FONDO

La reanimacin con lquidos puede ser perjudicial cuando se administra antes de la hemorragia
est controlada en pacientes con trauma. El propsito de este estudio fue determinar los efectos
del retraso de la reanimacin con lquidos hasta el momento de la intervencin quirrgica en
pacientes hipotensos con lesiones penetrantes en el torso.
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MTODOS
Se realiz un estudio prospectivo comparando la reanimacin con lquidos inmediatos y diferidos
en 598 adultos con lesiones penetrantes del torso que se presentaron con una presin arterial
sistlica prehospitalaria 90 mm Hg. El mbito del estudio fue una ciudad con un nico sistema
centralizado de atencin de emergencia prehospitalaria y una sola instalacin de recepcin para
los pacientes con trauma mayor. Los pacientes asignados al grupo de inmediato la resucitacin
recibieron reanimacin con lquidos estndar antes de llegar al hospital y en el centro de trauma, y
los asignados al grupo de tratamiento tardo-reanimacin recibieron la canalizacin intravenosa
pero no la reanimacin con lquidos hasta que llegaron a la sala de operaciones.
Texto completo de los mtodos ...
RESULTADOS
Entre los 289 pacientes que recibieron reanimacin con lquidos retardada, 203 (70 por ciento)
sobrevivieron y fueron dados de alta del hospital, en comparacin con 193 de los 309 pacientes (62
por ciento) que recibieron reanimacin con lquidos inmediata (P = 0,04).La prdida de sangre
intraoperatoria estimado promedio fue similar en los dos grupos. Entre los 238 pacientes en el
grupo tardo-reanimacin que sobrevivieron al perodo postoperatorio, 55 (23 por ciento) tuvieron
una o ms complicaciones (sndrome de dificultad respiratoria del adulto, sndrome de sepsis,
insuficiencia renal aguda, coagulopata, infeccin de la herida, y la neumona), como en
comparacin con 69 de los 227 pacientes (30 por ciento) en el grupo inmediato-reanimacin (P =
0,08). La duracin de la hospitalizacin fue menor en el grupo tardo-reanimacin.
Texto completo de Resultados ...
CONCLUSIONES
Para los pacientes hipotensos con lesiones penetrantes del torso, el retraso de la reanimacin con
lquidos agresivos hasta la intervencin quirrgica mejora el resultado.
Texto completo de la discusin ...

Durante las ltimas dos dcadas el enfoque preoperatorio de los pacientes hipotensos con trauma
en Amrica del Norte ha incluido la infusin intravenosa rpida de lquidos isotnicos 1-3 . La
justificacin de este tratamiento ha sido para sostener la perfusin tisular y la funcin de los
rganos vitales, mientras que se llevan a cabo los procedimientos de diagnstico y
teraputicos.Este enfoque se basa en gran parte en la manifestacin de los animales en los aos
1950 y 1960,4-6 que la reanimacin isotnica fluidos fue un importante componente de la vida con
preservacin de la terapia para la hipotensin grave debida a una hemorragia 4-6 . Si la perfusin
de los rganos vitales se restaur rpidamente por la administracin intravenosa de sangre,
cristaloides, o ambos, los animales generalmente sobrevivieron, mientras que los animales no
tratados murieron o tuvieron daos irreversible de los rganos debido a la isquemia.
Por otra parte, otros han expresado su preocupacin de que la infusin intravenosa de volumen
puede ser perjudicial en el entorno clnico si se administra antes de la hemorragia se controla
quirrgicamente 7-13 . Estudios ms recientes han demostrado que en la hemorragia no controlada,
la administracin agresiva de los fluidos puede interrumpir la formacin de trombo, aumentar el
sangrado, y disminuir la supervivencia 14-18 .
El objetivo de este estudio fue probar la hiptesis de que la supervivencia de los pacientes
hipotensos con lesiones penetrantes en el torso mejorara si la reanimacin con lquidos fue
restringido hasta el momento de la intervencin quirrgica. Tambin se determin el efecto de la
reanimacin con lquidos en diferido en la hemorragia intraoperatoria, la duracin de la
hospitalizacin, y la frecuencia de complicaciones postoperatorias.
MTODOS
Sujetos de estudio
Los pacientes elegibles para este estudio eran adultos o adolescentes (edad, 16 aos) con
heridas de bala o de arma blanca en el torso que tena una presin arterial sistlica 90 mm Hg,
incluyendo pacientes sin hipertensin arterial medible, en el momento de la inicial en escena de
evaluacin por los paramdicos de la ciudad de Houston del sistema de Servicios Mdicos de
Emergencia 19 . El torso se deline superiormente por el extremo superior del cuello,
anteroinferiorly por los ligamentos inguinales y snfisis del pubis, y posteroinferior por los pliegues
de los glteos. Las mujeres embarazadas no se inscribieron en el estudio. Todos los pacientes
dentro de los lmites de la ciudad de Houston que cumplan los criterios de inclusin fueron
transportados directamente en ambulancia a un centro nico de recepcin de la ciudad para los
pacientes con trauma mayor, Ben Taub General Hospital.
Los pacientes incluidos en el anlisis final del estudio fueron aquellos en los que la reanimacin
con lquidos podra afectar el resultado. Parte del diseo del estudio prospectivo fue excluir del
anlisis el resultado: los pacientes con una Revised Trauma Score de cero en el lugar de la lesin,
los que tambin tenan un disparo fatal herida en la cabeza, y los pacientes con heridas leves que
no requieren intervencin quirrgica. Los paramdicos que atienden a los pacientes que no
estaban al tanto de estos criterios de exclusin y se tratan todos los pacientes hipotensos con
lesiones penetrantes del torso de acuerdo con el protocolo.
-Sujetos Humanos Revisin
Una poltica del consentimiento de renuncia, que se adhiri al principio de consentimiento implcito,
fue aprobado por la junta de revisin institucional de la Facultad de Medicina Baylor, el Hospital de
Distrito del Condado de Harris, y la Ciudad de Houston Servicios Mdicos de
Emergencia 20,21 .Esta renuncia de consentimiento informado a las directrices especificadas por la
regulacin federal22 .
Ajuste
La ciudad de Houston tiene una poblacin de aproximadamente 2 millones de dlares. El
Departamento de Bomberos de Houston es el nico proveedor de cuidado mdico de emergencia
pre-hospitalaria dentro de los lmites de la ciudad 19,23 . El Centro de Trauma de Ben Taub y el
sistema mdico de emergencia son atendidos por miembros de la facultad y el personal de la casa,
del Departamento de Ciruga en el Baylor College of Medicine.
Las intervenciones del estudio
Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron asignados a uno de dos grupos: el grupo
inmediato-reanimacin, en la que se le dio la reanimacin con lquidos intravascular antes de la
intervencin quirrgica, tanto en la atencin prehospitalaria y ajustes trauma de centro, o el grupo
tardo-reanimacin, en el que por va intravenosa la reanimacin con lquidos se retras hasta la
intervencin quirrgica. Las intervenciones operatorias la toracotoma en el centro de trauma,
toracotoma en la sala de operaciones, la laparotoma, la exploracin del cuello, y la exploracin de
la ingle. Los pacientes lesionados en das pares del mes se inscribieron en el grupo inmediato-
reanimacin, mientras que los heridos en los das impares se inscribieron en el grupo tardo-
reanimacin. Los perodos de 24 horas alternas correspondan a los turnos de 24 horas trabajadas
por tanto los paramdicos y los equipos de trauma. Porque haba tres equipos rotativos de
paramdicos y personal de la casa quirrgica, las asignaciones a los grupos se alternaron
automticamente tanto prehospitalaria y los miembros del personal del hospital. Dadas las
circunstancias especficas que se estudian, los procedimientos formales de asignacin al azar se
consideraron no ser logsticamente factible. La asignacin en das alternos aprobado por la junta
de revisin institucional prospectiva establece un plan de tratamiento para cada paciente y por lo
tanto evita retrasos perjudiciales en la atencin a los pacientes con lesiones crticas. Excepto para
la variable preoperatoria-fluido, todos los dems protocolos de tratamiento fueron idnticos para los
dos grupos de estudio.
Protocolo de estudio
Durante la fase de pre-hospitalaria, los pacientes asignados a recibir la reanimacin con lquidos
inmediatos fueron tratados con un protocolo estndar paramdico 1-3 que incluy la intubacin
endotraqueal y ventilacin asistida con oxgeno cuando sea oportuno, el transporte rpido al centro
de emergencia, y la insercin de dos o ms de calibre 14 catteres intravenosos en las
extremidades superiores para una rpida infusin de cristaloide isotnica (solucin de acetato de
Ringer) en el camino al hospital. De acuerdo con las recomendaciones recientes, ninguno de los
pacientes fueron tratados con prendas antishock 24 . Los pacientes con una presin arterial
sistlica por debajo de 100 mm Hg (segn lo determinado por auscultacin) a su llegada al centro
de emergencia recibieron continuas infusiones intravenosas de cristaloides. Cuando los glbulos
rojos necesarios, envasados fueron infundidos de acuerdo con los criterios estndar establecidos
por el Colegio Americano de Cirujanos Comit de Trauma 25 . Los pacientes asignados al grupo de
tratamiento tardo-reanimacin fueron atendidos en una manera idntica con la excepcin de que
despus de la insercin de los catteres intravenosos, los lmenes del catter se cubre con una
cubierta de infusin que a continuacin, se lav abundantemente con 1 a 2 ml de 1 por ciento en
heparina solucin salina normal. Cualquier catteres venosos perifricos o centrales adicionales
insertados en el centro de emergencia se mantuvieron patente por la infusin de solucin de
acetato de Ringer a una velocidad de 10 ml por hora. Despus de un paciente lleg a la sala de
operaciones y fue puesto bajo anestesia general, se les dio cristaloide intravenosa y clulas rojas
segn sea necesario, independientemente de la asignacin-el estudio en grupo, para mantener la
presin arterial sistlica de 100 mm Hg, hematocrito 25 por ciento, y urinaria salida 50 ml por
hora 25 . Hetastarch ocasionalmente se administra como expansor del volumen intravascular
adicional.
Principales parmetros y variables de resultado secundarias
Los componentes del Revised Trauma Score fueron determinados inmediatamente por
paramdicos en la escena y en el centro de trauma por personal de la casa quirrgica 26 . Las
horas a las que se expidieron los vehculos de emergencia, llegaron a la escena, se apartaron de la
escena, y llegaron al centro de trauma fueron registrados por un sistema informatizado de
despacho 23 . Para el propsito de este estudio, el intervalo de respuesta se defini como la
longitud de tiempo entre el primer anillo de telfono en el punto de respuesta de seguridad pblica
(911 centro) y la llegada de la ambulancia en la ubicacin de la calle 19,23 . El intervalo de escena
se define como el tiempo entre la llegada de la ambulancia y su salida desde esa ubicacin. El
intervalo de transporte se define como el tiempo entre la salida de la escena y el acoplamiento
ambulancia en el centro de trauma. El intervalo de trauma-center se defini como el tiempo desde
la llegada del paciente en el centro hasta que el paciente fue trasladado a la sala de operaciones
(no el rea de espera preoperatoria).
Tanto las de 1985 y 1990 versiones de la Escala Abreviada de Lesiones se utilizaron para
determinar puntajes retrospectivamente para cada paciente sobre la base de un examen fsico, una
revisin de las historias, informes operativos, y los resultados de la autopsia 27,28 . Una puntuacin
de 6 en la Escala Abreviada de Lesiones fue considerado para indicar una lesin fatal en la
cabeza.La probabilidad de supervivencia se calcul a partir de la edad, la causa de la lesin,
Revised Trauma Score, Injury Severity Score y con el uso de los criterios establecidos 26,27 . La
Revised Trauma Score utiliza tres medidas fisiolgicas para cuantificar la gravedad de la lesin
fisiolgica: la Escala de Glasgow, la presin arterial sistlica y la frecuencia respiratoria. La Revised
Trauma Score va de 0 (paro cardiopulmonar completo) a 7,84 (una frecuencia respiratoria de 10 a
29 por minuto, la presin arterial sistlica de ms de 89 mm Hg, y una puntuacin en la escala de
coma de Glasgow de 13 a 15). La Escala Abreviada de Lesiones es un sistema de calificacin
numrica de los daos sufridos durante calificacin rgano trauma. El Injury Severity Score
(matemticamente derivado de la Escala Abreviada de Lesiones) oscila entre 1 (una lesin muy
pequea) a 75 (por lo general una lesin fatal). La presin arterial se midi en el centro de trauma
por enfermeras que no formaban parte del equipo de estudio. Los sobrevivientes fueron definidos
como pacientes que no murieron durante la hospitalizacin.
Los pacientes que sobreviven despus de la operacin fueron evaluados durante seis
complicaciones postoperatorias prospectivamente definidos: el sndrome de infeccin de la herida,
dificultad respiratoria del adulto, sndrome de sepsis, insuficiencia renal aguda, coagulopata y
neumona 29-31 .
Anlisis estadstico
El a priori el tamao de la muestra fue calculado bajo el supuesto de que se produjera la muerte en
el 35 por ciento de los pacientes que recibieron reanimacin con lquidos preoperatoria estndar
para lesiones penetrantes del torso. Sobre la base de los datos experimentales y la experiencia
clnica previa, que se estima una mejora del 10 a 15 por ciento en la supervivencia se predijo si la
reanimacin con lquidos se retras hasta la intervencin quirrgica 15,17,24 . Con un valor de alfa
de dos colas de 0,05 y un valor beta de 0.2, se determin que el estudio debe continuar hasta que
se inscribieron cerca de 600 pacientes.
Los anlisis se realizaron sobre la base de intencin de tratar. Las variables categricas se
compararon con pruebas de chi-cuadrado, y las variables continuas se compararon con la prueba
de suma de rangos de Mann-Whitney. Las variables continuas se expresan como media
desviacin estndar. Todos los valores de p son dos de cola. Los resultados que se presentan son
el resultado final de una investigacin de 37 meses con un anlisis intermedio 31 . Para el anlisis
final, se consideraron todos los valores de p inferior a 0,05 para indicar la significacin estadstica
de acuerdo con el lmite Haybittle-Peto 32 .
RESULTADOS
Caractersticas de los pacientes
Durante el estudio de 37 meses (1 de noviembre de 1989 al 22 de diciembre de 1992), un total de
1.069 pacientes consecutivos con hipotensin y lesiones penetrantes en el torso fueron
transportados por el sistema de servicios mdicos de emergencia de Houston al Hospital General
Ben Taub. De los 1.069 pacientes, 172 (16 por ciento) tenan una Revised Trauma Score de cero
en la evaluacin inicial por los paramdicos. Otros 299 pacientes (28 por ciento), posteriormente se
encontr que tenan heridas leves que no requirieron toracotoma, laparotoma, o en el cuello o la
exploracin de la ingle. Los nmeros de los pacientes con estos factores de exclusin en cada
grupo fueron muy similares.
Entre los 598 pacientes restantes, 309 se inscribieron en el grupo inmediato-reanimacin y 289 en
el grupo tardo-reanimacin. Los dos grupos de estudio eran comparables en cuanto a las
caractersticas demogrficas y clnicas ( Tabla 1 TABLA 1 Caractersticas de los 598
pacientes con lesiones penetrantes del torso que Recibieron la reanimacin con lquidos inmediatos o
retardados.). Administracin prehospitalaria de solucin de acetato de Ringer se asoci con un
aumento significativo de la presin arterial sistlica en el momento de la llegada al centro de
emergencia. La concentracin de hemoglobina y recuento de plaquetas inicial fueron
significativamente menores en el grupo inmediato-reanimacin, mientras que los tiempos de
protrombina y de tromboplastina parcial fueron ms largos ( Tabla 2 TABLA 2
Presin Arterial Sistmica sangre y de laboratorio Hallazgos en destino en el Centro de Trauma en pacientes con
Penetrante Torso Las lesiones, segn el grupo de tratamiento.). Sin embargo, no hubo diferencias
significativas entre los dos grupos con respecto al pH arterial sistmica o concentracin de
bicarbonato en suero venosa.
De los 598 pacientes, 70 pacientes murieron antes de llegar a la sala de operaciones y 528 fueron
sometidos a una intervencin quirrgica - 268 en el grupo inmediato-reanimacin (87 por ciento) y
260 en el grupo tardo-reanimacin (90 por ciento). A su llegada a la sala de operaciones y antes
de la induccin de la anestesia, los grupos fueron similares con respecto a las presiones sistlica y
diastlica de la sangre, el pH y las concentraciones de bicarbonato venosas ( Tabla 3 TABLA 3
Presin Arterial Sistmica Sangre, del ritmo cardaco, y los hallazgos de laboratorio en el
Tiempo de la intervencin quirrgica inicial en pacientes con lesiones penetrantes del torso, segn el grupo de
tratamiento.). Sin embargo, al igual que ocurre con los valores registrados a su llegada al centro de
trauma, la concentracin media de hemoglobina fue significativamente menor en el grupo
inmediato-reanimacin ( Tabla 3 ).
Los volmenes de fluidos administrados
Durante la fase prehospitalaria de la atencin al paciente, el volumen de solucin de acetato de
Ringer administrado en el grupo inmediato-reanimacin promedio de 870 ml, en comparacin con
92 ml en el grupo tardo-reanimacin ( Tabla 4 TABLA 4 volmenes totales de
lquidos administrados a pacientes con penetrante Torso lesiones, segn el grupo de tratamiento.). Los
volmenes administrados en el centro de trauma promedio de 1.608 ml y 283 ml,
respectivamente. La administracin de antibiticos y medio de contraste, as como la colocacin de
catteres intravenosos adicionales (mantenido a una velocidad de flujo mnima para mantener la
permeabilidad) dieron como resultado la infusin de volmenes pequeos de fluido en el grupo
tardo-reanimacin. Los rpidos infusiones intravenosas de fluido se iniciaron de forma inadvertida
en 10 pacientes (4 por ciento) en el grupo tardo-reanimacin, pero se interrumpieron durante el
viaje al hospital. En otros 12 pacientes asignados al grupo de tratamiento tardo-reanimacin (4 por
ciento), infusiones rpidas de lquido se administraron de forma transitoria en el centro de trauma
en la violacin del protocolo. A excepcin de estos 22 pacientes, el lquido se restringe en todos los
pacientes en el grupo tardo-reanimacin hasta su llegada a la sala de operaciones,
independientemente de su condicin clnica.
Entre los 528 pacientes que se sometieron a la operacin, no hubo diferencia significativa en el
volumen de acetato o hetastarch de Ringer se administra a los dos grupos durante la ciruga
( Tabla 4 ). Adems, los pacientes de ambos grupos recibieron cantidades similares de glbulos
rojos empaquetados, plasma fresco congelado, plaquetas, y transfusiones de sangre
autlogas. Sin embargo, la media velocidad de administracin de fluido (entregado en un intento de
mantener una presin sangunea sistlica de 100 mm de Hg) ( SD) fue significativamente mayor
en el grupo inmediato-reanimacin que en el grupo de tratamiento tardo-resucitacin (117 126 ml
por minutos vs 91 80 ml por minuto, P = 0,008).
Resultados y Complicaciones
La tasa global de supervivencia fue significativamente mayor en el grupo tardo-reanimacin que
en el grupo inmediato-reanimacin (70 por ciento contra 62 por ciento, p = 0,04) ( Tabla 5 TABLA 5
Resultado de pacientes con lesiones penetrantes del torso, segn el grupo de tratamiento
.). La diferencia en la supervivencia no fue alterada despus del ajuste de los intervalos
prehospitalaria y trauma-center. Hubo una tendencia hacia un aumento de la prdida de sangre
intraoperatoria en el grupo immediateresuscitation (P = 0,11). Los pacientes en el grupo inmediato-
reanimacin tenan significativamente ms larga estancias totales del hospital, pero la duracin de
la estancia en la unidad de cuidados intensivos no fueron significativamente diferentes entre los
dos grupos.
Como era de esperar, todos los pacientes excluidos del anlisis de los resultados debido a un
trauma prehospitalario Score Revisado inicial de cero murieron. Por el contrario, todos los
pacientes posteriormente excluidos del anlisis debido a que no requieren intervenciones
quirrgicas sobrevivieron.
La frecuencia de complicaciones en cada grupo fue similar ( Tabla 6 TABLA 6
Complicaciones postoperatorias en pacientes con lesiones penetrantes del torso, segn el grupo de
tratamiento.). Sin embargo, hubo una tendencia hacia ms complicaciones en el grupo inmediato-
reanimacin (P = 0,08).
DISCUSIN
Nuestro estudio muestra que la administracin agresiva de lquidos por va intravenosa a los
pacientes hipotensos con lesiones penetrantes en el torso debe retrasarse hasta el momento de la
intervencin quirrgica. La evolucin de los estudios en animales han proporcionado la explicacin
probable para un efecto perjudicial de la administracin de lquidos preoperatoria 14-18,33-
37 . Especficamente, los lquidos administrados antes del control quirrgico de sangrado plomo a
cualquiera de acentuacin de la hemorragia en curso o interrupcin hidrulica de un trombo eficaz,
seguido por una hemorragia fatal secundaria 34 . Adems, las infusiones intravenosas de
cristaloides pueden fomentar la hemorragia mediante la dilucin de los factores de coagulacin 17 y
mediante la reduccin de viscosidad de la sangre, disminuyendo de ese modo la resistencia al flujo
alrededor de un trombo incompleta 36 .
El mecanismo del efecto perjudicial de la administracin de fluidos en los seres humanos es difcil
de determinar. En nuestro estudio, una tendencia hacia la prdida de sangre intraoperatoria ms
se encontr en el grupo inmediato-reanimacin, pero el volumen de la prdida de sangre no se
puede medir en las fases de pre-hospitalario y el trauma de centro ms aplicables de gestin,
cuando el control de la hemorragia interna no fue intentado.
Sin embargo, otros hallazgos clnicos son consistentes con las hiptesis derivadas de los
experimentos en animales. La presin sistlica media inicial de sangre medido en el centro de
emergencia fue significativamente mayor en el grupo inmediato-reanimacin. Tambin, a pesar de
la relativamente pequea cantidad de cristaloides infundido en el mbito prehospitalario, la
concentracin media de hemoglobina en el centro de emergencia fue menor en el grupo inmediato-
reanimacin, lo que sugiere un sangrado acentuado y no slo un efecto asociado de
hemodilucin.Del mismo modo, los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial fueron ms
prolongados en este grupo. Aunque estas asociaciones clnicas de la presin arterial elevada, la
hemodilucin relativa, y los tiempos de coagulacin ms largos para el grupo en el que la tasa de
supervivencia fue menor (el grupo inmediato-reanimacin) no prueban las hiptesis propuestas, los
hallazgos son compatibles con los mecanismos postulados para acentuado o hemorragia
secundaria.
Algunos de los datos han sugerido que la administracin limitada de fluidos con el uso de un nivel
extremadamente bajo de la presin sangunea como un punto final (por ejemplo, 40 mm de Hg)
puede ayudar a mantener la perfusin tisular limitada en animales gravemente hipotensores sin los
efectos adversos de la hemorragia acelerado y el asociado un mayor riesgo de muerte 18,37 . Sin
embargo, los pacientes en este estudio que tenan presiones arteriales sistmica por debajo de 40
mm Hg fueron generalmente sin pulso y clnicamente moribunda, por lo que sus posibilidades de
supervivencia eran pequeos, independientemente del tratamiento. Por lo tanto, la evidencia
estadstica slida para la infusin de fluidos en esta pequea cohorte de pacientes sigue faltando.
Nuestros resultados desafan las prcticas tradicionales que defienden la infusin intravenosa
preoperatoria agresiva y universal de los fluidos en los pacientes con trauma y la hipotensin de
presunto origen hemorrgico 1-3 . Aunque este estudio de la reanimacin con lquidos
preoperatoria de los pacientes hipotensos con trauma no refuta necesariamente los estudios
clsicos citados anteriormente, 4-6 refuta la interpretacin extensiva y la extrapolacin de estos
experimentos para todos los aspectos del manejo del trauma. No es el valor de reposicin de
lquidos que se est debatiendo en la actualidad, sino ms bien el volumen, oportunidad y alcance
de que la reanimacin para ciertos pacientes. Aunque los resultados del estudio no deben
extrapolarse directamente a todos los grupos de edad, a los pacientes hipotensos con traumatismo
cerrado o lesiones graves en la cabeza, o en el mbito de la atencin de trauma rural, s sugieren
la consideracin de estudios similares en estos grupos de pacientes.
Estamos en deuda con todos los despachadores, bomberos, tcnicos de emergencias mdicas, paramdicos,
mdicos, enfermeras y personal de cuidados auxiliares que constituan el sistema de atencin de trauma integrada
de la Ciudad de Houston, Ben Taub General Hospital, y el Colegio Baylor de Medicina en este estudio por su
dedicacin y su conformidad con el protocolo; al Sr. Ken Hall, el coordinador del proyecto; a los Dres. John C. Sacra
y C. Thomas Thompson por su apoyo y asesoramiento, lo que ha mejorado en gran medida este estudio; ya la Sra.
Nina Meher-Homji, la Sra. Madelaine Jackson, y la Sra. Lisa Palomo para la asistencia en la preparacin del
manuscrito.
FUENTE DE INFORMACIN
Desde el Departamento de Servicios de Emergencia, Hospital San Francisco, Tulsa, Oklahoma (WHB); el
Departamento de Cora y Webb Mading de Ciruga (MJW, PEP, MKA, KLM) y el Departamento de Medicina (PEP),
Baylor College of Medicine, Houston; Ben Taub General Hospital, Houston (MJW, PEP, KLM); la Ciudad de Houston
Servicios Mdicos de Emergencia, Houston (PEP, VFG); y el Departamento de Ciruga, Seccin de Trauma del
Centro Mdico Brooke del Ejrcito, Fort Sam Houston, Texas (RRM).
Dirigir las solicitudes de reimpresin al Dr. Mattox en el Baylor College of Medicine, Uno Baylor Plaza, Houston, TX
77030.