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BR 1




DIRETRIZES ASSISTENCIAIS DO HOSPITAL
SRIO-LIBANS








DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA
INSUFICINCIA CARDACA
DESCOMPENSADA GRAVE












UNIDADE CORONARIANA

Criao da Verso Inicial:
Marcelo J. C. Cantarelli
Vera Maria Cury Salemi

Superviso: Francisco Torggler
Luiz Francisco Cardoso

ltima reviso:
Outubro de 2004



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ALGORITMO 1

















































Abordagem da Insuficincia Cardaca Descompensada (Classe Funcional III/IV)
Aguda ou Crnica Agudizada
Identificar e controlar os principais fatores precipitantes e/ou agravantes: IAM, Isquemia, Arritmias (taqui, bradi, BAV
de alto grau), TEP, Tireotoxicose, Anemia, Infeco, Valvopatia, Endocardite infecciosa, Gestao, Atividade
reumtica, Medicamentos, No aderncia ao tratamento, Etilismo, Etc..
Noradrenalina
(a partir de 0,1 mcg/kg/min)

OU
Dopamina
(2 a 10 mcg/kg/min)

Internao na
UCO / UTI

____________________
PAS persiste 90 ?
Adicionar Beta bloqueador*
Carvedilol 6,25 a 100mg/dia
Metoprolol 50 a 150 mg/dia
(*) Aps retirada de Dopa/Dobuta/Nor
(retirado atenolol)
Sim - PAS > 90 mmHg No - PAS 90 mmHg

MANTER
TRATAMENTO
CLNICO
Avaliao Inicial

Pesquisar Sinais e Sintomas (circule) Solicitar Exames Subsidirios (marque com X )
Dispnia / Ortopnia / DPN / EAP Na / K / U / C / Glicemia / Hemograma / BNP
Tosse / Broncoespasmo Urina I / TSH / Perfil Lipdico
Fadiga / Palidez / Sudorese / Cianose RX de Trax
Oligria / Hipotenso / Choque / 3 Bulha ECG
Sncope / Pr-sncope / Estertores Pulmonares ECO Transtorcico
Edema de MMII / Estase Jugular
Hepatomegalia / Ascite (PAS = presso arterial sistlica)
A Presso Arterial Sistlica > 90 mm/Hg aps otimizar volemia?

Otimizar Tratamento Clnico (marque com X )
Oxignio Manter sat O2 > 95%
Diurticos Furosemida 20 a 230mg/dia EV ou VO
Clortalidona 12,5 a 50 mg/dia
Hidroclortiazida 25 a 100mg/dia
Aldactone 25 a 50 mg/dia
Digitlicos Digoxina 0,125 a 0,25 mg/dia VO
Digoxina EV 0,25 a 0,50 mg/dia
Cedilanide 0,4 a 0,8 mg/dia EV
IECA Captopril 12,5 a 150 mg/dia
Enalapril 5 a 40 mg/dia
Lisinopril 5 a 40 mg/dia
ARAII Losartan 25 a 100 mg/dia
Valsartan 80 a 320 mg/dia
Vasodilat. M. de Isossorbida 20 a 120 mg/dia
Hidralazina 75 a 150 mg/dia
H Melhora ?
No Sim
Sim
ICC REFRATRIA: (algoritmo de choque a ser construdo)
Noradrenalina / Milrinone / Cateter de Swan-Ganz / PA Invasiva -- Considerar medidas especiais:
Dispositivos de circulao assistida, Dilise, Marca-passo, Ressincronizao,Transplante Cardaco
No
PA Sist. > 90 mmHg sem melhora:
(UCO / UTI)
Paciente usava beta-bloqueador?
Iniciar
Dobutamina
(3 a 20
mcg/kg/min)
Considerar:
-Tridil
-Nipride
_______H
Melhora?
Considerar:
Levosimerdan
ataque: 12 a
24 mcg/kg em
10 min
aps: 0,1 a 0,2
mcg/kg/min
______H
Melhora?
No
No
Sim
Sim
Sim No

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ALGORITMO 2
















































Dosagem do BNP + Ecocardiograma Transtorcico (grau de disfuno diastlica)
Abordagem da Suspeita de Insuficincia Cardaca Diastlica
Quadro Clnico + ECG+ Rx trax + FE > 0,45 (por Ecocardograma)
(Mulheres, Idosos, HAS, DAC)
Excluir: Outras causas de dispnia e edema (DPOC, obesidade, sedentarismo, anemia,
tireotoxicose)
Congesto:
Diurticos,
Restrio de Sal
Tratamento
Controle da
HAS, Reverso
da Hipertrofia
FA:
Reduzir FC
Anti-
Isqumicos
Beta-bloqueadores, IECA, AT2, Antagonistas Clcio, Nitrato
(julgamento do clnico)
IC Evidncia: IA IC IIa C
IIb C

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INSUFICINCIA CARDACA GRAVE DESCOMPENSADA


Marcelo J. C. Cantarelli


Introduo

A insuficincia cardaca definida como a falncia do corao em propiciar
suprimento adequado de sangue, em relao ao retorno venoso e s necessidades metablicas
tissulares, ou faz-lo somente com elevadas presses de enchimento.
Pode resultar de distrbios da contratilidade ventricular, sobrecargas de presso e
volume e de distrbios do enchimento ventricular.
O mecanismo responsvel por seus sintomas e sinais clnicos pode ser a disfuno
sistlica, diastlica ou ambas, de um ou ambos os ventrculos. A disfuno ventricular
esquerda responsvel pela maioria dos casos de IC em adultos, ocorrendo a disfuno
diastlica em 30% dos casos.


Insuficincia Cardaca Sistlica

I. Diagnstico

Em sua histria clnica, segundo a classificao funcional da NYHA ,o paciente
com insuficincia cardaca descompensada, encontra-se nas classes III e IV e seus sinais
e sintomas so decorrentes da presena ou predominncia de insuficincia ventricular
esquerda, insuficincia ventricular direita e do baixo dbito cardaco, sendo os
principais: dispnia, ortopnia, dispnia paroxstica noturna, tosse, broncoespasmo,
fadiga, palidez, sudorese, cianose, oligria, hipotenso, choque, sncope, pr-sncope,
estertores pulmonares, presena de terceira bulha, edema de membros inferiores, estase
jugular, hepatomegalia e ascite.

Classificao funcional da insuficincia cardaca (NYHA)
CF I Paciente assintomtico em suas atividades fsicas habituais
CF II Assintomtico em repouso. Sintomas so desencadeados pela atividade fsica
habitual.
CF III Assintomtico em repouso. Atividade menor que a habitual causa sintomas.
CF IV Sintomas (dispnia, fadiga, palpitaes) ocorrem s menores atividades fsicas
e mesmo em repouso.




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I - 1) Avaliao laboratorial

Visa identificar a gravidade e a presena de condies clnicas associadas tais como:
anemia, policitemia, insuficincia renal, sndrome nefrtica, diabetes melllitus, tireotoxicose
e hipotireoidismo.
Na internao so solicitados: hemograma, Na, K, Creatinina, Uria, Glicemia e Urina
I. TSH nos casos de distrbios da tireide e perfil lipdico na cardiopatia isqumica.
O BNP (peptdeo natriurtico cerebral B), produzido pelos ventrculos sob estmulo de
volume e sobrecarga de presso, relaciona-se com a gravidade e prognstico da IC e pode ser
colhido durante a internao do paciente no intuito de: auxiliar no diagnstico de IC na sala
de emergncia, no diagnstico diferencial e na monitorao da resposta teraputica.

I-2) Raios X de Trax

Na admisso do paciente, auxilia no diagnstico da doena bsica, gravidade da IC e
excluso de doenas pulmonares atravs da avaliao da forma e silhueta cardaca,
calcificaes e grau de congesto pulmonar.
Durante a internao a repetio do Rx poder ser necessria caso haja mudanas do
quadro clnico, classe funcional da IC, ausculta pulmonar e insero de cateteres centrais.

I-3) ECG

Auxilia no diagnstico da doena cardaca subjacente, podendo ser encontrados
achados como: taqui e bradiarritmias (representando causa ou agravamento da IC), BRE
(sugerindo comprometimento miocrdico), BRD e BDAS (presentes na cardiopatia
chagsica), sobrecargas de AE e/ou VE ( disfuno sistlica), fibrilao atrial ( presente nas
descompensaes e doena avanada), ondas Q, alteraes de ST e T ( sugerindo etiologia
isqumica).
Deve ser realizado na admisso do paciente e durante a internao dependendo do
achado inicial ou do aparecimento de bradi ou taquiarritmias ou sintomas sugestivos de
isquemia.

I-4) Holter

Na IC a identificao de arritmias ventriculares e da variabilidade da FC atravs do
holter so indicativos de prognstico.
Levando-se em conta que o paciente com IC descompensada estar sob monitorao
eletrocardiogrfica contnua, cujos eventos podem ser recuperados e registrados a qualquer
momento, o Holter pode ser solicitado caso o mdico assistente assim ache conveniente.

I-5) Ecodopplercardiograma

O Ecodopplercardiograma transtorcico na IC nos traz informaes anatmicas e
funcionais do corao, dimenses de cmaras, configurao geomtrica, espessura de parede,

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massa, funo sistlica global e segmentar, presena de trombos, frao de ejeo e
regurgitaes valvares, devendo ser realizado na admisso do paciente. Durante a internao,
novo exame poder ser realizado dependendo de alteraes do quadro clnico ou da ausculta
cardaca. Neste caso, podem ser necessrios o Ecocardiograma transesofgico, para pesquisa
mais acurada de trombos, endocardite e insuficincias valvares e o Ecocardiograma com
estresse farmacolgico visando a pesquisa de isquemia e/ou viabilidade miocrdica.

I-6) Medicina Nuclear

Importante na avaliao funcional e prognstica (doena coronria), avaliao
funcional biventricular global, deteco de alterao de motilidade segmentar, reserva
funcional miocrdica e viabilidade na miocardiopatia isqumica dilatada.
A ventriculografia radioisotpica poder ser solicitada para avaliao: da frao de
ejeo em repouso, de isquemia na presena de estresse farmacolgico ou de viabilidade
miocrdica no paciente com disfuno de VE e planejamento cirrgico (estudo perfusional
com Tlio ou PET- SCAN).

I-7) Estudo Hemodinmico

O estudo hemodinmico poder ser realizado durante a internao do paciente ou
mesmo no seguimento ambulatorial nas seguintes situaes:
1. Avaliao clnica/prognstica ou definio de tratamento clnico ou cirrgico em
pacientes com suspeita de doena coronria com disfuno importante de VE.
2. Pacientes que sero submetidos a tratamento cirrgico de ICC.
3. Pacientes sem definio etiolgica da cardiomiopatia por exames no invasivos
(definio da anatomia coronria).
4. Na avaliao de candidatos a transplante (RVP).
5. Na IC precoce ps-infarto (complicaes mecnicas).
6. Viabilidade cirrgica nas disfunes valvares.
7. IC em cardiopatias congnitas complexas.
8. Auxiliar na identificao da etiologia da hipertenso pulmonar.
9. Pacientes com ICC grave e DAC no candidatos a tratamento cirrgico (visando
angioplastia).
10. No diagnstico diferencial de pericardite e miocardiopatia restritiva.

I-8) Estudo Eletrofisiolgico

Poder ser realizado em pacientes recuperados de PCR, na avaliao de sncope e na
deteco de taquicardia ventricular sustentada visando o implante de cardioversor
desfibrilador automtico.

I-9) Bipsia Endomiocrdica
Estar indicada no diagnstico de doenas infiltrativas miocrdicas (amiloidose,
sarcoidose, hemocromatose), na avaliao de rejeio aguda ps transplante e no seu

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diferencial com reativao de doena de chagas ps transplante, no diagnstico de miocardite
aguda em pacientes com rpida progresso da miocardiopatia e no diagnstico diferencial de
cardiomiopatia restritiva e pericardite constritiva.

I-10) Angiotomografia, Mapeamento VQ, Dmero D

Podero ser solicitados na suspeita de tromboembolismo pulmonar como causa da
descompensao da IC.

I-11) Avaliao hemodinmica beira do leito (cateter de Swan-Ganz)

A insero do cateter de artria pulmonar (Swan-Ganz) est indicada:
1. em pacientes com choque cardiognico ou congesto pulmonar grave com
necessidade do manuseio de drogas vasoativas.
2. Na ICC refratria
3. Na deciso clnica para incio de assistncia circulatria mecnica.
4. Na avaliao de hipertenso pulmonar com vistas a transplante cardaco.
5. No ps-operatrio de transplante.
6. Na avaliao de choque com componente misto (cardiognico e sptico) em
portadores de cardiomiopatia.
7. Na suspeita de complicao mecnica em IAM.
8. No IAM de VD sem resposta inicial a volume.


II. - Tratamento

O paciente admitido com IC descompensada pode estar inserido em uma destas
apresentaes: IC aguda, sem prvia disfuno ventricular; IC crnica com episdio
agudo de descompensao ou IC crnica refratria ao tratamento clnico.
Freqentemente a IC aguda apresenta-se como edema agudo de pulmo ou choque
cardiognico, sendo importante a realizao de exames para identificar a sua etiologia
(IAM ou isquemia miocrdica, BAV de alto grau, taquicardia ventricular, TEP, rupturas
valvares, miocardites, estados hipercinticos, etc).
O manuseio da descompensao aguda de IC crnica visa a estabilizao clnica e
hemodinmica do paciente, o diagnstico de fatores precipitantes e a otimizao da
terapia.
Defini-se como portador de insuficincia cardaca refratria o paciente que apresenta a
persistncia de sintomas importantes, geralmente intolerveis e/ou prognstico reservado,
apesar da teraputica com inibidores da ECA e/ou vasodilatadores, diurticos e digoxina
h pelo menos trs meses. O seu tratamento envolve todos os recursos farmacolgicos e
medidas cirrgicas ou dispositivos de circulao, quando indicados.



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II-1) Indicaes de internao

1. Classe funcional IV da NYHA
2. ICC refratria a teraputica convencional
3. Suspeita de tromboembolismo pulmonar
4. Sncope ou arritmia complexa
5. Intoxicao digitlica
6. Insuficincia renal grave com pobre resposta a diurticos
7. Quadro infeccioso com sinais sistmicos de piora da IC
8. Episdio de isquemia miocrdica
9. Fibrilao atrial aguda

II-2) Otimizao teraputica da IC com ou sem insero de cateter de artria pulmonar

Inicialmente, a otimizao teraputica poder ser guiada pelos sintomas, presso
arterial, perfuso perifrica, alteraes da funo renal e desenvolvimento de efeitos
colaterais.
No insucesso do controle clnico, a monitorao hemodinmica dever ser instalada
objetivando-se a estabilidade hemodinmica atravs do controle da presso de capilar
pulmonar e da presso de AD para se manter a presso arterial sistlica > 90 mmHg, a
resistncia vascular sistmica < 1500 dyn. e o ndice cardaco > 2,5.
Dentro da otimizao teraputica utilizamos:

1. Diurticos:
Para resoluo do quadro congestivo, os diurticos mais recomendados so os que
atuam na ala de Henle (furosemida) por apresentarem ao mais potente e rpida, podendo
ser utilizados em altas doses e por via endovenosa, mesmo na vigncia de insuficincia renal
moderada. Pode-se utilizar a associao de diurticos que atuem em pores diferentes do
nfron (tiazdicos + de ala) como forma de potencializar seus efeitos.
Furosemide 20 a 230 mg/dia EV ou VO Clortalidona 12,5 a 50mg /dia VO
Hidroclortiazida 25 a 100mg/dia VO Amilorida 5 a 10 mg/dia VO

2. Antagonistas da aldosterona (espironolactona)
Apresentam efetiva reduo de mortalidade (26% estudo RALES) relacionada ao
bloqueio do hiperaldosteronismo secundrio e reduo da fibrose miocrdica. (Classe
I/Grau B)
Aldactone 25 a 50mg/dia VO

3. Digitlicos
Inibe a sdio-potssio adenosina trifosfatase trazendo como efeitos: aumento da
contratilidade miocrdica e dbito cardaco, atuao neuro-humoral com reduo da
hiperatividade simptica,dos nveis plasmticos de catecolaminas e da atividade do SRAA.
Reduz risco de hospitalizao sem contudo apresentar impacto sobre a sobrevida. Por sua

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atuao inibitria sobre a conduo AV til nos pacientes com IC em fibrilao atrial ou
com freqncia cardaca elevada.
Digoxina 0,125 a 0,50 mg/dia (mdia 0,25mg) VO ou 0,25 a 0,50 mg/dia EV
Lanatosdeo C 0,4 a 0,8 mg/dia EV

4. Inibidores da ECA
Apresentam impacto positivo sobre a sobrevida e melhora hemodinmica com efeitos
vasodilatadores, com reduo da resistncia vascular sistmica e pulmonar e das presses de
enchimento, com melhora do dbito cardaco, sem elevao reflexa da freqncia cardaca.
Modulam a estimulao neuro-humoral e reduzem a dilatao ventricular ps-infarto.
Classe I/Grau A em todos os pacientes com IC ou disfuno ventricular assintomtica.
Tais efeitos so mais significativos em doses elevadas:
Captopril 12,5 a 150mg/dia Enalapril 5 a 40mg/dia Lisinopril 5 a 40 mg/dia

5. Antagonistas dos receptores de angiotensina II
Apresentam efeitos hemodinmicos e neuro-humorais similares aos inibidores da
ECA, sem contudo interferir na degradao da bradicinina no induzindo a tosse, sendo desta
maneira, alternativa aos IECA quando do aparecimento deste efeito colateral. (Classe I/Grau
A)
Losartam 25 a 100mg/dia Valsartam 80 a 320mg/dia

6. Vasodilatadores
Associao de nitratos e hidralazina pode ser utilizada na impossibilidade do uso dos
IECA e ARA II como: hipotenso, tosse ou insuficincia renal.(Classe I/Grau A)
Hidralazina 75 a 150mg/dia
Mononitrato de isossorbida 20 a 120 mg/dia
Como alternativas para a terapia endovenosa, onde se busca rpida e intensa
vasodilatao veno-arterial com reduo significativa da pr e ps carga, temos o
nitroprussiato de sdio (nipride) e a nitroglicerina (tridil), utilizados caso a presso arterial
sistlica esteja acima de 90mmHg. Por sua ao vasodilatadora coronariana e por no
apresentar fotosensibilidade, a nitroglicerina tem sido a medicao mais utilizada
principalmente na co-existncia de doena coronria.
Nitroprussiato de sdio: doses iniciais de 0,5 a 1mcg/Kg/min em infuso contnua.
Nitroglicerina: doses iniciais de 10 mcg/min em infuso contnua.

7. Betabloqueadores:
A hiperatividade simptica secundria a falncia ventricular leva reduo da
densidade dos betarreceptores diminuindo a resposta destes ao de catecolaminas
endgenas. Bloqueando a atividade simptica com conseqente reduo dos nveis
circulantes de catecolaminas, os betabloqueadores tm mostrado impacto positivo sobre a
sobrevida dos pacientes com IC com reduo de hospitalizaes. (Classe I/Grau A) Podem
ser utilizados inclusive na classe funcional IV desde que no esteja em uso de drogas
vasoativas, em doses baixas que devero ser aumentadas gradualmente. Contraindicados na
presena de bloqueio artrioventricular de segundo e terceiro graus, hipotenso arterial

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importante, doena pulmonar obstrutiva crnica grave ou broncoespasmo, bradicardia
importante (FC<50) e disfuno heptica grave.
Carvedilol 6,25mg at 100mg/dia Atenolol 12,5 mg at 100mg/dia
Metoprolol 12,5 mg at 150mg/dia

8. Antiarrtmicos:
A amiodarona deve ser utilizada em pacientes com IC sintomtica e arritmia
ventricular complexa devido ao seu impacto na reduo de eventos de morte sbita cardaca
(Classe IIa/Grau A), podendo ser ainda utilizada na reverso ao ritmo sinusal ou no controle
da freqncia cardaca na fibrilao atrial. Dose de ataque (reverso de FA): 300mg EV em
20 a 30 min. Manuteno 100mg a 200 mg /dia VO

10. Anticoagulao
O uso dos cumarnicos est indicado: na presena de fibrilao atrial, trombo
intraventricular ou grandes reas acinticas e em pacientes com antecedentes de
tromboembolismo. (Classe I/Grau B)

II-3) Terapia inotrpica endovenosa

Devendo ser utilizada preferencialmente em UTI/UCO, seu emprego precoce objetiva
reverter o quadro de baixo dbito, estabilizar hemodinamicamente, promover perfuso dos
rgos e diurese e atenuar danos teciduais, alm de poder reduzir o tempo de internao do
paciente.

1. Inotrpicos beta-agonistas:
Estimulam beta-receptores a aumentarem os nveis de AMPc, gerando sinal para a
elevao do Clcio intracelular. Levam a um maior consumo de oxignio, maior incidncia
de arritmias no curto prazo e a uma maior mortalidade no longo prazo. Parecem influenciar
negativamente o prognstico.
Dopamina, droga de escolha quando a PAS<90mmHg, iniciando-se com 0,5 a 1
mcg/Kg/min, objetivando-se as doses de 2 a 5 mcg/Kg/min onde se observa melhor efeito
inotrpico com pouca interferncia sobre a FC e resistncia perifrica. Nos casos de choque
as doses podem chegar a 5 a 10 mcg/Kg/min onde apresenta elevao mais significativa da
PA e resistncia perifrica.
Dobutamina, pode ser empregada quando a PA no for fator limitante,
apresentando bom efeito inotrpico com elevao do ndice cardaco e reduo das
resistncias vasculares pulmonar e sistmica, sem alterao expressiva da FC. Inicia-se com
doses de 3 a 5 mcg/Kg/min at 20 mcg/Kg/min.
Recomenda-se o uso da dobutamina: como tratamento em curto perodo de
pacientes descompensados com choque cardiognico (Classe IIa/Grau C); pulsoterapia,
infuso contnua ( ponte para transplante, doena avanada, qualidade de vida gravemente
comprometida com reinternaes freqentes ou CF IV persistente) desde que com
consentimento informado do paciente.(Classe IIb/Grau C)



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2. Inotrpicos inibidores da fosfodiesterase:
Operam em nvel ps-receptor, inibindo a enzima responsvel pela degradao do
AMPc, aumentando o influxo de clcio no micito levando a efeito inotrpico
positivo e vasodilatador direto.
Apresentam maior incidncia de complicaes relacionadas ao tratamento como
fibrilao atrial e hipotenso e no reduzem o nmero de re-internaes ou de
eventos cardiovasculares.
Amrinona 5 a 10 mcg/Kg/min e Milrinone

3. Sensibilizadores de Clcio: Levosimendan
Pela ao ps-receptor, parece ser mais eficaz que os beta-agonistas em pacientes
em vigncia do uso de betabloqueadores.
Indicado em IC descompensada sem sinais de choque e sem resposta ao
tratamento convencional para tratamento em curto perodo..(Classe Iia/Grau B)
Comparando-se dobutamina. similar do ponto de vista hemodinmico, porm
mais seguro e com evidncias de reduo de mortalidade.
Levosimendan: dose de ataque 12 a 24 mcg/Kg em 10 min (se ocorrer hipotenso,
reduzir para 3 a 6 mcg/Kg ou desconsiderar a dose de ataque); dose de
manuteno em infuso contnua por 24 horas de 0,1mcg/Kg/min, elevando-se
para 0,2 mcg/Kg/min aps 30 a 60 min se no tiver obtido resposta satisfatria ou
reduzindo-se para 0,05 mcg/Kg/min caso ocorra hipotenso.

II-4) Dispositivos de Circulao Assistida
Utilizados na impossibilidade da manuteno hemodinmica dos pacientes com a terapia
medicamentosa.
1. Balo intra-artico - Indicaes
a) Choque Cardiognico, edema pulmonar e agudizao de IC crnica em
pacientes irresponsivos com IC aguda potencialmente reversvel ou
candidatos a transplante.
b) IC aguda acompanhada de isquemia miocrdica refratria, em preparo para
cate/atc.
c) IC aguda complicada por insuficincia mitral grave ou ruptura de septo IV,
visando estabilizao para diagnstico e tratamento cirrgico. (Classe I/Grau
A)

2. Suporte Circulatrio Mecnico: circulao extracorprea

3. Bomba de Fluxo Contnuo:
Pode ser utilizada por uma a duas semanas.
Pode ser usado conjuntamente ao balo intra-artico.

4. Ventrculo Artificial:
Ventrculo para-corpreo de acionamento pneumtico (Thoratec)

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Ventrculo parcialmente implantvel de acionamento eletromecnico (Novacor e
Heartmate)
Ponte pra transplante, sndrome ps-pericardectomia e alternativa ocasional ao
transplante. (Classe IIa/Grau A)

5. Corao Artificial:
Totalmente implantvel, com diferentes formas de acionamento. Utilizado
exclusivamente como ponte para transplante em pacientes que mantenham
parmetros hemodinmicos: IC <1,8 a 2,0; PCP > 18 a 20; PAM < 70 e IRVS >
1300 a despeito de todos os recursos utilizados.

II-5) Transplante Cardaco:
Indicado para pacientes com IC classe III ou IV, com sintomas incapacitantes, mesmo
em uso de medicao otimizada, ou alto risco de morte dentro de um ano e sem possibilidade
de outra alternativa de tratamento clnico ou cirrgico.

II-6) Tratamento Cirrgico:
1. Revascularizao miocrdica: indicada na IC de origem isqumica, com melhora da
funo com a perfuso de miocrdio vivel, podendo levar a melhora dos sintomas e
talvez reduo de mortalidade.(Classe IIa/Grau D)
2. Cirurgia para Insuficincia Mitral: pode melhorar sintomas e parmetros de funo
ventricular, baixa mortalidade cirrgica, porm no h evidncias de influncia sobre
a sobrevida. (Classe IIa/Grau B)

II-7) Implante de Marca-passo:

1. Bradiarritmias.
2. Taquiarritmias (ablao AV com implante de MP: Classe I/Grau A, preveno de FA)
3. Ressincronizao: Interatrial (preveno de FA)
4. Atrioventricular (sndrome do MP)
5. Biventricular ou bifocal direita (melhora dos sintomas em pacientes na
6. CF III mesmo com medicao otimizada)

II-8) Desfibrilador Implantvel

1. Pacientes com histria de FV ou TV recuperados de PCR, salvo se as arritmias
tenham sido provocadas por causa reversvel ou se o EEF evidenciar TV por
reentrada ramo-a-ramo, que dever ser tratada por ablao por cateter. (Classe
I/Grau A)
2. Portadores de IC com TV sustentada, em que a maioria dos antiarrtmicos tem mau
resultado ou contra-indicada. (Classe I/Grau A)
3. Pacientes com TVNS e FE reduzida podero ser submetidos a EEF e, em casos
especiais, a implante de CDI. (Classe IIa/Grau A)

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INSUFICINCIA CARDACA DIASTLICA


Vera Maria Cury Salemi


Introduo

Aproximadamente 40-60% dos pacientes com insuficincia cardaca tem funo
sistlica ventricular esquerda preservada, e a alterao da funo diastlica o principal
mecanismo que leva aos sintomas
4,5
. O termo insuficincia cardaca diastlica (ICD)
exclui os casos de pacientes com disfuno diastlica associada insuficincia cardaca
sistlica (ICS) e inclui os pacientes com frao de ejeo maior ou igual a 0.45. Existem
vrias alteraes cardacas associadas disfuno diastlica como as cardiomiopatias
restritiva, hipertrfica e infiltrativa, hipertenso arterial e insuficincia coronria
6,7,8
.
Entretanto, a maioria dos pacientes com insuficincia cardaca diastlica no apresenta
doena miocrdica definida. mais comum em idosos, mulheres, hipertensos e
diabticos
9
.
mais comum em idosos. Com o envelhecimento existe reduo das
propriedades elsticas do miocrdio e grandes vasos, associados ao aumento da presso
arterial e reduo da distensibilidade miocrdica. H reduo da taxa de enchimento
ventricular, em parte por alteraes estruturais cardacas (pela fibrose) e em parte por
reduo da taxa de relaxamento (pelo aumento da ps-carga). H tambm reduo da
densidade dos receptores beta-adrenrgicos e reduo da capacidade vasodilatadora
5
.
A mortalidade anual de pacientes com ICD 5-8%, enquanto que em pacientes
com ICS de 10-15%, em ambos os casos est associado a idade e a presena de doena
coronariana. 4x maior que indivduos da mesma idade. Alguns estudos mostram que a
mortalidade a longo-prazo e os gastos com internao de pacientes com ICD e ICS so
semelhantes.

Objetivos
1) Discutir um protocolo para o diagnstico da insuficincia cardaca diastlica
2) Estabelecer normatizao para o tratamento da insuficincia cardaca diastlica

Procedimento utilizado
Reviso ampla da literatura, com a utilizao dos termos: Diastolic heart
failure, diastolic dysfunction e diastolic cardiac failure.
As recomendaes colocadas neste documento seguem o formato dos
guidelines do ACC/AHA
5
:
Classe I: Condies em que h evidncia e/ou concordncia que o procedimento ou
tratamento til ou efetivo
Classe II: Condies em que h evidncia conflitante e/ou divergncia sobre a
utilidade/eficcia do procedimento ou tratamento
Classe IIa: Evidncia ou opinio favorvel ao tratamento

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Classe IIb: Utilidade ou eficcia menos estabelecida por evidncia ou opinio
Classe III: Condies em que no h evidncia e/ou concordncia que o
procedimento ou tratamento seja til/efetivo e em alguns casos pode ser deletrio.

Os nveis de evidncia nas quais estas recomendaes esto baseadas foram
classificados em:
A originados de vrios estudos clnicos randomizados
B dados retirados de um nico estudo randomizado ou de vrios estudos no
randomizados
C origem da recomendao a partir do consenso de opinio de experts


DEFINIES:
Disfuno diastlica: Dificuldade do VE em acomodar o sangue na distole
com baixas presses de enchimento, ao repouso ou exerccio. No h aumento
do dbito cardaco pelo aumento do volume diastlico, com falha do mecanismo
de Frank Starling. Independe da frao de ejeo e da presena de sintomas.
IC Diastlica: Sinais e sintomas de IC na presena de funo sistlica
preservada (frao de ejeo e volume diastlico normais) na ausncia de
valvopatias
5
.
Problemas na definio: diagnstico diferencial com DPOC, obesidade,
hipertireoidismo e anemia.
Outro estudo
10
mostra que para definio necessria a presena de:
- Sinais e sintomas de insuficincia cardaca (dispnia aos esforos, VO2p <
25ml/kg/min, ortopnia, galopes, congesto pulmonar)
- Funo sistlica normal ou reduzida discretamente (FEVE 0.45 pelo
Ecocardiograma, DDVE < 3.2 cm/m2, VdfVE < 102 ml/m
2
)
- Alterao do relaxamento, enchimento ou distensibilidade

Os fatores precipitantes so os mesmos da ICS e incluem: crise hipertensiva,
fibrilao atrial, interrupo da medicao para o tratamento da insuficincia cardaca,
isquemia miocrdica, anemia, insuficincia renal, uso de anti-inflamatrio no-
hormonal e sobrecarga de sal.

Quadro clnico

A avaliao clnica de extrema importncia no diagnstico da ICD. Entretanto,
uma das maiores dificuldades no diagnstico que o quadro clnico semelhante da
ICS. As tabelas 1 e 2 mostram algumas caractersticas que podem ajudar na
diferenciao destas duas formas de insuficincia cardaca
9
.

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Tabela 1.



N Engl J Med 2003;348:2007-18

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Tabela 2.



Mtodos Complementares

Pelo fato do quadro clnico, eletrocardiograma e radiografia de trax
promoverem poucos dados no diagnstico diferencial com a ICS, faz-se necessria
utilizao de outros mtodos complementares, como o ecocardiograma, ventriculografia
radioisotpica, ressonncia magntica, e o cateterismo cardaco. Este ltimo
considerado o mtodo-ouro no diagnstico da disfuno diastlica, entretanto pouco
utilizado com este objetivo, pelo fato de ser invasivo. Por outro lado, o ecocardiograma
o mais utilizado por ser no-invasivo, barato, rpido, seguro, de acesso fcil, no
utiliza radiao e o mtodo que apresenta maior nmero de estudos mostrando a sua
utilidade na anlise da funo diastlica. A presena de funo sistlica normal ou

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quase normal (FE 0,40 0,50) fundamental no diagnstico. Ainda permite o
diagnstico diferencial com insuficincia mitral ou artica agudas ou pericardite
constritiva.

Graduao da Disfuno Diastlica
A funo diastlica pode ser classificada de acordo com a gravidade pela
ecocardiografia em:
I. normal
II. alterao do relaxamento
III. pseudonormal
IV. restritivo
11

O padro alterao de relaxamento caracteriza-se pela presena o relaxamento
lentificado e o paciente em geral no apresenta sintomas ao repouso. Nos padres
pseudonormal e restritivos alm do relaxamento estar lentificado, a complacncia est
reduzida e, em geral, o paciente apresenta sintomas ao repouso
12,13
.
Para diferenciar o padro normal do pseudonormal faz-se necessria a obteno
do fluxo venoso pulmonar ou Doppler pulsado tecidual (Fig. 1).































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Classificao da Funo Diastlica

A partir das curvas obtidas pelo fluxo mitral, venoso pulmonar, Doppler pulsado
tecidual e manobra de valsalva possvel classificar a funo diastlica
6
.


Figura 1. Classificao da funo diastlica de acordo com o fluxo mitral, venoso
pulmonar, Doppler pulsado tecidual e manobra de valsalva (JAMA 2003, 289:194-202)

BNP (Peptdeo Natriurtico tipo-B Plasmtico)
Neurohormnio cardaco secretado pelos ventrculos em resposta a sobrecarga
de presso ventricular (preditor independente da Pd2VE)
Relacionado com sintomas e prognstico em pacientes com IC, correlao c/ FE

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Elevado em pacientes com disfuno sistlica sintomtica e se correlaciona com
classe funcional e com o grau de disfuno diastlica
14

BNP: Est mais aumentado na disfuno sistlica do que na diastlica
15

Papel no diagnstico e teraputica da IC
Relao direta entre insuficincia mitral moderada-imp e BNP
16

Elevado em mulheres, idosos e em caso de insuficincia renal

Tratamento da Insuficincia Cardaca Diastlica

Os principais estudos realizados no tratamento de pacientes com insuficincia
cardaca diastlica utilizaram quatro tipos de droga: antagonistas dos canais de clcio
17
,
antagonistas dos receptores da angiotensina
18-19
, inibidores da enzima de converso da
angiotensina
20
e beta-bloqueadores
21
.
Entre estes vrios estudos, o mais importante foi o CHARM-Prevented trial
19
,
por ser um estudo randomizado, placebo controlado, com um nmero grande de
pacientes (que incluiu 1512 pts no grupo candersatan e 1509 grupo placebo). O
objetivo primrio foi analisar a reduo de morbidade cardiovascular e admisso
hospitalar com o uso de candersartan e placebo, em pacientes com quadro
clnico de insuficincia cardaca e frao de ejeo do ventrculo esquerdo
0.40. O seguimento mdio foi de 36m e a dose alvo de candersatan foi 32mg/d.
Foi permitido o uso concomitante de outras drogas, como por exemplo IECA,
beta-bloqueador, diurtico, bloqueadores dos canais de clcio, espironolactona
ou associao destas drogas. No grupo candersatan 61,5%pts estavam em classe
funcional II, 36,7%pts em classe funcional III e 1,8%pts em classe funcional IV.
Em relao etiologia 56% dos pacientes apresentaram cardiopatia isqumica,
22% hipertensiva e 9% idioptica. Os autores concluram que o candersartan
reduziu a admisso hospitalar por insuficincia cardaca, mas no reduziu a
mortalidade.



Tratamento da Insuficincia Cardaca Diastlica
22,23


1) Reduzir o estado congestivo
restrio de sal, diurticos, IECA, dilise
2) Manuteno da contrao atrial
CV eltrica ou qumica, drogas antiarrtmicas
3) Controle da frequncia cardaca
beta-bloqueadores, antagonistas dos canais de clcio, ablao por radio-frequncia
ou MP
4) Tratamento e preveno da isquemia miocrdica
nitratos, beta-bloqueadores, antagonistas dos canais de clcio, angioplastia coronria,
revascularizao miocrdica

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5) Controle da hipertenso arterial e Regresso da hipertrofia
drogas anti-hipertensivas
6) Atenuar ativao neurohormonal
beta-bloqueadores, IECA, bl AT1
7) Previnir a fibrose
IECA, espironolactona, bl AT1, anti-isqumicos

Braunwald, Heart Disease 6th ed.




ACC/AHA Recomendaes para tratamento da insuficincia cardaca diastlica
5

Classe I
Controle da hipertenso arterial sistlica e diastlica (NE: A)
Controle da frequncia cardaca em pacientes com fibrilao atrial (NE:C)
Uso de diurticos para controle da congesto pulmonar e edema perifrico (NE:C)

Classe IIa
Revascularizao miocrdica em pacientes com doena arterial coronria na
presena de isquemia documentada (NE:C)

Classe IIb
Ritmo sinusal em pacientes com FA (NE:C)
Uso de beta-bloqueadores, IECA, bloqueadores AT 1, antagonistas dos canais de
clcio - em pacientes com presso arterial controlada (NE:C)

Committee members, Circulation, 2001













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Tabela 3.



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Referncias

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insuficincia cardaca (reviso de 1999). Arq. Bras. Cardiol. Vol 79 (supl IV), 2002.
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