CENTRO UNIVERSITRIO DO NORTE PAULISTA UNORP

PS-GRADUAO EM ODONTOLOGIA
ESPECIALIZAO EM ORTODONTIA






ANLISE CEFALOMTRICA DE JARABAK



ANTONIO JOS FONSECA TERUEL RODRIGUES

Monografia apresentada ao Curso de
Especializao Lato Sensu em
Ortodontia da UNORP / UNIPS,
como requisito parcial obteno do
ttulo de Especialista em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Ruy Carlos da
Fonseca





SO JOS DO RIO PRETO
2007
CENTRO UNIVERSITRIO DO NORTE PAULISTA UNORP
PS-GRADUAO EM ODONTOLOGIA
ESPECIALIZAO EM ORTODONTIA






ANLISE CEFALOMTRICA DE JARABAK



ANTONIO JOS FONSECA TERUEL RODRIGUES

Esta monografia foi julgada adequada
obteno do ttulo de Especialista em
Ortodontia e aprovada em sua forma
final pelo Curso de Especializao em
Ortodontia da UNORP / UNIPS.





So Jos do Rio Preto, setembro de 2007.



__________________________________________________
Prof. Dr. Ruy Carlos da Fonseca (Orientador)




DEDICATRIA






Dedico esse trabalho aos meus pais, que sempre
me apoiaram e investiram em minha formao. O que
sou, devo a vocs.






AGRADECIMENTOS



Aos professores Karina M. S. de Freitas, Darwin
Vaz de Lima, Rafael Pinelli Henriques, Ruy Carlos da
Fonseca e Fbio de Almeida Lyra, pelo conhecimento
adquirido durante o curso, a simples convivncia sempre
me acrescentou muito.

Em particular ao doutor Ruy Carlos da Fonseca,
pela oportunidade que me foi dada.





SUMRIO



Lista de Figuras

RESUMO



ABSTRACT

1 INTRODUO .............................................................................................. 10

2 REVISO DE LITERATURA ..................................................................... 11

3 CONCLUSO ................................................................................................ 48

REFERNCIAS .................................................................................................. 49



LISTA DE FIGURAS


Figura 1 A, Traado cefalomtrico mostrando maxila relacionada
normalmente base do crnio. B, Maxila relacionada
posteriormente base do crnio. C, Maxila relacionada
anteriormente base do crnio. Fonte: Jarabak (1972, p. 131) .......



11

Figura 2. A, Traado cefalomtrico mostrando mandbula relacionada
normalmente base do crnio. B, Mandbula relacionada
posteriormente base do crnio. C, Mandbula relacionada
anteriormente base do crnio. Fonte: Jarabak (1972, p. 132) .......



12

Figura 3. Incrementos anuais e incrementos totais dos 11 aos 18 anos.
Fonte: Jarabak (1972, p. 138) ..........................................................

16

Figura 4. A, Influncia do movimento mesial dos molares sobre a direo
do crescimento mandibular. B, Influncia do movimento distal
dos molares sobre a direo do crescimento mandibular. Fonte:
Jarabak (1972, p. 139) .....................................................................



17

Figura 5. Previso de crescimento dos 11 aos 18 anos do sexo masculino,
mostrando incrementos totais. Fonte: Jarabak (1972, p. 140) .........

19

Figura 6. Diminuio do ngulo sela em 10. Fonte: Jarabak (1972, p. 143) . 21

Figura 7. Aumento na base posterior do crnio de 10 mm. Fonte: Jarabak
(1972, p. 145) ..................................................................................

23

Figura 8. Reduo em 10 do ngulo articular. Fonte: Jarabak (1972, p.
146) ..................................................................................................

25

Figura 9. Diviso do ngulo gonaco. Fonte: Jarabak (1972, p. 146) ............. 26

Figura 10. Diminuio em 10 do ngulo gonaco. Fonte: Jarabak (1972, p.
147) ..................................................................................................

28

Figura 11. Aumento de 10 no ngulo do queixo. Fonte: Jarabak (1972, p.
146) ..................................................................................................

30

Figura 12. Valores mdios para os ngulos sela, articular e gonaco. Fonte:
Jarabak (1972, p. 151) ....................................................................

31

Figura 13. A, Aumento de 10 mm do ramo mandibular. B, Aumento de 10
mm do corpo mandibular. Fonte: Jarabak (1972, p. 151) ...............

32

Figura 14. Proporo existente entre base anterior do crnio e corpo
mandibular. Fonte: Jarabak (1972, p. 152) ......................................

34

Figura 15. A, Crescimento no sentido horrio. B, Crescimento no sentido
anti-horrio. Fonte: Jarabak (1972, p. 153) .....................................

36

Figura 16. Alturas faciais anterior e posterior. Fonte: Jarabak (1972, p. 156) . 37

Figura 17. Profundidade facial e comprimento facial. Fonte: Jarabak (1972,
p. 157) ..............................................................................................

39

Figura 18. Relao ideal dos dentes mandibulares ao plano facial. Fonte:
Jarabak (1972, p. 159) .....................................................................

41

Figura 19. Mtodo de Ricketts para a avaliao do perfil de tecido mole.
Fonte: Jarabak (1972, p. 164) ..........................................................

46


RESUMO


A Cefalometria utilizada como mtodo de avaliao do crescimento do
complexo dento-crnio-facial desde a apresentao do cefalostato por Broadbent em
1937. Joseph R. Jarabak, baseado nos trabalhos de diversos autores, desenvolveu uma
anlise dentoesqueltica levando em considerao caractersticas do crescimento
esqueltico descritas por Bjrk, no consideradas em outras anlises elaboradas na
poca. A anlise cefalomtrica de Jarabak foi publicada em 1972 na segunda edio do
livro Technique and Treatment with Light-Wire Edgewise Appliances escrito por ele e
por James A. Fizzel. Este trabalho, baseado na pesquisa em diversas publicaes, tem
por finalidade apresentar de maneira simples e objetiva a anlise cefalomtrica de
Jarabak, apresentar dados atravs dos quais, segundo o autor da anlise, o uso clnico
efetivo da cefalometria possibilitado e controvrsias surgidas posteriormente,
relacionadas a determinados elementos desta anlise cefalomtrica.


Palavras-chave: Cefalometria. Crescimento craniofacial. Anlise cefalomtrica.
ABSTRACT


Cephalometrics is used as a method of evaluating the dentocraniofacial
growth since the advent of the cefalometer by Broadbent in 1937. Based on the work of
several authors, Joseph R. Jarabak developed a dentoskeletal analysis taking into
account the skeletal aspects of growth, as described by Bjrk, which were not
considered in other analysis by that time. Jarabaks cephalometric analysis was
published in 1972 on the second edition of Technique and treatment with light-wire
edgewise appliances written by James A. Fizzel and himself. This paper, based on the
book and on several publications, has the purpose of presenting, in a simple objective
way, Jarabaks cephalometric analysis, besides to present the data required for the
effective clinical use of cephalometrics, and to present later controversies that arose
related to some elements of the analysis.


Key-words: Cephalometrics. Craniofacial growth. Cephalometric analysis.

10
1 INTRODUO


A face adulta a superfcie resultante do crescimento e desenvolvimento das
estruturas do complexo dento-crnio-facial. O desenvolvimento do cefalostato por
Broadbent com o objetivo de padronizar uma tcnica de tomada radiogrfica
possibilitou a reproduo da posio da cabea, o que levou, atravs da determinao e
medio de marcos, possibilidade de acompanhar o crescimento e desenvolvimento
normal dessas estruturas
1-3
. A definio de aspectos de normalidade faz com que seja
possvel, atravs da comparao, a determinao de uma lista de problemas que
precisam, ou podem, ser resolvidos atravs da ortodontia, assim como da metodologia
mais adequada, para o estabelecimento de uma ocluso estvel, esttica e funcional.
Jarabak e Fizzel definiram a cefalometria como a cincia de fracionar o
complexo dento-craniofacial com o objetivo de examinar como as partes esto
relacionadas entre si e como os incrementos de crescimento individual afetam o todo, e
para que a cefalometria adquirisse status de ferramenta auxiliar de diagnstico,
estabeleceram que as informaes obtidas deveriam ir alm das possibilitadas por
anlises existentes na poca, o que os levou formulao de sua anlise
4
.
Maia descreve atravs de uma radiografia o mtodo Bjrk Jarabak para
facilitar o planejamento do tratamento
5
.
Fonseca realizou modificaes anlise de Jarabak por encontrar mtodos
mais precisos em sua clnica
6
.
Andria et al.
7
encontraram indicao de que a base do crnio influencia o
desenvolvimento de malocluso.

11
2 REVISO DE LITERATURA


Direo de crescimento


Jarabak classificou o crescimento do complexo craniofacial como sendo
horizontal, para baixo e para trs ou para baixo e para frente, com dois fatores
contribuindo para esse crescimento, ocorrendo de forma independente: o crescimento
esqueltico e o crescimento alveolar.



Figura 1 - A, Traado cefalomtrico mostrando maxila relacionada normalmente
base do crnio. B, Maxila relacionada posteriormente base do crnio. C, Maxila
relacionada anteriormente base do crnio. Fonte: Jarabak (1972, p. 131)


Anlise Esqueltica


Jarabak afirmou que avaliao da relao anteroposterior das bases sseas,
que suportam a dentio, com a base do crnio, influenciadas somente em menor escala
pela mecnica ortodntica, a no ser que as foras aplicadas sejam ortopdicas, revela
12
informaes essenciais aos objetivos do tratamento. E tambm que essa relao indica o
efeito que a direo do crescimento esqueltico acarreta esttica final da face.
Afirmou que a maxila pode estar relacionada com a base do crnio de trs
maneiras: (1) relao normal, (2) maxila posterior normal, e (3) maxila anterior
normal (Figura 1). Para determinar sua posio se fez valer do ngulo SNA, composto
por dois planos, Sela a Nsio (SN) e Nsio ao ponto A (NA). Baseado nos valores de
dados obtidos em diversos estudos, estabeleceu um ngulo de 80 +/- 1 para uma
maxila em relao normal com a base do crnio, para uma maxila posicionada
posteriormente base do crnio encontrou valores que vo de 76 a 55 e para uma
maxila posicionada anteriormente base do crnio encontrou valores acima de 82.



Figura 2 - A, Traado cefalomtrico mostrando mandbula relacionada
normalmente base do crnio. B, Mandbula relacionada posteriormente base
do crnio. C, Mandbula relacionada anteriormente base do crnio. Fonte:
Jarabak (1972, p. 132)

A linha S-N medida de maneira linear, corresponde base anterior do
crnio, que aumenta 1 a 2 mm por ano durante o perodo de crescimento mais ativo.
Esse crescimento atribudo ao desenvolvimento dos seios maxilares.
Coincidentemente ao crescimento da base anterior do crnio ocorre a
migrao anterior da maxila fazendo com que o ngulo SNA permanea constante. Os
incrementos de crescimento horizontal da maxila ocorrem principalmente pelo
13
crescimento das suturas oblquas da face e remotamente pelo crescimento aposicional
na sincondrose esfeno-occiptal.
A base apical mandibular tambm pode se relacionar com a base do crnio
de trs maneiras: (1) relao normal, (2) mandbula posterior normal, e (3) mandbula
anterior normal (Figura 2). Assim como na maxila, valores foram dados aos ngulos
que determinam as trs posies da mandbula. Na mandbula relacionada normalmente,
o ngulo SNB de 78 +/-1. Na mandbula posicionada posteriormente o ngulo SNB
vai de 76 at 60. E o ngulo SNB para a mandbula posicionada anteriormente pode
ser de 80 a 90 podendo ser ainda maior.
A variao entre as posies das duas bases apicais medida pela diferena
entre os ngulos SNA e SNB e conhecido como ngulo ANB.
Dados cefalomtricos tambm revelam informaes sobre as caractersticas
morfolgicas da mandbula. Ricketts baseado nas diferenas morfolgicas, separa as
mandbulas em trs classes. As mandbulas da primeira classe possuem um ramo
ascendente bem desenvolvido, assim como um corpo bem desenvolvido e o ngulo
gonaco se aproxima de 90. As mandbulas da segunda classe possuem um ramo
ascendente curto e um corpo que pode ser de comprimento normal, abaixo ou acima do
normal, com ngulo gonaco obtuso. As mandbulas do terceiro grupo possuem um
ramo ascendente longo, corpo de comprimento normal ou pouco aumentado e ngulo
gonaco mais agudo que as mandbulas do primeiro grupo.
Cada um dessas classes de mandbulas possuem certas caractersticas, alm
da altura do ramo, que proporcionam informaes de diagnstico valiosas.
No primeiro tipo a largura do ramo ascendente igual a combinao da
altura do corpo altura do processo alveolar e dente. O plano oclusal quase paralelo
borda inferior da mandbula. Os cndilos so amplos no sentido anteroposterior. A
incisura mandibulas ampla e rasa e o cndilo e o processo coronide esto na mesma
linha horizontal. A snfise bem desenvolvida e os dentes anteriores esto quase
perpendiculares borda inferior da mandbula. Quando mandbulas deste tipo so
relacionadas S-N descrevem um ngulo que pode variar entre 18 e 25 (Go-Gn-SN)
O ramo do segundo tipo de mandbula estreito anteroposteriormente. Ele
no compartilha da razo 1:1 que ocorre nas mandbulas do primeiro grupo. A incisura
mandibular mais estreita e profunda do que na mandbula do primeiro grupo. Os
14
cndilos so mais estreitos no sentido anteroposterior. Os processos coronides so
mais curtos que os cndilos. Como foi mencionado, o ngulo entre o ramo ascendente e
o corpo obtuso. A snfise no possui o desenvolvimento que as mandbulas do
primeiro grupo possuem. Os dentes anteriores, a no ser que houve compensao
alveolar coincidente ao crescimento da face, formam uma angulao acima de 90 com
a borda inferior da mandbula. O ngulo Go-Gn-SN nas mandbulas desse grupo pode
variar de 30 a 40 ou mais. medida que esse ngulo aumenta a face se torna mais
divergente. A mandbula aparenta ser menor que o normal, o que no ocorre pois o
arranjo morfolgico que d essa aparncia. O plano oclusal inclinado para cima e para
a frente com relao borda inferior da mandbula.
O outro tipo de mandbula includo na segunda classificao possui o corpo
especialmente longo, como nos casos de prognatismo mandibular. A altura do ramo
ligeiramente menor que o normal, ou pode ser de comprimento normal aparentando ser
mais curta pelo contraste com o tamanho do corpo. Os cndilos so amplos no sentido
anteroposterior. A incisura da mandbula ampla e bastante cncava. Freqentemente o
processo coronide se apresenta com aparncia de um espinho. tambm mais alto e
longo que o cndilo. O ngulo gonaco obtuso. O ngulo Go-Gn-SN excede 40.
As mandbulas do terceiro grupo possuem o ramo ascendente largo e reto e o
corpo igualmente amplo. O ngulo formado pelo corpo e ramo agudo. O ngulo Go-
Gn-SN baixo, geralmente cerca de 15 ou menos. A snfise proeminente e o ngulo
dos incisivos ao plano mandibular geralmente menos de 90.
Apesar de as estruturas morfolgicas da maxila no poderem ser descritas
com tanta preciso quanto as estruturas da mandbula, dois tipos de maxila foram
encontrados. O plano palatino no primeiro tipo paralelo ao plano de Frankfort, ou
quase, em casos de neutrocluso ou distocluso. As maxilas do segundo tipo possuem
comprimento menor e sua poro anterior deslocada para cima e para trs com relao
primeira, podendo ser observada em certos casos de m ocluso de Classe III.





15
Previso das Direes de Crescimento Esqueltico


Jarabak afirma que combinando a anlise de Bjrk das estruturas da base
posterior do crnio com a mandbula, caractersticas morfolgicas da mandbula,
comprimento do corpo mandibular, e sua posio espacial com o restante do complexo
craniofacial, possvel prever as direes de crescimento e incrementos de crescimento
com alto grau de preciso aps os 10 anos de idade, usando os valores mdios obtidos
em 200 casos tratados 5 anos aps o tratamento.
A anlise dos valores mdios de 200 casos tratados ortodonticamente com
mdia de idade no incio do tratamento de 11 anos permitiu a determinao de mdias
de incremento anual e de crescimento total at os 18 anos para o sexo masculino e
feminino (Figura 3).
A partir desses valores tirou duas concluses. A primeira que, a curto
prazo, as previses da direo de crescimento so influenciadas de maneiras distintas
pelo tratamento. A segunda que as alteraes de crescimento que ocorrem no perodo
de ps-tratamento so uma maneira mais confivel de avaliar as direes que o
crescimento normalmente tomaria caso no houvesse ocorrido o tratamento. Apesar de
essas observaes geralmente serem verdade, algumas formas de tratamento, por
exemplo, a perda de ancoragem resultando um aumento da sobremordida e aumento da
razo entre as alturas faciais posterior e anterior, podem alterar a direo de crescimento
permanentemente. O ngulo onde a snfise se moveria para baixo e para a frente vai
diminuir, fazendo com que a mandbula aparente ser mais prognata. Uma diminuio no
tamanho do ngulo gonaco em casos onde ele se aproxima da mdia (130) maior do
que em casos onde no houve perda de ancoragem (Figura 4, A). Observou uma
mudana semelhante na direo de S-|Go, em mandbulas onde a poro superior do
ngulo gonaco grande (acima de 55) e a poro inferior do ngulo gonaco pequena
(65 a 70) e dentes no foram extrados. Isso foi observado em ms ocluses de Classe
I, Classe II e em ms ocluses de Classe III onde a poro inferior do ngulo gonaco
pequena (nesses casos de Classe III existe reverso da mordida profunda).


16

Figura 3 - Incrementos anuais e incrementos totais dos 11 aos 18 anos. Fonte:
Jarabak (1972, p. 138)



17


Figura 4 - A, Influncia do movimento mesial dos molares sobre a direo do
crescimento mandibular. B, Influncia do movimento distal dos molares sobre a
direo do crescimento mandibular. Fonte: Jarabak (1972, p. 139)

Em uma previso de crescimento a curto prazo, mudana na posio da
snfise no sentido vertical (podendo at se mover para baixo e para trs) maior em
casos onde molares superiores ou inferiores so movidos distalmente (Figura 4, B). Isto
tende a diminuir a razo entre as alturas faciais posterior e anterior, com o efeito
imediato de fazer a face aparentar mais retrognata. Isso faz com que S-|Go tenda a rotar
distalmente. Essa rotao posterior da mandbula uma conseqncia do tratamento que
se reverte no perodo de crescimento ps-tratamento fazendo com que a face tenda a
rotacionar para anterior. Em diversos casos Jarabak observou atravs da sobreposio
de traados cefalomtricos feitos antes do tratamento e 5 anos aps o tratamento que
uma rotao posterior de S-|Go durante o tratamento se reverte, ocorrendo uma rotao
anterior observada atravs da sobreposio das duas linhas S-|Go. A diferena no
comprimento das linhas conseqncia do crescimento em decorrncia dos anos, mas a
direo de crescimento do gnio a mesma a mesma de antes do tratamento.
18
Jarabak observou que o gnio no s pode crescer posteriormente como de
fato isso ocorre em mandbulas onde a poro superior do ngulo gonaco baixa (45 a
50) e a poro inferior normal (70), ou onde ela tambm baixa (68 a 72) e afirma
que estes tipos de mandbulas so geralmente encontrados em pacientes com
crescimento no sentido anti-horrio, descritos posteriormente.
Ele sugere que para o clnico interessado em fazer a previso de crescimento
do paciente, levar em considerao que os valores dos incrementos so baseados em
mdias e que dependendo do somatotipo do paciente, ajustes devem ser feitos. E afirma
que crescimento facial, influenciado pelo tipo, vai ser maior ou menor do que a mdia.
Como os somatotipos podem influenciar os valores mdios descrito adiante. O mtodo
sugerido por Jarabak para previso do crescimento compreende em, no traado
cefalomtrico do paciente, medir a base anterior do crnio (N-S), base posterior do
crnio (S-Ar), altura do ramo (Ar-|Go), corpo mandibular (|Go-Me), altura facial
posterior (S-|Go), altura facial anterior (N-Me). Tambm traar a snfise mentoniana e
os incisivos inferiores, refazendo o traado da snfise e dos incisivos em outra folha de
papel para que aps recort-la seja utilizada como referncia de sua posio na previso
de crescimento do traado (Figura 5).
Afirma que apesar de a previso a curto prazo ser importante para
determinar objetivos do tratamento, a previso a longo prazo mais valiosa para o
clnico interessado em estabilidade a longo prazo, pois ela quem indica onde a
dentio vai estar na face adulta 5 ou mais anos aps o tratamento.
Jarabak acredita ser mais importante se preocupar com as partes da anlise
de Bjrk relacionadas previso do crescimento. De uma maneira geral o crescimento
das bases anterior e posterior do crnio, forma mandibular e a relao da dentio
mandibular com o processo alveolar.
E para que a anlise de Bjrk seja precisa, se faz necessrio que, apesar de
no documentado na literatura, seja avaliado o somatotipo dos pacientes.
Em sua implementao da anlise Bjrk para previso de crescimento,
Jarabak tentou sintetizar estes dados em uma ferramenta clnica relevante.

19


Figura 5- Previso de crescimento dos 11 aos 18 anos do sexo masculino,
mostrando incrementos totais. Fonte: Jarabak (1972, p. 140)

Em The Varieties of Human Physique, trs somatotipos esto descritos:
endomorfo, mesomorfo e ectomorfo.
O endomorfo possui uma constituio visceral. Isso quer dizer que seu corpo
est bem acolchoado em tecido adiposo, e que suas vsceras digestivas so grandes. A
face apresenta grande quantidade de tecido subcutneo, que d a impresso de estruturas
sseas grandes. Na realidade, cefalometricamente, do ponto de vista dos incrementos,
eles ocorrem pequenas quantidades assim como na altura corporal. Aparentemente, em
decorrncia do crescimento visceral, o aumento da altura corporal e o crescimento
20
mandibular ocorrem em pequenos incrementos. Nestes indivduos, dos 11 a 12 anos,
podemos esperar crescimento remanescente craniofacial em pequenos incrementos.
Muitos destes indivduos possuem m ocluso de Classe I (com apinhamento anterior)e
certos tipos de Classe III.
O mesomorfo possui predominncia de estruturas de origem embrionria
mesodrmica, tais como msculos, ossos e tecidos conjuntivos. Estes pacientes possuem
mandbulas quadradas e musculatura bem-desenvolvida. O ramo mandibular amplo e
quadrado. O perfil mandibular se sobressai, fazendo com que a snfise seja mais
proeminente. Em um paciente com 11 a 12 anos, podemos prever incrementos de
crescimento maiores, mais nos homens do que nas mulheres, tanto nas bases do crnio
anterior e posterior como tambm nas alturas do corpo e do ramo mandibular.
O ectomorfo possui predominncia de estruturas da camada embrionria
ectodrmica. Sua face longa e os ossos so finos. O comprimento maior que a
largura. Estes indivduos possuem predominncia de ms ocluses de Classe II, 1
diviso, dentoalveolar ou esqueltica. Os incrementos de crescimento ocorrem mais em
comprimento do que em largura e profundidade. Se um paciente com esse somatotipo
possuir m ocluso do tipo Classe II, 1 diviso, vo ocorrer pequenos incrementos de
crescimento tanto na base posterior do crnio quanto na altura do ramo, levando a face a
um perfil mais retrognata com o tempo.
Devido a miscigenaes, uma mistura dos trs somatotipos o que ocorre
com maior freqncia. Apesar de as caractersticas dos pais ser um bom mtodo de
avaliao para determinar uma propenso a determinado somatotipo, o arranjo
morfolgico craniofacial visto no cefalograma um mtodo mais confivel, e a
combinao das informaes obtidas pelos dois oferece uma base razoavelmente boa
para a estimativa dos incrementos de crescimento.
Com isso em mente, volta-se anlise de Bjrk, extrapolando informaes a
respeito das direes e incrementos de crescimento do complexo craniofacial pois ele
relaciona os dentes e as respectivas bases sseas entre si.
Comecemos pela angulao existente entre as bases posterior e anterior do
crnio. Este o ngulo Sela, que obtido no cefalograma traando-se uma linha do
ponto articular (representado por Ar) ao centro da sela trcica (representado por S)
(Figura 6). O ponto Ar est localizado na interseo da face inferior da base craniana
21
com o contorno distal dos cndilos mandibulares na imagem radiogrfica. O ngulo
formado por estas duas linhas a Sela o ngulo da flexo entre as bases posterior e
anterior.




Figura 6 - Diminuio do ngulo sela em 10. Fonte: Jarabak (1972, p. 143)
22
Localizado em cada lado do crnio, o osso temporal entra no agregado de
ossos que compem a base posterior do crnio. Um centro ativo de crescimento sagital,
a sincondrose esfenocciptal tambm est localizada na base posterior do crnio. Uma
vez que a fossa mandibular, que acomoda o cndilo mandibular, est localizada no osso
temporal, o crescimento da sincondrose esfenocciptal vai acabar influenciando a fossa
mandibular e outros ossos associados a ela no complexo da base do crnio, levando a
uma flexo da base do ngulo Sela. Um ngulo grande vai significar que o crescimento
da fossa mandibular vai possuir um incremento de crescimento remanescente maior no
sentido posterior. Isso quer dizer que para que a face seja ortognata, vai ser necessrio
um arranjo morfolgico do ramo ascendente e aumento do crescimento do comprimento
do corpo mandibular para compensar o crescimento para posterior da fossa mandibular.
Se o ngulo sela maior que a mdia e o comprimento do corpo mandibular do
mesmo tamanho ou menor que base anterior do crnio, a face vai ser retrognata e vai
continuar a crescer dessa forma.
O inverso tambm verdade. Um ngulo sela abaixo da mdia leva a fossa
mandibular e ossos associados a ela no complexo da base do crnio a um crescimento
mais vertical do que oblquo. Isso tende a levar a um prognatismo facial.
O valor mdio do ngulo sela 122 5.
O ngulo sela pode aumentar ou diminuir com o crescimento. Ele pode se
tornar maior com o crescimento em comprimento da base posterior do crnio onde seu
valor maior que 122 e se tornar menor onde seu valor 110 ou menos. Esta ultima
afirmao baseada na observao de uma amostra muito pequena pois um ngulo sela
extremamente pequeno no comum. Um ngulo sela pequeno observado em
pacientes com acondroplastia.
A flexo da base do crnio pode ser grande ou pequena nos trs
somatotipos. ngulos grandes podem ser observados em indivduos ectomorfos,
enquanto ngulos menores podem ser observados em endomorfos e mesomorfos.
Apesar de a flexo da base do crnio ser importante na hora de considerar a
direo de crescimento na base posterior do crnio, pois ela influencia o grau de
crescimento para baixo e para trs da fossa articular, o comprimento da base posterior
do crnio igualmente importante pois um fator importante na determinao da altura
facial posterior (Figura 7).
23

Figura 7 - Aumento na base posterior do crnio de 10 mm. Fonte: Jarabak (1972,
p. 145)

A mdia em milmetros para esta distncia (S a Ar) de cerca de 34 mm
(aos 11 anos de idade). O somatotipo tem grande relao com esse comprimento porque
o desvio padro de cerca de 3 mm e o coeficiente de variao atinge 4,5.
Comprimentos menores so encontrados em crianas destinadas a serem menores em
estatura, e maiores comprimentos so encontrados em ectomorfos e mesomorfos, ou em
24
indivduos onde ocorre uma mistura em propores iguais dos trs tipos.
Os incrementos de crescimento anuais variam de 0,25 a 0,5 mm. A mdia
em 200 pacientes 5 anos aps o tratamento foi de 2,54mm para os meninos e de
1,52mm para as meninas. Dividindo esses valores pelo nmero de anos obtm-se um
incremento de crescimento anual de 0,51mm para os meninos e de 0,38mm para as
meninas. Porm, estas estimativas no revelam como os somatotipos influenciam as
mdias. Crianas que possuem fortes caractersticas endomrficas possuem valores de
crescimento da base posterior do crnio menores. Crianas com caractersticas
ectomrficas e mesomrficas possuem incrementos de crescimento maiores da base
posterior do crnio. Estes dados indicam que crianas que possuem uma constituio
mais curta e robusta vo possuir altura posterior do crnio menor do que crianas com
tendncia de crescimento mesomrfica ou ectomrfica.
Apesar de o aumento do comprimento da base posterior do crnio durante o
crescimento ser um fator importante a ser considerado no crescimento da altura facial
posterior, no o nico fator a ser considerado. O crescimento no comprimento do
ramo e o ngulo que o ramo forma com a base posterior do crnio contribuem com a
altura facial posterior assim como a base posterior do crnio.
Observou tambm que o comprimento da base posterior do crnio (S a Ar)
era menor em um nmero significativo de indivduos com m ocluso de Classe III,
especialmente em pacientes com m ocluso de Classe III com mordida aberta. E que o
contrrio visto com freqncia em pacientes com m ocluso de Classe II esqueltica.
O ngulo articular um dos dois ngulos que podem ser alterados com o
tratamento ortodntico. Se a mordida for aberta atravs da extruso dos dentes
posteriores ou se for aberta atravs da distalizao dos molares superiores, este ngulo
vai aumentar. Em contrapartida se a mordida atravs da movimentao dos dentes
posteriores para anterior, este ngulo vai diminuir. A mdia para este ngulo de 143
6. Um ngulo articular de valor alto, diminui o prognatismo facial fazendo com que a
face se torne mais retrogntica, enquanto uma diminuio no mesmo faz com que a face
seja mais progntica (Figura 8).
25


Figura 8 - Reduo em 10 do ngulo articular. Fonte: Jarabak (1972, p. 146)

A morfologia mandibular, de uma maneira geral, predeterminada atravs
de como o corpo e o ramo mandibular se relacionam. Jarabak afirma ser possvel dizer
que a estrutura mandibular a parte central, ao redor da qual a face gira. Por esta razo
tentou fracion-la para que ela de fato se tornasse a determinante da direo do
crescimento da poro inferior da face.
Afirma que para estimar mais precisamente a direo de crescimento
necessrio ir alm de aceitar o ngulo gonaco ou |Go-Gn-SN como simples fatores da
26
morfologia mandibular. Apesar de ser verdade que a morfologia mandibular, de uma
maneira geral, determinada pelo ngulo gonaco, a maneira como o ramo ascendente e
o corpo mandibular se relacionam para formar o ngulo gonaco determina como seu
crescimento vai influenciar a estrutura facial.
Para que seja possvel determinar a relao angular com que o ramo
mandibular e o corpo so unidos, o ngulo gonaco precisa ser dividido em duas partes.
Isto feito desenhando uma linha de profundidade facial do nsio (N) ao ngulo
gonaco (|Go). Isto divide o ngulo gonaco em superior e inferior (Figura 9).


Figura 9 - Diviso do ngulo gonaco. Fonte: Jarabak (1972, p. 146)

O ngulo superior indica a inclinao do ramo enquanto o inferior indica a
inclinao no corpo da mandbula. Se o ngulo superior grande, 50 2 sendo a
27
mdia, incremento de crescimento remanescente vai ser mais anterior. Crescimento no
ramo vai fazer com que a poro mais inferior da face seja mais progntica.
Conhecendo a direo deste incremento de crescimento muito importante
para o clnico que tem como objetivo a reduo de uma m ocluso de Classe II, 1
Diviso.
Se o ngulo superior grande (58 a 65), o incremento de crescimento
remanescente vai ser sagital em mandbulas onde o ngulo inferior pequeno (60 a
70) (Figura 10). Com isso, faz-se necessrio no final do tratamento deixar o overjet
aumentado. Isso vai permitir aos incisivos uma certa liberdade at que os incrementos
de crescimento mandibulares ocorram. A no ser que este ajuste seja feito, ou os
incisivos inferiores vo comear a se apinhar ou os dentes anteriores vo comear a
adquirir uma relao de Classe III.
Vai ocorrer com o crescimento, um arranjo dos dentes anteriores
mandibulares em Classe III no ps tratamento, em mandbulas onde tanto a poro
inferior quanto a superior do ngulo gonaco so grandes, podendo levar a uma
mordida aberta a medida em que ocorre recidiva e que o crescimento facial continua.
Em estruturas faciais onde a poro superior do ngulo gonaco pequena
(43 a 48) o incremento de crescimento remanescente da mandbula vai ser para baixo
ou para baixo e para trs. Em alguns casos onde o incremento de crescimento do ramo e
significativo, uma altura considervel adicionada face posterior. Em outros onde o
comprimento de ramo pequeno, pouco adicionado ao incremento vertical, apesar de
a divergncia para trs da face posterior aumentar.
O estudo de uma amostra estatisticamente significativa de pacientes tratados
(200) observados por 5 anos aps o tratamento oferece algumas pistas sobre o que pode
ser esperado sobre o crescimento do ramo ascendente e da altura facial posterior.
Foi encontrado que pacientes que possuam os maiores incrementos verticais
comearam com uma razo dos comprimentos da base posterior do crnio para a altura
do ramo de 3:4. A base posterior do crnio atingia de 30 a 34 mm em comprimento aos
11 a 12 anos de idade em garotos, e 28 a 30 mm em garotas da mesma idade. A altura
do ramo nos garotos era de 40 a 46 mm e nas garotas de 38 a 40 mm.

28

Figura 10 - Diminuio em 10 do ngulo gonaco. Fonte: Jarabak (1972, p. 147)

Garotos na poro mais alta desta amostra, teriam um aumento na altura do
ramo de 1 a 2 mm por ano durante o perodo mais ativo de crescimento, enquanto as
garotas teriam incrementos de 0,75 mm a 1,25 mm por ano. O comprimento da base
posterior do crnio aumentaria 0,5 a 1 mm por ano em garotos e 0,25 a 0,5 mm por ano
em garotas.
Quando a razo de 3:4 era presente, crianas possuindo faces pequenas
apresentariam um crescimento mandibular para baixo favorvel, mas esse incremento
29
seria de cerca da metade do incremento das crianas que possuam altura facial posterior
maiores.
Se a razo existente entre a base posterior do crnio e a altura do ramo
estivesse em torno de 1:1, e a poro superior do ngulo gonaco fosse pequena, a face
posterior iria raramente atingir uma altura posterior apropriada, fazendo com que a face
fosse divergente para posterior ou retrogntica.
Os ngulos, razes e incrementos descritos acima so um parmetro bastante
preciso para determinar a direo de crescimento. Os incrementos, no entanto, so
mdias porque o desvio padro e coeficiente de variao so altos, e tambm porque o
somatotipo atravs da observao dos pais no um critrio infalvel. Levando todos os
fatores em considerao, estes valores de incremento de crescimento entre a base
posterior do crnio e a altura do ramo oferecem uma abordagem sensata para a previso
do crescimento da face posterior.
O ngulo do queixo o segundo dos dois ngulos mencionados
anteriormente que podem ser alterados com o tratamento ortodntico. Este ngulo
formado pela interseco do plano que vai do ponto infradental tangente do pognio e
pelo plano mandibular. Uma vez que este ngulo influenciado em grande parte pela
inclinao dos dentes inferiores e pela posio do processo alveolar com relao base
apical mandibular, deve-se considerar que uma reduo ortodntica de qualquer um
destes ngulos vai diminuir o ngulo de prognatismo dental (Figura 11). Seu valor de
64 6.
Os trs ngulos (sela, articular e gonaco) associados a base posterior do
crnio e mandbula possuem somados um valor mdio de 396 6 (Figura 12). Sendo o
desvio padro grande ( 6), deve ser considerado que vrias combinaes de ngulos
existem em uma populao. razoavelmente seguro admitir que no a mdia o que
importa na determinao do padro de crescimento, mas as vrias combinaes que
podem ser encontradas no estabelecimento da mdia.
Uma anlise de crescimento esqueltico deve, para ter um significado, levar
em considerao outros componentes faciais alm dos mencionados. Duas outras
medidas, aumento no comprimento do ramo e do comprimento do corpo mandibular,
so importantes na determinao do crescimento mandibular e do prognatismo facial
(Figura 13, A).
30






Figura 11 - Aumento de 10 no ngulo do queixo. Fonte: Jarabak (1972, p. 146)


31


Figura 12 - Valores mdios para os ngulos sela, articular e gonaco. Fonte:
Jarabak (1972, p. 151)


32


Figura 13 - A, Aumento de 10 mm do ramo mandibular. B, Aumento de 10 mm do
corpo mandibular. Fonte: Jarabak (1972, p. 151)

O crescimento do corpo mandibular contribui pouco no prognatismo facial,
porm tende a aumentar o prognatismo mandibular. Ateno ao fato de que pode
aumento do prognatismo mandibular clinicamente importante, pois o que pode ser
uma boa relao sobremordida-sobressalincia dos dentes anteriores imediatamente
aps o tratamento, pode se transformar em uma relao de Classe III e mordida aberta
como um resultado de um aumento da altura do ramo e do comprimento do corpo
mandibular. Isto geralmente ocorre em estruturas craniofaciais onde o ngulo sela ou os
ngulos sela e articular so pequenos e o comprimento do corpo mandibular e a base do
crnio guardam uma relao de 1,1:1, onde a altura do ramo e maior que 46 mm, e onde
a poro superior do ngulo gonaco grande (58 a 64) entre 11 a 12 anos de idade.
O crescimento mandibular, mais especificamente o crescimento do
comprimento do corpo mandibular, um fator importante na determinao do
prognatismo mandibular (Figura 13, B). Pacientes que possuem um ngulo gonaco
33
pequeno (ngulo gonaco superior grande e ngulo gonaco inferior pequeno) e um
ramo ascendente longo geralmente possuem prognatismo mandibular. Este prognatismo
comea a se manifestar no incio da puberdade e continua at o crescimento facial se
completar.
Jarabak observou que em pacientes onde a proporo existente entre o corpo
mandibular e a base anterior do crnio de 1:1 ou prximo disso aos 10 a 11 anos de
idade, o comprimento do corpo mandibular vai aumentar entre 1 a 1,5 mm por ano para
cada milmetro de aumento no comprimento da base anterior do crnio (Figura 14). A
base anterior do crnio (S-N) vai continuar a crescer enquanto houver desenvolvimento
dos seios frontais. O crescimento total nos garotos dos 11 anos maturidade facial varia
entre 2 e 7 mm dependendo da altura corprea, enquanto nas garotas 2 mm a
quantidade de aumento do comprimento da base anterior do crnio geralmente
observada.
Em casos onde o comprimento do corpo mandibular de 3 a 5 mm maior do
que a base anterior do crnio dos 10 aos 11 anos de idade, o incremento de crescimento
de 1,2mm por ano em neutrocluses e ms ocluses de Classe II, a 1,5 mm por ano.
Pode at ser de 2 mm em ms ocluses de Classe III.
34

Figura 14 - Proporo existente entre base anterior do crnio e corpo mandibular.
Fonte: Jarabak (1972, p. 152)

Onde o incremento de crescimento de 1,2 a 1,4 mm por ano maior do que o
da base anterior do crnio em neutrocluses e ms ocluses de Classe II, onde a altura
do ramo maior que 46 mm, e onde a poro superior do ngulo gonaco maior e a
poro inferior menor, a m ocluso deve ser tratada com uma sobressalincia de 2 a 3
mm, para prevenir que o crescimento ps-tratamento da mandbula leve a um
apinhamento dos dentes anteriores da mesma medida que eles entram em contato com
os dentes anteriores da maxila.
Jarabak afirma que apesar de a anlise de Bjrk proporcione um mtodo
distinto de fracionamento do complexo craniofacial, fazendo dela uma ferramenta ideal
35
para estudar diferentes grupos tnicos, a poro da anlise que lida com o arranjo das
pores existente entre as partes anterior e posterior da base do crnio, assim como a
poro relacionada morfologia mandibular, tem aplicao direta na coordenao dos
objetivos do tratamento em relao ao potencial de crescimento remanescente.


Tipos de Crescimento Facial


Jarabak classificou como sendo no sentido horrio, para baixo e para frente e
no sentido anti-horrio (Figura 15). Apesar de ser possvel prever as direes de
crescimento em reas especficas do complexo dentocraniofacial, incrementos exatos
so difceis de prever, a no ser que ns saibamos alguma coisa a respeito dos
somatotipos dos pais.
Afirma que uma vez que a previso exata do incremento em milmetros no
possvel, ele tenta extrapolar informaes para ajudar no planejamento do tratamento a
respeito das direes em que o crescimento vai ocorrer e como isto vai se encaixar no
plano de tratamento. Com o objetivo de uma classificao geral, o crescimento
craniofacial pode ser dividido em trs categorias de acordo com a direo: no sentido
horrio, para baixo e para frente e no sentido anti-horrio. Embora essa classificao
possa parecer uma simplificao de um processo complexo envolvendo aumento de
tamanho e maturao (crescimento de desenvolvimento), ela bastante descritiva,
portanto ns podemos relacion-la ao planejamento do tratamento.
Jarabak definiu o crescimento no sentido horrio como sendo quando est
ocorrendo um crescimento da parte anterior da face para baixo (para baixo e para frente
ou para baixo e para trs), em uma taxa maior do que a face posterior. E o crescimento
no sentido anti-horrio como sendo quando est ocorrendo um crescimento na altura
facial posterior e na profundidade facial para baixo e para frente ou para baixo e para
trs em uma taxa maior do que a face anterior. O crescimento para baixo ocorre quando
a altura facial anterior cresce em uma mesma magnitude que a altura facial posterior e a
snfise mandibular se move quase que somente para baixo.
36


Figura 15 - A, Crescimento no sentido horrio. B, Crescimento no sentido anti-
horrio. Fonte: Jarabak (1972, p. 153)


Altura e Profundidade Facial


Altura Facial Anterior e Posterior


Os incrementos de crescimento das alturas faciais anterior e posterior
podem ser facilmente conferidos medindo de sela (S) a gnio (Go), para a altura facial
posterior, e de nsio (N) ao mentoniano (Me), para a altura facial anterior (Figura 16).
37

Figura 16 - Alturas faciais anterior e posterior. Fonte: Jarabak (1972, p. 156)

38
Se a face posterior curta, ns podemos esperar que a face seja mais
retrognata. Seus incrementos faciais posteriores tambm sero menores do que os de
uma face ortognata com crescimento facial no sentido anti-horrio onde a diferena
existente entre as alturas faciais anterior e posterior menor do que os de uma face com
crescimento no sentido horrio e onde o comprimento do ramo contribui mais com a
altura facial posterior.
Em um estudo com 200 pacientes 5 anos ou mais aps o tratamento, com
idades variando entre 17 e 20 anos, a mdia da razo entre a altura facial posterior e a
altura facial anterior foi de 62%. Os valores obtidos no grupo iam de 44% (em pacientes
com sndrome de Pierre Robin) a 86%. Faces com valores de 2% a 4% da mdia
possuam uma tendncia de crescimento para baixo. Faces com valores abaixo da mdia
possuam uma tendncia de crescimento divergentes para posterior, isto quer dizer que
ocorria um crescimento na altura facial anterior maior do que o na altura facial
posterior. Faces com valores acima de 65% possuam uma tendncia a um crescimento
maior na altura facial posterior do que na altura facial anterior. Em casos onde a razo
entre as alturas faciais posterior e anterior estava entre 65% a 82%, ou maior, o
crescimento da altura facial posterior era consideravelmente maior e a face crescia no
sentido anti-horrio.


Profundidade e Comprimento Facial


A profundidade facial corresponde distncia de nsio (N) a gnio (Go)
medida em milmetros, enquanto o comprimento facial corresponde distncia linear de
sela (S) a interseco do plano facial com plano mandibular (Figura 17).
A profundidade facial aumenta com o crescimento em quase todas as faces.
Seus incrementos, no entanto, so maiores onde as duas pores do ngulo gonaco
esto abaixo da mdia, do que quando a poro superior do ngulo gonaco grande e a
poro inferior pequena.
O comprimento facial, uma conseqncia dos crescimentos vertical e
horizontal combinados, ser maior quando os incrementos de crescimento da poro
39
inferior da face forem mais horizontais do que verticais.


Figura 17- Profundidade facial e comprimento facial. Fonte: Jarabak (1972, p.
157)

Anlise da Dentio


Afirma que os benefcios clnicos imediatamente obtidos atravs do uso da
cefalometria no tratamento so obtidos atravs da avaliao da relao dos dentes com
40
as bases sseas em perfil. E que apesar de uma infinidade de medidas poderem ser
usadas para definir relao de dentes com partes relacionadas (na maior parte bases
sseas), somente utilizou oito em sua anlise por elas revelarem informaes
consideradas desejveis pela relao com estruturas afetadas pelo tratamento
ortodntico.


Relao dos Incisivos Superiores e Inferiores ao Plano Facial


Considera o plano facial (N-Po) como o limite anterior do complexo
craniofacial. Por isso, uma referncia ideal de como os dentes superiores e inferiores
podem se relacionar, assim como por estar relacionado base apical maxilar
determinando o ngulo de convexidade facial. Se os dentes anteriores inferiores
estiverem posicionados posteriormente ao plano facial, o queixo ser mais proeminente
e os lbios retrados.
Os incisivos inferiores posicionados anteriormente ao plano facial do
poro inferior da face uma proeminncia dentria. E para que os dentes anteriores
mandibulares estejam em uma posio considerada ideal com relao sua base apical
eles devem estar posicionados de 2 mm atrs do plano facial a 2 mm a frente (Fig. 18).
Jarabak em diversas situaes tanto inclinou quanto realizou um movimento
de corpo dos incisivos de sua posio atrs do plano facial para 1 ou 2 mm frente dele
e observou que a posio era bastante estvel e em melhor harmonia com a face, 4 a 7
anos aps o tratamento.
41

Figura 18 - Relao ideal dos dentes mandibulares ao plano facial. Fonte: Jarabak
(1972, p. 159)


Para avaliar clinicamente o quanto os dentes anteriores mandibulares
precisam ser movimentados, para posterior ou para anterior, no tratamento da m
ocluso onde a disparidade existente entre os dentes e as bases apicais grande, Jarabak
sugere o uso de um template representando os incisivos inferiores posicionado sobre
seu pice assim como em 2 mm anterior ao plano facial. Jarabak utilizou tanto a relao
dos incisivos superiores e inferiores com o plano facial quanto o mtodo proposto por
42
Steiner da avaliao dos incisivos superiores e inferiores linearmente e angularmente
com suas respectivas bases sseas e acreditou que os dois mtodos so igualmente
apropriados para a determinao da relao dos dentes anteriores com as respectivas
bases sseas.


Relao dos Incisivos Inferiores ao Plano NB e a Pog


Para relacionar os incisivos inferiores com a snfise mandibular, foi
proposto um mtodo por Holdaway
8,9
. Ele descrito na anlise de Steiner
10-12
. Dois
fatores entram nessa avaliao. O primeiro o ngulo formado pelo incisivo central
inferior e o plano N-B. O segundo a razo obtida atravs da relao do incisivo
inferior com o plano NB por um lado, e com o pognio (Pog) por outro. Utilizou os
valores de Holdaway da razo (1-NB para 1-Pog) como sendo ideal quando 1:1,
aceitvel quando 2:1 e relao pobre quando 3:1 ou mais.
Jarabak optou pelo mtodo de Holdaway por achar mais prtico e
significativo do que outros disponveis porque leva em considerao o desenvolvimento
da snfise mandibular, que importante na avaliao da convexidade facial.


Relao dos Incisivos Superiores ao Plano NA


Relacionar os incisivos superiores sua respectiva base ssea to
importante para a esttica facial quanto relacionar corretamente os incisivos inferiores
sua base apical. Expressando o ngulo do incisivo central superior no plano sela-nsio
(1 a S-N) ou no plano de Francfort (1 a Po-Or) ou ainda base apical naso-maxilar (1 a
N-A) relaciona os incisivos superiores no sentido antero-posterior a estruturas do crnio
ou da face. Isto determina sua inclinao axial com relao a estas estruturas faciais. A
inclinao axial dos incisivos superiores (100 a 105 com relao a S-N) influencia a
esttica facial.
43


Relao Linear dos Incisivos ao Plano SN


Afirma que medida que o longo eixo do incisivo superior com relao a
N-A aumentado, os dentes se tornam mais proeminentes fazendo com que o lbio
superior aparente ser mais curto e fino. Se, no entanto, este ngulo diminudo, os
incisivos se tornam mais verticalizados e o lbio superior aparenta ser mais longo,
achatado e grosso. Se este ngulo for reduzido mais ainda, as coroas destes dentes vo
adquirir um aspecto de estarem inclinados para lingual. A medida linear desejada, de
acordo com Steiner, da incisal do incisivo central superior a N-A de 4 mm. Esta a
mesma medida linear como se fosse para o incisivo central inferior a N-B.


ngulo de Convexidade Facial


Jarabak acreditou ser importante considerar o ngulo de convexidade facial
(N..Pog) apesar de os dentes no estarem envolvidos nos clculos desta medida
porque a relao das bases sseas apicais entre si influencia a relao axial dos dentes.
Em malocluses que apresentam um grande ngulo de convexidade facial a inclinao
axial dos dentes superiores e inferiores maior do que em malocluses com ngulo de
convexidade facial pequeno. Apesar de esta ser a condio geralmente encontrada,
existem excees. Existem malocluses onde a base apical maxilar est localizada
anteriormente com relao base do crnio enquanto a mandibular est localizada
posteriormente, fazendo com que somente os dentes mandibulares tenham uma
inclinao maxilar consideravelmente maior com relao sua base.




44
Relao dos Molares Inferiores Snfise


Considera importante no planejamento do tratamento ortodntico observar a
distncia linear ente a posio dos molares inferiores e a snfise, pois essa relao dente-
base apical, obtida atravs das distncias tanto da coroa quanto da raiz mesial do
primeiro molar inferior a uma tangente borda posterior da snfise, pelo fato de essas
medidas, apesar de indiretamente, fornecerem informaes a respeito do grau de
sobremordida que pode ocorrer nos perodos de conteno e ps-conteno. Se a
distncia entre estes dois pontos do primeiro molar inferior snfise diminui, por
conseqncia do tratamento ortodntico, indica que os molares foram movidos para
anterior, o que vai resultar no aumento da sobremordida aps os dentes terem se
assentado em funo. Se a raiz e a coroa do primeiro molar inferior se moverem em
diferentes quantidades, vai significar que o molar inferior se inclinou durante o
tratamento. Se os primeiros molares inferiores forem movidos para posterior, as
distncias existentes entre coroa e raiz mesial do primeiro molar inferior at a tangente
borda posterior da snfise iro aumentar.


ngulo Interincisal


O ngulo interincisal, medida em graus obtida atravs do cruzamento dos
longo eixos dos incisivos centrais superiores e inferiores, de considervel importncia
clnica. Apesar da grande variao da norma (130 a 150), geralmente suficiente o
tratamento de uma protruso severa dos dentes anteriores com uma angulao entre
128 a 133, assim como tratar sobremordida e sobressalincia no maiores do que 2
mm, a no ser que o padro de crescimento seja no sentido anti-horrio (nesse caso,
uma sobressalincia maior vai ser necessria). Steiner oferece uma srie de valores que
podem ser usados para a obteno de uma relao harmoniosa entre a inclinao
existente entre os incisivos centrais superiores e inferiores.

45

Perfil de Tecido Mole


Apesar da existncia de diversos mtodos para a avaliao do perfil de
tecido mole, optou pela Linha E de Ricketts (Figura 19) pela sua simplicidade e
confiabilidade e tambm por ser possvel a sua utilizao na cadeira sem a necessidade
do cefalograma. Com qualquer pea que for reta sendo posicionada na ponta do nariz e
na ponta do queixo, acompanhando a linha mdia do paciente, contanto que os lbios do
paciente no fossem muito proeminentes, a distncia dos lbios pea pode ser
prontamente avaliada. Uma relao desejvel obtida quando o lbio inferior toca
levemente a pea e o lbio superior est entre 2 a 4 mm atrs da mesma. Como o
ortodontista precisa se antecipar relao dos dentes com outras estruturas na face
adulta quando estiver fazendo o planejamento do tratamento de um paciente em
crescimento, ele precisa se preparar para as mudanas que as estruturas, que no os
dentes, podem levar a ocorrer nos tecidos moles. O nariz e o queixo so os dois pontos
usados para determinar a posio dos lbios na avaliao do perfil de tecido mole.
Qualquer mudana que ocorrer tanto no nariz quanto no queixo vai influenciar a relao
dos lbios com estas estruturas. O nariz, sendo o mais sujeito a alteraes dos dois, vai
ter grande influncia na relao dos lbios com a linha E do perfil de tecido mole.

46

Figura 19 - Mtodo de Ricketts para a avaliao do perfil de tecido mole. Fonte:
Jarabak (1972, p. 164)




47
AVALIAO DA TENDNCIA DE CRESCIMENTO MTODO BJRK
JARABAK

Maia ressaltou a importncia de avaliar o crescimento facial do paciente
para que seja possvel influenci-lo positivamente. Para tanto demonstrou atravs de
uma nica radiografia a determinao da tendncia de crescimento facial segundo Bjrk
Jarabak com o objetivo de facilitar as decises na clnica.


ANLISE DE FONSECA

Fonseca, aps milhares de anlises feitas em sua clnica, alm de ressaltar a
importncia da avaliao do ngulo Sela (N-S-Ar) realizou algumas modificaes no
mtodo proposto por Jarabak para que seja possvel obter informaes mais precisas
com relao ao paciente.
Para tanto associou o mtodo proposto por Jarabak aos valores apresentados
no Atlas de Crescimento Craniofacial por compor uma amostra da populao brasileira,
acrescentando o ponto F ao longo da extenso da base anterior do crnio (S-N),
correspondendo ao comprimento da mdia da populao brasileira para determinado
sexo e idade, pois no caso de um paciente com base anterior do crnio aumentada ou
diminuda, a determinao da posio correta da maxila e da relao intermaxilar,
podem ficar comprometidas.


INFLUNCIA DA BASE DO CRNIO NA M OCLUSO

Louis M. Andria afirma que, apesar da extensa literatura no que diz respeito
influncia da base do crnio no desenvolvimento da m ocluso, tanto defendendo que
a flexo da mesma no influencia a m ocluso ou o prognatismo mandibular, assim
como defendendo que a flexo da base do crnio um fator, encontrou indicaes de
que a poro posterior da base do crnio o que determina a influncia da base do
crnio no desenvolvimento do prognatismo mandibular.
48
3 CONCLUSO


A possibilidade de interferir no crescimento do paciente exige um constante
aprimoramento de mtodos de avaliao com o objetivo de antever os resultados desse
crescimento para que seja possvel proporcionar sempre a melhor conduta para o
restabelecimento do equilbrio do sistema estomatogntico.
O mtodo proposto por Jarabak, considerando aspectos de crescimento
descritos por Bjrk se apresenta bastante eficiente, como demonstrado por Maia. A
implementao de Fonseca reflete valores da populao brasileira, assim como
considera variaes individuais no comprimento da base do crnio, o que poderia levar
a concluses errneas.
A relao existente entre face e crescimento da base do crnio ainda tema
constante de debate com o objetivo de determinar a participao ou no da base do
crnio no desenvolvimento da m ocluso.
Sendo a superfcie facial uma conseqncia do crescimento e
desenvolvimento das estruturas do complexo dentocraniofacial, se fazem necessrios
mais estudos para determinar a participao ou no da base do crnio no
desenvolvimento de ms ocluses.

49
REFERNCIAS


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Angle Orthod, v. 1, n. 2, p. 45-66, 1931.

2. BROADBENT, B. H. The Face of the normal child. Angle Orthod, v. 7, n. 4, p.
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Angle Orthod, v. 7, n. 4, p. 209-233, 1937.

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wire edgewise appliance. 2. ed. Saint Louis: C. V. Mosby Co., 1972. cap. 5, p. 128-166.

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50

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12. STEINER, C. C. The use of cephalometrics as an aid to planning and assessing
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