Sedative-hipnotice

n aceast grup sunt incluse substane care produc o deprimare nespecific de

diverse intensiti dar sub toate aspectele a activitii sistemului nervos central.
Deprimarea activitii sistemului nervos este dependent de doza folosit. Astfel, la
doze mici se produce o deprimare cunoscut sub numele de sedare, dozele mai mari au
efect hipnotic, dozele foarte mari produc somn anestezic iar la doze i mai mari survine
moartea.

n categoria substanelor sedativ-hipnotice sunt incluse numai medicamentele cu
aceast destinaie. Efectul sedativ se nsoete de scderea anxietii. Unele medicamente
au un efect anxiolitic mai intens dect efectul sedativ i sunt considerate medicamente
anxiolitice i nu sedativ-hipnotice.
Efectul sedativ const n:
deprimare psihomotorie cu linitire
diminuarea reaciilor psihovegetative
micorarea performanelor psiho-motorii
somnolen.
Sunt influenate toate structurile sistemului nervos central dar structurile
inhibitorii par s fie mai sensibile dect structurile cu funcii excitatorii la efectul acestor
medicamente. La doze subsedative aceste substane pot deprima preferenial structurile
inhibitorii producnd o stare de dezinhibiie manifestat n fapt ca o stare de excitaie
psihomotorie. Fenomenele se manifest mai ales la persoanele n vrst.
2

Utilizare terapeutic:
pentru combaterea manifestrilor anxioase (n nevroze, n afeciuni medicale
cu component psihosomatic sau psihovegetativ)
n chirurgie ca premedicaie
ngrijirea postoperatorie
pentru a favoriza instalarea somnului
pentru relaxarea musculaturii striate (mai ales cnd contractura muscular
este secundar strilor de tensiune psihic).
De asemenea, se produce o cretere a timpului de reacie la stimuli care intereseaz att
reflexele condiionate ct i reflexele necondiionate. Aceasta poate determina o cretere important a
riscului de accidente dac sunt administrate unor persoane care desfoar activiti ce impun o
reactivitate prompt (de exemplu: oferi, controlori de trafic aerian, etc.). Scade de asemenea
capacitatea de nvare i memorizare i implicit performanele intelectuale.

Efectul hipnotic const n producerea unei stri de somn din care bolnavul poate fi
trezit, foarte asemntor cu somnul fiziologic. La persoanele cu insomnie aceste
substane scad latena somnului, prelungesc durata total de somn (de obicei
moderat), cresc profunzimea somnului, scad timpul de veghe i numrul de treziri
peste noapte.

Somnul fiziologic se caracterizeaz prin alternana unor perioade de somn cu unde
lente cu perioade de somn cu unde rapide (somn paradoxal sau rapid eye movement - REM).
Somnul cu unde lente este deosebit de odihnitor i se asociaz cu o scdere a tonusului
vascular periferic precum i a altor funcii vegetative ale organismului. n aceast perioad a
somnului se pot produce vise, frecvent cu caracter de comar, de care obinuit nu ne aducem
aminte. Somnul REM se caracterizeaz printr-o activitate electric a cortexului
asemntoare cu cea din starea de veghe i prin prezena unor micri rapide ale globilor
oculari. n aceast perioad a somnului se produc visele de care ulterior ne amintim. Sedativ-
hipnoticele produc, n msuri diferite, creterea duratei somnului lent cu scurtarea duratei
totale i a numrului perioadelor de somn REM. Rolul fiziologic al alternanei perioadelor i
fazelor de somn nu este cunoscut. Foarte probabil acestea sunt foarte importante n
meninerea funcionalitii corticale. Administrarea cronic a sedativ-hipnoticelor, mai ales a
3
compuilor cu aciune de lung durat, poate duce la instalarea unor stri de nevroz
atribuite modificrii modelului electrofiziologic al somnului.

Dup durata somnului produs, hipnoticele se clasific n:
compui cu durat de aciune scurt sau medie (2-6 ore), utile mai ales la
persoanele cu insomnie prin deficit de instalare a somnului
compui cu durat de aciune lung (8 ore sau mai mult), utile, mai ales, la
persoanele cu deficit de meninere a somnului.
Durata efectului hipnotic depinde de compus, dar i de doz i condiiile ambiante.
Sedativ-ipnoticele deprim SRAA cu diminuarea consecutiv a procesului de
vigilen cortical. Au fost descrise, de asemenea, aciuni la nivelul creierului limbic.
Ambele efecte contribuind la protejarea scoarei de influenele emoionale excesive.
Mecanismul biochimic al aciunii hipnotice este incomplet cunoscut. Probabil, hipnoticele
interfer funcionalitatea unor circuite neuronale le nivelul SNC (noradrenergice,
dopaminergice, serotoninergice i GABA-ergice).
Reaciile adverse ale sedativ-hipnoticelor sunt datorate aciunii deprimante nervos
centrale:
diminuarea performanelor psihomotorii cu ngreunarea diferitelor activiti
care presupun atenie i ndemnare
starea de oboseal
ameeal, buimceal care survin i persist mai ales dup dozele mari de
sedativ-hipnotice cu aciune prelungit.
Uneori, n cazul administrrii cronice a sedativ-hipnoticelor, aceste
simptome pot deveni permanente. Aciunea de scurtare a perioadei de somn
REM pare a fi un factor important n producerea unor astfel de reacii
adverse.
Starea de excitaie prin dezinhibiie, care precede uneori somnul, poate fi
neplcut pentru dozele mari i n prezena stimulilor dureroi.
La unele persoane sedativ-hipnoticele pot provoca, paradoxal, fenomene de
excitaie, euforie i iritabilitate.
La btrni survin uneori episoade confuzive.
Repetarea administrrii sedativ-hipnoticelor (n special a barbituricelor)
determin treptat o datorie" de somn REM, iar la oprirea tratamentului
poate apare un rebound" al acestuia, asociat frecvent cu comaruri.
4
Reaciile alergice, relativ rare, se manifest de obicei sub form de erupii
cutanate morbiliforme.
Folosirea ndelungat a sedativ-hipnoticelor, n doze mari, poate duce la
dependen asemntoare celei produse de alcool.
Sindromul de abstinen survine la mai puin de 24 ore dup ntreruperea
medicaiei, n cazul sedativ-hipnoticelor cu aciune de scurt durat i dup
mai multe zile n cazul celor cu aciune prelungit. Intensitatea este
variabil, fiind n general mai grav pentru sedativ-hipnoticele cu aciune
scurt. Simptomele constau n anxietate, senzaie de slbiciune, tremor,
convulsii i fenomene psihotice, fiind asemntoare celor din abstinena
alcoolic, ceea ce impune reluarea tratamentului hipnotic, apoi ntreruperea
lui treptat.
Intoxicaia acut cu sedativ-hipnotice se manifest prin anestezie general
profund, cu caracter de com. Tratamentul const n favorizarea eliminrii
toxicului, susinerea funciilor vitale i evitarea complicaiilor infecioase.
Este contraindicat asocierea sedativ-hipnoticelor cu buturi alcoolice sau cu
alte deprimante ale sistemului nervos (apar fenomene de potenare).
Instalarea gradat a efectelor face posibil utilizarea unor astfel de medicamente fie
ca sedative fie ca hipnotice, n funcie de doza n care se administreaz. Pentru unele
medicamente deprimarea sistemului nervos central este de mic intensitate astfel
nct nu pot fi utilizate dect ca sedative. Printre acestea se numr diferite bromuri i o
serie de preparate vegetale (Valeriana, Passiflora, Crataegus, etc.) care sunt actual puin
folosite, bromurile datorit riscului de toxicitate cumulativ iar n cazul preparatelor
vegetale beneficiile terapeutice par a fi predominant de natur placebo.
Alte substane deprim sistemul nervos central de asemenea natur nct se
pot utiliza numai ca hipnotice (glutetimida, zolpidemul, etc.).

5

MECANISMUL DE ACIUNE AL SEDATIV-HIPNOTICELOR


Sedativ-hipnoticele acioneaz pe receptorii GABA localizai la nivelul membranelor
neuronale n SNC. Receptorul GABA este un canal de Cl- alctuit din 5 subuniti care pot fi
de mai multe tipuri n funcie de structura polipeptidic: , , , , care la rndul lor
prezint mai multe subtipuri. Sedativ-hipnoticele acioneaz asupra receptorului GABAA
care prezint ca izoform major configuraia: 2 subuniti 1, 2 subuniti 2 i 1
subunitate 1.
Situsul de legare al GABA se gsete ntre subunitile adiacente i (vezi
figura).
Situsul de legare al benzodiazepinelor (BZD) este localizat ntre subunitatea
i , inclusiv pentru receptorii GABA ce conin subuniti 2, 3 i 5.
Situsul de legare al barbituricelor (BT) este diferit de cel pentru BZD sau
GABA fiind nc neclar definit dar se tie c barbituricele nu prezint
selectivitate pentru o anumite izoforme ale receptorului GABA acioneaz
pe toate tipurile de receptori GABAA.
6
Zolpidemul i zaleplona acioneaz asemntor cu BZD dar prezint
selectivitate fa de izoformele receptorului GABA care conin subuniti 1.

BZD cresc frecvena de deschidere a canalului de Cl
-
potennd inhibiia
determinat de GABA la nivel spinal, hipotalamic, hipocampic, substanei negre,
cerebelului i cortexului cerebral. BZD nu substituie GABA ci doar determin
modificri alosterice ale receptorului care vor favoriza aciunea GABA.
BT cresc durata de deschidere a canalului de Cl
-
. Efectul BT este mai intens
comparativ cu cel al BZD deoarece BT pot mima aciunea GABA activnd direct
canalul de Cl- n paralel cu reducerea aciunilor neurotransmitorilor excitatori (ac.
glutamic). Datorit multiplelor moduri de aciune BT au efecte deprimante SNC mult
mai intense dect BZD i pot induce anestezia chirurgical mult mai eficient dect
BZD sau alte sedativ-hipnotice.


Benzodiazepinele

Sunt compui care prezint un nucleu benzodiazepinic, nucleu benzenic condensat
cu un heterociclu cu 7 atomi dintre care 2 atomi de azot n poziiile l i 4 (mai rar l i 5 sau
2 i 3), cu substitueni 5-aril i 7-C1, CF3 sau NO2-.

BZD se mpart n:
agoniti faciliteaz aciunea GABA (diazepam) modulatori alosterici
pozitivi
antagoniti blocheaz aciunea BZD agoniste dar nu i pe cea a BT
(flumazenil)
agoniti de tip invers interacioneaz cu situsul BZD dar acioneaz ca
modulatori alosterici negativi cu reducerea aciunii GABA beta-carbolinele
(produc agitaie psihomotorie).

Administrate la nevrotici sau n afeciuni nsoite de tensiune psihic i anxietate,
BZD nltur att anxietatea ct i simptomele asociate acesteia: emotivitate, astenie,
insomnie, palpitaii, tulburri digestive funcionale, etc.
7
Efectul sedativ-hipnotic implic mecanismele GABA-ergice din:
sistemul nervos central
de la nivelul sistemului reticulat activator ascendent
sistemul limbic
fascicol medial al creierului anterior
hipotalamus.
Rezult o diminuare a procesului de vigilen, scderea participrii n
procesele agresive, o deprimare a comportamentului de recompens i pedeaps
precum i a reaciilor vegetativ-endocrine la stimulii emoionali.
Corelat cu efectul sedativ-hipnotic este relaxarea muscular determinat de
inhibarea reflexelor polisinaptice medulare iar la doze mari i de deprimarea transmisiei
neuromusculare.
Unele benzodiazepine (diazepamul, clonazepamul) au i aciune
anticonvulsivant consecutiv deprimrii procesului de difuzare subcortical a
descrcrilor convulsivante.


FARMACOCINETICA BZD
Din punct de vedere farmacocinetic BZD se absorb n general bine din intestin.
Diazepamul, medazepamul i triazolamul se absorb rapid, clordiazepoxidul mai lent. Se
leag n proporie mare de proteinele plasmatice. Difuzeaz bine n creier; trec, prin
bariera placentar, i n lapte.
Benzodiazepinele sunt metabolizate hepatic dup dou modele de
biotransformare. Majoritatea compuilor (diazepamul, medazepamul, clorazepatul, etc.)
sufer iniial un proces de oxidare microzomial cu formarea de metabolii activi,
urmat n timpul doi de glucuronoconjugare cu formarea de compui inactivi. Deoarece
procesul de oxidare microzomial este mai lent la vrstnici, prematuri i hepatici
utilizarea acestui tip de benzodiazepine impune pruden n situaiile amintite. Unele
benzodiazepine (oxazepam, lorazepam) sunt inactivate direct prin
glucuronoconjugare. Deoarece acest proces este puin afectat de vrst sau hepatopatii
aceste benzodiazepine sunt de preferat n astfel de situaii.
Eliminarea produilor de metabolizare se face majoritar pe cale renal. O mic parte
se elimin prin secreia biliar i reintr n ciclul en-terohepatic.

8
INDICAII TERAPEUTICE ALE BZD
afeciuni neuropsihice nsoite de anxietate
n afeciuni medicale cu manifestri psihosomatice sau psihovegetative
n tratamentul unor forme de insomnie
n pregtirea preanestezic i ngrijirea postoperatorie
n pregtirea manevrelor endoscopice
n alcoolismul acut
tratamentul convulsiilor
ca miorelaxante (tratamentul spondilozei lombare i a altor dureri de cauz
vertebral; boli neurologice, cum ar fi leziunile vechi de neuron motor central sau
scleroza lateral amiotrofic).

REACIILE ADVERSE ALE BZD
sedare
reducerea performanelor psihomotorii
slbiciune muscular
ataxie
cefalee
tulburri de vedere
vertij
grea, vom, disconfort epigastric, diaree
uneori, mai ales la btrni, pot apare reacii paradoxale: anxietate,
iritabilitate, agitaie motorie (chiar convulsii), stri confuzionale.
Sunt contraindicate n miastenia grav (sunt miorelaxante). Trebuie administrate cu
pruden la oferi, dispeceri, i n general la cei care mnuiesc maini de precizie sau
periculoase.
Trebuie evitat asocierea altor deprimante centrale i ndeosebi a buturilor alcoolice.

Nitrazepamul (5 10 mg seara la culcare), flurazepamul (15 30 mg seara la
culcare), flunitrazepamul (1 2 mg seara la culcare) i triazolamul (0,25 1 mg seara la
culcare) sunt derivai benzodiazepinici cu aciune sedativ i hipnotic rapid, de
durat medie. Sunt preferate ca hipnotice deoarece reduc mai puin somnul paradoxal,
realiznd un somn asemntor somnului fiziologic.
9
Unele substane (flunitrazepamul) sunt folosite i pentru inducerea anesteziei
sau pentru narcoanalgezie. Provoac de asemenea relaxare muscular.
Nu determin inducie enzimatic semnificativ. Au toxicitate redus iar riscul
de dependen este considerat mai mic comparativ cu barbituricele.
Alte benzodiazepine (diazepamul, clordiazepoxidul, bromazepamul,
oxazepamul, lorazepamul, etc.) sunt preferate ca anxiolitice



Barbituricele

Barbituricele sunt derivai ai acidului barbituric (compus cu nucleu pirimidinic,
rezultat din condensarea ureii cu acid malonic)
Barbitalul, primul compus utilizat terapeutic (n 1903 de ctre Fisher i von Mering)
nu mai este folosit.
Actual sunt folosii numeroi derivai obinui prin diferite substituiri la C5, C2 sau la N-ul
nucleului de baz. Compuii activi ca hipnotice prezint radicali alifatici, aliciclici sau aromatici la C5;
numrul optim de atomi ai celor doi radicali este de 5-8. Prezena unor radicali asimetrici nesaturai
sau halogenai crete aciunea hipnotic. Substituentul 5-fenil confer proprieti anticonvulsivante.
Cnd radicalii substituenti au caten ramificat sau cu structur aliciclic aciunea este de scurt
durat. In general, modificrile structurale care cresc liposolubilitatea cresc intensitatea efectului
hipnotic dar scurteaz inducia i durata aciunii i grbesc metabolizarea.
nlocuirea cu sulf a oxigenului de la C2 (tiobarbiturice) sau metilarea la N crete
liposolubilitatea i scurteaz durata aciunii. Astfel de derivai se folosesc ca anestezice
intravenoase.
n funcie de doz barbituricele au aciune sedativ, hipnotic sau anestezic
general.
Deprimarea sistemului nervos central are caracter nespecific i se manifest
la nivelul scoarei cerebrale, sistemului limbic, hipotalamusului, talamusului. Chiar
la doze mici este deprimat sistemul reticular activator ascendent. In principal,
barbituricele faciliteaz i prelungesc efectele inhibitoare centrale ale GABA. La
dozele uzuale se fixeaz pe receptorii GABA-ergici, probabil pe alte sedii dect cele
pentru GABA i benzodiazepine, inducnd modificri conformaionale ce favorizeaz
starea deschis a canalelor pentru clor, cu hiperpolarizare i inhibiie consecutiv.
10
Dozele mari ar activa direct canalele de clor. n plus, barbituricele diminua aciunea
depolarizant a glutamatului (neurotransmitor excitator n SNC).

FARMACOCINETICA BT
n funcie de compus i de necesitile terapeutice barbituricele pot fi
administrate intern, intrarectal sau injectabil intravenos sau
intramuscular .
Absorbia barbituricelor este n general bun. Compui cu durat de aciune
scurt sau intermediar (ciclobarbital, amobarbital), se absorb mai bine
dect cei cu durat de aciune lung (fenobarbital).
Compuii liposolubili se leag parial de proteinele plasmatice, se distribuie
repede sistemului nervos, redistribuirea ctre alte esuturi se face relativ
repede, epurarea se realizeaz predominant prin metabolizare hepatic.
Compuii cu liposolubilitate redus se leag puin de proteinele plasmatice,
se distribuie mai lent la creier, redistribuirea ctre alte esuturi i apoi
epurarea este de asemenea mai lent.
Epurarea BT se face att prin metabolizare hepatic ct i prin eliminare
renal.
Barbituricele trec uor n sngele fetal. n proporie mic sunt secretate n
laptele matern.
Metabolizarea, predominant hepatic, se face n principal prin oxidarea
radicalului la C5 cu formarea de compui carboxi, hidroxi, ceto i prin
deschiderea nucleului barbituric. N-dezalchilarea compuilor N-metilai i N-
glucozilarea reprezint ci metabolice secundare.
Metaboliii inactivi se elimin renal. Fenobarbitalul se elimin urinar 20-
30% nemodificat. Proporia eliminrii barbituricelor crete prin
alcalinizarea urinii, fapt important practic n tratamentul intoxicaiei
acute cu barbiturice.
Cantiti mici de barbiturice se elimin prin bil, fecale i secreia lactat.
Barbituricele, mai ales compuii cu timp de njumtire lung
(fenobarbitalul), au aciune inductoare asupra enzimelor microzomiale
i a altor enzime hepatice (excepie face secobarbitalul). Efectul se
instaleaz n cteva zile de la nceperea tratamentului i se menine un
timp (zile-sptmni) dup ntreruperea acestuia. Se produce o
11
cretere caracteristic a cantitii de citocrom P-450, glucuronil-
transferaz, ALS-sintetaz (enzim mitocondriala cu rol n sinteza
porfirinelor), aldehiddehidrogenaz. Consecutiv crete viteza
metabolizrii hepatice a unor compui fiziologici, a unor medicamente
administrate concomitent, precum i a nsui barbituricului
(autoinducie enzimatic).

Fenobarbitalul are anumite particulariti privind metabolizarea hepatic i anume
crete metabolismul srurilor biliare i are aciune coleretic, putnd fi folosit n
cazuri selecionate de colestaz. Deoarece mrete prin inducie enzimatica aciunea
glucuroniltransferazei hepatice i cantitatea de protein Y (care intervin n conjugare i
transportul bilirubinei), este indicat n tratamentul strilor de hiperbilirubinemie
neconjugat i pentru profilaxia icterului nuclear.

Aciunea inductoare a enzimelor metabolizante trebuie avut n vedere atunci cnd
fenobarbitalul se asociaz altor medicamente - hipnoticul scade activitatea
anticoagulantelor orale, a digitoxinei, griseofulvinei i a unor hormoni steroizi (se
recomand doze mai mari din acesta din urm, iar la oprirea administrrii barbituricului,
scderea dozelor).

INDICAII TERAPEUTICE ALE BT
tratamentul insomniilor - n insomnii trebuie administrate n cure scurte,
intermitente, pentru a evita dereglarea tipului fiziologic de somn i apariia
toleranei i a dependenei.
premedicaie n anesteziologie
n doze mici, pot fi indicate i pentru aciune sedativ n stri de anxietate,
agitaie
ca medicaie adjuvant n afeciuni care necesit sedare (hipertensiune
arterial, tulburri digestive, tireotoxicoz, hiperexcitabilitate, sindrom
nevrotic n menopauz)
n stri de agitaie psihomotorie indus de diferite medicamente (stimulante
psihomotorii, simpatomimetice etc.). BZD sau alte sedative sunt de preferat
ca sedative.
12
antiepileptice sau n alte stri convulsive (intoxicaii cu excitante centrale,
tetanos, eclampsie).

n funcie de durata efectului hipnotic (care este direct proporional cu timpul de
njumtire plasmatic al compusului) barbituricele se clasific n:
1. barbiturice cu aciune de durat lung (peste 8 ore fenobarbitalul,
barbitalul)
2. barbiturice cu aciune de durat medie (2-7 ore - amobarbitalul,
ciclobarbitalul)
3. barbiturice cu aciune de durat scurt (pentobarbitalul).


REACII ADVERSE ALE BT
somnolen i diminuarea performanelor psihomotorii
nelinite i iritabilitate
La btrni, sau n prezena durerii, barbituricele pot provoca o stare
confuzional.
Tratamentul prelungit duce deseori la dereglarea modelului fiziologic de
somn. La ntreruperea medicaiei pot apare fenomene de rebound (insomnie,
somn neodihnitor cu comaruri, tulburri psihice i de afect).
Reaciile alergice, destul de rare, se pot manifesta prin dermatit (mai ales
erupii morbiliforme), rareori leziuni hepatice (care pot fi grave).

Administrarea zilnic de barbiturice dezvolt toleran datorit n parte
metabolizrii mai rapide, n parte micorrii sensibilitii neuronale. Efectul hipnotic
scade dup 1-2 sptmni de tratament, dozele eficace crescnd progresiv. Sensibilitatea la
aciunea toxic se pstreaz n mare msur.
Tolerana este ncruciat pentru hipnotice, alcool, anestezice generale i parial
pentru alte sedative. Tratamentul ndelungat cu doze mari (400 - 800 mg/zi) provoac
relativ frecvent fenomene de intoxicaie cronic, cu stare confuziv, tulburri afective,
nistagmus, dizartrie, ataxie, hiporeflexie. Bolnavul poate prezenta dependen fizic i
psihic; sindromul de abstinen este uneori grav (mai ales pentru compuii cu durat
scurt de aciune) i const n modificri electroencefalografice, nervozitate, agitaie,
insomnie, tremor iar n cazurile grave chiar delir i convulsii.
13
Toxicitatea acut este relativ mic, totui, intoxicaia n scop de suicidar sau prin
supradozare terapeutic (favorizat de dezvoltarea toleranei i de starea confuziv) este
frecvent.
o Insuficiena hepatic i renal marcate cresc toxicitatea, interfernd n
funcie de compus cu procesul de inactivare i eliminare.
o Dozele care produc intoxicaie grav sunt de aproximativ 20 de ori mai mari
dect cele terapeutice; dozele mortale sunt cuprinse ntre 3 - 10 g, uneori mai
mari. Bolnavul prezint iniial o stare precomatoas (bolnavul i pierde
contiena i trece n somn anestezic superficial) care evolueaz ctre com,
cu deprimarea respiraiei i circulaiei.
o Uneori apar leziuni buloase ale pielii cu necroza glandelor sudoripare.
o Dac doza este foarte mare moartea poate surveni prin stop respirator i
colaps circulator cu insuficien renal acut.
o Diagnosticul se pune n funcie de mprejurrile intoxicaiei i prin
determinarea compusului sau a metaboliilor si n snge sau urin.

n funcie de condiiile producerii intoxicaiei, de timpul scurs i de compusul cu
care s-a produs intoxicaia pot fi utile diferite msuri terapeutice:
provocarea vomei, eventual splaturi gastrice (dac toxicul a fost nghiit);
susinerea respiraiei (intubaie, aspirarea secreiilor, respiraie artificial),
susinerea circulaiei (transfuzie cu snge sau substitueni coloidali, eventual
noradrenalin sau dopamin)
susinerea funciei renale (administrarea de lichide i sare n cantiti
suficiente);
alcalinizarea urinei (favorizeaz eliminarea unor barbituricele de ex.
fenobarbital);
diurez osmotic (se administreaz manitol);
dializ peritoneal sau hemodializ;
antibioterapie (scade frecvena complicaiilor infecioase pulmonare).





14
Barbituricele sunt contraindicate:
la persoane cu alergie specific
insuficien renal
insuficien hepatic avansat
porfirie hepatic (poate fi declanat o criz sever, mergnd pn la
paralizie i moarte, datorit stimulrii sintezei porfirinelor prin aciune
inductoare enzimatic hepatic).

Fenobarbitalul este un barbituric cu aciune lent i prelungit (efectul apare la
circa l or de la administrarea oral i se menine 8 ore sau mai mult). Este folosit ca
hipnotic pentru meninerea somnului (100 mg la culcare), ca sedativ (15-30 mg de 2 - 3
ori/zi) i ca anticonvulsivant n tratamentul epilepsiei (n marele ru) sau n alte stri
convulsive acute (injectat intramuscular sau intravenos ! nu n cazul preparatului
romnesc).
Amobarbitalul, ciclobarbitalul, secobarbitalul sunt barbiturice cu o durat de
aciune medie sau scurt. Efectul se instaleaz n 15 - 30 minute i dureaz 2-7 ore (n
funcie de doz i de condiii). Sunt de preferat fenobarbitalului, atunci cnd insomnia se
datoreaz dificultii de adormire.

Alte sedative
Benzoctamina are proprieti sedative, anxiolitice i hipnotice. Este bine suportat
chiar de btrni i nu deprim respiraia. Doza oral este de 10 mg de 3 ori/zi ca sedativ
sau anxiolitic i 20 mg la culcare ca hipnotic. Se poate injecta intramuscular sau intravenos
lent, 10 - 20 mg.

Hidroxizina are proprieti sedative, anxiolitice, antiemetice i antihistaminice,
efecte ce dureaz 6-8 ore. Se administreaz obinuit oral 50 - 100 mg/zi. La nevoie poate fi
injectat intramuscular, chiar intravenos lent.





15
Alte hipnotice

Zolpidemul (derivat imidazopiridinic) este folosit ca hipnotic administrat intern (5 -
10 mg, nainte de culcare). Grbete instalarea, crete durata i amelioreaz calitatea
somnului. Nu are efect anxiolitic, anticonvulsivant, miorelaxant. Dei structural
diferit, mecanismul aciunii este asemntor benzodiazepinelor la nivelul
receptorului GABA-ergic. Are toleran bun, risc de dependen mic.

Zopiclona este folosit ca hipnotic (7,5 mg; 3,75 mg la vrstnici i hepatici; nainte
de culcare). Are proprieti asemntoare benzodiazepinelor i acioneaz de
asemenea asupra receptorilor GABA-ergici. Are efect hipnotic, sedativ, anxiolitic,
miorelaxant i anticonvulsivant. Nu produce inducie enzimatic.

Glutetimida se folosete ca sedativ i hipnotic (doza hipnotic este 250-500 mg).
Efectul se instaleaz rapid (20 - 30 minute) i dureaz 6-7 ore. Nu are aciuni fetale.
Este inductor enzimatic, este contraindicat n porfiria hepatic.

Metaqualona are proprieti hipnotice, sedative i anxiolitice, este antispastic,
antitusiv, anestezic local i slab antihistaminic. Efectele sunt de durat scurt-
medie.

Bromizovalul este un sedativ i hipnotic, cu aciune slab, care se menine 4-5 ore.
Nu d efecte secundare.

Cloralhidratul (un alcool) are aciune hipnotic rapid (20-30 minute) i durat
medie (5-7 ore). Doza hipnotic este de l g. Produce un somn linitit, foarte
asemntor celui fiziologic deoarece practic nu influeneaz somnul paradoxal.
Are i efect anticonvulsivant. Dup administrare, cloralhidratul este convertit n
tricloretanol (C13C - CH2OH), care este cauza imediat a somnului. Acesta este
metabolizat n ficat i eliminat urinar conjugat cu acidul glucuronic, sub form de acid
urocloralic, ca acid tricloracetic sau ca atare. Se administreaz oral i n clisme
(asociat cu protectoare ale mucoaselor deoarece are efecte iritante puternice).
Produce toleran rapid. Este contraindicat la cardiaci, n bolile hepatice i bolile
16
renale grave (are oarecare toxicitate pentru miocard, parenchim hepatic i renal).
Este actualmente puin folosit.
Paraldehida (poliester rezultat din condensarea a trei molecule de acetaldehid) este
un sedativ i hipnotic eficace care are i efecte anticonvulsivante. Are gust
neplcut i imprim un miros dezagreabil respiraiei. Este folosit rareori, mai ales n
stri de excitaie ale alcoolicilor i pentru combaterea convulsiilor acute. Este
contraindicat la pulmonari i hepatici.