imbiomed.com
2013 noviembre-diciembre
Niveles de ansiedad en madres
y padres con un hijo en terapia intensiva
Karmina Elena Rojas-Carrasco
Carcinoma de clulas de Merkel.
Experiencia en un centro de referencia
Federico Roesch-Dietlen et al.
Campamentos para
pacientes con hemofilia
Julieta Jurez-Sierra et al.
Desequilibrios cromosmicos
en el cncer cervicouterino
Victoria de los Santos-Munive et al.
Diagnstico y tratamiento
de las dislipidemias
Elvia Canalizo-Miranda et al.
Eventos adversos
en un hospital
peditrico
Jos Manuel Ornelas-Aguirre et al.
vol. 51 nm. 6 noviembre-diciembre 2013
JEFE DE EDITORES
EDITORES EMRITOS
EDITORES
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Martn Becerril ngeles
Jos Luis Garca Vigil
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Silvestre Frenk Freund
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Manuel de la Llata Romero
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Roberto Medina Santilln
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Abraham Majluf Cruz
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Carlos Viesca Trevio
Jorge Villegas Rodrguez
Niels Wacher Rodarte
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NACIONAL
DIRECTOR GENERAL
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
Germn Enrique Fajardo Dolci
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
CONSEJO ADMINISTRATIVO
ASISTENTE EJECUTIVA
BIBLIOTECLOGOS
DISEO GRFICO
REVISTA MDICA DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL es
una publicacin ocial de la Direccin de Prestaciones Mdicas. Publicacin
bimestral editada por la Coordinacin de Educacin en Salud. Ocinas Admi-
nistrativas: Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtmoc 330, Col. Doc-
tores, Deleg. Cuauhtmoc, 06725 D. F. Mxico. Revista Mdica del Instituto
Mexicano del Seguro Social est incluida enlos ndices MEDLINE del Sistema
MEDLARS, ARTEMISA, ANUARIO BIBLIOGRFICO DE INVESTIGACIONES
EN SALUD(ABISA), LILACS, PERIDICA, BIOSIS. Tiraje: 25 000 ejemplares
en couch mate de 100 g, ms sobrantes para reposicin. Versin electrnica
disponible a partir del 4 de noviembre de 2013. Nmero de Certicado de Re-
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otorgado por el Instituto Nacional del Derecho deAutor. Nmero de Certicado
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presa en Mxico.
CORRESPONDENCIA DE 2 CLASE,
REG. D.G.C. 015-015-0883
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ISSN 0443-5117
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(6):601-720
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Telfono y fax: (55) 5761 2325
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CUIDADO DE LA EDICIN
Mylene Araiza Mrquez
Gabriela Ramrez Parra
Ruth Jimnez Segura
Ivn lvarez Hernndez
Francisco Espinosa Larraaga
Francisco Olvera Esnaurrizar
Gabriela Ramrez Parra
INTERNACIONAL
Jos Antonio Gonzlez Anaya
Javier Dvila Torres
JEFE DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS DE SALUD
Salvador Casares Queralt
Norma M. Palacios Jimnez
Mara Edit Romero Hernndez
Gloria Martnez Ferman
David J. Espinosa Almaguer
Ana Mara Lpez Jasso
Alicia Zavala Delgadillo
Emilio Garca Procel
En este nmero
In this issue
620
Morbilidad y mortalidad neonatal
intrahospitalaria en trillizos pretrmino
Neonatal morbidity and hospital mortality of
preterm triplets
Priscilla Lamshing-Salinas, Mario Enrique Rendn-Macas,
Jos Iglesias-Leboreiro, Isabel Bernrdez-Zapata,
Ariela Braverman-Bronstein
Aportaciones originales
674
Prueba de marcha de seis minutos en nios con
enfermedad neuromuscular
Six-minute walk test in children with neuromus-
cular disease
Israel Didier Cruz-Anleu, Benjamn Omar Baos-Meja,
Susana Galicia-Amor
Prctica clnico/quirrgica
Editoriales
Editorials
604
La tica en las publicaciones
mdicas
Ethics in medical journals
Alberto Lifshitz
Original contributions
606
Niveles de ansiedad en madres
y padres con un hijo en terapia
intensiva
Levels of state-trait anxiety between
mothers and fathers who have
children in an intensive care unit
610
Enfermedad de Hirschsprung.
La inmunohistoqumica como apoyo
para el diagnstico
Hirschsprungs disease:
the immunohistochemistry as
ancillary method for the diagnosis
Celestina Menchaca-Cervantes,
Alicia Rodrguez-Velasco,
Guillermo Ramn-Garca,
Mario Enrique Rendn-Macas
614
Estilos de aprendizaje en mdicos
residentes y sus profesores en un
hospital de pediatra
Learning styles in medical residents
and their professors of a pediatric
hospital
Irina Elizabeth Jurez-Muoz,
Alonso Gmez-Negrete,
Margarita Varela-Ruiz,
Juan Manuel Meja-Arangur,
Jos Agustn Mercado-Arellano,
Martha Minerva Sciandra-Rico,
Mario Manuel Matute-Gonzlez
628
Factores de riesgo en la epidemia
de dengue en Quertaro
Risk factors associated to the
epidemic outbreak of dengue virus
infection
Mara del Roco Garca-Gutirrez,
Hilda Romero-Zepeda,
Rubn Salvador Romero-Mrquez
Cartas al editor
Letters to the editor
635
En torno al artculo Signos
y sntomas de alarma obsttrica...
About the paper Warning signs and
symptoms on obstetric care...
Leoncio Miguel Rodrguez-Guzmn
637
Respuesta a la carta acerca
del artculo Signos y sntomas
de alarma obsttrica...
Answer to comments about the
paper Warning signs and symptoms
on obstetric care...
Juan Francisco Garca-Regalado
Temas de actualidad
Current themes
638
Hemolia
Hemophilia
Lauro Fabin Amador-Medina,
ngel Gabriel Vargas-Ruiz
644
Chromosomal instability in
carcinogenesis of cervical cancer
Victoria de los Santos-Munive,
Juan ngel Alonso-Avelino
650
Notas histricas sobre la
investigacin cientca en el IMSS
Historical notes about scientic
research in the Instituto Mexicano
del Seguro Social
Arturo Zrate, Lourdes Basurto-Acevedo
656
Investigacin clnica XVIII.
Del juicio clnico al modelo
de regresin lineal
From clinical judgment to linear
regression model
Lino Palacios-Cruz, Marcela Prez,
Rodolfo Rivas-Ruiz, Juan O. Talavera
Prctica clnico-quirrgica
Clinical and surgical practice
662
Colecistectoma laparoscpica con
tres puertos e incisin de 25 mm
Laparoscopic cholecystectomy with
three-port and 25 millimeters long
incision
Enrique David Gmez Tagle-Morales
668
Campamentos para pacientes
con hemolia
Hemophilia camps
Julieta Jurez-Sierra, Laura del Pilar
Torres-Arreola, Teresa Marn-Palomares,
Mara Teresa Dueas-Gonzlez,
Martha Patricia Monteros-Rincn,
Maricela Osorio-Guzmn
680
Eventos adversos en pacientes
de un hospital peditrico
Adverse events in patients from a
pediatric hospital
Jos Manuel Ornelas-Aguirre,
Jos de Jess Arriaga-Dvila,
Mara Isabel Domnguez-Serrano,
Beatriz Filomena Guzmn-Bihouet,
Susana Navarrete-Navarro
688
Prolaxis para la trombosis
venosa profunda
Deep vein thrombosis prophylaxis
Gloria Alejandra Sandoval-Chagoya,
Rafael Laniado-Laborn
Reportes breves
Brief reports
692
Colgeno-polivinilpirrolidona para
tratar el sndrome de Parry-Romberg
Use of collagen-polyvinylpirrolidone
in the treatment of Parry-Romberg
syndrome
Giovanni Ahmed Hernndez-Vega,
Rafael Ruiz-Eng, lvaro Montiel-Jarqun,
Eduardo Gmez-Conde,
Aurelio Lpez-Colombo, Aldo Prez-Aguilar,
Ruth Bejarano-Huertas
696
Carcinoma de clulas de Merkel.
Experiencia en un centro
de referencia
Merkel cell carcinoma experience
in a reference medical center
Federico Roesch-Dietlen,
Ral Devez-Bocardi, Isabel Ruiz-Jurez,
Peter Grube-Pagola, Graciela Romero-Sierra,
Jos Mara Remes-Troche,
Carmen Sofa Silva-Caetas,
Hilda Lozoya-Lpez Escalera
Instrumentos clnicos
Clinical instruments
700
Gua de prctica clnica.
Clinical practice guideline. Diagnosis
and treatment of dyslipidemia
Elvia Canalizo-Miranda,
Eddie Alberto Favela-Prez,
Javier Alejandro Salas-Anaya,
Rita Gmez-Daz, Ricardo Jara-Espino,
Laura del Pilar Torres-Arreola,
Arturo Viniegra-Osorio
ndice acumulativo
volumen 51/ao 2013
710
ndice de autores/authors index
713
ndice temtico/subject index
604 605
Lifshitz A. tica en las publicaciones mdicas
Editoriales
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(6):604-5 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(6):604-5
La tica en las publicaciones mdicas
Alberto Lifshitz
a
E
scribir noesunahabilidadquecultiventodosloscolegas, amenos
quesealudaalos registros y alas prescripciones. Enlainvesti-
gacin, confrecuenciael trabajoy lainversinnoculminanenla
publicacin, porqueel ltimo paso (escribir el reportenal) sevelimi-
tado por carencias literarias y gramaticales delos investigadores. Otros
aspectos que coartan la escritura es la excesiva autocrtica que inhibe
exhibirseantelos dems y labsquedaobsesivadelaperfeccin, por la
queseposponeeternamentelaconclusindeunescrito.
Lo cierto esqueseescribeparaser ledo, como unaformadecomu-
nicacinconotros y no solo conel afndehacer crecer el currculo o
jactarsedever el propio nombreenblanco y negro. Tener encuentaa
loslectorespotencialesesadecuar el escrito alascaractersticasy nece-
sidades deellos. Laclaridad delo queseescribees un atributo indis-
pensable; no obstante, enmuchos escritos el propsito visiblementees
ser enigmtico, crptico, misterioso, unpoco conel afndeostentar ante
los dems que tal conocimiento solo corresponde a los privilegiados,
como el autor.
Cuandolos mdicos nos dirigimos al pblico, confrecuenciautiliza-
mos unajergatcnicaporquehablar coloquialmentepareceundesdoro;
lociertoesquesebloquealacomunicacinenlamedidaenqueel recep-
tor no entiende el mensaje. En el fondo del menosprecio por el lector
estn, desdeluego, lapreponderanciadeintereses como laostentacin,
lapropagandapersonal odeproductosy serviciosy el cultivocurricular.
Cmo compones?: leyendo.
Y lo que leo, imitando.
Y lo que imito, escribiendo.
Y lo que escribo, borrando.
Y de lo borrado, escogiendo
LOPE DE VEGA
a
Consejero emrito de educacin, investigacinypolticas
de salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito
Federal, Mxico
Comunicacin con: Alberto Lifshitz
Telfonos: (55) 56232421; (55) 56232300, extensin43038
Correo electrnico: alifshitz@liceaga.facmed.unam.mx
El ttulo de esta reexin evoca diversos contenidos que
pueden abarcar desde la tica de la investigacin, el frau-
de enla ciencia, la tica de la publicidadmdica ylas rela-
ciones de los patrocinadores con la ciencia, hasta las pu-
blicaciones relativas a contenidos sobre tica. Este escrito
se restringe a la responsabilidad tica de los escritores
mdicos o escribidores.
Palabras clave: tica, publicaciones peridicas, escritura,
investigacin
The title of this reectionevokes several contents that may
encompass fromethics in research; fraud in science; eth-
ics in medical advertising and relations between sponsors
and science; and, nally, papers related to ethic contents.
This paper is limited to the ethic responsibilities of the
medical writers or scriptwriters.
Key words: ethics, perio dicals, writing, research
Por otrolado, tambinestnlospecadosgramatica-
les, queno sonnicamentedefectos tcnicos sino que
incursionanenlaticadelapublicacin, porqueunpro-
psito muy claro destaes laclaridadenel mensaje.
1

Entrelosmscomunesseencuentranlosbarbarismos,
los extranjerismos (incluyendo los cognados), la falta
de signos de apertura en las oraciones interrogativas
y exclamativas (como se estila cuando se escribe en
ingls), la falta de concordancia y el uso inapropiado
delasmaysculas(loquesehallamadoel sndrome de
las maysculas paroxsticas). Lasabreviaturas, siglasy
acrnimos sin un glosario adjunto han vuelto ininteli-
gibles muchos escritos. Los epnimos, anbologas y
el abuso del gerundio son igualmente comunes. Los
excesossonverdaderamenteinconvenientesy conello
mereeroalaverbosidad, laexageraciny laexhaus-
tividad. Estamos acostumbrados a tratar de no dejar
nadafuera; entrelos elogios quepueden prodigarsea
undocumentoestel queesmuy completo y entrelas
crticas, quefaltalgoespecco. Enel afndecomple-
tar lostemas, losmaestrosy losconferencistasexceden
los tiempos deexposicin. Laexploracinfsicatiene
queser completa, sinolvidar el examenrectal, aunque
el pacienteacudapor unapingcula.
Otros errores entraan los eufemismos para evi-
tar mencionar las cosas por su nombre; las metforas
y guras, quesin dudatienen un lugar en lapoesay
acaso en la didctica, conllevan el riesgo de generar
confusiones. No son excepcionales la trivializacin
quemenosprecia, loscantinismosqueembrollan(usar
muchas palabras para no decir nada) y las contradic-
cionesquecomplican(loquesediceenunapartey se
desdiceenotra), yanosedigalasfaltasdeortografa.
Streiner y Norman,
2
al nal desulibrodeepidemio-
loga, adicionaronundiccionarioal quedenominaron
Epidemish-English (Diccionario epidemiol-espaol),
enel queproponenunainterpretacinhumorsticadel
verdaderosignicadodevariosenunciadosquesuelen
utilizarseenlosartculoscientcos:
Cuando unautor escribequeseobserv unaten-
dencia, sepuedeinterpretar quelapruebaestads-
ticanofuesignicativa.
Si el autor dicequelas caractersticas demogr-
cas delos queno respondieron fueron similares a
lasdel restodelamuestra, enrealidadquisodecir
quetenanmsomenoslamismaedady lamisma
proporcinentrehombresy mujeres.
El cuestionariosecirculentreunpanel deexper-
tos para su validacin, en realidad quiere decir
quealosamigosdel investigador lesgust.
Cuando semenciona queserequieren ms inves-
tigaciones para claricar los resultados, se debe
entender queel estudionodemostrnadaoquequien
escribenotienelamenor ideadeloquesignica.
Armaciones como quelamorbilidad y lamor-
talidaddelaenfermedaddeMcCormick represen-
tanungraveproblemadesaludpblica traducen
queestaenfermedadesel readeintersdequien
publica y de algn modo tiene que justicar la
investigacin.
LosdatosfueronanalizadosconlapruebadeSch-
medlap-Scheisskopf (ignoro si existe), signica
queseintentarontodaslasdemspruebasestadsti-
casperoningunadiounresultadosignicativo.
Enel mismo terreno delairona, muchos escritos
frustradosfueronrecopiladosy publicadosenrganos
satricos conocidos comoThe Journal of Irreproduc-
ible Results
3
y Annals of Improbable Research.
4
Los valores deunapublicacin cientcaincluyen
sucondicindeverdad, deevidenciacientca, deuti-
lidad, aplicabilidad y ventajas competitivas. Hoy, los
lectores tenemos que saber contender con la pseudo-
cienciaqueabarcalainformacinpromocional disfra-
zadadecientcay labienintencionadacondefectos
metodolgicos. Estahabilidaddiscernir lacienciade
lapseudociencia noesciertamentesencillay hay que
reconocer quenoestsucientementerepresentadaen
losplanescurriculares.
Por otrolado, enmuchos casos los alicientes para
publicar sehanpervertidoy msquecomunicar resul-
tadosvaliosos, setratadeconseguir incentivos.
Nuestra poca ha sido prdiga en el desenmasca-
ramiento de publicaciones fraudulentas en razn de
lograr reconocimientos eincentivos, quetraducenuna
decienciaformativaenlaquesehaprivilegiadolotc-
nicosobrelotico. El compromisoesconunomismo
y noconlaposibilidaddeser sealadopor otros, pues
lamayor partedeloscasosdefraudepasainadvertida.
Referenci as
1. Seplveda B. Gramtica. Estilo del escritor mdico.
En: Redaccinyedicinde artculos mdicos. Mxi-
co: La Prensa Mdica Mexicana; 1982.
2. Streiner DL, Norman GR. A brief Epidemish-English
dictionary. En: PDQ Epidemiology. St. Louis, USA:
Mosby-Year Book; 1989.
3. Scherr HS. The best of the J ournal of Irreproduc-
ible Results: improbable investigations &unfound-
ed ndings. NewYork, USA: Workman Pub; 1983.
4. Abrahams M. The best of Annals of Improbable Re-
search. New York, USA: W. H. Freeman and Com-
pany; 1998.
Ethics in medical journals
606 607 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(6):606-9 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(6):606-9
Resumen
Rojas-Carrasco KE. Ansiedad en madres y padres con hijos en terapia intensiva
Niveles de ansiedad en
madres y padres con un hijo
en terapia intensiva
a
Levels of state-trait anxiety between mothers and
fathers who have children in an intensive care unit
C
uando en la familia uno de los hijos tiene
unaenfermedad crnica, es frecuentequelos
padrespresentenalteracionesensuestadoan-
mico; laansiedadseincrementaal enfrentar unasitua-
cincrtica, comoel internamientodeesehijoenuna
unidaddecuidadosintensivos.
La ansiedad-estado es denida como una con-
dicin o estado emocional transitorio del organismo
humano, que se caracteriza por sentimientos de ten-
siny deaprehensinsubjetivosconscientementeper-
cibidos, y por unaumento delaactividaddel sistema
nervioso autnomo.
1
Enlos padres y madres conun
nioenfermo, laansiedad-estadosurgeal enfrentarsea
unasituacincrticadebidoal delicadoestadodesalud
de su hijo. La ansiedad-rasgo se reere a las dife-
renciasindividuales, relativamenteestables, enlapro-
pensinalaansiedad, es decir, alas diferencias entre
laspersonasenlatendenciaaresponder asituaciones
percibidas como amenazantes, con elevaciones en la
intensidaddelaansiedad-estado.
1

En este caso, los padres presentan la ansiedad-
rasgo cuando su hijo se encuentra en cualquier otra
situacin, exceptohospitalizadoenel serviciodetera-
piaintensiva.
Algunas investigaciones en madres y padres de
hijosconenfermedadescrnicashanencontradodife-
rencias en los niveles de estrs y angustia en ambos
progenitores.
2
Otros estudios reportan haber identi-
cadoansiedadenunmayor nmerodemadresquede
padres en pacientes con toxicomanas
3
o esquizofre-
nia.
4
Por otrolado, sereportanpuntuacionessuperiores
enansiedad, depresin, neurosisy psicosisenmadresy
padresdehijascontrastornosalimentariosencompara-
cinconungrupocontrol.
5
Aunquesehaidenticado
mayor nivel de ansiedad en las madres (moderado)
queenlos padres (leve) denios contumores hema-
tolgicos, GarcaFernndez et al.
6
sealaronqueesta
diferencia no fueestadsticamentesignicativa. Esos
autores informaron similares resultados en padres y
madresconniosasmticos.
Otros estudios reeren queantelaenfermedad de
un hijo, las madres expresan ms ansiedad que los
padres y mayor rigidez y sensibilidad.
7,8
Los padres
tienen ms fe en el futuro, mientras las madres son
claramentems pesimistas.
8
Por otro lado, no sehan
informadodiferenciasensntomaspsiquitricosodis-
trspsicolgicoentremadresy padresdeniosenfer-
mosdecncer.
9
Magni et al.
10
reerenqueel distrsde
lasmadresesmayor porquesonlaspersonasalasque
ms seles confael cuidado del nio. Aunado aello,
debidoafactoresculturalesparaexpresar abiertamente
susemociones, lasmadresdehijosconcncer estnen
mejor posicinquelospadresparaexpresar sutristeza
y aiccin.
11
El presente estudio tuvo la intencin de identi-
car lasdiferenciasenlosnivelesdeansiedadentrelas
madres y los padres con un hijo hospitalizado en un
serviciodeterapiaintensivapeditrica.
El instrumento utilizado fuelaversinenespaol
del Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (IDARE)
de Spielberger y Daz Guerrero,
1
que consta de dos
escalas deautoevaluacin queseutilizan paramedir
dosdimensionesdistintasdelaansiedad: laansiedad-
rasgo(enlaquesepidealossujetosdescribir cmose
sientengeneralmente) y laansiedad-estado(enlaque
lossujetosrespondencmosesientenenunmomento
dado).
1
Rojas Carrasco
12
valid el IDARE enmadres
y padresconunhijoenterapiaintensiva.
El IDARE se aplic a 50 parejas de padres de
nioshospitalizadosenel Servicio deTerapiaInten-
siva del Hospital de Pediatra del Centro Mdico
Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro
Social. Lamuestrafueno probabilsticaintencional,
ya que ambos padres se encontraban en la sala de
esperay voluntariamenteaceptaronparticipar.
La edad, escolaridad y ocupacin de las madres
y los padres sedetallanenel cuadro I. Encuanto al
estado civil, 2 % fue soltero, 14 % viva en unin
libre, 80% estabacasado y 4% separado.
Respectoal lugar deorigen, 40%vivaenel Dis-
trito Federal y 60%residaenlaprovincia. Laedad
y el tipo depadecimiento del hijo sedescriben en el
cuadro II. Se procedi al anlisis de las respuestas
medianteel programaestadsticoSPSS versin15.
Background: when there is a child patient in the family, is frequent that
parents get upset. Anxiety between mother and father could be different
depending on the way each one lives the critical situation of the child
patient. The purpose was to measure levels of anxiety between fathers
and mothers who had a hospitalized child in an intensive care unit.
Methods: the State-Trait Anxiety Inventory (STAI) was applied to a
groupof 50pairs of parents who hada hospitalizedchildinthe intensive
care unit ina pediatric hospital. A no probabilistic intentional sample was
used. Differences between groups were analyzed by Students t test.
Results: no-signicant differences were obtained between mothers and
fathers for both state-anxiety and trait-anxiety. Signicant differences
were obtained intra-groups between both kinds of anxiety.
Conclusions: having a child who is chronically sick or hospitalized for
intensive therapycauses similar levels of anxietyinbothparents. Anxiety
is signicantly increased in both parents when their child is hospitalized
in an intensive therapy unit.
Key words
state-trait anxiety
hospitalized children
anxiety
Introduccin: es frecuente que los progenitores de un
nio enfermo presenten trastornos en su estado an-
mico. La ansiedad en las madres y los padres puede
ser diferente. El propsito de este trabajo fue cono-
cer las diferencias en los niveles de ansiedad-rasgo
y ansiedad-estado en los padres y las madres con un
hijo en terapia intensiva.
Mtodos: se aplic el Inventario de Ansiedad Rasgo-
Estado a 50 parejas de padres que tenan un hijo en
terapia intensiva de un hospital de pediatra. El mues-
treo fue no probabilstico intencional. Las diferencias
en los grupos se analizaron con t de Student.
Resultados: en la ansiedad-estado ni en la ansiedad-
rasgo se obtuvieron diferencias estadsticamente sig-
nicativas enlas madres ylos padres, sinembargo, se
observaron diferencias estadsticamente signicativas
al comparar intragrupos en ambos tipos de ansiedad
tanto en los padres como en las madres.
Conclusiones: tener un hijo con una enfermedad
crnica o internado en terapia intensiva causa niveles
de ansiedad similares en ambos progenitores, que se
incrementan signicativamente al encontrarse el hijo
en la unidad de cuidados intensivos.
Palabras clave
ansiedad rasgo-estado
nios hospitalizados
ansiedad
Cuadro II Edad y tipo de padecimiento de 50 nios
internados en terapia intensiva
%
Grupo de edad
Lactantes (3-12 meses) 32
Preescolares (2-5 aos) 34
Escolares (6-9 aos) 16
Pberes (10-13 aos) 16
Adolescentes (14-17 aos) 2
Tipo de padecimiento
Neurolgico 28
Neuroquirrgico 6
Cardiolgico 30
Neumolgico 8
Oncolgico 7
Hematolgico 7
Nefrolgico 6
Gastroenterolgico 2
Quirrgico 2
No informado 4
Cuadro I Edad, escolaridad y ocupacin de 50 parejas
de padres de nios internados en terapia intensiva
Madres (%) Padres (%)
Edad (aos)
19 4 26
20-29 34 46
30-39 40 26
40-49 22 2
Escolaridad
Primaria 8 6
Secundaria 18 28
Preparatoria 40 24
Licenciatura 30 26
Posgrado 4 4
Ocupacin
Hogar o desempleado 64 2
Empleado 34 86
Obrero 2 8
Negocio propio 0 4
Rojas-Carrasco KE. Ansiedad en madres y padres con hijos en terapia intensiva Rojas-Carrasco KE. Ansiedad en madres y padres con hijos en terapia intensiva
Cuadro III Diferencias inter e intragrupos en la ansiedad-rasgo y la
ansiedad-estado en madres y padres
Medias t* gl p
Intergrupos
Ansiedad-estado
Madres 2.654
0.053 49 0.958
Padres 2.650
Ansiedad rasgo
Madres 1.856
0.230 49 0.816
Padres 1.871
Intragrupos
Madres
Ansiedad-estado 2.654
9.972 49 <0.01
Padres
6.964 49 <0.01
*La t intragrupos es para grupos relacionados, gl =grados de libertad
Resultados
Al aplicar la t de Student a la ansiedad-rasgo de las
madresy lospadresseobservquenoexistierondife-
rencias estadsticamente signicativas, pues el valor
delat tuvounnivel desgnicanciamayor a0.05. En
laansiedad-estado tampoco seobservarondiferencias
entre los grupos. Existieron diferencias estadstica-
mentesignicativas(p <0.01) entrelaansiedad-rasgo
y laansiedad-estado tanto enlas madres como enlos
padres (cuadro III). Se observaron diferencias cua-
litativas entre las puntuaciones totales de los grupos
(34.84deansiedad-rasgoenlasmadresy 37.20enlos
padres; 53.76deansiedad-estadoenlasmadresy 53.42
enlospadres).
Segnlos percentiles queRojas Carrasco
12
obtuvo
paraestetipo demuestras, laansiedadenlas madres
fuedeintensidad leve(rasgo) amoderada(estado) y
enlos padres, demoderada(rasgo) asevera(estado),
sin embargo, las diferencias cualitativas no fueron
estadsticamentesignicativasal comparar losgrupos.
Discusin
Aunque se esperaba encontrar diferencias entre las
madresy lospadres,
2,3
losresultadosdemostraronque
losnivelesdeansiedadenambosgruposfueronsimi-
lares, yaseaqueel hijoconlaenfermedadcrnicase
encontraraencasaoenunasituacinnocrtica(ansie-
dad-rasgo) orequirieracuidadosintensivos(ansiedad-
estado). En ambas situaciones se esperaba que los
nivelesdeansiedaddelasmadressuperaransignica-
tivamentealosdelospadresdebidoadiversosfacto-
res sociales: alas mujeres seles permitereconocer y
expresar sus sentimientos ms quealos hombres
11
y
sonellasquienesgeneralmentesehacencargoy estn
al pendientedeloshijosenfermos.
10
Los resultados coinciden con los obtenidos por
HoekstraWeeberset al.,
9
quienesnoobtuvierondife-
renciasenlossntomaspsiquitricosni endistrspsi-
colgicoentremadresy padresdeniosconcncer.
Tal como lo informan Garca Fernndez et al.,
6
tambin se encontraron diferencias cualitativas (no
signicativas) entreambosprogenitores. Enesteestu-
dio quienes presentaron mayor ansiedad fueron los
padres, yaquepasabandeunaansiedad-rasgo mode-
rada a una ansiedad-estado severa, mientras que las
madres transitaron deunaansiedad-rasgo leveauna
ansiedad-estadomoderada.
12
Cabemencionar quedurantelarevisindelalite-
raturasolo seencontraronestudios recientes sobrela
medicindelaansiedadenmadresy padresconhijos
con algunaenfermedad crnicay no propiamenteen
terapiaintensiva.
Conclusiones
Tener unhijoconunaenfermedadcrnicaointernado
en una unidad de terapia intensiva causa niveles de
ansiedad similares en ambos progenitores. La ansie-
dadseincrementasignicativamenteenambospadres
cuandoel hijoingresaalaunidaddecuidadosintensi-
vos, por loquedebeconsiderarselanecesidaddeque
recibanapoyopsicolgicodurantelahospitalizacin.
Declaracin de conicto de inters: la autora ha comple-
tado y enviado la forma traducida al espaol de la decla-
racin de conictos potenciales de inters del Comit
Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y no fue
reportado alguno en relacin con este artculo.
Referenci as
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48(5):491-6.
a
Departamento de Salud Mental, Hospital de Pediatra,
Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del
Seguro Social, Distrito Federal, Mxico
Comunicacin con: Karmina Elena Rojas-Carrasco
Telfono: (55) 5627 6937, extensin 22304
Correo electrnico: karmina_rojas@hotmail.com
Resumen
Menchaca-Cervantes C et al. Inmunohistoqumica para diagnosticar enfermedad de Hirschsprung
Enfermedad de Hirschsprung
La inmunohistoqumica como apoyo
para el diagnstico
Celestina Menchaca-Cervantes,
a
Alicia Rodrguez-Velasco,
b
Guillermo Ramn-Garca,
a
Mario Enrique Rendn-Macas
b
Hirschsprungs disease: the immunohistochemistry
as ancillary method for the diagnosis
Background: the conrmatory diagnosis of Hirschsprungs disease is
made by histopathological study. However, this procedure is limited with
only hematoxylin and eosin staining, especially in biopsies of premature
babies or whennon-expert pathologists make the evaluation. The immu-
nohistochemistry fromganglia cell calretinin has been used to reduce
the risk of misdiagnosis. Our objective was to show the benets of this
antibody in diagnosis of Hirschsprungs disease in biopsy specimens.
Methods: we evaluated patients with histopathological diagnosis of
Hirschsprungs disease made by hematoxylin and eosin staining. We
determined if there was enough parafn block for immunohistochem-
istry with two markers: calretinin and neurolaments. Three controls
of autopsy of children under 3 years of age with other diagnosis were
included.
Results: of a total of 48 cases with histopathological diagnosis of
Hirschsprungs disease only 13 had adequate tissue for immunohisto-
chemistry. The immunohistochemistry conrmed the diagnosis in nine
cases. In the other four cases there were initial misdiagnosis due to evi-
dence of calretinin (ganglion cells) and, thus, Hirschsprungs disease
was discarded.
Conclusions: the use of immunohistochemistry allows conrming the
diagnosis of Hirschsprungs disease and reduce the risk of a false-posi-
tive result with only hematoxylin and eosin staining.
Key words
Hirschsprung disease
immunohistochemistry
A
unquepocofrecuente(unodecada5000recin
nacidosvivos), laenfermedaddeHirschsprung
es una de la primeras causas de obstruccin
intestinal y cirugaabdominal enel recinnacido.
1,2
Se
denecomolaausenciacongnitadeneuronasganglio-
nares enel plexo nervioso intestinal intrnseco, lo que
condiciona sobrecontraccin del segmento afectado.
3,4

Actualmente se han establecido las bases patognicas
y los aspectos genticos delaenfermedad, entreellos
sehandescrito alrededor de13genes involucrados en
lamorfognesis y diferenciacin del sistemanervioso
entrico.
5

El diagnstico inicial sebasaenel cuadro clnico:
constipacinintermitente(en66%delospacientesse
iniciaenel periodoneonatal), distensinabdominal y
vmito. Si la constipacin no tiene una causa mec-
nica (atresia intestinal, leo meconial, malrotacin o
anoimperforado), debepensarseenlaenfermedadde
Hirschsprung. El estudioradiolgicosimpley contras-
tado, enplanosanteroposterior y lateral, permiteapo-
yar el diagnsticocuandohay unsegmentoestenosado
(aganglinico), generalmentederecto y rectosigmoi-
des(en80a85%deloscasos), unazonadetransicin
(mspatenteenel rearectosigmoidea) y unazonade
dilatacinproximal (ganglinica).
6

La mayora de los autores, no todos,
7
acepta que
antes de practicar la ciruga correctiva debe tenerse
el diagnsticodecerteza, queseestablecesoloconla
biopsiadelaparedrectal, lacual tieneunasensibilidad
y unaespecicidadcercanaa100%, segnel tipoy la
calidaddelasmuestras, lastcnicashistopatolgicasy
laexperienciadel anatomopatlogoevaluador.
Duranteel procedimientodebiopsiadebentomarse
dedos atres muestras, 2o3cmpor arribadelalnea
dentada, paraevitar lazonanormal aganglinicay no
pasar por altolos casos consegmentoultracorto(de3
a5%delos casos). Paraquepuedaconsiderarseque
la biopsia rectal por succin (recomendable por ser
menostraumticaparael paciente) serealizdeforma
adecuada, lamuestradebecontener submucosa; conla
biopsiatransmural generalmenteseobtienenmuestras
quecontienen todas las capas delapared intestinal y
seutilizacuando no setieneel equipo paralabiopsia
por succin.
Histopatolgicamente, la enfermedad de Hirschs-
prungsecaracterizapor laausenciadeclulasganglio-
nares parasimpticas, frecuentemente acompaada de
hipertroadelostroncosnerviosos.
8
Lasdicultadesde
trabajar con muestras obtenidas mediante biopsia por
succin estriban en quelas clulas ganglionares en la
submucosa son ms pequeas y estn ms esparcidas
queenel plexo intramural y quelainmadurez normal
del plexo nervioso en los neonatos (principalmentesi
son pretrmino) hace que se confundan con macrfa-
gos, clulasdemsculolisooclulasdeSchwann.
9-11

En Mxico, la tcnica histopatolgica ms utili-
zadaesladetejidoincluidoenparanay teidosolo
conhematoxilinay eosina. Debidoalafaltadeusode
tcnicasauxiliaresqueapoyenel diagnsticohistopa-
tolgico, es probablequeentrelos resultados existan
algunos falsos positivos. Enestepuntoes importante
considerar que es ms fcil descartar la enfermedad
queconrmarla.
La histoqumica enzimtica con acetilcolineste-
rasa, que tiene como propsito facilitar el recono-
cimiento de las clulas ganglionares, sigue siendo
controvertida.
12,13
Conel advenimientodelainmuno-
histoqumicacomo tcnicaauxiliar enel diagnstico
histopatolgico se han propuesto varios anticuerpos
quepermiten identicar con certeza las clulas gan-
glionares. Entrelos marcadores quehandemostrado
ms utilidad estn los anticuerpos para calretinina,
con los que se alcanzan sensibilidad y especicidad
de100%.
14,15
El objetivo delapresentainvestigacin fuevalo-
rar lautilidaddelainmunohistoqumicacomorecurso
auxiliar parael diagnsticodelaenfermedaddeHirs-
chsprung en muestras de biopsias de un hospital de
tercer nivel deatencin.
Mtodos
Estudioretrospectivo, transversal y descriptivo. De los
reportesquirrgicosdel ServiciodePatologadel Hos-
pital dePediatra, CentroMdicoNacional SigloXXI
del Instituto Mexicano del Seguro Social., se selec-
cionaronloscasoscondiagnsticodeenfermedadde
Hirschsprung establecido solo mediante tincin con
hematoxilinay eosina, recibidos entreenero de2005
y diciembre de 2011, que tuvieran bloque de para-
napararealizar el anlisis inmunohistoqumico con
anticuerpos para calretinina y para neurolamentos.
Lacalretininaes positiva(y descartalaenfermedad)
cuandosetieel citoplasmadeclulaslocalizadasen
los plexos nerviosos. Los neurolamentos son posi-
tivos cuando se marcan las bras nerviosas de los
plexos. Seincluyeronpacientes deuno y otro sexo y
de edad menor de 17 aos. Los datos demogrcos
y del tipo deprocedimiento utilizado paralabiopsia
seobtuvieron delasolicitud del estudio. Como con-
troles positivos seincluyeron tres muestras decolon
conseguidasdeautopsiasaniosmenoresdetresaos
sin alteraciones histopatolgicas. Se excluyeron las
muestras con insuciente tejido incluido en parana
o queerandemalacalidad(segnlaapreciacindel
patlogo). Todosloscasosseleccionadosfueronrevi-
sadossimultneamentepor lostrespatlogos.
No fue necesario disponer del consentimiento
informado delos padres delos pacientes por tratarse
dematerial indispensableparael diagnstico.
Introduccin: el diagnstico de certeza de la enfer-
medad de Hirschsprung es histopatolgico, aunque
puede ser errneo si solo se utiliza hematoxilina y
eosina, sobre todo en muestras de nios prematuros
o evaluadas por patlogos inexpertos. Se ha recomen-
dado la inmunohistoqumica para identicar las clulas
ganglionares, lo que descarta la enfermedad. Nuestro
objetivo es mostrar las ventajas de esta tcnica.
Mtodos: se evaluaron los casos de enfermedad
de Hirschsprung con diagnstico histopatolgico
mediante tincin con hematoxilina y eosina. Se realiz
inmunohistoqumica para dos marcadores: la calreti-
nina y los neurolamentos. Se incluyeron tres mues-
tras de tejido de autopsias de nios menores de tres
aos con colon sin alteraciones aparentes.
Resultados: de 48 casos con diagnstico histopatol-
gico de enfermedad de Hirschsprung, solo 13 tuvieron
bloque de parana con tejido suciente. La inmuno-
histoqumica conrm el diagnstico en nueve. En los
otros cuatro hubo error diagnstico inicial, dada la evi-
dencia de calretinina (clulas ganglionares) y con ello
se descart la enfermedad de Hirschsprung.
Conclusiones: el uso de la inmunohistoqumica para
identicar calretinina permiti descartar el diagnstico
de enfermedad de Hirschsprung y evitar la emisin de
diagnsticos falsos positivos.
Palabras clave
enfermedad de Hirschsprung
inmunohistoqumica
Cuadro I Caractersticas de 13 pacientes con obstruccion intestinal segn
resultado del anlisis inmunohistoqumico con anticuerpos para calretinina
Con Hirschsprung
(calretinina )
n =9 (69 %)*
Sin Hirschsprung
(calretinina +)
n =4 (31 %)
p**
Sexo
Masculino 5 2
Femenino 4 2
Edad (aos)
(0.87)
<1 2 2
1 2 1
2-3 2 1
5-6 3 0
Tipo de biopsia
Transmural 5 2
Endoscpica 4 2
*Valor predictivo positivo para el diagnstico con hematoxilina y eosina,
IC 95 % =38.6-90.1. **,
2
Menchaca-Cervantes C et al. Inmunohistoqumica para diagnosticar enfermedad de Hirschsprung Menchaca-Cervantes C et al. Inmunohistoqumica para diagnosticar enfermedad de Hirschsprung
Sellevacaboel anlisisestadsticodescriptivocon
frecuencias simples y porcentajes. Secalcul el valor
predictivopositivoy suintervalodeconanzade95%
y seutiliz,
2
detendenciaparacontrastar lasdiferen-
ciasenlosgruposetariosentreloscasosconconrma-
cin y los descartados por inmunohistoqumica Los
datosfueronanalizadosconel programaSPSS versin
20. Seconsider unasignicacinestadsticaconuna
probabilidaddeerror alfamenor de5%.
Resultados
De48casos, soloen14(29 %) sedispusodebloque
deparana; seeliminuncasopor notener tejidosu-
ciente. Enel cuadroI sedetallanlascaractersticasde
lapoblacin. Las muestras seobtuvieron por biopsia
endoscpicaenseiscasosy por biopsiatransmural en
siete. Medianteinmunohistoqumicasedescartenfer-
medaddeHirschsprungencuatro (31.7%) delos 13
pacientes (guras 1A y 1B), con lo queseestableci
que el valor predictivo positivo para la enfermedad
de Hirschsprung con biopsia teida con hematoxi-
linay eosinaes de69.2%(IC 95%=38.6-90.1). La
inmunohistoqumica para neurolamentos (utilizada
paravalorar laviabilidaddel tejido) fuepositivaen12
casos, con lo cual seconsider queel tejido eraade-
cuadoparalaevaluacinconanticuerposparacalreti-
nina(gura1C)
Discusin
La enfermedad de Hirschsprung debe sospecharse
si durante los primeros meses de vida se presenta
estreimiento persistente u obstruccin intestinal.
Delamismamaneracomo sereereenlaliteratura,
lamayoradelos casos (61 %) sediagnostic en el
primer ao devida. Sehaindicado quelaformacl-
sica (rectosigmoidea) es ms frecuente en varones,
con una proporcin de 4:1; en nuestra muestra fue
de1.2:1. Dado queno sedispuso delainformacin
de la variante clnica de cada caso, no fue posible
comparar la frecuencia por sexo con lo referido en
laliteratura.
De los casos con diagnstico histopatolgico
mediante tincin con hematoxilina y eosina en un
lapsodeseis aos, soloen29%sedispusodemues-
trassucientesparar ealizar tambinel anlisisinmu-
nohistoqumico con anticuerpos para calretinina. De
los 13pacientes analizados, encuatro (31%) sedes-
cart laenfermedad deHirschsprung. Kapur et al.,
15
enunestudiocon31casos, identicaronquenohubo
discrepancias cuando compararonlas muestras anali-
zadasconunay otratcnica. Ennuestraserie, el valor
predictivopositivoparael diagnsticodeenfermedad
deHirschsprungenbiopsiasevaluadassoloconhema-
toxilinay eosinafuede69%, loquetambincontrasta
conloinformadopor Guinardet al.,
16
quienessealan
quelatasadeerror diagnsticofuenulaentrelospat-
logosexpertos.
Ademsdelafaltadeprocedimientosauxiliares, el
error diagnstico enlas biopsias sehaatribuido alos
siguientesfactores:
El tipo de biopsia (por succin o transmural) y el
tamao delas muestras. Cuando sehacenprocedi-
mientosendoscpicos, lasmuestrasdebencontener
submucosay serecomiendaobtener msdeuna. En
loscasosestudiadosnohuborelacinentreel error
diagnsticoy el tipodebiopsia, yaqueseidentica-
rondoscasosfalsospositivosparacadatipo.
Laexperienciadequieninterpretalamuestra, rela-
cionada con el tiempo de ejercicio profesional y
con el nmero de casos estudiados. Cada uno de
los cinco patlogos del hospital donde se llev a
cabo el estudio no ve ms de dos casos por ao,
porquesetratadeunhospital dereferenciadeter-
cer nivel deatencindondesoloseatiendeanios
cuyotratamientonohasidoposibleenel segundo
nivel deatencin.
Enuncasohuboausenciadeclulasganglionaresy
detroncosnerviososoaganglionosistotal, unaforma
particular delaenfermedaddeHirschsprung.
17
Conclusiones
El aspecto relevante de este trabajo fue demostrar
que es necesario utilizar un mtodo complementario
al estudio histopatolgico con hematoxilinay eosina
parael diagnsticodelaenfermedaddeHirschsprung.
Aunqueaqu seutilizaronlos anticuerpos paracalre-
tinina, podra emplearse cualquier otro que permita
visualizar lasclulasganglionares.
Estaestrategiafuecosto-efectiva, dadalasimplica-
cionesteraputicasdediagnosticar odescartar laenfer-
medaddeHirschsprung, principalmenteenunhospital
dealtaespecialidad.
Declaracin de conicto de inters: los autores han
completado y enviado la forma traducida al espaol de
la declaracin de conictos potenciales de inters del
Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y
no fue reportado alguno en relacin con este artculo.
a
Servicio de Patologa
b
Unidad de Investigacin de Epidemiologa Clnica, Coor-
dinacin de Investigacin
a,b
Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo
XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal,
Mxico
Comunicacin con: Alicia Rodrguez-Velasco
Correo electrnico: alirove0101@gmail.com
Figura 1 Anlisis inmunohistoqumico. A) Con los anticuerpos para calretinina se conrma la enfermedad de Hirschsprung por la ausencia
de clulas ganglionares y la hipertroa del plexo nervioso intramural. B) Con los anticuerpos para calretina se descarta enfermedad cuando
hay positividad intensa de las clulas ganglionares en el plexo nervioso submucoso. C) La marcacin intensa de los neurolamentos
evidencia neuronas adyacentes (echas)
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Resumen
Jurez-Muoz IE et al. Estilos de aprendizaje en residentes
Estilos de aprendizaje
en mdicos residentes
y sus profesores en un hospital
de pediatra
Irina Elizabeth J urez-Muoz,
a
Alonso Gmez-Negrete,
b

Margarita Varela-Ruiz,
c
J uan Manuel Meja-Arangur,
d

J os Agustn Mercado-Arellano,
c
Martha Minerva Sciandra-Rico,
b

Mario Manuel Matute-Gonzlez
a
Learning styles in medical residents and their
professors of a pediatric hospital
Introduccin: los estilos de aprendizaje son indica-
dores de cmo los docentes y los alumnos perciben,
interaccionanyrespondena sus ambientes deaprendi-
zaje. El objetivo de esta investigacin fue identicar los
estilos de aprendizaje de residentes de pediatra y de
especialidades de rama peditricas ysus profesores.
Mtodos: estudio transversal, comparativo y anal-
tico realizado en un hospital de pediatra. Se aplic el
cuestionario de Honey-Alonso. El resultado se obtuvo
con la suma del nmero de reactivos positivos para
cada estilo de aprendizaje y el resultado se veric de
acuerdo con los baremos de interpretacin para estu-
diantes de la carrera de medicina. En cada encuesta
se realiz el diagrama complementario para identicar
el estilo de aprendizaje preferente.
Resultados: el estilo de aprendizaje predominante en
los residentes fue el reexivo y en sus profesores, el
terico, sin diferencias signicativas segn sexo, espe-
cialidad y si esta era mdica o quirrgica. Hubo mayor
correlacin entre los estilos de profesores y residentes
conforme se incrementaba el tiempo de entrenamiento.
Conclusiones: se requiere confrontar los estilos de
aprendizaje de los estudiantes ylos mtodos de ense-
anza empleados por sus profesores, con la nalidad
de favorecer un aprendizaje signicativo.
Palabras clave
aprendizaje
residentes
docentes mdicos
Background: the learning styles are cognitive, emotional, and psy-
chological characteristics, which function as relatively stable indicators
of how teachers and students perceive, interact, and respond to their
learningenvironments. Knowingstudents styles allows teachers to have
tools to improve medical education. Our objective was to identify learn-
ing styles in pediatric residents and professors froma pediatric hospital.
Methods: a learning styles questionnaire was applied to residents and
theirs professors; data was analyzed in SPSS 12 software.
Results: the dominant learning style in pediatric residents was reexive
and for professors was theorist. There wasnt difference between sex,
and between medical or surgical specialities. There was more correla-
tion between professors and residents when there was an increase in
training time.
Conclusions: the learning styles between professors and residents are
different, especially at the beginning of the medical specialty courses,
thats whyit is necessaryto realize a confrontationbetweenthe students
learningstyles andteachingmethods usedbyprofessors to improve sig-
nicant learning. To know learning styles gives residents an important
alternative to nd a better study strategy.
Key words
students, medical
faculty, medical
learning
S
e han propuesto diferentes deniciones para
estilo de aprendizaje.
1
En 1979, Gregory
2
pro-
puso queun estilo es un indicador deunaper-
sona. En 1982, Butler
3
arm que es un signicado
natural por el quefcil, efectivay ecientementeuna
personasecomprendeas misma, al mundoy larela-
cinentreambos.
En1988, Smith
4
indic quelos estilos deaprendi-
zajesonlosmodoscaractersticospor losqueunindi-
viduoprocesalainformacin, sientey secomportaen
lassituacionesdeaprendizaje. Ladenicinmsclara
y aceptadapor lospedagogoseslaqueformulKeefe
en 1979: comportamientos distintos reunidos en una
solaetiqueta.
Por otraparte, aprendizaje sedenecomo el pro-
ceso deadquisicindeunadisposicin, relativamente
duradera, para cambiar la percepcin o la conducta
como resultado deunaexperiencia.
1,2
Los estilos tam-
bin aluden a los rasgos cognoscitivos, afectivos y
siolgicosquesirvencomoindicadoresrelativamente
establesdecmolosdiscentesperciben, interaccionan
y respondenasusambientesdeaprendizaje.
5
El estilodeaprendizajees, por lotanto, unplantea-
miento cognitivistarelativo alaheursticamental, es
el conjunto dehbitos y formas decadapersonapara
actuar opensar encadasituacineducativa.
En laprcticadocente, repercuteen lamanerade
ensear: el maestro ensea como le gustara que le
ensearan a l, es decir, segn su propio estilo. Los
estilosdeaprendizajepuedencambiar deacuerdocon
factores circunstanciales. Conforme avanzan en su
proceso de aprendizaje, los alumnos descubren dife-
rentes formas o modos deaprender, por lo tanto, van
a variar su estilo dependiendo de las circunstancias,
contextosy tiemposdeaprendizajealosquesevayan
enfrentando. Los alumnos deben saber que ningn
estiloduratodalavida, sinoqueconformeavancenen
supropioprocesoirndescubriendocmomejorar ese
estiloolosestilosqueempleen.
Esteprocesointerno, inconscienteenlamayorade
losprofesores, aoray seanalizacuandocadadocente
tienelaoportunidaddeestudiar y medir suspreferen-
ciasdeaprendizaje, quederivanenpreferenciasensu
estilodeensear.
2,5
El estudiante, con la orientacin del maestro,
aprendeadescubrir culessonlosrasgosqueperlan
supropio estilo y, alavez, identicar cules deesos
rasgos debeutilizar en cadasituacin deaprendizaje
paraobtener mejoresresultados.
Es importantequelos maestros conozcanel estilo
deaprendizajedecadaalumnoy del grupoengeneral,
paraquedesarrollesesionesqueconduzcanal logrode
aprendizajesignicativoencadaunodeellos.
6
El anlisis de estos estilos ofrece indicadores que
ayudanaguiar lainteraccindelapersonaconlasrea-
lidadesexistenciales. Facilitauncamino, aunquelimi-
tado, deautoy heterorreconocimiento.
1
En1985, Price
y Griggs
7
identicaronlassiguientesaplicaciones:
Aumenta la efectividad de los orientadores por
mediodelaidenticaciny tratamientodelosesti-
losdeaprendizaje.
Facilita a los profesores un modelo para ajustar
las tcnicas deorientacinconlas preferencias de
estilodeaprendizajedelosalumnos.
Facilita a los profesores un modelo para analizar
lasdiferenciasindividualesdesdelaperspectivade
estosestilos.
Identica estrategias de orientacin que comple-
mentanloselementosespeccosdelosestilos.
Capacita a los orientadores para que puedan
ser consultores de los docentes para facilitar un
ambientedeaprendizajeefectivo.
Honey y Mumfordrealizaronunanlisisdelateo-
ray laaplicacin delos cuestionarios estructurados
por Kolb,
8
paradeterminar por quen unasituacin
en la que dos personas comparten texto y contexto,
unaaprendey otrano. Encontraron quelarespuesta
radicaenlareaccindecadaindividuo, explicablepor
susdiferentesnecesidadesparaexponerseal aprendi-
zajey aprender el conocimiento. Deacuerdoconesta
teoraeducativasehanidenticadocuatromomentos
indispensables en el proceso deaprender que, segn
el predominio decadauno, caracterizanel estilo que
asumenlosprofesoresy losalumnos:
9
Estilo activo: lo presentanlas personas quegene-
ralmente se involucran plenamente y sin prejui-
ciosennuevasexperiencias; sondementeabierta,
fcilmente pueden formar grupos, acometen con
entusiasmo las tareas nuevas, tan pronto como
terminan una actividad buscan otra, disfrutan el
momento presentey sedejan llevar por los acon-
tecimientos. Suelen ser entusiastas ante lo nuevo
y tiendenaactuar primeroy pensar despusenlas
consecuencias.
Estilo reexivo: laspersonasanalizancondeteni-
miento lasexperienciasdesdediferentesperspec-
tivas antes de llegar a conclusiones. Su losofa
estbasadaenlaprudencia. Disfrutanobservando
y escuchando alos dems y no intervienenhasta
que se han adueado de la situacin. A su alre-
dedor crean un ambiente ligeramente distante y
condescendiente. Sus caractersticas principales
son la ponderacin, la receptividad, la exhausti-
vidad, el esmero, laobservacin, larecopilacin,
la paciencia, el cuidado, la argumentacin y la
previsin.
Estilo terico: las personas con este estilo adap-
tan eintegran las observaciones dentro deteoras
coherentes; enfocan los problemas en forma ver-
tical y escalonada. Tienden a ser perfeccionistas,
aintegrar los hechos enteoras y asintetizar; son
profundas en su sistemadepensamientos cuando
establecenprincipios, teorasy modelos. Buscanla
racionalidad, laobjetividady alejarsedelo subje-
tivoy deloambiguo. Otrosatributosdelasperso-
nas con este estilo son el pensamiento metdico,
lgicoy crtico, laestructura, ladisciplina, lapla-
nicacin, lasistematizaciny lageneralizacin.
Estilo pragmtico: las personas con este estilo
tienden a la aplicacin prctica de las ideas y a
probar nuevas teoras y tcnicas. Les gustaactuar
rpidamentey conseguridadenlosproyectosque
les atraen. Tienden aser impacientes cuando hay
personas que teorizan, son organizadoras y solu-
cionadorasdeproblemas.
Para determinar estos estilos de aprendizaje, en
1992, la doctora Catalina Alonso adapt al mbito
acadmicoy al idiomaespaol el CuestionarioHoney
y Mumford, que posteriormente fue denominado
Jurez-Muoz IE et al. Estilos de aprendizaje en residentes Jurez-Muoz IE et al. Estilos de aprendizaje en residentes
Cuadro I Estilos de aprendizaje en los mdicos residentes de diferentes
especialidades peditricas y en sus profesores
Especialidades
Estilos de aprendizaje
Activo Reexivo Terico Pragmtico
Pediatra
Residentes (n =52) 1 27 15 9
Profesores (n =10) 5 5
Especialidades de rama peditricas
Quirrgicas
Residentes (n =14) 5 4 5
Profesores (n =5) 1 4
Mdicas
Residentes (n =33) 12 17 4
Profesores (n =24) 2 9 10 3
Total
Residentes (n =99) 1 44 36 18
Profesores (n =39) 2 14 16 8
Cuestionario Honey-Alonso sobre Estilos de Apren-
dizaje. Al realizar el anlisis decontenido, reactivos
y tresfuncionesfactoriales, esteinstrumentotuvouna
conabilidad de80 deacuerdo con lapruebadealfa
deCronbach.
9-11
Posteriormente, en2011, esteinstru-
mentofueanalizadoconlosmodelosdelateoracl-
sicadelostests(TCT) y deRash: medianteel primero
sedeterminquelosreactivossobreloscuatroestilos
de aprendizaje presentaban conabilidad por consis-
tencia, sinembargo, no sucedi as conel modelo de
Rash.
El cuestionario consta de 80 preguntas breves
y estructuradas en cuatro grupos o secciones de 20
preguntas, correspondientes a los cuatro estilos de
aprendizaje. Todas las preguntas estn distribuidas
aleatoriamentey forman un conjunto. Lapuntuacin
absoluta que el sujeto obtenga en cada seccin de
20 reactivos con respuesta positiva, es el nivel que
alcanza en cada uno de los cuatro estilos de apren-
dizaje. Este cuestionario se encuentra disponible en
http://www.estilosdeaprendizaje.es/chaea/chaea.htm
Este cuestionario se aplic a 1371 alumnos de
cuarto y quinto ao de la Universidad Complutenses
y delaUniversidadPolitcnicadeMadrid. Seobserv
queel estilodeaprendizajereexivo-tericofueel ms
comn, seguidodelacombinacinterico-pragmtica,
y quehabadiferenciassignicativasdeacuerdoconel
tipodefacultad: enlos alumnos decarreras dehuma-
nidadespredominel estiloactivoy enlosdecarreras
experimentales, el reexivo. Enlosalumnosdecarre-
rastcnicasnoseaprecidiferenciasignicativaentre
los estilos deaprendizaje. Detal forma, seconsider
laprobabilidaddequelasescuelasdondeestudianlos
alumnos inuyanensuestilo deaprendizajey este, a
suvez, enlaeleccindelacarrera.
9,12
Es sabido queexistenproblemas enlaenseanza,
pero tambines claro quelos estudiantes tienendi-
cultades para enfrentar la tarea de aprender. Una
manera de abordar esta problemtica es mediante
un mejor conocimiento de los estilos y enfoques de
aprendizajequecadauno vaadoptando alo largo de
lavida. Cadaindividuoutilizadeunamaneraparticu-
lar suscapacidades, sinembargo, algunasdeellasson
desconocidasy, por lotanto, noutilizadas.
Conocer los estilos y los enfoques permite a los
profesores y a los alumnos comprender por qu se
obtienenresultadospocosatisfactoriosenciertasten-
tativasparaensear oparaaprender y, enconsecuen-
cia, realizar cambios o enriquecer la actuacin con
nuevasopciones.
13-15
EnlaUniversidaddeCalifornia, en1995, Kosower
E. et al.
16
realizaron un estudio en residentes de
pediatra y sus instructores en el que se determina-
ron cuatro estilos: de experiencia concreta (terico),
de observador reexivo (reexivo), de conceptuali-
zacin abstracta (pragmtico) y de experimentacin
activa(activo). El 40.5%delosresidentestenaestilo
tericoy 40.5%, pragmtico; 77%delosprofesores
tenaestiloreexivo, loqueimplicabaquelarelacin
deambos grupos enclaseno fuerantaneciente. En
1996, Greenberg
17
realizunestudioenresidentesde
pediatray analiz sus estilos deaprendizajeenrela-
cin con su personalidad: encontr que exista dife-
renciaestadsticadelosestilosdeaprendizajey entre
el tipo depersonalidad, lacual tiendeaser diferente
enlospediatrasenrelacinconotrasespecialidades.
Lanalidaddelapresenteinvestigacinfuedeter-
minar el estilodeaprendizajey sucorrelacinendos
grupos: residentes de pediatra y de especialidades
peditricasderamay susprofesores.
Mtodos
Serealiz unestudio transversal, comparativo y ana-
ltico con la nalidad de determinar, mediante un
cuestionario, el estilo de aprendizaje de residentes
y profesores adscritos a un hospital de pediatra del
Distrito federal. A todos seles solicit por escrito el
consentimientoinformado.
En unareunin ex profeso, seles aplic el Cues-
tionario de Honey-Alonso. El resultado se obtuvo
con la suma del nmero de reactivos positivos para
cadaestilodeaprendizajey el resultadosevericde
acuerdoconlosbaremosdeinterpretacinderesulta-
dos para estudiantes de la carrera de medicina. Pos-
teriormente, en cada encuesta serealiz el diagrama
complementariodeinterpretacin, conel cual seiden-
ticel estilodeaprendizajepreferente. Parael anli-
sisestadsticoseutilizel programaSPSS versin12
y lapruebadecorrelacindeSpearman.
A cada profesor y residente se les entregaron los
resultados de la evaluacin, con las sugerencias de
estudio y estrategia de enseanza de acuerdo con el
estilo identicado. El resto de la informacin de los
gruposfuecondencial.
Resultados
Se aplic el cuestionario a 99 residentes de los 105
adscritosal Hospital dePediatray a39profesoresde
los53adscritos, correspondientesalaespecialidaden
pediatray especialidades peditricas derama(mdi-
cas y quirrgicas): gentica, medicina del paciente
crticamente enfermo, neonatologa, endocrinologa,
cardiologa, oncologa, infectologa, neurologa, neu-
mologa, hematologa, nefrologa, anatoma patol-
gica, gastroenterologa, reumatologa, neurosiologa
y anestesiologa, cirugay otorrinolaringologa.
Encuantoalosresidentes, 49%(48) correspondi
al sexo masculino y 51%(51) al femenino, con una
edadpromediode28aosenambosgrupos, sindife-
rencias signicativas al respecto. Se determin que
el estilo predominanteenlas mujeres fueel reexivo
(49%, 25), seguidodel terico(37%, 19) y del prag-
mtico (14 %, siete). En los hombres predomin el
estiloterico(37.5%, 18) y el reexivo(37.5%, 18),
seguidos del pragmtico (23%, 12) y el activo (2%,
uno).
Enlosprofesoresseidenticquelosestilosenlas
mujeres fueronel terico (43.5%, siete), el reexivo
(43.5 %, siete) y el pragmtico (13 %, dos). En los
hombresseobservel estiloterico(39%, nueve), el
reexivo(30%, siete), el pragmtico(22%, seis) y el
activo(8.5%, dos).
Enel cuadroI semuestranlosestilosdeaprendizaje
delosmdicosresidentesy susprofesoresdeacuerdo
conel tipodeespecialidad: los estilos predominantes
en laespecialidad depediatrafueron el reexivo en
52%delos residentes y el terico-reexivoen50%
de los profesores; en las especialidades peditricas
quirrgicas de rama se encontr que los estilos pre-
dominantes fueron el reexivo-pragmtico en 33 %
delosresidentesy el terico-reexivoen35%delos
profesores; el estilotericopredominenlosresiden-
tes de las especialidades mdicas de rama, mientras
queensusprofesoresseobservel reexivo(41%).
Noseencontrcorrelacinestadsticamentesigni-
cativaenlosgruposderesidentesdepediatrasegn
sugradoderesidenciay susprofesores:
R1, Sperman=0.890, p =0.110.
RII, Sperman=0.762, p =0.238.
RIII, Sperman=0.845, p =0.155.
Sinembargo, el nivel decorrelacinseincrement
amedidaqueaumentabael aodeespecializacin.
Segn la estraticacin de las especialidades en
mdicas y quirrgicas, tampoco se encontr correla-
cinsignicativaentreel grupoderesidentessegnsu
aoderesidenciani ensusprofesores.
Discusin
Los estilos de aprendizaje son indicadores relativa-
mente estables de cmo los docentes y los alumnos
perciben, interaccionan y responden asus ambientes
de aprendizaje. En el presente estudio se encontr
quelosestilosdeaprendizajequepredominaronenel
grupo deresidentes depediatrafueronel reexivo y
el tericoy ensusprofesores, el tericoy el reexivo,
adiferenciadeloreportadoenel estudiodeKosower
et al.,
16
en el queseindic quelos mdicos residen-
tes de pediatra preferan las experiencias concretas
(estiloterico) y lasactivas(estilopragmtico), mien-
tras quesus profesores, los conocimientos abstractos
(estiloreexivo).
Laraznpodraestar enlas diferentes circunstan-
cias en que se desarrolla el proceso de aprendizaje
deacuerdo con los planes en cadapas y laedad en
laqueserealizan los cursos: en Estados Unidos, los
estudiantes debenhacer tres o cuatro aos decollege
antesdeentrar alaescuelademedicina, mientrasque
en Mxico ingresan alalicenciaturainmediatamente
despus de terminar la preparatoria. Aunado a ello,
existenimportantesdiferenciasenlosambientesedu-
cativo, hospitalario, sociocultural y econmico delas
poblaciones.
Aunqueno seencontr una correlacin signica-
tivadelosestilosdeaprendizajeentrelosresidentesy
susprofesores, sepudoobservar queamedidaquelos
residentesavanzabandegrado, aumentabalacorrela-
cinconel estilodeaprendizajedesusprofesores.
Seconsideraqueconformeprogresanensuproceso
deaprendizaje, losalumnosdescubrennuevasomejo-
res formas deaprender, por lo tanto, variarsu estilo
dependiendo de las circunstancias, contextos o ejem-
plos deaprendizajealos quesevanenfrentando, con
una inuencia importante de sus profesores, ya que
estoscontinuamentelosorientany dirigenal adecuar y
Jurez-Muoz IE et al. Estilos de aprendizaje en residentes Jurez-Muoz IE et al. Estilos de aprendizaje en residentes
a
Divisinde Programas Educativos, Coordinacinde Edu-
cacin en Salud
b
Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI
c
Secretara de Educacin Mdica, Facultad de Medicina,
UniversidadNacional Autnoma de Mxico, Distrito Fede-
ral, Mxico
d
Coordinacin de Investigacin en Salud
a,b,d
Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal,
Mxico
Comunicacin con: Irina Elizabeth J urez-Muoz
Telfono: 5627 6900, extensin 21178
Correo electrnico: irinaelizabethjm@hotmail.com
adaptar losconocimientosy planesmentalesdeintegra-
cinalosconocimientosnaturalesdelaprctica.
Enlaespecialidaddecirugapeditricaseobserv
quelos mdicos residentes manifestaron un estilo de
aprendizajeterico en el primer ao, adiferenciade
lo observado en los residentes de ltimo ao de la
especialidad, enel quesemuestraunestilodeapren-
dizaje pragmtico, modicado probablemente por la
experiencialaboral y el estilodeaprender desuspro-
fesores, locual esesperablesi tomamosenconsidera-
cinalgunas caractersticas del estilo pragmtico que
muestran los cirujanos en su labor diaria: ser experi-
mentador, prctico, directo, ecaz y realista, adems
de tcnico, til, rpido, decidido, planicador, posi-
tivo, concreto, seguro des, organizador y soluciona-
dor deproblemas.
Enel curso demedicinadel pacientecrticamente
enfermo se observ una diferencia de los estilos de
aprendizaje, ya que en los mdicos residentes pre-
domin el estilo terico seguido del pragmtico y
enlos profesores, los estilos deaprendizajeterico y
reexivo, lo quepodraexplicar por qulos residen-
tes de esta especialidad durante su formacin tratan
de actuar de manera rpida, decisiva, tcnica y con-
creta(estilo pragmtico), mientras quelos profesores
reexionanmsel problemapor lasexperienciaspre-
vias, paratomar lamejor decisiny dar lasindicacio-
nes decmo actuar deunamanerams rpida, pero
msreexiva.
Enrelacinconlosmdicosresidentesdegentica,
seencontr unadiferenciaenel estilo deaprendizaje
comparado con el de sus profesores, lo cual podra
estar explicado porque este grupo en particular tuvo
una menor interaccin con sus profesores debido a
situacionesparticularesdel servicio.
Losprofesoresdebenestar conscientesdequelos
distintos estilos de aprendizaje requieren diferentes
modosdeensear y queexisteunadiferenciarelacio-
nadaconlos antecedentes culturales enlapoblacin
evaluada.
18,19
Se considera conveniente realizar estudios de
seguimiento para evaluar el comportamiento de los
estilosdeaprendizajeconel transcursodel tiempo.
De acuerdo con el sexo, en ambos grupos no se
encontrlapresenciadel estilodeaprendizajeactivoen
el sexo femenino, lo quepodraexplicarsepor lacon-
ductaobservadadentro deunaactividad, quecoincide
conel comportamientodegnerosocialmenteaceptado.
Seconsideraquedeacuerdo conlaculturadonde
se desarrolle el individuo y el papel que desempe
ensusexo, manifestardiferentes rasgos depersona-
lidad, loquepodrainuir enel futuroensuestilode
aprendizaje.
20-22
Determinar losestilosdeaprendizajedelosmdi-
cos residentes y sus profesores tiene como nalidad
formar grupos de trabajo anes que faciliten el pro-
ceso de enseanza y lograr un aprendizaje signica-
tivo. Leung
23
establece que se requiere realizar una
confrontacinentreestilosdeaprendizajedelosestu-
diantes contra los mtodos de enseanza empleados
ensuformacin, yaqueestasituacines muchoms
relevantequeconocer nicamentelosestilosdeapren-
dizajedelosalumnos.
Por ello, es importantequelos profesores conoz-
can que los alumnos con estilos activos aprenden
mejor cuando seles daunaactividad queles repre-
senta un desafo en actividades cortas y de resulta-
dos inmediatos, mientras que los tericos aprenden
mejor apartir demodelos, teoras, sistemas deideas
y conceptos que representen un desafo, as como
cuando tienenlaoportunidaddepreguntar eindagar.
Los pragmticos aprenden mejor cuando las activi-
dades relacionan teoray prctica, cuando ven alos
dems hacer algo, y los reexivos cuando selepide
queanalicen, indaguen, planiquen y piensen antes
detomar decisiones.
Es fundamental favorecer que todos los mdi-
cos residentes identiquen y sean conscientes de
las preferencias en sus estilos deaprendizaje, lo que
les permitir contar con alternativas para mejorar su
aprendizaje, tomando en cuenta las recomendacio-
nes paraaprender mejor, las preguntas claveparasu
reexiny loquemsselesdicultaaprender.
Laidenticacindelosestilosdeaprendizajeesun
intentodeindividualizar lainstruccinencadagrupo
y no inferir que con ensear de la misma manera a
todoslosgrupossevaalograr el mismoresultado.
Lametaeducativaesfavorecer enel estudianteque
aprenda a aprender, por lo que es conveniente ayu-
dar al mdico residente a conocer y mejorar su pro-
pio estilo de aprendizaje e, incluso, alentarlo a que
aprenda otros, como una invitacin a que reexione
enel conocimientoquetienedesus propios procesos
cognoscitivosy delosresultadosqueobtienedeellos,
lo que traduce el grado de conciencia de la propia
formadepensar y lahabilidadparaplanear, controlar
y evaluar conel propsitodeobtener resultadosposi-
tivosenel aprendizaje.
La identicacin del propio estudio de aprendi-
zaje es parte fundamental de la metacognicin. El
presente estudio realiza una aportacin para com-
prender cmo aprende una poblacin de residentes
y susprofesores, parapoder apoyarlosensuproceso
metacognitivo.
24
Estos resultados tienen la limitante de referirse a
unasedehospitalariaconlainuenciadeesecontexto
determinado, por loquenopuedeextrapolarseaotras
poblaciones, sin embargo, ofreceunabaseparacon-
tinuar realizando estudios enel readeformacinen
posgradoenlaespecializacinmdica.
Agradecimientos
Al Hospital dePediatradel Centro Mdico Nacional
Siglo XXI y a la Secretara deEducacin Mdica de
la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
AutnomadeMxico, por el apoyobrindado.
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Resumen
Lamshing-Salinas P et al. Pronstico de trillizos pretrmino
Morbilidad y mortalidad
neonatal intrahospitalaria en
trillizos pretrmino
Priscilla Lamshing-Salinas,
a
Mario Enrique Rendn-Macas,
b

J os Iglesias-Leboreiro,
c
Isabel Bernrdez-Zapata,
d

Ariela Braverman-Bronstein
a
Neonatal morbidity and hospital mortality of
preterm triplets
Introduccin: las gestaciones mltiples favorecen el
nacimiento de nios prematuros vulnerables. El obje-
tivo de esta investigacinfue analizar la morbilidadyla
mortalidad neonatal en trillizos pretrmino.
Mtodos: se estudiaron 30 grupos de trillizos. Se
obtuvieron datos del embarazo, parto y neonatales:
orden al nacimiento, sexo, peso, talla, malformacio-
nes, reanimacin, asistencia ventilatoria, comorbili-
dad, das de estancia hospitalaria y muerte.
Resultados: se analizaron 90 neonatos. Hubo un
embarazo con siameses onfalpagos, 42 (70 %) tuvie-
ron entre 30 y 33 semanas de gestacin y seis entre
24 y 29, 19 (21 %) bajo peso y 18 (30 %), alguna
malformacin mayor; 25 (27 %) requirieron asistencia
ventilatoria, 30 (33 %) presentaron sepsis, 29 (32 %)
enterocolitis necrosante, 19(21%) hipertensinpulmo-
nar, 13 (14 %) broncodisplasia pulmonar y dos (2 %),
hemorragia intraventricular. No hubo diferencias signi-
cativas respecto al orden, presentacin al nacimiento,
sexo, nmero de placentas y sacos amniticos y das
de hospitalizacin. Murieronocho trillizos (8.8%) de 24
semanas de gestacin, cuatro mayores de 28semanas
yunsiams (p =0.38).
Conclusiones: lamortalidadentrillizos es bajayrelacio-
nadaconlapremadurez extrema, larestriccindel creci-
mientointrauterinoylasepsis. Las secuelas sonpocas.
Palabras clave
trillizos
nacimiento prematuro
Background: multiple gestations have caused an increase in vulner-
able pretermbirths. Our objective was to analyze neonatal morbidityand
mortality in pretermtriplets.
Methods: we analyzed a cohort of 30 triplets in an obstetrics and gyne-
cologyhospital. Data were obtainedduringpregnancy, childbirthandneo-
natal period: birth order, sex, weight, height, malformations, advanced
resuscitation, assisted ventilation, intraventricular hemorrhage, necro-
tizing enterocolitis, sepsis, pulmonary hypertension, bronchopulmonary
dysplasia, days of hospitalization, anddeath.
Results: 90 infants were analyzed. There was an omphalopagus con-
joined twins case; 42 (70 %) had between 30-33 weeks and six between
24-29; 19(21%) hadlowweight for gestational age, and18(30%) hada
major malformation; 27% requiredventilatorysupport, 33% sepsis, 32%
necrotizing enterocolitis, 21 % pulmonary hypertension, 14 % broncho-
pulmonarydysplasia and2% intraventricular hemorrhage, without statis-
ticallysignicantdifferences relatedto the order, presentationatbirth, sex
and number of placentas and amniotic sacs. Eight 24-week triplets died,
four over 28 weeks, and a siamese (p =38). There was no difference in
hospital days between triplets.
Conclusions: the triplets mortality is low and mainly associated with
extreme prematurity, intrauterine growth restriction and sepsis.
Key words
triplets
premature birth
E
l incremento en la tcnicas de reproduccin
asistida ha incrementado la frecuencia del
embarazo mltiple,
1-16
que ha derivado en
mayor riesgo de nacimiento pretrmino o restriccin
del crecimientodel nio.
1-4,7-19
El riesgoseincrementa
enrazndirectaconel nmerodeproductos. Dadoque
losembarazosconmsdetresproductossoninusitados
y los gemelares tienenmayor probabilidaddellegar a
unagestacinatrmino, el embarazodetrillizos es el
focodeatencin.
3,11,15,17
Esteembarazosehaincremen-
tado ms de 100 %en diversos pases despus de la
aparicindelastcnicasdereproduccinasistida,
1-16
si
bienalgunosautoresdiscutensi estamayor incidencia
sedebenicamenteal usodeestastcnicas.
17,18
Aunqueel fenmenohasidoinformadoenMxico
tanto en centros de atencin pblica
3,4,18
como pri-
vada,
20
sehadadomayor nfasisal riesgodemortali-
dady no as alas repercusiones enlos neonatos. Los
factores pronsticodesupervivenciams importantes
son el orden al nacimiento
21,22
(mayor riesgo para el
ltimoennacer) y lavadenacimiento(mejor prons-
ticoparalosobtenidospor operacincesrea).
8,9,17,22-24

Otrosfactoreshanresultadoser controversiales, como
lapresentacinceflicaal nacimiento
21,22
y el sexodel
producto, conmejor pronsticoparalasmujeres.
21,22
Algunosfactoresmaternostambinsehanrelacio-
nadoconel mejor pronsticoneonatal, yaquepermi-
tenalcanzar mayor edadgestacional al nacimiento: el
embarazotricorinico-triamnitico,
2,17,25
lamultigesta-
cin
7,9,15,22
y laedadmayor de30aos.
7,15,22,26
Estudios
previoshananalizadolascomplicacionesmsfrecuen-
tesenlostrillizos: dicultadrespiratoria, necesidadde
apoyomecnicoventilatorio, enterocolitisnecrosante,
sepsis neonatal temprana o tarda, hemorragia intra-
ventricular, broncodisplasia pulmonar, hipertensin
pulmonar y retinopatadel prematuro. Laprincipal ha
sidoladicultadrespiratoria
.8-11
El objetivodeesteestudiofueanalizar el pronstico
demorbilidady mortalidadneonatal entrillizospretr-
minosegnel ordeny presentacinal nacimiento, sexo,
nmerodeplacentasy sacosamniticos, enel Hospital
Espaol delaCiudaddeMxico. Y larelacindeestos
factoresconlosdasdeestanciaintrahospitalaria.
Mtodos
Seintegrunacohorterestrospectivadetrillizosaten-
didos en el hospital referido, el cual dispone de ser-
vicios de ginecologa y obstetricia, con clnicas de
infertilidad; as comounaunidaddecuidadosintensi-
vos neonatales. Duranteel periodo derecoleccin de
datos, del 1dejuliode2005al 31dejuliode2012, en
el hospital referidonacieron90trillizos. Seexcluyeron
losembarazosmenoresde20semanasdegestacin.
Lainformacinseobtuvodel expedienteclnicode
lasmadresy sushijos. Delasprimerasseregistrges-
tacin, paridad, edadmaterna, edadgestacional (fecha
delaltimamenstruacinenlamayoradelasmadres
y enalgunas, conrmadapor ultrasonido enel primer
trimestre), aceleracin de la maduracin pulmonar,
cerclaje, enfermedadesprevias, complicacionesprena-
tales (preeclampsia, rupturaprematurademembranas,
amenazadeabortoodepartopretrmino), nmerode
placentas (por ultrasonido prenatal y conrmado al
nacimiento), desacosamniticosy tipodeparto.
Las variables neonatales fueron el sexo, el orden,
la presentacin y el peso al nacimiento, Apgar a los
minutos 1y 5, necesidaddereanimacinavanzadaal
nacimiento, dasdeestanciaintrahospitalariaenlauni-
dad de cuidados intensivos neonatales, necesidad de
apoyo ventilatorio mecnico, sndrome de dicultad
respiratoria, muertey lassiguientescomplicaciones:
Broncodisplasia pulmonar: necesidad deoxgeno
suplementario queseprolongadespus delos 28
das de vida extrauterina o de las 32 semanas de
gestacincorregidas.
Hipertensin pulmonar: presin pulmonar mayor
a30mmHgy diagnosticadapor ecocardiograma.
Hemorragia intraventricular: diagnsticoconultra-
sonidotransfontanelar y laclasicacindeVolpe.
Enterocolitis necrosante: diagnosticadaapartir de
laetapaI delaclasicacindeBell.
Sepsis: diagnosticadapor evolucinclnicay ex-
menes de laboratorio y en muy pocas ocasiones,
conconrmacinmediantecultivo.
Resultados
Seestudiaron90trillizos obtenidos de30embarazos
mltiples, lamitad deestos aconteci en los ltimos
dos aos del periodo analizado (cuadro I). Como se
muestraenlagura1, 90%delos neonatos tuvo de
31a36semanas degestaciny las dos terceras par-
tesdeestos, entre31y 33semanas. Lostrillizosms
pequeosalcanzaronlas24semanasdegestacin.
Lasmadresfueronmujeresmayoresde21aos; 20
(73 %) eran mayores de30 aos. El 93.3 %deellas
tuvoasustrillizosensuprimeraosegundagestacin;
poco ms delamitad en laprimera. El 56.6 %tena
algunaenfermedadprevia. Entrelosantecedentesges-
tacionales, se observ alta frecuencia de amenaza de
partoprematuroy lanecesidadcerclajeenmsdelater-
ceraparte. Todoslosembarazosculminaronencesrea
paralaextraccindelosneonatos. Encuantoal nmero
deplacentasy sacosamniticos, 22embarazos(73%)
fuerontricorinicostriamniticos, cuatro(13%) mono-
corinicos triamniticos, tres (10 %) monocorinicos
biamniticosy uno(3%), bicorinicotriamnitico.
Lascaractersticasal nacimientosepresentanenel
cuadro II. Lamayoradelos nios (67.7%) naci en
presentacin ceflica, principalmente los que nacie-
ron primero respecto asus hermanos (trillizos A): 83
adversus 62%delosniosquenacieronenunsegundo
momento (trillizos B) y 65 %de los que nacieron al
ltimo(trillizosC); al respectonoseidenticarondife-
renciasestadsticamentesignicativas. Lacombinacin
ms frecuente fue la ceflica-ceflica-ceflica en los
trillizos A, B y C (33.3 %); no hubo casos dondelos
trestrillizosnacieranenposicinpodlica. Respectoa
sndromescongnitosenlosneonatos, soloseobserv
dos hermanas siamesas onfalpagas (conlaotraher-
mananormal).
Hubo ocho grupos detrillizos con el mismo sexo:
seisdel femeninoy dosdel masculino; enel restohubo
combinaciones. En total hubo un levepredominio de
mujeres (51 trillizos, 56 %). Segn el orden al naci-
miento, enlostrillizosA y C predominaronlasmujeres
(70y 66%), mientrasqueenlostrillizosB predomina-
ronlos varones (66%). Respectoal pesoparalaedad
gestacional, 19trillizos(21%) tenanbajopesoy solo
Lamshing-Salinas P et al. Pronstico de trillizos pretrmino Lamshing-Salinas P et al. Pronstico de trillizos pretrmino
uno, pesoalto, sindiferenciasestadsticamentesigni-
cativas respecto al ordendenacimiento. Sietetrillizos
(8%) tuvierontallabajay dos, tallasuperior alanormal
paralaedad gestacional. No existieron embarazos en
losquelostresneonatostuvieranpesobajo(gura2).
Si bien no se identicaron sndromes genticos
(apartedelassiamesasonfalpagas), 18delos90neo-
natos (20 %) presentaron malformaciones congnitas:
nuevetrillizos B, seis trillizos A y tres trillizos C. Las
cardiopatas (defectos delaparedseptal y persistencia
del conducto arterioso) fueron las ms frecuentes y
representaron66%del total dedefectos. Otrasmalfor-
maciones congnitas fueron la displasia congnita de
cadera, el pieequino varo aducto congnito, lahernia
inguinal, la malrotacin intestinal y la criptorquidia.
Solo enuncaso sepresent enlos tres hermanos. No
hubodiferenciasrespectoal ordendel nacimiento.
Veinticuatro trillizos (26.6 %) requirieron reani-
macin avanzada al nacimiento: en cinco grupos de
hermanos, lostresneonatos; entres, dosdelostres; en
tres, solo uno. No hubo diferencias estadsticamente
signicativasencuantoal ordendel nacimiento.
Mortalidad
Se encontr una mortalidad general de 8.8 %(ocho
trillizos). Soloenungrupodetrillizos fallecieronlos
tres, debido a premadurez extrema (24 semanas de
gestacin). Encuantoal ordendel nacimiento, nohubo
diferencias estadsticamentesignicativas. Seidenti-
c mayor mortalidadenel sexo masculino: sietede
39trillizoshombres(17%). Lascausasmsfrecuen-
tes fueron la premadurez, el bajo peso para la edad
gestacional y la sepsis neonatal. Se identic 18 %
demortalidad(2/11) enhijos demadres concerclaje
y 20%(6/29) en hijos demujeres sin cerclaje. Siete
embarazos fueron monocorinicos (23 %): cuatro
triamniticos y tres, biamniticos. nicamente hubo
unembarazo bicorinico (3%), el cual fuetriamni-
ticoy enel quesobrevivierontodoslostrillizos. Vein-
tids embarazos fueron tricorinicos (27 %), todos
triamniticos. Los embarazos monocorinicos y los
tricorinicostuvieronunamortalidadde9%: fallecie-
rondosde21neonatosy seisde66, respectivamente.
Morbilidad
Los factores y complicaciones estudiadas fueron la
necesidaddereanimacinneonatal avanzada, asisten-
cia ventilatoria, hemorragia intraventricular, entero-
colitisnecrosante, sepsis, broncodisplasiapulmonar e
hipertensinpulmonar (cuadroIII).
En los hijos demadres 30 aos deedad fueron
menosfrecuenteslosfactoresdemorbilidad, adiferen-
ciadeloshijosdemadres>31aos. Hubomenoscom-
plicacionesenloshijosdemadresprimigestas. Nohubo
diferenciaimportantedeedadgestacional al nacimiento
entrelas madres con y sin cerclaje. Los productos de
embarazosmonocorinicospresentaronmayor morbili-
dadencomparacinconlosdeembarazostricorinicos.
Cuadro I Caractersticas de los embarazos de los que
nacieron 90 trillizos
Mediana Rango
Edad de la madre (aos) 34 21-41
n %
Nmero de gestacin
Primera 16 53.3
Segunda 12 40.0
Tercera 1 3.3
Quinta 1 3.3
Enfermedad previa de la madre
Hipotiroidismo 9 30
Ciruga ginecolgica previa 6 20
Endometriosis 2 6.6
Cerclaje 11 36.7
Complicaciones
Amenaza de parto prematuro 18 60.0
Preeclampsia 6 20.0
Acretismo placentario 1 3.3
Desprendimiento de placenta 1 3.3
Ao de nalizacin del embarazo
2005 5 16.7
2006 2 6.7
2007 5 16.7
2008 1 3.3
2009 2 6.7
2010 7 23.3
2011 8 26.7
Figura 1 Distribucin de las semanas de gestacin de 90 trillizos
Cuadro II Caractersticas al nacimiento de 90 trillizos
Trillizos
Secuencias n A B C p*
Presentacin**
C-C-C 10 C = 25 C = 17 C = 19
0.10
C-P-C 6 P = 5 P = 12 P = 10
C-P-P 5 Siames =1 Siames =1
C-C-P 3
P-C-C 2
P-C-P 2
P-P-C 1
Sexo
F-M-F 8 F = 21 F = 10 A = 0
0.007
F-F-F 6 M = 9 M =20 M =10
F-M-M 5
M-M-F 5
F-F-M 2
M-M-M 2
M-F-F 1
M-F-M 1
Pesoparalaedadgestacional**
N-N-N 14 A = 0 A = 1 A = 0
0.44
N-N-B 6 N = 23 N = 24 N = 20
B-N-N 4 B = 7 B = 4 B = 8
B-B-A 2 Siames =1 Siames =1
N-B-N 1
N-A-N 1
B-N-B 1
Tallaparalaedadgestacional**
N-N-N 23 A = 1 A = 1 A = 0
0.70
N-N-B 2 N = 26 N = 27 N = 26
N-A-N 1 B = 3 B = 1 B = 3
B-N-N 1 Siames =1 Siames =1
B-B-B 1
A-N-N 1
Malformaciones congnitas
S-S-S 1 S = 5 S = 7 S = 6
0.81
S-N-N 4 No =25 No =23 No =24
N-S-N 3
N-S-S 3
N-N-S 2
Animacin avanzada
N-N-N 19 S = 7 S = 8 S = 9
0.84
S-S-S- 5 No =23 No =22 No =21
N-N-S 2
N-S-S 2
S-N-N 1
S-S-N 1
*,
2
, C =ceflica, P =podlica, M =masculino, F =femenino, N =normal, B =bajo, A =alto, S =s, N =no
**En el grupo con las trillizas onfalpagas no se realiz registro de la presentacin ni medicin del peso y la talla
despus de separadas
N
m
e
r
o
6
3
0
9
12
15
18
21
3 3 3
21 21
18
12
9
Semanas de gestacin
24 28 30 31 32 33 34 36
Requirieron asistencia ventilatoria mecnica 25
neonatos (27%), si bienno sedetectarondiferencias
estadsticamentesignicativas. Solo en dos (2 %) se
identic hemorragia intraventricular. Entre los fac-
toresdemorbilidadmsfrecuentesestuvieronlaente-
rocolitis necrosante (29, 32 %) y la sepsis neonatal
(30, 33%). Existimayor morbilidadenlosproductos
masculinos: delos39nios, 12necesitaronasistencia
mecnicaventilatoria(30 %), 14 presentaron entero-
colitis (35 %) y 14 (35 %), sepsis; de las 51 nias,
seobservaronen13(25%), 15(29%) y 16(31%),
respectivamente. En cuanto al orden de nacimiento,
existiunaincidencialigeramentemayor desepsisen
lostrillizosA (11de30, 36%), seguidosdelosC (10,
33%) y los B (nueve, 30%). Sinembargo, 33%de
lostrillizosB requiriasistenciamecnicaventilatoria
a diferencia de 23 y 26 %de los A y C, respectiva-
mente. Presentaronenterocolitis 36%delos trillizos
C y 33y 26%delosA yB, respectivamente. Del total
detrillizos, 14 %present broncodisplasia: 16 %de
los B y C y 10%delos trillizos A; predomin en el
sexomasculino, enochoniosde39(20%), adiferen-
ciadel sexo femenino enel quesepresent encinco
de51(9%). Laltimacomplicacinanalizadafuela
hipertensinpulmonar, conunaincidenciade21% y
unamayor frecuenciaenel sexofemenino(12niasde
51, 23%) encomparacinconloshombres(17%). El
33%delos neonatos B present hipertensinpulmo-
nar y 13y 16%delosA y C, respectivamente.
Al analizar losdasdehospitalizacinentrelostri-
llizos no se encontraron diferencias signicativas en
relacinconel ordendel nacimiento (p =0.24), pero
s conlassemanasdegestacin(p <0.001) (gura3).
Discusin
Actualmentesehaincrementado laincidenciadelos
embarazos mltiples:
1-6,8-12,15,17-18,22-26
en nuestro estu-
dio se observ que la mitad de los nacimientos de
trillizos sucedi en los ltimos dos aos del anlisis.
Estaaltafrecuenciahadespertadoel interspor cono-
cer lamortalidady morbilidaddeestosneonatos.
Coincidentemente con informes de la ltima
dcada, lamayoradelos trillizos naci entrelas 31
y 33semanasdegestacin,
1,8-12,16,17
sinqueinuyerael
cerclajeparaprolongar el embarazo.
9,15,19,20
Lasmadres
delamayoradelos nios eran mayores de30 aos
deedad
7,15,22,26
y seencontrunamayor frecuenciade
madres primigestas, adiferenciadelo informado por
otros autores.
7,9,15,22
Esta diferencia pudiera deberse
a las tcnicas de reproduccin asistida ampliamente
practicadasenel mbitoprivado. Algunosautoreshan
sugeridoqueexisteunpeor pronsticoenlosembara-
zos por tcnicas dereproduccin asistida: los neona-
tossondemenor edadgestacional y presentanmayor
retraso en el crecimiento intrauterino.
5,12-14,17,20
En la
presente investigacin no fue posible conrmar esta
hiptesis, dado queno setuvo acceso alos registros
maternos de reproduccin. Otros anlisis han indi-
cadopeor pronsticoenloshijosdemadresprimiges-
tas;
7,15,22
ennuestroestudio, estadiferencianoalcanz
una signicacin estadstica. Investigaciones previas
tambinhansugeridounmejor pronsticoenloshijos
demadrescon30aosomsdeedad.
7,15,22,26
Tal dife-
renciano pudo identicarseen nuestros trillizos, por
el escasonmerodemadresjvenes.
No fueposiblecomparar lamortalidad y las com-
plicaciones relacionadas con la forma de nacimiento
(vaginal adversus operacin cesrea), dado quetodos
los neonatos nacieronpor cirugaabdominal. Estudios
previoshanmostradomenoscomplicacionescuandolos
productossonobtenidospor estavae, incluso, lasugie-
renentodos los casos.
8,9,17,22-24
Diversas pesquisas han
encontradoquelosproductosdeembarazostricorini-
costriamniticossuelenmostrar menoscomplicaciones
y mortalidadcomparadosconlosmonocorinicos,
2,17,25

locual pudocorroborarseennuestroestudio.
Entrelos factores menos analizados estel efecto
delapresentacinal nacimientoenel pronsticoy la
evolucinintrahospitalaria.
21,22
Seaceptaquelapod-
licaserelacionaconmayor riesgodecomplicaciones,
sin embargo, no observamos diferencias al respecto,
apesar deocurrir estacondicinen30%delosneo-
natos. En la mayora, solo un trillizo estuvo en esta
posicin y en seis grupos de hermanos, dos trillizos
y nuncasucediquelostrestrillizoslapresentaran.
En nuestrapoblacin hubo un levepredomin del
sexo femenino, condicin relacionada con la mayor
posibilidaddegenerar embriones deestesexo secun-
Figura 2 Peso al nacimiento segn semanas de gestacin (n =88)
Cuadro III Morbilidad y mortalidad en 90 trillizos
Trillizos
Secuencias n A B C p*
Asistencia para la ventilacin
S-S-S 3 S = 7 S =10 S = 8
0.68
S-S-N 2 N =23 N =20 N =22
S-N-N 2
N-S-S 1
N-S-N 4
N-N-S 4
N-N-N 14
Hemorragia intraventricular
S-N-N 1 S = 1 S = 0 S = 1
1.00 N-N-S 1 N =29 N =30 N =29
N-N-N 27
Enterocolitis necrosante
S-S-S 6 S =10 S = 8 S =11
0.78
S-N-S 2 N =20 N =22 N =19
S-N-N 2
N-S-S 1
N-S-N 1
N-N-S 2
N-N-N 2
Sepsis
S-S-S 4 S =11 S = 9 S =10
1.00
S-S-N 1 N =19 N =21 N =20
S-N-S 2
S-N-N 4
N-S-S 2
N-S-N 2
N-N-S 2
N-N-N 13
Broncodisplasia pulmonar
S-S-S 2 S = 3 S = 5 S = 5
0.70
S-N-N 1 N =27 N =25 N =25
N-S-N 3
N-N-S 3
N-N-N 21
Hipertensin pulmonar
S-S-S 1 S = 4 S =10 S = 5
0.12
S-S-N 2 N =26 N =20 N =25
S-N-N 1
N-S-S 3
N-S-N 4
N-N-S 1
N-N-N 18
Muerte hospitalaria
S-S-S 1 S = 4 S = 1 S = 3
0.38
S-N-N 3 N =26 N =29 N =27
N-N-S 2
N-N-N 24
*,
2
, S =s, N =no
P
e
s
o

n
e
o
n
a
t
a
l
(
g
r
a
m
o
s
)
500
750
250
1000
1250
1500
1750
2000
2250
2500
Trillizo A Trillizo B Trillizo C
Semanas de gestacin
24 26 28 30 32 34 36
a
Mdico residente de Pediatra Mdica
b
Unidadde InvestigacinenEpidemiologa Clnica, Hospi-
tal Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, Mxico
c
Servicio de Pediatra y Neonatologa
d
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
a,c,d
Hospital Espaol, Distrito Federal, Mxico
Comuicacin con: Mario Enrique Rendn-Macas
Correo electrnico: mario.rendon@imss.gob.mx
dariaalainduccindelaovulacinconmedicamentos
hormonales, los cuales provocan una mayor produc-
cin de gonadotropinas maternas durante la concep-
cin.
8
Enlos pocos estudios dondesehaanalizado la
supervivencia y complicaciones respecto al sexo del
trillizo,
21,22
se ha observado una mayor mortalidad y
morbilidadenlosvarones, al igual queenestetrabajo
En varios estudios se ha sealado la relacin
inversa entre el peso al nacimiento o madurez y la
mayor morbilidad
8-11,13,15
y mortalidad.
1-4,7-19
Ennues-
tros trillizos, los pretrmino extremos (con peso cor-
poral menor de 1 kg y de 24 semanas de gestacin)
murieron, as comootrosdemenosde1.5kgomeno-
res de31semanas degestacin; laexcepcindeeste
peso, peroconmayor gradodemadurez, fueunania
separadadesuhermanasiamesa.
El mayor tiempo de internamiento se relacion
con la mayor premadurez. Como era de esperar, el
tiempodeestanciaenlaterapianeonatal fueunfactor
deriesgoparainfeccionesnosocomiales; en8.8%de
las defunciones, lasepsis neonatal tempranao tarda
fueunfactor asociado. Respectoaesteltimodato, la
mortalidadenlospasesdesarrolladoshasidomsalta
solo en los neonatos extremadamente prematuros.
13

En los neonatos con mayor edad gestacional, se ha
observado latendenciaalareduccinenestatasaen
las ltimas dcadas: en ladcadade1980 fuede10
a15%
1,17
y enlo quevadel siglo XXI hasido menor
de8%.
1,8-10,16-17,19
EnMxico, Hernndez et al.,
3,4
para
el periodo de 2002 a 2007 informaron una tasa de
13%.
3,4
Kably Ambeet al.
20
reportaronunamortalidad
de8.5% enlosaosde2005a2010.
Enel anlisis delas complicaciones, eninvestiga-
ciones previas y en lapresente, ladicultad respira-
toria fue la ms frecuente,
8-11,13,15
relacionada con el
gradodemadurez delosneonatos.
Por otrolado, ennuestrapoblacinexistiunpor-
centajealtodecasosdeenterocolitisnecrosantecom-
parado con lo que se espera segn lo descrito en la
literatura.
8-11,13
Unaexplicacinprobableesqueenlos
anlisis previos se consider esta complicacin solo
en los nios en quienes sedemostr una etapa II en
la clasicacin de Bell,
8-11,13
mientras que nosotros
incluimostambinaquellosenlaetapaI deBell.
nicamente2%delos pacientes sufri hemorra-
giaintraventricular, lo querepresentaunaincidencia
menor alainformadaenlaliteraturamdica(entre3
y 4.2%).
8-11,13
Estacomplicacinsolo hasido descrita
antesdel ao 2006, pocaenlaqueno sedisponade
lasactualesmedidasdeproteccin. Detal forma, esta
bajaincidenciaennuestrospacientespudieratraducir
unpronstico favorableengeneral parael desarrollo
enlamayoradelossupervivientes.
Una observacin novedosa de este trabajo es el
anlisisdeposiblesmalformacionescongnitas. Como
semostr, los nicos neonatos conunamalformacin
seriafueron las siamesas y en el resto delos trillizos
seidenticaronmalformacionesmenoresquenocom-
prometan lavida, como lapersistenciadel conducto
arterioso.
Nuestros datos apoyan la percepcin actual sobre
una alta supervivencia de los trillizos, con una tasa
aceptabledecomplicaciones, parecidaaladelosneo-
natos pretrmino nicos o gemelares.
1,8,10-11,17
Estudios
enlaltimadcadahanencontrado queel pronstico
desupervivenciaenlosgemelosy enlostrillizosesel
mismo.
10,11,15,17
Por esto, aunquealgunos autores apo-
yan la reduccin fetal,
1-2,17,25
otros estn en contra y
preerenreducir latransferenciadeembrionesconlas
tcnicasdereproduccinasistida.
4,8,10,11,18,20
Lasfortalezasdeestetrabajofueronlarecoleccin
dedatosdeungruporelativamentegrandedetrillizos,
la obtencin prospectiva de la informacin a partir
del registro que se lleva en el mismo hospital desde
el nacimientodelosproductosy loscriteriosparalas
denicionesdelascomplicacionesconformelospar-
metros internacionales. Su principal limitante fue la
imposibilidad degeneralizar los resultados acentros
conotrossistemasdecoberturay referencia. Lapobla-
cin atendidaen el hospital estudiado fuedemedios
socioeconmicosmedioy alto, as comoconunnivel
educativo medio y medio alto. Por ltimo, es posible
que el pronsticoparaembarazos mltiples espont-
neosseadiferenteal delapoblacinqueestuvosome-
tidaaprogramasdeasistenciaalareproduccin.
Figura 3 Das de estancia hospitalaria segn el orden del trillizo (n =90).
Anlisis univariado de varianza; factor jo, el orden del nacimiento; factor alea-
torio, la edad gestacional; variable dependiente, la estancia hospitalaria
Referenci as
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E
s
t
a
n
c
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h
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s
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(
d
a
s
)
14
0
0
28
42
56
70
84
Semanas de gestacin
24 28 30 31 32 33 34 36
Trillizo A
Trillizo B
Trillizo C
Resumen
Garca-Gutirrez MR et al. Factores de riesgo en la epidemia de dengue
Factores de riesgo en la
epidemia de dengue en
Quertaro
Mara del Roco Garca-Gutirrez,
a
Hilda Romero-Zepeda,
b
Rubn Salvador Romero-Mrquez
c
Risk factors associated to the epidemic outbreak
of dengue virus infection
Objective: to identify the risk factors associated to the epidemic of den-
gue virus infections occurred at Queretaro, Mexico.
Methods: a case-control study was carried out on 49 cases and 49
controls. The data included: age, sex, residency, schooling, occupation,
clinical data, sources infected with Aedes aegypti, travelling, source of
waters, and protection to water recipients. The protection to door and
windows was investigated. ,
2
test and odds ratio were estimated.
Results: the age groupof 20-39years was the most affectedandwomen
predominated. The Satellite area contributedwith38cases (77.1 %). The
absence of mosquito nettings on windows had an OR =1.8, and igno-
rance of preventive activities had an OR =2.8, while the use of insecti-
cides (OR =0.30) and mosquito repellents (OR =0.54) were protective
factors.
Conclusions: the epidemic outbreakinQueretaro conrmedthat Aedes
aegypti has adaptedto greater heights. This fact shouldalert to the sani-
tary authorities to face the possibility of an epidemic outbreak with great
affectation among population.
Key words
dengue virus
disease outbreaks
E
l denguees unaenfermedad febril infecciosa,
de etiologa viral sistmica, transmitida por
mosquitos del gnero Aedes sp., de presen-
tacin clnica variable, evolucin poco predecible,
autolimitada y temporalmente incapacitante. Puede
abarcar desde una infeccin asintomtica o cuadro
febril indiferenciado, hastalasformasgravesdel den-
guehemorrgico: choque, daoorgnicoy riesgoele-
vadodemuerte.
1
Losvirusdedengue(DENV) seconsideranlosms
importantes patgenos dearbovirosis, afectan princi-
palmente las reas urbanas y semiurbanas de pases
ubicados enlas zonas tropicales alrededor del mundo
y colocanenriesgo deinfeccinacercadeuntercio
delapoblacinmundial. LosDENV sonmiembrosdel
gnero avivirus y delafamiliaFlaviviridae y com-
prendencuatro serotipos distintos: DENV1, DENV2,
DENV3 y DENV4. Y aunque comparten caracters-
ticasepidemiolgicas, songenticamentediferentes.
2
Los virus del dengue son arbovirus (virus que se
unenalos artrpodos) cuyos vectores detransmisin
domsticay peridomsticasonAedes aegypti y Aedes
albopticus. El primeroessensiblealatemperatura, la
humedad, las precipitaciones y el viento. El aumento
delatemperaturatiendeaacelerar los ciclos biolgi-
cosy adisminuir losperiodosdeincubacindel virus.
Estos cambios contribuyen a extender el periodo
duranteel cual setransmitelaenfermedady aqueesta
sepropagueanuevasreas.
3
Despus dela Segunda Guerra Mundial, hubo un
incrementoexplosivoenladistribucingeogrcade
loscuatroserotiposdeDENV, catalizadopor laurba-
nizacin descontrolada, el rpido movimiento de la
poblacin(facilitado por los viajes enavin), el agua
estancada, los drenajes obstruidos por deshechos, as
comopor programasnosostenidosdecontrol del vec-
tor.
4
En laactualidad, los cuatro serotipos deDENV
sepuedenencontrar cercadelosambientesurbanosy
periurbanos alrededor delos trpicos, dondeel Aedes
aegypti y el Aedes albopticus estnpresentes.
El dengue normalmente es endmico en ms de
100pasesy laenfermedadsehadesarrolladoenreas
nuevas dondeocurrenbrotes enpoblaciones inmuno-
lgicamenteindefensas.
5
Estimacionescorrientesindi-
can que el impacto de las infecciones por DENV en
lasaludhumanaes enorme; el DENV es responsable
deaproximadamente100millones deinfecciones por
ao, con todo un espectro de manifestaciones clni-
cas como ebre, artralgia, mialgia, dolor retroocular,
sarpullido maculopapular y leucopenia. Aproxima-
damente de 1 a 2 %de las infecciones en humanos
presentaclnicamentelaformamsseveradelaenfer-
medad: el dengue hemorrgico, caracterizado por
derrame vascular o hemorragia y que ocasiona casi
500 000 hospitalizaciones anuales, con una tasa de
letalidad deaproximadamente5 %.
1
Los factores de
riesgo para desarrollar la forma severa del dengue
incluyenunaprimerainfeccinconunserotipo hete-
rotpico, laedad, el sexoy losantecedentesgenticos
del paciente.
6
El denguesetransmitemediantelapicaduradela
hembra del mosquito Aedes aegypti de origen afri-
canoodel Aedes albopticus, cuyaprincipal actividad
sedesarrolladuranteel da. Lahembravivey depo-
sitasus huevos enel agua, dondecrecensus larvas a
menudoenlosalrededoresoenel interior delascasas,
en recipientes expresamenteutilizados parael alma-
cenamientodeaguacomojarronesotarros, obien, en
neumticos viejos y otros objetos quepuedanretener
aguaestancada. Habitualmentenosedesplazanams
de100m, aunquesi lahembranoencuentraunlugar
adecuadodeovoposicinpuedevolar hasta3km. La
infeccin seproducecuando el mosquito picaauna
personaenferma, captael virus y despus picaaotra
sana(hospedador) y selotransmite.
7
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la
Salud, laincidenciadel denguehaaumentadoentodo
el mundoenlosltimosdecenios. Aproximadamente
2.5millones(dosquintaspartesdelapoblacinmun-
dial) correnel riesgodecontraer laenfermedad. Cada
ao puedehaber 50 millones decasos dedengueen
todoel mundo. En2007senoticaronmsde890000
casosenAmrica, deloscuales26000(2.9%) fueron
dedenguehemorrgico. Conformelaenfermedad se
propagaanuevaszonas, aumentael nmerodecasos
y seproducenbrotesexplosivos.
Enlas dos ltimas dcadas, enMxico sehacon-
sideradounaenfermedaddeimportanciaparalasalud
pblica por su magnitud y trascendencia (cuadro I),
dado que en el territorio nacional existen reas que
renencondicionesquefavorecensutransmisin.
8
El
dengue es una infeccin que ataca principalmente a
losniosy alosindividuosenedadproductiva, loque
ocasionaprdidaseconmicasy sociales.
En el estado de Quertaro existen referencias en
el Boletn Epidemiolgico delaaparicindel dengue
desde1986, aoenel queseconrmaron52casos; en
1989y en1990seinformaron33y 68casos, respec-
tivamente. Es en2006cuando denuevo hay indicios
del dengue, al producirseunaepidemiaqueafect a
110 personas y seaisl eidentic el denguetipo I.
En 2009 se presentaron 48 casos en todo el estado,
principalmenteenmunicipiosserranosdelaentidad.
En2010setomaronmedidas debido abrotes epi-
dmicos en el Bajo, queiniciaron en Guadalajaray
continuaronenLeny Celaya, Guanajuato. Envirtud
dequeseesperabaquellegaranaQuertaro, seesta-
bleci un sistema de vigilancia epidemiolgica para
labsquedadevectoresy decasosenhospitalescen-
tinela, connfasis enlaciudaddeQuertaro. Enese
ao se identic la existencia del Aedes aegypti. A
partir de2011sedemostrlacirculacindel arbovirus
como agentecausal deunaepidemiaenlaciudadde
Quertaroy fueactivadalaalertaepidemiolgica.
Durante2011sedetectaron227casosprobablesen
el estado, delos cuales sedescartaron 151 y secon-
rmaron 76. Al efectuar el estudio epidemiolgico,
en la ciudad de Quertaro se detectaron 124 casos
probables, delos cuales sedescartaron 75 y secon-
rmaron49. Lasituacinseconsider grave, yaque
debidoalaalturadelaciudad(1820msobreel nivel
del mar) antesde2010nosehabadetectadoel mos-
quito vector. Estudios sobre el calentamiento global
sealanqueel Aedes aegypti yasehaadaptadoavivir
amayor altura, loqueposibilitalaexistenciadel den-
gueenzonasdondeseconsiderabaquenoaparecera.
El dengueesunproblemadesaludpblicaqueva
tomando espacios antes considerados inadecuados
parasudesarrollo. Lalimitacindel vector paraadap-
tarsearegionespor arribadelos1200msobreel nivel
del mar sehavisto rebasada, as como su desarrollo
enzonasexclusivamenteurbanas, yaqueel vector se
encuentrabienestablecidoendiversasreasrurales.
Objetivo: identicar los factores de riesgo relaciona-
dos con la epidemia de dengue clsico ocurrida en
2011 en Quertaro, Mxico.
Mtodos: estudio de pacientes con dengue y 49 con-
troles de las mismas localidades. Se registr edad,
sexo, lugar de residencia, escolaridad, ocupacin, cua-
dro clnico, viajes a zonas endmicas, abasto de agua
y proteccin de los recipientes donde se almacena,
presencia de recipientes para el desarrollo del vector,
recoleccin de basura, aseo de patios, uso de mosqui-
teros e insecticidas yconocimiento de las medidas pre-
ventivas. Fueroncalculadas la ,
2
yla raznde momios.
Resultados: el grupo etario ms afectado fue el de 20
a 39 aos, con predominio del sexo femenino. El rea
de Satlite aport 38casos (77.1%). Como factores de
riesgo se identic la ausencia de mosquiteros en ven-
tanas (RM =1.8) y el desconocimiento de las medidas
deprevencin(RM =2.8). Como factores protectores se
identic el uso de insecticidas (RM =0.30) y de repe-
lentes (RM =0.54).
Conclusiones: el brote epidmico en Quertaro con-
rma que el Aedes aegypti se ha adaptado a vivir en
zonas con mayor altura. Este hecho aunado a la falta
de preparacin y desconocimiento de las medidas de
prevencin fueron los factores de riesgo ms impor-
tantes.
Palabras clave
virus del dengue
brotes de enfermedades
Garca-Gutirrez MR et al. Factores de riesgo en la epidemia de dengue Garca-Gutirrez MR et al. Factores de riesgo en la epidemia de dengue
Laperspectivaparael futuro sugierequesonms
las condiciones imperantes parael incremento en la
transmisinquelas quecoadyuvanasudescenso, a
menos que se adopte una estrategia de prevencin
intensivay quesesostengams alldelo coyuntu-
ral. Respecto a los factores de riesgo para la trans-
misin del dengue, setieneevidencias delaamplia
distribucin del vector, las altas densidades vecto-
riales dependientes de la presencia cada vez mayor
de focos de infeccin de origen no natural, la cir-
culacin delos diferentes serotipos en vastas zonas
geogrcas y laampliapoblacin asentadaen reas
urbanas con insucientes servicios pblicos, lo que
clasica a la enfermedad como un problema emer-
gentedesalud.
El registroennuestropasdedefuncionespor den-
gue hemorrgico a partir de 2007 debe alertar sobre
brotesepidmicosdetipohemorrgicoenzonascomo
laciudaddeQuertaro, dondesehainiciadolatrans-
misindel dengueclsicoy dondesetienentodaslas
oportunidades de que la variedad hemorrgica apa-
rezcaenel corto o mediano plazo. El impacto puede
ser muy importanteenlademandadeservicioshospi-
talariosespecializadosy lafaltadepreparacindelos
servicios desaludpodracontribuir aelevados coe-
cientesdemortalidad.
8
Por estascircunstancias, estudiar culespuedenser
los factores deriesgo relacionados conunaepidemia
enunazonaurbanadensamentepobladapuedeservir
paracaracterizar lacausalidaddel denguey parapro-
poner alternativasviablesy factiblesparasucontrol.
Mtodos
Se dise un estudio epidemiolgico de casos y
controles para identicar los factores deriesgo rela-
cionados con laepidemiadedengueen laciudad de
Quertaro, ocurridadejulioanoviembrede2011. Los
objetivosespeccosfueroncaracterizar alospacien-
tes segn variables sociodemogrcas (edad, sexo,
lugar de residencia, escolaridad y ocupacin), iden-
ticar el cuadro clnico entre los casos conrmados,
precisar los focos deAedes aegypti enlamanzanade
residencia y comparar casos y controles en relacin
con factores de riesgo ambientales: viajes a zonas
endmicas, abastodeagua, proteccindelosrecipien-
tes para almacenamiento de agua, presencia de reci-
pientes parael desarrollo del vector, problemas enla
recoleccindebasura, patiosucio, usodemosquiteros
en puertas y ventanas, uso deinsecticidas y nivel de
conocimientodelasmedidasdeprevencin.
El universodeestudioestuvoconstituidopor los49
casosdedengueclsicodiagnosticadosy conrmados
por laboratorioenel periodosealado, pertenecientes
alocalidadesocoloniasdelaciudaddeQuertaroy de
laJ urisdiccinSanitaria1delosServiciosdeSaluden
el EstadodeQuertaro(SESEQ). Loscontrolesfueron
escogidosarazndeunopor caso, sindesarrollodela
enfermedad, conresidenciaenlamismalocalidaddel
enfermo, del mismosexoy conunrangode5aos
deedadrespectoal caso.
Fueron excluidas las personas que se negaron a
participar en la investigacin, queno contestaron en
formacompletael cuestionariodefactoresderiesgoy
losmenoresdeedadcuyospadresnoautorizaronque
participaran.
Paralarecoleccindelainformacinserevisaron
las encuestas delos casos condiagnstico dedengue
realizadas por la Coordinacin de Vigilancia Epide-
miolgica de los SESEQ, que se encuentran en una
basededatosdeExcel. Posteriormenteserealizuna
encuesta a los pacientes para recolectar informacin
medianteunformulariodedatos.
Enrelacinconlosaspectosticosdelainvestiga-
ciny auncuando no existi laposibilidaddecausar
dao biolgico, psicolgico o social durantelareali-
zacindel estudio, seobtuvo por escrito el consenti-
mientoinformadodelasautoridadesdelosSESEQ y
delaspersonasentrevistadas.
La informacin fue almacenada en una base del
programaSPSS versin 20.0, quepermiti laaplica-
cindelosprocedimientosestadsticosy laconfeccin
deloscuadrosy lasgrcas. Lavariabledependiente
fueel denguecomo enfermedady las independientes
fueronlas variables sociodemogrcas y los factores
deriesgoseleccionados.
Como medida matemtica para el anlisis de las
variablescualitativasseutilizel porcentajey paralas
variables cuantitativas, la media aritmtica y la des-
viacinestndar. Como tcnicaestadsticaseemple
la ,
2
no paramtrica y en la medicin del riesgo, la
razn de productos cruzados o razn de momios
(RM), con su intervalo deconanza (IC) para 95 %
deconabilidad.
Resultados
Se identicaron 49 casos de dengue clsico y se
seleccionaron49controles. Respecto alaedad(cua-
dro II), los casos oscilaron en un rango deuno a67
aos, conunamediadeedadde32.3aosy unades-
viacinestndar de18.3aos; 38.8% delospacien-
tes perteneci al grupo de 20 a 39 aos, 24.5 % al
de10a19aos, 20.4% al de40a59aos, 10.2%
alos mayores de60 aos y 6.1 % alos menores de
nueveaos.
En cuanto al sexo, la mayor proporcin corres-
pondi al femenino con 63.3 %, con una razn de
1.7:1respectoal masculino. Entantoalaescolaridad
mxima, 30.6 %haba cursado preparatoria, 22.4 %
primaria, 22.4 % secundaria y 12.2 % licenciatura.
Laocupacin ms frecuentefueladeempleado con
32.7 %, luego estudiante con 26.5 %, el hogar con
22.4 %, otra, obrero y comerciante con 12.2, 4.1 y
2%, eneseorden.
LacoloniaSatlitepresent77.6%deloscasosy
SatliteFOVISSSTE 8.2%. LacoloniaSatlitetam-
binfuelams afectadapor focos deAedes aegypti,
ya que se detectaron larvas en oreros, cacharros y
llantasendesuso.
Los principales sntomas referidos fueron ebre,
cefalea, asteniay exantema, quesepresentaronenlos
49pacientes, seguidospor mialgiay artralgiaen98%;
el dolor retroocular en93.9%, anorexiaen36.7%y
dolor abdominal en28.6%.
Al investigar sobrelosantecedentesdeviajesfuera
delaciudaddeQuertaro, 8.2%reri haber estado
enLen(Guanajuato), enXilitla(SanLuis Potos) y
enel DistritoFederal; 91.8%habasalidodesucomu-
nidad. De las 49 personas, 14.3 % amerit manejo
hospitalarioy 85.7%, manejoambulatorio.
Al analizar losfactoresderiesgorelacionadoscon
el dengue, el suministrodeaguapotableseefectuaba
enformaregular todoslosdasenlascoloniasy nose
identic como riesgo relacionado. La existencia de
depsitos dealmacenamiento deaguasin proteccin
fue mnima (6.1 %) y la RM mostr un efecto pro-
tector de0.33, aun cuando el valor de,
2
no fuesig-
nicativo(cuadroII). Situacinsemejanteseobserv
enlarecoleccindedesechosslidosendasalternos
(8.2 %, RM =0.63) y en el no uso de insecticidas
(36.7%, RM =0.30), estaltimacon,
2
signicativa.
Laausenciademosquiteros enpuertas (65.3%) y
ventanas(59.2%) seidenticcomofactor deriesgo,
conRM =1.4y 1.8, respectivamente. Finalmente, el
desconocimiento de la familia sobre las medidas de
prevencin(57.1%, RM =2.8) tambinpresentsig-
nicacinestadstica.
Discusin
Loscasosdedenguesepresentaronentodoslosgrupos
etarios, conunpromediode32aosy lamayor inciden-
ciaestuvoenel grupode20a39aos, loquedemuestra
queloscasosconrmadosfueronprincipalmenteadul-
tosjvenesenedadproductiva, situacinmuy preocu-
pante ante el impacto econmico y social que puede
causar laenfermedadenlasgrandesciudades.
En cuanto al sexo, el mayor nmero de casos
correspondi a las mujeres debido a su mayor per-
manenciaenel hogar (22.4%) duranteel da, lo que
elevlaexposicinasufrir picadurasdel mosquitopor
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Garca-Gutirrez MR et al. Factores de riesgo en la epidemia de dengue Garca-Gutirrez MR et al. Factores de riesgo en la epidemia de dengue
los hbitos diurnos y el hbitat del insecto cercano al
domicilio. En investigaciones previas, laprevalencia
del sexofemeninosedescribeentre48y 54%.
9
La preparacin escolar inuye para la aceptacin
delas medidas deproteccin en el domicilio, lo que
evitalaproliferacindel vector.
En relacin con las actividades de los casos, los
empleadosy losestudiantesfueronlosmsafectados,
por loqueseinerequelasreasdelasempresasy los
centros educativos constituyen zonas donde pueden
detectarsecasoseimpulsar ladifusindelasmedidas
deprevencin.
Al analizar las colonias donde se detectaron los
casos, lamayoraestabaalrededor delazonaperif-
rica. Lacoloniams afectada, Satlite, secaracteriz
por lapresenciadefocosdeAedes aegypti enoreros
y endepsitos articiales, lagrandensidaddepobla-
cin, el hacinamientodelasviviendas, laexistenciade
uncanal pluvial queatraviesalazonay mltipleslotes
baldoscercanosalosdomiciliosdeloscasos.
El incremento de la densidad del Aedes aegypti
debido al sobrecalentamiento global, el desequilibrio
relacionadoconel aumentodelapoblacinhumanay
el desplazamiento de recipientes infestados por hue-
vos del mosquito son factores quedeben tomarseen
cuentapor laclarasinantropaqueel mosquitomues-
traconlosasentamientoshumanosurbanos, suburba-
nosorurales.
10
Las manifestaciones clnicas sealadas correspon-
den con las caractersticas del dengue clsico tipo I,
serotipo 1, que coincidi con el serotipo circulante.
En general, los sntomas pueden confundirsecon los
deenfermedades infecciosas agudas, sin embargo, la
ebrealtasostenida, lacefaleaintensay persistente,
el exantemay el dolor retroocular, presentesentodos
los casos, son elementos de diagnstico diferencial
y deben ser considerados como basedeladenicin
operacional decasosospechosodedengue.
Enlamayoradelos enfermos, el diagnstico fue
tardo. El conocimientomdicodelaenfermedadper-
mitesospecharlay solicitar pruebas delaboratorio y
prescribir el tratamiento sintomtico, el reposo y el
aislamiento enel domicilio, paraevitar las complica-
cionesy lahospitalizacin.
Algunos autores consideran que las formas cl-
nicas del dengue son inuidas por el serotipo viral
circulante, el estado desaludgeneral delapersonay
la presencia de una infeccin primaria o secundaria
adicional.
11
Del total de nuestra muestra, solo 8.2 % reri
haber salidofueradelaciudad, sinembargo, esimpor-
tante sealar que dos personas viajaron a ciudades
dondeyasehabandetectadocasosdedengue: Xilitla,
enSanLuisPotos, y Len, enGuanajuato.
Al analizar el riesgodeenfermar dedenguesegn
el abastodeaguapotablealosdomicilios, noseobser-
varon diferencias signicativas entre los casos y los
controles.
Comoseobservaenel cuadroIII, lamayoradelas
familiasdeloscasosconservabalosdepsitostapados
y enbuenestadodealmacenamiento, debidoaqueal
momentodelevantar laencuestalasfamiliasafectadas
habansidocapacitadasenlasmedidasdeprevencin
y las realizabanenformacontinua, lo queconstituy
unfactor protector (RM =0.33, IC 95%=0.4-1.0).
Situacin semejante se observ en la disposicin
debasura: lafrecuenciaenlarecoleccindedesechos
slidos y su eliminacin se increment en los casos
respecto a los controles. Solo 8.2 %de los casos y
12.2%deloscontrolesrecibanel serviciodelimpia
endasalternos, por loquenoseencontrarondiferen-
ciassignicativasenel riesgodeenfermar dedengue.
Enel anlisis del riesgo deenfermar y lapresen-
ciadecanalesdedesageenunradio de100malre-
dedor delavivienda, sepudo observar queexisteun
gran canal de desage que cruza casi toda la colo-
niaSatlite, sinembargo, no setratadeagualimpia
estancada sino de un canal de aguas negras, en el
que tal vez prolifere otro tipo de mosquito pero no
el Aedes aegypti.
En relacin con el riesgo de enfermar y la pre-
senciademosquiteros en las puertas delas casas, la
diferenciaresult estadsticamentesignicativa, pues
al calcular el estimador deriesgo seobserv quelas
personas sin mosquiteros en sus puertas tenan 40%
msprobabilidaddeenfermar (RM =1.4) quelasque
s tenan. Secalcul queno tener mosquiteros enlas
ventanastuvounaRM =1.8.
El uso deinsecticidas y repelentes tuvo un efecto
protector, situacinquepudoser inuidapor lacapa-
citacinqueyahabanrecibido tanto los casos como
loscontroles.
El desconocimientodelasfamiliassobrelasmedi-
das deproteccin constituy un factor deriesgo: las
personas con poco conocimiento tuvieron tres veces
msprobabilidaddeenfermar (RM =2.8) quelasque
tuvieronunconocimientoadecuadosobreel tema.
Conclusiones
Enrelacinconlosfactoresderiesgoestudiados, aun-
que hubo poca diferencia entre los casos y los con-
troles, el uso demosquiteros, el desconocimiento de
las medidas deprevencin y ladensidadpoblacional
Cuadro II Datos sociodemogrcos de 49 casos de dengue clsico.
Quertaro, 2011
Edad (aos)
Media 32.3
Mediana 31.0
Moda 31.0
Desviacin estndar 18.3
Rango 1.0-67.0
n % IC
Grupo de edad (aos)
0-9 3 6.1 3.2-9
10-19 12 24.5 17.3-24.5
20-39 19 38.8 32.8-44.8
40-59 10 20.4 15.4-25.4
60 5 10.2 6.5-13.9
Sexo
Masculino 18 36.7 30.8-42.6
Femenino 31 63.3 57.4-69.2
Escolaridad
Analfabeta 3 6.1 3.2-9
Primaria 11 22.4 17.3-24.5
Secundaria 11 22.4 17.3-24.5
Carrera tcnica 3 6.1 3.2-9
Preparatoria 15 30.6 24.9-36.3
Licenciatura 6 12.2 8.2-16.2
Ocupacin
Obrero 2 4.1 1.7-6.5
Empleado 16 32.7 26.9-38.5
Comerciante 1 2.0 0.3-3.7
Hogar 11 22.4 17.3-27.5
Estudiante 13 26.5 21.1-31.9
Otra 6 12.2 8.2-16.2
Cuadro III Factores de riesgo relacionados con casos conrmados de dengue. Quertaro, 2011
Casos Controles
RM ,
2
IC 95 %
n % n %
Abasto de agua potable a la vivienda
Das alternos 0 0.0 2 4.1
0.0 1.44 0
Diario 49 100.0 47 95.9
Proteccin de los depsitos de agua
Desprotegidos 3 6.1 8 16.3
0.3 1.62 0-4-1.0
Protegidos 46 93.9 41 83.7
Recoleccin de desechos slidos
Das alternos 4 8.2 6 12.2
0.6 0.67 0.3-1.5
Diario 45 91.8 43 87.8
Canales de desage en un radio de 100 mde la vivienda
No 6 12.2 6 12.2
1.0 0 0.2-2.2
S 43 87.8 43 87.8
Mosquiteros en puertas
No 32 65.3 28 57.1
1.4 0.84 0.0-2.8
S 17 34.7 21 42.9
Mosquiteros en ventanas
No 29 59.2 22 44.9
1.8 1.43 0.2-3.4
S 20 40.8 27 55.1
Uso de insecticidas
0.3 2.86 0.4-1.0 No 18 36.7 32 65.3
S 31 63.3 17 34.7
Uso de repelentes
No 27 55.1 34 69.4
0.5 1.47 0.4-1.4
S 22 44.9 15 30.6
Conocimiento de la familia sobre medidas de proteccin
Inadecuado 28 57.1 16 32.7
2.8 2.46 0.8-4.8
Adecuado 21 42.9 33 67.3
Cartas al editor
635 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(6):635-6 634 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(6):628-34
Garca-Gutirrez MR et al. Factores de riesgo en la epidemia de dengue
hicieronladiferenciaentreenfermar o no dedengue.
Otrofactor importantefuelaescasadifusindemedi-
das deprevencin, lo quepermiti quesedieran las
condiciones para la proliferacin del vector en los
domicilios.
Es importante considerar que el hbitat del mos-
quitoesdentroy alrededor del domicilioy lalimpieza
dependedecadafamiliay sinsudirectaoindirectapar-
ticipacin difcilmenteseeliminaran los criaderos del
vector. Paracontrolar y erradicar el dengueesnecesario
promover cambios en el comportamiento individual,
comunitarioeinstitucional, debidoaqueesteproblema
desaludestrelacionadoconel ambienteresidencial y
conlaexistenciadecriaderosdel vector.
12
LaepidemiadedengueenlaciudaddeQuertaro
conrmaqueel vector puedeadaptarseavivir enalti-
tudes mayores de1800 msobreel nivel demar,
13
lo
cual convierteaesaenfermedadenungraveproblema
desaludpblica. Asimismo, lapresenciadeepidemias
y brotes epidmicos sucesivos con la alternancia de
DENV abrelaposibilidaddecasos dedenguehemo-
rrgico.
14,15
a
Alumna de la Especialidad de Qumica Clnica
b
Docente Investigador de la Facultad de Ingeniera
c
Coordinador de la Maestra en Investigacin Mdica con
Lnea Terminal en Salud Pblica y Docente Investigador
de la Facultad de Medicina y de Ciencias Naturales
UniversidadAutnoma de Quertaro, Quertaro, Mxico
Comunicacin con: Rubn Salvador Romero-Mrquez
Telfono: (442) 223 5506
Correo electrnico: romemarq@live.com.mx
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en/
Temas de actualidad
Resumen
Amador-Medina LF et al. Hemolia
Hemolia
Lauro FabinAmador-Medina,
a
ngel Gabriel Vargas-Ruiz
a
Hemophilia
La hemolia es una enfermedad gentica en la que
las manifestaciones clnicas consisten bsicamente
en la presencia de hemorragias. Se conocen dos
tipos de hemolia: A y B, las cuales se originan por la
deciencia de los factores VIII y IX de la coagulacin,
respectivamente. La intensidadde la hemorragia enla
hemolia depende de los niveles plasmticos del fac-
tor VIII o IX y tradicionalmente se ha clasicado como
leve (>5 % de actividad), moderada (de 1 a 5 % de
actividad) y severa (<1 % de actividad). En las prue-
bas se identica prolongacin aislada del tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa), pero es nece-
sario determinar los niveles plasmticos del factor VIII
o IX para establecer el diagnstico de hemolia A o B.
El tratamiento de esta enfermedadconsiste enla repo-
sicin exgena con concentrados del factor VIII o IX.
En el futuro, la terapia gentica podra ser una opcin
para lograr la curacin de la enfermedad. Las compli-
caciones de la hemolia son el riesgo de infecciones
relacionadas con las transfusiones, el pseudotumor
hemoflico, la artropata hemoflica y la presencia de
inhibidores.
Palabras clave
hemolia
hemorragia
factor VIII
factor IX
Hemophilia is a genetic disease in which the clinical manifestation is
mainly the presence of hemorrhage. There are two known types of
hemophilia: hemophilia A andB, whichhave a deciencyof factor VIII or
IX clotting, respectively. The intensityof bleedinginhemophilia depends
onthe plasma levels of factor VIII or IX andhas traditionallybeenclassi-
edas mild(>5% activity), moderate (1-5% activity) andsevere (<1%
activity). In laboratory tests, it can be found isolated prolongation of acti-
vatedpartial thromboplastintime (aPTT), but it is necessaryto determine
the plasma levels of factor VIII or IX to establish the diagnosis of hemo-
philia A or B. The treating of this disease involves replacing exogenous
factor VIII or IX concentrates. Gene therapy could be an option in the
future to achieve the cure of the disease. Complications of hemophilia
are the risk of transfusion-associated infections, pseudo tumor hemo-
philic, hemophilic arthropathy and the presence of seruminhibitors.
Key words
hemophilia
hemorrhage
factor VIII
factor IX
E
n pocas pasadas, la hemolia A era conside-
radaunaenfermedaddelarealeza: los hijos de
lareinaVictoria, portadoradehemoliay clni-
camentenormal, transmitieron laenfermedad avarias
familias de la realeza europea.
1
La hemolia es una
enfermedadhereditariacaracterizadapor manifestacio-
nes hemorrgicas causadas por las bajas concentracio-
nesplasmticasdel factor decoagulacinVIII oIX. A
ladecienciadel factor VIII seleconocecomohemo-
liaA y aladecienciadel factor IX comohemoliaB.
Ambostiposdehemoliatienenunpatrndeherencia
recesivaligadaal cromosomaX.
2
Ladecienciadel fac-
tor XI (antes llamadahemoliaC) no seleconsidera
hemolia, yaqueesmenoscomny enlamayor parte
delos casos secaracterizapor hemorragias leves, con
unpatrndeherenciaautosmicorecesivo.
2
LaprevalenciadelahemoliaA esdeunoentre5000
recinnacidos vivos del sexo masculino. Lahemolia
B afectaaunode30000hombresrecinnacidosvivos,
proporcinquesemantieneentodaslasrazas.
3,4
Estructura y funcin de los factores VIII y IX
El genquecodicaal factor VIII selocalizaenlabanda
distal del cromosomaX, especcamenteenlaporcin
Xq28.
4
Este gen tiene una longitud de 186 kilobases
(kb) y consta de 26 exones, el cual codica un ARN
mensajerode9kbquesintetizaal factor VIII.
5
El factor
VIII maduro estintegrado por 2332aminocidos. En
suestructurahay unacadenapesada(compuestapor los
dominiosA1y A2) y unacadenaligera(compuestapor
losdominiosA3, C1y C2). Enel centrodel factor VIII
hay undominioB defuncindesconocida.
6

Los principales sitios de sntesis del factor VIII
son el hgado, el rin, el bazo y el endotelio delos
vasossanguneos.
6
El factor VIII esunaprotenalbil,
susceptiblededegradacinproteoltica, por tal motivo
siemprevaunidoal factor devonWillebrand, el cual le
ofreceresistenciaaladegradacinproteolticadurante
su formainactiva; cuando el factor VIII seactiva, se
separa del factor von Willebrand y se convierte en
blancodeotrosfactoresdecoagulacintalescomolos
factoresXay IXa, protenaC activaday trombina.
4-6
El factor VIII esindispensableparalaactivacindel
complejotenasapor partedelavaintrnsecadelacas-
cadadecoagulacin, as como tambinenel modelo
celular delacoagulacin, yaqueel factor VIII tiene
unaparticipacinmuy importanteenlafasedepropa-
gacin. Estoexplicapor quunpacienteconhemolia
A esincapaz deproducir cantidadessucientesdel fac-
tor Xaquepuedansobrepasar lavadel inhibidor del
factor tisular y lahemorragiaesinevitable.
7,8
El genquecodicaal factor IX delacoagulacinse
encuentralocalizadoenlabandadistal del cromosoma
X, especcamenteenlaporcinXq27.
4
Estegentiene
unalongitudde38kby constadeochoexonesy codi-
caunARN mensajerode3kbquesintetizaal factor
IX enformadeunaprotenade415aminocidos. El
productonal contieneal menosdosregionesimpor-
tantes dentro de su estructura, una regin cataltica,
lacual estdiseadaparasu sitio deunin al factor
VIII, y una regin Gla, que necesita un proceso de
gammacarboxilacinparaactivar al factor IX antesde
suuninal factor VIII.
4-6

La unin y activacin bioqumica del factor VIII
conel factor IX sellevaacaboenlasuperciedelas
membranas celulares.
7
A suvez, el factor IX es acti-
vado durantelafasedeiniciacindel modelo celular
por el complejofactor tisular-factor VIIay por el fac-
tor XIaenlafasedepropagacin.
7,8
Al igual queenla
hemoliaA, enlahemoliaB no sepuedenproducir
cantidadessucientesdel factor Xa, por ladeciencia
del factor IX, y el pacientetienetendenciaalahemo-
rragia.
8
En la gura 1 se presenta un esquema de la
estructuradelosfactoresVIIIay IXa.
Herencia en la hemolia
El tipo de herencia en la hemolia sigue las leyes
mendelianas y seconsideraquees recesivaligadaal
cromosomaX.
4-6
Seconocequelashijasdeunhombre
hemoflico sonsiempreportadoras y quelos hijos de
unamujer portadoratienen 50 %deprobabilidad de
padecer hemolia(gura2). Tradicionalmenteseha
consideradoquesololosvaronessonlosquepadecen
lahemolia, sinembargo, puedehaber situacionesen
lascualesesposiblequeunamujer padezcahemolia:
unamujer conunpadrehemoflicoy unamadreporta-
doraounamujer consndromedeTurner, hijadeuna
madreportadoradehemolia.
5,6

La hemolia es resultado de mutaciones de los
genesquecodicanalosfactoresVIII y IX. Hastael
momentohay mltiplesmutacionesgenticasconoci-
das, sinembargo, lamsimportanteenlahemoliaA
es lamutacindel intrn22, causantems comnde
lahemoliaA severa(<1 %deactividad del factor
VIII).
9,10
UnterciodetodosloscasosdehemoliaA es
resultadodemutacionesespontneas, sinantecedentes
familiares previos.
10
Respecto a la hemolia B tam-
bin sehan descrito mltiples mutaciones genticas,
sinembargo, untipointeresanteesel fenotipoLeiden.
LosindividuosconfenotipoLeidendelahemoliaB
sufrenhemoliamoderadaoseverahastalapubertad,
despus delacual los niveles del factor IX seincre-
mentansignicativamente. Losdefectosgenticosde
lospacientesconestefenotipoestnrelacionadoscon
la regin del nucletido 40 de la secuencia promo-
tora. Secreequeestas mutaciones afectanaregiones
importantesparaunirseahormonasesteroideas, tales
como los andrgenos, que incrementan la expresin
del factor IX.
11,12
Figura 1 Arriba, la estructura del factor VIIIa, compuesto por 2332 aminoci-
dos, y sus dominios (los sitios catalticos de los factores de coagulacin IXa,
Xa, IIa y protena C). Abajo, la estructura del factor IXa, compuesto por 415
aminocidos: dominio Gla (gammacarboxilacin), dos dominios EGF (factor
de crecimiento epitelial) y el sitio cataltico para su unin al factor VIIIa
Protena C Factor Xa
Factor IXa
FactorIXayXa
Factor Xa
Factor IIa Factor IIa
2332
A1 a1 A2 a2 B a3 A3 C1 C2
Protena C
1
Factor IIa
Factor Xa
Gla EGF EGF Sitio cataltico
1 415
Protena C Factor Xa
Factor IXa
FactorIXayXa
Factor Xa
Factor IIa Factor IIa
2332
A1 a1 A2 a2 B a3 A3 C1 C2
Protena C
1
Factor IIa
Factor Xa
1 415
Amador-Medina LF et al. Hemolia Amador-Medina LF et al. Hemolia
Manifestaciones clnicas
La principal manifestacin clnica de la hemolia es
lahemorragia, cuyogradodependedel nivel del factor
VIII o IX presenteenel plasma. Por laintensidaddel
sangrado y el nivel del factor, lahemoliaseclasica
entrestipos: hemoliasevera(<1%deactividaddel
factor ), hemoliamoderada(de1a5%deactividad
del factor), hemolialeve(>5%deactividaddel fac-
tor). Losindividuosconhemoliaseverapor logeneral
experimentanhemorragias repetitivas y espontneas.
13
Lafrecuenciadecadatipodehemoliavarasegnla
serierevisada, pero en general 50 %delos pacientes
tienehemolialeve, 15%hemoliamoderaday 35%
hemoliagrave.
13
Losprincipalessitiosdehemorragia
sonlasarticulacionesy entreellasladelarodilla; otros
sitiosfrecuentesdehemorragiasonlosmsculosy los
tejidosblandos.
13
Afortunadamente, lashemorragiasen
el sistemanerviosocentral ocurrenenmenosde5%de
lospacientes.
14
Diagnstico prenatal y posnatal
Ante un antecedente de un miembro familiar con
hemolia, es importante determinar los posibles
recinnacidos quepudieranestar afectados. Actual-
menteseestnllevando acabo tcnicasintrauterinas
paradiagnosticar lahemolia, talescomo latomade
muestrasdevellosidadcorinicao delquido amni-
tico, paraevaluar laactividaddel factor VIII.
15-18
Una
vez nacido unnio consospechaprobabledehemo-
liasepuedemedir laactividaddel factor VIII o IX en
el cordn umbilical. Debeconsiderarsequeel diag-
nstico dehemoliaB puedeno ser certero, porque
losfactoresK dependientesestndisminuidosenlos
primeros seis meses de vida debido a la inmadurez
heptica.
17-19
Deteccin de mujeres portadoras
Unamujer es unaportadoraobligadadehemoliasi
secumpleunadelas siguientes condiciones y, por lo
tanto, el estudiodeportador esinnecesario:
Supadretienehemolia.
Ellatuvodosomshijosconhemolia.
Ellatuvounhijoconhemoliay seencuentrauna
historia familiar bien documentada de hemolia
por laramamaternadesurbol genealgico.
Laconrmacin por laboratorio deun gen defec-
tuosodel factor VIII oIX sellevaacabomediantedos
tipos deanlisis: ensayo del factor delacoagulacin
y tcnicas basadas enel ADN. Si el factor VIII o IX
deunamujer esmuy bajo, esrazonableasumir que es
portadora. El diagnsticopor anlisisdelosgenesdel
factor VIII oIX enlasfamilias, yaseapor genesbasa-
dosenpolimorsmosodeteccionesmutacionales, son
los mtodos preferidos de deteccin de portadoras y
del diagnsticoprenatal dehemolia.
20,21
Diagnstico y exmenes de laboratorio
Esimportanteunahistoriaclnicadetalladadelosante-
cedentesfamiliares, tipoy patrndesangrado, adems
del sitio desangrado enunpacienteconsospechade
hemolia, yaqueestas situaciones puedendarnos un
diagnsticopreciso. Entrelosestudiosdelaboratorio,
labiometrahemticaes generalmentenormal. Entre
laspruebasdecoagulacin, el tiempodeprotrombina
y el tiempodesangradosonnormales. Caracterstica-
mente, el tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPa) seencuentraprolongado en formaaisladaen
algunosindividuosconhemolia, aunquepuedehaber
pacientesconhemolialeveconunTTPanormal. La
correccin del TTPacon plasmanormal, incubado a
37C apoyael diagnsticodeladecienciadealgn
factor decoagulacindelavaintrnseca. El diagns-
tico de hemolia se conrma con niveles bajos del
factor VIII oIX. Sedebehacer diagnsticodiferencial
conenfermedaddevonWillebrand.
22
Tratamiento
Lassiguientesaccionesdebenformar partedel manejo
integral del pacienteconhemolia:
23-26
Cuidado dental: la buena higiene dental es esen-
cial para prevenir la enfermedad periodontal, la
cual predisponeagingivorragias. Deser necesaria
una extraccin dental se debe establecer un plan
de manejo con las especialidades involucradas,
paraasegurar unaadecuadahemostasia; los medi-
camentos antibrinolticos pueden disminuir las
necesidadesdeterapiadereemplazo.
Actividad fsica o deportiva: debe ser fomentada
para promover la buena forma fsica y desarrollo
neuromuscular normal, con el cuidado de evitar
deportes decontacto, amenos queselleveacabo
unaadecuadaprolaxis.
Valoracin ortopdica: ladisminucin en laden-
sidad sea puede estar disminuida en los sujetos
con hemolia, adems, es comn el desarrollo de
artropatas, por lo cual es necesaria la valoracin
ortopdicaal menoscadaao.
Educacin acerca de la enfermedad: debeinvolu-
crar tantoal pacientecomoasufamiliay asegurar
quesecubranadecuadamentelasnecesidadesrela-
tivasal padecimiento.
Vacunacin: debenser vacunadaslaspersonascon
desrdenesdesangrado, preferentementedeforma
subcutnea, amenosqueestnprotegidaspor infu-
sin de concentrados del factor de coagulacin
deciente. La inmunizacin contra las hepatitis
A y B es importante para todas las personas con
hemolia. Estasinmunizacionespuedennoser tan
efectivasenpacientesconinfeccinpor el virusde
lainmunodecienciahumana.
Consejo gentico: cuando sea posible, debe ofre-
cerseconsejogenticoalospacientesy alasporta-
dorasdehemolia.
El objetivoprincipal del tratamientodelahemolia
esprevenir y tratar lashemorragiasconel factor de-
ciente. Engeneral, serecomiendael usodeconcentra-
dosdel factor VIII oIX sobreel usodeplasmafresco
congelado o crioprecipitados, debido al riesgo inhe-
rente de infecciones relacionadas con la transfusin.
Ladesmopresinaolosmedicamentosantibrinolticos
son lamejor opcin paralos pacientes con hemolia
leve.
13
Encuanto alos concentrados del factor VIII o
IX, estosseclasicanendossegnsufuentedeorigen:
Derivados del plasma: el plasmasepuedeobtener
por sangretotal o por afresis. Estos concentrados,
asuvez, seclasicandeacuerdoconsupureza. El
trminopureza sereereal contenidodel factor en
UI/mg deprotena. Los productos depurezainter-
mediacontienende10a100UI/mgdeprotena. Los
productosdealtapureza, obtenidospor cromatogra-
fadeanticuerposmonoclonales, contienende100a
1000UI/mgdeprotena. Losproductosdemuy alta
purezacontienenmsde1000UI/mgdeprotena.
27
Obtenidos de forma recombinante: existen tres
tipos de concentrados recombinantes; los de pri-
merageneracinestnestabilizados conalbmina
humana; los desegundageneracin seestabilizan
consacarosay solamenteseutilizaalbminaenel
cultivocelular, peronoenel productonal; losde
tercerageneracin no tienen protenas humanas o
animalesenningnpasodelaproduccin.
27
Enel cuadroI sedescribenlos principales concen-
trados derivados del plasmay los obtenidos deforma
recombinantedisponiblesenMxico. El nivel ptimo,
dosisy duracindel factor VIII oIX paralahemorragia
agudaenlosdiferentessitiossedescribenenel cuadro
II. Lavidamediadelos factores VIII y IX es de12y
24 horas, respectivamente, tiempo en el cual se debe
repetir la mitad de la dosis para alcanzar los niveles
teraputicos deseados; es recomendable el monitoreo
delaactividadantesdelasiguientedosis. Paralaadmi-
nistracindelosconcentradoshay dostcnicas: lainfu-
sinenboloy lainfusincontinua. Enalgunosestudios
sehaencontradounbeneciodeahorrodel factor VIII
conlainfusincontinuacuandosecomparaconlainfu-
sinenbolo, aunquesonnecesarias ms investigacio-
nes para establecer el verdadero papel de la infusin
continuadel concentradodel factor VIII.
28
Figura 2 Izquierda, posibles combinaciones si la madre fuera normal y el pa-
dre, hemoflico: las hijas siempre son portadoras. Derecha, posibles combina-
ciones si la mujer es portadora y el hombre normal: la mitad de las hijas ser
portadora y la mitad de los hijos tendr hemolia
Cuadro I Concentrados del factor VIII o IX derivados del plasma
Nombre comercial Factor presente Pureza
Derivados del plasma
Haemate P VIII Pureza intermedia
Proplex T IX Pureza intermedia
Prolnine IX Pureza intermedia
Inmunine IX Alta pureza
Octanyne IX Alta pureza
Alphanine IX Alta pureza
Mononine IX Alta pureza
Replenine IX Alta pureza
Octanate VIII Alta pureza
Inmunate VIII Alta pureza
Beriate P VIII Alta pureza
Fandhi VIII Alta pureza
Alphanate VIII Alta pureza
Monoclonate P VIII Muy alta pureza
Hemol M VIII Muy alta pureza
Octanativ M VIII Muy alta pureza
Generacin
Recombinantes
Recombinate VIII Primera
Kogenate VIII Segunda
Helixate VIII Segunda
Refacto VIII Segunda
Advate VIII Segunda
Benex IX Tercera
X
H
X
(Mujer
portadora)
XY
(Hombre
normal)
XX
H
(Mujer
portadora)
XY
(Hombre
normal)
Mujer
normal
XX
Mujer
portadora
X
H
X
Hombre hemoflico
X
H
Y
Hombre normal
XY
XX
H
(Mujer
portadora)
X
H
Y
(Hombre
normal)
XX
(Mujer
portadora)
XY
(Hombre
normal)
X
H
X
(Mujer
portadora)
XY
(Hombre
normal)
XX
H
XY
Mujer
normal
XX
Mujer
portadora
X
H
X
Hombre hemoflico
X
H
Y
Hombre normal
XY
XX
H
(Mujer
portadora)
X
H
Y
(Hombre
normal)
XX XY
Amador-Medina LF et al. Hemolia Amador-Medina LF et al. Hemolia
Terapia gentica
Lahemoliaseconsideracandidataaterapiagentica,
yaqueesunaenfermedadqueinvolucraunsologeny
pequeosincrementosdelosnivelesdel factor decoa-
gulacindisminuyenlas manifestaciones clnicas. Se
haobservadoquecuandoaunpacienteconhemolia
B seleadministraunvector viral quellevainsertoun
genquecodicaparael factor IX, hay unaelevacin
delasconcentracionesplasmticasdehasta5%dela
actividaddel factor respectoasunivel basal.
29
Proba-
blementeenlossiguientesaosseimplementarnms
y mejorestcnicasquepermitanunaadecuadaterapia
gentica.
Complicaciones
Infecciones adquiridas por transfusiones sangu-
neas: hay riesgodeinfeccionespor losvirusdela
inmunodecienciahumanaodelahepatitisB y C.
Pseudotumores (hematomas encapsulados): los
pseudotumores se presentan en 1 a 2 % de los
pacientes hemoflicos graves. Los sitios ms fre-
cuentessonloshuesos, msculosy tejidosblandos.
Lareseccinquirrgicaconllevaunatasademor-
talidadde20%, auncuandosetengabuenareposi-
cinconconcentradosdel factor.
30
Artropata hemoflica: se debe a hemartrosis
recurrente que daa el cartlago articular. Se ha
encontrado que el tratamiento prolctico (antes
de la aparicin de la hemartrosis) con infusiones
repetidas defactor VIII o IX provocamenos dao
articular y menos desarrollo deinhibidores quela
terapiaepisdica(tratamiento ademandasegn la
hemartrosis); por esto, es recomendablequeen el
nioconhemoliaseverasecomienceconel trata-
mientoprolcticoantesdeloscuatroaosdeedad,
cuandoaparecenlasprimerashemartrosis.
31
Desarrollo de inhibidores: los inhibidores son
aloanticuerposquesedirigencontrael factor VIII o
IX delacoagulacin. Sedesarrollanhastaen30%
delospacientesconhemoliaA severay en5%de
los pacientes conhemoliaB duranteel transcurso
de toda su vida. El manejo inicial de un paciente
conhemoliaeinhibidor consisteencuanticar el
ttulodel inhibidor medianteel ensayodeunidades
Bethesda (UB). En pacientes con ttulos bajos de
inhibidor (<5UB), el tratamientoconsisteenadmi-
nistrar dosis altas del factor VIII en un intento de
superar laconcentracin del inhibidor y detener el
sangrado; enpacientesconttulosaltosdeinhibidor
(>5UB), consisteconagentesbypassing talescomo
concentradosdecomplejoprotrombnicoactivadoo
factor VII recombinanteactivado. Esrecomendable
establecer medidas paraerradicar o reducir el inhi-
bidor: plasmafresis, remocin de anticuerpos por
inmunoadsorcin, usodel factor VIII porcino, ciclo-
fosfamida, globulina inmune, rituximab o tcnicas
deinmunotolerancia.
32
no fue reportado alguno en relacin con este artculo
Cuadro II Intensidad del tratamiento segn el sitio de la hemorragia
Nivel ptimo del factor Dosis (UI/kg)
Sitio de la hemorragia (%) Factor VIII Factor IX Duracin en das
Articulacin 30-50 20-30 30-50 1-2
Msculo 30-50 20-30 30-40 1-2
Tracto gastrointestinal 40-60 30-40 40-60 7-10
Mucosa oral 30-50 20-30 30-60 Hasta resolucin
Epistaxis 30-50 20-30 40-60 Hasta resolucin
Hematuria 30-100 20-50 70-100 Hasta resolucin
Sistema nervioso 60-100 50 80-100 7-10
Retroperitoneo 50-100 30-50 60-100 7-10
Trauma o ciruga 50-100 30-50 60-100 Hasta resolucin
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Departamento de Hematologa y Oncologa, Instituto Na-
cional de Ciencias Mdicas yNutricinSalvador Zubirn,
Secretara de Salud, Distrito Federal, Mxico
Comunicacin con: Lauro FabinAmador-Medina
Telfono: (55) 5487 0900, extensin 2720.
Fax (55) 5485 1760
Correo electrnico: lafab81@hotmail.com
Temas de actualidad
Resumen
De los Santos-Munive V et al. Desequilibrios cromosmicos en la carcinognesis
Victoria de los Santos-Munive,
a
J uan ngel Alonso-Avelino
a
Chromosomal instability in carcinogenesis of
cervical cancer
Para identicar los desequilibrios cromosmicos ms
comunes en las lesiones tempranas y tardas del
cncer cervicouterino que pudieran emplearse como
biomarcadores de progresin, se realiz una bs-
queda de artculos aparecidos entre 1996 y 2011 en
PubMed; los trminos Mesh utilizados fueron chro-
mosomal alterations, loss of heterozygosity, cervical
cncer, cervical tumorigenesis, chromosomal abe-
rrations, cervical intraepithelial neoplasia y low-grade
squamous intraepithelial lesion. Encontramos que
los desequilibrios cromosmicos comunes tanto en
las etapas tempranas como en las tardas ocurren
en 8q24 (77.7 %), 20q13 (66.9 %), 3q21-26 (47.1 %)
Xp22 (43.8 %) y 5p15 (60 %). Adems, la integra-
cin del genoma del virus del papiloma humano de
alto riesgo (VPH-AR) al cromosoma del hospedero se
ha relacionado con el desarrollo de la neoplasia, si
bien se considera que los desequilibrios cromosmi-
cos preceden y favorecen dicha integracin. Los des-
equilibrios cromosmicos en 8q24, 20q13, 3q21-26
Xp22 y 5p15 determinados mediante hibridacin in
situ con inmunouorescencia o hibridacin genmica
comparativa para la deteccin oportuna de la pre-
sencia del VPH-AR son marcadores promisorios de
evolucin del cncer cervicouterino.
Palabras clave
trastornos de los cromosomas
citogentica
neoplasias del cuello uterino
In order to spot common chromosomal imbalances in early and late
lesions of cervical cancer that might be used as progression biomark-
ers, we made a search of literature in PubMed from1996 to 2011. The
medical subject headings employed were chromosomal alterations, loss
of heterozygosis, cervical cancer, cervical tumorigenesis, chromosomal
aberrations, cervical intraepithelial neoplasmand low-grade squamous
intraepithelial lesion. The commonchromosomal imbalances were gains
in 8q24 (77.7 %), 20q13 (66.9 %), 3q26 (47.1 %), Xp22 (43.8 %), and
5p15 (60 %), principally. On the other hand, integration of the high-risk
human papillomavirus genome into the host chromosome has been
associated with the development of neoplasia, but the chromosomal
imbalances seem to precede and promote such integration. Chromo-
somal imbalances in 8q24, 20q13, 3q21-26 and 5p15-Xp22, determined
byuorescent in situ hybridizationassayor comparative genomic hybrid-
izationassayfor earlydetectionof the presence of high-risk humanpap-
illomavirus, are promising markers of cervical cancer progression.
Key words
chromosome disorders
cytogenetics
uterine cervical neoplasms
E
l cncer cervicouterino continasiendo unade
lasneoplasiasmscomunesqueafectanamuje-
res en muchos pases y una de las principales
causasdemuerteenlospasesendesarrollo.
1
Lospro-
gramas deprevencin basados en estudios citolgicos
comoel Papanicolaou, redujeronlaincidenciay muerte
por cncer cervicouterinohastaen80%.
2
Sinembargo,
apesar del signicativoprogresoenel conocimientode
loseventosmolecularesqueconrmaronalainfeccin
por el virus del papilomahumano dealto riesgo como
laprincipal causaetiolgicadel cncer cervicouterino,
loseventosmolecularesqueconducenal desarrollodel
cncer nohansidocompletamentedilucidados.
3
Las lesiones premalignas del crvix uterino, deno-
minadas neoplasias intraepiteliales cervicales grados
I a III, representan una serie de cambios graduales
dedisplasias leves aseveras
4
y su historianatural ha
mostrado que sin tratamiento pueden revertir espon-
tneamente, persistir o, en una minora, progresar
haciacncer invasivo.
5
Aunquecontinasiendodifcil
predecir la evolucin de una lesin precancerosa, la
presenciadel virus del papilomadealto riesgo es un
factor queincrementalaposibilidaddequesedesarro-
llecncer invasivo.
6,7
Debido a que solo una minora de las lesiones
positivas parael virus del papilomahumano dealto
riesgo desarrolla un cncer invasivo y lo hace des-
pus de un periodo de tiempo relativamente largo,
se ha sugerido que eventos adicionales pudieran
estar involucrados. Las aberraciones cromosmicas,
tanto anivel estructural como numrico, sonunsello
caracterstico de los tumores malignos. Mediante
estudios de citogentica y de biologa molecular se
ha observado que en el cncer cervicouterino ocu-
rren aberraciones cromosmicas, y si bien no se ha
dilucidado si sonlarazno consecuenciadel proceso
carcinognico, de cualquier modo indican que han
ocurrido gravesdaosal ADN.
8
El desarrollo delos mtodos deestudio decitoge-
nticacomolahibridacinin situ coninmunouores-
cencia (FISH) permite visualizar secuencias en cada
cromosoma. ConFISH seidenticansitiosespeccos
y regiones precisas en los genes delos tumores sli-
dos, demaneraquesepuedenmarcar secuenciasrepe-
titivas, como telmeros y centrmeros. El desarrollo
de la hibridacin genmica comparativa (CGH) y la
posibilidaddehacer los cariotipos espectrales permi-
ten marcar cromosomas enteros con sus bandas y la
comparacindegenes enteros, lo cual constituyeuna
poderosaherramientaparalainvestigacin.
9-11
Eneste
artculosedescribenlosresultadosdelarevisindela
literatura acerca de las principales aberraciones cro-
mosmicasquesepresentanenlaslesionestempranas
(lasneoplasiasintraepitelialescervicalesgradoI y los
cambios atpicos en las clulas escamosas del cuello
uterino que no pueden ser especcamente clasica-
dos) y quepersistenenel cncer invasivoy sesealan
aquellasquesehanrelacionadoconlainfeccinpor el
virusdel papilomahumanodealtoriesgo.
EnlabasededatosPubMedserealizlarevisin,
bsqueday seleccindeartculoseninglsy espaol
enfocados en la caracterizacin de las aberraciones
cromosmicas presentes en el cncer cervicouterino
y sus etapas tempranas. Los trminos Mesh utiliza-
dos fueron chromosomal alterations, loss of hetero-
zygosity, cervical cancer, cervical tumorigenesis,
chromosomal aberrations y cervical intraepithelial
neoplasia. Seseleccionaron los artculos cuyos estu-
dioshubiesenanalizadomuestrasclnicasdelesiones
tempranasy avanzadasdecncer cervicouterino. Los
artculosseclasicaronsegnel estadiodelalesin.
En el cncer cervicouterino existen alteraciones
cromosmicas numricas y estructurales; en esta
revisin delaliteraturasesealan las queen etapas
tempranas pudieran servir como marcadores de la
evolucindelaenfermedad.
Tanto en las neoplasias del cuello uterino dealto
grado (grados II y III) como enel cncer invasor del
cuello uterino, medianteFISH y CGH sehan identi-
cadodeleciones, duplicacionesy amplicacionesde
diferentesregionesgenmicas.
12,13
En el cncer cervicouterino y en las neoplasias
intraepiteliales cervicales se han descrito aneusomas
cromosmicas queafectan alos cromosomas 1, 3, 4,
5, 7, 11, 17y X. Estoscambiossehanrelacionadocon
un fenmeno crucial en el proceso detransformacin
maligna: laprdidadelaheterocigosis.
11
Enunarevisin, MolinaC et al.
11
identicaronque
en las neoplasias intraepiteliales cervicales grados II
y III, laprdidadelaheterocigosis seobservaen3p,
5p, 5q, 6p, 6q, 11q, 13qy 17py enel carcinomainva-
sor, en3p, 6p, 6q, 11q, 17py 18q, entantoqueenlas
metstasis ganglionares, en3p, 6p, 11q, 17p, 18y en
el cromosomaX.
Investigaciones adicionales han sealado altera-
ciones en4py 4qquevande40a90%enlos casos
de carcinoma cervical invasivo.
14,15
Heselmeyer et
al.
16
resaltanque, adems delainfeccinpor el virus
del papilomahumanodealtoriesgo, lagananciaespe-
cicaen 3q es laaberracin cromosmicams con-
sistente que se puede detectar conforme las clulas
transitandeunadisplasiaseveraauncncer invasor.
Por su parte, Mian C et al.
12
conrman estos hallaz-
gos y sealan que en las displasias moderadas y en
laslesionespremalignas, lasgananciasdel brazolargo
del cromosoma3(3q) eslaaberracinmsdetectada
(en10a35%deloscasos).
Un estudio realizado por Huang et al.,
17
en el
que analizaron 30 muestras de cncer cervical, se
observ quelasaberracionescromosmicasmsfre-
cuentesfueronlasgananciasde3q(n =14, 46.7%),
1q(n =11, 36.7%) y 8q(n =6, 20%) y lasprdidas
de11q(n =10, 33.3%), 3p(n =9, 33.3%), 6q(n =7,
23.3%) y 2q(n =6, 20%).
Bulten J et al.
18
observaron tetraploidas entrelas
anomalas numricas queseencontraron en lesiones
precancerosas.
Por su parte, Rao et al.
13
analizaron 77 muestras
de pacientes con cncer cervical y observaron dele-
cionescromosmicasensieteregiones: 2q(2q22-q33
y 2q36-2q37), 13q (13q12-q13 y 13q22-q34), 4q,
11q(11q23-q25), 4p, 17py 3p(gura1). Lasganan-
cias cromosmicas seidenticaron en 11 brazos: 3q
(3q26-q29), 5p, 1p (1p32-p36), 8q (8q23-q24), 20q,
9q, 1q, 20p, Xq, 19py 13q(13q22-q34) (gura2). En
20.77%delos casos tambinseidenticaronampli-
caciones cromosmicas en 15 sitios cromosmi-
cos diferentes: 1p31, 2q32, 7q22, 8q21.2-q24, 9p22,
10q21, 10q24, 11q13, 11q21, 12q15, 14q12, 17p11.2,
17q22, 18p11.2 y 19q13.1. Cabe mencionar que se
observaronsitios deamplicaciones comunes entres
sitios cromosmicos: 11q13 (CC52 y T130), 11q21
(CC98y CC117) y 19q13.1(T-132y T146).
13
De los Santos-Munive V et al. Desequilibrios cromosmicos en la carcinognesis De los Santos-Munive V et al. Desequilibrios cromosmicos en la carcinognesis
Hidalgo et al.
19
realizaron el anlisis de20 mues-
tras de cuello uterino. En su estudio, las deleciones
mscomunescorrespondieronal gendelatradahisti-
dinafrgil (3p14.2), presenteen47%delasmuestras
de tumores invasores, seguidas de las deleciones en
D8S504 (8p23.3), CTDP1-SHGC-145820 (18qtel),
KIT (4q11-q12), D1S427-FAF1 (1p32.3), D9S325
(9qtel), EIF4E (4q24), RB1 (13q14) y DXS7132
(Xq12), presenteen29.4%delasmuestras.
19
Algunos autores mencionan que las aneuploidas
son frecuentes en las lesiones cancerosas, por lo que
especulan que se produce un patrn secuencial de
aberraciones cromosmicas en la carcinognesis del
cuello uterino, en el quesedesarrollalaaneuploida
medianteunatetraploidaintermedia.
18
Hidalgo et al.
19
realizaron un estudio de lesiones
premalignasenlasqueobservaronamplicacionesen
2p22.3-2p22.1(MSH2-KCNK12), 14q32.1(TCL1A),
20q12(TOP21), 10q25.3(DMBT1), 17q12(ERBB2)
y 4qtel (4qTELL11), sin embargo, estos desequili-
brios cromosmicos no fueron consistentes en todos
lostejidosanalizados.
Olaharsky et al.
20
llevaron acabo pruebas en los
cromosomas 3 y 17 en 143 pacientes con distintas
categoras diagnsticas; determinaron que la tetra-
ploida y la inestabilidad cromosmica ocurren
durante las etapas tempranas de la carcinognesis
cervical, quepredisponealaformacindeaneuploi-
da y que frecuentemente involucra la prdida del
cromosoma17.
Entrelos cambios moleculares sehanidenticado
transcripciones anormales del gen de la trada histi-
dina-frgil (3p14.2), queseubicaenel brazocortodel
cromosoma3y enel cual sehandemostradodelecio-
nes allicas en el cncer cervicouterino; se ha sea-
lado que la incidencia de la expresin aberrante del
gendelatradahistidinafrgil noestrelacionadacon
lamalignidadni conlaprogresindel cncer cervico-
uterino, perocorrespondeauneventotempranoenla
malignidaddeclulascervicales.
21
Se sugiere que la ganancia del cromosoma 3q es
unadelasmsimportantesalteracionesgenticasque
denenlatransicindelesinpremalignaacarcinoma
invasivo, yaquehasidoencontradaenetapastempra-
nas de la transformacin cervical y en cooperacin
con otros desequilibrios desempea un papel impor-
tanteparael desarrollodel cncer.
Aberraciones cromosmicas estructurales
en lesiones premalignas
En las lesiones premalignas sehan observado abe-
rraciones cromosmicas estructurales que afectan
a los cromosomas 3q, 8q24, 20q13, CEP3, Xp22,
18p, 1q, 9q, 2p, 14q, 10q, 17q, 4q, 3p, 6, 11y 13q;
de estas, la ganancia del cromosoma 3q es la ms
frecuente, yaqueseencuentrahastaen35% delos
casos.
13,16,17,22
Esimportantesealar queal menosenlamitadde
los casos de neoplasias intraepiteliales cervicales de
bajo grado se pueden detectar desequilibrios en 6p,
regin en la que se han localizado genes supresores
detumores. Estosmismosdesequilibriosen6psehan
puesto enevidenciaen90%delos casos deneopla-
siasintraepitelialescervicalesdealtogrado.
23
An existen pocos estudios en los que se hayan
analizado muestras de cncer cervicouterino en eta-
pastempranas, sinembargo, sesabequelasanomalas
cromosmicaspuedenser numricasoestructuralesy
afectar aunoomsautosomas, cromosomassexuales
oambossimultneamente.
13,20,24
Las anomalas numricas enlos cromosomas con-
sistenenvariaciones enel nmero decromosomas y
seconsiderancomoheteroploidascuandosepresenta
cualquier nmerodecromosomasdiferenteal normal.
Unmltiploexactodel nmerohaploide(n) de23cro-
mosomassedicequeeseuploide, sonejemplodeestas
lastetraploidas; si el nmerodecromosomasnoesun
mltiplo exacto del nmero haploide, sedenecomo
aneuploida.
25
Lasanomalasenlaestructuradeloscromosomas
consisten en reordenaciones estructurales y se pro-
ducen como consecuencia de roturas cromosmicas
seguidas de reconstitucin en una combinacin an-
mala. Enpocas ocasiones, el intercambio dematerial
cromosmico se produce espontneamente y puede
ser inducidopor agentesexternos. Puedeestar presen-
tesentodaslasclulasoenformademosaico.
25
En la carcinognesis temprana del cncer cer-
vicouterino se han observado tetraploidas e ines-
tabilidades cromosmicas en diferentes regiones
cromosmicas.
13,20
La ganancia del cromosoma 3q es relevante, ya
que en esta regin se localizan genes como TERC,
DTX3L, PIK3R4, ATP2C1 y SLC25A36, relaciona-
doscondistintostiposdecncer.
8,11
El genTERC selocalizaenlaregin3q26y codi-
ca para la telomerasa, la cual est implicada en la
longitudy estabilidaddelos telmeros enlos cromo-
somas. Lasobreexpresindelatelomerasaseharela-
cionadoconel desarrollodetumores.
22,26
El genDTX3L selocalizaenlaregin3q21.1-21.3
y codicaparaunmiembrodelafamiliadelasprote-
nasDELTEX, quefuncionancomoE3ligasa(suna-
lidad es controlar la degradacin de las protenas) y
realizalamodicacinenlasealizacindeNOTCH,
protenatransmembranal queparticipaenvariasrutas
desealizacin en el desarrollo y quehasido impli-
cadaenel cncer cervical.
27
En la misma regin se localiza el gen PIK3R4,
que codica para la subunidad reguladora de la va
desealizacindelafosfatidiinositol cinasaclaseIII,
involucradaenlaproduccindeaminocidos parala
activacin demTOR y, como tal, puedeser esencial
para el control del crecimiento celular. En el cncer
cervical seha descrito la desregulacin dela seali-
zacin de la PIK3 clase I, cuya subunidad cataltica
PIK3CA estlocalizadaen3q.
27
El genATP2C1codicauntipodeATPasarelacio-
nadoconel transportedecationes, esencial anivel dela
epidermisal mantener alosqueratinocitosbasalesensu
estadodeindiferenciacin.
27,28
Por suparte, todavasedesconocenlasfunciones
celularesespeccascodicadasdel genSLC25A36,
pero enlabasededatosGene Ontology seindicaque
esta protena est localizada en la membrana mito-
condrial y poseeactividaddetransporte.
27
En cuanto a las alteraciones en el cromosoma
8q24, suimportanciaradicaenqueah seencuentran
el genMYC, quecodicaparaunregulador transcrip-
cional cuya expresin est fuertemente relacionada
conlaproliferacincelular. LaamplicacindeMYC
sehaobservado endiferentes tipos decncer y seha
postulado que en las etapas tempranas de la gnesis
del cncer cervicouterino, c-MYC puedepromover la
progresiny latransformacincelular.
28,29
Adicionalmente, durantelacarcinognesisdel cn-
cer cervicouterino sehanobservado duplicaciones en
el cromosoma 20q, relevantes debido a que en l se
encuentra el gen RTEL1, cuya funcin es codicar
parareceptores del factor denecrosis tumoral einter-
venir enlareparacindel daodel ADN, as comoen
el mantenimiento delaestabilidadgenmica. Enesta
mismaregin selocalizael gen ZNF217, queatena
las seales deapoptosis como resultado deladisfun-
cindelostelmeros. Otrosgeneslocalizadosenesta
regin sehan encontrado signicativamentesobreex-
presadosenotrostiposdecncer.
24,30
Alteraciones cromosmicas en las lesiones
tardas del cncer cervicouterino
En el cncer cervicouterino se han descrito diversas
alteracionesestructuralesy hastael momentolaganan-
ciadel cromosoma3q es laaberracin cromosmica
ms frecuente, ya que se presenta en 57.7 %de las
lesiones; lesiguenlasalteracionesenloscromosomas
7p(52.9%), 5p(49.9%), 11p(47%) y 2q(38.5%).
Las alteraciones que encontramos coinciden con las
observadas en las lesiones premalignas: se localizan
enloscromosomas3qy 4q(33.9%decadauno), 13q
(29.3%), 1q(28.1%), 9q(27%) y 20q(26%).
27,31
Virus del papiloma humano y cncer cervico-
uterino
Es importantemencionar queenlas neoplasias intrae-
piteliales cervicales, incluso ms frecuentementeenel
cncer, el genoma del virus del papiloma humano se
encontr integrado en el cromosoma del hospedero.
32
Se acepta que ciertos tipos de virus, en especial los
denominados 16y 18, sonlacausacentral del cncer
cervicouterino invasor y de la neoplasia intraepitelial
cervical.
33,34
Sinembargo, aunquelainfeccinpersis-
tenteconel virus del papilomahumano es necesaria,
Figura 2 Principales ganancias cromosmicas que se presentan en el cncer
cervical en un estudio realizado por Pulivarthi H. Rao
13
Figura 1 Principales deleciones cromosmicas en el cncer cervical identica-
das por Pulivarthi H. Rao
13
2q
13q
4q
11q
4p
17p
3p
Deleciones
5
7
.
1
4
2
.
9
3
6
.
4
3
6
.
4
2
9
.
9
2
9
.
9
2
8
.
6
50
40
30
20
10
0
60
P
o
r
c
e
n
t
a
je
3q
5p
1p
8q
1q
9q
20q
20p
Xq
19p
13q Ganancias
50
40
30
20
10
0
60
P
o
r
c
e
n
t
a
je
5
4
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9
1
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6 2
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9
1
9
.
5
De los Santos-Munive V et al. Desequilibrios cromosmicos en la carcinognesis De los Santos-Munive V et al. Desequilibrios cromosmicos en la carcinognesis
noseconsideraunacondicinsucienteparael desa-
rrollodel cncer cervicouterino, yaqueserequierela
accin de otros cofactores que inuyan en la transi-
cinacncer cervicouterino.
27,35,36
Identicacin de las aberraciones cromosmicas
Losmtodosdeestudiodecitogenticahanavanzado
considerablementey es posiblevisualizar las secuen-
cias de cada cromosoma mediante diversas tcnicas
como laFISH,
37
quepermiteidenticar sitios espec-
cos y regiones precisas enlos genes delos tumores
slidos, demaneraquesepueden marcar secuencias
repetitivascomotelmerosy centrmerosocromoso-
masenterosconsusbandasosusbrazos.
9,38
Por otraparte, laCGH es unatcnicacuantitativa
que permite comparar las copias de regiones gen-
micas decontroles, logradas por extraccindel ADN
declulascariotpicamentenormales, conel ADN de
muestrasprovenientesdetumores.
Otratcnicautilizadaes el cariotipo espectral, que
genera un cariotipo codicado por colores, que al ser
utilizadoconlastcnicasmencionadasy lassencillasde
bandeo, ayudaadetectar confacilidadlas anormalida-
descromosmicas.
10,11,39
Conclusiones
Las aberraciones cromosmicas estructurales tales
como las observadas en los cromosomas 3q, 8q24,
20q13, CEP3, Xp22, 18p, 1q, 9q, 2p, 14q, 10q, 17q,
4q, 3p, 6, 11 y 13q pueden ser utilizadas como mar-
cadores de progresin en el cncer cervicouterino
medianteFISH oCGH. Creemosqueestodebeser del
conocimiento del personal de salud encargado de la
deteccintempranadel cncer cervicouterino, yaque
su identicacin aunada al Papanicolaou y a la col-
poscopiapudieracontribuir adisminuir losndicesde
morbimortalidadpor el cncer cervicouterino.
Dado queun alto porcentajedelas pacientes con
lesiones premalignas se encuentran en edad produc-
tivay quelos tratamientos enetapas avanzadas dela
enfermedadsoncostosos, losbeneciosqueseobten-
dran llevando acabo estos procedimientos son su-
cientescomoparatomarlosenconsideracin.
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a
Facultadde Medicina, UniversidadPopularAutnoma del
Estado de Puebla, Puebla, Mxico
Comunicacin con: J uan ngel Alonso-Avelino
Telfono y fax: (222) 229 9494
Correo electrnico: juanangel.alonso@upaep.mx
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Temas de actualidad Zrate A et al. Investigacin en el IMSS
Resumen
Notas histricas
sobre la investigacin
cientca en el IMSS
Arturo Zrate,
a
Lourdes Basurto-Acevedo
a
Historical notes about scientic research in the
Instituto Mexicano del Seguro Social
La investigacin mdica del Instituto Mexicano del
Seguro Social ha sido considerada una de las ms
importantes del pas. Gracias a la labor del doctor
Benito Coquet encuya gestinse comenz en1961
la edicacin del Centro Mdico Nacional y al tra-
bajo de dos pilares de la investigacin, los doctores
Bernardo Seplveda y Luis Castelazo, el Instituto se
orient a la superacin en los servicios de atencin,
acadmicos y de investigacin. En los aos poste-
riores se impuls la profesionalizacin de la investi-
gacin, la creacin de las unidades de investigacin
mdica en las diferentes reas de especializacin, la
incorporacin de grupos consolidados, las relaciones
interinstitucionales, la incorporacin al Sistema Nacio-
nal de Investigadores, la edicin de una revista que
fuera el foro de exposicin de los trabajos realizados
y la formacin de un deicomiso para la obtencin
de fondos de nanciamiento. Gracias a todo ello se
ha podido robustecer la investigacin institucional en
todos los renglones, para ubicarla en algunas pocas
como la primera a nivel nacional.
Palabras clave
historia de la medicina
investigacin
ciencia
Medical research in the Instituto Mexicano del Seguro Social has been
consideredone of the most important inthis countryinqualityandquan-
tity. Thanks to the work and leadership of Benito Coquet who initiated
the buildingof the National Medical Center in1961 andthe workof two
pillars of research, Luis Castelazo andBernardo Seplveda, the Institute
improved successfully in regards to scientic research. In the years that
followed, the Institute fostered the professionalization of research, the
creation of research units in different areas of science, the incorporation
of consolidatedgroups of researchers, the relationshipwithother institu-
tions, the incorporation to the Sistema Nacional de Investigadores, the
editing of a journal to expose outside the work done within the Institute,
andthe formationof a trust to raise funds for nancing. Thanks to all that,
institutional research strengthened in all lines, and it was placed rst, at
certain times, at the national level.
Key words
history of medicine
research
science
L
ainvestigacincientcaes imprescindibleen
el discurso ocial decualquier institucinque
otorgaservicios desalud, porquetransmitela
preocupacinpor labsquedadelaexcelenciamdica
que satisfaga a quien acude para atender su salud.
Mundialmente se ha establecido que en cualquier
institucin hospitalaria es fundamental promover la
investigacincientca, porqueestallevaaunamejor
educacin profesional del personal y de esta manera
sepuedeofrecer unservicio conlamximacalidady
humanismo. Estaactividadsimultneacientca, edu-
cativay deatencinseaceptacomo unaaspiraciny
unlema.
Aunqueenel InstitutoMexicanodel SeguroSocial
sedeclaraquelainvestigacinhasidouncomponente
fundamental paraasegurar lacalidad delos servicios
mdicosy satisfaccindel derechohabiente, al princi-
pio el objetivo fuedesarrollar un servicio decalidad
por medio de la incorporacin de profesionales de
prestigio y dotar alas unidades mdicas detodos los
recursos delapoca. Lainvestigacintard enllegar
y suaparicinsedio enbrotes espontneos, inducida
por mdicos dereconocimiento acadmico queentu-
siasmaronal personal parabuscar lasuperaciny que
la institucin se colocara en una posicin de respeto
y admiracinenel escenariodelamedicina, comolo
estaban el Hospital General de Mxico, el Instituto
Nacional deCardiologa, el Hospital deEnfermedades
delaNutriciny el Hospital Infantil.
Un punto de partida fue la creacin del Centro
Mdico Nacional, en el lugar que alojara, conforme
losplanesdel secretariodesalubridad, IgnacioMoro-
nes Prieto, al Centro Mdico del Distrito Federal, en
la poca del presidente Ruiz Cortines. En 1961, el
siguientesecretariodesalud, J oslvarez Amzquita,
en el mandato de Lpez Mateos, decidi vender las
instalaciones inconclusas a Benito Coquet y de esta
manerael InstitutoMexicanodel SeguroSocial hizola
adquisicin. Lacontratacindepersonal y el equipa-
miento fueron encomendados aBernardo Seplveda,
quienreclutaeminentesmdicosdeotrasinstitucio-
nes y del propio Instituto para disear un programa
quepermitieraalcanzar unnivel deexcelencia.
Demaneracasi simultnea, surgi unmovimiento
renovador de la ginecoobstetricia en el Hospital de
Gineco-Obstetricia 1, ubicada en la calle Gabriel
Mancera (gura 1), que tena como director a Luis
Castelazo Ayala (gura 2), quien desarroll un
ambientedeinterspor lasuperacinprofesional y la
investigacin cientca. Bernardo Seplveda y Luis
Castelazo Ayala aprovecharon que en esa poca el
Instituto Mexicano del Seguro Social emprenda un
camino de superacin y calidad en sus servicios y
estaba interesado en el componente acadmico. En
poco tiempo, el Instituto consigui equipararse con
otras instituciones hospitalarias tradicionales de
gran prestigio que cultivaban la investigacin cl-
nicaaunadaalaformacinderecursoshumanos. De
estamanerasusserviciosmdicoscomenzaronaser
reconocidosampliamente.
Departamento de Investigacin Cientca
En1965, lainstalacindel Departamento deInvesti-
gacinCientcamarc laocializacindelainves-
tigacin en el Instituto Mexicano del Seguro Social.
El Departamentoseubicenunedicioqueservade
almacn anexo al antiguo Hospital deOncologadel
Centro Mdico Nacional. J orge Martinez Manautou
consigui la aprobacin de Ignacio Morones Prieto,
entoncesdirector general del Instituto, paraadaptarlo
comouncentrodeinvestigacingraciasaundonativo
deunmillndedlaresdelaFundacinFord, conlo
cual seconsiguiel rpidoequipamientoy los recur-
sosparadesarrollar lainvestigacinsobrebiologade
lareproducciny planicacinfamiliar (gura3).
LaDivisindeBiologadelaReproduccinfueel
ejeconductor al quesesumaron investigadores espe-
cializados en bioqumica, inmunologa, sntesis de
esteroides, neurosiologa, patologa morfolgica,
genticay nutricin, con lo cual seconsigui queen
pocotiempolaDivisinfuerareconocidaenel mundo
cientco. Consus aportaciones biomdicas y clnicas
secolocal frentedelaanticoncepcinhormonal y los
mecanismosdereproduccin. LaDivisinestuvobajo
ladireccinsucesivadeAlfredoGallegos, JuanGiner
y Arturo Zrate, hastaquesetermin el Fideicomiso
Ford. Despusdeestaetapa, lainvestigacinsedirigi
acubrir ms areas del campo mdico, incorporarsea
lasactividadesdeloscentroshospitalarioseintegrarse
con el resto del personal clnico parajusticar quela
investigacin cientca era necesaria para mejorar la
calidaddelaatencinalosderechohabientes.
En esamismapocasedecidi crear unarevista,
Archivos de Investigacin Mdica, que facilitara el
reconocimiento del Instituto Mexicano del Seguro
Social enlacomunidadcientcay aumentarael pres-
tigio de la institucin. Adems de varias reuniones
mdicas internacionales organizadas por el Depar-
tamento de Investigacin Cientca, se consigui la
realizacindel Congreso Mundial deEsteroides, con
lo queseacrecent el renombredel Instituto. Estaba
enmarchalacienciadentrodel InstitutoMexicanodel
SeguroSocial y el caminoal xitoenel mbitonacio-
nal einternacional.
En el transcurso del tiempo, el Departamento de
Investigacin Cientca ha cambiado de nombre a
Subjefatura, J efaturay CoordinacindeInvestigacin
y en algn tiempo administr la educacin mdica
Figura 1 El antiguo Hospital de Ginecoobstetricia 1, en la calle Gabriel
Mancera (1969), en donde ahora se encuentra un hospital de zona que lleva
el nombre del doctor Carlos MacGregor
Zrate A et al. Investigacin en el IMSS Zrate A et al. Investigacin en el IMSS
institucional (cuadro I). El edicio sede del Depar-
tamento deInvestigacin Cientcafuedemolido en
1985, despusdel terremoto, conloquedesaparecila
UnidadBiomdica. Los laboratorios fueronmudados
al Hospital deGinecoobstetricia4, al Centro Mdico
LaRaza, al anexoquefuncionabacomoMedicinadel
Trabajo y habaalojado al antiguo Instituto Nacional
deCardiologay alaFacultaddeMedicinadelaUni-
versidadNacional AutnomadeMxico. Tambinse
perdilabiblioteca, conunacervoextraordinarioque
logr recuperar parcialmente el doctor J uan Somoli-
nos, investigador enhistoriadelamedicina.
Despus de la reconstruccin del Centro Mdico
Nacional, ahoraconel peculiar y sui generis comple-
mento Siglo XXI, se reinici la construccin de los
laboratoriosdentrodeloshospitales, conlaintencin
de constituir las unidades de investigacin mdica
para promover la investigacin clnica y ayudar a
resolver los problemas de salud del Instituto Mexi-
canodel SeguroSocial.
Unidades descentralizadas de investigacin
Enladcadade1970, enGuadalajaray Monterrey se
decidi instalar centros de investigacin semejantes
al Departamento de Investigacin Cientca, para lo
cual setrasladaron investigadores del Centro Mdico
Nacional y se incorporaron investigadores locales.
Estoscentrosdesarrollaroninvestigacinsobresaliente
sobregentica, farmacologa, bioqumica, toxicologa,
amibiasiseinfectologa (cuadroII). Posteriormentese
constituyeron otros centros en diversas ciudades, con
actividadespecial enlaepidemiologaclnica, gracias
al empeodeGilbertoMolinay OnofreMuoz.
El investigador profesional
Un hecho clave fue la inclusin de la categora de
investigador profesional para acreditar al personal
dedicado exclusivamentealainvestigacin. Con ello
se demostraba que el Instituto Mexicano del Seguro
Social estabainvolucrado en las labores cientcas y
acadmicas para benecio de sus derechohabientes.
En 1980, Luis Torregrosadesign un comitevalua-
dor curricular compuesto por Manuel Gonzlez Didi,
AlfredoFeria, AlfredoGallegos, RobertoKrestchmer,
OnofreMuoz, Francisco Snchez Ansaldo y Arturo
Zrate. Desdeentonces, peridicamentesedictamina
lacategoradelosinvestigadoresdentrodelostabula-
dores detitulares, asociados y emritos. Lainclusin
del investigador enel profesiogramainstitucional fue
obradeRicardoGarcaSainz y CarlosMacGregor.
Unidades de investigacin mdica
El DepartamentodeInvestigacinCientcasetrans-
formenunaunidadorientadaalacreacindelasuni-
dades deinvestigacinmdicaquetendranasientoy
formaranpartedel cuerpodegobiernodeloshospita-
lesdealtaespecialidadparasumarsealainvestigacin
clnica. Con ello, se pretendi que la investigacin
estuvieradeterminadapor las necesidades propias de
cada sitio y que los residentes mdicos rotaran por
loslaboratoriosdeesasunidades, enlasque, adems,
se impartan cursos de biomedicina y tecnologa de
actualidad, comopartedel programadeactualizacin
delaeducacinmdica. Lamayoradelasunidadesse
alojenel CentroMdicoNacional, unasenlaTorre
deEspecialidadesdel CentroMdicoLaRazay otras,
en el Hospital deGinecoobstetricia4. Despus dela
demolicin del Centro Mdico Nacional se constru-
yeron nuevos laboratorios dentro de los hospitales;
desafortunadamente, laintegracindelasunidadesde
investigacinmdicaaloshospitaleshasidoirregular.
Incorporacin de grupos consolidados
Al InstitutoMexicanodel SeguroSocial seincorpora-
rongruposprovenientesdeotrasinstitucionescomoel
demedicinaherbolaria(encabezadopor Javier Lozoya),
el deinmunoqumica(deJessKumatey ArmandoIsi-
basi, provenientesdel Hospital Infantil) y el debiologa
delareproduccin(conAlfredoUlloaal frente). El pro-
ductohasidounincrementoenlaactividadcientcay
ampliacindelasespecialidades.
Financiamiento intra y extrainstitucional
El Fondo de Fomento a la Investigacin se instaur
conlanalidaddedisponer deuninstrumentogeren-
cial gil, ecientey honestoqueadministraralasfuen-
tes denanciamiento. Sucreacinfueautorizadapor
el Consejo Tcnico del Instituto y permiti estable-
cer una interaccin directa con el Consejo Nacional
de Ciencia y Tecnologa (Conacyt), que facilit la
administracin operativa, garanta para la ecien-
ciaadministrativay evitar laburocracia. Con ello se
logr quelaindustriafarmacuticay las fundaciones
internacionales sesincronizaran con la normatividad
institucional. Gracias aesteprogramasepudo robus-
tecer lainvestigacinentodoslosrenglones, tantoen
los proyectos cientcos como en el funcionamiento
administrativo.
Archivos de Investigacin Mdica
En un principio, larevistaArchivos de Investigacin
Mdica tuvo dicultades paraconseguir unadiscreta
aceptacin, inclusoparasobrevivir; enellasepublica-
banartculos enespaol o ingls o enambas lenguas
simultneamente. Alcanz una mayor aceptacin al
publicar el productodelasreunionessobreel estudio
delaamibiasis, temaenel quedestacel pas, conel
entusiasmo deNorberto Trevio, Gonzalo Gutirrez,
Adolfo Martnez Palomo, Roberto Krestchmer, entre
otros. El otroimpulsoprovinodeestablecer unconve-
nioeditorial, por partedeOnofreMuoz y LuisBen-
tez, conElsevier, conlocual sehaconseguidoquela
ahoraArchives of Medical Research sealarevistade
mayor impactodeLatinoamrica.
Relaciones interinstitucionales
LaUniversidadNacional AutnomadeMxicoelabor
el Programa Universitario de Investigacin en Salud,
dirigido sucesivamentepor Antonio Velsquez y Juan
RamndelaFuente, enel queseinclualaformacin
de unidades clnicas universitarias para estrechar la
colaboracin acadmica. Como tales se designaron
Figura 2 Doctor Luis Castelazo Ayala (1920-1983)
Cuadro I Coordinadores de la investigacin cientca
(mdica y en salud) de 1964 a 2011
Nombre Periodo
J orge Martnez Manautou 1964-1970
J os Luis Mateos 1971-1976
Carlos Beyer 1976-1977
Fernando Flores Barrueta 1977
Salvador Armendriz 1978-1979
Gilberto Molina 1979-1982
Arturo Zrate 1982-1988
Ignacio Madrazo 1988-1991
Onofre Muoz 1991-2001
Leonardo Homero Martnez 2001-2005
J os Dante Amato 2005-2008
Csar Alberto Cruz 2008-2009
Fabio Salamanca 2009-
Cuadro II Produccin cientca en medicina en 1970
Institucin
Nmero de
publicaciones
IMSS 181
Institutos Nacionales de Salud 146
UNAM 117
Cinvestav 67
IMSS =Instituto Mexicano del Seguro Social,
UNAM =Universidad Nacional Autnoma de Mxico,
Cinvestav = Centro de Investigacin y de Estudios
Avanzados
Figura 3 El doctor J orge Emilio Martnez Manatou y sus colabores, junto al
edicio del Departamento de Investigacin Cientca (1969): de izquierda a
derecha, Elas Canales, RamnAznar, J uan Giner, J orge Martnez Manautou,
Alfredo Gallegos, Salvador Armendariz y Gustavo Cedillo
Zrate A et al. Investigacin en el IMSS Zrate A et al. Investigacin en el IMSS
varias unidades de investigacin mdica del Instituto
Mexicano del Seguro Social y deinmediato seinici
una colaboracin prolija. Despus del terremoto, la
UniversidadNacional AutnomadeMxicoalberga
variosinvestigadoresdel Institutoy lespermiticonti-
nuar consus proyectos. Por otraparte, seampliarony
consolidaronlos programas deposgradotantoconesa
mximacasadeestudioscomoconel CentrodeInves-
tigaciny deEstudiosAvanzadosdel InstitutoPolitc-
nicoNacional.
Peridicamenteserealizanreunionesdeevaluacin
delaproductividadcientcay conlderesdeotrasins-
tituciones paradiagnosticar laactividad del Instituto,
as comoforosnacionalesparapresentar cadaaolos
avancesenestembito.
Sistema Nacional de Investigadores
En1984secreel SistemaNacional deInvestigadores
y un investigador del Instituto Mexicano del Seguro
Social formpartedel comitevaluador del readelas
cienciasvivas y, enparticular, demedicina(cuadro
III). Varios miembros del Instituto fueron aceptados
enlaprimerapromocincomo investigadores nacio-
nales. Enlaactualidad, el Institutoesel organismodel
sector salud quecontribuyecon el mayor nmero de
investigadores. El Institutocuentaconuninvestigador
nacional emrito: ArturoZrate.
Premios y distinciones
Varios miembros han recibido el reconocimiento en
el readelainvestigacin por partedediversas cor-
poraciones cientcas y delaindustriafarmacutica.
El PremioMiguel Otero, del ConsejodeSalubridad
General ha sido concedido a los doctores Francisco
Velasco, Roberto Krestchmer, Ignacio Madrazo,
Alfredo Ulloa, Fabio Salamanca y Arturo Zrate. El
PremioNacional deCienciashasidootorgadoaIgna-
cio Madrazo y, recientemente, a Carlos Beyer. Por
otraparte, J uanSomolinosrecibiel PremioNacional
deFilosofay Letras.
Terremoto de 1985
El accidente telrico que devast al Centro Mdico
Nacional (gura 4) provoc la prdida de casi todo
el equipo e instrumental de laboratorio; adems, los
investigadores se vieron obligados a emigrar sitios
comoel Hospital deGinecoobstetricia4y laFacultad
de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma
deMxico. El Fondo deFomento alaInvestigacin
atenu lacrisis al proporcionar recursos deemergen-
cia. En esta etapa destac la actuacin de Salvador
Villalpando, quienintervinocongrandedicacinpara
lasupervivenciadelainvestigacin. Despusempez
una larga recuperacin en la que destacaron Car-
los MacGregor, Norberto Trevio y Onofre Muoz,
quienes consiguieron la construccin de los nuevos
laboratoriosy suequipamiento, as comonuevosfon-
dos paralos proyectos deinvestigacin, estmulos de
productividad y laasignacin denuevas plazas. Este
resurgimientonohaterminadoy sehaadaptadoalas
condiciones polticas y nancieras nacionales y del
InstitutoMexicanodel SeguroSocial, loquehaobli-
gado a replanteamientos repetidos del programa de
investigacin(gura5).
Recapitulacin
Lainvestigacincientcasepuededividir demanera
convencional entres etapas, separadas las dos prime-
rasdelatercerapor el terremotoquesufrilaCiudad
deMxicoen1985:
Cimentaciny Desarrollo
- LiderazgodelosdoctoresBernardoSeplveda
y LuisCastelazoAyala.
- Creacin del Departamento de Investigacin
Cientca.
- Profesionalizacindel investigador y estableci-
mientodelasunidadesdeinvestigacinmdica.
- Instauracindel FondodeFomentoalaInves-
tigaciny laautorizacinparael ejercicioope-
rativoconel Conacyt.
Consolidacin
- Produccincientcaensuapogeonacional.
- Interaccin con el sector universitario y las
comisionesintersectoriales.
- Colaboracincientcaconeminentes investi-
gadores internacionales, entre ellos el Premio
Nobel Andrzej Viktor Schally.
- Interaccin con la Academia de Investigacin
Cientca, Conacyt, Universidad Nacional
AutnomadeMxico, Centrodeinvestigaciny
Cuadro III Investigadores en la primera designacin
del Sistema Nacional de Investigadores, en el rea de
ciencias vivas, 1984
Nmero de Investigadores
UNAM 63
IMSS 54
Institutos de salud 44
Cinvestav 20
IPN 2
UNAM =Universidad Nacional Autnoma de Mxico,
IMSS =Instituto Mexicano del Seguro Social,
Cinvestav = Centro de Investigacin y de Estudios
Avanzados, IPN =Instituto Politcnico Nacional
deEstudiosAvanzadosdel InstitutoPolitcnico
Nacional, Sistema Nacional de Investigadores,
Coordinacin Nacional de investigacin Inter-
sectorial y laAcademiaNacional deMedicina.
Restauracin
- Instalaciny equipamiento delos laboratorios
delasunidadesdeinvestigacinmdica.
- Creacin denuevas unidades deinvestigacin
mdica.
- Promocionesy contratacionesdepersonal.
- Financiamientodeproyectos.
- Reprogramacin de la investigacin cientca
institucional.
Conclusiones
El fomento delainvestigacin cientcaen las uni-
dades hospitalarias generaunespritudesuperacin
profesional en el personal mdico y, en consecuen-
cia, se consigue una mejor calidad de los servicios
que se prestan a la poblacin. Se ha demostrado
ampliamentequemantener unatradicinatravs de
lamsticainstitucional aseguraalcanzar laexcelen-
ciamdica.
a
Unidad de Investigacin Mdica de Endocrinologa, Dia-
betes y Metabolismo, Hospital de Especialidades, Centro
Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro
Social, Mxico
Comunicacin con: Arturo Zrate
Telfonos: (55) 5588 7521, 5627 6913
Correo electrnico: zaratre@att.net.mx
Figura 4 Vista de la devastacin del Centro Mdico Nacional despus del
terremoto de 1985
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Temas de actualidad
Resumen
Palacios-Cruz L et al. Juicio clnico y modelo de regresin lineal
Investigacin clnica XVIII
Del juicio clnico al modelo
de regresin lineal
Lino Palacios-Cruz,
a,b
Marcela Prez,
b
Rodolfo Rivas-Ruiz,
b
J uan O. Talavera
b
E
l trminomodelo matemtico nosremiteacon-
ceptos que solo ataen a quienes se dedican a
investigar, nocin quedistamucho delareali-
dad. Enlaprcticaclnicay enlavidadiariarealizamos
asociacionesoprediccionesquenosayudanennuestro
desempeo cotidiano, por ejemplo, cuando evaluamos
a un adolescente con un trastorno por uso de alcohol
y deseamos inferir el efecto delos factores biolgicos
y medioambientales (y tambinindirectamenteel pro-
nsticoamedianoy largoplazo) mediantelaasociacin
delaedadal iniciodel consumodealcohol y el nmero
defamiliaresconel mismohbito. Encasa, noesinfre-
cuentetratar depredecir lacantidaddeunproductoque
debemos comprar paraunasemanasi hay menos inte-
grantesdelafamiliaqueloshabituales.
Este mtodo es valioso en escenarios clnicos o
econmicos, como cuando deseamos evaluar varia-
bles que, por su costo o dicultad parasu obtencin,
requierenalgunaaproximacinclnicaprevia, comola
estimacin deladensidad mineral seaapartir dela
medicindepeso, tallay laultrasonografasea.
Enestepunto, por msqueel lector jurnovolver
atratar conlas matemticas y alejarselo ms posible
deellas, tal vez comienzaasospechar quelarelacin
estil, yaquedemaneranatural aplicamodelosmate-
mticos simples y complejos, en un nivel de menor
concienciaperoconunnivel equiparabledeutilidad.
Los mtodos estadsticos, como laregresinlineal,
permiten predecir o disminuir esa incertidumbre.
1
El
anlisis de regresin se dene como el estudio de
la dependencia o de cmo una respuesta o variable
dependedeunoomspredictoresovariablesindepen-
dientes. Al considerar estemodelo enunproyecto de
investigacin o anlisis de la informacin es impor-
tantetomar encuentadosaspectosbsicos:
Queladependenciadelarespuestasobrelos pre-
dictores sellevaacabomedianteel promedio, por
lotanto, serequierequeestavariabletengaunadis-
tribucinnormal.
Queel promedio delavariabledependientedadas
las variables independientes es unafuncinlineal,
es decir, la variable dependiente se incrementa o
disminuyeconformeseincrementanodisminuyen
los valores de las variables independientes o pre-
dictoras.
2
Dicho de otra manera: debe existir una
relacinenlaqueel incremento o disminucinde
unavariableseaproporcional encadapunto.
Se considera regresin lineal simple si se relacio-
nansolo dos variables, delas cuales ladependientees
cuantitativa. Cuando se utilizan dos o ms variables
para predecir una variable cuantitativa se considera
regresin lineal mltiple. Lasvariablesindependientes
puedencombinar variablescuantitativasy cualitativas.
Probablemente, laregresinlineal es, juntoconla
regresin logstica, el modelo deregresin ms apli-
cado, tantoenlasinvestigacionesdelascienciasnatu-
ralesy socialescomoenlavidadiaria.
Historia de la regresin lineal
Si bien laprimeradescripcin documentadasobreun
mtodo de regresin lineal fue publicada por Legen-
dren1805, enel mtodo demnimos cuadrados con
el que abordaba una versin del teorema de Gauss-
Mrkov,
2-4
fuesir Francis Galton, mdico y primo de
Charles Darwin, quienintrodujoel trminoregresin,
ensuartculoRegressiontowardsmediocrity inhere-
ditary stature, publicadoen1886enel Journal of the
Anthropological Institute
5
y quemencionadenuevoen
sulibro Natural Inheritance, de1889.
6
Enesetrabajo
clsico, Galtoncentrsudescripcinenlosrasgosfsi-
cosdelosdescendientes(variabledependiente) apartir
de los rasgos de sus padres (variable independiente).
Analiz laalturade205 padres y 930 hijos adultos a
partir desusregistrosfamiliaresy llegalaconclusin
dequelospadresmuy altostenanunatendenciaatener
hijos que heredaban parte de esta altura, pero que se
revelabatambinunatendenciaaregresar alaestatura
media. A partir deestas observaciones, Galtonseal
estatendenciabajo laley delaregresin universal.
Al nal del mismosigloXIX, Pearsony Yuleaportaron
muchasdelasnocionesmodernasacercadelacorrela-
cin, quehancontribuidoal metalenguajequenosper-
miteel entendimientodel fenmenodeladependencia
entrevariables.
Teora y conceptos de la regresin lineal
Comosehasealado, laregresinseutilizaparapre-
decir unamedidaovariabledependiente(tambinlla-
madadedesenlaceo variabley) basndonos en el
conocimientodeal menosotravariableindependiente
(o variable relacionada con la maniobra o variable
x)
7
y untrminoaleatorio .
8
El proceso deregresinlineal tienecomo primer
paso determinar la pendiente o inclinacin de la
lnea de regresin, cuya representacin algebraica
para la regresin lineal simple es de la siguiente
forma:
1
E (Y/X) = a + bx
Donde:
El estimador deY dadounvalor deX esigual a
a + b quemultiplicax, asumiendoqueladistri-
bucindeY paraunax determinadaesnormal
y, adems, que las varianzas de ambas variables
sonhomogneas, fenmenoconocidocomohomo-
cedasticidad.
1,9,10
La manera ms popular de la representacin
matemtica de la regresin lineal simple es como
sigue:
y
t
= B
0
+ B
1
X
1
+
Donde:
y
t
=variable explicada o dependiente. La y, a
diferenciadelaY, queesunvalor real den-
trodelapoblacin, es el indicador deY o
el valor estimadoapartir deunamuestraque
tratadepredecir Y.
B
0
=intercepto, ordenadaal origenoconstantede
regresin, que es la altura a la que la recta
cortaal ejeY, equivalenteal valor dey
cuandox esigual acero.
B
1
=parmetro quemidelainuenciaquetienen
las variables explicativas sobre la variable
explicadaodependiente.
Cada peculiaridad en un hombre es compartida por sus descendientes, pero
en promedio, en un grado menor
SIR FRANCIS GALTON, 1886
Pensamos que los modelos matemticos, como la
regresin lineal, son conceptos que solo ataen a
quienes se dedican a investigar, nocin que dista
de la realidad. La primera descripcin de un modelo
matemtico fue realizada por Legendr, en 1805, y la
introduccin formal del trmino fue hecha por Galton,
en 1886. La regresin lineal es til para predecir la
relacin entre dos o ms variables, siempre y cuando
la variable dependiente sea cuantitativa y cuente con
una distribucin normal. Su desarrollo tiene como
primer objetivo determinar la pendiente o inclinacin
de la lnea de regresin: Y = a + bx, donde a es la
constante de regresin que equivale al valor de Y
cuando x es igual a 0 y b, tambin llamada pen-
diente de la recta, indica el incremento o decremento
que se produce en Ycuando la variable xaumenta
o disminuye una unidad. En la lnea de regresin, b
recibe tambin el nombre de coeciente de regresin.
El coeciente de determinacin(R
2
) dene la magnitud
de la capacidadpara predecir el efecto de las variables
independientes sobre el resultado.
Palabras clave
modelos lineales
modelos estadsticos
estadstica
From clinical judgment to linear regression model
When we think about mathematical models, such as linear regression
model, we think that these terms are only used by those engaged in
research, a notion that is far fromthe truth. Legendre described the rst
mathematical model in 1805, and Galton introduced the formal termin
1886. Linear regression is one of the most commonly used regression
models in clinical practice. It is useful to predict or show the relation-
ship between two or more variables as long as the dependent variable
is quantitative and has normal distribution. Stated in another way, the
regression is used to predict a measure based on the knowledge of at
least one other variable. Linear regression has as its rst objective to
determine the slope or inclination of the regression line: Y = a + bx,
where ais the interceptor regressionconstantanditis equivalentto Y
value whenXequals 0andb(also calledslope) indicates the increase
or decrease that occurs when the variable xincreases or decreases in
one unit. In the regression line, b is called regression coefcient. The
coefcient of determination(R
2
) indicates the importance of independent
variables in the outcome.
Key words
linear models
models, statistical
statistics
659 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(6):656-61
Para la regresin lineal simple, B
1
corresponde a
lapendientedelalneay dalaproporcindecambio
eny por cadaunidaddecambioenx. Al trmino,
a B
1
seleconocecomo coeciente de regresin. La
positividad (relacin directa) o negatividad (relacin
inversa) delalneaderegresindependedeB
1
: si el
valor de B
1
es positivo, y aumenta conforme x
aumenta; si el valor deB
1
esnegativo, y disminuye
conforme x aumenta. Finalmente, si b es igual a
cero, nohay cambioseny, por lotanto, lapendiente
se mantiene en forma horizontal sin predecir y a
partir dex.
1

La regresin lineal simple se puede ampliar para
considerar simultneamentelos efectos dedos o ms
variablesexplicativas(esdecir, regresinlineal mlti-
ple). Existenotrosmodelosderegresin, comocuando
la variable dependiente tiene un desenlace binario
(regresinlogstica) osetratadeundesenlacebinario
enel transcursodel tiempo(riesgosproporcionalesde
Cox) o de recuento (regresin de Poisson).
9
En una
regresinlineal mltiplepodraexpresarsecomo:

Y
t
= B
0
+ B
1
X
1
+ B
2
X
2
+ B
3
X
3
+ + B
p
X
p
+
De manera similar, Y
t
es la variable explicada o
dependiente.
B
1
, B
2
, B
3
... son los parmetros que miden la
inuenciaquetienenlavariablesexplicativassobrela
variable explicada o dependiente. Las B
i
(i >0) son
los parmetros respectivos decadavariableindepen-
dientey p esel nmerodeparmetrosindependientes
por considerar enlaregresin.
Figura 1 Regresin lineal para predecir la edad de inicio de depresin a partir
de la edad de inicio del trastorno por dcit de atencin con hiperactividad
Figura 2 Pasos para realizar una regresin lineal en el programa SPSS
:
Ejemplo
En un grupo de 40 adultos jvenes (67.5 % muje-
res y edad promedio de 31.5 4.71) que acuden a
un servicio de salud mental, se desea predecir
la edad de inicio del trastorno depresivo mayor
(11 3.63 aos), a partir de la edad de inicio
del trastorno por dcit de atencin con hipe-
ractividad (10.3 1.63 aos) (cuadro I). Al trazar
para cada individuo el valor que obtienen en la
edad de inicio para depresin (en el eje de las
Y ) y para el trastorno por dcit de atencin
con hiperactividad (en el eje de las X ), obten-
dramos una grca similar a la de la gura 1.
...De regreso al ejemplo
Ahora bien, si se desea determinar si la edad de
inicio del trastorno depresivo mayor (el grupo
podra dividirse en dos subgrupos: sujetos que ini-
ciaron con el trastorno antes de los 12 aos y suje-
tos cuyo inicio del trastorno fue a partir de los 13
aos, o bien, dejar la variable a nivel dimensional)
predice el nmero de familiares en primer grado
afectados con el mismo trastorno, en la gura 2 se
observan los pasos para realizar el anlisis en un
programa estadstico.
Cuadro I Edad de inicio (en aos) de los trastornos depresivo mayor y por dcit de atencin con hiperactividad en 40 adultos
jvenes
TDM TDAH
Paciente Edad Paciente Edad Paciente Edad Paciente Edad
1 19.2 21 10.3 1 8.2 21 6.1
2 6.7 22 9.9 2 4.1 22 7.1
3 8.3 23 9.2 3 4.7 23 7.2
4 6.4 24 16.3 4 4.2 24 9.3
5 7.1 25 10.2 5 5.1 25 5.8
6 11.2 26 16.4 6 7.2 26 8.7
7 14.4 27 17.5 7 7.8 27 9.4
8 12.7 28 9.3 8 6.7 28 6.2
9 9.1 29 8.2 9 8.1 29 6.3
10 13.1 30 11.1 10 7.7 30 7.2
11 10.6 31 12.6 11 6.5 31 7.1
12 8.3 32 10.8 12 4.3 32 6.8
13 7.5 33 9.1 13 4.1 33 6.2
14 17.8 34 7.7 14 9.1 34 6.1
15 10.3 35 8.3 15 8.4 35 5.8
16 17.2 36 8.6 16 10.3 36 5.5
17 16.4 37 8.4 17 9.7 37 6.1
18 12.3 38 10.8 18 6.1 38 7.3
19 12.8 39 7.3 19 5.8 39 6.1
20 12.1 40 18.4 20 6.7 40 10.3
TDM = trastorno depresivo mayor, TDAH = trastorno por dcit de atencin con hiperactividad
E
d
a
d

in
ic
io

d
e

la

d
e
p
r
e
s
i
n
Edad inicio del TDAH
4 6 8 10
5
10
15
20
En laprediccin mediantelaregresin lineal, un
paso importantees lasumadelos mnimos cuadra-
dos, que corresponden a las cantidades que mini-
mizanlasumadecuadrados delavarianza(y Y)
2
,
ecuacinquerepresentalarectaconlamenor distan-
ciadey aY (distanciaentreun valor estimado
y unvalor real), pero elevadaal cuadrado conel n
de no obtener un valor de 0, dado que Y se dis-
tribuye por igual forma a cada lado de la lnea de
regresin.
1,11
Enel estudiodeladistanciadel valor real y el valor
estimado es necesario calcular unvalor mnimo y un
valor mximo del coeciente de regresin, es decir,
determinar el intervalodeconanzade95%, quepro-
porcionalasdesviacionesexplicadaspor lapendiente
deregresin.
1,7,12
Al realizar la regresin lineal con los datos del
ejemplo y al procesarlos con el programa ahora lla-
madoIBM SPSS(gura3), podemos observar que
Figura 3 Resultados de la regresin lineal
la suma de cuadrados del modelo de regresin
es decir, el nivel deuctuacin delavariableY
t
que
el modelo es capaz de explicar tiene un valor de
21.24 y la suma de cuadrados de los modelos resi-
dualesesdecir, el indicador del nivel deerror del
modelo es de23.16(o el porcentajeno explicado
por el modelo). El valor delaconstante, es decir el
valor de Y cuando X es igual a 0, es de 4.12
y el coeciente de regresin es de 0.204, con un
intervalo de conanza de 95 % que va de 0.274
a 0.134. Es decir, mediante este modelo de regre-
sin puedeestablecersequeamenor edad al iniciar
el trastorno depresivo mayor, existeunamayor pro-
babilidaddetener unmayor nmero defamiliaresen
primer grado conel mismo trastorno.
Si bien mediante la lnea de regresin se intenta
predecir el valor deunavariableapartir deotra, esta
no proporciona en forma directa el porcentaje de la
asociacindey (enel ejemplo, nmerodefamilia-
res en primer grado con trastorno depresivo mayor)
a partir de x (en el ejemplo, edad de inicio del
trastorno depresivo mayor). La intensidad dela aso-
ciacin o el porcentajedeexplicacin del modelo se
dene con el coeciente de determinacin (R
2
), que
puedeser corregido o no y queequivaleal cuadrado
del coeciente de correlacin R (gura 3), que en
nuestromodelofueigual a0.692.
LaR
2
corregidaparaestemodelofuede0.465, cuya
traduccin es que el nmero de familiares en primer
grado quepodran tener el trastorno depresivo mayor
serelacionaen46.5%conlaedaddeiniciodeesetras-
tornoenel casondice; en53.5%deloscasossedebe
aotrosfactoresnoincluidosenestemodelo(1 R
2
).
Uno delos ltimos pasos deestemtodo dean-
lisis es el establecimiento de la signicacin de la
curvaderegresinmediantelapruebadehiptesis, en
la que se supone que el coeciente de regresin no
es igual a0. Si bienel programaSPSS permiteobte-
ner automticamenteesteresultado, anteriormentese
debaanalizar lavarianzadelaregresin, enlaquesi
el coecientederegresinnoesigual a0, el valor de
F observado es mayor queel valor crtico deF,
lo que se corresponde con un valor de p <0.05. De
estaforma, serechazalahiptesis nula, seaceptala
hiptesis alterna y, deesa manera, sedetermina que
lapendientes permitepredecir y apartir dex, es
decir, queexistesignicacinestadstica.
Esimportanterecordar quelaprediccindelavaria-
bledependienteapartir deunaomsvariablesindepen-
dientes no signicacausalidad y queestasolo deber
considerarsesi secumplenlascondicionesenunciadas
enmayode1965por AustinBradfordHill: plausibili-
dad, especicidad, temporabilidad, etctera.
13

Conclusiones
El anlisis deregresin es solo unaherramientams
dentrodelasopcionesparaqueel clnicoy el investi-
gador seacerquenalanaturalezadelosresultados.
14,15

Los aspectos importantes que deben recordarse al
momentoderealizar y leer correctamentelosresulta-
dosdel anlisisderegresinlineal son:
Lavariabledependientedebeser continua.
Laolasvariablesindependientespuedenser conti-
nuasocategricas.
El intercepto.
El coecientederegresin.
El coecientededeterminacin(R
2
), importantepara
denir lamagnituddelarelacindelaolasvariables
predictorassobrelavariableresultanteopredicha.
El intervalodeconanza.
El valor de F del anlisis de la varianza de la
regresin.
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MexSeguro Soc. 2013;51(5):170-5.
a
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente
Muiz, Secretara de Salud, Distrito Federal, Mxico
b
Centro de Adiestramiento en Investigacin Clnica,
Coordinacin de Investigacin en Salud, Centro Mdico
Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Distrito Federal, Mxico
Correspondencia: Lino Palacios-Cruz
Correo electrnico: palacioslino@gmail.com
Model Summary
Model R R Square
Adjusted R
Square
Std.Error of
the Estimate
1 .692
a
.478 .78070
a. Predictors (Constant), EDAD_INICIO_DEPRESION
.465
1
a. Dependent Variable: NUMERO_FAM_1ER_GRADO_AFECT
b. Predictors: (Constant), EDAD_INICIO_DEPRESION
Model
Sumof
Squares df Mean Square F Sig.
Regression
Residual
Total
21.239
23.161
44.400
1
38
39
21.239
.609
34.848
.000
b
ANOVA
a
1
B Std. Error
Stdandardized
Coefficients
Beta t Sig.
Unstandardized Coefficients
(Constant)
EDAD_INICIO_DEPRESION
4.119
.204
.412
.035 .692
10.003
5.903
.000
.000
Coefficients
a
Model
a. Dependent Variable: NUMERO FAM 1ER GRADO AFECT
Suma de c uadr ados de l a r egr esi n (sum
of squares, regression): indica qu tanta varia-
cin de la variable dependiente explica nuestro
modelo.
Suma de c uadr ados de l os r esi dual es (sum
of squares, residual): indica qu tanta variacin
de la variable dependiente no explica nuestro
modelo.
662 663
Gmez Tagle-Morales ED. Colecistectoma laparoscpica con tres puertos
Resumen
Colecistectoma
laparoscpica con tres
puertos e incisin de 25 mm
Enrique David Gmez Tagle-Morales
a
Laparoscopic cholecystectomy with three-port
and 25 millimeters long incision
Introduccin: la colecistectoma laparoscpica con
tres puertos e incisin total de 25 mm ha mostrado
ventajas en comparacin con la colecistectoma con
cuatro puertos. El objetivo de esta revisin es exami-
nar la seguridad y factibilidad de esta tcnica.
Mtodos: bsqueda de ensayos sobre colecistec-
toma laparoscpica con tres puertos con los meta-
buscadores del Cinvestav, SeriUNAM y Rencis. Los
criterios de elegibilidad fueron la colecistectoma lapa-
roscpica contres puertos, la incisintotal de 25mmy
la puntuacin 17 del Sistema de Revisin de Datos.
Se excluyeron los estudios que emplearon instrumen-
tos con ms de 5 mmde dimetro. De los ensayos
seleccionados se documentaron los resultados de las
variables comparativas.
Resultados: se eligieron cuatro ensayos que suma-
ron 1767 casos (1329 mujeres y 438 varones), la
edad promedio de los pacientes fue de 44.3 aos.
Se document colecistitis crnica en 84.3 % y aguda
en 14.7 %. El tiempo quirrgico promedio fue de 54.5
minutos. Se requiri unpuerto adicional en4.8%. Fue
necesaria la conversin a ciruga abierta en 1.4 %. La
lesin de la va biliar se present en 0.11 %. La tasa
de xito fue de 94.9 %.
Conclusiones: la colecistectoma laparoscpica con
tres puertos e incisin de 25 mmes factible y segura.
Palabras clave
colecistectoma laparoscpica
colecistitis
Background: three-port and 25 mmtotal incision laparoscopic chole-
cystectomy has shown benets compared to conventional laparoscopy.
The aimwas to examine the safety and feasibility of this technique.
Methods: a three-port laparoscopic cholecystectomy trial was con-
ducted through Cinvestav metasearcher, Seriunam and Rencis. The
eligibility criteria were: three port laparoscopic cholecystectomy, 25
mmtotal incision, and score 17 on Data ReviewSystem. Trials which
employed instruments smaller than 5 mmin diameter were excluded.
The comparative variables were documentedandresults obtainedinthe
selected trials were described.
Results: four trials were selected, comprising1767cases (1329females
and 438 males), average age was 44.3 years. Chronic cholecystitis was
documentedin84.3%, andacute cholecystitis in14.7%. Average surgi-
cal time was 54.5 minutes. An additional port was required in 4.8 % and
1.4 % was converted to open technique. Bile duct injury was presented
in 0.11 %. The success rate was 94.9 %.
Conclusions: three port and25mmtotal incisioninlaparoscopic chole-
cystectomy is safe and feasible.
Key words
cholecystectomy, laparoscopic
cholecystitis
E
nloshospitalesdel segundonivel del Instituto
Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de
Mxico, la colecistectoma laparoscpica con
tcnicaconvencional esel estndar enlascirugaspro-
gramadasparatratar lacolecistitiscrnica.
La colecistectoma laparoscpica con tres puertos
y 25 mmde incisin puede realizarse con ahorro de
recursosmateriales(untrcar y unapinzamenos) y de
personal (unayudantemenos), disminuyelaposibili-
daddecomplicaciones al traumatizar menos lapared
abdominal y proporcionaunmejor resultadoesttico.
Lacolecistectomalaparoscpicaconreduccinde
puertos usa menos de cuatro incisiones e instrumen-
toscondimetromenor oigual a5mmenunooms
sitios.
1
El uso de tres puertos se fundamenta en que
no es necesario el puerto en el anco derecho, cuya
funcin es retraer el fondo delavesculabiliar.
2,3
La
adecuada distribucin de los puertos laparoscpicos
dependedeconservar unnguloentre60y 90grados
entre las puntas de dos instrumentos laparoscpicos,
conel ndequesus fundas no choquenentres y la
traslacin del movimiento desde las manos del ciru-
jano al campo operatorio seaadecuada.
4
Ladistribu-
cin en la tcnica de colecistectoma laparoscpica
contres puertos y 25mmdelongitudtotal delainci-
sinserepresentaenlagura1y escomosigue:
Puerto 1 (del laparoscopiooumbilical). Mide10mm
de dimetro y est situado a 3 mmdel pliegue
supraumbilical. Suutilidades facilitar laintroduc-
cindel videolaparoscopio.
Puerto 2 (detrabajooepigstrico). Mide10mmde
dimetroy estsituadoa2cmdel procesoxifoideo
y 2cmalaizquierdadelalneamedia. Suutilidad
espermitir laintroduccindeinstrumentosparala
diseccin.
Puerto 3 (paramanejodel infundbuloosubcostal
derecho). Mide5mmdedimetroy estsituadoa
2 cmdel borde costal derecho a nivel de la lnea
medioclavicular. Su utilidad es dar espacio a la
pinzaquemanipulael infundbulo, al abrir el trin-
gulo de Calot y proporcionar el campo para la
visincrticadeseguridad.
5
Las ventajas ms importantes delacolecistectoma
laparoscpicacontrespuertoseincisintotal de25mm
seexponenenel cuadroI, enel queseagregel grado
de evidencia conforme a los criterios del Scottish
Intercollegiate Review Group,
6
que se interpretan de
acuerdoal Third US Preventive Services Task Force:
7

grado A, extremadamente recomendable y grado B,
recomendable.
Los metaanlisis acerca de la colecistectoma
laparoscpica
1,8
incluyen el uso deinstrumentos para
microlaparoscopiacondimetros menores y mayores
de5mm. Encontraste, losensayossobrecolecistecto-
malaparoscpicacontres puertos eincisintotal de
25mmincluyennicamenteinstrumentoscondime-
tro menor de5 mmdedimetro. El objetivo deesta
revisinesorientar si estatcnicatienelaposibilidad
deser empleadaennuestromedio.
Mtodos
Se realiz una bsqueda en la que se emplearon las
siguientes combinaciones detrminos: three, trocar,
port, laparoscopic cholecystectomy; y tres, trcares,
puertos, colecistectoma laparoscpica. Las bases
de datos consultadas fueron The Cochrane Library,
Web of Knowledge, EBSCO, Pubmed, Ovid, Scien-
ceDirect, Mdconsult, Wiley J ournals, SiamJ ournals,
Biomedy Scielo. Los recursos fueronel Metabusca-
dor del Cinvestav (Centro de Investigacin y Estu-
dios Avanzados del Instituto Politcnico Nacional),
SeriUNAM (sistema automatizado de publicaciones
Cuadro I Ventajas de la colecistectoma laparoscpica contres puertos e incisintotal de 25mmrespecto a la colecistectoma
laparoscpica convencional
Ventaja Resultado Grado de evidencia
1. Menor tiempo quirrgico El tiempo quirrgico en el grupo de 3 puertos fue de 47.3 29.8 minutos
(con cuatro puertos fue de 60.8 32.2 minutos [p =0.04])
9
A
2. Menor dolor en los sitios de
los puertos
La escala visual anloga para dolor posoperatorio fue de 2.19 1.06,
(con cuatro puertos fue de 2.91 1.20 [p =0.02])
9
A
3. No aumenta la incidencia de
lesin de la va biliar
En el grupo con tres puertos se present lesin de las vas biliares (Strasberg
D) en 0.05 % de los casos
12
(con cuatro puertos se present en 0.6 %)
16
B
4. No hay diferencia en la
tasa de conversin
La intervencin con tres y cuatro puertos se completa exitosamente en
97.7 % de los casos
9
A
5. No hay diferencia en la
estancia hospitalaria
Con tres puertos fue de 1.19 1.06 das (con cuatro puertos fue de
1.44 0.17 das)
9
A
6. Regreso ms temprano a las
actividades fsica, profesional
y laboral
Con tres puertos fue de 4.9 0.85 das (con cuatro puertos fue de 5.8 1.94
das)
12
A
3
2
1
Figura 1 Distribucindelos tres puertos encolecistectoma
laparoscpicaconincisintotal de25mm
Gmez Tagle-Morales ED. Colecistectoma laparoscpica con tres puertos Gmez Tagle-Morales ED. Colecistectoma laparoscpica con tres puertos
peridicas delaUniversidad Nacional Autnomade
Mxico) y Rencis (RedNacional deColaboracinen
Informaciny DocumentacinenSalud).
Seseleccionaronlosensayosconformelossiguientes
criterios: tcnica de colecistectoma laparoscpica con
trespuertosotrocares, extensintotal delaincisinde25
mm, calicacin 17puntosenel SistemadeRevisinde
Datos. Seexcluyeronlosensayosqueemplearonoinclu-
yeroninstrumentosconundimetromenor de5mm.
El Sistema de Revisin de Datos se elabor para
calicar lainformacin y lacalidad del diseo delos
ensayos para esta revisin. Se asign un punto si se
incluyundeterminadoaspectoy 0, encasocontrario.
Delasumadelospuntosseobtuvounacalicacinque
asignel ensayoaundeterminadogrupo(cuadroII).
Unavez seleccionados los ensayos, seclasicaron
conformeasugradodeevidencia
6
y seasignunareco-
mendacindeacuerdoconsuvalidez.
7
Sedocumenta-
ron los parmetros de referencia de las variables, se
calcularonlosresultadosgeneralesy seemitieroncon-
clusionesdeacuerdoconel objetivodeestarevisin.
Resultados
A continuacin seenlistan los ensayos quecumplie-
ronconloscriteriosparaser incluidosenestarevisin,
seespecicasupuntuacin, sugrado deevidencia
6
y
lainterpretacindesuvalidez:
7
Three port versus standard four port laparoscopic
cholecystectomy: a randomized controlled trial in
a community-based teaching hospital in Eastern
Nepal: 22 puntos, grupo 1, grado A (extremada-
menterecomendable).
9
Is four port really required in laparoscopic cho-
lecystectomy?: 20puntos, grupo 1, grado B (reco-
mendable).
10
Three-port versus four port laparoscopic cholecys-
tectomy: 18puntos, grupo 1, grado A (extremada-
menterecomendable).
11
Laparoscopic cholecystectomy: Complications and
conversions with the 3-trocar technique: 18puntos,
grupo1, gradoB (recomendable).
12
Seincluyeron1767pacientes(1329mujeresy 438
varones), conunaedadpromediode44.3aos(inter-
valode15a88aos); msdetrescuartaspartesdelos
casostuvieronunacondicincrnicadelacolecistitis.
La anatoma confusa fue la principal causa del
requerimiento de un cuarto puerto y la conversin a
ciruga abierta fue causada por las adherencias den-
sasy lainamacinsevera. Lasdoslesionesdelava
biliar documentadas enestarevisinfueronclasica-
das como Strasberg D y estuvieron relacionadas con
la inamacin severa en un escenario de colecistitis
aguda.
12
La lesin incidental documentada fue una
perforacin gstrica por la navaja de un trocar al
momentodesuintroduccin.
La documentacin de los aspectos acerca del
diseo y variables comparativas, as como los resul-
tadostotalessepresentanenloscuadrosIII, IV y V.
Cuadro II Sistema de revisin de datos para ensayos sobre colecistectoma
laparoscpica con tres puertos e incisin total de 25 mm
I. De publicacin y diseo del estudio
Publicado en revista con factor de impacto >1
Dene claramente objetivos
Incluye deniciones operacionales
Diseo prospectivo
Aleatorizacin
Ocultamiento de las asignaciones
Seguimiento
II. De datos especcos para una revisin sistemtica
Aspectos poblacionales
Criterios de inclusin
Criterios de exclusin
Tipo de ciruga
Condicin patolgica
Tiempo quirrgico
Requerimiento de un puerto adicional
Razones para el requerimiento de un puerto adicional
Conversin a ciruga abierta
Razones para la conversin
Tasa de xito
Complicaciones mayores
Complicaciones menores
Complicaciones tempranas
Complicaciones tardas
Valoracin del dolor
Estancia hospitalaria
Regreso a la actividad
Asignacin de los grupos de acuerdo con su puntuacin
Grupo 1 17 a 25 puntos
Ensayo con informacin y calidad de
diseo adecuado
diseo moderado
diseo deciente
Cuadro III Ensayos en colecistectoma laparoscpica con tres puertos e incisin total de 25 mm
Autor Revista
Factor de
impacto
Diseo del estudio
Tamao de la muestra
que utiliz tres puertos
Edad promedio en aos
(intervalo) o DE
Kumar
9
Journal of the Society
of Laparoendoscopic
Surgeons
1.4 Prospectivo/comparativo
aleatorio
36 (30 F, 6 M) 38.22 13.67
Chalkoo
10
Indian Journal of Surgery 0.07 Prospectivo/cohorte
consecutiva
50 (39 F, 11 M) 45 (15-56)
Cerci
11
Hepato-Gastroenterology 0.6 Prospectivo/comparativo
aleatorio
73 (54 F, 19 M) 50.08 12.5
Tuveri
12
Surgical Laparoscopy,
Endoscopy & Percuta-
neous Techniques
1.0 Retrospectivo/revisin
de cohorte
1 608 (1206 F, 402 M) 44 (16-88)
DE=desviacin estndar, F =femenino, M =masculino
Cuadro IV Resultados de la revisin de los ensayos en colecistectoma laparoscpica de tres puertos e incisin total de 25 mmrespecto
a la condicin de la enfermedad
Ensayos prospectivos Ensayos retrospectivos Resultado total
(n =159) (n =1608) (n =1 767)
n % n % n %
Condicin de la enfermedad
Colecistitis aguda 11 6.92 249 15.4 260 14.7
Colecistitis crnica 135 84.9 1355 84.2 1490 84.3
Colelitiasis asintomtica 12 7.55 0 0 12 0.68
Tumores de la vescula biliar 1 0.63 4 0.24 5 0.28
Como condicin coexistente
Coledocolitiasis con o sin
pancreatitis biliar
0 0 102 6.34 102 5.77
Plipo vesicular 0 0 32 1.99 32 1.81
Discusin
Los aspectos relevantes desde el punto de vista cl-
nico-quirrgico que fue posible comparar en esta
revisin fueron el tiempo quirrgico, la incidencia
delesindelasvasbiliares, latasaeindicacionesde
conversin, latasadexitoy latasaeindicacindeun
puertoadicional.
Msdetrescuartaspartesdelasintervencionesse
debieron a colecistitis crnica como condicin de la
enfermedad(n =1355), debidoposiblementeaque el
usodetrespuertosseconsideraunacondicinexperi-
mental y sepreereencirugasprogramadas. Incluso,
sepresumequelaaleatorizacinencuanto al tipo de
procedimientoestsesgadaenestosensayos.
En0.68%deloscasos(n =12) seencontrcomo
indicacin de intervencin quirrgica la colelitiasis
asintomtica, enunescenariopreventivoconreferen-
cia a padecimientos hematolgicos. Debe aclararse
quedeacuerdo conlas Guas paralaAplicacinCl-
nicadelaSociedadAmericanadeCirujanosGastroin-
testinales y Endoscopistas,
13
publicadas en 2010, no
existen indicaciones que justiquen realizar colecis-
tectomaprolctica.
Se identic una tendencia al manejo quirrgico
diferidodelacolecistitisconcomitantealapancreati-
tisbiliar agudaenloscasosnoseveros. Actualmente,
seaceptacomoevidenciagradoB laextraccinlapa-
roscpicadelitosdel conductobiliar comnjuntocon
lacolecistectomatemprana.
14,15
Laincidenciadelalesindelasvasbiliaresconla
tcnicadetrespuertosfuede0.11%(dospacientes),
mientras queenlos ensayos concuatro puertos es de
0.6%,
16
loquedescartacomocausanoemplear cuatro
puertosparalacolecistectomalaparoscpicay orienta
aquelalesinsedebialafaltadeseguimientodelos
principiosdediseccincuidadosadelaunindel con-
ductocsticoconlavescula, locual dicultalograr la
visincrticadeseguridadpropuestapor Strasberg.
5,17
El tiempoquirrgicopromedioenestarevisinfue
de54.5minutos, menor alos 60.8minutos promedio
enlacolecistectomalaparoscpicaconvencional. Se
requiriunpuertoadicional en4.8%(n =85), loque
indica que la colecistectoma laparoscpica con tres
Gmez Tagle-Morales ED. Colecistectoma laparoscpica con tres puertos Gmez Tagle-Morales ED. Colecistectoma laparoscpica con tres puertos
Cuadro V Resultados de la revisin de los ensayos en colecistectoma laparoscpica de tres puertos e incisin total de 25 mm
Ensayos prospectivos Ensayos retrospectivos Resultado total
Aspecto evaluado (n =159) (n =1 608) (n =1 767)
Tiempo quirrgico (minutos, ) 54.0 55 54.5
Mnimo 25.8 16 20.9
Mximo 87.2 145 116.1
Das de estancia hospitalaria ( DE) 2 1.73 No reportado
Mnima 0.77 No reportado
Mxima 2.93 No reportado
n % n % n %
Requerimiento de puerto adicional 3 1.88 82 5 85 4.8
Indicacin de puerto adicional
Anatoma confusa 2 1.26 20 1.24 22 1.24
Extraccin de litos en el conducto
biliar comn
0 0 18 1.12 18 1.02
Colecistitis gangrenada 0 0 16 0.99 16 0.9
Vescula intraheptica 0 0 12 0.75 12 0.68
Conversin 3 1.88 22 1.36 25 1.4
Indicacin de la conversin
Anatoma confusa 3 1.88 5 0.31 8 0.45
Exploracin del conducto biliar comn 0 0 4 0.25 4 0.23
Adherencias intraperitoneales 0 0 4 0.25 4 0.23
Falla del equipo 0 0 3 0.19 3 0.17
Tasa de xito 95.8 94.0 94.9
Complicaciones transoperatorias 4 2.51 11 0.68 15 0.85
Mayores
Lesin de la va biliar 0 0 2 0.1 2 0.11
Hemorragia 0 0 3 0.2 3 0.09
Otra lesin incidental 0 0 1 0.1 1 0.03
Menores en lecho vesicular
Sangrado difuso 3 1.89 2 0.1 5 0.15
Fuga biliar 1 0.63 3 0.2 4 0.12
Complicaciones posoperatorias
Tempranas
Sangrado en el sitio del puerto 0 0 2 0.2 2 0.1
Tardas
Infeccin de la herida 2 1.3 0 0 2 0.1
a
Exresidente del Departamento de Ciruga General,
Centro Mdico Nacional La Raza, Instituto Mexicano
del Seguro Social, Distrito Federal, Mxico
Comunicacin con: Enrique David Gmez Tagle-Morales
Telfono: (55) 5516 2365. Fax: (55) 2614 8329
Correo electrnico: endavidgtm@gmail.com
Conclusiones
Delarevisin efectuada, seconcluyen las siguientes
ventajasconlacolecistectomalaparoscpicacontres
puertoseincisintotal de25mm:
Esunaopcininicial factiblequepermiteadicionar
un cuarto puerto o laconversin acirugaabierta
parapreservar laseguridaddel procedimiento.
Noaumentalaslesionesdelavabiliar ni lascom-
plicacionestransoposoperatorias.
Permite el ahorro de recursos materiales (un tr-
car y unapinzamenos) y depersonal (unayudante
menos).
Disminuye la posibilidad de complicaciones al
traumatizar menoslaparedabdominal.
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puertos y 25 mmde incisin parece ser una opcin
viableen el manejo inicial delacolecistitis aguday
crnica; de existir dicultades para la diseccin del
tringulo de Calot permite la transicin a un cuarto
puertoolaconversinacirugaabierta.
La tasa de conversin a ciruga abierta en esta
revisinfuede1.4%(n =25), conunatasadexito
de94.9%. Sesugieremanejar concriterio el umbral
paralaconversin, imperativacuandoapesar deuna
tcnicacorrectasepresentadicultad paradisecar el
tringulo de Calot, lo que sucede habitualmente por
inamacinsevera.
Lacomplicacin posoperatoriatempranams fre-
cuentefueel sangradoenel sitiodel puertoen0.1%
(n =2), lacual esprevenibleconlatcnicadetransilu-
minacindelaparedabdominal, sobretodo al elegir
el sitio parael puerto epigstrico, cercano al trayecto
delaarteriaepigstricasuperior.
Las limitaciones deesteestudio incluyenlas dis-
tintas metas delos ensayos, por lo queno fueposi-
ble comparar los siguientes aspectos: calicacin
del dolor en el sitio de los puertos, apariencia cos-
mtica, costo general y regreso ms temprano a la
actividadfsica, profesional y laboral, por no contar
con una medicin de estas variables en la totalidad
delos ensayos seleccionados, aspectos queabren la
oportunidadparasuanlisisenensayosprospectivos
posteriores.
Resumen
Jurez-Sierra J et al. Campamento de hemolia
Campamentos para pacientes
con hemolia
J ulieta J urez-Sierra,
a
b

Teresa Marn-Palomares,
a
Mara Teresa Dueas-Gonzlez,
a

Martha Patricia Monteros-Rincn,
c
Maricela Osorio-Guzmn
d
Hemophilia camps
Se informa la experiencia con los campamentos de
hemolia que incluyen a pacientes de un hospital del
Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de
Mxico y de otros hospitales en el pas, realizados con
el objetivo decapacitar a los enfermos ya sus familiares
enlos cuidados dela enfermedadydepromoverla auto-
suciencia. Se aplicaron cuestionarios sobre los temas
tratados y se recabaron las opiniones personales. De
la experiencia con el primer campamento nacional de
hemolia se observ que en el grupo de 56 pacientes
(promedio de edadde 14aos, 2%mujeres, 51%con
hemolia severa, 43 % con hermanos con hemolia)
se incrementaronlos conocimientos enla identicacin
de los sangrados y la tcnica de autoinfusin. De igual
forma, los pacientes se concientizaron acerca de su
responsabilidad en el autocuidado, el tratamiento opor-
tuno y los deberes en el hogar. De tal forma, se seala
que los campamentos son una opcin para el cambio
de actitud ante la enfermedad, para crear redes socia-
les yfavorecer la autosuciencia.
Palabras clave
hemolia
campamentos
We reported the experience of hemophilia camps, that was accom-
plished with patients fromhospitals of the Instituto Mexicano del Seguro
Social. The aimwas to prepare the families and patients about the dis-
ease treatment, in order to promote the self sufciency and to know
the impact of the programon the course of the disease. Surveys were
applied about treatment items and personal opinions were collected.
The results of the national hemophilia camp were: group of 56 patients,
average 14 years, 2 % women, 51 % severe hemophilia and 43 % had
hemophilic brothers. Benets: patients increased their knowledge about
earlier bleedings identication and self infusion method, they became
aware on their responsibility in self care, timely treatment and duties at
home. Hemophilia camps with patients are an option for attitude change
before disease complications. Social network creation and the increase
in self sufciency are other benets.
Key words
hemophilia
camping
L
a hemolia se encuentra entre los desrdenes
hereditarios de sangrado ms frecuentes; el
tipo A tiene una prevalencia en la poblacin
general deunopor cada5000habitantesy laB, deuno
por cada30000habitantes.
1
Suformadetransmisin
estrelacionadaconel cromosomaX. Clnicamentese
maniestaconhemorragias, principalmenteenmscu-
losy articulaciones, y suintensidaddependedel nivel
del factor deciente.
2
La hemorragia en las zonas de las articulaciones
es lams frecuentey caractersticadelaenfermedad,
requiereatencinoportunay adecuadaparaevitar las
artropatas que pueden llevar al paciente a lesiones
irreversibles y discapacitantes, con los consecuentes
trastornosemocionalessecundarios.
3
Respectoalaincidenciadelahemolia, seestima
queexisten400000enfermosenel mundo; enMxico
sereportaron4925hastadiciembrede2012.
4
Enel DepartamentodeHematologaPeditricadel
Hospital General, Centro Mdico Nacional La Raza,
Instituto Mexicano del Seguro Social, se atiende a
148 pacientes menores de16 aos deedad, 83 %es
portador dedecienciadel factor VIII (hemoliaA) y
17%, del factor IX (hemoliaB); 54%correspondea
laformagrave, 30%alamoderaday 16%alaleve.
Al iniciodel diagnstico, lospadresdelospacien-
tes viven con ansiedad e incertidumbre, ya que des-
conocen esta condicin y la forma ms apropiada
paraenfrentarla, lo cual los llevaal excesivo cuidado
y vigilanciadesus hijos
5
y arestringir lalibertad de
estos paradesarrollarse, lo quepuedegenerar dicul-
tades en el rea emocional como baja autoimagen y
bajaautoestimao depresin.
6,7
A lavez, el nio debe
enfrentar situaciones difciles desde muy pequeo,
como el dolor, laculpa, el rechazo, lafrustracin, la
dependencia, laincertidumbreantelashemorragias, el
ausentismo escolar,
8,9
las secuelas fsicas y los trata-
mientoserrneos.
En la etapa de la adolescencia se agravan estas
situaciones, sobretodosi el enfermopresentaseveras
limitaciones, producto no pocas veces deunaactitud
retadora e irreexiva en la que el ms daado es l
mismo, al poner apruebalaadherenciateraputicay
olvidarsedelosmedidasdeautocuidado.
Con la nalidad de prevenir las mltiples com-
plicaciones deestaenfermedad, los equipos desalud
comprometidos con el tratamiento integral han desa-
rrolladodiversosprogramasenbeneciodelospacien-
tes y sus familias, uno deellos sonlos campamentos
deverano, iniciadosenvariospasesdesde1970.
10
Estudios que analizan los resultados de diversos
campamentos enel readehematologay otras espe-
cialidades indican mltiples benecios en los asis-
tentes: representan una oportunidad para inculcar la
prctica de deportes y hacer valoraciones oftalmol-
gicas, ortopdicasy dentales;
11
aceleranel paso hacia
laindependencia, autonomay madurez emocional;
permiten la capacitacin sobre la enfermedad, la
socializacin y, en algunos casos, mejoran el nivel
escolar.
12-16
Bradley
17
armaquelospacientesapren-
dendelaenfermedadconlaconvivenciadiariay el
equipo de salud mejora su actitud al experimentar
los efectos de la enfermedad crnica en la vida del
nio fuera del hospital. Algunas investigaciones
muestran que se requiere menos asistencia mdica
despus del campamento.
18
Por otro lado, permiten
la formacin de lderes: en Venezuela se han desa-
rrollado variasgeneracionesdeguasy jefesdecam-
pamentos.
En1987, el Departamento deHematologaPedi-
tricadel Hospital General del Centro Mdico Nacio-
nal LaRazainici los campamentos dehemoliaen
Mxico, que contina realizando de manera ininte-
rrumpida cada ao, todos en los centros vacaciona-
les pertenecientes al Instituto Mexicano del Seguro
Social, dondesecuentaconlonecesarioparalacapa-
citaciny lasactividadesrecreativasy deportivas.
Tipos de campamentos
Familiares
Estoscampamentostuvieronpor objetivo, ademsde
capacitar al nio y a sus padres en el manejo de la
enfermedad, prepararlos para su participacin en la
conduccindeunareddeapoyo. Enestamodalidad,
el pacienteasistiacompaadodesuspadres, herma-
nosy tosconhemolia. Seefectuarondeestamanera
durantesieteaos.
Las actividades educativas incluyeron aspectos
generales delaenfermedad, tratamiento, prevencin,
autoinfusin, acondicionamiento fsico, tcnicas de
rehabilitacin, sexualidad, cuidado dental, relajacin
y control del dolor, psicoterapiagrupal, talleresviven-
ciales, dinmicasdeintegraciny nutricin, as como
actividades recreativas culturales: natacin, tenis,
ping-pong, artes plsticas, computacin, fogatas,
caminata, terapiadejuego, teatro, cine, visitasguiadas
y papiroexia, entreotras.
La mayora de los especialistas involucrados en
la atencin del paciente ha participado en los cam-
pamentos; los relacionados con la salud mental han
realizadoel manejodeloscomplejosproblemasemo-
cionales queaquejanalos pacientes y asus familias.
La terapia de grupo facilita la expresin de miedos,
dudas, culpaseinformacioneserrneas.
Desde1984, sellevanacabotalleresy cursospara
padres y pacientes sobre actualizacin en hemolia,
autoinfusin, programa de natacin y acondiciona-
mientofsico.
Con pacientes
Estamodalidaddecampamentos seaplic paulatina-
mentey conlacolaboracindealgunos padres enla
etapa inicial. Previamente se realiz una evaluacin
para conocer qu sentan los nios al asistir sin sus
padres. La mayora manifest entusiasmo y alegra,
aunquealavez reri miedo y temor alos posibles
accidentes, enfermedades o peleas con los compa-
eros. Al nal del primer campamento, casi todos
los pacientes pidieron asistir en lo sucesivo sin sus
padres, ampliar el tiempo de estancia y disponer de
mstiempolibre.
El programa educativo incluy capacitacin en
relacinconlahemoliay latcnicadeautoinfusin,
as como sensibilizacinenlanecesidaddel cuidado
personal y el tratamiento.
Conlos adolescentes, unodelos principales obje-
tivos es bajar los niveles deansiedady proporcionar
opcionesparael manejodel enojo, queconfrecuencia
Jurez-Sierra J et al. Campamento de hemolia Jurez-Sierra J et al. Campamento de hemolia
acompaa a las limitaciones fsicas. Compartir con
otros pacientes las mismas inquietudes y analizar los
diversos procesos de afrontamiento, son elementos
invaluablesparalograr unamejor adaptacinal pade-
cimiento.
Conlospacientestambinsehapromovido lapre-
miacinalasmejorescalicacionesescolares, lo que
ha resultado ser un incentivo para el mejoramiento
en el rendimiento acadmico. En evaluaciones pos-
teriores, los padres comentaron haber observado
mayor seguridad en el manejo de la enfermedad y
ms responsabilidad eindependenciadelos nios y
losadolescentes.
Otramodalidaddentrodeestoscampamentoscon-
sistieninvitar aportadorasy adultosjvenes, conel
objetivodesensibilizarlos acercadelos riesgos here-
ditarios.
Con padres de nios con diagnstico reciente
El objetivo deestetipo decampamentos fuepropor-
cionar orientacin general sobre la enfermedad para
prevenir las mltiples complicaciones, as como
apoyoemocional oportunoalospadres.
Se program una guardera a cargo de personal
especializado, paraquelospadrespudieranparticipar
entodaslassesionescontranquilidad.
Lamayoradelospadresasistienparejay mostr
intersenlasactividadesprogramadas.
Organizacin de los campamentos
El equipo desalud participanteestconformado por
hematlogos, enfermeras, psiquiatras, psiclogos,
tanatlogos, terapistas fsicos, odontlogos, mdicos
enel deporte, nutrilogos, trabajadores sociales, pro-
fesoresdenatacin, pinturay diseogrco.
El Instituto Mexicano del Seguro Social ha faci-
litado los recursos necesarios para la realizacin del
programa (transporte, hospedaje, alimentacin, fac-
tor antihemoflico, medicamentos e insumos) y la
Asociacin de Hemolia del Estado de Mxico ha
contribuido conlos premios y los materiales paralos
talleres.
El coordinador del campamento y el equipo de
saluddenenlosobjetivos, el tipodecampamento, el
programa, el sistemadeevaluacin y depromocin.
Segnel tipo decampamento, seseleccionanlos ali-
mentos, lostalleres, lasactividadeseducativas, recrea-
tivasy deportivas.
De acuerdo con las limitaciones fsicas de los
pacientes, sesolicitansillasderuedas, muletasy per-
sonal voluntario.
Para la asistencia del paciente, el mdico hema-
tlogo evala las condiciones generales y excluye a
quienes cursan con sangrado activo, proceso infec-
ciosoagudooinhibidores.
Seestablecenguardiasrotatoriasdemdicosy enfer-
meraslas24horasparabrindar tratamientooportuno.
Primer campamento nacional
El objetivo del campamento nacional fuecapacitar a
niosy adolescentesenel autocuidadoy promover su
autosuciencia, as como conocer el impacto deesta
estrategiaensutratamiento.
LaFederacindeHemoliadelaRepblicaMexi-
canaauspici esteprimer campamento y atravs de
ellaseconvocalasasociacionesdetodoel paspara
lainvitacinalospacientes.
Participaron56pacientes conhemoliaproceden-
tesde10estadosdel pas, 73%del EstadodeMxico,
Michoacn, J aliscoy el DistritoFederal; 98%fuedel
sexomasculino, lamedianadeedaddel grupofuede
14aos, 71%seencontrabaenel rango entrenueve
y 16aos; 51%padecahemoliagrave(cuadroI) y
43%tenaunhermanoconhemolia.
Algunospacientesadultosfungieroncomorespon-
sables. Duranteseis das y cinco noches, los asisten-
tes convivieron en cabaas colectivas del Albergue
AlfredoV. Bonl del DIF (DesarrolloIntegral dela
Familia) enlaciudaddeAguascalientes, del 14al 19
dejuliode2003. Estealbergueproporcionhospedaje
y alimentacingratuitos, perolosparticipantesdeben
contribuir enlahigienedelos dormitorios y los sani-
tarios, as como en el servicio dedistribucin delos
alimentosalasmesas.
Seestablecicomunicacinconlosdirectivosdela
UnidaddeMedicinaFamiliar y del Hospital Regional
deZonadel InstitutoMexicanodel SeguroSocial cer-
canos al Albergue, parael apoyo mdico einsumos,
encasodequefueranecesario.
CadapacienteenvialaFederacindeHemolia,
lachadeinscripcin, el historial mdico, lacartade
autorizacindelos padres, el cuestionario social y el
depsitode$100.00pesos.
Las actividades educativas incluyeron sesiones
y talleres sobre aspectos de hemolia, inhibidores,
autoinfusin, frulas, vendajes, saludsexual, hepatitis
B y C, relajacin, control del dolor, cuidado dental y
derechosenladiscapacidad. Paralostalleresdeenfer-
meray psicologasedividi el grupo por edades de
nuevea12y de13a20aos.
Lasactividadesrecreativas, culturalesy deportivas
comprendieron sesiones de integracin (organizacin
enequipos), taller depintura, visitasalugaresdeinte-
rs, juegos, nochedemsicadisco, acondicionamiento
fsico, natacin, caminata, torneos de bsquetbol y
cachibol. Seobserv inters especial por las activida-
desacuticas. Enlosmomentoslibres, losniosy jve-
nesmostraroninterspor jugar ftbol, actividadquese
realiz bajo lasupervisin del profesor deeducacin
fsica y previo recordatorio dela responsabilidad del
autocuidadopropioy el deloscompaeros. Seinstal
un buzn de sugerencias para conocer las opiniones
y las necesidades de los pacientes. Algunas peticio-
nes que se recibieron fueron cambio de cabaa, ms
tiempolibre, permitir el consumodecomidachatarray
acortar el tiempodelassesiones. Losdesacuerdosy las
desavenenciasentrelosasistentesfueronocasionales.
nicamentefuenecesarioatender uneventosevero
desalud: unadolescentede16aosdesarrollhemar-
trosis enel hombro derecho condolor incontrolablea
pesar delainfusindealtasdosisdel factor VIII, por lo
quefuenecesariohospitalizarloenel serviciodeurgen-
cias. Enlainvestigacinposterior consugrupomdico
tratanteseaclarqueerapositivoainhibidores.
Al inicio y al nal del campamento se aplic un
cuestionario paraevaluar el grado departicipacin de
losconcurrentesy susconocimientosacercadelaenfer-
medad. Loscuestionariosincluyeronel conceptodela
enfermedad y delos inhibidores, identicacin delas
hemartrosisy cmoatenderlas, manejodelatcnicade
autoinfusineimpactodelasactividadesprogramadas.
Los sentimientos ms referidos por los participan-
tes a su llegada al campamento fueron la alegra, la
libertad y laconanza, aunquealgunos mencionaron
temor o nerviosismo por ser unaexperiencianuevao
por encontrarselejosdesuspadres.
Laencuestarealizadaalos seis meses del campa-
mento solo incluy a 42 pacientes debido a que solo
ellos contestaron el cuestionario. Se identic incre-
mento en el nivel de conocimiento sobre inhibidores
y latcnicadeautoinfusincomparadoconlaevalua-
cin inicial (cuadroII) y que80%delospacientesque
aprendieron la tcnica de autoinfusin ya la llevaban
acabo y quequienes no lo hacan (cinco) eraporque
no recibanel factor liolizado ensuclnica; solo dos
pacientesrequirieronmayor entrenamiento. Delosasis-
tentesal campamento, 70%incrementsuresponsabi-
lidadenel autocuidadoy tratamientooportunoy 59%
participabaenlastareasdomsticas.
A los seis meses de realizado el campamento, se
entrevistalospacientesy asuspadres, atravsdelas
asociaciones, paraconocer el impactoreal del campa-
mento: tcnicay prcticaactual deautoinfusin, acti-
tudantelaenfermedady cambiosensuvidarutinaria
apartir del campamento.
La percepcin de los pacientes respecto a los
aprendizajes adquiridos durante el campamento
reejel interspor el manejodelaenfermedad, pues
85%consideresteaspectocomolomsimportante.
Llamalaatencinlavaloracinquehacendelaamis-
tad, respetoy disciplina, loqueindicaunprocesofor-
mativotrascendente(cuadroIII).
Conclusiones
Mltiplesestudioshandemostradolatrascendenciadel
trabajo con grupos. En el presenteanlisis sepueden
apreciar loslogrosdelapromocindel apoyomutuoy
seconrmalomencionadopor Balcells:
19
lanalidad
deesteesdar soporteemocional, reforzarsey expandir
lashabilidadesdeenfrentar decadapersona.
Cuadro II Conocimientos sobre hemolia y su tratamiento de los asistentes
al campamento nacional de hemolia
Antes Despus % de cambio
Caractersticas de la
enfermedad bien denidas
32 46 25
Concepto general
de inhibidores
21 53 56
Identicacin de hemartrosis 45 53 15
Conocimiento de la tcnica
de autoinfusin
19 37 32
Acciones inmediatas
en hemorragias
48 54 11
Cuadro III Percepcin de enseanzas signicativas
de los asistentes al campamento nacional de hemolia
Frecuencia
Autoinfusin, sesiones de hemolia,
frulas
48
Actividades deportivas 18
Talleres de pintura y control del dolor 11
Amistad, respeto y disciplina 22
Cuadro I Caractersticas generales de los asistentes al campamento
nacional de hemolia
Media Rango
Edad (aos) 14 9-20
n %
Sexo
Femenino 1 2
Masculino 55 98
Tipo de hemolia
A 49 87.5
B 7 12.5
Grado de severidad
Grave 29 51
Moderada 16 29
Leve 11 20
Jurez-Sierra J et al. Campamento de hemolia Jurez-Sierra J et al. Campamento de hemolia
Los campamentos de hemolia son una estrategia
educativa para la aceptacin de la enfermedad, capa-
citacin sobre cuidados esenciales y mecanismos de
afrontamiento. Adems, sedemuestraquelaactividad
fsica no es daina, con lo que se desmiente uno de
los mitos ms comunes en torno alahemolia.
20
Los
resultados obtenidos concuerdan con los informados
por diversos organizadores de campamentos en otras
partesdel mundo. Si bienalgunosbeneciosnopueden
evaluarseobjetivamente, el solohechodeparticipar en
uncampamento generaunefecto positivo por larela-
cinconlos pares y extender el contacto ms alldel
campamento.
Laexperienciaconel primer campamentonacional
arrojdatosmuy interesantescomolassensacionesde
libertad, alegray tranquilidad, reportadasalallegada
al campamento, y la apreciacin de la utilidad de la
convivenciaal considerar fundamental laamistad, el
respetoy ladisciplina, loquepermitiralosenfermos
reforzar suautoestimay autoimagen. Csar Garrido
21

lohadenidoas: tomanconcienciadelacalidadde
vidaalaquepuedenaspirar, as como desus limita-
cionesy descubrenqueaunteniendohemoliapueden
rersey ser optimistas.
Las modalidades decampamentos quesehan lle-
vado acabo representan solo algunas delas diversas
opciones, por lo que se sugiere a la comunidad con
hemolia continuar impulsando este programa, que
hademostrado un impacto positivo en lavidadelos
pacientesy susfamilias.
Con el objetivo de prevenir las frecuentes com-
plicaciones musculoesquelticas, se requiere iniciar
laeducacindel pacientey sus familiares desdetem-
prana edad,
22
as como brindar apoyo y orientacin
para prevenir o tratar las alteraciones psicosociales,
puesentremsprontoseconfrontenesasproblemti-
cas, msfcil serlaadaptacinaellas.
23
Loscampa-
mentosconlospadresdeniosderecientediagnstico
son un espacio ideal para esto, al encontrarse en un
ambienterelajado, seguroy supervisado.
Una reexin necesaria respecto al campamento
nacional es evitar un rango de edad como el permi-
tido, yaquedicultalahomogeneidadenlosintereses
y actividadesdelosparticipantes.
Actualmente existen reportes exitosos de otros
campamentos: los realizados desde2006por laAso-
ciacin Tabasquea de Hemolia, en su Centro de
Enseanza La Ceiba, donde se reciben grupos de
pacientes de diversos estados del pas para su capa-
citacin y recreacin; as como los efectuados desde
hacevariosaospor el Hospital dePediatradel Cen-
tro Mdico Nacional Siglo XXI. Recientemente, en
el estado deNuevo Lenserealiz el primer campa-
mentodehemolia.
Declaracin de conicto de inters: las autoras han
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a
Departamento de Trabajo Social, Hospital General,
Centro Mdico Nacional La Raza
b
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad
c
Federacinde Hemolia de la Repblica Mexicana, A. C.,
Distrito Federal, Mxico
d
Unidad de Investigacin, Facultad de Escuela Superior
Iztacala, Universidad Nacional Autnoma de Mxico,
Tlalnepantla, Estado de Mxico
a,b
Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal,
Mxico
Comunicacin con: J ulieta J urez-Sierra
Correo electrnico: julietajs@terra.com.mx
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Resumen
Cruz-Anleu ID et al. Prueba de marcha en nios con enfermedad neuromuscular
Prueba de marcha de
seis minutos en nios con
enfermedad neuromuscular
Israel Didier Cruz-Anleu,
a
Benjamn Omar Baos-Meja,
b

Susana Galicia-Amor
b
Six-minute walk test in children with
neuromuscular disease
Introduccin: las enfermedades neuromusculares
afectan la unidad motora. Las complicaciones ms
comunes sonlas neumolgicas, por lo quela prueba de
marcha de seis minutos desempea un papel impor-
tante para la valoracin de la capacidad funcional.
Mtodos: estudio prospectivo, transversal, descriptivo
y observacional. Se estudiaron siete nios con enfer-
medad neuromuscular y deambulacin espontnea.
Se les realizaronpruebas de funcinpulmonar, prueba
de marcha de seis minutos y fuerza mxima de los
msculos respiratorios.
Resultados: la edad fue de 9.8 2.4 aos, todos los
pacientes fueron varones; la capacidad vital forzada
fue menor a la normal en tres pacientes (42.8 %), el
volumen espirado durante el primer segundo (2.04
1.4L) yel ujo espiratorio pico (4.333.3L/segundos)
fueron normales. La fuerza mxima de los msculos
respiratorios fue 60% inferior a la normal. La distancia
recorrida en la prueba de marcha de seis minutos fue
menor al compararla con la obtenida por los controles
sanos (29.9 %).
Conclusiones: la prueba de la marcha de seis minu-
tos puede ser una herramienta til en etapas iniciales
de la enfermedadneuromuscular, es fcil de realizar y
bien tolerada por los pacientes.
Palabras clave
enfermedades neuromusculares
pruebas de funcin respiratoria
nio
Background: neuromuscular diseases affect the motor unit. When they
evolve, respiratory complications are common; the six-minute walk test
plays an important role in the assessment of functional capacity.
Methods: prospective, transversal, descriptive and observational study.
We studiedsevenchildrenwitha varietyof neuromuscular diseases and
spontaneous ambulation. We tested their lung function, and adminis-
tered a six-minute walk test and a test of respiratory muscle strength to
these children.
Results: the age was 9.8 2.4 years. All patients were males. Forced
vital capacitydecreasedinthree patients (42.8%), forcedexpiratoryvol-
ume duringthe rst second(2.041.4L) andpeak expiratoryow(4.33
3.3 L/s) were normal. The maximumstrength of respiratory muscles
was less than 60 % of predicted values. The distance covered in the
six-minute walk test was lower when compared with healthy controls
(29.9 %).
Conclusions: the six-minute walk test can be a useful tool in early
stages of this disease, since it is easy to performand well tolerated by
the patients.
Key words
neuromuscular disease
respiratory function tests
child
L
as enfermedades neuromusculares se carac-
terizan por la disminucin progresiva de la
fuerzamuscular y seclasicandeacuerdocon
el rganocomprometido(motoneurona, nervioperif-
rico, unin neuromuscular o msculo). Sus manifes-
taciones clnicas son hipotonaal nacimiento, retraso
del desarrollomotor, alteracionesdelamarcha, cadas
frecuentes, faltadefuerzay trastornosdel lenguaje, de
ladegluciny respiratorios.
1
Su incidencia vara en cada pas. Kleinsteuber et
al.
1,2
registraron una incidencia en Chile de uno por
cada3500 recin nacidos vivos varones con distroa
muscular deDuchenney deunopor cada6000nacidos
vivosconatroamuscular espinal. EnEspaaseestima
unaincidenciadeunopor cada100000habitantespor
ao. Aunque en Mxico se desconoce la incidencia,
Domnguez et al.,
3
enunperiodode10aos(de2004
a 2009), documentaron 79 casos de pacientes con
diversasenfermedadesneuromusculares, atendidosen
el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
delaCiudaddeMxico. Actualmenteexistenescasos
estudiosquedescribanlascaractersticasdelaprueba
demarchadeseis minutos en estetipo depacientes,
por lo queel objetivo fueidenticarlas ensietenios
con enfermedades neuromusculares (distroamuscu-
lar deDuchenne, distroamuscular deBecker y dis-
troadecintura).
Mtodos
Estudio prospectivo, transversal, descriptivo y obser-
vacional, enel queseestudiaronsieteniosentresiete
y 15aosdeedadconalgntipodeenfermedadneu-
romuscular diagnosticada por biopsia o estudio cro-
mosmico; todos debanmantener labipedestaciny
la deambulacin espontnea; se descartaron aquellos
con enfermedades respiratorias, uso de ventilacin
mecnicanoinvasiva, cirugaqueimpidieraladeam-
bulacinoalteraralafuncinpulmonar, parlisiscere-
bral infantil oretrasopsicomotor severo. Laseleccin
depacientesserealizdespusderevisar 72expedien-
tes clnicos; seeligieron26pacientes quecumplieron
con los criterios establecidos. Todos fueron localiza-
dos telefnicamenteensudomicilio. Debido aquela
mayora viva en estados lejanos al Distrito Federal,
nicamenteparticiparonsiete.
Losniosfueronevaluadosenunasolaocasin: a
todos seles realiz unaespirometrasimple(Sensor
Medics, Yorba Linda, California, USA), presio-
nes mximas de los msculos inspiratorios y espi-
ratorios (forcmetro Cosmed Spirivis SRL, Italia)
y dos pruebas de marcha de seis minutos el mismo
da, enlasqueseregistraronlasaturacinarterial de
oxgeno mediante oximetra de pulso (Nonin Onyx
II 9550FingertipPulseOximeter, Plymouth, MN,
USA), el ndicedeBorg, las frecuencias cardiacay
respiratoriaantes delapruebademarcha, inmedia-
tamentedespus y cinco minutos despus denali-
zada. Todas las pruebas cumplieron con las normas
establecidas por la American Thorax Society y la
European Respiratory Society.
4,5
Lamedicindelas
presiones mximas de los msculos inspiratorios
y espiratorios se realiz con la tcnica descrita por
Black y Hyatt.
6

Para el anlisis estadstico se utiliz el programa
SPSS versin 13 para Windows. Los resultados se
presentancomomediay desviacinestndar paralas
variables cuantitativas; las variables cualitativas se
expresancomoproporcionesy porcentajes. Todoslos
padres delos pacientes rmaronpreviamenteunfor-
matodeconsentimientoinformado.
Resultados
Se analizaron todas las caractersticas demogrcas
delosnios(cuadroI). Laedadfuede9.82.4aos,
con un rango de siete a 15 aos, el ndice de masa
corporal fuede18.53.8y laedadal momento del
diagnstico fue de 4.5 1.3 aos. Los siete pacien-
tes fueronvarones, 71.4%condistroamuscular de
Duchenne, 14.3 %con distroamuscular deBecker
y 14.3 % con distroa de cintura. La espirometra
demostr un patrn sugerente de restriccin en tres
pacientes (42.8 %), lamediadelarelacin volumen
espiradoforzadoenel primer segundo/capacidadvital
forzadafuede87.44.1%, mientrasquelosvalores
del volumen espirado forzado en el primer segundo
oscilaronentre1.04y 6.58L (2.31.76L). Laspre-
siones mximas de los msculos inspiratorios (58.2
21.3cmdeH
2
O) y espiratorios (71.722.6cmde
H
2
O) fueron menores que las obtenidos por Szein-
berg
7
(cuadroII).
Los resultados de la prueba de marcha de seis
minutosdemostraronqueladistanciarecorridafuede
243a484m(339.780m), lavelocidadfuede56.6
13.3 m/seis minutos. Si seconsideran los criterios
establecidos por Lammerset al.,
8
ladistanciaprome-
diorecorridafue22.7%menor al lmiteinferior pro-
medio esperado para la talla (440 m). La saturacin
arterial de oxgeno se encontr por arriba de 90 %
durantetodalapruebademarcha.
Todos los pacientes recuperaron sus valores basa-
lesdelasfrecuenciascardiacay respiratoriaaloscinco
minutosdenalizar laprueba. Lacalicacinmxima
obtenidamediantelaescaladeBorgparafatigaal nal
fuede8en14.2%y lamnimafuedeceroen57.1%
delospacientes. Encuantoaladisnea, lamximafue
Cuadro I Caractersticas generales de los nios con enfermedades
neuromusculares
Sexo masculino n =7
DE
Valores de
referencia
Edad (aos) 9.8 2.4
Peso (kg) 34.1 17.6 26 6
Talla (cm) 131.7 16.7 136 10
ndice de masa corporal 18.5 3.8 16.6 3.6
Tiempo de diagnstico (aos) 4.5 1.3
Pimax (cmde H
2
O) 58.2 21.3 116 26
Pemax (cmde H
2
O) 71.1 22.6 142 25
Relacin FVE1/FVC (%) 87.4 4.1 80 %
FVC (L) 2.39 1.7 2.13
FEV1 (L) 2.04 1.4 1.82
PEF (L/s) 4.33 3.3 4.22
FEV1 =volumen espiratorio durante el primer segundo, FVC =capa-
cidadvital forzada, PEF =ujo espirado pico, Pimax=presininspira-
toria mxima, Pemax =presin espiratoria mxima
Cruz-Anleu ID et al. Prueba de marcha en nios con enfermedad neuromuscular Cruz-Anleu ID et al. Prueba de marcha en nios con enfermedad neuromuscular
dedosen28.5%y deceroen71.4%. Ningnpaciente
presentunvalor mayor quecero(fatigay disnea) antes
derealizar el estudio. Enel cuadroIII sedescribenlas
caractersticasevaluadasenlapruebademarchadeseis
minutos. Todos los nios presentaron un incremento
lineal en ladistanciarecorridadurantetodalaprueba
(gura1). Ningnpacientenecesitoxgenosuplemen-
tario durantela prueba o la fasederecuperacin. No
sepresentningunacomplicacindurantelapruebade
marchani despusde30minutosdenalizada.
Discusin
Msde70%delaspersonasafectadaspor unaenfer-
medad neuromuscular fallecer por complicaciones
neumolgicas. Estas complicaciones inicialmente
alterarnlacapacidadparadesempear lasactividades
delavidadiaria, reaenlaquelapruebademarchade
seis minutos desempeaun papel importanteparala
valoracindelospadecimientoscrnicospulmonares
y para la prescripcin del ejercicio en los pacientes
conenfermedadpulmonar obstructivacrnica.
Encuantoal comportamientodelascaractersticas
demogrcas, en estos nios seobserv quelaedad
deaparicinfuelamismaaladocumentadapor otros
autores, debido a que el inicio de la sintomatologa
en las distroas muscular de Duchenne y de cintura
esaproximadamentealoscuatroaosdeedady alos
ocho aos en la distroa muscular de Becker. Tam-
bin en cuanto al sexo secorrobor quelos varones
sonlosquepresentansintomatologay lasmujeresson
portadoras.
1-3
En la actualidad, para el estudio de los pacientes
conenfermedadesneuromusculares esfundamental la
valoracindelafuncinfsicay delacalidaddevida
relacionadacon lasalud (por medio delapruebade
marchadeseisminutosy cuestionariosdefuncionali-
dad, comoel ndicedeBarthel), aunquesiempredebe-
rncomplementarseconpruebasdefuncinpulmonar
como la espirometra, la pletismografa, la medicin
de la fuerza mxima de los msculos respiratorios
y la gasometra arterial, para cuanticar el grado de
disfuncionalidady laevolucindel padecimiento. La
prueba de marcha de seis minutos fue bien tolerada
por todos los nios conenfermedades neuromuscula-
res, no se presentaron complicaciones (tal como fue
descrito y validado por la American Thorax Society
enpacientes conenfermedades pulmonares crnicas)
ni fuenecesariorealizar modicacionesalapruebay
estaresultfcil derealizar y debajocosto.
Lasmodicacionesdelapruebaquellevaronacabo
McDonaldet al.
9
lespermitievaluar adecuadamente
lacapacidadfuncional delosniosconenfermedades
neuromusculares. Esosinvestigadoresobservaronuna
relacinnegativaentrelosmetrosrecorridosy laedad
(R =0.74, R
2
=0.55, p <0.0001) olatalla(R =0.37,
R
2
=14, p <0.0001). Ennuestramuestra, ladistancia
segnlatallafuemenor alainformadapor McDonald
et al.
9
y alaindicadapor Lammerset al.
8
El aumento
delaedadnoinuyparaquesepresentaraunamayor
disminucinenlos metros recorridos enlapruebade
marchadeseisminutos, apesar dequeestosestudios
seharealizadoenpacientescondistroamuscular de
Duchenneocondistroamuscular deBecker.
Lascaractersticasmencionadas, sumadasalaalta
relacinconlasactividadesdelavidacotidiana, sitan
alapruebademarchadeseisminutoscomolaprueba
de caminata ideal, adems de que puede ser de uso
rutinario y adecuada para evaluar la capacidad fun-
cional enestospadecimientos.
10
Infortunadamente, su
mayor limitantees quecadapoblacin(razay grupo
tnico) deberdisponer desuspropiosvaloresderefe-
rencia.
8,11-14
Otracaractersticaesquesehaobservado
una correlacin importante entre la disminucin de
losmetrosrecorridosy el incrementodelamortalidad
endiversas patologas pulmonares crnicas.
15-18
Enla
actualidad, todavanoexistenestudiosquerelacionen
estasvariablesenpacientesconenfermedadesneuro-
musculares.
Un factor importante en la prueba de marcha de
seisminutoseslamedicindelasaturacinarterial de
oxgenomedianteoximetradepulso, si bienalgunos
autoresindicanquenoesnecesarialamedicindeesta
variableduranteel transcursodelaprueba,
19
debidoa
queel oxmetro depulso puedealterar lamarchadel
paciente, quesetraducirendisminucindeladistan-
cia recorrida. Por lo que nosotros pudimos observar
enestosnios, estamedicinpuederealizarseconun
oxmetrodepulsopequeo, loquenoproducircam-
biosimportantesenlaformahabitual paradeambular
por partedel pacientey, por lotanto, noseproducir
una disminucin de los metros recorridos despus
de nalizar la prueba. El manual de procedimiento
para la prueba de marcha de seis minutos, realizado
en Chile, reere que una desaturacin por debajo
de 88 %es un excelente predictor de mortalidad en
pacientesconbrosispulmonar,
20
por loquepuedeser
til enpacientes conenfermedades neuromusculares,
debido aqueladisminucinenlafuerzadelos ms-
culos respiratorios provocar hipoxemia con el paso
del tiempo, lacual puedeser evidenteduranteel ejer-
cicio. Estamedicintal vez podraayudar aidenticar
el riesgodemortalidadenestetipodepacientes, sobre
todo enfases avanzadas debido aqueninguno delos
nios estudiados present disminucin de la satura-
cindeoxgenodurantelaprueba.
19
El ndicedeBorg
fuemenor a4entodoslospacientesestudiados, por lo
quelapruebapuederealizarsefcilmenteencualquier
nivel deatenciny conbuenatoleranciaenestetipo
denios.
9,10,20
Para nalizar, Dourado et al.
21
observaron que la
disminucinenladistanciarecorridaenlapruebade
marchadeseisminutos(R =0.48/0.45, p <0.001) se
Figura 1 Distancia recorrida acumulada en cada nio con enfermedad neuromuscular
Cuadro II Variables espiromtricas, fuerza muscular mxima de los msculos respiratorios y recorrido nal en la prueba de marcha
de seis minutos
P
Talla
(cm)
Metros
recorridos
(m)
Velocidad
(m/6 minutos)
Sat.
basal
(%)
FC
basal
(Ipm)
FR
basal
(rpm)
FEV1/FVC
(%)
FCV
(L)
FEV1
(L)
PEF
(L/s)
Pimax
(cmde
H
2
O)
Pemax
(cmde
H
2
O)
1 116 285 47.50 98 106 25 96.00 1.04 1 2.86 58 58
2 119 243 40.50 90 98 18 82.70 1.21 1 2.19 20 45
3 123 279 46.50 96 94 20 89.70 2.2 1.81 3.96 67 70
4 121 300 50.00 95 96 30 86.20 1.9 1.64 2.74 64 56
5 133 375 62.50 98 108 30 88.00 1.57 1.38 2.60 39 67
6 143 412 68.60 96 95 20 84.50 2.29 1.94 3.50 92 88
7 167 484 80.60 94 74 20 84.70 6.58 5.57 12.50 68 118
P =paciente, Sat. =saturacin, FC =frecuencia cardiaca, FR =frecuencia respiratoria, FEV1=volumenespiratorio duranteel primer segundo,
FVC =capacidadvital forzada, PEF =ujo espirado pico, Pimax=presininspiratoria mxima, Pemax=presinespiratoria mxima
Cuadro III Resultados de los parmetros medidos al iniciar y nalizar la
prueba de marcha de seis minutos
Al inicio
( DE)
Al nalizar
( DE)
Metros recorridos (m) 339.7 80.0
Velocidad promedio (m/6m) 56.6 13.3
Frecuencia cardiaca (Ipm) 95.8 10.3 91.7 8.0
Frecuencia respiratoria (rpm) 23.3 4.7 25.8 7.2
Tensin arterial (mmHg)
Sistlica 98.5 9.9 93.2 8.2
Diastlica 64.2 9.0 57.1 4.5
SpO
2
inicial (%) 95.3 1.3 96.0 1.6
Borg disnea 0 0.3 0.7
Borg fatiga 0 1.8 3.0
TA =tensin arterial, SpO
2
=saturacin de oxgeno mediante oximetra de
pulso
0 1 2 3 4 5
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
M
e
t
r
o
s

r
e
c
o
r
r
id
o
s
Tiempo en minutos
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Paciente 7
Cruz-Anleu ID et al. Prueba de marcha en nios con enfermedad neuromuscular Cruz-Anleu ID et al. Prueba de marcha en nios con enfermedad neuromuscular
correlacionabacondisminucindelapresinmxima
delos msculos inspiratorios enpacientes conenfer-
medad pulmonar obstructiva crnica. A pesar de
que en la muestra estudiada se observ disminucin
importante en las presiones mximas respiratorias y
en los metros recorridos, no sepudo corroborar esta
por el pequeotamaodelamuestra.
Respecto a las caractersticas espiromtricas,
Domnguez et al.
3
observaron un predominio del
patrn sugestivo de restriccin en los pacientes con
enfermedades neuromusculares, lo cual secorrobor
en los pacientes estudiados aun cuando cursaban las
etapasinicialesdesupadecimiento, adiferenciadelo
registradopor Cruz et al.
22
ennioscondistroamus-
cular de Duchenne, la mayora de los cuales obtuvo
resultadosnormales.
Debido a quelas presiones mximas delos ms-
culos inspiratorios y espiratorios se encontraron por
debajo de60 %del valor predicho por Szeinberg, la
rehabilitacin pulmonar tempranaestabaindicadaen
sumomento. Por ello, esimportantereconocer quela
primeravaloracinneumolgicadebeindicarseinme-
diatamentedespusdel diagnstico.
Conclusiones
La prueba de marcha de seis minutos puede ser una
herramientatil, sencillay barataparavalorar lacapa-
cidad fsica submxima en los pacientes con enfer-
medades neuromusculares. Su mayor desventaja es
lanecesidaddeobtener valoresdereferenciasparala
poblacin queserestudiada. Algunos autores como
McDonald et al.
9,10
han realizado variaciones a la
prueba para aplicarla a pacientes con enfermedades
neuromusculares, con lo que se ha observado mejor
tolerancia.
Nuestros pacientes mostraron adecuada toleran-
cia y les result fcil realizar la prueba conforme
el mtodo estandarizado por la American Thorax
Society, sinembargo, fueimposiblecomparar ambas
tcnicas, debidoaladiversidady escasez delamues-
tra. El mtododeberelegirseconbaseenlaexperien-
ciadel mdicootcnicoquelarealiza.
Finalmente, algunos ensayos clnicos reeren la
relacinentreincrementodelamortalidady disminu-
cindelos metros recorridos o lapresenciadedesa-
turacinmenor que88%durantelapruebademarcha
de seis minutos. En los pacientes con enfermedades
neuromusculares e importante prdida de los metros
recorridos y presenciadedesaturacin, incluso en el
estado de reposo, sobre todo en etapas tardas o en
enfermedadesseverascomolaesclerosislateral amio-
trca, ser recomendable estudiar estas variables
medianteensayosclnicoscontrolados.
No menos importantees sealar el envo tardo a
rehabilitacinpulmonar, loqueresultenmenor cali-
daddevidadel enfermoy susfamiliares.
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b
Servicio de Rehabilitacin Pulmonar, Instituto Nacional
de Enfermedades Respiratorias, Distrito Federal
Secretara de Salud, Mxico
Comunicacin con: Israel Didier Cruz-Anleu
Telfono: (961) 617 0700
Correo electrnico: canleu2@yahoo.com.mx
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The 6-minute walk test: normal values for children
Eventos adversos en pacientes
de un hospital peditrico
J os Manuel Ornelas-Aguirre,
a
J os de J ess Arriaga-Dvila,
b
Mara Isabel Domnguez-Serrano,
c

Beatriz Filomena Guzmn-Bihouet,
d

Susana Navarrete-Navarro
e
Adverse events in patients from a pediatric hospital
Introduccin: la deteccin de los eventos adversos es
parte de la gestin de la seguridad en los pacientes hos-
pitalizados. El objetivo de este estudio fue describir la inci-
dencia de los eventos adversos ocurridos en un hospital
de pediatra del Instituto Mexicano del Seguro Social entre
2007 y 2009.
Mtodos: estudio transversal analtico de los eventos
adversos ocurridos en pacientes peditricos. El anlisis
estadstico fue descriptivo y bivariado, con tablas de con-
tingencia para estimar la relacin entre los factores. Un
valor de p 0.05 fue signicativo.
Resultados: se identicaron 177 eventos adversos en el
periodo de estudio. En su gnesis, el factor humano se
relacion en 23 casos (13 %, RM =1.41, p =0.001), el
factor organizacional en 71 (40 %, RM =1.91, p =0.236)
y el factor tcnico en 46 (26 %, RM =0.87, p =0.01). Las
contusiones como consecuencia de las cadas se presen-
taron en 71 pacientes (40 %, IC 95 % =64-78).
Conclusiones: encontramos 1.84 eventos por cada 100
egresos hospitalarios durante el periodo de estudio. La
cada ocup el primer lugar de los eventos adversos iden-
ticados.
Palabras clave
seguridad del paciente
calidad de la atencin de salud
hospitales peditricos
nio
Background: detection of adverse events is part of the
safety management in hospitalized patients. The objec-
tive of this study was to describe the incidence of adverse
events occurred in a pediatric hospital.
Methods: cross-sectional study of the adverse events
occurred in a pediatric hospital from2007 to 2009. Fac-
tors associated to their developmental causes were
identied. The statistical analysis was descriptive and
bivariate, with contingency tables to estimate the rela-
tionship between those factors. A p value 0.05 was
considered signicant.
Results: a total of 177 adverse events were registered.
When they began, human factor occurred in 23 cases
(13 %, OR =1.41, p =0.001), organizational factor was
present in 71 cases (40 %, OR =1.91, p =0.236) and
technical factor in 46 cases (26 %, OR =0.87, p =0.01).
Blows or bruises fromfalls as a result of adverse events
occurred in 71 cases (40 %, 95 % CI =64-78).
Conclusions: we found 1.84 events per 100 hospital
discharges during the study period. The fall of patients
ranked rst of the adverse events identied.
Key words
patient safety
quality of health care
hospitals, pediatric
child
Ornelas-Aguirre JM et al. Eventos adversos en pediatra
L
os errores forman parte de la condicin
humanay ocurrenentodaslasprofesiones, sin
embargo, son ms evidentes en el rea de la
saludpor estar llenadeincertidumbrey enjuegovidas
humanas.
1
El texto Errar es humano; construyendo un sis-
tema de salud ms seguro, publicado enel ao 2000
por el Instituto de Medicina de Estados Unidos de
Amrica, colocel problemadelos eventos adversos
y sus implicaciones en la seguridad del paciente en
el centro del debatepblico en todo el mundo.
2-5
En
eseinformesesealaquelos errores mdicos repre-
sentan laoctavacausademuerteen Estados Unidos
y superanel nmerodefallecimientos por accidentes
automovilsticos, cncer demamay sida.
6
Es unhecho quelacomplejidaddelaprcticacl-
nica, enlaqueinteractanmltiplespersonasy proce-
sos, incrementa la probabilidad de errores durante la
atencin, quepuededaar lasalud delas personas.
7,8
Es importanteadvertir quelos errores sepuedenpre-
sentar por fallas enlaestructurao enlos procesos de
atencin; entrelasfallaspor estructurasepuedemen-
cionar el equipo insuciente, las fallas y la falta de
mantenimiento del equipo y el personal insucienteo
demalacalidad.
9
Enlasfallasdelosprocesosdeaten-
cinpuedemencionarselaculturaorganizacional, los
procesosdel cuidado, lacompetenciaprofesional insu-
cientey losfactoresinherentesal paciente.
1,10
Enaosrecientes, sehapuestoatencinenlapre-
vencin de errores o fallas dentro de los hospitales,
por considerrseles potenciales desencadenantes de
unevento adverso, quesedenecomo todo dao no
intencional ocurrido como consecuencia del cuidado
delasaludy nodelapropiaenfermedaddel paciente.
11

Especialmente en pediatra, los eventos adversos
debenser reconocidosy discutidos, por lavulnerabili-
dady dependenciadelospacientesafectados.
9
En marzo de 2002, la Organizacin Mundial de
la Salud inform tasas altas de eventos adversos en
diferentespases, queoscilaronentre3.2y 16.6%, lo
quecorroborlaexistenciadel problemaenel mbito
mundial.
12,13
Otros estudios han mostrado estadsti-
cas similares, enlas quelafrecuenciadelos eventos
adversos varadependiendodel servicioanalizado, el
tipodeinstituciny el mtodo parasumedicin.
5,14-18

Es importante mencionar que de 25 a 50 % de los
eventos adversos seconsideraprevenibley queentre
5y 13%provocalamuertedel paciente.
19
EnMxico,
el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
public que en 2001 los eventos adversos tuvieron
unafrecuenciade9.1%, queocasionaronunaestan-
ciaprolongadaen52%delospacientesquelospade-
cieron y que contribuyeron a la mortalidad en 26 %
deesegrupo; adems, seestableci que74%delos
eventosadversoseraprevenible.
20
Actualmentesesabequehasta95%delos even-
tos adversos no se documenta.
21,22
La noticacin
dependeno solo delaconcienciadel trabajador dela
salud sino tambin de la buena voluntad para reali-
zarlay, sobretodo, dequeexistaunclimalaboral de
conanza, dondelos lderes delaorganizacin com-
prendan que la noticacin es una oportunidad para
mejorar laseguridady nounmecanismoparaculpar a
losinvolucrados.
21,22
Desdeentonces, muchasestrate-
giasy herramientashansidodesarrolladasparaidenti-
car y reducir loseventosadversos.
23-25
Proporcionar seguridadal pacientehospitalizadoes
una meta del Consejo de Salubridad de Mxico; por
ello, apartir de2005, el InstitutoMexicanodel Seguro
Social inici el programa Sistema de Vigilancia de
Eventos Centinelay Riesgos (VENCER), queactual-
mente se encuentra en su segunda versin. Vencer
tienecomopropsitoel registrodelainformacinrela-
cionadaconeventosadversosmediantemecanismode
identicacin, noticacinvoluntariay annimapor el
personal deenfermera, as comoel anlisisdelascau-
sasraz quepermitaimplementar planesdemejoracon
el objetivodeevitar surecurrencia.
4,26
Cabemencionar queel programanotieneunafun-
cinpunitiva. Estudiosprevioshandemostradoquela
bsquedadeculpables no solucionalos problemas ya
quenumerosos errores estnvinculados conel estrs,
lafatiga, lainsatisfaccin, lascondicionesdetrabajoy
lainapropiadaseleccinoconduccindel personal.
9,27

El programaVENCER tieneunenfoquehaciael an-
lisisdecausasraz atravsdel ComitdeCalidaddel
hospital para la implementacin de planes, acciones
correctivas, preventivasy demejoraparalaseguridad.
6
Laevidenciaactual sugierequeel problemadelos
efectosadversosafectaaloshospitalespeditricosy a
losqueatiendenaadultos.
28
Enunaencuestarealizada
enEstadosUnidossedemostrqueentre7y 39%de
los pediatras de un hospital aceptaron haber estado
involucradoenalgneventoadversoensuspacientes.
29
Envirtuddequelainformacinsobreel compor-
tamiento de los eventos adversos en los pacientes
peditricos es escasa, el objetivo de este estudio fue
describir y analizar demaneraretrospectivaloseven-
tos adversos ocurridos en un hospital peditrico de
Mxicode2007a2009, as comosurelacinconfac-
tores humanos, organizacionales, tcnicos y propios
del paciente.
Mtodos
Serealizunestudiotransversal y retrospectivodelos
eventosadversos, apartir del reportey evaluacinde
los expedientes clnicos. Seconsider como elegible
todo evento adverso ocurrido durante la internacin
deunpacienteenel Hospital dePediatradel Centro
Mdico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano
del Seguro Social, enGuadalajara, J alisco, entreel 1
deenerode2007y el 31dediciembrede2009.
El Hospital dePediatratieneunpromediodeegre-
sos de800 pacientes por mes. Disponede30 camas
enurgencias, 32camas enterapiaintensivay 268en
hospitalizacin. Se incluyeron los eventos adversos
depacientes con unaestanciahospitalariasuperior a
24 horas y de los cuales fuera posible su anlisis a
partir delainformacinenel expedienteclnico. Para
nes deesteestudio, como evento adverso sedeni
toda lesin o complicacin no intencional derivada
del cuidadodelasaludy nodelapropiaenfermedad
del paciente.
26
Adems, sedeni lapresenciadeun
evento centinelatipo A cuando el evento adverso pro-
voc heridafsicao dao psicolgico o tipoB cuando
existariesgo inminentedemuerte.
30
Secalic como
cuasifalla a los eventos adversos o a la situacin que
podrahaber tenidocomoresultadounaccidente, herida
oenfermedad, peronolotuvopor casualidadopor una
intervencinoportuna.
9
Laidenticaciny diagnstico
decadaeventoadversoserealizendosetapas:
Noticacin y rastreo: identicacin delos casos
y seleccin detodos aquellos eventos con reporte
quefueroninformadosy validadospor el personal
deenfermeraconformelametodologainstitucio-
nal correspondiente,
Conrmacin: fuerealizadapor el Departamentode
Calidad de la Atencin Mdica. De manera inde-
pendiente, cadaevento fueanalizado conel nde
buscar y conrmar su presencia en los registros
hospitalarios, seentrevist alos involucrados y se
revisel expedienteclnicodel paciente. Lasincon-
gruencias fueronresueltas por unsegundo revisor,
generalmente el jefe de servicio de cada departa-
mento, oensesindel comitcorrespondiente.
La estancia hospitalaria y los factores humanos,
organizacionales, tcnicos y los relacionados con el
paciente se consideraron variables secundarias. Se
busc proporcionar una explicacin de la causa que
dioorigenaloseventosadversosdeacuerdoasi ensu
gnesis existiel factor humano(actitudes negativas,
negligenciaoimpericiaenel personal desalud), algn
factor organizacional (fallaenalgnproceso relacio-
nadoconlagestin, organizacinodiseodelospro-
cesos) o tcnico (faltadeconocimientos, habilidades
ocompetenciaspor el personal desalud).
Lainformacinfuecapturadaenunabasededatosen
Excel (Windowsversin2003) y analizadamediante
el programa estadstico SPSS versin 15.0. Para las
variablesdicotmicasseutilizaronproporcioneseinter-
valo deconanzade95%. Seutiliz el anlisis biva-
riado, mediantetablasdecontingenciay pruebade,
2
de
Pearson, paraidenticar lasvariablesrelacionadascon
laocurrenciadeuneventoadverso. Medianteunanli-
sis dicotmico seestim larelacin entrelos factores
encontradosy el desarrollodeuneventoadverso(razn
demomios, RM). Unvalor dep menor o igual a0.05
fueconsideradoestadsticamentesignicativo.
Resultados
En el periodo de estudio ocurrieron 177 eventos
adversos. En 2007, de 38 eventos adversos, ocho
(21 %, IC 95 %=8-40) correspondieron a eventos
centinelay dos(7%, IC 95%=1-15), acuasifallas.
Figura 1 Eventos adversos evaluados en un hospital peditrico durante un periodo de tres aos
25
20
15
10
5
0
2008
R
2
=0.631
N
m
e
r
o

d
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2007 2009
Evento centinela Cuasifalla
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2009 2008
30
2008
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En 2008, con el mismo nmero deeventos adversos
seidenticmayor nmerodeeventoscentinelay no
senoticaroncuasifallas. En2009seidenticaron101
eventos adversos, delos cuales 59(58%, IC 95%=
48-68) correspondieron a eventos centinela y cuatro
(11%, IC 95%=1-21), acuasifallas.
En la gura 1 se muestran los eventos ocurridos
durante los tres aos de vigilancia; se presentan en
trimestres, ya que las evaluaciones se realizaban en
conjunto con el comit de calidad del hospital con
esaperiodicidad. A partir de2007, cuandoseinicila
campaadedifusin, capacitaciny vigilanciadelos
eventos adversos dentro del hospital, hubo un incre-
mentosustancial desureporte, conunndicedecorre-
lacincercanoa80%(R
2
=0.631).
Enlagura2segracanlostiposdeeventosadver-
sos: los ms frecuentes fueron las cadas (61 casos,
35%, IC 95%=28-42), seguidas delas quemaduras
(29casos, 16%, IC 95%=11-21), erroresenlamedi-
cacin(24casos, 14%, IC 95%=9-19) y lascompli-
cacionesquirrgicas(10casos, 6%, IC 95%=6-14).
En el cuadro I se describen los eventos adversos
ocurridosde2007a2009, clasicadosdeacuerdocon
el posiblefactor desencadenante. El factor humanose
presentconmayor frecuenciaenloseventoscentinela
tipoA (23casos, 13%, IC 95%=8-17) y enlostipoB
(10casos, 6%, IC 95%=3-10), conunaRM =1.41
(p = 0.001). Respecto al factor organizacional, la
mayoradeloseventosadversosfuetipoA (71casos,
40 %, IC 95 %=33-47), adiferenciadesolo cuatro
tipo B (2%, IC 95%=0-4), conunaRM =1.91, no
signicativaestadsticamente(p =0.236). Por ltimo,
el factor tcnico se observ en 46 eventos adversos
tipo A (26%, IC 95%=20-32), conunaRM =0.87
(p =0.01). Unaspecto relevantefuequelos factores
relacionados con el pacientey los atribuibles aotras
causasnoclasicablesseobservaronenpequeapro-
porcin.
Enrelacinconel resultadoposterior asufrir even-
tos adversos, existierongolpes ocontusiones por ca-
das en 71 de177 pacientes (40 %). No seidentic
asociacinestadsticamentesignicativaentreel tipo
deeventocentinela(A oB) y unaconsecuenciagrave.
Discusin
Enlostresaosrevisadosseidenticaron177eventos
adversos, querepresentaron1.84eventospor cada100
egresos hospitalarios en ese periodo (de 9600 egre-
sos). Lafrecuenciadeloseventosadversosestuvopor
debajo delainformadaenlabibliografa(2a16%).
Miller et al.
31
revisaron datos administrativos en una
poblacin cuya edad se encontraba entre cero y 19
aos; mediante la aplicacin de una serie de indica-
dores deseguridad, describieron unatasadeeventos
adversosde1.2por 100egresos.
Ciertas caractersticas de la poblacin podran
explicar lamenor frecuenciaennuestraserie, adems
dequeel tiempodeestanciaenterapiaintensivaesun
factor independienteparalaocurrenciadeun evento
adverso, hechodemostradoenestudios previos y que
ennuestrocasonofueconsideradocomounavariable.
Se estima que hasta 95 % de los eventos adver-
sos nosedocumenta,
4,22
loquedependenosolodela
concienciadel error sino tambin delaparticipacin
del personal desaludparadocumentarlo, as comode
situaciones como el climaorganizacional y mantener
un enfoquehacialamejoracontinuay seguridad del
paciente.
4
Como recomiendaEchevarraZuno et al.
26
parareducir lafrecuenciadeloseventosadversoses
necesarioentender suscausasy disear mtodospara
prevenirlosodetectarlosantesdequeproduzcandao
alospacientes.
Ennuestrohospital, sesiguetrabajandoparalograr
unmayor registrodeloseventosadversos, medianteel
convencimiento del personal desalud involucrado en
ladetecciny el reporte. Unretofuturosereliminar la
culturadelaculpaenel personal quepuedeverseinvo-
lucradounavez ocurridoel eventoy pasar aunenten-
dimiento de las causas que motivaron su aparicin,
paracorregir losprocesosdeatencinquelorequieran
enbeneciodeunamayor seguridaddel paciente.
Es necesario mencionar que en nuestra serie, la
cadadepacientesocupel primer lugar deloseventos
adversosidenticados. Al respecto, unestudiodeMen-
deset al.,
32
realizadoenBrazil, informunaprevalencia
de15.2%. Estadiferenciapuedeestar msrelacionada
con las condiciones de infraestructura hospitalaria y
de las camas que con la falta de cuidado por el per-
sonal desalud, por lo quedeberrealizarseun segui-
miento paradisminuir lafrecuenciadeesteevento. Si
bienenhospitales como el nuestro sedebecontar con
implementos y equipos diseados para los pacientes
peditricos, a veces en el mercado nacional es difcil
obtenerlos. Algunosautoresmencionanquehasta70%
deloseventosadversossedebeafallastcnicas.
33
Otras
causas involucradas incluyen defectos en la toma de
decisiones, no actuar de la manera ms apropiada en
funcindelainformacindisponible, faltadeloscuida-
dosnecesariosoprestacininadecuadadeestos, situa-
cionesquedebernser atendidasenel hospital.
Entre los eventos adversos ocurridos, llama la
atencin la presencia de errores en la medicacin
(medicamento incorrecto, dosis incorrecta, va de
administracin equivocada o temporalidad inade-
cuada), hecho ya documentado por otros investiga-
dores,
1
sin embargo, la cifra observada coincidecon
el 15 %informado por Michael Soop et al.
34
en una
seriede241eventos adversos ocurridos enunhospi-
tal de Suecia. Esos mismos autores sealan una fre-
cuenciade7%decomplicacionespor procedimientos
quirrgicos (procedimiento mal indicado o falla en
el procedimiento quirrgico), frecuencia similar a la
identicadaennuestraserie.
En relacin con los eventos centinela, nuestros
datossoncongruentesconestudiosprevios, 13%para
eventostipoA y 6%paratipoB.
Smits et al.
19
exploraronlas causas delos eventos
adversos en los hospitales y las estrategias parapre-
venirlos. En este estudio, 61 %de las causas de un
eventoadversoestuvorelacionadoconfactoreshuma-
nos, sinembargo, ennuestraserierepresentlaltima
causacon 13 %, ms bajo que44.7 %reportado por
laComisinNacional deArbitrajeMdicodeMxico
(Conamed)
5
enunaseriedequejasmdicasduranteel
ao 2008 en las queexistieron eventos adversos. En
nuestro anlisis, el factor organizacional estuvo rela-
cionado con mayor frecuencia (40 %), en compara-
cinconlosresultadosdeotrosestudiosenlosquese
reportaqueentre13y 22.8%deloseventosadversos
puedeasociarseconestefactor.
5,19
Conclusiones
Reconocer los errores es el primer paso parasu pre-
vencin.
15,30
En nuestro caso, se deber continuar la
vigilancia y el registro de los eventos adversos ocu-
rridos, paraquesegenereunarespuestaencaminada
al diseo, difusin y aplicacin de protocolos de
atencinbasados enguas deprcticaclnica, lainte-
gracin de una mejor cultura organizacional con la
transferenciadel conocimiento atodo el personal de
Cuadro I Eventos adversos ocurridos de 2007 a 2009 en un hospital peditrico, clasicados segn el factor desencadenante
Evento centinela
Tipo A Tipo B
Factor n =162 n =15 RM p
Humano 23 (13 %, IC 95 % =8-17) 10 (6 %, IC 95 % =3-10) 1.41 0.001*
Organizacional 71 (40 %, IC 95 % =33-47) 4 (2 %, IC 95 % =0-4) 1.91 0.236
Tcnico 46 (26 %, IC 95 % =20-32) 0.87 0.01*
Propio del paciente 1 (0.5 %, IC 95 % =0-2) 0.07 0.001**
Otras causas 22 (12 %, IC 95 % =7-17) 0.89 0.102
p <0.05 fue considerada signicativa
* Valor de p calculado con ,
2
de Pearson
** Valor de p calculado con ,
2
de Fisher
IC 95 % =intervalo de conanza de 95 %, RM =razn de momios
Figura 2 Tipo de eventos adversos en un hospital peditrico durante un periodo de tres aos. Qx =quirrgico (a)
salud, as como laimplementacindeestrategias que
permitanel manejoadecuadodeestndaresdeseguri-
dadentodo los procedimientos, conel equipamiento
adecuadoy el personal capacitado.
35,36
Nuestro estudio tienevalor exploratorio y propor-
cionaunpanoramadel comportamientodeloseventos
adversos queocurrenennuestro hospital y sus resul-
tadosconrmanlaaseveracindequedisponer deun
sistemadenoticacinecienteesel primer pasopara
el anlisisy seguimientodeloserroresocurridosenun
sistemadesalud. Paradisminuir laprobabilidaddesu
aparicin, el primer paso es tomar concienciadeque
existenproblemas, despus aceptar quenos podemos
equivocar, desarrollar sistemasparadetectar loserro-
res, estudiar sus causas sin buscar culpables y redi-
sear los procesos asistenciales. Un punto relevante
en estetemasercontinuar trabajando en cambiar la
actituddelosintegrantesdel equipodesaludhaciala
identicacin y reportedelos eventos adversos ocu-
rridosdentrodel hospital.
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Obregn, Sonora
b
Direccin General
c
Direccin de Enfermera
d
Divisin de Calidad de la Atencin
e
Exdirectora de Educacin e Investigacin en Salud
b,c,d,e
Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional
de Occidente, Guadalajara, J alisco
Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico
Comunicacin con: J os Manuel Ornelas-Aguirre
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Correo electrnico: jmoapat@gmail.com
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Resumen
Sandoval-Chagoya GA et al. Prolaxis para trombosis venosa
Prolaxis para la trombosis
venosa profunda
Gloria Alejandra Sandoval-Chagoya,
a
Rafael Laniado-Laborn
a,b
Deep vein thrombosis prophylaxis
Introduccin: a pesar de la probada efectividad del
tratamiento prolctico para la trombosis venosa pro-
funda, una proporcin signicativa de pacientes con
riesgo de tromboembolismo venoso no reciben trom-
boprolaxis durante su hospitalizacin. El objetivo
de esta investigacin fue determinar la adherencia a
las guas clnicas de tromboprolaxis en un hospital
general.
Mtodos: auditora aleatoria de los expedientes clni-
cos enel Hospital General de Tijuana, para determinar
el grado de adherencia a las guas de tromboprolaxis.
El instrumento utilizado fue la lista de cotejo de eva-
luacin de factores de riesgo de trombosis de Caprini.
Resultados: se auditaron 300 expedientes, 182
(60.7 %) pertenecieron a pacientes quirrgicos y 118
a pacientes con tratamiento mdico; 46 pacientes
(15.3 %) recibieron prolaxis farmacolgica; 27.1 %
de los pacientes no quirrgicos recibi prolaxis far-
macolgica para trombosis venosa profunda adversus
8.3 % de los pacientes a quienes se les realiz una
ciruga (p <0.0001).
Conclusiones: la adherencia a las recomendaciones
de prolaxis para trombosis venosa profunda fue baja:
solo 15.3 % de los pacientes en riesgo recibi trata-
miento y menos de 25 % de los enfermos con muy
alto riesgo.
Palabras clave
trombosis de la vena
embolia
Background: despite the proven effectiveness of preventive therapy for
deepveinthrombosis, a signicant proportionof patients at riskthrombo-
embolismdo notreceive prophylaxis duringhospitalization. Our objective
was to determine the adherence to thrombosis prophylaxis guidelines in
a general hospital as a quality control strategy.
Methods: a randomaudit of clinical charts was conductedat the Tijuana
General Hospital, Baja California, Mexico, to determine the degree of
adherence to deep vein thrombosis prophylaxis guidelines. The instru-
ment used was the Caprinis checklist for thrombosis risk assessment in
adult patients.
Results: the sample included300patient charts; 182(60.7%) were sur-
gical patients and 118 were medical patients. Forty six patients (15.3 %)
received deep vein thrombosis pharmacologic prophylaxis; 27.1 % of
medical patients received deep vein thrombosis prophylaxis versus
8.3 % of surgical patients (p <0.0001).
Conclusions: our results show that adherence to DVT prophylaxis at
our hospital is extremelylow. Only15.3% of our patients at riskreceived
treatment, and even patients with very high risk received treatment in
less than25% of the cases. We have implementedstrategies to increase
compliance with clinical guidelines.
Key words
venous thrombosis
embolism
L
a trombosis venosa profunda es la principal
causa prevenible de muerte intrahospitalaria.
Esteeventoy susconsecuenciasconstituyenun
problema que afecta a diversas especialidades hospi-
talarias y habitualmente son incidentales al problema
basequelleval pacienteal hospital.
1
Lajusticacin
paralaprolaxis delatrombosis venosaprofundase
basa en la elevada prevalencia del tromboembolismo
venosoenlospacienteshospitalizadosy enlamorbili-
dady potencial mortalidadrelacionadasconesteevento
(quecontribuyea10%delasmuerteshospitalarias).
2
Lasguasclnicasnacionaleseinternacionalespara
laprolaxisdelatrombosisvenosaprofundasebasan
en evidencia que demuestra que esta medida consti-
tuyeunaestrategiasencilla, mnimamenteinvasivay,
engeneral, debajocosto; el principiofundamental es
laestraticacindel pacientedeacuerdo conel nivel
deriesgodelatrombosisvenosaprofunday el usode
tratamientoprolcticoduranteel periododehospita-
lizacin.
3
Sin embargo, a pesar de la amplia evidencia, una
proporcin signicativadelos pacientes en riesgo no
recibeprolaxisdurantesuestanciahospitalaria;
4
segn
informesinternacionales, menosde40%delospacien-
tes no quirrgicos y menos de60 %delos pacientes
quirrgicosconaltoriesgorecibenprolaxis.
5,6
Nuestro objetivo, como partedeun proceso insti-
tucional decontrol decalidad, fuedeterminar el grado
deadherenciaalas guas paratromboprolaxis enun
hospital general enTijuana, Mxico.
Mtodos
Entreel 1deenero y el 31demayo de2012sellev
acabo unaauditoradelos expedientes clnicos enel
Hospital General deTijuanadel InstitutodeServicios
deSalud Pblicadel Estado deBajaCalifornia, para
determinar el gradodeadherenciaalas guas clnicas
paratromboprolaxis en diversos servicios delains-
titucin. El hospital disponede211camas censables.
Los servicios incluidos en la auditora fueron Medi-
cinaInterna, CirugaGeneral, Ginecologa, Ortopedia
y laUnidaddeCuidadosIntensivos(paraadultos). El
instrumento para la captura de la informacin fue la
listadecotejo delos factores deriesgo detrombosis
venosa de Caprini,
7
con la que se evalan todos los
factoresderiesgoconocidosparalatrombosisvenosa
profunda y se asigna una puntuacin para identicar
el nivel deriesgodeunpaciente; conbaseenesapun-
tuacin, el paciente se clasica en una de las cuatro
siguientescategorasderiesgo:
1punto, conbajoriesgo(incidenciadelatrombo-
sisvenosaprofundade2%).
2 puntos, con riesgo moderado (incidencia de la
trombosisvenosaprofundade10a20%).
3o4puntos, conaltoriesgo(incidenciadelatrom-
bosisvenosaprofundade20a40%).
5 puntos, riesgo muy elevado (incidenciadela
trombosisvenosaprofundade40a80%).
A continuacin seconsign si el pacienterecibi
prolaxis. Enel hospital analizado, los pacientes con
riesgomoderadoomayor reciben, ademsdemedidas
generales (deambulacintemprana, compresinels-
ticademiembrosinferiores), 5000UI deheparinano
fraccionadapor vasubcutneacada12horas.
Anlisis estadstico
Sellevacabounanlisisdescriptivopreliminar para
obtener medidas de tendencia central y dispersin.
Para el anlisis inferencial se utilizaron la ,
2
(para
variables discretas) y lat (paravariables continuas),
conel registrodelosintervalosdeconanzade95%
(IC 95 %). El anlisis de correlacin bivariada fue
seguidodeunanlisisderegresinlogstica(lavaria-
bledependientefueel tratamientoprolctico, quese
evaluconcerosi nosehabarecibidoy conunosi se
habaprescrito). Seconsider queunresultado haba
alcanzadosignicacinestadsticasi el valor dep era
menor de0.05. Lainformacin fueprocesadacon el
programaestadsticoSPSS versin18.0.
El protocolofueevaluadoy aprobadopor el comit
debioticadel Hospital General deTijuana.
Resultados
Durante el periodo de estudio se registraron 1612
egresos hospitalarios de los servicios descritos. En
la auditora se incluyeron 300 expedientes seleccio-
nados aleatoriamente, quecorrespondan apacientes
hospitalizadosenel periododelaevaluacin. Laedad
mediadel grupofuede45.420.4aos(rangode18
a95aos), 176pacienteseranmujeres(58.7%), 182
(60.7%) eranpacientesquirrgicosy 118recibantra-
tamientomdico. Entotal, 46pacientes(15.3%) con
puntuaciones 2recibieronprolaxisparalatrombo-
sis venosaprofundaconheparinano fraccionada. La
puntuacin, el nivel deriesgoy lastasasdeprolaxis
por serviciohospitalariosemuestranenel cuadroI.
Cuadro I Puntuacin, nivel de riesgo y tromboprolaxis de acuerdo con el
servicio hospitalario
Servicio
Puntuacin y nivel de
riesgo
Tromboprolaxis
(%)
Medicina Interna 8.67 3.7 (ms alto) 27.1
Ciruga General 3.51 1.6 (alto) 8.3
Ortopedia 7.16 4.0 (ms alto) 16.1
Ginecologa 3.38 2.2 (alto) 0
Unidad de Cuidados Intensivos 7.32 3.7 (ms alto) 50
Una proporcin signicativamentemayor (24 %)
de pacientes con muy alto riesgo (puntuacin 5)
recibi tratamiento en comparacin con los pacien-
tes con menor puntuacin (6.16 %, p <0.0001). En
general, 2.8%delospacientescondospuntosrecibi
prolaxisconheparinanofraccionaday 2.1%delos
pacientescontresocuatropuntos.
El anlisis de acuerdo con el factor de riesgo
mostr que27.1 %delos pacientes con tratamiento
mdico recibi prolaxis adversus 8.3 % de los
pacientesquirrgicos(p =0.0001). Laduracindela
hospitalizacin en horas (<72 adversus 72 horas)
nosecorrelacionconlaprolaxis(15.5%adversus
14.9%, p =51). Otrosfactorescomoel antecedentede
cirugamayor reciente(30das antes), el diagnstico
decncer y lainmovilizacinprolongadano inuye-
Sandoval-Chagoya GA et al. Prolaxis para trombosis venosa Sandoval-Chagoya GA et al. Prolaxis para trombosis venosa
ronsignicativamenteenladecisindeindicar pro-
laxisparalatrombosisvenosaprofunda.
Se llev a cabo un anlisis de regresin logstica
conel propsitodeencontrar el mejor modelopredic-
tivo delaprolaxis (variabledependiente). Seinclu-
yeron las variables que en la correlacin bivariada
presentaronunasignicacin 10. Lanicavariable
concapacidadpredictorafueel tipodepaciente, qui-
rrgicoomdico(cuadroII).
Discusin
Las guas clnicas tienen como objetivo primordial
mejorar la calidad de la atencin al disminuir las
desviaciones inapropiadas por partedel prestador de
saluddeloqueseconsideralamejor prcticaclnica,
e inducir simultneamente la aplicacin de avances
efectivosalaprcticadiaria, basadosenlaevidencia.
Auncuando existeampliaevidenciadel benecio de
utilizar las guas diagnsticas y teraputicas, laadhe-
renciaalasmismaspor losclnicossiguesiendomuy
pobre. Unejemploprominentedelapobreadherencia
es la prevencin de la trombosis venosa profunda y
el tromboembolismo en los pacientes hospitalizados.
Hasido demostrado, ms alldecualquier duda, que
laadopcindelaprolaxis paralatrombosis venosa
profundareduceestascomplicaciones, loscostosdela
atenciny, msimportante, lamortalidadrelacionada
conel tromboembolismo.
No obstante, como sucede en muchas otras reas
de la salud, la adopcin de las guas nacionales
8
o
internacionales en nuestro pas es subptima. Un
reciente reporte en Mxico indica que solo 25 %de
lospacientesquerecibentratamientomdicoy 31.5%
delos pacientes quirrgicos quetienenriesgo parala
trombosis venosa profunda estaban recibiendo pro-
laxisfarmacolgica.
9
Los resultados del presente estudio muestran que
nuestrohospital noconstituyelaexcepcinalaregla.
Solo15.3%delospacientesquerequeranprolaxis
farmacolgica la recibi y menos de 25 % de los
pacientesconmuy altoriesgo( 5puntos).
Lasestrategiasparamejorar laimplementacinde
las guas detromboprolaxis incluyen programas de
educacinmdicacontinua, recordatorioselectrnicos
o enpapel, auditoras y retroalimentacin. Infortuna-
damente, ningunadeellaspor separadohasidonoto-
riamenteexitosaparalograr uncambioconductual en
losmdicostratantes.
3
El hecho de que el personal de salud no aplique
rutinariamente la informacin incluida en las guas
deprcticaclnicasugierequelas herramientas dise-
adas paramejorar laadherenciaalas mismas deben
ser simplesy efectivas;
3
lasalertaselectrnicasenlos
expedientesclnicospuedenreducir laincidenciadela
trombosis venosaprofundahastaen41%. Tener una
personadedicada(por ejemplo, personal deenferme-
ra) alaprevencindelatrombosis venosaprofunda
dentrodel hospital hademostradomejorar lastasasde
adherenciaalasguashastaen48%.
10,11
Cadahospital
debedesarrollar estrategiasviablesensuentornopara
laprolaxisdelatrombosisvenosaprofunda.
12
Con baseen los resultados del presenteestudio y
encolaboracinconel DepartamentodeCalidadHos-
pitalaria de la institucin se ha desarrollado un plan
con tres componentes queincluyen sesiones deedu-
cacinmdicacontinuaparael personal mdico y de
enfermerapararevisar lasguasdetromboprolaxis,
lainclusinenlosexpedientesdel formatodeevalua-
cinderiesgoy laauditoray retroalimentacinperi-
dicasobrelaimplementacindeestasmedidas
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Edition). Chest. 2008;133(Supl 6):381S-453S.
Cuadro II Anlisis de regresin logstica (variable dependiente,
tromboprolaxis)
IC 95 %
Variable Sig Riesgo Mnimo Mximo
Servicio clnico 0.35 1.18 0.833 1.677
Mdico adversus quirrgico 0.003 0.190 0.064 0.562
Edad (aos) 0.13 1.023 0.993 1.055
Sexo 0.17 0.584 0.268 1.275
Puntuacin total 0.97 0.997 0.798 1.246
Antecedente de cncer 0.26 0.295 0.034 2.574
Ciruga mayor (30 das) 0.30 0.312 0.034 2.877
Inmovilizacin (<30 das) 0.63 1.352 0.385 4.744
Historia de TVP 1.00 0.000
Fractura de cadera 0.83 2.481 0.464 13.268
TVP =tromboembolismo venoso perifrico
a
Hospital General de Tijuana, Instituto de Servicios de
Salud Pblica del Estado de Baja California. Facultad de
Medicina, UniversidadAutnoma de Baja California,
Mexicali, Mxico
b
Sistema Nacional de Investigadores, Conacyt, Mxico
Comunicacin con: Rafael Laniado-Laborn
Telfono y fax: (664) 686 5626
Correo electrnico: rlaniado@uabc.edu.mx;
rafaellaniado@gmail.com
Reportes breves
Resumen
Hernndez-Vega GA et al. Colgeno-polivinilpirrolidona en sndrome Parry-Romberg
Colgeno-polivinilpirrolidona
para tratar el sndrome
de Parry-Romberg
Giovanni Ahmed Hernndez-Vega,
a
Rafael Ruiz-Eng,
a

lvaro Montiel-J arqun,
b
Eduardo Gmez-Conde,
c
Aurelio Lpez-Colombo,
d

Aldo Prez-Aguilar,
b
Ruth Bejarano-Huertas
e
Use of collagen-polyvinylpirrolidone in the
treatment of Parry-Romberg syndrome
Introduccin: el sndrome de Parry-Romberg est
caracterizado por la presencia de atroa hemifacial
progresiva, afeccin del crecimiento y desarrollo de
las estructuras de un lado de la cara. El objetivo de
este trabajo es describir nuestra experiencia con el
colgeno polivinilpirrolidona para tratar el sndrome de
Parry-Romberg.
Casos clnicos: dos mujeres de 56 y 28 aos de
edad, con manchas hiperpigmentadas y hundimiento
frontomalar derecho e izquierdo, respectivamente,
manejadas con esteroides tpicos ms penicilamina,
injertos grasos e implantes de silicn, sin mejora. Se
decidi iniciar tratamiento con colgeno-polivinilpirroli-
dona, conlo que se logr una mejora clnica yesttica
sin complicaciones despus de seis meses de segui-
miento.
Conclusiones: el colgeno polivinilpirrolidona es una
opcin teraputica para el sndrome de Parry-Rom-
berg que ofrece buenos resultados clnicos y estti-
cos, es de fcil administracin, sin complicaciones y
mnimos efectos secundarios.
Palabras clave
hemiatroa facial
colgeno
povidona yodada
Background: Parry-Romberg syndrome is characterized by the pres-
ence of progressive hemifacial atrophy that affects the growth and
development of structures on one side of the face. Our objective was to
introduce collagen-polyvinylpirrolidone as a new therapeutic option for
Parry-Romberg syndrome in two clinical cases.
Clinical cases: two women, aging 56 and 28 years old, with facial
hypocrhomic lesions, andright andleft fronto-malar sunkenarea respec-
tively, treated with topic steroids +penicilamina, fat grafts and silicone
implants without improvement. We used collagen-polyvinylpirrolidone
and they showed improvement: after six months there were not clinical
or esthetical complications.
Conclusions: collagen-polivinilpirrolidone could be a new therapeutic
option for Parry-Romberg syndrome with good clinical and esthetical
results. It is easy to apply and it has few side effects and without com-
plications.
Key words
facial hemiatrophy
collagen
povidone-iodine
E
l sndromedeParry-Rombergfuedescrito por
vez primeraen1825por CalebParry y, poste-
riormente, en1846, por Moritz Romberg.
1
Seconocetambincomohemiatroafacial progre-
siva o esclerodermia lineal, aparece en las primeras
dos dcadas de la vida caracterizado por una atroa
lentamente progresiva y autolimitada de la piel, del
tejidocelular subcutneo, msculosfacialesy, enoca-
siones, delasestructurassubyacentesal hueso, loque
afecta el crecimiento y desarrollo de las estructuras
deunladodelacaray ocasionaungradovariablede
deformidad. La atroa puede ser precedida por hipo
o hiperpigmentacin cutnea del lado afectado de la
cara.
2,3
Se acompaa de sntomas neurolgicos como
cefalea, neuralgiadel trigmino, migraa, hemiatroa
corporal contralateral ocrisisconvulsivasfocales, este
ltimoesel sntomamsfrecuentey estasociadocon
anormalidadesestructuralescerebrales.
4
En estos pacientes se han encontrado marcado-
res inmunolgicos como ADN positivos con patrones
nucleolares, nucleares homogneos y moteados, anti-
cuerposanticentrmero, antihistonay factor reumatoide
positivo; adems, el sndromedeParry-Rombergseha
asociadoconlupuseritematososistmico.
5,6
Desde1990, Dupondet al. y Hulshof et al. reporta-
ronel usodel calcitriol oral conciertoxitoenpacien-
tes con esclerodermialocalizada. En Mxico, Honda
Fujimaraet al. informaronpor primeravez queel uso
del calcitriol oral mejoraba el eritema, disminua las
telangiectasiasy lapigmentacindelapiel, peronoel
hundimiento.
7
El tratamientoquirrgicoseencaminaamejorar la
aparienciafsicay arestaurar el dao, peronorevierte
ni corrigelapatologa, por lo queserequierenvarias
intervenciones. Existen diversas opciones: la coloca-
cin de colgajos microvasculares, musculares, fron-
tales, injerto seo y lainltracin degrasaautloga.
Estaltimaconsecuelas importantes enel sitio dela
tomadel injerto.
8
En la actualidad se han realizado estudios en los
quesetratadeencontrar algn tratamiento paliativo,
curativoy quereviertalaenfermedad. Ningunadelas
drogasempleadaseliminalaesclerosisni modicalos
depsitosdelasbrasdecolgeno.
7
Recientemente, sehadesarrolladoel colgenopoli-
vinilpirrolidona (clg-PVP), una mezcla irradiada por
rayosdecolgenoporcinotipoI atelopeptdicoy poli-
vinilpirrolidona, que tiene propiedades inductoras de
lacicatrizaciny delaregeneracintisular cuandose
administra por va intramuscular, cutnea o subcut-
nea. Esmetabolizadodelamismamaneraqueel col-
genoendgenoy degradadoenel espacioextracelular
por mediodelascolagenasasintersticiales. Losppti-
dos dedegradacingenerados sonrpidamentemeta-
bolizados por enzimas gelatinasas y, posteriormente,
por otras inespeccas, que forman oligopptidos y
aminocidoslibres.
9
Dadalafuentedeobtencindel colgenoempleado
y su bajaantigenicidad, seconsideraun material ino-
cuo, exceptoenpacientesquemaniestenhipersensibi-
lidad. El clg-PVP esunpolmeroinerteprcticamente
no metabolizable, 95%seexcretapor vaurinariaen
unperiodomenor de24horas.
9
Los datos generados de los estudios in vitro
sugieren queel clg-PVP modulael metabolismo del
colgeno a nivel de broblastos y macrfagos, par-
ticipando en los procesos reparativos con una mejor
calidad y un menor tiempo de la respuesta de cica-
trizacin. Los estudios in vivo han mostrado que el
clg-PVP modula el proceso inamatorio crnico de
la brosis al disminuir los factores proinamatorios
comoel factor decrecimientoderivadodelasplaque-
tas(PDGF), el factor denecrosistumoral o (TNFo) y
lainterleucina1J (IL1J).
10
Los corticoides inhiben los factores proinama-
torios como el TGFb1 y las molculas de adhesin
ELAM1 y VCAM1, mientras queel clg-PVP dismi-
nuyeparcialmentelaIL-1J y laELAM1hastaalcan-
zar nivelessemejantesalosnormales, loquefavorece
el recambiodeloscomponentesdel tejidoconjuntivo,
conlaconsecuenteeliminacindel exceso deprote-
nasbrosas. Sehanrealizadoestudiosexperimentales
en pacientes con esclerodermialocalizadao difusaa
quienes seles haadministrado 0.2mL declg-PVP a
lasemanaenlasplacasesclerticaspor untiempode
tresmeses, conloquesehalogradoeliminar labro-
sislocalizada, conunamejorafrancadelaslesiones,
sin interferencia en el tratamiento sistmico de la
enfermedad.
11
El objetivodeestetrabajoespresentar losresulta-
dos clnicos y estticos delautilizacindel clg-PVP
comotratamientoalternativoendospacientesconsn-
dromedeParry-Romberg.
Figura 1 Mujer de56aos deedadconsndromedeParry-Romberg. A) Al iniciodel tratamiento. B) Al nal del tratamiento
Hernndez-Vega GA et al. Colgeno-polivinilpirrolidona en sndrome Parry-Romberg Hernndez-Vega GA et al. Colgeno-polivinilpirrolidona en sndrome Parry-Romberg
Casos clnicos
Caso 1
Mujer de56aos deedadquealos 15aos comenz
apresentar unamanchaenhemicaraderecha, decolor
cafoscuroy atroaprogresiva, lacual fuetratadacon
penicilaminay corticoides, sinmejora. Seleaplicun
injertograsoy selecolocunimplantedesilicnenla
reginmalar derecha, conmejoraparcial (gura1A).
Fuereferidaal serviciodecirugaplstica, dondesele
administr1mL declg-PVP ms0.3mL delidocana
simplea2%, semanalmentepor vasubcutnea, enla
regindeltoideaduranteseismeses. A losdosmesesse
comenzaobservar menor hundimientoy aumentodel
volumendelazonaafectada, connotablemovilidadde
los msculos faciales hasta que alcanz movimientos
facialescoordinados; al cuartomes, lapacientepresen-
tabaunacoloracinhomogneaentodalaextensinde
lalesiny al sexto yahabaregresintotal delacon-
traccincutneay enlazonacentral el hundimientoera
apenasvisible(gura1B), sincomplicacionesni efec-
tos secundarios, yaquenicamentehabadolor en el
sitiodelaaplicacindel medicamento.
Caso 2
Mujer de28aosdeedad, cuyopadecimientoseinici
alos 13 aos deedad con unamanchacafobscuro
enlahemicaraizquierda. Fuetratadaconcorticoides
y penicilaminadurantesietemeses. A los 24aos de
edad selevolvi aaplicar el mismo tratamiento, sin
mejora, por lo queselerealiz rotacindecolgajos
con colocacin de injertos grasos, con mejora leve
(gura2A). Seleaplic 1mL declg-PVP y 0.3mL
delidocanasimplea2%subcutnea, semanalmente,
por seis meses, enregindeltoidea. A los dos meses
seinici ladecoloracindelamanchahipercrmica,
los tejidos afectados recuperaron su laxitud y dismi-
nuy el hundimiento ocasionado por lalesin delos
msculos. Al trminodel tratamiento, larecuperacin
delamovilidad, lahiperpigmentaciny lacontraccin
facial fueroncasi completas(gura2B).
Discusin
El sndromedeParry-Rombergesunaentidadclnica
raradeetiologadesconociday conunamplioespec-
trodecomplicacionesneurolgicasasociadas.
El pacienteconsndromedeParry-Rombergrepre-
senta un reto, ya que los tratamientos actuales son
costosos, tienendiversasreaccionessecundariasy los
resultadosestticosy funcionalessonmalos.
7
Sehandescrito diversas modalidades teraputicas
conresultadosestticosy funcionalespobres, entrelos
que est el manejo quirrgico, encaminado a la res-
tauracin del dao y no alapatologadefondo, por
lo queno serevierteel proceso.
8
Las complicaciones
puedenllegar aser fatalesconlaaplicacindecolga-
jos microvasculares faciales. Sehanregistrado infec-
cionesnosocomiales, tiempoquirrgicoprolongadoy
necrosissea.
12
El clg-PVP inducelamodulacin dealgunos fac-
tores proinamatorios tales como TNFo, IL1, factor
derivado deplaquetas y molculas deadhesin celu-
lar, quefavorecenladiapdesisleucocitariay promue-
venlaremodelacindel tejidoal disminuir labrosis,
permitiendolaregeneraciny lamayor movilidadde
laszonasdaadas.
10
Losbuenosresultadosconlaaplicacindel clg-PVP
enlaspacientesconsndromedeParry-Rombergdes-
critasdemuestraquepuedeser unaopcinteraputica
paraestapatologa, yaquesuaplicacinesfcil y no
presentacomplicacionesni efectossecundarios. Tam-
bin sirven debasepararealizar estudios posteriores
enlos quesedemuestrepor histopatologa, ladismi-
nucindel procesoinamatorioy delosdepsitosde
brina.
a
Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva,
Hospital de Especialidades Puebla
b
Divisin de Investigacin en Salud, Hospital de Trauma-
tologa y Ortopedia de Puebla
c
Divisin de Investigacin en Salud, Hospital de Especia-
lidades de Puebla
d
CoordinacinAuxiliar de Investigacin en Salud,
Delegacin Puebla.
e
Facultadde Medicina, UniversidadPopularAutnoma del
Estado de Puebla, Puebla, Mxico
a,b,c,d
Instituto Mexicano del Seguro Social, Puebla, Puebla,
Mxico
Comunicacin con: lvaro Montiel-J arqun
Telfono: (222) 249 3099, extensin 208.
Correo electrnico: alvaro.montielj@imss.gob.mx
Figura 2 Mujer de 28aos de edadconsndrome de Parry-Romberg. A) Al inicio del tratamiento. B) Al nal del tratamiento
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696 697
Roesch-Dietlen F et al. Carcinoma de clulas de Merkel
Reportes breves
Resumen
Carcinoma de clulas de Merkel
Experiencia en un centro de referencia
Federico Roesch-Dietlen,
a
Ral Devez-Bocardi,
a
Isabel Ruiz-J urez,
b
Peter Grube-Pagola,
b
Graciela Romero-Sierra,
c
J os Mara Remes-Troche,
a

Carmen Sofa Silva-Caetas,
a
Hilda Lozoya-Lpez Escalera
a
Merkel cell carcinoma experience in a reference
medical center
Introduccin: el carcinoma de clulas de Merkel se
presenta en las zonas expuestas a la luz ultravio-
leta, por lo general es asintomtico, con diagnstico
tardo y su tratamiento es quirrgico con radioterapia
adyuvante. El objetivo es presentar la experiencia en
el manejo del carcinoma de clulas de Merkel de un
centro de referencia en Veracruz.
Mtodos: revisin de pacientes atendidos en el Insti-
tuto de Investigaciones Mdico-Biolgicas de la Univer-
sidadVeracruzana entreenero de2008yjunio de2011.
Resultados: de 3217 pacientes, tres tuvieron carci-
noma de clulas de Merkel (0.09 %), la edad promedio
fue de 52.17 14.1 aos, dos eran hombres; el tiempo
de evolucin fue de 29.66 35.36 meses, las locali-
zaciones fueron la regin inguinal, la cara anterior del
traxyel brazo izquierdo; el tamao fuede65.19cm.
Dos pacientes presentaban metstasis ganglionares;
en dos se realiz reseccin y linfadenectoma; los tres
recibieron radioterapia y uno, quimioterapia. Histolgi-
camente predomin la variante intermedia. La inmu-
nohistoqumica fue positiva en los tres. Un paciente
falleci a los 10 meses.
Conclusiones: los resultados concuerdan con los
informados enla literatura. El carcinoma de clulas de
Merkel es raro, habitualmente es diagnosticado tarda-
mente y su pronstico es malo.
Palabras clave
carcinoma de clulas de Merkel
neoplasias cutneas
Background: Merkel cell carcinoma is a rare tumor that occurs onareas
exposedto ultraviolet light. It is usuallyasymptomatic andit is diagnosed
late often. The treatment is surgical, associated with adjuvant radiother-
apy. The objective was to present the experience in the management of
Merkel cell carcinoma in a reference medical center.
Methods: all patients with Merkel cell carcinoma treated at the Instituto
de Investigaciones Mdico-Biolgicas of the Universidad Veracruzana
during the period 2008 to 2011 were studied. Sex, age, evolution time,
tumor localization, size, metastases and treatment were analyzed.
Results: of 3217 patients treated, three cases were Merkel cell car-
cinoma (0.09 %), their age was 52.1 14.17, male predominance of
66.67 %; the evolution time was of 29.66 35.36 months; the tumour
localization was on inguinal region, anterior chest and left arm; the noo-
dle size was of 6.0 5.19 cm; two patients had lymph node metastases.
In two cases, resection and lymphadenectomy were performed. They all
received radiation therapy and chemotherapy in one case. Histologically
the mediumvariant predominated; immunohistochemistry was positive
inthe three cases. One patientdiedtenmonths after the studywas done.
Conclusions: our experience is similar with others authors, Merkel cell
carcinoma is a rare tumor, usually diagnosed late, and it has poor sur-
vival.
Key words
carcinoma, Merkel cell
skin neoplasms
A
partir de que en 1972 Cyril Toker hiciera la
primera descripcin y que, posteriormente,
Wolf Peetersledierael nombreconel quese
leconoce,
1,2
enel mundo sehandescrito aproximada-
mente2000casosdecarcinoma de clulas de Merkel,
3

yaseaenformaaisladaoenseriescortas.
Sehaidenticadoqueesmsfrecuenteenlossuje-
tosderazablanca, entrelos70y 80aosedad, condis-
cretopredominioenloshombres.
4
Enlosltimosaos
sehaobservadounincrementoquepudieradebersea
unamejor capacidaddiagnstica.
1,5
Suetiologanoes
clara, perosehanpropuestovariosfactores:
1,2,6,7
Exposicin solar y radiacin ultravioleta B: al
parecer producenmutacionesenlaprotenap53.
Inmunodepresin: el carcinomadeclulasdeMer-
kel se ha identicado en pacientes con infeccin
por el virusdelainmunodecienciahumana, leuce-
mialinfocticacrnica, linfomano-Hodgkin, mie-
lomamltipley trasplantederganos. Enellos es
msagresivoy en60%hacemetstasisaganglios
regionales, conunamortalidadquealcanza56%.
Coexistencia con otras enfermedades malignas: se
puederelacionar conotrasneoplasiasdepiel como
el carcinoma de clulas escamosas o de clulas
basalesy laleucemialinfocticacrnica.
Anormalidades cromosomales: se ha descrito la
delecindel brazo corto del cromosoma1(1p36),
encontrada tambin en melanomas y neuroblasto-
mas, as comolaprdidadelacapacidadheteroci-
gotaenel cromosoma3p21, reginqueseafectaen
90%delospacientesconcncer declulaspeque-
asdepulmn, tambindeorigenneuroendocrino.
Exposicin crnica al arsnico.
Se maniesta en forma localizada y, por lo gene-
ral, asintomtica(70a88%), conunndulocutneoo
subcutneorme, de0.5a5cm, derpidocrecimiento,
indoloro, rosado azulado o castao rojizo, localizado
en cabeza, carao cuello (50 %delos casos) o en las
extremidades(40%), troncoy glteos(10%) (gura1);
es raro enlas mucosas perianal, nasal, oral, farngeay
larngea. Enlavulvaoel peneesdemal pronstico.
4,8-10
El carcinoma de clulas de Merkel es una lesin
compuesta por clulas pequeas, redondas y azules,
localizadas en la dermis, que inltran hasta el tejido
celular subcutneo, demaneradifusao agrupadas en
ndulos. El epidermotropismo es raro y laepidermis
supercial est ulcerada hasta en 20 %delos casos.
La clulas neoplsicas presentan escaso citoplasma
anflo, los ncleos sondediverso tamao (hansido
clasicados como trabeculares, declulas pequeas e
intermedias) y es posibleencontrar ms deunavarie-
dadendiferentesporcionesdel tumor. Ladisposicin
granular nadelacromatinamuestrancleosplidos,
aunquetambin pueden haber ncleos hipercromti-
cos. Las mitosis y los cuerpos celulares apoptticos
sonabundantes(guras2A y 2B).
El diagnstico diferencial histolgico debe reali-
zarseconlaslesionesprimariasdelapiel (sarcomade
Ewing cutneo o linfomas), as como con las disemi-
nadas (carcinomapulmonar declulas pequeas), por
loqueel anlisisinmunohistoqumicoesfundamental.
El carcinomadeclulasdeMerkel espositivoparalos
marcadores neuroendocrinos (sinaptosina, enolasa
neuronaespeccay cromogranina) y paralosepitelia-
les, delos cuales el ms empleado es lacitoqueratina
20, que muestra un patrn paranuclear caracterstico
(dot)
11-13
(guras2C y 2D). El estudioinmunohistoqu-
micoy lamicroscopiaelectrnicapermitendistinguirlo
del melanomaamelantico, neuroblastoma, rabdomio-
sarcoma, osteosarcomadeclulaspequeas, neoplasias
anexialesy neuroectodrmicas, tumoresneuroendocri-
nos deorigen interno, linfomas, dermatobroma, sar-
comadeKaposi y queratoacantoma.
14,15
An no existe consenso en el sistema adecuado
para estadicarlo y establecer su pronstico, pero
los ms empleados sonlaclasicacindel Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center y ladelaUninInter-
nacional Contrael Cncer.
El tratamientorecomendadoeslareseccinquirr-
gicaconunampliomargenlibredetumor (2a3cm),
conloquesereducelaposibilidadderecurrencia. Otra
opcinenlaslesionesdecabezay cuelloeslaciruga
microgrcadeMohs, conlaqueesposiblepreservar
el tejidoadyacentenormal y larecurrencialocal esde
4a8%.
16,17
Yano seusalalinfadenectomaregional
prolctica, puesnoincrementalasupervivencia.
6
Enlospacientescontumor irresecableocontraindi-
cacinparalacirugapuedeoptarsepor laradioterapia.
Laradioterapiaadyuvantedisminuyelas recurrencias
eincrementalasupervivencia;
15,16
comocomplemento
del tratamiento quirrgico, con ella se ha observado
disminucindel riesgolocal derecidivas(10.5adver-
sus 52.6%), conaumentodelasupervivencialibrede
enfermedad(88adversus 58meses).
18
Por suparte, laquimioterapiaadyuvantenomejora
lasupervivenciae, incluso, sehaninformado efectos
negativos, adems de toxicidad considerable. Los
esquemasmsutilizadossonlacombinacindeciclo-
fosfamida, doxorrubicinay vincristina, conrespuesta
de75%; conel etopsido y el cisplatino o carbopla-
tino es de60%. Laquimioterapiaestindicadasolo
enpacientesconenfermedadmetastsicaoenquienes
el tratamientolocorregional concirugay radioterapia
nohalogradoel control delaenfermedad.
Latasadesupervivenciaacinco aos es de50 a
68%. Lasupervivenciaacinco aos enpacientes en
estadioI esde64%, conunamediade30mesespara
aquellos enestadioIA y de26meses conestadioIB.
Enlos pacientes enestadio II, lasupervivenciaes de
46%, conunamediade18meses; enlospacientesen
estadio III, la supervivencia es de cinco meses, con
unasupervivenciaaloscincoaosde0%.
19,20
Seestimaquelarecurrenciadel carcinomadeclu-
lasdeMerkel esde55a79%, generalmenteenel sitio
Figura 1 A) Aspecto de un carcinoma de clulas de Merkel localizado en el
miembro superior. B) Aspecto macroscpico al corte
Roesch-Dietlen F et al. Carcinoma de clulas de Merkel Roesch-Dietlen F et al. Carcinoma de clulas de Merkel
delalesin primariao en los ganglios regionales, lo
cual ocurreentrelos seis y 12meses del diagnstico.
Lamayoradelospacientesfallecepor laenfermedad
diseminadaapulmn, cerebro, hgadoy hueso.
21
El objetivo del presenteestudio fueinformar tres
casosdecarcinomadeclulasdeMerkel atendidosen
el DepartamentodeOncologadel InstitutodeInvesti-
gaciones Mdico-Biolgicas delaUniversidadVera-
cruzanaenVeracruz, Mxico.
Mtodos
Serealizunestudioretrospectivo, longitudinal, ana-
ltico y descriptivo delos expedientes clnicos delos
pacientes con diagnstico histolgico de tumor de
Merkel atendidos en el Departamento de Oncologa
referidoentreenerode2008y juniode2011.
Se analiz edad, sexo, talla, peso, ndice de masa
corporal, tiempo de evolucin, antecedentes oncol-
gicos, localizacin de la lesin, tamao, metstasis,
diagnstico histolgico, resultados de exmenes de
laboratorio y gabinete, estadicacin, tratamiento y
evolucin. Los resultados fueron analizados con esta-
dstica descriptiva: medidas de frecuencia relativas y
centrales, paralaobtener porcentajes, media, promedio
y desviacinestndar.
Resultados
Durante el periodo estudiado se atendieron 3217
pacientes, deloscualestres(0.09%) correspondieron
acarcinomadeclulasdeMerkel. Laedadoscilentre
los39y 67aos, conunapromediode52.1714.01
aos; dospacienteseranhombres(66.67%).
Encuantoalos valores antropomtricos seidenti-
c tallapromedio de1.56 0.014 m, con rango de
1.60a1.58m; pesounpromediode66.636.02kg,
conrangode67a60kg; ndicedemasacorporal pro-
mediode25.341.10, conrangode26.17a24.09.
El tiempodeevolucinpromediohastael momento
del diagnstico fue de 29.66 35.36 meses, con un
rangode70acuatromeses. Delostrespacientes, nin-
gunoreriantecedentesoncolgicos.
Las lesiones se encontraron en un paciente en la
regininguinal izquierda, enuno enel trax anterior
y superior y enotroenel codo. El tamaoenlos tres
casosfuemayor de2cm(65.19cm).
Dos pacientes presentaron metstasis a ganglios
axilaresy yugularesy enunonoseidenticadenopa-
ta. Enlostres, el diagnsticohistolgicofuedecarci-
nomadeclulasdeMerkel, endosdetipointermedio
y enuno, trabeculado.
Solamente a un paciente se le realiz tomografa
axial computarizada de abdomen, que corrobor la
lesinenlaregininguinal, de12 12cm, sinevi-
denciademetstasislocorregionalesoadistancia.
En nuestra serie se aplic la Clasicacin del
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, conlaque
seidenticarondoscasosenestadioIII (T2, N1, M0)
y unoenestadioII (T2, N0, M0).
Dospacientesfueronsometidosareseccinamplia
delalesin; enuno secomplement conlinfadenec-
tomaaxilar ipsolateral. Los tres pacientes recibieron
radioterapiaexternay unodeellosrecibitratamiento
quimioteraputicocon5-uouraciloy cisplatino.
El pacientesquehabarecibido radioterapiaadyu-
vante falleci a los 10 meses del diagnstico. Al
momento deesteinforme, losdosrestantesseencon-
trabanvivos, uno conactividadtumoral y unasuper-
vivenciade28meses y el otro consupervivenciade
cuatro mesessinactividadtumoral.
Discusin
El carcinomadeclulasdeMerkel esuntumor infre-
cuente, en nuestraseriesu incidenciafuede0.09 %
de todos los tumores malignos tratados durante tres
aos. Todos nuestros pacientes se encontraban en la
sextadcadadelaviday predominaronlos hombres,
acordeconlo informado por otros autores. Entodos,
el carcinomadeclulasdeMerkel semanifestpor un
ndulo cutneo, asintomtico, en partes expuestas a
laradiacinsolar, aunqueel tamaofuemayor quelo
informado, conunamediade65.19cm; unpaciente
seetapicenestadioII y dos, enestadioIII.
Lavariantehistolgicapredominantefuelainter-
media(66.67%), conunafrecuenciamselevadaque
lainformadaenotrasseries(50%).
Dospacientesfueronsometidosareseccinamplia
delalesiny uno deellos, adems, adiseccingan-
glionar axilar. A lostresselesadministrradioterapia
adyuvantey dosdeellos, adems, recibieronquimiote-
rapiaadyuvante. Larespuestaal tratamientofuemala
en dos pacientes, uno delos cuales falleci y el otro
continu con actividad tumoral. En el otro paciente,
el periododeseguimientoanesmuy corto. El trata-
mientoy sus resultados concuerdanconloexpresado
por diversos autores respecto a la oportunidad de la
deteccintemprana, yaquelospacientescontumores
menores de3cmseestadicanenestadio I o II y su
supervivenciaacincoaosessuperior a55%.
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Figura 2 A) Clulas neoplsicas pequeas con escaso citoplasma, ncleos con cromatina dispersa y na, con pequeos nuclolos ynume-
rosas mitosis. B) Clulas neoplsicas metastsicas a ganglio linftico, entremezcladas con linfocitos residuales. C) Tincin de inmunohisto-
qumica positiva en las clulas neoplsicas con cromogranina. D) Positiva con citoqueratina 20, con el patrn paranuclear caracterstico (dot)
a
Instituto de Investigaciones Mdico-Biolgicas, Universi-
dad Veracruzana
b
Laboratorio de Patologa de Veracruz
c
Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana
a,b,c
Veracruz, Veracruz, Mxico
Comunicacin con: Federico Roesch-Dietlen
Telfono: (229) 932 2292
Correo electrnico: froesch@uv.mx
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700 701
Canalizo-Miranda E et al. Diagnstico y tratamiento de las dislipidemias
Instrumentos clnicos
Resumen
Gua de prctica clnica
Elvia Canalizo-Miranda,
a
Eddie Alberto Favela-Prez,
b

J avier Alejandro Salas-Anaya,
c
Rita Gmez-Daz,
d
Ricardo J ara-Espino,
e

f
Arturo Viniegra-Osorio
f
Clinical practice guideline. Diagnosis and
treatment of dyslipidemia
Non-communicable diseases are a public health problem in Mxico.
Coronary heart disease and diabetes mellitus are the rst and second
cause of death in the country, followed by thrombotic cerebrovascular
events. Cardiovascular diseases are the leading cause of death; one
primary risk factor is hypercholesterolemia. The detection and treatment
of lipid abnormalities is the key to the prevention and management of
chronic non-communicable diseases. Two nationally representative sur-
veys have shown that lipid abnormalities are the most common risk fac-
tors in Mexican adults. The purpose of this guide is to provide a basis
for identifying dyslipidemia in a timely manner, and to systematize the
criteria for diagnosis and treatment in the rst and second level of care.
Key words
dyslipidemia
cardiovascular diseases
hypercholesterolemia
practice guideline
Las enfermedades crnicas no transmisibles son un
problema de salud pblica en Mxico; entre ellas, la
enfermedadcoronaria yla diabetes sonla primera yla
segunda causa de muerte en el pas, seguidas de los
eventos vasculares cerebrales emblicos. Entre los
principales factores de riesgo se encuentra la hiperco-
lesterolemia. La deteccin y el tratamiento de las alte-
raciones de los lpidos son clave para la prevencin
y manejo de las enfermedades crnicas no transmi-
sibles. Dos encuestas nacionales representativas han
mostrado que las anormalidades de los lpidos sonlos
factores de riesgo ms comunes en los adultos mexi-
canos. El propsito de esta gua es servir de base para
identicar de manera oportuna las dislipidemias, ade-
ms de sistematizar los criterios para el diagnstico y
tratamiento en el primer y segundo nivel de atencin.
Palabras clave
dislipidemias
enfermedades cardiovasculares
hipercolesterolemia
gua de prctica clnica
L
as enfermedades cardiovasculares constituyen
la primera causa de muerte en Mxico; entre
los factores deriesgo seencuentralahiperco-
lesterolemia, cuyaincidenciahaidoenaumentopor el
consumo degrasas saturadas, el sedentarismo y otros
factoresderiesgomayorescomoel tabaquismo, ladia-
betesy lahipertensinarterial.
Lasdislipidemiassonunconjuntodeenfermedades
asintomticas causadas por concentraciones anormales
delaslipoprotenassanguneas. Seclasicanpor sndro-
mesqueenglobandiversasetiologasy distintosriesgos
cardiovasculares. Se debe establecer su etiologa y la
probabilidaddequecausenuneventocardiovascular.
EnlaEncuestaNacional deSalud2006seinforma
unaprevalenciadehipercolesterolemiaenlapoblacin
general de 26.5 %, 28.8 %en las mujeres y 22.7 %
en los hombres. La prevalencia general de la hiper-
colesterolemiaes de50.6%, 56.9%enlas mujeres y
44.2%enloshombres. Ladislipidemiamsfrecuente
eslahipoalfalipoproteinemia(58.9%enlapoblacin
total, 69.7%enloshombresy 48.8%enlasmujeres).
1
Las enfermedades crnicas no transmisibles son el
problemadesaludprimarioenMxico, y entreellasla
enfermedadcoronariay ladiabetessonlasdosprimeras
causademuerteenel pas, seguidasdeloseventosvas-
cularescerebralestromboemblicos. Ladetecciny tra-
tamientodelasalteracionesdeloslpidossonclavepara
la prevencin y manejo delas enfermedades crnicas
notransmisibles. Dos encuestas nacionales representa-
tivashanmostradoquelasanormalidadesdeloslpidos
sonlos factores deriesgo ms comunes enlos adultos
mexicanos. En Inglaterra y Gales, la enfermedad car-
diovascular fuelacausadeunadecadatresmuertesen
el ao2005(alrededor de124000muertes, delascuales
39000sepresentaronenmenoresde75aosdeedad).
Por cadamuertepor enfermedadcardiovascular existen
doseventosmayorescardiovascularesnofatales.
2
El nivel decolesterol sanguneotieneunarelacin
lineal con el riesgo deenfermedad coronariay es un
factor deriesgomodicable. Seestimaqueenlospa-
ses deingresoalto, los niveles decolesterol-LDL por
arribade147mg/dL (3.8mmol/L) sonresponsablesde
msde50%delasenfermedadescardiovasculares.
2
Dadoquelasdislipidemiassonsusceptiblesdeser
modicadas, losobjetivosdeestaguadeprcticacl-
nicasonidenticar y tratar demaneraoportunalasdis-
lipidemias para disminuir el riesgo deaterosclerosis,
sistematizar loscriteriosparael diagnsticodelasdis-
lipidemias en el primer y segundo nivel deatencin,
formular las recomendaciones para el tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico individualizado y
establecer los criterios dereferenciaal tercer nivel de
atencindel pacientecondislipidemia.
3,4
Paraello, serealizunabsquedasistematizadade
guas deprcticaclnicay bibliografacomplementa-
riaapartir depreguntas clnicas sobreel diagnstico
y el tratamiento delas dislipidemias. Labsquedase
realiz en Tripdatabase, PubMed, CochraneLibrary,
National GuidelineClearinghousey NICE, entreotras
bases dedatos. Seseleccionaronartculos publicados
en los ltimos 10 aos y cinco guas deprcticacl-
nicaevaluadasconel instrumentoAGREE I.
Con base en las dislipidemias ms frecuen-
tes en nuestra poblacin, esta gua es acorde con la
Posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y
Endocrinologa
4
y la Norma ocial mexicana NOM-
037-SSA2-2012, para la prevencin, tratamiento y
control de las dislipidemias.
5
Diagnstico clnico
El diagnsticoclnicodelas dislipidemias sebasaen
losnivelessricosdelaslipoprotenasy desuslpidos
oel depsitodeellosenlapiel y tendones(cuadroI).
Se recomienda evaluar los niveles de coleste-
rol total, triglicridos y colesterol-HDL en todos los
pacientesadultos. Lasmedicionesnodebenrealizarse
enlos sujetos queenlas ltimas seis semanas hayan
sufrido estrs fsico, incluidas enfermedades intercu-
rrentesagudas, cirugaoprdidadepeso.
En relacin con los lmites de normalidad de los
lpidos, sehaconsiderado suevaluacinconbaseen
el riesgocardiovascular:
5
Colesterol HDL: se consideran niveles bajos de
colesterol-HDL cuando estos se encuentren por
debajo de40 mg/dL. No obstante, serecomienda
usar el juicioclnicoenlossujetosquetienencomo
nico factor deriesgo cardiovascular unaconcen-
tracindecolesterol-HDL entre35y 40mg/dL o
enlas mujeres quetenganotros factores deriesgo
cardiovascular cuyo colesterol-HDL se encuentre
entre40y 46mg/dL.
Triglicridos: el Adult Treatment Panel III Gui-
delines haidenticado laelevacindelos triglic-
ridos como un factor de riesgo independiente. No
obstante, hay controversiaenrelacinconestaase-
veracin. Los mecanismos conocidos delaasocia-
cin dehipertrigliceridemiacon aterosclerosis son
mltiples. Lahipertrigliceridemiaserelacionacon
mayor prevalenciadediabetes, obesidadehiperten-
sinarterial. El puntodecortesugeridopor el Adult
Treatment Panel III Guidelines es en150mg/dL,
el cual sebasaenlassiguientescondiciones:
- La prevalencia del patrn B (causado por la
acumulacipndesubclasespequeasy densas)
de las lipoprotenas de baja densidad, anor-
malidad reconocida como un factor de riesgo
cardiovascular. Las dislipidemias aterognicas
como la hiperlipidemia familiar combinada o
lacausadapor el sndromemetablicoserela-
cionanconvaloresdetriglicridosentre150y
200mg/dL. Laprevalenciadehipoalfalipopro-
teinemiaaumentaexponencialmentepor arriba
deestepunto decorte. EnMxico, 17.9%de
los adultos tiene una concentracin de trigli-
cridos deayuno entre150y 200mg/dL. Las
categorasdelascifrasanormalesdelostrigli-
cridosson:
- Limtrofes, de150a199mg/dL.
- Altas, de200a499mg/dL.
- Muy altas, 500mg/dL.

Colesterol total y colesterol-LDL: el Adult Treat-
ment Panel III Guidelines consideracomo norma-
les los niveles inferiores a 200 mg/dL, lmitrofes
cuandoseencuentranentre200y 239mg/dL y altos
cuandoson 240mg/dL. Paranesdelaidentica-
cindeloscasosderiesgo, unnivel de200mg/dL
ya dene a un paciente con hipercolesterolemia.
Canalizo-Miranda E et al. Diagnstico y tratamiento de las dislipidemias Canalizo-Miranda E et al. Diagnstico y tratamiento de las dislipidemias
El colesterol-LDL se calcula con la frmula de
Friedewald: colesterol total (colesterol-HDL +
triglicridos/5). Seconsideracomo nivel ptimo
<100 mg/dL, cercano al ptimo si se encuentra
entre100y 129mg/dL, limtrofeentre130y 159
mg/dL, alto entre160y 189mg/dL y muy alto si
es>190mg/dL.
Colesterol-no HDL: sehautilizado como unesti-
mador del nmero total departculasaterognicas
enplasma(lipoprotenas demuy bajadensidad+
lipoprotenas de densidad intermedia +lipopro-
tenas debajadensidad) y serelacionamuy bien
conlosnivelesdelaalipoproteinaB (apoB). Para
cuanticarloseemplealafrmulacolesterol total
colesterol-HDL. (A)
0.06mmol/L) los niveles decolesterol-HDL
6
(E:1a) y
disminuir el colesterol total, 3.9 mg/dL el colesterol-
LDL (0.10 mmol/L) y 7.1 mg/dL (0.08 mmol/L) los
niveles de triglicridos.
7
Para incrementar los niveles
decolesterol-HDL esnecesariorealizar ejerciciofsico
conel quesegasten900kcal deenergapor semanao
realizar 120minutosdeejercicioaerbico.
8
(E:1a)
El ejercicio aerbico en pacientes con enfermedad
cardiovascular incrementalosnivelesdecolesterol-HDL
enunrango de9%(3.7mg/dL) o 10mmol/L y dis-
minuyelosnivelesdecolesterol en11%(19.3mg/dL
o0.22mmol/L). Laevidenciasugieregrandesbene-
ciosenlosgruposconaltoriesgo.
8,9
(E:1a)
La evaluacin nutricional no solo incluye la evi-
dencia clnica de los efectos bencos relevantes
para mejorar la salud de los sujetos y la reduccin
del riesgo cardiovascular, sino tambin demuestrala
tolerabilidady lapresenciadeefectosindeseables. La
evidenciahastael momentoeslimitaday losensayos
clnicos en los que se han evaluado intervenciones
nutricionalesnohansidoconcluyentes.
9
(E:1a)
El consumo diario de cidos grasos omega-3 en
pacientesconenfermedadcoronaria(850mgdecido
eicosapentanoicoy cidodocosahexenoico) reducela
mortalidad alrededor de 20 %por cualquier causa y
47%lamuertesbita
9
(E:1a). Ladietaconcidosgra-
sossaturadostieneunimpactoimportanteenel incre-
mentodelosnivelesdecolesterol-LDL.
9
(E:1a)
La evidencia en relacin con el tipo de dieta que
favoreceel mantenimientodelasaludescontroversial.
Existenestudiosquehandemostradounincrementoen
lasalud delapoblacin cuando en ladietasereduce
el consumodegrasassaturadasy azcar renaday se
aumentael consumodefrutasvegetalesy bra.
Enlospacientesconhipertrigliceridemia, reducir la
ingestadealcohol y carbohidratosrenadosy aumentar
el consumodeomega-3y omega-6disminuyelostrigli-
cridosy elevael colesterol-HDL.
9
(E:1a)
No existe evidencia documentada que justique
la administracin diaria en los pacientes con coro-
nariopata estable, de 1 a 4 g de EPA/DHA como
suplementoencpsulasosuequivalenteencidoalfa-
linolnico deorigenvegetal o laingestadeal menos
dosracionespor semanadepescado.
2
(E:D)
La ingesta diettica o no diettica de cidos
omega-3 poliinsaturados puedereducir lamortalidad
y lamuertesbitaenpacientesconcoronariopata
10,11
(A, B, C M, R). LaAsociacinAmericanadel Cora-
znconcluyequelaprotenadesoyanoofreceventa-
jasparticularescomohipolipemiante.
7
(A)
El consumo de 10 a 30 g/da de alcohol ha mos-
trado tener unefecto enel aumento delos niveles de
colesterol-HDL.
10,11
(A, B, C M, R)
Lainactividadfsicatieneprofundosefectosnega-
tivos en el metabolismo lipdico del colesterol-LDL.
Sehamostradoquelareduccindepesoy laactividad
regular con ejercicio demoderadaintensidadpueden
prevenir laincidenciadediabetestipo2y disminuir el
riesgocardiovascular.
7,11
(A)
Recomendaciones
El cambioenel estilodevidaesfundamental como
estrategiadeprevencinprimariay secundaria.
Se debe reducir la ingesta calrica de 300 a 500
kcal/day aumentar el gastoenergticoconejerci-
cio fsico deintensidad moderadaen las personas
consobrepesoy obesidadcorporal y abdominal.
Laingestadesal nodebeexceder los5g/da.
12
(R:A)
La ingesta de hidratos de carbono puede variar
entre45y 55%delaenergatotal. Serecomienda
consumir verduras, legumbres, frutafrescaosecay
cereales integrales, as comootros alimentos ricos
en bracon bajo ndiceglucmico y queaporten
laadecuadacantidady variedaddeantioxidantes.
Ladietacon limitacin degrasas queaporta25 a
40gdebra(comomnimo7a13gdebrasolu-
ble) controlael nivel deloslpidosplasmticos.
Laingestadeazcaresnodebeexceder 10%dela
ingesta calrica total (adems de la cantidad pre-
sente en alimentos naturales como la fruta y los
lcteos); enlaspersonasquenecesitanadelgazar o
contriglicridos altos, el consumo deazcar debe
ser anmenor.
12
(R:A)
Lainclusindebrasolubleenladietanodebeser
mayor de30gal da.
12
(R:A)
El plandealimentacindebeconsiderar lossiguien-
tesporcentajesdeprotenas, grasasy carbohidratos:
45a55%decarbohidratos y menor porcentajede
lossimples; 25a35%degrasas(<7%desaturadas,
20%demonoinsaturadasy 10%depoliinsa-
turadas); as como5a20%deprotenas.
El consumo de dos o tres raciones semanales de
pescado, adems deotras fuentes decidos grasos
poliinsaturadosomega- 3.
13,14
(R:D)
Evitar el consumo de carbohidratos simples y
moderar el debebidassinalcohol oevitarloenlas
personascontriglicridosaltos.
13,14
(R:D)
El consumo de bebidas alcohlicas no debe ser
superior adoscopas(20a30g/da) enlosvarones
y una(10 a20 g/da) en las mujeres, siempreque
lasconcentracionesdetriglicridosnoseanaltas.
13,14

(R:D)
Factores de riesgo
Paraidenticar alossujetosconposibilidadderiesgo,
enlasguascanadiensesseestableceel rastreoahom-
bresde40aosoms, mujeresde50aosomsoen
edadposmenopusicay pacientes condiabetes, hiper-
tensinarterial, tabaquismo, obesidad, historiafamiliar
de enfermedad cardiovascular temprana (edad menor
de 60 aos), enfermedades inamatorias (lupus eri-
tematoso sistmico, artritis reumatoide), enfermedad
renal crnica(ltracin glomerular <60 mL/minuto/
1.73 m
2
), evidencia de aterosclerosis, infeccin por
el virus de la inmunodeciencia humana manejada
conterapiaantirretroviral, manifestacionesclnicasde
hiperlipidemia (xantomas, xantelasma, arco corneal
prematuro), disfuncin erctil, antecedentes fami-
liares de hipercolesterolemia o quilomicronemia en
nios.
7
(III)
Asimismo, seregistran los factores deriesgo car-
diovascular identicados en los estudios epidemio-
lgicos: edad, sexo masculino, tabaquismo, diabetes
mellitus, nivel de colesterol, niveles de colesterol-
HDL, presinsangunea, historiafamiliar deenferme-
dadcardiovascular prematura(ensujetos menores de
60aos), biomarcadores deinamacin, sobrepeso y
obesidad
7
(III) (cuadroII).
El Adult Treatment Panel III Guidelines propone
un mtodo para calcular el riesgo de desarrollar un
evento vascular en un tiempo determinado, por lo
general en los prximos 10 aos o por el resto dela
vidaenlapoblacincaucsicaenlaquelahipercoles-
terolemiaesladislipidemiamsfrecuente.
9
(IV)
La evaluacin de un paciente con dislipidemia
incluyelahistoriaclnicaconbsquedaintencionada
delassiguientescondiciones:
Enfermedades cardiovasculares relacionadas con
laaterosclerosis.
5
(III)
Historia de enfermedad cardiovascular prematura
enfamiliaresdeprimer grado(hombres<55aos
Cuadro I Niveles de lpidos recomendados por el Adult Treatment Panel III
Guidelines
Lpidos Niveles (mg/dL) Categora
Colesterol-LDL
<100 ptimo
100-129 Deseable
130-159 Lmite alto
160-189 Alto
190 Muy alto
Colesterol total
<200 Deseable
200-239 Lmite alto
240 Alto
Colesterol-HDL
<40 Bajo
60 Alto
Triglicridos
<150 Normal
150-199 Lmite alto
200-499 Alto
500 Muy alto
Colesterol no-HDL <100-190 Segn el riesgo
cardiovascular
Hbitos alimentarios y ejercicio fsico
Laprobabilidaddequeunsujetosufrauneventocar-
diovascular relacionado con la hipercolesterolemia
secundaria a la dieta es signicativamente menor al
causadopor lahipercolesterolemiaprimaria(hiperco-
lesterolemia familiar o hiperlipidemia familiar com-
binada). El sobrepesoy laobesidadcorporal ocentral
contribuyenal desarrollodelasdislipidemias. Lapr-
dida de 5 a 10 %del peso basal mejora el perl de
lpidos einuyefavorablementeen otros factores de
riesgocardiovascular.
Los resultados de dos metaanlisis muestran el
efecto positivo del ejercicio fsico de intensidad
moderada para aumentar 1.9 a 2.5 mg/dL (0.05 a
Cuadro II Recomendaciones para realizar el perl de lpidos de acuerdo
con el factor de riesgo cardiovascular
Condicin Recomendacin Evidencia
Diabetes tipo 2 I C
Enfermedad cardiovascular conocida I C
Hipertensin I C
Tabaquismo I C
IMC >30 o circunferencia abdominal >94 cm
en hombres y >80 en mujeres
I C
Historia familiar de enfermedad
cardiovascular prematura
I C
Enfermedad inamatoria crnica I C
Enfermedad renal crnica I C
Historia familiar de dislipidemias IB C
Fuente: ESC/EAS guidelines for the management of dislipidemias. The Task
Force for the management of dyslipidemias of the European Society of Car-
diology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS).
7
Cuadro III Puntos crticos en el diagnstico y tratamiento de las dislipidemias
1. El escrutinio es costo/efectivo en todo adulto mayor de 20 aos.
2. El abordaje diagnstico inicia al clasicar los casos por sndromes (hipercolesterolemia aislada, hipertrigliceridemia aislada,
hiperlipidemia mixta e hipoalfalipoproteinemia).
3. El diagnstico etiolgico de la dislipidemia puede ser identicado en la mayora de los casos.
4. La identicacin de la etiologa ayuda a la estimacin del riesgo cardiovascular.
5. No se recomienda el uso sistemtico de las tablas de Framingham.
6. Se identican como condiciones que requieren tratamiento prioritario de la dislipidemia las siguientes: cardiopata isqumica,
insuciencia carotdea, insuciencia arterial de miembros inferiores, diabetes, intolerancia a la glucosa, sndrome metablico,
hipercolesterolemia familiar, hiperlipidemia familiar combinada, as como otras dislipidemias primarias (disbetalipoproteinemia,
la hipertrigliceridemia familiar, la hipoalfalipoproteinemia familiar) si coexisten con otro factor de riesgo cardiovascular, un trasplante,
sndrome nefrtico o ingesta de antirretrovirales. Individuos con un riesgo superior a 20 % a 10 aos al momento de su evaluacin
o al extrapolar su pronstico a la edad de 60 aos tambin sern considerados como prioritarios para recibir tratamiento. Los casos
considerados de alta prioridad son candidatos para recibir tratamiento farmacolgico.
7. Los casos no incluidos enel nmero previo no sonprioritarios; sutratamiento deber basarse enlas modicaciones del estilo de vida.
8. El colesterol-LDL es la meta primaria del tratamiento en la hipercolesterolemia aislada. El colesterol no-HDL es la meta en los
pacientes con triglicridos >200 mg/dL. En la hipertrigliceridemia con colesterol HDL bajo, la normalizacin de los triglicridos y del
colesterol HDL sonla meta de tratamiento. Si coexiste conniveles limtrofes de colesterol no HDL (>160mg/dL) sucorreccintambin
debe ser considerada como un objetivo teraputico. En la hipoalfalipoproteinemia aislada, el objetivo debe ser normalizar la
concentracin de colesterol HDL. Sin embargo, ante la dicultad de lograrlo, la reduccin del colesterol LDL es la meta a alcanzar
en los casos en quienes el colesterol HDL no pueda ser corregido.
9. No se recomienda el uso de metas estraticadas para el colesterol LDL.
10. Las estatinas son los frmacos de primera eleccin en casos con hipercolesterolemia aislada; los bratos lo son para la
hipertrigliceridemia aislada.
Fuente: Posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa
4
Cuadro IV Metas teraputicas por alcanzar en los niveles de colesterol
segn el riesgo cardiovascular
Nivel de riesgo LDL mg/dL Colesterol-no-HDL (mg/dL)
Bajo <160 <190
Medio
<130 <160
Opcional <100 Opcional <130
Alto/muy alto
<100 <130
Opcional <70 Opcional <100
Se deben alcanzar niveles de colesterol-LDL <100 mg/dL o de colesterol-
no HDL <130 mg/dL en los pacientes con riesgo intermedio con protena C
reactiva de alta sensibilidad >2 mg/dL o con aterosclerosis detectada por el
ndice de presin sistlica tobillo/brazo
omujeres<65aos), pancreatitis, obesidad, hiper-
tensinarterial sistmica, dislipidemia(colesterol-
HDL <40mg/dL).
Tabaquismo, alcohol, hipertensin arterial, diabetes
tipo2, intoleranciaalaglucosa, sndromemetablico.
Uso demedicamentos quemodiquenel perl de
loslpidos.
Causassecundariasdedislipidemia(hipotiroidismo,
sndromenefrtico, colestasis, insucienciarenal,
hiperglucemia).
Los individuos con niveles muy altos de triglic-
ridos (400 mg/dL) y aquellos con cifras superiores a
900mg/dL tienenunriesgoincrementadodepancrea-
titisaguday debenser tratadospor estarazn.
12
(IV)
Enlasmujeresprey posmenopusicas, ladecisin
deiniciar tratamiento debebasarseensudiagnstico
etiolgico.
12
(1b)
En los pacientes con hipertrigliceridemia se debe
evaluar laingestadealcohol y lapresenciadediabe-
tes ehipotiroidismo, paracontrolar estas condiciones
subyacentesquepuedenafectar el tratamiento.
12
(1b)
Tanto el Consenso Europeo como la Posicin de
laSociedadMexicanadeNutriciny Endocrinologa
proponenclasicar las dislipidemias enhipercoleste-
rolemia, hipertrigliceridemia, hiperlipidemia mixta e
hipoalfalipoproteinemia. Estacalicacines til para
hacer el diagnstico diferencial de las dislipidemias
(algoritmo1).
9
(IV)
Adicionalmente, deber ser posible establecer el
tipo dedislipidemiaparadeterminar si es primariao
secundaria
12,15
(C). En la dislipidemia secundaria, la
prioridadesreducir losnivelessricosdetriglicridos
paradisminuir el riesgodepancreatitis.
12
(C)
En la Norma ocial mexicana NOM-037-SSA2-
2012, para la prevencin, tratamiento y control de
las dislipidemias se recomienda iniciar el escrutinio
apartir delos20aosdeedadenlossujetosconfac-
tores de riesgo cardiovascular, con una periodicidad
anual o bianual deacuerdo con el criterio mdico, y
cadacincoaosenlapoblacinsinfactoresderiesgo.
Sin embargo, dada la diversidad tnica, los consen-
sos ms recientes concuerdan en que las estrategias
paraprevenir los eventos vasculares deben ser adap-
tadas a las caractersticas de la poblacin en la que
seaplicarn. Lasaccionesdeberndar respuestaalos
factores deriesgo ms comunes. Ennuestro pas, las
caractersticasmsfrecuentessonlosnivelesbajosde
colesterol-HDL y lahipertrigliceridemia. Enlapobla-
cin caucsica, la hipercolesterolemia es la anorma-
lidad ms comn. Por lo anterior, los puntos crticos
en el diagnstico y tratamiento de las dislipidemias
deacuerdo conlaSociedadMexicanadeNutriciny
Endocrinologasedescribenenel cuadroIII.
Los niveles de colesterol estn determinados por
mltiples factores genticos, as como por factores
ambientales y hbitos dietticos. Lahipercolesterole-
miapuedeser secundariaahipotiroidismo, sndrome
nefrtico, Cushing, embarazo, anorexia nervosa,
inmunosupresoresy corticosteroides.
La posibilidad de hipercolesterolemia secundaria
debeser consideradaantesdeiniciar untratamiento.
9
(A)
Tratamiento farmacolgico
Existenseis grupos demedicamentos: inhibidores de
la enzima hidroximetilglutaril coenzima A reductasa
(estatinas), inhibidores de la absorcin del colesterol
(ezetimiba), secuestradores decidos biliares, deriva-
dos del cido nicotnico niacina, derivados del cido
fbrico(bratos) y cidosgrasosomega-3.
Lasestatinassonlosmedicamentosmsestudiados
enlaprevencindelaenfermedadcardiovascular. Un
gran nmero deestudios han demostrado quedismi-
nuyen el riesgo de morbimortalidad cardiovascular,
tantoenlaprevencinprimariacomoenlasecundaria;
tambinsehademostrado quedisminuyenlaprogre-
sindelaaterosclerosiscoronaria.
7,9
(A)
Las estatinas reducen la sntesis de colesterol a
nivel heptico por inhibicin de la competitividad de
la enzima hidroximetilglutaril coenzima A reductasa.
Lareduccindelasconcentracionesanivel intracelular
del colesterol inducelaexpresindel receptor deLDL
en la supercie del hepatocito, lo cual resulta en un
aumentodelaextraccindel colesterol-LDL delasan-
grey secundariamentedisminuyelas concentraciones
del colesterol-LDL circulantey apoB, incluyendopar-
tculasdetriglicridos.
7,9
(IIb) Sedebeser cautelosoen
laprescripcindeestatinasparalaprevencinprimaria
en personas con bajo riesgo cardiovascular. Pruebas
actualessugierenqueel benecioclnicoesautnomo
del tipodeestatina, perodependedelametateraputica
alaquesequierallevar al paciente
7,9
(A) (cuadroIV).
El primer estudio que evalu la asociacin entre
diabetes y estatinas mostr resultados contrarios alos
esperados. Auncuando laterapiaconestatinas dismi-
nuyeengranmedidael riesgo cardiovascular, incluso
entreaquellospacientesconriesgodediabetes, larela-
cin del tratamiento con estatinas en laincidenciade
diabetessiguesiendoincierta, por loquedeberndise-
arseensayosqueabordenformalmenteel tema.
16
(A)
Laezetimibaes el primer frmaco quedisminuye
los lpidos einhibelaabsorcinintestinal decoleste-
rol en ladietay cidos biliares, sin afectar laabsor-
cindenutrientes delas grasas solubles, as como la
absorcin del colesterol a travs del borde intestinal
encepillo(eninteraccinconlasprotenasNPC1L1).
Es un efectivo reductor del colesterol-LDL, sobre
todoencombinacinconlasestatinas, perosuempleo
requierelavaloracindel mdicoespecialista.
7,9
(A)
La dosis de 10 mg/da de ezetimiba puede ser
administradaenlamaanaopor lanoche, sinimportar
laingestadealimentos. No hay efectos clnicos sig-
nicativos enlafarmacocinticaencuanto alaedad,
el sexo o la raza, ni requiere ajuste de dosis en los
pacientesconinsucienciahepticaleveoinsucien-
ciarenal graveIIB.
7,9
(A)
Laezetimibacombinadaconunsecuestrador deci-
dosbiliaresreduceadicionalmentelasconcentraciones
del colesterol-LDL, sinaumentar los efectos adversos
comparadaconel tratamientoconunsecuestrador.
7,9
Lossecuestradoresdeloscidosbiliaressonresinas
deintercambioaninicoqueseutilizancomoadyuvan-
tes en el tratamiento con estatinas parapacientes que
requierenmsreduccinenel colesterol-LDL. El ms
recienteesel colesevelam, queesbientoleradoy cons-
tituyeunaopcincomomonoterapiaparael incremento
leve o moderado aislado del colesterol-LDL o como
adyuvante en el tratamiento con estatinas o niacinas
paradislipidemiasmixtasmsseveras.
12
(1b)
El mecanismodeaccindelasresinasdeintercam-
bioaninicoesladisminucinde15a30%del coles-
terol-LDL, aumento de 3 a 5 %del colesterol-HDL,
los triglicridos no son afectados, 97 %delos cidos
biliaresdeorigenendgenoesreabsorbidodel intestino
y regresado al hgado vacirculacinportal; solo 3%
deloscidosbiliaresesexcretadoenlasheces.
7,9
(A)
Es importante considerar los efectos secundarios
con el uso deestos medicamentos: malestar abdomi-
nal, estreimiento, atulencia, hemorroides, imposta-
cinfecal, surasanalesy transaminasasaltas.
Losbratossonagonistasdel receptor alfadel acti-
vador delaproliferacindelosperoxisomas, actanen
lavadelosfactoresdetranscripcindel metabolismo
delos lpidos, tienenunagranecaciaenladisminu-
cindelostriglicridosenayunoy posprandial y delas
lipoprotenasricasentriglicridos, perosuefectoenel
colesterol-HDL es modesto. Tambindisminuyenlos
nivelesdelostriglicridosal aumentar laactividadde
lalipoprotenalipasa, quehidrolizalostriglicridosde
las LDL.
7,9
(A) Si bien disminuyen la incidencia del
infartonofatal, enlaenfermedadcardiovascular sue-
caciaadversus ladelasestatinasnoestanbuena.
7,9
(IB)
Si bienlosbratossonbientolerados, puedenocasionar
efectosgastrointestinales(menosde5%) y rash(2%).
El riesgodemiopatahasidoinformadoen5.5%con
el usodebratosy estatinas.
9
(IB)
La niacina disminuye las LDL y los triglicridos
y eleva las HDL. Su principales efectos secundarios
sonlarubicundez y el prurito, queaparecenalos 30
minutosdelaingestay durancasi 30minutos.
12
(IB)
Las estatinas estn contraindicadas en mujeres
embarazadasoquedeseenembarazarse.
12
(IV)
Loscidosgrasosomega-3(DHA y EPA) soneca-
cesendosisaltasenel tratamientodelahipertrigliceri-
demiasevera. Lasdosisaltasdecidosgrasosomega-3
disminuyen laproduccin deVLDL y del colesterol-
LDL, decrementan20a45%lostriglicridosy aumen-
tan5a10%el colesterol-HDL. Duranteel embarazo
soloseindicael tratamientofarmacolgicodelahiper-
trigliceridemiasevera ( 900mg/dL). El nicomedica-
mento recomendado es el aceitedepescado omega-3
despusdeunaintensivaterapiadiettica.
El papel delos triglicridos como factor deriesgo
paraenfermedadescardiovasculareshasidocontrover-
sial, pero sehademostrado quelas lipoprotenas ricas
entriglicridossonunfactor deriesgocardiovascular.
El riesgo de pancreatitis es signicativo si los
triglicridos son >10 mmol/L (>880 mg/dL) y los
pacientes sintomticos ameritan manejo hospitalario
conrestriccindelaingestadecalorasy grasas(reco-
mendado10a15%) y abstinenciadealcohol.
Debeiniciarseel tratamiento con bratos (feno-
bratos) concidosgrasosomega-3(2a4g/da) como
terapiaconjuntaocidonicotnico. Enlosdiabticos,
debe iniciarse el tratamiento con insulina para un
control adecuado de la glucemia. Por lo general, se
observaunrpidodescensodelasconcentracionesde
lostriglicridosendosacincodas.
Las estatinas son los medicamentos de primera
eleccinenlahipercolesterolemiaaislada, conmayo-
res propiedades para disminuir el colesterol-LDL.
Se recomiendan las dosis ms altas o las mximas
toleradas para alcanzar el nivel objetivo (cuadro V).
Si existe intolerancia, puede considerarse el uso de
secuestradores de cidos biliares, el cido nicotnico
o la ezetimiba, sola o en combinacin con los ante-
riores.
7,9
(B)
Ladecisindecombinar unaestatinaconunbrato
debe ser individualizada y se indicar solo cuando
su empleo est sustentado. En los pacientes con alto
riesgo, como aquellos con hipercolesterolemiaprima-
ria(homocigotaoheterocigota) oconintoleranciaalas
estatinas, puedenconsiderarseotrascombinaciones.
Lasdosisrecomendadasdelasresinasdeintercam-
bioaninicosonlassiguientes: (IIa)
Colestiramina: 4 a 8 g/da, que se incrementan
segn toleranciahasta12a24g/da, divididos en
dosotresdosis, antesodurantelacomida.
Colestipol: 5a10g/da, queseincrementansegn
toleranciahasta15 a30 g/da, divididos en dos o
tresdosis, antesodurantelacomida.
Colesevelam: 3750mg/da, divididosendostomas
ounavez al daconlascomidas.
Losfrmacosdeprimeraeleccinenlahiperlipide-
miamixtasonlasestatinasy losbratos. Confrecuencia
esnecesariosuusocombinado. Esunaprcticacomn
iniciar una estatina si los niveles de colesterol son
mayoresquelosdelostriglicridos. Encasocontrario,
seiniciael tratamientoconunbrato. Sinembargo, un
altoporcentajedeloscasosnoalcanzalanormalizacin
del colesterol-noHDL ni delostriglicridos.
El empleocombinadodebratosy estatinasserela-
cionaconmayor riesgodemiopata; por ello, lacombi-
nacinestcontraindicadaenlospacientesconfactores
deriesgoparael desarrollodemiopata(hipotiroidismo,
insuciencia renal, empleo de ciclosporina, eritromi-
cinao itraconazol). Los bratos estncontraindicados
enpacientescondaoseverohepticoorenal oenfer-
medaddevesculabiliar. Serecomiendalamedicinde
laconcentracindelacreatincinasaenlosprimeros10
dasdel tratamientoy enlasvisitassubsecuentes.
7,9
(IIa)
Metas teraputicas
LacorreccindelosnivelesdelasLDL esprioritaria
parael manejodel riesgocardiovascular.
7,9
(C)
Lareduccindecada40mg/dL decolesterol-LDL
serelacionacon22%dedisminucinenlamorbimor-
talidadpor enfermedadcardiovascular. Enlamayora
delospacientes, selograconmonoterapiaconestati-
nas. Por lo tanto, en los pacientes con riesgo cardio-
vascular muy alto, lametaesalcanzar <70mg/dL de
colesterol-LDL o reducir 50%sus niveles basales.
7,9

(IA) Lametaenlos pacientes conalto riesgo cardio-
vascular seextrapol en varios ensayos clnicos; 2.5
mmol/L decolesterol-LDL (<100mg/dL) esel nivel
indicadoparaestegrupodepacientes.
7,9
(A)
Las metas secundarias son relacin decolesterol
total/colesterol-HDL <4mmol/L, apoB/apoA1<0.8
mmol/L, nocolesterol-HDL <3.5mmol/L (<130mg/
dL), protenaC reactiva<2mg/L y triglicridos<1.7
mmol/L (<150mg/dL).
13
(claseIIA, nivel C)
Si biennohay metasespeccasparalosnivelesdel
colesterol-HDL ni de los triglicridos, el incremento
del nivel del colesterol-HDL predicelaregresindela
aterosclerosisy el nivel bajodecolesterol-HDL serela-
ciona con la ocurrencia de eventos cardiovasculares,
auncuandoel colesterol-LDL seainferior a1.8mmol/L
(<70mg/dL).
13
(claseIIA, nivel C)
La normalizacin de los niveles de la protena C
reactiva de alta sensibilidad no debe ser un objetivo
secundarioteraputico, yaquenosehademostradosu
ventajaclnica.
13
(IIB A, nivel C)
Las guas deprevencin delaenfermedad cardio-
vascular recomiendanmodular laintervencinpreven-
tivaconformeel nivel deriesgo; asimismo, las metas
puedenser menos demandantes cuando el riesgo car-
diovascular disminuyedemuy altoaaltoomoderado.
Uno de los aspectos ms controversiales en el trata-
miento es alcanzar ciertos niveles decolesterol-LDL.
Adult Treatment Panel III Guidelines recomienda
metas estraticadas de acuerdo con el riesgo cardio-
vascular. Concentraciones <100mg/dL seindicanen
casosconcardiopataisqumicaoequivalente; valores
<130 mg/dL aplican acasos con dos o ms factores
deriesgo, peroconriesgo<20%a10aos. Losindi-
viduos que pertenezcan a este grupo y con un riesgo
calculado<10%soncandidatosparatratamientofar-
macolgico si el colesterol-LDL es >160 mg/dL. En
contraste, si el riesgoesentre10y 20%, el tratamiento
farmacolgico seiniciasi el colesterol-LDL es >130
mg/dL. Finalmente, en individuos con un factor de
riesgo o sinfactores deriesgo, lametaes unnivel de
colesterol-LDL <160mg/dL.
9
(IIC)
Adherencia teraputica
Unatercerapartedelos pacientes con tratamiento por
dislipidemiatienemal apegoteraputicoy, lomsgrave,
cuatro decadacinco pacientes identicados conriesgo
cardiovascular nolleganalametateraputica
7,9
(IIa).
Los factores que afectan la adherencia al trata-
miento sonlanaturalezaasintomticay crnicadela
enfermedad, losfactoresdemogrcos(comolaedad
y la educacin), el conocimiento del paciente y su
percepcindeladislipidemia, laformacomo el pro-
fesional mdicoadministrael tratamiento, lasrelacio-
nes entreel pacientey los profesionales delasaludy
losregmenesmedicamentososcrnicosy complejos.
Mencinespecial merecelaresistenciaal cambioenel
estilodevidapor partedelospacientes
7,9
(IIa).
Por lo tanto, los objetivos en la prctica clnica
sonlainiciacindel tratamiento enlos pacientes con
trastornos vasculares y enaquellos conaltoriesgode
enfermedadvascular cerebral, el aumento deladosis
hastaalcanzar las concentraciones adecuadas delpi-
dos, siemprequeseaposible, y conseguir laadheren-
ciaal tratamiento.
Cuadro V Opciones para tratar farmacolgicamente las dislipidemias
Trastorno lipdico Monoterapia % LDL % HDL % TGC Terapia combinada % LDL* % HDL* % TGC
Hipercolesterolemia
LDL altas
TG normales
HDL normales
Estatinas 25-63 Estatina +ezetimiba 46-61
Ezetimiba 18 Estatina +niacina 36-42 16-27 (
Niacina 6-25 Estatina +BAS 45-64
BAS 15-30 Estatina +niacina +BAS 66 16-27 (
Niacina +BAS 25-55 16-27 (
Hiperlipidemia mixta
LDL altas
TG altos
HDL normales o bajas
Estatinas 25-45 5-15 ( 5-37 Estatina +cido fbrico 20-35 35
cido fbrico 10-28 5-35 ( 10-50 Niacina +estatina 36-42 16-27 ( 15-45
Niacina 6-25 8-38 ( 30-50 Niacina +cido fbrico 16-27 ( 20-37
Niacina +BAS 25-55 16-27 (
Hipertrigliceridemia
Estatinas 5-10 Niacina +cido fbrico 16-27 ( 20-37
cido fbrico 30-50
Niacina 10-50
HDL baja aislada
cido fbrico 6-12 (
Estatina 5-10 (
Niacina 5-35 (
* Los cambios en el porcentaje son aproximados. LDL =lipoprotenas de baja densidad, TG =triglicridos, HDL =lipoprotenas de alta
densidad, BAS =secuestrador de cidos biliares
Referenci as
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a
Servicio deMedicina Interna, Hospital General deZona 24
Distrito Federal
b
Servicio de Medicina Interna, Hospital de Especialidades,
Centro Mdico Nacional Ignacio Garca Tllez, Mrida,
Yucatn
c
ServiciodeMedicinaInterna, Hospital deEspecialidades,
CentroMdicoNacional Noroeste, CiudadObregn, Sonora
d
Unidad de Investigacin Epidemiologa Clnica, Hospital
de Especialidades, Centro Mdico Nacional Siglo XXI,
Distrito Federal
e
Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional 1, Distrito
Federal
f
Divisinde Excelencia Clnica, Coordinacinde Unidades
Mdicas de Alta Especialidad, Distrito Federal
Instituto Mexicano del Seguro Social
Comunicacin con: Laura del Pilar Torres-Arreola
Correo electrnico: laura.torres@imss.gob.mx
En sujetos de 20-34 aos,
cuantificacin anual.
En >35 aos,
cuantificacin cada 5 aos
Hipercolesterolemia Dislipidemia mixta
o aterognica
Hipoalfalipoproteinemia
Algoritmo 1 Escrutinio y diagnstico de las dislipidemias
Triglicridos
>1000 mg/dL
Dislipidemia
aterognica
Dislipidemia
no aterognica
Hipertrigliceridemia primaria
Hipertrigliceridemia familiar
Deficiencia de lipasa
lipoprotenica
Deficiencia de apoC1,
con o sin dislipidemia
secundaria

Antecedente
de dislipidemia
familiar o muerte
cardiovascular
prematura?
S
No
Probable
hiperlipidemia
secundaria
a sndrome
metablico
o DM2
Probable
hiperlipidemia
familiar combinada
CT
LDL
Tg normal
Hipertrigliceridemia
aislada
CT normal +
LDL normal +
Tg
Clasificar de acuerdo con
niveles de triglicridos
Triglicridos
301-1000 mg/dL
Triglicridos
150-300 mg/dL
Escrutinio con cuantificacin de:
Colesterol total (CT) Lipoprotenas de alta densidad (HDL)
Triglicridos (Tg) Lipoprotenas de baja densidad (LDL)
No
o de 20-39 aos
con factores de riesgo
cardiovascular
Realizar escrutinio
cada 5 aos
S
Resultados
normales?
Identificar el rango cardiovascular de acuerdo con la condicin
presentada:
Enfermedad cardiovascular conocida Diabetes
Historia familiar de enfermedad Tabaquismo
cardiovascular prematura Hipertensin
Enfermedad inflamatoria crnica IMC >30 o circunferencia
Enfermedad renal crnica abdominal >94 cmen hombres
Historia familiar de dislipidemias y >80 en mujeres
S
>40 aos
>50 aos o
posmenopusica
Resultados
normales?
CT normal +
LDL normal +
Tg normal +
HDL normal
CT normal o
+HDL normal o
+LDL normal o
+Tg
ndice acumulativo Volumen 51 2013 ndice acumulativo Volumen 51 2013
A
Abud-Mendoza C (2):218
Acua-Snchez ME (4):378, (4):450
Aguilar-Madrid G (3):270
Aguilar-Salas I (2):228
Aguilar-Snchez L (1):58
Aguirre-Garca MC (2):142
Aguirre-Gas HG (5):486
Aguirre-Gemez AV (5):486
Alba-Barba I (3):264
Albores-de la Riva NX (2):204
Alcal-Cerra G (4):460
Aldaco-Garca VD (5):592
Alonso-Avelino JA (6):644
lvarez-Reyes JM (2):218
lvarez-y Muoz MT (2):158
Alvear-Galindo MG (4):378, (4):450
Amador-Medina LF (6):638
Andrade-Rodrguez HJ (3):254
Araujo-Mendoza GJ (1):74
Arenas-Osuna J (2):204
Arenas-Tllez JM (5):496
Arvalo-Vargas A (1):4
Arriaga-Dvila JJ (6):680
Arroyo-Anll EM (4):402
valos-Meja AM (2):142, (2):228
vila-Jimnez L (3):344
vila-Sanchz J (2):188
B
Baca-Ziga J (2):228
Bez-Revueltas FB (4):384
Baos-Meja BO (6):674
Brcenas-Lpez SJ (2):158
Barragn-Garas JA (2):e2
Barrera-Cruz A (3):292, (3):344
Barrientos-Guerrero CE (5):558
Barrn-Saldaa DA (5):486
Basavilvazo-Rodrguez MA (4):472
Basurto-Acevedo L (3):270, (6):650
Bejarano-Huertas R (6):692
Bernrdez-Zapata I (2):130, (6):620
Blanco-Cornejo AV (3):276
Bojrquez-Ramos JC (4):438
Braverman-Bronstein A (6):620
Bravo-Oro A (5):536
Briones-Garduo JC (3):330
Briones-Vega CG (3):330
C
Cabrera-Gaytn DA (3):248
Cabrera-Pivaral CE (2):136, (3):e6
Canalizo-Miranda E (6):700
Candelario-Meja G (3):e6
Cano-Prez E (3):344
Cant-Ramrez S (4):396
Careaga-Reyna G (4):456
Carpio-Orantes L, del (1):8
Carrillo-Pacheco A (4):420
Casares-Queralt S (1):4
Castaeda-Borrayo Y (2):176
Castanedo-Czares JP (3):264
Casteln-Martnez OD (5):552
Castellar-Leones SM (4):460
Castillo-Chvez MA (3):304
Castro-Barajas FJ (3):308
Castuera-Gmez CM (4):364
Cerda-Belmont GA, de la (4):456
Chamorro-Snchez J (4):402
Chvez-Delgado ME (2):204
Chvez-Negrete A (3):276
Clap-Lafta O (2):200
Collado-Arce G (4):468
Collazo-Jaloma J (5):502
Conde-Embarcadero M (5):562
Constantino-Casas P (5):506
Cordero-Guilln MA (2):228
Crdova-Prez N (5):496
Corona-de los Santos JC (4):424
Correa C (3):340
Cruz-Anleu ID (6):674
Cruz-Avelar A (2):228
Cruz-Domnguez MP (4):464
Cruz-Ortiz M (2):222
D
Dvalos-Rodrguez N (2):136
Delgadillo-Teller G (2):204
Devez-Bocardi R (6):696
Daz de Len-Gonzalz E (2):188
Daz de Len-Medina R (1):98
Daz de Len-Ponce M (3):330
Daz-Marta JP (4):402
Domnguez-Moreno R (2):222
Domnguez-Snchez ER (1):104
Domnguez-Serrano MI (6):680
Dueas-Gonzlez MT (6):668
Durn-Fernndez YC (2):142
Durn-iguez F (3):308
E
Echevarra-Zuno S (1):58
Ehnis-Prez A (3):264
Elizondo-Rueda MEM (2):136
Enrquez-Brcenas LF (1):86
Escobar-Rodrguez DA (5):562
Escobedo-Islas O (5):506
Esmer-Snchez MC (5):536
Espinosa-Cuervo G (5):562
Espinosa-Larraaga F (3):244
Estrada-Andrade ME (4):444
F
Fajardo-Dolci G (5):486
Fajardo-Ortiz G (2):164
Favela-Prez EA (6):700
Ferreira-Hermosillo A (4):378, (4):450
Figueroa-Castrejn G (2):128
Flores-Aguilar S (5):592
Flores-Alvarado LJ (3):e6
Fuente-Cortez B, de la (5):536
Fu-Espinosa M (1):80
G
Galicia-Amor S (6):674
Galicia-Rodrguez L (2):192, (3):314
Galindo-Surez RM (5):514
Gallegos-Cabriales EC (5):522
Galvn-Garca E (4):396
Garca-Elorriaga G (1):42, (4):424
Garca-Garca EG (5):514
Garca-Gutirrez MR (6):628
Garca-Monroy J (2):212
Garca-Regalado JF (6):637
Garca-Ruiz E (1):86
Garca-Zavala GU (4):444
Garza-Casas YE, de la (5):522
Garza-Rodrguez V (1):50
Garzn-Sanabria V (1):86
Gil R (4):402
Gil-Velzquez LE (1):58, (1):104
Godoy-Daz D (5):532
Gmez-Conde E (6):692
Gmez-Contreras DE (5):558
Gmez-Daz R (6):700
Gmez-Negrete A (6):614
Gmez Tagle-Morales ED (6):662
Gonzlez-Arriola VM (3):336
Gonzlez-Bonilla C (1):42
Gonzlez-Carmona B (5):562
Gonzlez-Gamez JG (2):136
Gonzlez-Guevara MB (3):320
Gonzlez-Mndez R (5):584
Gonzlez-Prez B (5):558
Gonzlez-Rico JL (3):e6
Gonzlez-Santes M (3):276
Gonzlez-Villalobos CG (4):432
Gracia-Ramos AE (4):464
Grajales-Muiz C (3):248
Granados-Lpez SL (5):588
Grube-Pagola P (6):696
Grupo Mexicano de Estudio
de la Enfermedad de Pompe (5):536
Guerrero-lvarez R (3):251
Guerrero-Hernndez A (3):330
Guerrero-Quintero LG (5):574
Gutirrez-Aguilar J (3):344
Gutirrez-Hermosillo H (2):188
Gutirrez-Hermosillo V (2):188
Gutirrez-Paternina JJ (4):460
Guzmn-Bihouet BF (6):680
H
Haro-Garca L (3):270
Hernndez-Aguilar CM (5):558
Hernndez-Manzano M (2):228
Hernndez-Ordez OF (2):124, (4):472
Hernndez-Quijano T (4):420
Hernndez-Sousa MG (2):182
Hernndez-Valencia M (4):420,
(4):472, (5):496
Hernndez-Vega GA (6):692
Herrera-Paz EF (2):150
Huacuja-Ruiz L (3):e6
Huerta-Garca GC (2):158
I
Iglesias-Leboreiro J (2):130, (6):620
ndice de autores
J
Jara-Espino R (6):700
Jimnez-Bernardino CA (5):574
Jurez-Muoz IE (6):614
Jurez-Oropeza MA (4):378, (4):450
Jurez-Prez CA (3):270
Jurez-Sierra J (6):668
K
Krug-Llamas E (3):248
L
Lagunes-Mijangos A (3):336
Lamshing-Salinas P (6):620
Laniado-Laborn R (6):688
Larragoiti-Correa E (3):284
Len-Gonzlez G (5):506
Len-Mazn MA (1):74
Lezama-Urtecho CA (4):456
Lifshitz A (6):604
Linares-Vieyra C (3):320
Linos-Vzquez ZZ (1):74
Lpez-Aburto G (4):396
Lpez-Colombo A (6):692
Lpez-Enrquez CC (2):130
Lpez-Gonzlez R (5):486
Lpez-Palomo DA (1):92
Lpez-Rojas P (4):384
Lpez-Roldn VM (5):562
Lpez-Velzquez A (3):e6
Lozoya-Lpez Escalera H (6):696
Luna-Medina MA (2):142
M
Macas-Lpez GG (2):136
Manilla-Lezama N (5):592
Marn-Cotoieto IA (4):384
Marn-Palomares T (6):668
Marn-Romero M (2):130
Mrquez-Celedonio FG (3):276, (3):336
Martnez-Gonzlez L (2):192, (3):314
Martnez-Martnez MU (2):218
Martnez-Murillo C (5):502
Martnez-Tovar A (5):502
Matute-Gonzlez MM (6):614
Mazn-Gonzlez B (5):486
Medina-Beltrn GR (2):228
Medina-Chvez JH (1):104
Medina-Escobedo M (1):26
Meja-Arangur JM (6):614
Meljem-Moctezuma J (5):486
Menchaca-Cervantes C (6):610
Mndez-Tovar S (4):424
Mndez-Vargas MM (4):384
Mendoza-Aguilar M (1):42
Mendoza-Garca CA (5):502
Mendoza-Larios LA (5):486
Mendoza-Romo MA (1):34, (3):254
Meneses-Garca A (3):326
Mercado-Arellano JA (6):614
Meza-Snchez JC (3):320
Michaus-Romero F (1):58
Miranda-Figueroa G (3):270
Miranda-Novales MG (2):158
Mireles-Prez ABI (2):176
Moctezuma-Bravo GS (1):98
Molina-Ayala MA (3):292, (3):344
Molina-Garca A (5):536
Monteros-Rincn MP (6):668
Montesinos-Gmez G (5):486
Montiel-Jarqun A (6):692
Morales-Esponda M (2):222
Morales-Jaimes R (3):320
Morales-Morales A (4):472
Morn-lvarez C (4):378, (4):450
Morn-Benavente A (4):396
Moreno-Alczar OM (4):472
Moreno-Palacios J (4):414
Morfn-Vela A (5):584
Moscote-Salazar LR (4):460
Mota-Sanhua V (1):86
Mucio-Bermejo J (3):330
Mucio-Ortega E (5):514
Mugrtegui-Snchez S (4):428
Muoz-Corts G (4):444
Murillo-Godnez G (2):127, (4):368
Murrieta-Pruneda JF (3):320
N
Nava-Gonzlez EJ (5):522
Navarrete-Navarro S (6):680
Navarro-Trujillo LR (2):176
Neri-Pez E (4):472
Nevrez-Sida A (5):506
Nicola-Delfn L, de (3):326
Nieva-de Jess RN (1):34, (3):254
Novoa-Boldo A (5):486
O
Ocampo-Candiani J (1):50
Ocegueda-Sosa MA (5):592
Olarte-Carrillo I (5):502
Olmos-Bringas M (1):86
Ontiveros-Martnez R (4):396
Ornelas-Aguirre JM (6):680
Oros-Ovalle C (2):218
Ortiz-Mendoza CM (3):260, (5):580
Ortiz-Montalvo A (2):164
Osorio-Guzmn M (6):668
P
Palacios-Cruz L (6):656
Palacios-Rodrguez JM (4):396
Palmer-Morales Y (5):584
Palou-Fraga E (3):254
Paredes-Sols CA (2):124
Parrilla-Ortiz JI (3):344
Paz-Romn MP (3):270
Pedraza-Moctezuma LG (4):390
Pealoza-Santilln JA (4):369
Peniche-Alvarado C (5):502
Peralta-Pedrero ML (2):142, (2):228
Prez-Aguilar A (6):692
Prez-Cardoso AL (5):486
Prez-Casillas RX (4):424
Prez-Contreras A (5):588
Prez-Garca G (3e):6
Prez-Hernndez J (5):592
Prez M (5):552, (6):656
Prez-Rodrguez M (3):300
Pineda-Aquino V (2):142
Plascencia-Fernndez I (4):372
Plascencia-Garca JL (2):176
Prieto-Miranda SE (5):574
Prince-Vlez R (5):584
Puente-Fernndez A (5):532
Q
Quintana-Vidaurri AG (4):432
R
Ramrez-Arriola MC (1):34
Ramirez-Garcia SA (2):136, (3):e6
Ramrez-Parra G (4):370
Ramn-Garca G (6):610
Ramos-Hernndez RI (3):344
Ramos-Lpez JM (2):192
Ramos-Peael CO (5):502
Ramos-Ramrez IM (2):136
Rangel-Rodrguez G (4):390
Remes-Troche JM (6):696
Rendn-Macas ME (2):130, (3):284,
(6):610, (6):620
Rey-Pineda G, del (1):42, (4):424
Reyna-Medina M (2):212
Ros-Martnez BP (4):390
Rivas-Ayala L (1):86
Rivas-Ruiz R (1):68, (2):170, (3):300,
(4):414, (5):552, (6):656
Rivera-Prez MP (3):314
Robledo-Nolasco R (1):92
Rodrguez-Campos EA (2):222
Rodrguez-Gallardo GB (5):574
Rodrguez-Gonzlez A (3):292
Rodrguez-Guzmn LM (2):222, (6):635
Rodrguez-Leyva I (5):536
Rodrguez-Prez CV (1):34, (3):254
Rodrguez-Quilantn FJ (1):98
Rodrguez-Velasco A (6):610
Roesch-Dietlen F (6):696
Rojas-Carrasco KE (6):606
Rojas-Carrera SI (3):276, (3):336
Rojas-Jimnez JA (1):86
Rojas-Uribe M (3):276
Romn-Acosta S (2):218
Romero-Campos S (1):26
Romero-Daz V (5):536
Romero-Guadarrama M (5):502
Romero-Mrquez RS (6):628
Romero-Mora LM (3):308
Romero-Sierra G (6):696
Romero-Zepeda H (6):628
Rosales-Gmez RC (3):e6
Rossiere-Echazarreta NL (2):222
Rozen-Fuller E (5):502
Ruiz-Eng R (6):692
Ruiz-Jurez I (6):696
S
Senz-Coronado AG (3):330
Salas-Anaya JA (6):700
ndice acumulativo Volumen 51 2013
ndice acumulativo Volumen 51 2013
Salas-Flores R (5):558
Salazar-Montalvo RG (5):522
Salcido-Daniel R (5):584
Salgado-Rodrguez SJ (3):320
Salinas-Escudero G (5):514
Snchez-Avendao ME (2):182
Snchez-Cruz J (4):428
Snchez-Garza JA (5):558
Snchez-Martnez LC (2):124, (4):472
Snchez-Mosco DI (4):372
Snchez-Ruvalcaba IR (2):124
Sandoval-Ayala OI (3):330
Sandoval-Balanzario M (4):468
Sandoval-Chagoya GA (6):688
Sansores-Espaa D (1):26
Santana-Baez S (5):532
Santana-Chvez LA (4):432
Santibez-Beltrn S (2):192
Santos-Franco JA (4):468
Santos-Munive V, de los (6):644
Sanz-Chvez TLN (3):326
Sanz-Pelez O (5):532
Sciandra-Rico MM (6):614
Serrano-Brambila EA (4):472
Serrano-Fuentes M (5):532
Servin-Torres E (2):204
Sil-Acosta MJ (1):58, (1):104
Silva-Caetas CS (6):696
Soler-Huerta E (3):276
Sols-Daz MG (4):378, (4):450
Sols-Rodrguez A (2):182
Solrzano-Santos F (2):158
Sosa-Caballero A (3):344
Sosa-Lpez ML (5):558
Sosa-Ruiz MR (3):344
Surez-Ortega S (5):532
T
Talavera JO (1):68, (2):170, (3):300,
(4):364, (4):414, (5):552, (6):656
Tamez-Perz HE (2):188
Tavares-Garca JS (5):588
Texon-Fernndez O (3):276
Tinoco-Samos A (5):496
Tolosa-Dzul G (4):396
Topete-Gonzlez LR (2):136, (3):e6
Torres-lvarez B (3):264
Torres-Arreola LP (1):58, (1):104, (4):472,
(6):668, (6):700
Torres-Durn PV (4):378, (4):450
Torres-Flix VG (5):584
Tovaln-Ahumada JH (4):384
Trejo-Len G (5):562
Troyo-Sanromn R (2):136
Trujillo-Olivera LE (1):80
V
Valdespino-Salinas EA (2):212
Valdez-Hernndez P (5):584
Valdez-Jimnez LA (1):34
Valdivia-Ibarra FJ (2):228
Valencia-Huarte E (5):506
Valenzuela-Flores AA (4):472, (5):592
Vallejo-Moncada C (4):468
Varela-Ruiz M (6):614
Vargas-Cruz A (1):92
Vargas-Daza ER (2):192, (3):314
Vargas-Girn A (5):496
Vargas-Lares JJ (4):372
Vargas-Ruiz AG (6):638
Vargas-Valencia J (5):514
Vzquez-de Anda GF (2):212
Vzquez-Rosales JG (2):158
Vzquez-Sols MG (4):372
Velasco-Chvez JF (1):34, (3):254
Velasco-Contreras ME (1):12
Velasco-Navarro C (3):260
Velzquez-Garca JA (2):204
Venegas-Pez FV (5):486
Vera-Lastra OL (4):464
Verdugo-Salazar N (5):584
Verduzco-Fragoso W (5):506
Vicente-Cruz DC (2):212
Vicente-Gonzlez E (5):486
Vilar-Compte D (3):326
Villalba-Espinoza I (5):486
Villalpando-Navarrete E (4):468
Villa-Manzano AI (4):372
Villanueva-Jorge S (1):26
Villarreal-Alarcn MA (1):50
Villarreal-Ros E (2):192, (3):314
Villa-Ruano N (3):e6
Villeda F (4):384
Viniegra-Osorio A (6):700
Viveros-Corts A (1):26
Y
Yamamoto-Kimura LT (4):378, (4):450
Yez-Estrada M (2):182
Z
Zamarripa-Sandoval TA (5):584
Zamudio-Lara JO (4):384
Zrate A (2):e2, (3):358,
(4):420, (5):484,
(5):496, (6):650
Zrate-Mrquez RE (5):584
Zetina-Tun H (4):456
ndice temtico
A
accidentes por cadas
Programa para la rehabilitacin funcional del adulto mayor.
Mejorar la marcha, el equilibrio y la independencia (5):562
actividades recreativas
Actividad extraescolar y obesidad en los nios. Inuencia del mbito
familiar y del vecindario (4):378
administracin de los servicios de salud
El enfoque de las ciencias de la complejidad en la administracin
de servicios de salud (2):164
adulto mayor
Prescripcin inapropiada en el adulto mayor con padecimiento
crnico degenerativo (2):142
agotamiento profesional
Desgaste profesional y calidad de vida en mdicos residentes (5):574
Sndrome de agotamiento profesional en los mdicos familiares (4):428
alcoholismo
Perl de salud de los trabajadores del Instituto Mexicano del Seguro
Social (1):12
alelos
Genetic polymorphisms of the tumor necrosis factor and ymphotoxin in
type 2 diabetes (1):42
analgesia
Percepcin paterna de tolerabilidad al dolor y requerimientos
analgsicos despus de ciruga abdominal en nios (3):284
anlisis costo-benecio
Costo econmico de la polifarmacia en el adulto mayor
en el primer nivel de atencin (2):192
Costo-efectividad de dos esquemas de atencin hospitalaria
psiquitrica (5):506
anlisis estadstico
Investigacin clnica XVI. Diferencias de medianas con la
U de Mann-Whitney (4):414
anciano
Complicaciones quirrgicas de la vescula y va biliar en el paciente
geritrico (2):204
angioscopia microscpica
Etiopatogenia y tratamiento de la esclerodermia. Conceptos actuales (1):50
anorexia
Sndrome constitucional: entidad clnica o cajn de sastre (5):532
ANOVA
Investigacin clnica XV. Del juicio clnico al modelo estadstico.
Diferencia de medias. Prueba t de Student (3):300
ansiedad rasgo-estado
Niveles de ansiedad en madres y padres con un hijo en terapia
intensiva (6):606
anticonvulsivantes
Sndrome de DRESS. Reporte de un caso clnico (3):330
anticuerpos
Relacin entre las enfermedades tiroideas autoinmunes y las del tejido
conectivo (2):e2
antgeno prosttico especco
El antgeno prosttico especco. Su papel en el diagnstico
del cncer de prstata (2):124
antimieloperoxidasa
conectivo (2):e2
antitiroglobulina
conectivo (2):e2
aprendizaje
Estilos de aprendizaje en mdicos residentes y sus profesores en un
hospital de pediatra (6):614
arteria bronquial
Embolizacin de una arteria bronquial con oclusor vascular en un paciente
con hemoptisis (1):92
arteria cerebral media
Infarto arterial cerebral: una rara complicacin de la otitis
media aguda (4):460
artritis reumatoide
Etanercept y otras terapias biolgicas en artritis reumatoide.
Un anlisis de costo-efectividad (5):514
artrosis
Gua de prctica clnica. Fractura cerrada de la meseta tibial
en el adulto (5):592
atencin primaria de salud
Female breast symptoms in patients attended in the family medicine
practice (5):558
B
balance postural
bibliografa de medicina
Uso desmedido de referencias extranjeras (4):368
bienestar materno
Anlisis de las muertes maternas en Mxico ocurridas durante 2009 (5):486
brotes de enfermedades
Factores de riesgo en la epidemia de dengue en Quertaro (6):628
C
calcilaxia
Calcilaxis, insuciencia renal y gota. Un paciente con hiperuricemia como
factor de riesgo para morir (2):218
calidad de la atencin de salud
Eventos adversos en pacientes de un hospital peditrico (6):680
Prctica mdica e investigacin clnica: claves para generar
conocimiento y mejorar la atencin (4):364
calidad de vida
psiquitrica (5):506
campamentos
Campamentos para pacientes con hemolia (6):668
cncer de prstata
El antgeno prosttico especco. Su papel en el diagnstico
del cncer de prstata (2):124
carbamazepina
Mejora clnica de la neuropata diabtica con carbamazepina
o diclofenaco (5):496
carcinoma de clulas de Merkel
Carcinoma de clulas de Merkel. Experiencia en un centro
de referencia (6):696
carcinoma endometrioide
La obesidad: principal factor de riesgo para cncer de endometrio (3):260
carcinoma papilar folicular
Caractersticas clnicas del carcinoma folicular de tiroides (2):188
cardiomiopata hipertrca
Ablacin septal con alcohol para tratar miocardiopata
hipertrca (4):396
cardiopatas congnitas
Infeccin perinatal por el virus de la rubola en lactantes con
cardiopata congnita (2):158
Infundibulectoma mnima adversus ventriculotoma clsica
en tetraloga de Fallot (4):438
causalidad
Investigacin clnica XIII. El diseo de investigacin en la revisin
estructurada de un artculo (1):68
chi-cuadrada
Investigacin clnica XVII. Prueba
2
, de lo esperado a lo observado (5):552
ciencia
Notas histricas sobre la investigacin cientca en el IMSS (6):650
ciencia de la informacin
Las publicaciones mdicas y las tecnologas de la informacin (3):244
ciruga
ciruga torcica
citogentica
Desequilibrios cromosmicos en el cncer cervicouterino (6):644
colgeno
Colgeno-polivinilpirrolidona para tratar el sndrome de
Parry-Romberg (6):692
colecistectoma laparoscpica
Colecistectoma laparoscpica con tres puertos e incisin de 25 mm (6):662
geritrico (2):204
colecistitis
Colecistectoma laparoscpica con tres puertos e incisin
de 25 mm (6):662
colelitiasis
geritrico (2):204
collarn
Incapacidad por esguince cervical I y II y el uso del collarn (2):182
complicaciones de la diabetes
Perspectiva de la diabetes mellitus tipo 2 en el Instituto Mexicano
del Seguro Social (1):58
complicaciones posoperatorias
geritrico (2):204
composicin corporal
Modicaciones en la composicin corporal segn el dao renal en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (1):26
Parmetros antropomtricos y glucometablicos, densidad mineral sea y
endometriosis (5):522
compuestos de aluminio
Tentativa suicida por intoxicacin con fosfuro de aluminio (2):212
comunicacin y divulgacin cientca
Las publicaciones mdicas y las tecnologas de la informacin (3):244
conducta de reduccin de riesgo
Mercadotecnia social para detectar el cncer de mama. Su impacto
clnico (4):432
costos de la atencin en salud
psiquitrica (5):506
costos y anlisis de costo
cuarto ventrculo
Tumor epidermoide del cuarto ventrculo. Informe de dos casos (4):468
D
demencia
Memoria procedimental en pacientes con enfermedad
de Alzheimer (4):402
demografa Mxico
Factores demogrcos y de comorbilidad asociados a
prehipertensin arterial (3):276
densidad sea
derivacin gstrica
How do the obese persons perceive their overall health? (4):390
deteccin precoz del cncer
clnico (4):432
diabetes gestacional
Precisin diagnstica de la prueba de OSullivan en diabetes gestacional (3):336
diabetes mellitus
DiabetIMSS. Ecacia del programa de educacin en diabetes en los
parmetros clnicos y bioqumicos (1):74
Exploracin fsica y morbilidad de miembros plvicos en el paciente
diabtico tipo 2 (3):314
Genetic polymorphisms of the tumor necrosis factor and lymphotoxin in
Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2 (1):104
Hiperglucemia en ayuno e intolerancia a la glucosa. El papel de los
antecedentes familiares directos (3):308
Impacto de un programa institucional educativo en el control
del paciente diabtico (3):254
Implicaciones en la atencin primaria en salud de la gentica
y genmica en la diabetes mellitus tipo 2 (3):e6
La obesidad: principal factor de riesgo para cncer de endometrio (3):260
Sobrepeso, obesidad, diabetes e hipertensin en cncer
de endometrio (3):326
Terapia periodontal no quirrgica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
en descontrol (1):86
Trastorno depresivo y aspectos relacionados con beneciarios DiabetIMSS (1):80
diclofenaco
dinmicas no lineales
diseo de investigacin
disfuncin de clulas beta
dislipidemias
Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento de las dislipidemias (6):700
distribucin normal
docentes mdicos
dolor
dolor de la regin lumbar
Evaluacin funcional e isocintica lumbar en trabajadores
pensionados con minusvala (2):176
E
economa farmacutica
educacin
DiabetIMSS. Ecacia del programa de educacin en diabetes en los
parmetros clnicos y bioqumicos (1):74
efectos adversos
Estrategias farmacolgicas para facilitar la adherencia a la terapia
antirretroviral altamente activa (2):200
Gua de prctica clnica. Prescripcin farmacolgica en el
adulto mayor (2):228
embarazo
En torno al artculo Signos y sntomas de alarma obsttrica (6):635
Precisin diagnstica de la prueba de OSullivan en diabetes
gestacional (3):336
Respuesta a la carta acerca del artculo. Signos y sntomas de
alarma obsttrica (6):637
embolia
Prolaxis para la trombosis venosa profunda (6):688
embolizacin teraputica
endometriosis
enfermedad crnica
Social (1):12
enfermedad periodontal
enfermedad de almacenamiento de glucgeno tipo II
Diagnstico y tratamiento en la enfermedad de Pompe (5):536
enfermedad de Alzheimer
Memoria procedimental en pacientes con enfermedad de
Alzheimer (4):402
enfermedad de Gaucher
Enfermedad neuroptica de Gaucher tratada con terapia de
reemplazo a largo plazo (3):340
enfermedad de Hirschsprung
Enfermedad de Hirschsprung. La inmunohistoqumica como apoyo para el
diagnstico (6):610
enfermedad de Parkinson
Una letra hace la diferencia (2):127
enfermedades autoinmunes
conectivo (2):e2
enfermedades cardiovasculares
Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento de las
dislipidemias (6):700
enfermedades de la mama
practice (5):558
enfermedades de la tiroides
conectivo (2):e2
enfermedades del tejido conectivo
conectivo (2):e2
enfermedades neuromusculares
Prueba de marcha de seis minutos en nios con enfermedad
neuromuscular (6):674
enfermedades profesionales
Silicosis and industrial bronchitis by exposure to silica powders and
cement (4):384
enfermedades renales
ensayo clnico
enterocolitis neutropnica
Bacterias oportunistas y microbiota en nios con leucemia
y enterocolitis neutropnica (4):424
envenenamiento
epidemiologa
La obesidad: principal factor de riesgo para cncer
errata
Consideraciones lingsticas de un lector (4):369
Gazapos y perlas (4):370
Una letra hace la diferencia (2):127
escala de coma de Glasgow
Pronstico del traumatismo craneoenceflico peditrico. Estudio
de una cohorte dinmica (4):372
esclerodermia sistmica
Etiopatogenia y tratamiento de la esclerodermia. Conceptos actuales (1):50
escritura
La tica en las publicaciones mdicas (6):604
Las publicaciones cientcas: parte del desarrollo intelectual
del mdico (5):484
esguinces y distensiones
Consideraciones mdico-legales del esguince cervical (3):304
estadstica
Investigacin clnica XIV. Del juicio clnico al modelo
estadstico (2):170
Investigacin clnica XVIII. Del juicio clnico al modelo de regresin
lineal (6):656
2
, de lo esperado
a lo observado (5):552
estilo de vida sedentario
estrechez uretral
Gua de prctica clnica. La estenosis de uretra postraumtica
en el hombre (4):472
estructuras genticas
Apellidos e isonimia en las comunidades garfunas de la costa
atlntica de Honduras (2):150
etanol
Ablacin septal con alcohol para tratar miocardiopata hipertrca (4):396
tica
evaluacin de la discapacidad
evaluacin del impacto sanitario
examen fsico
exposicin profesional
Perl hormonal masculino de trabajadores expuestos a tolueno
en una fbrica de empaques industriales (3):270
cement (4):384
F
factores de necrosis tumoral
factor IX
Hemolia (6):638
factor VIII
Hemolia (6):638
fatiga
formatos de publicacin
Las publicaciones mdicas y las tecnologas de la
informacin (3):244
fosnas
fototerapia
Niveles de radiacin UV ambiental para dosicar el PUVA-sol
en Mxico (3):264
fractales
fracturas de la tibia
frotis vaginal
El Papanicolaou para detectar cambios celulares por el virus
del papiloma humano (4):420
G
ganglio linftico, excisin del
La impronta del ganglio linftico para el diagnstico de neoplasias
linfoides (5):502
genotipos
glucosa
glucosilceramidasa
Enfermedad neuroptica de Gaucher tratada con terapia de
reemplazo a largo plazo (3):340
gota
gua de prctica clnica
Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2 (1):104
Gua de prctica clnica. Diagnstico y tratamiento de las
dislipidemias en el primer nivel de atencin (6):700
Gua de prctica clnica. Prescripcin farmacolgica en el adulto
mayor (2):228
Gua de prctica clnica. Prevencin, diagnstico y tratamiento
del sobrepeso y la obesidad exgena (3):344
H
hbitos alimenticios
Consumo alimentario dentro y fuera de la escuela (4):450
hematologa
hemiatroa facial
hemolia
Campamentos para pacientes con hemolia (6):668
Hemolia (6):638
hemoglobina glucosilada A
hemoptisis
hemorragia
Comentarios acerca de la hemorragia obsttrica (2):128
Hemolia (6):638
heridas y traumatismos
hipercolesterolemia
Gua de prctica clnica. Diagnsticoy tratamientode las dislipidemias (6):700
hiperplasia de ganglio linftico gigante
Enfermedad de Castleman multicntrica hialina vascular. Una variante de
POEMS (4):464
hipersensibilidad a las drogas
hipertensin
hipotiroidismo
Incidencia de hipotiroidismo y niveles sricos de la tirotropina
en neonatos (2):136
historia de la medicina
En recuerdo de Carlos Mac Gregor (3):358
hormona folculo estimulante
hormona luteinizante
hospitales peditricos
hospitalizacin
Hospitalizacin peditrica por inuenza A H1N1. El mbito de la
atencin privada durante la pandemia en Mxico (2):130
I
incretinas
inducido qumicamente
infarto cerebral
media aguda (4):460
infecciones del sistema respiratorio
Enfermedad tipo inuenza. Experiencia teraputica en medicina
familiar (4):444
inuenza humana
Enfermedad tipo inuenza. Experiencia teraputica en medicina
familiar (4):444
Inuenza: enfermedad que cambia al mundo (3):248
inmunohistoqumica
Enfermedad de Hirschsprung. La inmunohistoqumica como apoyo para el
diagnstico (6):610
insuciencia renal
intento de suicidio
internado y residencia
intolerancia a la glucosa
investigacin
Investigacin clnica XIV. Del juicio clnico al modelo estadstico (2):170
del mdico (5):484
isonimia
Apellidos e isonimia en las comunidades garfunas de la costa
atlntica de Honduras (2):150
J
jurisprudencia
L
lactantes
leishmaniasis visceral
Leishmaniasis visceral en un paciente VIH positivo (2):222
lesiones
Lesiones de mucosa bucal. Factores asociados en poblacin
infantil (3):320
lesiones por latigazo cervical
linfoma
linfoides (5):502
liposarcoma
Liposarcoma mixoide en columna vertebral lumbosacra. Informe
de un caso clnico (5):588
M
marcha
medicina del trabajo
mdicos de familia
Sndrome de agotamiento profesional en los mdicos familiares (4):428
memoria implcita
Memoria procedimental en pacientes con enfermedad de Alzheimer (4):402
mercadeo social
clnico (4):432
metagenoma
metstasis linftica
linfoides (5):502
Mxico
en Mxico (3):264
miltefosine
modelos estadsticos
lineal (6):656
modelos lineales
lineal (6):656
morbilidad
Exploracin fsica y morbilidad de miembros plvico en el paciente
mortalidad materna
mucosa bucal
Lesiones de mucosa bucal. Factores asociados en poblacin infantil (3):320
N
nacimiento prematuro
Morbilidad y mortalidad neonatal intrahospitalaria en trillizos
pretrmino (6):620
negociacin
Trascendencia social del arbitraje mdico (1):4
neoplasias
neoplasias cutneas
Carcinoma de clulas de Merkel. Experiencia en un centro
de referencia (6):696
neoplasias de la mama
practice (5):558
clnico (4):432
neoplasias de la mdula espinal
Liposarcoma mixoide en columna vertebral lumbosacra. Informe
de un caso clnico (5):588
neoplasias de la tiroides
Caractersticas clnicas del carcinoma folicular de tiroides (2):188
neoplasias del cuello uterino
neoplasias enceflicas
neoplasias endometriales
neoplasias maxilares
Osteosarcoma maxilar. Mujer con supervivencia de 12 aos (1):98
neoplasias renales
Un simulador de tumor ovrico: cncer de rin plvico
en herradura (5):580
neumoconiosis
cement (4):384
neumologa
Reexiones en torno a la neumologa en Mxico (3):251
neumona
neuropatas diabticas
Sensibilidad y especicidad de un modelo de utilidad para la
deteccin de neuropata diabtica (1):34
nicotina
Social (1):12
nio
Eventos adversos en pacientes de un hospital
peditrico (6):680
Lesiones de mucosa bucal. Factores asociados en poblacin
infantil (3):320
Niveles de ansiedad en madres y padres con un hijo en terapia
intensiva (6):606
O
obesidad
Escenario actual de la obesidad en Mxico (3):292
osteosarcoma
otitis media
media aguda (4):460
P
pacientes
papiloma
parlisis facial
Sndrome de Moebius. Informe de un caso clnico (5):584
patologa conformacional
pie diabtico
pitiriasis liquenoide
Enfermedad de Mucha-Habermann y trasplante ortotpico de
corazn. Informe de un caso clnico (4):456
polifarmacia
polimorsmos de una sola base
povidona yodada
prehipertensin
prescripciones de medicamentos
proyectos de investigacin
Investigacin clnica XIV. Del juicio clnico al modelo estadstico (2):170
pruebas de funcin respiratoria
prueba t
psoralenos
en Mxico (3):264
publicaciones peridicas
del mdico (5):484
Q
quiste epidrmico
R
radiacin
en Mxico (3):264
rayos ultravioleta
Niveles de radiacin UV ambiental para dosicar nel PUVA-sol
en Mxico (3):264
rehabilitacin
Memoria procedimental en pacientes con enfermedad de Alzheimer (4):402
reproducibilidad de resultados
residentes
resistencia a la insulina
rin
Un simulador de tumor ovrico: cncer de rin plvico en herradura (5):580
S
salud pblica
seguridad del paciente
sensibilidad y especicidad
servicios de salud materna
servicios de salud mental
psiquitrica (5):506
sesgo
silicosis
cement (4):384
sndrome constitucional
sndrome de inmunodeciencia adquirida
sndrome de Moebius
Sndrome de Moebius. Informe de un caso clnico (5):584
sndrome de rubola congnita
sndrome POEMS
Enfermedad de Castleman multicntrica hialina vascular. Una variante de
POEMS (4):464
sistema musculoesqueltico
sobrepeso
sobrevida sin enfermedad
subtipo H1N1 del virus de la inuenza A
T
tamizaje neonatal
en neonatos (2):136
tcnicas de ablacin
Ablacin septal con alcohol para tratar miocardiopata hipertrca (4):396
tcnicas y procedimientos diagnsticos
terapia antirretroviral altamente activa
Estrategias farmacolgicas para facilitar la adherencia a la terapia
antirretroviral altamente activa (2):200
terapia de reemplazo enzimtico
Diagnstico y tratamiento en la enfermedad de Pompe (5):536
terapia PUVA
en Mxico (3):264
testosterona
tetraloga de Fallot
tiempo de reaccin
Memoria procedimental en pacientes con enfermedad
de Alzheimer (4):402
tirotropina
en neonatos (2):136
tolerancia
tolueno
trabajadores
Social (1):12
trasplante de corazn
Enfermedad de Mucha-Habermann y trasplante ortotpico de
corazn. Informe de un caso clnico (4):456
trastorno depresivo
Trastorno depresivo y aspectos relacionados con beneciarios
DiabetIMSS (1):80
trastornos cerebrovasculares
media aguda (4):460
trastornos de los cromosomas
traumatismo craneoenceflico peditrico
Pronstico del traumatismo craneoenceflico peditrico. Estudio
de una cohorte dinmica (4):372
traumatismos del cuello
trillizos
Morbilidad y mortalidad neonatal intrahospitalaria en trillizos
pretrmino (6):620
trombosis de la vena
Prolaxis para la trombosis venosa profunda (6):688
U
uretra
V
valor predictivo de las pruebas
linfoides (5):502
variables cualitativas
2
, de lo esperado a lo observado (5):552
VIH
virosis
Virosis emergentes en Mxico (1):8
virus del dengue
Factores de riesgo en la epidemia de dengue
en Quertaro (6):628
Gua para autores
Los artculos debern ser enviados a Revista Mdica del Ins-
tituto Mexicano del Seguro Social, Centro Mdico Nacional
Siglo XXI, Av. Cuauhtmoc 330, Col. Doctores, Delegacin
Cuauhtmoc, 06725Mxico, D. F.; o por correo electrnico a
revista.medica@imss.gob.mx. Se entregar acuse de recibo al
autor einformedel dictamendel Consejo Editorial.
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Cuadros
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lasguras. Mximoseisenconjuntoconlasguras.
Estn encabezados por el ttulo y marcados en formapro-
gresivaconnmeros romanos deacuerdoconsuaparicin
enel texto.
Estnintegradosal nal del archivodetexto, despusdelas
referencias, y realizadoscontablasdeWordoestnimpor-
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Figuras
Estn consideradas las fotografas, los dibujos, las grcas
y losesquemas. Debenser mximoseisenconjuntoconlos
cuadros.
Estnidenticadas enformaprogresivaconnmeros arbi-
gosdeacuerdoconsuaparicinenel texto.
Tienenttulosy explicaciones.
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unaresolucinmnimade300dpi y mximade350dpi.
Las grcas y los esquemas aparecen juntos en un archivo
diferenteal del textoy enel formatodondefueronoriginal-
menterealizadas(PowerPoint, Excel, Corel, Illustrator, etc-
tera).
Referencias
De25a30enartculosoriginales; de25a35enartculosde
revisin; de20a25enartculos deprcticaclnica; de15a
20enreportesbreves.
Estructuradas de acuerdo con los modelos de la National
Library of Medicine deEstados Unidos (versinenespaol
http://bvs.sld.cu/revistas/recursos/Vancouver%202007.pdf )
Los manuscritos queseenvenserntrabajos no publicados ni
remitidos a otra revista, excepto en forma de resumen. Todo
material aceptado parasupublicacinquedarenpropiedadde
Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro Social, por lo
quelareproduccindel texto o suspartesrequerirautorizacin
previadeloseditores.
Artculos de publicaciones peridicas
Revilla-MonsalveMC, ArreolaF, Castro-Martnez G,
Escobedo-de la Pea J , Fiorelli S, Gutirrez C et al.
Pruebasdelaboratoriotilesparael control deladia-
betes mellitus. Hemoglobina glucosilada. Rev Med
IMSS. 1995;33(5):501-4.
Libros
Corral-Corral C. El razonamiento mdico. Madrid,
Espaa: Daz deSantos; 1994.
Captulos de libros
AnspaughS. Educatinglibrary users intwo-year hig-
her education institution. En: J ohn Lubans J r, edi-
tor. Educating thelibrary user. New York, USA: RR
Bowker Company; 1974. p. 69-82.

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ISSN 0443-5117

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