1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Cu titlu de manuscris
C.Z.U.: 618.1-072.1



OSTROFE CONSTANTIN

CORECIA FUNCIEI REPRODUCTIVE LA PACIENTELE CU
STERILITATE DEZVOLTAT DUP INTERVENIILE
CHIRURGICALE LA ORGANELE BAZINULUI MIC

14.00.01 Obstetric i Ginecologie
Tez de doctor n medicin



Conductor tiinific:
dr. hab. med., conf. univ., Cernechi Olga


Consultant tiinific:
dr. hab. med., prof. univ., Ghicavi Victor


Autor: Ostrofe Constantin


Chiinu 2009
2
CUPRINS
INTRODUCERE......................................................................................................................................3-7

CAPITOLUL I. Generaliti despre sterilitatea tubar-peritoneal, cauzat de intervenii
chirurgicale pe organele bazinului mic (Reviul literaturii)............................8-22
1.1. Factorii de risc i rolul procesului aderenial n dezvoltarea
sterilitii tubar-peritoneale .........................................................................................................8-15
1.2. Metode contemporane de diagnostic i tratament al sterilitii tubar-peritoneale,
cauzat de intervenii chirurgicale pe organele bazinului mic....................................................15-22

CAPITOLUL II. Materiale i metode de studiu..............................................................................23-35
2.1. Caracteristica general a cercetrii i proiectarea eantionului de studiu...................................23-24
2.2. Protocolul investigaional...........................................................................................................24-25
2.3. Protocolul studiului experimental...............................................................................................25-27
2.4. Complexul de tratament i reabilitare, elaborat i aplicat pacientelor
cu sterilitate tubar-peritoneal....................................................................................................27-32
2.5. Examenul bioumoral aplicat pacientelor cu sterilitate
tubar-peritoneal postlaparotomic............................................................................................32-33
2.6. Metoda evalurii i prelucrrii statistice a rezultatelor ..............................................................33-35

CAPITOLUL III. Managementul medico-chirurgical i principii de profilaxie
la pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal, cauzat de intervenii
chirurgicale pe organele bazinului mic............................................................36-53
3.1. Caracteristica general a pacientelor incluse n studiu ..............................................................36-46
3.2. Rezultatele laparoscopiei diagnostice la pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal,
cauzat de intervenii chirurgicale pe organele bazinului mic ..................................................47-53

CAPITOLUL IV. Rezultatele studiului experimental....................................................................54-68
4.1. Testarea efectelor citoprotectoare i regeneratoare ale Regesanului n prevenirea
procesului aderenial indus obolanilor experimental .............................................................54-64
4.2. Particularitile modificrilor bioumorale la pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal
secundar interveniilor pe cavitatea pelvian.........................................................................64-68

CAPITOLUL V. Rezultatele tratamentului complex al pacientelor cu sterilitate
tubar-peritoneal dup intervenii chirurgicale n antecedente...................69-79
5.1. Rezultatele tratamentului complex elaborat i aplicat n cadrul studiului ................................69-74
5.2. Aprecierea eficacitii tratamentului complex, aplicat pacientelor cu sterilitate
tubar-peritoneal dup interveniile chirurgicale pe organele bazinului mic.............................75-79

DISCUIA REZULTATELOR OBINUTE.................................................................................80-90

CONCLUZII.............................................................................................................................................91

RECOMANDRI PRACTICE..............................................................................................................92

BIBLIOGRAFIE...............................................................................................................................93-107

ANEXE..............................................................................................................................................108-120
REZUMAT..............................................................................................................................................121
SUMMARY.............................................................................................................................................122
.................................................................................................................................................123
ABREVIERI I NOTAII CONVENIONALE ............................................................................124


3
INTRODUCERE
Actualitatea temei. Sterilitatea n csnicie reprezint nu numai o problem medical, ci
i una social, afectnd att bunstarea i sntatea familiei, ct i indicii demografici n cadrul
societii. Conform datelor existente n literatura de specialitate, incidena cuplului steril la nivel
mondial variaz ntre 10% i 30%, cu o tendin de cretere continu [23, 26, 86, 96, 106, 107,
133, 169].
Pentru Republica Moldova, sterilitatea n csnicie rmne o problem imperativ, din
cauza prevalenei nalte i a implicaiilor sale psiho-sociale negative importante. Studiile
epidemiologice asupra sterilitii n Republica Moldova confirm o cretere vdit a incidenei
cuplului steril de la 7% n anul 1987 pn la 15% n anul 2007, evideniind rolul primordial al
factorului tubar-peritoneal n structura sterilitii feminine [107,133].
Ocluzia tubar bilateral, datorit maladiilor sexual transmisibile i infeciilor legate de
sarcin, tratamentul incomplet al bolii inflamatorii pelvine i interveniile chirurgicale frecvente,
reprezint cauzele majore care duc la dezvoltarea sterilitii tubar-peritoneale [94, 95, 130, 169,
191, 193, 201].
Cercetrile ultimilor ani, se axeaz tot mai frecvent asupra rolului procesului aderenia,l
dup intervenii chirurgicale, n apariia i dezvoltarea sterilitii tubar-peritoneale. Astfel,
Diamond MP, Hertzier AE, relateaz c aderenele care se dezvolt dup intervenii chirurgicale
pe organele bazinului mic, sunt cauza infertilitii n 20% cazuri [32, 54]. Totodat, Caspi E i
coaut., Diamond M, Tulandi T susin c procesul aderenial care se dezvolt dup intervenii
chirurgicale pe organele pelviene, este responsabil de sterilitatea peritoneal-tubar n 28,7%
cazuri [19, 32, 117].
Aadar, sindromul aderenial pelvin, indus de traumatismul chirurgical, duce la apariia
sterilitii, pentru rezolvarea creia se practic dissecia aderenelor (adezioliza) prin metoda
laparoscopic, folosind electrocoagularea monopolar. Adezioliza posed o rat a succesului de
peste 90% n redresarea fertilitii, dac nu se formeaz aderene noi dup intervenie.
Datorit impactului negativ asupra sntii pacientelor, a morbiditii semnificative i a
problemelor, pe care le cauzeaz aderenele, a fost propus o varietate larg de tratamente
adjuvante pentru a preveni formarea i reformarea acestora.
Strategiile majore pentru prevenirea sau reducerea aderenelor constau n ajustarea
practicii chirurgicale i aplicarea adjuvanilor. Ajustarea practicii chirurgicale include
minimalizarea invazivitii interveniei, traumatismului chirurgical i ischemiei. n plus, folosirea
att a laser-ului sau curentului electric, ct i curarea minuioas a cavitii abdominale, duc la

4
excluderea factorilor care declaneaz cascada de formare a aderenelor noi (sngerare, cheaguri,
corpi strini, esuturi).
Avansarea biologiei moleculare n decursul ultimului deceniu, a dus la identificarea
numeroaselor molecule biologic active, cu potenial n reglarea rspunsului inflamator i imun,
angiogenez i remodelare tisular, evenimente care au un rol crucial n formarea aderenelor.
Conform datelor literaturii de specialitate, utilizarea glucocorticoizilor contribuie la
micorarea considerabil a procesului aderenial. Administrarea ct mai precoce a medicaiei
antiinflamatorii nespecifice intraperitoneal sau sistemic, are drept scop modificarea aciunii
ciclooxigenazei, care la rndul ei, ar micora sinteza i eliberarea de prostaglandine i tromboxan
A
2
, ultimele contribuind la diminuarea inflamaiei i formrii noilor aderene [50, 57, 69, 75, 96,
99, 145, 165, 188]. n acelai timp, Di Zerega GS, Menzies D nu au constatat efectul
antiaderenial al glucocorticoizilor [31, 76].
Una din modalitile de prevenire a formrii aderenelor postchirurgicale, care este pe
larg studiat i ofer rezultate promitoare, ns contradictorii, este aa-numita metod de
barier, care are drept scop separarea esutului n timpul reepitelizrii.
Urmtorii ageni antiadezivi au fost studiai i evaluai: soluie Ringer lactat, Dextran 70,
carboximetilceluloz modificat (1% i 2%), o barier absorbabil din material special compus
din celuloz oxidat regenerat, lambou peritoneal, pelicule de fibrin, pelicule de silicon i
membrane de politetrafluoretilen. Membrana bioresorbabil, constituit din acid hialuroonic i
carboximetilceluloz a demonstrat siguran i eficacitate n chirurgia general i ginecologic.
Datele literaturii de specialitate evideniaz faptul c la folosirea peliculelor de fibrin i
celuloz, se obine o diminuare considerabil a procesului aderenial postoperator [3, 55].
Totodat, unii autori relateaz formarea unui proces aderenial mai pronunat dup
aplicarea metodelor de barier, susinnd c sngele i exudatul barier constituie o surs
suplimentar pentru dezvoltarea reaciei inflamatorii [66, 67, 77, 103, 121].
Mai mult dect att, o serie de autori au constatat lipsa efectului benefic al Ringer
lactatului n prevenirea formrii aderenelor, iar o meta-analiz sistematic a relevat faptul c
membrana de carboximetilceluloz nu a micorat aderenele dup intervenii chirurgicale,
mrind, n acelai timp, rata abceselor abdominale.
Nu exist astfel un consens clar asupra eficacitii i siguranei metodelor de barier
folosite pentru prevenirea aderenelor postoperatorii abdominale i pelviene. n plus, barierele
permanente nu sunt considerate ageni ideali, deoarece rmn la nivelul leziunii timp ndelungat
dup perioada critic a formrii aderenelor.
Complexitatea procesului de formare a aderenelor post-chirurgicale, limitarea nelegerii
acestui proces, datele contradictorii despre rolul procesului aderenial dup intervenii
5
chirurgicale n survenirea sterilitii tubar-peritoneale, ct i despre diagnosticul, tratamentul i
profilaxia acestuia, impun necesitatea studiilor ulterioare, orientate spre dezvoltarea unor
tratamente preventive satisfctoare. Ameliorarea nelegerii acestor procese i a reglrii lor, ne
va oferi oportunitatea unui control mai bun al dezvoltrii aderenelor postoperatorii i a sterilitii
tubar-peritoneale, reducnd astfel morbiditatea pe care o cauzeaz.

Scopul studiului const n optimizarea tratamentului sterilitii tubar-peritoneale, orientat
spre restabilirea funciei reproductive la pacientele cu laparotomie n anamnez.

Pentru ndeplinirea scopului au fost trasate urmtoarele obiective:
1. Studierea particularitilor clinico-evolutive ale sterilitii la femeile cu laparotomii n
antecedente;
2. Estimarea rolului dereglrilor homeostaziei n instalarea i declanarea procesului
aderenial;
3. Argumentarea experimental a unor mijloace inofensive de prevenire sau reducere de
intensitate a procesului aderenial posttraumatic (Regesan);
4. Optimizarea metodei de prevenire a formrii procesului aderenial n bazinul mic dup
interveniile chirurgicale;
5. Aprecierea rezultatelor tratamentului sterilitii tubar-peritoneale, orientat spre
restabilirea funciei reproductive.

Suportul metodologic i teoretico-tiinific:
La baza studiului prezent au stat lucrrile tiinifice ale cercettorilor Azziz R (1991),
Murphy AA (1991), Rosenberg SM (1991), (1991), Vrtej P (1994)
(1997), Wingo F i coaut. (2000), (2003), Mouzon JD (2004),
Kochar KK (2004), Maconochie L i coaut. (2004), Loomba MS (2004), Marcu A (1996), Paladi
Gh (1998), Moin V (1999), Srbu Z (2001), Smugurova V (2007).

Noutatea tiinific a rezultatelor obinute:
Momentul inovator al lucrrii const n interpretarea tiinific a unor aspecte ce in de
particularitile patogeniei procesului de constituire a aderenelor postchirurgicale, precum
i de specificul clinico-evolutiv ale sterilitii secundare laparotomiilor anterioare;
Dintr-o ipostaz nou au fost estimate i implicaiile etiopatogenice ale dishomeostaziei n
dezvoltarea procesului aderenial, poziie de pe care au fost punctate i etapele formrii
aderenelor postchirurgicale i a fost apreciat impactul acestora asupra fertilitii;
6
Au fost elaborate procedee mai raionale de remediere laparoscopic a sterilitii tubar-
peritoneale;
S-a testat un nou complex terapeutic de prevenire a procesului aderenial postchirurgical la
pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal.

Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii:
n baza rezultatelor obinute a fost propus o metoda eficient de prevenire a formrii
procesului aderenial dup interveniile chirurgicale pe organele pelviene;
Au fost ameliorate tehnicile de corecie chirurgical inofensiv a patologiei tubar-
peritoneale;
S-au argumentat raiunile de aplicare n practic a unui complex de reabilitare de formul
nou dup corecia endoscopic a sterilitii tubar-peritoneale postchirurgicale, prin care se
reuete restabilirea fertilitii la rata de 50,5 % din cazuri.
Noua formul curativ a valorificat calitile uleiului din semine de struguri Regesan i a
fost implementat n I.M.S.P. S.C.M. N1, mun. Chiinu, Republica Moldova.

Aprobarea rezultatelor cercetrii
Rezultatele de baz ale tezei de doctorat au fost prezentate, discutate i aprobate la nivelul
diferitrlor foruri tiinifice republicane i internaionale: Conferina tiinific anual a USMF
Nicolae Testemianu, Chiinu, Republica Moldova (2006, 2007); Congresul Internaional de
Obstetric i Ginecologie, Iai, Romnia, (2007); edina Societii Medicilor Obstetricieni-
Ginecologi din Republica Moldova (2007).
Teza a fost aprobat la edina comun a Catedrei de Obstetric i Ginecologie
(Rezideniat) i Catedrei de Obstetric i Ginecologie a USMF "Nicolae Testemianu" (Proces
verbal nr. 2 din 27.10.2008), edina Seminarului tiinific de Profil Obstetric i Ginecologie
a I.M.S.P. I.C..D.O.S.M.iC. (Proces verbal nr. 2 din 16.12.2008) i edina Consiliului
tiinific Specializat I.M.S.P. I.C..D.O.S.M.iC. (Proces verbal nr. 2 din 26.02.2009).

Aplicarea practic
Rezultatele studiului efectuat, recomandrile practice au fost implementate n activitatea
seciei de ginecologie aseptic a I.M.S.P. S.C.M.N1.
Concluziile teoretice i practice formulate n lucrare, sunt aplicate n procesul didactic
universitar, la Catedra de Obstetric i Ginecologie (Rezideniat) a U.S.M.F. Nicolae
Testemianu.
7
Publicaii:
Ideile de esen i rezultatele investigaionale au fost relatate n cadrul a 6 publicaii
tiinifice, inclusiv 5 articole n presa de specialitate i o comunicare rezumativ; au fost
autorizate 3 brevete de invenie.

Structura i volumul tezei:
Teza este compartimentat tradiional i se compune din introducere, 5 capitole de
cercetrri proprii, concluzii i recomandri practice. Lucrarea este expus pe 124 pagini de text
electronic, se ilustraz prin 11 tabele, 17 figuri, 7 anexe, iar indicele bibliografic citeaz 202
surse literare.

Cuvinte cheie: sterilitare tubar-peritoneal, laparoscopie, Regesan, proces aderenial,
aderene postchirurgicale, prolin, lizin, oxiprolin.




















8
CAPITOLUL I
GENERALITI DESPRE STERILITATEA TUBAR-PERITONEAL,
CAUZAT DE INTERVENII CHIRURGICALE PE ORGANELE
BAZINULUI MIC (REVIUL LITERATURII)

Etiologia, patogeneza i tratamentul sterilitii n csnicie constituie una din cele mai
actuale i importante probleme ale sntii reproductive. Incidena cuplului steril, conform
datelor literaturii de specialitate, variaz ntre 10% i 30%, cu o tendin spre majorare continu.
n Republica Moldova, conform datelor publicate de mugurova V (2007), prevalena cuplului
steril constituie 15%; n Romnia, conform datelor lui Vrtej P (1994) - 10-12% cazuri; n
Frana, conform celor expuse de ctre Mouzon JD (2004) - constituie 15%; n Rusia, dup
Chaika VG (2004), reprezint 17%; n SUA, dup Larsen U i coaut. (2006), incidena sterilitii
este de 19,2% cazuri; n Marea Britanie, dup Maconochie A i coaut. (2004) - 17%; dup
Katsarava TN (2004) incidena sterilitii este de 30% cazuri [23, 66, 71, 77, 107, 118]. Astfel,
datele din literatura de specialitate, relev faptul c incidena sterilitii n csnicie variaz n
limite largi, de la ar la ar, fiind n dependen de regiunea geografic, dezvoltarea socio-
economic a rii i nivelul urbanizrii populaiei.
Pentru Republica Moldova, sterilitatea n csnicie rmne o problem imperativ, din
cauza prevalenei nalte i a implicaiilor sale psiho-sociale negative importante. Studiile
epidemiologice asupra sterilitii n Republica Moldova confirm o cretere vdit a incidenei
cuplului steril de la 7% n anul 1987 pn la 15% n anul 2007. Factorul tubar ocup primul loc
n structura sterilitii feminine, constituind circa 52,23%; pe locul al II-lea se plaseaz
sterilitatea de origine mixt, care alctuiete 36,87%; iar pe locul al III-lea sterilitatea
masculin, care a atins nivelul de 6,98 % [96, 107, 169].
n acelai timp, cuplul steril reprezint o problem medico-social de o importan i
complexitate major, deoarece a crescut incidena factorilor care provoac infertilitatea, n
special maladiile sexual transmisibile, tratamentul incomplet al bolii inflamatorii pelvine (BIP),
interveniile chirurgicale pe organele bazinului mic, avorturile etc. [ 98, 131, 168, 196].
Sterilitatea este recunoscut drept o dilem de sntate public de ctre organizaia
Mondial a Sntii (OMS). Incapacitatea de a procrea este considerat frecvent o tragedie
personal pentru cuplu, avnd un impact negativ asupra familiei i chiar a comunitii ntregi.
Consecinele psiho-sociale negative sunt comune i severe.
9
Astfel, conform datelor lui Friptu V i coaut., n anul 2004, indicii natalitii s-au redus
pn 10,1 nou-nscui la 1000 de locuitori, mortalitatea s-a mrit pn la 11,9, iar sporul natural
a constituit 1,8 [44].
La momentul actual, att metodele diverse de diagnostic i tratament al sterilitii tubar-
peritoneale, ct i rezultatele restabilirii fertilitii dup tratamentul aplicat, nu asigur satisfacie
deplin nici pentru paciente, nici pentru medicii practicieni. Acest fapt impune necesitatea
realizrii att a studiilor ulterioare, orientate spre cutarea unor metode eficiente de diagnostic i
tratament al sterilitii tubar-peritoneale, ct i dezvoltarea unor tratamente preventive
satisfctoare.

1.1. Factorii de risc i rolul procesului aderenial n dezvoltarea
sterilitii tubar-peritoneale
Cercetrile contemporane indic faptul c interesul pentru sterilitate n csnicie este n
ascensiune continu, att din cauza incidenei considerabile a acesteia, ct i din cauza majorrii
frecvenei cauzelor care o provoac. Studiile recente au demonstrat, c sterilitatea tubar-
peritoneal poate fi consecina BIP, a interveniilor chirurgicale pe organele bazinului mic
(sarcini extrauterine, chisturi ovariene, miomectomii conservative, operaii cezariene n
antecedente, etc.), a endometriozei, avorturilor etc. [5, 23, 26, 84, 104, 168].
Este incontestabil faptul c pe primul loc n structura factorilor ce contribuie la
dezvoltarea sterilitii tubar-peritoneale, este BIP. Termenul acesteia este atribuit infeciilor care
intereseaz salpingele, ovarele, esutul musculo-conjunctiv al ligamentelor largi i peritoneul
pelvin. OMS evideniaz c BIP reprezint un factor etiopatogenetic determinant n instalarea
infertilitii feminine, incidena sa fiind cuprins ntre 38% i 79% cazuri [34, 45, 58, 60, 65, 89,
91, 108, 110].
Conform datelor existente n literatur, incidena sterilitii crete odat cu frecvena
acutizrii procesului inflamator, funcia reproductiv fiind afectat n 13% cazuri dup primul
episod de acutizare, n 57% cazuri dup al doilea episod i n 75% cazuri dup al treilea episod
[59, 62, 121, 146].
n momentul actual, conform datelor literaturii de specialitate, rolul de baz n
declanarea BIP la pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal i revine Chl. Trachomatis, care a
atins nivelul de pn la 80% cazuri [10, 42, 66, 70, 127, 141]. Dup cum atest majoritatea
cercettorilor i conform programelor de baz ale OMS, Chlamidioza urogenital este una dintre
cele mai rspndite maladii infecioase sexual transmisibile, care numai n 10,5% cazuri se
depisteaz ca monoinfecie, iar n celelalte cazuri se constat n asociere att cu ageni patogeni
specifici (Gonococi - 25%, Trichomonas vaginalis - 64%, Candida - 15%), ct i cu cei
10
nespecifici (Gardnerella - 21%, flora condiionat patogen - 55%, enterobacterii, n special
E.coli - 38,1%) [10, 46, 50, 106, 146, 177, 185].
Corspunztor datelor existente, cea mai nefavorabil asociere de microorganisme care
provoac BIP este Chl.Trachomatis + Neisseria Gonorrhea + Trichomonas vaginalis. Datorit
parazitrii intracelulare, astfel de asocieri de microorganisme sunt foarte rezistente la tratament
[39, 115, 119, 201]. Conform opiniei lui Akande VA (2003) i Janet S (2004) importana
detectrii BIP de origine chlamidian este explicat nu att de severitatea manifestrilor clinice,
ct de frecvena nalt a consecinelor negative pe care le determin: infertilitate tubar i sarcini
ectopice, salpingitele clamidiene caracterizndu-se printr-o evoluie torpid ndelungat, cu
manifestri clinice slab pronunate [6, 62].
Cercetrile contemporane au apreciat c la pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal,
provocat de Chl. Trachomatis n asociere cu ali ageni patogeni, n timpul laparoscopiei se
constat hidrosalpinx n 80-92% cazuri; piosalpinx n 4-8% cazuri, proces aderenial pronunat n
68-76% cazuri i sindromul Fitz-Hugh-Curtis n 40-49% cazuri [165, 177, 195].
Un alt factor important care contribuie la instalarea sterilitii tubar-peritoneale, este
avortul medical sau spontan, n special cel extraspitalicesc, crend condiii favorabile pentru
dezvoltarea BIP. Conform opiniei unor cercettori, dup ntreruperea artificial a sarcinii, apar
factori ce condiioneaz dezvoltarea afeciunilor inflamatorii ale organelor genitale: insuficiena
istmico-cervical, lipsa glerei cervicale i traumatismul receptorilor uterini [23, 78, 104, 106].
Astfel, dup ntreruperea artificial a sarcinii, din cauza diminurii funciei de barier a
mucoaselor i secreiilor care conin diveri factori de rezisten nespecific, flora bacterian
normal din canalul cervical i vagin capt proprieti patogene. n cazul n care flora patogen
depete limitele uterului, se pot dezvolta anexite, parametrite, pelviperitonite, care la rndul
lor, duc la sterilitate tubar-peritoneal. Modificrile aparatului neuromuscular al trompelor
uterine la pacientele respective, n urma BIP, duc la creterea incidenei sarcinilor ectopice i
apariia sterilitii tubar-peritoneale [58, 60, 78, 82, 111, 179, 180].
La factorii care condiioneaz BIP i drept consecin, sterilitatea tubar-peritoneal, se
refer i dispozitivele intrauterine (DIU). Rezultatele cercetrilor contemporane indic faptul, c
riscul dezvoltrii sterilitii tubare la purttoarele de DIU crete de la 4,1% pn la 11,5% [56,
126]. Studiile recente au demonstrat c inflamaia pelvian se dezvolt mai frecvent la femeile cu
DIU i episoade repetate de infecie n antecedente, ca i la acele cu tractul genital compromis
n urma interveniilor invazive (postavort, dup proceduri diagnostice, metrodalpingografie,
ecohidrotubaie, dup intervenii chirurgicale). Totodat, dup cum menioneaz Baker V,
Adamson GD (1995), folosirea neargumentat a metrodalpingografiei (MSG), ecohidrotubaiei
11
(EHT) i hidrotubaiilor frecvente, condiioneaz acutizarea BIP cu supraextinderea salpingelor
i chiar ruptura lor, n cazul n care este dereglat permeabilitatea acestora [96, 97].
Cercetrile ultimilor ani se axeaz tot mai frecvent asupra rolului procesului aderenial,
dup intervenii chirurgicale, n apariia i dezvoltarea sterilitii tubar-peritoneale. Datele
publicate n literatura de specialitate, referitor la frecvena apariiei procesului aderenial dup
intervenii chirurgicale i metodele de profilaxie a acestui proces sunt, ns, contradictorii.
Conform datelor lui Harris ES i coaut. (1995), procesul aderenial se formeaz ntre
suprafeele cu peritoneu traumatizat numai la 10% din paciente [52]. Cercetrile efectuate de
Ellis H, au demonstrat c la 35% din pacientele care au suportat rezecia cuneiform a ovarelor,
se dezvolt aderene peritubare i periovariene [36]. n acelai timp, un ir de cercettori
relateaz c incidena procesului aderenial dup intervenii chirurgicale pe organele bazinului
mic variaz ntre 55% i 90% cazuri [37, 38, 117].
Menzies D, Ellis H (1990), n urma analizei rezultatelor tratamentului chirurgical la 210
paciente care au suportat cel puin o intervenie chirurgical, au constatat prezena procesului
aderenial n 92,9% cazuri, iar Liakakos T i coaut. relateaz c aderene postchirurgicale se
formeaz la 55-100% cazuri la pacientele dup operaiile ginecologice [69, 76].
La fel de contradictorii sunt datele literaturii de specialitate referitor la rolul procesului
aderenial postoperator n instalarea sterilitii tubar-peritoneale. Astfel, Diamond M i coaut.,
indic faptul c aderenele care se formeaz dup intervenii chirurgicale pe organele bazinului
mic sunt cauza infertilitii n 20% cazuri [32]. Conform datelor prezentate de Caspi E i coaut.
(1989), Tullandi T i coaut. (1997), dup intervenii chirurgicale pe organele pelviene se
dezvolt proces aderenial, care n 28,7% cazuri este cauza sterilitii tubar-peritoneale [19, 117].
n ultimele decenii, n practica medical se utilizeaz noiunea de boal aderenial,
care se refer la formarea aderenelor n cavitatea abdominal ntr-un ir de stri patologice ca:
traumatismul organelor interne, inclusiv cel chirurgical. O dat cu dezvoltarea chirurgiei
abdominale, n timpul operaiilor repetate, chirurgii au depistat alipirea organelor ntre ele,
eveniment care, de regul, survine n caz de inflamaie sau rni penetrante.
ncepnd cu anul 1914, Pier L, acordnd atenie deosebit aderenelor poschirurgicale, a
lansat problema profilaxiei formrii acestora. Ulterior, acest subiect este n continu cercetare,
fiind actual pn n prezent [19, 25, 31, 37, 52, 96, 170].
Procesul de formare a aderenelor este determinat de structura peritoneului. Peritoneul
reprezint o membran seroas care posed funcii de resorbie, excreie, plastic i de protecie.
Peritoneul are o suprafa de 17000-20400 cm i poate reabsorbi pn la 70 litri de lichid n 24
ore. Suprafaa peritoneului joac rolul-cheie n formarea aderenelor. Dou proprieti ale
12
suprafeei peritoneale sunt implicate n acest proces: delicateea i uniformitatea sa, i rata relativ
rapid a reepitelizrii.
Din punct de vedere histologic, peritoneului este un organ complex care include
urmtoarele straturi: mezoteliul, urmat de membrana bazal, stratul de colagen superficial, stratul
elastic i stratul de colagen profund. Stratul de colagen profund este tapetat cu o reea vascular
i limfatic. Cel mai superficial strat este mezoteliul, unde n condiii fiziologice are loc
schimbarea permanent a celulelor mezoteliale. n cavitatea abdominal exist ntotdeauna un
coninut lichidian, care se secret n locuri anumite pe peritoneu, prin ultrafiltrare din vasele
sanguine. Datorit micrilor diafragmatice i peristaltismului intestinal, lichidul peritoneal
circul liber n cavitatea abdominal, ajungnd astfel pe peritoneu, unde are loc reabsorbia lui.
Cauza primar i momentul declanator n formarea procesului aderenial postoperator
este traumatismul sau lezarea peritoneului (mecanic, termic, chimic, etc.). Ultima duce la
ischemie i astfel contribuie la micorarea activitii fibrinolitice locale, cu declanarea ulterioar
a reaciei inflamatorie. Reacia inflamatorie cauzeaz influxul celulelor inflamatorii, activeaz
celulele mezoteliale rezidente, fiind reglat prin intermediul mediatorilor chimici endogeni, cu
activarea chininelor, componenilor complementului, prostaglandinelor i a sistemului de
coagulare sanguin, sub controlul celulelor imunocompetente. Ca rezultat, are loc extravazarea
exsudatului sero-hemoragic prin peritoneul traumatizat, coagularea componentelor proteice, cu
formarea aderenelor fibrinoide ntre organele adiacente. Dac activitatea fibrinolitic a
peritoneului este pstrat, atunci pe parcursul a 24-72 ore dup intervenia chirurgical are loc
liza aderenelor fibrinoide i regenerarea normal a peritoneului. Dac ns, activitatea
fibrinolitic a peritoneului este diminuat, aderenele fibrinoide persist i, din contul ptrundirii
n ele a fibroblatilor, cu formare de capilare, se transform n aderene fibroase conjunctive [37,
38, 54].
Acest mecanism de dezvoltare a procesului aderenial a fost confirmat de ctre Elkins TS,
Stovall TG, Warren I i coaut. (1987), care au relatat c factorul-cheie n patogeneza dezvoltrii
aderenelor intraperitoneale postchirurgicale este lezarea peritoneului, urmat de reacia
organismului la acest traumatism [38]. Corespunztor opiniei autorilor, formarea aderenelor se
consider o faz obligatorie a regenerrii esuturilor deserorizate, iar restabilirea defectelor
peritoneale, cu un numr mare de suturi de nylon, duce la formarea aderenelor fibrinoide i mai
pronunate. Acest fenomen este consecina ischemiei esuturilor care stimuleaz formarea noilor
aderene. Autorii menioneaz faptul c aderenele se formeaz att din cauza deperitonizrii, ct
i din cauza insuficienei vasculare, deoarece ischemia esuturilor reduce capacitatea vaselor de a
asigura fibrinoliza spontan, iar reepitelizarea defectelor peritoneale are loc datorit transformrii
macrofagelor intraperitoneale sau prin diferenierea mezenchimului prezentat. Datorit
13
accelerrii considerabile a mitozei n celulele peritoneale vecine neafectate, procesul
reperitonizrii spontane are loc timp de 48 ore dup lezarea peritoneului i se finalizeaz ctre
ziua a 8-a postoperator [64]. Studiile experimentale ulterioare, efectuate de ctre Holmdahl L
(1997) au confirmat acest mecanism patogenetic al dezvoltrii procesului aderenial [55].
Conform opiniei lui (1989), n mecanismul fiziopatologic de dezvoltare
a procesului aderenial postchirurgical, rolul de baz i revine predispoziiei mrite a
organismului pacientei pentru formarea aderenelor. Autorul susine c la formarea aderenelor
duce prezena componentei autoimune, n urma inflamaiei peritoneului sau a sensibilizrii
organismului cu antigene din exterior [147]. Drept consecin a procesului inflamator cronic i
hipoxiei, are loc distrofia esutului peritoneal. Proteina denaturat, rezultat al procesului de
distrofie, are proprieti antigene, iar organismul elaboreaz anticorpi pentru ea, acest proces
ducnd, ulterior, la formarea aderenelor fibrinoide, ca reacie imun de tip hipersensibil [19, 32,
38, 54].
Un ir de cercettori consider c n mecanismul fiziopatologic de dezvoltare al
procesului aderenial, un rol esenial i revine fenomenului acetilrii rapide, de care depinde,
n mare msur, viteza de sintez a esutului conjunctiv. n acelai timp, viteza sintezei esutului
conjunctiv depinde i de activitatea liziloxidazei ferment catalizator polimerizant al
colagenului. Este cunoscut legtura direct dintre activitatea liziloxidazei i fenomenul de
acitelare. La pacienii cu viteza de acetilare sporit, activitatea fermentului liziloxidazei este mai
nalt, ceea ce determin o sintez mai accelerat a colagenului, fenomen care devine deosebit de
evident n caz de suprasolicitare a sistemului reticuloendotelial n condiiile unei leziuni
peritoneale. Drept consecin, are loc formarea de colagen n exces, cu dereglarea procesului de
distrucie a acestuia. Ca rezultat, se dezvolt procesul aderenial [163].
Este indiscutabil faptul c n mecanismul fiziopatologic de dezvoltare al procesului
aderenial sunt implicai numeroi factori mecanici, adezivi i umorali [36, 38, 54, 55, 69, 113].
n cadrul esutului conjunctiv, rolul major l posed fibrele de colagen, care dein funcia
de meninere a structurii specifice a organelor i esuturilor n procesul de dezvoltare a
organismului. La fel colagenul este principalul component al matricei extracelulare. Conform
datelor prezentate de , (1996), structura colagenului este determinat de
distribuia n lan a aminoacizilor [149]. i (2006) relateaz c
structura colagenului este de natur proteic i const din urmtorii aminoacizi: 1/3 din glicin,
1/3 din prolin i oxiprolin, aproximativ 1% din hidroxilizin, foarte puin tirozin i
metionin, iar triptofanul lipsete n general. Lanurile primare de colagen se formeaz n
ribozomi, fiind supuse apoi unor transformri specifice, patru din care sunt critice, iar dereglarea
acestor transformri determin formarea procesului aderenial patologic [198].
14
Conform datelor lui (2002), niial n sinteza colagenului are loc
hidroxilarea lizinei i prolinei, sub influena lizin- i prolin-hidroxidazei, cofactori a acidului
ascorbic, astfel avnd loc spiralizarea moleculei triple. Pentru etapa a doua n sinteza
colagenului este caracteristic stabilizarea moleculei de colagen (formarea grupelor aldehide prin
dezaminarea lizinei i oxilizinei). Pentru realizarea aceastei etape este nevoie de prezena
lizinoxidazei i a cuprului, n calitate de cofactori. Etapa a treia n sinteza colagenului este
hidroxilarea acestuia, catalizat prin intermediul a doi fermeni: galactozil- i glicozil-
transferaz. Ultima, a patra etap n sinteza colagenului este secreia lui n matricea intercelular.
Acest proces devine dificil, dac este dereglat etapa de hidroxilare a prolinei i lizinei [196].
n procesul de degradare a colagenului, un rol important l revine fermentului specific
colagenaza, care descompune molecula de colagen n dou pri. Ulterior, sub influena
fermenilor proteolitici, ultima se descopune pn la aminoacizi.
Unul din criteriile de baz ale metabolismului de colagen este nivelul de oxiprolin.
Oxiprolina reprezint un derivat al prolinei, fiind principalul aminoacid din structura
colagenului. Acest aminoacid poate fi considerat drept marker care indic nivelul catabolismului
colagenului. Estimarea nivelului de aminoacizi, inclusiv oxiprolin, hidroxiprolin, oxilizin,
hidroxilizin, se efectueaz prin metoda cromatografiei lichide nalt efective [152, 153].
Este cunoscut faptul, c hidroxiprolina este prezent n toate tipurile de colagen din
esutul conjunctiv, iar creterea nivelului ei n snge poate servi drept marker indirect de
hipercatabolism al colagenului. Lizina i prolina sunt derivai ai procolagenului, iar modificarea
nivelului lor poate evidenia dereglarea procesului de sintez a colagenului [152, 153].
Viteza de formare a fibrelor de colagen, att in vivo, ct i in vitro, depinde n mare
msur de nivelul pH-lui, temperatur i prezena n mediul inconjurtor a unor substane care
intensific sau inhib acest proces (ATF, glicozaminoglicani, uree, acid ascorbic, catecolamine
etc.). Procesele de biosintez, degradare i fibrilogenez pot decurge cu o vitez diferit, n
dependen de tipul esutului conjunctiv i diverse stri patologice (avitaminoze, inflamaii,
disfuncii hormonale, colagenoze etc.). n cazul unui proces patologic, n esutul conjunctiv se
deterioreaz elementele lui de baz fibrele de colagen. Mai frecvent, aceste schimbri se
datoreaz proceselor inflamatorii, n urma crora fibrele de colagen se edemeaz, apoi se
descompun n fragmente i devin solubile, sub aciunea fermenilor din leucocitele
polimorfonucleare i fagocite.
Cauzele hipo- sau hipercolagenozei nu sunt cunoscute. Se presupune implicarea, n
asemenea situaii, a unor defecte genetice. Este bine cunoscut efectul diferenierii precoce i
maturizrii fibroblatilor sub influena hormonilor ACTH i glucocorticoizi, care contribuie la
15
dereglarea colagenezei, cu formarea insuficient a granulaiilor, ce contribuie la formarea unor
cicatricii insuficiente.
Din contra, hormonii somatotrop, mineralocorticoizi, tiroxina i tireocalicitonina
stimuleaz colageneza, pn cnd se formeaz o cicatrice cheloid. nsuficiena vitaminei C
inhib proliferarea fibroblatilor i sinteza de colagen [51, 136, 139, 152, 153].
n literatura contemporan de specialitate, exist date despre dereglrile metabolismului
colagenului n accidentele vasculare ischemice, leucemii la copii, colit ulceroas nespecific,
boala Parkinson, colagenoze. n ceea ce privete aspectul ginecologic, aceast problem nu a fost
cercetat i elucidat, fapt care a determinat premizele studiului dat.
n acelai timp, sunt contradictorii datele publicate n literatura de specialitate referitor la
frecvena restabilirii fertilitii dup rezecia aderenelor postchirurgicale. O serie de autori
relateaz restabilirea fertilitii n 28-32% cazuri dup liza aderenelor, comparativ cu pacientele
care nu au fost supuse adeziolizei microchirurgicale [19, 58, 59, 62, 65, 76]. Totodat, Stout AL
i coaut. (1991) denot diminuarea semnificativ sau dispariia durerilor pelviene la 80% din
pacientele care au suportat adezioliz [103].
Datele descrise, incidena nalt a aderenelor postoperatorii i complicaiile acestora, au
focusat atenia noastr asupra necesitii studierii procesului de formare a procesului aderenial
dup intervenii chirurgicale, consecinele clinice i prevenirea acestuia, ceea ce va putea
favoriza dezvoltarea unor tratamente preventive satisfctoare.

1.2. Metode contemporane de diagnostic i tratament al sterilitii tubar-
peritoneale, cauzat de intervenii chirurgicale pe organele bazinului mic
Una din cauzele eficienei joase a restabilirii funciei reproductive la pacientele cu
sterilitate tubar-peritoneal este dificultatea stabilirii unui diagnostic precis. Conform datelor
literaturii de specialitate, sterilitatea tubar-peritoneal constituie o problem dificil, deoarece
rezolvarea ei necesit timp i aplicarea unor metode de diagnostic i tratament moderne i
costisitoare.
n momentul actual, principalele metode de diagnostic a sterilitatii tubar-peritoneale
sunt metrosalpingografia, ultrasonografia, inclusiv echohidrotubaia i laparoscopia diagnostic.
Numeroi cercettori lanseaz prerea, c metrosalpingografia (MSG) este o metod cu o
importan mai mult istoric, avnd o eroare diagnostic ntre 10,5% i 75% n ceea ce privete
aprecierea permeabilitii trompelor uterine. Studiile recente indic faptul c rezultate fals-
pozitive n cazul MSG, se constat n 15-20% cazuri, iar rezultate fals-negative - n 20-40%
cazuri. Totodat, conform datelor literaturii, divergena diagnostic ntre rezultatele MSG i
laparoscopiei diagnostice (Ld) constituie 60-75% cazuri.
16
Astfel, potrivit rezultatelor descrise, MSG ar trebui s fie efectuat numai n lipsa
posibilitii efecturii Ld, dat fiind faptul c are o valoare diagnostic redus [96, 97, 106, 107,
140, 172].
O alt metod de diagnostic, folosit n practica ginecologic pentru evaluarea
permeabilitii trompelor uterine, este echohidrotubaia (EHT), care conform datelor publicate,
ofer rezultate false n 13-25 % cazuri. O serie de cercettori apreciaz o divergen diagnostic
ntre rezultatele EHT i Ld constituind 40-65% [96, 97, 160, 167, 170].
Datele relatate, evideniaz necesitatea utilizrii altor metode mai informative n
diagnosticul sterilitii tubar-peritoneale. Una din ele este laparoscopia diagnostic [19, 22, 35,
92, 94, 169, 179, 195]. n timpul Ld poate fi apreciat starea morfo-funcional a trompelor,
nivelul i tipul patologiei tubare, gradul procesului aderenial. Pn n prezent, pentru aprecierea
procesului aderenial, sunt utilizate clasificrile lui Palmer R (1974), Hulka J i coaut. (1998)
[57, 87].
Palmer R (1974) clasific aderenele n 3 tipuri: tipul A sau voaluri; tipul B sau aderene
vasculare i tipul C sau aderene dense, fr a lua ns n consideraie extensia lor i implicarea
organelor genitale interne n acest proces, permeabilitatea trompelor uterine [87].
Hulka J, Reich H i coaut. (1998) descriu 4 stadii a procesului aderenial, n funcie de
implicarea n proces a ovarului: stadiul I aderene minime, trompe permeabile; stadiul II mai
puin de 50% din suprafaa ovarului este ocupat de aderene i trompe uterine obliterate; stadiul
III mai mult de 50% din suprafaa ovarului este implicat n aderene, trompe uterine obturate
i stadiul IV ovarul nu se vizualizeaz, prezena hidrosalpinxului bilateral [57,58]. Practica
medical indic faptul, c cea mai util clasificare pentru aprecierea gradului de dezvoltare a
procesului aderenial este cea elaborat de Hulka J, Reich H i coaut. (1998) [57,58].
Este incontestabil faptul, c Ld micoreaz intervalul de timp necesar pentru stabilirea
diagnosticului definitiv, iar eficacitatea tratamentului depinde att de precizia diagnostic a
cauzei care a provocat sterilitatea tubar-peritoneal, ct i de patologia anexelor. Acest fapt
impune necesitatea efecturii Ld ct mai precoce, renunnd la MSG i EHT.
n literatura de specialitate sunt publicate date contradictorii referitor la eficacitatea
tratamentului sterilitii tubar-peritoneale, care se apreciaz prin restabilirea funciei
reproductive, adic prin instalarea sarcinii.
Astfel, conform unor autori, restabilirea funciei reproductive dup tratamentul
conservativ al sterilitii tubar-peritoneale este de 16% [9, 17, 29, 43, 75, 93, 94]. Rezultatele
cercetrilor efectuate de un ir de savani, reflect faptul c tratamentul chirurgical clasic al
pacientelor cu sterilitate tubar-peritoneal contribuie la restabilirea fertilitii n 20% cazuri [43,
57, 73, 78, 94, 162]. De aceea, pentru a majora ponderea restabilirii funciei reproductive la
17
pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal, n practica ginecologic a fost implementat
microchirurgia [69, 93, 99, 172, 173]. i acest domeniu ns a oferit rezultate contradictorii.
Conform relatrilor lui Iacobs L i coaut. (1998), microchirurgia, n ciuda posibilitii unei
restabiliri mai corecte a anatomiei trompelor uterine, la pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal,
duce la redresarea funciei reproductive doar n 18-25% cazuri [59]. n mod similar, Gaitard CL
i coaut. susin c, o dat cu creterea numrului de intervenii microchirurgicale, eficacitatea
tratamentului sterilitii tubar-peritoneale se micoreaz de la 25% la 18% [45].
n literatura de specialitate, chirurgia endoscopic, minin invaziv, reprezint un concept
nou n tratamentul patologiilor ginecologice, inclusiv i al sterilitii tubar-peritoneale. Conform
datelor existente, rezultatele restabilirii fertilitii dup corecia endoscopic a sterilitii tubar-
peritoneale constituie 25-30% [63, 64, 69, 75, 94, 156]. Unii autori susin, c n timpul
laparoscopiei pot fi efectuate doar salpingoliza i ovarioliza [81, 93, 94]. Publicaiile recente
ns, demonstreaz, c folosind tehnica microchirurgical endoscopic, pot fi efectuate
salpingostomia, salpingoneostomia i alte operaii reconstructive pe trompele uterine [69, 75, 83,
93, 107, 109, 143].
O serie de cercettori, au determinat c la pacientele care au suportat o laparoscopie
chirurgical, frecvena survenirii sarcinii este n relaie direct cu gradul procesului aderenial: n
gradul I sarcina survine n circa 33% cazuri, n gradul II n 23% cazuri, n gradul III n 10%
cazuri i n gradul IV la numai 3% din paciente [75, 85, 91, 93, 94, 182]. n lipsa
hidrosalpinxurilor, fertilitatea se restabilete n 18-30% cazuri, n prezena hidrosalpinxurilor
terminale sarcina survine numai n 16-20%, iar n cele masive n 10-12% cazuri [56, 62, 91,
93, 94].
Pn n prezent, prevenirea formrii aderenelor sau a recidivelor lor dup intervenii
chirurgicale rmne o problem nerezolvat [55, 61, 69, 94, 115, 182]. Deoarece unul din
factorii primordiali care determin reformarea aderenelor este tehnica chirurgical deficitar,
microchirurgia endoscopic a fost implementat pentru minimalizarea acestui risc. Datorit
posibilitii de restabilire mai corect a structurii anatomice a trompelor uterine, aceasta permite
efectuarea operaiilor reconstructive, cu un traumatism minim al esuturilor i cu o rat de
restabilire a fertilitii de pn la 45-55% [93, 94, 119, 130, 154, 156, 158]. Conform datelor
literaturii de specialitate, profilaxia procesului aderenial, pe lng micorarea incidenei
infertilitii feminine, contribuie i la ameliorarea calitii vieii, evitnd apariia sindromul algic
pelvin dup intervenii chirurgicale [95, 103, 107, 148, 160].
O alt modalitate de prevenire a formrii aderenelor postchirurgicale, pe larg studiat i
care ofer rezultate promitoare, ns contradictorii, este aa-numita metod de barier, care
are drept scop separarea esutului n timpul reepitelizrii [3, 68].
18
Bariera folosit trebuie s reprezinte un material inert, eficient, care s nu constituie o
surs de infecie, s se incapsuleze i s nu stimuleze formarea de vase sanguine noi [28, 69, 93,
94, 99, 107, 127, 191]. Totodat, bariera nu trebuie s se reabsoarb n ntregime, s fie uor
aplicabil n timpul laparoscopiei, iar conform opiniei lui Pijlman BM i coaut. (1994), s nu
necesite aplicarea suturilor n timpul instalrii [92].
Li TC i Cooke ID ()1994 au folosit n calitatea de metod de barier transplantul
lamboului peritoneal, iar Alponat A i coaut. (1997) au folosit pelicule de fibrin i celuloza,
obinnd o diminuare considerabil a procesului aderenial postoperator [5, 68].
n mod similar, Aziz R, Murphy AA, Rosenberg SM i coaut. (1991), folosind pelicula de
celuloz (Interceed - material extras din viscoza prelucrat cu azot patruvalent) ca metod de
barier, au obinut o diminuare a procesului aderenial dup operaii plastice pe trompe [11].
Gore WL i coaut. (2005) au propus folosirea, la pacientele care au suportat
miomectomie conservativ, a membranei de politetrafluorietilen Gore-Tex-Preclude, utilizat n
transplantele vasculare, ns au constatat unele neajunsuri: membrana nu este hidrofil i nu se
lipete de esutul traumatizat, nu se supune biodegradrii, trebuie s fie fixat cu suturi
adugtoare, se poate infecta i reprezint un corp strin n cavitatea abdominal [49]. Toate cele
menionate mai sus au limitat utilizarea larg a peliculei de fibrin n practica ginecologic
pentru prevenirea aderenelor postchirurgicale la pacientele de vrst fertil [69, 93, 99, 107,
191]. Totodat, unii autori relateaz formarea unui proces aderenial mai pronunat dup
aplicarea metodelor de barier, susinnd, c sngele i exsudatul barier constituie o surs
suplimentar pentru dezvoltarea reaciei inflamatorii [66, 67, 77, 92, 103, 121].
n literatura pe specialitate, exist date despre tentativa de a influiena cercul vicios de
reapariie a aderenelor prin administrarea medicamentelor cu efecte de reabsorbie, fitioterapie
i terapie cu nmol [1, 13, 69, 93, 94, 107, 198, 200]. Acestea, conform opiniei unor autori, au
drept scop intensificarea circulaiei sanguine, favorizarea ruperii desinestttoare a aderenelor
noi formate, favoriznd, astfel, normalizarea funciei reproductive [13, 32, 33, 37, 69, 93, 94,
107, 127, 132. 178].
O alt metod de prevenire a formrii aderenelor, descris n literatura de specialitate,
este utilizarea glucocorticoizilor (prednizolon, dexametazon, hidrocortizon), remedii care erau
administrate deseori intraperitoneal. Portivit datelor lui Baker VL, Adamson GD (1995),
utilizarea glucocorticoizilor contribuie la micorarea considerabil a procesului aderenial [13].
Di Zerega GS (1994), din contra, nu a constatat efectul antiaderenial al glucocorticoizilor [31].
Literatura de specialitate ofer un numr mic de observri clinice despre folosirea
intraperitoneal a heparinei i a analogilor ei, ca de exemplu, hirudina, n scopul de a micora
formarea aderenilor dup intervenia microchirurgical [120]. Basbug MA (2005) a obinut
19
rezultate bune n profilaxia apariiei procesului aderenial postoperator dup administrarea
intraperitoneal a heparinei, n combinaie cu acidul hialuronic [15].
Cercetrile recente sugereaz o reducere a activitii locale a activatorului
plasminogenului, care duce la diminuarea fibrinolizei i nu permite ca fibrina depozitat s se
transforme n aderene fibroase permanente. Astfel, a fost propus o alt de prevenire a formrii
procesului aderenial prin utilizarea fibrinoliticelor: activatorii ai plasminogenului tisular,
streptokinaza, urokinaza, elastaza. Acestea, datorit efectului fibrinolitic, prentmpin depunerea
fibrinei, component de baz n mecanismul formrii aderenelor postchirurgicale [50, 76].
n acelai timp, Bazkal A i coaut. (2005) Palmer R (1974), susin c administrarea
fibrinoliticelor nu micoreaz procesul aderenial [14, 87]. Mai mult dect att, Wiseman D,
Wilsdon J (2000) evideniaz survenirea complicaiilor hemoragice din cauza efectelor sistemice
ale acestora [122]. Pentru a evita dezvoltarea complicaiilor, Holmdahl L i coaut. (1997) au
propus combinarea remediilor fibrinoloitice cu gelul din carboximetilceluloz [55].
n literatura de specialitate au fost publicate date despre folosirea antiinflamatoarelor
nesteroidiene (ibuprofen, aspirin, tolimetin etc.) cu scop de prevenire a formrii procesului
aderenial. Goldzieher J, Diamond MP (1999). au folosit aceste preparate prin administrare
sistemic [50]. Wiseman D, Wilsdon J (2000) a propus utilizarea lor intraperitoneal, cu scop de
a modifica aciunea ciclooxigenazei, care la rndul ei, ar micora sinteza i eliminarea
prostaglandinelor i tromboxanului A
2
, ultimele contribuind la diminuarea inflamaiei i la
formarea aderenelor noi. [122]. n acelai timp, conform datelor lui Di Zereg GS (1994),
eficacitatea clinic a antiinflamatoarelor nesteroidiene nu a satisfcut ateptrile savanilor [31].
Aust N (2000) susine c administrarea intraperitoneal a fosfolipidelor (surfactant)
contribuie la formarea unei pelicule, care nu permite depozitarea fibrinei ntre dou suprafee,
micornd, astfel, riscul dezvoltrii aderenelor [8]. Totodat, lipsesc date clinice despre folosirea
fosfolipidelor cu scop de profilaxie a apariiei procesului aderenial.
Astfel, sintetiznd datele literaturii de specialitate, s-a ajuns la concluzia, c remediile
utilizate pentru profilaxia procesului aderenial postoperator trebuie s posede efect
antiaderenial, dar n acelai timp, s contribuie la regenerarea plgii postoperatorii, deoarece
multiple procese care aparin mecanismului de formare a aderenelor, ca migrarea celular,
coagularea, activitatea figroblatilor, reprezint etape fiziologice ale procesului de reepitielizare.
Nici unul din preparatele enumerate nu posed totalitatea acestor caliti, iar progresul tehnico-
tiinific ne impune s propunem alte remedii medicamentoase, care ar corespunde cerinelor
descrise.
n ultimii ani, pe piaa farmaceutic a Republicii Moldova a fost lansat preparatul
REGESAN, nregistrat ca preparat medicamentos prin decizia Comisiei Medicamentului a
20
Institutului Naional de Farmacie, cu certificat de calitate nr. 3995, 3996, 3997, 3998 din
15.03.2001 i nr.3684 din 07.05.2003, eliberat de laboratorul pentru Controlul i Certificarea
Medicamentelor al Institutului Naional de Farmacie. Regesanul a fost evaluat clinic n pediatrie,
gastroenterologie i n combustiile termice, demonstrnd efecte antioxidante i regeneratoare
puternice.
Regesan ulei din semine de struguri, este un lichid uleios de culoare galben verde, fr
miros i are urmtoarele componenete active: tocoferol, acizi grai ca cel miristnic, palmitic,
palmitoleinic, stearinic, oleinic, linoleic, linoleinic i arahidonic [73].
Fiind o substan autohton de origine vegetal, obinut printr-un proces tehnologic
simplu, ulterior prelucrrii primare a strugurilor de vi-de-vie, uleiul din semine de struguri
Regesan prezint un interes deosebit pentru studiul nostru.
A fost demonstrat, c componentele uleiului posed proprieti keratoplastice,
regeneratoare i citoprotectoare. n studiile clinice efectuate de ctre cercettorii autohtoni, cu
utilizarea Regesanului n tratamentul combustiilor severe, s-a constatat c regenerarea plgilor
are loc mai rapid, comparativ cu lotul martor, survin foarte puine complicaii inflamatorii, cu
formarea unor cicatricii favorabile din punct de vedere cosmetic [29, 88, 164, 199].
Totodat, n literatura de specialitatea sunt descrise proprietile antioxidante marcate ale
tocoferolilor asupra esuturilor, ceea ce menine activitatea normal a pielii sau intensific
regenerarea n caz de leziune [139]. Se consider c o lingur de ulei din semine de struguri,
administrat zilnic, asigur necesitatea zilnic de vitamina E. Rezultatele studiului efectuat de
Dejic D (2001) demonstreaz, c -tocoferolul este un antioxidant eficient n stabilizarea
acizilor grai nesaturai membranari mpotriva autooxidrii [30].
Important este faptul, c Regesanul are un coninut nalt de acid linoleic (pn la 76%),
care constituie un produs natural, necesar organismului uman pentru asigurarea diverselor funcii
de meninere a activitii normale a esuturilor. Acidul linoleic este net superior acizilor vegetali
cu proprieti hipolipemiante. Mai mult dect att, autorii evideniaz, c acidul linoleic este
implicat n procesul de transformare a lipoproteinelor cu densitate mic (LPDm) i a
lipoproteinelor cu densitate foarte mic (LPDFm), aterogene, n lipoproteine cu densitate mare
(LPDM), benigne, neaterogene [152, 153, 164, 171, 199].
Conform rezultatelor studiului lui Dejic D (2001), n organism, din acid linoleic se
formeaz acidul -linoleic, care este un predecesor al prostaglandinelor E
1,
cu efect
antiinflamator puternic. n plus, acidul linoleic este o component de baz a membranei celulare,
participnd la regenerarea celulelor i ameliornd epitelizarea plgilor [28].
Astfel, pe lng proprietile antioxidante intense ale Regesanului, cu aciune benefic
asupra ntregului organism, acesta poate avea i efecte citoprotectoare, regeneratoare, n cazul
21
folosirii n tratamentul complex al pacientelor cu sterilitate survenit dup intervenii
chirurgicale n antecedente. Acest fapt ne-a determinat s utilizm preparatul citat n cadrul
studiului prezent.
Un interes tiinifico-practic deosebit prezent aprecierea integral a riscului de afectare a
fertilitii, cu determinarea prognosticului individual, ceea ce ar favoriza delimitarea grupurilor
de paciente eligibile pentru administrarea unui tratament complex, care ar contribui att la
majorarea frecvenei survenirii sarcinilor, ct i la prevenirea sindromului algic pelvin i a
complicaiilor intraoperatorii n cazul interveniilor chirurgicale repetate.
Numeroase cercetri au fost orientate spre ncercarea de a prezenta factorii prognostici ai
grefrii sterilitii tubar-peritoneale. Unii autori consider c raportul macrofage /leucocite din
exsudatul peritoneal, cu valoarea mai mare de o unitate n primele 3 zile postoperatorii, reflect o
probabilitate nalt de dezvoltare a procesului patologic aderenial [70, 79, 93, 94, 105]. n
acelai timp, ns, opiniile lansate referitor la importana caracterului florei bacteriene, a
reactivitii fagocitare i a inflamaiei aseptice n prognosticul dezvoltrii procesului aderenial
sunt destul de controversate. Astfel, Loomis WP (2002) susine c indicele macrofage /leucocite
nu este capabil s prognozeze posibilitatea de dezvoltare a procesului patologic aderenial,
deoarece hiperleucocitoza poate fi determinat de virulena nalt a microflorei, care provoac
dereglri microcirculatorii i oxidative mai intense n focarul inflamator, unde este mai
pronunat scderea concentraiei de oxigen, ceea ce duce la diminuarea fagocitozei [70].
Aadar, stabilirea prognosticului dezvoltrii proceselor adereniale, bazat pe cercetrile
depozitelor de fibrin n faza exsudativ, cu reproducerea reaciei inflamatorii, este o metod
neinformativ, deoarece depozitele de fibrin n exudatul coninutului cutanat al plgii sunt
identice cu cele prezente peste 24 ore de la examinare i nu pot fi corelate cu formarea
aderenelor poschirurgicale.
Datele expuse n acest capitol reflect faptul, c sterilitatea n cuplu ocup un loc de
frunte n structura afeciunilor ginecologice i reprezint o problem major de sntate public,
recunoscut la nivel mondial de ctre OMS. Cu toate progresele nregistrate n studierea acestei
patologii, nu s-a ajuns la un consens clar asupra eficacitii i siguranei metodelor folosite
pentru prognosticul dezvoltrii procesului aderenial, ct i pentru prevenirea aderenelor
postoperatorii abdominale i pelviene. Lipsa metodelor eficiente de prognosticare a posibilitii
dezvoltrii procesului patologic aderenial, rmne o problem de o importan att practic, ct
i tiinific, care aparine celor mai dificile compartimente ale chirurgiei generale i
ginecologice.
Complexitatea procesului de formare a aderenelor post-chirurgicale, limitarea nelegerii
acestui proces, datele contradictorii despre rolul procesului aderenial dup intervenii
22
chirurgicale n survenirea sterilitii tubar-peritoneal, ct i despre diagnosticul, tratamentul i
profilaxia acestuia, impun necesitatea studiilor ulterioare, orientate spre dezvoltarea unor
tratamente preventive satisfctoare. Toate cele expuse impun necesitatea studierii mai profunde
a rolului procesului aderenial dup intervenii chirurgicale n survenirea sterilitii peritoneal-
tubare, metodele de prognostic a dezvoltrii acestui proces, modalitile de prevenire i tratament
al sterilitii tubar-peritoneale la pacientele cu intervenii chirurgicale abdominale n anamnez.
Ameliorarea nelegerii acestor procese i a reglrii lor, ne va oferi oportunitatea unui control mai
bun al dezvoltrii aderenelor postoperatorii i a sterilitii tubar-perioneale, i mbuntirea
metodelor de tratament aplicat, reducnd, astfel, morbiditatea pe care o cauzeaz.


























23
CAPITOLUL II
MATERIALE I METODE DE STUDIU

n scopul abordrii obiectivelor trasate, cercetarea actual vizeaz un ir de probleme ce
in de cauzele sterilitii tubar-peritoneale, particularitile diagnosticului, tratamentului i
reabilitrii acestui contingent de paciente.

2.1. Caracteristica general a cercetrii i proiectarea eantionului de studiu
Studiul dat este o cercetare randomizat i multiplanic a datelor experimentale, clinice,
de laborator, a rezultatelor paraclinice, bioumorale i a tratamentului complex a 280 paciente cu
sterilitate tubar-peritoneal, survenit dup intervenii chirurgicale pe organele bazinului mic.
Pentru a evalua veridicitatea rezultatelor obinute, au fost utilizate urmtoarele metode statistice:
cercetarea integral i selectiv, anchetarea. Orientarea statistic include determinarea i analiza
cauzelor laparotomiilor dup care s-a dezvoltat sterilitate tubar-peritoneal, cercetarea
dependenei apariiei procesului aderenial n funcie de tipul laparotomiei suportate, cu
aprecierea riscului infertilitii conform riscului relativ i coeficientului de veridicitate.
Cercetarea medical presupune aprecierea metodei aplicrii pneumoperitoneului i adeziolizei
chirurgicale la pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal i laparotomii n antecedente,
dependena gradului de extensie a procesului aderenial de tipul inciziei, dependena restabilirii
funciei reproductive de gradul procesului aderenial, volumul operaiilor laparoscopice i
metodele de prevenure a procesului aderenial, ct i reabilitarea postlaparoscopic.
Eantionul de studiu a fost proiectat astfel, nct rezultatele obinute s fie reprezentative
pentru totalitatea statistic general, n conformitate cu sondajul aleator fr repetiie dup
formula irevocabilitii selective:
N t
2
P q
n = -------------------- (1), unde
N
2
+ t
2
P q
n - numrul pacientelor cu sterilitate tubar-peritoneal supuse studiului;
N - numrul total de paciente cu sterilitate tubar-peritoneal,
care alctuiete totalitatea general (n = 875);
P - probabilitatea de apariie a fenomenului sau frecvena cuplului steril raportat
la 1000 de femei de vrst fertil, care dup datele biroului de statistic sanitar la
01.01.2005 constituia 220279 femei. Deci, valoarea final a indicatorului P este de 3,6
0
/
00
;

q - contraprobabilitatea de apariie a fenomenului q este alternativ cu P i
se calculeaz n felul urmtor: q = 1000 P, nct obinem valoarea q =996,4;
24
- eroarea limit admis a indicelui P, egal cu = tm, unde t = 2, iar
m = 2,3, deci eroarea limit constituie 4,6;
t - criteriul Student, care determin precizia rezultatelor i reflect gradul de corespundere a
rezultatelor reale cu cele obinute n baza eantionului.
Dup aceeai formul au fost calculate eantioanele de paciente incluse n studiul
paraclinic i experimental. n urma aplicrii calculelor respective s-a stabilit c, reieind din
numrul total de cazuri incluse n studiul general, pentru ca rezultatele s fie reprezentative,
studiul paraclinic ar trebui s includ circa 20% din pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal
dup intervenii chirurgicale (n cazul nostru - 54 paciente), iar studiul experimental ar trebui s
includ cel puin 5% din paciente (n cazul nostru 15 cazuri).
Lucrarea a fost efectuat n perioada anilor 2005-2008 n Instituia Medico-Sanitar
Public SCMN1, secia de ginecologie aseptic, n colaborare cu laboratorul Institutului de
Chimie al Academiei de tiin, Laboratorului Experimental al Catedrei Farmacie i
Farmacologie Clinic i Catedra de Histologie Citologie a USMF Nicolae Testemianu.
n investigaii au fost folosite urmtoarele metode de examinare a pacientelor i de
prelucrare a datelor experimentale:
clinice: anamnez, examen obiectiv general i ginecologic;
paraclinice: examen ultrasonografic, metrosalpingografia, ecohidrotubaia i laparoscopia
diagnostic;
de laborator: investigaii bioumorale speciale: determinarea nivelului de prolin i
oxiprolin n serul sanguin;
statistice de programare, nregistrare i de prelucrare a rezultatelor obinute.

2.2. Protocolul investigaional
Investigaiile clinice au fost efectuate la 280 paciente cu sterilitate tubar-peritoneal,
survenit dup intervenii chirurgicale pe organele bazinului mic, n momentul internrii pentru
tratament chirurgical. Vrsta medie a pacientelor a constituit circa 32,673,21 ani.
Examenul general al pacientelor a nceput cu intervievarea-standard, unde au fost
obinute date referitor la vrsta pacientelor, antecedentele personale patologice (afeciuni
concomitente extragenitale i ginecologice), acuzele pacientelor i istoricul bolii.
Analiza antecedentelor personale fiziologice a inclus vrsta la menarh, caracterul
ciclului menstrual (durata, intervalul, cantitatea, dismenoreea), debutul i caracterul vieii
sexuale, au fost apreciate testele diagnosticului funcional pentru a exclude formele endocrine de
sterilitate. Estimarea antecedentelor chirurgicale a inclus numrul i tipul laparotomiilor,
volumul interveniilor chirurgicale suportate, durata de timp de la intervenie pn la instalarea
25
sterilitii. Studiul funciei reproductive a cuprins numrul de sarcini, nateri, avorturi (spontane
i artificiale).
Examenul obiectiv general a inclus aprecierea strii generale, tipului constituional,
caracterul pilozitii i depunerii de esut celulo-adipos subcutanat.
Examenul local a inclus examenul ginecologic, n timpul cruia a fost apreciat gradul de
dezvoltare a organelor genitale externe, starea vaginului, colului, uterului (dimensiuni,
consisten, mobilitate, sensibilitate) i a anexelor uterine.
Examenul ultrasonografic a fost efectuat pentru aprecierea sau excluderea patologiei
organelor genitale interne (uter, ovare, trompe).
Examenul microbiologic a fost efectuat la toate pacientele incluse n studiu, cu scop de
identificare a agentului patogen care a provocat inflamaia i sensibilitatea acestuia la preparatele
antibacteriene. S-a efectuat examen bacterioscopic al materialului colectat din vagin, uretr,
cervix. Materialul recoltat a fost examinat cu ajutorul microscopului optic obinuit, utiliznd
sistemul de imersiune. Astfel, a fost apreciat gradul de puritate al vaginului, prezena sau lipsa a
bacililor Doderlein, Gonococilor, Candidei sau altor ageni patogeni [158, 177, 194].
Identificarea agenilor microbieni prin metoda bacteriologic a fost efectuat i
interpretat conform metodelor tradiionale. Pentru aprecierea funciei ovariene s-au folosit
testele de diagnostic funcional: nregistrarea temperaturii bazale, semnul pupilei, cristalizarea
i extensia glerei cervicale, care au fost apreciate dup metoda clasic.
Laparoscopia diagnostic a fost efectuat n scopul determinrii difinitive a
diagnosticului de sterilitate tubar-peritoneal.

2.3. Protocolul studiului experimental
n cadrul studiului prezent, etapa experimental a fost efectuat n conformitate cu
recomandrile Comitetului Republican Pentru Bioetic.
Studiul experimental a avut drept scop aprecierea efectelor citoprotectoare, antioxidante,
etc. ale Regesanului, proprieti care contribuie la prevenirea procesului aderenial. Uleiul din
semine de struguri Regesan este o substan autohton de origine vegetal, obinut dup printr-
un proces tehnologic simplu, ulterior prelucrrii primare a strugurilor de vi-de-vie.
Regesanul posed certificat de calitate nr. 3995, 3996, 3997, 3998 din 15.03.2001; nr.
3684 din 07.05.2003, eliberat de laboratorul pentru Controlul i Certificarea Medicamentelor al
Institutului Naional de Farmacie. Preparatul este recomandat pentru utilizare n medicin, ca
remediu auxiliar, prin decizia Comisiei Medicamentului a Institutului Naional de Farmacie.
26
Tehnica de obinere a uleiului de struguri a fost elaborat de fabrica de prelucrare a
strugurilor Criuleni, seminele de struguri (Vitis Vinifera L.) fiind presate la rece, iar uleiul
obinut este lsat n repaus, apoi decantat.
Pentru a determina efectele antiadereniale ale Regesanului, n laboratorul experimental al
Catedrei de Farmacie i Farmacologie Clinic a U.S.M.F. Nicolae Testemianu, au fost
efectuate serii de experimente pe animale de laborator. Condiiile de trai i alimentare, pentru
toate animalele incluse n studiul experimental au corespuns normelor de ntreinere n vivariu
[146].
Pentru a aprecia efectele Regesanului n prevenirea procesului aderenial, studiul
experimental a inclus 35 de obolani e ras Wistar, cu greutatea cuprins ntre 180-200 g
(fig.1).

Fig. 1. obolanii nainte de experiment

n funcie de substana folosit pentru a induce procesul aderenial, animalele au fost
mprite n patru loturi, care au avut urmtoarea structur:
Lotul I de studiu a inclus 5 obolani crora li s-a aplicat 2,0 ml de ulei Regesan
intraabdominal, apoi li s-a introdus, conform metodei de provocare a inflamaiei 1,0 ml.
soluie de acid acetic 0,6% i lotul I martor a inclus 5 obolani crora li s-a administrat
numai 1,0 ml soluie de acid acetic 0,6% [134];
Lotul II de studiu a inclus 5 obolani crora li s-a aplicat intraabdominal 2,0 ml de ulei
Regesan, apoi li s-a introdus, conform metodei de provocare a inflamaiei, 1,0 ml
suspensie steril de talc 25% i lotul II martor a inclus 5 obolani crora li s-a
administrat numai 1,0 ml suspensie steril de talc 25%;
Lotul III de studiu a fost format din 5 obolani crora li s- a aplicat intraabdominal 2,0
ml de ulei Regesan, apoi s-a introdus, conform metodei de provocare a inflamaiei,
suspensie de fecale 5%, n doza de 1 ml /100 g corp i lotul III martor constituit din 5
obolani crora li s-a administrat numai suspensie de fecale 5%, n doza de 1ml /100 g
27
corp;
Lotul IV de studiu a fost constituit din 5 obolani crora li s-a aplicat numai 2,0 ml. de
ulei Regesan.
Protocoale experimentale:
Animalele au fost supravegheate atent, pe parcursul primelor 24 ore i ulterior, pn n
ziua a 14-a, cu nregistrarea strii generale, a caracterului i particularitilor comportamentului,
fiind monitorizate intensitatea activitii motorii, coordonarea micrilor, tonusul musculaturii
scheletice, reacia la lumin, zgomot, durere, frecvena i amplitudinea respiraiei, starea
nveliului cutanat, culoarea mucoaselor, utilizarea alimentelor i apei. La a 14-a zi, animalele au
fost excluse din experiment i sacrificate, prin supradozarea anestezicului general (tiopental
sodic).

2.4. Complexul de tratament i reabilitare, elaborat i aplicat pacientelor
cu sterilitate tubar-peritoneal
Eantionul general de studiu, calculat conform formulei lui Mills, a inclus 280 paciente cu
sterilitate tubar-peritoneal, survenit dup intervenii chirurgicale pe organele bazinului mic,
care n funcie de tratamentul aplicat, au fost divizate n dou loturi:
Lotul I a inclus 179 paciente (63,932,87%) cu sterilitate tubar-peritoneal i laparotomii
n antecedente, crora li s-a efectuat laparoscopie chirurgical, urmat de terapie de
reabilitare postlaparoscopic obinuit;
Lotul II a fost constituit din 101 paciente (36,072,87%) cu sterilitate tubar-peritoneal
i laparotomii n antecedente, crora li s-a efectuat laparoscopie chirurgical cu aplicarea
Regesanului la sfritul interveniei, urmat de reabilitare postlaparoscopic.
Laparoscopia diagnostic a fost efectuat n faza folicular a ciclului menstrual (a 8-a a
14-a zi), cu ajutorul utilajului endoscopic Karl Storz i a sistemului Olympus, care include
un aparataj video. n cadrul studiului a fost modificat tehnica aplicrii pneumoperitoneului n
timpul laparoscopiei.
Reieind din gradul de dezvoltare al procesului aderenial dup intervenia chirurgical
suportat pe organele bazinului mic, am considerat oportun s modificm accesul spre cavitatea
abdominal, prin alegerea locului de introducere a troacarului. Astfel, drept loc optimal pentru
introducerea troacarului a fost stabilit punctul care unete linia alb a peretelui abdominal
anterior cu regiunea inferioar a ombilicului, unde se efectueaz o incizie longitudinal de
aproximativ 1-2 cm. Chirurgul prinde cu mna dreapt extremitatea proximal a troacarului n
palm, iar indexul l plaseaz pe troacar, ca o piedic mpotriva ptrunderii excesive i forate a
acestuia n cavitatea abdominal. Se ptrunde cu troacarul perpendicular pe peretele abdominal
28
anterior. Manevra se efectueaz progresiv, prin micri de rotaie n ax, cu pruden, simind
momentele perforrii aponeurozei i a peritoneului (senzaie de ptrundere n gol). Dup
ptrunderea n cavitatea abdominal, din troacar se scoate mandrenul i se controleaz dac
acesta este, ntradevr, n cavitatea abdominal: la ridicarea peretelui abdominal anterior, din
trocar se aude un uierat produs de aerul din cavitatea abdominal. n caz contrar, acesta
lipsete. Ulterior, se introduce laparoscopul conectat la camera video, iar pe troacar se aplic
abducia de gaz, prin intermediul creia se creaz o presiune intraabdominal de 15 mm Hg (16
atm. de gaz). n acest scop, este necesar un dispozitiv de insuflare (Olympus) a gazului (O
2
sau CO
2
, NO
2
) i un trocar cu robinet pentru abducia de gaz. Pentru a evita complicaiile cauzate
de prezena procesului aderenial dup laparotomie, n cadrul studiului am propus 2 tehnici de
aplicare a instrumentelor laparoscopice pentru corecia chirurgical, pe care le-am aplicat n
funcie de de tipul inciziei n timpul interveniei chirurgicale suportate n antecedente de ctre
pacientele incluse n studiu. Pentru aceasta, pe peretele anterior al abdomenului, imaginar
desenm un triunghi, vrful cruia este regiunea ombilical, iar baza lui - linia perependicular
pe marginea simfizei, extremitile creia vor servi ca puncte pentru introducerea troacarelor
mici. Astfel, sistemul optic, n cazul ambelor tehnici, se introduce la nivelul ombilicului,
conform metodologiei descrise mai sus. Atunci cnd pacient a suportat n antecedente o incizie
transversal, se aplic Tehnica laparoscopic n caz de prezen a inciziei transversale (fig. 2.),
pentru care s-a obinut Brevet de Invenie nr. 3588 F1 2008.05.31 i care const din urmtoarele
etape: 1. introducerea sistemului optic cu aplicarea strii de pneumoperitoneu; 2. introducerea
troacarelor mici, care se plaseaz cu 2-3 cm mai sus de incizie i cu 6-8 cm n dreapta i/sau
stnga de linia median (n funcie de dimensiunele cicatriciului). Primul troacar este meninut n
mna chirurgului, astfel, nct indexul s fie plasat pe canul ca o piedic mpotriva ptrunderii
excesive. Prin micri rotative, troacarul este introdus perpendicular pe tegumente, pn cnd se
simte dispariia rezistenei parietale, iar prin extremitatea proximal a troacarului se
exteriorizeaz gaz. Se verific poziia corect a troacarului introdus n cavitatea abdominal cu
ajutorul telescopului, apoi, prin aceiai metod, se introduce i al doilea troacar.








29







Fig. 2. Tehnica laparoscopic n caz de prezen a inciziei transversale

Pacientelor, care au suportat n antecedente o intervenie chirurgical cu abord
longitudinal, li se va aplica Tehnica laparoscopiei n caz de prezen a inciziei longitudinale
(fig.3), pentru care s-a obinut Brevet de Invenie nr. MD3672 F1 2008.08.31 i care are
urmtoareale etape: introducerea sistemului optic cu aplicarea pneumoperitoneului, urmat de
introducerea troacarelor mici. n vrful triunghiului, la nivelul ombilicului, se introduce sistemul
optic, conform metodei descrise mai sus. Pentru a evita complicaiile cauzate de prezena
procesului aderenial dup laparotomia suportat, troacarele mici se for plasa cu 2-3 cm mai sus
simfiz i cu 6 cm n dreapta i/sau stnga de incizia longitudinal. Tehnica introducerii
troacarelor mici este identic cu cea n cazul inciziei transversale, deosebindu-se numai prin
locul introducerii acestora.
Examinarea cavitii abdominale i a organelor intraabdominale s-a efectuat cu blndee,
cu ajutorul palpatorului bont, de la simplu la compus i dinspre medial spre lateral. S-a apreciat
prezena sau lipsa exsudatului, a patologiei organelor genitale i gradul procesului aderenial.


Incizie transversal
2-3 cm

6-8 cm



6-8 cm

OMBILIC
30



















Fig. 3. Tehnica laparoscopic n caz de prezen a inciziei longitudinale

Extensia procesului aderenial a fost determinat folosind clasificarea lui Hulka J,
Omram K, Berger L (1978). Conform acestei clasificri, procesul aderenial are 4 stadii, n
funcie de implicarea n proces a ovarului: stadiul I aderene minime, trompe permeabile;
stadiul II mai puin de 50% din suprafaa ovarului este ocupat de aderene i trompe uterine
obliterate; stadiul III mai mult de 50% din suprafaa ovarului este implicat n aderene, trompe
uterine obturate i stadiul IV ovarul nu se vizualizeaz, prezena hidrosalpinxului bilateral.
Permeabilitatea trompelor uterine a fost apreciat dup metoda lui (1983),
conform creia ele se consider permeabile, dac la introducerea transcervical a Sol.
Indigocarmini 0,04% - 10,0 ml, colorantul se revars din ostium-ul fimbrial n cavitatea
abdominal. Trompele uterine se consider parial permeabile n cazul cnd se constat o dilatare
a trompei mai sus de locul obturat (parial) i la apariia substanei de contrast n cavitatea
abdominal peste 5-10 min dup introducere. Trompele uterine se consider impermeabile atunci
cnd colorantul nu se revars n cavitatea micului bazin.
I
n
c
i
z
i
e

l
o
n
g
i
t
u
d
i
n
a
l

2-3 cm mai sus de simfiza pubian
OMBILIC
6 cm 6 cm
31
n cadrul studiului prezent, tratamentul sterilitii tubar-peritoneale la pacientele care au
suportat laparotomii n antecedente a nceput cu laparoscopia chirurgical, urmat de terapie de
reabilitare complex.
Astfel, n cadrul laparoscopiei chirurgicale s-a efectuat: a) adezioliz, operaie de disecie
a aderenelor; b) fimbrioliz, care const n refacerea anatomiei originale a poriunii fimbrilare a
trompelor uterine; c) salpingoneostomia, care const n crearea unui ostium tubar nou, ct mai
aproape anatomic de orificiul vechi; d) diatermopuncia ovarelor; e) drenarea cavitii micului
bazin. Ulterior, a urmat toaleta cavitii micului bazin cu ser fiziologic nclzit la 40C, utiliznd
dispozitivul de splare /aspiraie i controlul hemostazei. Pacientelor din lotul II, dup controlul
hemostazei la nivelul trompelor, ovarelor i n locurile unde s-au nlturat aderenele, s-a aplicat
Regesan n volum de 3-5 ml, n dependen de tipul interveniei, pentru prevenirea formrii
noilor aderene poschirurgicale (Brevet de invenie MD5390 A61K 2007.01.39). Laparoscopia
chirurgical n ambele loturi s-a finalizat cu plasarea unui microirigator de cauciuc n cavitatea
micului bazin (fornixul posterior). Ulterior, au fost nlturate starea de pneumoperitoneu i
troacarele au fost suturate butonierele i fixat microirigatorul pe peretele anterior al
abdomenului.
Toate cele 280 paciente, dup laparoscopia chirurgical, au primit un tratament complex
de reabilitare, elaborat n cadrul studiului i aplicat n practic. El const din cteva metode, care
au avut drept scop prevenirea formrii aderenelor.
Metoda utilizrii cmpului magnetic cu frecven joas n reabilitarea precoce a
pacientelor dup tratamentul chirurgical al sterilitii tubar-peritoneale, a constat n aplicarea
cmpului magnetic n regiunea inferioar a abdomenului, ncepnd cu ziua a 2-a
postlaparoscopic, prin intermediul aparatului portativ Magneter, folosind intensitatea aciunii
II-III n primele 3 zile. n urmtoarele 5 zile, pentru a preveni formarea aderenelor, s-a recurs la
metoda vaginal, n regim sinusoidal, cu ajutorul aparatului Polius 1. Efectul terapeutic al
cmpului magnetic cu frecven joas se realizeaz prin stimularea funciei adaptogene a
organismului, ceea ce contribuie la normalizarea proceselor metabolice i la intensificarea
circulaiei sanguine n bazinul mic. inem s menionm c sunt cunoscute i folosite i alte
efecte ale cmpului magnetic: analgezic, deshidratant, antiinflamator, de resorbie, antispastic i
de normalizare a capacitii funcionale a organelor i sistemelor, precum i a organismului n
general. Aceste capaciti terapeutice ale cmpului magnetic ofer posibilitatea de a fi folosit n
tratamentul complex de reabilitare a sterilitii tubar-peritoneale.
Numai la pacientele din lotul II s-au practicat aplicaii vaginale cu soluie uleioas de
Regesan 5,0 ml, timp de 5 zile, ncepnd cu ziua a 2-a a perioadei postlaparoscopice.
32
Administrarea Regesanului a avut drept scop intensificarea circulaiei sanguine, iar prin efectul
antioxidant, favorizarea normalizrii funciei reproductive.
Concomitent, s-a administrat vitaminoterapie i terapie imunomodulatoare cu Supp.
Viferon, a cte un supozitor n 24 ore, per rectum, timp de 10 zile. Acesta influieneaz
activitatea funcional a limfocitelor T i, prin urmare duce la corijarea deficitului imun primar i
secundar.
Peste 10 zile de la laparoscopia chirurgical, pacientelor li s-a administrat terapie cu
vitamine (A, E, C, B), terapie fortifiant, fizioterapie i contracepie timp de 3 cicluri
menstruale. Contraceptivele au avut drept scop reglarea ciclului menstrual i accelerarea
regenerrii esuturilor, contribuind totodat la reinstalarea funciei trompelor.
Peste 2,5-3,0 luni dup efectuarea laparoscopiei chirurgicale, pacientelor li s-a
recomandat balneoterapie (nmol), cu scop de reabsorbie a aderenelor i de recuperare a
funciilor normale ale ovarelor i trompelor uterine.

2.5. Examenul bioumoral aplicat pacientelor cu sterilitate tubar-
peritoneal postlaparotomic
Pentru aprecierea strii de homeostazie a pacientelor i pentru prognosticarea procesului
patologic aderenial intraperitoneal a fost efectuat un complex de investigaii bioumorale
speciale:
Nivelul de Prolin concentraia seric a fost evaluat prin metoda propus de
Kosarenco TD (1981);
Nivelul de Oxiprolin - concentraia seric a fost evaluat prin metoda propus de de
Kosarenco TD (1981);
Nivelul de aminoacizi - prin metoda propus de de Kosarenco TD (1980).

Totodat a fost determinat:
Sumarul aminoacizilor care conin sulf: acid cisteinic, taurina, homocisteina, metionina,
cisteina i cistationina;
Indicele Fisher care caracterizaz starea funcional a ficatului;
Coeficientul S care reflect starea funcional a proceselor inflamatorii n organism;
Coeficientul R care relateaz despre starea funcional a pancreasului i
Raportul tirozin /fenilalanin, care reflect funcia glandei tiroide.
Acestor investigaii au fost supuse 54 de paciente, care n funcie de tratamentul aplicat i
momentul colectrii sngelui, au fost divizate n 3 loturi:
33
Lotul I, divizat n 2 subloturi: I a - 18 paciente, fr administrarea Regesanului
intraoperator, pn la intervenia chirurgical i I b - aceleai 18 paciente, fr
administrarea Regesanului intraoperator, peste 72 ore dup laparoscopie;
Lotul II, divizat n 2 subloturi: II c - 18 paciente, cu administrarea Regesanului
intraoperator, pn la intervenia chirurgical i II d - aceleai 18 paciente, cu
administrarea Regesanului intraoperator, peste 72 ore dup laparoscopie;
Lotul k - 18 paciente sntoase de vrst reproductiv.

Examenul paraclinic complex, necesar pentru efectuarea interveniei chirurgicale (grup
sanguin i factor Rh, hemoleucograma, numrul de trombocite, examen biochimic: protrombin,
fibrinogen, durata i timpul coagulrii, electrocardiorafia, sumarul de urin, examen
bacterioscopic vaginal) a fost efectuat tuturor pacientelor incluse n studiu, anterior
laparoscopiei, cu scop de prevenire a complicaiilor intra- i postoperatorii generale.

2.6. Metoda evalurii i prelucrrii statistice a rezultatelor
Evaluarea rezultatelor cercetrii s-a efectuat n baza datelor din chestionarul special
elaborat pentru studiul prezent. Acesta a inclus informaii referitoare la vrsta i starea socio-
profesional a pacientelor, tipul, durata i cauza sterilitii, dereglrile de ciclu menstrual,
antecedentele menstruale, reproductive, sexuale, extragenitale, antecedentele patologice
ginecologice, ce au provocat sterilitatea tubar-peritoneal, interveniile chirurgicale suportate,
examenul clinic general, ginecologic i instrumental, MSG, EHT, Ld. Au fost completate i
prelucrate statistic 280 de chestionare. Volumul eantionului i a loturilor studiate au fost
determinate pe cale matematic.
Rezultatele aprecierilor cantitative ale valorilor parametrilor studiai au fost supuse
analizei statistice dup metoda cercetrii selective cu aprecierea mediilor aritmetice i a erorilor
lor:
Media aritmetic simpl:
v
M = (2)
n
M valoarea medie aritmetic a indicilor studiai
v valoarea fiecrui indice
- simbolul sumrii
n numrul total de investigaii

34
Deviaia standard:
dp
= (3)
n

deviaia standard
d diferena dintre V i M: d = V - M
p frecvena
n numrul de cazuri.

Eroarea valorilor medii aritmetice :

m = (4)
n
m - deviaia valorii medii aritmetice
- deviaia standard
n numrul total de cazuri (investigaii).

Pentru aprecierea gradului i caracterului modificrilor parametrilor studiai a fost
utilizat metoda calculrii valorilor medii relative i a erorilor lor. Valoarea medie relativ s-a
apreciat dup metoda tradiional. Eroarea valorilor medii a fost determinat dup formula:
p ( 100 p )
m = (5)
n
m deviaia valorii relative medii
p valoarea relativ medie
n numrul total de cazuri.

Autentificarea diferenei valorilor studiate a fost apreciat prin determinarea criteriului
t-Student (cu o probabilitate mai mare de 95% (p<0,05), care a fost calculat dup formula:
M1 M2
t = (6)
m + m


35
t criteriul Student
M1 i M2 - valorile medii aritmetice ale totalitilor comparate
m1 i m2 - erorile mediilor aritmetice ale totalitilor comparate.

Veridicitatea ipotezelor studiului a fost confirmat prin urmtorii indici matematici: -
gradul de contribuie a factorului studiat ; - divierea medie; - criteriul Person; r -
coeficientul de corelaie [245, 296]. Datele obinute au fost prelucrate computerizat, cu aplicarea
setului de programe statistice Microsoft Excel. Pentru reflectarea demonstrativ a rezultatelor
obinute, datele au fost prezentate n tabele, grafice i diagrame.
Eficacitatea tratamentului complex al sterilitii tubar-peritoneale a fost apreciat n
funcie de survenirea sarcinii la pacientele incluse n studiu. Prognosticarea procesului aderenial
i orientarea terapeutic s-a efectuat dup calcularea valorii riscului relativ i a coeficientului de
veridicitate.
Analiza comparativ a coeficientului de veridicitate ofer posibilitate de evideniere a
grupurilor de risc (prognostic nefavorabil) pentru survenirea procesului aderenial la pacientele
cu intervenii chirurgicale n antecedente. Esena metodei const n compararea nivelului
prolinei, oxiprolinei i sumei aminoacizilor implicai n siteza proteinelor ntr-un lot de expui,
aflat sub aciunea factorului cercetat, cu indicii analogi din lotul neexpus.
Riscul relativ se determin dup formula:
ad
r = ------------, unde
bc
r - riscul relativ al sterilitii tubar-peritoneale
a - numrul persoanelor la care nu s-a restabilit fertilitatea n lotul expus
b - numrul de persoane cu sterilitate tubar-peritoneal n lotul neexpus
c - numrul de persoane cu fertilitatea restabilit n lotul expus
d - numrul de persoane cu fertilitatea restabilit n lotul neexpus.

Grupul neexpus corespunde lotului I, expuii sunt reprezentanii lotului II.
Analiza complex i generalizarea datelor obinute n cadrul tuturor compartimentelor
programului de investigaii au servit drept premis tiinific pentru argumentarea folosirii
laparoscopiei i a Regesanului n tratamentul sterilitii tubar-peritoneale, n scopul majorrii
frecvenei restabilirii funciei reproductive i elaborrii prognosticului instalrii procesului
aderenial la pacientele cu intervenii chirurgicale pe organele bazinului mic n antecedente.
36
CAPITOLUL III
MANAGEMENTUL MEDICO-CHIRURGICAL I PRINCIPII DE PROFILAXIE
LA PACIENTELE CU STERILITATE TUBAR-PERITONEAL, CAUZAT DE
INTERVENII CHIRURGICALE PE ORGANELE BAZINULUI MIC

Cercetrile ultimilor ani se axeaz tot mai frecvent asupra rolului procesului aderenial,
dup intervenii chirurgicale, n apariia i dezvoltarea sterilitii tubar-peritoneale. Datele
publicate n literatura de specialitate referitor la frecvena apariiei procesului aderenial dup
intervenii chirurgicale i metodele de profilaxie a acestui proces sunt ns contradictorii.
Conform relatrilor lui Haney AF i Doty ER (1994), procesul aderenial se formeaz
ntre suprafeele cu peritoneu traumatizat numai la 10% din paciente [56]. Cercetrile efectuate
de Ascy A i Eddy C (2003) i au demonstrat, c la 35% din pacientele, care au suportat rezecia
cuneiform a ovarelor, se dezvolt aderene peritubare i periovariene [10]. n acelai timp,
Goldzieher J, diamond MP (1999), Tulandi T. i coaut. (1997) relateaz, c incidena procesului
aderenial dup intervenii chirurgicale pe organele bazinului mic variaz ntre 55% i 90% [50,
117].
Aadar, este incontestabil posibilitatea aprecierii prognosticului restabilirii funciei
reproductive, reieind din cauza sterilitii tubar-peritoneale, ceea ce impune necesitatea
implementrii unui management medico-chirurgical i de profilaxie al sterilitii tubar-
peritoneale la pacientele cu intervenii pe organele bazinului mic n antecedente.

3.1. Caracteristica general a pacientelor incluse n studiu
Studiul prezent a inclus 280 paciente cu sterilitate tubar-peritoneal, survenit dup
intervenii chirurgicale pe organele bazinului mic. Vrsta medie a pacientelor incluse n studiu a
constituit circa 32,67 3,21 ani (anexa 2).
Rezultatele obinute n cadrul studiului reflect faptul, c n lotul I, majoritatea
pacientelor aparineau limitelor de vrst cuprinse ntre 23-30 ani - 85 femei (47,49 %3,73%) i
31-36 ani 74 paciente (41,343,68%), iar cota minim a revenit pacientelor cu sterilitate tubar-
peritoneal cu vrsta peste 37 ani 15 cazuri (8,38 2,07%) i celor cu vrsta cuprins ntre 18-
22 ani 5 cazuri (2,791,23%) (p>0,05 versus lotul II; P (t) = 0,95).
n cadrul lotului al II-lea, n mod similar, s-a constatat c majoritatea pacientelor aveau
vrsta cuprins ntre 23-30 ani - 57 cazuri (56,444,93%). Cota minim a pacientelor cu
sterilitate tubar-peritoneal din acest lot a revenit celor cu vrsta mai mare de 37 ani,
nregistrndu-se n 4 cazuri (3,891,94%) i celor de 18-22 ani - 5 cazuri (4,952,16%). n 35
37
cazuri (34,654,73%) din lotul al II-lea, pacientele aveau vrsta cuprins ntre 31-36 ani (p>0,05
versus lotul I).
Astfel, analiza datelor obinute a evideniat faptul c vrsta pacientelor din cele dou
loturi examinate a variat ntre 18-37 ani, constituind n medie 32,673,21 ani. n cadrul lotului I,
vrsta medie a pacientelor a fost de 33,92,8 ani, iar n lotul al II-lea - de 31,453,62 ani
(P(t)=0,95). Datele prezentate atest lipsa unor diferene statistic semnificative n ceea ce
privete repartizarea categoriilor de vrst n cele dou loturi de paciente incluse n studiu
(p>0,05).
Examinnd datele referitor la statutul social al pacientelor cu sterilitate tubar-peritoneal
(anexa 3), s-a constatat c n lotul I cota maxim a revenit gospodinelor casnice 108 cazuri
(60,333,66%, p<0,01 versus lot II), urmat de funcionare 52 cazuri (29,053,39%, p<0,05
versus lotul II) i muncitoare 17 cazuri (9,502,19%, p>0,05 versus lotul II). Cota minim a
revenit studentelor, constituind circa 1,120,79% (2 cazuri, p>0,05 versus lotul II).
n cadrul celui de-al II-lea lot, cota maxim a revenit funcionarelor - 46 cazuri
(45,544,96%, p<0,05 versus lotul I), urmat de gospodine casnice - 41 cazuri (40,594,89%,
p<0,01 versus lotul I) i muncitoare - 12 cazuri (11,883,22%, p>0,05 versus lotul I). Cota
minim a revenit studentelor, constituind circa 1,981,39% (2 cazuri, p>0,05 versus lotul I).
Rezultatele obinute reflect faptul c loturile de paciente incluse n studiu au fost comparabile
din punct de vedere al vrstei i statutului social (anexa 3).
n ceea ce privete statutul familial, n momentul efecturii studiului, prima cstorie s-a
inregistrat la 153 paciente (85,472,63%) din lotul I i la 85 paciente (84,163,63%) din lotul al
II-lea (p>0,05). Cstoria a doua s-a constatat la 26 paciente (14,532,63%) din lotul I i la 14
paciente (13,863,44%) din lotul al II-lea (p>0,05). inem s menionm c la 2 paciente
(1,981,39%) din lotul II cstoria era nenregistrat (p>0,05). Totodat, n timpul anchetrii s-a
determinat c cauza principal a divorurilor i a cstoriilor nenregistrate a fost lipsa copiilor n
csnicie.
Din cele 280 paciente cu sterilitate tubar-peritoneal incluse n studiu, la 83 paciente
(31,874,04%) a fost stabilit sterilitate primar, iar la 197 paciente (68,133,92%) - sterilitate
secundar. Rata sterilitii primare i secundare n cele dou loturi de paciente este prezentat n
tab. 3.1.1.





38
Tabelul 3.1.1
Rata sterilitii primare i secundare la pacientele incluse n studiu
Lotul I
n = 179
Lotul II
n = 101
Total
n = 280
Sterilitatea
abs. P
1
m
1
abs. P
2
m
2
abs. P
3
m
3

Primar 45 25,143,24 39 38,614,84* 84 32,513,29
Secundar 134 74,863,73 62 61,394,84* 196 67,498,71
*p<0,05 versus lotul I

Analiza comparativ a datelor despre ponderea sterilitii primare sau secundare n
loturile de paciente examinate a evideniat faptul, c n lotul I, la 45 paciente (25,143,24%) s-a
determinat sterilitate primar, iar la 134 paciente (74,863,69%) s-a constatat sterilitate
secundar. n lotul al II-lea, sterilitate primar s-a constatat n 39 cazuri (38,614,28%), iar
sterilitate secundar - la 62 paciente (61,394,03%), diferenele fiind semnificative din punct de
vedere statistic (tab. 3.1.1.).
Evaluarea datelor despre antecedentele personale patologice ale pacientelor cu sterilitate
tubar-peritoneal, a relevat prezena patologiei extragenitale numai la 21 paciente
(16,574,07%).
Din analiza datelor despre instalarea funciei menstruale, s-a constatat c menarha s-a
instalat la vrsta de 10-12 ani la 25 paciente (13,972,59%) din lotul I i la 30 paciente
(29,704,55%) din lotul al II-lea (p<0,01). La vrsta de 13-16 ani, menarha s-a instalat la 154
paciente (86,032,59%) din lotul I i la 70 paciente (69,314,59%) din lotul al II-lea (p<0,01).
Rezultatele studiului cu privire la debutul funciei menstruale sunt prezentate n anexa 5.
Astfel, sintetiznd rezultatele obinute, s-a constatat c vrsta medie la menarh a fost
comparabil n ambele loturi de paciente cu sterilitate tubar-peritoneal, constituind 14,21,8 ani
n lotul I i 14,40,9 ani n lotul al II-lea (p>0,05).
Studierea particularitilor ciclului menstrual a evideniat faptul c 176 paciente
(98,333,21% ) din lotul I i 101 paciente (100%) din lotul al II-lea au avut un ciclu menstrual
cu durata normal, cuprins ntre 22-35 zile. Un ciclu prelungit, cu durata de 36 zile s-a constatat
doar la 3 paciente din lotul I, ceea ce a constituit 1,680,61%. Astfel, rezultatele noastre reflect
faptul, c majoritatea pacientelor incluse n studiu (99,829,09% cazuri), au avut un ciclu
menstrual normal ca interval i durat, cu diferene nesemnificative din punct de vedere statistic
ntre cele dou loturi de paciente (p>0,05).
Analiza rezultatelor despre funcia sexual a relevat faptul c 112 paciente
(62,573,62%) din lotul I i 78 paciente (77,234,17%) din lotul al II-lea au nceput viaa
39
sexual la vrsta de 16-18 ani (p<0,05). La vrsta de 19-22 ani au nceput viaa sexual 66
paciente din lotul I (36,873,61%) i 21 paciente din lotul al II-lea (20,794,04%) (p<0,05).
Debutul precoce al vieii sexuale, la 14-15 ani, s-a nregistrat la o singur pacient din lotul I i la
o pacient din lotul al II-lea, ceea ce a constituit 0,560,56% i 0,990,99%, respectiv. Debutul
tardiv al vieii sexuale, la vrsta de 28-33 ani, s-a nregistrat numai la o pacient din lotul II, ceea
ce a constituit 0,990,99% (anexa 5). n acest fel, rezultatele studiului au demonstrat c
majoritatea pacientelor incluse n studiu, au nceput viaa sexual la vrsta de 16-22 ani. inem
s menionm, c nici o pacient nu a raportat dereglri ale funciei sexuale.
Din analiza funciei reproductive s-a constatat c 49 paciente (27,373,33%) din lotul I i
39 paciente (38,614,84%) din lotul II au suportat avorturi medicale n antecedente (p>0,05). Un
singur avort medical au suportat 38 paciente (21,233,06%) din lotul I i 23 paciente
(22,774,17%) din lotul II (p>0,05). Dou avorturi medicale au raportat 10 paciente
(5,591,72%) din lotul I i 11 paciente (10,893,10%) din lotul II (p>0,05). Trei avorturi
medicale n antecedente au fost nregistrate numai la 4 paciente (3,961,94%) din lotul II. Patru
avorturi medicale au suportat cte o pacient din fiecare lot examinat, ceea ce a constituit
0,560,56% i 0,990,99%, respectiv (p>0,05). Datele ce caracterizeaz funcia reproductiv a
pacientelor cu sterilitate tubar-peritoneal secundar sunt prezentate n fig. 3.1.1.









Fig. 3.1.1. Funcia reproductiv a pacientelor incluse n studiu

Avorturi spontane n antecedente au prezentat 23 paciente (12,852,50%) din lotul I i 20
paciente (19,803,97%) din lotul II (p<0,05). Un singur avort spontan au raportat 20 paciente
(11,17%2,35) din lotul I i 16 paciente (15,843,63%) din lotul II (p>0,05). Dou avorturi
spontane au menionat 3 paciente (1,680,96%) din lotul I i 2 paciente (1,981,39%) din lotul II
(p>0,05). Nici o pacient nu a raportat complicaii dup avorile medicale i spontane.
inem s menionm c prima sarcin s-a finalizat cu avort medical la 21 paciente
(11,732,41%) din lotul I i 25 paciente (24,754,29%) din lotul II (p<0,05), iar cu avort spontan
7%
24%
24%
45%
S extrauterin Avort spontan
Nateri Avort provocat
40
prima sarcin s-a terminat n 12 cazuri (6,701,87%) din lotul I i la 9 paciente (8,912,83%) din
lotul II (p>0,05).
n acelai timp, s-a constatat prezena unui numr mare de sarcini extrauterine n
antecedentele pacientelor cu sterilitate tubar-peritoneal. Astfel, sarcini ectopice n anamnez au
fost nregistrate la 52 paciente (29,053,39%) din lotul I i la 11 paciente (10,893,10%) din
lotul II (p<0,01).
Rezultatele expuse ne permit s afirmm, c ntreruperea sarcinii uterine i tratamentul
chirurgical al sarcinilor extrauterine favorizeaz dezvoltarea sterilitii tubar-peritoneale
secundare.
Durata sterilitii n csnicie la pacientele incluse n studiu a variat ntre 1,5 i 10,0 ani,
constituind n medie 6,50,9 ani (P(t)=0,95). Mai frecvent s-a nregistrat sterilitate cu durata de
2,5-5,5 ani, care a fost prezent n 44,133,71% cazuri (79 paciente) n lotul I i n 59,414,89%
cazuri (60 paciente) n lotul II (p<0,05).
Sterilitate cu durata 1,6-2,5 ani s-a constatat la 52 paciente (29,053,39%) din lotul I i la
28 paciente (27,724,45%) din lotul II (p>0,05), iar durata sterilitii de 5,6-10,0 ani, a fost
apreciat n 35 cazuri (19,552,96%) din lotul I i n 11 cazuri (10,893,10%) din lotul II
(p<0,05).
Cota minim a revenit pacientelor cu durata sterilitii de 1,0-1,5 ani, care s-a nregisrat n
13 cazuri (7,261,94%) din lotul I i n 2 cazuri (1,981,39%) din lotul II (p<0,05).
Repartizarea pacientelor cu sterilitate tubar-peritoneal n funcie de durata sterilitii n
csnicie este reprezentat n fig. 3.1.2.
Astfel, pe primul loc s-au plasat pacientele cu durata sterilitii de 2,5-5,5 ani. Pe locul al
doilea - pacientele cu durata sterilitii de 1,6-2,5 ani, urmate de cele cu durata sterilitii de 5,6-
10,0 ani, iar cota minim a revenit pacientelor cu durata sterilitii ntre 1,0-1,5 ani (fig. 3.1.2).
Toate cele 280 paciente incluse n studiu au suportat nterveniile chirurgicale n
antecedente (prin laparotomie sau laparoscopie), att pe organele genitale, ct i extragenitale.
Sintetiznd rezultatele obinute, s-a constatat c n structura interveniilor chirurgicale
extragenitale, apendicectomii s-au nregistrat la 109 paciente (40,584,27%): 63 cazuri
(35,203,19%) n lotul I i 46 cazuri (45,544,96%) n lotul II (p<0,01). Colecistectomii n
antecedente au suportat 6 paciente (1,881,22%): 3 cazuri n lotul I (1,680,96%) i 3 cazuri
(2,971,69%) n lotul II (p>0,05).
Structura interveniilor chirurgicale extragenitale i ginecologice suportate n antecedente
de ctre pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal este prezentat n tab. 3.1.2.


41
lotul I lotul II total
1,0-1,5 ani 1,6-2,5 ani 2,5-5,5 ani 5,6-10 ani

Fig. 3.1.2. Durata sterilitii n csnicie

Tubectomii unilaterale s-au nregistrat la 75 paciente (28,483,44%): 64 cazuri
(35,753,58%) n lotul I i 11 cazuri (10,893,10%) n lotul II (p<0,01). Anexectomii unilaterale
au suportat 31 paciente (11,961,66%): 23 cazuri (12,852,5%) n lotul I i 8 cazuri (5,90,99%)
n lotul II (p<0,05).
Operaii pe ovare au fost nregistrate la 79 paciente (32,413,26%): 54 cazuri
(30,171,89%) n lotul I i 35 cazuri (34,654,73%) n lotul II (p>0,05). Chistectomii unilaterale
s-au apreciat la 54 paciente (19,393,37%): 31 cazuri (17,322,83%) n lotul I i 23 cazuri
(20,773,10%) n lotul II (p>0,05). Rezecie ovarian s-a nregistrat la 35 paciente
(12,862,13%): 23 cazuri (12,852,50%) n lotul I i 12 cazuri (11,883,22%) n lotul II
(p>0,05).
Intervenii chirurgicale pe uter miomectomie conservativ au suportat n antecedente 12
paciente (4,922,70%): 6 paciente (3,36 2,07 %) din lotul I i 6 paciente (5,943,33%) din
lotul II (p>0,05).
Operaie cezarian n antecedente s-a constatat la 28 paciente (12,862,13%): 15 cazuri
(8,382,07%) n lotul I i 13 cazuri (12,873,33%) n lotul II (p>0,05).
Drenarea cavitii abdominale a fost efectuat n 56,845,08% cazuri la pacientele din
lotul I i n 37,148,17% cazuri la pacientele din lotul II (p<0,05).



42
Tabelul 3.1.2.
Rata interveniilor chirurgicale suportate n antecedente de ctre pacientele icluse n studiu
Lotul I
n =179
Lotul II
n =101
Total
n = 280
Tipul operaiei
abs. P
1
m
1
abs. P
2
m
2
abs. P
3
m
3

Apendicectomie 63 35,203,57% 46 45,544,96%* 109 40,584,27%
Colecistectomie 3 1,680,96% 3 2,971,69%* 6 1,881,12%
Tubectomie
unilateral
64 35,753,58% 11 10,893,10%*** 75 28,484,34%
Anexectomie
unilateral
23 12,852,50% 8 5,900,99%** 31 11,961,66%
Chistectomie 31 17,322,83% 23 20,776,10%* 54 19,393,37%
Rezecie ovarian 23 12,852,50% 12 11,883,22%* 25 10,082,13%
Miomectomie
conservatorie
6 3,362,07% 6 5,943,33%* 12 4,922,70%
Operaie cezarian 13 7,261,94% 15 14,853,54%* 28 11,212,70%
*p>0,05 versus lotul I; **p<0,05 versus lotul I; ***p<0,01 versus lotul I

Aadar, datele prezentate n tab. 3.1.2, relev faptul c n structura interveniilor
chirurgicale suportate n antecedente de ctre pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal incluse n
studiu, mai frecvent s-au nregistrat apendicectomia, anexectomiile unilaterale i tubectomiile
unilaterale, urmate de operaiile pe ovare i miomectomia conservativ. inem s menionm c
incizie longitudinal s-a efectuat n 38,414,17% cazuri: 58,011,79% cazuri n lotul I i n
39,604,87% n lotul II. Incizia transversal a fost efectuat la 79 (32,413,26%) paciente: n 54
cazuri (30,171,89%) n lotul I i n 35 cazuri (34,654,73%) n lotul II.
n acelai timp, important este faptul, c n 54,271,89% cazuri din pacientele incluse n
studiu au suportat cte 2 intervenii chirurgicale n antecedente. Mai frecvent s-a apreciat
prezena apendicectomiilor +operaii pe ovar, care s-au determinat la 80 paciente (28,572,70%):
50 cazuri (27,933,35%) n lotul I i 30 cazuri (29,706,73%) n lotul II. Prezena n antecedente
a apendicectomiei + tubectomie unilateral s-a nregistrat la 29 paciente (10,351,82%): 19
cazuri (10,612,30%) n lotul I i 10 cazuri (9,901,99%) n lotul II.
Colecistectomie + tubectomie unilateral n antecedente s-au constatat la 6 paciente
(2,140,86%): 3 cazuri (1,680,96%) n lotul I i 3 cazuri (2,97%1,69%) n lotul II. Operaie
cezarian + tubectomie unilateral n antecedente s-a constatat la 28 paciente (10,001,79%):
13 cazuri (1,680,96%) n lotul I i 15 cazuri (9,901,99%) n lotul II. Tubectomie unilateral +
43
miomectomie conservativ au avut n antecedente 17 paciente (6,071,43%): 10 cazuri
(5,591,72%) cazuri n lotul I i 7 cazuri (6,932,53%) n lotul II.
inem s menionm faptul, c pe lng laparotomii, pacientele incluse n studiu au
suportat i laparoscopii. Structura interveniilor chirurgicale laparoscopice este prezentat n tab.
3.1.3.
Tabelul 3.1.3.
Structura interveniilor chirurgicale laparoscopice
suportate n antecedente de pacientele incluse n studiu
Lotul I
n =179
Lotul II
n =101
Total
n = 280
Tipul operaiei
abs. P
1
m
1
abs. P
2
m
2
abs. P
3
m
3

Colecistectomie 3 1,680,96% 3 2,971,69%* 6 1,881,12%
Operaii plastice
pe trompe
15 8,382,07% 13 12,873,33%* 28 11,212,70%
Anexectomii
unilaterale
1 0,560,56% 1 0,990,99%* 2 0,770,57%
Chistectomie 7 3,911,45% 10 9,902,97%* 17 6,902,21%
Diatermopuncia
ovarelor
23 12,852,50% 12 11,883,22%* 25 10,082,13%
*p>0,05 versus lotul I

Astfel, laparoscopii chirurgicale au suportat 49 paciente (27,283,87%) din lotul I i 39
paciente (38,417,84%) din lotul II.
Important este faptul c la 70% din pacientele incluse n studiu s-au nregistrat
complicaii n evoluia perioadei postoperatorii. Astfel, durata medie a internrii n staionar a
constituit 102,32 zile. Durata medie a internrii pacientelor cu incizie longitudinal (n=100) a
fost de 12,502,03 zile, iar a pacientelor cu incizie transversal (n=45) a fost de 8,502,23 zile.
Datele despre complicaiile perioadei postoperatorii dup interveniile chirurgicale din
antecedente la pacientele incluse n studiu sunt prezentate n tab. 3.1.4.
Astfel, la majoritatea pacientelor care au suportat intervenii chirurgicale n antecedente,
s-au nregistrat complicaii ale perioadei postoperatorii. Att la pacientele cu incizie
longitudinal, ct i la cele cu incizie trasversal, interveniile chirurgicale s-au complicat mai
frecvent cu supurarea plgii i abces intraperitoneal. Plastronul i pareza intestinal s-au
nregistrat de 2 ori mai frecvent la pacientele cu incizie longitudinal, comparativ cu acele cu
incizia transversal.
44
Complicaiile descrise condiioneaz formarea aderenelor posoperatorii, cu implicarea n
proces a trompelor uterine, contribuind astfel la dezvoltarea sterilitii tubar-peritoneale.
Tabelul 3.1.4
Complicaiile perioadei postoperatorii dup interveniile chirurgicale
din antecedente la pacientele incluse n studiu
Complicaii La pacientele cu
incizie longitudinal
(n=146)
La pacientele cu
incizie transversal
(n=79)
Supurarea plgii + subfebrilitate timp de 5 zile 35 (50,02,23 %)* 15 (37,972,33%)*
Abces intraperitoneal + febr hectic 20 (20,552,23%)* 10 (20,052,23%)*
Plastron + subfebrilitate timp de 7 zile 25 (20,552,23%)* 10 (12,662,23%)*
Parez intestinal 20 (20,552,23%)* 10 (12,662,23%)*
*p<0,05

n ceea ce privete afeciunile genitale suportate de ctre pacientele incluse n studiu, s-a
constatat prezena n antecedente a BIP la 107 paciente (59,783,66%) din lotul I i la 69
paciente (68,324,63%) din lotul II (p<0,05). inem s menionm faptul c BIP a fost
diagnosticat i tratat conservativ, n condiii de ambulator, cu ajutorul preparatelor
antibacteriene, antifungice, desensibilizante, fortifiante i fizioterapie, astfel nct nu a necisitat
tratament chirurgical.
Conform rezultatelor examenului bacterioscopic anterior, efectuat cu 1-4 ani pn la
momentul adresrii n clinica I.M.S.P. S.C.M.N1, au fost evideniai urmtorii ageni patogeni,
care au provocat BIP i acutizrile sale: E. coli n 35 cazuri (19,992,98%) la pacientele din lotul
I i n 13 cazuri (12,873,33%) la pacientele din lotul II (p<0,05); St. piogenis n 34 cazuri
(18,992,93%) la pacientele din lotul I i n 14 cazuri (13,863,44%) la pacientele din lotul II
(p<0,05); Klebsiella n 18 cazuri (10,062,25%) la pacientele din lotul I i n 13 cazuri
(12,873,33%) la pacientele din lotul II (p<0,05); S. aureus n 16 cazuri (8,942,13%) la
pacientele din lotul I i n 13 cazuri (12,873,33%) la pacientele din lotul II (p<0,05).
Un interes deosebit prezint studierea frecvenei maladiilor sexual transmisibile n
antecedente la pacientele incluse n studiu. Astfel, Trichomoniaza a fost menionat de ctre 60
paciente (27,854,93%) din lotul I i de ctre 27 paciente (26,736,77%) din lotul II.
Chlamidioz n antecedente au suportat 34 paciente (18,992,93%) din lotul I i 15 paciente
(14,853,54%) din lotul II. Mycoplasmoz n antecedente a fost diagnosticat la 16 paciente
(8,942,13%) din lotul I i la 15 paciente (14,853,54%) din lotul II (p<0,05), iar Ureaplasmoz
n antecedente au suportat 7 paciente (3,911,45%) din lotul I i 5 paciente (4,952,16%) din
45
lotul II. Infecie cu Citomegalovirus n antecedente a fost diagnosticat la 9 paciente
(5,031,63%) din lotul I i 6 paciente (5,942,35%) din lotul II. Infecie cu Herpes virus au
suportat 6 paciente (3,351,34%) din lotul I i 3 paciente (2,971,69%) din lotul II.
Frecvent au fost depistate asocieri de microorganisme patogene: Chl. Trachomatis -
Trichomonas vaginalis - S. aureus - St. Piogenes: n 60 cazuri (21,45%), Ureaplasma E. Coli
Klebsiella n 13 cazuri (4,61%), E. Coli S.epidermidis n 8 cazuri (2,81%), Mycoplasma St.
piogenes S. epidermidis n cazuri 24 (8,58%), CMV+HPV n 22 cazuri (7,86%),
Chl.Trachomatis Mycoplasma Ureaplasma n 21 cazuri (7,06%), Chl.Trachomatis -
Mycoplasma CMV+HPV n 11 cazuri (5,86%). Nu s-au constatat diferene semnificative din
punct de vedere statistic n ceea ce privete structura agenilor patogeni ai BIP ntre cele 2 loturi
de paciente incluse n studiu.
n cadrul studiului, toate cele 280 paciente cu sterilitate tubar-peritoneal au fost supuse
unui examen clinic general i ginecologic complex. Majoritatea pacientelor examinate: 173
paciente (96,651,34%) din lotul I i 99 paciente (98,021,39%) din lotul II (p<0,05) aveau tip
constituional normostenic, i numai n 6 cazuri (3,351,34%) din lotul I i n 2 cazuri
(1,981,39%) din lotul II (p<0,05) s-a constatat tip constituional hipostenic.
Rezultatele testelor de diagnostic funcional, apreciate n dinamic la pacientele cu
sterilitate tubarperitoneal i prezentate n anexa 6, denot prezena ciclului menstrual ovulator
bifazic la toate pacientele incluse n studiu.
Structura patologiei ginecologice, apreciat la examenul primar al pacientelor cu
sterilitate tubarperitoneal este reflectat n tab. 3.1.5. Conform datelor prezentate n tabel, cea
mai frecvent patologie determinat a fost anexita cronic bilateral (100%) n asociere cu
proces aderenial n basinul mic. Ultimul s-a evideniat la 157 paciente (43,023,70%) din lotul I
i la 87 paciente (37,624,82%) din lotul II (p<0,05). Anexita cronic bilateral fr proces
aderenial s-a apreciat la 22 paciente (5,031,63%) din lotul I i la 14 paciente (27,724,45%)
din lotul II (p<0,01).
Hidrosalpinx bilateral a fost suspectat n timpul examenului ginecologic primar la 6
paciente (2,141,2%): din lotul I n 2 cazuri (1,11,4%) i n 4 cazuri (3,96 2,91 %) din lotul II
(p>0,05). Hidrosalpinx unilateral a fost suspectat n timpul examenului ginecologic primar la 5
paciente (2,792,3%) din lotul I i la 2 paciente (1,98 1,39 %) din lotul II (p>0,05). Proces
aderenial s-a suspectat, n cadrul examenului ginecologic primar, la 157 paciente (87,49,4%)
din lotul I i la 87 paciente (86,115,1%) din lotul II (p>0,05). Chist ovarian unilateral a fost
determinat n cadrul examenului ginecologic primar la 13 paciente (6,854,1%) din lotul I i la
15 paciente (14,753,5%) din lotul II (p>0,05). Nu s-au constatat diferene statistic semnificative
n ceea ce privete structura patologiei ginecologice, apreciat la examenul primar al pacientelor
46
cu sterilitate tubar-peritoneal, ntre cele dou loturi studiate. Rezultatele descrise confirm rolul
cauzal al BIP n dezvoltarea sterilitii tubar-peritoneale.
Tabelul 3.1.5.
Patologia ginecologic apreciate la examenul primar al pacientelor incluse n studiu
Lotul I Lotul II Formele nozologice
abs. P
1
m
1
abs. P
2
m
2

Hidrosalpinx bilateral 2 1, 11,4%* 4 3,962,91%*
Hidrosalpinx unilateral 5 2,792,3%* 2 1,981,39%*
Anexit cronic 179 100,00,0% 101 100,00,0%
Proces aderenial n micul bazin 157 87,49,4%** 87 86,115,1%**
Chist ovarian unilateral 13 6,854,1%* 15 14,753,5%*
*p<0,05; **p>0,05

Examenul bacterioscopic efectuat n momentul internrii n IMSP SCMN1, a evideniat
prezena gradului I de puritate a vaginului numai la 3 paciente (1,680,96%) din lotul I. Gradul
II de puritate a vaginului s-a nregistrat la 102 paciente (56,983,70%) din lotul I i la 44
paciente (43,564,93%) din lotul II (p<0,05). Gradul III s-a nregistrat la 72 paciente
(40,223,66%) din lotul I i la 57 paciente (56,444,93%) din lotul II (p<0,05). Gradul IV de
puritate a vaginului s-a nregistrat numai la 2 paciente (1,170,80%) din lotul I.
Rezultatele spermogramei soilor /partenerilor pacientelor cu sterilitate tubar-peritoneal
ncluse n studiu, reflectate n anexa 6, au evideniat prezena oligospermiei n 5,01,30% cazuri.
Acest fapt denot contribuia considerabil a factorului masculin n survenirea sterilitii n
csnicie i necesitatea efecturii spermogramei la nceputul examinrii cuplului steril, pentru a
majora eficacitatea tratamentului complex.
Astfel, datele prezentate n acest compartiment al lucrrii, evideniaz urmtoarea
succesiune a factorilor etiologici care au provocat sterilitatea tubar-peritoneal la pacientele
incluse n studiu: interveniile chirurgicale suportate n antecedente, BIP i ntreruperiile sarcinii
(avorturile artificiale sau spontane).




47
3.2. Rezultatele laparoscopiei diagnostice la pacientele cu sterilitate tubar-
peritoneal, cauzat de intervenii chirurgicale pe organele bazinului mic
innd cont de rezultatele studiului prezent, care au demonstrat c pacientele cu sterilitate
sunt investigate timp ndelungat, iar diagnosticul definitiv rmne, uneori, nestabilit,
recomandm s se nceap examinarea contingentului respectiv de paciente cu laparoscopia
diagnostic, efectuat dup screening-ul infecios al cuplului. Ultimul are drept scop excluderea
unei infecii cronice asimptomatice, care ar impune un tratament antiinflamator complex adecvat,
anterior laparoscopiei diagnostice (Ld).
n plus, anterior interveniei, acestor paciente trebuie s li se efectueze obligator
urmtoarele investigaii paraclinice: electrocardiograma, coagulograma, aprecierea grupului
sanguin i a factorului Rh, consultaia medicilor internist i anesteziolog, pentru a depista la timp
o patologie extragenital, a aprecia gravitatea acesteia i pentru a preveni eventualele complicaii
n timpul Ld.
inem s atragem atenia asupra faptului c patologia extragenital sever, care ar putea
pune n pericol viaa pacientei, constituie o contraindicaie pentru efectuarea Ld.
n cadrul lucrrii prezente, Ld a fost efectuat sub anestezie intravenoas, dup metoda
descris n capitolul Materiale i metode de studiu. Prima etap a Ld, dup introducerea
sistemului optic n cavitatea abdominal, a fost inspecia organelor bazinului mic, cu aprecierea
gradului de extensie a procesului aderenial.
Analiza rezultatelor Ld a evideniat prezena semnelor anexitei cronice i proces
aderenial la toate pacientele incluse n studiu. Gradul de extensie a procesului aderenial a fost
apreciat dup clasificarea lui Hulka J (1978).
Astfel, conform rezultatelor obinute, proces aderenial de gradul I a fost constatat la 26
paciente (14,532,63%) din lotul I, dintre care n 16 cazuri - unilateral i n 10 cazuri - bilateral,
i la 64 paciente (63,374,79%) din lotul II, dintre care n 17 cazuri - unilateral i n 47 cazuri -
bilateral (p<0,01).
Proces aderenial de gradul II s-a nregistrat la 105 paciente (58,663,68%) din lotul I,
dintre care n 56 cazuri - unilateral i n 49 cazuri - bilateral, i la 25 paciente (24,754,29%) din
lotul II, dintre care n 4 cazuri - unilateral i n 21 cazuri - bilateral (p<0,01).
Proces aderenial de gradul III s-a depistat la 48 paciente (26,823,31%) din lotul I, dintre
care n 17 cazuri - unilateral i n 31 cazuri - bilateral, i la 12 paciente (11,883,22%) din lotul
II, dintre care n 2 cazuri - unilateral i n 10 cazuri - bilateral (p<0,01).
Analiza datelor din tab. 3.2.1, (fig. 3.2.1, a) care reflect criteriile laparoscopice ale
salpingitei cronice, a evideniat faptul, c mai frecvent trompele uterine au fost trabeculare
48
bilateral: 49 cazuri (24,083,42%), dintre care 24 cazuri (13,412,55%) n lotul I i 25 cazuri
(24,754,29%) n lotul II (p<0,01). Trompe trabeculare unilateral s-au constatat n 34 cazuri
(10,293,12%): 28 cazuri (15,643,89%) n lotul I i 6 cazuri (5,942,35%) n lotul II (p<0,01).
Trompe uterine erpuite bilateral s-au constatat la 46 paciente (16,953,32%) cu sterilitate tubar-
peritoneal: 27 cazuri (15,082,67%) n lotul I i 19 cazuri (18,813,98%) n lotul II (p>0,05).
Trompe uterine erpuite unilateral s-au constatat la 32 paciente (9,752,45%) cu sterilitate tubar
- peritoneal: 28 cazuri (15,643,89%) n lotul I i 4 cazuri (3,751,94%) n lotul II (p<0,05).


a. b.

c. d.
Fig. 3.2.1. Tabloul laparoscopic al patologiei ginecologice depistate
a. Anexit cronic. b. Fimoza salpingelui. c. Pseudoincluziune ovarian. d. Hidrosalpinx.

Trompe uterine ngro ate bilateral (fig. 3.2.1, a) s-au nregistrat la 54 paciente
(19,393,37%) cu sterilitate tubar-peritoneal: 34 paciente (18,992,93%) n lotul I i 20
paciente (19,803,97%) n lotul II (p>0,05). Trompe uterine ngroate unilateral s-au depistat la
20 paciente (6,021,82%): 18 paciente (10,062,25%) n lotul I i 2 paciente (1,981,39%) n
lotul II (p<0,05).
Fimoza bilateral a trompelor uterine (fig. 3.2.1, b) a fost depistat la 67 paciente
(26,263,79%) cu sterilitate tubar-peritoneal: 32 cazuri (17,882,86%) n lotul I i 35 cazuri
(34,654,73%) n lotul II (p<0,05). Fimoza unilateral a trompelor uterine s-a constatat la 4
paciente (1,110,55%): 4 cazuri (2,231,10%) n lotul I i nici la o pacient din lotul II (p>0,05).
49
Hidrosalpinx bilateral al trompelor uterine (fig. 3.2.1, d) a fost apreciat la 66 paciente
(23,183,66%) cu sterilitate tubar-peritoneal: n lotul I la 44 paciente (24,58 3,22%) i n
lotul II la 22 paciente (21,78 4,11%) (p>0,05).
Permeabilitatea trompelor uterine, n cadrul laparoscopiei diagnostice, a fost apreciat
prin metoda cromosalpingoscopiei, cu administrarea colorantului (Sol. Indigocarmini 0,04%-
10,0 ml), pe tot parcursul trompei uterine i cu ptrundera lui n cavitatea abdominal.
Rezultatele au fost apreciate dup metoda propus de (1983) [174]. Analiznd
rezultatele cromosalpingoscopiei laparoscopice, s-a constatat prezena trompelor uterine
impermeabile, parial permeabile i permeabile. Trompe uterine impermeabile bilateral s-au
constatat la 61 paciente (21,573,67%) cu sterilitate tubar-peritoneal: 40 paciente
(22,353,11%) n lotul I i 21 paciente (20,794,04%) n lotul II (p>0,05). Trompe uterine
parial permeabile unilateral s-au nregistrat la la 66 paciente (23,183,66%): 44 cazuri
(24,583,22%) n lotul I i 22 cazuri (21,784,11%) n lotul II (tab. 3.2.1.). Trompe uterine
bilateral permiabile sau nregistrat la 84 paciente (29,57%3,67) cu sterilitate tubar-peritoneal:
n lotul I la 54 paciente (30,17%3,37) i n lotul II la 30 paciente (29,70%4,55) (p>0,05).
Asocierea unei trompe uterine permeabile cu cealalt tromp parial permeabil s-a nregistrat la
56 paciente (20,814,55%) cu sterilitate tubar-peritoneal: 32 cazuri (17,88 %2,86) n lotul I i
24 cazuri (23,274,24%) n lotul II (p>0,05).
Asocierea unei trompe uterine impermeabile cu cealalt tromp parial permeabil s-a
nregistrat la 8 paciente (3,732,08%) cu sterilitate tubar-peritoneal: 3 cazuri (1,680,96%) n
lotul I i 5 cazuri (4,952,18%) n lotul II (p>0,05).
Prezena unei singure trompe, permeabile, n lipsa trompei contralaterale, s-a constatat la
73 paciente (22,026,93%): 60 cazuri (33,316,97%) n lotul I i 13 cazuri (12,787,3%) n lotul
II (p<0,05). Tabelul 3.2.2. reflect datele despre tabloul laparoscopic al ovarelor la pacientele
incluse n studiu. Analiza rezultatelor prezentate n tabel a demonstrat prezena aderenelor
periovariene la toate cele 280 paciente cu sterilitate tubar-peritoneal supuse studiului. Evaluarea
structurii acestora a evideniat prezena aderenelor velamentoase la 62 paciente (22,142,77%)
cu sterilitate tubar-peritoneal: la 40 paciente (22,352,45%) din lotul I i la 22 paciente
(21,783,95%) din lotul II (p>0,05).
Aderene conjunctive avasculare s-au nregistrat la 145 paciente (51,794,41%) cu
sterilitate tubar-peritoneal: la 95 paciente (53,074,26%) n lotul I i la 50 paciente
(49,504,45%) n lotul II (p>0,05).
Aderene conjunctive vascularizate s-au constatat la 74 paciente (26,433,29%)cu
sterilitate tubar-peritoneal: la 44 paciente (24,582,54%) n lotul I i la 30 paciente
(29,433,81%) n lotul II (p>0,05).
50
Prin pseudoincluziune ovarian (fig. 3.2.1, c) se subnelege acoperirea ovarului cu o
pelicul aderenial (velamentoas, conjunctiv (vascular sau avascular) sau fibrinoid, n
funcie de durata BIP i agentul patogen ce a provocat boala), care mpiedic eliberarea ovulului
n cavitatea abdominal i, ulterior, fecundarea acestuia.
Ovarul n aceste cazuri are dimensiuni diferite, este de culoare alb-glbui-cenuie (n
dependen de tipul aderenelor) i nu prezint sechele ovulatorii.
Pseudoincluziunea ovarian s-a nregistrat la toate cele 280 paciente (100 %) cu
sterilitate tubar-peritoneal incluse n studiu (tab. 3.2.2.).
Datele desrise ne permit s afirmm c aceast patologie este la fel de important ca i
trompele uterine impermeabile n dezvoltarea sterilitii, deoarece acoperirea ovarului cu o
pelicul aderenial mpiedic ovulaia i, respectiv, fertilitatea. Tabelul 3.2.2. reflect datele
despre tabloul laparoscopic al ovarelor la pacientele incluse n studiu. Analiza rezultatelor
prezentate n tabel a demonstrat prezena aderenelor periovariene la toate cele 280 paciente cu
sterilitate tubar-peritoneal supuse studiului. Evaluarea structurii acestora a evideniat prezena
aderenelor velamentoase la 62 paciente (22,142,77%) cu sterilitate tubar-peritoneal: la 40
paciente (22,352,45%) din lotul I i la 22 paciente (21,783,95%) din lotul II (p>0,05).
Aderene conjunctive avasculare s-au nregistrat la 145 paciente (51,794,41%) cu
sterilitate tubar-peritoneal: la 95 paciente (53,074,26%) n lotul I i la 50 paciente
(49,504,45%) n lotul II (p>0,05).
Aderene conjunctive vascularizate s-au constatat la 74 paciente (26,433,29%) cu
sterilitate tubar-peritoneal: la 44 paciente (24,582,54%) n lotul I i la 30 paciente
(29,433,81%) n lotul II (p>0,05).
n timpul Ld s-a constatat c la marea majoritate a pacientelor - 260 cazuri
(93,984,54%) uterul a fost n anteflexie-versie i numai la 20 paciente (6,021,84%) s-a
nregistrat uter n retroflexie-versie. Aderene periuterine s-au depistat la 144 (41,354,27%)
paciente cu sterilitate tubar-peritoneal. n stuctura acestora, aderenele velamentoase au
constituit 24,082,54%, fiind prezente la 28 paciente (15,643,89%) dinn lotul I i la 21 paciente
(20,794,11%) din lotul II.
Aderene conjunctive avasculare s-au apreciat la 27 paciente (9,512,54%) supuse
studiului: n lotul I la 18 paciente (10,062,25%), iar n lotul II la 9 paciente (7,982,97%).
Mai frecvent s-au nregistrat aderene periuterine conjunctive vasculare, acestea fiind depistate la
68 paciente (3,782,94%) cu sterilitate tubar-peritoneal: la 48 paciente (26,823,31%) din lotul
I i la 20 paciente (19,805,95%) din lotul II. Astfel, analiza datelor obinute n cadrul Ld a
permis confirmarea diagnosticului definitiv de sterilitate tubar-peritoneal.

51


52

n cadrul lucrrii prezente, n scopul evalurii valorii diagnostice a laparoscopiei n ceea
ce privete permeabilitatea trompelor uterine, datele cromosalpingoscopiei laparoscopice au fost
comparate cu rezultatele metrosalpingografiei (MSG). inem s menionm faptul, c din cele
280 paciente cu sterilitate tubar-peritoneal incluse n studiu, MSG au fost supuse numai 39
paciente (13,873,06%).
Aadar, rezultatele cercetrii atest faptul, c la momentul actual laparoscopia
diagnostic, comparativ cu alte metode, permite aprecierea ntr-un interval scurt de timp, a
gradului de afectare a trompelor uterine i extinderea procesului aderenial n bazinul mic, starea
ovarelor i a uterului. Un avantaj incontestabil al Ld, const n posibilitatea coreciei chirurgicale
a patologiilor depistate, care, conform opiniei noastre, va spori eficacitatea tratamentului
sterilitii tubar-peritoneale.


















53


54
CAPITOLUL IV
REZULTATELE STUDIULUI EXPERIMENTAL

Boala aderenial reprezint una din problemele majore ale sntii reproducerii prin
diversitatea impactului asupra organismului, incidena crescut a acestei patologii, lipsa unui
standard unanim acceptat de diagnostic, tratament i profilaxie.
Conform statisticii contemporane, rmn contradictorii datele desre factorii cauzali i
mecanismele de dezvoltare a procesului aderenial intraperitonial.
Identificarea multitudinii de factori etiologici fundamentali ai procesului aderenial,
descrierea mecanismelor acestuia, inclusiv profilaxia i tratamentul rmn o problem dificil
[55, 64, 75, 88, 89, 123].
Printre cei mai frecveni factori de risc n instalarea procesului aderenial, conform
opiniei lui Ellis H i coaut. (1980, 1999) se numr leziunea mecanic, fizic sau chimic a
peritoneului n timpul interveniilor chirurgicale, care n combinaie cu alte procese patologice
inflamatorii ale cavitii peritoneale, favorizeaz dezvoltarea sterilitii tubar-peritoneale [36,
37].
Unii autori afirm, c lezarea mecanic a stratului visceral superficial al peritoneului este
factorul decesiv n dezvoltarea proceselor patologice adereniale peritoneale [31, 75, 138, 147].
Rezultatele studiilor contemporane sunt, ns contradictorii, ceea ce a servit drept
argument pentru studierea modalitilor de producere a aderenelor pe animale de laborator,
pentru a gsi, ulterior, alternative n prevenirea formrii acestora dup interveii chirurgicale.
n cadrul studiului prezent a fost utilizat uleiul de semine de struguri Regesan, care
datorit proprietilor sale antioxidante, regeneratoare i antiinlamatoare a fost menit s previn
formarea aderenelor postoperatorii n cavitatea micului bazin dup adezioliza postlaparoscopic.

4.1. Testarea efectelor citoprotectoare i regeneratoare ale Regesanului n
prevenirea procesului aderenial indus obolanilor experimental
Au fost evaluate rezultatele studiului experimental efectuat pe 65 obolani albi, rasa
Wistar, cu masa corporal de 150-190 g, care au fost urmrii pe parcursul primelor 24 ore i,
ulterior, pn la ziua a 14-a, cu fixarea strii lor generale, a caracterului i particularitilor
comportamentului, intensitatea activitii motorii, coordonarea micrilor, tonusul musculaturii
scheletice, reacia la lumin, zgomot, durere, frecvena i amplitudinea respiraiei, starea
nveliului cutanat, culoarea mucoaselor, utilizarea alimentelor i apei. Datele despre
mecanismul inducerii procesului aderenial sunt prezentate n tab. 4.1.1.
55
Tabelul 4.1.1
Rezultatele administrriii intraperitoneale a Regesanului
n funcie de metoda de provocare a procesului aderenial
Lotul Nr. de
obolani
Cantitatea
de ulei, ml
Metoda provocrii inflamaiei Nr. de
decese
Rspndirea
procesului
aderenial
p
Ia 5 0 soluie acid acetic 0,6% - 1 ml 2 50% <0,01
Ib 5 2 soluie acid acetic 0,6% - 1 ml 0 10% <0,05
IIa 5 0 suspensie steril de talc 25% -1 ml 0 40% <0,01
IIb 5 2 suspensie steril de talc 25%-1 ml 0 0 <0,01
IIIa 5 0 suspensie de fecale 5% n doz de 1
ml /100 g corp
0 70% <0,05
IIIb 5 2 suspensie de fecale 5% n doz de 1
ml /100 gr corp
0 30% <0,05
IV 5 2 0 0 0 <0,01

Astfel, la doi obolani din lotul Ia, crora li s-a introdus numai soluie de acid acetic
0,6% - 1,0 ml, starea general s-a agravat. Animalele au refuzat hrana i apa, ocupnd o poziie
forat pe abdomen, au devenit adinamice i au decedat n primele 24 ore. La deschiderea
cavitii abdominale s-a constatat exudat sero-hemoragic n volum de 1,0 ml n cavitatea
abdominal, hiperemia organelor intraabdominale i balonarea intestinelor semne caracteristice
pentru starea de oc (fig. 4.1.1).
n primele 3 zile de experiment animalele au nceput s bea ap, dar au refuzat hrana,
erau adinamice, reacionau dureros la lumin, zgomot i au ocupat o poziie mai mult pe
abdomen, iar respiraia era accelerat. La a 3-a zi, au fost scoi din experiment 1 obolan, iar n
cavitatea abdominal s-a depistat o cantitate mic de exudat, n locurile traumatizate prin
expunerea soluiei de acid acetic 0,6%, unde s-a constatat fibrin i adeziunea organelor ntre ele.
ncepnd cu a 4-a zi, animalele au nceput s accepte hrana, nu se temeau de lumin, au nceput
s se mite, iar respiraia a devenit normal. La a 7-a zi, la obolanul scoi din experiment n
cavitatea abdominal exudatul lipsea, erau prezente aderene velamentoase viscero-viscerale i
viscero-parietale, care uor se nlturau cu un instrument bont. ncepnd cu a 8-a zi, animalele
rmase n experiment, vizual nu se deosebeau de cele sntoase, fiind doar mai puin active. La a
14-a zi, au fost scoi din experiment 2 obolani. n cavitatea abdominal a acestora s-au depistat
aderene dure, consistente, iar ncercarea de a le ndeprta cu instrumentul bont ducea la
traumatismul organului implicat.
56


Fig. 4.1.1. Examinarea cavitii abdominale la obolanii din lotul I martor (acid acetic)

Celor 5 obolani din lotul Ib, crora li s-a administrat Regesan 2,0 ml n asociere cu
soluie acid acetic 0,6% - 1,0 ml, peste un minut de la administrarea intraabdominal a acestor
preparate, au aprut dereglri de coordonare a micrilor, s-a intensificat frecvena i
amplitudinea respiratorie i reacia la excitaia dolor. Pe parcursul a 1,5 ore, aceste dereglri au
diminuat pn la restabilirea complet a strii generale. Nici un obolan nu a decedat. La
deschiderea cavitii abdominale, peste 24 ore, s-a constatat prezena intraabdominal a unui
exsudat sero-hemoragic n volum de 0,7 ml, hiperemie pronunat a organelor din cavitatea
abdominal i balonarea intestinelor, fr deformarea lor. ncepnd cu a 2-a zi, animalele au
nceput s asimileze hrana, nu se temeau de lumin, au nceput s se mite, iar respiraia a
devenit normal. La a 3-a zi, a fost scos din experiment un obolan. n cavitatea abdominal a
acestuia s-a depistat o cantitate 0,3 ml de exsudat, iar n locurile traumatismului, prin
administrarea soluiei de acid acetic 0,6% - 1,0 ml, s-a constatat fibrin i aderarea organelor
ntre ele. ncepnd cu a 4-a zi, animalele au nceput s se mite, nu se temeau de lumin, au
nceput s fie active, iar respiraia a devenit normal. La a 7-a zi, la obolanul scos din
experiment, n cavitatea abdominal exsudatul lipsea, erau prezente numai cteva aderene
velamentoase viscero-viscerale, care puteau fi uor nlturate cu un instrument bont. La a 14a
zi, au fost exclui din experiment 2 obolani. n cavitatea abdominal a acestora nu s-a depistat
proces aderenial (fig.4.1.2).
La obolanii din lotul IIa, crora li s-a introdus numai suspensie steril de talc 25% -1,0
ml, starea general s-a agravat, acestea au refuzat hran i ap. n primele 24 ore, ocupnd o
poziie forat pe abdomen, animalele au devenit adinamice i au refuzat hrana, iar peste 24 de
ore starea lor treptat a nceput s se amelioreze, obolanii devenind mai activi, au nceput s bea
ap, s-a normalizat treptat respiraia. Dup 3 zile animalele au nceput s se alimenteze. Spre
sfritul zilei a 14-a, starea lor general a revenit la normal. Nici un animal nu a decedat.

57

Fig. 4.1.2. Examinarea cavitii abdominale la obolanii din lotul I de studiu (Regesan+acid acetic)

La deschiderea cavitii abdominale, peste 24 ore, s-a constatat un exsudat sero-
hemoragic n volum de 0,8 ml n cavitatea abdominal, hiperemia organelor intraabdominale i
balonarea intestinelor semne caracteristice pentru oc.
La a 3-a zi a fost scos din experiment un obolan. n cavitatea abdominal a acestuia s-a
depistat o cantitate mic de exsudat, iar n locurile traumatismului, prin suspensie steril de talc
25%, s-a depistat fibrin i aderarea organelor ntre ele (fig. 4.1.3).
La a 7-a zi, la obolanul scos din experiment, n cavitatea abdominal exsudatul lipsea,
erau prezente aderene velamentoase viscero-viscerale i viscero-parietale, care uor puteau fi
nlturate cu un instrument bont.


Fig. 4.1.3. Examinarea cavitii abdominale la obolanii din lotul IIa (suspensie steril de talc)

La a 14 a zi, au fost exclui din experiment ultimii 2 obolani. n cavitatea abdominal a
acestora s-au depistat aderene dure, consistente, iar ncercarea de a le ndeprta cu instrumentul
bont ducea la traumatismul organului de unde se dezlipeau, ns, mai puin pronunat,
comparativ cu animalele din lotul I.
La obolanii din lotul IIb, crora li s-a administrat Regesan 2,0 ml + suspensie steril
de talc 25% - 1,0 ml, dup un minut de la administrarea intraabdominal a acestor preparate, au
aprut dereglri de coordonare a micrilor, s-a intensificat frecvena i amplituda respiratrorie i
reacia la excitaia dolor. Pe parcursul a 0,5 ore aceste dereglri au diminuat progresiv, pn la
restabilirea complet a strii generale. Nici un obolan nu a decedat.
58
La deschiderea cavitii abdominale peste 24 ore, s-a constatat un exsudat sero-hemoragic
n volum de 0,5 ml, hiperemia nepronunat a organelor intraabdominale i balonarea intestinelor
fr deformarea lor. La a 3-a zi, au fost scoi din experiment 2 obolani. n cavitatea abdominal
a acestora s-a depistat o cantitate mic de exsudat, iar n locurile, unde a fost aplicat suspensia
steril de talc 25%, s-a constatat fibrin i adeziunea organelor ntre ele. La a 7-a zi, la obolanul
scos din experiment, n cavitatea abdominal exsudatul lipsea, erau prezente cteva aderene
velamentoase viscero-viscerale, care uor puteau fi nlturate cu un instrument bont. La a 14-a zi,
a fost exclus din experiment un obolan. Aderene n cavitatea abdominal a acestuia nu s-a
depistat ( fig. 4.1.4).


Fig. 4.1.4. Examinarea cavitii abdominale la obolanii din lotul IIb
(Regesan+suspensie steril de talc)

n lotul III, la animalele crora li s-a introdus numai suspensie de fecale 5% n doz de 1
ml /100 g corp, starea general s-a agravat, acestea au refuzat hrana i apa n primele 24 ore,
ocupnd o poziie forat pe abdomen, au devenit adinamice, reacionau dureros la lumin.
ncepnd cu a 2-a zi, animalele au nceput s bea ap, dar au refuzat hrana, se temeau de lumin,
iar respiraia a rmas accelerat. Ulterior, peste 4 zile, starea lor i respiraia au nceput s se
amelioreze treptat, animalele devenind mai active, au nceput s bea ap, iar dup 3 zile
obolanii au nceput chiar s se alimenteze. Peste 7 zile, animalele se alimentau activ, nu se
temeau de lumin, au nceput s se mite, iar respiraia a devenit normal, iar spre sfritul zilei a
14-a, starea lor general a revenit la normal. Nu a decedat nici un animal.
La deschiderea cavitii abdominale, peste 24 ore, s-a constatat un exsudat sero-
hemoragic n volum de 1,5 ml, hiperemia organelor intraabdominale, balonarea i deformarea
intestinelor - semne caracteristice pentru oc.
La a 3-a zi a fost scos din experiment un obolan. n cavitatea lui abdominal, s-a depistat
o cantitate 0,5 ml de exsudat, iar n locurile unde a fost aplicat suspensia, s-a determinat fibrin
i alipirea organelor ntre ele (fig. 4.1.5). La a 7-a zi, la obolanul scos din experiment, n
59
cavitatea abdominal exsudatul lipsea, erau prezente aderene velamentoase viscero-viscerale i
viscero-parietale, care uor puteau fi nlturate cu un instrument bont. La a 14a zi, a fost exclus
din experiment nc un obolan. n cavitatea abdominal a acestuia s-au depistat semne de
inflamaie septic, fiind prezente i microabcese, esut aderenial pronunat ntre intestine, anexe,
uter.


Fig. 4.1.5. Examinarea cavitii abdominale la obolanii din lotul III (suspensie de fecale 5%)

La animalele din lotul IIIb, crora li s-a administrat Regesan 2,0 ml + suspensie de
fecale 5% n doz de 1,0 ml /100 g corp, dup un minut de la administrarea intraabdominal a
acestor preparate au aprut dereglri de coordonare a micrilor, s-a intensificat frecvena i
amplituda respiratrorie i reacia la excitaia dolor. Pe parcursul a primelor 3 zile, aceste
dereglri au diminuat treptat, animalele au nceput s bea lichid, dar refuzau hrana, aveau nc
poziia pe burt, dar stteau i pe o parte, respiraia a rmas accelerat, iar reacia la excitare era
mai puin dolor, pn la restabilirea complet a strii generale, spre sfritul zilei a 14-a. n
experiment nu a decedat nici un obolan.
La deschiderea cavitii abdominale, peste 24 ore, s-a constatat exsudat sero-hemoragic n
volum de 1,5 ml, hiperemia pronunat a organelor intraabdominale i balonarea intestinelor, fr
deformarea lor. La a 3-a zi a fost exclus din experiment un obolan. n cavitatea lui abdominal
s-a depistat o cantitate de 0,5 ml de exsudat, iar n locurile unde a fost aplicat suspensia, s-a
constatat fibrin i alipirea organelor ntre ele (fig. 4.1.6).
La a 7-a zi, la cei 2 obolani scoi din experiment, n cavitatea abdominal exsudatul era
n cantitate mic, erau prezente aderene unice de tip velamentoase viscero-viscerale i viscero-
parietale, care puteau fi ndeprtate cu instrumentele bont. La a 14-a zi, a fost scos din
experiment un obolan. Aderene n cavitatea abdominal a acestuia nu s-a depistat, dar au fost
apreciate microabcese i deformarea intestinelor.



60






Fig. 4.1.6. Examinarea cavitii abdominale la obolanii din lotul III de studiu
(Regesan+suspensie de fecale 5%)

La obolanii din lotul IV, crora intraabdominal li s-a administrat numai Regesan, dup
un minut de la administrarea remediului, au aprut dereglri de coordonare a micrilor, s-a
intensificat frecvena i amplituda respiratrorie i reacia la excitaia dolor. Pe parcursul a 15
minute aceste dereglri au diminuat treptat, pn la restabilirea complet a strii generale peste 3
ore. Chiar n primele 12 ore, animalele aveau o reacie normal la excitani, erau active,
coordonau micrile, nu a decedat nici un obolan. n prima, a 3-a, a 7-a i a 14-a zi animalele au
fost scoase din experiment, iar la examinarea cavitii abdominale nu s-a depistat proces
aderenial.
Rezultatele studiului prezentate n tab. 4.1.2, ne permite s concluzionm, c n primele
24 ore dup aplicarea substanelor care provoac aderene, proces aderenial n cavitatea micului
bazin nu s-a depistat. Peste 3 zile, procesul aderenial a fost prezent la toate animalele incluse n
studiu, cu excepia celor din lotul IV. Peste 7 i 14 zile, n loturile unde s-a aplicat Regesan,
aderene nu s-au constatat.
Aadar, analiza rezultatelor studiului prezent, obinute la deschiderea cavitii
abdominale, a constatat balonarea i deformarea intestinului, prezena esutului aderenial la
animalele din toate loturile, cu excepia animalelor din lotul IV. Procesul aderenial a fost mai
evident la obolanii, crora li s-a administrat soluie de acid acetic 0,6% - 1,0 ml i mai puin
pronunat la celelalte animalele de laborator, crora li s-a injectat suspensie steril de talc 25% -
1,0 ml i suspensie de mase fecale 5% -1,0 ml /100 g corp.
Totodat, estimarea rezultatelor n cazul folosirii uleiului vegetal Regesan, nainte de
introducerea n cavitatea abdominal a substanelor ce pot provoca proces aderenial, ca acidul
acetic sau talcul steril, denot efectului de prevenire a formrii aderenelor abdominale. La
animalele din loturile I, II i IV de studiu, la examinarea cavitii abdominale a obolanilor, la a
14-a zi nu s-a constatat nici un semn de inflamaie sau de formare a aderenelor. La obolanii din
lotul III de studiu, crora li s-a administrat uleiul vegetal Regesan n asociere cu suspensie de
61
fecale, Regesanul a manifestat un efect antiinflamator, deoarece obolanii nu au decedat de
peritonit, ns au fost prezente microabcese i deformri ale intestinelor.
Tabelul 4.1.2
Incidena procesului aderenial la diferite intervale de timp
dup excluderea obolanilor din studiu
% rspndirii procesului aderenial
Lotul I Lotul II Lotul III
Timpul
I-a I-b II-a II-b III-a III-b
Lotul
IV
24 ore 0 0 0 0 0 0 0
3 zile 93,67,31 90,58,59 90,610,1 99,70,29 96,84,29 98,11,87 0
7 zile 81,51,91 0 53,411,53 0 84,619,87 92,51,47 0
14 zile 53,44,58 0 3,840,16 0 75, 31,87 0 0

n cadrul studiului histologic al peritoneului la obolani din grupurile n care s-a reprodus
medicamentos proces aderenial, organizarea morfologic a aderenelor a coincis cu termenele
scoaterii animalelor din experiment. n plan evolutiv esutul conjunctiv avea o tendin de
difereniere. Baza lui era determinat de o reea de colagen, care coninea un numr mic de fibre
elastice. Calitativ s-a identificat un numr mic de celule, care erau reprezentate prin fibroblati i
fibrocite difereniate. Peritoneul parietal i visceral era ngroat. n regiunea aderenelor
conjunctive s-a determinat distrofia stratului muscular al intestinului cu dezintegrarea fibrelor
musculare. Acelai fenomen este caracteristic i pentru aderenele parietale.
La obolanii crora le-a fost administrat i Regesan a fost studiat morfologia
peritoneului n regiunea defectului cauzat. Histologic peritoneul nu se deosebea de cel intact.
Numai n cteva preparate au fost determinate sectoare solitare de fibroz, iar semne ale
procesului inflamator nu au fost identificate
Astfel, studiul histologic al bioptatului animalelor sacrificate n primele 24 ore a constatat
lipsa aderenelor i defecte de esut mezotelial n locul traumatizat. Important este faptul c
defectul de peritoneu a fost acoperit cu celulele din exudatul peritoneal (macrofage, limfocite
etc.), eritrocite, fibrin, iar vasele (capilarele, microcirculaia) din jurul defectului erau pline cu
snge, era prezent edem interstiial i infiltraie macrofagal, neutrofile polimorfonucleare unice
i celule limfoide. Celulele mezoteliale de la marginea plgii aveau form cuboidal. Omentul
acoperea defectul peritoneal, deaceea n primele 24 ore avea loc disocierea mezoteliului, cu staz
microcirculatorie i infiltrarea defectului cu celule slab difereniate, din contul macrofagelor.

62

Fig. 4.1.7. Tabloul histologic al aderenelor la obolanii sacrificai la a 3-a zi

Studiul histologic al bioptatului animalelor sacrificate la a 3-a zi a constatat nchiderea
defectului peritoneal cu celule mezoteliale de form longitudinal aderene velamentoase, care
alipeau ntre ele marginele adiacente ale organelor micului bazin. Pe parcursul a 3 zile a avut loc
formarea aderenelor velamentoase ntre oment i locul deperitonizat, intensificarea
vascularizrii omentului cu apariia fibroblatilor tineri (fig. 4.1.7).
Rezultatele studiul histologic al animalelor sacrificate la 7-a zi au demonstrat, c
structura histologic a peritoneului traumatizat nu se deosebea de cel integru, formnd aderene
confunctive, iar n unele locuri erau prezente i aderene fibroase (fig. 4.1.8). La 7-a i a 14-a zi,
aderenele dintre defectul de peritoneu i suprafaa omentului erau acoperite cu celule
mezoteliale, la baza acestora fiind esut colagenos matur, care conine o multitudine de vase
sanguine.

Fig. 4.1.8. Tabloul histologic al aderenelor la obolanii sacrificai la a 7-a zi

Astfel, n primele 24 ore, ntre suprafeele traumatizate care se suprapun, se formeaz o
lamel care const din fibre de fibrin, nconjurate de macrofage, limfocite i esuturile adiacente
63
edemaiate i hipermiate. inem s menionm faptul, c lipirea organelor adiacente se producea
acolo unde traumatismul era mai profund. La 3 zile dup producerea leziunii, se constat apariia
fibrozei apariia fibroblatilor tineri i o cantitate nesemnificativ de fibre colagene. Aceasta
reflect debutul procesului de vascularizare, prin formarea capilarelor noi din mugurii vaselor
existente.
La a 14-a zi dup traumatism, baza aderenei este format din esut conjunctiv, vase
sanguine difereniate (mai puine comparativ cu ziua a 3-a), mai multe celule musculare striate
(fig.4.1.9). Aderenele sunt acoperite cu mezoteliocite, cu infiltraie leucocitar unic, cu apariia
fibrelor elastice, care la nceput au aceiai direcie ca i cele de colagen.

Fig. 4.1.9. Tabloul histologic al aderenelor la obolanii sacrificai la a 14-a zi
Aadar, traumatismul peritoneului se repar n urmtoarele etape:
n primele 24 ore faza reactiv clinic i morfologic se realizeaz prin criteriile de oc
i defect de peritoneu;
n primele 1-3 zile faza exudativ se caracterizeaz prin permeabilitate vascular
maxim care duce la extravazarea celulelor pluripotente slab difereniate, a celulelor
inflamatorii i a plasmei sanguine, care conin fibrinogen. Astfel se produce adeziunea,
cu diferenierea celulelor pluripotente n fibroblati, care produc colagen;
La a 3-a a 7-a zi, are loc formarea aderenelor velamentoase, care conin puin colagen,
cu formarea n ele a vaselor noi i migrarea celulelor musculostriate;
n zilele 7-14 are loc colagenizarea aderenelor velamentoase, cu formarea aderenelor
dure i vascularizarea lor.

Astfel, rezultatele obinute din studiul experimental ne permit s concluzionm c:
Nu s-a determinat o dependen sau diferene n procesul de formare a aderenelor n
funcie de tipul traumatismului;
64
Cu ct este mai adnc traumatismul peritoneului, cu att este mai pronunat procesul
aderenial;
Omentul, care acoper peritoneul lezat prin aderenele formate, vascularizeaz peritoneul
traumatizat;
Procesul de formare a aderenelor este un proces stadial complicat, n care rolul de baz i
revine gravitii traumatismului peritoneal;
Proprietile citoprotectoare i regeneratoare ale Regesanului permit prevenirea
procesului aderenial postchirurgical.

4.2. Particularitile modificrilor bioumorale la pacientele cu sterilitate
tubar-peritoneal secundar interveniilor pe cavitatea pelvian
Valorile normale ale markerilor serici au fost studiai la 18 paciente sntoase, de vrst
reproductiv, fr intervenii chirurgicale n antecedente. Rezultatele sunt prezentate n anexa 1.
Analiznd rezultatele examenului bioumoral, am constatat c la pacientele incluse n
studiu, pn la intervenia laparoscopic, nivelul aminoacizilor liberi a fost mai mic, comparativ
cu lotul de control (femei de vrst reproductiv, fr intervenii chirurgicale n anamnez -
practic sntoase) cu: lotul I a - 18,6; b - 19,2; lotul II c - 20,1; d - 12,3, ceea ce ne
denot utilizarea aminoacizilor n sinteza procesului aderenial. Conform datelor lui Nusgens B
i Lapierere CM (2001), oxiprolina i prolina sunt aminoacizii liberi de baz, din care se
formeaz esutul conjunctiv [84]. Conform datelor lui (2000), prolina i lizina
sunt precusorii procolagenului, iar modificarea lor cantitativ n serul sanguin reflect dereglarea
procesului de sintez a colagenului [152].
Analiznd rezultatele prezentate n fig. 4.1.10., constatm c prolina s-a mrit cu 38,3%
n lotul I a, cu 16,9% n I b, cu 35,9% n lotul II c i cu 12,4% n II d, comparativ cu
norma caracteristic pentru pacientele sntoase din lotul k. Nivelul seric al lizinei s-a mrit
cu 30,2% n lotul I a, cu 11,9% n I b, cu 31,8% n lotul II c i cu 10,3% n lotul II d,
comparativ cu norma caracteristic pentru pacientele sntoase din lotul k (P(t)=0,95).
Astfel, analiznd rezultatele obinute, s-a constatat c nivelul seric al prolinei i lizinei
este considerabil mrit la pacientele pn la intervenia chirurgical i puin mrit la cele dup
liza laparoscopic a aderenielor, comparativ cu norma caracteristic pentru pacientele sntoase
din grupul k (P(t)=0,95). Pentru a stabili existena unei dependene ntre nivelul seric mrit de
prolin i lizin, i gradul procesului aderenial, a fost apreciat coeficientul de corelaie. Drept
rezultat, am constatat c corelaia dintre nivelul prolinei i lizinei, i procesul aderenial de
gradul III este direct, puternic (r=0,81). Pentru procesul aderenial de grad II i nivelul seric de
prolin i lizin, s-a constatat o corelaie medie direct (r=0,62), iar ntre procesul aderenial de
65
gradul I i nivelul seric de prolin i lizin s-a constatat o corelaie foarte slab (r=-0,12). Aadar,
putem concluziona c nivelul seric al prolinei mai mare de 12,471,33 mkmol /100 ml cel al
lizinei mai mare de 14,951,36 mkmol /100 ml, denot prezena procesului aderenial pronunat
n bazinul mic (gradul II sau III).
0
5
10
15
20
25
30
lotul I "a" lotul I "b" lotul "b" lotul III "b" lotul "k"
oxiprolin prolin lizin
Fig. 4.1.10. Nivelul plasmatic de prolin, oxiprolin i lizin

Analiza comparativ a rezultatelor despre nivelul seric al prolinei i lizinei la pacientele
care au fost supuse laparoscopiei, a constatat c la pacientele crora n timpul interveniei li s-a
aplicat Regesan, nivelul prolinei a sczut cu 17,3%, iar al lizinei s-a micorat cu 16,4%
comparativ cu pacientele crora nu li s-a administrat Regesan. Acest fapt ne permite s
concluzionm c Regesanul micoreaz nivelul de colagen la pacientele supuse adesiolizei
laparoscopice. Pentru a demonstra c ipoteza citat reprezint o legitate, s-a apreciat (criteriul -
2), care s-a dovedit a fi egal cu 7,72.
( O ) 2
2 = --------------- = 3,1 +2,4 +1,5 +0,72 = 7,72
O
unde:
- date impirice (frecvena repartizrii obinute)
O - datele ateptate (frecvena repartizrii teoretice).
Astfel, rezultatul obinut este 7,72, mai mare dect cel teoretic din tabelul standart - 6,13,
ceea ce denot veridicitatea rezultatelor obinute p<0,01.

66
Sinteza rezultatelor obinute despre nivelul de oxiprolin n serul sanguin, a constatat
majorarea nivelului acesteia cu 127,2% n lotul I a; cu 31,3% n lotul II b; cu 141,9 % n
lotul II c; cu 7,9% n lotul II d, comparativ cu norma caracteristic pentru pacientele
sntoase din lotul k. n acest fel, rezultatele studiului au demonstrat un nivel seric al
oxiprolinei mrit considerabil la pacientele cu proces aderenial postchirurgical, n comparaie cu
femeile sntoase.
Pentru a stabili existena unei dependene ntre nivelul seric mrit de oxiprolin i gradul
procesului aderenial, a fost apreciat coeficientul de corelaie. Astfel, am constatat o corelaie
direct i puternic ntre nivelul oxiprolinei i procesul aderenial de gradul III (r=0,71). Pentru
procesul aderenial de gradul II i nivelul seric de oxiprolin s-a constatat o corelaie medie
direct (r=0,59), iar ntre procesul aderenial de gradul I i nivelul seric de oxiprolin s-a
constatat o corelaie foarte slab (r=-0,09). Aadar, putem concluziona, c nivelul seric al
oxiprolinei mai mare de 1,080,20 mkmol /100 ml, reflect prezena procesului aderenial
pronunat n bazinul mic (gradul II sau III).
Analiznd rezultatele obinute dup laparoscopie, s-a constatat c la pacientele crora n
timpul laparoscopiei li s-a administrat Regesan, nivelul oxiprolinei s-a micorat considerabil,
constituind 7,9%, comparativ cu 149,9% la acele, crora nu li s-a administrat Regesan. Aceste
constatri ne permit s concluzionm c Regesanul micoreaz considerabil nivelul de colagen la
pacientele supuse adeziolizei laparoscopice (P(t)=0,95). Pentru a confirma c ipoteza citat nu
este o ntmplare, ci o legitate, statistic s-a determinat veridicitatea ei prin aprecierea dispersiei
criteriul F.
- dispersia factorial
2

1,50
F = ---------------------- = -------------- =16,9
2
0,09

z
dispersia complicat
Datele obinute 16,9, au fost comparate cu cele din tabelul standart 3,68, ceea ce ne
confirm c ipoteza citat reprezint o legitate.
Rezultatele obinute n cadrul lucrrii, au artat c la pacientele incluse n studiu, s-a
micorat considerabil indicele Fisher, care reflect starea funcional a ficatului. n studiul
prezent, indicele Fisher a constituit 1,840,39 pentru lotul I a, 2,590,27 pentru lotul II b;
1,810,35 pentru lotul II c; 2,490,35 pentru lotul II d, comparativ cu 2,700,09 pentru
pacientele sntoase din lotul k: (P(t)=0,95).
Zschocke J i Hoffmann G (1995), relateaz c indicele Fisher mai mic de 2,0 vorbete
despre insuficiena funciei ficatului [125]. Analiza comparativ a rezultatelor obinute n cadrul
67
studiului, a constatat c la pacientele din grupurile a i c indicele Fisher a fost mai mic de
2,0, ceea ce vorbete despre o insuficien a funciei ficatului, care se normalizeaz dup
tratamentul complex aplicat.
Analiza rezultatelor obinute, a constatat c la pacientele incluse n studiu s-a majorat
considerabil coeficientul S, care denot prezena procesului inflamator n cavitatea abdominal.
n studiul prezent, coeficientul S, a constituit 6,901,5 pentru n lotul I a; 4,420,46 pentru
lotul II b; 7,941,86 pentru lotul II c; 4,42 0,46 pentru lotul II d (P(t)=0,95), comparativ
cu 3,650,29 pentru pacientele sntoase din lotul k (anexa 1). Analiza comparativ a
rezultatelor obinute, denot c la pacientele din loturile I a i II c coeficientul S a fost mai
mic cu 44,3%, comparativ cu lotul II c i cu 5,0% mai mic n lotul II d f de lotul I b.
Datele descrise atest faptul c activitatea procesului inflamator este mult mai mic la pacientele
crora n timpul laparoscopiei li s-a aplicat Regesan, comparativ cu acele, crora nu li s-a inclus
Regesan n tratament.
Sinteza rezultatelor obinute, a constatat c la pacientele incluse n studiu, s-a majorat
considerabil coeficientul R, care reprezint raportul dintre nivelul acidului glutaminic i suma
nivelelor serice ale tirozinei i fenilalaninei. Coeficientul R a constituit 1,480,29 pentru lotul I
a; 1,440,18 pentru lotul I b; 1,380,35 pentru lotul II c; i 1,440,18 pentru lotul II d,
comparativ cu 1,580,21 pentru pacientele sntoase din lotul k (P(t)=0,95). Analiza
comparativ a rezultatelor obinute, a demonstrat c coeficientul R a fost cu 4,2% mai mare la
pacientele din lotul II d, comparativ cu lotul II c i cu 24,6% mai mic n lotul II d,
comparativ cu lotul II b. Datele descrise vorbesc despre faptul c activitatea proceselor
metabolice i endocrine este mult mai mare la pacientele crora n timpul laparoscopiei li s-a
aplicat Regesan, comparativ cu acele crora nu li s-a inclus Regesan n tratament (P(t)=0,95).
Mai mult dect att, analiza rezultatelor obinute n cadrul studiului a constatat, c la
pacientele incluse n studiu s-a modificat considerabil raportul tirozin /fenilalanin. Acest
raport a constituit 0,990,15 pentru lotul I a; 1,030,12 pentru lotul I b; 1,090,12 pentru
lotul II c; i 1,030,18 pentru lotul II d, comparativ cu 1,040,15 - norma caracteristic
pentru pacientele sntoase din lotul k (P(t)=0,95). Analiza comparativ a rezultatelor
obinute, denot faptul c raportul tirozin /fenilalanin a fost cu 5,6% mai mic la pacientele din
lotul II d, comparativ cu lotul II c i cu 4,2% mai mare n lotul II d, comparativ cu lotul I
b. Datele descrise, reflect faptul c activitatea proceselor metabolice i endocrine este mult
mai mare la pacientele crora n timpul laparoscopiei li s-a aplicat Regesan, comparativ cu acele
la care nu s-a folosit Regesan n tratament (P(t)=0,95).


68
Aadar, rezultatele obinute n cadrul studiului ne permit s concluzionm c:
Nivelul seric de oxiprolin mai mare de 1,080,20 mkmol /100 ml; de lizin mai mare de
12,471,33 mkmol /100 ml; de prolin mai mare de 14,951,36 mkmol /100 ml,
confirm prezena unui proces aderenial;
La pacientele crora n timpul laparoscopiei li s-a aplicat Regesan, nivelul de oxiprolin,
lizin i prolin s-a micorat considerabil, constituind 7,9% comparativ cu 149,9% la
pacientele la care acesta nu s-a folosit, ceea ce ne permite s concluzionm c Regesanul
micoreaz considerabil nivelul de colagen la pacientele supuse adeziolizei laparoscopice
(P(t)=0,95);
Activitatea proceselor metabolice i endocrine este mult mai mare la pacientele crora n
timpul laparoscopiei li s-a aplicat Regesan, comparativ cu cele ce nu l-au folosit n
tratament (P(t)=0,95) (indicele Fisher, coeficienii S, R i raportul tirozin /fenilalanin).
innd cont de rezultale obinute n cadrul studiului, recomandm pentru toate pacientele
cu sterilitate, cu scop de a prognostica formarea aderenelor postoperatorii i pentru a determina
tipul de msuri terapeutice necesare pentru a trata procesul aderenial patologic, s se determine
nainte de operaie i peste 72 de ore dup intervenie, nivelul seric de oxiprolin, prolin i
lizin. Mai mult dect att, recomandm folosirea Regesanului pentru prevenirea formrii
aderenelor dup liza laparoscopic a acestora, n volum de 3-5 ml, n dependen de tipul
interveniei laparoscopice.















69
CAPITOLUL V
REZULTATELE TRATAMENTULUI COMPLEX
AL PACIENTELOR CU STERILITATE TUBAR-PERITONEAL
DUP INTERVENII CHIRURGICALE N ANTECEDENTE

n capitolul I Generaliti despre sterilitatea tubar-peritoneal, cauzat de intervenii
chirurgicale pe organele bazinului mic (Reviul literaturii), a fost menionat rolul laparoscopiei
n diagnosticul sterilitii tubar-peritoneale i prioritatea diagnostic a acesteia vis-a-vis de
metodele tradiionale. De asemenea, a fost apreciat gradul procesului aderenial, permeabilitatea
salpingelor i au fost evideniai factorii de risc pentru dezvoltarea sterilitii tubar-peritoneale.
n momentul actual, n pofida realizrilor obinute, rezultatele tratamentului sterilitii
tubar-peritoneale nu satisfac pe deplin medicii practicieni. innd cont de acest fapt, a fost
efectuat studiul prezent, care a avut drept scop elaborarea unui tratament complex al sterilitii
tubar-peritoneale prin folosirea endoscopiei, aplicarea Regesanului i metodelor curative,
orientate spre restabilirea sntaii reproductive.
Rolul de baz n tratamentul complex al sterilitii tubar-peritoneale i revine
laparoscopiei chirurgicale (Lch). Analiza rezultatelor obinute n cadrul studiului, a evideniat c
momentul optim pentru efectuarea Lch coincide cu faza folicular a ciclului menstrual, deoarece
fondul estrogenic caracteristic pentru aceasta, contribuie la o regenerare mai bun i mai rapid a
esuturilor.
Respectarea acestei condiii a permis utilizarea complexului de reabilitare
postlaparoscopic n termene precoce. Selectarea pacientelor pentru tratamentul complex
elaborat s-a efectuat dup aprecierea prezenei n antecedente a interveniilor chirurgicale,
confirmarea laparoscopic a sterilitatii tubar-peritoneale pe fond de proces aderenial de gradul
I, II, i III dup Hulka JF (1978, 1998) [57, 58].

5.1. Rezultatele tratamentului complex elaborat i aplicat n cadrul studiului
n cadrul lucrrii prezente, prima etap a tratamentului complex a celor 280 paciente cu
sterilitate tubar-peritoneal a fost laparoscopia chirurgical, ea fiind cea mai eficient metod
care produce un traumatism tisular minim i influeneaz nesemnificativ intensitatea i durata
reaciei catabolice i a depresiei imunologice postoperatorii. Un interes deosebit prezint
abordarea cavitii abdominale la pacientele care au suportat intervenii chirurgicale n
antecedente. Accesul spre cavitatea bazinului mic poate fi foarte dificil din cauza procesului
aderenial format. Totodat, exist un pericol real de traumatizare a organelor bazinului mic, din
70
cauza modificrii poziiei lor anatomice dup interveniile suportate. Din aceste motive, dup o
analiz detaliat, am propus Tehnica laparoscopic n caz de incizie transversal i Tehnica
laparoscopic n caz de incizie longitudinal, oficializate prin brevetele de invenie nr. 3588 F1
2008.05.31. i nr. 3672 F1 20008.08.31. Astfel, n cadrul Lch, intervenia se realizeaz prin
cteva incizii de dimensiuni mici (0,5-2,0 cm), care nlocuiesc inciziile clasice largi din chirurgia
deschis.
Studiind antecedentele chirurgicale la pacientele incluse n studiu, s-a constatat prezena
aderenelor n 100% cazuri, iar n timpul laparoscopiei diagnostice (Ld) s-a depistat proces
aderenial de gradul I la 90 paciente (38,953,71%): 26 cazuri (14,532,63%) din lotul I i 64
cazuri (63,374,79%) din lotul II. Proces aderenial de gradul II s-a constatat la 130 paciente
(41,703,98%): 105 cazuri (58,663,68%) n lotul I i 25 cazuri (24,754,29%) n lotul II.
Proces aderenial de gradul III s-a depistat la 60 paciente (19,363,45%): 48 cazuri
(26,823,31%) n lotul I i 12 cazuri (11,883,22%) n lotul II.
Datele despre operaiile laparascopice efectuate pacientelor incluse n studiu sunt
prezentate n tab. 5.1.1. Analiza acestor date, a evideniat c n cadrul Lch, salpingoovarioliza
bilateral s-a efectuat la 190 paciente (72,275,21%), iar salpingoovarioliza unilateral - la 90
paciente (27,235,38%). n lotul I salpingoovarioliza bilateral s-a efectuat la 101 paciente
(56,423,14%), iar cea unilateral a fost efectuat la 78 paciente (43,586,13%) (p<0,01). n
lotul II, aceast operaie a fost efectuat bilateral la 89 paciente (88,127,24%) i unilateral la 12
paciente (10,884,96%) (p<0,01).


a. b.
Fig. 5.1.1. a. Fimbrioliz laparoscopic; b. Salpingoneostomie laparoscopic

Fimbrioliza (fig. 5.1.1., a) bilateral a fost efectuat la 124 paciente (46,815,06%), iar
fimbrioliza bilateral - la 4 paciente (1,110,55%). n lotul I, fimbrioliza bilateral s-a efectuat la
70 paciente (39,164,43%), iar cea unilateral s-a efectuat la 4 paciente (2,231,10%). n lotul II
aceast operaie s-a efectuat bilateral la 54 paciente (54,475,79%) (p<0,05).
71
n cadrul Lch, salpingoneostomia (fig. 5.1.1., b) bilateral a fost la 6 paciente
(1,881,12%). n lotul I, salpingoneostomia bilateral s-a efectuat la 4 paciente (2,231,10%),
iar n lotul II aceast operaie s-a efectuat la 2 paciente (1,981,39%) (p<0,01).
Salpingoneostomie n asociere cu fimbrioliz s-a efectuat numai la 5 paciente
(1,611,04%). n lotul I, salpingoneostomie + fimbrioliz bilateral s-a efectuat la 4 paciente
(2,231,10%), iar n lotul II - la o singur pacient. Analiza comparativ a datelor despre
ponderea salpingoneostomiei n asociere cu fimbrioliz ntre loturile de paciente, nu a evideniat
diferene semnificative din punct de vedere statistic (p>0,05).
Diatermopuncia ovarelor s-a efectuat la toate cele 280 paciente (100%) incluse n studiu.
n timpul acesteia se recomand s se efectueze pe ovar 7-9 butoniere, la o adncime de 0,5 mm,
cu ajutorul diatermocoagulatorului bipolar.
n mod similar, adeziolizei laparoscopice au fost supuse toate cele 280 paciente cu
sterilitate tubar-peritoneal incluse n studiu (100%) i cromosalpingoscopia intralaparoscopic,
efectuat dup corecia chirurgical, a evideniat trompe uterine permeabile n 100% cazuri.
Microirigator n cavitatea bazinului mic s-a aplicat tuturor pacientelor (100%) cu sterilitate
tubar-peritoneal (tab. 5.1.1.) .
La pacientele din lotul II, dup toaleta cavitii micului bazin cu ser fiziologic cldu,
efectuat cu ajutorul dispozitivului de splare /aspiraie i controlul hemostazei, n locurile unde
au fost aderene, s-a aplicat Regesan n volum de 3-5 ml, n funcie de tipul interveniei.
Laparoscopia chirurgical s-a finalizat cu plasarea unui microirigator de cauciuc n cavitatea
bazinului mic (fornixul posterior).
Complicaii n timpul Lch i n perioada postlaparoscopic nu s-au nregistrat. Tranzitul
intestinal la pacientele care au suportat Lch s-a restabilit n primele 6-12 ore.
Dupa laparoscopia chirurgical, care a constituit prima etap a tratamentului complex,
pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal au fost supuse unui complex de reabilitare precoce,
difereniat pentru fiecare lot n parte. Astfel, pentru pacientele din lotul I, complexul de
reabilitare a inclus fizioterapie, terapie medicamentoas de resorbie obinuit pentru patologia
dat.
n lotul II, tuturor celor 101 paciente estimate (36,072,87%), ncepnd cu ziua a 2-a
postlaparoscopic, li s-a efectuat masaj vaginal (10 proceduri), fizioterapie prin intermediul
aplicrii cmpului magnetic cu frecvent joas (10 proceduri), vitaminoterapie i terapie
imunomodulatoare, pentru a peveni formarea noilor aderene i a grbi restabilirea funciei
salpingelor i a ovarelor. La fel, toate pacientele din lotul II au primit aplicaii vaginale cu soluie
uleioas de Regesan 5,0 ml, ncepnd cu ziua a 2-a postlaparoscopic, timp de 5 zile.
72
n scopul prevenirii formrii aderenelor postlaparoscopice, la etapa a doua a
tratamentului de reabilitare complex, care a debutat peste doua sptmni dup prima etap, toate
pacientele din loturile I i II au fost supuse terapiei fortifiante, vitaminoterapiei, fizioterapiei
(cmp magnetic cu frecven joas - vaginal - 10 proceduri, vibromasaj vaginal - 10 proceduri) i
contracepie hormonal cu scop de reglare a ciclului menstrual, a funciei salpingelor, pentru
profilaxia endometriozei i accelerarea regenerrii esuturilor afectate. Toate acestea au fost
urmate de balneoterapie (n exclusivitate terapie cu nmol) peste 2,5-3,0 luni dupa Lch, cu scop
de reabsorbie a posibilelor aderene formate.



























73

74


75
5.2. Aprecierea eficacitii tratamentului complex, aplicat pacientelor cu
sterilitate tubar-peritoneal dup interveniile chirurgicale pe organele
bazinului mic
n cadrul cercetrii prezente, drept criteriu pentru aprecierea eficacitii tratamentului
complex al sterilitii tubar-peritoneale a servit survenirea sarcinii la pacientele incluse n studiu.
Sinteza rezultatelor obinute a relevat faptul, c din 280 paciente cu sterilitate tubar-
peritoneal supuse tratamentului, sarcina a survenit la 114 paciente (41,354,61%): la 63
paciente (32,203,57%) din lotul I i la 51 paciente (50,504,07%) din lotul II. inem s
menionm, c din cele 114 cazuri de instalare a sarcinii, n 77 cazuri (68,45,29%) s-a instalat
sarcina uterin: 38 cazuri (60,326,16%) n lotul I i 39 cazuri (76,475,94%) n lotul II. Sarcina
extrauterin s-a nregistrat la 37 paciente (31,57,63%): 25 cazuri (39,686,16%) n lotul I i 12
cazuri (23,255,94%) n lotul II.
Structura sarcinilor survenite dup finisarea tratamentului complex al pacientelor cu
sterilitate dup intervenii chirurgicale n antecedente este prezentat n tab. 5.2.1.
Astfel, graviditatea la cele 77 paciente cu sarcin uterin s-a finisat cu nateri per vias
naturalis n 26 cazuri (33,744,43%), prin operaie cezarian n 18 cazuri (25,315,17%), avort
spontan n 11 cazuri (14,345,57%), avort provocat ntr-un caz (0,894,43%), din motivul
sarcinii oprite n evoluie. n momentul efecturii studiului sarcina era n progresie la diverse
termene de gestaie n 36 cazuri (27,275,34%).
Analiznd rezultatele obinute, s-a constatat c incidena instalrii sarcinii a fost mai mare
la pacientele din lotul II - 51 cazuri (50,504,07%) ( p<0,01 versus lot I). Dintre acestea, n 39
cazuri (76,475,94%) sarcina a fost uterin, iar n 12 cazuri (23,535,94%) s-a instalat sarcina
extrauterin (p>0,05 versus lotul I). n lotul I graviditatea a survenit la 63 paciente
(32,203,57%), n 38 cazuri (60,326,16%) sarcina fiind uterin, iar n 25 cazuri (39,686,16%)
- extrauterin. Din 38 de sarcini uterine survenite la pacientele din lotul I, nateri per vias
naturalis s-au nregistrat n 12 cazuri (31,587,54%), prin operaie cezrian - n 8 cazuri
(21,058,89%), avort spontan - n 7 cazuri (18,426,29%), avort provocat ntr-un caz
(2,632,60%) din motivul sarcinii oprite n evoluie (p>0,05 versus lotul II). n momentul
efecturii studiului sarcina progresa la diverse termene de gestaie n 10 cazuri (26,327,14%)
(tab. 5.2.1.).
La pacientele din lotul II s-a apreciat urmtoarea structur a sarcinilor survenite dup
finisarea tratamentului complex: nateri per vias naturalis s-au nregistrat n 33,747,61% cazuri,
prin operaie cezrian n 23,375,71% cazuri, avort spontan - n 14,285,57% cazuri (p>0,05
versus lotul I). n momentul efecturii studiului sarcina era n progresie la diverse termene de
gestaie n 27,275,34% cazuri.
76
Un interes deosebit prezint studierea dependenei instalrii graviditii de tipul operaiei
laparoscopice. Analiza rezultatelor obinute, a demonstrat c sarcina s-a instalat mai frecvent
dup salpingoovarioliz. Astfel, din cele 60 paciente (22,856,61%), care au suportat
salpingoovarioliz + diatermopunci< ovarelor n cadrul Lch, sarcina a survenit n 50 cazuri
(83,335,29%). n lotul I, din 33 paciente supuse aceastei operaii laparoscopice, sarcina s-a
instalat n 23 cazuri (69,708,00%). n lotul II, salpingoovareoliz + diatermopuncie ovarian a
fost efectuat la 27 paciente, iar sarcina a survenit n 100% cazuri (p<0,001).
Sintetiznd rezultatele studiului, s-a constatat c sarcina s-a instalat numai la 41 (33,06%)
din 124 paciente care au suportat intervenie chirurgical combinat: salpingoovaroliz +
fimbrioliz bilateral + diatermopuncie ovarian. n lotul I, din 70 paciente care au suportat
salpingoovareoliz + fimbrioliz + diatermopuncia ovarelor bilateral, sarcina a survenit n 7
cazuri (10,13,31%). n lotul II, din 54 paciente care au suportat salpingoovareoliz +
fimbrioliz + diatermopuncia ovarelor bilateral, sarcina a survenit la 34 paciente, ceea ce a
constituit circa 62,962,33% (p<0,05).
Din 90 paciente care au suportat salpingoovarioliz unilateral + diatermopuncia
ovarelor, sarcina a survenit la 30 paciente (33,333,29%). n lotul I, salpingoovarioliza
unilateral + diatermopuncia ovarelor s-a efectuat la 78 paciente, iar sarcina s-a instalat n 8
cazuri (10,255,13%). n lotul II, sarcina a survenit la toate cele 12 paciente care au suportat
salpingoovarioliza unilateral + diatermopuncia ovarelor, adic n 100% cazuri (p<0,05 versus
lotul I).
Fimbrioliz unilateral + salpingoliz + diatermopuncie ovarian s-a efectuat la 4
paciente (2,231,1%) din lotul II, iar sarcina s-a instalat numai la una dintre ele.
Salpingoneostomie + fimbrioliz unilateral + diatermopuncie ovarian au suportat 5
paciente incluse n studiu (1,611,04%), iar graviditatea s-a instalat la 2 dintre acestea. n lotul I,
sarcina a fost nregistrat la o singur pacient, ceea ce a constituit 25,06,3%, iar n lotul II
sarcina s-a instalat n 100% cazuri (p<0,05 versus lot I). Aadar, cea mai eficient operaie
laparoscopic pentru survenirea sarcinii a fost salpingoovarioliza, urmat de fimbrioliz. Mai
puin eficient a fost asocierea dintre fimbrioliz i salpingoneostomie (P(t)=0,95).
Pentru a confirma ipoteza c eficacitatea restabilirii funciei reproductive depinde de tipul
operaiei laparoscopice, s-a calculat coeficientul de corelaie dintre acestea. Astfel, s-a constatat
existena unei corelaii directe i puternice dintre salpingoovarioliz i instalarea sarcinii
(r=0,74). ntre fimbrioliz i survenirea sarcinii a fost constatat o corelaie direct, medie
(r=0,61), iar coeficientul de corelaie dintre salpingotomie i instalarea sarcinii a fost negativ
(r =-0,15).
77
Mai mult dect att, rezultatele obinute au permis evidenierea unei interrelaii dintre
patologia anexelor i survenirea sarcinii la pacientele incluse n studiu. Astfel, s-a constatat c
din 90 paciente (27,235,38%) cu salpingooforit bilateral i proces aderenial de gradul I,
sarcina a survenit la 52 paciente, ceea ce a constituit 57,776,18%. n toate cazurile sarcina a fost
uterin: 61,536,68 % cazuri n lotul I (16 paciente din 26) i 56,255,78% cazuri n lotul II (36
paciente din 64).
n plus, rezultatele studiului au determinat c din 130 paciente (46,434,18%) cu
sterilitate tubar-peritoneal cauzat de salpingooforit cronic i proces aderenial de gradul II,
sarcina a survenit la 52 paciente, ceea ce a constituit 39,233,98 %. n lotul I, sarcina s-a instalat
n 39,055,18% cazuri (42 paciente din 105), iar n lotul II sarcina s-a instalat n 40,001,18%
cazuri (10 paciente din 25). inem s menionm faptul, c din cele 52 paciente (salpingooforit
cronic, proces aderenial de gradul II), la care dup corecia laparoscopic s-a instalat sarcina, n
29 cazuri (55,764,09%) aceasta a fost extrauterin, iar n 23 cazuri (44,243,98%) uterin.
n lotul I s-a constatat sarcin extrauterin n 507,71% cazuri (21 paciente) i sarcin
uterin n 507,71% cazuri (21 paciente). n lotul II s-a constatat sarcin extrauterin n
8012,65% cazuri (8 paciente) i sarcin uterin n 2012,65% cazuri (2 paciente).
n cadrul studiului prezent, la 10 paciente (3,571,23%) s-a nregistrat salpingooforit
cronic combinat cu proces aderenial de gradul III, iar sarcina la aceste paciente s-a instalat
numai n 2 cazuri, ceea ce a constituit 20,02,18%: 12,508,43% n lotul I (o pacient din 8) i
50,09,18% n lotul II (o pacient din 2). Totodat, din cele 10 paciente la care sarcina s-a
instalat dup corecia laparoscopic (salpingooforit cronic, proces aderenial de gradul III), n
2 cazuri s-a instalat sarcina extrauterin.
Hidrosalpinx terminal i proces aderenial de gradul I s-a constatat la 50 paciente incluse
n studiu (17,857,18%). Dintre acestea, sarcina s-a instalat numai n 7 cazuri, ceea ce a
constituit 14,04,21%: 10,05,41% n lotul I (4 paciente din 40) i 30,08,18% cazuri n lotul II
(3 paciente din 10). De menionat faptul c din cele 7 paciente, la care graviditatea s-a instalat
dup corecia laparoscopic (hidrosalpinx terminal i proces aderenial de gradul I), n 6 cazuri
(85,744,89%), sarcina a fost extrauterin i ntr-un singur caz (14,267,98%) - uterin. n lotul
I, sarcina extrauterin s-a constatat n 75% cazuri (3 paciente), iar sarcina uterin n 25% cazuri
(o pacient). n lotul II sarcina extrauterin s-a instalat la 3 paciente (100,0%) dup corecia
laparoscopic n legtur cu hidrosalpinx terminal i proces aderenial de gradul I.
n acest fel, analiza datelor obinute, n ceea ce privete interrelaia dintre patologia
anexelor depistat laparoscopic i instalarea sarcinii la pacientele respective, a constatat o
dependen direct proporional ntre gradul afectrii anexelor i restabilirea funciei
78
reproductive: cu ct mai grav sunt afectate anexele, cu att mai mic este probabilitatea
restabilirii funciei reproductive i invers.
Pentru a confirma, c ipoteza sus citat nu este o ntmplare ci o legitate, s-a determinat
statistic influena patologiei anexelor asupra restabilirii fertilitii (criteriul - 2), care s-a dovedit
a fi egal cu 12,08.
( O )2
2 = --------------- = 4,6 +3,4 +2,3 +1,78 = 12,08
O
unde:
- date impirice (frecvena repartizrii obinute);
O - datele ateptate (frecvena repartizrii teoretice).
Astfel, rezultatul obinut - 12,08 este mai mare dect cel teoretic din tabelul standart -
6,33 , fapt care denot veridicitatea rezultatelor primite (p<0,01).
Un interes deosebit prezint estimarea dependenei survenirii sarcinii de durata sterilitii
n csnicie la pacientele incluse in studiu. Astfel, s-a constatat c graviditatea mai frecvent s-a
instalat la pacientele cu durata sterilitii de pn la 2,5 ani - n 85 cazuri (30,354,65%): n lotul
I sarcina s-a nregistrat la 55 paciente (30,635,84%), iar n lotul II sarcin s-a nregistrat la 30
paciente (29,706,78%).
Sarcina a survenit la 27 paciente cu durata sterilitii de 2,6-5,5 ani, ceea ce a constituit
11,752,70%: n lotul I sarcina s-a instalat la 7 paciente (3,911,45%), iar n lotul II - la 20
paciente (19,603,95%).
Mai rar s-a restabilit funcia reproductiv la pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal cu
durata de peste 5,6 ani, sarcina instalndu-se la doar 2 paciente, ceea ce a constituit 0,770,57%.
n lotul I sarcina s-a nregistrat n 0,560,56% cazuri (o pacient), iar n lotul II sarcin s-a
nregistrat n 0,990,99% cazuri (o pacient).
Totalitatea datelor descrise ne-au permis s evideniem o corelaie pozitiv, dar cu grad
diferit de semnificaie, ntre tratamentul complex aplicat pacientelor i instalarea graviditii,
pentru toate loturile incluse n studiu. Astfel, cel mai nalt grad de corelaie pozitiv s-a
nregistrat pentru pacientele din lotul II (r=0,89), iar cel mai sczut grad de corelaie pozitiv s-a
nregistrat pentru pacientele din lotul I (r=0.19). Mai mult dect att, rezultatele obinute au
evideniat existena unei dependene directe ntre durata sterilitii n csnicie i rata survenirii
sarcinii. Cu ct este mai mic durata sterilitii, cu att mai nalt va fi frecvena restabilirii
fertilitii i invers.
Sinteza rezultatelor studiului, a demonstrat c eficacitatea tratamentului complex al
pacientelor cu sterilitate tubar-peritoneal depinde i de metoda de reabilitare, aplicat dup Lch.
79
n cadrul lucrrii prezente, metoda de reabilitarea a fost diferit pentru fiecare lot n parte.
Aadar, complexul de reabilirare a contribuit la restabilirea funciei reproductive numai la 63
paciente din lotul I, ceea ce a constituit 35,203,57% i la 51 paciente din lotul II, ceea ce a
constituit 50,504,97%) (p<0,05).
Lund n consideraie faptul c sarcina a survenit mai frecvent la pacientele din lotul II,
iar rata sarcinii extrauterine n acest lot a fost minim 23,535,94% cazuri, putem afirma c
metoda de reabilitare folosit la pacientele respective este cea mai eficient. Faptul c complexul
de reabilitare aplicat pacientelor din lotul II se deosebete de cel aplicat pacientelor din lotul I
numai prin administrarea Regesanului la sfritul Lch, demonstreaz c acest preparat contribuie
la majorarea eficacitii tratamentului complex, att din punct de vedere calitativ, ct i
cantitativ. Regesanul permite ntreruperea cercului vicios de formare a noilor aderene, majornd
eficacitatea tratamentului complex al pacientelor cu sterilitate tubar-peritoneal.
Un interes deosebit prezint studierea termenului de survenire a sarcinii dup finalizarea
tratamentului complex la pacientele incluse n studiu. Rezultatele obinute au demonstrat faptul
c restabilirea fertilitii la pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal este determinat nu numai
de patologia anexelor, ci i de durata sterilitii, gradul procesului aderenial, tipul interveniei
chirurgicale i tratamentul complex de reabilitare aplicat. n cazul n care sarcina nu se instaleaz
timp de 6-12 luni de la finalizarea tratamentului complex, este necesar examinarea minuioas a
pacientei, pentru a decide conduita terapeutic ulterioar.
















80
DISCUIA REZULTATELOR OBINUTE

Sterilitatea n csnicie reprezint o problem de importan deosebit, avnd n vedere
frecvena i aciunea ei negaiv asupra strii medicale, demografice i sociale a rii. n ultimii
ani au sporit att cantitativ, ct i calitativ factorii care condiioneaz sterilitatea tubar-
peritoneal. S-a evideniat o conexiune direct ntre frecvena sterilitii tubar-peritoneale i a
BIP, n special a maladiilor sexual transmisibile, numrul interveniilor chirurgicale suportate n
antecedente pe organele bazinului mic, inclusiv al sarcinlor extrauterine, folosirera
neargumentat a metodelor invazive de diagnostic i tratament.
Investigaiile epidemiologice din ultimii ani efectuate n Republica Moldova, confirm o
cretere vdit a cuplului steril de la 7% n 1987 pn la 15% n 2007 i evideniaz faptul c n
componena sterilitii feminine locul nti i revine celei tubar-peritoneale, constituind
apoximativ 78% [107]. Totodat, literatura de specialitate ofer un numr redus de observaii
clinice referitor la rolul interveniilor chirurgicale pe organele bazinului mic n survenirea
sterilitii tubar-peritoneale.
Actualmente, se nregistreaz o majorare a nivelului de intervenii chirurgicale, att n
ginecologie, ct i n chirurgie, ceea ce contribuie la formarea procesului aderenial, care
cauzeaz sterilitatea tubar-peritoneal. Boala aderenial reprezint una din problemele majore
de sntate, prin diversitatea impactului asupra organismului i lipsa unui standard unanim
acceptat de diagnostic, tratament i profilaxie.
Conform statisticilor contemporane, rmn contradictorii factorii cauzali i mecanismele
de dezvoltare a proceselor adereniale intraperitoniale, inclusiv i a sterilitii peritoneal-tubare.
Identificarea multitudinii de factori etiologici fundamentali ai proceselor adereniale, descrierea
mecanismelor acestora, profilaxia i tratamentul lor rmn o problem dificil.
Printre cei mai frecveni factori de risc n instalarea procesului aderenial se numr:
lezarea mecanic a stratului visceral superficial al peritoneului, lezarea fizic sau chimic a
peritoneului n timpul interveniilor chirurgicale, care n combinaie cu alte procese patologice
inflamatorii ale cavitii peritoneale, favorizeaz manifestarea sterilitii tubar-peritoneale.
Actualmente, pentru tratamentul sterilitii tubar-peritoneale se folosesc urmtoarele
metode: conservativ, chirurgical, microchirurgical, endoscopic i fertilizarea in vitro.
Tratamentul conservativ, n pofida realizrilor n acest domeniu, permite restabilirea funciei
reproductive numai n 16-20% cazuri [35, 50, 74, 77, 97, 166]. Implementarea tratamentului
chirurgical, n corecia sterilitii tubar-peritoneale, majoreaz frecvena restabilirii fertilitii
numai pn la 23% cazuri [66, 93, 94, 107, 128, 158].
81
n ultimul deceniu se atest un progres vdit n rezolvarea problemei tratamentului
sterilitii tubar-peritoneale. El este condiionat de utilizarea microchirurgiei, care permite
restabilirea permeabilitii trompelor uterine n 80-98% cazuri, iar a fertilitii n 25-35% cazuri
[93, 94, 107, 127, 128, 158]. Conform datelor literaturii de specialitate, restabilirea funciei
reproductive dup corecia endoscopic a sterilitii tubar-peritoneale, se obine n 28-35% cazuri
[63, 64, 69, 75, 94, 156].
Dei prioritile laparoscopiei chirurgicale fa de alte metode de tratament sunt
indiscutabile, fr un tratament de prevenire a formrii aderenelor, eficacitatea laparoscopiei nu
i satisface nici pe medicii practicieni, nici pe pacieni. Pn n momentul actual, nu i-au gsit
rezolvare nici problemele de prevenire a formrii aderenelor dup interveniile chirurgicale, nici
tratamentul sterilitii tubar-peritoneale, capabil s majoreze frecvena restabilirii fertilitii.
innd cont de cele expuse mai sus, scopul studiului lucrrii prezente a fost optimizarea
tratamentului sterilitii tubar-peritoneale, orientat spre restabilirea funciei reproductive la
pacientele cu laparotomie n anamnez.
Obiectul de studiu a fost constituit din paciente cu sterilitate tubar-peritoneal, cercetate
prin metoda integral i selectiv, care au beneficiat de diverse forme de tratament a acestei
patologii. n cadrul studiului randomizat, eantionul reprezentativ a fost proiectat utilizndu-se
formula sondajului datelor fr repetiie, iar selecia pe etape a asigurat reprezentativitatea
datelor n ceea ce privete sterilitatea tubar-peritoneal, descrierea cauzelor ce o provoac i
organizarea asistenei medicale pentru aceste paciente. Volumul eantionului pentru studierea
rolului laparoscopiei n diagnosticul i tratamentul complex al sterilitii tubar-peritoneale a
constituit 280 paciente, care la etapa iniial au fost supuse laparoscopiei diagnostice, dup care,
n funcie de tratamentul complex elaborat, au fost divizate n 2 loturi: lotul I a inclus 179
paciente cu sterilitate tubar-peritoneal cu laparotomii n anamnez, crora li s-a corijat patologia
prin laparoscopie chirurgical, urmat de terapie de reabilitare postlaparoscopic obinuit, iar
lotul II a inclus 101 paciente cu sterilitate tubar-peritoneal cu laparotomii n anamnez, crora li
s-a corijat patologia prin laparoscopie chirurgical, cu aplicarea Regesanului la sfritul
interveniei, urmat de reabilitare postlaparoscopic.
n lucrare au fost utilizate urmtoarele metode medico-statistice: prelucrarea datelor din
documentaia medical, examenul general i special, aprecierea rezultatelor diagnosticului
funcional i microbiologic, a rezultatelor laparoscopiei diagnostice, precum i a unor metode
sociologice ca anchetarea i convorbirea. O serie de metode au stabilit valoarea informaional a
indicilor i existena diferenelor semnificative dintre indicatori, iar metoda de corelaie a permis
evidenierea asociaiilor dintre factorii principali ce au provocat sterilitatea tubar-peritoneal i
determinarea gradului de infuen a acestora asupra eficacitii tratamentului.
82
Pentru colectarea datelor a fost ntocmit o anchet special, care a inclus informaii
privitor la vrsta, starea de sntate general i ginecologic a pacientelor, rezultatele
investigaiilor de laborator i instrumentale, tipul operaiilor suportate n antecedente i
complicaiile lor, rezultatele laparoscopiei diagnostico-chirurgicale i a metodelor de reabilitare
folosite n tratamentul complex al sterilitii tubar-peritoneale, precum i aprecierea eficacitii
tratamentului prin determinarea numrului de sarcini survinite. Respectnd obiectivele studiului,
au fost cercetate particularitile clinico-evolutive ale sterilitii la pacientele cu laparotomii n
anamnez.
Astfel, pentru a evidenia particularitile clinico-evolutive ale sterilitii la femeile cu
laparotomii n anamnez, a fost efectuat studiul asupra a 280 paciente internate i tratate n
Instituia Medico-Sanitar Public I.M.S.P. S.C.M.N1, secia de ginecologie aseptic, n
colaborare cu laboratorul Institutului de Chimie al AM, Laboratorul Experimental al Catedrei
de Farmacie i Farmacologie Clinic i Catedra de Histologie, Citologie i Embriologie a
U.S.M.F. Nicolae Testemianu n perioada anilor 2005-2008.
Analiza medico-statistic a rezultatelor studiului actual au evideniat, c vrsta medie a
pacientelor incluse n studiu a constituit circa 32,673,21 ani, iar durata sterilitii n csnicie a
fost de 1,5-10,0 ani, n medie constituind 6,50,9 ani (P(t)=0,95).
Repartizarea contingentului de paciente cu sterilitate tubar-peritoneal dup durata
sterilitii n csnicie a avut urmtoarea structur: mai frecvent s-a nregistrat sterilitate cu durata
de 2,5-5,5 ani, constatat n 44,13% cazuri. Cota medie a revenit pacientelor cu durata sterilitii
de 1,6-2,5 ani, estimat n 27,7% cazuri, iar cea minim pacientelor cu durata sterilitii de 5,6-
10,0 ani, apreciat n 19,5% cazuri i pacientelor cu durata sterilitii de 1,0-1,5 ani n 7,26%
cazuri. Determinarea corelaiei dintre durata sterilitii i survenirea sarcinii a artat, c cu ct
durata sterilitii n csnicie este mai mic, cu att este mai mare probabilitatea restabilirii
funciei reproductive i invers. Rezultatele noastre sunt n deplin concordan cu datele din
literatura de specialitate [96, 100, 107, 167, 180].
Este remarcabil faptul c majoritatea pacientelor supuse studiului au fost femei practic
sntoase, patologia extragenitala n antecedente constatndu-se numai la 21 paciente
(16,574,07%). Mai frecvent a fost depistat patologia aparatului renal - n 88 cazuri
(28,683,74%) i gastrointestinal - n 86 cazuri (27,913,71%). Datele noastre au fost n
concordan cu datele publicate n literatura de specialitate [23, 154, 192].
n scopul evidenierii factorilor anamnezei reproductive, care au putut juca un rol
important n dezvoltarea sterilitii tubar-peritoneale a fost efectuat analiza datelor despre
antecedentele ginecologice. Astfel, a fost demonstrat prezena n antecedente a ginecopatiilor
inflamatoare la 107 paciente (59,783,66%) din lotul I i la 69 paciente (68,324,63%) din lotul
83
II (p<0,05). inem s menionm faptul, c BIP a fost diagnosticat i tratat conservativ, n
condiii ambulatorii, cu ajutorul preparatelor antibacteriene, antifungice, desensibilizante,
fortifiante i fizioterapie.
Consecinele BIP asupra funciei reproductive sunt nefaste. Conform opiniei
cercettorilor Icap CE (1998), Golden M i coaut. (2000), (2001),
(2004), modificri distructive ale trompelor uterine apar n 13% din cazuri dup primul episod de
acutizare a BIP, n 57% cazuri dup al doilea i n 75% cazuri dup al treilea episod [47, 60, 148,
179]. Rezultatele cercetrii noastre corespund datelor literaturii i evideniaz faptul, c una din
cauzele sterilitii tubarperitoneale este BIP, care de cele mai dese ori genereaz schimbri
patologice n organele genitale, cu instalarea sterilitii tubar-peritoneale.
Merit atenie faptul c funcia menstrual a pacientelor supuse studiului a fost n limitele
normei. Astfel, debutul funciei menstruale la majoritatea pacientelor a corespuns vrstei de
14,31,78 ani (P(t)=0,95) i numai n 13,97% cazuri menstruaia a debutat la 221,88 ani.
Analiza comparativ a datelor despre debutul funciei menstruale ntre loturile examinate nu a
nregistrat deosebiri eseniale (p>0,05). Durata ciclului menstrual la majoritatea pacientelor a
variat n limitele de 22-35 zile i numai n 1,68% din cazuri a constituit 36-35 zile. Durata
menstruaiei, volumul i fluxul menstrual s-au ncadrat n limitele valorilor normale la toate
pacientele incluse n studiu. Analiza datelor diagnosticului funcional a demonstrat, c la marea
majoritate a pacientelor studiate (97,2%), ciclul menstrual a fost ovulator i numai n 2,8%
cazuri anovulator. Datele relatate corespund celor prezente n literatura de specialitate i
confirm necesitatea aprecierii i corijrii dereglrilor endocrine la pacientele cu sterilitate tubar-
peritoneal [34, 41, 86, 190, 197, 200].
Analiza rezultatelor examinrii funciei sexuale la pacientele incluse n studiu a constatat
c marea majoritate a acestora (68,9%) au nceput viaa sexual la vrsta de 16-18 ani. Debutul
precoce al vieii sexuale, ntre 14-15 ani, s-a nregistrat la 2 paciente (1,160,76%). Debutul
tardiv al vieii sexuale, la vrsta de 28 ani, s-a nregistrat numai la o pacient (0,60,59%). Prin
urmare, rezultatele obinute au evideniat c la marea majoritate a pacientelor examinate, debutul
vieii sexuale a corespuns limitelor de 16-22 ani. Menionm, c toate pacientele incluse n
studiu au raportat lipsa dereglarilor sexuale.
n scopul evidenierii factorilor determinani n dezvoltarea sterilitii tubar-peritoneale a
fost apreciat starea funciei reproductive. Astfel, a fost demonstrat c la pacientele cu sterilitate
tubar-peritoneal secundar incluse n studiu, graviditatea s-a finisat cu nateri n 32,1% cazuri,
cu avorturi provocate n 31,4% cazuri, cu avorturi spontane n 15,0% cazuri i cu sarcin
extrauterin n 22,5% cazuri. inem s evideniem, c din 88 avorturi medicale, a fost
ntrerupt artificial prima sarcin la 52,3% paciente, iar din 43 avorturi spontane la 50,0%
84
paciente. Dintre cele 63 paciente, care au avut sarcin extrauterin n antecedente, la 85% a fost
prima graviditate, iar la 15% sarcina ectopic a survenit dup primul avort provocat.
Rezultatele cercetrii noastre au coincis cu datele publicate n literatura de specialitate, i
demonstreaz, c dup ntrerupera sarcinii n organismul femeii se creaz condiii favorabile
pentru declanarea procesului inflamator, care condiioneaz i provoac sterilitatea tubar-
peritoneal [6, 25, 47, 79, 95, 172, 202].
Conform rezultatelor studiului actual, un factor la fel de important ca i BIP n survenirea
sterilitii tubar-petitoneale reprezint interveniile chirurgicale m antecedente.
Menionm faptul, c toate pacientele incluse n studiu au suportat intervenii chirurgicale
att pe organele genitale, ct i extragenitale. Astfel, s-a constatat urmtoarea structur a
interveniilor chirurgicale extragenitale: apendicectomii s-au nregistrat n 40,58% cazuri,
operaii pe organele tractului gastrointestinal (colecistectomii) s-au apreciat 1,88% cazuri.
Structura interveniilor chirurgicale ginecologice suportate de pacientele cu sterilitate
tubar-peritoneal a fost urmtoarea: tubectomii unilaterale s-au nregistrat n 28,48% cazuri,
toate efectuate prin incizie longitudinal; anexectomii unilaterale s-au confirmat n 4,62% cazuri
- prin incizie longitudinal; operaii pe ovare au fost nregistrate n 32,41%, dintre care
chistectomii unilaterale s-au apreciat n 19,39% cazuri, rezecia ovarian s-a nregistrat n
12,86% cazuri. n toate cazurile operaiile pe ovar au fost efectuate prin incizie transversal a
peretelui abdominal.
Intervenii chirurgicale pe uter n antecedente miomectomie conservativ prin incizie
longitudinal a fost constatat n 4,49% cazuri. Operaia cezarian n antecedente, efectuat prin
incizie longitudinal, s-a constatat n 12,86% cazuri.
Aadar, n structura celor 280 cazuri de intervenii chirurgicale suportate n antecedente
de ctre pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal supuse studiului, mai frecvent s-a nregistrat
apendicectomia i tubectomiile unilaterale, urmate de operaiile pe ovar, anexectomiile
unilaterale i miomectomiile conservative. Incizie longitudinal au suportat 52,14% paciente, iar
incizie transversal - 47,86% paciente.
Totodat, important este faptul, c 54,27% din paciente incluse n studiu au suportat cte
2 intervenii chirurgicale n antecedente. Combinaia cea mai frecvent apreciat a fost
apendicectomie + operaii pe ovar, care s-a determinat la 28,82% paciente; operaie cezarian +
tubectomie unilateral - la 27,94% paciente; apendicectomie + tubectomie unilateral, care s-a
nregestrat la 18,06% paciente. Colecistectomie + tubectomie unilateral s-a apreciat la 1,88%
paciente, iar tubectomie unilateral + miomectomie conservativ - la 4,49% paciente. Este
important de evideniat, c la toate pacientele incluse n studiu, s-au nregistrat complicaii n
evoluia perioadei postoperatorii. Astfel, durata spitalizrii a fost n medie de 102,32 zile.
85
Durata medie de spitalizare la cele 146 paciente cu incizie longitudinal a fost de 12,502,03
zile, iar la cele 79 paciente cu incizie transversal a constituit circa 8,502,23 zile.
Interveniile chirurgicale din antecedente, att la pacientele cu incizie longitudinal, ct i
la cele cu incizie trasversal, mai frecvent s-au complicat cu supurarea plgii i abces
intraperitoneal. Plastronul i pareza intestinal s-au nregistrat de 2 ori mai frecvent la pacientele
cu incizie longitudinal, comparativ cu cele cu incizie transversal.
Astfel, la toate pacientele estimate, care au suportat intervenii chirurgicale n
antecedente, s-au nregistrat complicaii ale perioadei postoperatorii. Rezultatele obinute sunt n
concordan cu datele literaturii de specialitate i atest faptul, c interveniile chirurgicale pe
organele bazinului mic condiioneaz formarea aderenelor postoperatorii, cu implicarea n
proces a trompelor uterine i contribuie la apariia sterilitii tubar-peritoneale.
Ca rezultat n cadrul laparoscopiei diagnostice, la aceste paciente s-a constatat prezena
procesului aderenial de gradul I n 32,2% cazuri, de gradul II - n 46,4% cazuri i de gradul III -
n 21,4% cazuri. Rezultatele noastre confirm contribuia important a interveniilor chirurgicale
n apariia sterilitii tubar-peritoneale i sunt n corespundere cu datele publicate n literatura de
specialitate [81, 94, 161, 298].
Un interes deosebit prezint analiza datelor cu privire la rezultatele examenului
ginecologic primar, care a constatat prezena ginecopatiilor inflamatorii n 62,85% cazuri. n
structura acestora, mai frecvent a fost determinat anexit cronic, care s-a nregistrat la toate
pacientele cu BIP. Prezena hidrosalpinxului a fost suspectat n 2,9% cazuri. n cadrul
laparoscopiei diagnostice s-a nregistrat prezena semnelor unei anexite cronice i a procesului
aderenial la toate pacientele supuse studiului. La fel, n cadrul laparoscopiei diagnostice s-a
constatat hidrosalpinx terminal pe fundalul anexitei cronice la 23,18% din numrul total de
paciente, comparativ cu 2,9% cazuri constatate la examenul ginecologic primar.
Datele obinute relev faptul, c toate pacientele au avut n antecedente evenimente cu
repercursiuni negative asupra funciei de reproducere, n special de genez inflamatorie, iar
examenul ginecologic special nu ntotdeauna pertmite stabilirea corect a diagnosticului de
sterilitate de geneza tubar-peritoneal. Drept consecin, nu se administreaz un tratament
adecvat, care ar contribui la restabilirea funciei reproductive. Aceste rezultate sunt n deplin
concordan cu datele literaturii de specialitate i servesc ca indicaie pentru utilizarea
laparoscopiei n stabilirea diagnosticului de sterilitate tubar-peritoneal la pacientele cu funcia
reproductiv compromis.
Analiznd datele examenelor bacterioscopic i bacteriologic ale secretului vaginal,
apreciate n antecedente la pacientele cu sterilitae tubar-peritoneal cauzat de BIP, s-a constatat
prezena asociaiilor de ageni patogeni la toate pacientele, care au suportat n antecedente BIP.
86
n structura lor s-au depistat anticorpi IgG pentru Chlamidia Trachomatis n 17,5% cazuri, pentru
Mycoplasma Hominis n 11,07%cazuri, pentru Ureaplasma n 3,9% cazuri, pentru
Citomegalovirs n 4,3% cazuri, pentru Herpes virus n 3,2% cazuri, Trichomonas vaginalis
n 31,07% cazuri, E. coli - n 17,14% cazuri, St. piogenis -n 17,14% cazuri, Klebsiella - n
11,07% cazuri i S. aureus - n 10,35% cazuri. Deoarece pacientele incluse n studiu au fost
tratate pentru BIP de nenumrate ori, prezentul studiu nu a permis s nregistrm care ageni
patogeni au contribuit la instalarea sterilitii tubar-peritoneale. Aadar, sumnd rezultatele
obinute n cadrul studiului actual despre ierarhia factorilor etiologici ce provoac sterilitatea
tubar-peritoneal, s-a constatat c locul I revine interveniilor chirurgicale suportate n
antecedente, locul II - BIP n antecedente i locul III ntreruperii sarcinii n anticedente. n
acest context, am ajuns la concluzia, c datele relatate determin ipoteza, precum c toate
pacientele cu sterilitate, anticipat laparoscopiei diagnostice trebuie s fie supuse unui screening
infecios obligatoriu al cuplului i cercetrii spermogramei soului, deoarece prezena BIP acute,
subacute sau cronice netratate are repercursiuni negative asupra restabilirii fertilitii.
Merit atenie faptul, c n cadrul laparoscopiei diagnostice s-a determinat prezena
anexitei cronice n 100% din cazuri, a hidrosalpinxului terminal n 23,18% cazuri, a fimozei
trompelor uterine n 27,37% cazuri, a pseudoincluziunii ovariene n 20,08% cazuri.
Ulterior, au fost apreciate rezultatele cromosalpingoscopiei laparoscopice, n urma crora
au fost determinate trompe uterine impermeabile bilateral la 21,57% paciente; parial permeabile
bilateral la 23,18% paciente; trompe uterine bilateral permeabile la 29,57% din numrul total de
paciente. Combinarea trompelor uterine permeabile i parial permeabile s-a nregestrat n
20,81% cazuri, a trompelor impermeabile i parial permeabile - n 3,73% i o tromp permeabil
combinat cu lipsa celeilalte s-a apreciat n 22,02% cazuri. n studiul prezent, proces aderenial
s-a constatat la toate pacientele cu sterilitate tubar-peritoneal. Mai frecvent a fost determinat
proces aderenial de gradul II - 46,4% cazuri, urmat de proces aderenial de gradul I 32,2%
cazuri i proces aderenial de gradul III - 21,4% cazuri.
Aadar, datele cercetrii actuale ne permit s lansm concluzia, c laparoscopia
diagnostic trebuie s fie primul timp n examenul complex al pacientelor, att cu sterilitate
tubar-peritoneal, ct i cu alte forme ale sterilitii feminine, deoarece numai n cadrul ei se
poate aprecia oportun starea ovarelor, trompelor uterine, uterului i gradul procesului aderenial.
Laparoscopia diagnostic permite stabilirea rapid i cert a diagnosticului definitiv de sterilitate,
cu aprecierea conduitei terapeutice a pacientelor.
Prezint interes estimarea rolului modificrilor homeostaziei n instalarea i declanarea
procesului aderenial. Dup datele lui Nusgens B i Lapierere CM (2001), Prockop DJ (1995)
oxiprolina i prolina sunt aminoacizii liberi de baz, din care se formeaz esutul conjunctiv [84,
87
89, 194, 198]. Conform datelor lui (2000), (2003), oxiprolin,
prolina i lizina sunt precusorii procolagenului, iar modificarea lor cantitativ n serul sanguin
reflect dereglarea procesului de sintez a colagenului [152, 153].
Aadar, nivelul seric de oxiprolina mai mare de 1,080,20 mkmol /100 ml, lizin mai
mare de 12,471,33 mkmol /100 ml, prolin mai mare de 14,951,36 mkmol /100 ml, confirm
prezena unui proces aderenial.
La pacientele crora n timpul laparoscopiei li s-a aplicat Regesan, nivelul de oxiprolin,
lizin i prolin s-a micorat considerabil, fiind de 7,9%, comparativ cu cel din lotul, unde nu s-a
folosit Regesan 149,9%. Acest fapt ne permite s concluzionm c Regesanul micoreaz
considerabil nivelul de colagen la pacientele supuse adesiolizei laparoscopice (P(t)=0,95).
Totodat, s-a constatat c activitatea proceselor metabolice i endocrine este mult mai mare la
pacientele crora n timpul laparoscopiei li s-a aplicat Regesan, comparativ cu cele ce nu au
folosit acest preparat n cadrul tratamentului administrat (P(t)=0,95).
O alt sarcin a studiului actual a fost optimizarea metodei de prevenire a formrii
procesului aderenial, care s-a realizat prin studiul experimental, histologic, bioumoral i clinic.
Studiul experimental s-a efectuat pentru a aprecia efectele citoprotectoare i antioxidante ale
Regesanului, care contribuie la prevenirea procesului aderenial. Au fost studiai 35 de obolani,
rasa Wistar, cu masa cuprins ntre 180-200 g. Uleiul din semine de struguri Regesan a
prezentat un mare interes pentru studiu, deoarece este o substan autohton de origine vegetal,
obinut printr-un proces tehnologic simplu, ulterior prelucrrii primare a strugurilor de vi-de-
vie. Animalele au fost supravegheate atent pe parcursul primelor 24 ore i, ulterior, pn n ziua
a 14-a, cu fixarea strii generale, caracterului i particularitilor comportamentului, intensitatea
activitii motorii, coordonarea micrilor, tonusul musculaturii scheletice, reacia la lumin,
zgomot, durere, frecvena i amplitudinea respiraiei, starea nveliului cutanat, culoarea
mucoaselor, utilizarea alimentelor i a apei. La a 14 zi, animalele au fost scoase din experiment
i sacrificate prin supradozarea anestezicului general (tiopental sodic).
Procesul de formare a aderenelor este un proces stadial complicat, n care rolul de baz i
revine strii sistemului de aprare a organismului i tipului traumatismului peritoneal.
Rezultatele obinute n cadrul studiului au constatat urmtoarele etape de reparare simultan a
leziunii (termice, cu talc, chimice, inflamatorii): faza reactiv, care se petrece n primele 24 ore,
iar clinic i morfologic se caracterizeaz prin criteriile ocului i defect de peritoneu i faza
exudativ, specific pentru primele 1-3 zile, caracterizat prin maxim permeabilitate vascular,
ce conduce la extravazarea celulelor pluripotente slab difereniate, a celulelor inflamatorii i
plasmei sanguine, care conine fibrinogen. n acest fel se produce adeziunea, cu diferenierea
celulelor pluripotente n fibroblati, care produc colagen. Urmtoarea etap este caracteristic
88
pentru zilele a 3-a a 7-a din momentul traumatismului. La aceast etap are loc formarea
aderenelor velamentoase, care conin puin colagen, vascularizarea lor i migrarea celulelor
musculostriate. n ultima etap de reparare stimulant a leziunii, care se petrece n zilele a 7-a a
14-a, are loc colagenizarea aderenelor velamentoase, cu formarea aderenelor dure i
vascularizarea lor. Este remarcabil faptul c rezultatele studiului dat coreleaz cu datele
literaturii de specialitate, care prin experimente au demonstrat, c defectul de peritoneu lezat
(mecanic, infecios sau chimic) se repar prin dezvoltarea mezoteliului format din celulele
esutului conjunctiv subperitoneal, din rndul fibroblatilor sau a mezenchimului, timp de 48 de
ore dup traumatism. Regenerarea are loc n urma formrii unui strat de celule mezenchimale
timp de 5 zile [24, 31, 36, 87, 136, 188, 194].
Rezultatele studiului experimental, histologic i bioumoral nu au relevat existena unei
dependene ntre procesul de formare a aderenelor i tipul producerii leziunii. Totodat, s-a
constatat o dependen direct ntre procesul de formare a aderenelor i gradul afectrii
peritoneului. Cu ct este mai adnc traumatismul peritoneal, cu att este mai pronunat procesul
aderenial. mportant este faptul c omentul acoper defectul de peritoneu prin aderenele
formate i astfel vascularizeaz peritoneul traumatizat.
Este remarcabil faptul, c incidena sporit a sterilitii tubarperitoneale, nivelul sczut
de restabilire a ferilitii implic necesitatea nu numai a unui diagnostic oportun i cert, dar i a
abordrii unei metode mai desvrite de tratament.
n prezent, tratamentul sterilitii tubar-peritoneale este de dou tipuri: conservativ i
operator. n ultimul deceniu, ca metod de tratament a acestei patologii se utilizaz laparoscopia
chirurgical, avantajele creia au fost deja demonstrate n cadrul altor patologii ginecologice i
chirurgicale [102, 205]. Totodat, tratamentul chirurgical, inclusiv i laparoscopia chirurgical,
deseori nu este urmat de un complex de reabilitare. n cadrul studiului prezent, s-a fcut tentativa
de a aprecia eficacitatea diferitelor tipuri de operaii laparoscopice, urmate de un complex de
msuri intralaparoscopice i de recuperare postlaparascopice. Conform rezultatelor obinute,
implementarea laparoscopiei n tratamentul complex al sterilitii tubar-peritoneale majoreaz
nivelul restabilirii funciei reproductive de la 14,4% pn la 66,7%. Pornind de la ipoteza c n
faza folicular predomin estrogenii necesari regenerrii esuturilor afectate, considerm c
momentul optim pentru efectuarea laparoscopiei chirurgicale este faza folicular a ciclului
menstrual [1, 92].
Prioritatea laparoscopiei chirurgicale const n reducerea traumatismului parietal prin
schimbarea modalitii de abordare a cavitii peritoneale, care se soldeaz i cu diminuarea
considerabil a durerii n perioada postoperatorie - factor de diminuare a protejrii imunologice.
Minimalizarea sindromului dolor dup laparoscopie exclude necesitatea de administrare a
89
analgezicelor, desigur, n raport cu reactivitatea specific a pacientei. Ca urmare, recuperarea
pacientei dup laparoscopia chirurgical este foarte rapid, devenind astfel, posibil mobilizarea
precoce a acesteia, chiar din primele ore dup intervenie. Toate acestea minimalizeaz condiiile
care contribuie la reapariia procesului aderential, iar administrarea unor msuri terapeutice de
reabilitare a funciei reproductive mrete eficacitatea tratamentului sterilitii tubar-peritoneale.
n cadrul studiului dat, a prezentat interes optimizarea metodelor endoscopice i
medicamentoase, orientate spre restabilirea santii reproductive la pacientele cu sterilitate dup
intervenii chirurgicale n anamnez. Astfel, au fost modificate tehnicile de abordare a
instrumentelor laparoscopice pentru corecia chirurgical, n funcie de tipul inciziei n timpul
interveniei chirurgicale suportate n antecedente de ctre pacientele incluse n studiu. Aceast
fapt a permis minimalizarea traumatismului peritoneal i a sngerrilor neateptate, care
declaneaz cercul vicios de formare a procesului aderenial.
Aadar, prima etap a tratamentului a fost laparoscopia chirurgical, n cadrul creia s-a
efectuat salpingoovarioliza n 100% cazuri. Fimbrioliza s-a efectuat bilateral la 46,81% paciente
i unilateral la 1,11% paciente. Salpingoneostomia s-a efectuat bilateral numai la la 6 paciente
(1,881,12%). Diatermopuncia ovarelor s-a efectuat la toate pacientele incluse n studiu.
Menionm, c se recomand efectuarea a 7-9 butoniere pe ovar, cu diatermocoagulatorul
bipolar, la o adncime de 0,5 mm. Microirigatorul a fost aplicat n 100% cazuri.
Toate cele 280 paciente, dup laparoscopia chirurgical au primit un tratament complex
de reabilitare, elaborat n cadrul studiului i aplicat n practic. Acesta const din cteva metode,
care au drept scop prevenirea formrii aderenelor. Deosebirea de baz ntre tratamentele aplicate
const n administrarea Regesanului pentru prevenirea formrii aderenelor noi. Regesanul este o
substan autohton, obinut printr-un proces tehnologic simplu, ulterior prelucrrii primare a
strugurilor de via-de-vie, cu certificat de calitate nr. 3995, 3996, 3997, 3998 din 15.03.2001 i
nr.3684 din 07.05.2003, eliberat de laboratorul pentru Controlul i Certificarea Medicamentelor
al Institutului Naional de Farmacie.
Rezultatele studiului prezent au demonstrat, c Regesanul are efecte citoprotectoare i
regeneratoare, micoreaz considerabil nivelul de colagen, mrete activitatea proceselor
metabolice i endocrine (nivelul de prolin i oxiprolin, indicele Fisher, coeficienii S, R i
raportul tirozin /fenilalanin), prevenind astfel formarea procesului aderenial postchirurgical.
Eficacitatea tratamentului complex aplicat pacientelor cu sterilitate dup intervenii
chirurgicale n anamnez s-a apreciat prin numrul de sarcini survenite ulterior. Astfel, din 280
paciente cu sterilitate tubar-peritoneal supuse tratamentului, sarcina a survenit la 114 paciente
(41,35%). Menionm faptul c din cele 114 cazuri de instalare a sarcinii, n 68,39% cazuri
sarcina a fost uterin, iar n 31,46% - extrauterin.
90
Astfel, graviditatea la cele 77 paciente cu sarcin uterin s-a finisat cu nateri per vias
naturalis n 33,74% cazuri, prin operaie cezarian - n 25,31% cazuri, prin avort spontan n
14,34% cazuri, prin avort provocat din motivul sarcinii oprite n evoluie - n 0,89% cazuri. n
momentul efecturrii studiului, sarcina progresa, fiind n diverse termene de gestaie n 27,27%
cazuri.
Analiznd datele obinute n studiu, s-a constatat c mai frecvent sarcina s-a instalat la
pacientele din lotul II 50,50% cazuri, comparativ cu 35,20% n lotul I. Este important faptul c
sarcina extrauterin la pacientele din lotul I s-a nregistrat n 39,68% cazuri, comparativ cu
23,53% cazuri n lotul II. innd cont de faptul, c incidena sarcinii extrauterine a fost cu
aproximativ 50% mai joas la pacientele din lotul II, cu utilizarea Regesanului n tratamentul
complex aplicat, putem susine c acest preparat, prin efectele sale citoprotectoare i
regeneratoare, condiioneaz nu numai prevenirea formrii noilor aderene, dar i influeneaz
pozitiv restabilirea funciei salpingelor.
Experiena noastr demonstreaz c rata succesului operaiilor laparoscopice este legat
de perfecionarea continu a tehnicii operatorii i a instrumentariului utilizat, ceea ce permite
minimalizarea traumatismului organelor bazinului mic i a riscului formrii aderenelor
postchirurgicale.
Aadar, rezultatele obinute n cadrul studiului prezent au demonstrat eficacitatea
programului de tratament al sterilitii tubar-peritoneale dup intervenii chirurgicale n
antecedente, elaborat n funcie de patologia ginecologic, tipul coreciei chirurgicale
laparoscopice i metoda de reabilitare utilizat. n plus, a fost determinat posibilitatea
restabilirii funciei reproductive n dependen de factorii ce o condiioneaz.














91
CONCLUZII

1. Sterilitatea tubar-peritoneal poate surveni la femeile cu una (45,7%) sau cteva (54,3%)
intervenii chirurgicale n anamnez, n special dac acestea se combin cu boala
inflamatorie pelvin (59,8%), cu avort spontan sau provocat (46,8%) - condiii care
determin formarea procesului aderenial.
2. Datele cercetrii experimentale i histologice, denot c procesul de formare a
aderenelor este stadial i depinde mai mult de gradul afectrii peritoneului, dect de tipul
producerii leziunii: cu ct este mai complex traumatismul, cu att este mai pronunat
procesul aderenial.
3. Instalarea i declanarea procesului aderenial implic modificri considerabile ale
homeostaziei colagenului prolinei, oxiprolinei, lizinei. Astfel, nivelele serice elevate ale
acestora denot diferite grade de proces aderenial (P(t)=0,95).
4. Studiul nostru a relevat, c Regesanul, aplicat intralaparoscopic pe ariile de liz a
aderenelor, apoi i n badijonri vaginale postcorective, prin efectele sale citoprotectoare
i regeneratoare, condiioneaz prevenirea formrii de noi aderene i influeneaz pozitiv
restabilirea funciei salpingelor.
5. Apreciat n funcie de rata de reuit a restabilirii funciei reproductive (apropriate i
ndeprtate), complexul de reabilitare elaborat n cadrul prezentului studiu a favorizat
instalarea sarcinii la 63 paciente (35,203,57%) din lotul I i la 51 paciente
(50,504,97%) din lotul II (p<0,05), iar dac considerm i faptul c i rata de sarcini
extrauterine n acest lot a fost minim 23,535,94%, putem afirma c noua metoda de
reabilitare a pacientelor respective are avantaje evidente.











92
RECOMANDRI PRACTICE

1. Pentru determinarea gradului procesului aderenial se recomand a estima nivelul seric al
prolinei, oxiprolinei i lizinei, iar creterile acestora peste limitele denumite se vor
considera indiciul clar de proces aderenial complex.
2. Att severitatea procesului aderenial, ct i modalitile de soluionare a sterilitii
survenite prin impactul acestora, se pot decide prin manevra de laparoscopie diagnostic,
care va analiza organele implicate, tipul aderenelor (velamentoase, conjunctive etc.), va
estima beneficiile dar i riscurile unui abord chirurgical laparoscopic, pentru restabilirea
topografiei normale a mediului pelvin.
3. Pentru sigurana organelor implicate n procesul aderenial i maxima inofensivitate a
manoperei de laparoscopie diagnostico-curative se va apela, n funcie de situaie i
respectnd procedura descris, fie la metoda Tehnicii laparoscopice n caz de prezen a
inciziei transversale (brevet de invenie nr. MD3672 F1 2008.08.31), fie la Tehnica
laparoscopic n caz de prezen a inciziei longitudinale (brevet de invenie nr. MD
3588 F1 2008.05.31).
4. n cadrul laparoscopiei diagnostico-curative, dup efectuarea operaiei de baz
(adezioliz, fimbrioliz, diatermopuncia ovarelor etc.), n regiunea esuturilor lizate prin
termocoagulare se va aplica Regesan (3-5 ml) preparat medicamentos cu efecte
citoprotectoare i regeneratoarec care condiioneaz prevenirea formrii noilor aderene i
influeneaz pozitiv restabilirea funciei salpingelor.
5. Complexul de reabilitare va include fizio-chinetoterapie, vitaminoterapie i administrarea
contraceptivelor hormonale timp de 3 luni.












93
BIBLIOGRAFIE

1. AGUILOR, J., REYLEV, L. The uterine tubal fluid: secretion, composition and
biological effect. J.Anim. Reprod., 2005, vol. 2, N 2, p.91-105.
2. AGGARWAL, R., TULLY, A., GRANTCHAROV, T. et all. Virtual reality simulation
training can improve technical skills during laparoscopic salpingostomy for ectopic
pregnancy. An International Jurnal of Obstetrics and Gynecology BJOG, December
2006, vol. 113, no. 2, p.1431-1438.
3. AFANASIEV, L., IACOVLEVA, N. Microsurgical treatment tuboperitoneal sterility.
Acta Obstetr. et. Gynecol., 1996, vol.76, N 167, p.39-40.
4. AKANDE, VA., HUNT, LP., CAHILL, DJ. Tubal damange in infertile women:
prediction using Chlamidia serology. J.Human Reproduction, 2003, vol.18, N.9, p. 1841-
1847.
5. ALPONAT, A., LAVUZ, N., GIOH, P. Prevention of adhezions by Seprafilm, an
absorbable barrier: incisional hernia model in rets. J. American Surgery, 1997, N 9. p.
818 -827.
6. ALMROTH, L., ELMUSHARAF, S., EL HADI, N. et all. Primary infertility after genital
mutilation in girlhood in Sudan: a case-control study. Lancest, 2005, vol. 30, p. 347-366.
7. ANDERSSON, R., LAMBE, M., BERGSTORM, R. Fertility patterns after
appendicectomy: historical cohort study. BMJ, 1999, vol.10, p. 318-963.
8. AUST, N. Phospholipids (Surfancant) dating and determination of the window of adhesiv
prevention in healthy fertile women. J.Fertil. Steril., 2000, vol.73, N 4, p. 788-798.
9. ARURTJUNYAN, A.V., KERKESHKO, G.O., STEPANOV, M.G. et all..// Book of
abstracts 1-st Euro-Asian Congress, 20-22 may 2004. The events of the year in
gynecology and obstetrics. Saint Petersburg, Russia, 2004, p.20.
10. ASCY, A., EDDY, C. The impact of adhesions on infertility after cuneiform resection of
ovaries. J. Reprod. Med., 2003, vol.97, N 12, p. 123-126.
11. AZIZ, R., MURPHY, AA., ROSENBERG, SM. et al. Use of an oxidized, regenerated
cellulose absorbable adhesion barrier et laparoscopy. J. of Reprod. Medicine, 1991,
vol.36, N 7, p. 479-482.
12. BANARU, N., MARC, A., POPOV, S. Unele aspecte privind folosirea laparoscopiei n
diagnosticul afeciunilor ginecologice: Materialele conferinei tiinifice anuale. Chiinu,
1996, p. 316.
94
13. BAKER, VL., ADAMSON, GD. Threshold intrauterine perfusion pressures for
intraperitoneal spill during hydrotubation and correlation with tubal adhesive disease.
Fertility & Sterility,1995, vol. 64, N 4, p. 1066-1069.
14. BAZKAL, A., ONAT, D., RASA K., RENDA N., SAYEK, I. The effects of poliglycolic
acid polypropylene meshes on postoperative adhezions formation in mice.Word Journal
Surgery, 1997, N 21, p. 579 583.
15. BASBUG, MA. Relationship between used heparin and formation adhesives disease
after surgical interventions. J. of Assisted Reproduction and Genetics, 2005, vol. 22, N. 4,
p. 161-165.
16. BILLIAR, RB., HEMMINGS, R., SMIT, P. et al. Identification of biologically active
inhibin in the peritoneal fluid of women. J. of Assited. Reprod. & Genetics, 1995, vol.12,
N 1, p. 55-60.
17. BOMBA-OPON, DA, GRZECHOCINSRA, B., FRASCKI, S., MARIANOWSKI, L.
Semen parameters in secondary inferitile couples. J.Ginecol. Pol., 2001, vol. 72, p. 4-
1321.
18. BRUMSTED, IR., DEATON, I., LAVIGNE, L., RIDDICK, D. Postoperativ adhezions
formation after ovarian wedge resection with in the rablit. J. Fertyl. Sterility, 1990, vol.
53, p. 723.
19. CASPI, E., HALPERIN, I., BZKOVSKY, I. The importance of periadnexal adhezions in
tubal reconstructive surgery for infertility. J. Fertility.Steriliry, 1989, p. 611-614.
20. ERNECHI, O., PALADI, Gh. Celioscopia n diagnosticul sarcinii ectopice: Lucrrile
Congresului al XII-lea naional de obstetric i ginecologie, Iai, 1998, p. 85-86.
21. CERNECHI, O., UCO, A., OSTROFE, C. Laparoscopia chirurgical n tratamentul
sarcinii tubare.Rev. tiinifico-practic Buletin de perinatologie, Chiinu, 1998, N 2, p.
45-48.
22. CHAPRON, C., DUBISSON, JB., MORISE, P. et. al. Celiosurgery in gynecology.
Indications, benefits and risks: Annales de Chirurgie, 1994, vol. 48, N 7, p. 618-624.
23. CHAIKA, VK., POPOVA, MV., BADANOV, VG. et al. Epidimiology, diagnosis and
treatment of an infertile couple: Book of abstracts 1-st Euro-Asian Congress, 20-22 may
2004. The events of the year in gynecology and obstetrics. Saint Petersburg, Russia,
2004, p. 6.
24. CHEGINI, N. Peritoneal molecular environment, formation and clinical implication.
Front Biosci., 2002, nr. 7, p. 91-115.
25. CODREANU, N. Algoritmul diagnostic al adenomiozei i perspectivele curative:
Materialele Congresului IV al Medicilor Obstetricieni-Ginecologi, Neonatologi i
95
Pediatri din Republica Moldova. Revist tiinifico-practic. Buletin de Perinatologie,
Chiinu, 2004, nr. 2-3, p. 119-122.
26. CURTEANU, A., HODOROGEA, S. Studii operaionale n sntatea reproductiv.
Revist tiinifico-practic. Buletin de perinatologie, Chiinu, 2003, nr. 2, p. 69-76.
27. CIGRIN, L. Aspecte farmacologice ale sorbentului NCAU-350. Teza de d..m.,
Chiinu, 2000, p. 107.
28. DANIELL, JF. Laparoscopic complications five examples. J. Acta Obstet. et Gynecol.
Scand. Supll., 1997, vol. 76, N 167, p. 37.
29. DARCIUC, VV. Optimizarea coreciei dereglrilor hemodinamice i metabolice cu
derivaii izotioureici i tiazolidinici n strile patologice cu hipertensiune arterial acut:
Autoreferatul Tezei de doctor hab. t. med, Chiinu, 1998, p.31.
30. DEJIC, D. Antioxidani i terapie antioxidant. Cluj Napoca, 2001, p. 22.
31. DI ZEREGA, GS. Contemporary adhezion prevention. J. Fertility and Sterility, 1994, vol.
61, N 2, p. 219-235.
32. DIAMOND, M., FREEMAN, M. Clinical implicationis of postchirurgical adhesions.
Hum. Reprod. Update, 2001, N 7, p. 567-576.
33. DRAGOMIRESCU, C. Actualiti i perspective: Chirurgia laparoscopic, Bucureti,
Ed.tehnic, 1996, p. 411.
34. DU, Y., ZHAO, Y., MA, Y., BAI, H., LI, X. Clinical observation on treatment of 2,062
case of immune infertility with integration of traditional Chinese medicine and western
medicine. J. Tradit. Clin. Med., 2005, vol. 25, p. 81-278.
35. DUNPHY, B., PATTINSON, HA. Office falloposcopy: a tertiary level assessment for
planning the management of infertile women. J. Australian & New Zealand of Obstet. &
Gynecol.,1994, vol. 34, N 2, p. 189-190.
36. ELLIS, H. Internal overheating: the problem of introperitoneal adhesions. J. World Surg.,
1980, vol. 4, N3, p. 303-306.
37. ELLIS, H., MORAN, BJ., TOMPSON, JN., PARKER, MS., WILSON, MS., MENZIES,
D. et all. Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery; a
retrospective cohort study. Lancet, 1999, p. 1476-80.
38. ELKINS, TE, STOVOLL, TG, WAREN, I., LING, F., MEYER, N. A histological
evaluation of peritoneal injury and repair: Implications for adhesions formation.
J.Obstet.Gynecol., 1987, N 70, p. 225-233.
39. ECO, L. Aspecte actuale ale infeciilor sexual transmisibile n perinatologie. Rev. tiin.
pract. Buletin de perinatologie, 2000, N 3. p. 58-63.
96
40. ECO, L. Infecia intrauterin. Probleme de diagnostic, tactic terapeutic: Materialele
sesiunii anuale 2004, ICOSM i C., J. Buletin de perinatologie, 2004, nr.1, p. 15-21.
41. ENDA, M., PHILIPPE R. Koninckx Surgery for advanced endometriosis //Recent
advances in obstetrics and gynecology 23, edited by John Bonnar, William Dunlop:
Royal Society of Medicine Press Ltd., 2005, p. 193-209.
42. FREINDAK, HM., CLAD, A., HERR, AS, WIEDMANN-Al-AHMAD, M., JUNG, B.
Immune response to Chlamydia trachomatis heat-shock protein in infertile female
patients and influence of Chlamydia pneumonia antibodies. J. European of Clinical
Microbiology & Infectious Diseases, 1995, vol.14, N 12, p. 1063-1069.
43. FRIPTU, V., GROSU A. Utilizarea endoscopiei n diagnosticul i tratamentul patologiei
uterine i anexiale. J. Obstet. Gynecol. Pediat., Chiinu, 1998, N 1, p. 32-35.
44. FRIPTU, V., GAIDU, E., ROCA, P. Pierderile reproductive n Republica Moldova.
Rev. tiinifico-Practic. Buletin de perinatologie, Chiinu, 2004, N 1, p. 28-30.
45. GAITARD, CL., CLIMENTE RH., NANNEY L., DAVIDSON IM, RICHIARDS WO.
Adhezions formation is reduced after laparoscopic surgery. Surgycal endoscopy, 1999,
vol.13, p. 10-13.
46. GEHLBACH, DL., TULANDI, T., GURAILNICK, M. Adhesion formation and
reproductive outcomeafter myomectomy and secon-look laparoscopy. J. Obstetrics and
Gynecology, vol. 82, N 2, 1993, p. 1396-1403.
47. GOLDEN, MR., SCOLLINGER, JA., MARCOWITZ, L., ST LOUIS, ME. Duration of
untreated genital uninfection whis Clhamidia tracomatis: reeview of the literature. J.Sex.
Transm. Dis., 2000, vol. 27, p. 329-337.
48. GOMEL, V. Reconstructiv Tubal Surgery. The Williams @ Wilkins, 2002, p. 203.
49. GORE, WL. Used of membrane Gore-Tex Precludex in prevens of adhezions formation
with pacientes after conservativ miomectomy. J.Fertil. Steril.,1998, vol. 4, p.18-23.
50. GOLDZIEHER, J., DIAMOND, MP. Treatment adnexal adhesions and preventions
adhezions formation after laparoscopic surgery with tolmetin. European Journal of
Surgery, 1999, N 377, p. 44-51.
51. HAWKINS, RA., RANK, RG., KELLY, KA. Chlamidia tracomatis-Specific Th 2 Clone
Dose not Provide Protectin againist a General Infection and displays redused traffiching
to the infected genital mucosa. Infect. Immun., September, 2002, vol. 70, 2002, N 9, p.
5132-5139.
52. HARRIS, ES., MORGAN, RF., RODEHEAVER, GT. Analysis of the kinetics of
peritoneal adhezion formation in the rat evoluation of potential ant adhesive agents.
Surgery, 1995, vol.117, p. 663-669.
97
53. HENRY-SUCHET, J. The surgical laparoscopy in the infertility. J. Infect. Dis. Obstet.
Gynec., 1996, vol. 4, N 3, p. 171-176.
54. HERTZLER, AE. The peritoneum. Structure and function in relation to the principles of
abdominal surgery. In: St. Loius, C.V. Mosby, 1919, vol.1, p. 375-380.
55. HOLMDAHL, L. The role of fibrinolysis in adhesions formation. European Journal of
Surgery Suppliment, 1997, N 577, p. 24-31.
56. HONEY, AF., DOTY, ER. Use of barriers methods of preventions adhesions formation
of abdominal surgery. European Journal of Surgery Suppliment, 1994, N 417, p. 74-81.
57. HULKA, JF., REICH, H. Text book of laparoscopy Philadelphia: WB SOUNDERS,
1998, p. 548.
58. HULKA J., OMARAM K., BERGER L. Classification of adnexal adhesions. A proposae
and evalution of its prognostic value. J. Fertil. and Steril., 1978, vol. 30, N 6, p. 462; 661-
665.
59. IACOBS, L., THIE, J., PATTON, PE. et al. The rezultats of treatmen of peritoneal
inferility. J. Fertil.and Steril.,1998, vol. 50, N 5-6, p. 855-859.
60. ICAP, CE., PAVLUNIC, I. imi iii
i i: ... .
. , 1998, T. 1, c. 33.
61. JACOBS, L., THIE, J., PATTON, PHE. et al. Primary microsurgery for
postinflammatory tubal infertility. J. Fertil. Steril., 1988, vol. 50, N 5-6, p. 855-859.
62. JANET, S. Handbook of Ginecology Management by SYLVIA K. ROSEVEAR:
Sexually Transmitted Diseases, 2004; no. 6(3), p. 327-358.
63. JONSON, NP., MAK, W., SOWTER, MC. Laparoscopic salpingectomy for women with
hidrosalpinges enhances the success of IVF: a Cochrane review. Human Reproduction,
2002, vol. 17, N 3, p. 543-548.
64. JOHNSON, FR., WHITTING, HW. Repair of parietal peritoneum. Brit. J. Surg., 1962,
vol. 49, N 8, p. 653-658.
65. LAND, JA., EVERS, JLH. Chlamydia infection and subfebrility. Clin. Obstetr. Gynecol.,
2002, vol. 19, p. 901-912.
66. LARSEN, U., MASENGA, G., MLAY, J. Inferility in a community and clinical-based
sample of couples in Moshi, Northern Tanzania. Boston, SUA. East Afr. Med. J., 2006,
vol. 1, p. 7-10.
67. LI, Y., LUO, L. Relationship between chlamydial infection in female genital tract and
tubal infertility. Chung-Hua Fu Chan Ko Tsa Chih., 1995, vol. 30, N 8, p. 471-474.
98
68. LI, TC., COOKE, ID. The value of an absorbable adhesion barrier. Intercees, in the
prevention of adhesion reformation following microsurgical adhesiolysis. Brit. J. of
Obstetr. & Gynecol, 1994, vol.101, N 4, p. 335-339.
69. LIAKOKAS, T., THOMAKOS, N., FINE, PM., DERVENIS, C., IOUNG, RL.
Peritoneal adhezions: etiology, patholophysiology and clinical significance. Diagnostic
Surgery, 2001, vol. 18, p. 260-275.
70. LOOMIS, WP. T cell responses to Chlamydia Tracomatis. Curr. Opin. Microbiol., 2002,
vol.5, p. 87-91.
71. MACONOCHIE, A. et all. Gulf War veterans had slightly increased risk of infertility in
retrospective cohort study of 42,818 male veterans. BMJ, 2004, vol. 7, p. 329-323.
72. MALIK, A., JIN, S., HAKIM, S. Chlamydia trachomatis infection @ femaly inferilty.
Indian J., Med. Res., 2006, p. 770-775.
73. MATCOVSCHI, C., PROCOPIIN, V., PARII, B. Ghid farmacoterapeutic, 2004, p. 54,
55, 110, 111.
74. MARCU, A., BANARU, N., ROCA, P. Referitor la corecia chirurgical a sterilitii
tubare: Materialele conferinei tiinifice anuale consacrate semicentenarului universitii.
Chiinu, 1995, p. 404.
75. MARCH, CM., BOYERS, S., FRANKLIN, R. et al. Prevantion of adhesion formation
/reformation with the Gore-Tex Surgical Membrane: Progress in Clinical and Biological
Reshearch, 1993, vol. 381, p. 253-259.
76. MENZIES, D., ELLIS, H. Intestinal obstruction from adhezions: How big isthe
problem?- annual Review Cool Surgery, 1990, no. 72, p. 60-63.
77. MOUZON, JD. Infertiliti treatments and multiple pregnancies //Book of abstracts 1-st
Euro-Asian Congress, 20-22 may 2004. The events of the year in gynecology and
obstetrics. Saint Petersburg, Russia, 2004, p. 3.
78. MOIN, V. Cuplul infertil. Bazele tiinifice i aspectele clinice. Chiinu, 2001, 302 p.
79. MOIN, V. Aloimunitatea i reproducerea. Rev. tiin. pract. Buletin de perinatologie.
2000, N 2, p. 22-27.
80. MOIN, V. Sterilitatea peritoneal-tubar: Infertilitatea, Chiinu, 2001, p. 304-321.
81. MOIN, V. Planificarea familial. Chiinu, 2003, p. 221-253.
82. MOIN, V., SORICI, N. Conduita pacientelor cu sterilitate tubar-peritoneal. Revist
tiinifico-practic. Buletin de perinatologie, Chiinu, 2004, nr. 2 -3, p. 54-58.
83. MOIN, V., CROITOR, M., HOTINEANU, A. Eficacitatea reproducerii asistate n
tratamentul infertilitii. Revist tiinifico-practic, Buletin de perinatologie, Chiinu,
2005, nr. 4, p. 48-51.
99
84. NUSGENS, B., LAPIERERE, CM., The roll of oxiprolin and prolin in metabolism of
colagenus. J. Obstetric and Gynecology, 2001, no. 6, p. 116-117.
85. PALADI, Gh., PUNGA, Iu., TABUICA, U. Tratamentul laparoscopic al peritonitelor
obstetricale. Revist tiinifico-practic, Buletin de perinatologie, Chiinu, 2004, nr. 2-3,
p. 134-135.
86. PALADI, Gh., Realizri n domeniul sntii reproductive: eficien, riscuri, aspecte
etico-morale. Revist tiinifico-practic, Buletinul Academiei de tiine a Moldovei.
tiine Medicale, Chiinu, 2005, nr. 2, p. 20-25.
87. PALMER, R. Retrospectiv and prospectiv statistical studies on surgery of tubal sterility
// VIII Congr. Internat. Of Fertility, Buenos Aires., 1974, p. 148-150.
88. PROCKOP, DJ., KIVIRIKKO, KI., Collagens: molecular biology, diseases, and potential
for therapy. Annu Rev.Biochim., 1995, vol. 64, p. 403-434.
89. RADOJCIC, L., MARJANOVIC, S., VICOVAC, L., KATARNOVSKI, M.
Anticardiolipin andibodis in women with unexplained Infertility. Physiology Res., 2004,
vol. 53, p. 91-96.
90. ROBSON, S. Elective Caesarean section at maternal request. J. Obstetric and
Gynecology, 2004, no. 6, p. 186-187.
91. ROLAND, S., GIBBS, R., SWEET L. Infections diseases of the female genital tract.
New-York, 1997, p.92.
92. PIJLMAN, BM., DORR, PI., BROMMER, EI., VREMER, HM. Prevention of adhezions.
European Journal of Obstetrics Gynecology and reproductive Biology., 1994, N 3, p.
155-163.
93. PUTTEMANS, P., CAMPO, R., GORDTS, S., BROSENS, I. Hydrosalpinx and ART:
hidrosalpinx funcional surgery or salpingoectomy. Human Reprodaction, 2000, vol. 15,
p. 1427-1430.
94. SANDOR, CS., ZAMBO, L., HARDONZ A. Rezults of laparoscopy for cronic
abdominal pain. Acta Obstet. Gynec. Scan.,1997, vol. 76, N 167, p. 83.
95. SRBU, Z., CERNECHI, O., PAVLENCO, A. Funcia reproductiv dup tratamentul
complex al sterilitii tubar-peritoneale. Revist tiinifico-practic. Buletin de
perinatologie, Chiinu, 2004, nr. 2-3, p. 73-75.
96. SRBU, Z. Reabilitarea pacientelor cup corecia endoscopic a sterilitii tubar
peritoneale. Autoreferatul tezei de doctor n tiine medicale, Chiinu, 2001, 26 p.
97. SERBIN, E., SERBENCO, A. Metod neinvaziv de diagnostic al permeabilitii
trompelor uterine: Lucrrile Congresului al XII-lea naional de obstetric i ginecologie,
Iai, 1998, p. 84-85.
100
98. SINGLETARG, K., MELINE, B. Effect of grape seed proanthocyanidins an colon
ablerrant crypts and breast tumors in a rat dual organ tumor model. Nutrition & Cancer,
2001, no. 39 (2), p. 252-258.
99. SOULES, MR., DEUNIS, L., BOSARGE, A. et al. The prevention of postoperative
pelvic adhesions: An animal study comparing barrier methods with dextran 70. J Amer. J.
Gynecol., 1982, vol. 143, N 7, p. 829-834.
100. SORICI, N. Actualiti n diagnosticul i principiile de tratament a sterilitii
tubar-pertoneale. Revist tiinifico-practic, Buletin de perinatologie, Chiinu, 2003, nr.
2, p. 47-54.
101. SORICI, N., MOIN, V., CAM E. Particularitile imunobiologice ale
lichidului peritoneal la femeile ce sufer de infertilitate i endometrioz peritoneal //
Buletin de perinatologie, revist tiinifico-practic, Chiinu, 2006, nr. 4, p. 47-54.
102. STRANDELL, A., LINDHARD, A., WALDENSTORM, U., THOBURN, J.
Hidrosalpinx and IVF outcome: cumulative reyults after salpingoectomz in a randomized
controlled trial. Human Reprod., 2001, N. 16, p. 2403-2410.
103. STOUT, AL., STEEGE, IF., DODSON, NC., HUGHES, CL. Relationship of
laparoscopic findix to self-report of pelvic pain. American Journal of Obstetrics and
Gynecology, 164 (1Pt1), p. 73-79.
104. STRATIL, M. Avortul - factorul social biologic al morbiditii feminine n
Republica Moldova. Actualiti n Obstet., Ginec. Pediatr, Chiinu, 1996, p. 123-125.
105. STRETEAN, A., CHECEA, R., UCENIC T.. Sindromul aderenial n chirurgia
laparoscopic ginecologic: Lucrrile Congresului al XII-lea naional de obstetric i
ginecologie, Iai, 1998, p. 121.
106. TEMBERG, M., GLADUN, E., ROTARU, M., FRIPTU, V., MOIN, V.,
COROLCOVA, N. Cuplul steril. Ginecologie neoperativ, Chiinu, 1996, 508 p.
107. MUGUROVA, V. Aspecte clinico-epidemiologice i pronosticul individual al
cuplului steril n R. Moldova. Autoreferatul tezei de doctor n Medicin, Chiinu, 2007,
p. 16-17.
108. SWEET, RL., ROLAND, S. GIBBS, M. Infectious Diseases of the Female
Genital Tract. Williams & Wilkins Tird. Edition, 1995, p. 35-252.
109. TRGOVEANU, E. Elemente de chirurgie laparoscopic, Iai, 1996. vol. 1,
182p.
110. ARU, M. Ocrotirea sntii mamei i copilului. Actualiti i perspective:
Materialele congresului IV al Medicilor Obstetricieni-Ginecology, Neonatologi i
101
Pediatri n Republica Moldova. Revista Buletin de Perinatologie, Chiinu, 2004, nr. 2-3,
p. 10-12.
111. TEODORESCU, M., RADU, D. ndreptar n chrurgia laparoscopic. Editura
Mirton, Timioar, 1994, 345 p.
112. THOMAS, K., COUGHLIN, AD., MANNION, PT., HADDAD, NG. The value
of Chlamydia trachomatis antiboding testing as part of routine infertility investigaion.
Human Reprodaction, 2000, vol. 15, N 5, p. 1079-1082.
113. THOMPSON, I. Pathogenesis and prevention of adhesion formation. Digestiv
Surgery, 1998, vol.15, N 2, p. 153-157.
114. THORNTON, MH., JONES, DB., CAMPEAU, JD. et al. Clinical evaluation of
lubricoat 0,5% ferric hyaluronate gel for the reduction of adhesions following peritoneal
cavity surgery by laparatomy. J. Acta Obstet. Gynec. Scand. Suppll., 1997, vol. 76, N
167, p. 31
115. TIITINEN, A. SURUCEL, HM., HALTTUNENN, M. Chlamidia trachomatis
and chlamydical heat shock protein 60 - specific antibody and cell-mediated responses
predict tubal factory infertility. Human Reprodaction, 2006, vol. 21, N 6, p. 431.
116. TSAKOK, FHM, YAP, C. Falloposcopic tuboplasty as an autpatient procedure in
the ambulatory surgery centre. J. Acta Obstet. et Gynecol. Scand. Suppll., 1997, vol. 76,
N 167, p. 1533-1538.
117. TULANDI, T., COLLINS, JA., BURROWS, E. et al. The clinical significance of
adhesions. Am. J. Obstet. et Gynecol., 1997, N 162, p. 78-85.
118. VRTEJ, P. Sterilitatea femenin. Ginecologie. Bucureti, 1994, p. 309-356.
119. VEENEMANS, LM., VAN DER LINDEN, PJ. The value of chlamidia
tracomatis antibody testing in predicting tubal factor infertility. Human Reproduction,
2002, vol. 17, N. 3, p. 695-698.
120. VELA, AR. The used of hepariny in treatment of patients of adhesions. Human
Reprodaction, 1999, vol. 4, p. 59-65.
121. WINGO, F., HIGGINS, J., RUBIN, G., ZAHNISTER, C. Epidemiologia sntii
reproducerii. CDC, 2000, 375 p.
122. WISEMAN, D., WILSDON, J. Investigation of infertility management in
patientes with adhesiv diseas after surgical complications: a pilot study. Center for
primary and Community Care, Sunderland, UK Hum. Fertil. (Camb), 2000, vol. 9, p. 47-
51.
123. WILSON, RD., VAN, A. Antiadhesion effects of corticosteroid. J. Intern Med.,
2005 no. 258(6), p. 544-53.
102
124. WHITEHEAD, M. Hormone replecement therapy with estradiol and
drospirenone: an overiew of the clinical data. J. Br. Menopause Soc 2006 Mar; 12(Suppl
1), p. 4-7.
125. ZSCHOCKE, J., HOFFMAN, G. Molecular biology, diseases, and potentials for
therapy. Annu. Rev. Biochem., 1995, vol. 64, p. 403-434.
126. , . -
: . . . . .
. ., , 1998, 1, c. 45.
127. , ., , ., , .

- : . . . . .
. . , , 1997, c. 8-9.
128. , .
. . ., , 2006, , c. 9-11.
129. , ., , . .
-
. . ., 1996, 9, c.16-18.
130. , ., , .
.
, 2003, 3, L II, c. 4-9.
131. , ., , ., , .
- .
, 1995, 5-6, c. 38-41.
132. , . -
. . . . . : 14.00.01, -, 1996, 22 .
133. , ., , . : -
: . ., ., 1997, 80 c.
134. , ., , ., , . .
.
. ., 1997, 1, c. 16-19.
135. , ., , ., , .
: Book of abstracts 1-st Euro-Asian
Congress, 20-22 may 2004. The events of the year in gynecology and obstetrics. Saint
Petersburg, Russia, 2004, p. 6.
103
136. , ., , ., , .
. , 1989, .
146-151.
137. , , , . , .
.
, 2004, . 50, 1, . 92-99.
138. , . .
, ., , 1998, 256 .
139. , . .
, 1998, 7, p. 43-51.
140. , . , ., 1995, c. 149-
156.
141. , .
. . ., M., 1997, 5, c. 60.
142. , C., , A., , ., , .
-
. , 2002, c. 5-27.
143. , ., , .
. , M., 1995, 2, c. 25.
144. , ., , ., , . .
- . . ., .,
1997, 3, c. 20-21.
145. , .
. . ., ., 1996, 11, c. 45-46.
146. , ., , ., , .
. . .
. . . . ., , 1998, 1, c. 42.
147. , . . , .2, , , 1989,
192 .
148. , ., , B.
: Materialele congresului IV al Medicilor Obstetricieni-
Ginecology, Neonatologi i Pediatri n Republica Moldova. Revista Buletin de
Perinatologie, Chiinu, 2004, nr. 2-3, p. 10-12.
149. , ., , . , , ,
1996, 664 .
104
150. , ., , ., , . .
: .:
. ., 1990, c. 90-91.
151. , . -
. . . .
: 14.00.11, -, 1993, 16 .
152. , . . , ,
, : , , 2000, 270 .
153. , . . B
., 2003, 1, c. 68-72.
154. , . : . . .
.-., , , 2000, . 12-22.
155. , ., , . . J. Consilium
Medicum, Gynecology, Media Medica, 2003, T 05, nr. 2, p. 30-35.
156. , ., , ., , .

. ., J. Consilium Medicum,
Gynecology, Media Medica, 2003, T 04, p. 11-18.
157. , .
: . -. . , ., 2003, . 5-34.
158. , ., , ., , . .
. . ., 1997, 1, c.19-22.
159. , .
. . ., , 2006,
, c. 4-9.
160. , ., , ., , .
. :
, ., , 2005, 592 .
161. , ., , ., , . .
. . ., 1997,
3, c. 25-27.
162. , ., , .
. .
, 2002, 5, . 64-68.
105
163. , ., , .
:
- ,
, , 2001, . 85-86.
164. , ., , , , ,. . . .
. .
, 1978, . 295-296.
165. , ., , ., , B., , .
-
- : .
. . . . . ., ., 1995, c. 71.
166. , ., , ., , . . .
. , , 1986, 15 .
167. , ., , ., , . .
. . ., ., 1996, c. 24-27.
168. , ., , .
.
. 2003, 3, L II, c. 75-85.
169. , ., , . -
:
. . . .-.
., ., 1995, c. 31.
170. , ., , ., , ., , .
- .
, , , 1999, 5, . 42-44.
171. , ., , ., , ., , .
. .,1982, . 28-29.
172. , . . ., , 1991, c. 163-231.
173. , ., , .
. , 2003,
3, L II. c. 43-47.
174. , . . ., , 1983, c. 134-
144.
106
175. ., ., .
.
, 2003, 3, L II. c. 17-22.
176. , .
. ., , 1968, 419 .
177. , ., , ., , ., , .
.
: . , 1997, c.
74-76.
178. , .
: , 2003, . 27.
179. , ., , ., , .
. ., , , 2001, . 16-62.
180. , . :
. ., 1995, 2, c. 8-14.
181. , ., , . :
. ., ., 2000, . 77-89.
182. , ., , ., , . ..

. , 2007, . 4l, c. 24-27.
183. , ., , ., , ., .
,
: ,
-
, , 2007, , c. 185-189.
184. , ., , .
. - ., , 1995,184 .
185. , ., , .
. ., , 1996, 256 .
186. , .
: . . ., 1995, 3, c. 44-47.
187. , ., , ., , . .
. . ., 2002, 4, c. 68-71.
188. , . ,
1998, 4, . 23-25.
107
189. , .
: . .
. , 2007, . 389-399.
190. , ., , ., , .
. . .,1997, 3, c.15-17.
191. , . : .
. , J. Consilium Medicum, Gynecology, Media Medica, 2003, T 02, nr. 5,
p. 16-22.
192. , . :
. . , , 2003, . 05, 3, . 1-5.
193. , ., , . ,
-
. , , J. Consilium Medicum,
Gynecology, Media Medica, 2003, T 05, nr.2, p. 25-29.
194. , ., , ., , .

. . ., 2002, 5, c. 627-629.
195. ., .
: .
. . . . . . , 1998,
.1, c. 70-71.
196. , A. I.
Consillium Medicum, Gynecology, 2002, T. 4, N1, c.15-18.
197. , C.
.
. ., 2000, 3, c.15-17.
198. , ., , .

, 2006, 1, c. 15-18.
199. , .

: : . ..
., 1976, c. 18-19.
200. , ., , ., , . .
.: , , Materialele congresului IV al
108
Medicilor Obstetricieni-Ginecology, Neonatologi i Pediatri n Republica Moldova.
Revista Buletin de Perinatologie, Chiinu, 2004, nr. 2-3, p. 139-140.
201. , . . . J.
Consilium Medicum, Gynecology, Media Medica, 2002, T 04, nr. 6, p. 7-19.
202. , ., , ., , . .
- . .
. 1997, 4, c. 46-49.









































109
Anexa 1

Aprecierea nivelului de aminoacizi liberi care particip la formarea colagenului

Criterii Gr. a Gr. b Gr. c Gr. d Gr. control
Prolina 2,45 0,47 19,57 1,75 2,45 0,47 14,01 1,14 12,47 1,33
Oxiprolina
(hidroxiprolina)
17,24 1,95 7,42 0,21 16,95 1,16 1,17 0,26 1,08 0,20
aminoacizilor 234,84 8,38 333,109,63 230,548,59 253,008,16 288,3611,14
aminoacizilor
ce conin sulf:
19,33 2,05 23,631,59 18,941,53 13,851,35 14,491,38
Indexul Fisher 1,840,39 5,590,27 1,810,35 2,490,35 2,700,09
Coeficientul S 6,901,50 6,420,46 7,941,86 4,420,46 3,65 0,29
Coeficientul R 1,480,29 3,440,18 1,380,35 1,440,18 1,58 0,21
Raportul
tirosin/fenilalanin
0,990,15 4,030,12 1,090,12 1,030,12 1,040,15















110
Anexa 2

Vrsta estimat a pacientelor incluse n studiu


























56,40%
34,60%
41,30%
47,50%
2,80%
8,40%
4,90%
3,40%
18-22 ani 23-30 ani 31-36 ani mai mult de 37 ani

111

Anexa 3

Starea social a pacientelor cu sterilitate tubar-peritoneal studiate

Starea social Lotul I (179) Lotul II (101) Total (280)
gospodine
casnice
108
(60,33%3,66)*
41
(40,59%4,89)**
149
(53,21%3,89)*
funcionare 52
(29,05 %3,39)**
46
(45,54 %4,96)*
98
(35,00%1,91)*
muncitoare 17
(9,50%2,19)**
12
(11,88%3,22)**
29
(10,36%5,09)**
studente 2
(1,12 %0,79)**
2
(1,98 %1,39)**
4
(0,15%4,89)**
* - p<0,01; ** - p<0,05



































112
Anexa 4

Funcia reproductiv a pacientelor studiate

Lotul I Lotul II Total
Avorturi medicale
Un singur avort 38 (21,23 3,06 %)* 23 (22,77 4,17
%)*
61 (22,11 5,34 %)*
Dou avorturi 10 ( 5,59 1,72 %)** 11 ( 10, 89%
3,10)**
21 (27,27 5,34
%)**
Trei avorturi 0 4 ( 3,96 1,94
%)***
4 (1,42 0,61
%)***
Patru avorturi 1 (0,56 0,56 %)*** 1 ( 0,99 0,99
%)***
2 (0,71 0,57
%)***
Total 49 (27,37%3,33)* 39 (38,61% 4,84)* 88 (31,42 5,34 %)*
Avorturile spontane
Un singur avort 20 (11,17 % 2,35)** 16 (15,84%
3,63)**
36 ( 11,82 2,74
%)**
Dou avorturi
medicale
3 (1,68 0,96 % )** 2 (1,98 1,39 %)** 54 ( 1,61 1,04
%)**
Total 23 (12,85%2,50)** 20 (19,80%
3,97)**
43 (15,79 3,24
%)**
Sarcina
extrauterin
52 (29,05 3,39
%)**
11 (10,89 3,10
%)**
63(22,50 3,34 %)*
* - p<0,01; ** - p<0,05; *** - p>0,05



























113

Anexa 5

Rezultatele despre funciile menstrual i sexual
la pacientele cu sterilitate tubarperitoneal

Testele diagnosticului
funcional
Lotul I Lotul II Lotul III
Debutul menarhei, ani

12 179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)
13-14 0 0 0
15-16 0 0 0
Durata ciclului menstrual, zile
21 0 0 0
23-32 179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)
33-35 0 0 0
Durata menstrei, zile 179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)
1-2 0 0 0
3-7 179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)
Mai mult de 7 0 0 0
Dereglri de ciclul
menstrual

Algodismenoree primar 0 0 0
Algodismenoree secundar 0 0 0
Volumul menstrei, ml
1-49 0 0 0
50-100 179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)
Mai mult de 100 0 0 0
Debutul vieii sexuale, ani
Pn la 14 0 0 0
15-18 0 0 0
19-30 179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)
Mai trziu 30

















114

Anexa 6

Rezultatele testelor funcionale apreciate n dinamic la pacientele cu sterilitate
tubarperitoneal

Testele diagnosticului
funcional
Lotul I Lotul II Total

Ziua a 7-a a ciclului menstrual
Semnul pupilei
+ 179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)
++ 0 0 0
+++ 0 0 0
Cristalizarea glerei
cervicale

slab 179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)
Frunz de ferig 0 0 0
Lipsa cristalizrii 0 0 0
Extinderea glerei
cervicale
179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)
5-7 cm 0 0 0
8-10 cm 0 0 0
11-14cm 0 0 0
Temperatura bazal
unifazic 179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)
bifazic 0 0 0

Ziua a 14-a a ciclului menstrual
Semnul pupilei
+ 0 0 0
++ 0 0 0
+++ 179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)
Cristalizarea glerei
cervicale

slab 0 0 0
Frunz de ferig 179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)
Lipsa cristalizrii 0 0 0
Extinderea glerei cervicale
5-7 cm 0 0 0
8-10 cm 0 0 0
11-14cm 179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)
Temperatura bazal
unifazic 0 0 0
bifazic 179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)

Ziua a 21-a a ciclului menstrual
Semnul pupilei
+ 0 0 0
++ 179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)
+++ 0 0 0
115

Cristalizarea glerei
cervicale

slab 0 0 0
Frunz de ferig 0 0 0
Lipsa cristalizrii 179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)
Extinderea glerei
cervicale

5-7 cm 179 (100%) 101 (100%) 280 (100%)
8-10 cm 0 0 0
11-14cm 0 0 0
Temperatura bazal
unifazic 0 0 0
bifazic 0 0 0






































116


Anexa 7
ANCHET MEDICAL NR.
IMSP SCM nr.1, SECIA GINECOLOGIE ASEPTIC

N.P.P.
DATA INTERNRII
DATA EXTERNRII
I. Criterii de
apreciere
II. III. IV. V.
1. Vrsta pacientii
(ani)
18-22 23-30 31-36 Mai mult de 37
2. Starea social Gospodin casnic student Muncitoare funcionar
3. Cstoria Prima A doua A treia necstorit
4. Anamneza
somatic
Pat. urologic Pat.
cardiovascular
Pat.
gastrointestinal
Pat. endocrin
4.a Pat. urologic Cistit uretrit pielonefrit glomeluronefrit
4.b Pat.
cardiovascular
edocardit b-l hipertonic Vicii cardiace reumatizm
4. c Pat.
gastrointestinal
gastrit hepatic colit colicistit
4. d. Pat. endocrin hipoterioz prolactinom Diabet zaharat hipoterioz
5.Anamneza
ginecologic
Boala inflamatorie
pelvin
pelvioperitonite Peritonite difuze Dereglri de ciclul
menstrual
5.a Boala inflamatorie
pelvin
Tumori
tuboovariene
Piosalpinx
bilateral, unilateral
Hidrosalpinx
bilateral,
unilateral
Piovar bilateral,
unilateral
5.b Pelvioperitonite specifice ginecologice urologice nespecifice
5.c Peritonite difuze specifice ginecologice urologice Cu intestinale
5.d Dereglri de ciclul
menstrual
algodismenoree Hemoragii
disfuncionale
Sindrom
premenstrual
Amenoree
6. Timpul apariiei
patologiei
ginecologice
Pn la prima
natere
Dup primul avort Dup prima
natere
Dup intervenii
chirurgicale
ginecologie
7. Timpul de la
apariia patologiei
ginecologice
suportate(ani)
Pn la 5 5,1- 7,5 7,6- 9,5 Mai mult de 10
8. Operaiile
extragenitale
suportate
apendectomie Operaii pe vezica
urinar
Operaii pe
organele tractului
gastrointestinal
splenectomii
tubectomii Operaii pe ovare Miomectomiie
conservativ
Operaii plastice pe
uter
9. Operaii
ginecologice
suportate Operaii plastice pe
trompe
Drenarea cavitii
micului bazin

I. II. III. IV. V.
10. Lapoaroscopii
suportate
Tubectomii Diatermopuncia
ovarelor
Chistectomii Operaii plastice pe
uter
11. Proceduri
diagnostico-curative
metrosalpingografii Ecohidrotubaii Hidrotubaii Colposcopii
12. Deprinderi nocive Consum de alcool Consum de
stupifiante
Fumtoare
13. Condiii
nefavorabile de
Temperaturi
sczute
Temperaturi
ridicate
Substane
chimice, colorani
Efort fizic i
poziie forat de
117
lucru serviciu
Condiii de
iradiaere
(compiuter)
Surminaj psihic Stresuri frecvente Stresuri rare
14. Tipul
constituional
normostenic astenic hipostenic obizitate
15. Pilozitate general De tip femenin De tip masculin Hipertricoz Virilizm
Norma Hipoplastice Cu procese
hiprplastice
Dup intervenii
chirurgicale
16. Glande mamare
Se elimin calostru Se elimin lichid
verzui
Cu semne de felii
de lme
Cu noduli care se
palpeaz
17. Debutul funciei
menstruale
Pn la 10 ani 10 12 ani 13 -16 ani Dup 17 ani
18. Timpul stabilirii
funciei menstruale
0,6 ani 1 an 1,5 ani Neregulate pn n
prezent
19. Durata ciclului
menstrual
Pn la 21 de zile 22-28 zile 29-35 zile mai mult de 36 de
zile
20.Durata
menstruaiei
Mai puin de 2 zile 2-4 zile 5-7 zile Mai mult de 7 zile
21. Cantitatea
sngelui menstrual
Pn la 30 ml. 30-100 ml 101 -150ml Mai mult de 150
ml.
Pn la 15 ani 16-18 ani 19 -22 ani 23 -33 ani 22. Debutul vieii
sexuale dispareunie Lipsa orgazmului Lipsa libidoului
Numai o natere Prima sarcin
extrauterin
Prima sarcin
avort
Nici o sarcin 23. Funcia
reproductiv
Dou sarcini Trei sarcini Patru sarcini Cinci sarcini
24. Avort medical Pn la prima
natere
Dup 12 spt. complicat Dup sarcin
extrauperin
Dup prima natere unul Doi trei
25. Avort spontan Pn la prima
natere
Dup 12 spt. complicat Dup sarcin
extrauperin
26. Funcia secretorie Leucoree
patologic
Eliminri
sangvinolente
Eliminri
purulente
fiziloogic
27. Sterilitatea Primar Secundar Tratat Netratat
28. Durata sterilitii 1,5 ani 1,6-2,5 ani 2,5-5,5 ani 5,6 -10 ani
29. Rezultatele
examenului
ginecologic
Practic sntos Anexit cr.
bilateral
Tumori
tuboovariene
unilaterale

Anexit cr.
bilateral . Proces
aderenial n micul
bazin.
I II III IV V
30. Rezultatele
examenului
bacterioscopic al
frotiului
Gradul I Gradul II Gradul III Gradul IV
31. Rezultatul
nsemnrii din
vagin

negativ
CMV HV Chlamidia Ureoplazma 32. Rezultatele
investigaiilor
serologice la infecii
toxoplazmoz Luis SIDA micoplazme
33.Hemoleucograma norma anemie Leucocitoz cu
divieri
VSH mrit
34. Urograma norma Densitate mrit leucocitoz Mult epiteliul
35. Rezultatul
biochimiei sngelui
Norma ALAT, ASAT
mrit
hipoproteinemie hiperbilirubinemie
118
Fosfotaz bazic
mrit
Ureea mrit
36. Rezultatul EUSG
36. a. Uterul norma Miom uterin Hiperplazia
endometrului
Endometrioz
36. b Ovarele norma Polichistoza
ovarelor
Chist folicular
bilateral, dextra
sau sinistra.
Chist endometrioid
bilateral, dextra sau
sinistra.
36.c. Trompele norma Hidrosalpinx
bilateral, dextra sau
sinistra.
Tumoare bilateral,
dextra sau
sinistra.
Proces aderenial
37. Rezultatele
ecohidrotubaiei

37 a. uterul dextrapoziie sinistrapoziie Cavitatea uterin
oval
norma
37.b. trompele Impermiabil
dreapta, stnga sau
ambele
Parial permiabil
dreapta, stnga sau
ambele
Permiabil
dreapta, stnga
sau ambele
Nu se contrasteaz
la nivelul
intramural dreapta,
stnga sau ambele
38. Rezultatele MSG
38 a. uterul dextrapoziie sinistrapoziie Cavitatea uterin
oval sau
neregulat
norma
38.b. trompele Impermiabil
dreapta, stnga sau
ambele
Parial permiabil
dreapta, stnga sau
ambele
Permiabil
dreapta, stnga
sau ambele
Nu se contrasteaz
la nivelul
intramural dreapta,
stnga sau ambele
Ciclul ovulator
fiziologic
Ciclul ovulator cu
scurtarea fazei
luteinice
Ciclul ovulator cu
scurtarea fazei
foliculuinice
Ciclul ovulator cu
prelungirea fazei
luteinice
39. Rezultatele
Testelor diagnosticuli
funcional
Ciclul anovulator
I II III IV V
40. Tratamentul din
antecedente
conservativ Laparoscopic Combinat Laparotomie
41. Rezultatul
laparoscopiei propriul
zise


Fr patologie Dextra, -
sinisrropoziie
Acoperit cu o
pelicul de fibrin
Miom uterin
difuz, nod suseros -
41 a. uterul
hiperantiflexie retroflexie Sub form de a n aderene
velamentoase, dure
avascularizate sau
vascularizate cu
organele adiacente
norma trabeculat erpuit ngroat
Hidrosalpinx,
terminal, masiv
Piosalpinx,
terminal, masiv
Permiabil impermiabil
41.b. Trompa uterin
dreapt
Parial permiabil n aderene
velamentoase, dure
avascularizate sau
vascularizate cu
ovarul, uterul sau
org. adiacente
dilatat n conglomerat
aderenial
norma trabeculat erpuit ngroat 41.b. Trompa uterin
dreapt Hidrosalpinx, Piosalpinx, Permiabil impermiabil
119
terminal, masiv terminal, masiv
Parial permiabil n aderene
velamentoase, dure
avascularizate sau
vascularizate cu
ovarul, uterul sau
org. adiacente
dilatat n conglomerat
aderenial
41.c. Proces
aderenial




Gr I Gr. II Gr. III lipsete
norma n aderene
velamentoase, dure
avascularizate sau
vascularizate cu
trompa
Lipsesc semne de
ovulaie
Acoperit cu o
pelicul aderenial
velamentoas, dure
avascularizat sau
vascularizat.
41. d Ovarul drept
Chist folicular Polichistic Pseudoincluziune
ovarian
lipsete
I II III IV V
norma n aderene
velamentoase, dure
avascularizate sau
vascularizate cu
trompa
Lipsesc semne de
ovulaie
Acoperit cu o
pelicul aderenial
velamentoas, dure
avascularizat sau
vascularizat.
41. d Ovarul stng
Chist folicular Polichistic Pseudoincluziune
ovarian
lipsete
42. Lichid n fornexul
posterior
lipsete Prezent seros purulent sangvinolent
43. Prezena
semnelor de
endometrioz
lipsesc Forme mici Forme medii Forme severe
44. Diagnosticul
postlaparoscopic

44.a. Sterilitate primar secundar endocrin mixt
44.b. Permiabilitatea
trompelor
impermiabile
dextra, sinistra,
bilateral
Parial permiabile
dextra, sinistra,
bilateral
Permiabile dextra,
sinistra, bilateral
Spazm
intraoperator
dextra, sinistra,
bilateral
44. c. Anexit cronic unilateral bilateral
44.d. Hidrosalpinx terminal masiv unilateral bilateral
44.e. Proces
aderenial n micul
bazin
Gr.I Gr. II Gr. III
44.f. Tumoare
tuboovarian
bilateral unilateral
44.g. Chist ovarian bilateral unilateral Ovare polichistice Pseudoincluziune
ovarian
45.Operaiile
laparoscopice
efectuate

45.a. adeziolizis uter Trompa dreapt,
stng
Ovar drept, stng Organe adiacente
vezic urinar,
intestin, fornexul
posterior
120
45.b. operaii pe
trompe
Fimbriolizis dextra,
sinistra, bilateral
Salpingoneostomie
dextra, sinistra,
bilateral
tubectomie
dextra, sinistra,
bilateral

45. c operaii pe ovare Diatermopuncia
dextra, sinistra,
bilateral
Chistectomia
dextra, sinistra,
bilateral

45. d. Medicamentele
administrate n
cavitatea micului
bazin i pe organele
genitale interne


45.c. operaii pe uter Histerectomie
subtotal
Miomectomie
conservativ
I II III IV V
46.Drenarea cavitii
micului bazin

da nu
Emfizem
subcutanat
Trauima vaselor
peretelui abdominal
Trauma
intestinelor
Trauma vaselor
mezinterice
47. complicaii n
timpul laparoscopiei
Emfizem
mediastenal
Embolie gazoas Complicaii
anesteziologice
Nu au fost
48. Perioada
postoperatorie

48. a.
hemoleucograme
norma Leucocitoz cu
diviere n stnga
Anemie VSH crescut
48. b. Urograma norma leucociturie epiteliuurie sruri
48. c. T corpului norma 37,2-37, 5 37,7- 38 Mai mult de 38
49. Tratamet de
reabilitare
postlaparoscopic

50. dupa laparoscopie
a survenit sarcina
Da , uterin Da, extrauterin Nu a survenit
51. La ce timp dup
laparoscopie a
survenit sarcina
6 luni 1 an 1,5 ani 2 anli
52.Cu ce s-a finalizat
sarcina
natere Avort spontan Avort medical Operaia cezarian
53. Pn la studiul dat
pacienta a fost
examinat?
Da Nu Parial
54. Pn la studiul dat
pacientei s-a
administrat
tratament?
Medicamentos de
reabsorbie
Terapie cu nmol Fizioterapie
precoce, tardiv
Terapie
antibacterial,
laparoscopie,
laparotomie.
55.Dup laparoscopia
din studiul dat
pacientei s-a
administrat
tratament?
Medicamentos de
reabsorbie
Terapie cu nmol Fizioterapie
precoce, tardiv
Terapie
antibacterial.






121

REZUMAT
Corecia funciei reproductive la pacientele cu sterilitate dezvoltat dup
interveniile chirurgicale la organele bazinului mic
Teza este consacrat unei probleme majore din ginecologia contemporan sterilitii
peritoneal tubare la pacientele cu intervenii chirurgicale n antecedente. Rezultatele studiului
prezent a evideniat c sterilitatea peritoneal-tubar la femeile cu laparotomii n anamnez este
cauzat de prezena unei (45,7%) sau ctorva (54,3%) intervenii chirurgicale n anamnez,
combinate cu boala inflamatorie pelvin (59,8%), ntreruperea sarcinii artificiale sau spontane
(46,8%), care au condus la formarea procesului aderenial de gradul I n 32,2 % cazuri, de gradul
II n 46,4% i de gradul III n 21,4 % cazuri (P (t) = 0,95).
Au fost determinate particularitile patogeniei formrii procesului aderenial
postchirurgical, ct i a celor clinico-evolutive ale sterilitii la femeile cu laparotomii n
anamnez. A fost estimat rolul modificrilor homeostazei n etiopatogenia procesului aderenial
postoperator i s-au determinat etapele formrii aderenelor postchirurgicale i s-a apreciat
impactul lor asupra fertilitii. n lucrare pentru prima dat s-a elaborat tehnica abordrii cavitii
abdominale n cadrul laparoscopiei diagnostico-curative, n funcie de localizarea cicatriciului
postoperatoriu precedente.
Au fost perfecionate i argumentate metodele inofensive de corecie chirurgical a
patologiei peritoneal-tubare, dup efectuarea prin abord laparoscopic a operaiei de baz. n
regiunea esuturilor lizate prin termocoagulare, s-a aplicat Regesanul preparat medicamentos cu
efecte citoprotectoare i regeneratoare, care condiioneaz att prevenirea formrii noilor
aderene, ct i influeneaz pozitiv restabilirea funciei salpingelor.
Astfel a fost implementat n practic un complex de reabilitare dup corecia endoscopic
a sterilitii tubo-peritoneale la pacientele cu intervenii chirurgicale n anamnez, care a majorat
frecvena restabilirii fertilitii pn la 50,5% cazuri.
Cuvinte-cheie: sterilitare peritoneal tubar, laparoscopie, Regesan, proces aderenial,
aderene postchirurgicale, prolin, oxiprolin.








122
SUMMARY
The correction of the reproductive function in patients with infertility
developed after surgical operations on the pelvic organs
The present work is dedicated to a major problem in modern gynecology tubal
peritoneal infertility in women with anterior surgical operations. The obtained results
demonstrated that tubal peritoneal infertility in women with anterior laparotomies is determined
by the presence of one (45,7%) or more (54,3%) surgical operations in their history, in
combination with PID (59,8%), medical or spontaneous abortions (46,8%) that lead to 1st degree
adherence process in 32,2% cases, 2nd degree - in 46,4% cases and 3rd degree - in 21,4% cases
P (t) = 0,95 ).
In the present study we determined the particularities of the pathogenesis of adherence
process formation after surgical operations and clinical particularities of infertility in women
with laparotomies in there history. The role of homeostasis troubles in the etiopathogenesis of
post surgical adherence process was estimated and stages of post surgical adherence formation
were determined with their influence on the fertility.
For the first time two techniques for the diagnostically and surgical laparoscopies were
elaborated in dependence of postsurgical scare localisation.
Inoffensive methods of surgical correction of tubal-peritoneal pathology were considered
and improved. After the basically laparoscopic operation, at the level of tissue lysis, a medicine
with regenerative and cytoprotective effects - Regesan - was applied. This medicine provides the
prevention of new adherences formation and positively influences the restore of tubal function.
The established benefits of the medicine Regesan offers a new strategy for practical
implementation for the rehabilitation after endoscopical correction of tubal-peritoneal infertility
in patients after anterior surgery. This method induced an increase in fertility restore up to
50,5%.
Key words: T tubal-peritoneal infertility, laparoscopy, Regesan, adherences formation,
postsurgical adherences, prolin, oxiprolin.






123

-


- -
. ,
- (45,7%) (54,3%)
,
(59,8%),
. I 32,2
%, II 46,4 % III 21,4 % P (t) = 0,95 ).


.


.


,
.
Regesan,
,
.

.

-
.

50,5 %
.
: , , Regesan,
, , , .

124
ABREVIERI I NOTAII CONVENIONALE

BIP.....................................Boala inflamatorie pelvin
DIU....................................Dispozitiv intrauterin
EHT....................................Ecohidrotubaia
OMS...................................Organizaia Mondial a Sntii
MSG....................................Metrosalpingografie
Lch......................................Laparoscopie chirurgical
Ld........................................Laparoscopie diagnostic