Documento Normativo: Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de la Persona Afectada por Tuberculosis. Lima, 4 - 6 de diciembre de 2013 Procesos de Deteccin y Diagnstico de la TB y TB Resistente ESNPCT ESNPCT Proceso de deteccin (1) Identificar a los SR (tos y flema x 15 das) Formas de deteccin: En el EESS: Continua Obligatoria Permanente En la comunidad: Estudio de los contactos de TODOS los casos TB pulmonar BAAR(+) o (-) o TB extrapulmonar Estudios de posibles brotes NO campaas masivas comunitarias Todos los servicios del EESS ESNPCT Flujo del proceso de deteccin 1. Solicitar dos baciloscopa: primera en la consulta, segunda del da siguiente 2. Llenar correctamente ficha de solicitud de investigacin bacteriolgica 3. Registrar al SR en el libro de registro de SR 4. Explicar el procedimiento de toma de muestra 5. VERIFICAR que la muestra sea de 5ml 6. Entregar segundo frasco rotulado 7. Si hay riesgo de no cumplir segunda muestra aplicar: DIAGNOSTICO EN EL MISMO DIA 8. Conservar la muestra protegida de la luz x 24 horas sin refrigeracin o 72 horas a 4C 9. Transportar en cajas refrigerantes 10. Laboratorio recibe la muestra y registra en el Libro de Registro de Muestras ESNPCT Diagnstico por baciloscopa Baciloscopa directa por Ziehl Neelsen Toda muestra de esputo BAAR (+) debe conservarse refrigerada y remitirse al LRR para PS rpida. Todo baciloscopista pblico o privado debe estar capacitado de acuerdo a los manuales del INS. ESNPCT Diagnstico por cultivo Mtodos aceptados: Lwenstein Jensen, Ogawa, agar 7H10, MGIT, MODS Indicaciones de cultivo: Diagnstico SR en seguimiento diagnstico, paucibacilares, muestras valiosas: biopsias, aspirados, lquidos biolgicos, etc. Control de tratamiento: i) a todo BAAR(+) a partir del segundo mes de tratamiento, ii) a todo TB sensible al terminar el tratamiento, iii) mensualmente a todo paciente en esquema TB resistente Para realizar PS indirecta: se hace cultivo a partir de muestras pulmonares o extra-pulmonares ESNPCT Diagnstico clnico - radiolgico Clnica de TB pulmonar: sntomas respiratorios (tos, flema, dolor torcico) ms sntomas generales (fiebre, baja de peso). Clnica extra-pulmonar: de acuerdo a localizacin Rayos X a todo caso probable de TB pulmonar y pacientes en seguimiento diagnstico. ESNPCT Diagnstico TB extra-pulmonar Segn manifestaciones de rgano comprometido Exmenes auxiliares: bacteriologa, histoaptologa, inmunologa, estudio citoqumico, otras imgenes. Las pruebas bacteriolgicas: Baciloscopa Cultivo slido y/o lquido: MODS, MGIT PS a partir de cultivos slidos: convencionales o rpidas. Pruebas de tipificacin Envo de muestras: dividida en suero fisiolgico (bacteriologa) yen formol al 10% (histologa) ESNPCT Diagnstico de TB latente Es responsabilidad del mdico La tuberculina es el mtodo de diagnstico: positiva: 10 mm en no inmunodeficientes 5 mm en VIH, desnutridos y terapia inmunosupresora, neoplasias, etc. El personal de enfermera es responsable de la aplicacin y lectura del PPD ESNPCT Seguimiento diagnstico Si hay fuerte sospecha: clnica, radiologa o epidemiologa, pero tiene dos baciloscopas negativas. Solicitar dos muestras ms de esputo: Baciloscopa 3 y 4 Cultivo 1 y 2 (medio slido o lquido) Solicitar dos muestras de esputo cada semana para baciloscopa, siempre que el paciente contine con sntomas respiratorios, hasta la obtencin del resultado del cultivo. Mientras aplicar diagnstico diferencial. ESNPCT Identificacin y Tipificacin de micobacterias Identificacin del complejo M. tuberculosis: Por inmunocromatografa (Capilia) y prueba molecular Indicaciones: i) Resultado de una PS rpida resistente a INH y RIF ii) Cultivo de persona con VIH. El laboratorio donde se identifiquen cepas que NO pertenecen al complejo MTB debe remitir la cepa al INS para tipificacin (determinacin de especie) en el INS por pruebas moleculares. ESNPCT Pruebas rpidas fenotpicas para detectar TB-MDR (tamizaje) MODS: Prueba directa (a partir de muestras de esputo), simultneamente TB y TB- MDR Indicada para resistencia a H y R Resultados en promedio 7 a 14 das En TB pulmonar con baciloscopa (+), (-) o paucibacilar Indicada antes o durante el tratamiento Nitrato reductasa (Griess): Prueba directa, a partir de muestras de esputo baciloscopa positiva (una cruz o ms) Detecta resistencia a H y R Resultados entre 14 a 28 das MGIT (BACTEC): Diagnstico de TB y de sensibilidad a medicamentos de 1 lnea: HRES + Z Resultado entre 4 a 12 da desde el cultivo positivo Indicada: deteccin de TB pulmonar y extra-pulmonar a partir de muestras pulmonares y extra-pulmonares: TB infantil, trabajadores de salud, VIH+, comorbilidades (diabetes, cncer, IRC), TB SNC y otras extra-pulmonares. ESNPCT Prueba rpida molecular de sondas de ADN (Genotype) Directa en muestras de esputo e indirecta en cultivos positivos Identifica complejo MTB y detecta mutaciones para rifampicina e isoniacida Resultados en 72 horas Se realiza en el INS y LRR e intermedios Indicaciones: Deteccin directa o indirecta de resistencia a H y R e identificacin del complejo MTB en: Pacientes con TBP FP Pacientes con TB FN o extrapulmonar con cultivo positivo Antes o durante el tratamiento No se debe usar para monitorear respuesta al tratamiento La prueba para medicamentos de segunda lnea para identificar XDR en: MDR multitratados, fracasos y contactos XDR ESNPCT Pruebas de sensibilidad convencionales Mtodo de proporciones en agar en placa 1 y 2 lnea: En el INS Indicaciones: i) paciente con PS rpida o 1 lnea con resistencia a H, R o ambas, antes o durante tratamiento, ii) paciente con TB resistente con inadecuada evolucin clnica Mtodo de proporciones en medio LJ 1 lnea En LRR Indicaciones: cultivos de muestras extra- pulmonares y TB pulmonar frotis negativo cultivo positivo, donde NO se disponga MODS o Genotype ESNPCT Procedimiento para la deteccin de TB resistente por pruebas rpidas Toda persona con TB pulmonar debe ser evaluado por PS rpida para detectar resistencia a H y R ANTES de INICIAR TRATAMIENTO 1. TBp FP debe hacerse prueba molecular o MODS 2. TBp FN debe hacerse MODS 3. De no acceder a MODS o prueba molecular debe hacerse cultivo y PS convencional 4. Toda persona con PS rpida resistente a H o R debe tener un resultado de PS convencional1 y 2 lnea 5. Resultado de prueba molecular en 3 das de recibida la muestra por NETLAB 6. Los laboratorios deben garantizar el registro en NETLAB 7. No hacer PS rpida en casos confirmados de TB-MDR ESNPCT Administracin de resultados por NETLAB - INS La administracin de cultivos, identificacin y tipificacin de micobacterias se hace pro NETLAB El acceso al NETLAB ser proporcionado por el INS en coordinacin con la ESNPCT Los laboratorios regionales, intermedios y locales debern asegurar la entrega de los resultados en las 24 horas a la ESNPCT, luego ser emitido por NETLAB. Los jefes de los EESS son responsables de asegurar que los resultados del NETLAB sean evaluados por los mdicos tratantes.