Descripcin y Fundamentos de la Tomografa Computada en el

Diagnstico de la Enfermedad Cerebrovascular.

Dr. Carlos Valencia-Caldern, Dra. Ana Caldern-Valdiviezo, Dr. Amadeo Muntan-
Snchez, Dr. Sirajh Bechich, Dr. Rupero Oliver-Rigau, Dr. Cristbal. Segura-Cros.
Centro Internacional de Medicina Avanzada. Clnica CIMA., Ciudad Sanitaria y Universitaria de
Bellvitge. Hospital Prncipes de Espaa, Barcelona, Espaa.
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Correspondencia: Dr. Carlos Valencia-Caldern.
Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge.
Hospital Prncipes de Espaa,
Centro Internacional de Medicina Avanzada
Barcelona - Espaa

Desde el punto de vista tcnico, la tomografa computada (TC) es un tubo de rayos X que emite
un haz (radiacin total) sobre un plano tomogrfico del objeto a estudiar. Parte de esta
radiacin se pierde, y parte penetra el organismo. El paso de los rayos X a travs de los tejidos
atena la radiacin, la cual es recogida por detectores muy sensibles y despus analizada por
un ordenador que reconstruye las diferentes medidas obtenidas en imgenes bidimensionales
que se proyectan en una pantalla de rayos catdicos. As se obtienen una serie de cortes
transversales al eje axial del crneo, a partir de la lnea orbitomeatal. Esta lnea une el lado
externo de la rbita con el conducto auditivo externo, y forma un ngulo de 15 con el plano
horizontal. Los equipos actuales permiten cortes ms finos (hasta de 1 mm) y tambin cortes
en el plano coronal [1,2].
La TC recoge imgenes en tonalidades de grises, que representan las diferentes densidades
tisulares de la anatoma estudiada. Por esto se cre una escala de densidades denominada
Unidades Hounsfield (en honor del descubridor de la TC). Esta escala da al agua un valor
densimtrico de cero, con extremos que van del -1000 (aire, imgenes muy hipodensas), hasta
+1000 (hueso compacto/ cuerpos extraos, imgenes muy hiperdensas). La TC helicoidal
utiliza una tecnologa ms avanzada que permite estudiar todo un volumen de tejido por medio
de disparos mltiples en un solo acto, obteniendo en un corto espacio de tiempo, imgenes
tridimensionales y en mltiples planos, permitiendo entender mejor las relaciones anatmicas y
la extensin de la patologa, en ocasiones difciles de precisar en los cortes axiales. Mediante
la administracin intravenosa de medio de contraste yodado pueden visualizarse en la TC los
principales vasos sanguneos, as como las alteraciones de la barrera hematoenceflica. La
administracin de contraste no est indicada en la valoracin inicial de un paciente con
sospecha de enfermedad vascular cerebral (EVC), y debe utilizarse para descartar alguna
lesin poco definida en la TC simple (Malformaciones vasculares, tumores, imgenes qusticas)
[1,2].

Ventajas y Desventajas
La TC es una tcnica fcilmente disponible en la mayora de hospitales de segundo y tercer
nivel, y adems es un examen muy rpido ya que solo se requieren 2 a 3 minutos para su
realizacin. Es una tcnica altamente sensible para detectar calcificaciones y hemorragias
agudas. Permite una excelente visualizacin de estructuras seas, tales como base del crneo
y vrtebras. Puede ser utilizada en personas con implantes ferromagnticos (marcapasos,
prtesis) [3]. Es til en pacientes crticos que requieren observacin directa y de equipos de
soporte vital dentro de la sala de estudio. Con respecto a la TC helicoidal, sus principales
ventajas son la mayor rapidez y el poder evitar los artefactos provocados por el movimiento.
La TC tiene poca resolucin al estudiar la fosa posterior; los infartos localizados en esta zona
solo se observan en el 5% de los casos [4]. Adems, tiene poca sensibilidad para detectar
infartos lacunares recientes y aquellos infartos no lacunares dentro de las primeras horas de
evolucin. La TC emite radiacin, por lo que constituye una contraindicacin relativa durante el
embarazo, aunque en caso necesario, se deber utilizar un delantal de plomo, para disminuir
los efectos de la radiacin sobre el feto. Finalmente, existen las molestias relacionadas con
alergia al medio de contraste.

Infarto cerebral
Las lesiones isqumicas producen edema y necrosis (acumulacin intra y extracelular de
agua), por lo que tomogrficamente son proporcionalmente hipodensas a la edad de la misma.

En el infarto agudo, de menos de 24 horas de evolucin, un estudio tomogrfico puede no
visualizar una lesin, incluso un infarto cortical grande a menudo no se lo puede ver dentro de
las primeras tres horas de inicio [5], pero cerca del 60% pueden ser detectados en las primeras
24 horas [6]. El edema que ocurre en el infarto cerebral agudo, de tipo citotxico (acumulacin
de agua intracelular), produce las prdidas de diferenciacin entre estas estructuras, lo que se
conoce como signos tempranos de infarto cerebral, estos son [7-10]: a) Prdida de
diferenciacin entre la sustancia gris y la blanca, debido al edema temprano, b) Borramiento de
la sustancia gris de la nsula y del claustrum debido a edema, c) Oscurecimiento o prdida de
definicin del ncleo lentiforme y de la cpsula interna, d) Arteria cerebral media hiperdensa
debido a la presencia de un trombo-mbolo intraluminal; pueden observarse en las TC no
contrastadas. Estas pueden adoptar la forma de estructuras redondas pequeas o ligeramente
alargada, hiperdensas, dentro de una arteria (signo de la arteria hiperdensa), que corresponden
al coagulo fresco intravascular, e) Signo del punto (del ingles, Dot sign) definida como una
hiperdensidad puntiforme de una estructura arterial en la cisura de Silvio, contralateral a la
focalidad neurolgica aguda (Figura 1) [11]. La sensibilidad de la TC en las primeras 24 horas
del infarto est entre el 60 y el 90% [12]. En el infarto subagudo (1 da a 1 mes de evolucin),
la sensibilidad de la TC es superior al 90%, debido a una hipodensidad mayor representada por
un edema tanto citotxico como vasognico (acumulacin de agua extracelular), en una
distribucin vascular reconocible [12,13].
La transformacin hemorrgica de un infarto suele ocurrir entre el primer y el cuarto da,
usualmente debido a reperfusin de un endotelio daado por isquemia. La embolia de una
arteria cerebral es la lesin inicial en la mayora de los casos. Un mbolo se aloja inicialmente
en un vaso proximal (generalmente la ACM) y produce una lesin isqumica precoz del
parnquima cerebral y el endotelio vascular. Cuando los mbolos se lisan y se restablece la
circulacin en el rea isqumica, el endotelio daado permite la extravasacin de la sangre en
el parnquima previamente isqumico o infartado [14]. Los infartos venosos tambin pueden
convertirse en hemorrgicos. Las lesiones dan inicialmente una hipodensidad en los ncleos
lenticulares o en la corteza, con desarrollo posterior de focos parcheados de alta densidad que
dan un patrn irregularmente hiperdenso dentro de las primeras 24 horas [15,16]. Cabe indicar
que el 5% de los infartos se transformaran espontneamente en infartos hemorrgicos [17].
El efecto de masa de los edemas grandes alcanza su pico mximo entre los 3 y 5 das, aunque
puede ser detectados en una TC inicial realizada dentro de las primeras horas del inicio,
principalmente en los infartos masivos del territorio de la arteria cerebral media. Estos infartos
ocasionan borramiento de los surcos corticales, desplazamiento del ventrculo lateral y de las
estructuras de la lnea media al lado contralateral al infarto. Entre la segunda y tercera semana
la densidad del infarto puede retornar a niveles normales. En este periodo isodenso (fogging
effect), el infarto puede hacerse evidente con la utilizacin de medios de contraste.
Los infartos crnicos suelen mostrar gliosis y atrofia, produciendo una encefalomalacia qustica
con seales de la misma densidad que el LCR. En raras ocasiones suele aparecer calcificacin
distrfica [12].

Hemorragia parenquimatosa.
La TC diagnostica prcticamente el 100% de las hemorragias intracerebrales (HIC, salvo raras
excepciones, como las hemorragias petequiales y hemorragias isodensas en pacientes
anmicos con hematcritos muy bajos (<20%) [18]. Las caractersticas tomogrficas de la HIC
varan segn el tiempo de evolucin.
En el estado hiperagudo (hasta 4 horas del inicio), la sangre extravasada an no se ha
coagulado, produciendo una coleccin irregular hiperdensa intracerebral con efecto de masa
local; la TC puede mostrar un nivel lquido, lo cual debe ser interpretado como un signo de muy
reciente sangrado [19], sangrado en una cavidad preexistente (quiste), o sangrado secundario
a coagulopata o a terapia tromboltica [17]. Se ha reportado un crecimiento del hematoma
dentro de las 3 primeras horas del inicio hasta en un 26% de casos, cuando son comparados
con la TC de base tomada en la primera hora [20]. Se puede calcular el volumen del hematoma
en mililitros multiplicando el dimetro ms largo (a) por el ms ancho (b) por el nmero de
cortes tomogrficos (c) de un cm de grosor divido para 2: a x b x c/2 [21].
En el estado agudo (5 a 72 horas del inicio), la sangre se hace ms densa como resultado de la
formacin del coagulo y de la prdida gradual del suero, produciendo una relativa
concentracin de hemoglobina, lo cual da como resultado una imagen ms hiperdensa. La
prdida de suero produce un halo hipodenso alrededor del hematoma hiperdenso (Figura 2).
En el estado subagudo (4 das a 3 semanas), la densidad del hematoma comienza a declinar
debido a la degradacin de la hemoglobina, progresando concntricamente, con un
consecuente crecimiento de la zona perifrica hipodensa. El efecto de masa va
desapareciendo gradualmente [22]. El estado crnico (> 3 semanas), est caracterizado por
una hipodensidad con respecto al tejido cerebral sano; eventualmente queda una cavidad
porenceflica isodensa [22].
http://es.scribd.com/doc/7264389/Metabolismo-de-La-Hb
http://ghernan.webs.ull.es/FisiolHumFAR/SANGRETeoricas_FisiolEritrocito.pdf