CASO CLINICO

LIZETH HEREIRA NAVARRO

VERONICA BRACHO

MARIA FERNANDA ECHEVERRI

MARIA WEDAD RAMIREZ
















UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

ENFERMERIA EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA

BARRANQUILLA

2009
CASO CLINICO


LIZETH HEREIRA NAVARRO



HISTORIA CLINICA DE INGRESO

Nombre: Lizeth Hereira Navarro
Edad: 27 aos
Historia Clnica: 22.656.688
Estado civil: soltera

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que se encontraba en el hospital da, donde
presento agitacin psicomotora, mana y agresividad, en apariencia psictica,
no evoluciono al interrogatorio, se pasa directamente a sala UCE Mujeres.

ANTECEDENTES PERSONALES: No se especifica antecedentes, porque la
paciente se encuentra sin familiar.

PATOLOGIA PSIQUIATRICA: TEA: Trastorno Esquizoafectivo Activo.

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS: Psiquitricos
Numero: mltiples
Institucin: CARI
Fecha de ltima hospitalizacin: Abril de 2009, no es primera hospitalizacin
Prdromos y personalidad premrbida: Poca adherencia y efecto teraputico
del tratamiento

EXAMEN FISICO: No se logra valorar por estado de agitacin psicomotriz

SIGNOS VITALES: T/A: 100/60 mm Hg, FC: 96 X, FR: 22X

CURSO DEL PENSAMIENTO: Fuga de ideas.
CONTENIDO: Ideas delirantes
ANALISIS: Mltiples, sin estructuracin

LENGUAJE: Comprensible
CURSO: Taquillico

SENSOPERCEPCION: No refiere y no se aprecian alucinaciones

MEMORIA: No valorada

INTELIGENCIA: Promedio

INTROSPECCION: Ausente

PROSPECCION: Ausente

JUICIO: Comprometido

IMPRESIN DIAGNOSTICA: Trastorno esquizoafectivo Mixto

ANALISIS Y MANEJO: Presenta actitud agitada, se hospitaliza para UCEM, se
administra Olanzapina 10 mg IM PRN, valorada por Psiquiatra.

PIEL Y FANERAS: Palidez muco cutnea, paciente altamente psictica, agitada,
no permite examen fsico.

REVISION POR ORGANOS: No se evidencia alteraciones externas.


EXAMEN MENTAL DE INGRESO

ESTADO DE CONCIENCIA: Sin conciencia

ATENCION: Disgregada

AFECTO: Manaco

FECHA DE INGRESO: 7/05/2009


EXAMEN MENTAL ACTUAL

1. PORTE Y ACTITUD: Actitud tranquila, marcha lenta, eutimica,
temblores finos de manos.

2. CONCIENCIA: Alerta

3. ORIENTACION: Globalmente orientada

4. ATENCION: Euprosxica

5. SUEO: Duerme bien, solo se queja de que hace mucho ruido en el
servicio.

6. PENSAMIENTO: Lgico, projilidad.

7. MEMORIA: Remota, reciente e inmediata conservadas.

8. LENGUAJE: Coherente, pero presenta circunstancialidad, tangencialidad

9. AFECTO: Eutmica, expresin calmada.

10. SENSOPERCEPCION: Aparentemente no presenta alucinaciones.

11. CONDUCTA MOTORA: Temblores finos, relacionados con el consumo
de neurolpticos.

12. INTELIGENCIA: Promedio.

13. JUICIO Y RACIOCINIO: Presentes.


EVOLUCIONES

7 de mayo de 2009

Ingreso por medicina general

4:40 PM: Femenino de 27 aos, que ingresa por el estado de agitacin
psicomotora, agresividad, afecto maniaco, con mltiples ideas delirantes con
enfoque maniaco, antecedentes de TEA, T/A: 100/60 mmHg, FC: 96 X, FR:
22X. Examen fsico: Pulmones ventilados, abdomen blando, extremidades sin
edema, SNC sin focalizacin al momento descompensado, con deterioro y
descompensacin de la enfermedad.

Psiquiatra

5:30 PM: Ingresa paciente de 27 aos, con cuadro clnico en reactivacin, recin
egresada del servicio, de hospitalizaciones mltiples en el CARI, llega sola,
psictica, maniaca hostil, hiperactiva, manifiesta haber recibido la medicacin
prescrita con juicio por parte de la hermana, sin conciencia de enfermedad, Dx:
Trastorno Esquizoafectivo Mixto, Valoracin y seguimiento por equipo
interdisciplinario, vigilar sedacin por los medicamentos.



8 de mayo de 2009

Medico general

Paciente femenino de 27 aos, con diagnostico de TEA, el paciente refiere
inconformidad al estar inmovilizada, paciente en regular estado general, que se
encuentra inmovilizada, se encuentra orgnicamente estable, presenta eritema
en cara anterior de la pierna izquierda.


8 de mayo de 2009

Psiquiatra

Paciente femenina en estables condiciones generales, signos vitales normales,
come y duerme poco, contina psictica, ilgica, incontrolable, maniaca,
coprollica, hostil, sin Insight, DX: TEA mixto. Conducta: Se contina ajustando
la medicacin.

8 de mayo de 2009

Psicologa

Paciente conocida, nuevamente en el servicio, a quien encontr el da de hoy
anunciando su hospitalizacin y dando cuenta de la grande problemtica en su
red de apoyo social y familiar que hace muy difcil su recuperacin, reinicio
intervencin en contenido afectivo.

8 de mayo de 2009

Psiquiatra

Paciente presentando agitacin psicomotora, dificultad para concentracin del
sueo, se realiza inmovilizacin.

9 de mayo de 2009

Medico general

Paciente femenino con signos vitales normales, presenta una neodermitis por lo
cual se inicia antibitico.

11 de mayo de 2009-05-19

Paciente femenino SV normales se observa psicotoca, maniaca delirante, hostil,
coprollica, amenazante, no tiene conciencia de enfermedad. DX: TEA mixto
Plan: reajustar medicacin.

12 de mayo de 2009

Psicologa

Paciente hoy menos ansiosa, importuna e interrumpe menos. Hoy se puede
entablar una conversacin con ella y a travs de sealamientos puede limitar
sus perseveraciones verbales y del pensamiento. Se programaran actividades
diarias con ella con el objetivo de intentar lograr con ella una estructura
conductual que ojala la contenga objetivamente.
14 de mayo de 2009

Psiquiatra

Paciente en agitado estado general SV estables come y duerme bien, continua
psictica, delirante, maniaca, intusiva, insight (-).

Mayo 15 de 2009

Paciente en buen estado general, menos logorreica, menos hostil, continua
hiperactiva pero en menor grado, menos paranoide.

Mayo 16 de 2009

Femenina con DX de TEA mixta, alerta, SV estables, orgnicamente
compensado, igual manejo.

Mayo 17 de 2009

Paciente femenina con DX TEA mixta, aceptable estado general, diuresis (+), SV
normales, sin cambios al estado fsico, orgnicamente estable.



PSICOPATOLOGIA SEGN EL CIE 10

F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto
Trastornos en los cuales los sntomas esquizofrnicos (F20.-) coexisten con los
de trastorno bipolar, episodio actual mixto (F31.6).
Incluye:
Esquizofrenia cclica.
Psicosis mixta esquizofrnica y afectiva.

Sntomas esquizofrnicos

a) Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo.
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad,
claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a
pensamientos o acciones o sensaciones concretas y percepcin
delirante.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten
entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que
proceden de otra parte del cuerpo.
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la
cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como
las de identidad religiosa o poltica, capacidad y poderes
sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar
en comunicacin con seres de otros mundos).
e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se
acompaan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin
contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando
se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.
f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar
a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de
neologismos.
g) Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin, posturas
caractersticas o flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor.
h) Sntomas "negativos" tales como apata marcada, empobrecimiento del
lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas
ltimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminucin
de la competencia social). Debe quedar claro que estos sntomas no se
deban a depresin o a medicacin neurolptica.
i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos
aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como prdida de
inters, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.


F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto

Alternancia de los episodios manacos y depresivos, separados por perodos de
estado de nimo normal, aunque no es raro encontrar un estado de humor
depresivo se acompae durante das o semanas de hiperactividad y logorrea o
que un humor manaco e ideas de grandeza se acompae de agitacin y prdida
de la vitalidad y de la libido. Los sntomas manacos y depresivos pueden
tambin alternar rpidamente, de da en da o incluso de hora en hora. El
diagnstico de trastorno bipolar mixto slo deber hacerse si ambos tipos de
sntomas, depresivos y manacos, son igualmente destacados durante la mayor
parte del episodio actual de enfermedad, que debe durar como mnimo dos
semanas.




PSICOPATOLOGIA SEGN EL DSM IV

Criterios para el diagnstico de F25 Trastorno esquizoafectivo
A. Un perodo continuo de enfermedad durante el que se presenta en algn
momento un episodio depresivo mayor, manaco o mixto, simultneamente con
sntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A1: estado de nimo
depresivo.
B. Durante el mismo perodo de enfermedad ha habido ideas delirantes o
alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de sntomas afectivos
acusados.
C. Los sntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteracin del
estado de nimo estn presentes durante una parte sustancial del total de la
duracin de las fases activa y residual de la enfermedad.
D. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna
sustancia (p. ej., una droga de abuso o un medicamento) o a enfermedad
mdica.

Codificacin basada en tipo:
.0 Tipo bipolar: si la alteracin incluye un episodio manaco o mixto (o un
episodio manaco o mixto y episodios depresivos mayores)
.1 Tipo depresivo: si la alteracin slo incluye episodios depresivos mayores
Nota: El criterio A para la esquizofrenia es: Sntomas caractersticos: Dos (o
ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte
significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha sido tratado con xito):
1. Ideas delirantes
2. Alucinaciones
3. Lenguaje desorganizado (p. Ej., descarrilamiento frecuente o
incoherencia)
4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
5. Sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia




MEDICACION

MEDICACION ANTERIOR

Quetiapina 200 mg (1/2 0 - 1/2)
Olanzapina amp X 10mg IM Ahora PRN
Carbamazepina 250 mg (2-0-2)
Carbonato de Litio 300 mg (1-1-1)
Clonazepam 2mg (1/201)
Midazolam amp X 5mg
Nitrofurazona 2 veces al da
Omeprazol 20mg (1-0-0)
Dicloxacilina

ULTIMO ESQUEMA

Ultima unidosis
17 de mayo de 2009

Quetiapina 200 mg (1-0-1)

Mecanismo de accin: Es un antipsictico Atpico. Que interacciona con un
amplio rango de receptores de neurotransmisin. Quetiapina muestra afinidad
por la serotonina cerebral y los receptores D1 y D2 de la dopamina. Se cree que
esta combinacin del antagonismo del receptor con una mayor selectividad
para la serotonina cerebral relativa a los receptores D2 contribuye a las
propiedades antipsicticas y a la baja incidencia de efectos secundarios
extrapiramidales de Seroquel. Quetiapina tambin posee una alta afinidad por
los receptores adrenrgicos e histaminrgicos.

Efectos adversos: Sedacin, alucinacines, mareo, estreimiento.

Carbamazepina 200 mg (2-2-2)

Es un estabilizador del nimo y anticonvulsivante.

Mecanismo de accin: No se conoce con exactitud su mecanismo de accin,
aunque se sabe que acta sobre los canales de Sodio. Como anticonvulsivo, se
supone que realiza una depresin del ncleo ventral anterior del tlamo. Como
antineurlgico, se cree que acta sobre el Sistema nervioso Central,
disminuyendo la transmisin sinptica, la cual da lugar a la descarga neuronal.

Efectos adversos: Temblor, mareo, vmito, no administrar a embarazadas,
produce hepatotoxicidad y trombocitopenia, requiere por lo tanto realizar
pruebas sanguneas de niveles plaquetarios (recuento de plaquetas), tambin
produce estreimiento y molestias gastrointestinales.

Carbonato de Litio 300 mg (1-1-1)

Es un estabilizador del nimo.
Los mecanismos de accin del litio pueden agruparse de la siguiente manera:
A. Efecto sobre el ritmo circadiano
Los distintos ritmos circardianos (ciclo sueno- vigilia, temperatura corporal,
secrecin de cortisol, etc.) se encuentran alterados en los trastornos afectivos.
Por ejemplo en la Mana siguen un patrn anrquico. El litio lentifica el ciclo
sueo-vigilia en sujetos sanos, por lo que se cree que la accin sobre estos
ritmos podra ser, en parte, responsable de su eficacia clnica.
B. Efecto sobre la neurotransmisin
Sistema Colinergico: Segn algunos autores, existe un incremento en la
concentracin, en la sntesis y en el turn-over de la acetilcolina en el cerebro.
Sistema Catecolaminergico: Disminuye la concentracin, almacenamiento y
liberacin de dopamina y noradrenalina en el SNC.
Sistema Serotoninergico: Inicialmente se produce un incremento de la
captacin del triptofano en las sinapsis. Luego, aumenta la sntesis de
serotonina. Algunos autores sugieren que existe una relacin entre el efecto
antiagresivo del litio y los niveles incrementados de serotonina, evidenciada
por un aumento de los niveles de 5-HIAA (Acido 5-hidroxi-indolacetico) en
LCR.
Efectos adversos: Diarrea, lesiones renales y alteraciones electrocardiogrficas.

Biperideno Tab X 2 mg V.O. (1-0-0)

Mecanismo de accin: Anticolinrgico; disminuye la actividad colinrgica
exaltada en la va nigro-estriada del encfalo que acompaa al Parkinson.

Efectos adversos: Insomnio, obnubilacin, sedacin, alucinaciones, sequedad
de boca, visin borrosa, estreimiento.

Clonazepam 2mg (102)

Mecanismo De Accin: Antiepilptico, benzodiazepina de accin prolongada.
Acta como agonista de los receptores BZ cerebrales, potenciando el efecto
neurotransmisor inhibidor del GABA, suprimiendo la propagacin de la
actividad convulsiva producida por un foco epilptico, pero no inhibe la
descarga normal del foco.
Efectos adversos: Sedacin, visin borrosa, cefalea, mareo, ataxia, somnolencia,
hipotona muscular, deprime el SNC.


Omeprazol tab X 20 mg V.O. (1-0-0)

Mecanismo de accin: Es un inhibidor de la bomba de protones que acta
bloqueando irreversiblemente la ATPasa (H+/K+ ATPasa) de membrana, una
enzima que intercambia hidrgeno por potasio a ambos lados de la bicapa
lipdica, llamada tambin bomba de protones. Esta enzima participa en la etapa
terminal de la secrecin de protones en el estmago, y es directamente
responsable de la secrecin de iones H+ al lmen del estmago, hacindola una
diana ideal para la inhibicin de la secrecin cida.
Efectos secundarios: Los efectos secundarios ms frecuentes incluyen: dolor de
cabeza, nuseas, diarreas, dolor abdominal, fatiga y vrtigo.






























FAMILIOGRAMA


ECOMAPA

PRONOSTICO







De igual manera el apoyo familiar, el acceso a los servicios de salud y la
respuesta adecuada al tratamiento constituyen factores de buen pronstico en el
trastorno esquizoafectivo.

De los anteriores factores, la paciente presenta:

De mal pronstico:
Elevado numero de episodios
Ausencia de conciencia de enfermedad (Insight negativo)

De buen pronstico:
Cierto grado de afectacin cognitiva
Confusin durante el episodio psictico
Acceso a los servicios de salud

De acuerdo con lo anterior podemos decir que el pronstico de esta paciente no
es favorable, a pesar de tener tres factores de buen pronstico, pesan mas en el
curso de la enfermedad los que presenta de mal pronstico, es decir, el elevado
numero de episodios y el Insight negativo, la paciente se niega a aceptar que
tiene un problema, y no colabora con sus cuidadores en su propio cuidado;
adems la paciente padece esta enfermedad desde hace diez aos, en los cuales
ha estado hospitalizada muchsimas veces, ha sido poco el tiempo que ha
permanecido fuera del servicio, en comparacin con el tiempo que ha pasado
internada y no ha mostrado ninguna respuesta favorable al tratamiento.





































Nombre: Lizeth Hereira Navarro Historia Clnica: 22.656.688 DX Medico: Trastorno Esquizoafectivo Mixto
Fecha de ingreso: 7 de mayo de 2009 Edad: 27 aos Servicio: UCEM

HALLAZGOS DX ENFERMERIA ACCIONES EVALUACION

Se muestra irritable, hostil y
con desconfianza del personal
que la atiende, manifiesta No
tengo problemas neurolgicos
ni cardiacos, me tendieron una
trampa


















PA: Patrn de adaptacin y
tolerancia al estrs

Parmetros disfuncionales:
Estado de tensin (estado de
ansiedad elevado), estrategias
de control de tensin
ineficaces.

Dx: Riesgo de violencia
dirigida a otros

FR: Miedo relacionado a la
situacin de hospitalizacin.

CD: Actitud hostil, insultos al
personal, coprolalia.
Mantener al paciente
dentro del campo visual
Colocarse fuera del espacio
personal del paciente, de su
lado no dominante
La postura ha de ser
abierta, tranquila, que
invite al dilogo y a la
privacidad
Emplear un tono de voz
suave
Frases cortas y sencillas
evitando discutir, criticar o
amenazar
Reducir los posibles
factores de irritacin
Advertir al paciente que la
violencia no es aceptable
Informarle que se recurrir
a la sujecin mecnica si la
situacin lo requiere
Proponerle la resolucin de
cualquier problema por la
va del dilogo

La paciente no desencaden
un episodio violento, con el
dilogo se logr establecer una
relacin teraputica amistosa
que tranquiliz a la paciente y
disminuy su actitud hostil.

La paciente se encontraba bajo
sujecin mecnica y cuando
estuvo mejor se le retiraron los
inmovilizadores

En varias ocasiones fue
necesario inmovilizar de
nuevo por la conducta de la
paciente, sin embargo cuando
mostraba buen
comportamiento se le retiraban
los inmovilizadores.
Nombre: Lizeth Hereira Navarro Historia Clnica: 22.656.688 DX Medico: Trastorno Esquizoafectivo Mixto
Fecha de ingreso: 7 de mayo de 2009 Edad: 27 aos Servicio: UCEM

HALLAZGOS DX ENFERMERIA ACCIONES EVALUACION

Estoy embarazada, tengo un
mes de embarazo, mi hijo va a
ser nio


















Patrn Alterado: Auto
percepcin/ Auto concepto

DX: Baja autoestima
situacional

FR: Rechazo sociofamiliar.

CD: Querer llamar la atencin,
malas relaciones familiares,
pocos vnculos socio afectivos.



Invitar al paciente a la
realidad mediante una
comunicacin teraputica
Permitirle que manifieste
sus sentimientos y
emociones
Manifestarle que es
aceptada por todos
Comunicarle que estamos
ah para ayudarle














La paciente termin aceptando
la realidad, ella reconoce que
nunca ha estado embarazada.
Nombre: Lizeth Hereira Navarro Historia Clnica: 22.656.688 DX Medico: Trastorno Esquizoafectivo Mixto
Fecha de ingreso: 7 de mayo de 2009 Edad: 27 aos Servicio: UCEM

HALLAZGOS DX ENFERMERIA ACCIONES EVALUACION

Ay, ay, ay, abort, mi hijo se
me salio por la ventana,
ustedes me hicieron abortar





















PA: Cognitivo/Perceptual

Dx: Trastorno de la percepcin
sensorial cinestsica

FR: Alteracin de la recepcin,
transmisin e integracin
sensorial, estrs psicolgico.

CD: Agitacin, irritabilidad,
alucinaciones, cambio en el
patrn de conducta.


Vigilar y regular el nivel de
actividad y estimulacin en
el ambiente
Registrar conductas del
paciente que indiquen
alucinaciones
Proporcionar al paciente la
oportunidad de comentar
las alucinaciones
Animar la expresin de los
sentimientos
adecuadamente
Proporcionar el nivel e
vigilancia y supervisin
adecuada para el paciente

Se estableci una charla con el
paciente hacindole entender y
reconocer que no estaba
embarazada, hecho que fue
confirmado con un examen de
gravidez, ella termin
aceptando la realidad, est en
duda el hecho de que la
paciente en realidad creyera
que estaba embarazada
(alucinaciones cinestsicas) o si
solo eran comentarios para
llamar la atencin y ella era
consciente de la realidad.
Nombre: Lizeth Hereira Navarro Historia Clnica: 22.656.688 DX Medico: Trastorno Esquizoafectivo Mixto
Fecha de ingreso: 7 de mayo de 2009 Edad: 27 aos Servicio: UCEM

HALLAZGOS DX ENFERMERIA ACCIONES EVALUACION

Soy Ingeniera de sistemas,
medico, abogada ustedes me
quieren hacer dao

















Contina en la siguiente
pgina.

PA: Cognitivo/Perceptual

Parmetros disfuncionales:
Alteraciones del pensamiento,
Ideas delirantes

PA:
Autopercepcin/Autoconcepto

Parmetros disfuncionales:
Animo lbil, autodescripcin
personal no coincidente con la
realidad

Dx: Trastorno de los procesos
del pensamiento

FR: Desequilibrio entre las
capacidades individuales y las
exigencias del medio



Es fundamental establecer
una relacin con el paciente
y que esta relacin
implique que ste confe en
el personal profesional
El profesional no puede
estar e acuerdo con las
ideas delirantes, pero
tampoco puede desafiarlas
Antes de tratar el tema del
delirio , es mas aconsejable
ofrecer ayuda para la
disminucin de la ansiedad
la irritabilidad o el
sufrimiento que el delirio
provoca
Dar oportunidad de
discutir el delirio
Favorecer el descanso y la
nutricin adecuada
Valorar la presencia de
contenidos dainos en los
delirios del paciente

En la paciente desaparecieron
las ideas delirantes
persecutorias y adquiri
confianza en el personal que la
trataba, perdiendo as el miedo
y calmando su conducta hostil,
gracias a las intervenciones
realizadas.

Las ideas delirantes de
grandeza hasta hace pocos
das persistan, pese a que se le
invitaba a la realidad.
Nombre: Lizeth Hereira Navarro Historia Clnica: 22.656.688 DX Medico: Trastorno Esquizoafectivo Mixto
Fecha de ingreso: 7 de mayo de 2009 Edad: 27 aos Servicio: UCEM

HALLAZGOS DX ENFERMERIA ACCIONES EVALUACION

Soy Ingeniera de sistemas,
medico, abogada ustedes me
quieren hacer dao



















PA: Cognitivo/ Perceptual

Parmetros disfuncionales:
Alteraciones del pensamiento,
Ideas delirantes (persecutorias
y de grandeza)

PA:
Autopercepcin/Autoconcepto

Parmetros disfuncionales:
Animo lbil, autodescripcin
personal no coincidente con la
realidad

Dx: Trastorno de los procesos
del pensamiento

FR: Desequilibrio entre las
capacidades individuales y las
exigencias del medio

(Es perseguido,
amenazado, quieren
daarlo)
Educar a la familia sobre la
forma de tratar al sujeto
con delirio
Monitorizar el estado fsico
y neurolgico
Comunicar al paciente que
el personal est para
cuidarlo y protegerlo
Escucha activa
Invitar al paciente a
verbalizar los miedos
Fomentar la realizacin de
actividades recreativas que
disminuyan las tensiones
Modificar el ambiente para
minimizar los riesgos
Invitar al paciente a la
realidad mediante el
dilogo y no la discusin

En la paciente desaparecieron
las ideas delirantes
persecutorias y adquiri
confianza en el personal que la
trataba, perdiendo as el miedo
y calmando su conducta hostil,
gracias a las intervenciones
realizadas.

Las ideas delirantes de
grandeza hasta hace pocos
das persistan, pese a que se le
invitaba a la realidad.

Nombre: Lizeth Hereira Navarro Historia Clnica: 22.656.688 DX Medico: Trastorno Esquizoafectivo Mixto
Fecha de ingreso: 7 de mayo de 2009 Edad: 27 aos Servicio: UCEM

HALLAZGOS DX ENFERMERIA ACCIONES EVALUACION

Habla mucho



















PA: Rol/Relaciones

Parmetros disfuncionales: El
hablar demasiado le dificulta y
hace inasertivas sus relaciones
con otros.

Dx: Ansiedad

FR: Conflicto inconsciente
sobre los valores y metas
esenciales de la vida, estrs,
asociacin familia inefectiva.

CD: Inquietud, expresin de
preocupaciones, irritabilidad,
angustia







Escucharla
Comprender que su estado
es producto de la ansiedad
generada por la estancia
hospitalaria
Invitarla a calmarse
Decirle que el hablar
tantote puede generar una
disfona
Administrarle los
medicamentos necesarios

Fue difcil lograr un cambio en
ella respecto de su forma de
hablar, nos llev mucho
tiempo y muchas
conversaciones, y la paciente
no manifestaba cambio alguno,
sin embargo con el tiempo ha
mejorado eso actualmente se
encuentra ms calmada y
habla menos.


Nombre: Lizeth Hereira Navarro Historia Clnica: 22.656.688 DX Medico: Trastorno Esquizoafectivo Mixto
Fecha de ingreso: 7 de mayo de 2009 Edad: 27 aos Servicio: UCEM

HALLAZGOS DX ENFERMERIA ACCIONES EVALUACION

Se ve despeinada, desaseada,
con los dientes sucios y
pediculosis



















PA: Autocuidado
(bao/higene,
vestido/acicalamiento)

Dx: Dficit de autocuidado

FR: Falta de motivacin y
deterioro cognitivo perceptual

CD: Dificultad para peinarse,
asearse los dientes, lavarse el
cabello

Invitar al paciente a asear
adecuadamente su cuerpo,
mantenerse peinada y
limpia
En caso de que no pudiera
realizar las anteriores
actividades por s misma,
proporcionarle ayuda
Facilitar elementos de aseo:
cepillo de dientes, crema
dental, shampoo para
pediculosis, peinilla
Vigilar que el paciente
mantenga su autohigiene
adecuadamente
Transmitir conductas de
autocuidado y aseo
personal

La paciente se muestra
estimulada a mantener su
cuerpo aseado.