05 Salud Reproductiva e

CAP TUL O 5
ALTERACIONES CRONOLGICAS
DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ
Qu es un adulto? Un nio inflado por la edad
Simone de Beauvoir
JOS VICENTE GONZLEZ NAVARRO
JOS LUIS DUEAS DEZ
EDUARDO LPEZ ARREGUI
JUAN ORDS SANTO TOMS
RAFAEL SNCHEZ BORREGO
INTRODUCCIN
La llegada de la pubertad se caracteriza por el
inicio de una serie de cambios genitales y
somticos que condicionan el paso de la infancia a
la adolescencia, y por lo tanto una progresiva
maduracin orgnica, alcanzndose as el inicio de
la capacidad reproductiva.
Como todo proceso biolgico sujeto a una
cronologa, se presenta dentro de unos lmites que
consideramos normales (8 a 16 aos). La edad de
inicio de la pubertad aunque determinada
genticamente, se puede ver influenciada por una
serie de factores externos (climatologa, nivel
socioeconmico, etc.) que puede actuar tanto en
sentido positivo como negativo, as por ejemplo,
encontramos que en los pases desarrollados se
presenta ms precozmente.
Cuando la pubertad se inicia antes de los 8 aos
hablaremos de pubertad precoz, mientras que si se
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inicia despus de los 16 aos lo haremos de
pubertad tarda o retardada.
La importancia de delimitar en el tiempo este
proceso se debe a las posibles consecuencias,
tanto a corto como a largo plazo, que supone la
aparicin de la pubertad fuera de estos lmites.
Aunque dentro de los lmites normales, se est
produciendo un adelanto en la aparicin de la
pubertad con respecto a pocas anteriores, este
adelanto est probablemente relacionado con
mejores condiciones socioambientales. As
observamos que se ha producido un avance en la
fecha de la menarquia en los EEUU de los 14 aos
y dos meses a los 12 aos y nueve meses entre
1905 y 1955.
CONCEPTO
Consideramos como pubertad precoz la
aparicin de los caracteres sexuales por debajo de
2,5 desviaciones estndar respecto a la media de la
poblacin, y en trminos generales se admite antes
de los ocho aos en las nias, o advenimiento de la
menarquia antes de los 10 aos.
Cuando el proceso puberal se inicia entre los 8-
9 aos (entre 1 y 2 DS por debajo de la
normalidad), podemos considerarlo como una
pubertad temprana, forma sta aceptada como
extremo inferior de la normalidad.
La aparicin de la pubertad precoz puede
producirse de una manera armnica, con desarrollo
paralelo de todos los caracteres sexuales y somticos
(pubarquia, menarquia, brote de crecimiento, etc.), o
con la aparicin aislada de alguna de estas
manifestaciones (formas incompletas de pubertad
precoz).
Por otra parte, nos podemos encontrar con que
el desarrollo sexual precoz se establezca de
acuerdo con el sexo del individuo (precocidad
MANUAL DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ADOLESCENCIA
Pubertad precoz puede ser
de manera aislada
173
isosexual), o con la aparicin de caracteres
sexuales propios del otro sexo (precocidad
heterosexual), que condicionara la aparicin de
virilizacin en la nia y feminizacin en el varn.
La aparicin de pubertad precoz es un hecho
poco frecuente (1/5.000-1/10.000), siendo mayor la
incidencia entre las nias (10/1 respecto a los
varones).
ETIOPATOGENIA / CLASIFICACIN
La aparicin de los caracteres sexuales
secundarios que determina la existencia de una
pubertad precoz, es el resultado de un aumento en
la produccin de esteroides sexuales; hecho ste
que puede deberse a una estimulacin precoz del
ovario, por una mayor secreccin de
gonadotropinas hipofisarias, o al aumento en la
produccin esteroidea por parte de la glndula
suprarrenal o del ovario, secundaria a procesos
intrnsecos de estas glndulas. En base a ello,
podemos clasificar estos procesos en dos grandes
grupos:
Pubertad precoz central. En la que
encontraremos una mayor liberacin de
gonadotropinas, con el resultado de la aparicin
de la pubertad y la posibilidad de ser frtil.
Pubertad precoz perifrica. Presentaran niveles
elevados de esteroides sexuales, pero con
niveles bajos de gonadotropinas y sin
maduracin ovrica, se origina una pubertad
adelantada, pero no frtil.
Estos cuadros pueden conducir a la aparicin
de una pubertad precoz central secundaria, si el
aumento de los esteroides sexuales produce un
adelanto en la madurez del eje hipotlamo-
hipofisario lo suficiente como para iniciar la
secreccin pulstil de gonadotropinas.
ALTERACIONES CRONOLGICAS DE LA PUBERTAD. PUBERTAD PRECOZ
174
La aparicin aislada de alguno de los caracteres sexuales secundarios, nos
I. Pubertad precoz central (gonadotropinas elevadas).
A. Constitucional, idioptica, verdadera.
B. Tumores del sistema nervioso central.
Hamartomas del tuber cinereum.
Otros tumores hipotalmicos: craneofaringiomas, gliomas, disgerminomas,
astrocitomas, ependidomas, neuroblastomas, pinealoma, corioepitelioma.
Tumores hipofisarios: prolactinoma.
C. Trastornos del sistema nervioso central:
Procesos inflamatorios: toxoplasmosis, meningitis, encefalitis, granulomas,
abcesos cerebrales.
Malformaciones: mielomeningocele con hidrocefalia, craneosinostosis,
microcefalia, hidrocefalia, quiste aracnoideo, quiste porenceflico traumtico,
estenosis del acueducto de Silvio, quiste del tercer ventrculo, aneurismas,
displasia septo-ptica, Sndr. de Prader-Willi, silla turca vaca.
Enfermedades neurodegenerativas: Sndr. De Rett, adrenoleucodistrofia.
Enfermedades infiltrativas: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa.
Sndrome de Sturge-Weber, encefalopatia difusa, epilepsia idioptica.
D. Traumatismos craneoenceflicos.
E. Sndromes especficos que cursan con un aumento de las gonadotropinas:
Hipotiroidismo.
Neurofibromatosis.
Esclerosis tuberosa.
Sndrome de Rusell-Silver.
Sndrome de nevus epidrmico.
F. Tumores secretores de gonadotropinas (extrahipofisarios): coriocarcinoma,
teratoma, hepatoblastoma, disgerminoma.
G. Irradiacin intracraneal.
II. Pubertad precoz perifrica.
A. Sndrome de McCune Albright.
B. Tumores ovricos:
De la granulosa-tecal.
Cistoadenomas.
Gonadoblastoma.
Carcinoma.
Quistes foliculares.
Lipoides.
C. Tumores suprarrenales virilizantes: adenomas o carcinomas.
175
obliga a considerar un tercer grupo, que
denominaremos Precocidad sexual incompleta
(tabla n 1).
Tabla 1. Clasificacin etiopatognica de la pubertad
precoz
FORMAS CLNICAS
PUBERTAD PRECOZ CENTRAL
Pubertad precoz constitucional, idioptica o
verdadera
Aparece como consecuencia de la activacin
del eje hipotlamo-hipfisis-ovario, similar a la
que se produce en la pubertad normal, con una
secuencia de acontecimientos normal, y sin que se
pueda identificar ninguna lesin del sistema
nerviosos central o gonadal, tras un estudio
exhaustivo de los mismos.
Es la causa mas frecuente de pubertad precoz,
constituyendo el 75% de los cuadros presentados
en nias. Aunque conforme han ido
incorporndose nuevos mtodos diagnsticos, el
nmero de pubertades precoces etiquetadas como
Pueden existir lesiones del
SNC
D. Hiperplasia suprarrenal congnita:
Dficit de 21 hidroxilasa.
Dficit de 11 hidroxilasa.
Dficit de 3 beta deshidrogenasa.
E. Administracin exgena de estrgenos: ingesta de AHO, cremas con estrgenos,
ingesta de alimentos tratados con estrgenos.
III. Precocidad sexual incompleta.
A. Telarquia prematura.
B. Adrenarquia / pubarquia prematura.
C. Menarquia prematura.
176
idiopticas ha disminuido. El hallazgo de una
elevada incidencia de trazos
electroencefalogrficos anormales en estas
pacientes sugiere la posibilidad de que en muchas
ocasiones existan lesiones del sistema nervioso
central, todava no determinadas.
Las expectativa reproductiva de estas nias
generalmente es normal y la edad de menopausia
tiende a retardarse, ms que adelantarse.
Tumores del sistema nervioso central
Entre los tumores intracraneales responsables de
una mayor produccin de gonadotropinas, el de
mayor importancia es el hamartoma
hipotalmico.
Un inicio muy precoz (primer o segundo ao de
vida) de las caractersticas sexuales secundarias, es
tpico de nias portadoras de este tipo de tumor. El
incremento de la produccin hormonal es la
consecuencia del estmulo que produce sobre la
hipfisis la GnRh producida por las neuronas
neurosecretoras que encontramos en los
hamartomas (foco ectpico).
Trastornos del sistema nervioso central,
traumatismos craneoenceflicos, irradiacin
intracraneal
Dentro de estos apartados podemos encontrar
un numeroso grupo de posibles causas de
produccin precoz de gonadotropinas, teniendo en
comn todas ellas la estimulacin extempranea
del sistema nervioso central (tabla n 1).
Sndromes especficos
Entre ellos destacaremos el hipotiroidismo. El
mecanismo por el que este proceso puede
desencadenar una pubertad precoz no est
esclarecido completamente, siendo adems la
nica forma clnica que se acompaa de un
Descartar hipotiroidismo
177
enlentecimiento de la velocidad de crecimiento.
En ocasiones se asocia con hiperprolactinemia y
galactorrea que se normaliza al tratar el
hipotiroidismo (sndrome de Van Wyck-
Grumbach).
Recientemente se ha sugerido la posibilidad de
que el desarrollo puberal precoz se debera a la
estimulacin de los receptores de FSH por los
niveles elevados de TSH.
Las pacientes con hipotiroidismo primario
asociado con precocidad sexual constituyen una
excepcin a la correlacin habitual entre la edad
sea y la iniciacin de la pubertad. En estos casos es
posible que la edad cronolgica sea apropiada para
la pubertad, pero de ordinario, en la mayora de las
ocasiones est muy retardada, as como la estatura.
PUBERTAD PRECOZ PERIFRICA
Sndrome de McCune Albright
(displasia fibrosa poliosttica)
Es un proceso poco comn que incluye lesiones
cutneas (manchas caf con leche) y seas
(displasia fibrosa: ms frecuente fmur y tibia, con
fracturas frecuentes; el crneo puede presentar
lesiones hiperostsicas, que producen
abultamiento frontal y occipital; pueden aparecer
obliteracin de los senos, sordera o ceguera como
consecuencia de las lesiones del crneo), as como
precocidad sexual.
El desarrollo de los caracteres sexuales se debe
a la produccin de estrgenos, aparentemente
originados en los quistes foliculares que se
encuentran en estas nias (los niveles estrognicos
descienden tras la involucin de los quistes), y que
se deben a la estimulacin tnica de los ovarios
por proteinas-G defectuosas, sin presencia de LH o
FSH
En un nmero considerado de pacientes
Aumento de secrecin de
GH
178
afectados del sndrome de McCune-Albright
encontramos la presencia de lesiones
poliglandulares, asocindose hipertiroidismo por
ndulos tiroideos autnomos (enfermedad de
Graves), hipercortisolismo (sndrome de Cushing)
e hiperparatiroidismo. Se ha descrito aumento de
la secreccin de GH, incluso sin pubertad precoz y
acromegalia, as como de la secreccin de
prolactina y raquitismo hipofosfatmico
hipofosfatrico.
Estos trastornos endocrinolgicos sugieren una
hiperfuncin autnoma de las glndulas
perifricas debida a una regulacin anormal de la
concentracin intracelular de AMP cclico, que es
el segundo mensajero para las hormonas FSH, LH,
TSH, GHRH, ACTH y PTH.
No se obtiene respuesta tras la estimulacin con
aGnRH.
Las mujeres con sndrome de McCune-Albright
son frtiles, aunque pueden desarrollar
irregularidades menstruales.
Tumores ovricos
Tumores de la granulosa-teca.
La forma ms comnmente encontrada son los
tumores mixtos de la granulosa-teca, lesiones
generalmente benignas que pueden alcanzar
gran tamao. La aparicin de los caracteres
sexuales puede progresar con mucha rapidez.
El sndrome de Peutz-Jeghers es un trastorno
familiar que comprende precocidad isosexual,
pigmentacin mucocutnea y poliposis
intestinal. La secreccin de estrgenos se debe a
un tumor medular sexual que posee una
apariencia histolgica similar a la de los tumores
de la granulosa o tecales.
Quistes foliculares.
Los quistes foliculares benignos pueden inducir
un aumento mamario e hiperplasia endometrial,
Quistes foliculares tienden a
regresar espontneamente
179
as como sangrado vaginal cclico. Tienden a
regresar de forma espontnea, por lo que se
recomienda una actitud expectante.
Otros tumores.
Tumores con estroma funcional.
Son muy raros como causa de pubertad precoz,
aunque se acompaan con alguna frecuencia
de una secreccin estrognica que produce
manifestaciones clnicas muy superfluas.
Tumores de las clulas de Sertoli-Leydig.
Tumores muy raros, que normalmente suelen
ser virilizantes. Tan slo las formas puras de
clulas de Sertoli (Sertolioma puro) pueden
ser productoras de estrgenos.
Tumores de clulas lipoideas.
En nias la presencia de clulas de tipo
suprarrenal y su efecto andrognico pueden
desencadenar la aparicin de una pubertad
precoz heterosexual.
Coriocarcinoma primario de ovario.
Trastornos suprarrenales
La hiperproduccin de andrgenos y/o
estrgenos suprarrenales, bien debida a hiperplasia
suprarrenal o tumoral, y la consecuente exposicin
prolongada hipotalmica a los mismos, produce la
maduracin de esta glndula y el
desencadenamiento de pubertad precoz iso o
heterosexual en las nias. Habitualmente no se
observa desarrollo mamario, a menos que este
asociado con pubertad precoz central secundaria.
Administracin exgena de estrgenos
La ingesta accidental de estrgenos
(anticonceptivos orales, tratamiento hormonal
sustitutivo de la menopausia), de alimentos
tratados con estrgenos o la aplicacin de cremas,
cosmticos o productos para el cabello, pueden
desencadenar la aparicin de una pubertad precoz.
Los trastornos suprarrenales
no provocan desarrollo
mamario
180
PRECOCIDAD SEXUAL INCOMPLETA
Telarquia prematura
La hiperplasia de tejido mamario en el neonato
es un acontecimiento normal, y persiste
comnmente durante los primeros seis meses de
vida, en ambos sexos. Cuando esta situacin se
prolonga ms all de este periodo, o aparece de
nuevo durante los primeros aos de vida, se
conoce como telarquia prematura o precoz. Estas
nias no presentan ningn otro signo de desarrollo
sexual secundario y su edad sea es normal. El
origen debemos buscarlo en elevaciones de los
niveles de estrgenos, generalmente de manera
transitoria. La aparicin de un quiste ovrico
puede ser la causa del padecimiento, o el aumento
de la sensibilidad del tejido mamario a las
cantidades circulantes, normalmente bajas, de
estradiol. Otra posible causa es la exposicin a
estrgenos exgenos.
El resto de los eventos caractersticos de la
pubertad se producen en la edad esperada.
Adrenarquia/pubarquia prematura
De ordinario aparece a una edad entre los tres y
ocho aos, y muestran una progresin pequea o
muy gradual del vello pbico sin desarrollo de
otras caractersticas sexuales secundarias. En
ocasiones, la presencia de acn, vello axilar y
perspiracin de tipo adulto, pueden preceder al
desarrollo del vello pbico.
En las nias afectadas, a menudo aumentan la
velocidad de crecimiento y la edad sea
corresponde con la cronolgica, o est
moderadamente aumentada.
La adrenarquia precoz se produce como
consecuencia de una produccin precoz de
andrgenos suprarrenales, que coinciden con la
maduracin de la zona reticular de las glndulas
La adrenarquia acelera el
crecimiento
181
suprarrenales, asociado a una disminucin de la
actividad 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa.
Estos cambios producen el aumento de
dehidroepiandrosterona (DHEA), delta-
androstenodiona y estrona, que pueden aumentar
a niveles observados al inicio de la pubertad.
Siempre deber establecerse el diagnstico
diferencial con la hiperplasia suprarrenal
congnita forma no clsica (determinacin de 17-
OH-progesterona y test de estimulacin con
ACTH) y con la presencia de tumores de origen
suprarrenal.
Las nias afectas de adrenarquia prematura
presentan mayor riesgo de padecer un sndrome de
hiperandrogenismo o de ovario poliqustico en la
edad adulta.
Menarquia prematura
Ante la aparicin de una hemorragia genital,
sin otros signos de pubertad, hay que descartar
otras posibles causas de hemorragia (cuerpos
extraos, lesiones, infeccin, tumores sarcoma
botroide, etc.). Su aparicin se ha asociado con la
presencia de quistes foliculares aislados de ovario
y elevaciones leves de los niveles de estradiol, o a
un incremento de la sensibilidad uterina a la
accin de stos. El hipotiroidismo tambin puede
ser la causa de una hemorragia vaginal, sin otra
evidencia de desarrollo puberal.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El primer sntoma suele ser un aumento del
desarrollo mamario, a menudo seguido de la
aparicin de vello pbico. Sin tratamiento, pronto
se puede producir la menarquia, tras alcanzarse el
estadio III-IV de Tanner.
Este proceso se acompaa de aumento de la
Las nias afectas de
adrenarquia prematura
tienen mayor riesgo de
padecer un sndrome de
ovario poliqustico
Cuanto ms precoz mayor
compromiso habr de la
estatura definitiva
182
talla, del peso y de la maduracin sea. La mayor
velocidad de osificacin determina un cierre
precoz de las epfisis y la talla final adulta,
generalmente, no alcanza el tercer percentil.
Cuanto ms precoz sea su aparicin mayor
compromiso habr de la estatura definitiva.
El desarrollo mental suele corresponderse con
la edad cronolgica, y no suelen tener desarrollo
de la lbido.
La exploracin fsica debe
incluir una exploracin
neurolgica
183
DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA / ANAMNESIS
Una exhaustiva anamnesis orientada tanto a la
bsqueda de posibles hallazgos de desarrollo
sexual, como de signos sistmicos, nos puede
orientar hacia la causa de la aparicin de la
pubertad precoz. En el interrogatorio deberemos de
recoger:
Signos de afectacin neurolgica: cambios de
personalidad, aumento del apetito, cefaleas,
sntomas visuales.
Antecedentes de traumatismo o infeccin del
sistema nervioso central.
Exposicin a frmacos.
Cronologa de los acontecimientos puberales.
Cronologa puberal de otros miembros de la
familia.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica debe de ser lo ms
completa posible, incluyendo una exploracin
neurolgica y estableciendo el grado de
maduracin sexual (estadios de Tanner). As
mismo es importante observar la posible aparicin
de:
Signos de hipotiroidismo (estatura corta, piel
reseca, rasgos faciales inmaduros, voz ronca y
mixedema).
Signos de estimulacin estrognica (maduracin
puberal).
Presencia de glndulas sebceas (acn) en la
cara, hirsutismo, aumento de la masa muscular,
manchas de color con leche, y lesiones
neurofibromatosas.
Cambios del aparato genital: tamao clitorideo,
184
aspecto vulvar, estrogenizacin vaginal.
Existencia de masas abdominales.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Estructuras anatmicas
Para valorar las estructuras anatmicas
posiblemente implicadas en el desarrollo de una
pubertad precoz disponemos de las siguientes
pruebas complementarias
1. Radiografa de crneo:
Evaluacin de la silla turca.
Presencia de calcificaciones intracraneales.
Pruebas de presin intracraneal aumentada.
2. Radiografa de la mano izquierda (edad sea).
Adems de medir la madurez sea, nos permite
estimar el potencial de crecimiento de la nia.
3. Tomografa axial computerizada (TAC)
craneal.
4. Resonancia nuclear magntica, prueba
complementaria del TAC, no siendo excluyente
una de otra.
5. Campo visual.
6. Ecografa plvica. til no slo en la
evaluacin inicial del desarrollo del aparato
genital interno, y de la posible existencia de
tumoraciones ovricas, sino que nos permitir la
evaluacin y control del tratamiento.
7. Frotis vaginal, urocitograma. La estimacin
del ndice picntico indica el nivel de
impregnacin estrognica de la mucosa vaginal.
Pruebas de laboratorio
La valoracin de una
pubertad precoz mediante
laboratorio debe realizarse
de una manera lgica
185
El inters fundamental para la realizacin de
determinaciones hormonales es el de poder
establecer un diagnstico diferencial de las
posibles causas de la pubertad precoz. Es
importante que la valoracin de una pubertad
precoz mediante pruebas de laboratorio se realice
paso a paso, de una manera lgica.
Determinaciones hormonales basales
1. Determinacin de gonadotropinas (LH, FSH).
De utilidad limitada, encontraremos niveles
prepuberales o puberales precoces, lo cual
difcilmente nos ayuda a establecer un diagnstico
diferencial.
Ms til puede resultar la determinacin de la
secreccin nocturna de LH, pero al ser una tcnica
cara, engorrosa y con el riesgo de aparecer falsos
negativos si la paciente no se aclimata al ambiente
de la prueba, ha quedado relegada a su uso en
estudios clnicos.
2. Determinacin de estrgenos (beta-estradiol).
Poco sensible con los mtodos de laboratorio
utilizados habitualmente.
3. Determinacin de DHEA y DHEAS.
4. Determinacin de 17-OH-progesterona, para
descartar la existencia de una hiperplasia
suprarrenal congnita.
5. Determinacin de testosterona.
6. Determinacin de delta-androstenodiona.
7. Determinacin de HCG.
8. Determinacin de TSH, para descartar un
hipotiroidismo.
Test de estimulacin
De mayor utilidad clnica para el diagnstico
diferencial puede ser la realizacin de estudios
186
dinmicos hormonales, entre ellos destacaremos:
187
1. Test de GnRH. Se administran en bolo 100
microgramos/m
2
de LHRH sinttica, y se realizan
la determinacin basal, y a los 15, 30, 45, 60y
90de LH y FSH. Los individuos con
pseudopubertad precoz tienen una respuesta
suprimida o prepuberal, mientras que en la
pubertad precoz central se produce una respuesta
puberal (LH superior a 15 mUI/ml, incremento en
3-4 veces su valor basal, elevacin de la relacin
LH/FSH sobre 0,6 en la nia).
2. Test de anlogos GnRH. La estimulacin
con un aGnRH suficientemente potente, como la
nafarelina, puede usarse para probar la funcin
hipofisaria y ovrica al mismo tiempo. La dosis a
administrar es la de 1 mcg/kg de nafarelina, en
inyeccin subcutnea nica. En caso de tratarse de
una pubertad precoz central la respuesta de FH,
FSH y estradiol en las primeras veinticuatro horas
despus de la administracin ser la normal para
la pubertad, no respondiendo en casos de
pseudopubertad precoz.
A los treinta das de la administracin del
aGnRH, se procede a la valoracin de los niveles
de estradiol, si no se modifican respecto a las cifras
previas, sospecharemos que se trata de una
pubertad precoz perifrica, por el contrario en la
pubertad precoz central, encontraremos unos
niveles de estradiol muy bajos o bloqueados.
3. Test de estimulacin con ACTH (ante la
sospecha de hiperplasia suprarrenal). Se
determinan los valores de 17-OH-progesterona,
DHEA y androstenodiona basales y a los 30 y 60
minutos de la administracin de 0,25 mg de ACTH
sinttica intravenosa. Si obtenemos cifras
superiores a los 6ng/ml. Podemos establecer el
diagnstico de hiperplasia suprarrenal por dficit
de 21-hidroxilasa.
4. Test de frenacin con dexametasona. Ante
cifras basales elevadas de DHEAS y testosterona,
podemos realizar un test de frenacin mediante la
188
administracin de 1 mg de dexametasona la noche
anterior a la nueva determinacin, obteniendo un
descenso en las mismas si su origen es funcional
(hiperplasia), y permaneciendo en los mismos
rangos si su origen es tumoral.
TRATAMIENTO
El tratamiento ha de ser individualizado,
debiendo conocer la edad de comienzo, velocidad
de crecimiento, maduracin sea, estadio de
desarrollo sexual, pronstico de la talla y etiologa
del proceso.
Los objetivos a conseguir con el tratamiento
son:
Detencin del proceso.
Freno del eje hipfiso-ovrico.
Deceleracin de la maduracin sea.
Deceleracin de la velocidad de crecimiento.
Mejora del pronstico de la talla.
Disminucin del desarrollo o revertir los
caracteres sexuales secundarios.
Desaparicin de las menstruaciones, si las
hubiere.
Tratamiento de las causas determinantes
(tumores, malformaciones).
Apoyo psicolgico a la paciente y su familia
para tratar de evitar la aparicin de trastornos
emocionales o de personalidad.
TRATAMIENTO DE LA PUBERTAD PRECOZ
CONSTITUCIONAL
Actualmente el tratamiento de eleccin de la
El tratamiento de eleccin
son los GnRH
189
pubertad precoz constitucional es el uso de un
anlogo de las gonadotropinas (aGnRH). Pero antes
de describir su utilizacin comentaremos algunos
de los tratamientos que han sido utilizados con el
mismo fin.
Acetato de ciproterona. Inhibe las
gonadotropinas, bloquea la funcin gonadal y
tiene un efecto antiesteroideo a nivel de los
tejidos perifricos por competicin con los
esteroides sexuales. No encontramos
unanimidad en la literatura respecto su efecto
sobre la talla definitiva. Entre sus efectos
secundarios se ha descrito un mayor riesgo de
aparicin de adenomas hepticos y la posible
supresin suprarrenal, que puede llegar a exigir
la administracin de corticoides en casos de
estrs.
Testolactona. Inhibidor de la aromatasa que
impide la conversin de androstenodiona en
estrona y de testosterona en estradiol. Produce la
disminucin del tamao de los ovarios y cese de
las menstruaciones, as como disminucin de la
velocidad de crecimiento.
Espironolactona.
Ketoconazol.
Acetato de medroxiprogesterona. A travs de la
inhibicin de las gonadotropinas hipofisarias se
obtiene una disminucin de la funcin gonadal.
Con ello se consigue que la nia permanezca sin
reglar y la regresin del desarrollo mamario, as
como la desaparicin de los signos de
estrogenizacin del epitelio vaginal. Por otra
parte, tiene un pobre efecto sobre la progresin
de la edad sea. Ha sido utilizado con xito en el
tratamiento de los quistes ovricos benignos,
evitando su recurrencia.
Entre sus posibles efectos secundarios se
describe la aparicin de hirsutismo, incrementos
de peso e hipertensin arterial.
El tratamiento produce una
disminucin de la velocidad
de crecimiento
Es importante mantener las
dosis adecuadas de aGnRH
190
Glucocorticoides, en caso de hiperplasia
suprarrenal congnita.
Danazol. Ejerce un buen freno sobre las
gonadotropinas, pero el riesgo de hirsutismo
generalizado en las nias desaconseja su uso.
ANLOGOS DE GnRH
Los anlogos de GnRH producen la
desensibilizacin de las clulas productoras de LH
y FSH y modifican en sentido inhibitorio su
secreccin pulstil, frenando de manera indirecta
la produccin de esteroides ovricos y la regresin
de los caracteres sexuales secundarios. Se puede
administrar por va subcutnea, nasal o
i n t r a m u s c u l a r ,
en administracin diaria o de depsito (cada 28
das).
Preparados:
Trytorelina (Decapeptil). La pauta de
tratamiento recomendada es la administracin
de una inyeccin intramuscular de 3,75 mg
cada 28 das.
Acetato de Leuprolide (Procrin Depot). La
dosis inicial recomendada es de 0,3 mg/kg
(mnimo de 7,5 mg) cada 28 das. Las nias ms
pequeas requieren dosis relativamente mas
altas, pudiendo seguir la siguiente
recomendacin:
< De 25 kg: 7,5 mg.
25-37,5 kg: 11,25 mg.
> 37,5 kg: 15 mg.
Goserelina (Zoladex). La dosis recomendada es
de 10,8 mg subcutnea cada 9-12 semanas.
Nafarelina (Synarel). A dosis de 200 g/12
horas por pulverizacin intranasal. La necesaria
continuidad en el tratamiento no la hace muy
adecuada para el uso en nias.
191
En el momento actual, slo las dos primeras
presentaciones han sido aceptadas por el
Ministerio de Sanidad en nuestro pas, para el
tratamiento de la pubertad precoz.
Este tratamiento produce una disminucin en
la velocidad de crecimiento, que se normaliza
hacia el tercer mes de tratamiento, generalmente
hasta valores adecuados a su edad, con
enlentecimiento de la madurez sea, que se hace
patente a partir del final del primer ao de
tratamiento. El pronstico de la talla es variable y
en cualquier caso no suelen alcanzar las tallas
estimadas derivadas de las tallas promedio de sus
padres.
El desarrollo de las mamas puede regresar a
partir del tercer mes de tratamiento en aquellas
que se encuentren en estadios II-III de Tanner y
suelen permanecer invariables en los estadios IV-
V. La cantidad de tejido glandular disminuye y
ocasionalmente aumenta el tejido adiposo. El vello
pbico no progresa durante el tratamiento. El
tamao uterino y de los ovarios tambin regresa
durante el tratamiento, as como los folculos
existentes y los macroquistes.
Si se trata con dosis inadecuadas de aGnRH, o
administradas intermitentemente, la progresin
de la pubertad puede exacerbarse en vez de
frenarse, debido a la actividad agonista de los
anlogos, por lo que es importante mantener las
dosis adecuadas.
Entre los efectos adversos de los aGnRh se han
descrito el descenso de la mineralizacin sea
(podra recomendarse la asociacin de la toma de
1 g de calcio diario, la realizacin de ejercicio y
tomar el sol), reacciones anafilcticas, absceso
estril en el lugar de la inyeccin, y exantemas
mculo-papulares.
Un buen indicador del control del proceso es la
ausencia de respuesta de la LH al estmulo con
192
GnRH (niveles de LH < 5 mUI/ml).
No hay criterios definidos respecto a cundo debe suspenderse el tratamiento
con los anlogos de GnRH, pero se recomienda continuar con el mismo hasta que
se alcance la edad normal de pubertad, una maduracin sea no superior a 12-
12,5 aos, o su estatura potencial
La recuperacin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario se produce a los pocos
meses de suspender el tratamiento.
En nias con un freno de crecimiento marcado, se est utilizando la
administracin de hormona del crecimiento, como tratamiento complementario,
con resultados favorables.
Como se ha comentado con anterioridad, algunos casos de pubertad precoz
central es secundario a una pubertad precoz perifrica. En estos casos, adems
del uso de aGnRH deberemos realizar el tratamiento etiolgico de la entidad
responsable del cuadro.
TRATAMIENTO DE LA PUBERTAD PRECOZ PERIFRICA
El tratamiento de la pubertad precoz perifrica ha de ser etiolgico. En
aquellos casos en los que se consiga identificar la causa de la pubertad precoz se
establecer el tratamiento especfico del proceso desencadenante:
Tratamiento mdico: procesos inflamatorios, hipotiroidismo, etc.
Eliminar agentes externos: cese de la ingesta o aplicacin de estrgenos.
Tratamiento quirrgico: masas ovricas, suprarrenales, craneales.
Tratamiento radioterpico: tumores de clulas germinales de glndula pineal
y de la regin suprasillar.
Ademas del tratamiento etiolgico, en el momento actual se complementa
con el uso de aGnRH, aprovechando el freno que estas sustancias ejercen sobre
los rganos perifricos.
En otras ocasiones, como son algunos tumores craneales, su tratamiento
etiolgico est sujeto a importantes riesgos, por lo que dados los buenos
resultados que se obtienen con el tratamiento mdico (aGnRH), ser esta
ltima la opcin a recomendar.
No debemos, por ltimo, olvidarnos de prestar el adecuado apoyo
psicolgico, tanto a las nias afectas como a sus familiares, para evitar la
aparicin de trastornos en su relacin social.
193
194
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