CAPíTULO 9

AMAMENTAÇÃO E SITUAÇÃO NUTRICIONAL

DE MÃES E CRIANÇAS

O presente capítulo trata de dois

aspectos inter-relacionados: a amamentação Gráfico9.1
(incluindo-se práticas da mesma, introdução
de alimentação suplementar e uso de Inicioda amamentação
mamadeiras) e as condições nutricionais, por residênciae região
tanto das crianças menores de cinco anos,
como das mulheres que tiveram filhos 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
sobreviventes nascidos depois de janeiro de
1991. A importância de se discutir
conjuntamente estes dois aspectos reside no
fato de a desnutrição provocar, entre outros,
maiores e permanentes prejuízos para o feto,
nos fdtimos três meses da gravidez e durante
os primeiros doze meses de vida da criança 3
e, para a mãe, no período em torno da
gravidez.

9.1 Amamentação e alimentação

complementar 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Porcentagemde crlartçasque foram amamentadas
A alimentaçâo da criança e,
particularmente, a amamentação do recém- • Na primeira hora • No primeiro dia 1J
nascido têm um grande impacto tanto para
a criança como para a mãe. É um forte
determinante do estado nutricional da
criança, o que, por sua vez, influencia sua
probabilidade de morrer. No caso da mãe, a amamentação contribui para a ampliar a duração da amenorréia
pós-parto (infertilidade), aumentando, assim, o tamanho dos intervalos entre as gravidezes e afetando,
conseqüentemente, o nível da fecundidade. Estes efeitos estão influenciados pela duração e intensidade da
amamentação e pela idade na qual a criança começa a receber alimentação suplementar e outros líquidos.

O leite materno é estéril e contém os nutrientes què uma criança precisa durante os primeiros meses
de vida. Proporciona, adicionalmente, imunidade a certos tipos de doenças, através dos anticorpos que a mãe
passa para a criança. A amamentação contribui, certamente, para a reduçâo da prevalência da diarréia e de
deficiências nutricionais.

UNICEF~ 1994: Situação Mundíal da lnfdncia -1994• UNICEF, Brasllie, DF,

125
 As proporçôes de
Tabela 9. I Inicio da amamentação
crianças nascidas durante os cinco
anos prévios à data da pesquisa Porcentagem das crianças nascidas nos filtimos cinco anos anteriores ¿t pesquisa
que foram amamentadas alguma que foram amamentadas e porcentagem dos últimos nascimentos, segundo o
início da amamentação, por caracteristicas selecionadas, BrasiI,PNDS 1996.
vez, que mamaram durante a
primeira hora ou no primeiro dia Namoro
% Na No dos 61timos
de vida, segundo algumas Crianças primeira primeiro nascidos
características da criança ou da Caracter[sticas amamentadas hora dia viw»s
mãe, são apresentadas na Tabela Sexo
9.1 e no Gráfico 9.1. Masculino 92.3 32.0 71.2 2,448
Feminino 92.8 33.5 70.4 2,335
Em geral, uma alta Residência
proporção de crianças é Urbana 92.9 32,4 72.4 3,605
Rural 91,6 33.8 66.0 1.177
amamentada (92%), sendo que não
se registram grandes diferenças Região
Rio 95.0 38.9 71,7 359
entre os diversos subgrupos de São Paulo 92. I 38.5 73.9 904
população considerados, mesmo Sul 91.5 24.1 81.2 703
Centro-Leste 93.0 14.6 61.3 572
nos casos extremos, como por Nordeste 91.8 37.3 65.7 1,647
exemplo, mulheres sem instrução Norte 95.4 42.7 80.4 256
Centro-Oeste 93.9 29.5 73.2 341
(89%) ou residindo no Rio de
Janeiro (95%). Anos de educação
Nenhum 89.0 38.6 66.3 331
I-3 anos 93, 1 37.0 68.0 1,047
Haveria uma tendência ao 4 anos 92.9 31.6 73.0 851
aumento na proporç~to de crianças 5-8 anos 92.3 32.2 73.6 1,508
9-11 anos 92,8 27.6 67.4 834
alguma vez amamentadas, com 12 ou mais 94.5 31.9 76.0 211
relação a um passado próximo: o
Assistência no parto
percentual de crianças que foram Prof. médico treinado 92.6 33.0 73.0 4,192
amamentadas durante o primeiro Parteíra leiga 92.2 35.2 61 7 448
Outro/nenhuma 87.0 28.2 54,2 92
mês de vida, para o total do Brasil, N~o respondeu/N~o sabe 100.0 3.9 3.9 5I
registrado na PNSMIPF de 1986,
Local do parto I
foi de 83%. Da mesma forma, a Hospital 92.6 33.3 72.9 4,378
região Nordeste, que em 1991 Domicilio 91.5 31.0 55.4 334
Não respondeu/Não sabe 94.0 5.0 12.4 71
apresentou 90% de crianças
alguma vez amamentadas Total 92.5 32.8 70.8 4382
(PSFN/91), tem, em 1996, 92%.
~qõ~a!Os dados desta tabela t~m como base todas ~-crianças nascidas nos cinco anos
anteriores/t pesquisa, independentemente da condiç~lo de sobrevivdncia na ¿poca da
Com relação à idade em entrevista
que a criança inicia a
amamentação, a grande maioria
começa a mamar durante o primeiro dia de vida (71%), assegurando-se assim, uma melhor imunidade, pois
quanto menor o tempo transcorrido entre o momento do nascimento e o da amamentação, maior a
probabilidade de a criança obter os anticorpos necessários. Seria ideal, desta forma, que as crianças
mamassem pela primeira vez durante as primeiras horas após o nascimento. A PNDS 1996 registra, no
entanto, que 33% das crianças são amamentadas durante a primeira hora de vida. Novamente, existe pouca
variaçâo entre regiões ou entre o agrupamento segundo características sócio-econômicas, devendo-se
ressaltar apenas o caso da região Centro-Leste, onde o processo de amamentação é menos generalizado que
em outros sub-grupos populacionais: apenas 15% das crianças mamam antes de completar a primeira hora
de vida e 61% o fazem antes de completar as primeiras 24 horas.

126
 A comparação na região Nordeste indica que haveria uma saudável tendência de aumento da
amamentação precoce. Com efeito, a informação referida apenas aos últimos nascimentos registra que em
1986, 20% de crianças foram amamentadas antes da primeira hora de vida; em 1996, a proporção referida
a todos os nascidos vivos no qüinqüênio anterior à pesquisa é de 37%.

Tabela 9.2 Condicão da amamentaç[lo, por idade

Distribuição percentual das crianças vivas, por condição da amamentação e porcentagem de crianças
amamentadas que receberam complementação alimentar, segundo a idade das crianças em meses, Brasil,
PNOS 1996.
Poreentagem de crianças vivas que:
Não Exclusi- Amamantadas e: Número
foram vamente de
amamen- amamen- /[guapura Comple- crianças
Idadeem meses tadas tadas somente mentação Total vivas

0-1 3.6 57.8 3,6 35.0 100.0 119

2-3 23.3 26.4 2,9 47.4 100.0 150
4-5 39.9 I 1.2 6,3 42.6 100.0 167
6-7 39.7 13.9 3.6 42,8 100.0 138
8-9 58.4 3.7 0.7 37.1 100.0 159
10-11 59.2 5.4 2.2 33.1 100.0 172
12-13 63.0 1.9 1.4 33.7 100.0 188
14-15 71.4 1.2 1.3 26.1 100.0 141
16-17 69.8 2.9 0.7 26,6 100.0 146
18-19 78.3 0.3 0.7 20.8 100.0 159
20-21 79.8 1.5 0.0 18.7 100.0 147
22-23 86.3 0.4 0.0 13.3 100.0 152
24-25 81.9 1.3 0.7 16.1 100.0 155
26-27 86.7 0.0 0.0 13.3 100.0 157
28-29 87.4 0.0 0.5 12.1 100.0 149
30-31 89.9 0.0 2.3 7.9 100.0 139
32-33 93.5 0.0 0.0 6,5 100.0 166
34-35 93.3 0.8 0.0 5,8 100.0 153
0-3 14.6 40.3 3.2 41.9 100.0 269
4-6 36.3 12.8 5.6 45.3 I00.0 242
7-9 56.9 5.8 1.4 35,9 100.0 222

Nota: A condiçao da amamentaç/Io refere-se ao perlodo de 24 horas antes da entrevista.

A distribuição de crianças sobreviventes segundo a condição de amamentação no momento da

pesquisa apresenta-se na Tabela 9.2. Essa tabela apresenta a proporção de crianças amamentadas,
exclusivamente amamentadas e totalmente amamentadas (soma de "exclusivamente amamentadas" e
amamentadas e bebendo somente água pura). A Organizaçao Mundial da Saúde (OMS) recomenda que as
crianças sejam exclusivamente amamentadas (sem suplementos alimentares ou água), durante os primeiros
quatro a seis meses, e que sejam dados alimentos sólidos (ou pastosos) somente a partir do sétimo mês de
vida.

No Brasil, tal recomendação ainda nâo foi atingida e, se por um lado, observa-se que a amamentação
exclusiva diminui muito rapidamente antes que a criança complete os seis meses de idade, é animador
constatar que perto de 60% das menores de dois meses se alimentam exelusivamente de leite materno e que,
mais de 95% dessas crianças são amamentadas, seja com ou sem suplemento alimentar. Antes de entrar no
sétimo mês de vida, 13% das crianças se alimentam exclusivamente do leite materno e outras 51% são
também amamentadas, embora recebam outros alimentos.

127
 A distribuíção por idade de crianças e por tipo de alimentação suplementar para aquelas que são ou
não amamentadas é apresentada nas Tabelas 9.3 e 9.4, respectivamente. Entre as crianças amamentadas que
estâo nos dois primeiros trimestres de vida, o suplemento é principalmente líquido. A ingestão de proteínas
animais, não recomendadas para recém nascidos, está praticamente ausente, principalmente entre as que estão
no primeiro trimestre de vida.

Entre as crianças não amamentadas, o leite de fórmula especial para recém nascidos é o principal
alimento. Todavia, chama a atenção o fato de serem ingeridos alimentos sólidos e proteínas de origem
animal j á no primeiro trimestre. Cereais e farináceos são consumidos por 17% desse tipo de crianças, mais
do que o dobro do correspondente às crianças amamentadas.

O USO de mamadeiras é, logicamente, maior entre crianças não amamentadas, o que as torna mais
acessíveis à falta de higiene e à probabilidade de contraírem infecções. Em suma, as Tabelas 9.3 e 9.4 são
indicativas de melhores hábitos alimentares para crianças que são amamentadas.

Tal?ela 9.3 Condiçã9 de amamentacão e alimentacão espeçífica

Porcentagem de crianças menores de três anos amamentadas, que receberam alimentaç~foespecífica nas últimas 24 horas e
porcentagem que usou mamadeira, por condição da amamentação, segundo a idade em meses. Brasil, PNDS 1996.

Alimentação específica

Líquidos Sólidos

Amamen- Carne/ Grão/ Tubêr- Usando Número

Idade taçaoex- Outros Outros peixe/ aveia/ culo/ mama- de
(meses) clusiva Mingau leites líquidos ovo cereal raiz Outros deita crianças

0-1 60.0 11.2 11.9 25.7 0.0 6.2 0.7 3.1 33.6 115
2-3 34.4 29.8 16.1 42.4 0.8 7.4 1.8 13.3 57.1 115
4-5 18.7 29.4 27.6 47.6 9.8 13.0 16.7 20.4 58.3 100
6-7 23.0 25.1 24.7 44.6 19.0 18.2 25.0 25.8 59.2 83
8-9 9.0 27.1 26.4 67.6 34.1 38.8 35.5 37.3 54.5 66
10-11 13.3 24.5 28.4 59.2 48.5 25.8 33.0 34.1 52.6 70
12-13 5.0 21.5 28.2 74.1 69.7 23.1 22.6 52.5 35.1 70
14-15 4.3 45.1 39.4 69.6 69.5 18.9 19.7 37.8 30.3 41
16-17 9.7 24.3 24.1 68.9 69.4 22.4 38.3 47.7 52.0 44
18-23 3.8 26.3 38.5 74.0 77.3 14.1 23.0 47.0 28.6 85
24-29 2.9 21.1 51.4 62.5 84.6 16.2 19.0 40.6 47.5 68
30-35 3.6 13.1 40.6 76.9 75.2 15.6 t8.7 39.2 29.0 35

0-3 47.2 20.5 14.0 34.0 0.4 6.8 1.2 8.2 45.3 230
4-6 20.1 28.1 25.5 47.0 12.4 14.3 19.1 22.0 56.8 154
7-9 13.4 26.2 27.5 59.9 30.4 33.4 33.1 34.2 58.8 96

Total 19.9 24.4 27.6 55.2 38.1 16.8 18.7 29.6 46.1 891

Nota: A amamentação refere-se ao período de 24 horas anterior/i entrevista. A porcentagem de crianças que receberam alimentaç~lo
específica pode somar mais de 100%, jií que multasreceberam mais de um tipo de alimento.

128
 Tabela 9.4 Condicão de amamentação e alimentacão esDecifica nara criancas não amamentadas

Porcantagem de crianças menores de tr¿~s anos, não amamentadas, que receberam alimentaç/lo espeelfiea nas Oltimas 24
horas e porcentagem que usou mamadeira, por condição da amamentação, segundo a idade em meses. Brasil, PNDS 1996.

Alimentação específica

Ltquidos S61idos

Carne/ Grão/ Tub6r- Usando Ntimero

Idade Outros Outros peixe/ aveia/ culo/ mama- de
(meses) Mingau leites Iiquidos ovo cereal raiz Outros deita crianças

0-1 82.4 0.0 100.0 0.0 52.9 0.0 17.6 100.0 4

2-3 48.2 46.3 70.3 1.6 13.1 4.3 36.8 84.5 35
4-5 43.2 51.9 70.9 15.3 25.7 25.1 49.6 82.3 67
6-7 37.5 48.8 79.7 42.6 22.3 41.6 50.4 82.7 55
8-9 45.9 48.0 76.0 53.3 26.6 43.0 58.6 83.6 93
10-11 41.0 52.2 75.3 64.3 32.0 38.8 65.2 86.8 102
12-13 29.8 64.8 68.6 67.3 30.4 37.9 57.6 83.7 119
14-15 33.1 62.3 77.6 81,4 22.4 32.2 61.8 78.7 101
16-17 32.5 60.0 70.5 79,1 23.7 21.6 54.9 73.9 102
18-23 39.2 52.0 80.3 79,0 19,4 18.5 48.0 70.9 373
24-29 30.1 57.1 82.1 84,9 14.3 18.6 48.0 63.7 393
30-35 29.7 53.9 81.3 84,2 14.4 13.2 45.7 56.7 423

0-3 52.0 41.2 73.6 1,4 17.5 3.8 34.7 86.2 39

4-6 40.9 52.1 73.0 21,7 23.7 28.4 52.2 84.3 88
7-9 44.4 47.5 77.0 50.7 26.2 43.2 54.7 82.0 127

Total 34.6 54.8 78.5 73,8 19.6 22.4 50,5 70.1 1,866

Nota: A amamentação se refere ao perlodo de 24 horas anterior ~ entrevista. A porcentagem de crianças que receberam alimentação
espec[fica pode somar mais de 100%, jií que muitas receberam mais de um tipo de alimento.

A duração média da amamentação, seja esta exclusiva ou não, e a freqüência diária, isto é, a
proporção de crianças menores de seis meses de idade que mamaram seis ou mais vezes durante as 24 horas
precedentes à entrevista, segundo algumas características selecionadas, são apresentadas na Tabela 9.5. Esta
freqüência está associada à inibição ovulatória da mulher e, portanto, à infertilidade pós-parto. As
correspondentes estimativas de médias e medianas baseiam-~e nas proporções segundo a idade da criança
(isto é, duração desde o nascimento). Desta forma, a distribuição (baseada na idade da criança e não na
resposta da mulher) é similar à função Ix de uma tabela de vida sintética, lneluem-se as crianças que não
sobreviveram, exceto quando se trata de proporções sobre amamentação de crianças. A média de prevalência-
incidência (P/I), no final da tabela, permite comparações com dados de nutras pesqnisas do tipo DHS. O
procedimento é idêntico àquele explicado no Capítulo 5, Seção 5.6.

A duração mediana é de sete meses para todas as crianças que foram amamentadas, exclusivamente
ou nâo. As variaçôes mais notáveis são de tipo geográfico, em vez de sociais. Os maiores vaiores
correspondem ao Rio de Janeiro, Norte e Centro-Oeste, onde a mediana da amamentação fica em tomo de
10 meses. O Centro-Leste, de maneira coerente com a baixa proporção de crianças amamentadas, apresenta
a menor mediana de duração (4,4 meses). Com relação às nutras características, não se registram variações
notáveis. Segundo níveis de educação, a maior variação corresponde às crianças cujas mães têm quatro anos
de educação (9,4 meses), ficando os outros níveis de educação em torno do valor mediano. A relativa

129
homogeneidade na duração da amamentação segundo a instrução da mulher, fato ausente na pesquisa de 1986
pode ser atribuída a um conveniente aumento da percepção das vantagens da lactância materna. Dentro do
país, a pesquisa de condições de vida (PCV) da região metropolitana de Sâo Paulo (1990)já revelava
semelhante forma de correlação com a amamentação: dentro das famílias que viviam no extremo inferior da
escala sócio-econômiea da pesquisa, registrou-se uma proporção ainda menor de crianças amamentadas entre
os denominados "miseráveis" com relação a categoria de "pobres ''2. Já, pesquisas similares de países
relativamente mais pobres que o Brasil mostram uma relação inversa entre educação e lactãncia
materna3,tendendo-se a diminuir notavelmente entre mulheres mais instruídas.

Já no caso da amamentação exclusiva, parece existir uma clara correlação com as características
sócio-econômieas da população. A mediana está pouco acima de um mês, mas é marcadamente maior na área
urbana, em São Paulo e na região Sul, e aumenta, muito claramente, segundo o nível de educação. Neste
último caso, passa de 0,6 mês entre mulheres com pouca ou nenhuma instrução para pouco mais do dobro
entre mulheres mais instruídas. Correlaçao similar registra-se, também, ao observar a proporçâo de crianças
amamentadas mais de seis vezes ao dia. Mulheres com mais instruçâo amamentam mais freqüentemente seus
filhos no lapso de 24 horas. Esta tendência, encontrada na Colômbia, país com níveis de urbanização
semelhantes aos do Brasil 4, seria também fruto da maior conscientização dos beneficios da amamentação em
contraposição ás atitudes negativas que qualificariam a amamentação como prática primitiva, couservadora
e/ou própria de mulheres sem recursos.

9.2 Situaçfio nutricional das crianças

É sabido que a situação nutricional da criança influencia a susceptibilidade da mesma para contrair
doenças e relaciona-se, também, com o risco de morrer.
A probabilidade de morrer em função de uma determinada doença duplica em casos de crianças
moderadamente desnutridas, e triplica em casos de desnutrição grave. A desnutrição representa um fator
importante em um terço dos 13 milhões anuais de mortes de menores de cinco anos no mundoS.Contribui para
o agravamento de infeções crônicas recorrentes e é reflexo de práticas inadequadas de amamentação. Mesmo
melhorando a alimentação depois do período de lactância, a criança provavelmente apresentará crescimento
abaixo do normal, o que afeta o desenvolvimento físico e mental e compromete o futuro da criança e de seu
país 6.

Atendendo a esta importante relação, uma das maiores contribuições da PNDS 1996 ao estudo da
saúde da criança é a disponibilidade de dados antropométricos dos filhos das entrevistadas, isto é, foram
coletados dados sobre peso e estatura de crianças menores de cinco anos. Isto permitirá, caracterizar o estado
nutricional da criança e a prevalência global de déficit e excessos antropométricos, assim como seus
diferenciais segundo sexo, idade, características sócio-econômicas e áreas geográficas. Além disso, com
esses dados será possível identificar subpopulações de maior risco nutricional, propor intervenções e
monitorar as tendências da situação nutricional da criança.

2
SEADE, 1993: Crianças e Adolescentes - Pesquísa de Condíç0es de Vida na r¢gíllo Metropolitana de Silo Paulo. Análises Especíais 1 São
Paulo.
Bollvia e República Dominicana na América Latina e Gana ¢ Zimbawe na Afríca apresentam este tipo de relaçao.
• Demographic and Health ôurveys, lnstitute ror Resource Development/Macro Systems, lnc & PROFAMILIA (Asociación Pro-Bienestar de
la Família Colombiana 1995: Encuesta Nacíonal de Demografiay Salud- 1995. SantaFé de Bogotâ, Co[ombia.
s UNICEF, 1994: Situaçao Mundíal da lnfdncia -1994 UNICEF, Brastlía, DF.
6 Ver nota anterior.

130
Tabela 9.5 Duracão mediana e freouência da amamentacãç,

Duração mediana da amamentação em crianças com menos de três anos de idade, segundo o tipo de
amamentação e porcentagem de crianças menores de seis meses que foram amamentadas seis ou mais vezes
nas 24 horas que precederam a entrevista, por caractertsticas selecionadas, Brasil, PNDS 1996.

Crianças com
menos de seis meses
Duração mediana em meses
em crianças com menos de tr~s anos %
amamentada
Amamen- Amamen- Número 6+ vezes Número
Amamen- tação tação de nas últimas de
Características ração exclusíva t completa 2 crianças 24 horas críanças

Sexo
Masculino 7.6 1.0 1.2 1,448 67.6 188
Feminino 6.3 1.2 1.4 1,417 64.7 247

Rasidêneia
Urbana 6.7 1.3 1.4 2,167 65.7 337
Rural 8.9 0.7 1.0 698 66.9 98

Região
Rio 9.6 (0.7) (0.7) 219 [59.3] 41
São Paulo 6.0 (1.9) [2.0] 538 [69.0] 83
Sul 7.1 (I.7) [I.8] 425 [58.2] 66
Centro-Leste 4.4 (0.7) [0.7] 322 [57.7] 36
Nordeste 7.0 0.7 0.9 997 67.8 153
Norte 10.3 (1.4) [I.8] 159 80.5 26
Centro-Oeste 9.8 (0.7) 0.7 206 [71.2] 30

Anos de edueaç~lo
Nenhum 5.8 (0.6) [0.6] 189 [61.3] 26
1-3 anos 5.8 [ 0.6] [0.6] 605 60.1 86
4 anos 9.4 [0.8] [I.5] 517 67.8 80
5-8 anos 6.5 1.4 1.6 925 64.6 154
9-11 anos 7.7 [1.3] [I.6] 501 74.4 68
12 ou mais (7.4) (2.1) (2.1) 129 (71.1) 22

Assistência no parto
Prof. mêdico treinado 6.9 1.2 1.3 2,536 65.7 394
Parteira leiga 9.2 (0.8) [I .7] 257 67.7 38

Total 7.0 I.I 1.3 2,865 65.9 435

Mêdia 11.8 3.0 3.6 93 NA NA

Média (Prev./lnc.) I 1.0 2.2 2.7 NA NA NA

Nota: As medianas e médias baseiam-se na condição amai da amamentação. Medianas baseadas em

menos de 500 casos não ponderados estão em parênteses.
NA ==Não se aplica.
[ ]Porcentagem baseada em 25-49 casos não ponderados.
Somente leite materno.
2Somente leite materno e/ou leite materno com ~lgua.

131
 A OMS recomenda que dados antropométricos sejam comparados com os de uma "população
internacional de referência", a mesma que foi definida pelo National Center for Health Statistics (NCHS)
dos Estados Unidos e aceita pelo Center for Desease Control (CDC). O uso dessa população de referdncia
baseia-se no fato de que crianças bem nutridas de qualquer grupo populacional (para o qual existem dados)
segue um padrão de crescimento muito similar (Martorell e Habitch, 1986). Esta população de referência
serve como ponto de comparação, facilitando as análises das diferenças antropométricas nos subgrupos de
uma população e das mudanças na condição nutricional ao longo do tempo. Numa população razoavelmente
grande, existem variações em relação ao peso e altura. Tais variações se aproximam de uma distribuição
normal. Com os dados pode-se elaborar três indicadores do estado nutricional: altura vs. idade (A/I), peso
vs. altura (P/A) e p e s o vs. idade (P/I); déficits nestes índices antropométricos costumam evidenciar a
desnutrição.

O primeiro indicador - A/I - mede o crescimento linear e seu déficit relaciona-se com alteraçôes
acumulativas de longo prazo na situação nutricional e da saúde em geral. Crianças cuja A/I é maior que dois
desvios padrão abaixo da mediana (-2 DP) da população de referência sâo consideradas "baixas" para sua
idade, de baixo peso constitucional e com desnutriçâo crônica. São crianças que padecem de nanismo
nutricional. Crianças com mais de três desvios padrão abaixo da mediana (-3DP) da população de referência
são consideradas hipodesenvolvidas e portadoras de nanismo nutricional grave. Estas crianças são vítimas
da nutrição inadequada durante um longo período de tempo e também de doenças crônicas recorrentes.
Assim, A/I mede efeitos de longo prazo da desnutriçâo numa população e independe da época (ou estação)
da coleta dos dados. Crianças com baixo peso constitucional ou nanismo nutricional não se apresentam como
tal à primeira vista, pois um menino de três anos de idade, com esta característica, pode aparentar ser uma
criança bem alimentada de dois anos de idade.

O segundo indicador, P/A, mede a massa muscular com relação ao comprimento do corpo e descreve
o estado nutricional atual. Crianças com mais de dois desvios padrão abaixo da mediana (-2DP) da população
de referência sofrem de marasmo infantil, sendo consideradas "magras", fracas e com desnutrição aguda. Esta
situação seria o produto da nutrição inadequada durante o período imediatamente anterior à pesquisa e pode
ser o resultado de episódios recentes de doenças, causando perda de peso e a instalação do processo de
desnutrição. A desnutrição aguda pode ser, também, efeito de uma escassez extrema de alimentos. Crianças
cujo P/A é superior a três vezes o desvio padrão abaixo da mediana (-3DP) da população de referência sâo
consideradas severamente desnutridas.

O terceiro indicador - (P/I) - reflete a relação entre a massa corporal atingida e a idade, sendo
portanto, uma medida composta do peso vs. idade e do peso vs. altura. Leva em conta tanto a desnutrição
crônica como a aguda (desnutrição global), constituindo um utilíssimo instrumento no meio clínico-médico
para fazer avaliações contínuas do progresso nutricional e do crescimento. Crianças cujo P/I é superior a dois
desvios padrão abaixo da mediana (-2DP) da população de referêncía são classificadas como de baixo peso.

A validade dos indicadores nutricionais está determinada pela cobertura da população de crianças
sob estudo e pela padronização dos procedimentos de mensuração. Por exemplo, mesmo que se use o termo
"altura", crianças menores de 24 meses foram medidas deitadas sobre uma plataforma de medidas, ao passo
que crianças maiores foram medidas em pé. Na PNDS 1996, incluíram-se todas as crianças menores de cinco
anos de idade cujas mães foram elegíveis. Algumas tabulações com relação à qualidade destes dados
constam do Apêndice C. Além disso, deve-se considerar que, na população de referência, apenas 2,3% de
crianças encontram-se mais do que dois desvios padrões abaixo da mediana dessa população, em cada um
dos três indicadores.

O Gráfico 9.2 mostra a distribuição de cada indicador antropométrico, que é expressa em termos
de Z-scores, como a média de desvios padrão com relação à mediana da população de referência (a linha "0"

132
representa a mediana da população de referência). A situação nutricional tende a s e deteriorar depois do
nascimento, mostrando uma recuperação à medida que a criança se aproxima dos três anos de idade.

A Tabela 9.6 contém o percentual de crianças menores de cinco anos classificadas como desnutridas
segundo indicadores A/l, P/A e P/I, de acordo com algumas de suas características sócio-demográficas.
Segundo o A/l, a desnutrição crôniea apresenta níveis diferenciados; no total do país, 11% das crianças estão
abaixo de -2 DP da distribuição. Este índice, se por um lado está longe daquele apresentado em países corno
Colômbia, República Dominicana e Bolívia, na América Latina, ou Gana e Zimbawe na África, onde os
percentuais excedem a 25%, encontra-se acima do correspondente a países como Argentina, por exemplo,
que apresenta proporções em torno de 6% para conglomerados urbanos7. Adicionalmente, duas de cada dez
crianças com desnutrição crônica no Brasil têm baixo peso constitucional, isto é, estão situadas abaixo de
-3DP e padeceriam de nanismo nutricional grave.

Atendendo às características demográficas, ao considerar a variável sexo da criança, nota-se maior

presença da desnutrição entre meninos, fato já manifestado em outras populações s. Com relação à idade, o
índice mais baixo corresponde às crianças menores de seis meses. A proporção aumenta bruscamente depois
do primeiro semestre de vida, o que estaria associado à época de desmame, pois, como constatado
anteriormente, a duração mediana da amamentação é de sete meses. O maior percentual de desnutrição se
dá no período de um a dois anos de idade, após o qual a criança parece tender a uma melhora. Similar
tendência verifica-se entre as crianças com nanismo nutricional grave, com a mesma maior prevalência no
período que coincide com o desmame. A respeito da ordem do nascimento, nota-se um crescimento de forma
exponencial à medida que aumenta a parturição da mãe. Esta relação é típica de situações intermediárias
quanto aos níveis de desnutrição, pois em populações com problemas graves de desnutrição, praticamente
não existe relação entre ambas as variáveis. Deve-se salientar, no entanto, que, ao fazer a comparação com
as primogênitas, a proporção de crianças com desnutrição crônica é 4,5 vezes maior entre as crianças de
ordem 6 ou mais. Todavia, é aqui onde se localiza a maior proporção de crianças com nanismo nutricional
grave: três em cada dez crianças desnutridas crônicas desse grupo apresentam esse problema. Atendendo ao
intervalo entre os nascimentos, a presença de desnutridos é maior no menor intervalo intergenésico (20%),
isto é, duas vezes mais do que a média nacional.

Quanto ao indicador P/A, ele mostra que apenas 2% das crianças padecem de desnutriçâo aguda.
O quadro mais grave, aquele com crianças abaixo de -3DP, é inferior a 1% em todos os casos, denotando
assim a presença mínima de marasmo infantil grave no país. O indicador P/I, revela que quase 6% das
crianças estão abaixo de -2DP. Ambos os indicadores sinalizam uma relativa melhoria da situação do país
em comparação a outros do Terceiro Mundo em que, por exemplo, o percentual do indicador P/1 pode
variar de 13% a 27% 9.

A relação desses dois indicadores com as características demográficas da criança é similar à

registrada para o indicador A/l, onde novamente os maiores percentuais - indicando maior presença de
desnutrição - correspondem ao momento em que, provavelmente, se dá o desmame e às crianças cuja ordem
de nascimento é superior a 6, isto é, de mães com alto número de filhos.

7 Demogtaphic and Health Surveys lnc (DHS) & Ghana Statistícal Service (1994): Gana, Demographic and Health Survey, 1993; Demographic
and Health Surveys, lnstitute for Resource Development/Ivlacro Systems, Inc & Instituto Nacional de Estattstica de Bollvia ( 1990): Bollvia, Encuesta
Nacional de Demografiay Salud, 1989; Demographic and Health Surveys IRD/Macro lnlernational lnc. & Instituto de Estudios de Poblaci6n y
Desarrollo, PROFAMILIA, 1992: Encuesta Demográfica y de Salud, 1991; Repfibtíca Dominicana. Demographic and Health Surveys - Macro
Intemational lnc & Central Statistical Office (CSO) 1995: Demographi¢ and Health Survey 1994; Calvo, 1995 (op. cit).
u Ver nota anterior. Argentina, tambêm, registrou em 1994 semelhante diferenciaçao por sexo (Calvo, 1995).
" Ver a nota que faz re fer~ncía bibliogr¿fica às DHS de Gana, Col6rabia, e RepUblica Dominícana.

133
Tabela 9.6 Indicadores de desnutricão infantil oor caracteristicas demot,.rlíficas e súcio-econúmicas selecionadas

Entre as crianças menores de cinco anos, porcentagem classificada como desnutrida de acordo com tr~s índices
antropom~tricos: altura para a idade, peso para a idade e peso para a altura, segundo caracteristicas demográficas
e sócío-econúmicas selecionadas. Brasil PNI)S 1996.

Altura para a idade Peso para a altura Peso para a idade

Porcen- Porcen- Porcen- Porccn- Porcen- Porcen-

tagem tagem tagem tagem tagem tagem Número
-3 DP -2 DP -3 DP -2 DP -3 DP -2 DP de
Caracteristicas ou mais ou mais t ou mais ou mais ~ ou mais ou mais I crianças

Idade da criança (meses)

<6 0.8 3.4 0.5 3,0 0.0 0.4 380
6-11 2.2 [0.2 1.3 3.9 1.4 6.2 412
12-23 3.7 15.1 0.7 2.9 1.3 6.3 769
24-35 2.2 g.9 0.2 2.2 0.5 6.7 745
36-47 2.0 9.1 0.1 1.3 0.2 5.3 769
48-59 3.2 12.4 0.1 1.8 0.5 6.8 740

Sexo da criança
Masculino 3.1 11.5 0.3 2.3 0.5 5.9 1,926
Feminino 2.0 9.4 0.5 2.4 0.8 5.4 1,890

Ordem de nascimento
lO filho 1.1 6.2 0.4 2.1 0.4 3.7 1,332
20-3° filho 1.9 9.3 0.3 2.0 0.5 4.0 1,684
40-5° filho 4.5 14.3 0.7 3.2 1.3 10.8 475
6 ° filho ou + 8.6 27.8 0.8 4.0 1.6 15.1 325

Intervalo do nascimento
anterior
Primeiro filho I.I 6.3 0.4 2.1 0.4 3.7 1,334
< 2 anos 6.2 20.5 0.4 2.7 1.6 10.4 691
2-3 anos 3.5 12.7 0.8 3.0 0.9 8.1 904
4 ou mais 0.7 6.6 0.0 1.7 0.0 2.5 887

Residência
Urbana 1.6 7.8 0.4 2.3 0.5 4.6 2,903
Rural 5.5 19.0 0.5 2.6 0.9 9.2 912
Região
Rio 1.9 2.9 1.4 4.g 1.4 3.g 315
São Paulo 1.1 6.3 0.0 1,4 0.6 4.7 71 g
Sul 0.9 5.1 0.3 0.9 0.3 2.0 503
Centro-Leste 0.6 5.3 0.3 2.5 0.0 5.5 478
Nordeste 4.9 17.9 0.5 2.g 0.9 8.3 1,329
Norte 3.9 16.2 0.2 1.2 0.4 7.7 212
Centro-Oeste 0.5 8.2 0.6 2.9 0.5 3.0 260

Anos de educação
Nenhum 6.6 21.2 0.9 5.2 1.2 9.9 244
1-3 anos 5.6 19.6 0.4 2.8 1.2 I l.l 817
4 anos 2.3 9.5 0.2 2.1 0.4 5.4 683
5-8 anos 1.2 7.2 0.3 1.8 0.5 3.6 1,217
9-11 anos 0.7 4.7 0.5 2.0 0.4 3.0 677
12 ou mais 0.0 l.g 0.8 1.9 0.0 0.0 178
Total
2.5 10.5 0.4 2.3 0.6 5.7 3,815

Nota: Cada Indico se expressa em termos de desvio padrAo (DP) da mediana da população de refer~ncía internacional
recomendada pelo NCHS-CDC- WHO. As crianças se classificam como desnutridas quando se encontram dois ou mais
desvios pedr/Io (2 DP) abaixo da m¢diana da populaçAo de referência.
qnclui as crianças que estão tr~s desvios pedrao (3 DP) ou mais abaixo da mediana da população de referência.

134
 No tocante à resid6ncia, existe Gráfico 9.2
claramente maior desnutrição crônica na
Mádia para indicadores nutricionaia
área rural, pois esta seria mais de duas vezes
a correspondente à área urbana; ao contrário segundo a idade em meses
da desnutrição aguda, que tem percentuais
similares em ambas as áreas. Segundo MI~DIA DE DESVIOSPADRAO
regiões, o destaque é para o Norte e o
Nordeste, com as maiores proporções. No
Nordeste, a proporção de desnutrição
0.8[_ COM RELAÇAO A POPULAÇAO DE REFERENCIA
0.8

o.s .... T ........ 2 ........ -p~iõ-~ifi--A--i~~ii .... 0.6

crônica é de 18%. Se, por um lado, este é o 0,4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.4
maior percentual entre as regi6es, saliente-se
que, uma década atrás, esta região o. -,i-~ o
apresentava proporções da ordem de 28%
(PNSMIPF-86), isto é, ocorreu uma 4-~W~ç-~-~-:~ ..... o,~
diminuição de mais de um terço. -o.4~-~ l ~ p i ~ õ V A - ~ -U~;iõ;= .0.4
•0.6 .................... 0,6
No caso do Rio de Janeiro, chama
a atenção o percentual relativamente alto de
-1 F - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
crianças com desnutrição aguda (5%). Este
dado, em que pese o pouco número de casos, .1.2' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . -f.2
5 7 9 11 13 15 17 19 21 2 3 2 5 2 7 2 9 3 1 33 35 37
é de certa forma consistente com a
proporção de casos graves dentro do quadro Idade de criança (meses)
de desnutrição crônica: no Rio de Janeiro,
duas de cada três crianças com desnutriçâo
crônica padeceriam de nanismo nutricional
Gráfico 9.3
grave.
indicadores de desnutriçãocrfnica
Grandes diferenciais são por rssidãnoiae região
registrados principalmente segundo a
educação da mãe. A maior proporção de
0 10 15 20 25
crianças com desnutrição crônica e/ou aguda
encontra-se entre filhos de mães sem
instrução. Todos os indicadores apontam
para maiores desvantagens nutricionais para
filhos de mâes com pouca ou nenhuma
instrução. A prevalência de desnutrição para
estas crianças é mais do que o dobro da Sac
correspondente à média nacional.

O Gráfico 9.3 mostra a

porcentagem de crianças menores de cinco
anos de baixo peso constitucional, segundo
0 5 10 15 20 25
a residência e região.
Porcentagem de crianças com desnutrição crfnica

I ra Desnutrição grave • Desnutrição total ]

135
9.3 Situaçfio nutricional das mães
Tabela 9.7 Estatura como indicador da situacão nutricion~l
da~ mães
Todas as mães de crianças nascidas desde
janeiro de 1991 eram elegíveis para ser medidas e Distribuição percentual, média e desvio padrão, segundo
estatura das mulheres que t~m pelo menos um filho
pesadas na PNDS 1996 e, conseqüentemente, os sobrevivente nascido durante os tr~s anos anteriores à
resultados não são representativos da amostra da pesquisa. Brasil, PNDS 1996.
pesquisa. Mulheres muito jovens e aquelas com 45-
49 anos de idade estâo, particularmente, sub- Excluindo Incluindo
Características respostas respostas
representadas pela menor probabilidade de ter ignoradas ignoradas
filhos no período imediatamente anterior à data da
pesquisa. A altura foi medida com o mesmo M6dia 156.3 NA
Desvio padrão 6.4 NA
aparelho usado para as crianças, pois estava
equipado com uma extensão que permitia medir Distribuição em cm
adultos; o peso foi aferido com uma balança digital 130-134.9 0.0 0.0
modelo Seca, com uma precisao de +- 100 gramas 135-139.9 0A 03
140-144.9 3.2 29
para pesar tanto mulheres como crianças. 145-149.9 I 1.5 10.5
150-154.9 26.5 241
O peso da mãe está associado /ts 155-159.9 29.9 27.3
160-164.9 19.6 17.8
condiçôes sócio-econômicas das gerações, sendo 165-169.9 6.9 63
útil para identificar mulheres em risco nutricional. 170-174.9 1.5 13
Adicionalmente, o peso das mães pode predizer o 175-1799 0.5 0.5
risco ou dificuldade no parto, pois baixa estatura Ignorado NA 8.9

está correlacionada a uma pé,vis de tamanho N0mero de mulheres 3,313 3,635

pequeno. O risco de baixo peso ao nascer também
costuma ser alto entre crianças de mães baixas. O NA = Não se aplica
limite, isto é, a altura a partir da qual uma mãe
pode ser considerada em risco nutricional, varia
entre as populações, mas é provável que se situe no intervalo de 140-150 centímetros. Por outro lado, perdas
fetais estão associadas comumente a uma gravidez de baixo peso, muito embora a estatura da mãe também
deva ser considerada j°.

A Tabela 9.7 mostra a distribuição, a média e o desvio padrão da estatura para a população como
um todo. A estatura média das mulheres entrevistadas foi de 156 em e próxima da distribuição normal.
Menos de 10% m e d e m abaixo de 145cm ou acima de 170em. Pesquisas com dados similares constatam
estaturas de 155, 156 e 159 para Colômbia, República Dominicana e Zimbabwe, respectivamente.

As médias e proporções de mulheres abaixo da estatura limite (estabelecida em 145 cm neste

estudo), segundo algumas características, incluem-se na Tabela 9.8. Ao se considerar a idade da mulher.
praticamente não há diferenças, e a proporção que não atinge a estatura mínima nunca é maior do que 5%.
Além disso, nota-se que é cada vez menor a proporção de mulheres com estatura abaixo deste limite. Isto
é, segundo a classificação por idade, estaríamos presenciando o surgimento de gerações com estatura cada
vez maior, o que indica, por sua vez, melhores condições nutricionais. Atendendo às características mais
claramente sóeio-econômicas, observa-se maior diversificação. A situação é ligeiramente mais vantajosa para
a área urbana e para as regiões Sul, São Paulo e Rio de Janeiro correspondendo a região Sul a estatura média
maior (158 em) e o menor percentual de mulheres abaixo do limite (menos de 1%).

~oPara identificar os grupos nuUicionaisem rísco, sao adotades, neste estudo, ~ recomendaç6es de uma reuniao em 1990 sobre o uso da
antropometria materna para predizer o resultado de uma gravídez (ver K.Krasovec • M.A. Anderson; eds.- 199[ : Maternal Nutrition anal
Pregnancy Outcomes: Anthropometric Assessment. Scientifie Publication N. 529, Wasbington, DC= Pari American Health Organization).

136
 Maior relação é notada ao se considerar a
Tabela 9.8 Estatura como indicador da situacão
educação da mulher. Mulheres sem instrução nutricional das mãesse~undocaracteristicass6çio-
medem, em média, 154 cm, sendo que 8% não demoar6ficasselecionadas
ultrapassam 145 cm. No lado oposto, as mulheres M6dia, estaturae porcentagemde mulherescom menosde
com mais educação medem, em média, mais de 160 145 cm, segundo caracteristicas sócio-demográficas
selecionadas. Brasil,PI~DS1996.
cm, não se registrando entre elas estaturas inferiores
a 145 cm. Características sócio-econômicas
% com Número
determinam, com precisâo, situação nutricional da menos de
mulher e, conseqüentemente, sua situação estatura. Caracterlsticas Media 145cms mulheres
Idade da mile
15-19 156.6 2,9 311
Dado que o peso depende da idade e da 20-24 156.6 2.9 787
altura, o indicador da massa corporal muscular 25-29 156.2 3.6 915
30-34 156.8 3.8 724
(1MC) foi usado para avaliar a magreza e a 35-49 155.2 4.9 575
obesidade, A medida mais usada é o "Indicador de
Filhos fidos
Quetelet", definido como o peso em quilogramas 1 157,5 1.9 1,090
dividido pelo quadrado da altura, em metros. Um 2-3 156.2 3.8 1,547
4-5 154.6 5.5 404
ponto limite de 18,5 tem sido recomendado pelo 6~ 154.1 7.2 272
International Dietary Energy Consultative Group
Residência
para definir deficiências energéticas crônicas. Urbana 156.8 3,0 2,593
Obesidade, por outro lado, não tem sido claramente Rural 154.6 5.8 720

definida; de qualquer maneira, aceita-se que uma Região

Rio 157.6 1.7 273
mulher com IMC superior a 30,0 tenha sobrepeso. S~lo Paulo 157.6 2.1 661
Como exemplo, uma mulher cuja altura é de 147 cm Sul 157.9 0.9 472
Centro-Leste 156,4 2.8 404
estaria em risco se pesasse menos de 40 kg; se a Nordeste 154.7 6.2 1,078
altura fosse de 160 cm, mulheres pesando menos de Norte 154.4 6.3 177
Centro-Oeste 156.6 3.3 248
47,4kg seriam consideradas em situação de risco
nutricional. Educaç/io
Nenhuma 153.6 8.2 192
I-3 anos 154.2 5.4 631
A distribuição, assim como as médias e os 4 anos 155.4 4.7 584
5-8 anos 156.8 2.8 1,096
desvios padrão para peso e IMC, são apresentados 9-11 anos 158.1 2,0 644
na Tabela 9.9 para o total da população (as 12 ou mais 160.5 0.0 165

categorias "normais" aparecem em negrito) e na Total 156.3 3.6 3,313

Tabela 9.10 estão as características sócio-
econômicas (indicadores baseados no peso da mulher
não estão incluídos para as atualmente grávidas).

O peso médio das mulheres pesquisadas foi de 59 kg., com uma distribuição inclinada para a direita.
O IMC indica que praticamente 60% das mulheres apresentam uma relação estatura/massa muscular dentro
de padrões normais e 6% estariam em situação de risco nutricional por falta de massa muscular. Por outro
lado, perto de 35% estão com um IMC acima do considerado normal, e quase 10% - proporção similar à
encontrada em países como Colômbia e República Dominicana - se enquadrariam na categoria de mulheres
obesas.

137
 Tabela 9.9 Peso e massa corooral como indicador da Tabela 9,10 indice de massa corooral como
situaçã¢,, nutricional das mães indicador da situacão nutricional das mães

Mulheres que têm pelo menos um filho sobrevivente

Distribuição percentual do peso e massa corporal das mulheres nascido durante os três anos anteriores ~t pesquisa,
que tem pelo menos um filho sobrevivente nascido durante os indice de massa corporal (IMC) e porcentagem cujo
trds anos anteriores/l pesquisa. Brasil, PNDS 1996. IMC 6 menor que 18,5, segundo características s6cio-
demogrííficas seleciondas. Brasil, PNDS 1996.

Excluindo Incluindo Porcentagem

com IMC Nfimero
respostas respostas Média menor que de
Caracteristicas ignoradas ignoradas Características BMI 18.5 mulheres

Peso Idade da mãe

Média 58.7 NA 15-19 22.2 8.8 254
Desvio padrão 11.4 NA 20-24 23.1 8.0 661
25-29 24. I 5.9 826
30-34 24.6 3.4 668
Distribuição (kg) 35-39 25.2 7.0 541
< 40 1.3 1.2
40-49 21.6 20.2
Filhos tidos
I 23.3 6.8 957
50-59 37.0 34.7 2-3 24.4 5.0 1,389
60-60 26.0 24.4 4-5 24.4 6.4 367
70+ 14.1 13.3 6+ 24.2 I 1.2 238
Ignorado NA 6. I Residência
Número de mulheres 3,049 3,252 Urbana 24.1 5.8 2,325
Rural 23.6 7.8 626
índice de massa corporal Região
M6dia 24.0 NA Rio 23.9 8.8 258
Desvio padrão 4.4 NA São Paulo 24.8 6.4 588
Sul 24.8 2.7 429
Centro-Leste 24.3 5.3 368
Distribuição Nordeste 23.4 7. I 927
<16.0 0.3 0.3 Norte 23.0 5.9 155
Centro-Oeste 23.6 8. I 225
16.0-16.9 1.0 0.9
17.0-18.4 4.9 4.5 Educação
18.5-20.4 14.9 13.5 Nenhuma 23.1 7.3 164
I-3 anos 24.4 6.4 554
20.5-22.9 25.1 22.8 4anos 24.5 4.5 519
23.0-24.9 18.9 17.2 5-8 anos 23.9 6.7 972
25.0-26.9 13.8 12.5 9-11 anos 23.7 7.1 584
12 ou mais 24.2 5.1 157
27.0-28.9 8.4 7.6
29.0-29.9 2.9 2.6 Total 24.0 6.3 2,951
30.0+ 9.7 8.8
Ignorado NA 9.3
Número de mulheres 2,949 3,252 índice de massa corporal [Peso (kg) + altura(m)] 2

NA = Nfio se aplica.

O valor médio para o IMC não muda muito segundo características sócio-econômicas, oseilando
em tomo de 24; isto revelaria práticas alimentares relativamente homogêneas entre a população brasileira.
A proporção de mulheres em risco nutricional também não apresenta uma correlação clara, seja por idade
ou educação, mas está presente, de alguma maneira, na distribuição territorial: é maior na área rural e atinge
o valor mínimo na região Sul (3%).

138