ARTIGO ARTICLE

DST - J bras Doenas Sex Transm 2012;24(1):20-27 - ISSN: 0103-4065

- ISSN on-line: 2177-8264 DOI: 10.5533/2177-8264-201224107
INTRODUO
A transmisso da sflis para o concepto durante o perodo ges-
tacional permanece como um grande problema de sade pblica,
visto que, segundo o Ministrio da Sade
(

)
, das vrias doenas que
podem ser transmitidas durante o ciclo gravdico-puerperal, a sf-
lis a que apresenta as maiores taxas de transmisso.
A sflis congnita o resultado da disseminao hematognica
do Treponema pallidum da gestante infectada no tratada ou ina-
dequadamente tratada para o concepto por via transplacentria. A
infeco do embrio pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou
estgio da doena materna
(

)
.
Tornou-se uma doena de notifcao compulsria para fns
de vigilncia epidemiolgica no Brasil em 1986 (Portaria n
o
542, de
22/12/86 Ministrio da Sade). O Ministrio da Sade recomen-
da que o teste da sflis seja oferecido a todas as gestantes nos pri-
meiros estgios da gravidez e sejam realizadas campanhas para a
eliminao da sflis congnita no Pas. Entretanto, a sflis perma-
nece como agravo comum na gestao, apesar de testes diagnsti-
cos baratos e acurados estarem disponveis no mercado e da estvel
sensibilidade do Treponema pallidum penicilina
(2)
.
A exposio doena acarreta srias implicaes para a mu-
lher e seu concepto, sendo causa de grande morbidade na vida in-
trauterina, levando a desfechos negativos da gestao em mais de
50% dos casos, tais como aborto, natimortalidade, neomortalida-
de e complicaes precoces e tardias nos nascidos vivos. E ainda,
mesmo aps tratamento, as mulheres que tiveram sflis durante a
gravidez apresentam um risco maior de resultados adversos, tais
como bito fetal, perinatal ou neonatal, recm-nascido pr-termo e
recm-nascido de baixo peso, do que as mulheres sem a infeco
(3)
.
A utilizao de testes sorolgicos permanece como sendo a
principal forma de se estabelecer o diagnstico da sflis. So di-
1
Acadmica de Enfermagem da Universidade Estadual Vale do Acara
UVA, Sobral, Cear, Brasil.
2
Acadmica de Enfermagem da Universidade Estadual Vale do Acara
UVA, Sobral, Cear, Brasil.
Acadmico de Odontologia da Universidade Federal do Cear UFC,
Sobral, Cear, Brasil.
4
Enfermeira, gerente da vigilncia epidemiolgica de Sobral-CE.
Preceptora do Pet-sade/VS. Sobral, Cear, Brasil.
5
Enfermeira, Professora
do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual Vale do Acara,
Discente do Curso de Doutorado em Enfermagem na Promoo da Sade
pela Universidade Federal do Cear UFC. Tutora do Pet-sade/VS.
6
Enfermeira, Professora do Curso de Enfermagem da Universidade
Estadual Vale do Acara. Tutora do Pet-sade/VS. Sobral, Cear, Brasil.
7
Enfermeira, Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do
Cear UFC, Professora do Curso de Enfermagem da Universidade
Federal do Cear UFC.
ANLISE DOS CASOS DE SFILIS CONGNITA EM SOBRAL, CEAR:
CONTRIBUIES PARA ASSISTNCIA PR-NATAL
ANALYSIS OF CASES OF CONGENITAL SYPHILIS IN SOBRAL, CEAR: CONTRIBUTIONS TO PRENATAL CARE
Karina O Mesquita
1
, Gleiciane Klen Lima
2
, Adriano A Filgueira
3
, Sandra Maria C Flr
4
, Cibelly Aliny SL
Freitas
5
, Maria Socorro C Linhares
6
, Fabiane A Gubert
7
RESUMO
Introduo: a sflis uma doena infecciosa crnica, causada pela bactria Treponema pallidum e adquirida atravs do contato sexual. A transmisso
vertical da gestante infectada no tratada ou tratada inadequadamente ocorre com frequncia, resultando na sflis congnita. Objetivo: este estudo teve o
objetivo de analisar o perfl dos nove casos de sflis congnita de Sobral, Cear, ocorridos em 2010. Mtodos: trata-se de uma pesquisa documental, do tipo
exploratrio-descritiva. Os dados foram coletados a partir dos pronturios dos casos e do Sistema de Informao de Agravos de Notifcao. Para conhecer
a tendncia da doena no municpio, primeiramente se resgatou a incidncia de sflis congnita em Sobral, de 2007 a 2010. Posteriormente os dados foram
estratifcados em variveis e apresentados na forma de grfcos e tabelas. Resultados: das nove gestantes, sete eram solteiras, seis eram usurias de lcool
e/ou outras drogas e, de acordo com o registro da ocupao, trs eram profssionais do sexo. Em relao ao nmero de consultas realizadas no pr-natal,
seis realizaram o total recomendado, porm constatou-se que o intervalo entre as consultas era inadequado idade gestacional. Todas as mes foram
inadequadamente tratadas e, no momento da pesquisa, somente uma criana se encontrava com o seguimento realizado de forma adequada ao protocolo do
Ministrio da Sade. Concluso: conclui-se que as mes das crianas que adquiriram sflis congnita possuem baixo nvel social e comportamento de risco
que as colocam em vulnerabilidade para contrair doenas sexualmente transmissveis. Constatou-se tambm que houve defcincias na assistncia sade
em todos os casos, contribuindo para a incidncia dos casos.
Palavras-chave: sflis, sflis congnita, vigilncia em sade, DST, pr-natal.
ABSTRACT
Introduction: The syphilis is a chronic infectious disease, caused by the bacteria Treponema pallidum and acquired through the sexual contact. The vertical
transmission, of the pregnant woman not infected treated or treated inadequately, it happens frequently, resulting in the congenital syphilis. Objective: This
study had the objective of analyzing the profle of the nine cases of congenital syphilis of Sobral, Cear, happened in 2010. Methods: It is a documental
research, of the exploratory-descriptive type. The data were collected starting from the handbooks of the cases and of the System of Information of Offences
of Notifcation. To know the tendency of the disease in the municipal district, frstly the incidence of congenital syphilis was rescued in Sobral, from 2007 to
2010. Later the data were stratifed in variables and presented in the form of graphs and tables. Results: Of the nine pregnant women, seven were single, six
were users of alcohol e/ou other drugs and, in agreement with the registration of the occupation, three were professional of the sex. In relation to the number
of consultations accomplished in the prenatal, six accomplished the recommended total, however it was verifed that the distribution of those consultations
was inadequate to the age gestational. All the mothers were inadequately treated and, in the moment of the research, only a child met with the following
accomplished appropriately to the protocol of ministry of Health. Conclusion: The explanation to the pregnant women about the gravity of the disease, the
transmission way, the consequences for the concept and the need of treating the partner are fundamental points for the prevention of the congenital syphilis.
Keyword: syphilis, congenital syphilis, health surveillance, STD, prenatal
Anlise dos Casos de Sflis Congnita em Sobral, Cear: Contribuies para Assistncia Pr-Natal
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vididos em testes no treponmicos (VDRL, RPR) e treponmicos
(TPHA, FTA-Abs, ELISA). No Brasil, o VDRL (Venereal Diseases
Research Laboratory) o teste mais utilizado, sendo o resultado
descrito qualitativamente (reagente, no reagente) e quantita-
tivamente (titulaes tais como 1:2, 1:32 etc.). O FTA-Abs (Flu-
orescent Treponemal Antibody Absorption), TPHA (Treponema
pallidum Hemaglutination) e ELISA (Enzyme-Linked Immunosor-
bent Assay) so testes especfcos e qualitativos, utilizados para a
confrmao da infeco. Em geral, tornam-se reativos a partir do
15
o
dia da infeco e permanecem pelo resto da vida, consideran-
do-se a persistncia de anticorpos treponmicos no restante da vida
de um indivduo infectado, mesmo aps o tratamento especfco
(

)
.
Sabe-se que a sflis congnita pode ser controlada atravs de
diagnstico e tratamento adequado da gestante durante o acom-
panhamento pr-natal, sendo o seu aparecimento visto como um
evento que expe rapidamente as limitaes dos servios de sade,
principalmente na ateno bsica, pois um de seus maiores objeti-
vos consiste em oferecer a toda gestante uma assistncia pr-natal
organizada e de qualidade.
A eliminao da sflis congnita como problema de sade p-
blica requer a reduo da sua incidncia para menos de um caso
por mil nascidos vivos. Para isso, devem ser desenvolvidas aes
de preveno no pr-natal e em maternidades, realizar busca ativa de
gestantes com sflis e tratamento completo, adequado ao estgio
da doena, feito com penicilina e fnalizado pelo menos 30 dias
antes do parto, tendo sido o parceiro tratado concomitantemente.
Dentre os fatores que contribuem para o insucesso no contro-
le da sflis congnita podem ser destacados os obstculos para o
acesso aos servios de pr-natal; a qualidade insufciente de muitos
destes servios; a falta de solicitao para a realizao do exame
sorolgico das gestantes conforme preconizado; e a no aborda-
gem para tratamento e acompanhamento dos parceiros sexuais da-
quelas mulheres com resultado de VDRL positivo.
No Brasil, a notifcao da sflis congnita em gestante e a
adquirida passou a constar na portaria das doenas e agravos
de notifcao compulsria de forma desordenada, ou seja, em
1986, 2005 e 2011, respectivamente. Em Sobral, municpio da
regio noroeste do Cear, com 188.233 habitantes (IBGE, 2010),
intensifcou-se a vigilncia da sflis em gestante a partir 2006 e
da sflis adquirida em 2008. Este monitoramento tardio da sflis
adquirida resultou em subnotifcaes ou sub-registro da doena
na populao do sexo masculino, que pode ter contribudo para
a elevao de casos em gestantes nos ltimos anos e sua conse-
quente transmisso vertical.
De acordo com os dados do Sistema de Informao de Agravos
de Notifcao (SINAN) do municpio, em 2007 foram registrados
33 casos de sflis em gestantes, 37 em 2008, 34 em 2009 e 48
em 2010. Nesse perodo, observou-se tambm um crescimento de
casos sflis congnita, acompanhando a tendncia dos casos em
gestantes. O controle da sflis congnita est centrado em aes de
preveno da sflis em geral, mas, principalmente, no diagnstico
precoce e tratamento adequado dos casos em gestantes, bem como
de seus parceiros sexuais. Dessa forma, percebe-se que, atualmen-
te, o controle da transmisso da sflis em Sobral, especialmente da
vertical, est prejudicado e constitui-se como um problema priori-
trio para a gesto da sade pblica, uma vez que vem se distan-
ciando da meta para sua eliminao, considerada pelo Ministrio
da Sade (2006), a partir de 2007, do registro de at um caso de
sflis congnita por 1.000 nascidos vivos/ano.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi analisar o perfl dos casos de sflis
congnita de Sobral, Cear, diagnosticados no perodo de janeiro a
dezembro de 2010.
MTODOS
Trata-se de uma pesquisa documental, do tipo exploratrio-des-
critiva. A pesquisa documental vale-se de materiais que ainda no
receberam nenhuma anlise aprofundada. Esse tipo de pesquisa
visa, assim, selecionar, tratar e interpretar a informao bruta, bus-
cando extrair dela algum sentido e introduzir-lhe algum valor, po-
dendo, desse modo, contribuir com a comunidade cientfca a fm
de que outros possam voltar a desempenhar futuramente o mesmo
papel
(4)
. Quando o pesquisador utiliza o estudo descritivo, pretende
expor as caractersticas de determinada populao a partir do uso
de tcnicas padronizadas de coleta de dados. Frequentemente as
pesquisas descritivas, em conjunto com as exploratrias, so rea-
lizadas pelos pesquisadores preocupados com a atuao prtica
(5)
.
O estudo foi realizado em Sobral, Cear, no Servio de Vigi-
lncia Epidemiolgica da Secretaria da Sade e Ao Social de
Sobral. A populao foi constituda pelos casos de sflis congnita
ocorridos no municpio no perodo de janeiro a dezembro de 2010,
totalizando nove mulheres com seus respectivos flhos.
Os dados foram coletados no perodo de outubro de 2010 a janei-
ro de 2011, a partir de relatrios gerados nos sistemas de informao
disponveis no Servio de Vigilncia Epidemiolgica, sendo eles:
Sistema de Informao de Agravos de notifcao (SINAN-NET)
e Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC), e atra-
vs dos pronturios dos Centros de Sade da Famlia e Hospitais de
Sobral, os quais realizaram atendimentos ao binmio me e flho.
Os dados socioeconmicos referentes s gestantes foram estra-
tifcados segundo as seguintes variveis: faixa etria, estado civil,
escolaridade, ocupao, local de residncia, uso de drogas e ante-
cedentes relacionados doena.
Quanto ao acompanhamento durante o perodo gestacional, as
variveis estudadas foram: data do incio do pr-natal, unidade
de sade que realizou o pr-natal, nmero de consultas, idade
gestacional em que foram realizados os testes no treponmicos
e treponmicos, classifcao clnica, tratamento da gestante, ida-
de gestacional em que foi realizado o tratamento da gestante e do
parceiro. Quanto aos recm-nascidos, foram estudados: sexo, peso
ao nascer, Apgar, idade gestacional do parto, tipo de parto, estabe-
lecimento de ocorrncia do parto, realizao do teste de triagem
para sflis no nascimento, idade do incio do tratamento, segui-
mento, radiografa de ossos longos, puno lombar e evoluo.
As informaes foram organizadas e apresentadas na forma de
fguras e tabelas, e discutidas posteriormente luz da literatura.
Esta pesquisa incorporou os princpios da Resoluo n
o
196/96
do Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade, que inclui
benefcncia, no malefcncia, autonomia, justia e equidade. O
projeto de pesquisa foi analisado e aprovado pelo Conselho de
tica em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade
Federal do Cear (Parecer n
o
089/2009).


MESQUITA et al.
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22
RESULTADOS E DISCUSSO
Neste captulo optou-se por, inicialmente, apresentar a incidncia
de sflis congnita de Sobral, Cear, entre 2007 e 2010 e, em segui-
da, expor os resultados da anlise dos pronturios das nove mulheres
com sflis e seus respectivos flhos diagnosticados em 2010.
A Figura 1 ilustra os casos de sflis congnita de Sobral, na
qual se observa que, nos anos de 2007 e 2008, mantiveram-se cinco
casos, com reduo de 60% no ano de 2009 e, em 2010, o nme-
ro de casos aumentou substancialmente para nove. Salienta-se que
no houve notifcao de casos nos anos anteriores a 2007.
Segundo as metas estabelecidas no Pacto pela Vida para o bi-
nio 2010-2011, que sela o compromisso entre os gestores do SUS
em torno de prioridades e indicadores que impactam as condies
de sade da populao, os resultados esperados para sflis con-
gnita para o ano vigente apresentariam uma reduo de 15% em
relao ao ano de 2007, o que representaria a ocorrncia de cinco
casos notifcados em Sobral no ano de 2010. Assim, com os nove
casos de sflis j notifcados, como mencionado anteriormente,
Sobral no conseguiu alcanar a meta estabelecida para esse in-
dicador. Destaca-se, ainda, durante o ano de 2010, que dos 49
casos de sflis diagnosticados em gestantes, nove resultaram em
sflis congnita, o que indica uma taxa de transmisso vertical
de 18,4%.
O Ministrio da Sade
(

)
considera quatro critrios para a def-
nio de sflis congnita, para fns de vigilncia epidemiolgica. O
primeiro critrio inclui toda criana, ou aborto, ou natimorto de
me com evidncia clnica para sflis e/ou com sorologia no tre-
ponmica reagente para sflis com qualquer titulao, na ausncia
de teste confrmatrio treponmico, realizada no pr-natal ou no
momento do parto ou da curetagem, que no tenha sido tratada ou
tenha recebido tratamento inadequado. O segundo critrio abran-
ge todo indivduo com menos de 13 anos de idade com as seguintes
evidncias sorolgicas: titulaes ascendentes (testes no trepon-
micos); e/ou testes no treponmicos reagentes aps 6 meses de
idade (exceto em situao de seguimento teraputico); e/ou testes
treponmicos reagentes aps 18 meses de idade; e/ou ttulos em
teste no treponmico maiores que os da me. J o terceiro crit-
rio considera todo indivduo com menos de 13 anos, com teste no
treponmico reagente e evidncia clnica, liqurica ou radiolgica
de sflis congnita. Por fm, o quarto critrio engloba toda situ-
ao de evidncia de infeco pelo T. pallidum na placenta ou no
cordo umbilical e/ou em amostras da leso, bipsia ou necropsia
de criana, produto de aborto ou natimorto, por meio de exames
microbiolgicos.
Em relao aos casos de sflis congnita confrmados em Sobral
no ano de 2010, todos foram classifcados de acordo com o primei-
ro critrio. importante lembrar que, anteriormente, a vigilncia
epidemiolgica da sflis congnita no Brasil estava baseada em
uma defnio de caso que envolvia necessariamente exame fsico,
resultados laboratoriais, radiolgicos e acompanhamento de dados
sorolgicos. Como nem todos os servios estavam em condies
tcnicas para cumprir estes critrios, havia uma importante subno-
tifcao de casos, alm de se ter uma grande difculdade em termos
da comparabilidade e dos dados disponveis
(6)
.
Compreende-se que a sflis congnita pode ser controlada atra-
vs do diagnstico precoce e tratamento adequado da sflis mater-
na durante o acompanhamento das consultas de pr-natal e, alm
disso, a utilizao dos testes rpidos pode agilizar o diagnstico,
principalmente em reas com recursos diagnsticos limitados
(7)
.
Deve-se salientar, ainda, a necessidade de realizar o diagnstico e
tratamento dos parceiros sexuais com sflis adquirida recente que,
nesse contexto, atuam como casos-fontes de disseminao da do-
ena. Para tanto, faz-se necessria a presena do parceiro durante
as consultas de pr-natal para que se possa fazer a sua sensibiliza-
o sobre a necessidade da realizao do teste no treponmico,
informar-lhe da importncia do tratamento e do seguimento, caso
seja detectada a doena, bem como da necessidade do monitora-
mento do RN at os 18 meses de vida.
Na verdade, o controle robusto e duradouro ocorrer quando,
junto com o adequado e rpido atendimento no pr-natal, existir
diagnstico e tratamento dos casos-fontes, nessa questo, nos par-
ceiros sexuais com sflis adquirida recente.
A Tabela 1 apresenta a distribuio socioeconmica das gestan-
tes com sflis.
Quanto distribuio por faixa etria, observou-se um predo-
mnio de mulheres de 20 a 34 anos e, apesar de a adolescncia ser
fator de risco para sflis, dentre as mes com a infeco apenas
uma era adolescente. Das nove gestantes, sete eram solteiras, ou
seja, no tinham companheiro fxo, o que, naturalmente, difcul-
tou a identifcao do parceiro por parte da equipe de sade para
garantir que ele tambm fosse tratado. Em relao escolaridade,
cinco cursaram da 5
a
8
a
srie do ensino fundamental, uma da 1
a

4
a
srie e em trs a escolaridade no estava informada. Com relao
ocupao, quatro eram donas de casa, trs eram profssionais do
sexo e as demais tinham outras profsses.
Os profssionais do sexo apresentam grande vulnerabilidade s
DST, pelas caractersticas prprias da profsso e do grau de margi-
nalidade social em que se encontram. Historicamente, a profsso
foi responsabilizada pela disseminao de doenas adquiridas pelo
ato sexual
(8)
. O conhecimento do estado sorolgico para sflis de
extrema importncia em populaes vulnerveis a estas infeces e
com acesso difcultado ao sistema de sade, como os profssionais
do sexo. A oferta de tratamento imediato a estas pessoas e a seus
parceiros sexuais, bem como a orientao de prticas de preven-
o, podem impedir a progresso da doena, quebrando a cadeia
de transmisso
(9)
.
Figura 1 Casos de sflis congnita de Sobral CE no perodo
de janeiro de 2007 a novembro de 2010. Sobral-Cear, 2011. Fonte:
SINAN-NET (Sistema de Informao de Agravos de Notifcao).
5 5
2
9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2007 2008 2009 2010
Casos notificados de sfilis congnita de Sobral
(2007-2010)
Anlise dos Casos de Sflis Congnita em Sobral, Cear: Contribuies para Assistncia Pr-Natal
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Analisando-se os registros dos pronturios, concluiu-se que
uma gestante era tabagista, uma utilizava lcool e tabaco, quatro
delas faziam uso associado de lcool, tabaco e outras drogas como,
por exemplo, o crack, e trs no utilizavam nenhuma dessas subs-
tncias. O consumo de bebidas alcolicas ou outras drogas pode
diminuir a capacidade de percepo do indivduo, podendo levar
prtica desprotegida de atividades sexuais com parceiros de maior
risco, sejam eles homens ou mulheres, facilitando a transmisso
da sflis e de outras doenas sexualmente transmissveis (DST).
A partir do perfl social encontrado na populao em estudo, pode-
-se deduzir que todas as gestantes eram fortemente vulnerveis a
contrarem DST.
Quanto aos antecedentes relacionados infeco, uma das ges-
tantes teve sflis na gestao anterior, tendo sido tratada adequada-
mente. Cinco anos depois, foi detectada uma reinfeco, tendo sido
realizado tratamento apenas aps o parto, visto que o profssional
suspeitava que a titulao sorolgica de 1:1, realizada no primeiro
trimestre da gestao, fosse memria imunolgica da infeco an-
terior, no necessitando de tratamento e considerando que, de acor-
do com o Ministrio da Sade
(

)
, com a instituio do tratamento
h queda progressiva dos ttulos, tendendo negativao, podendo,
porm, manter-se reagente por longos perodos, mesmo aps a cura
da infeco (memria imunolgica). Entretanto, o caso se trata-
va de reinfeco, visto que, no momento do parto, a sorologia do
recm-nascido foi reagente com ttulo de 1:1 e a sorologia da me
ascendeu para titulao de 1:4. Diante da situao, foi feita busca
ativa do parceiro e solicitado o teste no treponmico, que teve
resultado reagente, com titulao 1:16, o que confrmou a suspeita
de reinfeco da gestante e permitiu a incluso do caso de sflis
congnita embasada no primeiro critrio de classifcao, visto que
a me no recebeu tratamento durante o pr-natal.
Os reagentes dos exames de VDRL no so padronizados. Isso
quer dizer que uma marca pode dar resultado 1:1 e outra, 1:4. A
titulao de um RN maior que a da me fortemente indicativa
de que este foi infectado. , para fns de classifcao de caso de
SC, segundo as normas do MS do Brasil, aceito que esse caso seja
contado como SC, mas cabe uma boa ressalva e a anlise de outros
dados da gestante/parceiro sexual.
Sobre este aspecto, o Ministrio da Sade
(

)
destaca que na sf-
lis primria ou secundria, os ttulos caem de forma exponencial,
em geral cerca de quatro vezes ou dois ttulos ao fm dos primeiros
3 meses, e de oito vezes ou quatro ttulos ao fm de 6 meses, ne-
gativando-se em cerca de 1 ano para sflis primria tratada e em 2
anos para a secundria. Ttulos persistentemente positivos, mesmo
aps tratamento adequado, podem, no entanto, signifcar infeco
persistente ou reexposio.
Vale ressaltar que cerca de 14% das gestantes podem apresentar
falncia no tratamento, com consequente risco de interrupo da
gravidez ou nascimento de crianas com sflis congnita, em de-
corrncia de fatores tais como: coinfeco sflis-HIV; os estgios
precoces da sflis; altos ttulos de VDRL no momento do trata-
mento e parto; tratamento aps 24 semanas; esquema teraputico
reduzido: uma dose de penicilina benzatina em sflis precoce
(

)
.
Diferentes estudos tm demonstrado falha no tratamento da s-
flis materna secundria e latente precoce, relacionada ao esquema
teraputico recomendado pelos CDC (dose nica de 2.400.000 UI
de penicilina benzatina), justifcando a recomendao do uso de
uma segunda dose da medicao. Gestantes que apresentam sensi-
bilidade penicilina podem ser tratadas com tetraciclina ou este-
arato de eritromicina, porm todo tratamento realizado com qual-
quer medicamento que no seja a penicilina considerado, pelo
Ministrio da Sade (2006), como sendo inadequado para a sflis
materna
(

)
. Cabe a ressalva de que muitos tratamentos podem
ocorrer com doses insufcientes (no existe um bom controle de
qualidade dos medicamentos quantidade e qualidade da substn-
cia, no Brasil), principalmente com produtos similares.
Essa situao potencializada pela estratgia de marketing da
indstria farmacutica, com novas e potentes opes teraputi-
cas, mais seguras e menos dolorosas, bem como pela fragili-
dade da formao tcnica dos profssionais de sade no manejo de
emergncias, dentre elas as anaflaxias. O resultado deste cenrio
que em alguns locais no Brasil so adotadas recomendaes tcni-
cas pouco realistas e que acabam limitando a indicao da penicili-
na. Diante da difculdade de acesso a esses servios, muitas pessoas
com indicao de tratamento com penicilina intramuscular acabam
no realizando o tratamento ou procurando espaos alternativos
para a aplicao, como as farmcias
(10)
.
A Tabela 2 apresenta a associao entre a ocupao e o uso
de drogas pelas mulheres com sflis materna que transmitiram a
infeco para o flho.
A partir da anlise, pde-se perceber que das trs donas de casa,
uma utilizava lcool, tabaco e outras drogas. Das mulheres que se
ocupavam como profssionais de sexo, todas utilizavam bebida
alcolica, tabaco e outras drogas. Das outras mulheres, a que tra-
balhava como bab no utilizava nenhuma dessas substncias e a
auxiliar de produo era tabagista.
Percebe-se, assim, que na grande maioria dos casos de sflis
congnita (seis), as mes faziam uso de pelo menos um tipo de
Tabela 1 Situao socioeconmica das mes das crianas que
nasceram com sflis congnita em Sobral, Cear, no perodo de
janeiro a novembro de 2010. Sobral, Cear, 2011.
Variveis Frequncia
Faixa etria
15-19 anos 1
20-34 anos 8
Escolaridade
Ignorado 3
1
a
a 4
a
srie incompleta do EF 1
5
a
a 8
a
srie incompleta do EF 5
Estado civil
Solteira
Casada
7
2
Ocupao
Dona de casa
Profssional do sexo
Bab
Auxiliar de produo
4
3
1
1
Uso de drogas
Tabaco
lcool + tabaco
lcool + tabaco + outras drogas
Nenhum
1
1
4
3
Fonte: SINAN-NET e Pronturios dos Centros de Sade da Famlia e
dos Hospitais dos casos em estudo.


MESQUITA et al.
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substncia entorpecente, o que pode estar sendo diretamente rela-
cionado como fator de risco para aquisio da doena. Verifca-se,
ainda, a maior prevalncia do uso associado de mais de uma dessas
drogas entre as que se intitularam profssionais do sexo, compro-
vando mais uma vez a grande vulnerabilidade deste grupo em ad-
quirir sflis e transmitir a infeco para o concepto.
A Tabela 3 ilustra a distribuio do nmero de consultas pr-
-natal das gestantes a cada trimestre de idade gestacional.
Tabela 3 Distribuio das gestantes de acordo com acompanha-
mento pr-natal (nmero de consultas em cada trimestre de gesta-
o). Sobral, Cear, 2011.
Nmero de Consultas por Trimestre Gestacional
1
o
Trimestre 2
o
Trimestre 3
o
Trimestre Total
Gestante 1 3 2 5 10
Gestante 2 0 1 4 5
Gestante 3 0 4 5 9
Gestante 4 0 0 4 4
Gestante 5 0 0 10 10
Gestante 6 0 3 1 4
Gestante 7 1 3 4 8
Gestante 8 0 1 8 9
Gestante 9 2 4 2 8
Fonte: SINAN-NET e Pronturios dos Centros de Sade da Famlia
e dos Hospitais dos casos em estudo.
Os dados demonstram que, apesar de seis gestantes terem realiza-
do mais do que a quantidade preconizada de consultas (seis), a distri-
buio destas a cada trimestre realizada inadequadamente, uma vez
que se percebe, em alguns casos, a realizao de mais de trs consul-
tas por trimestre, sobretudo no terceiro, onde h uma maior concen-
trao, havendo uma lacuna nos 2 semestres iniciais, difcultando o
contato da gestante com a equipe de sade, o que resulta em falsos
diagnsticos referentes anlise da qualidade dos servios prestados
durante o perodo gestacional. Este fato pode resultar da difculdade
da equipe em garantir a adeso das gestantes ao acompanhamento
pr-natal regularmente desde o incio da gestao, pois apesar das
constantes tentativas de engaj-las no servio, realizadas atravs de
buscas ativas por meio de visitas domiciliares, as informaes obtidas
a partir dos pronturios permitem afrmar que tanto as mulheres como
os parceiros continuavam resistentes em comparecer s consultas.
Dentre os casos notifcados de SC no Brasil, menos de 20%
dos parceiros das mes das crianas foram tratados, o que por si j
mostra que h muitos tratamentos inadequados ou falhas no acon-
selhamento, que levam a novas infeces. Apesar disso, mais de
40% das mes iniciam seu pr-natal no primeiro trimestre e mais
de 60% comparecem a cinco ou mais consultas no pr-natal, o que
mostra a m qualidade dessas consultas
(11)
.
Segundo a Portaria n
o
1.067, de 4 de julho de 2005, que institui
a Poltica Nacional de Ateno Obsttrica e Neonatal e d outras
providncias, os estados e municpios, por meio das unidades inte-
grantes de seu sistema de sade, devem realizar a captao precoce
das gestantes, com realizao da primeira consulta de pr-natal at
120 dias da gestao e realizao de, no mnimo, seis consultas
de pr-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre,
duas no segundo trimestre e trs no terceiro trimestre da gestao.
A Tabela 4 apresenta a distribuio das gestantes com sflis de
acordo com a idade gestacional em que foi realizado cada teste no
treponmico (VDRL).
Tabela 4 Distribuio das gestantes de acordo com a idade
gestacional em que foram realizados os testes no treponmicos
(VDRL). Sobral, Cear, 2011.
Gestantes
Idade Gestacional da Realizao dos Testes
no Treponmicos (VDRL)
1
o
VDRL 2
o
VDRL
Gestante 1 28 sem 34 sem
Gestante 2 22 sem No realizado
Gestante 3 23 sem 3 dias 26 sem 5 dias
Gestante 4 13 sem 6 dias 38 sem 1 dia
Gestante 5 22 sem 2 dias 30 sem 5 dias
Gestante 6 7 sem 4 dias 24 sem
Gestante 7 13 sem 5 dias 32 sem 7 dias
Gestante 8 13 sem 1 dia 35 sem 5 dias
Gestante 9 16 sem 1 dia 32 sem 6 dias
Fonte: SINAN-NET e Pronturios dos Centros de Sade da Famlia
e dos Hospitais dos casos em estudo.
O Ministrio da Sade (MS) preconiza que se realizem dois
testes no treponmicos durante o perodo gestacional. Um no pri-
meiro trimestre, que deve ser solicitado, preferencialmente, j na
primeira consulta, e outro no terceiro trimestre, na 28
a
semana. A
realizao do VDRL no incio do terceiro trimestre permite que o
tratamento materno seja institudo e fnalizado at 30 dias antes do
parto, intervalo mnimo para que o recm-nascido seja considera-
do tratado intratero
(

)
. Detectou-se, atravs do estudo, que quatro
das gestantes realizaram os testes apenas no terceiro trimestre de
gestao, trs realizaram o primeiro teste j no segundo trimes-
tre e apenas duas realizaram corretamente os testes no primeiro
e terceiro trimestre, como preconizado. Estes resultados refetem
o exposto na Tabela 4, no que se refere realizao de consultas
inadequadas por trimestre.
A distribuio das gestantes de acordo com a idade gestacional
em que foi realizado o incio e o trmino do tratamento apresen-
tada na Tabela 5.
Tabela 2 Associao entre a ocupao e o uso drogas das ges-
tantes que tiveram flhos com sflis congnita de Sobral em 2010.
Sobral, Cear, 2011.
Tabaco
lcool
e
Tabaco
lcool, Tabaco
e Outras
Drogas
Nenhum
Dona de casa 1 1 2
Profssional de
sexo
3
Outros 1 0 1
Fonte: SINAN-NET e Pronturios dos Centros de Sade da Famlia
e dos Hospitais dos casos em estudo.
Anlise dos Casos de Sflis Congnita em Sobral, Cear: Contribuies para Assistncia Pr-Natal
DST - J bras Doenas Sex Transm 2012;24(1):20-27
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Comparando os dados da Tabela 5 com a data do parto das res-
pectivas gestantes, percebeu-se que quatro delas tiveram intervalo
entre o trmino do tratamento e a data do parto inferior a 30 dias e
uma s realizou a primeira dose, resultando em tratamento inade-
quado, enquanto uma no realizou o tratamento durante o pr-na-
tal, apenas aps o parto. Salienta-se que o intervalo entre o trmino
do tratamento e a data do parto deve ser de, no mnimo, 30 dias,
como preconizado pelo MS, para que a criana possa ser protegida
e de modo que seja evitada a transmisso vertical.
A Tabela 6 demonstra o acompanhamento das gestantes de
acordo com o tratamento adequado, inadequado ou no realizado,
tanto delas como dos parceiros.
Tabela 6 Distribuio das gestantes de acordo com classifcao
clnica, tratamento e tipo de parto. Sobral, Cear, 2011.
Variaveis Frequncia
Classifcao clnica
Primria 5
Terciria 4
Tratamento da gestante
Adequado 0
Inadequado 8
No realizado 1
Tratamento do parceiro
Realizado
No realizado
2
7
Fonte: SINAN-NET e Pronturios dos Centros de Sade da Famlia e
dos Hospitais dos casos em estudo.
Do total de gestantes, segundo o diagnstico clnico realizado
pelos profssionais de sade, cinco foram classifcadas como sflis
primria e quatro como tercirias ou latentes, sendo que todas elas
receberam tratamento para a fase terciria da infeco, ou seja, re-
ceberam as trs doses da medicao. Com isso, concluiu-se que os
casos classifcados como infeco primria receberam tratamento
inadequado, uma vez que as doses administradas de penicilina no
correspondiam fase clnica da doena, conforme esquema de tra-
tamento.
Ressalta-se que, nos pronturios, no h registros quanto aos si-
nais clnicos apresentados nas fases primria e terciria da doena,
o que induz a se questionar as falhas dos profssionais no momento
do diagnstico ou insufcincia de registros. Os principais fatores
que determinam a probabilidade de transmisso so o estgio da
sflis na me e a durao da exposio do feto no tero. Portanto,
a transmisso ser maior nas fases iniciais da doena, quando h
mais espiroquetas na circulao. A taxa de transmisso de 70 a
100% nas fases primria e secundria, 40% na fase latente recente
e 10% na latente tardia
(1)
.
De acordo com o Ministrio da Sade
(

)
, tratamento inadequa-
do para sflis materna todo tratamento realizado com qualquer
medicamento que no seja a penicilina; ou tratamento incompleto,
mesmo tendo sido feito com penicilina; ou tratamento inadequado
para a fase clnica da doena; ou instituio de tratamento dentro
do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou ausncia de documen-
tao de tratamento anterior; ou ausncia de queda dos ttulos (so-
rologia no treponmica) aps tratamento adequado; ou parceiro
no tratado ou tratado inadequadamente ou quando no se tem in-
formao disponvel sobre seu tratamento.
Com relao aos parceiros, a maior parte (sete) no realizou ou
no se tem informao disponvel sobre o seu tratamento e, des-
tes, um foi tratado aps o parto. Tm sido observadas difculda-
des quanto identifcao dos parceiros e sua adeso realizao
do tratamento, e isso pode se dever a vrias razes, como horrio
de trabalho no compatvel com o funcionamento dos servios de
sade, desconhecimento sobre a doena e as consequncias para
o concepto, no acreditar ser portador de DST, no estar no local
de origem no momento, falta de orientao pelos profssionais de
sade, entre outras.
Uma justifcativa para essa defcincia na procura das UBS pe-
los homens pode estar relacionada ao fato de estas no disponibili-
zarem programas ou atividades direcionadas especifcamente para
a populao masculina. Deste modo, parece existir uma difculdade
de interao entre as necessidades de sade da populao mascu-
lina e a organizao das prticas de sade das unidades de ateno
primria
(12)
.
Considerando que todas as gestantes foram tratadas inadequa-
damente, aps investigao, o diagnstico de sflis congnita dos
casos do estudo foi feito a partir dos critrios estabelecidos pelo
Ministrio da Sade, literatura em que nos apoiamos para fazer a
anlise das informaes. A disponibilidade dos dados do sistema
de vigilncia permite a obteno de informaes que contribuem
para o conhecimento de aspectos importantes da histria natural da
doena, como a forma e a gravidade das manifestaes clnicas. As
informaes maternas possibilitam, ainda, conhecer os fatores ope-
racionais que levaram ocorrncia dos casos, especialmente sobre
a preveno da sflis congnita durante o pr-natal e o parto
(6)
.
A Tabela 7 apresenta os casos de sflis congnita do municpio,
estratifcados por sexo, tipo de parto, idade gestacional do parto,
Apgar, peso ao nascer e evoluo.
Sete mulheres tiveram partos vaginais e duas realizaram ces-
rea. As instituies de ocorrncia dos partos foram a Santa Casa de
Tabela 5 Distribuio das gestantes de acordo com a idade gesta-
cional em que foi realizado o tratamento da sflis materna. Sobral,
Cear, 2011.
Idade Gestacional
Realizao do Tratamento
1
a
Dose 3
a
Dose
Gestante 1 36 sem 5 dias 38 sem
Gestante 2 24 sem 26 sem
Gestante 3 2 sem 34 sem 2 dias
Gestante 4 15 sem 6 dias 18 sem 6 dias
Gestante 5 30 sem 4 dias 32 sem 4 dias
Gestante 6 16sem 18 sem
Gestante 7 37 sem 1 dia 39 sem 1 dia
Gestante 8 No realizou No realizou
Gestante 9 25 sem 6 dias No realizou

Fonte: SINAN-NET e Pronturios dos Centros de Sade da Famlia e
dos Hospitais dos casos em estudo.


MESQUITA et al.
DST - J bras Doenas Sex Transm 2012;24(1):20-27
26
Misericrdia de Sobral e o Hospital Dr. Estevam, visto que realiza-
ram atendimento de cinco e quatro gestantes, respectivamente. Das
nove crianas, grande parte (oito) era do sexo feminino e pesaram
entre 2.500 e 3.550 g ao nascer. Alm disso, quatro no residem
mais com a me, sendo que duas delas foram doadas a outra famlia
aps receberem a confrmao do diagnstico de sflis congnita,
uma foi entregue ao conselho tutelar e a outra reside atualmente
com a av paterna.
O ndice de Apgar (IA) tem a fnalidade de verifcar de forma
rpida o estado clnico do recm-nascido e identifcar aqueles que
necessitam de assistncia, para avaliar os riscos e prevenir sequelas
de uma provvel asfxia. Ele consta de cinco parmetros: a frequn-
cia cardaca, a respirao, o tnus muscular, a irritabilidade refexa
e a colorao da pele do recm-nascido. Numa escala de 0 a 10, se o
seu valor for menor que 7, ser diagnosticada hipoxia fetal
(13)
.
Percebeu-se que o ndice de Apgar, nos casos em estudo, no foi
infuenciado pela presena da infeco. Quanto evoluo, todas
as crianas evoluram satisfatoriamente aps o tratamento, no ha-
vendo a ocorrncia de bitos.
A Tabela 8 demonstra os casos de sflis congnita estratifca-
dos por tratamento, seguimento e realizao de exames referentes
infeco.
No momento do parto foi realizado o teste no treponmico
(VDRL) em todos os recm-nascidos (RN) e nas mes, sendo que
os RN tiveram diversas titulaes de anticorpos e j nas mes, as
titulaes ascenderam no momento do parto. O teste treponmico
(TPHA) no foi realizado em nenhum dos neonatos.
Todos eles realizaram tratamento com penicilina G cristalina na
dose de 50.000 UI/kg durante 10 dias. Quanto idade do incio do
tratamento, trs comearam no dia do nascimento e seis iniciaram
s alguns dias aps o parto, sendo que dois destes s comearam
o tratamento com mais de 4 dias de nascidos. Sabe-se que existe a
recomendao de tratar todas as crianas infectadas com o regime
adequado a fm de se erradicar a neurossflis, fato que demonstra a
gravidade da situao da SC no Brasil, onde os gastos hospitalares
com o tratamento da SC ultrapassam em muito os gastos que se
teriam com a efetiva proflaxia da SC se houvesse um programa de
assistncia pr-natal de qualidade
(11)
.
No perodo ps-neonatal deve-se realizar o seguimento da crian-
a, que consta de consultas ambulatoriais mensais at o sexto ms
de vida e bimensais do sexto ao 12
o
ms, realizao de VDRL com
1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento
com dois exames consecutivos de VDRL negativos, realizao de
TPHA para sflis aps os 18 meses de idade para a confrmao do
caso, alm de outras observaes necessrias para o acompanha-
mento adequado do caso
(

)
.
Analisando os dados disponveis nos pronturios, observou-se
que apenas uma criana realizou o seguimento corretamente, duas
iniciaram o acompanhamento, mas no concluram, sendo que des-
tas, uma teve o primeiro VDRL negativo e a me se recusou a reali-
zar os demais. Dois no realizaram nenhum exame de seguimento,
dois se encontram em andamento e no se tem conhecimento sobre
a realizao das sorologias das outras duas crianas, visto que uma
destas foi doada ao conselho tutelar e a equipe de sade no tem
informaes sobre ela.
Segundo o Ministrio da Sade
(

)
, a ocorrncia de alteraes no
LCR muito mais frequente nas crianas sintomticas com outras
evidncias de sflis congnita, do que nas crianas assintomticas,
apesar de infectadas. Nesse sentido, a sensibilidade da avaliao
Tabela 7 Casos de sflis congnita de Sobral, de acordo com
sexo do RN, o parto e a evoluo. Sobral, Cear, 2011.
Variveis Frequncia
Sexo
Feminino
Masculino
8
1
Tipo de parto
Vaginal
Cesreo
7
2
Apgar
7-9
8-9
9-10
1
4
4
Peso ao nascer
2.500 a 3.550 g
> 3.550 g
8
1
Evoluo
Vivos
bitos
9
0
Fonte: SINAN-NET e Pronturios dos Centros de Sade da Famlia e
dos Hospitais dos casos em estudo.
Tabela 8 Distribuio dos casos de sflis congnita de Sobral, de
acordo com exames relacionados infeco, tratamento e segui-
mento. Sobral, Cear, 2011.
Variveis Frequncia
Teste no treponmico (VDRL)
Realizado
No realizado
9
0
Tratamento
Realizado
No realizado
9
0
Idade do incio do tratamento
0 dia
1 dia
2 dias
4 dias
3
3
1
2
Seguimento
Completo
Incompleto
Em andamento
No realizado
No se tem conhecimento
1
2
2
2
2
Raios X
Normal
Alterado
No realizado
5
0
4
Puno lombar
Normal
Alterado
No realizado
2
0
7
Fonte: SINAN-NET e Pronturios dos Centros de Sade da Famlia e
dos Hospitais dos casos em estudo.
Anlise dos Casos de Sflis Congnita em Sobral, Cear: Contribuies para Assistncia Pr-Natal
DST - J bras Doenas Sex Transm 2012;24(1):20-27
27
do LCR menor em crianas assintomticas. Caso no haja con-
traindicaes, recomenda-se realizar puno lombar para a coleta
de LCR com o objetivo de avaliar a celularidade, o perfl proteico e
o VDRL, em todos os casos de sflis em crianas, para a excluso
do diagnstico de neurossflis. E sobre a radiografa de ossos lon-
gos, tendo em vista a frequncia e o aparecimento precoce das al-
teraes sseas, a avaliao radiolgica de ossos longos apresenta
grande importncia diagnstica. As alteraes radiolgicas indica-
tivas de envolvimento de metfse e difse de ossos longos (tbia,
fmur e mero) so encontradas em 75 a 100% das crianas que
se apresentam com evidncias clnicas (incluindo osteocondrite,
ostete e periostite) de sflis congnita recente. Da a importncia
da solicitao desses exames durante a estadia da criana na mater-
nidade, por ocasio do parto. Porm, radiografas de ossos longos
s foram realizadas em cinco crianas, todas tendo resultados sem
alteraes, enquanto a puno lombar foi realizada em apenas duas
crianas e o LCR mostrou-se normal nos dois casos.
A anlise do perfl dos casos de sflis congnita permitiu con-
cluir que a transmisso vertical da sflis deveu-se a algumas limi-
taes detectadas durante a anlise dos dados, como a captao
tardia das gestantes e consequentes diagnsticos tardios da sflis e
no tratamento do parceiro, o que predispe a me a um tratamen-
to inadequado, visto que, como falado anteriormente, o tratamento
deve ser institudo com no mnimo 30 dias antes da data do parto.
Outro fator importante o histrico socioeconmico dessas mulhe-
res, visto que muitas eram usurias de drogas, profssionais do sexo
e no tinham parceiros fxos, constituindo um grupo vulnervel a
adquirir DST, alm da maior difculdade de captao e tratamento
concomitante do parceiro.
Algumas difculdades encontradas durante a anlise dos pron-
turios foram a ilegibilidade das anotaes e presena de informa-
es incompletas, como, por exemplo, o seguimento dos recm-
-nascidos, o que impossibilitou a interpretao correta dos dados
contidos. Alm disso, algumas gestantes no compareceram s
consultas de pr-natal e, apesar de os profssionais da Estratgia
Sade da Famlia realizarem constantes buscas ativas aos domic-
lios para uma melhor adeso destas ao servio, elas continuavam
resistentes ao acompanhamento.
Acredita-se que o esclarecimento s gestantes sobre a gravida-
de da doena, o modo de transmisso, a preveno, o tratamento
e as consequncias para o concepto, ressaltando-se a necessidade
do tratamento concomitante do parceiro, estratgia fundamental
para que a gestante desenvolva interesse em participar da constru-
o dos cuidados de sade para si e para o feto, ainda que indire-
tamente, de modo que se torne uma aliada no prprio tratamento,
evitando, assim, a transmisso vertical da infeco.
A constatao da elevada prevalncia de purperas infectadas, o
no tratamento adequado das pacientes e de seus parceiros, e o no
rastreamento adequado dos flhos, apesar do acompanhamento pr-
-natal, refetem a necessidade de se rever ou mesmo reformular a
assistncia pr-natal ofertada s mulheres, enfatizando o seu aspec-
to qualitativo, a fm de se reduzir a transmisso vertical da sflis
(14)
.
CONCLUSO
Atravs do estudo, pode-se concluir ser de fundamental impor-
tncia a anlise minuciosa dos casos de sflis congnita, bem como
os fatores envolvidos no processo, para subsidiar as aes de pre-
veno e controle da doena.
Conclui-se que as mes das crianas que adquiriram sflis con-
gnita possuem baixo nvel social e comportamento de risco que
as colocam em vulnerabilidade para contrair doenas sexualmente
transmissveis. Constatou-se tambm que houve defcincias na as-
sistncia sade em todos os casos, contribuindo para a incidncia
dos casos.
Confito de interesses
No existe confito de interesses.
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Endereo para correspondncia:
FABIANE DO AMARAL GUBERT
Rua Marechal Humberto de Alencar Castelo Branco, 23
Expectativa, Sobral, Cear
CEP: 62.041-590
E-mail: fabianegubert@hotmail.com
Recebido em: 02.04.2011
Aprovado em: 21.05.2012