Prueba Chi Cuadrada

ISSN 0443-5117
Aportaciones
originales
Las muertes maternas en Mxico: 2009
Germn Fajardo-Dolci et al.
Prctica
clnico-quirrgica
Reportes
breves
Liposarcoma mixoide en columna vertebral
Sandy Lucero Granados-Lpez et al.
Rehabilitacin funcional del adulto mayor
Gisela Espinosa-Cuervo et al.
Temas
de actualidad
Enfermedad de Pompe: diagnstico
y tratamiento
Antonio Bravo-Oro et al.
Instrumentos
clnicos
Fractura cerrada de la meseta tibial en el adulto
Miguel ngel Ocegueda-Sosa et al.
volumen 51 nmero 5
http://revistamedica.imss.gob.mx
Incluida en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov http://www.imbiomed.com
septiembre-octubre 2013
Factores antropomtricos y
glucometablicos, densidad
sea y endometriosis
F
g
Edna J. Nava-Gonzlez et al.

vol. 51 nm. 5 septiembre-octubre 2013
JEFE DE EDITORES
EDITORES EMRITOS
EDITORES
Asociados
Martn Becerril ngeles
Jos Luis Garca Vigil
Favio Gerardo Rico Mndez
Silvestre Frenk Freund
Armando Cordera Pastor
Manuel de la Llata Romero
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Roberto Medina Santilln
Alejandro Trevio Becerra
Arturo Zrate Trevio
Mtodo y estadstica
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VERSIN ELECTRNICA
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NACIONAL
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Germn Enrique Fajardo Dolci
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
CONSEJO ADMINISTRATIVO
ASISTENTE EJECUTIVA
BIBLIOTECLOGOS
DISEO GRFICO
REVISTA MDICA DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL es
una publicacin ocial de la Direccin de Prestaciones Mdicas. Publicacin
bimestral editada por la Coordinacin de Educacin en Salud. Ocinas Admi-
nistrativas: Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtmoc 330, Col. Doc-
tores, Deleg. Cuauhtmoc, 06725 D. F. Mxico. Revista Mdica del Instituto
Mexicano del Seguro Social est incluida enlos ndices MEDLINE del Sistema
MEDLARS, ARTEMISA, ANUARIO BIBLIOGRFICO DE INVESTIGACIONES
EN SALUD(ABISA), LILACS, PERIDICA, BIOSIS. Tiraje: 25 000 ejemplares
en couch mate de 100 g, ms sobrantes para reposicin. Versin electrnica
disponible a partir del 2 de septiembre de 2013. Nmero de Certicado de
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presa en Mxico.
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ISSN 0443-5117
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(5):484-600
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CUIDADO DE LA EDICIN
Mylene Araiza Mrquez
Gabriela Ramrez Parra
Ruth Jimnez Segura
Ivn lvarez Hernndez
Francisco Espinosa Larraaga
Francisco Olvera Esnaurrizar
Gabriela Ramrez Parra
INTERNACIONAL
Jos Antonio Gonzlez Anaya
Javier Dvila Torres
JEFE DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS DE SALUD
Salvador Casares Queralt
Norma M. Palacios Jimnez
Mara Edit Romero Hernndez
Gloria Martnez Ferman
David J. Espinosa Almaguer
Ana Mara Lpez Jasso
Alicia Zavala Delgadillo
Emilio Garca Procel
En este nmero
In this issue
496
Mejora clnica de la neuropata diabtica con
carbamazepina o diclofenaco
Clinical improvement of diabetic neuropathy
with carbamazepine or diclofenac treatment
Andrea Tinoco-Samos, Nydia Crdova-Prez, Juan Manuel
Arenas-Tllez, Antonio Vargas-Girn, Arturo Zrate,

Marcelino Hernndez-Valencia
Aportaciones originales
558
Female breast symptoms in patients attended
in the family medicine practice
Sintomatologa mamaria femenina en medicina
familiar
Brian Gonzlez-Prez, Ricardo Salas-Flores,

Mara Lucero
Sosa-Lpez, Carlos Eduardo Barrientos-Guerrero, Claudia
Magdalena Hernndez-Aguilar, Diana Edith Gmez-
Contreras, Jorge Arturo Snchez-Garza
Prctica clnico-quirrgica
Editoriales
Editorials
484
Las publicaciones cientcas:
parte del desarrollo intelectual del
mdico
Scientic publications: a resource
for the physicians intellectual
development
Arturo Zrate
Original contributions
486
Anlisis de las muertes maternas en
Mxico ocurridas durante 2009
Analysis of maternal deaths in Mexico
occurred during 2009
Germn Fajardo-Dolci, Jos Meljem-
Moctezuma, Esther Vicente-Gonzlez,
Francisco Vicente Venegas-Pez,
Ignacio Villalba-Espinoza, Ana Luisa Prez-
Cardoso,

Dante Adrin Barrn-Saldaa,
Gabriela Montesinos-Gmez, Ana Valeria
Aguirre-Gemez, Alejandro Novoa-Boldo,
Laura Alejandra Mendoza-Larios, Rosa
Lpez-Gonzlez,

Betania Mazn-Gonzlez,
Hctor Gerardo Aguirre-Gas
502
La impronta del ganglio linftico
para el diagnstico de neoplasias
linfoides
The lymph nodes imprint for the
diagnosis of lymphoid neoplasms
Carolina Peniche-Alvarado, Christian Omar
Ramos-Peael, Carlos Martnez-Murillo,
Mnica Romero-Guadarrama, Irma Olarte-
Carrillo, Etta Rozen-Fuller, Adolfo Martnez-
Tovar, Juan Collazo-Jaloma, Carlos Alberto
Mendoza-Garca
506
Costo-efectividad de dos esquemas
de atencin hospitalaria psiquitrica
Cost-effectiveness of two hospital
care schemes for psychiatric
disorders
Armando Nevrez-Sida, Enrique Valencia-
Huarte, Octavio Escobedo-Islas, Patricia
Constantino-Casas, Wzcar Verduzco-
Fragoso, Guillermo Len-Gonzlez
514
Etanercept y otras terapias
biolgicas en artritis reumatoide
Un anlisis de costo-efectividad
Cost-effectiveness analysis of
etanercept compared with other
biologic therapies in the treatment
of rheumatoid arthritis
Guillermo Salinas-Escudero, Juan Vargas-
Valencia, Erika Gabriela Garca-Garca, Emilio
Muncio-Ortega, Rosa Mara Galindo-Surez
522
Parmetros antropomtricos y
glucometablicos, densidad mineral
sea y endometriosis
Relationship among anthropometric
and gluco-metabolic parameters,
bone mineral density and endome-
triosis
Edna J. Nava-Gonzlez, Yolanda E. de la
Garza-Casas, Ral G. Salazar-Montalvo,
Esther C. Gallegos-Cabriales, Ral A.
Bastarrachea
Temas de actualidad
Current themes
532
Sndrome constitucional:
entidad clnica o cajn de sastre
Constitutional syndrome: clinical
entity or a mixed bag
Saturnino Surez-Ortega, Alicia Puente-
Fernndez, Sergio Santana-Baez, Davinia
Godoy-Daz, Miriam Serrano-Fuentes, Oscar
Sanz-Pelez
536
Diagnstico y tratamiento
en la enfermedad de Pompe
Diagnosis and treatment of Pompe
disease
Antonio Bravo-Oro, Beatriz de la Fuente-
Cortez, Avril Molina-Garca, Vktor Romero-
Daz, Ildefonso Rodrguez-Leyva, Mara del
Carmen Esmer-Snchez; Grupo Mexicano de
Estudio de la Enfermedad de Pompe
552
Investigacin clnica XVII. Prueba
2
,
de lo esperado a lo observado
Clinical research XVII.
2
test, from
the expected to the observed
Rodolfo Rivas-Ruiz, Osvaldo D. Casteln-
Martnez, Marcela Prez, Juan O. Talavera
Clinical and surgical practice
562
Programa para la rehabilitacin
funcional del adulto mayor.
Mejorar la marcha, el equilibrio y la
independencia
Gait, balance and independence re-
habilitation program in elderly adults
in a primary care unit
Gisela Espinosa-Cuervo, Vernica Miriam
Lpez-Roldn, David lvaro Escobar-
Rodrguez, Margarita Conde-Embarcadero,
Gerardo Trejo-Len, Beatriz Gonzlez-
Carmona
574
Desgaste profesional y calidad de
vida en mdicos residentes
Burnout and quality of life in medical
residents
Sergio Emilio Prieto-Miranda, Gisela
Bethsab Rodrguez-Gallardo, Carlos Alberto
Jimnez-Bernardino, Laura Guadalupe
Guerrero-Quintero
Reportes breves
Brief reports
580
Un simulador de tumor ovrico:
cncer de rin plvico en herradura
An exceptional mimicker of ovarian
tumors: cancer in a pelvic horseshoe
kidney
Carlos Manuel Ortiz-Mendoza
584
Sndrome de Moebius. Informe de un
caso clnico
Moebius syndrome. Clinical case
report
Yusvisaret Palmer-Morales, Rosario Elena
Zrate-Mrquez, Roberto Prince-Vlez,
Roberto Gonzlez-Mndez, Thania Ayerim
Zamarripa-Sandoval, Nahim Verdugo-
Salazar,

Victor Gabriel Torres-Flix, Remigio
Salcido-Daniel,

Pedro Valdez-Hernndez,
Andrs Morfn-Vela
588
Liposarcoma mixoide en columna
vertebral lumbosacra. Informe de un
caso clnico
Myxoid liposarcoma of the lumbosa-
cral spine. Clinical case report
Sandy Lucero Granados-Lpez, Juana Sonia
Tavares-Garca, Alberto Prez-Contreras
Instrumentos clnicos
Clinical instruments
592
Gua de prctica clnica. Fractura
cerrada de la meseta tibial en el
adulto
Clinical practice guideline on closed
tibial plateau fractures in adulthood
Miguel ngel Ocegueda-Sosa, Adriana
Abigail Valenzuela-Flores,

Vctor Daniel
Aldaco-Garca, Sergio Flores-Aguilar,
Nicols Manilla-Lezama, Jorge Prez-
Hernndez
484 485
Zrate A. Publicacin y desarrollo intelectual
Editoriales
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(5):484-5 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(5):484-5
Las publicaciones cientcas:
parte del desarrollo intelectual del mdico
Arturo Zrate
a
a
Unidad de Investigacin de Endocrinologa, Diabetes y
Metabolismo, Coordinacin de Investigacin en Salud,
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Distrito Federal, Mxico
Comunicacin con: Arturo Zrate
Correo electrnico: zaratre@att.net.mx
Scientic publications: a resource for the physicians intellectual development
D
urantesu etapadeformacin profesional, queformalmentese
inicia con la residencia hospitalaria, el mdico se encuentra
expuestoalalecturay al anlisisdelasrevistascientcas, con
el n demantenerseactualizado en el conocimiento quelepermitael
correctomanejodelostrastornosdelasaluddesuspacientes. Al adqui-
rir lacostumbredeconsultar lasrevistas, aprendeel estiloparaexponer
el conocimiento, queentrminos generales seexpresaenformaseme-
jante, comosi fueraunamismatecnologa.
Todoartculoseiniciaconunarevisindel estadodel conocimiento
actual sobreel problemaquesevaaexponer, lo cual permiteformular
una hiptesis con fundamento en tales antecedentes. De esta manera,
una nueva observacin por parte de un autor requiere el anlisis que
llevaalaexplicaciny esta, asuvez, necesitainstrumentosparasusten-
tarla, loquesedenominametodologa. Lainterpretacindelosdatos, es
decir las mediciones, constituyelo queconocemos como resultados,
quepermiten laconclusin detodo el procedimiento paraladiscusin
deunainvestigacin.
En la prctica clnica, las pesquisas se pueden dirigir a estudiar
aspectos epidemiolgicos, dedeteccin, diagnstico o tratamiento, as
comoal anlisisdeladecisinmdicaparaevitar, retardar omejorar el
tratamiento, el pronsticodelaintervencinoel impactodeunamedida
teraputica. Por ello, sondegranvalor lalecturaperidicadelaspubli-
caciones cientcas y lamedicinabasadaenevidencia, lacual permite
orientar laspolticasdesaludpblica, si biennonece-
sariamenteestablececmo llevar acabo el ejercicio
delamedicina. Noexisteunaverdadinextinguibley
losestudiosmuestranlainconstanciay lapermanente
interpretacinverstil; el conocimientoescambiante
sin previo aviso y el mdico en formacin debe
estar alertaparaaprender paulatinamenteaejercer su
propiojuicio.
Sel eccin de l as fuentes de informacin
Es conveniente la lectura asidua de las revistas que
han demostrado mayor credibilidad y actualizacin
de las conductas aprobadas por la comunidad inter-
nacional. Cuando menos mensualmente se tiene
que revisar The New England Journal of Medicine,
The Lancet, The British Medical Journal, Annals of
Internal Medicine, Surgery, Pediatric Journal, Obs-
tetrics and Gynecology, ademsdelasrevistasnacio-
nales quepermitenconocer laimpresinlocal como
Revista Mdica del Instituto Mexicano del Seguro
Social, Revista de Investigacin Clnica, Ginecologa
y Obstetricia de Mxico, Boletn del Hospital Infantil,
Gaceta Mdica de Mxico, entrelas ms tiles. Pos-
teriormente, cuando el mdico en formacin secon-
solideenunaespecialidad, deberagregar revistasde
reasespeccas.
Inicio de l a acti vi dad li terari a ci entca
El trabajo hospitalario ofrece la mayor parte de los
instrumentos parallevar acabolapublicacindelas
primerasexperienciasmdicasy deestaformapene-
trar en el reaacadmica, tanto docentecomo cien-
tca. Ungrupo demdicos, generalmenteadscritos
al mismo departamento clnico, selecciona un tema
y aporta resultados que podran ser publicados en
algunarevistanacional. Deestamanerasecomienza
a recorrer el camino acadmico y a forjar el reco-
nocimiento por parte de la comunidad mdica para
ascender en la escala profesional. En la actualidad,
laproduccin deartculos cientcos es considerada
para la valoracin curricular, que abre la puerta a
actividades administrativas y docentes. En el mer-
cadoeditorial existenguasmetodolgicasreferentes
aestructura, estilo y presentacindegrcos eilus-
tracionesparalaproduccindeartculoscientcos.
Seleccionar una revista para publicar
Para los autores noveles es posible que una buena
opcin sea elegir una revista local institucional de
ndole general, cuyos artculos cubran un amplio
espectro del conocimiento rutinario. Este tipo de
revistas incluye secciones relacionadas con actua-
lizacin diagnstica y teraputica, casos clnicos,
revisin conceptual e investigacin original, entre
otrostemas. El objetivoesencial esladivulgacindel
conocimiento mdico y adquirir habilidades parael
mejor manejodelasenfermedades. Cuandoel ocio
sehayaanado, sepuedeexplorar el escenariointer-
nacional y las revistas ms prestigiadas, paraconse-
guir el accesoal selectogrupodeexpertosmundiales
que tambin son revisores en revistas importantes.
La culminacin del quehacer de un investigador es
la publicacin de los resultados de investigaciones
biomdicas o experimentales, ensayos clnicos con-
troladosometaanlisis.
En la actualidad, algunas empresas editoriales
comercializanconel nivel deimpactodelas revistas
y entrminos publicitarios lo hanequiparado conla
calidad, que si bien en ocasiones se dan juntos, no
siempreesas. El inconvenientedeestaprcticaessu
inuenciaenlaspolticasdeevaluacincurricular: en
los procesos de calicacin de los investigadores se
concedeundiscutiblevalor alapublicacinenrevis-
tasconfactor deimpacto. El mdicointeresadoenla
publicacindebeevitar atemorizarsecondichocrite-
riocomonicoindicador delaproduccincientca.
Cartografa para navegar
El mdicointeresadoenpublicar debeaceptar queesta
actividadessemejanteaunocioartesanal: requiere
unmaestroquelogueenestearte, parasepararsey
formar supropiogrupounavez quehayadominadoel
ocio. Msadelantetendrlaoportunidadderealizar
estudios en colaboracin con otros grupos prestigia-
dosy deestamaneraincrementar suproduccincien-
tca. Sehaconrmado quecon el tiempo, el ocio
artesanal setransformaenarte.
Harvey Cushing(1874-1939), unodelosmsegre-
giosy conspicuosmdicosdelostiemposmodernos,
acuuncerteroepgrafe:
Es ms difcil manejar la pluma que el bistur.
The physicians professional life, involves reading and
analysis of scientic journals, regardless of the specializa-
tioneld. The hospital andacademic areas leadto the sci-
entic-literary activity development. The aimof this edito-
rial is to make some reections about the waya physician
reaches an intellectual development, through the creation
of a culture of writing and reading scientic publications.
Key words: periodicals as topic, writing, research
La vida profesional del mdico implica la lectura y el an-
lisis de las revistas cientcas, independientemente sues-
pecialidad. Los ambientes hospitalario yacadmico propi-
cianel desarrollo de la actividadliteraria cientca. Aqu se
comunicanalgunas reexiones acerca de cmo el mdico
desarrolla su pensamiento mediante la cultura del escrito
mdico y la lectura de publicaciones cientcas.
Palabras clave: publicaciones peridicas como asunto,
escritura, investigacin
486 487
Fajardo-Dolci G et al. Muertes maternas en Mxico, 2009
Resumen
Anlisis de las muertes
maternas en Mxico
ocurridas durante 2009
Germn Fajardo-Dolci,
a
J os Meljem-Moctezuma,
a

Esther Vicente-Gonzlez,
a
Francisco Vicente Venegas-Pez,
a

Ignacio Villalba-Espinoza,
a
Ana Luisa Prez-Cardoso,
a

Dante Adrin Barrn-Saldaa,
a
Gabriela Montesinos-Gmez,
b

Ana Valeria Aguirre-Gemez,
b
Alejandro Novoa-Boldo,
b

Laura Alejandra Mendoza-Larios,
b
Rosa Lpez-Gonzlez,
b

Betania Mazn-Gonzlez,
b
Hctor Gerardo Aguirre-Gas
a
Analysis of maternal deaths in Mexico occurred
during 2009
Background: Mexico reported955maternal deaths in2011, witha ratio
of 49 deaths per 100,000 live births. For 2015, the WHO commitment is
to reduce the ratio to 22, equivalent to 415 maternal deaths.
Methods: it is a descriptive and retrospective study. In 1257 maternal
deaths in 2009, we reviewed a sample of 173 records. Simple frequen-
cies and percentages were calculated.
Results: direct causes of maternal deathwere preeclampsia-eclampsia,
infectionandobstetrical hemorrhage secondaryto uterine atony, placen-
tal accreta and placenta previa. Fifteen patients died fromabortion com-
plications. Four patients died fromextra uterine pregnancy, because of
delayeddiagnosis andtreatment. Indirectcauses of maternal deathwere
neoplasms, abdominal sepsis, vascular events, metabolic problems and
heart disease; twenty ve patients died of atypical pneumonia and 11
more of inuenza A H1N1.
Conclusions: it is feasible to reduce maternal mortality by means of
an adequate prenatal care, in quantity and quality of consultations, and
avoiding high risk pregnancies caused by obstetric factors history and
associated severe diseases. Inuenza A H1N1 interrupted the down-
ward trend in maternal mortality.
Key words
maternal mortality
maternal welfare
maternal health services
L
aOrganizacinMundial delaSaluddeneala
mortalidad maternacomo lacausadedefun-
cindelamujer duranteel embarazo, parto o
dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del
embarazo, debidoacualquier causarelacionadacono
agravadapor el embarazo o su atencin, pero no por
causasaccidentalesoincidentales.
1
Enlos pases endesarrollo, lamortalidadmaterna
eslaprincipal causademuerteenlasmujeresenedad
reproductiva.
2
Ms de1400mujeres muerencadada
por complicacionesrelacionadasconel embarazoy el
parto, quecadaaosumanaproximadamente536000.
3

Por esta razn, en la Cumbre Milenio, celebrada
en septiembre del ao 2000, la Organizacin de las
Naciones Unidas reiter la expectativa de lograr un
mundo ms pacco, prspero y justo. Seformul el
propsito delograr quelaglobalizacin seconvierta
en una fuerza positiva para todos los habitantes del
mundo; conesteobjetivoseelaborlaDeclaracindel
Milenio, en lacual seestablecieron los Ocho Objeti-
vos deDesarrollodel Milenio, el quintodeellos diri-
gidoamejorar lasaludmaterna.
4
El secretariogeneral deesaorganizacinsealque
lasaludmaternaeslamadredetodoslosdesafosen
salud. Quizno existeotro temaquevinculelasegu-
ridad, prosperidad y progreso de las naciones, como
lasaluddelasmujeres. Hoy lamortalidadmaternaes
el objetivodelaCumbreMilenio, quemuestramenor
movimiento, y esoesunescndalo.
5
Ensuopinin, la
nicasolucinparaevitar las muertes maternas inne-
cesarias es un sistema de salud organizado, compe-
tentey funcional.
Panorama mundial
Cadaaoseembarazancasi 175millonesdemujeres,
6

delascuales585000muerenpor razonesrelacionadas
con el embarazo.
7
Al menos siete millones de muje-
res padecengraves problemas desaludy 50millones
sufrenalgntrastornodesaluddespusdel parto.
7
En los pases en desarrollo, anualmentesepracti-
canalrededor de20millonesdeabortosenmalascon-
diciones y pierden la vida aproximadamente 70 000
mujeres; 13%deestasdefuncionessederivadecom-
plicacionesdelamaternidad.
8
La mortalidad materna tiene sus orgenes en cau-
sas prevenibles como lapobreza, lafaltadeacceso a
losservicios, ladiscriminaciny lafaltadeeducacin
sexual y reproductiva. Por estarazn, lasregionescon
las cifras ms alarmantes son frica, el sur de Asia,
AmricaLatinay el Caribe.
9

En los pases desarrollados, las mujeres corren
menos riesgo deperder lavidapor causas relaciona-
das con el embarazo, debido al acceso aservicios de
Introduccin: en 2011 ocurrieron 955 defunciones
maternas enMxico, 49.9por 100000nacidos vivos. La
meta de la Organizacin Mundial de la Salud para 2015
es reducir latasaa22.5: 560defunciones anuales.
Mtodos: estudio descriptivo y retrospectivo de 1257
muertes maternas ocurridas en Mxico durante 2009,
conuna muestra representativa de173expedientes. Se
calcularonfrecuencias simples yporcentajes.
Resultados: las muertes maternas ocurrieron por
causas directas como preeclampsia-eclampsia, infec-
cin y hemorragia obsttrica secundaria a atona ute-
rina, acretismo placentario y placenta previa. Quince
mujeres tuvieron complicaciones por abortos. Cuatro
murieronpor embarazo extrauterino debido a diagns-
tico y tratamiento tardos. Las causas indirectas de la
muerte materna fueron neoplasias, sepsis abdominal,
eventos vasculares, problemas metablicos y cardio-
patas. Veinticinco pacientes fallecieron por neumona
atpica y 11 por inuenza A H1N1.
Conclusiones: es factible disminuir la mortalidad
materna mediante sucientes consultas prenatales de
calidadyevitar embarazos conriesgo alto por los ante-
cedentes obsttricos ylos padecimientos asociados. La
inuenza A H1N1interrumpi la tendencia descendente
de la mortalidadmaterna.
Palabras clave
mortalidadmaterna
bienestar materno
servicios de saludmaterna
salud de calidad y al adecuado control prenatal, por
lo quesolo 1%del total delas muertes maternas se
relacionanconel embarazo, mientras queenlos pa-
sesendesarrollorepresentan99%.
9
Por estasrazones,
lamortalidadmaternasehaconsideradounindicador
mundial para medir las desigualdades sociales y la
discriminacinhacialamujer.
La razn de las muertes maternas en Amrica
Latinaesde190por 100000nacidosvivos.
10
El porcentajedemujeresqueacudenarecibir cui-
dadoprenatal, por lomenosunavez durantesuemba-
razo, es de63%enfrica, 65%enAsiay 73%en
AmricaLatinay el Caribe.
11

Anualmente, 60millonesdemujerestienenpartos
conayudadeunaparteratradicional nocapacitada, de
unmiembrodesufamiliao, incluso, sinayuda.
11
Lasprincipalescausasdelamuertematernasonlas
siguientes: hemorragia, sepsis puerperal, enfermedad
hipertensivadel embarazoy abortoincompleto. Estas
causas varan de un pas a otro en cuanto a porcen-
tajes, pero en general aparecen en lamayoradelos
informesy certicadosdedefuncin.
12
Panorama en Mxico
Enel mbitomundial, nuestropas ocupael lugar 70
en defunciones por muerte materna, no obstante, la
cifra promedio enmascara desigualdades regionales,
yaquelosestadosdelaRepblicamspobres, como
Oaxaca, Guerreroy Chiapas, tienenlastasasmsaltas
demortalidadmaterna.
13
Enaosrecientes, Mxicohareportadoenprome-
dio1100defuncionesmaternaspor ao, conunarazn
de 56 defunciones por 100 000 nacidos vivos. Si se
tieneen cuentaqueparael ao 2015el compromiso
es reducirlaentrescuartaspartes, Mxicodebelograr
unarazndemuertematernade22.5defuncionespor
100000nacidos vivos, es decir, enel ao 2015solo
deberan ocurrir aproximadamente 560 defunciones
maternas. Sinembargo, al igual queenotrospasesen
desarrollo, hastael momentolareduccinhasidotan
solode1.5%
14
(cuadroI).
En 2009 ocurrieron 1243 muertes maternas,
cuando deacuerdo con las tendencias observadas se
esperaban 1032 defunciones, es decir, acontecieron
211ms delas esperadas (cuadro II). El aumento en
lamortalidadseasociconlaaltamortalidaddemuje-
resembarazadasquecursaronconinuenzaA H1N1,
conforme un anlisis de la mortalidad en la semana
epidemiolgica52de2009y unestudio epidemiol-
gicodelasmuertesmaternasrealizadoenlaComisin
Nacional deArbitrajeMdico.
15
En2009seidenticaron184defuncionespor neu-
mona en las mujeres embarazadas, de las cuales se
conrmaron89casosdeinuenzaA H1N1y 95, segn
el certicadodedefuncin, correspondieronaneumo-
nabacteriana, neumonaatpica, inuenzaestacional
o inuenzano especicada. Dado queen muchas de
ellassesospechquesetratabadeinuenzaA H1N1,
la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico emiti
recomendacionesparasuprevencin
15
(cuadroIII).
Cuadro I Mortalidad materna en Mxico en el periodo 2006-2011
Ao
Muertes/100 000
nacidos vivos
Total de defunciones
2006 55.9 1114
2007 55.8 1101
2008 54.5 1067
2009 64.0 1243
2010 50.8 979
2011 49.9 955
Meta 2015 <22.5 <560
Fajardo-Dolci G et al. Muertes maternas en Mxico, 2009 Fajardo-Dolci G et al. Muertes maternas en Mxico, 2009
488 489 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(5):486-95 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(5):486-95
LamortalidadmaternaenMxicocompartecarac-
tersticasconlaobservadaenel mundoendesarrollo:
ensumayoraes obsttricadirecta, es decir, estori-
ginadapor padecimientosprevenibles, sevinculacon
lainsucienteeducacin delapoblacin parael uso
oportuno delos servicios mdicos y seagravapor la
limitadaaccesibilidaddealgunossectoresdelapobla-
cinalaatencinobsttricamodernay decalidad.
16-21
El problemadel subregistroafectatambinanues-
tro pas. Algunas investigaciones en zonas urbanas
han llegado alamismaconclusin deestudios inter-
nacionales: lainformacinocial puedepresentar un
subregistrodehasta50%.
22
La Organizacin Panamericana de la Salud ha
hechonfasisenquelasmujerestenganaccesoaaten-
cin calicada en el parto, se mejore la cobertura y
calidad en la atencin y se promueva su empodera-
miento, paraquepuedanser capaces dedecidir sobre
sus derechos y, enparticular, sobresusaludsexual y
reproductiva.
23
EnMxico, comorespuestaaestasrecomendacio-
nes, sehalanzadounaestrategiaintegral parareducir
las muertes maternas mediante el mejoramiento de
la calidad de los servicios de salud, la accesibilidad
a estos y la participacin comunitaria en interaccin
con lared delos servicios desalud. Seestableci el
compromisodebrindar atencinatodamujer embara-
zadaconunaurgenciaobsttrica, independientemente
desualiacinoderechohabiencia.
23
Los propsitos centrales incluyen
24,25
fortalecer la
planicacinfamiliar paradisminuir de25a35%la
mortalidadmaternay garantizar laatencinoportuna
y decalidad.
El objetivo del presente informe es contribuir
a mejorar la calidad con que se atiende a las muje-
res embarazadas, para prevenir y evitar su muerte,
medianteel anlisisepidemiolgicodelascausasy el
cumplimientodelasnormasvigentes.
26-37
Mtodos
Se realiz un estudio descriptivo y retrospectivo de
1257expedientesdecasosdemuertesmaternasnoti-
cadosantelaSecretaradeSaluddurante2009y reci-
bidos en laComisin Nacional deArbitrajeMdico.
Seseleccionunamuestrarepresentativa, por mtodo
aleatoriosimple, quequedconstituidapor 181expe-
dientes, conunndicedeconanzade95%. Seinclu-
yeron para su anlisis y estudio todas las muertes
maternas, evaluadas conformelos criterios sealados
por laOrganizacinMundial delaSalud.
1
Serevisa-
ron los 181 expedientes. Se excluyeron los casos de
las mujeres que fallecieron por cualquier otra causa
quenocumplieraconladenicindelaOrganizacin
Mundial delaSalud, as comoaquellosconexpedien-
tes clnicos incompletos o ilegibles. Lamuestranal
quedintegradapor 173mujeres.
Para el registro de la informacin se dise una
cdula con base en las guas de prctica clnica de
aborto,
26,27
cesrea,
28
control prenatal,
29
enfermedades
hipertensivas del embarazo,
30
preeclampsia,
31
hemo-
rragia,
32
atencin del parto,
33,34
parto pretrmino
35
y
placenta previa.
36
Se identicaron la oportunidad y
el proceso dela atencin mdica, el diagnstico, las
medidas generales y especcas, la deteccin y el
manejodelascomplicaciones, laatencinmdicaqui-
rrgica, los estudios de laboratorio e imagen, el jui-
cio clnico aplicado, lareferencia, laresponsabilidad
institucional, lacongruenciadelosdocumentos-expe-
dienteclnico, el cumplimiento delas normas ocia-
les mexicanas 168-SSA-1998 del expediente clnico
37
y 007-SSA2-1993 del embarazo, parto y puerperio.
33
SedesarrollunabaseenExcel pararecolectar los
datosy seaplicaronpruebasdeestadsticadescriptiva.
Seobtuvieronvalores porcentuales delas variables y
secalcularonfrecuenciassimplesy porcentajes.
Resultados
Grupos de edad: lamayor mortalidadocurrienel
grupoetariode15a35aos, enel queocurrieron147
defunciones(84.97%); laedadmediafuede27aos.
Estado civil: 76mujeres(43.93%) vivanenunin
libre, 74 (42.77 %) estaban casadas, 20 (11.56 %)
eransolteras, dos(1.15%) eranviudasy una(0.58%)
estabadivorciada.
Cuadro II Incremento de la mortalidad materna. Mxico, 2009
Mortalidad materna
Muertes/100 000
nacidos vivos
Nmero de casos

Esperada 53.2 1032

Real 64.0 1243

Diferencia +10.9 +10.9
Cuadro III Defunciones por neumona e inuenza. Mxico, 2009
Diagnstico Nmero de casos
Inuenza A H1N1 (conrmada) 89
Neumona atpica e inuenza
(no conrmada)
95
Total 184
Escolaridad: solo14mujeres(8.09%) tenannivel
profesional, 28preparatoria(16.18%), 52secundaria
(30.06%) y 79(45.66%) tenaunaescolaridadinfe-
rior onosedocumentesta.
Ocupacin: de las 173 mujeres fallecidas, 137
(79.19%) eranamasdecasa, 17(9.83%) eranemplea-
das, siete(4.05%) estudiantes y cinco (2.89%) eran
profesionales. Siete mujeres (4.04 %) tenan ocupa-
cionesmenosfrecuentes.
Entidad federativa: 19 muertes maternas (10.92 %)
ocurrieronenel EstadodeMxico, 16(9.24%) enel
DistritoFederal, 13(7.51%) enVeracruz, 11(6.35%)
enPuebla, 11(6.35%) enGuerrero y nueve(5.2%)
encadaunodelossiguientesestados: Oaxaca, J alisco,
Guanajuatoy Chiapas.
Atencin mdica otorgada: de las 173 mujeres
fallecidas, 160(92.49%) recibieronatencinmdica
y 13 (7.51 %) carecieron de ella ya que murieron
duranteel traslado, enel hogar oenlavapblica, sin
queestuvierapresenteunmdico.
Institucin: 91 mujeres (52.6 %) fallecieron en
unidades delaSecretaradeSalud, 33 (19.07 %) en
el Instituto Mexicano del Seguro Social, 12(6.94%)
en su hogar, 11 (6.36 %) en unaunidad mdicapri-
vada, ocho(4.62%) enlavapblica(ambulanciade
traslado o automvil), siete (4.05 %) en otra unidad
pblica, cinco (2.89 %) en unaunidad del programa
IMSS-Oportunidades, tres (1.73%) enel Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado, dos(1.16%) enunidadesdelaSecretara
deMarina-ArmadadeMxicoy enuna(0.58%) nose
documentestainformacin.
Referencia: 97(56.07%) delas 173mujeres fue-
ronreferidasaotraunidad, 66(38.15%) permanecie-
ronenlaunidadinicial y en10(5.78%) noseregistr
el traslado.
Institucin de aliacin: 62 mujeres (35.84 %)
estabanadscritasal SeguroPopular, 40(23.12%) esta-
banaliadasal InstitutoMexicanodel SeguroSocial,
tres (1.73 %) eran derechohabientes del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado, tresdeotrasinstituciones, 61(35.26%) no
contabanconaliaciny encuatroseignoraestedato.
Sitio de la defuncin: 81 mujeres (46.82 %)
fallecieron en unidades de cuidados intensivos, 20
(11.56%) enhospitalizacin, 12(7.51%) ensuhogar,
11(6.36%) enel quirfano, 10(5.78%) enlosservi-
ciosdeurgencias, tres(1.73%) enlasaladelabor, dos
(1.15%) enel vehculodetrasladoy dos(1.15%) en
lasaladeexpulsin.
Edad gestacional al fallecimiento: 121 mujeres
(7%) estabanenel puerperio, 16(9.25%) conemba-
razo menor de 20 semanas, 16 (9.25 %) con emba-
razode21a32semanas, cinco(2.89%) con33a36
semanas, cinco(2.89%) cursabanconembarazoatr-
mino, cuatro(2.31%) tenanembarazoectpicoy dos
(1.15%) presentaroncoriocarcinoma.
Nmero de embarazos: 54mujeres(31.21%) cur-
sabanconsuprimer embarazo, 27(15.61%) estaban
en el segundo embarazo, 60 (34.68 %) eran multi-
gestascontresacincoembarazosy 14(8.09%) eran
grandesmultigestas, conseisomsembarazos.
Paridad: 74 mujeres estaban en su primer emba-
razo o haban resuelto sus embarazos anteriores
mediante cesrea, 27 eran primparas, 47 multparas
y seis, grandes multparas. En19nosedocumentel
nmerodepartosprevios.
Antecedentes personales patolgicos: 102 muje-
res(58.96%) nohabantenidoenfermedadesprevias,
siete (4.05 %) rerieron alcoholismo, seis (3.47 %)
tuvieron alguna cardiopata, cinco (2.89 %) presen-
taron hipertensin arterial sistmica crnica, cuatro
(2.31 %) diabetes mellitus, dos (1.15 %) enferme-
dad vascular cerebral, dos (1.15 %) neoplasias, una
(0.58%) enfermedadautoinmuney 12(6.94%) tenan
otrasenfermedades. En32casos(18.5%) nosecont
conestainformacin.
Atencin prenatal: de las 173 mujeres, solo 120
(69.36 %) recibieron atencin prenatal, 29 mujeres
(16.76%) noasistieronaningunaconsultaprenatal y
en24casos (13.87%) noestabaregistradoel control
prenatal enel expedienteclnico.
Trimestre al inicio del control prenatal: 66muje-
res(63.33%) iniciaronsucontrol prenatal enel primer
trimestre, 30(25%) enel segundo, siete(5.83%) en
el tercero y en siete (5.83 %) se desconoci en qu
trimestre.
Nmero de consultas prenatales: de las 120
mujeres (69.36 %) que recibieron atencin prena-
tal, 55 (31.79 %) tuvieron ms de cinco consultas,
42 (24.78 %) tuvieron de tres a cinco consultas, 15
(8.67 %) acudieron aunao dos consultas y en ocho
(4.62%) sedesconociestainformacin.
Profesional que otorg la atencin prenatal: de
las 120 mujeres querecibieron atencin prenatal, 68
(56.66%) llevaronsucontrol prenatal conunmdico
general, 23 (19.16 %) con un ginecoobstetra, siete
(5.83 %) con un mdico pasante en servicio social,
una(0.83%) conunmdico residentedeginecoobs-
tetriciay una(0.83%) conunaenfermeratitulada. En
20casos(16.66%) noestabadocumentadoestedato.
Evolucin del embarazo: en79mujeres (45.66%)
se desconoci la evolucin del embarazo, aunque
algunastuvieronatencinprenatal; en28(16.18%) la
evolucinfuenormal, 25(14.45%) cursaronconinfec-
cindevas urinarias, 14(8.09%) conpreeclampsia,
11 (6.36 %) con amenaza de parto prematuro, ocho
(4.62%) coninfeccindevasrespiratoriasaltas, seis
(3.47 %) con diabetes descontrolada, seis (3.47 %)
con anemia, cinco (2.89 %) con amenaza de aborto,
cuatro(2.31%) conrupturaprematurademembranas
mayor de12horas, cuatro (2.31%) consangrado del
segundo o tercer trimestre, tres (1.73%) con cefalea,
una (0.58 %) con descontrol de hipertensin arterial
sistmica crnica y una (0.58 %) con eclampsia; 17
mujeres (9.82 %) cursaron con otras complicaciones
menos frecuentes. Algunas mujeres presentaron ms
deunacomplicacin.
Evento obsttrico relacionado con la muerte: delas
173 mujeres analizadas, en 85 mujeres (49.13 %) se
practiccesrea, 41(23.7%) tuvieronpartoy en22de
ellas (12.72 %) el feto muri in utero. Quincemuje-
res (8.67%) abortaron, cuatro (2.31%) cursaroncon
embarazoectpicoy ados(1.15%) selesdiagnostic
coriocarcinoma.
Profesional o persona que atendi el parto o ces-
rea: Del total de126partosy cesreasregistrados, 83
(65.87%) fueronatendidospor ginecoobstetras, 73de
estoscorrespondieronacesreasy 10apartos; cuatro
(3.17%) fueronatendidospor mdicosgenerales: una
cesreay tres partos; unacesrea(0.79 %) fueprac-
ticada por un cirujano. De los 41 partos (32.35 %),
10(7.94%) fueronatendidos por ginecoobstetras, 10
(7.94%) por partera, cuatro (3.17%) por unfamiliar
delapaciente, tres partos y unacesrea(3.17%) por
mdicosgenerales, unparto(0.79%%) por unmdico
pasanteenserviciosocial, uno(0.79%) por unmdico
interno depregrado y uno (0.79%) no recibi apoyo.
En21mujeres(16.67%) nosedocumentquinprac-
ticlacesrea(10casos, 7.9%) oatendienparto(11
casos, 8.73%).
Sitio donde se atendi el parto: de los 41 partos
atendidos, 21(51.22%) seatendieronenunhospital,
16(39.02%) enel hogar delapaciente, dos(4.88%)
enotrositio, uno(2.44%) encasadelaparteray uno
(2.44%) enunaunidadrural desalud.
Indicacin para la cesrea: las indicaciones para
lacesreafueronsufrimiento fetal agudo en20casos
(23.53%), preeclampsiaen14(16.47%), bitoen12
(14.12 %), eclampsiaen 12 (14.12 %), cesreaitera-
tiva en ocho (9.41 %), desproporcin cefaloplvica
en siete(8.23 %), desprendimiento dela placenta en
seis (7.06 %), placenta previa en seis (7.06 %), des-
control diabtico entres (3.53%), embarazo mltiple
en tres (3.53 %), descontrol de la hipertensin arte-
rial sistmica crnica en dos (2.35 %), amniotis en
dos (2.35%), cesreas post mortem en dos (2.35%),
situacin transversa en uno (1.18 %), epilepsia en
uno (1.18 %) y cardiopata descompensada en uno
(1.18%). Ennuevemujeres(10.59%) seidenticaron
otrascausasy entresnosedocumentel motivo.
Complicaciones durante el parto o la cesrea: 115
mujeres(66.47%) notuvieroncomplicacionesy en22
no fueposibledocumentarlas; entrelas 36quetuvie-
ron complicaciones ocurrieron 11 defunciones y una
omscomplicaciones: 29mujerespresentaronhemo-
rragiay seis, septicemia; encincoel productofalleci
duranteel evento obsttrico, cuatro mujeres tuvieron
datos de sufrimiento fetal agudo, cuatro presentaron
eclampsia, tres tuvieronrupturauterina, dos desgarro
del canal departo, unapacientedesarrollanalaxiaa
laoxitocinay unasecomplicconemboliadelquido
amnitico.
Muerte materna por aborto: de los 15 abortos,
cinco (33.33 %) fueron espontneos incompletos,
cuatro (26.66 %) inducidos, tres (20 %) espontneos
completosy entres(20%) nosedocumentel tipode
aborto.
En 10 abortos (66.66 %) se practic dilatacin y
legrado, enuno(6.66%) seadministraronprostaglan-
dinas, enuno(6.66%) sepracticaspiraciny entres
nosedocumentel mtodo. Ochoabortossecompli-
caron: con infeccin puerperal en tres, con hemorra-
giaen dos, con complicacin anestsicaen uno, con
perforacinuterinaenunoy contromboemboliapul-
monar en uno. De las mujeres que no cursaron con
complicacionesdel aborto, dospresentaronneumona
atpica, una de ellas conrmada como inuenza A
H1N1, unapresenthepatitisfulminante, dostuvieron
infeccionesgastrointestinalesy unapacienteconVIH,
apendicitisy parasitosisintestinal.
Muertes por embarazo ectpico: en cuanto a
los sntomas, tres (75 %) de las cuatro mujeres con
embarazosectpicos(ningunaconfactoresderiesgo)
tuvieron dolor abdominal y dos (50 %), sangrado
transvaginal. En la exploracin, solo una paciente
(25 %) manifest dolor a la movilizacin cervical o
anexial, nosepalptumoracinni seencontrcrvix
con signos de embarazo. En dos mujeres (50 %) se
practiclaparotoma, aunquesolouna(25%) tenael
diagnsticodeembarazoextrauterino. Enningunode
loscuatrocasosel tratamientofueoportuno.
Complicaciones durante el puerperio: 37 muje-
res (21.39%) presentaronhemorragia, nueve(5.2%)
infeccinnopuerperal, siete(4.05%) infeccinpuer-
peral, seis(3.47%) sndromeHELLP, cinco(2.89%)
tromboemboliapulmonar, cuatro(2.31%) preeclamp-
sia, dos(1.15%) eclampsia, dos(1.15%) complicacio-
nesanestsicasy 43(24.85%) notuvieronpuerperio.
Tratamiento: en90mujeres (52.02%) sepractic
cesreaolaparotomaexploradora, 58(33.53%) solo
requirieron tratamiento mdico como antihipertensi-
vos o antibiticos, 11 (6.36 %) no recibieron ningn
tratamiento, ennueve(5.2%) no sereri el tipo de
tratamiento y cinco (2.89 %) no aceptaron el trata-
miento. Cincuentay cincomujeres(31.79%) recibie-
rontransfusinsangunea, 87(50.29%) norecibieron
hemoderivados y en 31 (17.92 %) no se document
si fueron transfundidas. Noventa y nueve mujeres
(57.22 %) recibieron asistenciamecnicaventilatoria,
46(26.59%) nolarecibierony en28(16.18%) nose
documentsi larecibieron.
Momento en el que ocurri la muerte: de las
173 mujeres que fallecieron, 30 (17.34 %) murieron
duranteel embarazo, tres(1.73%) antesdel parto, cua-
tro(2.31%) duranteel parto, cuatro(2.31%) durante
lacesreay tres(1.73%) duranteel aborto; 23mujeres
(13.29%) fallecierondentro delas 24horas posparto
(puerperio inmediato), 34 (19.65 %) fallecieron en el
puerperioinmediatoposcesreay ocho(4.62%) enel
puerperioinmediatoposaborto; 24mujeres (13.87%)
murieron durante el puerperio mediato poscesrea
(de25horasal sptimoda), 31(17.92%) fallecieron
duranteel puerperiotardoposcesrea(entrelos8y 42
das) y ennueve(5.2%) nosedocumentel momento
delamuerte.
Muertes maternas directas e indirectas: delas173
muertes maternas, 95 (54.91 %) fueron directas y 78
(45.08%), indirectas.
Muertes maternas directas: 40 (42.1 %) fueron
por hemorragia secundaria a atona uterina, reten-
cin placentaria y placenta previa; 34 (35.78 %) por
enfermedad hipertensiva del embarazo, 18 de ellas
por eclampsia, 13por preeclampsia, trespor sndrome
HELLP, 11 (11.6 %) por infeccin puerperal, cuatro
(4.21 %) por tromboembolia pulmonar, dos (2.1 %)
por coriocarcinoma, dos (2.1 %) por complicacio-
nes anestsicas y dos (2.1 %) por emboliadelquido
amnitico(gura1).
Muertes maternas indirectas: de las 78 mujeres
fallecidaspor causasindirectas, 36(46.15%) murieron
aconsecuenciadeneumona, deellas 25tenandiag-
nsticodeneumonaatpicay en11seconrmel diag-
nsticodeinuenzaA H1N1. Diez mujeres(12.82%)
fallecieronpor diferentes neoplasias: cncer demama
avanzado(tres), linfoma(dos), feocromocitoma(una),
tumor mediastinal no especicado (una), tumor intra-
craneano (una), cncer de pulmn (una) y cncer de
ovario (una); siete mujeres (8.97 %) fallecieron por
sepsis abdominal, entre ellas un caso de apendicitis
perforada, unaperforacindeciegoy colontransverso,
tresperforacionesintestinales, unapor colecistitisper-
foraday unapor causanodeterminada. Sietemujeres
(8.97%) fallecieronpor afeccinvascular, delascua-
lescuatropor rupturadeaneurismascerebralesy tres,
por eventosvascularescerebralesnorelacionadoscon
preeclampsia. Cinco mujeres (6.41 %) murieron por
afeccin cardiaca: tres por infarto agudo del miocar-
dio, una por cardiopata congnita descompensada y
unapor cardiopatadilatada. Cuatromujeres(5.12%)
fallecieron por afeccin metablica, tres de ellas por
cetoacidosis diabtica y una paciente por tirotoxico-
sis. Dos mujeres (2.25 %) murieron por hemorragia
pulmonar, dos por afecciones hepticas, una(1.05%)
por hepatitis fulminante, una(1.05%) por colangitis,
una(1.05%) por coagulopatay cuatro (5.12%) por
diferentes causas como broncoaspiracin, lupus eri-
tematoso sistmico, dengue hemorrgico y epilepsia
(gura2).
Mala prctica por deciencias administrativas:
desde el punto de vista administrativo, en 130 expe-
dientes (75.14 %) no se documentaron deciencias
y en 43 se documentaron deciencias (24.85 %): en
ocho (4.62%) relativas al suministro desangrey sus
derivados, en siete (4.05 %) por carencia o mal fun-
cionamiento de los ventiladores mecnicos, en cua-
tro (2.31 %) por carenciao decienciadel equipo de
radiologaeimagen, entres (1.73%) por deciencias
de laboratorio y en dos (1.16 %) por deciencias en
anestesiologa.
Documentacin del expediente: de los 173
casos analizados, 102 (58.96 %) tenan dictamen,
95 (54.91 %) contaban con autopsia verbal, en 93
(53.76%) estabanpresentesloseslabonescrticos, 82
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Hemorragia
Enfermedad hipertensiva
del embarazo
Infeccin puerperal
Tromboembolia pulmonar
Anestesia
Embolia de lquido amnitico
Coriocarcinoma
Figura 1 Muertes maternas por causas directas. Mxico, 2009
Figura 2 Muertes maternas por causas indirectas. Mxico, 2009
E
n
f
e
r
m
e
d
a
d
Neumona
Neoplasia
Gastrointestinal
Vascular
Cardiaca
Metablica
Pulmonar
Heptica
Hematolgica
Otra
0 5 10 15 20 25 30 35 40
(47.4%) tenannoticacininmediata, 56(32.37%)
contaban con cuestionario y 28 (16.18 %) tenan
minuta. Ninguno de los expedientes revisados cum-
pliconlaNorma ocial mexicana 168-SSA-1998 del
expediente clnico.
37
Discusin
Enel anlisis delas muertes maternas incluidas enla
muestraestudiadanoseidenticcorrelacinconlas
diferentes etapas delaedad frtil delamujer, como
tampoco existi correlacinconel grado deescolari-
dad, laocupacinni el estadocivil.
De acuerdo con las estadsticas nacionales, las
cinco entidades con mayor mortalidad materna en
2009fueronel EstadodeMxico, el DistritoFederal,
Veracruz, Pueblay J alisco, por ordendefrecuencia,
38
quecoincidieronconlasprimerascuatroidenticadas
ennuestramuestra.
La mayor parte de las mujeres embarazadas se
encontraba en buenas condiciones de salud antes de
embarazarsey durantesupartoocesrea, es decir, la
mayoranoeraportadoradeenfermedadesqueincre-
mentaransuriesgo. Deah quees necesario destacar
cuatrohechosconimportanciatrascendental:
Todas las mujeres muertas como consecuencia
directaoindirectadesuembarazoeranjvenes.
Lamayoradelas embarazadas estabasanaantes
desumuerte.
Muchasmujereseranamasdecasa. Enlamayora
deloshogaresmexicanos, susintegrantesgiranen
torno aesaguranuclear, cuyaausenciaconduce
por logeneral aladesintegracindelafamilia.
Unaproporcinimportantedelasmujeresmuertas
cursabasusegundaoterceragesta, eramultparao
granmultpara, conel consiguientedesamparopor
orfandaddeunnmerovariabledehijos.
El Sistema Nacional de Salud dispona de su-
cientecapacidad instaladaparahaber otorgado aten-
cinatodas estas mujeres, sinembargo, unadecada
10falleci eninstalaciones queno pertenecanaeste
sistema, por haber decidido no acudir aellas y aten-
derse en su domicilio por el mdico o la partera de
su conanza. Ocho mujeres no alcanzaron allegar a
la unidad mdica antes de que ocurriera la urgencia
obsttrica.
Noventay sietedelas173mujeresrequirieronser
referidasaotraunidaddemayor nivel deatencinpara
atender suproblemaobsttrico, entantoque66fueron
atendidasenlaunidadquelasrecibioriginalmente.
La atencin institucional se otorg predominan-
temente en la Secretara de Salud y en el Instituto
Mexicanodel SeguroSocial, conaliacinal Seguro
Popular y al propioInstituto, aunqueunaterceraparte
carecadealiacin.
Lamayor partedelas defunciones (70%) ocurri
duranteel puerperio, 10%duranteel partoocesreay
el restoduranteel embarazo.
Seconsideraqueel nmero deembarazos previos
noinuyenlamortalidadmaterna.
Es indudable que la vigilancia prenatal permite
identicar conmayor oportunidadlosriesgosy preve-
nir lascomplicaciones.
De la muestra estudiada, 29 mujeres no tuvieron
cuando menos una consulta prenatal, con el consi-
guiente incremento del riesgo de complicaciones.
Delas 120 mujeres con vigilanciaprenatal, en 79 se
desconocicmofuelaevolucindesuembarazo, en
28seregistrquelaevolucinfuenormal, en25que
cursaron con infecciones de vas urinarias y que 14
tuvieronpreeclampsia.
La atencin prenatal fue otorgada principalmente
por mdicosgenerales(56%), obstetras(19%), mdi-
cos pasantes (6 %) y enfermeras tituladas (1 %); la
mayoradelasmujeres(66) recibiatencindesdeel
primer trimestre.
Delas85cesreas, 26casossedebieronenprimer
trmino apreeclampsia-eclampsiay 20asufrimiento
fetal agudo; el desprendimientoprematurodeplacenta
normoinserta y la placenta previa se presentaron en
seis casos cada uno; en ocho mujeres, la cesrea se
practicpor ser iterativay ensiete, por desproporcin
cefaloplvica.
Las cesreas y la mayora de los partos fueron
efectuadaspor mdicosobstetras(72). El restodelos
partos fue atendido por otros mdicos (11), por par-
teras (10) y por unfamiliar delapaciente(siete). En
28 casos no fue posible documentar quin otorg la
atencin.
En cuanto a los partos, la mitad de las mujeres
(51 %) recibi atencin en el hospital y 39 %, en
el hogar; en este ltimo grupo fue frecuente que la
muerteocurriera en el propio domicilio o duranteel
trasladoy quesolopocas mujeres alcanzaranallegar
al hospital.
Treinta y seis mujeres tuvieron complicacio-
nes durante el evento obsttrico: hemorragia en 29,
choque sptico en seis, cinco productos murieron in
utero y cuatropresentaronsufrimientofetal; encuatro
mujeresocurrieclampsia, entressepresentruptura
uterinay ocho murieronduranteel evento obsttrico.
Con frecuencia, las mujeres presentaron ms de una
complicacin.
Delas 15muertes por aborto ocurridas ennuestra
muestra, enochofueespontneo, encuatroinducidoy
entres sedesconoci; encinco mujeres el aborto fue
incompleto.
De las cuatro mujeres que fallecieron por emba-
razo ectpico no seidenticaron factores deriesgo,
con excepcin de una de ellas que haba tenido un
embarazoectpicoprevio.
De las 72 complicaciones ocurridas durante el
puerperio, msdelamitad(37) correspondiahemo-
rragias, nueve a infecciones no obsttricas y siete a
infecciones puerperales; seis mujeres cursaron con
sndromeHELLP, seisconpreeclampsia-eclampsiay
cinco con tromboemboliapulmonar. Sedocumenta-
rondosmuertesanestsicas: unapor alergiaalaoxi-
tocinaeincompetenciadel anestesilogoparaintubar
alapacientey unapor unsupuesto infarto del mio-
cardio(enunaunidadmdicanoautorizada).
Treinta mujeres murieron estando embarazadas
y 120 en el puerperio y 31 de ellas en el puerperio
tardo.
Noventay cincodelas173muertesmaternasfue-
ronclasicadascomodirectasy 78, comoindirectas.
Delas95muertesmaternasdirectas, lamayoraocu-
rripor hemorragia(40), comoconsecuenciadeato-
na uterina, retencin placentaria o placenta previa;
34 por enfermedad hipertensiva del embarazo y 11
por infeccinpuerperal, principalmentecorioamnio-
tisy abortosptico. Encuatroocurritromboembolia
pulmonar y enunapor emboliadelquidoamnitico.
Dosmujeresfallecieronpor coriocarcinoma.
En cuanto a las 78 muertes por causas indirec-
tas, 36 ocurrieron por neumonay en 11 deellas se
conrmlainuenzaA H1N1y en25nicamentese
diagnostic neumona atpica. Diez mujeres falle-
cieron por neoplasias, entre las que se encontraron
cnceres demama, ovario, linfomas y pulmn; ocho
mujeres murieron por sepsis abdominal, siete por
afeccionesvasculares(cuatropor aneurismacerebral
roto), cincopor cardiopata, trespor cetoacidosisdia-
bticay unapor tirotoxicosis.
Es necesario recordar que durante 2009, nuestro
passufriunaepidemiadeinuenzaA H1N1, situa-
cin que complic el embarazo, parto o puerperio
de muchas mujeres y aument los casos de muerte
maternaindirecta, conlo queseelev lamortalidad
signicativamentepor arribadeloesperado.
El promedio anual de las muertes por enferme-
dades respiratorias de2002(cuandoseinicilabs-
quedaintencionadademuertesmaternas) a2008fue
de17al ao, correspondientesa1.4%delamortali-
dadmaternatotal.
Las 184 muertes maternas por neumona ocurri-
das durante 2009 incrementaron la tasa de muertes
maternas por enfermedades respiratorias de 1.4 a
16%conrelacinalaregistradaenaosanteriores.
39
Seconsideraquesi sedeseadisminuir lamorta-
lidad materna en forma signicativa, para estar en
condiciones de cumplir con la meta propuesta por
la Organizacin Mundial de la Salud para 2015, se
requiere tomar medidas en forma decidida, como
ofrecer asesoraalasmujeresparaunespaciamiento
adecuadodesusembarazosy consejoobsttricopara
prevenir embarazosdealtoriesgo, sobretodocuando
lamujer hatenidoproblemasenembarazosprevioso
cursa con alguna enfermedad crnica degenerativa;
garantizar paralasmujeresunmnimodecincocon-
sultas prenatales, otorgadas con calidad, referencia
oportunaparalaatencinobsttrica, particularmente
enlosembarazodealtoriesgo; contar conunsistema
dereferenciay contrarreferenciaqueopereenforma
ecientey disponer demediosdetrasladoquepermi-
tanel trasladooportuno; evitar el rechazodemujeres
conurgencias obsttricas; contar conpersonal capa-
citadoparaotorgar laatencinobsttricalas24horas
del da, particularmente en hospitales de referencia
y con los recursos necesarios en cuanto a disponi-
bilidad personal especializado, equipo, sangrey sus
derivadosy medicamentos
Concl usi ones
Lamortalidadmaternaocurrienproporcionessimi-
lares durantetodalavidafrtil delamujer, sinrela-
cinconlaescolaridad, laocupacin, el estado civil
o la entidad federativa. El nmero de embarazos y
partospreviosnoinuyenlamortalidad.
Todaslasmujeresquefallecieronduranteel emba-
razo, parto o puerperio eran jvenes y la mayora
gozabadebuenasalud.
Lasmujeresquefallecieronensumayorarecibie-
ronatencinmdicaeninstitucionesdel sector salud
y entre las que no fue as, algunas no alcanzaron a
llegar a la unidad mdica y 12 recibieron atencin
en su domicilio. Noventa y sietedelas 173 mujeres
requirieron ser referidas a otra unidad con mayor
capacidadresolutiva.
Unatercerapartedelasmujerescarecadealia-
cinaalgunainstitucindesalud.
Lasdefuncionessepresentaronprincipalmenteen
el puerperio, unadecada10mujeresfallecidurante
el eventoobsttricoy el restoendiferentesetapasdel
embarazo.
Si bienlamayor partedelasmujeresrecibiaten-
cinprenatal, sedesconocilainformacindelaevo-
lucindel embarazoenlamayoradeloscasos.
Por tratarsedeembarazosdealtoriesgo, lamitad
deloseventosobsttricosseresolvipor cesrea.
Las cesreas y la mayor parte de los partos fue-
ron atendidas en el hospital y por ginecoobstetras.
Cuando las mujeres no acudieronal hospital, fueron
atendidas en sus domicilios por parteras, mdicos
generaleso, incluso, familiares.
Lascomplicacionesduranteel eventoobsttricofue-
ron la hemorragia, la eclampsia, el choque sptico, la
rupturauterina, lasmuertesdelamadreodel producto.
Aproximadamenteunadecada10muertes mater-
nassedebiacomplicacionesderivadasdel aborto.
Enlascuatromujeresmuertaspor embarazoextra-
uterino falt oportunidadenel diagnstico y el trata-
miento.
Cientoveintemujeresmurieronduranteel puerpe-
rio, 30 duranteel embarazo, ocho duranteel parto o
cesreay tresduranteel aborto; ennuevenosedocu-
mentel momento.
Lamuertesedebi acausas directas en55%y a
indirectas en 45 %. Las principales causas directas
fueronlahemorragia, laenfermedadhipertensivadel
embarazo, lasepsisy latromboemboliapulmonar. Las
principalescausasindirectasfueronlasneumonasat-
picas (algunas conrmadas como inuenzaA H1N1),
lasneoplasias, lasepsisabdominal, loseventosvascu-
lares, losproblemasmetablicosy lascardiopatas. La
inuenzaA H1N1elevlamortalidadmaternadurante
2009enformamuy signicativa.
Se requiere desarrollar medidas preventivas para
embarazos de alto riesgo mediante la planicacin
familiar, el consejoobsttrico, lasconsultasprenatales
sucientes encantidady calidad, unsistemaderefe-
rencia contrarreferencia eciente y la disposicin de
personal capacitadoy derecursossucientes.
Decl araci n de coni cto de i nters: los autores han
completado y enviado la forma traducida al espaol de
la declaracin de conictos potenciales de inters del
Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas,
y no fue reportado alguno en relacin con este artculo.
a
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
b
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma
de Mxico
Distrito Federal, Mxico
Comunicacin con: Hctor Gerardo Aguirre-Gas
Telfono: (55) 3988 4842
Correo electrnico: hector.aguirreg@hotmail.com
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Gaceta_A1_No6_nov_dic_2011. pdf
Resumen
Tinoco-Samos A et al. Tratamiento de neuropata diabtica con carbamazepina o diclofenaco
Mejora clnica de la
neuropata diabtica con
carbamazepina o diclofenaco
Andrea Tinoco-Samos,
a
Nydia Crdova-Prez,
a
J uan Manuel Arenas-Tllez,
a
Antonio Vargas-Girn,
b
Arturo Zrate,
b
Marcelino Hernndez-Valencia
b
Clinical improvement of diabetic neuropathy
with carbamazepine or diclofenac treatment
Background: diabetic neuropathy (DN) affects diverse aspects of
patients life and there is not an optimal treatment. It was done a com-
parative studyof clinical improvement of DN withcarbamazepine versus
diclofenac was done.
Methods: a prospective andlongitudinal study, of two groups with signs
and symptoms of DN was done. One group had 30 patients who used
carbamazepine with an initial dose of 200 mg, every 24 hours for one
week, with a gradual increase of up to 200 mg every 6 hours for 10
months. The other group had 29 patients who used diclofenac sodium
100 mg every 12 hours. Bimonthly evaluations were made to graduate
the painaccordingto the patients perceptionandlaboratorystudies that
includedglucose andlipids prole. The statistical test usedwas ANOVA.
Results: the patients who used carbamazepine presented absence of
painafter 10months comparedwiththe diclofenac group(p <0.01). The
presence of cramps, muscular strength, pulses, perception of tempera-
ture andpressure improvedsignicantly(p <0.05) withthe use of carba-
mazepine. On the other hand, muscular strength, tact and perception of
temperature were even deteriorated with the use of diclofenac.
Conclusions: it is important to provide the appropriate treatment to dia-
betic patients with DN.
Key words
diabetic neuropathy
pain
carbamazepine
diclofenac
L
adiabetesmellitus(DM) esunproblemadesalud
pblica mundial y en Mxico ucta entre los
6.5y los10millonesdeafectados, conunainci-
denciade400mil nuevoscasospor ao.
1
EnlaDM, la
neuropatadiabtica(ND) eslacomplicacinconmayor
impacto enel reafsica, psicolgicay econmica. Su
prevalenciaes de8%enpacientes recindiagnostica-
dosy msde50%enpacientesconlargaevolucin.
2
El
dolor asociado a la neuropata diabtica es frecuente-
mentedescritocomoardoroso, tipopinchazoconaguja,
descargaelctrica, hormigueo, entumecimiento, pares-
tesias, hiperestesiay dolor profundoquetpicamentese
incrementapor lanoche. Estoseoriginaprincipalmente
por ladisfuncindelosnerviosperifricos.
3
Laneuropatadiabticaafectadiversosaspectosde
lavidadel paciente, comoel humor, laautoestima, las
relacionesinterpersonales, lamovilidad, laindependen-
ciay lacapacidadparatrabajar, lo cual ocasionatras-
tornosenel sueo, depresiny ansiedadquesereejan
enladisminucindelasfuncionesfsicas, emocionales
y cognitivas.
4
Espor elloquesevuelveindispensableel
diagnsticooportunoconel ndeofrecer alospacien-
tes un tratamiento adecuado y con ello evitar el dete-
rioro enlacalidaddevidadel enfermo diabtico y la
cargaresultantedeestascomplicaciones.
5
Encuantoal tratamientodelaneuropatadiabtica,
por lagranvariedaddefactores quecontribuyenasu
patogenia, anno existeuntratamiento nico.
6
Entre
los medicamentos empleados en el tratamiento de
estepadecimiento seencuentralacarbamazepina, un
frmaco anticonvulsivantecuyo mecanismo dealivio
del dolor neuroptico se puede deber a la alteracin
delaactividaddeloscanalesdesodioy alamodula-
cindelaactividaddel cido-butrico(GABA).
7
Por
otra parte, frmacos antiinamatorios no esteroideos
comoel diclofenacosdicohansidoampliamenteuti-
lizados en la disminucin del dolor nociceptivo. En
general, este tipo de medicamentos acta inhibiendo
laciclooxigenasa2y el efectoanalgsicosebasaenel
bloqueodelaproduccinperifricay central depros-
taglandinas;
8
anivel central, impidelasensibilizacin
de las neuronas medulares y supramedulares, con lo
quepermitelamodulacincentral del dolor.
9
Por ello, en el presentetrabajo serealiz un anli-
siscomparativodelamejoraclnicaquepresentanlos
pacientes con neuropata diabtica tratados a base de
diclofenacosdicoy deaquellostratadosconcarbama-
zepina, adems de resaltar la importancia del manejo
farmacolgicoadecuadoenel primer nivel deatencin.
Mtodos
Se realiz un estudio prospectivo, observacional, en
el que se formaron dos grupos con pacientes diab-
ticos que presentaban signos y sntomas de ND. Al
primer grupo, constituido por 30pacientes, seleini-
cio el tratamiento con carbamazepina a dosis inicial
de200mgcada24horaspor unasemana. Dichadosis
aument gradualmentehastallegar a200 mg cada6
horas por 10 meses. Al segundo grupo, formado por
29 pacientes, seleadministr tratamiento con diclo-
fenacosdicode100mgcada12horaspor el mismo
periododetiempo.
10
Posteriormente, se evaluaron bimestralmente los
criteriosparagraduar el dolor enrelacinconlasinto-
matologaquereferael paciente. Enestaevaluacin,
el propiosujetovalorlaseveridaddelossntomasque
presentantesy despusdel tratamientoy leotorgun
puntaje. Este mtodo suele ser muy efectivo cuando
serequierenmedicionesfrecuentesy comparativas. Se
utilizunaescalaconpuntuacinde0a5, enlaque:
0, ausenciadedolor.
1, dolor ardoroso mnimo con o sin parestesias,
algunas molestias tolerables, problemas insigni-
cantesenlasactividadesdelavidadiaria.
2, dolor ardoroso con o sin parestesias, molestias
durante la mayor parte del da, dolor ocasional-
mentedurantelanochepacientesquepresentaban
problemasenlasactividadesdelavidadiaria).
3, dolor quemante de moderada intensidad con
parestesias y trastornos del sueo, situaciones
estresantesy distraccionesqueleocasionabanpro-
blemasenlavidadiaria.
4, dolor quemante, intenso e intermitente, pares-
tesias, trastornossignicativosdel sueocausados
por el dolor, irritabilidadeincapacidadparareali-
zar susactividadescotidianas.
5, dolor quemantemuy intenso, constanteeinso-
portable, parestesiasy trastornosseverosdel sueo.
Adems, severic lapresenciadecalambrespor
medio deunaescalaconlacual seconstat suinten-
Introduccin: la neuropata diabtica afecta diversos
aspectos de la vida del paciente, pero an no hay un
tratamiento especco. Se hizo un anlisis compara-
tivo de la mejora clnica con manejo de carbamaze-
pina y diclofenaco
Mtodos: estudio prospectivo, longitudinal, de dos gru-
pos de pacientes diabticos con signos y sntomas de
neuropata diabtica: 30 usaron 200 mg de carbama-
zepina cada 24horas por una semana, conincremento
gradual hasta 200mgcada seis horas por 10meses; 29
utilizaron 100mg de diclofenaco sdico cada 12horas.
Se hicieron evaluaciones bimestrales para graduar el
dolor segn la percepcin del paciente. Los estudios
de laboratorio incluyeron glucosa y perl de lpidos. Se
emple Anova para mediciones repetidas.
Resultados: los pacientes tratados concarbamazepina
no tuvierondolor despus de 10meses de tratamiento,
a diferencia del grupo condiclofenaco (p <0.01). Conla
carbamazepina disminuyeronlos calambres ymejor la
fuerza muscular, la presencia depulsos yla percepcin
de temperatura ypresin(p <0.05). Los tres ltimos se
deterioraronconel diclofenaco.
Conclusiones: hayquereconocer la sintomatologa en
pacientes diabticos para dar el tratamiento adecuado.
Palabras clave
neuropata diabtica
dolor
carbamazepina
diclofenaco
sidad, enlaque0signicabaausenciadecalambres;
1 implicaba calambres leves; 2, moderados; y 3,
severos.
11
Sedeterminlapresenciadelossignosclnicosde
laneuropata, conlaspruebasdebsquedadefuerza,
pulsos, tacto, temperatura y presin. Para medir la
fuerzaseutilizlaescaladel Medical Research Coun-
cil, enlacual seotorgunapuntuacinde0a5puntos:
0signicquenohabacontraccinmuscular durante
laexploracin; 1, temblor ocontraccinmnimamente
perceptible; 2, movimientoactivoconeliminacinde
lagravedad; 3, movimientoactivocontralagravedad;
4, movimientoactivocontralagravedady resistencia;
y 5, fuerzanormal.
Delamismamanera, laevaluacin delos pulsos
sehizo medianteunaescalaenlaque0representaba
pulsosnormales; 1, si lospulsosestabandisminuidos;
y 2, si noselocalizel pulso. Laspruebasdesensibi-
lidadqueselesrealizaronfueronladel tacto, ladela
temperaturay ladelapresin.
Lapruebadel tacto seexplor conunabrocha; se
realizlaexploracinenambas piernas y deacuerdo
conloquererieronlospacientesseotorgunpunto,
cuandoel pacientenorerilasensacin, y 2puntos,
cuandos lareri.
Paralatemperatura, seutilizunabotellaconagua
calientey unatorundaconalcohol. Paraobtener esta
calicacin, se realiz la prueba de forma compara-
tivaenambaspiernasy deacuerdoconloquererie-
ronlospacientesseotorg1punto, cuandoel paciente
norerilasensacin, y 2cuandos lareri. Parala
pruebadelapresin, seestimul al pacienteconuna
puntaaguday otraroma, condistribucindeestmu-
los al azar en lasuperciecutneadeambas piernas
y selepreguntqusentaencadaocasiny si exis-
taalgunavariacinentrelasensacinquepresentaba
enlapiernaderechay laizquierda; seotorg1punto
cuando el pacienteno reri lasensaciny 2puntos
cuandos lareri. Adems, encadaconsultasereali-
Tinoco-Samos A et al. Tratamiento de neuropata diabtica con carbamazepina o diclofenaco Tinoco-Samos A et al. Tratamiento de neuropata diabtica con carbamazepina o diclofenaco
zaronestudiosdelaboratorioqueincluyeronglucosa,
triglicridosy colesterol.
El anlisis estadstico queseutiliz fueel Anova
de dos vas para mediciones repetidas en el tiempo,
dado queparacadatratamiento serealizaron, enseis
ocasiones, mediciones de los sntomas y signos que
presentaronlospacientesdeambosgrupos.
Resultados
Los resultados muestran queal inicio del estudio los
pacientes de ambos grupos referan dolor quemante
muy intenso, constante e insoportable; sin embargo,
todos mostraron disminucin del dolor en diferentes
grados duranteel estudio. Es importanteresaltar que
una proporcin alta de pacientes tratados con carba-
mazepinarerieron ausenciadedolor despus de10
mesesdetratamiento(p <0.01); encontrasteconesto,
los pacientes tratados con diclofenaco sdico rerie-
ron que an presentaban dolor quemante de mode-
radaintensidadconparestesiasal trminodel estudio
(gura1).
En cuanto a la presencia de calambres, todos los
pacientes presentaban calambres severos al inicio
del estudio; sinembargo, lamayor proporcindelos
pacientes tratados con carbamazepina indicaron no
presentar ms estasintomatologaal trminodeestu-
dio, mientras quelos tratados condiclofenaco sdico
mantuvieron prcticamente el mismo nivel desde el
primer dadeconsulta(p <0.01).
Enlaspruebasrealizadasparaevaluar laseveridad
de los signos clnicos de la neuropata, se encontr
al inicio del estudio que ambos grupos de pacientes
presentaban movimiento activo con eliminacin de
la fuerza de gravedad. Con respecto a los pacientes
tratados con carbamazepina, la mayora recuper
en su totalidad la fuerza muscular; en contraste, los
pacientestratadoscondiclofenacosdicoempeoraron
duranteel tiempoquedurel estudio(p <0.05).
Enrelacinconlapresenciadepulsos, al iniciodel
tratamiento no selocalizabalapresenciadeestos en
los pacientes deambos grupos, pero al nal del estu-
diolamayor proporcindelospacientestratadoscon
carbamazepinapercibieronlospulsosdemaneranor-
mal, mientrasquelostratadoscondiclofenacosdico
prcticamente mantuvieron el mismo nivel desde el
principiohastael ndel estudio(p <0.05).
Encuanto alos resultados obtenidos enlaprueba
de sensibilidad, al inicio del estudio ninguno de los
pacientestuvolacapacidadparapoder determinar los
estmulostctiles; empero, despusde10mesesdetra-
tamientohubounaumentosignicativoenlapercep-
cindel grupodecarbamazepina(p <0.05), mientras
que en los pacientes en tratamiento con diclofenaco
sdico, estenoprodujoningunamejora.
Losresultadosobtenidosenlapruebadesensibili-
dadmostraronqueencuantoalatemperaturaninguno
delospacientestuvolacapacidadparapoder determi-
nar esteestmuloal iniciodel estudio; despus delos
10mesesdetratamiento, conel usodecarbamazepina
los pacientes tuvieron un aumento signicativo en la
Figura 1 Escala anlogo-visual con autoaplicacin para comparar al grupo con uso de carbamazepina frente a aquel con uso de diclofenaco
(n =59)
4
3.5
3
2.5
2
5
4.5
1.5
1
0.5
0
Bimestre del seguimiento
0 1 2 3 4 5
Dolor-carbamazepina
Dolor-diclofenaco
Fuerza muscular-carbamazepina
Fuerza muscular-diclofenaco
Calambres-carbamazepina
Calambres-diclofenaco
Pulso-carbamazepina
Pulso-diclofenaco
P
u
n
t
u
a
c
i
n

e
n

c
a
d
a

e
v
a
lu
a
c
i
n
percepcin, mientras que en los pacientes en trata-
mientocondiclofenacosdiconosepresentninguna
mejora(p <0.05).
Finalmente, encuantoalacapacidadparapercibir
presin, al inicio del estudio los pacientes deambos
gruposnofueroncapacesdesentir losdiferentesest-
mulos; sinembargo, luegode10mesesdetratamiento,
los pacientes aquienes seles administr carbamaze-
pinarecuperaronpor completolacapacidadparadis-
tinguir la presin, mientras que en aquellos tratados
con diclofenaco sdico no hubo mejora (p <0.05),
ya que presentaron valores similares durante todo el
estudio(gura2).
Todos los pacientes tenan diabetes documentada
para ingresar al estudio, por lo que el motivo de la
consultafueel control metablico. As quedentrode
las evaluaciones bimestrales se realizaron estudios
para conocer su nivel de glucosa, colesterol, trigli-
cridos, as como el ndicedemasacorporal (IMC),
quepresentabanencadaconsultaalaqueacudieron.
Sin embargo, en todos los parmetros evaluados no
existieron diferencias signicativas en alguna etapa
del estudioentreambosgruposdepacientes(gura3).
Discusin
La DM tipo 2 es un problema de salud pblica que
afectaamedianoy largoplazolacalidaddevidadelos
individuosquelapadecen. Lascomplicacionesdeesta
enfermedadsonmotivodepreocupacinpor el grado
de incapacidad que provocan.
12
El principal sntoma
quereerenlospacientesal acudir acontrol enprimer
nivel esdolor, que, denoser identicadoal realizar un
diagnsticoenel momentoadecuado, puedeproducir
enel pacienteconsecuenciasinhabilitantes.
Losresultadosdel estudio muestranmejoraclnica
signicativadelos signos y sntomas delaneuropa-
ta diabtica en los pacientes tratados con carbama-
zepina, mientras que en los pacientes tratados con
diclofenaco sdico se mantuvieron las alteraciones
conlas queiniciaronel tratamiento. Sehareportado
en varios estudios quelos pacientes con tratamiento
a base de carbamazepina presentaron reduccin de
dolor comparados con los tratados con placebo. El
mecanismo de alivio del dolor no est bien estable-
cido pero puede estar relacionado con la estabiliza-
cin de las membranas neuronales, la alteracin de
laactividad decanales desodio y lamodulacin de
actividaddeGABA.
13
Adems, sesabequelahiperexcitabilidadnerviosa
en las bras de transmisin del dolor constituye la
causa principal del dolor neuroptico y est demos-
trada la actividad espontnea de neuronas aferentes
primariasenel astadelamdulaespinal enlospacien-
tes con neuropataperifrica. En ambos mecanismos
parecedesempear unpapel importanteel glutamato.
Al respecto, se ha reportado que la carbamazepina
actaalterando el paso del Na/K en las neuronas, lo
cual disminuye, de esa forma, la hiperexcitabilidad
nerviosa. Adems, sehapropuestoqueprobablemente
disminuyelaconcentracindeglutamato.
14
Figura 2 Escala de sensibilidad para comparar el grupo con uso de carbamazepina con el que emple diclofenaco (n =59)
0 1 2 3 4 5
P
u
n
t
u
a
c
i
n

e
n

c
a
d
a

e
v
a
lu
a
c
i
n
2
1.5
1
2.5
0.5
0
+
+
+
Tacto-carbamazepina
Tacto-diclofenaco
Percepcin de la presin-carbamazepina
Percepcin de la presin-diclofenaco
Percepcin de la temperatura-carbamazepina
Percepcin de la temperatura-diclofenaco
+
+
+
Tinoco-Samos A et al. Tratamiento de neuropata diabtica con carbamazepina o diclofenaco Tinoco-Samos A et al. Tratamiento de neuropata diabtica con carbamazepina o diclofenaco
Por otra parte, el adecuado control glucmico
puededisminuir el riesgo deneuropataasociadaala
DM tipo2. Enel mismosentido, sehareportadoque
un control pobre de glucemia es un factor de riesgo
parael desarrollodeneuropatadiabtica. Ennuestro
estudio podemos observar que hubo un control ade-
cuado deglucosa, colesterol, triglicridos eIMC, ya
que ambos grupos mantuvieron los niveles nales
comparados con los iniciales; por lo tanto, no hay
diferenciaentregrupos en relacin con el tiempo de
evaluacin. Estos datos nos permiten armar que la
mejora clnica observada en cuanto a la ND en los
pacientes tratados a base de carbamazepina se debe
nicamenteal efectodel frmaco.
15,16
Se ha descrito que la ND es altamente incapaci-
tante, ya que modica profundamente la calidad de
vida de los pacientes afectados. Por eso, el esfuerzo
mdico debe apuntar primariamente a la prevencin
de cualquiera de sus manifestaciones y cuando se
conrma su presencia, debern utilizarse de forma
adecuadalos distintos frmacos parael manejo dela
sintomatologaandealiviar todoloposibleel peso
deestacomplicacin. Es importantequelos mdicos
deprimer nivel deatencin, quesonel primer contacto
conel pacientediabtico, identiquenlasintomatolo-
gapresentepor mediodelaexploracinneurolgica
durante las consultas de control, con el objetivo de
proporcionar el tratamiento adecuado. Se debe tener
encuentaqueal noconocer estetipodecomplicacin,
sepuedeconfundir lasintomatologainicial y deesta
formaproporcionar untratamientoinadecuado, el cual
no solo no disminuirlos sntomas del paciente, sino
quepondraesteenriesgodepresentar unaevolucin
a la agudizacin por la falta demejora, lo quehar
que decida abandonar el tratamiento y as contine
conel deterioroneurolgicodeestapatologa.
17,18
Enconclusin, podemosdecir que, deacuerdocon
esteestudio, lacarbamazepinaes lamejor opcinen
el tratamientodelaneuropatadiabtica, encompara-
cinconel uso del diclofenaco sdico. Sinembargo,
seconoceel hecho dequeen muchas ocasiones este
tipo defrmacos, los AINE, sonrecetados cuando se
presentaestacomplicacin, por locual esindispensa-
ble tener especial cuidado en el diagnstico, ya que
denoser detectadademaneraoportuna, lacalidadde
vidadel pacientepuedeversenotablementemermada.
Agradecimientos
Sereconocelavaliosaparticipacindel personal para-
mdicoenel seguimientodelospacientes, as comoa
lasecretariaTeresaReyes, por sulabor editorial. Asi-
mismo, seagradeceal CONACyT por suapoyoalos
autoresdeestetrabajo.
Declaracin de conicto de inters: los autores han
Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y
no ha sido reportado alguno que est relacionado coneste
artculo.
Figura 3 Determinacin del perl de lpidos y glucosa relacionados con el cambio en la neuropata (n =59)
C
o
n
c
e
n
t
r
a
c
i
n

e
n

c
a
d
a

e
v
a
lu
a
c
i
n

(
m
g
/
d
L
)
160
180
120
140
80
100
200
40
0
20
60
Glucosa-diclofenaco
Glucosa-carbamazepina
Colesterol-carbamazepina
Colesterol-diclofenaco
Triglicridos-diclofenaco
Triglicridos-carbamazepina
0 1 2 3 4 5
+ + + + + +
ndice de masa corporal-
carbamazepina
a
Escuela de Medicina Tominaga Nakamoto, Naucalpan,
Estado de Mxico, Mxico
b
Unidad de Investigacin en Enfermedades Endocrinas,
Diabetes yMetabolismo, Hospital de Especialidades Cen-
tro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Se-
guro Social, Distrito Federal, Mxico
Comunicacin con: Marcelino Hernndez-Valencia
Telfono: (55) 5627 6913
Correo electrnico: mhernandezvalencia@prodigy.net.mx
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mentID=CD007938&SessionID=%201668202
502 503
Peniche-Alvarado C et al. Impronta ganglionar para diagnosticar neoplasias linfoides
Resumen
La impronta del ganglio
linftico para el diagnstico
de neoplasias linfoides
Carolina Peniche-Alvarado,
a
Christian Omar Ramos-Peael,
a

Carlos Martnez-Murillo,
a
Mnica Romero-Guadarrama,
b
Irma Olarte-Carrillo,
c

Etta Rozen-Fuller,
a
Adolfo Martnez-Tovar,
c
J uan Collazo-J aloma,
a

Carlos Alberto Mendoza-Garca
d
The lymph nodes imprint for the diagnosis of
lymphoid neoplasms
Background: lymphoma is the most frequent lymphoid neoplasm in
our country. Its diagnosis is based on histopathological ndings. The
lymph node imprint has been used for more than 40 years. The aim
was to establish the sensitivity, specicity, positive predictive value and
negative predictive value of lymph node imprint and estimate the inter-
observer rate.
Methods: it was done an observational, retrospective, prolective study,
based on the lymph node imprint obtained by excisional biopsy in a
period of 6 years.
Results: the inclusion criteria was met on 199 samples, 27.1 % were
considered as reactive (n =54), 16.1 % Hodgkin lymphoma (n =32),
40.2 % (n =80) non Hodgkin lymphoma and 16.6 % (n =33) as meta-
static carcinoma. Comparingwiththe nal histopathologyreport, the sen-
sitivity and specicity of lymph node imprint were 88 % (0.81-0.95) and
64 % (0.55-0.73) respectively, the positive predictive value was 67 %
(0.59-0.76) and the negative predictive value was 86 % (0.79-0.94). The
interobserver kappa index was 0.467.
Conclusions: the lymph node imprint remains as a useful tool for the
diagnosis of lymphoid neoplasm. The agreement between observers
was acceptable.
Key words
lymph node excision
lymphoma
lymphatic metastasis
predictive value of tests
A
ctualmente, el diagnstico y la clasicacin
de los linfomas se basan en los hallazgos
morfolgicos, la presencia de marcadores
detectados por inmunohistoqumica, la deteccin de
alteraciones citogenticas especcas o los diversos
marcadoresdetectadospor tcnicasdebiologamole-
cular.
1
El citodiagnstico por impronta ha sido una
estrategia utilizada desde hace aos como parte del
proceso diagnstico. En unaseriede92 muestras de
improntas de ganglios linfticos, Molyneaux et al.
2

describieronunacorrelacinde61%conel hallazgo
histopatolgico nal, menor que la de la biopsia por
aspiracinconagujana(de60a80%).
3
Enpatolo-
gascomoel linfomadeBurkitt, el linfomaHodgkino
el carcinomametastsico, laimprontahamostradouna
mayor correlacinconel informehistopatolgiconal.
4

Funamotoet al.
5
indicaronunacorrelacinde76.5%en
el diagnsticodel linfomaHodgkiny quelamayor di-
cultadconsistienladistincinentrelinfomasHodg-
kin y no Hodgkin, en especial el linfoma anaplsico.
En el Hospital General deMxico, deformarutinaria
serealizalaimprontadel ganglio linftico como parte
del protocolo inicial y el diagnstico diferencial. El
objetivo deesteestudio es determinar lautilidaddela
improntadel gangliolinfticocomopartedel protocolo
del diagnsticotempranodel linfoma.
Mtodos
Se realiz un estudio retrospectivo, observacional y
prolectivo, con la nalidad de evaluar la utilidad de
la impronta del ganglio linftico para el diagnstico
diferencial de las neoplasias linfoproliferativas y su
correlacin con el estudio histopatolgico. Durante
seis aos se registraron 251 casos; las improntas del
ganglio linftico fueron revisadas en el Laboratorio
de Hematologa por dos hematlogos y el anlisis
histopatolgicoy lastincionesdeinmunohistoqumica
fueronrealizadaspor patlogosenel ServiciodePato-
logadel Hospital General deMxico.
Las improntas fueron obtenidas deganglios linf-
ticos seccionados de forma sagital. En promedio se
realizaron dedos atres impresiones en laminillas de
vidrioestrilesy secadasal aireambiente. Lasimpron-
tas fueron teidas con Wright-Giemsay visualizadas
medianteobjetivos10y 100. El diagnsticodeni-
tivofuerealizadoconel anlisisdelapiezaquirrgica
(gangliolinftico) y corroboradoconanlisisdeinmu-
nohistoqumica. Las piezas quirrgicas fueronjadas
y teidasconhematoxilina-eosina.
Inicialmentesedetermin el ndicekappaparacal-
cular laconcordanciaentrelos dos observadores: un
valor entre0.4y 0.6seconsider como unaconcor-
danciamoderada. Posteriormentesecalcul lasensi-
Introduccin: los linfomas son las neoplasias linfo-
proliferativas ms frecuentes en Mxico. Su diagns-
tico se basa en el estudio histopatolgico. El anlisis
morfolgico de la impronta del ganglio linftico se ha
utilizado desde hace ms de 40aos. Los objetivos de
esta investigacin fueron determinar la sensibilidad, la
especicidad y los valores predictivos positivo y nega-
tivo de la impronta del ganglio linftico para el diag-
nstico del linfoma yestimar el ndice interobservador.
Mtodos: estudio retrospectivo, observacional y pro-
lectivo de las improntas de ganglios linfticos obtenidas
por biopsia durante un periodo de seis aos.
Resultados: se incluyeron 199 improntas; 27.1 % se
consider reactivo (n =54), 16.1%como linfoma Hodg-
kin(n =32), 40.2%(n =80) como no Hodgkiny16.6%
(n =33) como carcinoma metastsico. Al compararlas
conlos reportes histopatolgicos nales, la sensibilidad
fuede88%(0.81-0.95), la especicidadde64%(0.55-
0.73), el valor predictivo positivo de 67 %(0.59-0.76) y
el negativo, de86%(0.79-0.94). La concordancia inter-
observador fue moderada (ndice kappa de 0.467).
Conclusiones: el anlisis de la impronta del ganglio
linftico es til para el diagnstico de las neoplasias
linfoproliferativas.
Palabras clave
ganglio linftico, excisin del
linfoma
metstasis linftica
valor predictivo de las pruebas
bilidady laespecicidadgenerales delaimprontay
por subgruposespeccos(linfomaHodgkiny carci-
nomametastsico), as como los valores predictivos
positivo y negativo. Parael contrastedelas hipte-
sisseutiliz
2
; seconsider como signicativauna
p 0.005(IC 95%).
Resultados
Delos 251casos, solo 199reunieronlos criterios de
inclusin. Ladistribucin delos casos por sexo fue
homognea (43.2 % correspondi al sexo feme-
nino [n =86] y 56.8%[n =113], al masculino). La
mediana de edad fue de 43 aos (rango de 13 a 89
aos), con un promedio de43.6 aos; 27.1 %delos
casosseconsiderreactivo(n =54), 16.1%seclasi-
ccomolinfomaHodgkin(n =32), 40.2%(n =80)
como linfoma no Hodgkin y 16.6 %(n =33) como
carcinomametastsico.
De119casosconimprontaspositivas, enlabiopsia
nal seconrmel diagnsticoen80(67.2%) y en39
(32.8%) el resultado fuenegativo. Delos casos con
improntasnegativas, conlabiopsiaseconrmcomo
tal a69(86.3%) y sedeterminqueen11(13.8%) en
realidaderanpositivas. Deformageneral, lasensibi-
lidaddelaimprontadel gangliolinfticofuede88%
(IC 95%=0.81-0.95) y laespecicidadde64%(IC
95%=0.55-0.73). El valor predictivopositivofuede
67.2%(IC 95%=0.59-0.76) y el negativode86.3%
(IC 95%=0.79-0. 94.
Al seleccionar solamenteal grupo cuyaimpronta
seconsider sugerentedelinfomaHodgkin(n =32),
la sensibilidad fue de 50 %(IC 95 %=0.36-0.64),
la especicidad de 50 %(IC 95 %=0.24-0.76), el
valor predictivo positivo de78 %(IC 95 %=0.64-
0.92) y el negativo de22 %(IC 95 %=0.08-0.36).
Delos 33 casos informados como carcinomametas-
tsico por impronta, lasensibilidad fuede15 %(IC
95%=0.01-0.28), laespecicidadde67%(IC 95%=
0.29-1.04), el valor predictivo positivo fue de 67 %
(IC 95%=0.29-1.04) yel negativode15%(IC 95%=
0.01-0.28). Los diagnsticos segn el examen histo-
patolgicodenitivofueronhiperplasialinfoideen14
(7 %), linfomaHodgkin en 26 (13.1 %), linfomano
Hodgkinen67(33.7%), carcinomametastsicoen30
(15.1%), estructuralinfoidenormal en59(29.6%) y
otros diagnsticos (histoplasmosis y tuberculosis) en
tres(1.5%).
Se evalu la concordancia interobservador entre
los dos mdicos hematlogos que analizaron las
improntas del ganglio linftico. El ndice de kappa
interobservador fuede0.46, indicativodeunacuerdo
moderadosegnlapuntuacinestablecidapor Landis
y Koch(de0.4a0.6).
Se realiz estadstica no paramtrica mediante
el anlisis de
2
paracorroborar lahiptesis. Parala
muestraglobal, el valor dep fuede0.001(IC 95%);
al estraticar por subgrupos (linfomaHodgkiny car-
cinoma metastsico) se obtuvieron resultados seme-
jantes(p =0.001, IC 95%).
Discusin
El diagnstico detodas las neoplasias linfoprolifera-
tivashaevolucionadodrsticamentegraciasal usode
las tinciones de inmunohistoqumica y al descubri-
miento delas alteraciones citogenticas especcas y
delosgenesimplicadosenlaproliferaciny laapop-
tosis(microarreglos). Detal forma, el diagnsticoy el
pronsticodelosdiversossubtiposdelinfomassehan
vueltomscerteros. A pesar deestosavances, el an-
lisis morfolgicodel gangliolinfticonohasidoan
reemplazado. Debido asu facilidad y rapidez, desde
hacems de40aos el estudio morfolgico prelimi-
nar (improntadel ganglio linftico) hasido utilizado
por hematlogosy patlogosparael diagnsticodife-
Peniche-Alvarado C et al. Impronta ganglionar para diagnosticar neoplasias linfoides Peniche-Alvarado C et al. Impronta ganglionar para diagnosticar neoplasias linfoides
Figura 1 Linfoma Hodgkin clsico con celularidad mixta. A) Impronta con aumento de 10. B) Se aprecian clulas
grandes, mononucleares, con nuclolo prominente con citoplasma claro, correspondientes a clulas de Hodgkin
(echas) (Wright). C) En el examen histopatolgico denitivo se aprecian clula de Hodgkin (hematoxilina-eosina)
Figura 2 Linfoma no Hodgkin difuso de clulas grandes. A) Campo con aumento de 10 en el que se aprecia patrn
difuso. B) Campo con aumento de 100 en el que se puede observar inltracin uniforme de linfocitos de tamao
grande (Wright). C) Imagen del examen histopatolgico denitivo (hematoxilina-eosina)
Figura 3 Linfoma no Hodgkin con linfocitos pequeos. A) Citologa de la impronta ganglionar. Campo con aumento
de 10. B) Campo con aumento de 100 en el que se aprecian linfocitos de distribucin difusa del mismo tamao
(Wright). C) Imagen del examen histopatolgico denitivo (hematoxilina-eosina).
Figura 4 A) Citologa por impronta ganglionar. Campo con aumento de 10. Distribucin celular que forma sincitios
(echa). B) Clulas grandes, en acmulos, en un paciente con carcinoma (Wright). C) En el examen histopatolgico
denitivo (hematoxilina-eosina) se aprecian clulas de aspecto epitelial (echa)
rencial. Arif et al.
6
registraronunasensibilidady una
especicidadaltas(98.6y 95.05%, respectivamente),
mayoresparalasimprontasquesugirieroncarcinoma
metastsico. En algunos ensayos, lasensibilidady la
especicidadfueronsemejantesalasdescritasparala
citologapor aspiracinconagujana(sensibilidadde
92.7%, especicidadde98.5%y unvalor predictivo
positivode97.3%).
7
Enalgunossubtiposdelinfoma,
debido aciertas caractersticas morfolgicas como la
presencia de clulas de Reed-Sternberg, la utilidad
del anlisisdelaimprontaesmayor
5
(gura1). Infor-
tunadamente, esta situacin no sucede en el linfoma
no Hodgkin dada la complejidad morfolgica de las
diferentes variedades histolgicas
8
(guras 2 y 3).
Recientemente, Lumachi et al.
9
estudiaronlautilidad
delaimprontadel ganglio centinelaenpacientescon
estadios tempranos decncer deseno: paraladetec-
cin de las metstasis informaron 75.7 y 100 %de
sensibilidady especicidad, respectivamente(gura4).
Tambinencncer mamario, Safai et al.
11
informaron
una sensibilidad mayor (90 %) en comparacin con
el estndar deoro conmuestras obtenidas duranteel
procedimiento quirrgico. En nuestra investigacin,
lasensibilidadfueaceptabley laespecicidadmode-
rada, pero se esperaba que la especicidad fuera
mayor encncer metastsico.
Nuestrasconclusionessonlassiguientes:
Laimprontadel ganglio linftico continasiendo
de utilidad en las neoplasias linfoproliferativas y
suprincipal valor esel diagnstico diferencial con
el carcinomametastsico.
Laconcordanciaentrelosobservadoresfuemode-
rada, deah quelasensibilidady laespecicidad
delaimprontadependendel observador.
Laimprontadel gangliolinfticoesimportanteen
el diagnstico delasneoplasiaslinfoproliferativas.
Declaracin de conicto de inters: los autores ha com-
pletado y enviado la forma traducida al espaol de la
declaracinde conictos potenciales de inters del Comit
Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y no fue
reportado alguno en relacin con este artculo.
a
Departamento de Hematologa
b
Departamento de Biologa Molecular
c
Departamento de Patologa
d
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma
de Mxico, Distrito Federal, Mxico
a,b,c
Hospital General de Mxico, Secretara de Salud, Dis-
trito Federal, Mxico
Comunicacin con: Christian Omar Ramos-Peael
Telfono: (55) 2240 5084
Correo electrnico: leukemiachop@hotmail.com
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line.org/article.asp?issn=0377-4929;year=2012;volu
me=55;issue=2;spage=183;epage=186;aulast=Safai
Resumen
Nevrez-Sida A et al. Costo-efectividad de dos esquemas de atencin psiquitrica
L
asaludmental permitequelosindividuoshagan
frentealas dicultades delaviday tenganun
trabajoproductivoy fructferoparaquecontri-
buyanpositivamentealacomunidad.
1
Enlaactualidad,
450 millones de personas en el mundo sufren algn
tipo de trastorno mental y del comportamiento; una
decadacuatro personas (25%delapoblacin) sufre
en algn momento de la vida al menos un trastorno
mental. En algunas investigaciones se ha encontrado
quedentro delas primeras 10causas dediscapacidad
y muerteprematura, cincosonpor padecimientospsi-
quitricos: depresin, consumo de alcohol, trastorno
bipolar, esquizofreniay demencia.
1,2
EnMxicoFrenk
et al.
3
encuentranlosmismosresultados, entantoque
la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica
4

mostr que alrededor de seis de cada 20 mexicanos,
tresdecada20y unodecada20presentarontrastornos
psiquitricos algunavez enlavida, enlos ltimos 12
mesesy enlosltimos30das, respectivamente.
Si seconsideranlosaosdevidaajustadospor dis-
capacidad(AVAD), sepuedeestimar cuntos aos de
vidaconcalidadsehanperdidodebidoaladiscapacidad
asociadaaeventos o enfermedades severas.
5
Lacarga
de la enfermedad por trastornos neuropsiquitricos
represent13%delacargaglobal delaenfermedaden
el mundoenel 2002.
6
Adems, seestimaqueenpases
coningresos medios y bajos un78%delos pacientes
adultoscontrastornosmentalesnorecibetratamiento.
7
La atencin de los pacientes psiquitricos que se
llevaacabo enunhospital depsiquiatraes unesce-
nario estructurado quesimultneamenteproveeinter-
vencionesteraputicas, cuidados, protecciny control
mientrassellevaal pacientedeunestadodegranten-
sin a uno de mayor tranquilidad. Sin embargo, con
el paso del tiempo, el sistemadeatencintradicional
hatenidocambiossustancialesquesereejanbsica-
menteenlareduccindel nmerodecamasparaaten-
cinpsiquitricay del tiempodeestanciahospitalaria.
8

Paragarantizar el cumplimientodelasfuncionesbsi-
cas de un hospital tradicional (dar proteccin al
pacientey asuentorno, as comoproveerlecuidados,
contactopersonal y oportunidadesdeexpresiny con-
sultapsiquitrica) desdehacemuchosaossehanbus-
cado alternativas y seharecurrido al establecimiento
deprogramascomoel hospital de da.
9
Los programas dehospitalizacinparcial (hospital
de da) incluyen actividades diarias como talleres de
ocios y manualidades, actividades fsicas (natacin,
acondicionamiento fsico), actividades recreativas,
plticas y reuniones con grupos depacientes y fami-
liares, manejo psicoteraputico individual o grupal,
e intervencin en crisis con manejo mixto intensivo
(psicoteraputicoy farmacolgico).
8

Por otro lado, unaspecto deprimordial relevancia
quesehaincluidodemanerarecienteeninvestigacio-
Costo-efectividad
de dos esquemas de atencin
hospitalaria psiquitrica
Armando Nevrez-Sida ,
a
Enrique Valencia-Huarte,
b
Octavio Escobedo-Islas,
c

Patricia Constantino-Casas,
d
Wzcar Verduzco-Fragoso,
c

Guillermo Len-Gonzlez
b
Cost-effectiveness of two hospital care schemes
for psychiatric disorders
nes psiquitricas es el referente a la calidad de vida
de los pacientes y de la familia y/o el cuidador. La
calidaddevidaes unconceptomultidimensional que
incluyeel funcionamientofsico, mental y social, ade-
ms delacalidad ambiental, el bienestar subjetivo y
lasatisfaccinenlavida.
10
Hay autoresquesostienen
queel resultado ideal deuntratamiento es el regreso
alacalidaddevidausual dadaparaunaedady condi-
cinmdicaespeccas.
11
En economa de la salud, la medicin de la cali-
dad devidasehaconvertido en los ltimos aos en
unamedidaestndar paraevaluar losresultadosdelas
intervenciones ensalud.
12
A pesar delaexistenciade
escalasespeccasparaalgunosdelospadecimientos
psiquitricos, el consensoes queseutilicenlos cues-
tionarios generales y, cuando seaposible, seagregue
uno especco por enfermedad. Independientemente
del instrumento seleccionado, lamedicindelacali-
dad devidaes un resultado nal ampliamenteacep-
tadoenlos ensayos controlados aleatorizados y otros
estudiosclnicos.
13
En Mxico, en trminos generales, la determina-
cin de la modalidad de atencin de los pacientes
psiquitricos serealizapor el mdico, apartir delos
recursosinstitucionalesy lareddeapoyodel paciente.
Actualmente, enlos hospitales regionales depsiquia-
traMorelos y Hctor H. Tovar Acosta del IMSS
secuentacon dos programas paralaatencin delos
pacientes. Estosprogramassebasanenlasmanifesta-
cionesclnicas, individualesy deentornosocial delos
pacientes, asaber, enlasmodalidades: a) intrahospita-
laria(hospitalizacintradicional) y, b) hospital parcial
(hospital deda).
El objetivo del presente estudio fue determinar y
comparar larazncosto-efectividaddelosdosmode-
los de atencin mdica hospitalaria (parcial y tradi-
cional) en pacientes psiquitricos en los hospitales
regionales de psiquiatra Morelos y Hctor H.
Tovar Acosta del IMSS.
Metodologa
Se realiz un estudio multicntrico con el que se
construy una cohorte prospectiva y longitudinal.
Se hizo un anlisis costo-efectividad que incluy el
costo de atencin de los pacientes psiquitricos, as
comolacalidaddevidaobtenida. Sereclutaronaque-
llos pacientes condiagnsticopsiquitrico, deambos
sexos, queacudieron al servicio deAdmisin Conti-
nuay fueroningresadosahospitalizacinoatendidos
en atencin ambulatoria en los hospitales regionales
depsiquiatraMorelos y Hctor H. Tovar Acosta
del Instituto Mexicano del Seguro Social durante el
ao2007.
Seaplicunaencuestaalospacientesy alosfami-
liares. Estaincluainformacinsociodemogrca, as
como laaplicacindeescalas deseveridady calidad
devida. Esainformacinfuecomplementadaconlos
datos disponibles en los expedientes mdicos, sobre
todo para identicar los recursos utilizados por la
institucin para el tratamiento de los pacientes psi-
quitricos. Lasentrevistasfueronrealizadasenambos
esquemas de hospitalizacin: tradicional y parcial.
Adicionalmente, serealizaronentrevistastantotelef-
nicas como enel domicilio parael seguimiento enel
casodequeel pacientenoacudieraal hospital.
Laparticipacin en el estudio fuevoluntariay se
solicit el consentimiento informado por partedelos
pacientes y/o los familiares, en caso necesario. El
protocolodeinvestigacinfueaprobadopor laComi-
sinNacional deInvestigacindel IMSS y contcon
nanciamiento del Consejo Nacional de Ciencia y
Tecnologa(CONACyT).
Se recolect informacin sobre la utilizacin de
recursosy laefectividaddelosdosmodelosdehospi-
talizacinenunperiododeseis meses, por loqueno
se utiliz tasa de descuento. Se obtuvo informacin
entornoalacalidaddevidadel pacienteal momento
deingresar enel protocolo y alos seis meses, conlo
Background: In Mexico, six of every twenty Mexicans suffer psychiatric
disorders at some time intheir lives. This disease ranks fthinthe coun-
try. The objective was to determine and compare the cost-effectiveness
of two models for hospital care (partial and traditional) at a psychiatric
hospital of Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Methods: a multicenter study with a prospective cohort of 374 patients
was performed. We made a cost-effectiveness analysis froman institu-
tional viewpoint with a six-month follow-up. Direct medical costs were
analyzed, with quality of life gains as outcome measurement. A decision
tree and a probabilistic sensitivity analysis were used.
Results: patient care inthe partial model hada cost 50% lower thanthe
traditional one, withsimilar results inqualityof life. The cost per success-
ful unit in partial hospitalization was 3359 Mexican pesos while in the
traditional it increased to 5470 Mexican pesos.
Conclusions: treating patients in the partial hospitalization model is a
cost-effective alternative comparedwiththe traditional model. Therefore,
the IMSS should promote the infrastructure that delivers the psychiatric
services to the patient attending to who requires it.
Key words
cost-benet analysis
mental health services
quality of life
health care cost
Introduccin: en Mxico, seis de cada veinte mexica-
nos presentantrastornos psiquitricos alguna vez enla
vida. Est enfermedadocupa el quinto lugar ennuestro
pas. El objetivo de este estudio fue determinar y com-
parar el costo-efectividad de los dos modelos de aten-
cinmdica hospitalaria (parcial ytradicional) del IMSS.
Mtodos: estudio multicntrico, con cohorte prospec-
tiva de 374 pacientes y anlisis de costo-efectividad
con perspectiva institucional y seguimiento de seis
meses. Se analizaronlos costos mdicos directos, con
la ganancia en calidad de vida como medida de resul-
tados. Se emple un rbol de decisiones y un anlisis
probabilstico de sensibilidad.
Resultados: la atencin de pacientes del modelo de
hospitalizacin parcial implic un costo 50 % menor al
tradicional, conresultados similares encalidadde vida.
El costo por unidad de xito en hospitalizacin parcial
fue de 3359, mientras que entradicional se increment
a 5470(ambas cantidades en pesos mexicanos).
Conclusiones: tratar a los pacientes en el modelo de
hospitalizacin parcial es una alternativa costo-efec-
tiva con respecto a la tradicional; el IMSS debe consi-
derar la promocin de la infraestructura que permita
ofrecer este servicio a los pacientes que lo requieran.
Palabras clave
anlisis costo benecio
servicios de salud mental
calidad de vida
costos de la atencin en salud
Nevrez-Sida A et al. Costo-efectividad de dos esquemas de atencin psiquitrica Nevrez-Sida A et al. Costo-efectividad de dos esquemas de atencin psiquitrica
que se pudo determinar para cada paciente la mejo-
ra o disminucin en su calidad de vida despus de
pertenecer a un programa de atencin especco en
eseperiododetiempo. Seutilizarondosinstrumentos
genricos: SF-36y EuroQol.
Se estimaron los costos mdicos directos desde
la perspectiva del proveedor de servicios pblicos
de salud (IMSS) para seis meses de tratamiento, de
acuerdo con la temporalidad analizada en cuanto a
calidaddevidadel paciente. Parael costeosecombi-
naron varias metodologas deacuerdo con el tipo de
datos: microcosteoparael tratamientofarmacolgico,
costo da-cama, costos promedio para estudios de
laboratorio, gabinete, consultasy hospitalizacin. Los
costos unitarios utilizados corresponden al ao 2012
y estn expresados en pesos mexicanos. Los costos
unitarios paramedicamentos provienendelas adqui-
siciones de medicamentos realizadas por el IMSS
en el mismo ao, mientras que los costos promedio
por servicios fuerontomados del Diario Ocial dela
Federacin.
14
Parael anlisisestadsticoseutilizla
2
y el coe-
ciente de Pearson para variables dicotmicas; para
datos continuos, t de student, con un nivel de signi-
cacinde0.05. Sellevacabounaevaluacineco-
nmicacompletadel tipocosto-efectividad, enlaque
la medida de resultados est dada por la calidad de
vida del paciente. Se dise un rbol de decisiones
que incluy las alternativas de tratamiento denidas
por los dos modelos de atencin (parcial y tradicio-
nal). Paracadavariableconsideradaen el modelo se
contconlosvalorespromediodelamuestra, susdes-
viaciones estndar, as como los datos puntuales de
cadapacienteparaconsiderar ladistribucinreal dela
muestradentrodel modelo.
Serealizunanlisisdesensibilidadprobabilstico
con base en el clculo de curvas de aceptabilidad y
beneciosnetosensalud, andedeterminar larobus-
tez delos resultados obtenidos enel escenariobasey
como medidaparadisminuir laincertidumbreintrn-
secaenestetipodeestudios.
Resultados
Para la realizacin del anlisis de costo efectividad
seincluy lainformacinde374pacientes quecon-
tabanconmedicionesdecalidaddevidaal inicio del
estudio y alosseismesesdeseguimiento el 73% de
ellos no asistaal hospital parcial. Enlamayorade
las variables sociodemogrcas y clnicas, incluida
lagravedaddelaenfermedad, no existierondiferen-
cias entrelos pacientes atendidos en el hospital tra-
dicional y los del modelo dehospitalizacin parcial
(cuadro I).
Los pacientes psiquitricos que componan la
muestra fueron en su mayora mujeres jvenes, con
nivel deestudiopromedioaltoencomparacinconla
poblacingeneral, peroconmayor tasadedesempleo,
producto previsiblemente de la carga de la enferme-
dady ladicultaddelospacientesparainsertarseden-
trodelavidaproductiva.
Paraobtener larazncosto-efectividad, seestim
paracadaunadelas modalidades dehospitalizacin
el costo mdico directo de tratamiento durante seis
meses, as como las mediciones de calidad de vida
tanto en el momento de ingresar al estudio como al
nal del periodo de seguimiento. En el cuadro II se
muestran los costos directos por modalidad, desglo-
sadosencostosdeconsultaexternay hospitalizacin.
No existe diferencia en costos ambulatorios por
atender a pacientes psiquitricos, ya sea en el pro-
gramadehospitalizacin tradicional o en el parcial;
sinembargo, enhospitalizacinel costo por paciente
enel programadehospitalizacinparcial esprctica-
menteel 50%del erogado por unpacientetratado de
forma tradicional. Lo anterior se debe a que el pro-
gramaparcial implicaunareduccinestadsticamente
signicativa en el porcentaje de pacientes hospitali-
zados, as como en la duracin promedio por inter-
namiento.
Paraincluir estasvariablesenel modelo, seutiliza-
ronlas observaciones decadapacienteparaconstruir
unadistribucinemprica, esdecir, noseajustaronlos
datosaningunadistribucinterica, por loquedeesta
maneraseobtuvolavariabilidadntegradelamuestra
queseutilizparael anlisisdesensibilidadprobabi-
lstico.
Lamedidadeefectividadempleadacomovariable
de resultado en el presente estudio fue la calidad de
vidadel paciente. Estos resultados semuestran en el
cuadro III e incluyen las estimaciones de calidad de
vida obtenidas con los dos instrumentos genricos
empleados: SF-36y EuroQol. Parael primerodeestos
semuestranlosvaloresobtenidostantoparalaescala
fsicacomoparalamental, mientrasqueparael Euro-
Qol sepresentantantolosvaloresdelascincodimen-
sionesquelocomponencomoel referentealaescala
analgico-visual.
A partir delosresultadosdecalidaddevidaobteni-
dosconel cuestionarioSF-36seobservquenoexisti
diferenciaentrelos pacientes atendidos en uno y otro
programaal inicioy al nal del seguimiento, por loque
seobtuvolamismamejoraencalidaddevida. Parael
casodelas estimaciones obtenidas conel cuestionario
desalud EuroQol-5D, existi diferenciaen lacalidad
devidabasal delospacientesmedidaconlaaplicacin
delaescalaanalgico-visual, por lo queseemple la
puntuacin como aproximacin de medida de resul-
tado, mientrasqueenel casodel cuestionarioSF-36la
calidaddevidaempleadaprovinodelaescalamental.
Los resultados del anlisis costo-efectividad se
muestranenel cuadro IV. Atender alos pacientes en
el modelo dehospitalizacinparcial lerepresent un
ahorro monetario a la institucin con ganancias en
calidaddevidaigualesenel casodelamedicinreali-
zadamedianteel SF-36einferior en5puntosporcen-
tualesmedianteel EuroQol.
El costopor puntoporcentual demejoraenlacali-
dad de vida de los pacientes psiquitricos es menor
para aquellos que se atienden en el hospital parcial,
por lo que mediante este criterio la hospitalizacin
parcial resultaser lamejor alternativadetratamiento.
Por otro lado, al analizar el costo-efectividad incre-
mental, la hospitalizacin tradicional resulta domi-
nada por la hospitalizacin parcial o nos arroja un
costoincremental altopor unidaddexito. Estodebe
ser considerado por los tomadores de decisiones de
acuerdo con las condiciones actuales de restriccin
presupuestal por lasqueatraviesalainstitucin.
Debido a que se dispone de informacin a nivel
del pacientey yaqueel anlisis desensibilidad pro-
babilstico es la forma recomendada para disminuir
la incertidumbre sobre los resultados obtenidos en
el escenario base, secalcularon paracadaunadelas
alternativasdetratamientolacurvadeaceptabilidady
ladebeneciosnetosensalud, enfuncindeladispo-
sicinapagar (gura1), conlacalidaddevidaobte-
nidamedianteel EuroQol.
Si consideramos unadisposicinapagar decinco
mil pesos, por puntoporcentual demejoraencalidad
devidadelospacientespsiquitricoslaproporcinde
pacientes quedeberan ser tratados en lahospitaliza-
cinparcial es de77%y el resto mediantelahospi-
talizacin tradicional. Deestaforma, lainstitucin y
los pacientes obtendranlos mximos benecios. Sin
embargo, esta proporcin diere considerablemente
delasituacin actual, por lo que, deacuerdo con lo
encontrado en el anlisis farmacoeconmico, no se
estempleandounacombinacinptima(enpacientes
candidatosaambasmodalidades).
Encuantoalosbeneciosnetosensaludgura1,
serequiereunadisposicin apagar queseasuperior
alos3mil y los5mil pesospor unidaddexitopara
que se obtengan benecios netos en salud que sean
positivosparalahospitalizacinparcial y tradicional,
respectivamente. Durante todo el intervalo de dis-
posicin apagar queseanaliz, los benecios netos
en salud son superiores si setrataalos pacientes en
hospitalizacin parcial; con una disposicin a pagar
de 15 mil pesos por unidad de xito, los benecios
netosensaludsonigualesconambasmodalidadesde
tratamiento, por lo quees en estepunto en el quese
recomiendatratar al mismo nmero depacientes con
cadaalternativadetratamiento.
Discusin
El anlisisdeloscostosy lasconsecuenciasenel tra-
tamientodepacientespsiquitricosesimportantepara
unatomadedecisiones queimpliqueunaasignacin
ptima de recursos entre los distintos programas de
atencin disponibles. El costo de atencin mdica
directaparalospacientespsiquitricosesalto, debido,
sobretodo, al costoquerepresentanlascontinuashos-
pitalizacionesproductoderecadas, exacerbacionesy
lagravedady duracindeestas.
Si bienno todos los pacientes soncandidatos ala
atencin en hospitalizacin parcial debido asus pro-
pias caractersticas clnicas, enel presenteestudio se
demuestraqueel manejoactual depacientes psiqui-
Cuadro I Datos generales de la cohorte de pacientes psiquitricos
Variable/Programa
Tradicional (n =215) Parcial (n =79) p
Caractersticas generales
Edad (media DE) 41.4 13.8 43.3 13.6 ns
% %
Sexo masculino 28.0 38.0 ns
Estado civil
Soltero 38.1 46.2 ns
Casado, unin libre 45.2 39.7 ns
Viudo, separado, divorciado 16.7 14.1 ns
Ocupacin
Empleado 46.3 38.0 ns
Hogar 26.6 25.3 ns
Estudiante, jubilado 16.8 20.3 ns
Desempleado 10.3 16.5 ns
Escolaridad
Primaria incompleta 6.2 6.6 ns
Primaria completa 18.7 17.1 ns
Secundaria 32.1 34.2 ns
Preparatoria 29.7 32.9 ns
Universidad o ms 13.4 9.2 ns
Caractersticas clnicas
Tipo de trastorno
Afectivo 55.8 38.5 <0.05
Por ansiedad 7.6 6.4 <0.05
Psictico 36.5 55.1 <0.05
Severidad CGI
Leve y muy leve 7.0 13.9 ns
Moderado 38.3 45.6 ns
Marcado 26.6 15.2 ns
Severo y muy severo 28.0 25.3 ns
ns =nosignicativa, CGI =impresinclnicaglobal (CGI por sus siglas eningls)
tricosmediantehospitalizacinparcial tuvoresultados
alentadores, tantoparael pacientey sufamilia, como
para la institucin. En otros estudios tambin se ha
concluido que los programas de hospitalizacin par-
cial tienen potencial al basarse en evidencia y estar
orientadosaunsistemaderecuperacin.
15
A diferenciadeHarrington
16
y enlneaconloobte-
nido por Marsha,
17
enel presenteestudio seencontr
que existe una diferencia signicativa entre el costo
delahospitalizacintradicional y el delaparcial (y en
el ltimocasoselogruncostomenor paralainstitu-
cin); sinembargo, lagananciaencalidaddevidadel
pacientepsiquitrico con cadauno delos programas
esmuy similar. EnunarevisinsistemticaCochrane
de hospitalizacin frente a hospital de da en desr-
denes psiquitricos agudos, enlaqueserevisaron10
ensayos, los hallazgos apuntaron a que la atencin
tiene efectividad muy similar, aunque se reconoci
queserequeramsinformacindel costo-efectividad
deloshospitalesdeda.
18
El menor costo en hospitalizacin, producto del
programaparcial, sedebealareduccinenel nmero
dehospitalizacionesy delosdasqueel pacienteper-
manece internado, resultado congruente con el de
Ziguras
19
al comparar la efectividad del tratamiento
comunitarioasertivoy el manejodeuncasoclnico.
Mediante el anlisis de costo-efectividad desa-
rrollado en el presente estudio, se obtuvo que, para
Cuadro II Costos directos mdicos por tipo de programa de hospitalizacin
Variable/programa
Tradicional Parcial p
Media DE Media DE
Costos de atencin ambulatoria
Consulta externa 6 783 2 068 7 288 2 328 ns
Medicamentos 2 072 1 725 2 123 3 336 ns
Costo por atencin ambulatoria
a
9 052 3 434 9 495 4 537 ns
Costos de hospitalizacin
Da-cama 161 598 66 337 132 174 75 252 <0.05
Medicamentos 558 936 627 1 136 ns
Costo por paciente hospitalizado
a
162 675 66 569 133 279 75 440 <0.05
Costo total directo 152 006 79 777 75 282 85 798 <0.05
ns =no signicativa, DE =desviacin estndar
a
Incluye costos de laboratorio y gabinete
Cuadro III Calidad de vida por tipo de programa de hospitalizacin basal y nal
Variable Hospitalizacin Basal Seguimiento Diferencia p
EuroQol
Puntuacin
Tradicional 59.5 87.3 27.79 <0.05
Parcial 64.3 86.7 22.41 <0.05
Escala visual anloga
Tradicional 57.6 81.5 23.9 <0.05
Parcial 64.0 81.9 17.9 <0.05
SF-36
Escala fsica
Tradicional 51.9 53.4 1.6 ns
Parcial 50.3 52.1 1.8 ns
Escala mental
Tradicional 26.1 43.7 17.6 <0.05
Parcial 27.2 44.8 17.6 <0.05
ns =no signicativa
pacientesconsimilarescaractersticassociodemogr-
casy deseveridad, laatencinenprogramasespeciales
result ser unaalternativadetratamiento queles pro-
porcion resultados satisfactorios encuanto acalidad
deviday leprodujoahorroseconmicosconsiderables
alainstitucin. Endeterminadoscasos, laatencinde
estos pacientes psiquitricos mediante la hospitaliza-
cintradicional resultser unaalternativadominadao
conuncosto-efectividadincremental elevado.
Enel anlisisdesensibilidadprobabilsticosecon-
cluyquelosresultadosobtenidosenel escenariobase
sonrobustos y congruentes conlas hiptesis plantea-
das al comienzo de esta investigacin. Mediante la
curva de aceptabilidad, se determin que la hospita-
lizacinparcial es laopcinms costo-efectiva, pues
cuenta con disposiciones a pagar inferiores a 15 mil
pesos.
Losresultadosdecalidaddevidadel pacientepsi-
quitrico mostraron diferencias signicativas en los
instrumentosutilizados(SF-36y EuroQol). Si bienen
ambos seencontr unamejoraenlacalidaddevida
durantelos6mesesdetratamientoenlosquesesigui
alos pacientes, laeleccindelamejor alternativade
medicin en cuanto a mejora en efectividad no es
concluyente. Para futuros estudios en pacientes psi-
quitricos sesugiereelegir uninstrumento especco
Cuadro IV Anlisis costo-efectividad de dos modelos de hospitalizacin (medicin en pesos mexicanos)
Estrategia Costo Costo incremental Efectividad
Efectividad
incremental
Costo
efectividad
Costo/efectividad
incremental
$ $ $ $
EuroQol
Parcial 75 282 22.41 3 359
Tradicional 152 006 76 723 27.79 5.38 5 470 14 261
SF-36
Parcial 75 282 17.60 4 277
Tradicional 152 006 76 723 17.60 0.00 8 637 Dominada
Figura 1 Anlisis de sensibilidad de dos modelos de hospitalizacin
P
r
o
b
a
b
ilid
a
d

c
o
s
t
o
-
e
f
e
c
t
iv
a
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0.1
0
Disposicin a pagar ($)
2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 12 000 14 000 16 000
Hospitalizacin
tradicional
Hospitalizacin
parcial
B
e
n
e
f
ic
io
s

n
e
t
o
s

e
n

s
a
lu
d
0
10
20
30
10
30
Disposicin a pagar ($)
2 000 0 4 000 6 000 8 000 10 000 12 000 14 000 16 000
20
Hospitalizacin
tradicional
Hospitalizacin
parcial
o bien lautilizacin del SF-36, quepor su magnitud
puedebrindar unainformacinmsampliay na.
Si bien los resultados obtenidos son alentadores
y nos invitan aextender laatencin delos pacientes
psiquitricos enprogramas especiales, existenlimita-
ciones, comolaimposibilidadderealizar unaaleatori-
zaciny ladicultaddeobtener untamaodemuestra
apropiado para cada grupo en comparacin, debido,
sobretodo, alaformacomo seimplementanlos pro-
gramasenlaactualidad. Loanterior hacenecesariala
realizacindems ensayos clnicos cuyos resultados
puedanreforzar loshallazgosobtenidosenel presente
estudio.
Adems, se requiere identicar los criterios rele-
vantes para tomar la decisin entre establecer el
manejo del paciente por medio de la hospitalizacin
y losprogramasalternativos, comoel hospital deda.
Cada opcin tiene caractersticas que pueden inuir
enel buenresultadodelaatencin, sinolvidar quesi
existensituaciones enel hogar quedesencadenenlos
sntomasenel hospital parcial, puedehaber unriesgo
potencial altoderegresin.
20
Por otrolado, sepuedeplantear lahiptesisdeque
al analizar laproblemticadelaatencindel paciente
psiquitrico desde una perspectiva social los bene-
cios relacionados con la hospitalizacin parcial se
veran incrementados desdeel punto devistaecon-
mico, yaqueseagregaranganancias econmicas de
lainsercindel pacienteensuentornomscercanoy
sobrelasociedadengeneral.
A partir delos resultados obtenidos enlapresente
investigacin, surgelanecesidad deanalizar laposi-
bilidadderealizar lasinversionesnecesarias, tantoen
capital fsico como humano, que permitan al IMSS
incrementar la oferta de este tipo de servicios. Esto
permitiraquetodo aquel pacientequeseacandidato
arecibir laatencindentrodelosprogramasespecia-
lestengalaposibilidaddeacceder aellay obtener los
beneciosqueestoimplica.
De acuerdo con los resultados obtenidos, y a
maneradeconclusingeneral, laatencindepacientes
psiquitricos enprogramas especiales dehospitaliza-
cinparcial enel IMSS fuelaopcinmscosto-efec-
tivaencomparacinconel modelodehospitalizacin
tradicional (estosresultadossecorroboraronmediante
el anlisisdesensibilidadprobabilstico).
no fue reportado alguno en relacin con este artculo.
a
Unidad de Investigacin en Economa de la Salud, Coor-
dinacin de Investigacin en Salud
b
Hospital Regional de Psiquiatra Morelos
c
Hospital Regional de Psiquiatra Dr. Hctor H. Tovar
Acosta
d
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal,
Mxico
Comunicacin con: Armando Nevrez-Sida
Telfono: (55) 5627 6900, extensin 21213
Correo electrnico: armando.nevarez@imss.gob.mx
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514 515
Salinas Escudero G et al. Costo-efectividad de etanercept en artritis reumatoide
Resumen
Etanercept y otras terapias
biolgicas en artritis reumatoide
Un anlisis de costo-efectividad
Guillermo Salinas-Escudero
a
J uan Vargas-Valencia,
b

Erika Gabriela Garca-Garca,
c
Emilio Muncio-Ortega,
d

Rosa Mara Galindo-Surez
d

Cost-effectiveness analysis of etanercept
compared with other biologic therapies in the
treatment of rheumatoid arthritis
Objective: to conduct cost-effectiveness analysis of etanercept com-
pared with other biologic therapies in the treatment of moderate or
severe rheumatoid arthritis in patients with previous unresponse to
immune selective anti-inammatory derivatives failure.
Methods: a pharmacoeconomic model based on decision analysis to
assess the clinical outcome after giving etanercept, iniximab, adalim-
umabor tocilizumabto treat moderate or severe rheumatoidarthritis was
employed. Effectiveness of medications was assessed with improve-
ment rates of 20 % or 70 % of the parameters established by the Ameri-
can College of Rheumatology (ACR 20 and ACR 70).
Results: the model showedthat etanercept hadthe most effective thera-
peutic response rate: 79.7 % for ACR 20 and 31.4 % for ACR 70, com-
pared with the response to other treatments. Also, etanercept had the
lowest cost ($149,629.10 per patient) and had the most cost-effective
average ($187 740.4 for clinical success for ACR 20 and $476 525.8 for
clinical success for ACR 70) than the other biologic therapies.
Conclusions: we demonstrated that treatment with etanercept is more
effective and less expensive compared to the other drugs, thus making
it more efcient therapeutic option both, in terms of means and incre-
mental cost effectiveness ratios for the treatment of rheumatoid arthritis.
Key words
arthritis, rheumatoid
costs and cost analysis
economics, pharmaceutical
L
as enfermedades reumatolgicas son entidades
crnicas que frecuentemente afectan en forma
sistmica; en la mayora de las ocasiones se
maniestandurantelosaosdeproductividadlaboral y
comprometennegativamentelaexpectativadevidade
laspersonas. Estnrelacionadasconmorbilidad, disca-
pacidadlaboral y mortalidad, quegeneranaltoscostosa
lossistemasdesalud. EnEstadosUnidosseestimaque
los trastornos del sistemamusculoesqueltico generan
gastospor aproximadamente250mil millonesdedla-
resal ao.
1,2
Laartritisreumatoideesunaenfermedadinamato-
riadelasarticulacionesqueproducedolor, deformidad
y dicultadparael movimiento, aunquetambinpuede
afectar otras partes del organismo. Es de presentacin
crnicaconunabajafrecuenciadecuracinespontnea,
si bienconuntratamientoadecuadoseconsigueunbuen
control delaenfermedadenlamayoradelospacientes.
3
En los 10 primeros aos desu aparicin, laartritis
reumatoideprovocalaprdidadel empleoenaproxima-
damente50%delospacientes. EnInglaterra, loscostos
deestaenfermedadsehancalculadoenalrededor dedos
mil millones dedlares y enEstados Unidos, en8500
millonesdedlaresal ao.
4-6
El tratamientofarmacolgicoincluyedos grupos de
medicamentos:
Losquealivianacortoplazoel dolor reumatoidey
lainamacin, peronosirvenparamodicar laevo-
lucindelaenfermedadalargoplazo. Enestegrupo
estnlosantiinamatoriosnoesteroideos, losgluco-
corticoidesy losanalgsico.
7,8
Los antirreumticos modicadores de la enfer-
medad, que no sirven para tratar el dolor en un
momento determinado, pero quereducen laactivi-
dad delaenfermedad alargo plazo. En estegrupo
estn el metotrexato, la sulfasalazina, las sales de
oro, lacloroquina, laciclosporina, laD-penicilamina
y laazatioprina, entreotros.
8,9
Un elemento implicado en el mantenimiento de la
inamacin en los pacientes con artritis reumatoidees
una sustancia producida por clulas inamatorias lla-
mada factor de necrosis tumoral.
10,11
En los ltimos
aossehandesarrolladoterapiasbiolgicascapacesde
bloquear especcamenteel factor denecrosis tumoral,
como etanercept, iniximab y adalimumab y tocilizu-
mab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra el
receptor delainterleucina.
12-14
La realizacin de estudios que avalen la relacin
costo-efectividad de estos medicamentos es de gran
importancia, puestoqueesunodeloscriteriosmsvalo-
radosparaincluir unnuevomedicamentoenlaguafar-
macoteraputicadelosserviciospblicosdesaludenun
pas.
Objetivo: analizar la relacincosto-efectividaddel eta-
nercept en comparacin con otras terapias biolgicas
para tratar la artritis reumatoide moderada o severa en
pacientes con falla previa a frmacos antirreumticos
modicadores de la enfermedad.
Mtodos: se emple un modelo farmacoeconmico
basado en el anlisis de decisiones para valorar la
evolucin clnica con etanercept, iniximab, adalimu-
mabo tocilizumabpara tratar artritis reumatoide mode-
rada o severa. Los parmetros de efectividad fueron
las tasas de mejora igual o superior a 20 % (ACR 20)
y de mejora igual o superior a 70 % (ACR 70).
Resultados: etanercept tuvo la mayor efectividad
teraputica: en 79.7 % de los pacientes se observ
una ACR 20 y en 31.4 %, una ACR 70. Tambin tuvo
el menor costo asociado ($149 629.1 por paciente) y
fue ms costo-efectiva ($187 740.4 por xito clnico
para obtener ACR 20 y $476 525.8 por xito clnico
para obtener ACR 70) que las dems terapias biol-
gicas.
Conclusiones: el etanercept fue el frmaco ms efec-
tivo ymenos costoso, por lo que resulta la opcintera-
putica ms eciente, desde el punto de vista de la
relacin costo-efectividad media y en trminos incre-
mentales para el tratamiento de la artritis reumatoide.
Palabras clave
artritis reumatoide
costos y anlisis de costo
economa farmacutica
El objetivodeesteestudiofueefectuar unanlisis
decosto-efectividaddel usodeetanercept enel trata-
mientodelaartritisreumatoidemoderadaosevera, en
pacientes con falla previa a algn frmaco antirreu-
mticomodicador delaenfermedadencomparacin
conotrasterapiasbiolgicas, desdelaperspectivadel
proveedor delosserviciosdesaludenMxico.
Mtodos
Serealiz unanlisis farmacoeconmico dedecisin
dedistintasterapiasbiolgicas: etanercept, iniximab,
adalimumaby tocilizumabparaestimar sueciencia
econmicaenpacientesconartritisreumatoidemode-
radaoseveray fallapreviaaalgnfrmacoantirreu-
mtico modicador delaenfermedad. Labasefuela
informacin retrospectivadeinvestigaciones realiza-
das en el mbito internacional y los costos directos
ms relevantes del tratamiento en el sistema nacio-
nal desaludmexicano. Secompararonlos siguientes
esquemas:
Etanercept (25mgdosvecespor semana) +meto-
trexato(20mg/daunavez por semana).
Iniximab(dosisinicial de3mg/kgdepesocorpo-
ral, seguidapor 3mg/kgdepesocorporal alasdos
y seis semanas y despus cada ocho semanas) +
metotrexato(20mg/daunavez por semana).
Adalimumab(40mgcada15das) +metotrexato
(20mg/daunavez por semana).
Tocilizumab(8mg/kgdepeso corporal cadacua-
trosemanas) +metotrexato(20mg/daunavez por
semana).
Rituximab(1000mgvaintravenosa/das0y 15) +
metotrexato(20mg/daunavez por semana).
El rituximabsoloseconsidercomotratamientode
rescate, peronocomoobjetodel anlisisevaluativo.
Se realiz una revisin bibliogrca para la bs-
quedadelos antecedentes, laconstruccindel marco
conceptual y el cursoclnicodelaartritisreumatoide,
basados en lainformacin disponibleen laliteratura
internacional y en los ensayos clnicos controlados,
connfasisenlaexploracindelaecacia.
15-23

Se cuanticaron los procedimientos teraputicos
(tratamiento y seguimiento mdico) de acuerdo con
laGua de prctica clnica para el diagnstico y tra-
tamiento de la artritis reumatoide del adulto, del Ins-
titutoMexicanodel SeguroSocial, publicadaenjulio
de2010.
24
Loscostosdelasterapiasbiolgicassecal-
cularon deacuerdo con las dosis recomendadas para
cadauna, as como el costo del seguimiento mdico
(estudios delaboratorios eimageny consultas mdi-
cas). Todosloscostosseexpresaronenpesosde2011
y seusunatasade5%paraloscostosy losresulta-
dosclnicos.
25
Paralaevaluacinseutilizunmodelodeanlisis
dedecisin, el cual representalaprobableevolucin
clnicaenundeterminado plazo tras laaplicacinde
las distintas opciones teraputicas. Cada rama del
rbol dedecisinconstituyeunaopcinteraputicay
los resultados nales decadaunacombinan las pro-
babilidades dequesucedacadaevento, junto conlos
costos asociados y el resultado clnico.
25,26
Los par-
metros deefectividadfueronlatasademejoraigual
o superior a20%segnlos criterios delaAmerican
College of Rheumatology (ACR 20), demejoraigual
osuperior a70%(ACR 70) y lanorespuestaal trata-
miento(ACR <20).
27-30
Cuando fall el tratamiento con un frmaco anti-
rreumtico modicador de la enfermedad, se prescri-
bi unaterapiabiolgicadurante24semanas. Eneste
puntofueevaluadalatasaderespuesta: el pacientecon-
tinuabacon el tratamiento si lamejoraeraadecuada
( 20), delocontrarioseajustabalaterapiaderescate.
Unavez realizadoel cambiodetratamiento, el paciente
continuabaconestehastael nal del seguimiento.
Salinas Escudero G et al. Costo-efectividad de etanercept en artritis reumatoide Salinas Escudero G et al. Costo-efectividad de etanercept en artritis reumatoide
Se asumi que la respuesta que se obtena a las
24 semanas de tratamiento se mantena a lo largo
detodo el seguimiento, deacuerdo conel horizonte
temporal deuno acinco aos denido enlaproyec-
cin(gura1).
Latcnicadeevaluacin econmicautilizadafue
el anlisis de costo-efectividad, determinado por la
relacin entre los costos ms relevantes y la efecti-
vidad teraputica alcanzada y la comparacin entre
las distintas opciones teraputicas.
27,31,32
La razn de
costo-efectividadincremental (RCEI)
31,33,34
seexpresa
delasiguienteforma:
RCEI = C
2
C
1
/ E
2
E
1
Donde:
C
2
, C
1
, E
2
, E
1
=costosy efectividaddeambasterapias
Larazndecosto-efectividadincremental permite
estimar laopcinteraputicaconmejoresresultados
clnicos y un mayor consumo de recursos, compa-
rada con la alternativa de menores costos y peores
consecuencias clnicas. Tambinsepudo conocer el
costo adicional necesario paraconseguir unaunidad
Figura 1 rbol de decisin para las terapias biolgicas de la artritis reumatoide
extra de efectividad, al emplear sistemticamente
la intervencin teraputica que obtuvo los mejores
resultadosclnicos.
31,35,36
Resultados
El etanercept presentlamayor tasaderespuestapara
ACR 20y ACR 70encomparacinconlasotrasopcio-
nes. Los resultados indicaron que etanercept tuvo la
mayor efectividadteraputicaenel seguimientodela
artritisreumatoide(cuadroI).
En el cuadro II se exponen los costos de las dis-
tintasterapiasbiolgicas. El etanercept tuvoel menor
costo asociado por pacienteparael tratamiento dela
artritis reumatoide: $21 170.10 queel adalimumab,
$4484.70queel iniximaby $9064.05queel toci-
lizumab.
El tratamiento con etanercept fue ms costo-efec-
tivoporquepresentel menor costopor casoconres-
puestaexitosa: paraACR 20, $187740.4y paraACR
70, $476525.8(gura2).
Encuantoalarelacincosto-efectividadincremen-
tal tambinocurriestamismasituacin: el etanercept
fue menos costoso y ofreci un mayor benecio. El
etanercept fuems ecienteparael tratamiento dela
artritis reumatoide en todos los aspectos clnicos y
econmicosanalizados, yaquesuperalasotrastera-
pias biolgicas en los cocientes delarelacin costo-
efectividadmediaeincremental.
Discusin
El tratamiento delaartritis reumatoidetieneel triple
objetivodedisminuir lossntomasdedolor y tumefac-
cinarticular, mejorar ladiscapacidady lacalidadde
vidadel pacientey frenar laprogresindelaenferme-
dad; sebuscalaremisino, ensudefecto, mantener la
mnimaactividad clnicaposible.
7,8
En laactualidad,
nuevos tratamientos biolgicos permiten controlar la
enfermedadenunporcentajecadavez mselevadode
pacientes. Estas terapias consistenenfrmacos eca-
ces parael control delainamacin y del dolor que
generalmentesonbientolerados.
14,37
Lasterapiasbiolgicasno curanlaartritisreuma-
toide, pero alivian los sntomas y pueden detener el
dao de las articulaciones. Entre 40 y 70 % de las
personas queno obtienen ningn benecio deotros
medicamentos para esta enfermedad experimenta
cierto alivio con estos frmacos.
12-14
Los resultados
con estas nuevas drogas han sido tan satisfactorios
Cuadro I Tasa de respuesta a la terapia biolgica +metotrexate para cada nivel de mejora en artritis reumatoide
Comparador
Poblacin
total
n
Ponderacin
(%)
ACR 20
(%)
ACR 70
(%)
Diferencia Diferencia total
ACR 20
(%)
ACR 70
(%)
% Reduccin*
Toclizumab +Mtx 1 007 21.20 60.6 (59.9-61.2) 21.2 (20.9-21.4) 29.3 16.9

26.18
0.48
Rituximab +Mtx 308 6.48 51.0 (49.8-52.2) 12.0 (11.6-12.4) 19.7 7.6

8.01
0.39
Iniximab +Mtx 443 9.33 56.7 (55.6-57.7) 12.9 (12.5-13.2) 25.4 8.6

2.16
0.27
Etanercept +Mtx 290 6.11 79.7 (78.4-80.9) 31.4 (30.9-31.8) 48.2 27.2

1.53
0.63
Adalimumab +Mtx 592 12.46 58.1 (57.2-59.0) 18.2 (17.9-18.6) 26.9 14.0

15.39
0.51
Control (Mtx) 2 110 44.42 31.2 (30.8-31.7) 4.2 (4.1-4.4)

46.74
0.21
Mtx=metotrexate, ACR 20 =mejora igual o superior a 20 % segn los criterios de la American College of Radiology,
ACR 70 =mejora igual o superior a 70% segn los criterios de la American College of Radiology
Ecuaciones del modelo de regresin
ACR 20 =0.6058-0.0247* (adalimumab) 0.2934* (control) +0.1908* (etanercept) 0.0392* (iniximab) 0.0960* (rituximab)
ACR 70 =0.2115-0.0291* (adalimumab) 0.1693* (control) +0.1023* (etanercept) 0.0829* (Iniximab) 0.0.0914* (rituximab)
ACR 50 =0.03923-0.0375* (adalimumab) 0.269* (control) +0.1526* (etanercept) 0.0807* (iniximab) 0.1228* (rituximab)
Falla a
frmacos
antirreumticos
modificadores
de la
enfermedad
Etanercept
Contina
el tratamiento
Terapia
de rescate
Adalimumab
Contina
el tratamiento
Terapia
de rescate
Infliximab
Contina
el tratamiento
Terapia
de rescate
Tocilizumab
Contina
el tratamiento
Terapia
de rescate
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Enbrel and Rapamune Medical Manager, Pzer
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Parmetros antropomtricos y
glucometablicos, densidad mineral
sea y endometriosis
Edna J . Nava-Gonzlez,
a
Yolanda E. de la Garza-Casas,
a

Ral G. Salazar-Montalvo,
b
Esther C. Gallegos-Cabriales,
c
Ral A. Bastarrachea
d
Relationship among anthropometric and gluco-
metabolic parameters, bone mineral density and
endometriosis
Background: women with endometriosis may have a
decreased bone mineral density (BMD). Several stud-
ies have shown that accumulation of adipose tissue pro-
foundly affects BMD. It has also been documented that
excess body fat is associated with risk of developing
endometriosis. The aim was to analyze the relationship
between BMD, fat mass, and the insulin-glucose axis in
women with endometriosis.
Methods: thirty women with the diagnosis of endometrio-
sis established by surgery were enrolled to participate in
an observational prospective study. Anthropometry was
performed to determine body mass index, and a dual
X-ray densitometry to collect data on body composition
and BMD. Glucose and insulin determinations were per-
formed. Women were divided in two groups: with normal
weight (n =18) or overweight (n =12). For the analysis of
the results, we useddescriptive statistics andPearsontest.
Results: normal weight/overweight: mean age 32.5/35.2
years; body mass index 21.5/30.2; adiposity index:
27.7 %/36.1 %; fat mass index: 35.4/45.8 %; women with
overweight showed a signicant value with p <0.05.
Conclusions: womenwithoverweight, highvalues of adi-
posity index and fat mass index were related with endo-
metriosis. The importance could support the hypothesis
about a common pathogenesis among endometriosis,
osteoporosis, diabetes and obesity.
Key words
endometriosis
bone density
body composition
Introduccin: las mujeres con endometriosis cursan con
una densidad mineral sea (DMO) disminuida. Varios
estudios han demostrado que la acumulacin del tejido
adiposo afecta profundamente la DMO. Tambin se ha
documentado que un exceso de grasa corporal se asocia
con el desarrollo de endometriosis. Nuestro objetivo fue
analizar la relacin entre la DMO, la masa grasa corporal
y el eje insulina-glucosa en mujeres con endometriosis.
Mtodos: treinta mujeres con diagnstico laparoscpico
de endometriosis aceptaron participar en este estudio. Se
les efectu antropometra ydensitometra dual de rayos X
para determinar su ndice de masa corporal, su composi-
cin corporal y su DMO. Se les determinaron mediciones
de insulina y glucosa en ayuno y posprandiales.
Resultados: para el anlisis de los resultados, se utiliza-
ron metodologas de estadstica descriptiva y prueba de
Pearson. Existi un patrn entre cada fenotipo caracte-
rizado y el T-score de la DMO en nuestras participantes
con endometriosis.
Conclusiones: la importancia de encontrar correlaciones
clnico-observacionales entre enfermedades prevalentes
que afectanla composicincorporal enla poblacinfeme-
nina (endometriosis, osteoporosis, diabetes y obesidad)
podra dar lugar a hiptesis sobre una gnesis causal
comn entre estas condiciones patolgicas.
Palabras clave
endometriosis
densidad sea
composicin corporal
Nava-Gonzlez EJ et al. Densidad sea, metabolismo y composicin corporal en mujeres con endometriosis Nava-Gonzlez EJ et al. Densidad sea, metabolismo y composicin corporal en mujeres con endometriosis
L
aendometriosisesunadelasenfermedadesms
enigmticas queafectan a las mujeres en edad
reproductiva. Estaenfermedad sedenepor la
presencia de tejido endometrial (epitelio glandular y
estroma) fueradelacavidaduterina(habitualmentese
localizasobrelasupercieperitoneal y sobreel ovario).
1
Laprevalenciadeendometriosisenlapoblacines
desconocida. Seestimaqueenlasmujeresquepresen-
tandolor plvico severo y recurrente, lapresenciade
endometriosisseobservaen72a82%delasadultasy
en69a74%delasadolescentes.
2

Aunquealgunosestudiosreportaronquelasmuje-
resconendometriosistiendenaser delgadas, sinpeso
corporal excesivo,
3
lagranmayoradeestosconsider
el peso de las participantes en el momento del estu-
dio. Debido a ello, existe cierto grado de dicultad
paradeterminar si hay asociacinentreladelgadez de
las mujeres quedesarrollanendometriosis osi es una
consecuencia de la enfermedad. Se ha podido docu-
mentar unarelacinentresobrepesoy endometriosis,
principalmenteenadolescentes, y el iniciodel periodo
menstrual.
4

Los hallazgos principales en estos estudios que
encontraron un riesgo incrementado de endometrio-
sis entre mujeres con obesidad son consistentes con
la hiptesis etiolgica del desarrollo de esta patolo-
ga. Dichas investigaciones parten del hecho de que
no se ha podido dilucidar una hiptesis nica que
pueda explicar la patognesis de la endometriosis a
pesar de la investigacin extensiva efectuada sobre
estaenfermedad. Las teoras predominantes sinduda
son compatibles con una menstruacin retrgrada y
unimplantedeclulasendometriales, as comoconel
importantepapel del estradiol ensugnesis. El exceso
degrasatiendeafavorecer estascondiciones. A travs
deestos mismos mecanismos, la endometriosis tam-
bin se ha relacionado con cncer.
5
Una amplia evi-
denciaacumulativaapoyalainjerenciadelaobesidad
y el sobrepeso en laetiologademuchas enfermeda-
descrnicas, comoladiabetesy laosteoporosis, y las
integracomodesrdenesdelacomposicincorporal.
6
En efecto, la osteoporosis y la obesidad pueden
coexistir en sndromes relacionados con laredistribu-
cindegrasa, comoel sndromedeCushing. Ladiabe-
testipo2seharelacionadoconunnmeromselevado
defracturas, y losfrmacosantidiabticosdelaclasede
lastiazolidinedionasincrementanel riesgodefracturas
perifricas.
7
Tambinsehaobservadoquedentrodela
pandemiadeobesidad queexperimentamos, lapreva-
lenciadefracturasradialesenadultosjvenesobesosse
haincrementadodramticamenteenlaltimadcada, y
el factor predictivomsimportanteenestegrupopobla-
cional esel excesodepesocorporal.
8
Por lotanto, podraexistir laposibilidaddistintiva
dequeenlaendometriosis, por mediodelasecrecin
Cuadro I Caractersticas antropomtricas y de densidad mineral sea de las participantes segn la presencia de
sobrepeso o peso normal
Variables
IMC normal
n =18
IMC sobrepeso
n =12
p
Media DE Media DE
Edad (aos) 32.58 3.5 35.20 5.32 0.115*
Estatura (cm) 160.45 5.2 158.31 4.45 0.260*
Peso (kg) 55.51 7.3 75.60 8.74 0.001
IMC (kg/m
2
) 21.51 2.16 30.20 3.67 0.001
Cintura (cm) 76.25 6.27 89.29 7.03 0.001
Cadera (cm) 92.97 5.57 108.00 7.73 0.001
ndice de cintura-cadera 0.84 0.06 0.78 0.04 0.006
ndice de adiposidad (%) 27.77 2.66 36.19 4.64 0.001
DMO (g/cm
2
) 1.08 0.05 1.16 0.06 0.001
T-score 0.44 0.69 0.58 0.81 0.001
Z-score 0.02 0.68 0.10 0.57 0.592*
Porcentaje de grasa 35.54 5.56 45.80 4.38 0.001
Masa grasa (kg) 18.78 4.93 33.54 6.56 0.001
Masa magra (kg) 33.26 3.07 39.18 3.71 0.001
IMC =ndice de masa corporal, DMO =densidad mineral sea
*No signicativa (p O.O5)
incrementada de citocinas y endofenotipos, como la
adiponectinay laleptinadesdeel tejidoadiposo, este
patrn anormal pudieratener un papel importanteen
el iniciodel desarrollodeestapatologa.
9,10
Dosdelosmsimportantesfactoresderiesgopara
desarrollar diabetestipo2sonel excesodegrasacor-
poral y la resistencia a la insulina.
11
El desarrollo y
el mantenimientodelaobesidadnecesitalasacciones
lipognicas dela insulina, por lo queseha determi-
nado desdetiempo atrs queal trmino resistencia a
la insulina seleagregueel adjetivo glucometablica
para enfatizar que esta resistencia a las acciones de
lainsulinasereereexclusivamentealacaptacinde
glucosa estimulada por la insulina y no a las accio-
nes lipognicas estimuladas por esta hormona.
12
Se
ha documentado ampliamente que la hormona pep-
tdica insulin-like growth factor-I (IGF-I) comparte
unasecuenciadeaminocidoshomlogaalainsulina.
Estepptido ejerceunanotablecaptacindeglucosa
semejantealasaccionesmolecularesdelainsulinaen
tejidos perifricos, principalmentemsculos. Ladia-
betestipo2y laresistenciaalainsulinaseencuentran
asociadasconnivelesalteradosdeIGF-I y susprote-
nasvinculadoras.
13
Estehasidoel mismocasoparala
IGF-I y surelacinconlaetiopatogeniadelaendome-
triosis.
14
EstasobservacionessugierenquelaIGF-I se
encuentraasociadaalabiologamolecular, alasio-
patologadeladiabetestipo2y alaendometriosis.
El conocimiento de los factores que modulan
el comportamiento de la masa sea es crucial en la
prevencindel riesgo paradesarrollar osteoporosis u
osteopenia, lacual esunacondicinenlaqueladen-
sidad mineral sea (DMO) es inferior a la normal.
Uno de los factores crticos es el peso y la cantidad
de grasa corporal, ya que se ha demostrado que es
un factor de primera importancia en las mujeres, y
ejerceunfuerteefecto sobrelaDMO. Diversos estu-
dios han demostrado queel ndicedemasa corporal
(IMC) y particularmentelosnivelesy laacumulacin
detejidoadiposoafectanprofundamentelaDMO. Se
ha considerado que un peso corporal bajo se asocia
aunamasaseabajay aun riesgo incrementado de
fracturas. La obesidad se asocia a un incremento en
la masa sea y a una prdida reducida de hueso. La
masaseaadicional enlosobesoscomparadosconlos
delgadoscorrespondeaproximadamenteaun20%del
contenido total mineral del hueso, lo cual constituye
unacontribucin sustancial al riesgo deosteoporosis
en sujetos delgados, comparados con los obesos.
15
Sin embargo, las relaciones entre la adiposidad, la
saludseay el riesgo defracturas anseencuentran
endebate, yaqueestudios handemostradoquenios
y adolescentes con obesidad y sobrepeso tienen una
salud seainsuciente, relativaasu peso corporal y
a su composicin corporal (incluyendo el contenido
mineral total), y podranencontrarseenriesgo incre-
mentado de fracturas seas.
16
Diversos estudios han
cuestionadosi enrealidadlaobesidadesprotectorade
unabajaDMO. Enadultosobesosy consobrepeso, se
pudo documentar queel sobrepeso fueneutral sobre
la proteccin de la DMO, mientras que la obesidad
seasociaunincrementoenel riesgodefracturas.
17
Dada la relacin entrela osteoporosis y el riesgo
defractura, laDMO esunacondicinbiolgicasuma-
mente importante en el entendimiento de la gnesis
y la prevencin de esta patologa. Las mujeres con
endometriosis pueden presentar una DMO dismi-
nuidacomoconsecuenciadesuenfermedad. Estudios
demuestranqueexisteunaasociacinentrelapresen-
cia de endometriosis evidenciada por laparoscopia y
una disminucin de la DMO en mujeres que cursan
con este padecimiento, al compararlas con muje-
res sanas.
18,19
Sereportaen laliteraturaunamarcada
disminucindelaDMO enroedores alos queseles
inducelaaparicindeendometriosis.
20
Por lo tanto, el objetivo de este estudio piloto es
presentar losdatospreliminaresy unpatrntendiente
aasociar las correlaciones delacomposicin corpo-
ral (acumulacindegrasacorporal y masamagra), la
DMO, y el metabolismo del eje insulina-glucosa en
mujeres con diagnstico laparoscpico de endome-
triosis.
Mtodos
Estudiopilotodetipotransversal, descriptivoy corre-
lacional; el tamaodelamuestranoprobabilsticafue
de 30 mujeres convocadas por medio de la Asocia-
cinMexicanadeEndometriosis, A. C. Los criterios
de inclusin consistieron en a) tener diagnstico de
endometriosis por laparoscopiay b) edad de25a40
aos. Losdatossecolectaronenel periododefebrero
adiciembredel 2010.
El procedimientoderecoleccinincluyentrevista
inicial delas voluntarias, en laqueseles explic en
detalleel protocolo y severic el cumplimiento de
loscriteriosdeinclusin; si aceptaban, selesdioar-
mar el consentimiento informado. Posteriormente, se
lescital laboratorioclnicopor fechay horariopara
efectuar lastomascorrespondientes.
Mediciones de fenotipos metablicos
Paralamedicindel metabolismo deglucosaeinsu-
linaseutilizlapruebadetoleranciaalaglucosaoral
(PTGO). Por medio del procedimiento estndar, se
administr en horas matutinas, se tom una muestra
de sangre en ayunas, y las participantes ingirieron
vaoral los75gdeglucosaanhidra(300-350mL) en
un periodo de menos de cinco minutos. Se tomaron
muestras desangredeglucosaeinsulinabasal alos
60 minutos y alos 120 minutos despus debeber la
solucin, considerandoel reposoenel laboratoriopara
laesperadelas siguientes dos tomas. Posteriormente
selesvolviacitar conunasemanadediferenciapara
asistir al Laboratorio de Composicin Corporal del
CentrodeInvestigacinenNutriciny SaludPblica
delaFacultaddeSaludPblicay Nutricin, enlaUni-
versidadAutnomadeNuevoLen.
Densidad sea y composicin corporal
Lacomposicincorporal y ladensidadseadecuerpo
completosemidieronpor densitometradual derayos
X (DXA). Con el DXA, las mediciones serealizaron
una sola vez con el Lunar Prodigy Advance (GE
Lunar RadiationCorp, Madison, WI). Las participan-
tesnousaronprendasquetuvieranalgnmetal, como
cinturones, cierres de metal, botones, broches, etc-
tera, yaqueselessugiriusar unabataespecial parala
prueba. Laduracindeestamedicinfuede15minu-
tos, aproximadamente. El software report las esti-
maciones decomposicincorporal: masamagra(kg),
masagrasa(kg), porcentajedegrasa, DMO (g/ cm
2
) e
ndicedemasacorporal (kg/m
2
).
Losresultadosdedensidadseafueronexpresados
como puntuaciones estandarizadas deT y Z, las cua-
lessonutilizadasclnicamenteparapredecir riesgode
fracturas. LapuntuacinT esunamedidadeladesvia-
cin delapoblacin mediaesperadadelamasasea
adultajoven. Parael diagnstico deosteopenia(masa
seabaja) seutilizel puntodecortedelaOrganiza-
cinMundial delaSalud(OMS) (1994)
21
entre1y 2.5
desviaciones estndar (DE) por debajo del valor pro-
Cuadro III Correlaciones entre parmetros antropomtricos y glucometablicos con la densidad mineral sea
en la poblacin estudiada
Variables
Densidad mineral sea
Grupo total
n =30
Grupo normal
n =18
Grupo sobrepeso
n =12
Edad (aos) 0.489** 0.485* 0.350
Cintura (cm) 0.373* 0.107 0.009
Cadera (cm) 0.687** 0.308 0.636*
ndice de cintura-cadera 0.481** -0.427 -0.053
ndice de adiposidad 0.693** 0.423 0.340
Porcentaje de grasa corporal 0.591** 0.276 0.415
Masa grasa (kg) 0.687** 0.278 0.657*
Masa magra (kg) 0.638** 0.229 0.629*
Glucosa basal 0.133 0.152 0.391
Glucosa 1 hora 0.030 0.0279 0.362
Glucosa 2 horas 0.212 0.563* 0.585*
Insulina basal 0.251 0.0283 0.225
Insulina 1 hora 0.108 0.408 0.080
Insulina 2 horas 0.066 0.0358 0.207
*Correlacin signicativa en el nivel de p 0.05, **Correlacin signicativa en el nivel de p 0.01
medio de la poblacin joven normal (T-score menor
que 1 y mayor que 2.5 DE). Todos los datos del
DXA seexpresaron como mediadesviacin estn-
dar. Un indicador antropomtrico que se incluy en
este estudio fue el ndice de adiposidad corporal de
Bergman (2011),
22
llamado BAI por sus siglas en
ingls. Esteindicador permiteestimar lagrasacorporal
y paraello utilizalacircunferenciadecadera(cm) y
laaltura(m), debidoaqueseasumequeel porcentaje
de grasa corporal depender de la circunferencia de
cadera. El nuevondicehasidoestudiadoenadultosy
hamostrado unabuenacorrelacinconlos resultados
obtenidos al medir grasa corporal con densitometra.
El ndicedeadiposidadcorporal seutilizaparaestimar
la grasa corporal y se calcula de la siguiente forma:
circunferencia de cadera/(altura raz cuadrada de
altura) 18.
Anlisis estadstico
Parael anlisisdelosresultados, seutilizestadstica
descriptiva(medias, DE, frecuencias y porcentajes) e
Cuadro II Caractersticas metablicas del eje insulino-glucosa en las participantes segn la presencia sobrepeso o
peso normal
Variables
IMC normal
n =18
IMC sbrepeso
n =12
p
Media DE Media DE
Glucosa basal (mg/dL) 86.94 7.83 88.66 8.00 0.563
Glucosa 1 hora (mg/dL) 136.16 46.35 145.50 35.51 0.560
Glucosa 2 horas (mg/dL) 129.66 51.85 126.16 25.53 0.830
Insulina basal (uUI/ml) 3.56 2.04 8.14 5.4 0.003
**

Insulina 1 hora (uUI/ml) 46.41 39.04 85.51 57.55 0.034
*
Insulina 2 hora (uUI/ml) 55.48 46.86 86.46 65.37 0.141
*Signicativa en el nivel de p 0.05, **Signicativa en el nivel de p 0.01
Figura 1 Diagnstico de la osteopenia en los sujetos participantes segn su
peso corporal
inferencial (correlacin producto-momento de Pear-
son, pruebat deStudent, regresinlogsticabinariay
regresinlineal mltiple) consoftware SPSS versin
17, paralasvariablesDMO, T-score, Z-scoreconpeso
corporal, IMC, porcentajedegrasa, masagrasay masa
magra. Los anlisis fueronrealizados paralamuestra
total y por separadodeacuerdoconel IMC del diag-
nsticodel pesonormal y el sobrepeso.
El estudio cumpli con todos los requisitos de
bioticay bioseguridad y sellev acabo deacuerdo
con las disposiciones delaLey General deSalud en
materiadeinvestigacinparalasalud, enatencinal
ttulosegundo, captuloI, delosaspectosticosdela
investigacinensereshumanos.
23
Resultados
De febrero a noviembre del 2010 se incluyeron 30
mujeres con diagnstico quirrgico de endometrio-
sis en nuestro estudio. El grupo de las mujeres con
peso normal represent alamayoradelapoblacin
0
20
40
60
80
100
Sin osteopenia
Con osteopenia
P
o
r
c
e
n
t
a
je
Peso normal Sobrepeso Muestra total
83.3
91.7
8.3
87.5
12.5
16.7
(n =18, IMC <25). El otro grupo de participantes
(n =12) presentdiagnsticodesobrepeso(IMC 25)
y permitihacer comparativosestadsticos.
Laedadpromedio delas participantes fuede32.5
aos en el grupo de peso normal (PN) y de 35.2 en
el grupo desobrepeso (SP). Los datos antropomtri-
cos arrojaron que el IMC fue de 21.5 kg/m
2
(PN) y
30.2kg/m
2
(SP); el ndicedeadiposidadfuede27.7%
(PN) y 36.1 %(SP); el porcentajedegrasa corporal
fue de 35.4 %(PN) y 45.8 (SP); y la DMO fue de
1.08 g/cm
2
(PN) y 1.16 g/cm
2
(SP), con diferencias
estadsticamentesignicativasentreambosgrupos. Al
calcular unmodelodeclasicacindePN y SP conlas
11variablesdiferenciales(excluyendopeso, estaturae
IMC) (cuadroI) por regresinlogsticabinariaconel
mtododepasosprogresivoshaciadelantey el criterio
deprobabilidad condicional, seobserv quelagrasa
enkgtuvounefectosignicativo(W =3.92, p <0.05)
como factor de riesgo, lo cual increment el riesgo
relativo 2.60 veces (IC 95 %: 1.01, 6.69), explic el
88 %del criterio binario (PN/SP) por la correlacin
con el cuadrado de Nagelkerke y clasic correcta-
menteal 93%delasparticipantes.
En un segundo paso, en el modelo de regresin
logstica, tambin entr como factor de riesgo la
T-score de DMO, que explic el 100 %del criterio
binario y clasic correctamentealatotalidaddelas
participantes; no obstante, por el tamao de mues-
tra reducido, surgieron problemas de estimacin de
riesgo relativo. As, la grasa en kg y el T-score de
DMO fueron los factores de riesgo para diferenciar
mujeresconPN y SP enestamuestradepacientescon
endometriosis.
El diagnstico deosteopeniafuede16.7 %en el
grupo demujeres conpeso normal, y enlas mujeres
consobrepeso y obesidadsepresent enel 8.3%. No
existen diferencias entre las frecuencias observadas
del diagnstico deosteopeniapor grupo, segnlapre-
senciao no desobrepeso (gura1).
Las medias quelos datos metablicos prey pos-
prandiales arrojaron de la glucosa basal fueron de
86.9 mg/dL (PN) y 88.6 mg/dL (SP); la glucosa de
dos horas fue de 129.6 mg/dL (PN) y 126.1 mg/dL
(SP); los niveles de insulina en ayunas fueron de
3.5 uUI/mL (PN) y 8.1 uUI/mL (SP); y la insulina
alas dos horas fuede55.4uUI/mL (PN) y 86.4uUI/
mL (SP) (cuadro II), conunadiferenciasignicativa
enlos niveles deinsulinabasal y posprandial deuna
horaenambosgrupos(cuadro II).
Enestegrupo de30pacientes conendometriosis,
los resultados de las correlaciones de la DMO con
siete variables antropomtricas arrojaron seis aso-
ciaciones signicativas conunap <0.01, conndice
deadiposidad, circunferenciadecadera, masagrasa,
masa magra, porcentaje de grasa corporal e ndice
de cintura-cadera, con un rango en valores absolu-
tosde0.48a0.69; y unaasociacinsignicativacon
p <0.05, conlavariabledecintura(r =0.37). Enlas
18 mujeres con peso normal, solo la edad se corre-
lacion con laDMO (r =0.49, p <0.05). En las 12
mujeresconsobrepeso y obesidad, laDMO secorre-
lacion signicativamente(p <0.05) con tres varia-
bles antropomtricas: masa magra, circunferencia
decaderay masagrasa, conunrango de0.63a0.66
(cuadro III). De las seis variables metablicas, solo
laglucosaposprandial alasdoshorascorrelacion la
DMO conp <0.05, enlamuestrade18mujeres con
NP deformainversa(r =0.563) y enlamuestrade
12mujeresconSP deformadirecta(r =0.585).
Finalmente, en cada muestra se predijo la DMO
por regresinlineal mltipleconel mtodo depasos
progresivos. Para esto, se emplearon las variables
antropomtricas y metablicas que tuvieron corre-
lacin signicativa, a n de determinar cules eran
lasmsimportantes. Enlamuestraconjuntaqued el
peso corporal ( =0.71) como nico predictor protec-
tor, lo cual explic el 50%delavarianzadeDMO.
Enel grupo de18mujeresconPN fuelaglucosapos-
prandial alas dos horas ( =0.56) como nico pre-
dictor deriesgo. Esto explic el 32%delavarianza
deDMO. En el grupo de12 mujeres con SP fueron
peso ( =0.72) y estatura ( =0.48), ambos como
factoresprotectores, loscualesexplicaronel 84%de
lavarianza.
Discusin
En los ltimos aos, en las investigaciones basadas
en medicina evidenciada se ha tratado de encontrar
lacausalidady lasasociacionesbiolgicasdemuchas
patologasquepodrantener unpunto deinterseccin
comndesdesus perspectivas epidemiolgicas y cl-
nico-observacionales. Deestamanera, nacelamedi-
cina de traduccin, que intenta conjuntar y explicar
las bases celulares y moleculares causales depatolo-
gasprevalentesandepoder disear mejoresestra-
tegiasdeprevenciny tratamiento. Seesperaqueeste
enfoquecontribuyaaunmejor entendimiento delos
aspectos siopatolgicos y etiopatognicos depade-
cimientos que son considerados de importancia en
los esquemas de salud pblica, como es el caso de
laendometriosis, quecausainfertilidadcontodaslas
devastadorasconsecuenciasparalavidadeunamujer
quelapadezca.
24
Igualmente, nace la hiptesis que seala que la
endometriosis, por sus postulados moleculares en
concordanciaconsugnesis y relacionados conpro-
cesos inamatorios vinculados con las adipocitoci-
nas, laleptinay laadiponectinaproducidosenel tejido
adiposo, pareceestablecer unacorrelacin decausa-
lidad. Esta hiptesis sugiere que el exceso de grasa
podraestar vinculado conel desarrollo deestapato-
loga.
25
Sehapostulado quelaacumulacinexcesiva
degrasaexponemucho msaunujo retrgrado y a
niveles ms elevados de estrgenos (que se forman
en el tejido adiposo por las aromatasas) a las muje-
res jvenes queempiezan su menarcaaedades muy
tempranas. Esto contribuyedemanerasignicativaal
desarrollo delaendometriosis.
26
Paranuestro estudio, pudimosreclutar aungrupo
homogneo demujeres adultas jvenes condiagns-
tico quirrgico de endometriosis que presentaban
la distribucin esperada en su porcentaje de grasa
e ndice de adiposidad de acuerdo con su edad pro-
medio y con su composicin corporal normal o con
sobrepeso, con respecto a su IMC. De esta manera,
pudimos contar con un grupo depacientes afectadas
por estapatologacony sindiagnstico desobrepeso.
Fuemuy interesanteconstatar quelaacumulacinde
grasaenlas participantes conendometriosis y sobre-
peso denuestro estudio muestraun patrn deriesgo
predictivo y signicativo entrelaDMO y el peso cor-
poral, como ha sido tambin documentado en otros
estudios.
27
Se ha postulado la profunda inuencia del tejido
adiposo enlaDMO y lapredisposicinadesarrollar
osteopeniay osteoporosis, y tambinenlasiologa
del ejeinsulina-glucosay el desarrollo deladiabetes
tipo 2. El recambio seo mineral, lafuncinpancre-
tica y la biologa del adipocito presentan intersec-
ciones biolgicas comunes a travs de la leptina, la
betacatenina y la serotonina. Estas vas moleculares
compartidas han dado lugar a enormes esfuerzos en
investigacin, los cuales han sido orientados adesa-
rrollar estrategias y enfoques teraputicos paratratar
y prevenir laobesidad, ladiabetes y laosteoporosis
enconjunto.
28

No existi en este grupo de 30 mujeres con
endometriosis ninguna participante con diagnstico
sugestivo dediabetes tipo 2 ni dehiperinsulinemia,
y el patrn observado de la curva de insulina y la
glucosamuestralosnivelesdeinsulinamselevados
(aunque dentro de lmites normales) en las mujeres
con sobrepeso, situacin de esperarse por la mayor
cantidaddegrasaenlasparticipantesvoluntariascon
sobrepeso. Larelacinentrelos parmetros metab-
licos y laDMO en nuestro grupo deestudio result
interesantesegnsupeso corporal, yaqueseencon-
tr que en las mujeres con peso normal la glucosa
posprandial a las dos horas se relaciona de manera
inversamente proporcional con la DMO, mientras
que en las mujeres con sobrepeso, la glucosa pos-
prandial tieneunarelacinpositivasignicativacon
laDMO.
La asociacin entre la composicin corporal, los
datosantropomtricosy laDMO enestegrupo piloto
con endometriosis es muy sugestiva, ya que al ser
muy signicativa (p <0.01) en ambos grupos, con-
cuerday podraindicar que(antelaevidenciaactual
queindicaqueel exceso degrasaenadolescentescon
sobrepeso podra ser un factor de riesgo predictivo
muy importante de fracturas,
8
y que dicho exceso
de grasa en adolescentes que inician su menarca
las expone a ujos mayores retrgrados y a niveles
estrognicos ms elevados)
26
cursar con un desarro-
llo temprano de endometriosis en este grupo etario
demujeres, si sonsometidasatratamiento farmacol-
gico, podraponerlas enunriesgo muy elevado para
cursar conunadisminucindesuDMO y unmayor
riesgo dedesarrollar osteoporosis enetapas ms tar-
dasdesuvida.
29,30
El presenteestudio piloto hasido capaz degene-
rar datos preliminares delas correlaciones y asocia-
ciones clnico-observacionales entre la DMO y la
distribucin de grasa en pacientes con endometrio-
sis. Nuestros resultados sonconcordantes conlos de
otros estudios publicados y sealados enlas referen-
cias. Dichos estudios sugieren un patrn que indica
queenmujeres conendometriosis las mediciones de
laDMO, al correlacionarlas conladistribucindela
masagrasa, lacomposicincorporal y susnivelesde
glucosaeinsulina, siguenunadireccinhaciariesgos
metablicos, lo quepodradar lugar alahiptesisde
un mecanismo comn entre la gnesis causal de la
endometriosis, la osteoporosis, la obesidad y la dia-
betes.
Nuestro diseo metodolgico necesita robuste-
cerse. Sin embargo, la pregunta motivo de este pro-
tocolodeinvestigacines interesante, y los objetivos
denuestrahiptesis son relevantes einnovadores en
cuanto a intentar establecer la relacin causal entre
la grasa corporal, la DMO y la endometriosis. Este
enfoqueesimportante, dadaslasrecientessugerencias
queindicanel posiblepapel deinuencias intrauteri-
nasenlapredisposicinadesarrollar endometriosis.
31

Nocabedudadequeexisteunanuevadireccinenel
estudiodelacomposicincorporal enmujeres, lainte-
raccindel hueso, el tejidoadiposoy el metabolismo.
Todopareceindicar quelaosteoporosis, ladiabetes, la
obesidady laendometriosispodranestar interconec-
tadas por medio demltiples vas hormonales, mole-
culares, genmicasy neuronales.
no ha sido reportado alguno que este relacionado coneste
artculo.
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Comunicacin con: Edna J . Nava-Gonzlez
Telfono: (81) 1340 4895, extensin 3035
Fax: 8348 6080
Correo electrnico: ednajnava@hotmail.com,
edna.navag@uanl.mx
532 533
Surez-Ortega S et al. Sndrome constitucional
Temas de actualidad
Resumen
Sndrome constitucional:
entidad clnica o cajn de sastre
Saturnino Surez-Ortega,
a
Alicia Puente-Fernndez,
a
Sergio Santana-Baez,
a

Davinia Godoy-Daz,
a
MiriamSerrano-Fuentes,
a
Oscar Sanz-Pelez
a
Constitutional syndrome: clinical entity or a
mixed bag
Fatigue, anorexia and involuntary weight loss have been included under
the termof constitutional syndrome.
These manifestations accompany many diseases in which the diagno-
sis is made by specic symptoms and signs. However, these events
are generally the main reason for consultation and the patient does not
report other specic data. This forces us to rigorously investigate the
possible causes of the disorder. Usually, three manifestations coexist:
asthenia, anorexia and weight loss, but sometimes the patient has only
one or two of them. The causes of constitutional symptoms are varied
and can be divided into three groups: psychiatric diseases, neoplasms
and non-neoplastic diseases. The etiological identication is usually
done with a simple protocol, which rules out malignancy; the rest of the
cases of uncertain etiology are subject to evolution. The constitutional
syndrome correlates well with good prognosis or medical functional
processes. Although no clinical guidelines have been developed, score
scales may help for the etiological assessment. Given the myriad of dif-
ferent causes of the constitutional syndrome, the treatment of this illness
depends primarily on the etiology.
Key words
constitutional syndrome
neoplasms
anorexia
fatigue
E
l sndromeconstitucional hasido considerado
uncajndesastre (sitio enel queserenen
cosasdiversasy desordenadasy enel quecabe
todoloquenotieneunaubicacinconcreta). El obje-
tivo deestarevisines demostrar quesetratadeuna
entidadclnicabiendeniday quelaaproximacinal
sndromedesdeunaperspectivasemiolgica
1,2
orienta
a un diagnstico organizado y permite formular un
pronsticorpido.
Semiologa
El sndromeconstitucional bsicamenteestdenido
por la presencia detres datos semiolgicos quecon-
tienenlaletraA:
3-5
astenia, adelgazamientoy anorexia
(sndrome de las 3A).
Astenia
Laastenia
6
eslamanifestacinmssutil del sndrome
constitucional: aludealafaltadeenergay sepresenta
hastaenlacuartapartedelos pacientes queacudena
unaconsultademedicinageneral. Paradenominarla,
los pacientes emplean los trminos fatiga y debili-
dad, entendidalaprimeracomodisneaoclaudicacin
intermitenteo cualquier factor quedicultelaactivi-
dadfsica. Ladebilidadseidenticaconel desvaneci-
miento, el mareoolainestabilidad.
Laasteniapuedeencontrarseaislada, encuyocaso
por lo general es de carcter funcional (ansiedad), o
unidaaotras manifestaciones inespeccas o acarac-
tersticasdeunaenfermedadsubyacente.
Ladiferenciaentrelaasteniaorgnicay lafuncio-
nal
7
secentraenlaetiologa, laduracin(largacuando
es funcional), latoleranciaal ejercicio, el curso uc-
tuantey lasintomatologa(mal denidacuandoes de
carcter funcional). Enel mbitodelamedicinapuede
decirsequeunmdicoasistencial cadadavermenos
problemas funcionales eintentarsiempreanteesta
situacinclnicadescartar unacausaorgnica.
Adelgazamiento
8
Aunque la obesidad fue considerada indicativa de
buenasaludy bonanzaenlaantigedady durantecier-
tosperiodosdelahistoria, muchoslibroshanintentado
cambiar esta interpretacin: en la Biblia se aconseja
ayunar y compartir, en el Don Quijote de la Man-
cha se propone come poco y cena menos poco y,
msrecientemente, enThe Heart
9
searmaqueenel
pasado, el ayuno llevabalos cuerpos languidecientes
hacia la muerte. Ahora, la prosperidad los hunde en
la tumba. McKusick en Trastornos hereditarios del
tejido conectivo, al referirseal sndromedeMarfn,
10

Bajo el trmino de sndrome constitucional se engloba
la manifestacin de astenia, anorexia y prdida invo-
luntaria de peso. Por separado o juntas, estas mani-
festaciones acompaana muchas enfermedades cuyo
diagnstico se formula por otros sntomas y signos
especcos. Sinembargo, enocasiones, sonel motivo
principal de consulta, sin que el paciente reera otros
datos orientadores. Ello obliga a indagar de forma rigu-
rosa las posibles causas del trastorno. Por lo general
coexistenlas tres manifestaciones (astenia, anorexia y
prdida de peso), pero a veces solo existe una o dos.
Las causas del sndrome constitucional son variadas,
pero en una primera aproximacin pueden dividirse
en tres grandes grupos: psiquitricas, neoplsicas y
orgnicas no neoplsicas. Generalmente la identi-
cacin etiolgica se realiza con un protocolo sencillo
que descarta neoplasia; algunos casos de etiologa
incierta se correlacionan con enfermedades mdicas
de buen pronstico o con procesos funcionales. Aun-
que no existen guas de estudio, se han creado tablas
de puntuacin que ayudan a la valoracin etiolgica.
Dada la mirada de causas de naturaleza diversa, el
tratamiento del sndrome constitucional depende bsi-
camente de su etiologa.
Palabras clave
sndrome constitucional
neoplasia
anorexia
fatiga
modulalasituacin haciael trmino medio: en una
eraenlaqueladelgadez y laectomoraseconsideran
equivalentesaunavidalarga, consideramosprudente
sealar unaexcepcin.
Seentiendepor adelgazamientolaprdidadetejido
graso(nosehacealusinalaprdidadetejidomagro
oagua) superior a5%del pesocorporal enmenosde
tresmeses.
11
Entrminosgenerales, seconsideraseal
de gravedad la disminucin involuntaria de 2 %del
pesocorporal enunmes, msde5%entresmesesy
msde10%enseismeses, loquetraduceel concepto
deadelgazamiento. En estadenicin debeincluirse
laprdidainvoluntariadepeso ensujetos conobesi-
dadosobrepeso.
El adelgazamientopuededeberseafaltadeapetito,
trastornos del aparato digestivo, demencia, sitofobia,
malabsorcindealimentosy faltadeaprovechamiento
celular.
12
El adelgazamiento apesar del aumento del
consumoalimentariopuedeorientar ahipertiroidismo,
diabetesmellitusocuadrosdiarreicos.
El adelgazamiento clnicamente se maniesta por
prdidadelagrasaanivel del reamalar, tantosupra
como inframalar (bolsa de Bichat), aspecto laxo del
tejidodelasextremidadesy abdomeneintensorelieve
delasestructurasesqueltica.
13
Anorexia
Laanorexiaeslaprdidadel apetito.
14
Sedebeaml-
tiples procesos y es comn que lleve de forma pro-
gresivaasituacionesdecaquexiaoinanicin, incluso,
si no sereviertepuedeocasionar lamuerte. Lapala-
bra caquexia deriva del griego cakos hexos (mala
condicin). Habitualmente se relaciona con prdida
importantedepeso
15
(debido aliplisis y prdidade
masamuscular), anorexiay otrossntomas.
16
Loscri-
teriosdiagnsticosdelacaquexiasonndicedemasa
corporal (IMC) <20 en los sujetos con edad menor
de65 aos eIMC <22 en las personas mayores de
65aos. Otrosparmetrosquetraducendesnutricin
avanzada, como la baja masa grasa, el descenso de
la albmina y la elevacin de las citocinas, forman
partedel estado decaquexia.
Lacaquexiahatenido unaespecial relevanciaen
el cncer y se considera un factor pronstico desfa-
vorable,
17
yaqueseobservaen80%delas personas
concncer avanzado. Lacaquexiadieredelainani-
cin, ladeshidrataciny lasarcopenia. Laprimerase
debealafaltadealimentosy puedeser revertidacon
laintroduccin paulatinadeestos, adiferenciadela
caquexia.
La patognesis de la caquexia en el cncer
18
se
atribuye a factores relacionados con el husped o el
tumor. Los primeros pueden ser de ndole humoral
(laactivacindelaproduccindel factor denecrosis
tumoral alfay devariasinterleucinas) oestar relacio-
nados con un tratamiento (quimioterapia, radiotera-
piay ciruga). Los relacionados conel tumor pueden
debersealapropianaturalezadeesteo aproblemas
mecnicosderivadosdelaocupacintumoral.
Etiologa
Solo en la literatura latina es habitual encontrar la
expresin sndrome constitucional. Dado que su
manifestacinmssignicativaeslaprdidainvolun-
tariadepeso, abordamosel temaapartir delaetiolo-
gadeesta.
19

En el Hospital Universitario de Gran Canaria
Doctor Negrn, Las Palmas, Espaa, se ha identi-
cado altaprevalencia(aproximadamente20 %) del
sndrome constitucional como motivo de estudio
en pacientes de medicina interna. Esta situacin ha
motivado larealizacin demltiples investigaciones
centradas en la prdida involuntaria de peso con
etiologa orgnica, funcional e idioptica.
20-23
Los
tumores son las principales causas orgnicas (repre-
Surez-Ortega S et al. Sndrome constitucional Surez-Ortega S et al. Sndrome constitucional
sentan aproximadamente 25 % de las causas), les
siguenlos trastornos gastrointestinales y, por ltimo,
las mltiples enfermedades crnicas (cuando llegan
asituaciones demximo deterioro). Entrelas causas
psicosocialesestladepresiny lademenciay aunque
por lo general se tienen poco en cuenta al momento
delaevaluacinclnicaenunpacienteconprdidade
pesoinvoluntariasinaparentecausaorgnica, deber
realizarse un tamizaje con escalas adecuadas para la
deteccindeestostrastornos.
24
Investigaciones en torno a la prdida de peso
como dato del sndrome constitucional
Hernndez Hernndez et al.,
20
en una investigacin
con35402pacientes, identicaronprdidainvolunta-
ria de peso corporal en 1211, en 306 de ellos era el
nico dato semiolgico: en95sedetect cncer y en
126, enfermedad no maligna; durante el seguimiento
del resto, en nuevepacientes seidenticaron neopla-
sias. En resumen, la enfermedad mdica y el cncer
ocupan los puestos relevantes, seguidos por laenfer-
medadpsiquitrica.
En otro estudio prospectivo, de Bilbao Garay et
al.,
21
3 % de 2968 pacientes present prdida invo-
luntaria de peso. La conclusin fue que se mantuvo
ladistribucin entrecncer, enfermedades mdicas y
psiquitricasy sindiagnstico.
Por suparte, Lankischet al.
22
analizaronprospecti-
vamentea158pacientes. Ladistribucindelascausas
delaprdidainvoluntariadepesofuesimilar alaiden-
ticadapor Hernndez Hernndez y Bilbao Garay, si
bienlaenfermedadpsiquitricafuemenosrelevante.
Del anlisisdecuatroestudios
20-23
seconcluyque
las principales causas de la prdida involuntaria de
pesocorporal sonel cncer, lasenfermedadesmdicas
y laspsiquitricas; soloenunaproporcinmenor nose
identic el origen. Si bien existeun amplio margen
deanlisisdeesteproblema, cuandoexisteprdidade
pesoesinevitablequeel mdicoy el pacientepiensen
enprimer trminoenunaneoplasia.
Aproximacin diagnstica
El estudiodeunpacienteconprdidadepesoinvolun-
tariadebecomprender unabuenahistoriaclnicay la
realizacindeexmenes delaboratorio, deunaradio-
grafadetrax y unaecografaabdominal.
Hasta el momento no existen guas clnicas sobre
el sndromeconstitucional, pero sehaintentado crear
tablas depuntuaciny protocolos orientados adiluci-
dar esteproblema. Lastablasdepuntuacinsurgende
dostrabajosdeorigenhispano:
El de Hernndez Hernndez et al.,
20
en el que se
analizan cinco variables en la regresin multiva-
rianteconel objetivodevalorar laprobabilidadde
que exista una neoplasia. Cada variable se trans-
forma en distintas puntuaciones. Estos autores
concluyen que una puntuacin menor de cero es
indicativadebajaprobabilidad, entre0y 1orienta
aquees intermediay si es superior a1, laproba-
bilidadesalta.
El deBilbao Garay et al.,
21
enel queseestablece
unaescalaconunsensibilidadde94%y unaespe-
cicidadde68%paradetectar neoplasias.
Para llegar a conclusiones sobre la causa bsica
mdica o psiquitrica de la prdida involuntaria de
peso es prioritario crear protocolos de actuacin.
Metalidis et al.
25
hacennfasis enquees muy impor-
tantedescartar laexistenciadeunaneoplasiamediante
unprotocolodeactuacinampliado, partiendoinicial-
mentedeun protocolo bsico; el objetivo central de
esainvestigacinescrear protocolosdeactuacin.
A pesar deloexpuesto, 20a25%delossndromes
constitucionalesnosonclaramentediagnosticados. La
propuesta derivada de los estudios comentados es la
necesidaddeunseguimientoclnicoestrechosinrecu-
rrir aexploraciones complejas, yaquelamayorade
lossndromesconstitucionalescuyodiagnsticonose
haestablecidoenel primer contactosetratadeproce-
sosnograves.
En un estudio del 1999, publicado en el New
England Journal of Medicine
26
se analiza la prdida
depesoenlosextremosdel IMC: tantoensujetoscon
obesidadmrbidacomoensujetosconIMC 20. Se
identicquelaspersonasconmuy bajopesopodan
tener unpronsticodemuertesimilar aquienespade-
canobesidadmrbida. Los individuos conIMC nor-
mal tuvieronel mejor pronstico.
Enotroestudiodelamismarevista,
27
realizadouna
dcada despus, se formularon conclusiones simila-
res, si bienel mejor pronstico lo tuvieronlas perso-
nasdelgadasquenofumaban.
Conclusiones
Para interpretar el sndrome constitucional debemos
entender laactitudnegativadel mdicoy del paciente
al enfrentar la prdida involuntaria de peso corporal
(la principal manifestacin del sndrome), ya que la
probabilidaddequeexistaunaneoplasiaeselevada:
Aproximadamente25 %delas prdidas pondera-
lesinvoluntariaspuedeatribuirsealaexistenciade
unaneoplasia, lacual enlamayoradelasocasio-
nesesdeorigengastrointestinal ohematolgico.
Una valoracin inicial normal excluye razonable-
menteel diagnsticodeenfermedadneoplsica.
Si no seidenticalacausadelaprdidadepeso,
parecerazonableel seguimientosinindicar larea-
lizacindeestudiosadicionales.
a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de
Gran Canaria Doctor Negrn, Las Palmas, Espaa
Comunicacin con: Saturnino Surez-Ortega
Correo electrnico: drsuarez@hotmail.com
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Temas de actualidad
Resumen
Bravo-Oro A et al. Diagnstico e intervenciones teraputicas en la enfermedad de Pompe
Etiologa
LaEP seoriginapor ladecienciadela-1,4glucosi-
dasalisosomal (maltasacida), queprovocaunaacu-
mulacindel glucgenolisosomal enmltiplestejidos
y clulas, conafeccinprimordial del msculoesque-
ltico, msculocardiacoy lamusculaturarespiratoria.
Estosetraduceclnicamentecomodebilidadproximal
en extremidades, cardiomiopata, insucienciaventi-
latoriaimportantey afeccindel msculoliso, locual
provocamanifestacionesgastrointestinales.
2,8
Fisiopatologa
Las enfermedades lisosomales resultan delaincapa-
cidaddedegradar lasmacromolculaspor undefecto
enzimtico especco. Los lisosomas son organelos
relativamentegrandes, formadospor el retculoendo-
plsmicorugosoy luegoempaquetadospor el aparato
deGolgi, quecontieneenzimashidrolticasy proteo-
lticasutilizadasparareciclar losdiferentesorganelos
delaclulay liberar sus residuos enel citosol. Estas
enfermedades ocurren por deciencia de una hidro-
lasa, deunaprotenaactivadoradelaenzimaodeun
transportador de la membrana lisosomal, encargado
defacilitar lasalidadepequeas molculas haciael
exterior del organelo.
9,10
EnlaEP, laacumulacinde
glucgeno se debe a la deciencia de GAA, la cual
sesintetizaenformainactivaenel retculoendopls-
micoy enel aparatodeGolgi, setransportaalosliso-
somasy posteriormentesemodicahastaconvertirse
en isoformas activas de76 y 70 kDa. Lafuncin de
estaenzimaes hidrolizar lamaltosa, los oligosacri-
doslinealesy lascadenasexternasdel glucgenopara
obtener glucosay sudecienciaafectaatodoslosteji-
dos.
11
El acmulo progresivo deglucgeno intraliso-
somal eslalesinprimaria, lacual causainterferencia
conel proceso normal deautofagia. Seconocecomo
Diagnstico y tratamiento en
la enfermedad de Pompe
Antonio Bravo-Oro,
a
Beatriz de la Fuente-Cortez,
b
Avril Molina-Garca,
c
Vktor Romero-Daz,
d
Ildefonso Rodrguez-Leyva,
e

Mara del Carmen Esmer-Snchez;
f
Grupo Mexicano de Estudio
de la Enfermedad de Pompe
Diagnosis and treatment of Pompe disease
Pompe disease is a rare, progressive andoftenfatal neuromuscular dis-
order. It is caused by a deciency of the lysosomal alpha-glucosidase.
Among glycogen storage disorders, it is one of the most common. Its
clinical manifestations can start at any moment of life, with a very vari-
able symptomatology. In this article, we show an extended revision of
the literature in regards to the main medical aspects of Pompe disease:
etiology, psychopathology, epidemiology, clinical variants, pathological
diagnosis, and enzyme replacement therapy. With this information, we
created a diagnostic and therapeutic guide, which is addressed to spe-
cialists and to rst-level physicians, in order to let themidentify both the
classic and the late forms of this disease. We describe as well the best,
timely, multidisciplinary treatment in use. Also, we show some sugges-
tions to the proper functioning of health institutions, and routes to diag-
nosis. We conclude that Pompe disease maybe properlydiagnosedand
treated if health care professionals follow the internationally approved
recommendations.
Key words
glycogen storage disease type II
enzyme replacement therapy
S
ehan descrito cercade40 tipos deenfermeda-
despor almacenamientolisosomal y si conside-
ramos los diferentes subtipos y variantes, estas
podran llegar a 50. Estos trastornos se caracterizan
por laexcrecindesustanciaspor laorinay laacumu-
lacin de los compuestos no degradados en diferen-
tes rganos y tejidos, lo queocasionasudisfuncin.
1

Entre estas enfermedades se encuentra la de Pompe
(EP) (cdigo MIM 232300), trastorno neuromuscular
raro, progresivo, de curso rpido, debilitante y fre-
cuentementeletal. Estaenfermedades causadapor la
deciencia de la enzima lisosomal alfa-glucosidasa
(GAA). Seconsideraqueconstituyeuno delos tras-
tornospor almacenamientodeglucgenomsfrecuen-
tes, cuyasmanifestacionespuedeniniciar encualquier
momento de la vida con sintomatologa variable en
extremo, locual representaunretodiagnstico.
2-5

En1932, el patlogoholandsJ ohannesC. Pompe
6
realiz ladescripcinoriginal delaenfermedad, pero
fue hasta 2006 cuando se aprob en Estados Unidos
y Europa la terapia de reemplazo enzimtico (TRE),
lacual modicalahistorianatural delaEP, enlentece
la progresin, disminuye las complicaciones a largo
plazoeincrementalasupervivencia.
7
Dadasurareza, laEP esunapatologasubdiagnos-
ticada. El retraso en su identicacin incrementa la
mortalidady lamorbilidadantelafaltadetratamiento
adecuado. Unavez quesetienelasospechaclnica, el
diagnsticoserealizaconlademostracindeladismi-
nucinolaausenciaenlaactividaddelaGAA. Ante
estas consideraciones, surge la necesidad de disear
lineamientos diagnsticos y teraputicos en nuestra
nacin.
En 2011 se integr un grupo de profesionales
especialistasenneurologa, gentica, patologay bio-
logamolecular, con lanalidadderevisar lalitera-
turaexistentey conjuntar lasexperienciaspersonales
e institucionales en el diagnstico y tratamiento de
laEP. El grupo identic como prioritarialanecesi-
dad de generar un recurso acadmico para mdicos
generales y especialistas en el que se establecieran
lasmejoresrutasdediagnstico, seguimiento einter-
venciones teraputicas en laenfermedad y sus com-
plicaciones.
Larevisin y ladiscusin delas evidencias gene-
raron informacin acerca de los principales aspectos
mdicosdel padecimiento:
Etiologay siopatologa.
Epidemiologa.
Variantesclnicas.
Diagnstico patolgico, tanto bioqumico como
molecular.
Terapiadereemplazoenzimtico.
Otrasintervencionessintomticas.
La enfermedad de Pompe es un trastorno neuromus-
cular raro, progresivo, de curso rpido, debilitante y
frecuentemente letal. Es causada por la deciencia
de la enzima lisosomal alfa-glucosidasa. Se considera
uno de los trastornos por almacenamiento de gluc-
geno ms frecuentes, cuyas manifestaciones pueden
iniciar encualquier momento de la vida consintomato-
loga muy variable. Se presenta una revisin extensa
de la literatura acerca de los principales aspectos
mdicos sobre la enfermedad de Pompe: etiologa y
siopatologa, epidemiologa, variantes clnicas, diag-
nstico patolgico y terapia de reemplazo enzimtico.
Con esta informacin se gener una gua diagnstico-
teraputica dirigida a los especialistas y a los mdicos
de primer nivel de atencinmdica, conla nalidadde
permitirles identicar los casos de las formas clsica
y tarda del padecimiento, para proveer un adecuado
tratamiento oportuno ymultidisciplinario. Asimismo, se
emiten recomendaciones para el funcionamiento de
las instituciones de salud y se ofrecen rutas diagnsti-
cas de fcil aplicacin. Se concluye que la enfermedad
de Pompe puede diagnosticarse y tratarse adecua-
damente si se siguen los estndares emitidos en el
mbito internacional.
Palabras clave
enfermedad de almacenamiento de glucgeno tipo II
terapia de reemplazo enzimtico
autofagia a la degradacin de diferentes componen-
tes del citoplasmaquefavorecen el balanceentresu
biognesis y su degradacin. Son tres las formas de
autofagia: laautofagia mediada por chaperones, res-
ponsable de la degradacin nicamente de protenas
solubles, lamicroautofagia y lamacroautofagia, las
cualesdegradangrandesestructurasconladiferencia
dequelamicroautofagiaenglobadirectamenteel con-
tenidoquevaadegradar, mientrasqueenlamacroau-
tofagia seformanvesculas dedoblemembrana(una
deellasdeorigennolisosomal) quesecuestranlosele-
mentos del citosol que van a ser degradados, lo cual
creaunavacuolaautofgicao autofagosomaquepos-
teriormenteseuniralosendosomas/lisosomas.
12-14
El
acmulo excesivo deglucgeno enel lisosomaafecta
al miocitoal ocasionar rupturadelasmembranasliso-
somalesy producedaoenel aparatocontrctil delas
brasmusculares.
15
Paradjicamente, enlasbrastipo
II esel incrementodel procesodeautofagialoquedaa
al aparato contrctil. En estudios recientes en ratones
genticamente modicados se observa prdida del
receptor demanosa-6-fosfato enlamembranacelular,
queacentael mal funcionamientoenzimtico.
16
En los pacientes con manifestaciones clnicas
en los primeros meses de la vida, la actividad de la
enzimaencultivosdebroblastosesmenor a1%. En
lospacientesconmanifestacionesdespusdel primer
aodevida, laactividadvaraentre2y 40%, aunque
13%podrapresentar actividadresidual menor a1%.
Es probablequelaactividad bajaen los broblastos
noreejenecesariamentelaactividadenlosmsculos
oenotros tejidos. Diversos autores hansugeridoque
algunos factores especcos decadatejido afectanla
produccin, el procesamiento, la estabilizacin y el
transportedelaGAA mutada.
17
Entender lasiopatologadelaEP resultatil para
reconocer las manifestaciones clnicas que ocurren
por ladisfuncindelosmsculoscomoel miocardio,
el diafragmay el sistemalocomotor.
Bravo-Oro A et al. Diagnstico e intervenciones teraputicas en la enfermedad de Pompe Bravo-Oro A et al. Diagnstico e intervenciones teraputicas en la enfermedad de Pompe
drogenasalcticapuedenestar aumentadas por su
liberacindel msculoafectado.
27,29
Cardiomegaliaenlaradiografadetrax y comple-
jos QRS de alto voltaje y acortamiento del com-
plejoPR enel electrocardiograma.
23,30

Un patrn mioptico y otros hallazgos frecuentes
en la electromiografa, como las descargas pseu-
domiotnicas (descargas miotnicas sin miotona
clnica), brilaciones, ondas agudas positivas y
excesivairritacinelctrica. Lavelocidaddecon-
duccinmotoray sensitivaesnormal.
31
En todo lactante con hipotona se recomienda
solicitar anlisis deCPK. Si estelevaday el cuadro
clnicolojustica, sedebeevaluar lapresenciademio-
cardiopata, paralocual unaradiografadetrax puede
evidenciar la cardiomegalia; en condiciones ideales
deberealizarseevaluacincardiolgicacompleta.
Es importante actuar con prontitud y aunque se
quieran descartar otras entidades, hay que guardar
gotasdesangresecaenpapel ltro. El reconocimiento
delaurgenciamdicaquepuedellegar arepresentar la
insucienciacardiacaenlosinfantesafectadosespri-
mordial, por loqueantelasospechadebersolicitarse
ladeterminacinenzimtica.
Enfermedad de Pompe tarda
EnlavariantetardadelaEP seincluyenlas formas
deinicio juvenil y ladeedad adultaquehaban sido
descritas con anterioridad. Dado que el espectro de
las manifestaciones es amplio y queen ciertos casos
se encontraron dicultades para establecer un lmite
quedistinguieraunadeotra, sedecidiunicarlas.
32-34
Sinembargo, existenalgunasdiferenciasclnicasque
facilitanlasospechadiagnsticaendiferentes grupos
etarios.
Forma juvenil. Losprimerossntomaspuedenapa-
recer desdeel primer aohastalos10, enpromedio
alostresaos. Lasmanifestacionesinicialesinclu-
yenretrasoparalaadquisicindehabilidadesmoto-
rasy problemasparasubir y bajar escaleras, cadas
frecuentesy dicultadparaladeambulacin.
23,35
Forma del adulto. Iniciaentrelasegunday lasp-
timadcadadelavida, condebilidaddelamuscu-
laturaproximal delacinturaplvicay dehombros,
msculos paraespinales y del cuello. Se reco-
miendaevaluar lafuerzadelalengua, laexindel
cuelloy lacaderaendecbitosupinoy laextensin
del cuello, lacaderay larodillaendecbitoprono.
Estassonlasmejoresmaniobrasparademostrar la
debilidadenestosgruposmusculares. Losreejos
suelenestar disminuidosy puedeobservarsepseu-
dohipertroamuscular enlas pantorrillas.
35,36
Otra
manifestacin frecuente de la enfermedad es la
fatiga: los pacientes quepadecenestaenfermedad
tienenimposibilidaddemantener voluntariamente
el trabajomuscular demanerasosteniday suacti-
vidad fsica est disminuida. La fatiga, el dolor
muscular y loscalambresenalgunoscasospueden
preceder aladebilidad.
37
Laarticulacindelavoz
y lafonacinpuedenestar notablementeafectadas
por ladebilidaddelamusculaturaoral.
38

Conforme progresa la debilidad, el sistema seo
se afecta y se maniestan lordosis, xifoescoliosis,
contracturas, deformidades y osteoporosis.
34,39
La
discapacidad lleva a la necesidad de usar silla de
ruedas, enpromedio16aosdespus del inicio. Una
tercerapartedelospacientesconEP tardadesarrolla
dicultadrespiratoriadebidoadebilidaddelosms-
culos diafragmticos y accesorios delarespiracin.
Estoocurreaunantesdeperder ladeambulacin.
40-42

Los pacientes tienden a tener infecciones respirato-
rias repetidas, ortopnea, apneadel sueo, somnolen-
cia diurna y cefalea matutina; progresivamente van
requiriendo sistemas deapoyo ventilatorio, queayu-
dantransitoriamente.
43-45
En laformatarda, el compromiso cardiovascular
consisteenarritmias y sndromedeWolf-Parkinson-
White.
46,47
Una complicacin menos frecuente es la
afeccinvascular quesueleafectar vasosintracranea-
les por acumulacindeglucgeno enel msculo liso
vascular, lo que podra manifestarse con una hemo-
rragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma de la
basilar, cartidaodealgunadelasarteriascerebrales
medias.
33
En la primera evaluacin del paciente de quien
setienelasospechadeEP, sedebendeterminar los
valores sricos de CPK, alanina aminotransferasa,
aspartato aminotransfera y deshidrogenasa lctica,
los cuales en 95 % de los casos se encuentran ele-
vados.
48,49
En la electromiografa, los hallazgos en
laEP tardasoniguales queenlaformaclsica; sin
embargo, es importante que de no encontrar anor-
malidadesenlamusculaturadelasextremidadesse
realice esta prueba en los msculos paraespinales,
ya que en ocasiones son los nicos que muestran
anormalidades.
31,35
Esimportanterealizar unaespirometraparamedir
la capacidad vital forzada del pacientesentado y en
posicin supina. Un descenso mayor de 10 %en la
capacidad vital forzada de estar sentado a estar en
posicin supina es altamente sugerente de debilidad
diafragmtica. Lafuerzarespiratoriasepuedemedir
con las presiones espiratoria e inspiratoria estticas
mximas. Cuando ladiscapacidaddelospacientesno
permitedeterminar lacapacidadvital forzadaenposi-
cin supina, se puede utilizar la presin inspiratoria
Epidemiologa
No existendatos epidemiolgicos quepermitancono-
cer lafrecuenciadelaEP enMxico. Por algunasfuen-
tessepuedenestimar menosde100casos, entrelosque
seincluyenpacientesfallecidos. Laincidenciaestimada
esdeuncasodeEP conmanifestacionesenlosprime-
rosmesesdevidaentre138000nacimientosy deuno
deEP conmanifestaciones despus del primer ao de
vida entre 57 000 nacimientos, de tal manera que la
incidenciamundial estimadaesdeunoentre40000. Se
handocumentado diferencias regionales; por ejemplo,
laincidenciadeEP tempranaen afroamericanos, chi-
nosy holandesesesdeunoen40000aunoen50000,
mientrasqueenAustraliaesdeunoen146000.
18-21
De
ah laconvenienciadecrear unregistronacional dela
EP. Hasta el 2011 se encuentran 742 pacientes en el
RegistroInternacional delaEnfermedaddePompe, con
casosprovenientesde28pases.
22
Variantes clnicas
La EP presenta un espectro de manifestaciones en
extremo diversas y los lmites entre ellas distan de
estar denidos. Lo queestmejor delimitado es que
los pacientes con manifestaciones antes del ao de
vidapresentan unaafeccin cardiacaseveray en los
que inician despus de los dos aos de edad predo-
minan los sntomas musculares.
23
En las pautas de
diagnstico y tratamiento del American College of
Medical Genetics se recomienda la clasicacin en
dosvariedadesclnicas:
Temprana o clsica: semaniestadeformagrave
debido aqueiniciaenlosprimerosmesesdevida
con dicultad para la alimentacin, infecciones
respiratorias recurrentes, falla en el medro, poca
movilidad e hipotona. La afeccin cardiaca es
severay enlamayoradelasocasionesprovocala
muerte. Cadavez sereconocenmspacientescon
EP tempranaatpicaconpredominio demanifes-
tacionesmuscularessinmiocardiopata.
Tarda: seiniciadespusdel aodevida. Secarac-
teriza por debilidad proximal de los miembros
inferiores y de los msculos paraespinales, afec-
cin diafragmtica y de los msculos accesorios
respiratorios, locual provocaapneaobstructivadel
sueoprogresivay fallarespiratoriacrnica.
23,24
Debe sospecharse la enfermedad en los pacien-
tes con hipotona, infecciones recurrentes delas vas
respiratorias bajas, manifestaciones cardiovasculares
y hepatomegalia que no concuerden con patologas
comunesonorespondanalostratamientoshabituales.
Enfermedad de Pompe temprana o clsica
La forma temprana o clsica semaniesta desdelas
primerassemanasdevidaconuncuadrorpidamente
progresivoy mortal alrededor delosdosaosdeedad.
Dentro de los hallazgos cardinales se encuentra la
hipotona, lahepatomegaliay lacardiomegalia(trada
clnica):
3,4
Hipotona. A la exploracin puede encontrarse
disminucin del tono muscular desde los dos
meses, aunque en algunos casos la hipotona es
congnita. Se aprecia retraso en la adquisicin
del sostnceflico y no sedesarrollasedestacin,
con mayor afeccin en los miembros inferiores.
Laconsistenciamuscular al tacto esrme, lo que
la distingue de la hipotona congnita por otras
etiologas.
25
Hepatomegalia. Esdetectabledesdeel mesdevida
y enlamayoradeloscasosesmoderada.
4
Cardiomegalia. Los problemas cardiolgicos ini-
cian desde el nacimiento con hipertroa grave
de ambos ventrculos, que puede o no progresar
a obstruccin en el ujo de salida del ventrculo
izquierdo, provocando falla cardiaca antes de los
ochomesesdevida.
26,27
Sehanidenticadootrasanomalas:
Trastornos en las motoneuronas de la mdula y
ncleos del tallo, locual contribuyealadebilidad
severaquedesarrollanestospacientes.
28

Macroglosia, quepuedepresentarsedesdeel naci-
miento; en la etapa neonatal es moderada pero
sueleprogresar.
3
Problemas de alimentacin. Los problemas en la
succiny ladeglucinsonfrecuentespor debilidad
delalenguay delamusculaturafacial, loqueoca-
siona dicultad en la ganancia ponderal desde el
segundomesdevida.
3,4
Dicultad respiratoria. Al inicio, lasvasareasse
afectanconneumonasrecurrentes, favorecidaspor
ladebilidady lahipotonadel diafragmay mscu-
losintercostalesquellevanaunadisminucinenel
esfuerzotusgeno, locual incrementalasusceptibi-
lidadainfeccionesy broncoaspiracin.
3,4,28
Anteuncuadroclnicosugestivosepuedenobser-
var las siguientes anormalidades en los estudios de
laboratorioy gabinete:
Elevacindelacreatinafosfocinasa(CPK), quesi
bienes unmarcador inespecco, enlaEP clsica
llega a 2000 UI/L. Las enzimas aspartato-amino-
transferasa, alanina-aminotransferasa o la deshi-
estticamximaparadeterminar lapresenciadedebi-
lidad respiratoria.
17,50
Dado que en una tercera parte
delos pacientes lainsucienciarespiratoriaprecede
aladebilidad muscular, lapolisomniografa, lacap-
nografa y la oximetra nocturna son estudios com-
plementarios importantes paralabsquedadeapnea
obstructivadel sueo ehipoventilacinnocturna.
51

Los pacientes con EP de inicio tardo tienen
mejor pronstico devidaqueaquellos con laforma
clsica; sin embargo, su diagnstico es ms difcil.
Este padecimiento debe sospecharse en los sujetos
conuncuadro dedebilidadmuscular queafectaprin-
cipalmente a la musculatura de la cintura escapular
y plvicay enpacientes conproblemas dedebilidad
diafragmticaquesemaniestanconapneaobstruc-
tivadel sueo ehipoventilacinnocturna.
Diagnstico
TodoslospacientesconEP tienendecienciadeGAA
y el diagnsticosebasaenrecurrir adiferentesmto-
dos endiferentes tejidos. Laespecicidady lasensi-
bilidaddecadapruebadependendel tejido, el tipode
sustratoy lascondicionesdelatcnica.
La actividad enzimtica de la GAA medida en
broblastos se considera el estndar de oro porque
los broblastos cultivados delapiel tienen lamayor
actividaddeGAA y muy pocaactividaddealfa-glu-
cosidasaneutra, por loquelainterferenciaesmnima,
aunque el resultado puede tardar entre cuatro y seis
semanas. La prueba permite distinguir entre las for-
masclsicay tarda.
17,52

La actividad enzimtica medida en linfocitos es
unmtodoqueenpocosdasbrindaunresultadopar-
cialmente conrmatorio; la prueba muestra una sen-
sibilidad y una especicidad diagnsticas adecuadas
siemprequesecumplan los requisitos paralaobten-
cindelamuestra.
17,53
La cuanticacin de la actividad de la GAA en
gotasdesangresecaenpapel ltroesunmtodorela-
tivamentenuevo. Esunatcnicapocoinvasiva, nose
requiere un manejo muy sosticado de la muestra y
estasepuedeenviar desdelugaresmuy remotos.
54-56
Seconsideraquelabiopsia muscular no essiem-
pre necesaria en la forma clsica si el diagnstico
clnico y bioqumico esconcluyente. EnlaEP tarda
puedeser til, aunqueno esinfrecuentequeel resul-
tado del estudio seanormal; su principal utilidad es
en el diagnstico diferencial con las enfermedades
neuromuscularesdegenerativas. El hallazgo histopa-
tolgico sugestivo delaEP eslapresenciadevacuo-
las positivas con la prueba del cido perydico de
Schiff, que corresponden al glucgeno depositado
dentro del lisosoma. El porcentajedebras muscu-
laresafectadasesvariable. Enlaformaclsica, hasta
75 % delas bras estafectado, mientras queen la
formatardaentre10y 50%.
57,58
Auncuando labiop-
sia muscular es normal, puede recurrirse al estudio
delaactividadenzimticaenel msculo. El mtodo
esinvasivo, requierequeserealicepor unequipo de
especialistas en la toma, el proceso y el anlisis de
labiopsiamuscular. Los resultados sepueden obte-
ner en una semana. En el examen microscpico se
observan bras atrcas ehipertrcas con aspecto
anillado, otras muestran sarcoplasma plido y pr-
didademiobrillas, vacuolasencantidady tamaos
variables, hay inltrado de tejido adiposo en susti-
tucin de las bras musculares perdidas y el tejido
brocolagenoso se incrementa segn la progresin
delaenfermedad.
58-61
Laidenticacindeglucgeno
en linfocitos por la tcnica del cido perydico de
Schiff resulta una prueba diagnstica simple; sin
embargo, su conabilidad diagnstica an est en
proceso devalidacin.
62
EnlaEP clsica, laelevacindel tetrasacridoespe-
ccodeglucosaenorina(Glc4) tieneunasensibilidad
diagnsticacercanaa100%y como biomarcador ha
demostradobuenacorrelacinconlarespuestaclnica
alaTRE.
63
En el estudio molecular, en 10 a 15 % de los
pacientes puede no detectarse una mutacin en el
ADN genmico; en esos pacientes est indicado
ampliar el anlisis paraidenticar delecin/duplica-
cindeexones, quepuedeexplicar 8% deloscasos.
64
Comoyasemencion, el estndar deoroeslacuan-
ticacindelaactividaddeGAA encultivodebro-
blastos, tcnicainvasivaqueno serealizaennuestro
pas, por loquelasmuestrastienenqueser enviadasal
extranjero conlos inconvenientes dequesecontami-
nen, no crezcanlos cultivos y el tiempo paraobtener
unresultado seprolongue. Cuando lamedicindela
actividadenzimticaengotasdesangresecaesbajay
el cuadroclnicoesmuy sugestivo, puedeconsiderarse
quelasospechadiagnsticaesaltay sedebeiniciar el
manejosintomticoenformainmediata; sinembargo,
serequiereunasegundapruebaconrmatoriaenlinfo-
citosantesdeiniciar laTRE. Estaeslamejor alterna-
tiva, dadoqueesunmtodomenosinvasivo, conuna
adecuadasensibilidad, ademsdequeesmsrpido.
En pacientes monosintomticos o sin altasospe-
cha diagnstica se recomienda iniciar con la cuan-
ticacin de la actividad de la GAA y en caso de
anormalidad continuar con la ruta diagnstica. En
ciertos casos, conviene tomar simultneamente
ambas pruebas. Los expertos consideran suciente
tener dos estudios en sangreo uno en sangrey con
broblastos positivos para realizar diagnstico de
EP, sinesperar laconrmacindel estudio molecular
(algoritmos1y 2).
Diagnstico diferencial
Varias entidades que cursan con hipotona infantil
deben diferenciarse de la EP clsica, entre ellas la
atroamuscular espinal tipo I o las miopatas meta-
blicaso congnitas, enlasqueel dato quedistingue
aaquelladeestasentidadeseslacardiomegalia.
17
La
decienciadecitocromo C oxidasapuedeocasionar
miopatay cardiopataconacidosislcticacomo dato
queladiferenciadelaEP clsica.
64

La glucogenosis VIII o deciencia de la fosfori-
lasa cinasa B presenta cardiomiopata infantil fatal
sin afeccin hepticani del msculo esqueltico. La
glucogenosistipo IV o enfermedaddeAndersen, por
deciencia de la enzima ramicante, provoca hipo-
tonaneonatal grave, hepatomegalia, esplenomegalia,
miocardiopataseveray afeccinal sistemanervioso
central. SediferenciadelaEP enlabiopsiadel ms-
culo, en la que se observan depsitos de glucgeno
anmalo muy semejantesalosdelaamilopectina.
65
La distroa muscular de Duchenne es la entidad
quemayor similitudmuestraconlaEP enciertaseta-
pas de la vida, debido a la pseudohipertroa de los
gemelosy aladebilidadproximal; lahistoriafamiliar
maternapositivapuedeayudar adiferenciar ladistro-
amuscular deDuchenne. Laafeccin exclusivaen
varonesy losvaloresdeCPK sedandecuatro acinco
veces ms que en la EP y en la electromiografa de
ladistroamuscular deDuchenneno hay descargas
miotnicas.
64
En su forma juvenil, la EP puede manifestarse
por fascies alargadas, paladar alto y habitus delgado,
caracterstico de las miopatas congnitas como la
miotubular, lanemalnicay ladencleoscentrales.
64

Es inusitado realizar biopsia muscular para distin-
guirlas, yaqueladeterminacindeGAA essuciente
paraconrmar laEP.
Ladebilidaddelamusculaturadelacinturaesca-
pular y plvica, caractersticadelaEP tarda, esmuy
parecida a la de las distroas de cinturas y la poli-
miositis. La afeccin de los msculos respiratorios,
las alteraciones enlaelectromiografadelos mscu-
los paraespinales con ondas positivas, las descargas
pseudomiotnicasy lasbrilacionesno seencuentran
enestasdosltimasentidades.
64
La enfermedad de Danon es un trastorno que se
asemejaconsiderablementealaEP clsica, yaquelos
pacientes presentan cardiomiopatay miopataauto-
fgicavacuolar, aunqueenestaenfermedadescarac-
terstico el retraso mental y supatrndeherenciaest
ligado al cromosomaX. Lainsucienciacardiacaesla
principal causademuerteantesdelos30aosenlos
varones enfermos. En mujeres portadoras, se mani-
estahacialos40aosconmiocardiopatadilatadae
insucienciacardiaca. Estetrastorno es secundario a
mutaciones enel genquecodicalaprotena2dela
membranalisosomal, conocidacomo LAMP-2.
66
Determinantes moleculares
El padecimiento se hereda en forma autosmica
recesiva, detal maneraquelos antecedentes decon-
sanguinidad o endogamia son importantes para ini-
ciar con la sospecha clnica. El gen se localiza en
el locus 17q25.2-q25.3, su cDNA mide 3.6 kb, con
2859 nucletidos en su secuencia codicadora, una
regin3 no transcritade550paresdebasesy otraen
el extremo 5, de218pares debases. Es unaenzima
de 952 aminocidos de 105.37 kDa que requiere al
menos siete glucosilaciones en residuos de aspara-
ginay fosforilacin delos residuos demanosaen el
retculo endoplsmico.
67,68

Hasta el momento se han encontrado numerosos
cambiosenlasecuencia, deloscuales75%espatog-
nico. Susefectossobrelaprotenasondiversos: pueden
afectar el mecanismo decortey empalmedeexones,
laestabilidad del ARN mensajero y labiosntesis de
laprotena,
64
ocasionandoquelaactividadenzimtica
desaparezca, sobretodo cuando lamutacin seloca-
liza en la subunidad cataltica entre los aminocidos
c.1039y c.2454. Lasrestantesmutacionessonvarian-
tes de secuencia que causan protenas discretamente
disfuncionales. El reporte de nuevas mutaciones, as
comodevariantesnocausalesdeenfermedadesconti-
nuo.
69
Laprobabilidaddedetectar lasmutacionesque
afectan ambos alelos del gen varaentre83 y 93 %.
Las tres mutaciones ms frecuentes son p.Arg854X,
p.Asp645Gluy c.IVS1-32-13T>G, queseencuentran
en 50 a80 %delos nios y adultos con EP tarda.
70

El fenotipobioqumicomuestraunamejor correlacin
conel tipodemutacin, locual permitedistinguir las
formas infantiles cuando los dos alelos portan anor-
malidades patognicas, mientras que cuando uno de
los alelos es una variante de secuencia, el fenotipo
bioqumico es normal bajo, tpico de la EP tarda.
Hay manifestaciones, comolacardiomiopata, quese
presentansoloencasosconactividadenzimticanula
o muy baja debido a que aparentemente el corazn
utilizamuy poco el catabolismo del glucgeno como
fuentedeenerga. Otrossntomascomolasorderay la
disfagiaocurren en las formas infantiles delaenfer-
medad, mientrasqueel compromisointestinal y vesi-
cal ocurreprimordialmenteenlosadultos.
34,71
Algunas mutaciones pueden ser caractersticas en
ciertos grupos poblacionales, como lap.Arg584X en
africanos y afroamericanos; lap.Asp645GluenlaEP
clsicaenloschinos; lainsercinc.27411AG>CAGG
enlosturcos; y lap.Glu925Argenmuchoscasoseuro-
peos.
2,17,62,22
Conel inicio deprogramas piloto parael
diagnstico delaEP en recin nacidos, selleg ala
identicacin de un alelo con pseudodeciencia lla-
madoc.[1726A;2065A], el cual ocasionaactividadde
GAA bajaenindividuosnormales.
70
Es frecuente que las mutaciones dieran de un
pacienteaotro, por lo quesehadicultado estable-
cer correlaciones entreel genotipo y el fenotipo; en
laactualidad es difcil establecer un pronstico con
base nicamente en la anormalidad molecular sub-
yacente.
2,17
Entodosloscasos, laelaboracindel rbol genea-
lgico y la recopilacin de los antecedentes familia-
res, adems deun interrogatorio intencionado acerca
de la consanguinidad, sern de mucha utilidad para
fundamentar el diagnstico. La consanguinidad y el
antecedentedehermanos conenfermedadneuromus-
cular sonlosdatosquepuedenincrementar el nivel de
sospecha de EP. Aunque tiene sus dicultades en la
interpretaciny suslimitaciones, esvaliosocontar con
undiagnstico molecular delamutacinresponsable
del padecimiento, connesdeasesoramientogentico
y paratener laposibilidaddediagnsticoprenatal. La
complejidad molecular del diagnstico hace que la
secuenciacincompletadelas regiones codicadoras
del gen seainsuciente; cuando serealizael anlisis
dedelecin/duplicacin, sepuededetectar de5a13%
msdeanormalidades, entreellaslamsfrecuentees
laeliminacindel exn8, conloquesellegaprctica-
mentealaidenticacindetodaslasmutaciones.
64
La
genotipicacindel casondicey suspadresseconsi-
deraobligatoriacon nes deasesoramiento gentico
y deprimordial importanciaparalos casos convalo-
res enzimticos dudosos o los cuadros clnicos atpi-
cos. Sedeberecordar alospadresqueexiste25%de
riesgoderecurrenciadel padecimientoencadaemba-
razo. Hastaahora, lasmutacionesgenotipo enel
genGAA nopredicenconcertezalaafeccinorgnica
ni la gravedad del padecimiento en general feno-
tipo, de tal manera que las diferentes evidencias
apuntanaquelacorrelacingenotipo-fenotipoclnico
espobre.
71,72

Intervenciones teraputicas
LaEP es untrastorno multisistmico, por lo quelos
tratamientos e intervenciones deben realizarlos un
equipo interdisciplinario que incluya un audilogo,
un cardilogo, un gastroenterlogo, un genetista, un
neumlogo, un neurlogo, un nutrilogo, un mdico
rehabilitador, unortopedista, unotorrinolaringlogo
y varios terapistas: uno respiratorio, uno fsico, uno
ocupacional y unodel lenguaje.
73
Aunque existen mltiples intervenciones terapu-
ticasencaminadasamejorar el estadodesaluddelos
afectados, laTRE hacequeen laactualidad el diag-
nstico oportuno seadevital importanciaparamejo-
rar las funciones cardiacas, respiratorias y motoras e
incrementar lasupervivenciacuandoel tratamientose
instalaenformainmediata.
74
Terapia de reemplazo enzimtico (TRE)
LaaparicindelaTRE cambi lahistorianatural de
lasdosformasclnicasdelaEP. Consisteenlaadmi-
nistracin intravenosadeunaformaprecursoradela
enzima -1, 4 glucosidasa, que es capaz de penetrar
enloslisosomas. LospacientesconEP tardapresen-
tanunarespuestaprometedoraaestaterapiay enlos
pacientesconlaformaclsicaseobtienemejoraenel
corto plazo; los casos quepermitirn conocer lares-
puestamsalldelosochoaosseencuentrananen
seguimiento.
75
Varios estudios clnicos abiertos en pacientes con
EP clsicahan mostrado quelaTRE prolongasigni-
cativamentelasupervivencia. Seobservaquedismi-
nuyelosrequerimientosdeapoyoventilatorio, mejora
la funcin cardiaca al reducir la cardiomegalia, prin-
cipalmente en pacientes con material inmunolgico
con reactividad cruzada (cross-reactive immunologic
material, CRIM) positiva. Se requiere mayor expe-
rienciaclnicaparaestablecer si existealgunarelacin
entreladosis, el CRIM, losttulosdeanticuerposy los
efectosadversospor lainfusin.
76
Enunestudiomulticntrico, aleatorizado, realizado
por van der Ploug en 90 pacientes con EP tarda, se
evalu la respuesta motora mediante la prueba de la
marchadelosseisminutos, lacapacidadvital forzada,
lapruebamuscular cuantitativay lapresininspiratoria
y espiratoriamxima. Despusdelaadministracinde
GAA por 78semanas, sedemostr mejoraenladis-
tanciacaminaday seestabilizlafuncinpulmonar.
77

Seguimiento con escalas clnicas
Los diferentes grupos mundiales que tienen segui-
miento de pacientes con EP tarda recomiendan
realizar valoraciones motoras y funcionales de los
pacientes al inicio de la terapia y cada tres o seis
mesesenlasdosvariedades. El objetivoescontar con
pruebas clinimtricas validadas quepuedanaplicarse
en formahomogneapor los especialistas involucra-
dosenel seguimientodeestospacientes. Entrevarias
opciones, las elegidas y recomendadas por los exper-
tosparavalorar lasfuncionesmotorassonlasescalas
Medical Research Council, ladeWalton& Gardner-
Medwin, lapruebafuncional debrazoy piernay lade
lamarchadeseisminutos.
17,22
En nios menores de dos aos, se recomienda la
escala de Denver, que permite valorar las funciones
motoras y cognitivas. Tambin se sugiere aplicar
escalas de calidad de vida, entre las recomendadas
guranlaSF-36, laRotterdam 9-item Handicap Scale
y ladeseveridaddelafatiga.
22,50
Respuesta inmunolgica
Cuando se administra una protena extraa a un
humano, lo natural es que ocurra una respuesta del
sistemainmuney estagenereanticuerpos contraesa
protena. La TRE no es la excepcin. Los pacientes
con mutaciones queimpiden laproduccin deGAA
muestran CRIM negativo, por lo que al inicio de la
TRE sepresentaunarespuestainmunolgicaqueblo-
queacasi totalmenteel efecto delaenzima. Lamitad
delospacientesconlaformaclsicay todosaquellos
conlaformatardamuestranCRIM positivo, esdecir,
laproduccindeprotenamutanteendgenales per-
mitetolerar mejor laformasintticadelaenzima.
76,78

Se recomienda controlar peridicamente la forma-
cindeanticuerposIgG enlospacientestratadoscon
alglucosidasa, porqueenlamayoradelosestudios
clnicos los pacientes desarrollaron anticuerpos IgG,
generalmente en los primeros tres meses de trata-
miento.
76
Cercade14%delos pacientes quereciben TRE
muestransignosy sntomasderechazo inmunolgico,
principalmenteentres sistemas: el delapiel (urtica-
ria, rash, eritema, livedo reticularis y prurito), el car-
diovascular (palidez, hipertensino hipotensin) y el
respiratorio (tos, taquipneay disminucindelasatu-
racin). Estos datos, enparticular las reacciones que
vandemoderadas agraves o las recurrentes, seatri-
buyen alaformacin deanticuerpos IgE especcos
paraalglucosidasa. No sehademostrado queexista
correlacinentreel inicio delasreaccionesrelaciona-
dasconlainfusiny el tiempo deformacindeanti-
cuerpos.
79
Sinembargo, laproduccindeanticuerpos
IgG no secorrelacionaconlainhibicindelaactivi-
dadenzimticain vitro, por lo queno esttotalmente
claro el efecto del desarrollo deanticuerpos sobrela
ecaciaalargo plazo delaTRE.
80-82
Algunos pacientes no responden bien a la TRE;
diferentes estudios consideran determinantes los
siguientesfactores:
Inicio de la intervencin. El diagnstico temprano
delaenfermedad es muy importante. En las for-
mas clsicas se observa que conforme avanza
la enfermedad, el dao al miocardio progresa y
en las formas tardas la degeneracin muscular
llevaaladependenciadeventilacinasistida. De
tal manera, una vez que cualquiera de estas dos
manifestaciones llega a un punto crtico de dis-
funcincardiaca, muscular o pulmonar, el cuadro
setornairrecuperableaunconlaTRE.
74
Tipo de bra muscular. El paso de la enzima del
torrentesanguneoal interior del lisosomaselogra
mediantelaadicindemanosa-6-fosfatoalamol-
culadeGAA. Enel msculocardiaco, laenzimaes
muy ecaz pararevertir lacardiomegaliaenprcti-
camentetodoslospacientestratados. Lasmembra-
nasdelasclulasdel miocardiocontienenunmayor
nmero dereceptores del enlacemanosa-6-fosfato
quelas bras musculares esquelticas. Enel ms-
culoestriado, lasbrastipoI sonmsricasenestos
receptoresquelastipoII, loquemejoraconsidera-
blementelaresistenciay nolafuerza.
83-85

Dosicacin. La dosis teraputica estndar inicial
esde20mg/kgpor infusin, cadadossemanas. En
laliteraturaespecializadaseplanteaquelatransi-
cin hacia dosis personalizadas es una necesidad
por cubrir en los casos que no muestren una res-
puestaenlosdiferentesparmetrosdemejoraque
seevalanduranteel tratamiento.
86
Seguimiento durante la TRE y otras terapias
El seguimientosistemticodel pacientees importante
para obtener buenos resultados, est o no recibiendo
TRE. Nuestras recomendaciones para el seguimiento
desdeel momento del diagnstico sedescriben en el
cuadroI (modicadasdelapublicacinsobreel Regis-
troPompe
22
).
Intervencin cardiolgica
Laevaluacinpor el cardilogopediatraesobligatoria
en todos los pacientes con EP clsica. El ecocardio-
gramapermitirdeterminar el grado deinvolucro del
msculo cardiaco y las intervenciones cardiolgicas
necesarias. Enpresenciadedisfuncinventricular, se
recomiendaladigoxina, otrosinotrpicosy diurticos.
Sehareportado muertesbitacon el tratamiento con
betabloqueadores, por lo que su uso debe ser cuida-
doso.
17
Enlaformatarda, sonfrecuenteslasarritmias,
por loqueserecomiendarealizar estudiodeHolter de
24horasy electrocardiogramaenintervalosparavalo-
rar y tratar estostrastornosdel ritmo.
30,87

Intervencin pulmonar
El estadorespiratoriodel pacienteseexaminamediante
la evaluacin de la fuerza de la tos, las alteraciones
en el patrn respiratorio, la tolerancia al ejercicio, la
fatiga y la dicultad para la alimentacin. En la EP
tardaserecomiendarealizar espirometraparamedir
lacapacidadvital y el volumenespiratorioforzadoen
un segundo y cuanticar la capacidad vital en posi-
cinsupinaparaevaluar ladebilidaddiafragmtica.
17

EnlaEP clsica, cuandonoseaposiblesometer alos
pacientesaunaespirometra, laopcinideal escuan-
ticar la capacidad vital; en caso de no contar con
oximetradepulsoocapngrafo, deberealizarsegaso-
metraparamedir laconcentracindeO
2
y CO
2
para
descartar hipoventilacinalveolar.
88

Encaso deinfecciones pulmonares, hay queutili-
zar antibiticos, tratar lahipoxiaduranteel sueocon
oxgenosuplementarioy encasodeapneaobstructiva
del sueosepuedeemplear presinpositivacontinua
enlavaarea. Lahipoxiaduranteel sueopersistente
requiereterapiacon presin ventilatorianocturnano
invasiva. Encasodehipoventilacindiurnay nocturna
sedebeconsiderar el usocontinuodepresinpositiva
dedos niveles enlavaareao deunatraqueostoma
conventilacinmecnica.
43,44
El uso debroncodilatadores y laterapiapulmonar
con entrenamiento de los msculos inspiratorios son
muy importantes para mantener la va area limpia.
17

Si noseaplicaTRE, lospacientesrequierenventilacin
asistida, inicialmentedurantelanoche, conmtodosno
invasivoscomolapresinpositivadedosnivelesenla
va area o respiradores volumtricos con mascarilla,
pero conel tiempo requierentraqueostomaparautili-
zar ventilacinpermanente.
43,44
Es importanteevaluar las caractersticas del sueo
mediantepolisomnografa, yaquelaoximetradepulso
y la capnografa son insucientes para detectar los
trastornos del sueo queacompaan alaenfermedad.
Lavaloracin por otorrinolaringologaserealizapara
descartar procesosobstructivosenlanasofaringecomo
causadelasalteracionesdel sueo.
89
Intervencin gastrointestinal/nutricional
Lamacroglosiay ladebilidadfacial enlaEP clsicay
ladebilidaddelalenguaenlaEP tardadisminuyenla
capacidaddesucciny deglucin, loqueprovocadi-
cultades paralaalimentacin y el manejo delasaliva
y las secreciones. La ingesta inadecuada de caloras,
vitaminasy mineralesprovocaunaafeccinimportante
al msculo. Si sesospechadeuntrastornoenladeglu-
cin, estindicadoevaluarlapor videouoroscopia. En
estos pacientes es frecuenteel reujo gastroesofgico,
por loqueserecomiendalaalimentacingastroyeyunal
onasoduodenal, yaquelosprocedimientosquirrgicos
sonriesgosospor laanestesia.
17
Esimportantemodicar
laconsistenciadelosalimentospor laseguridaddelos
pacientes. Algunos autores recomiendanunadietarica
enprotenas, bajaencarbohidratosy ejercicioaerbico,
paradisminuir el acmulodeglucgenoy compensar la
oxidacin deaminocidos quepresentan estos pacien-
tes; sinembargo, es necesario realizar estudios adicio-
nalesparavalorar losbeneciosdeestasmedidas.
90,91

Intervencin neurolgica
Los estudios denecropsiahanmostrado cmo el ac-
mulo de glucgeno tambin afecta al cerebro, los
ncleosdelabasey lasmotoneuronasdel astaanterior.
Deah laimportanciaderevisar peridicamentelafun-
cinmotoraparaevaluar laprogresindeladebilidad
en los pacientes que reciben TRE. Se puede realizar
una electromiografa para valorar los datos de dener-
vacin.
8,17
En laEP sehareportado sorderapor afec-
cincoclear odel aparatodeconduccin, por loquese
recomiendarealizar unavez al ao estudios detimpa-
nometra, audiometra, potenciales evocados auditivos
oemisionesotoacsticas.
92,93
La debilidad muscular lleva a prdida de la fun-
cinmotora, contracturas por faltademovimientode
las articulaciones, deformidades seas secundarias y
osteoporosis, por lo que la rehabilitacin fsica, res-
piratoriay ocupacional es desumaimportancia. Para
evitar el ejercicio excesivo serecomiendaestablecer
un programa de rehabilitacin con nfasis en ejerci-
ciossubmximosy aerbicos.
94,95
Enlospacientesque
pierdenlacapacidadparaladeambulaciny dejande
utilizar los miembros inferiores, el tratamiento ort-
sicoesunaintervencinquesedebeconsiderar.
17
Futuras terapias
El reemplazoenzimticohavenidoamodicar lahis-
torianatural delaenfermedad y hapermitido denir
manifestacionestardasquenoseconocandebidoala
supervivenciatancortadeestospacientes.
La terapia gnica es una opcin terapetica que
apenas iniciaenlaEP. Laposibilidaddedisponer de
unmodeloanimal delaenfermedady laproduccinde
ratones genticamentemodicados (GAA -/-) haper-
mitidoprobar vectoresvirales, especcamenteadeno-
virus, quemejoranlasfuncionesmuscular esqueltica,
respiratoria y cardiaca. Adems, en esos estudios se
observ que disminuyen la cantidad de glucgeno
acumuladoy mejoranlafuerzamuscular. Enel primer
estudiorealizadoenhumanos sedemostrmejoraen
la funcin respiratoria al realizar la inoculacin viral
directamenteenel nerviofrnicoy el diafragma, dado
quesonlasprincipalesestructurasafectadaspor el ac-
mulodeglucgeno.
An quedan por desarrollar vectores virales que
puedan tener una mejor distribucin corporal; sin
embargo, el manejo de las complicaciones respirato-
rias del padecimiento constituye uno de los mayores
retosenel tratamientodelaenfermedad, por loquela
estrategiaresultapromisoria.
96
Pronstico
Lavelocidaddel acmulodeglucgenoenrganosy
msculosdeterminael comportamientoclnicoenlos
pacientes, demodoqueel pronsticoenbuenamedida
dependedel diagnsticooportunoy el iniciotemprano
delasintervencionesteraputicas. Endiversasinvesti-
gacionessehademostradoqueel cursodelaenferme-
dad est parcialmente determinado por la naturaleza
delasmutacionesqueseencuentranenGAA, locual
dalugar adiferentesgradosdedecienciaenzimtica.
Sin embargo, tambin existen evidencias de la rele-
vanciadefactoresgenticosy nogenticosqueinu-
yenenel comportamientoclnico.
2,97

Cuadro I Seguimiento clnico recomendado para pacientes con enfermedad de Pompe
Edad <5 aos Edad 5 aos
Inicial
1
Cada
3 meses
Cada
6 meses
Cada
12 meses
Cada
3 meses
Cada
6 meses
Cada
12 meses
Historia clnica
Seguimiento clnico
2
Pruebadeembarazo(mujer enedadfrtil)
3
Dosis y frecuencia de la TRE
4
Examen fsico
Peso/talla
Permetro ceflico
Presin arterial/temperatura
Estudios de laboratorio y gabinete
Estudios de sangre
5
Estudios de orina
6
Estudios de anticuerpos
Estudios de gabinete
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Audiometra
Evaluacin oftalmolgica
Valoracin cognitiva-neurodesarrollo
7
Pruebas de funcin pulmonar
Valoraciones motoras
8
Valoracin de la calidad de vida
Escala SF-36 versin 2
9
Escala de Rotterdam9 tems
9
Escala de severidad de la fatiga
9
Todos los casos debern contar con rbol genealgico, datos demogrcos, resultados de estudios enzimticos y de ADN. Tambin es
recomendable la monitorizacin continua de los efectos adversos y, en caso positivo, su reporte en cada cita
1
Antes de la primera infusin de la terapia de reemplazo enzimtico (TRE)
2
Evaluacingeneral del neurodesarrollo, de los sistemas respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, renal, heptico ymusculoesqueltico
3
El embarazo no es contraindicacin para el uso de la TRE
4
Y cada vez que se modique la TRE
5
Aminotransferasas, albmina, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, factor VII, creatinina, bilirrubina total, deshidroge-
nasa lctica, CPK, fraccin CPK-MB
6
Creatinina, protenas, HEX4
7
Nios de 0a 2aos, escala de Denver II; nios mayores de 2 aos, Modied Leiter International Performance Scale-Revised
8
Escalas Medical Research Council y de Walton &Gardner-Medwin, prueba functional de brazo y pierna y de la marcha de 6 minutos
9
En pacientes mayores de 18 aos
Enestagualogramosconjuntar laexperienciade
ungrupo deespecialistas mexicanos. Serealiz una
revisinextensadelaliteraturay delosaspectosms
relevantes del padecimiento. Emitimos recomenda-
cionesy rutasdiagnsticasdefcil aplicacin.
Es indiscutible la utilidad de la TRE para el
manejo delaEP y estdisponibleparalos pacientes
mexicanos, por lo que debe actuarse con prontitud,
evaluar losrecursosdisponibleseiniciarlaconforme
las recomendaciones aqu descritas. Sugerimos el
seguimiento delos pacientes y realizar intervencio-
nesqueevitenlascomplicacionesdel padecimiento.
Concluimos quelaEP puedediagnosticarsey tra-
tarse adecuadamente en las instituciones mexicanas
desalud con el seguimiento delas recomendaciones
internacionales.
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tados con EP clsica es de seis a nueve meses; rara-
mentesobrevivenmsalldel primer aodeedad. La
experienciaenlaEP clsicasehaobtenidodecasosque
hansidoseguidosdesdeel iniciodelaTRE, lacual ha
modicadolahistorianatural delaenfermedad.
4,74
EnlaEP tarda, lasupervivenciatambinseencuen-
tradisminuiday el pronstico parecedepender dela
gravedaddelos problemas ventilatorios y delaedad
enqueserequierelasilladeruedas. El pronsticose
modicapor lasintervencionesteraputicas, ladieta,
el ejercicio, las rehabilitaciones y las intervenciones
respiratorias. El envejecimiento y la inactividad son
factoresqueafectanel funcionamientomuscular.
98

Perspectivas y conclusiones
Los especialistas involucrados enestaguareconoce-
mos, con preocupacin, quelaEP estsubdiagnosti-
caday queel diagnsticotardoafectaimportantemente
el estadovital del paciente.
a
Departamento de Neuropediatra
b
Departamento de Gentica
c
Departamento de Neuropediatra, Hospital Infantil de Chi-
huahua, Chihuahua, Chihuahua
d
Departamento de Histologa
e
Departamento de Neurologa
f
Departamento de Gentica
a,e,f
Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, San Luis
Potos, San Luis Potos
b,d
Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Nuevo
Len, Monterrey, Nuevo Len
Mxico
Comunicacin con: Antonio Bravo-Oro
Telfono: (44) 4198 1300.
Fax: (44) 4813 5720
Correo electrnico: antoniobravooro@hotmail.com
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Algoritmo 1 Diagnstico de la enfermedad de Pompe clsica
S
Sospecha
enfermedad
de Pompe
clsica?
No
Descartar
otros padecimientos
neuromusculares
Se confirma enfermedad de Pompe
Se inicia terapia de reemplazo enzimtico
Se establece manejo multidisciplinario
Se otorga consejera gentica
Se realiza estudio molcular
Paciente menor de 12 meses de edad con manifestaciones clnicas
de hipotoma o debilidad muscular crnica progresiva
con enfermedad respiratoria recurrente
No S
Se corrobora
hipotona y debilidad
muscular con
hepatomegalia?
No S
Las enzimas
estn elevadas?
No S
Existen datos
de cardiomegalia
o cardiomiopata?
No S
Existe patrn
mioptico o
pseudomiotona?
No S
La actividad
es compatible con
enfermedad
de Pompe?
No S
La prueba
es positiva?
Corroborar hipotona y debilidad muscular
Investigar presencia de hepatomegalia
Solicitar: CPK,
aminotransferasas
y deshidrogenasa lctica
Solicitar:
Rx de torx
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Solicitar:
Electromiografa
Velocidad de conduccin neural
Biopsia muscular
Realizar actividad enzimtica en papel
Determinar actividad enzimtica
en fibroblasto o linfocitos
Algoritmo 2 Diagnstico de la enfermedad de Pompe tarda
No S
Sospecha
enfermedad de
Pompe tarda?
S
No
Determinar actividad enzimtica en fibroblasto o linfocitos
Se confirma enfermedad de Pompe
Solicitar: CPK,
aminotransferasas
y deshidrogenasa lctica
Descartar
otros padecimientos
neuromusculares
S
No S
No S
No S
No S
Se inicia manejo de reemplazo enzimtico
Se otorga manejo multidisciplinario
Se da consejera gentica
Se realiza estudio molecular
Se corrobora
lo anterior?
Las enzimas
estn elevadas?
Existe patrn
mioptico o
pseudomiotona?
Investigar antecedentes de:
Infecciones respitarorias recidivantes
Trastornos respiratorios durante el sueo
Somnolencia diurna
Fatiga
Identificar:
Debilidad muscular proximal y diafragmtica
Hiperlordosis
Dolor lumbar crnico
Solicitar electromiografa y polisomnografa
Realizar actividad enzimtica en papel filtro
La prueba
es positiva?
La prueba
es positiva?
Paciente mayor de 12 meses de edad
con manifestaciones clnicas
de hipotona o debilidad muscular
crnica progresiva
Ejemplo de un anlisis con el
programa estadstico SPSS
Se desea determinar si la aplicacin de ca-
fena comparada con la de teolina es ecaz
para evitar una nueva intubacin en los re-
cin nacidos prematuros con dicultad para
respirar. Se disea un ensayo clnico aleato-
rizado con dos grupos:

Uno al que se le administra cafena.
Otro al que se le administra teolina.
Figura 1 Tabla de valores crticos de
2
552 553
Rivas-Ruiz R et al. Prueba de
2
Temas de actualidad
Resumen
Investigacin clnica XVII
Prueba
2
, de lo esperado
a lo observado
Rodolfo Rivas-Ruiz,
a
Osvaldo D. Casteln-Martnez,
a
Marcela Prez,
a
J uan O. Talavera
a
Clinical research XVII.
2
test, from the expected
to the observed
When you want to showif there is a statistical association or differences
betweencategorical variables, it is recommendedto use the
2
test. This
nonparametric test is one of the most used in clinical research; it con-
trasts nominal or ordinal qualitative variables that are observedinclinical
practice. This test calculates the p value that determines whether differ-
ences betweengroups are real or due to chance. The
2
test is the basis
of other tests to analyze qualitative ordinal variables as
2
for linear trend,
whichcompares three groups withtwo outcomes or McNemar test which
contrasts two related samples (a before and afterward comparison) or
Mantel-Haenszel
2
, which controls for potential confounding variables.
When using small samples, where the expected is less than 5, Fishers
exact test should be used. These tests are the most widely used in the
medical literature, however, do not give us the magnitude or the direction
of the event and a proper interpretation that requires clinical judgment
is needed.
Key words
chi-square
qualitative variables
statistics
E
n la parte XVI de esta serie mostramos que
para analizar variables cuantitativas de libre
distribucinseutilizalaU deMann-Whitney.
En este artculo, al igual que en el anterior, presen-
tamos cmo se estudian las variables categricas
(cualitativas) de libre distribucin, ya sea ordinales
o nominales. Estetipo depruebas estnincluidas en
lallamadaestadstica no paramtrica. Deestegrupo,
lamscaractersticaesla
2
dePearson, lacual con-
trasta la asociacin entre dos grupos cuyo resultado
es unavariabledicotmica. Casi todas las investiga-
cionesmdicasutilizanestapruebaestadstica, por el
tipo devariablequecontrasta. En lamayoradelos
artculos, enel cuadro estadstico enel quesemues-
tra que el estado basal de los sujetos es similar, se
emplealapruebade
2
paralasvariablescategricas.
Tambinseutilizaenlos cuadros estadsticos delos
resultados del estudio, para mostrar las diferencias
entrelosgruposanalizados.
Estapruebasebasaenladiferenciaentreloobser-
vado en un experimento y lo quepodrasuceder por
simpleazar. Lafrmulade
2
expresalasumatoriade
loobservadoconloesperado:
2
=
(O E)
2

E
Donde:
O =eventosobservadosenel experimento.
E =eventosesperadospor el azar.
Antesdeiniciar el usode
2
debenconsiderarsedos
requisitosindispensables:
Las frecuencias que se usan en este estadstico
representan cuentas individuales y no rangos ni
medidasderesumen.
Las categoras son exhaustivas y mutuamente
excluyenteentreellas, por lotanto, cadaindividuo
puede ser asignado a una categora, pero nica-
menteauna.
Con esto en mente, pensemos en el siguiente
ejemplo: si lanzamos 100 veces unamonedaal aire,
lahiptesisnulao deigualdaddeproporciones(dado
que en un principio debe asumirse que la moneda
no tienetrampa) es que50veces caerunlado dela
monedahaciaarriba(cara) y 50veces, el otro (cruz).
El resultado es queel lado delacaracae47veces y
el lado delacruz, 53veces. Por lo tanto, lasopciones
posiblessondos: existetruco o el resultado sedebeal
azar. Paravericar ques lo quesucede, realizamos
lapruebade
2
enlaquesustituimos delasiguiente
forma:
Cuando se busca demostrar que existe relacin o
diferencias estadsticamente signicativas, entre las
variables categricas se utiliza la prueba de
2
. Esta
prueba no paramtrica es una de las ms usadas en
la investigacin clnica, ya que contrasta variables
cualitativas nominales u ordinales observadas en la
prctica clnica. Con esta prueba se calcula el valor
de p para decidir si las diferencias entre los grupos
son reales o se deben al azar. Esta prueba genrica-
mente recibe el nombre de
2
o chi cuadrada (depen-
diendo de las preferencias idiomticas) y es la base
de otras pruebas con las que se analizan las variables
cualitativas ordinales: la
2
de tendencia lineal, con la
que se comparan tres grupos que pueden tener dos
desenlaces; la prueba de McNemar, que sirve para
contrastar dos muestras relacionadas (antes y des-
pus de una maniobra); o la
2
de Mantel-Haenszel,
que controla el efecto de variables potencialmente
confusoras. Para muestras pequeas, en las que el
resultado esperado es menor de 5, se debe utilizar
la prueba exacta de Fisher. Como se puede ver, este
grupo de pruebas es el de mayor uso en los artculos
mdicos, sin embargo, no dan cuenta de la magnitud
ni de la direccin del evento, por lo que su adecuada
interpretacin requiere del juicio clnico.
Palabras clave
chi-cuadrada
variables cualitativas
estadstica
Cara = (O E)
2
/E = (47 50)
2
/50 = (3)
2
/(50) = 0.18
Cruz = (O E)
2
/E = (53 50)
2
/50 = (3)
2
/(50) = 0.18
Finalmenteserealizalasumatoria() deestasdos
posibilidades (0.18+0.18), cuyoresultadoes igual a
0.36, quecorrespondeal valor de
2
.
Paradeterminar si esonosignicativo, estevalor
se busca en la tabla de valores crticos de
2
(tam-
bin llamadadecontingencias), en el valor dep con
1 grado de libertad (gl): 0.36 se encuentra entre los
valores crticos p =0.9 y p =0.1 y como est ms
cercadel primero seasumequelecorrespondeeste.
Dado que el valor de alfa (con signicacin) por lo
general es 0.05, entonces el valor de
2
(al quele
correspondeunap =0.9) noessignicativo(gura1).
El modelode
2
tienemltiplesusosy particulari-
dades, nosolofuncionaconvariablescualitativaspara
dosgrupos, si noquepuedeser usadopor tresgrupos
y conmuestraspequeas.
2 Rivas-Ruiz R et al. Prueba de
2
0
20
40
60
80
100
grupo Cafena
Grfico 1 Porcentaje de nios que requieren reintubacin
Textbox
grupo
grupo Teofilina
* p=0.023
A
B
C
1
En el men Analizar se
selecciona la opcin estads-
ticos descriptivos y en sta,
las tablas de 2 2 (crosstabs).
2
Al desplegar el men de
crosstabs (A), se selecciona
la prueba estadsticas y des-
pus la prueba de
2
(B).
Una buena opcin es selec-
cionar celdas o cells en el
men de crosstabs (A) y al
desplegarse (C), activar las
casillas de los valores obser-
vados y los esperados, estos
ltimos con la nalidad de
seleccionar la prueba apro-
piada, ya que si en alguna de
las celdas el valor esperado
es menor de 5 se debe selec-
cionar la prueba exacta de
Fisher (el programa la calcula
automticamente al seleccio-
nar la prueba de
2
).
Finalmente, una manera de saber la magni-
tud y direccin de esta comparacin es elegir
los porcentajes de respuesta por columna,
de esta manera ser posible determinar qu
tanto funciona la cafena en los nios prema-
turos al compararla con la teolina.
3
En una tabla de 2 2 se puede ver el resul-
tado de comparar la proporcin de reintuba-
cin en el grupo con cafena y en el grupo con
teolina. Por convencin, en las columnas se
tabula la variable dependiente, en este caso,
la reintubacin.
4
Abajo de la tabla de 2 2 aparecen las prue-
bas de
2
. La dicultad que tiene esta salida
es la correcta identicacin del valor p corres-
pondiente. Debido a que nuestro ejemplo se
trata de una comparacin de grupos inde-
pendientes y en las celdas el valor esperado
ms pequeo es de 5.5, se usa la prueba de
2
de Pearson (p = 0.023). Si en alguna celda
hubiera un valor < 5 se usara el estadstico
exacto de Fisher con signicacin bilateral
(p = 0.048). Si hubiera tres grupos (si quisi-
ramos comparar un grupo con cafena, otro
con teolina y un grupo placebo), se usara la
asociacin lineal por lineal (p = 0.024).
Para conocer la magnitud, se debe ver la tabla de 2 2 ( 3
),
en la parte donde se calculan los porcentajes. En este ejem-
plo, el grupo de nios tratados con cafena tuvo una inciden-
cia de reintubacin de 18.2 %, mientras que la incidencia de
intubacin del grupo de teolina fue de 81.8 %. La prueba de
2
muestra que la diferencia entre estos dos grupos es esta-
dsticamente signicativa. (p = 0.023) ( 4
).
2 Rivas-Ruiz R et al. Prueba de
2
Prueba exact a de Fi sher
Esunapruebaestadsticaalternativaala
2
paracom-
parar dos proporciones binomiales independientes
en unamuestrapequea, en laqueen algunadelas
casillasel valor esperadoes<5. Calculalasprobabi-
lidades exactas deobtener unresultado determinado
cuandolahiptesisnulaescierta. Esmuy til cuando
la aproximacin normal a la distribucin binomial
podrano ser aplicable, por ejemplo, cuando sepre-
sentanpocasobservacionesenunadelascasillasdela
tablade22oenproporcionesextremas.
Prueba de McNemar (antes y despus)
La prueba de McNemar es un caso especial de la
prueba binomial que se usa para comparar dos pro-
porciones de muestras pareadas, por ejemplo en un
estudiodeantesy despusenel queunpacienteoun
grupoessupropiocontrol. Confrecuenciaseemplea
en los ensayos clnicos cuyos resultados son varia-
blesdicotmicasqueseregistrandosvecesparacada
pacientebajo diferentes condiciones y sebuscaeva-
luar los cambios ocurridos al transcurrir unperiodo.
Las condiciones pueden representar diferentes trata-
mientosodiferentestiemposdemedicin. El objetivo
escomparar lastasasderespuestaenlosdosconjun-
tosdecondiciones. Debidoaquelasmedicionespro-
vienendelosmismospacientes, noesposibleasumir
quelosgruposseanindependientes, por tal motivono
esposibleutilizar la
2
olapruebaexactadeFisher.
Estudios tpicos, ms especcos, en los que se
aplicalapruebadeMcNemar son los quecomparan
las tasas derespuestadedos tratamientos oftlmicos
cuando ambos seproporcionan acadapaciente, uno
encadaojo.
2
de Mantel-Haenzsel
Cuando se reconoce que la asociacin observada
puede ser inuida por una variable externa es perti-
nenteutilizar la
2
deMantel-Haenszel (variantedela
2
dePearson), cuyafuncines controlar el efecto de
unavariablepotencialmenteconfusorasobrelavaria-
blederesultado, por ejemplo: al estudiar laasociacin
entreel consumodecafy el desarrollodegastritis, se
identicaqueel consumodecafestasociadoconel
hbitotabquico, que, asuvez, seasociaconel riesgo
degastritis, por lotanto, sedebeinvestigar si laasocia-
cinentreconsumodecafy gastritisesindependiente
del hbitotabquico. Esimportantecalcular el estima-
dor deriesgo(odds ratio oriesgorelativo) degastritis,
despus calcular el estimador de riesgo por estratos
de la variable potencialmente confusora, es decir,
el riesgo de gastritis en quienes fuman y en quienes
no fuman. Despus secalculael estimador deriesgo
ajustadodeMantel-Haenszel parael anlisisestrati-
cado, con baseen los riesgos interestrato. Parasaber
si laasociacinentreconsumodecafy lagastritises
independientedel hbitotabquicosecalculala
2
de
Mantel-Haenszel. El valor que arroja esta prueba se
buscaenlatablasde
2
: si esmayor al valor crticopara
ungradodelibertad, laasociacinesestadsticamente
signicativaindependientementedel hbitotabquico.
2
de tendencia lineal
Tambindenominadaasociacinlineal por lineal, es
lapruebams apropiadaparaanalizar situaciones en
lasqueunavariabledeexposicinordenadatienetres
o ms categoras (como en el ejemplo anterior) y la
variablederesultadoesdetipobinario.
Conclusiones
La
2
eslabasedelamayoradelaspruebasestads-
ticas queseusanenlaprcticaclnica. Sebasaenla
diferenciadelo observado menos lo esperado, fen-
menoquems seasociaconlaprcticaclnica, enla
queel resultadoessi unpacientemejoraonoosi una
maniobra previene o no una condicin. Esta prueba
soloayudaasaber si el resultadosedebealamaniobra
y no al azar. Paradeterminar lamagnituddel evento
serequiereobservar los porcentajes derespuestapor
grupo, gracar estaoaplicar otraspruebasdeasocia-
cin, comolarazndemomiosy el riesgorelativo.
Decl araci n de coni cto de i nters: los autores ha
no fue reportado alguno en relaci n con este artculo.
a
Centro de Adiestramiento en Investigacin Clnica,
Coordinacin de Investigacin en Salud, Centro Mdico
Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Comunicacin con: Rodolfo Rivas-Ruiz.
Correo electrnico: rivasrodolfo@gmail.com
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Prctica clnico-quirrgica Gonzlez-Prez B et al. Breast symptoms in family practice
Resumen
B
reast disease in women encompasses a spec-
trumof benign and malignant disorders. The
most common breast problems for which
femalepatients consult afamily physician arebreast
pain, nipple discharge and palpable mass.
1
The fre-
quency of breast cancer varies with the age of the
patient and the presenting complaint. The age-stan-
dardized incidence and mortality rate for breast can-
cer in Mexico has increased since the past decade.
2

While cervical and uterine cancers are more com-
monly diagnosed, breast cancer istheleadingcauseof
cancer-relateddeathamongwomenandalsoaccounts
for alargeburden of prematuredeath, since60%of
womenwhodiedof breast cancer wereagedbetween
30 and 59 years.
3
In Mexico, therearecertain states,
suchasJ alisco, wherebreast cancer mortality hasrst
placeinmalignanttumorsinwomen(15.82 100000
women) andwherefrequency isnearly similar tothat
of cervix uterinecancer (17.9%versus 18.8%;
4,5
). In
this state, between50and60%of all cases of breast
cancer aredetectedat advancedstages.
6
A number of studies have focused on psychoso-
cial and cognitive factors impacting patient diagno-
sis delay, including older age, low socioeconomic
status, and limited knowledge regarding benets of
early detection. Thesestudieshaveexpressedfatalistic
perspectivesabout breast cancer, suchasbenignattri-
butionof symptoms, andlack of educationabout per-
ceivedseriousnessof breastsymptoms.
7-9
Comparably,
therearerelatively few studies of thepresentation of
breast symptomsinprimary careunitsof Mexicoand
these have not been well described. Therefore, it is
crucial that breast symptoms areappropriately inves-
tigated and describe the presentation to ensure that
women who have breast cancer are accurately diag-
nosed and treated, and those who have breast symp-
toms but do not have breast cancer are reassured on
thebasis of appropriatetesting.
10
Withthepurposeto
informandstrengthenthepreventiveandearly partici-
pation of the family physicians and health team, the
aims of this study areto determinethefrequency and
types of breast complaints overall and by age-group
andestablishwhichbreast relatedsymptomsaremost
associatedwithadiagnosisof breast cancer.
Methods
Some data were collected from the department of
clinical leof theFamily MedicineUnit 38(FMU 38)
of Instituto Mexicano del Seguro Social in Tampico,
Tamaulipas, Mexico. Those data provided us a list
of all femalepatients fromall ages in this Unit with
breastdiseaserelateddiagnosis, accordingtotheInter-
national Classicationof Diseases,
11
attendedbetween
Female breast symptoms in
patients attended
in the family medicine
practice
Brian Gonzlez-Prez,
a
Ricardo Salas-Flores,
b
Mara Lucero Sosa-Lpez,
a

Carlos Eduardo Barrientos-Guerrero,
c
Claudia Magdalena Hernndez-Aguilar,
a
Diana Edith Gmez-Contreras,
a

J orge Arturo Snchez-Garza
a
Background: there are fewstudies onbreast symptoms (BS) inpatients
attended at primary care units in Mexico. The aimwas to determine the
frequencyandtypes of BS overall andbyage-groupandestablishwhich
BS were related to diagnosis of breast cancer.
Methods: data fromall female patients withbreast disease relateddiag-
nosis, attendedfrom2006to 2010, at the FamilyMedicine Unit 38, were
collected. The frequencies of BS were determined by four age-groups
(<19, 20-49, 50-69, >70 years) and likelihood ratios for breast cancer
for eachbreast relatedsymptompatient, witha 95% condence interval
(CI).
Results: the most frequent BS in the study population were lump/mass
(71.7%) andbreast pain(67.7%) of all breast complaints, andtheywere
more noted in women age group of 20-49 years. Overall, 120 women
had breast cancer diagnosed with a median age of 53.51 +12.7 years.
Breast lump/mass had positive likelihood ratios for breast cancer 4.53
(95% CI =2.51-8.17) andbreast painhadincreasednegative LR =1.08
(95 % CI =1.05-1.11).
Conclusions: breast lump/mass was the predominant presenting com-
plaint amongfemales withbreast symptoms inour primarycare unit, and
it was associated with elevated positive likelihood of breast cancer.
Key words
breast symptoms
primary health care
breast neoplasms
Table I Breast symptoms reported in consult by age-group and likelihood ratios based on nal diagnosis of breast cancer
Breast symptoms
<19 years 20-49 years 50-69 years >70 years LR + LR
n n n n n CI 95 % n CI 95 %
Breast lump/mass 107 941 281 30 4.53 2.51-8.17 0.93 0.92-0.95
Breast pain 99 952 268 23 0.31 0.21-0.44 1.08 1.05-1.11
Nipple complaint 8 202 45 8 3.13 2.18-4.50 0.89 0.85-0.94
Other breast complaint 16 65 16 4 3.39 2.14-5.37 0.86 0.79-0.95
CI =condence interval, LR+=positive likelihood ratio, LR =negative likelihood ratio
Sintomatologa mamaria femenina en medicina familiar
Introduccin: en Mxico, en las unidades del primer
nivel haypocos estudios sobre los sntomas mamarios.
El objetivo fue determinar la frecuencia de los sntomas
ylos ms asociados con el diagnstico de cncer.
Mtodos: se recab informacin de las pacientes
atendidas de 2006 a 2010 con enfermedad de mama
de una unidad de medicina familiar. Se determinaron
las frecuencias de los sntomas mamarios en los gru-
pos etarios <19, 20-49, 50-69, >70aos ylos cocien-
tes de probabilidad(LR) de cncer de mama para cada
sntoma, con un intervalo de conanza (IC) de 95 %.
Resultados: casi todas las quejas derivaron de una
masa o tumoracin(71.7%) ydolor mamario (67.7%).
Presentaron cncer de mama 120 mujeres, con un
promedio de edad de 53.51 +12.7 aos. La tumo-
racin/masa en el seno tuvo un LR+para cncer de
mama de 4.53 (IC 95 % =2.51-8.17) y un LR para
dolor mamario de 1.08, 95 % (IC 95 % =1.05-1.11).
Conclusiones: la presentacin de la tumoracin/
masa predomin como queja en nuestra unidad y
estuvo asociada con un LR+para cncer de mama.
Palabras clave
enfermedades de la mama
atencin primaria de salud
neoplasias de la mama
J anuary 2006 to December 2010. We used data
recordedfromelectronic leof theInformationSys-
temof Family Medicineversion4.2. Thosewhohada
recordof therst breast symptoms describedintheir
rst consult with anal diagnosis of benign disease
(absenceof neoplasm), or had aconrmatory breast
cancer diagnosis fromtheRegional General Hospital
6, Instituto Mexicano del Seguro Social, were also
included. If the information was missing or incom-
plete in patients with breast cancer diagnosis, those
patients were interviewed by telephone. The ethics
andresearchcommittee2802approvedthestudy and
theinformationwas codedto protect theprivacy and
condentiality of patients(only theauthorshadaccess
tothat material).
Breast symptoms were classied in breast lump/
mass, breast pain or tenderness, nipple complaint
(discharge, inversion, ulceration), and other breast
complaint (changeinsymmetry, skincolor or texture
changes, edema, induration, local hyperthermia).
Statistical analysis was exploratory and descrip-
tive; SPSS version12(SPSS Inc, Chicago IL, USA)
wasusedfor analysis, whichincludedthedetermina-
tion of the frequency of breast symptoms by 4 age-
groups(<19, 20-49, 50-69, >70years) andlikelihood
ratios for breast cancer for eachbreast relatedsymp-
tompatient, with95%condenceintervals.
Likelihoodratioscanbeuseful indeterminingjust
how muchconcernfor breast cancer shouldincrease
(or decrease) for aparticular patient signor symptom.
A true-positiveresultoccurredwhenawomanreported
abreast-relatedreasonfor encounter andtheepisode
resultedinabreast cancer diagnosis, whereasafalse-
positive result occurred when a woman reported a
breastrelatedreasonfor encounter andtheepisodedid
notresultinabreastcancer diagnosis. A truenegative
result occurredwhenawomandidnot report abreast
relatedreasonfor encounter anddidnot havetheepi-
sode result in a breast cancer diagnosis, whereas a
false-negativeresult occurredwhenawomandidnot
report abreast-relatedreasonfor encounter, although
theepisoderesultedinabreast cancer diagnosis. The
positivelikelihoodratioshouldbemuchlarger than1,
with an LR+>3, markedly increasing thelikelihood
of clinical disease; thenegativelikelihoodratioshould
approach0, withanLR < 0.1, markedly decreasing
thelikelihoodof disease.
12
Results
Of the 7210 patients identied with breast disease
related diagnosis, 2901 were rst-time consultations.
Of them, 197malepatients wereexcluded, 648were
Gonzlez-Prez B et al. Breast symptoms in family practice Gonzlez-Prez B et al. Breast symptoms in family practice
not eligiblebecausethey didnot recordbreast related
symptoms, and 12 patients with breast cancer diag-
nosis did not have contact because they had wrong
address, phone number or they were dead. In total,
2044 les wereincluded in thestudy. Themost fre-
quent complaints inthestudy populationwerelump/
mass (n =1467, 71.7 %) and breast pain (n =1387,
67.7 %); of all breast complaints, these symptoms
weremorenotedinwomenagegroupof 20-49years.
Overall, 120 of the 2044 women had breast cancer
diagnosed with a median ageof 53.51 +12.7 years,
range25-87 years. Therst symptompresented was
lump/mass(n =108, 90%), anditfollowedbreastpain
(n =45, 37 %), nipplecomplaint (n =38, 31%) and
other breast complaint (n =18, 15%). Most of breast
cancer occurredinwomenover 40years(104cases).
Likelihoodratiosfor breast symptomsreportedina
consulttoafamily physician, andbasedonanal diag-
nosisof breastcancer, areshownintableI. Wefounda
positivelikelihoodratiofor cancer inbreastlump/mass
4.53 (95 %CI; 2.51-8.17). Nipplecomplaint (LR+=
3.13; 95 %CI, 2.18-4.5) and other breast complaints
(LR+=3.39; 95%CI, 2.14-5.37) havethesamelikeli-
hoodratiosof havingbreastcancer diagnosed. Patients
who reported having breast pain didnt have a posi-
tivelikelihoodratio for breast cancer (0.31; 95%CI;
0.21-0.44), andpatients who didnt report breast pain
showed increased negative likelihood ratio (LR =
1.08; 95%CI, 1.05-1.11) for breast cancer.
Discussion
In this study, a lump or mass in the breast was the
mainreasonthat promptedwomentoconsult thefam-
ily physician. A 71.7%of womenreportedapalpable
mass in breast, and among women with diagnosis
of cancer this gure was 90 %. Fibroadenomas and
cysts are the most common causes of benign breast
masses.
13
Although 90 %or moreof palpablebreast
masses in women from20 to 50 years are benign,
excludingbreast cancer iscrucial intheassessment of
thesemasses.
14
Thendingsinthestudy conrmthat
a lump is the predominant cause in women who are
seekingcareinour primary careunit. Lumpsareasso-
ciatedwithelevatedpositivelikelihoodratiofor breast
cancer. Breast pain is another common complaint in
patients reporting at our family physician. It is more
commoninpremenopausal womenthaninpostmeno-
pausal women. It may becyclical or noncyclical and
it israrely apresentingsymptomof breast cancer.
15
In
thestudy of Romero et al,
16
breast painwas reported
in150femalepatients inMexico. Of these, only one
patient hadbreast cancer. Amaroet al,
17
reportedthat
of 84premenopausal and84postmenopausal women
(of theFMU 94), noneof theseshowedacorrelation
between risk factors for breast cancer and clinical
ndings of the breast examination. In an interesting
nding, patients showedanincreasednegativelikeli-
hoodratiofor breast cancer: only 37%of thepatients
with breast cancer reported breast pain and theother
63 %(n =75) reported that they didnt have breast
pain. Incomparison, thepositivelikelihoodratiosfor
nipplecomplaint and other breast complaints arethe
sameandlesscomparabletobreast lump/mass.
Thefamily physicianshaveabigchallengeinbreast
symptoms assessment of women seeking daily care,
makingearly referralstothebreast clinicaccordingto
our clinical practiceguidelines.
18,19
Thereby, they could
ensurebreastcancer isdiagnosedandtreatedpromptly
to improvetheprognosis andsurvival of thepatients.
Newton et al.
20
reported that approximately onethird
of symptomatic patients required referral to a spe-
cialist. Also, 34 general practitioners in South Wales
reportedareferral rateof 55%.
21
Donnelly
22
diagnosed
cancer in4of the46patientsreferredby their general
practitioners by having a lump, but they denied pre-
sentingitthemselves. Thestudy of Brightet al.
23
found
in32MexicanwomenwithconrmedstageI-IIIC of
breast cancer an averagetimeinterval of 1.8 months
fromsymptomonset to rst primary care consulta-
tion, with an additional average of 6.6 months from
rst primary careconsultationtoconrmeddiagnosis,
and0.6monthsformdiagnosistotreatment initiation.
Thesepatientsunderwent anaverageof 7.9clinicvis-
its before conrmed diagnosis and this represents a
protractedreferral timefromprimary tospecialty care
accounts for thebulk of delay. Thepredominant risk
factors for patient delays in breast cancer diagnosis
includelack of awarenessthat breast symptomscould
be due to cancer and lack of awareness of personal
risk. Theprimary carephysician should start clinical
evaluationof mostpatientswithabreastcomplaintand
determinetheir personal risk for breast cancer with a
completemedical recordandphysical examination. He
must record all dataof patient narrativeon computer
and describe management actions for specic condi-
tions as well as requesting theappropriatescreening.
Family physicians have the mission of promoting
healtheducationinawarenessof breastsymptomssuch
asbreast lumpsasarisk factor for breast cancer.
Thestudy presents somelimitations, suchas mis-
classicationof patientreportedsymptomsduringpri-
mary care consultation, because we based our study
onmedical records of past years andthereis no way
to know if a mistake was made while recording the
consult, andwedidnot consideredother variables, as,
for example, risk factors for breast cancer. Wedidnt
ndother studiesonbreastsymptomsreportedinfam-
ily practiceinMexico to compareour results. Future
studies might benet frombetter prospectivedesign,
andlargestudy populationstoensureadequateknowl-
edgeinMexicanfamily practice.
Acknowledgments
This study was supported by the Family Medicine
Unit 38 of theInstituto Mexicano del Seguro Social.
Wewould liketo thank peoplefromtheDepartment
of Clinical Filefor their valuablecontribution to the
realizationof thisstudy.
Conict of interest disclosure: theInternational Committee
of Medical J ournal Editors formfor disclosure of potential
conicts of interest has been completed and delivered by
the authors. It hasnt been reported any conict in regards
to this article.
a
Unidad de Medicina Familiar 38, Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS), Tampico
b
Hospital General Regional 6, Departamento de Inves-
tigacin de la Universidad del Noreste Dr. J os Sierra
Flores, Tampico
c
Unidad de Medicina Familiar 77, IMSS, Ciudad Madero
Tamaulipas, Mxico
Comunicacin con: Brian Gonzlez-Prez
Fax: (833) 210 7652
Correo electrnico: koga_23@hotmail.com
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562 563
Espinosa-Cuervo G et al. Programa para la rehabilitacin de adultos mayores
Resumen
Programa para la rehabilitacin
funcional del adulto mayor
Mejorar la marcha, el equilibrio
y la independencia
Gisela Espinosa-Cuervo,
a
Vernica MiriamLpez-Roldn,
b

David lvaro Escobar-Rodrguez,
c
Margarita Conde-Embarcadero,
d

Gerardo Trejo-Len,
d
Beatriz Gonzlez-Carmona
e
Gait, balance and independence rehabilitation
program in elderly adults in a primary care unit
Objective: to evaluate the effect of a supervised rehabilitation program
to improve gait, balance and independence in elderly patients attending
a family medicine unit.
Methods: we conducted a quasi-experimental study over a period of
four weeks in a group of 72 patients older than 65 years. Intervention: a
supervised programunder the guidance of factors falling, balance, gait,
coordination and oculovestibular system, the modalities of two or three
times a week in the primary care unit or home. An analysis of both tests
was performedbyupandgo, Tinetti scale andthe Katz index. Analysis:
try to treatand by protocol.
Results: mean age was 72 5 years, 67.8% were female and 81.9% of
the patients completedthe program. A signicant clinical improvement at
clinical withstatistical level were evident for gait andbalance (p =0.001),
independence showedonlyclinical improvement(p =0.083). The efcacy
for periodicity (two or three times/week) and performance place showed
same clinical improvement and statistical level for gait and balance
(p =0.001 to 0.003) and independence showed only clinical improve-
ment (p =0.317 to 0.991).
Conclusions: integral rehabilitation programimprovedsignicantlygait,
balance and clinical independence. The supervised programis applica-
ble andcanbe reproducedat primarycare unit or home for geriatric care
and preventive actions.
Key words
aged
accidental falls
rehabilitation
gait
postural balance
D
e acuerdo con la Organizacin de la Nacio-
nesUnidas, en2006lapoblacinmundial era
de6550millones, deloscuales705millones
eranadultos mayores. EnMxico, segnel Censo de
Poblacin y Viviendadel Instituto Nacional deEsta-
dstica y Geografa, en 2005 la poblacin nacional
erade103.9millonesy lapoblacinde65aosy ms,
de5.4millones. Seestimaqueconunatasadecreci-
miento anual de3.5, para2030y 2050llegara17y
32.5 millones, respectivamente, por lo cual sereque-
rirunapolticadeatencin alasalud queinvolucre
aspectos asistenciales y de rehabilitacin preventiva
desdelasunidadesdeprimer contacto.
El envejecimientoabarcamodicacionesenlacali-
dadestructural y funcional delapiel, lamasamuscular,
la reserva cardiorrespiratoria, los sistemas oculovesti-
bular, nervioso central y nervioso perifrico, la velo-
cidad de reaccin y respuesta y el nivel cognitivo y
conductual,
1-4
quepaulatinamentellevanaladependen-
ciaapartir delos65aos(despusdeestaedad, solose
vivenueveaos deformaindependiente).
5
Los facto-
res quefavorecenestadependenciasonmltiples y se
pueden dividir en intrnsecos (enfermedades, cambios
siolgicosy siopatolgicoseingestindefrmacos)
y extrnsecos (usoinadecuadodeauxiliares demarcha
y barreras arquitectnicas dentro y fueradelacasa),
6,7

adems, facilitanlascadas, el sndromedeinmovilidad
y lasfracturasdelacolumnay el fmur,
8,9
incrementan
el riesgodeinfeccin, ansiedady depresin,
6
limitanlas
actividadesdelavidadiariay coadyuvanal abandonoo
alasobreproteccin, conloquecomprometenlainde-
pendenciay funcionalidaddel sujeto, aumentanlamor-
bilidady el riesgodemortalidad.
2,10
Por estas razones, diversos estudios de investiga-
cindirigensusaccionesadisminuir losriesgosderi-
vados de esos factores y fortalecer las capacidades
funcionalesdel adultomayor medianteintervenciones
generalesy especcascomolassiguientes:
Prcticaregular deejercicio fsico, detres acinco
veces por semana, con sesiones de20 y 60 minu-
tosy trabajodelosgruposmusculareslargos(ocho
a10 repeticiones decadaejercicio y unaseriede
cadauno).
11

Aplicacin peridica de la prueba minimental de
Folstein y deunaescalaparadeterminar depresin
geritrica, como parte de la evaluacin o segui-
mientodel aspectocognitivoy conductual.
12
Atencinhospitalariaodomiciliariaconenfoquea
poblaciones especcas eintervenciones multidis-
ciplinariasy multifactoriales.
13-15
Programas impartidos por profesionales calicados
en el readelarehabilitacin (mdico especialista
en medicina fsica, terapista fsico u ocupacional,
enfermeraotrabajadorasocial,
16,17
segnseael caso)
Objetivo: evaluar un programa de rehabilitacin de la
marcha, equilibrio e independencia supervisado para
adultos mayores en el primer nivel de atencin.
Mtodos: estudio cuasiexperimental de 72 adultos
mayores de 65 aos de edad que recibieron orienta-
cin de factores de riesgo de cada, entrenamiento de
marcha, equilibrio e independencia, dos o tres veces
por semana en la unidad mdica o en el domicilio por
cuatro semanas. Se aplic prueba levntate y anda,
escala de Tinetti e ndice de Katz. Anlisis estadstico:
intencin a tratar y por protocolo.
Resultados: 81.9 % complet el programa, la edad
promedio fue de 72 5 aos; 67.8 % fue del sexo
femenino. Se demostr mejora estadsticamente
signicativa en la marcha y el equilibrio (p =0.001) y
sin signicacin estadstica para independencia (p =
0.083). En los subgrupos que acudieron a la unidad
mdica adversus domicilio se observ mejora consig-
nicacin estadstica solo en la marcha y el equilibrio
(p =0.001-0.003) y solo mejora con relevancia clnica
en la independencia (p =0.317 a 1.000).
Conclusiones: el programa es aplicable con resulta-
dos signicativos en el primer nivel de atencin.
Palabras clave
adulto mayor
accidentes por cadas
rehabilitacin
marcha
balance postural
queprescribanauxiliaresdelamarcha, cambiosen
lamedicacin o en el medio ambiente, ejercicio o
entrenamientodetransferencias, marcha, equilibrio,
fortalecimientooexibilidad.
16,17
Derivadodeloanterior sepropusoel desarrollode
unprogramarehabilitatorio queincluyeraacondicio-
namiento fsico general y uso adecuado deauxiliares
paralamarcha, orientado alamodicacindefacto-
resderiesgoy fundamentadoenlasrecomendaciones
descritas en laGua de prctica clnica para la pre-
vencin de cadas en el adulto mayor,
7,18
conlana-
lidad de favorecer la prevencin de complicaciones,
optimizar los recursos para la salud y aminorar los
gastos derivados delaconsultas, lahospitalizacino
las intervenciones quirrgicas alos ancianos.
5,19-22
El
objetivodel presenteestudiofueevaluar lamarcha, el
equilibrioy laindependenciaenunamuestradeadul-
tosmayoresenel primer nivel deatencin, apartir de
laaplicacindeeseprogramaintegral deacondiciona-
miento fsico general, uso deauxiliares delamarcha
y orientacinenlamodicacindefactoresderiesgo.
Mtodos
Se llev a cabo un estudio clnico, cuasiexperimen-
tal, longitudinal, prospectivo y prolectivo, mediante
muestreo no probabilstico decasos consecutivos en
unaunidad deprimer nivel deatencin del Instituto
Mexicanodel SeguroSocial enel DistritoFederal.
La muestra incluy a pacientes derechohabientes
del Instituto, de uno u otro sexo, entre los 65 y 84
aos deedad, concapacidadpararealizar lamarcha,
comprender y llevar acaboinstrucciones, quepropor-
cionaranpor escritosuconsentimientoparaparticipar
en la investigacin, de cualquier nivel econmico,
estado civil y ocupacin y cuyos resultados en la
escaladedepresingeritricadeBrink y Yesavage
23

se encontraran entre los 0 a 22 puntos (sin depre-
sin o con depresin moderada). Se excluyeron los
sujetosconunapuntuacin<24enel examenmini-
mental de Folstein,
24
con descompensacin que no
remitiesedebido aenfermedades sistmicas o meta-
blicas(glucosa>140mg/dL o hipertensinarterial
>150/90mmHg
25,26
), quehubieransufridofracturas
de la columna o los miembros plvicos o hubieran
sidointervenidosquirrgicamente(cirugastoracoab-
dominales o amputaciones de extremidades inferio-
res) tresmesesantesdel iniciodel estudio.
Paranesdeinclusinenel anlisispor protocolo,
sedescartaronlospacientesqueduranteel periodode
intervencinnollevaranacabopor lomenos80%de
susevaluacionesosesionesdeterapia.
Las evaluaciones fueron realizadas por el equipo
multidisciplinario desalud del Servicio deMedicina
Fsica y Rehabilitacin de la unidad de medicina
familiar dondesellevacaboel estudio. Lapesquisa
inicial fuerealizadapor personal deenfermeray tra-
bajo social mediante una cdula para valoracin y
envo arehabilitacinadaptadaapartir delaGua
de prctica clnica para la prevencin de cadas en
el adulto mayor
7,18
aplicadaatodos los derechoha-
bientesconedadde65aosomsqueacudieronala
consultaexternageneral delaunidaddemedicinafami-
liar (anexo1). A partir delas respuestas obtenidas se
identic si continuaranconvigilanciapor partedel
mdico familiar o seran derivados para seleccin y
realizacindelaintervencin.
Los candidatos enviados a rehabilitacin fueron
evaluados por un mdico especialista en medicina
fsica y rehabilitacin, quien determin el grado de
independenciamedianteel ndicedeKatz
27
y evaluaba
lafuncionalidadparalamarchacondospruebas:
Levntate y anda,
28
enlacual sesolicitaal sujeto
que se siente en una silla sin descansabrazos
y con respaldo, que se levante de ella, camine a
Espinosa-Cuervo G et al. Programa para la rehabilitacin de adultos mayores Espinosa-Cuervo G et al. Programa para la rehabilitacin de adultos mayores
paso rpido una distancia de 3 m, d la vuelta,
regresey sesientenuevamente, mientrassemide
el tiempo conuncronmetro.
Escala de Tinetti,
29
que identica las caracters-
ticasdelamarchaconunapuntuacinde0a12.
Con la escala de Tinetti,
29
el mdico evaluaba
tambinel equilibrio medianteunapuntuacinde0a
16. Paraterminar, formulabadospreguntasal adulto
mayor: se siente un estorbo para los dems? y
tienemiedo decaerse?, quesecontestabanconlas
opciones s o no. Si en esta evaluacin identicaba
queel adulto mayor requeraunauxiliar paralamar-
cha, leprescribael msadecuado o lo adiestrabaen
el uso del mismo, si el anciano yalo empleaba.
Despus de esta evaluacin basal, el personal de
enfermeray detrabajo social proporcion dos sesio-
nesinformativasconmaterial audiovisual (laprimera
antes delarealizacin del programadeacondiciona-
mientofsicogeneral y lasegundaal trminodeeste)
queorientabaparalaidenticaciny modicacinde
losfactoresderiesgointrnsecosy extrnsecos.
Acondicionamiento fsico general
Estapartedel programafuesupervisadapor terapis-
tas fsicos (dos del turno matutino y dos del vesper-
tino), previa estandarizacin de las rutinas y de la
formadeimpartir lassesiones.
Se programaron seis sesiones de 30 minutos de
duracincadauna, conunaseriedeocho repeticio-
nesdelosejercicios, queincluan:
a) Cambiosdeposicin.
b) Principios bsicos de la higiene postural de la
columna.
c) Proteccinarticular.
d ) Seguridad.
En los ejercicios relativos alaposturaseincluy
trabajoendecbitosupinoy decbitolateral, trabajo
ensedestacin, pasoabipedestaciny marcha. Tam-
bin seincluy entrenamiento funcional del sistema
oculovestibular, equilibrio, coordinacin transferen-
cias, trasladosy marchaenterrenoregular eirregular.
Programa de acondicionamiento fsico
Monitoreo de frecuencia
cardiaca y tensin arterial,
al inicio, mitad y nal de
cada sesin
Ejercicio 1 En posicin 1B. Girar el cuerpo hacia el lado derecho
hasta quedar de costado, inhalar-exhalar y regresar
lentamente a la posicin 1B. Se repite el ejercicio
hacia el lado izquierdo (gura a).
Ejercicio 2 En posicin 1B. Flexionar lentamente la rodilla dere-
cha y apoyar en todo momento la planta del pie, del
tal manera que con la supercie se forme un ngulo
de 90. Inhalar-exhalar yregresar a la posicin1B. Se
repite el ejercicio con la pierna izquierda (gura a).
Ejercicio 3 En posicin 1B. Flexionar la rodilla derecha, colocar
el pie a un lado de la rodilla contraria y deslizarlo
suavemente hacia abajo hasta llegar al pie contrario.
Ambas piernas quedan nuevamente estiradas. Se
repite el ejercicio con la extremidad izquierda.
Ejercicio 4 En posicin 1B. Flexionar las rodillas de forma alter-
nada hasta 90 sin separar el pie de la supercie, ini-
ciar con la derecha y alternar con la izquierda.
Ejercicio 5 En posicin 1B. Girar el cuerpo para quedar de cos-
tado, luego exionar las rodillas, exionar el brazo que
queda sobrela supercieycolocar el dorso dela mano
sobresta como apoyo; exionar codo contrario yusar
la palma deesa mano como apoyo. Conesos dos apo-
yos, incorporarse de lado extendiendo cada vez ms
los miembros torcicos y simultneamente bajar los
pies con un movimiento de palanca cuyo punto medio
es la cadera, sin forzar la columna, hasta llegar a la
posicinde sentado (posicin2B) (gura b).
Ejercicio 6 En posicin 2B. Inclinar un poco el tronco hacia el
lado derecho, con apoyo en ambas manos y los
codos ligeramente exionados. Regresar a posicin
2B y repetir con el lado izquierdo.
Ejercicio 7 En posicin 2B. Rotar lentamente la cabeza hacia la
derecha yregresar a la posicin2B. Repetir conel lado
izquierdo yregresar a la posicin2B. Conla mirada al
frente, mover lentamente la cabeza hacia el lado dere-
cho para que la oreja toque el hombro. Regresar a la
posicin 2B. Repetir con el lado izquierdo (gura c).
Realizar los dos ejercicios (rotar la cabeza y llevarla a
hacia los lados) conlos ojos cerrados.
Ejercicio 8 En posicin 2B. Colocar la planta del pie sobre la
palma de la mano de una persona que est sentada
enfrente. Alternar pie derecho e izquierdo ya distintas
distancias.
Ejercicio 9 En posicin 2B. En una silla con respaldo y sin des-
cansabrazos, colocar las manos en el asiento, una a
cada lado de las piernas, conlos pies apoyados enel
piso. Recorrerse hasta la orilla del asiento sinarquear
la espalda. Ya enla orilla, apoyarse rmemente enlas
manos y pies para levantarse de la silla sin arquear
la espalda (gura d). Ahora ya se encuentra parado,
en posicin 3B.
Ejercicio 10 En posicin 3B. Relajar las extremidades superio-
res a los lados del cuerpo, separar las extremidades
inferiores a la altura de los hombros, colocar las pun-
tas de los pies hacia al frente; corregir la forma de
utilizar el auxiliar de marcha, si se emplea.
Ejercicio 11 En posicin 3B. Colocar una cantidad mayor de
peso hacia el lado derecho, inclinando ligeramente
el cuerpo hacia esa direccin, sin despegar el pie
contrario del piso y regresar progresivamente a la
posicin base. Repetir con el lado izquierdo.
Ejercicio 12 En posicin 3B. Dar un paso al frente con la pierna
derecha y apoyar la mayor cantidad de peso en
dicha direccin, sin despegar la punta del pie con-
trario que queda atrs yregresar progresivamente a
la posicin inicial. Repetir con el lado izquierdo.
Ejercicio 13 En posicin 3B. Marchar sin moverse del lugar, pri-
mero lentamente e incrementar la velocidad. Una
vez alcanzado el mximo tolerado, disminuir paulati-
namente hasta detenerse (de 1 a 3 minutos).
Ejercicio 14 En posicin 3B. Levantar la pierna derecha al frente,
exionar la rodilla yluego apoyar el talnsobreel piso
al frente(como si sediera unpaso). Despus, apoyar
por completo el pie ycolocar el peso enl sindespe-
gar la punta del piecontrario. A continuacin, pasar el
peso a la extremidad que qued atrs, al tiempo que
se separa el pie del frente del piso, exionar rodilla
y regresar a posicin inicial (gura e). Repetir con el
lado izquierdo.
Ejercicio 15 En posicin 3B. Frente a una pared, colocar los bra-
zos enella como apoyo, levantar la pierna derecha al
frente, exionar la rodilla ytocar la paredo el escaln
conla punta del pie(simular quesesubeunescaln).
Bajar la pierna yregresar a la posicinbase. Alternar
conel lado izquierdo.
Ejercicio 16 En posicin 3B. Realizar marcha lateral y comenzar
con el lado derecho. Repetir con el lado izquierdo.
Ejercicio 17 Enposicin3B. Realizar marcha hacia el frente. Una
vez terminada, marcha en zigzag.
Ejercicio 18 En posicin 3B. Mover las extremidades superiores
lentamente una al frente y otra hacia atrs, aumen-
tando progresivamente la velocidad con balanceo
del tronco. Disminuir lentamente hasta regresar a la
posicin inicial. Repetir el ejercicio con movimiento
de extremidades superiores hacia los lados.
Realizar respiraciones lentas y relajacin.
Posicin 3 base. Parado Posicin 1 base. Acostado sobre la
espalda, respirando lentamente y
con las extremidades superiores e
inferiores extendidas, separadas y
relajadas
Posicin 2 base. Sentado con
la cara hacia el frente
1B 2B 3B
M
c d e
a b
El tiempodelaintervencinseestableciencuatro
semanas. Los pacientes deban cubrir como mnimo
unasesinsupervisaday continuar el programaenuna
delassiguientesmodalidades:
a) Con asistencia a la unidad de medicina familiar,
dosvecespor semana.
b) Con asistencia a la unidad de medicina familiar,
tresvecespor semana.
c) En el domicilio, siguiendo con un manual el pro-
gramadeacondicionamientofsicogeneral diseado
por el equipoinvestigador, tresvecespor semana.
El apegosevericenlasesininicial supervisada
y mediante el contacto con el paciente, telefnica y
personalmentecuandoacudacadasemanaalaunidad
de medicina familiar para la medicin de la tensin
arterial, lafrecuenciacardiacay laglucosacapilar.
El estudio fue registrado ante el Comit Local
deSaludconel nmero 3702y sesiguieronlas nor-
mas ticas para la investigacin en los seres huma-
nos establecidas en la Declaracin de Helsinki,
30
el
InformeBelmont
30
y laLey General deSalud(ttulo
segundo, captulo 1, artculos 13, 14, 16, 17 [apar-
tado segundo delainvestigacinconriesgo mnimo],
18, 19, 20, 22y 23).
Anlisis estadstico
a) Anlisis deintencinatratar: seincluyerontodos
lospacientes.
b) Anlisis por protocolo: se incluy solamente a
quienescumplieronal menos80%delassesiones
y todaslasevaluaciones.
Laestadsticadescriptivaincluy medidasdeten-
denciacentral y dispersin, frecuencias y porcenta-
jes. Laestadsticainferencial paraprobar lahiptesis
y estimar lasdiferenciasentrelasevaluacionesbasal
y nal serealiz mediantelas pruebas deWilcoxon
y McNemar. Paralasdiferenciasentrelossubgrupos
seutiliz laU deMann-Whitney y la
2
; laconcor-
danciadelavariabilidaddelos resultados serealiz
con kappa. El nivel deconabilidad fuede95 %y
el poder de80; unvalor dep <0.05fueconsiderado
signicativo. Seempleel programaestadsticoSPSS
versin15.0.
Resultados
De 72 adultos mayores que iniciaron el programa,
solo terminaron 59. La tasa de apego al programa
fuede81.94%. Lascausasdeladesercinfueronla
faltadeintersensiete(53.8%), losproblemafami-
liares(defuncin, rol decuidadores, etctera) entres
(23.07 %), lagonalgiaagudizadapor lagonartrosis
enuno (7.6%), el descontrol delahipertensinarte-
rial enuno (7.6%) y lacadaconfracturadefmur
enuno (7.6%).
Enlos72adultosmayores, el promediodeedadfue
de725aos(mnimode65y mximode86) y 50
fuerondel sexofemenino(69.4%). Lascincopatolo-
gasocombinacionespatolgicasmsfrecuentesfue-
ronlahipertensinarterial enochopacientes(11.1%),
ladiabetesmellituscoexistenteconhipertensinarte-
rial enocho(11.1%), ladiabetesmellituscoexistente
con hipertensin arterial y lumbalgiacrnicaen seis
(6.9%), lahipertensinarterial coexisteconosteoar-
trosisencuatro(5.6%) y ladiabetesmellituscoexis-
tenteconosteoartrosisencuatro(5.6%).
Por su parte, los tres esquemas farmacolgicos
msutilizadosfueronantihipertensivos+hipogluce-
miantes en 15 pacientes (20.8 %), antihipertensivos
en 12 (16.7 %), hipoglucemiantes en 10 (13.9 %),
diclofenaco en 19 (26.4 %) y naproxeno en seis
(8.3%).
Conforme a los resultados obtenidos al aplicar
lacdulaparalavaloracin y el envo arehabilita-
cin(anexo 1), seidentic que71adultosmayores
haban tenido por lo menos una cada y que en 64
(98.5%) habaocurrido enel ao anterior alafecha
delaprimeraevaluacin. El lugar especcodel evento
semuestraenlagura1. El criteriomsfrecuentede
envo arehabilitacin fuetener antecedentedecada,
sumadoados alteraciones enel patrndemovimiento
(84.7%). Dieciochoadultosmayores(25%) utilizaban
un auxiliar delamarcha: 16 empleaban bastn y dos,
muletas; cinco iniciaron su uso por prescripcin del
mdico, ensietepor indicacindealgnfamiliar y en
seis, por iniciativa propia. La concordancia global en
relacin con lavariabilidad delos resultados entrelos
terapistasfsicosfuede0.75(p >0.05).
En los 59 pacientes que terminaron el estudio se
obtuvomejoraconsignicacinestadsticaparalamar-
chay el equilibrio, as comoenlapercepcindemiedo
decaer y sentirseunestorboparalosdems(p <0.05);
encuantoalaindependencia, lamejorasolofueclnica
(p >0.05) (cuadroI).
Respecto la modalidad del programa, 25 suje-
tos (42.4%) lo realiz enlaunidadmdicados veces
por semana, 23(39%) en su domicilio tres veces por
semanay 11(18.6%) enlaunidadmdicatresvecespor
semana(cuadroII). Conlas modalidades dedos y tres
veces alasemanaenlaunidadseobtuvo mejoracon
signicacin estadsticaparalamarchay el equilibrio
(p <0.05) y sinsignicacinestadsticaenlaindepen-
denciay enlapercepcindemiedodecaer y sentirseun
estorboparalosdems(p >0.05). Conlamodalidadde
tresvecesalasemanaenel domicilioseobtuvomejora
consignicacinestadsticaenlamarcha, el equilibrio
y enlapercepcindesentirseunestorbo (p <0.05) y
sinsignicacinestadsticaenlaindependenciay enla
percepcindemiedodecaer (p >0.05) (cuadroIII).
Al comparar losresultadosdelaevaluacinbasal de
losadultosmayoresqueacudierondosotresvecesala
semanaalaunidadmdicay aquellosquerealizabanel
programatresvecesalasemanaensudomicilio, nose
encontrarondiferenciassignicativas (p >0.05), loque
indicaquelossubgruposeranhomogneosy compara-
bles entres. Enlacomparacindelaevaluacinnal
tampoco se identicaron diferencias signicativas, lo
quetradujoqueambasopcionesdelugar derealizacin
(unidad mdica y domicilio) y ambas periodicidades
(dosy tresvecesalasemana) producenigualesresulta-
dos, inclusolarealizacindel programaenel domicilio
mejor la percepcin de sentirse un estorbo para los
dems(p >0.05).
Por ltimo, al comparar los resultados basales de
los 59sujetos incluidos enel anlisis por protocoloy
delos 72adultos mayores incluidos enel anlisis de
intencin atratar, seobserv queno existieron dife-
rencias signicativas para las variables principales
(marcha, equilibrioeindependencia), loquetradujola
homogeneidaddelamuestra(cuadroIV).
Discusin
El programaderehabilitacinpropuestoincluyorien-
tacinacercadelosfactoresderiesgodecaday unpro-
gramadeacondicionamiento enfocado alamarcha, el
equilibrio, lacoordinaciny las habilidades oculoves-
tibulares, funciones quesemodicanduranteel enve-
jecimiento.
1-4,6
El estudio concord demogrcamente
conloshallazgosdeotrasinvestigacionesencuantoal
sexo,
21,22
la pluripatologa
1,21,22,31
la plurifarmacia,
1,3,6,8

las barreras arquitectnicas,
1,21,22,31
la incidencia
5,6,32
y
las caractersticas delas cadas,
3,16,33
as como con los
factoresprecipitantesdelaalteracindelamarchaoel
equilibrio.
5,6,32
Lacdulaparalavaloraciny envoarehabilitacin
se us como instrumento de pesquisa y puede extra-
polarse a otras intervenciones para la identicacin
Figura 1 Frecuencia por lugar especco de ocurrencia de las cadas
en 64 adultos mayores estudiados
Cuadro I Cambios en la funcionalidad de la marcha, nivel de independencia y en las preguntas sobre miedo de caer y sentirse un estor-
bo en 59 adultos mayores
Variable Evaluacin basal Evaluacin nal p
Marcha segn prueba cronome-
trada levntate y anda(media)
18.24 15.27 0.001
Marcha segn escala de Tinetti
(mediana)
9 11 0.001
Equilibrio segn escala de Tinetti
(mediana)
10 14 0.001
Independencia segn ndice de
Katz (mediana)
1 1 0.083
S No S No
n % n % n % n %
Miedo de caer 51 86.4 8 13.6 26 44.1 33 55.9 0.006
Sentirse un estorbo 30 50.8 29 49.2 12 20.3 47 79.7 0.000
2
6.35
6.35
1.52
1.59
3.17
3.17
3.1
4.76
4.76
4.76
4.76
4.76
3.17
3.17
36.51
3
3
%
No especificado
Recmara
Bao
Sala
Patio
Transporte pblico
Otros
Pavimento
Azotea
Hospital
Parque
Pasillo
Entrada de casa
Deportivo
Lugar de trabajo
Iglesia
Mercado
Cocina
deriesgo decadaenlapoblacinabierta. Aunquesu
aplicacin es sencilla para distintos profesionales del
equipodesalud(requiereaproximadamente10minu-
tos), seconsideranecesarialavalidacinex profesode
suscomponentes.
7,18
Sesistematizlaaplicacindel programadeacon-
dicionamiento desarrollado
7,17,18
y se complement
con un manual, parabrindarleal pacienteunaherra-
mientasencillaeilustradaquepudieraconsultar ensu
domicilio.
El apegoal programafuede81.94%; laprdidade
sujetosnocomprometilosresultadosdelasvariables
ni el anlisis por protocolooel anlisis por intencin
a tratar, ya que no hubo diferencias signicativas al
Cuadro II Caractersticas generales de 59 adultos mayores conforme a la modalidad del programa de acondicionamiento fsico
Caracterstica
Unidadmdica/2veces semana
n =25
Domicilio/3 veces semana
n =23
Unidadmdica/3veces semana
n =11
Edad en aos (mediana [rango]) 72 (65-82) 74 (66-84) 70 (65-78)
n % n % n %
Sexo femenino 16 64 17 73.9 7 63.6
Enfermedades
HAS 2 1
Lumbalgia 2
HAS +gonartrosis 2
HAS +osteoartrosis no especicada 2
Diabetes mellitus +HAS 3
Diabetes mellitus +HAS +lumbalgia 2 2
Lumbalgia +gonartrosis 2
HAS +IVP 2
Diabetes mellitus 2
Diabetes mellitus +IVP 1
Medicacin habitual
Ninguna 3 12 1 9.1
Captopril 5 20
Glibenclamida 3 13 2 18.2
Glibenclamida +captopril 3 13 1 9.1
Medicacin eventual
Ninguna 12 48 8 34.8 6 54.5
Diclofenaco 6 24 9 39.1 3 27.3
Piroxicam 2 8
Naproxeno 2 8.7
Antecedente de cada 21 84 21 91.3 10 90.9
Lugar de la cada
Va pblica 10 40 10 43.5 6 54.5
Domicilio 8 32 6 26.1 3 27.3
Motivo de envo a rehabilitacin
Respuesta positiva para cada y dos
en el patrn de movimiento
20 80 21 91.3 9 81.8
Auxiliar de la marcha
S utiliza 6 24 2 8.7 3 27.3
Tipo
Bastn 4 16 2 8.7 3 27.3
Muleta 2 8
HAS =hipertensin arterial sistmica, IVP =insuciencia venosa perifrica
Cuadro III Cambios en 59 adultos mayores conforme a la modalidad del acondicionamiento fsico antes y despus
de la estrategia
Variable
Evaluacin basal
Mediana
Evaluacin nal
Mediana
p
Unidad mdica/2 veces semana (n =25)
Marcha (prueba cronometrada
levntate y anda)
17 15 0.001
Marcha (escala de Tinetti) 9 11 0.001
Equilibrio (escala de Tinetti) 10 14 0.001
Independencia (ndice de Katz) 1 1 0.317
S No S No
Miedo de caer 23 (92%) 2 (8%) 12 (48%) 13 (52%) 0.260
Sentirse un estorbo 14 (6%) 11(44%) 4 (16%) 21 (84%) 0.079
Domicilio/3 veces semana (n =23)
levntate y anda)
16 14 0.001
Equilibrio (escala de Tinetti) 10 13 0.001
S No S No
Miedo de caer 20 (87%) 3 (13%) 11 (47.8%) 12 (52.2%) 0.124
Sentirse un estorbo 14 (60.9%) 9 (39.1%) 8 (34.8%) 15 (65.2%) 0.006
Unidad mdica/3 veces semana (n =11)
levntate y anda)
16 13 0.003
Equilibrio (escala de Tinetti 11 14 0.003
S No S No
Miedo de caer 8 (72.7%) 3 (27.3%) 3 (27.3%) 8 (72.7%) 0.339
Sentirse un estorbo 2 (18.2%) 9 (81.8%) 0 11(100.0%)
inicio ni al nal del estudio. Detal forma, el tamao
delamuestranal (n =59) fuesucienteparaprobar
lasdiferenciassignicativas.
Unafortalezadelainvestigacinfuelograr mejo-
ra con signicacin estadstica en la marcha y el
equilibrio (p <0.05). Los reportes de la Sociedad
Americana de Geriatra, la Sociedad Britnica de
Geriatra y la Academia Americana de Cirujanos
Ortopedistas de Inglaterra y de Tinetti,
33
Means et
al.,
34
Dyer et al.,
35
Campbell et al.
36
y Cumming
37

sealan quelos programas no especcos queabor-
dansolo unalneadeaccincomo laorientacin, el
automanejo o lamodicacin delas barreras arqui-
tectnicasno incidenconlamismamagnitudquelos
programasintegrales.
Enlaliteraturaespecializadaseindicaqueel equi-
librioy lamarchatienenrelacinconlafuncionalidad
del sistema nervioso, los receptores propioceptivos,
vestibularesovisualesy el sistemamusculoesqueltico,
y queel deteriorodeestosreduceladistanciaentrelos
pasosy lafasedeoscilaciny aumentalafasededoble
apoyo, laexin del tronco o delas extremidades, el
planodesustentacin, lasedestacininseguray lainca-
pacidadparalevantarse. LaescaladeTinetti y laprueba
levntatey anda evalanlasprincipalesmodicacio-
nesenlafuncionalidaddelamarcha.
1-4,6
Estn documentados los cambios bioqumicos
y de los neurotransmisores cerebrales que suceden
conel envejecimiento, quesumadosalosfactoresde
sobreproteccin o abandono, cadas, restriccin del
movimiento y dependencia predisponen a la depre-
sin, la ansiedad, el miedo de caer y sentirse una
cargaparalos dems. El estudio mostr queel pro-
grama de rehabilitacin supervisado mejor la per-
cepcin subjetiva de tener miedo de caer y sentirse
un estorbo, aspecto poco estudiado y subestimado
por autores anteriores.
1-4,6,21,22,31,33
Sin embargo, al
realizar el anlisis por subgrupos no seencontraron
diferenciasdebido al tamao delassubmuestras.
Laprincipal debilidaddenuestroestudiofuelafalta
deungrupocontrol paradocumentar los cambios sin
intervencin. El porcentajedeprdidafuede18.05%
(13adultosmayores), queaunquenocomprometilos
resultadosprincipalesessignicativoquesuprincipal
causafueralafaltadeinters(sietepacientes).
Enrelacinconel ndicedeKatz paraindependen-
cia, lafaltadesignicacinestadsticaseexplicapor el
tamaodelamuestra, debidoaquelaescalatienepoca
sensibilidadacambiosmuy especcos. Si lamaniobra
seaplicapor msdecuatrosemanasoseutilizaunins-
trumentodesalidacuantitativacomoel ndicedeBar-
thel para independencia, puede vericarse el cambio
estadstico, aunque puede suceder que las diferencias
estadsticasnoseansignicativasclnicamente.
6,22,31
En futuros proyectos se sugiere utilizar un indi-
cador especco paramedir el cambio independiente
conel usodevideosdecmomodicar losfactoresde
riesgo decada, yaseamedianteinspeccindirectao
instrumentosdecomprensin.
Si laintencinesanalizar adultosmayoresfrgiles,
serecomiendarealizar las modicaciones correspon-
dientes puesto queel presenteestudio seplane para
adultosmayoressinesacondicin.
Otras propuestas son incluir el programa de
rehabilitacin en un ensayo clnico aleatorizado o
pareado, explorar distintas tcnicas de apego para
lograr 100%decumplimiento, elaborar instrumentos
paraevaluar laindependenciaqueseansensiblesalos
cambios especcos o queseaumenteel periodo de
intervencin.
Conlaevidenciaobtenidaseemitenlassiguientes
conclusiones:
El programadeacondicionamientofsicoreunilos
criterios referidos enlaliteraturaparalaprescrip-
cindeejercicioenlosadultosmayores. Connive-
les estadsticos signicativos mejoraronlamarcha
y el equilibrioy disminuylapercepcindemiedo
de caer y sentirse un estorbo; la independencia
mejor, si biensoloconsignicacinclnica.
La cdula para la valoracin y el envo a rehabi-
litacin puede utilizarse como un instrumento de
pesquisa.
El programadeacondicionamientofsicopropuesto
parael adultomayor nofrgil cubrilosrubrosde
marcha, equilibrio, entrenamientooculovestibular y
lashabilidadesdecoordinacin.
El programa de acondicionamiento fsico general
puede emplearse en estrategias preventivas para
cualquier nivel deatencin; esreproducibley mul-
tidisciplinarioy puedeutilizarsedentrodelaunidad
demedicinafamiliar oenel domiciliodel paciente.
Agradecimientos
El presenteestudioobtuvonanciamientodel FOFOI,
con registro R-2006-3704-1 en el Comit Local de
Investigacin en Salud. Agradecemos al personal de
laCoordinacin deEducacin en Salud delaUnidad
deMedicinaFsicay RehabilitacinReginSur Siglo
XXI. Al personal de la unidad de medicina familiar
Cuadro IV Cambios en los adultos mayores segn el anlisis de intencin a tratar (n =72) y por protocolo (n =59), antes y despus del
programa de rehabilitacinl
Evaluacin basal Evaluacin nal
Por protocolo Intencin a tratar Por protocolo Intencin a tratar
Media Media p Media Media p
Marcha (prueba crono-
metrada de levntate y
anda)
18.24 18.88 0.546 15.27 16.44 0.182
Mediana Mediana Mediana Mediana
Marcha (escala de Tinetti) 9 9 0.548 11 10 0.083
Equilibrio (escala de
Tinetti)
10 10 0.744 14 13 0.122
Independencia (ndice de
Katz)
1 1 0.991 1 1 0.264
S No S No S No S No
Miedo de caer
51
(86.4%)
8
(13.6%)
60
(83.3 %)
12
(16.7 %)
0.001
26
(44.1 %)
33
(55.9 %)
35
(48.6 %)
37
(51.4 %)
0.432
Sentirse un estorbo
30
(50.8%)
29
(49.2%)
39 (
54.2 %)
33
(45.8 %)
0.541
12
(20.3 %)
47
(79.7 %)
21
(29.2 %)
51
(70.8 %)
0.001
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donde se llev a cabo el estudio y, especialmente, al
personal delaunidadderehabilitacin.
Declaracin de conicto de inters: los autores han com-
pletado y enviado la forma traducida al espaol de la
declaracin de conictos potenciales de inters del Comit
Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y no fue
reportado alguno enrelacinconeste artculo.
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a
Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Regin
Centro
b
rea de ReincorporacinLaboral, Coordinacinde Salud
en el Trabajo, Centro Mdico Nacional Siglo XXI
c
Divisin de Rehabilitacin, Coordinacin de reas
Mdicas
d
Departamento de Rehabilitacin, Unidadde Medicina Fa-
miliar 120
e
Unidadde Medicina Fsica yRehabilitacinSur Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal,
Mxico
Comunicacin con: Gisela Espinosa-Cuervo
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Anexo I Cdula para la valoracin y envo a rehabilitacin
Unidad Servicio Fecha
Datos generales del adulto mayor
Nombre Edad Sexo
Aliacin Motivo de la consulta
En caso de emergencia avisar a Parentesco
Antecedentes de salud
Enfermedades padecidas
Intervenciones
Tratamiento
Problema actual de salud
Diabetes mellitus tipo 2 Hipertensin Cardiopata Obesidad Otras
Medicamento Dosis Frecuencia Ultima dosis Sabe para qu sirve
Cadas
Es la primera cada? S No No lo sabe
Se ha cado usted en los ltimos seis meses? S No No lo sabe
Si se ha cado, cuntas veces?
Si lo ha hecho, por qu?
Tiene miedo de volver a caerse? S No No lo sabe
Lugar de la cada
Calle Colonia
En lugar pblico Especique lugar
Visin
Dicultad para enfocar,
ver televisin, otra actividad
S No
Se adapta a la oscuridad S No
Utiliza anteojos S No
Visin corregida
Fecha de la
ltima revisin
Prueba de Snellen <20/40 >20/40
Audicin
Escucha los susurros
al odo ?
S No Odo derecho Odo izquierdo
Movilidad (con medicin de tiempo)
Levntese de la silla, camine 3 metros rpidamente, regrese y vuelva a sentarse
( ) Incapaz de completar la tarea en 20 segundos o menos
( ) Capaz de completar la tarea en 20 segundos o menos
Eliminacin urinaria
Frecuencia al da:
Disuria (dolor al orinar) S No
Nicturia S No
Urgencia S No
Incontinencia
Sin querer, en el ltimo ao se ha
mojado al expulsar orina?
S No
Ha expulsado involuntariamente orina
al menos seis das diferentes?
S No
Capacidad fsica
Anda en bicicleta o camina rpidamente S No
Realiza tareas en el hogar como lavar ventanas,
pisos o paredes
S No
Sale de compras S No
Va a lugares donde tenga que tomar algn medio de
transporte
S No
Puede baarse sin ayuda en tina, ducha o regadera S No
Puede vestirse sin ayuda S No
Para el aplicador
Verique las respuestas ysi coinciden con alguna de las tres condiciones siguientes, enve al adulto mayor a rehabilitacin para potencial inclusin al estudio
( ) Una respuesta positiva en el apartado de cadas y dos respuestas en el patrn de movimiento.
( ) Una respuesta positiva de alteracin sensorial y eliminacin urinaria y dos en el patrn de movimiento.
( ) Cada en los ltimos 6 meses con un factor de riesgo de cada, ya sea alteracin sensorial, eliminacin urinaria o patrn de movimiento.
En caso de no cumplir con alguna de las tres condiciones, no se enva a rehabilitacin y el adulto mayor contina a cargo del mdico familiar tratante
_____________________________________________
Cargo, nombre, rma y matrcula de quien aplica
Resumen
Prieto Miranda SE et al. Calidad de vida y burnout en mdicos
quedunamuestranal de45residentes: edadde26.9
2.93aos , 27(60%) erandel sexo masculino, seis
(13.3%) erancasados, 38(84.4%) eransolteros, uno
(2.2 %) conviva con su pareja en unin libre, seis
(13.3 %) estaban en la especialidad de anestesiolo-
ga, siete(15.5 %) en cirugageneral, cinco (11.1 %)
enginecologay obstetricia, 10(22.2%) enmedicina
interna, cinco (11.1 %) en medicinadel trabajo, cua-
tro (8.8 %) en pediatra, ocho (17.7 %) en urgencias
medico-quirrgicas.
En relacin con laencuestaPEC VEC paravalo-
rar lacalidaddevidaenel primer ao deresidencia,
seencontr undescenso encuatro delas seis escalas
valoradas, al inicioy alosseisy 12meses. Existiun
deterioro signicativo primordialmenteen lacapaci-
dadfsicay lafuncinpsicolgicaenlasespecialida-
desdeanestesiologay medicinainternay enel estado
denimopositivoenlas especialidades deanestesio-
loga, medicinainterna, pediatray urgenciasmdico-
quirrgicas; enlafuncinsocial sepresentdeterioro
en las especialidades de anestesiologa, ciruga,
medicina interna y pediatra. En el estado de nimo
negativo y bienestar social no hubo alteraciones en
ningunadelasespecialidades(cuadroI).
Enrelacinconlaspreguntasadicionales, 100%de
los mdicos encuestados consider tener unadecuado
apoyosocial enlastresencuestasrealizadas.
La segunda pregunta adicional peda al residente
mencionar si algnsucesoimportantehabacambiado
suvidaenlosltimosseismeses. Al inicio, 14(31%)
deellospresentaron, comosucesoimportantequecam-
bisucalidaddevida, el cambiodelugar deresidencia.
A los seis meses, solo ocho delos residentes (18 %)
mencionaronnuevamentecomocausademodicacin
desu calidad devidael cambio deresidencia, y adi-
cionalmenteseregistrqueentresresidentes(7%) la
causadedichamodicacinfuerupturadenoviazgoy
enotrostres(7%), problemasconsucnyuge. A los12
meses, 12del total delosresidentes(27%) volvierona
Desgaste profesional
y calidad de vida
en mdicos residentes
Sergio Emilio Prieto-Miranda,
a
Gisela Bethsab Rodrguez-Gallardo,
b
Carlos Alberto J imnez-Bernardino,
b
Laura Guadalupe Guerrero-Quintero
c
D
uranteel desarrollo desu residenciamdica
se han encontrado niveles superiores de
estrs enel residenteencomparacinconla
poblacin general. Este estrs est relacionado con
factores como largas jornadas en el hospital, sobre-
carga de trabajo, deprivacin de sueo, quejas de
familiaresy pacientes, conocimientosmdicosinsu-
cientes, aprendizajeinformal, ambientes acadmicos
poco estimulantes y grado de competitividad alto.
Esto es ms pronunciado durante el primer ao del
curso.
1
Todosestoscambiossepresentanduranteesta
etapadeformacindel residentey tienenrepercusin
en su vida personal y en su calidad de vida, la cual
se dene como un concepto multidimensional que
incluyeestilo devida, vivienda, satisfaccin laboral,
as como situacin econmica, lo que provoca una
sensacin de bienestar que puede ser experimentada
por las personas y representalasumadesensaciones
subjetivasy personalesdel sentirsebien.
2
Existenpruebasdel desarrollodedesgasteprofesio-
nal oburnout enlosresidentes, el cual puedeestar aso-
ciado con depresin y esta, asu vez, con dicultades
en larelacin con los pacientes; sin embargo, no hay
evidenciasqueidentiquenqufactoresdemogrcos
odepersonalidadpredisponenalosmdicosresidentes
adesarrollar burnout y qules puedeafectar directa-
mente en su calidad formativa.
3,4
El objetivo de este
estudio fuemedir lacalidaddeviday lapresenciade
desgaste profesional en los mdicos residentes de un
hospital deconcentracin.
Mtodos
Se realiz un estudio descriptivo, longitudinal en el
Hospital General Regional 46Lzaro Crdenas del
InstitutoMexicanodel SeguroSocial enGuadalajara,
J alisco, Mxico. El universo detrabajo lo constituye-
ron45residentesqueiniciaronsuprimer aoderesi-
dencia en marzo de 2010 y lo nalizaron en febrero
de2011. Seincluyeronmdicos residentes deprimer
ao de siete especialidades: anestesiologa, ciruga
general, ginecologa y obstetricia, medicina interna,
medicina del trabajo, pediatra y urgencias mdico-
quirrgicas. Seaplicaroncuestionariosal inicioy alos
seismesesy 12mesesdeiniciadalaresidencia. Todos
los residentes fueronidenticados consus iniciales y
dieronsuconsentimientoinformado. El protocolofue
autorizadopreviamentepor el comitdeinvestigacin
1306.
Seaplic laencuestaPerl de Calidad de Vida en
Enfermos Crnicos (PEC VEC) ensuversinvalidada
al espaol,
5
lacual constadeunmdulocentral gen-
rico de 40 tems que abarcan seis dimensiones rele-
vantes delacalidaddevidarelacionadaconlasalud:
Introduccin: el burnout yla calidadde vida sonfen-
menos poco estudiados en estudiantes de posgrado y
sus efectos se desconocen.
Mtodos: estudio descriptivo longitudinal. Se inclu-
yeron residentes que iniciaron su primer ao de pos-
grado en marzo de 2010. Se aplic, a su ingreso, a
los 6 y 12 meses, la versin espaola del cuestionario
PEC VEC de perl de calidadde vida validado al espa-
ol y el inventario de burnout de Maslach especco
para mdicos. Para las variables nominales se utiliz
,
2
y para variables numricas Anova.
Resultados: se incluyeron 45 residentes. La edad pro-
medio fue de 26.9 2.93; 18 (40 %) fueron del sexo
femenino y 27 (60 %) del masculino. En la encuesta
PEC VEC seencontr undescenso signicativo encua-
tro delas seis escalas valoradas enlas tres mediciones
realizadas. En el cuestionario de burnout se encontra-
ron niveles altos de agotamiento emocional en las tres
pruebas, bajo grado de despersonalizacin, y logros
personales al ingreso, elevndolos a los 6 y 12 meses.
La especialidadms afectada fue medicina interna.
Conclusiones: hay presencia de burnout y deterioro
de calidadde vida enmdicos residentes que estudian
posgrado y se mantiene durante el primer ao de resi-
dencia.
Palabras clave
calidad de vida
agotamiento profesional
internado y residencia
capacidad fsica (ocho tems), funcin psicolgica
(ocho tems), estado denimo positivo (cinco tems),
estadodenimonegativo(ochotems), funcionamiento
social (seistems) y bienestar social (cincotems).
Esaencuestatambin constadevariables sociode-
mogrcas (estado civil, sexo, edad) y un mdulo de
preguntasadicionalesenel queseincluyeapoyosocial
enlafamiliaoenel crculodeamigos, acontecimien-
tossocialesinuyentesprximosolejanos, problemas
agudos en laltimasemanay deterioro delafuncin
sexual.
Encuantoal nivel delacalidaddevida, estasecon-
sidermala si lapuntuacinmediadetodaslasesca-
lasibade0a1, regular de1.1a2, buena de2.1a
3y muy buena de3.1a4. Seconsidermejoraenel
nivel delacalidaddevidaenloscasosquepresentaron
mejorespuntuacionesestadsticamentesignicativasen
dosescalasmsensentidopositivo. Deigual manerase
considerdeterioroenlacalidaddevidacuandohubo
empeoramiento en dos de las seis escalas de manera
signicativay variacinendosescalasmsensentido
negativo. Adems, seapliclaencuestaMaslach Bur-
nout Inventory, en laqueseidentic nivel bajo con
18, 5y 33puntos; nivel moderadocon19a26,
6a9y 34a39puntos; nivel altocon 27, 10y 40
puntos, paracansancio emocional, despersonalizacin
y realizacinpersonal, respectivamente.
Todas las encuestas fueron vaciadas en hojas de
clculodeExcel. Parasuanlisisestadstico, seutiliz
estadstica descriptiva. Para las variables nominales
seutiliz
2
y paralasvariablesnumricas, Anova. Se
considersignicativaunap <0.05.
Resultados
Enel periododeestudio, seaplicaron137encuestasa
47 residentes, delos cuales dos (4 %) fueron exclui-
dospor nocompletar lastresevaluaciones, por loque
Burnout and quality of life in medical residents
Background: burnout and quality of life are poorly studied phenomena
in postgraduate students, and its effects are unknown. The aimwas to
investigate the relationshipbetweenqualityof life andburnout inmedical
residents.
Methods: a longitudinal study was performed. We included medical
residents who began their postgraduate studies in 2010. The Spanish
version of the Quality of Life Prole for the Chronically Ill (PLC, accord-
ing to its initials in German), and the Maslach Burnout Inventory specic
to physicians were applied at the beginning, six and 12 months after.
Descriptive statistics were used, for nominal variables. Chi-square and
Anova to numerical variables were applied.
Results: we included 45 residents, the average age was 26.9 2.93
years, 18 (40 %) were female and 27 (60 %) were male. The PLC sur-
vey found signicant decrease in four of the six scales assessed in the
three measurements. The Maslach Burnout Inventory found high levels
of emotional exhaustion in the three tests, low levels of depersonaliza-
tionandlowpersonal gains at the beginning, risingat sixand12months.
The most affected specialty was Internal Medicine.
Conclusions: burnout and impaired quality of life for residents exist in
postgraduate physicians and it is maintained during the rst year of resi-
dency.
Key words
quality of life
Burnout, professional
internship and residency
Prieto Miranda SE et al. Calidad de vida y burnout en mdicos Prieto Miranda SE et al. Calidad de vida y burnout en mdicos
referir el cambiodelugar deresidenciacomoel suceso
principal quecauscambioensucalidaddevida; dos
(4 %) presentaron como suceso signicativo los pro-
blemasconsuscnyuges.
Latercerapreguntacuestionabasobrealgnhecho
que hubiera inuido signicativamente en los siete
das previos alaencuestaensusensacindebienes-
tar: 35del total delos residentes encuestados (78%)
no presentaronningnhecho, entres delos restantes
(7%) inuyel estrsprovocadopor laresidencia. Al
hacer estamismapreguntaalosseismeses, 30delos
residentes(67%) nopresentaroninuenciay nuevede
los restantes (20%) sesintieron inuidos por laexi-
genciadelaresidencia. A los12meses, 36(80%) no
fueroninuidospor ningunacircunstanciay dosdelos
restantes (4%) adujeronquelasituacinqueinuy
enlasemanapreviaalaencuestafuelapresenciade
problemasconsusparejas.
Lacuartapreguntasehizo enrelacinconlapre-
sencia de cambios o deterioro en la sexualidad; al
inicio, ninguno delosencuestadospresent cambios.
A losseismeses, tres(7%) presentarondisminucin
del deseo sexual y uno (2 %) tuvo dicultad en el
acto sexual como consecuenciadelafatigafsica. A
los12meses, cuatro (9%) rerierondisminucindel
deseo sexual y uno (2 %) present trastorno de la
funcinsexual.
Interpretacin del cuestionario sobre burnout
En relacin con el Maslach Burnout Inventory, se
encontraron niveles altos de agotamiento emocional
enlas tres pruebas y hubo unmayor porcentajealos
seismeses, segnsemuestraenel cuadroII.
Enlastresencuestasseencontrbajogradodedes-
personalizaciny enlo referentealogros personales,
asuingresolos residentes presentabanunnivel bajo,
queseelevabaalosseisy 12mesesdehaber transcu-
rridosuprimer aodeformacin. Enel cuadroIII se
muestrael porcentajederesultadospor especialidad.
Laespecialidadconmayor agotamientoemocional,
engeneral, sinseparar las encuestas enlos tres tiem-
posenquefueronrealizadas, fuemedicinainterna.
En la primera encuesta, las especialidades que
presentaron los mayores porcentajes de agotamiento
emocional fueron anestesiologa, ciruga general,
medicina interna, medicina del trabajo, pediatra, y
urgencias mdico-quirrgicas. En relacin con la
despersonalizacin, las especialidades que presenta-
ronel gradomsaltofueronanestesiologa, medicina
interna, medicina del trabajo y pediatra. En lo refe-
rente a los logros personales, anestesiologa, ciruga
general, pediatray urgenciasmdico-quirrgicaspre-
sentaron los ms altos porcentajes; en cambio, gine-
cologay obstetriciaobtuvopocoslogrospersonales.
Discusin
Nuestro estudio se realiz en el Hospital General
Regional 46, en Guadalajara, J alisco, Mxico. Es un
hospital quecuentacon423camas censables y enl
seotorgan252663consultasy sehospitalizan24010
pacientes en promedio al ao. Se tiene una plantilla
de305mdicosdebase, distribuidosen29especiali-
dadesmdicasy quirrgicas, y 97mdicosresidentes
de diferentes aos, distribuidos en 10 especialidades
tantomdicascomoquirrgicas.
Este es el primer estudio en nuestro medio en el
queseevalacalidaddeviday presenciadeburnout
desdeel inicio delos estudios deposgrado y durante
el primer ao, queescuandoel mdicoresidentetiene
contactodirectoconsuespecialidad, sumbitoeduca-
tivoy laboral, periodoenel querealizasuadaptacin
tantoensuentornoprofesional comopersonal.
La asignacin de los residentes se hace despus
de que acreditan el examen nacional de residencias
mdicas, enel cual debencompetir enconocimientos
con una gran cantidad de aspirantes inscritos a nivel
nacional. Despus deeso, paraingresar alas diferen-
tes instituciones serealizanuevamenteunaseleccin.
Esteprocesoenocasionespuedeser muy desgastante.
Otrofactor msquesedebeconsiderar esquemuchos
residentesiniciansusestudiosdeposgradoinmediata-
mentedespusdehaber terminadosuserviciosocial, el
cual esunaoobligatoriodeserviciosalacomunidad,
segnlaLey General deSalud. Estosprocesospodran
tener enconjuntounagraninuenciaenloscambiosen
lacalidaddeviday enel gradodeburnout queencon-
tramos en los residentes, en particular al inicio de la
residencia.
Al comenzar la especialidad, el mdico residente
seenfrentaajornadaslargasdetrabajoconunpro-
mediode96horaspor semana, privacindel sueo,
estrs, mayores responsabilidades, la exigencia que
implica ser mdico residente, la competitividad que
se da entre los mismos compaeros de especialidad,
tener solodos periodos vacacionales por ao, aunado
enmuchasocasionesalanecesidaddealejarsedesus
familiasy lugaresderesidencia.
6-12
Todoestopuedeexplicar laseriederesultadosobte-
nidos en esteestudio, en el queen lacalidaddevida
evaluadamediantelaencuestaPEC VEC encontramos
undescensoencuatrodelasseisescalasvaloradas, en
las tres mediciones realizadas tanto al inicio, como a
losseisy 12mesesdelaresidencia. Lacapacidadfsica
hasidounadelasvariablesmsafectadas, inclusoen
evaluaciones previas realizadas por nosotros mismos
1
y por AriasAmaral
13
enunhospital detercer nivel de
Zapopan, J alisco. Otrasimilitudconel estudioquerea-
lizamos conanterioridadfueenlaescaladebienestar
social, enlacual nosepresentaronalteraciones.
Unhallazgoimportanteenlamuestraestudiadafue
el cambiodedomiciliooresidencia, puesfuesealado
como un suceso trascendental quecambi lavidade
losresidentes, sobretodoal iniciodelaespecialidad,
7

y semantuvoconciertainuenciadurantelassiguien-
tesdospruebas, peroyaenmenor porcentajedemdi-
cos. Sinembargo, alos seis y 12meses seagreg un
factor quemodiclacalidaddevidadelos residen-
tes: lapresenciadeproblemasconsuscnyugesosus
parejas. A corto plazo, es decir sietedas antes dela
encuesta, loquemsinuyenlasensacindebienes-
tar delosresidentesfuelaexigenciadelaespecialidad
y el estrsprovocadopor lamisma.
El apoyofamiliar y social querecibenlosmdicos
residentessonrecursosparaafrontar losretoslabora-
les,
8
adems sonvitales parasobrellevar los cambios
alosqueseenfrentan. Al igual queenotrosestudios,
todos los residentes contaronconunapoyoadecuado
enestarea.
1,8
Enel caso delos residentes deprimer
ao, el compaerismoy el fuertelazodeuninquese
formaentreellossurgeal tener queenfrentarsejuntos
y sinexperienciapreviaalasguardiasy alasexigen-
ciasdelaresidencia.
8

Tambinhubounhallazgonoesperado: enunpor-
centaje bajo de encuestados notamos la disminucin
del deseo sexual a partir de los seis meses, adems
dequepresentabadicultadenlarealizacindel acto
sexual por fatigafsicay trastornosdelafuncinsexual.
Esto puede signicar que el deterioro presentado por
los mdicos residentes puede llegar a tener una gran
inuenciaen todos los aspectos desu vidadiariaque
losorillaatener problemastantoanivel laboral comoa
Cuadro I Calidad de vida de mdicos residentes por especialidad
n Variable Media DE F Anova p
Capacidad fsica
Anestesiologa 30 0.299 2.763 0.547 16.553 <0.0001
Ciruga general 21 0.236 2.988 0.486 3.110 0.082
Ginecoobstetricia 15 0.107 2.558 0.337 2.041 0.192
Medicina interna 30 0.285 2.767 0.534 17.081 <0.0001
Medicina del trabajo 15 0.315 2.722 0.561 2.065 0.189
Pediatra 12 0.189 2.802 0.435 1.628 0.272
Urgencias MQ 24 0.121 2.781 0.348 4.081 0.040
Funcin psicolgica
Anestesiologa 18 0.787 2.639 0.886 9.638 0.005
Ciruga general 21 0.319 3.095 0.564 3.314 0.071
Medicina interna 30 0.603 2.921 0.777 6.232 0.009
Pediatra 12 0.324 3.000 0.569 1.290 0.342
Urgencias MQ 24 0.812 2.802 0.900 2.639 0.107
Estado de nimo positivo
Anestesiologa 18 1.319 2.367 1.148 12.129 0.002
Ciruga general 21 0.555 2.848 0.745 2.398 0.133
Pediatra 12 0.418 2.900 0.647 10.561 0.011
Urgencias MQ 24 0.501 2.692 0.708 6.802 0.009
Estado de nimo negativo
Anestesiologa 18 0.131 1.806 0.362 0.128 0.881
Ciruga general 21 0.077 1.765 0.278 1.911 0.190
Pediatra 12 0.088 1.930 0.297 2.667 0.148
Urgencias MQ 24 0.050 1.760 0.224 1.485 0.260
Funcin social
Anestesiologa 18 0.463 1.296 0.680 6.025 0.019
Ciruga general 21 0.156 1.024 0.395 5.709 0.018
Pediatra 12 0.234 1.389 0.484 7.002 0.027
Urgencias MQ 21 0.156 1.024 0.395 5.709 0.018
Bienestar social
Anestesiologa 18 0.230 2.056 0.479 0.380 0.693
Ciruga general 21 0.141 2.067 0.376 0.798 0.473
Medicina Interna 30 0.208 1.980 0.456 1.034 0.376
Pediatra 12 0.134 1.983 0.366 0.158 0.857
Urgencias MQ 24 0.132 1.925 0.363 1.042 0.379
MQ =mdico-quirrgicas
Cuadro II Resultados del Maslach Burnout Inventory en mdicos residentes
Primera prueba Segunda prueba Tercera prueba
n % n % n %
Agotamiento emocional
Bajo 7 15.50 8 17.70 8 17.70
Moderado 16 35.50 12 26.60 16 35.55
Alto 22 48.80 25 55.50 21 46.66
Despersonalizacin
Bajo 26 57.77 20 44.44 21 46.66
Moderado 7 15.55 13 28.88 9 20.00
Alto 12 26.66 12 26.66 15 33.33
Logros personales
Bajo 19 42.22 15 33.33 11 24.44
Moderado 13 28.80 11 24.44 16 35.55
Alto 13 28.80 19 42.22 18 40.00
Prieto Miranda SE et al. Calidad de vida y burnout en mdicos Prieto Miranda SE et al. Calidad de vida y burnout en mdicos
Cuadro III Sndrome de desgaste profesional en mdicos residentes
Inicio 6 meses 12 meses
Bajo Moderado Alto Bajo Moderado Alto Bajo Moderado Alto
% % % % % % % % %
Agotamiento emocional
Anestesiologa 0.00 66.60 33.30 0.00 0.00 100.00 0.00 33.30 66.60
Ciruga general 0.00 28.57 71.40 0.00 71.40 28.50 28.50 42.80 28.50
Ginecologa y obstetricia 40.00 40.00 20.00 20.00 60.00 20.00 0.00 80.00 20.00
Medicina interna 0.00 30.00 70.00 10.00 30.00 60.00 10.00 20.00 70.00
Medicina del trabajo 20.00 40.00 40.00 20.00 20.00 60.00 20.00 40.00 40.00
Pediatra 0.00 50.00 50.00 25.00 0.00 75.00 0.00 75.00 25.00
Urgencias mdico-quirrgicas 50.00 12.50 37.50 50.00 0.00 50.00 37.50 0.00 62.50
Despersonalizacin
Anestesiologa 66.60 16.60 16.60 50.00 0.00 50.00 50.00 0.00 50.00
Ciruga general 42.80 28.50 28.50 42.80 42.80 14.20 57.10 14.20 28.50
Pediatra 100.00 0.00 0.00 25.00 25.00 50.00 25.00 75.00 0.00
Urgencias medico-quirrgicas 50.00 25.00 25.00 37.50 50.00 12.50 50.00 37.50 12.50
Logros personales
Anestesiologa 0.00 50.00 50.00 50.00 33.30 16.60 0.00 50.00 50.00
Ciruga general 28.50 42.85 28.50 0.00 14.28 85.70 28.50 42.80 28.50
Pediatra 50.00 25.00 25.00 75.00 25.00 0.00 0.00 0.00 100.00
Urgencias medico-quirrgicas 50.00 0.00 50.00 12.50 62.50 25.00 0.00 62.50 37.50
y obstetriciay medicinainterna. A los seis meses se
mantuvo igual ginecologa y obstetricia, adems de
pediatra, la cual se recuper signicativamente, ya
quelosresidentesdeestaespecialidadpresentaronlos
mayores porcentajes delogros personales al nalizar
el primer ao. En un estudio realizado en residentes
con jornadas laborales prolongadas,
6
la falta de rea-
lizacin personal y profesional afectaba su desem-
peo laboral. Es posible que esto se explique por la
decepcinquesegeneraenalgunos delos residentes
al conocer conmayor profundidadsuespecialidad, el
mismodesarrollodel programaacadmicoy lavisua-
lizacindesufuturoprofesional.
En un estudio similar en el cual seevalu lapre-
valencia del sndrome de burnout en los residentes
en relacin con el bienestar psicolgico, variables
sociodemogrcas y laborales, se demostr que las
variablesdel ambientelaboral, perosobretodolasde
tipo motivacional y personal, como las habilidades
de afrontamiento, inciden de manera ms directa en
la presencia de burnout ms que las caractersticas
demogrcasdel sujeto.
10
Demostramosquehay desgasteprofesional y dete-
rioro en lacalidad devidadelos residentes desdeel
inicio de sus estudios de posgrado y se mantienen
durante el primer ao. Asimismo, demostramos que
existen adaptaciones positivas en algunas especiali-
dades y mayor deterioro en otras. Consideramos que
deben revisarse y legislarse las responsabilidades y
cargas dehorarios, as como los apoyos psicolgicos
y los esparcimientos requeridos por los mdicos resi-
dentes, andequeseansimilaresalosdeotrospases
(Accreditation Council for Graduate Medical Educa-
tion. Disponible en http://www.acgme.org.)
a
Coordinacin de Educacin e Investigacin en Salud,
Hospital General Regional 46
b
Servicios de Urgencias de Adultos, Hospital General Re-
gional 45
c
Centro de Investigacin Educativa y Formacin Docente
Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara,
J alisco, Mxico
Comunicacin con: Sergio Emilio Prieto-Miranda
Correo electrnico: sergio.prieto@imss.gob.mx
notoriaenlas siguientes dos pruebas. Es posibleque
estosetraduzcaenlaadquisicinprogresivadehabi-
lidades quirrgicas. Enunestudiorealizadoenmdi-
cosresidentescostarricenses,
12
al igual queennuestro
estudio, se encontr despersonalizacin en los resi-
dentesdel readepediatra, lacual estuvorelacionada
con grandes expectativas laborales y acadmicas de
esta especialidad y a que esos residentes tienen que
lidiar con el dolor y lamuertedenios. Esto podra
tambinexplicar lo sucedido enlos mdicos residen-
tes de pediatra de nuestro estudio, debido a que en
nuestro hospital las cargas laborales y dehorario son
menores en general, comparadas con las especiali-
dades demedicinainternay ciruga. A los 12meses,
medicina interna y medicina del trabajo presentaron
losnivelesmsaltosdedespersonalizacin.
Enloslogrospersonales, lasespecialidadesconlos
msbajosporcentajesasuingresofueronginecologa
nivel personal. Laafeccinenlasexualidaddelosresi-
dentesnohabasidoreportadapreviamente
1,13
y amerita
estudiarsedeformaadicional.
Enrelacinconel Maslach Burnout Inventory, las
especialidades de ciruga general y medicina interna
presentaronasuingresoel mayor porcentajedeagota-
mientoemocional. Sinembargo, medicinainternacon-
tinuconporcentajes altos deagotamientoemocional
durantetodoel ao. Adicionalmente, alos seis meses
todos los residentes delaespecialidaddeanestesiolo-
ga presentaron alto porcentaje de agotamiento emo-
cional y continuaronas hastael nal del primer ao.
Nosotros interpretamos que estos residentes ingresan
yaconunacargadeestrsacumuladaquesetraduceen
esteresultadoy coincideconlopublicado.
3
Respecto a la despersonalizacin, la mitad delos
residentes deginecologay obstetricialapresent en
grado alto asu ingreso, pero mejor demaneramuy
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580 581
Ortiz-Mendoza CM. Cncer de rin en herradura
Reportes breves
Resumen
Un simulador de tumor ovrico:
cncer de rin plvico en
herradura
Carlos Manuel Ortiz-Mendoza
a
An exceptional mimicker of ovarian tumors:
cancer in a pelvic horseshoe kidney
Introduccin: aunque el rin en herradura es una
anomala congnita frecuente, hasta el momento no se
haba informado que produjera un tumor maligno que
pareciera una neoplasia de ovario.
Caso clnico: mujer de 53 aos de edad con un tumor
plvico, que tena el antecedente de una histerectoma
simple debida a miomatosis. Mediante la exploracin
abdominal se detect una masa en hipogastrio, redon-
deada, de 20 cm, rme y ja. En el tacto vaginal, la
lesin era palpable a travs del fondo de saco. Con el
diagnstico deuna probableneoplasia por sndromede
ovario residual, la paciente fue remitida al servicio de
ginecologa para su estudio y atencin. Una tomogra-
fa computarizada demostr que la masa se originaba
del lado derecho deunrinplvico malformado. Por lo
anterior, la pacientefueenviada al servicio deoncologa
quirrgica, donde se corrobor el hallazgo. Al analizar
los estudios de imagen se emiti el diagnstico de una
probableneoplasia deunrinplvico enherradura. La
paciente fue sometida a una laparotoma exploradora,
enla queseextirp untumor de19cmdel rinmalfor-
mado, cuyo polo inferior ocupaba la pelvis verdadera.
Mediante el examenhistopalgico se determin que se
trataba de uncarcinoma de clulas cromfobas.
Conclusiones: en las mujeres, los tumores del rin
plvicoenherradurapuedensimular untumor deovario.
Palabras clave
rin
neoplasias renales
Background: although the horseshoe kidney is a frequent congenital
abnormality, the likelihood of being the cause of a malignant tumor that
looks like an ovarian neoplasmhas not been reported.
Clinical case: a 53-year-old female came to the hospital with a pelvic
tumor. The patient had a history of a simple hysterectomy due to uterine
myomatosis. At abdominal physical examinationwe identieda rounded
hypogastric tumor, 20 cmdiameter, rm, and xed. On pelvic examina-
tion the mass was easily palpated through the vaginal fornix. With the
diagnosis of a probable ovarian neoplasm, caused by a residual ovary
syndrome was made, therefore she was admittedto the gynecologyser-
vice. Computed tomography scans showed a tumor located in the right
side of a deformedpelvic kidney. Hence, the gynecologyservice sent the
patient to the surgical oncology department where the assumption was
conrmed. The analysis of the RX studies showed a possible neoplasm
froma pelvic horseshoe kidney. The patient underwent an exploratory
abdominal surgery, and a 19 cm tumor was excised. The pathology
department reported a chromophobe cell carcinoma.
Conclusions: tumors in the pelvic horseshoe kidney may simulate an
ovarian neoplasms in females.
Key words
kidney
kidney neoplasms
L
os tumores enlapelvis femeninahabitualmente
seoriginanenlosrganosreproductoresinternos.
Sinembargo, enungruporeducidodemujeresse
derivandeotrosrganosdeestareay puedensimular
tumoresdeovario,
1
deah queloscirujanosqueoperan
tumoresdelapelvisdebenestar preparadosparaafron-
tar unagranvariedaddeentidades, obien, remitir alas
mujeresparainterconsultaconel especialistaadecuado.
1
Dado queno hay informes dequeuntumor proce-
dente de un rin plvico en herradura pueda simular
auntumor ovrico, sedescribeuncaso atendido enel
Hospital General Tacuba del Instituto de Seguridad y
ServiciosSocialesdelosTrabajadoresdel Estado, enla
ciudaddeMxico.
Caso clnico
Mujer de53aosdeedadqueacudial Hospital General
Tacubapor un tumor plvico. Tenael antecedentede
histerectomasimpleconpreservacindeanexos reali-
zadadebidoamiomatosis, efectuadadosaosantesdel
momento queaqu sedescribe. A laexploracinfsica
abdominal seidenticunamasaprominenteenlalnea
media, enel hipogastrio, ja, redondeada, deconsisten-
ciarmey supercielisa, deaproximadamente20cm,
quealcanzabalacicatriz umbilical. A laexploracinpl-
vicabimanual sepalp el tumor sindicultadatravs
del fondodel sacovaginal. Conel diagnsticoclnicode
unprobabletumor originadopor el sndromedeovario
residual, lapacientefueremitidaal serviciodegineco-
loga. Medianteunatomografacomputarizadahelicoi-
dal seidentic untumor de20cmenlalneamedia,
queseoriginabaenlapartederechadeunrinplvico
malformado. El exmengeneral deorina, lacreatinina
y laureafueron normales. Por lo anterior, lapaciente
fueenviadaal servicio deoncologaquirrgica, donde
mediantelasmaniobrasclnicashabitualessecorrobor
queel tumor simulabaunamasadeorigenplvico. Sin
embargo, conloshallazgosdelatomografafueposible
diagnosticar unaprobableneoplasiadeunrinplvico
enherradura.
La paciente fue sometida a laparotoma explora-
dora, conlaqueseidenticunamasade19cmque
provenadelapartederechadel rinplvicomalfor-
mado, consuurter, unaarteriaoriginadaenlaarte-
riailiacacomnderecha y dosvenasquedrenaban
a la vena iliaca comn homolateral. El polo inferior
delamasaocupabalatotalidaddelapelvisverdadera.
Serealizheminefrectomaconunmargende3cmde
tejido sano enel istmo del rin. El informehistol-
gicoindicqueel tumor erauncarcinomadeclulas
cromfobas sininvasinalagrasaperirrenal, venao
urter (gura1).
Discusin
Las mujeres alas queseles realizahisterectomacon
preservacindeanexostienenel riesgodepresentar el
sndromedeovario residual, el cual seobservahasta
encincodecada100pacientessometidasadichaciru-
ga
2-4
y secaracterizapor dolor, dispareuniao tumor
plvico, solos o con manifestacin simultnea.
4,5
Los
tumores descritos enesas mujeres sonquistes funcio-
nales, neoplasias benignas y cncer deovario, enese
ordendefrecuencia.
2,3,6,7
Los tumores plvicos no ginecolgicos que con
mayor frecuencia simulan neoplasias del ovario son
los decolon y recto, as como algunos linfomas.
1
Sin
embargo, algunasneoplasiasplvicasinusualestambin
pueden simularlas y, por ello, son estudiadas inicial-
mentepor los servicios deginecologa,
8
como ocurri
enlapacientedescrita.
El rin en herradura es una anomala congnita
frecuente
9-11
quesepresentahastaentresdecada1000
individuosdelapoblacingeneral y ocurrepreferente-
menteenvarones.
9
Lasneoplasiasrelacionadasconeste
defectocongnitosonpococomunes
11,12
y al parecer su
prevalenciaesmsaltaqueenlapoblacingeneral,
8,10,13

aunquealgunosautoresindicanquenoesas.
13-15
Enel
rinenherradurasehaninformadotodaslasvarieda-
desdetumoresrenalesmalignos
9,10,14-18
y el sntomapre-
dominantequellevaasudeteccineslahematuria.
9,11,19
Laprincipal ubicacindelaectopiarenal ocurreen
la pelvis.
20,21
En consecuencia, las malformaciones de
estergano tambinpuedenpresentarseenesaregin,
comolamalformacinenherradura,
22
y ocasionar diag-
nsticosclnicosincorrectos,
23
comosucediennuestra
paciente.
El desarrollodeunaneoplasiaenunrinplvicoen
herraduraesraro; enlasmujerespuedeconfundirsecon
untumor deovariodurantelaexploracinfsicaconlas
maniobrasclnicashabituales.
Declaracin de conicto de inters: el autor ha completado
y enviado la forma traducida al espaol de la declaracin
de conictos potenciales de inters del Comit Internacio-
nal de Editores de Revistas Mdicas, y no fue reportado
alguno en relacin con este artculo.
a
Servicio deOncologa Quirrgica, Hospital General Tacuba,
Instituto deSeguridadyServicios Sociales delos Trabajadores
del Estado. Departamento deCiruga, FacultaddeMedicina,
UniversidadNacional Autnoma deMxico, Distrito Federal
Comunicacin con: Carlos Manuel Ortiz-Mendoza
Telfono y fax: (55) 5265 2949
Correo electrnico: cortizmendoza@yahoo.com.mx
Figura 1 Imagen histolgica representativa del tumor
(hematoxilina-eosina, 100)
Ortiz-Mendoza CM. Cncer de rin en herradura Ortiz- Mendoza CM. Cncer de rin en herradura
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Reportes breves
Resumen
Palmer-Morales Y et al. Sndrome de Moebius.
les. Sehizounaserieesfagogastroduodenal (SEGD)
conreportedeenfermedadpor reujogastroesofgico
(ERGE) gradoII. Serealizuncariotipocitogentico
a46, y uncariotipo del sexo femenino, y no hubo
alteracinnumricani aparenteaberracinestructural.
Hubo seguimiento en el servicio de pediatra
(comoservicioexterno), apoyoalafamiliaparalaali-
mentaciny consejogentico.
Discusin
El diagnstico del sndrome es fundamentalmente
clnico. Se debe de sospechar de este sndrome en
unrecinnacido confaltadeexpresinfacial condi-
cionadapor ladiplejafacial o unilateral, estrabismo
convergentebilateral por afectacindelos pares cra-
neales VI y VII, alteraciones en la succin y deglu-
cinconescurrimiento del alimento, sialorrea, cierre
incompleto de prpados durante el sueo y estridor
larngeo.
4,5
Los criterios clnicos para el diagnstico
son: parlisis facial completa o incompleta como
manifestacin obligatoria; malformaciones en extre-
midades, lascualesestnfrecuentementepresentes; y
otras alteraciones adicionales que se pueden presen-
tar.
4
Entrelas malformaciones quesepueden encon-
trar anivel deextremidades estnel pieequinovaro,
la sindactilia, la braquidactilia, la artrogriposis, la
mano engarra, lahipoplasiadededos, laacromicria,
la adactilia y la luxacin congnita de cadera.
2,4,7,10
Tambinesfrecuenteencontrar otrasmalformaciones
musculoesquelticas asociadas, como el sndromede
Poland, el cual consiste en la ausencia del msculo
pectoral mayor.
10
Otros sndromes que se le asocian
son el de Klinefelter, el de autismo infantil y el de
Klippel-Fail.
3
Adems, es posible encontrar altera-
ciones en otros pares craneales como el XII, X, IX,
III y VIII.
4,5
En un estudio realizado en Tabasco en
un hospital infantil, la frecuencia estimada de las
Introduccin: el sndrome de Moebius (MBS) es una
enfermedad poco frecuente que tiene una incidencia
de 1 por cada 10 000 nacimientos. Se caracteriza
principalmente por parlisis facial bilateral congnita
debido a una agenesia de los ncleos de los ner-
vios craneales del VI y VII par. Adems, es frecuente
encontrar anomalas orofaciales y de extremidades
torcicas yplvicas en estos pacientes. El diagnstico
se basa fundamentalmente en las distintas manifesta-
ciones clnicas del trastorno.
Caso clnico: nia recin nacida con el cuadro clnico
de sndrome de Moebius. Se discuten los aspectos
genticos y medioambientales asociados a esta pato-
loga. Desde la introduccin del misoprostol y su uso
inadecuado como agente abortivo e inductor de activi-
daduterina, yencombinacinconantiinamatorios no
esteroideos, se ha observado un incremento en la fre-
cuencia de recin nacidos con sndrome de Moebius
asociados al uso de este medicamento. Actualmente,
el factor gentico y el medioambiental se encuentran
asociados a este sndrome.
Conclusiones: es importante alertar a la comunidad
mdica y a la poblacin en general acerca del riesgo
teratognico del misoprostol y de la importancia del
consejo de los genetistas cuando nace un paciente
con sndrome de Moebius.
Palabras clave
parlisis facial
sndrome de Moebius
quirrgicocomprendeel manejodel pliegueepicntico,
la correccin del pliegue palpebral, la correccin del
labiosuperior y lacorreccindeptosisfacial.
2
Comn-
mente, se utiliza el msculo gracilis para transferirse
y sepuedeutilizar el nervio masetero, cirugaqueha
tenidobuenosresultados.
4
Adems, el tratamientoqui-
rrgicopuedeayudar amejorar laepiforay laqueratitis
crnicaconlacorreccindel ectropiny lasuspensin
del labioinferior y lascomisuraslabiales.
2
Caso clnico
Niarecin nacida, producto deterceragesta, padres
noconsanguneos, madrede30aosconalcoholismo
y tabaquismosocial, padrede29aosconhipoacusia
bilateral, tay abuelopaternoconhipoacusia, y manejo
deinsecticidas. Lamadrellevcontrol prenatal y tuvo
riesgodeabortopor infeccindevasurinariasalas13
y alas24semanas; fuetratadaconampicilina. Lania
naci por cesreaalas 38.4semanas por antecedente
materno decesreas previas, Apgar de9y Silverman
de 1, con necesidad de reanimacin por hipotona,
pesoal nacer 2650g, enclnicaparticular. Fuetrasla-
dadaal Instituto Mexicano del Seguro Social porque
presentproblemas enladeglucinehipotonagene-
ralizada. A laexploracinfsicaseobserv sndrome
dismrco por presencia de disociacin crneo-cara,
fontanelaamplia, parlisis facial bilateral, cierrepal-
pebral incompleto, epifora, puentenasal ancho, pala-
dar blando hendido, implantacin bajadepabellones
auriculares, microotia, cuello hipotnico, extremida-
des ccidas, y sedocument clnicamentesndrome
deMoebius. Lapacientefuehospitalizadapor 13das.
Durantesuestanciahospitalaria, el manejomdicose
hizopor mediodealimentacinconsondaorogstrica
y medicamentos procinticos. La complementacin
diagnsticasellevacaboconultrasonidostransfon-
tanelar y abdominal, quesereportaron como norma-
Sndrome de Moebius
Informe de un caso clnico
Yusvisaret Palmer-Morales,
a
Rosario Elena Zrate-Mrquez,
b

Roberto Prince-Vlez,
c
Roberto Gonzlez-Mndez,
a
Thania AyerimZamarripa-Sandoval,
a
NahimVerdugo-Salazar,
a
Victor Gabriel Torres-Flix,
a
Remigio Salcido-Daniel,
a
Pedro Valdez-Hernndez,
a
Andrs Morfn-Vela
a
Moebius syndrome. Clinical case report
Background: Moebius syndrome (MBS) is an infrequent disease, hav-
inganincidence of 1in10000births, mainlycharacterizedbya congeni-
tal bilateral facial paralysis due to an agenesia of the sixth and seventh
cranial nerves. In addition, orofacial and limb anomalies are frequently
found in these patients. The diagnosis is fundamentally based on differ-
ent clinical manifestations of the disorder.
Clinical case: a female newborn with the clinical picture of Moebius
syndrome is presented, and genetic or environmental aspects are dis-
cussed. Since the use of misoprostol for abortion and inducing uterine
activity in combination with NSAIDs, the number of newborns with MBS
associated with this drug has increased. Nowadays, either genetic or
environmental factors are associated with MBS.
Conclusions: it is necessary that the general and medical community
be aware of the risk of teratogenic effects of misoprostol, andthe useful-
ness of genetic counseling whenever there is a newborn with Moebius
syndrome.
Key words
Moebius syndrome
facial paralysis
E
l sndrome de Moebius es una entidad poco
frecuentequeconsisteenparlisisfacial bilate-
ral y del msculorectoexternodel ojo. Estole
ocurreal pacientedesdesunacimiento, debidoaage-
nesiaoaplasiadelosncleosdelosnervioscraneales
VI y VII, lo cual provoca la parlisis facial caracte-
rsticay un estrabismo convergente.
1,2
Seestimaque
la incidencia es de 1 en cada 10 000 nacimientos,
afecta por igual a ambos sexos y, aunque la causa y
lapatogeniaexactasiguesiendo desconocida, secree
querepresentaunararadisplasia, debidoaunproceso
degenerativo.
3
Se han reportado en el ltimo siglo
cercade300casos. Lapatologafuedescritaensuini-
cio por Von Graefey Saemisch en 1880, Harlamen
1881 y Chrisholmen 1882.
3
Pero fueMoebius quien
en1888realizunestudiocompletodelaenfermedad
y en1892comunic untotal de43casos deparlisis
facial congnita y adquirida, de los cuales seis eran
parlisisfacial bilateral y parlisisdel VI par.
1,3
Existen hasta el momento mltiples teoras que
intentan explicar la etiologa de este sndrome. Una
de estas considera que se debe a una alteracin vas-
cular durante el desarrollo embrionario que produce
isquemia a nivel de los ncleos de los pares cranea-
les conhipoplasiasubsecuente. Delamismamanera,
el uso de ciertos medicamentos, infecciones u otros
agentesexternospuedenproducir daoneurolgicoen
los ncleos de los pares craneales.
4,5
El misoprostol,
una prostaglandina sinttica utilizada para aumentar
las contracciones uterinas y paratratar laenfermedad
acido-pptica, es un agentequeserelacionacon este
sndromedurantesuuso enel embarazo. Segnestu-
dios, casi lamitaddelas madres delos hijos consn-
dromedeMoebiusestuvieronutilizandomisoprostol.
6

Sehasugerido tambin queel sndromedeMoebius
no solo es unaenfermedad limitadaalos ncleos de
los pares craneales, sino que pueden estar afectadas
otras estructuras con diferentes grados de severidad;
sehan identicado alteraciones anivel supranuclear,
nuclear y perifrico, y pueden existir todas o solo
algunadeestasenunsolopaciente.
7
Otrateorareere
un defecto metamrico primario en el tegmentum.
8
Tambin se ha sugerido afectacin a nivel muscular
por alteraciones enel mesodermo, y quelaalteracin
de los nervios perifricos es secundaria a una disge-
nesia de los arcos farngeos.
5
Adems de los casos
espordicos, sehanconocidofamiliasconpatrnauto-
smicodominante; sehanidenticadoalteracionesen
el brazolargodel cromosoma10. Otrasregionesiden-
ticadas endiferentes familias quesonportadoras de
la enfermedad tienen alteraciones en los locus 3q21,
13q12.2l y 1p22.
8,9
El tratamientodeestapatologaesdecarcter mul-
tidisciplinario; debeir encaminado aprevenir compli-
caciones inherentes a una parlisis facial. El manejo
Palmer-Morales Y et al. Sndrome de Moebius Palmer-Morales Y et al. Sndrome de Moebius
manifestaciones clnicas de esta enfermedad fue, en
orden decreciente, la siguiente: facies inexpresiva,
ptosis palpebral, pabellones auriculares prominentes,
micrognatia, microglosia, pieequinovaroehipotona.
El anlisiscromosmicoserealizen11pacientesde
23casos, y enestosnomostranormalidadcromos-
micaenel nmeroy enlaestructura.
3
Lainteligencia
en estos individuos suele ser normal; sin embargo,
su dicultad para comunicarse y su tpica expresin
hacequeselestrateerrneamentecomopersonascon
retrasomental.
4
El ultrasonidoprenatal puedemostrar disminucin
enlosmovimientosrespiratoriosy enladeglucin, as
comopolihidramnios. Estosaspectosnospuedenaler-
tar deunposiblediagnstico.
4
Ennuestro caso, lapacientepresentalas manifesta-
cionesclnicasprincipalesparadiagnosticar clnicamente
sndromedeMoebius. El diagnsticotempranodel sn-
dromefavorecelaplaneacinenel manejodel paciente
y permitedar consejogenticoalospadres. Desafortu-
nadamente, nohaytratamientoefectivoycomolaetiolo-
gaesinciertasolohayqueevitar el usodemisoprostol
duranteel embarazo, queesunodelosfactoresderiesgo
quesehanreportadoasociadosconestesndrome.
a
Coordinacin de Enseanza e Investigacin en Salud,
Hospital de Gineco-Pediatra, Unidad de Medicina Fami-
liar 31, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
b
Hospital de Gineco-Pediatra, Unidad de Medicina Fami-
liar 31, IMSS
c
Subdireccin de la Facultad de Medicina, Universidad
Autonma de Baja California, Campus Mexicali
Mexicali, Baja California, Mxico
Comunicacin con: Yusvisaret Palmer-Morales
Correo electrnico: yusvip@yahoo.com
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588 589
Granados-Lpez SL et al. Liposarcoma mixoide en columna vertebral
Reportes breves
Resumen
Liposarcoma mixoide en
columna vertebral lumbosacra
Informe de un caso clnico
Sandy Lucero Granados-Lpez,
a
J uana Sonia Tavares-Garca,
a

Alberto Prez-Contreras
b
Myxoid liposarcoma of the lumbosacral spine.
Clinical case report
Background: liposarcoma is a malignant tumor of soft tissue and
the most common sarcoma in the adult life. The myxoid liposarcoma
accounts for 30 to 35 % of all liposarcomas. It is commonly seen on the
thighs. Only two cases in which the liposarcoma was found in the verte-
bral column have been reported.
Clinical case: this is a 28year old woman with symptoms of spinal cord
injury by compression (tottering gait, weakness 4/5 and decreased sen-
sibility in right leg). The MRI showed a right paravertebral multinodu-
lar mass fromL4 to S2, with solid and cystic aspects, following the S1
and S2 intervertebral foramen to the presacral space, with low signal
intensity on T1 and high on T2. The diagnosis of neurobroma was con-
cluded. The patient was scheduled for surgery. Extra and intraspinal
excisionwas performedanda mass was removed. Histopathologic study
reported myxoid liposarcoma.
Conclusions: liposarcoma is a malignant tumor of soft tissues. The
spine is a rare location for this neoplasm, even for metastases. It is dif-
cultto achieve a complete resectioninthis localization, so the recurrence
rate is high.
Key words
liposarcoma
spinal cord neoplasms
E
l liposarcoma es un tumor maligno de los
tejidos blandos que constituye el grupo ms
numerosodesarcomasenel adulto. Lavariante
mixoiderepresenta30a35%detodos los liposarco-
mas. Ocurre ms frecuentemente durante el cuarto y
quintodeceniosdelavida, sinpredominiopor alguno
delosdossexos.
1,2

La localizacin ms comn es el muslo, si bien
algunos autores han descrito otras como el retroperi-
toneo, el pulmn, el corazny larbita. Aunqueeste
tumor sehaencontradoenhueso, el compromisopri-
mariodelacolumnavertebral espocofrecuente.
3
Los tumores de la columna vertebral son poco
comunes comparados conlaenfermedadmetastsica,
el mielomamltipley el linfoma.
1
Se presenta el caso de un liposarcoma mixoide
primario localizado en la regin paravertebral y en
la columna lumbar con destruccin del sacro en una
mujer jovensinevidenciadeneoplasiaenotrositio.
Caso clnico
Mujer de28aos deedadsinantecedentes heredofa-
miliares de importancia, que acudi por la presencia
de dolor en miembro plvico derecho, de un ao de
evolucin, acompaado de disminucin progresiva
delafuerza, parestesiasy aumentodel volumenenla
reginlumbar. A laexploracinfsicaseobservque
la paciente presentaba marcha claudicante, fuerza en
laextremidadderecha4/5, disminucindelasensibi-
lidad y tumor paravertebral derecho jo en laregin
lumbar, indurado, de1513cm, cuyapalpacinpro-
ducadolor. Laimagenpor resonanciamagnticacon-
rmunamasaparavertebral derechaqueseextenda
desdeL4 hastaS2, multinodular, slidaqustica, que
seguael trayecto delos formenes deconjuncinde
S1y S2haciael espaciopresacro, consealeshipoin-
tensasenT1ehiperintensasenT2, enel queseapreci
con ms claridad su morfologa nodular con involu-
crodel conductovertebral por ocupacindeeseespa-
cio. Las lesiones eran compatibles con neurobroma
(gura 1A). No se identic evidencia de tumor en
otralocalizacin.
El tratamientoconsistienlareseccindeuntumor
extrarraqudeo eintrarraqudeo medianteacceso lum-
bosacro posterior. Un mes despus de la ciruga, la
pacientecontinuabacondisminucindelafuerzadela
extremidad derecha. La imagen por resonancia mag-
nticaposquirrgicahizoevidenteunresiduopresacro
queocupabaS1, S2y S3, de86.5cm(gura1B).
Parael estudiotransoperatorio, al serviciodepatologa
seenviunespcimenovoidede12108cmy de
200g, amarillo, conreashemorrgicas, lisas, brillan-
tes y blandas con zonas mixoides (gura 2). En los
Introduccin: el liposarcoma es un tumor maligno de
tejidos blandos que constituye el grupo ms numeroso
de sarcomas en el adulto. La variante mixoide repre-
senta 30 a 35 % de todos los liposarcomas. Comn-
mente se observa en los muslos. En la literatura se
han informado solo dos pacientes con liposarcoma en
la columna vertebral
Caso clnico: mujer de 28aos de edadconsntomas
de compresin medular (marcha claudicante, fuerza
en la extremidad derecha 4/5, disminucin de la sen-
sibilidad). La imagen por resonancia magntica con-
rm una masa paravertebral derecha que se extenda
desde L4 hasta S2, multinodular, slido qustica, que
segua el trayecto de los formenes de conjuncin de
S1yS2hacia el espacio presacro, conseales hipoin-
tensas en T1 e hiperintensas en T2. Con los estudios
radiolgicos se concluy que presentaba un neuro-
broma. Se realiz reseccin extra e intrarraqudea, de
la que se extrajo un tumor. El estudio histopatolgico
denitivo indic que se trataba de un liposarcoma
mixoide.
Conclusiones: la columna vertebral es una localiza-
cin poco frecuente para esta neoplasia, as como
para sus metstasis. Es difcil lograr una reseccin
completa en este sitio, por lo que la tasa de recurren-
cia es alta.
Palabras clave
liposarcoma
neoplasias de la mdula espinal
corteshistolgicosdenitivosseobservunaneopla-
siaconpatrnnodular, hipocelular y convasculatura
plexiformeenunamatriz mixoideconclulaspeque-
as fusiformes, las cuales alternaban con lipoblastos
endiferentesestadiosdemaduracin, sinpresenciade
componentes declulas redondas, loqueconrmel
diagnosticodeliposarcomamixoide(gura3).
Discusin
Losliposarcomasconstituyenel grupo msnumeroso
de sarcomas del adulto y representan casi 20 %de
lasneoplasiasmesenquimales. Suscriteriosdiagns-
ticoshansido bienestablecidos, como sereejaenla
clasicacinactual delaOrganizacinMundial dela
Salud(cuadro I).
1,2
Se localizan principalmente en las extremidades
inferiores, predominan en muslo, glteo y hueco
poplteo. Raravez sepresentanentejido subcutneo
o retroperitoneo.
2
Se han informado localizaciones
poco frecuentes como pulmn, corazn, rbita y
columnavertebral. Laubicacin del liposarcomaen
este ltimo lugar ha sido informada en la literatura
mundial solo endospacientes.
3,4
Anteriormente, losliposarcomaseranclasicados
por laOrganizacinMundial delaSaludendossubti-
poshistolgicos: mixoidesy declulasredondas, sin
embargo, laevidenciaclnica, morfolgicay citoge-
nticaapoyaclaramentelaexistenciadeunespectro
nico delesionesenel quelosliposarcomasmixoides
y de clulas redondas representan una entidad bien
y pobrementediferenciada, respectivamente. Ambos
presentan latranslocacin t(12; 16) (q13;p11) FUS-
DDIT3.
5,6

Enlastomografascomputarizadas, losliposarco-
masseobservancomo lesionesmuy variadas, aunque
tpicamente son masas heterogneas cuyo valor de
atenuacin varaeincluso es superior al delagrasa
normal enlas lesiones muy mixoides einferior al de
lostejidosblandoscircundantes.
Laresonanciamagnticaes el estudio deeleccin
para denir los tumores de tejidos blandos, delinear
su ubicacin anatmica y llevar a cabo una biopsia
satisfactoria, as como para planear el procedimiento
quirrgico.
7
Aunque es una de las modalidades ms
valiosaparalaevaluacinanatmicadelostumoresen
lacolumnavertebral, sinembargo, annosehande-
nidolosdatospatognomnicosdedichaentidaddebido
a la rareza del liposarcoma mixoide en esta localiza-
cin, por loqueel espectrodel diagnsticodiferencial
esextenso.
1,8

Figura 1 Imgenes enT1 contrastadas con gadolinio, en plano sagital.
A) Antes de la ciruga se observa una lesin hiperintensa presacra, trans-
sacra y paravertebral desde L3 hasta S4 que destruye el tejido seo.
B) Despus de la ciruga se aprecia una lesin hiperintensa residual presacra
desde S1 hasta S3
Granados-Lpez SL et al. Liposarcoma mixoide en columna vertebral Granados-Lpez SL et al. Liposarcoma mixoide en columna vertebral
Macroscpicamente son lesiones bien circunscri-
tas, multinodulares, de color caf marrn y de apa-
riencia y consistencia gelatinosa. A veces coexisten
reasamarillentascompuestaspor adipocitosmaduros
o reas con aspecto decarnedepescado, correspon-
dientes a los focos de las clulas redondas. El lipo-
sarcoma mixoide presenta un patrn de crecimiento
nodular, hipocelular, con vasculatura plexiforme en
unamatriz mixoide, amenudoproduceunpatrncon
lagos demucinallamado linfangioma-like. Las clu-
las son pequeas, fusiformes, con escaso citoplasma
y unncleooval, quealternanconlipoblastosatpicos
en diversos estadios de maduracin. El liposarcoma
mixoidecon clulas redondas presentaescasamatriz
mixoide, disminucin de la trama vascular, hiperce-
lularidady mayor gradodeatipia. Laclasicacinde
Evans distingue tres grados, con diferente evolucin
clnicay pronstico:
2,5,9

Grado I, <5 % de clulas redondas. El prons-
tico es bueno, las recidivas locales se presentan
en50%delos pacientes y lasupervivenciaes de
70%alos10aos.
Grado II, entre5 y 25 %declulas redondas. La
evolucinesdifcil depredecir
Grado III, >25%declulas redondas. Las lesio-
nessoncatalogadascomosarcomasdealtogrado,
conaltacapacidaddedar metstasis.

El diagnstico diferencial histopatolgico de esta
lesin incluye una amplia gama de lesiones, tales
como neoplasias adipocticas benignas (lipoblastoma
y lipomacondroide), tumores mesenquimales mixoi-
des benignos (mixoma intramuscular) y malignos
Figura 2 Tumor ovoide pseudoencapsulado de aspecto
gelatinoso
Cuadro I Clasicacin de los liposarcomas
(Organizacin Mundial de la Salud, 2002)
Tipo
Tumor lipomatoso atpico/liposarcoma biendiferenciado
Lipoma
Esclerosante
Inamatorio
Liposarcoma desdiferenciado
Liposarcoma mixoide y de clulas redondas
Liposarcoma pleomrco
Liposarcoma mixto
extrapulmonares, tejidos blandos, retroperitoneo,
mediastino, pared torcica, supercie peritoneal y
pericardio.
10
La tasa de la supervivencia media es
de 80 % a los cinco aos y de 50 % a los 10 aos
y est determinada por la reseccin local.
7
Despus
de la recurrencia, el curso clnico por lo general es
trpido.
10
El liposarcoma es una entidad poco frecuente y
extremadamenteraraen lacolumnavertebral, por lo
queel diagnstico denitivo es histopatolgico.
11
En
nuestra paciente, los exmenes pre y posoperatorios
no mostraron evidencia de que el tumor fuera una
metstasis de otra localizacin. Adems, cuando un
liposarcomadetejidosblandosinvadehueso, laexten-
sinprofundaesinusual y lamayoradelametstasis
selocalizaprincipalmenteaunladodelalneamedia,
conextensinatejidosblandosprevertebrales.
1

En nuestro caso, la evolucin y el pronstico de
lapacienteesreservadodebidoalalocalizacinpoco
frecuentey alareseccinincompletadelaneoplasia.
a
Departamento de Patologa
b
Departamento de Neurociruga
a,b
Hospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional Siglo
XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal,
Mxico
Comunicacin con: Sandy Lucero Granados-Lpez
Telfono: (55) 1667 9301
Correo electrnico: therion_casta@yahoo.com.mx
(mixobrosarcoma, condrosarcoma mixoide, derma-
tobrosarcomaprotuberansmixoide).
2
El tratamiento de eleccin es la reseccin amplia
y completa, siemprequelasestructurasadyacenteslo
permitan. Lacirugasecomplementaconradioterapia
adyuvante, quehademostradomejorar el control local
y latasadesupervivenciay, enocasiones, conlaqui-
mioterapiacondoxorrubicinay dacarbazina.
3,7,10

El liposarcoma mixoide puro en general tiene un
alto riesgo de recidiva local (50 %) y de metstasis
(20%).
7
Presentatendenciaahacer metstasisasitios
Referenci as
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Figura 3 Tincin con hematoxilina y eosina. A) Lesin mixoide con trama vascular muy acentuada (10). B) Patrn
linfangioma-like (10). C) Trama vascular plexiforme (40). D) Lipoblastos en distintos estadios de maduracin (40)
Instrumentos clnicos
Resumen
Ocegueda-Sosa MA et al. Gua de la fractura cerrada de meseta tibial en el adulto
Gua de prctica clnica
Fractura cerrada de la meseta
tibial en el adulto
Miguel ngel Ocegueda-Sosa,
a
Adriana Abigail Valenzuela-Flores,
b
Vctor Daniel Aldaco-Garca,
c
Sergio Flores-Aguilar,
d
Nicols Manilla-Lezama,
e
J orge Prez-Hernndez
f
The closed tibiae plateau fractures are common injuries in the emer-
gency room. The optimal treatment is not well dened or established.
For this reason, there are several surgical management options: open
reduction and internal xation, closed reduction and percutaneous syn-
thesis, external xation, and even conservative treatment for this kind of
fracture. The mechanismof production of this fracture is through large
varus or valgus deformation to which is added a factor of axial load. The
trauma maybe director indirect. The degree of displacement, fragmenta-
tionandinvolvement of soft tissues like ligaments, menisci, vascular and
nerve structures are determined by the magnitude of the force exerted.
Any intra-articular fracture treatment can lead to an erroneous instabil-
ity, deformity and limitation of motion with subsequent arthritic changes,
leading to joint incongruity, limiting activity and signicantly altering the
quality of life. Open reduction and internal xation with anatomic restitu-
tion is the method used in this type of fracture. However, the results
of numerous publications can be questioned due to the inclusion in the
same study of fractures treated with very different methods.
Key words
tibial fractures
arthrosis
L
as fracturas de la meseta tibial representan el
1%detodaslasfracturasy hastael 8%enlos
pacientes deedadavanzada, conunadistribu-
cin hombre:mujer de 2:1. Son ms frecuentes entre
los30y los50aosdeedady lascomplicacionespue-
denpresentarseen37.5%delospacientes. Entreesas
complicaciones, las infecciones superciales y pro-
fundassiguensiendounproblemasignicativoeneste
tipodelesiones, debidoal mecanismodealtaenerga
enlostejidosblandos. (E-III)
1,2
Estas fracturas seproducen tanto por mecanismos
directos comopor indirectos; generalmentesepresen-
tan en accidentes dealtaenerga(viales, arrollamien-
tos, etc.) y estn relacionadas con otras lesiones de
lamismapiernao con politraumatismos (E-III).
2
Los
traumatismosdelarodillaocasionanvalgoovarofor-
zado y dan lugar a una fractura tipo separacin. Los
traumatismosaxialesproducenunafracturaquegenera
un hundimiento. La combinacin de ambos provoca
una fractura tipo hundimiento-separacin (E-III).
3,4

Algunas actividades deportivas, como el futbol ame-
ricano y el rugby, se identican como de riesgo por
laaplicacin decargay las consecuentes deformida-
des queestapuedeprovocar. Enmuchas ocasiones el
mecanismo no es muy claro. En lavaloracin inicial
depacientesconaccidentesdealtaenergay mltiples
lesionestraumticas, conprdidadel estadodealerta,
es importantevalorar las condiciones articulares y la
integridaddelos tejidos blandos; si existeexposicin
sea en la que hay afeccin de los compartimientos
musculares, es importante identicar los pulsos, as
comolapresenciadedeformidad, laocupacinarticu-
lar y, enlos casos enqueseaposible, valorar lainte-
gridadneurolgica.
5
Estaguadeprcticaclnica(GPC) poneadispo-
sicin de mdicos familiares, ortopedistas y trauma-
tlogos, mdicos de urgencias, residentes y personal
de salud en formacin del primer, segundo y tercer
nivel deatencin, las recomendaciones basadas enla
mejor evidenciadisponible, conlaintencindeestan-
darizar las acciones nacionales sobreel diagnstico y
tratamientodelafracturacerradadelamesetatibial en
pacientes mayores de18 aos quesufren un trauma-
tismoenlapierna. Loanterior favorecerlamejoraen
laefectividad, laseguridady lacalidaddelaatencin
mdicay contribuir, deesamanera, al bienestar delas
personasy delascomunidades, queconstituyeel obje-
tivocentral y larazndeser delosserviciosdesalud.
La gua se elabor con base en una metodologa
rigurosa, descritaanteriormentepor el grupo del Ins-
tituto Mexicano del Seguro Social.
6
Las preguntas
clnicas seformularondeformaconcretay seorgani-
zaronentornoadiagnsticoy tratamientodefractura
cerradadelamesetatibial. Seestableci unasecuen-
ciaestandarizadaparalabsquedadeGPC, apartir de
Clinical practice guideline on closed tibial plateau
fractures in adulthood
El traumatismo directo o indirecto en la rodilla
puedeser el causantedeaumentodevolumensecun-
darioaunahemorragiainternaoextravasacindesan-
gre, conocidacomohemartrosis; setraduceendaoal
interior delaarticulacindelarodillay sucedecuando
hay lesionesagudasquepuedeninvolucrar estructuras
vasculares, ligamentarias y seas (E-III).
8
Por tanto,
esrecomendablesospechar lapresenciadehemartro-
sis como un signo queorientaaunalesin estructu-
ral internadelarodilla(vasos sanguneos, meniscos,
ligamentos y hueso).
8
En personas jvenes con un
hueso debuenacalidad son ms frecuentes las frac-
turas tipo separacin (traumatismo de alta energa),
mientrasqueenpacientesosteoporticoslasfracturas
ms comunes son por hundimiento (traumatismo de
bajaenerga). (E-III)
3,4
Diagnstico radiogrco
El estudioradiogrcoes importanteparacorroborar
el trazo de fractura, as como el grado de desplaza-
miento de los fragmentos. Se recomienda solicitar
estudios radiogrcos paracorroborar el diagnstico
defracturadelamesetatibial. A continuacinsedes-
cribenlosestudiosdeimagenbsicos:

Radiografa simple. Sehaceenproyeccionesante-
roposterior, lateral, oblicua externa e interna. Estas
ltimas son las ms tiles paraobservar el grado de
hundimiento y desplazamiento delafractura(E-III).
3

El paciente debe ser enviado a estudio radiolgico
para complementacin diagnstica, una vez que se
hanestabilizadosuscondicionesgenerales(R-C).
3,9,10

Esrecomendabletrasladar al pacienteconlafrula, la
cual deberetirarseenel momento delaexposicina
losrayosX.
Tomografa axial con reconstruccin tridimensio-
nal, TAC (coronal y sagital). Sin duda, es laprueba
ms adecuada para conocer la afectacin en el caso
laspreguntasclnicasformuladassobrediagnsticoy
tratamiento de fractura tibial que se llevaron a cabo
endiversasbasesdedatos. Sinembargo, noseencon-
trningunaGPC. Paraesto, seutilizaronloscriterios
siguientes:
Idiomasinglsy espaol.
Metodologademedicinabasadaenlaevidencia.
Publicacinreciente.
Accesolibre.
Dado queno hubo GPC relacionadas conel tema
central delapresentegua, lasevidenciasy recomen-
dacionesfueronelaboradasconbaseenunanlisisde
la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacio-
nales. Esasevidenciasy recomendacionesfuerongra-
duadasapartir delaescaladeShekellemodicada.
7
Diagnstico
Diagnstico clnico (algoritmo 1)
Al realizar la anamnesis, es importante conocer el
mecanismo con la deformidad resultante al sufrir la
lesin, paraidenticar deformidades envaro o valgo
quepodranoriginar lesionesseasdesplazadasdelos
platillos tibiales (E-III).
3,4
Es recomendable que en
lahistoriaclnicaseidentiquen, en los servicios de
urgencias, factoresderiesgocomoedad, sexomascu-
lino y actividades deportivas practicadas, y se haga
nfasis enlos accidentes dealtaenergaconlesiones
asociadasalasextremidadesinferiores, sobretodoen
pacientespolitraumatizadosy policontundidos(R-C).
2

Tambines importantevalorar el estado delos com-
partimientosmusculares, laslesionesseasexpuestas
y el estadoneurocirculatorio.
5
Las fracturas de la meseta tibial cerradas sonlesiones
frecuentes en los servicios de urgencias, cuyo trata-
miento ptimo no se encuentra bien denido, ya que
existen para un mismo tipo de fractura diversas opcio-
nes de manejo quirrgico, como reduccin abierta y
jacin interna, reduccin cerrada con sntesis percu-
tnea, jacin externa e incluso tratamiento conserva-
dor. El mecanismo de produccin de estas fracturas
es a travs de grandes deformaciones envaro o valgo
a las que se aade un componente de carga axial. El
traumatismo puede ser directo o indirecto. El grado de
desplazamiento, la fragmentacin y la afectacin de
partes blandas (ligamentos, meniscos, estructuras vas-
culares y nerviosas) se encuentran determinados por
la magnitud de la fuerza ejercida. Como en cualquier
fractura intraarticular, un tratamiento errneo puede
dar lugar a inestabilidad, deformidad y limitacin de la
movilidad, conlos consiguientes cambios artrsicos, lo
cual provocar incongruencia articular, limitar la activi-
dadyalternar de forma signicativa la calidadde vida.
La reduccin abierta y la jacin interna con la que se
busca la restitucin anatmica es un mtodo utilizado
en este tipo de fracturas. Sin embargo, los resultados
de numerosas publicaciones pueden ser cuestionados
debido a la inclusin en un mismo estudio de fracturas
tratadas con mtodos muydiferentes.
Palabras clave
fracturas de la tibia
artrosis
Ocegueda-Sosa MA et al. Gua de la fractura cerrada de meseta tibial en el adulto Ocegueda-Sosa MA et al. Gua de la fractura cerrada de meseta tibial en el adulto
de multifragmentacin de la meseta, el tamao de
los fragmentos y el grado de hundimiento. Adems,
permite indicar y planicar la ciruga (gura 1). Se
recomiendael estudiotomogrcoconreconstruccin
tridimensional en aquellos pacientes con fractura de
la meseta tibial con multifragmentacin y grandes
desplazamientos de los fragmentos fracturarios, con
la nalidad de planicar de mejor forma el procedi-
mientoteraputicoquesedeberealizar.
Imagen por resonancia magntica (IRM). Puede
ser til para detectar las lesiones ligamentosas o
meniscales asociadas, debido aladicultadquecon-
llevalaexploracinfsicapor el dolor y lamovilidad
anormal existentes. Se recomienda utilizar la IRM
comoherramientadiagnsticaenquienessesospeche
lesin de tejidos blandos, sin haberse documentado
lesin sea, para establecer diagnsticos diferencia-
les. Sedebeconsiderar el diagnstico diferencial con
rupturadel ligamento cruzado, lesinmeniscal, luxa-
cin de la rodilla, ruptura del ligamento rotuliano y
contusin delarodilla. SerecomiendalaIRM como
unauxiliar paradiferenciar lesionesdepartesblandas
enrodillaconantecedentetraumtico. (E-III)
5
Arteriografa. Se indica cuando hay alteracin en
lospulsosdistalesoantelasospechadelesinarterial,
sobretodoenlasfracturasdealtaenergadelameseta
interna. Cuando existalasospechadelesin vascular
(arterial), serecomiendarealizar unaarteriografa, con
mayor frecuenciaenlesiones dealtaenergaconfrac-
turanoestabledelasmesetastibialesinternas. (E-III)
11
Se recomienda el empleo de un sistema de clasi-
cacin con la nalidad de establecer los mtodos
teraputicos de acuerdo con el tipo de fractura y el
pronsticofuncional enrelacinconel tipodelesin.
Hay dosmtodosdeclasicacinquesonmscomn-
mente empleados: la clasicacin de Schatzker y la
clasicacindel grupo AO (Asociacinparael Estu-
diodelaOsteosntesis).
El sistemams utilizado paraclasicar las fractu-
rasdelamesetatibial eslaclasicacindeSchatzker,
lacual dividelasfracturasenseisgrupos(gura2):
Tipo I: esunafracturadelamesetalateral sindes-
plazamiento.
Tipo II: implicaunadisrupcindelacortical lateral
y ladepresindelaplataformadelamesetalateral.
Tipo III: esunadepresin(pura) delamesetalateral.
Tipo IV: implicasololamesetamedial.
Tipo V: esunafracturabicondlea.
Tipo VI: esunafracturabicondleacondisrupcin
delametsisy deladisisdelatibia.
Laotraformadeclasicar sehaceconel mtodo
del GrupoAO, quedivideenseis grupos las lesiones
queinvolucranlasuperciearticular.
Tipo B1: fracturadelamesetatibial sindesplaza-
miento.
Tipo B2: fractura con depresin de la supercie
articular sinlesindelacortical.
Tipo B3: fractura combinada con disrupcin de la
cortical lateral y depresindelasuperciearticular.
Tipo C1: fracturaarticular simplecontrazometa-
siariosimpleenY invertida, condesplazamiento
delamesetatibial medial.
Tipo C2: fractura articular simple con multifrag-
mentacindelametsis.
Tipo C3: fracturamultifragmentadaen lasuper-
ciearticular (E-III).
5,12
Conlanalidaddedisminuir lavariabilidadenel
diagnsticobasadoenlaclasicacinempleada, seha
identicado que la clasicacin de Schatzker ofrece
menor variabilidadenel tipodefractura(R-C).
13
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la fractura de la
meseta tibial (algoritmo 1) son la obtencin de la
congruenciaarticular, laconsolidacinsea, y conse-
guir unaarticulacin estable, alineada, mvil eindo-
lora, adems delareduccinal mnimo del riesgo de
artrosis postraumtica. Se recomienda seleccionar el
tipo de tratamiento que obtenga la mejor congruen-
ciaarticular, consolidacinsea, estabilidadarticular,
alineacin, con restablecimiento de la movilidad y
disminucin de la secuela resultante, a n de evitar
las deformidades angulares en la rodilla. El desafo
Figura 1 Tomografa axial con
reconstruccin tridimensional.
A) Corte sagital. b) Corte coronal
parael cirujano ortopedistaconsisteendeterminar si
el tratamientodelasfracturasdelamesetatibial puede
conseguir mejores resultados mediantemtodos con-
servadoresoquirrgicos.
Estestablecidoquelafuncinptimadelarodilla
dependedelaestabilidadconunasuperciearticular
congruentey sanaquepermitaunatransmisinequi-
libradadelacargaentodalasuperciedelaarticula-
cin. (E-III)
12,14
Tratamiento conservador
Es recomendable que el mdico ortopedista elija un
tratamiento conservador en aquellas fracturas de la
mesetatibial cerradas y estables, y queestas conser-
ven lacongruenciaarticular (R-C).
12,14-16
Los investi-
gadores coinciden en que hay factores propios de la
fracturaquedeterminanel pronsticodelas lesiones.
Se recomienda establecer el pronstico funcional de
las fracturas delamesetatibial cerradas con baseen
lossiguientesfactores:
Gradodehundimientoarticular.
Extensin de la separacin o del ensanchamiento
condilar.
Grado de fragmentacin y disociacin disis-
metsis.
Integridaddelostejidosblandos. (R-C)
12,14,17
Nohay consensosobrelacantidaddehundimiento
articular odeelevacindelamesetatibial quedecida
entreel tratamientoconservador y el quirrgico. Algu-
nos estudios han sugerido que el hundimiento de la
fracturaqueoscilaentre4y 10mmpuedeser tratado
en forma conservadora. Otros autores han estable-
cido que la restauracin anatmica de las supercies
articulares y lajacin internaestableson esenciales
para los hundimientos articulares mayores de 3 mm.
Serecomiendadeterminar, deacuerdoconlosestudios
radiogrcos, el hundimientodelasuperciearticular.
En los pacientes cuyo hundimiento no sea mayor de
3 mm, se deber emplear el tratamiento conservador
(R-C).
5,12,14,17
Estudiosalargoplazoconmsde20aos
deseguimiento han indicado unarelacin sin consis-
tenciaentreunhundimientoseoresidual delasuper-
ciearticular y el desarrollodeartrosis. Sinembargo, si
ladeformidadarticular o el hundimiento produceuna
inestabilidaddelarodilla, laposibilidaddeunmal pro-
nstico aumentasignicativamente. En hundimientos
de la supercie articular mayores de 3 mm, se reco-
miendanoemplear el tratamientoconservador, yaque
sepuededesarrollar artrosis postraumtica, inestabili-
dady deformidadesresiduales(R-C).
5,12,14,17
Pauwelsdemostrquesi el gradodesobrecargaen
unaarticulacinsuperalacapacidaddel cartlagoarti-
cular paraautorrepararse, enesemomentoaumentala
posibilidad de artrosis postraumtica. Este progreso
degenerativo se acelera si existe desviacin axial o
inestabilidadarticular. Estoshechosllevaronalacon-
clusin de que es esencial recuperar la congruencia
articular y por lotantoaumentar al mximolacantidad
desuperciearticular decontacto(E-III).
16,18
El trata-
miento conservador delafracturadelamesetatibial
dependedevariosfactores, entrelosqueseincluyeel
tipo defractura, el desplazamiento o ladepresin de
lasuperciearticular, el gradodelesindelaspartes
Figura 2 Tipos de fractura segn la clasicacin de Schatzker. A) Tipo I. B) Tipo II. C) Tipo III. D) Tipo IV.
E) Tipo V. F) Tipo IV.
blandas, laestabilidad delarodilla, las lesiones vas-
cularesy nerviosasasociadas, el gradodeosteopenia,
laslesionesdel complejoligamentosohomolateral, la
presenciadetraumatismos mltiples y las comorbili-
dadesy lademandafuncional del paciente, as comola
habilidaddel cirujanoortopedista. (E-III)
5,12,14
Encasodehemartrosisdolorosa, sedebeconside-
rar lanecesidaddeunaartrocentesisparaaliviar lasin-
tomatologa, previaasepsiay antisepsia, seguidadela
colocacindeunafrulaposterior enextensin, desde
el tercioproximal del muslohasta2cmpor arribade
laarticulacindel tobillo. (R-C)
19,20
Las indicaciones parael tratamiento conservador
sonlassiguientes:
Fracturassinhundimientoy nodesplazadas, ocon
desplazamientomnimo( 3mmdeincongruencia
articular).
Fracturasincompletas.
Fracturas estables poco desplazadas del platillo
externo.
Fracturasinestablesdel platilloexternoenpacien-
tesdeedadavanzadaconbajademandafuncional.
Enfermedades asociadas graves (cardiovasculares,
metablicas, neurolgicas).
Osteoporosissignicativa.
Lesindelamedulaespinal.
Fracturasinfectadas. (E-III)
5,12,14
El tratamiento conservador implica largos perio-
dos de inmovilizacin (ocho semanas en promedio),
repercusinfuncional del movimientoarticular, riesgo
dedesplazamientodelafracturay riesgopotencial de
desarrollar complicaciones, como la distroa simp-
tico-reeja. Por tanto, es convenienteno prolongar la
inmovilizacinpor msdeochosemanasy lavigilan-
ciaradiogrcaparavericar laconsolidacin, conlo
queseevitarncomplicacionesdemovilidad(E-III).
5,12
El tratamientomediantetraccinsolopermitemovi-
lidadprecoz delarodilla, pero es incapaz derestituir
los fragmentos articulares hundidos, lo quepuededar
lugar adeformidadimportanteenvalgoovaro, por lo
cual noesrecomendable(R-C).
12
Si sedeciderealizar
unainmovilizacin, estadeberconsistir enlaaplica-
cindeunaparatocircular deyesoodebrasinttica,
perfectamentemoldeadoy queabarquedesdeel tercio
proximal del muslo(debajodel pliegueinguinal) hasta
el pie, conunaexinde15a20gradosdelarodillay
alineacinneutra, conel tobilloa90gradosdeexin.
El soportedecargaserdeterminado por el grado de
consolidacinradiogrcaalcanzada, queseproduce,
segn el caso, a las ocho semanas en promedio. Se
deberindicar el apoyoparcial ototal deacuerdocon
laconsolidacin observadaen los controles radiogr-
cosdespusdel tiempodeinmovilizacin. (E-III)
5,12
Tratamiento quirrgico
El tratamientoquirrgicoserealiza, enlamayorade
loscasos, medianteunasntesisestablequepermitela
movilizacinprecoz delarodilla. Sonimportantes el
gradodehundimiento, que, deacuerdoconlosrepor-
tes, oscilaentre3 y 10 mm, y el grado dedesplaza-
miento delos fragmentos, as como angulaciones en
varo o valgo mayores de10 grados; sin embargo, lo
querealmentedeterminalaindicacinquirrgicaesla
estabilidaddelaarticulacin.
Lasntesis serealizacontornillos canulados o con
placa atornillada. Si el grado de fragmentacin o de
lesindelostejidosblandoscontraindicael usodepla-
cas, el jador externotipohbridoesunaopcinquese
debetener en cuenta. El empleo dejadores externos
serdeterminadopor el tipodefracturay lascondicio-
nesdelostejidosblandosy serposibleinclusolacom-
binacindesistemas(E-III).
5,12,14
Conlareconstruccin
delasuperciearticular y lajacinestable, seinicia
lamovilizacinprecoz delarodilla, lo cual mejorala
lubricacin articular, la nutricin cartilaginosa y dis-
minuyelabrosis. Paraevitar laartrobrosis, sereco-
mienda la movilizacin oportuna de la articulacin
despus del manejo quirrgico, as como ejercicios de
fortalecimientomuscular y periarticular. (E-III, R-C)
5,12
Se aconseja la artroscopia en las fracturas tipo I
y III de Schatzker, ya que al asistir la reduccin de
lasuperciearticular (mediantetornillos) evitatener
que realizar un abordaje submeniscal transverso. La
experiencia est generalizando su uso incluso en las
fracturastipoII. (R-C)
9,21
Lasrecomendacionesdel tratamientoson:
Fracturas tipo I: sesueleconseguir lajacinana-
tmica mediantedos tornillos canulados degran-
desfragmentosdeformapercutnea.
Fracturas tipos II y III: selevantael hundimiento
realizando una ventana sea en metsis tibial y
elevando desde ella el fragmento lateral. En el
defectoresultantesecolocauninjertoseoquese
jacontornilloscanuladosobienconunaplacade
sostn si el fragmento externo es conminuto o en
huesocondisminucindeladensidadsea.
Fracturas tipo IV: se suele necesitar una placa
de sostn medial. Cuando el fragmento es pre-
dominantemente posterior, puede requerirse una
segundaincisinposteromedial.
Fracturas tipo V y VI: tras lareconstruccin arti-
cular, se estabiliza la articulacin mediante una
placalateral, alaquehabitualmenteseaadeuna
pequeaplacaposteromedial queprevienelades-
viacin en varo del fragmento medial, as como
sistemas hbridos que combinen osteosntesis y
jadoresexternos.
ConbaseenlaclasicacindeSchatzker, sedebe
establecer el mtodo deestabilizacindelasiguiente
forma:
Tipo I: se recomienda la reduccin cerrada bajo
control uoroscpicomediantetornilloscanulados
de 7 mmcon arandela y, en los casos en que as
lo amerite, lacolocacindeunaplacacontcnica
percutnea.
Tipo II: se recomienda la reduccin abierta o
asistida por artroscopia para visin directa de la
restitucin de la supercie articular, con opcin
a la aplicacin de injerto seo, y estabilizacin
mediantetornillosde6.5mmconarandelaoplacas
desoportelateral paratibiaproximal.
Tipo III: se recomienda la reduccin abierta o
asistida por artroscopia con ventana a nivel dela
metsis proximal de la tibia para elevacin del
hundimiento y laestabilizacinmediantetornillos
percutneos de 7 mmcon arandela en los casos
asistidos por artroscopia, y enaquellos enlos que
sehagaexposicindelametsisel empleodetor-
nillosde6.5mmconarandela. Sedebervalorar la
colocacindeinjertoseo.
Tipo IV: serecomiendalaestabilizacinrgidade
lafractura, yaquesetratadelalesinmsinesta-
bley esimportantesujacinpor mediodetorni-
llospercutneosde6.5mmconarandelaoplacade
soporteparatibiaproximal medial.
Tipo V: serecomiendael empleodesistemasdeja-
cin querecuperen laestabilidad seamediantela
locacindeplacasdebajoy altoperl, as comola
aplicacindesistemasmixtos(osteosntesismnima
contornillospercutneosy jadoresexternos).
Tipo VI: por el grado de conminucin se reco-
mienda el empleo de sistemas percutneos (pla-
cas), combinadosconjadoresexternosy tornillos
percutneosde6.5mmconarandelas. (E-III)
5,12,14
Las complicaciones asociadas conunafracturade
lamesetatibial puedenincluir infeccin, rigidez arti-
cular, prdidadelareduccin, pseudoartrosisy artro-
sis postraumtica. Por tanto, es importanteidenticar
esascomplicaciones. (E-Ib, R-A)
22
Tratamiento farmacolgico
Parael manejoposoperatoriodel dolor enlafracturade
lamesetatibial, serecomiendautilizar paracetamol va
oral de500mg, diclofenacointramuscular de75mgo
ketorolaco intramuscular de30mg. Parael dolor pos-
operatoriomoderadodelafracturadelamesetatibial,
se recomienda la administracin de analgsicos tipo
opioides (buprenorna y nalbuna) en combinacin
conanalgsicosantiinamatoriosnoesteroideos.
Como medida de prevencin de infecciones en
el sitio quirrgico, se utiliza la prolaxis antibitica
preoperatoria. Cuando es utilizada en forma inapro-
piada, puede perder su ecacia y favorecer la apari-
cindeinfeccionesenel reaquirrgica. Enlaciruga
del sistema musculoesqueltico, el microorganismo
aisladomsfrecuenteesel estalococodoradocoagu-
lasapositivo(53.5%).
Enlacirugaortopdica, esadecuadalautilizacin
decefalosporinas deprimeray segundageneracino
comomedicamentoalternativo, ladicloxacilina.
Existentresprincipiosbsicosaseguir enlapro-
laxisantibiticapreoperatoria:
No es necesarialaadministracin dedosis mlti-
ples. Enlamayoradeloscasosunanicadosisde
antibiticoessuciente.
El momentodelaadministracinasegurasuefecti-
vidad, locual garantizalamayor concentracindel
antibiticoduranteel actoquirrgico.
Muchos procedimientos quirrgicos no requieren
deprolaxisantibitica.
Si existealergiasepuedeutilizar unmacrlido.
Se recomienda la prolaxis antibitica en los
pacientes quesoncandidatos amanejo quirrgico con
fracturacerradadelamesetatibial mediantelaadmi-
nistracindelossiguientesantibiticos: cefazolina1o
2gparalapreinducciny continuar con1gcadaocho
horaspor 24horas; cefalotina1o2gparalapreinduc-
ciny continuar con1gcadaseishoraspor 24horas.
Cuando el pacienteseaalrgico alos betalactmicos,
serecomiendaclindamicinade600mgpreinduccin,
para continuar con 600 mg cada ocho horas por 24
horas. (E-Ia, R-A)
23
Agradecimientos
A las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro
Social, por lasgestionesrealizadasparaqueel perso-
nal adscritoal centroogrupodetrabajoquedesarroll
lapresenteguaasistieraaloseventosdecapacitacin
en medicina basada en la evidencia y temas anes
(coordinados por ese Instituto); a los expertos clni-
cos, por su contribuciones aestetrabajo; y aHctor
Dorantes Delgado, Abraham Ruiz Lpez y Carlos
Hernndez Bautista, por su apoyo para el desarrollo
deestasactividades.
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Algoritmo I Diagnstico y tratamiento de la fractura cerrada de la meseta tibial en el adulto
Alta
definitiva
Diagnstico de
fractura de meseta
tibial
Fractura tipo
V-VI
Valorar
el estado
neurovascular
Valorar
el estado
neurovascular
Fractura tipo
IV
Exploracin fsica: buscar
limitacin de los arcos
de movimiento y aumento
de volumen
Colocacin de
inmovilizacin para su
traslado a radiologa
Efectuar radiografa
de rodilla: AP, lateral,
oblicua derecha e
izquierda
Paciente con antecedentes
de trauma en valgo o varo
de rodilla asociado
a trauma de alta energa
Control
en consulta
externa
Envo a
segundo
nivel
Elevacin
del
hundimiento
Fractura de
meseta tibia
tipo I
Fractura de
meseta tibia
II-III
Valorar
lesiones
ligamentarias
Ostesntesis
interna
Colocacin
de inmovilizacin muslo-
podlica (ocho semanas)
Atencin de urgencias

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ISSN 0443-5117

Edna J. Nava-Gonzlez et al.

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