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Cmo estudiar al paciente con enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE)?
scar Teramoto Matsubara*
* Hospital ngeles de las Lomas.
Correspondencia:
scar Teramoto Matsubara
Av. Viavilidad de la Barranca s/n
Consultorio Planta Baja 20
Col. Valle de las Palmas, 52763, Huixquilucan,
Estado de Mxico.
E-mail: teramotomd@ mexis.com
Artculo de revisin
Vol. 13 No. 1Ene.-Mar. 2012
CIRUGA ENDOSCPICA
Resumen
La prevalencia de la enfermedad por reujo gastroesofgico
es elevada (ERGE), afectando hasta el 20% de la poblacin
mundial. El diagnstico de ERGE, por lo general, se realiza de
forma sencilla y sin complicaciones. Sin embargo, sta puede
cursar en pacientes con sntomas atpicos que dicultan su
tratamiento. Para ello, son necesarios estudios diagnsticos
que nos permitan aplicar la tecnologa en forma adecuada
para evaluar cada aspecto de la ERGE, si existe dao y si los
sntomas son producidos por el reujo cido o no cido. Otro
aspecto a considerar, son las ventajas y limitaciones que nos
ofrecen en el pronstico postoperatorio en el tratamiento qui-
rrgico. Se realiza una revisin de los principales tratamientos
que son utilizados en la enfermedad por reujo gastroesofgico,
tales como la pH-metra, la manometra esofgica, la medicin
de la impedancia, entre otras.
Palabras clave: Enfermedad por reujo gastroesofgico, estu-
dios diagnsticos, pH-metra, manometra esofgica.
Abstract
The prevalence of the illness by reux gastroesofgico is high
(GERD), affecting to the 20% of the world population. The
diagnosis of GERD, generally, is carried out of simple form and
without complications. Nevertheless, this study in patients with
atypical symptoms that complicate their treatment. That's why,
there are necessary diagnostic studies that permit us to apply
the technology in adequate form to evaluate each aspect of
the GERD, if damage exists and if the symptoms are produced
by the acid or not acid reux. Another aspect to consider, are
the advantages and limitations that offer us in the postopera-
tive forecast in the surgical processing. A review of the main
processing is carried out that are utilized in the illness by reux
gastroesofgico, such as the pH-metra, the manometra es-
ofgica, the measurement of the impedance, among others.
Key words: Illness by reux gastroesofgico, diagnostic studies,
pH-metra, manometra esofgica.
El diagnstico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE) es un supuesto que se realiza en forma sencilla y sin
complicaciones. La definicin dice que es la enfermedad
que se presenta cuando el contenido gstrico pasa al es-
fago causando sntomas y/o dao. Los sntomas tpicos de
la ERGE son la presencia de pirosis, agruras y regurgitacin.
Con estos sntomas, tenemos una sensibilidad del 78% y
una especificidad del 60%. Con estos datos en mente,
podramos decir que en este escenario, con los datos tpi-
cos, el diagnstico es clnico y no requiere de otro estudio
diagnstico.
1,2
La prevalencia de ERGE es elevada y afecta hasta el 20%
de la poblacin mundial (5.5-20%), de la cual slo el 35% de
los pacientes tiene una enfermedad erosiva. Esto quiere decir
que la mayora de los pacientes van a tener sntomas sin que
exista dao en la mucosa.
10
Desafortunadamente, existen factores que hacen de esta
enfermedad multifactica, y con variables que, en ocasio-
nes, el diagnstico y el manejo mdico no son sencillos. En
primer lugar, la enfermedad tiene una evolucin crnica y
existe la posibilidad de desarrollar complicaciones como es
el esfago de Barrett y adenocarcinoma esofgico. Existen
pacientes con sntomas atpicos, como es el dolor torcico
no cardiaco, o extraesofgicos como son tos crnica, la-
ringitis, asma y erosiones dentales, entre otros. Uno de los
consensos que trata de resumir esta definicin es el que se
realiz en Montreal (Figura 1). Y a pesar de contar con una
terapia mdica eficaz existen pacientes que no responden,
o que su evolucin es progresiva.
1-4,9
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Cmo estudiar al paciente con ERGE?
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POR QU NECESITAMOS REALIZAR
ESTUDIOS DIAGNSTICOS?
Ante esta complejidad clnica y teraputica tenemos que
aadir lo referente al tratamiento quirrgico de la ERGE.
La ciruga se ha convertido en una opcin valiosa, efectiva
y que se debe considerar. Los resultados de la ciruga de-
penden, en gran medida, de la experiencia y calidad del
cirujano. La ciruga se considera segura, aunque la mortali-
dad nunca llega a ser de cero y la morbilidad quirrgica no
es despreciable. Existe evidencia en diversas revisiones,
6,10

en donde se ha visto que la efectividad de la ciruga es
mejor que el tratamiento mdico en pacientes crnicos.
Con el propsito de optimizar los resultados, los cirujanos
cuentan con diferentes procedimientos para realizar la
funduplicatura.
Para la seleccin del paciente para ciruga se tiene que
documentar y verificar que la enfermedad est presente y que
lo que se repara es el esfnter esofgico inferior para efectuar
el procedimiento quirrgico y por otro lado, se tiene que
documentar para poder tener los elementos necesarios en
caso de que exista alguna morbilidad postoperatoria.
6
Por ltimo, existen patologas que pueden presentar los
mismos sntomas y a los cuales los estudios diagnsticos nos
permiten efectuar el diagnstico diferencial y de certeza,
como son la enfermedad cido-pptica, sndrome de intes-
tino irritable, enfermedad isqumica cardiaca, entre otros.
Para la evaluacin de la estructura y funcin del
esfago contamos con varios mtodos diagnsticos que
nos permiten evaluar los diversos aspectos de la ERGE,
es decir, es importante definir el objetivo para el cual
se plantea cada estudio, por decir si lo que se quiere
definir es la presencia y grado de dao, entonces se
considerara efectuar una endoscopia o el estudio con
contraste por radiologa denominado serie esofagogas-
troduodenal; si nuestro objetivo es medir y cuantificar la
cantidad de reflujo que tiene el paciente se pensara en
una monitorizacin del pH intraesofgico, y si se trata de
correlacionar la presencia del reflujo con los sntomas, se
realizara una prueba de Bernstein o una monitorizacin
del pH intraesofgico.
4,5
Otro de los objetivos que se alcanzar, ser conocer y
comprender cada uno de los mtodos diagnsticos para
conocer su indicacin y aplicacin adecuada.
En diversos consensos y guas que se publican sobre la
enfermedad, uno de los mtodos diagnsticos es el de la
terapia emprica. Si la historia clnica es tpica y sin datos
de complicaciones se da tratamiento mdico con inhibi-
dores de bomba de protones esperando que la respuesta
clnica sea favorable. A esto se le considera como una
prueba diagnstica y tiene una sensibilidad del 75% pero
una especificidad del 55%. Se cuestiona que en ocasiones
la sintomatologa no predice la presencia o no de compli-
caciones como es la esofagitis o el esfago de Barrett, por
lo que a pacientes con evolucin crnica o sntomas atpi-
cos, esta conducta debe ser cuestionada. Por esto ltimo,
la decisin para realizar una ciruga antirreflujo no debe
basarse en este punto.
La ERGE sucede cuando el contenido gstrico regresa
al esfago causando sntomas o complicaciones
Sndromes Sndromes
esofgicos extraesofgicos
Sndromes Sndromes con Asociaciones Asociaciones
sintomticos dao esofgico establecidas propuestas
1. Tpico 1. Esofagitis 1. Tos 1. Faringitis
2. Dolor torcico 2. Estenosis 2. Laringitis 2. Sinusitis
3. Barret 3. Asma 3. Fibrosis pulmonar
4. Adenocarcinoma 4. Erosiones idioptica
dentales 4. Otitis media
recurrente
Figura 1. Consenso presentado en el Congreso Mundi al de Gastroenterol og a en l a ci udad de Montreal . Se resume l a defi ni ci n; as como
l as di ferentes presentaci ones cl ni cas de l a enfermedad por refl ujo gastroesofgi co.
Teramoto MO
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QU ESTUDIOS DIAGNSTICOS EXISTEN Y
PARA QU ME SIRVEN EN LA ERGE?
Los mtodos diagnsticos para evidenciar dao como es
la endoscopia y el esofagograma son tiles, sin embargo,
como se mencion en el primer prrafo, la mayora de los
pacientes cursan con una enfermedad no erosiva. Esto limita
su uso para diferenciar reflujo gastroesofgico patolgico
del funcional en pacientes con enfermedad no erosiva,
as como de manifestaciones extraesofgicas a patologas
independientes es lo que ha hecho que el diagnstico, en
casos determinados, sea complementado con estudios es-
pecficos. Por lo mismo, estos dos estudios diagnsticos nos
permiten valorar la estructura anatmica y los cambios que
puedan existir, como es el dao o complicaciones a nivel
esofgico y sus alrededores. En el caso de la endoscopia se
ha sugerido que la toma de biopsia, la cromoendoscopia
y la magnificacin ayudan a detectar cambios mnimos o
iniciales debido a la ERGE (Figura 2). Se cuestiona la utilidad
de la serie esofagoduodenal, sin embargo, en pacientes con
disfagia sigue teniendo un papel importante para evaluar
pacientes con disfagia leve.
La manometra esofgica es el mtodo diagnstico para
evaluar la motilidad esofgica al medir las presiones que
ocurren en forma intraesofgica en el cuerpo y los dos esfn-
teres. Para el diagnstico de trastornos motores, el procedi-
miento de eleccin es la acalasia. En la fisiopatologa de la
ERGE encontramos que existen cambios en la motilidad del
esfago, en donde se incluye la incompetencia del esfnter
esofgico inferior y diversos trastornos inespecficos en el
cuerpo, los cuales no son patognomnicos o diagnsticos
de la presencia de reflujo patolgico, por lo que su indica-
cin se encuentra limitada para la localizacin del esfnter
esofgico inferior cuando se coloca la sonda de pHmetra o
para la evaluacin preoperatoria del tratamiento quirrgico.
Aunque en este ltimo punto se ha puesto en consideracin
en diversas guas o consensos de la enfermedad (Figura 3).
4,5
Uno de los avances en este procedimiento ha sido la in-
troduccin de la manometra esofgica de alta definicin. La
manometra de alta definicin es un desarrollo tecnolgico
que permite colocar sensores de presin a menos de 2 cm
de distancia, con lo cual se propone realizar el estudio de
la fisiologa anatmica de la peristalsis esofgica en forma
total e integral.
7,11,12
En un inicio, las ventajas de este estudio se conside-
raron limitadas y slo para estudios de investigacin. Sin
embargo, el uso en la prctica clnica es una realidad
teniendo como ventajas la comodidad para el paciente
y el anlisis preciso y, en forma sencilla, sobre la fun-
cionalidad dinmica del cuerpo y el esfnter esofgico
inferior. La manometra de alta resolucin permite eva-
luar la funcin del esfago en forma esttica y dinmica
por medio de mapas temporoespaciales y que permiten
integrar la informacin al instante de lo que sucede en
Figura 2. La uti l i zaci n de l a magni fi caci n endoscpi ca ayuda
a detectar y cl asi fi car l as l esi ones esofgi cas como son l os cam-
bi os m ni mos o i ni ci al es por r efl ujo gastr oesofgi co; esto per mi -
te tomar bi opsi as en l as zonas afectadas (Gastroi ntest Endosc
2002; 55: 641).
Figura 3. La manometr a esofgi ca per mi te eval uar l a moti l i -
dad del esfago, si n embar go l a uti l i dad en l a ERGE se l i mi ta a
l a l ocal i zaci n del esf nter esofgi co i nfer i or cuando se pr acti ca
una pH-metr a, en l a eval uaci n pr eoper ator i a o cuando se sos-
pecha l a pr esenci a de un tr astor no motor asoci ado.
Registro
manomtrico
del cuerpo
esofgico
Cmo estudiar al paciente con ERGE?
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todas las porciones del esfago, desde el esfnter esof-
gico superior hasta el inferior. No solamente permite ver
la fuerza de contraccin y la capacidad de depuracin,
sino la resistencia al flujo, que es el gradiente entre la
presin intraesofgica y la presin a travs del esfnter
esofgico inferior. Es decir, la informacin que recibi-
mos es relevante con respecto a la capacidad funcional
del esfago y no solamente en encontrar cambios en
las caractersticas de las ondas de presin.
11-14,20
En los
pacientes en donde se utiliz la manometra de alta
resolucin permite una identificacin sencilla de la
hernia hiatal y los episodios de relajacin transitoria e
incompetencia del esfnter esofgico inferior en forma
dinmica. Los componentes de la barrera antirreflujo,
esto es, el esfnter esofgico inferior y el diafragma, son
evaluados en forma esttica y dinmica, con lo que se
conocen factores locales que explican la presencia de
incompetencia ante un esfnter que mantiene una presin
basal normal. En los pacientes con reflujo gastroesofgico
se observa que no slo existe presencia de una presin
basal baja y la presencia de relajaciones transitorias, sino
que adems se observa inhibicin del diafragma crural,
acortamiento del esfago y la presencia de gradiente
positivo de presin entre el estmago y el esfago. Esto
se traduce en ondas aplastadas y de mayor tiempo en la
parte distal del esfago.
15-18
Adems de su importancia
en la evaluacin preoperatoria, estudios postoperatorios
en pacientes en donde existe recurrencia de sntomas ha
demostrado ser de utilidad.
19
La medicin de pH o pH-metra esofgica ambulatoria
de 24 horas es una de las herramientas ms importantes
que el clnico ha tenido desde hace 2 dcadas, fue con-
siderado como el estndar de oro para el diagnstico y
en la actualidad, las indicaciones que se reconocen para
su uso son aquellos pacientes con sntomas clsicos que
no responden a doble dosis de inhibidores de bomba de
protones, a lo que se conoce como falla a tratamiento,
evaluacin preoperatoria en pacientes con la enfermedad
por reflujo gastroesofgica de tipo no erosiva, recurrencia
de sntomas en pacientes postoperados y la presencia de
sntomas extraesofgicos o atpicos con mala respuesta a
tratamiento mdico (Figura 4).
La pH-metra es una medicin continua en forma am-
bulatoria en condiciones habituales para la reproduccin
de los sntomas y su evaluacin adecuada. La sonda y su
sensor de pH se colocan a 5 cm por encima de la zona del
esfnter esofgico inferior. Esta localizacin fue establecida
para evitar la posibilidad de que migre el sensor al estmago
en presencia de hernia hiatal o por los cambios que ocurren
durante la ingesta del alimento, durante la fonacin, entre
otros.
7
El estudio tiene una sensibilidad mayor del 90% y una
especificidad elevada del 90% que ha permitido reconocer
la presencia de los pacientes con enfermedad por reflujo
no erosiva y caracterizar su historia natural, adems de
poder reconocer que puede existir dao en otros rganos
y sistemas. Desafortunadamente, el tiempo ha demostrado
que existen limitantes en el uso e interpretacin. La primera
es que la sensibilidad de la prueba est limitada por la va-
riabilidad que existe en la enfermedad en diferentes das,
la presencia de reflujo no cido, como es la bilis y enzimas
pancreticas que no pueden ser medibles. Por otro lado, la
colocacin transnasal causa molestias e incomodidad social
y fisiolgica, lo cual limita sus actividades habituales y la
ingesta de alimentos (Figura 5).
Figura 4. La moni tori zaci n del pH
i ntr aesofgi co se r eal i za col ocando
un sensor de pH a tr avs de una
sonda nasoesofgi ca a 5 cm por en-
ci ma del esf nter esofgi co i nfer i or.
Esta sonda se conecta a un moni tor
que al macena l a i nformaci n.
Teramoto MO
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Otra limitacin de la pH-metra es la colocacin del
sensor de pH a 5 cm por encima del esfnter esofgico in-
ferior (6 cm de la cpsula inalmbrica), ya que la mayora
de los episodios ocurren en los 3 cm distales del esfago,
as como la presencia de dao como erosiones y metaplasia
intestinal. Esto fue demostrado elegantemente por el Dr.
Fletcher, al fijar el sensor de la sonda de pH-metra a 1 cm
por encima del esfnter esofgico inferior por medio de
clips, as como el Dr. Wenner utilizando el sistema de la
cpsula inalmbrica, colocando una a 6 cm y una segunda
a 1 cm. En ambos casos, la medicin a 1 cm por encima
del esfnter demostr una correlacin con la presencia de
dao y con la presencia de sntomas.
4,5
Todos los aspectos pueden explicar que exista hasta un
25% de falsos negativos en pacientes con esofagitis pptica
y se estima que pueda ser mayor en pacientes con la enfer-
medad no erosiva. La bsqueda de un sistema fisiolgico
que pudiera mejorar el valor predictivo, as como el adve-
nimiento en avances tecnolgicos permiti crear el sistema
de medicin inalmbrica.
8
7
6
5
4
3
2
1
H H H H H H H H
12:00 16:00 20:00 24:00
04:00
08:00 12:00
Figura 5. La pH-metr a per mi te establ ecer en for ma cuanti tati va el ti empo total de exposi ci n de l a mucosa del esfago al pH ci do.
Tambi n permi te eval uar l a presenci a de s ntomas cuando exi ste ci do en el esfago. En l a grfi ca se muestra una pHmetr a de 24 horas
anormal en donde el nmero de epi sodi os con pH> 4 l os epi sodi os que duran ms de 5 mi nutos y l a presenci a de epi sodi os en posi ci n su-
pi na estn al terados.
El sistema inalmbrico para la monitorizacin de pH eso-
fgico denominado como sistema Bravo (por la compaa
que lo desarroll) ha logrado evitar la utilizacin de la sonda
y sus molestias a los pacientes. El sensor de pH se localiza
en una cpsula de 6 x 5.5 x 25 mm, en la cual tambin se
incluye la batera y el transmisor de la informacin. La cp-
sula se adhiere al esfago por medio de un sistema de vaco.
La informacin que se genera llega a un receptor que tiene
el tamao y forma de un radiolocalizador. Actualmente, la
colocacin de la cpsula se efecta a 6 cm por encima del
esfnter esofgico inferior, siguiendo los de la pH-metra
convencional (Figura 6). La tolerancia del estudio, la com-
paracin de la sensiblidad y especificidad en relacin con
la pH-metra convencional han sido adecuados, as como
la capacidad para medir hasta 48 horas o ms, permiten
decir que el sistema mejor notablemente la capacidad
de diagnosticar la enfermedad por reflujo gastroesofgico.
El Dr. Clouse reporta que con el estudio aumenta en
un 6.8% de pacientes con reflujo en tratamiento mdico
y hasta un 12.4% a los pacientes sin tratamiento mdico.
Figura 6. La pH-metr a i nal mbri -
ca uti l i za una cpsul a que se col oca
con un si stema de vac o.
Cmo estudiar al paciente con ERGE?
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Nuevos problemas han ocurrido con el uso de la pH-metra
inalmbrica y stos se derivan de la colocacin de la cpsula,
ya que aunque la mayora se desprende en menos de 7
das, existen ocasiones en que la duracin es mayor y debe
ser retirada por endoscopia, y el segundo grupo es aquel
que no tolera la presencia de la cpsula por dolor y tiene
que ser retirado en el momento. Esto ltimo se observa en
pacientes con problemas funcionales y los que han referido
dolor torcico. Otra limitante es el costo de la cpsula.
Nuevamente otro aspecto que no se logra evitar en los
estudios mencionados est en la composicin del reflujo
gastroesofgico. Gas, slidos y lquidos es lo que podemos
encontrar, en donde la variabilidad del pH nos debe recor-
dar que aunque tradicionalmente tomamos un pH menor
de 4 como el diagnstico, todo pH menor de 7 se debe
considerar como cido, y se encuentra que el rango de pH
entre 4.1 y 5.9 puede causar sntomas, es por lo que autores
como el Dr. Castell y el Dr. Sifrim han mal llamado a este
rango como episodios poco-cidos, adems en pacientes
con problemas funcionales se encuentra que el volumen
del material refluido puede inducir tambin los sntomas. La
bilis y las enzimas pancreticas tienen el potencial de causar
dao a la mucosa esofgica y la manera de poder medir su
presencia en forma indirecta es por medio del Bilitec, el
cual es un aparato que mide la presencia de la bilirrubina
a travs de una tecnologa que implementa la espectro-
fotometra en un sistema similar a la de la pH-metra. Sin
embargo, fuera de protocolos de investigacin, realmente
la utilidad clnica ha sido ampliamente cuestionada. Se ha
sugerido que su uso en forma combinada con la pH-metra
podra tener un papel en pacientes con mala respuesta a
tratamiento mdico.
Una de las maneras para medir estos fenmenos se ha
logrado con la impedancia elctrica, cuya definicin es la
medicin a la resistencia de la conduccin elctrica. Si se
colocan un par de electrodos a una distancia determinada
y se conectan a un transductor para medir impedancia
que enva una seal elctrica medible, la impedancia es
inversamente proporcional a la conduccin elctrica que
se localiza en la luz y entre los dos electrodos.
4,5
Si pasa
aire entre los electrodos, existir una conductividad mala,
es decir, una impedancia elevada, mientras que si se en-
cuentra alimento, material refluido con una conductividad
mayor, la medicin de impedancia ser baja. Si se colocan
varios puntos de medicin de la impedancia elctrica se
puede evaluar los cambios temporoespaciales, es decir,
se puede si el material tiene una direccin antergrada o
retrgrada (Figura 7).
La impedancia intraluminal de canales mltiples con
pH-metra (MII-pH) viene a ser una tecnologa que intenta
combinar la posibilidad de monitorear el pH esofgico con
la funcin esofgica, en donde se evala las caractersticas
del bolo que refluye, su extensin y duracin. El sistema
se encuentra en una sonda similar a la de la pH-metra
convencional, es de ponivinil, en cuyo extremo distal se
encuentra el sensor de antimonio de pH y en su longitud
se puede encontrar la presencia de 6 electrodos para la
medicin de la impedancia. La adicin de la impedancia
permite evaluar la composicin del material refluido (gas,
slido o lquido), as como la ventaja de encontrar perio-
dos de reflujo con material poco cido o neutro. El primer
reporte de la tcnica se remonta a 1991 y no es hasta el
2001 en que se utiliza en estudios clnicos, tiempo desde
el cual los reportes de su utilidad se han multiplicado. Con
este mtodo se puede detectar el 97-98% de los eventos de
reflujo cido, el 95% de los eventos de reflujo comparado
con estudios de manometra con pH-metra prolongada.
La MII-pH ha demostrado que puede ser til en pacientes
con sntomas poco frecuentes, sntomas atpicos y en pa-
cientes con falla a tratamiento, conservando el uso de los
bloqueadores de bomba (Figura 8).
Pero la monitorizacin con impedancia y pH, a pesar
de las ventajas expuestas, hoy podemos decir que tiene las
mismas limitaciones que la pH-metra convencional. Esto es,
al utilizar una sonda nasoesofgica va a causar las molestias
ya mencionadas, sin mencionar que el sensor tiene que ser
colocado a 5 cm por encima del esfnter esofgico inferior,
teniendo una limitante en la medicin de los episodios
que ocurren en los 3 ltimos centmetros del esfago. Por
otro lado, se cuestiona si la aplicacin a todos los pacientes
tendr un impacto mayor que la pH-metra convencional.
Se ha demostrado que los episodios de reflujo suceden en
pacientes y en grupos controles y slo el pH cido es el que
marca la diferencia entre estos grupos.
4,5
Se cuestiona por algunos autores la importancia de los
episodios de reflujo no cido o poco cido en la patognesis
del dao. Slo en pacientes con falla a tratamiento parece
Figura 7. Pr i nci pi o de l a i mpedanci a. La i mpedanci a es l a medi -
ci n de l a resi stenci a a l a conducci n el ctri ca. En este caso es i n-
ver samente pr opor ci onal a l a conducti vi dad. Por ejempl o, el ai r e
ti ene una conducti vi dad pobre o una i mpedanci a el evada, mi entras
que una sol uci n con el ectr ol i tos ti ene una conducti vi dad el evada
pero una i mpedanci a pobre.
Conductividad baja = Z alta
Aire
Mucosa esofgica
Saliva
Comida
Reujo
Conductividad alta = Z baja
I
m
p
e
d
a
n
c
i
a
Medicin de la impedancia
Teramoto MO
40 Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A.C.
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Este documento es elaborado por Medigraphic
que nos puede explicar la sintomatologa. Es indudable la
utilidad de la impedancia en los estudios para entender la
fisiologa de la relajacin transitoria del esfnter esofgico
inferior y el papel de los receptores de la GABA (cido
gamma-aminobutrico) en la zona del esfnter.
4,5
DEBE EFECTUARSE ALGN ESTUDIO
EL PACIENTE QUE QUIERE REALIZARSE
TRATAMIENTO QUIRRGICO PARA LA
ERGE? Y CUL SERA?
La ciruga antirreflujo previene el reflujo cido y no cido,
y es considerado en diversos estudios como una terapia
adecuada y con mejores resultados que la terapia mdica.
Existen varios mecanismos por los cuales la ciruga funciona:
reduce la hernia hiatal, restaura la porcin intraabdominal
del esfnter esofgico inferior, con lo que restaura el ngulo
de His y mejora la funcin del esfnter, en especial con la
crura diafragmtica. Adems de elevar la presin basal y
disminuir las relajaciones transitorias del esfnter.
21
La ciruga antirreflujo se basa en la funduplicatura de
Nissen, la cual ha tenido algunas modificaciones a travs
de los aos. La evaluacin manomtrica previa a la ciruga
ha sido un tema de debate. Ciertos estudios reportan que
algunas de las alteraciones de motilidad relacionadas con la
ERGE no afectan el resultado de la ciruga. Por tanto, el Dr.
Rydberg y cols.
22
sugieren que los hallazgos manomtricos
no deben de ser utilizados para determinar si un paciente
requiere de una funduplicatura total o parcial. Aunque todo
esto sigue siendo debatible. Sin embargo, lo que se coinci-
de es que la necesidad de efectuar este estudio radica en
excluir y detectar aquellos pacientes con trastornos motores
no relacionados con la ERGE como seran la acalasia, los
problemas en relajacin del esfnter esofgico inferior o los
problemas espsticos del cuerpo, es decir, su indicacin, en
Figura 8. Grfi ca de un estudi o de
una pH-metr a con medi ci n de 6
puntos de i mpedanci a. Se obser va
l a ca da del pH y un movi mi ento
r etr gr ado por l a i mpedanci a, as
como l a l ocal i zaci n pr oxi mal a l a
que l l ega el materi al refl ui do.
pH
un inicio debe estar basada en evitar complicaciones posto-
peratorias y lograr mejores resultados al tener seleccionado
al paciente con un problema esencialmente en el EEI.
23
El grupo del Dr. Akiz demostr que la utilizacin de la
manometra y la pH-metra permite encontrar pacientes
que presentan trastornos motores que contraindican la ci-
ruga, incluyendo pacientes que carecen del criterio inicial
para realizar la ciruga, es decir, que no presentan reflujo
gastroesofgico, y que en su poblacin fue del 13.5%.
23

Aunque en el 35% de los casos la decisin quirrgica se
vio modificada, durante la manometra, por la presencia de
trastornos motores primarios o secundarios y la presencia
de motilidad esofgica ineficaz. Y que cerca del 40% de
pacientes referidos no presentan reflujo durante el estudio
de pH-metra. El grupo del Dr. Chan, en un estudio simi-
lar, reconoce que 1 de cada 14 pacientes enviados para
estudios de manometra de alta resolucin presenta algn
tipo de contraindicacin relativa o absoluta para que se
realice la ciruga. Y que la pH-metra ayuda a detectar por
lo menos cerca de 25% de pacientes que no presentan
reflujo patolgico.
8
Aunque hay aspectos que no se aceptan de la mano-
metra preoperatoria, es un hecho que tanto la realizacin
de la manometra esofgica como de la pH-metra es de
utilidad para detectar pacientes con contraindicaciones
importantes y que tienen una morbilidad postoperatoria
elevada. Como se puede corroborar, an existen grupos que
promueven el uso de la manometra para elegir el tipo de
ciruga a realizar, a pesar de que hay estudios que ponen
en duda esta indicacin.
Otro de los puntos importantes a recordar es que los
estudios son un parmetro para la evaluacin de los pa-
cientes con complicaciones postoperatorias, tanto como
punto de referencia preoperatorio, como para la evalua-
cin integral de la causa del problema mismo. Uno de los
Cmo estudiar al paciente con ERGE?
41 Vol.13 No. 1 Ene.-Mar., 2012. pp 34-41
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problemas postoperatorios es la recurrencia de sntomas.
El Dr. Tatum y cols, estudiaron 23 pacientes postoperados
con recurrencia de sntomas, en donde se encontr que
la imagen dual de la zona de alta presin fue una de las
causas, la cual no puede ser detectada con facilidad en la
manometra convencional. Es por lo que este grupo sugiere
que la realizacin de la manometra de alta resolucin es
una herramienta til tambin en la evaluacin del paciente
postoperado.
7
CONCLUSIONES
En conclusin, podemos ver que los avances tecnolgicos
van de la mano con los avances en el conocimiento, as
como los nuevos cuestionamientos que surgen. Es como
un crculo virtuoso. La medicin de la impedancia com-
binada con la medicin de pH parece tener una pers-
pectiva mejor que otros mtodos diagnsticos como es
el Bilitec, y que se han estado validando con el tiempo.
La ventaja de esta tecnologa es que complementa a la
pH-metra convencional, su uso es sencillo y su anlisis
se simplifica da a da.
El mensaje final se centra en que el diagnstico de la
ERGE es sencillo en la mayora de los pacientes, ya que cur-
san con sntomas tpicos; sin embargo, existen circunstancias
que nos llevan a emplear en forma adecuada la tecnologa
para evaluar aspectos de la ERGE, ya que ninguno por s
solo nos puede decir en forma conjunta si el paciente tiene
reflujo, si existe dao y si los sntomas son producidos por el
reflujo cido o no cido. En el caso del paciente quirrgico,
la clnica y la endoscopia no necesariamente son efectivas
al 100% y para mejorar el pronstico postoperatorio se
requieren de estudios diagnsticos como la manometra
esofgica y la pH-metra, entre otros.
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