Terapias Cognitiva e Cognitivo-Comportamental

em dependncia qumica
Cognitive and Cognitive-Behavioral Therapy
for substance abuse disorders
Cludio Jernimo da Silva
a
e Ana Maria Serra
b
a
Unidade de Pesquisa em lcool e Droga (UNIAD) Departamento de Psiquiatria
Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM) e
Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva (ABPC)
b
Instituto de Terapia Cognitiva (ITC) - So Paulo e Associao Brasileira de
Psicoterapia Cognitiva
esquemas, valores, opinies, expectativas e suposies);
14
comporta-
mentos; emoes; relacionamentos familiares e sociais; influncias
culturais; e processos biolgicos e fisiolgicos.
11
A TC, obviamente,
focaliza primordialmente os processos cognitivos.
12,15
Estes, por sua
vez, interagem com os sistemas emocionais, ambientais e fisiolgicos,
determinando se uma pessoa ter maior ou menor probabilidade de
ser dependente.
16,17
A prtica clnica da TC prescinde da teoria.
3
Assim, a TC pode ser con-
siderada a aplicao da teoria cognitiva de psicopatologia a um caso
individual.
15,18
Ela relaciona os vrios transtornos psiquitricos a va-
riveis cognitivas especficas e se fundamenta em diversos princpios
formais e abrangentes.
10,11
Na teoria da TC, a natureza e a funo do
processamento de informao e de atribuio de significados aos
acontecimentos da realidade constituem a chave para entender o com-
portamento mal-adaptado.
11
A teoria comportamental da dependncia qumica tem seu foco nas
teorias do aprendizado social (condicionamento clssico, aprendiza-
gem instrumental e modelagem),
9
que ser detalhado mais adiante.
Entretanto, cognies e comportamentos tm intima relao.
3
A teoria
cognitiva tem como uma de suas premissas bsicas o fato de que a
cognio tem primazia sobre a emoo e sobre o comportamento.
19
Em outras palavras, para a teoria cognitiva, mais importante que a
Introduo
Nas ltimas dcadas, houve um grande avano no uso clnico da
Terapia Cognitiva (TC) aplicada a diversos transtornos psiquitricos
transtorno de ansiedade; transtorno de personalidade; transtornos ali-
mentares; diversas situaes de crise
1
e transtornos relacionados ao
uso de substncias psicoativas.
2,3,4,5
Esse interesse sobre TC se deve
aos resultados promissores de pesquisas controladas que confir-
maram sua eficcia para o tratamento da depresso quando compara-
da a grupos-controles.
6
A partir de ento, a Terapia Cognitiva,
6,7,8
a
Terapia Comportamental (BT)
9
e a Terapia Cognitivo-Comportamental
(TCC)
10,11
foram pesquisadas para outros transtornos mentais e
mostraram-se eficazes, em vrios estudos clnicos, para o tratamento
da dependncia qumica e dos outros transtornos psiquitricos.
Este artigo no pretende esgotar o assunto das terapias de linhas
comportamentais e cognitivas. Ele se prope a discutir com mais
detalhes: 1) as teorias cognitivas e comportamentais; 2) as principais
tcnicas da TC; e 3) as tcnicas utilizadas pela Preveno de Recada
(PR)
8
e Treinamento de Habilidades (TH).
13
O elo entre a teoria cognitiva e a teoria comportamental
Pela teoria cognitiva, a dependncia qumica resulta de uma inte-
rao complexa entre cognies (pensamentos, crenas, idias,
Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):33-39
SI 33
Este artigo descreve o estado atual da Terapia Cognitiva, Comportamental, Preveno de Recada e Treinamento de Habilidades no tratamento de
usurios de drogas. O objetivo apresentar uma reviso sobre teorias e tcnicas da Terapia Cognitiva e outras abordagens que dela derivam.
Terapias Cognitiva e Comportamental, bem como Preveno da Recada e Treinamento de Habilidades, so tratamentos limitados no tempo, orien-
tados em uma meta, e que utilizam sesses estruturadas, assumindo, assim, uma postura diretiva e ativa.
Ns salientamos algumas diferenas entre Terapia Cognitiva, Preveno de Recada e Treinamento de Habilidades. A Terapia Cognitiva tem seu foco
prioritariamente nos pensamentos, crenas, sentimentos e circunstncias, como base do comportamento disfuncional. A Preveno de Recada e
o Treinamento de Habilidades baseiam-se nas teorias comportamentais, alm da teoria Cognitiva. Esperamos apresentar os ltimos achados cien-
tficos para ajudar o psiquiatra geral a melhorar o tratamento da dependncia qumica.
Descritores: CognitivoTerapia Cognitiva. Terapia Comportamental. Preveno & controle. Dependncia a substncias.
This article describes the current status of Cognitive and Behavioral Therapy as well Relapse Prevention and Coping Skill approaches applied in drug
abuse treatments. The objective is show a review about theories and technique used by Cognitive Therapy and others approaches derived that, speci-
fically Relapse Prevention and Coping Skill Treatments.
Cognitive and Behavioral Therapy, Coping Skill, and Relapse Prevention are a short-time, goal-oriented and structured treatments. Thus, they assume
a posture directive and active. We pointed out some difference between the theories about Cognitive Therapy, Relapse Prevention and Coping Skill.
The Cognitive Therapy accentuated the focus in patients thought, feeling and circumstances that get in a dysfunctional behavioral. Relapse Prevention
and Coping Skill are based in behavioral theories besides of the Cognitive. We, finally, look forward to introduce the lasted scientific finding to help-
ful the general psychiatric to improve the assistance in dug abuse treatment.
Keywords: Cognitive Therapy. Behavior Therapy. Prevention & control. Substance-related disorders.
Resumo
Abstract
dade de enfrentamento dos pacientes ao uso de drogas.
Observemos que o foco da teoria comportamental est nas situaes
de alto risco e no comportamento de uso de droga.
9
A teoria cognitiva
tem seu foco voltado s cognies que evocam a fissura e aos pensa-
mentos e crenas que facilitam o comportamento de busca e de uso
da droga.
27,28,29
Baseando-se nesses princpios, o terapeuta comportamental faz um
mapeamento, junto com o paciente, sobre as situaes, lugares, com-
panhias, etc, que esto condicionados ao uso da droga. Ele ajuda o
paciente a reconhecer estes sinalizadores8 e a traar novos compor-
tamentos, visando desfazer alguns estmulos que se condicionaram ao
uso da droga.
27,28,29
2. Aprendizagem instrumental
Esta teoria decorre da existncia de primrdios biolgicos que
atraem os humanos para a busca de prazer imediato e evitao das
situaes que os privem de satisfao ou imponham sofrimento.
24
O
maior expoente do condicionamento operante foi Skinner.
25
Ele
demonstrou que reforos positivos (satisfatrios) ou negativos
(desprazer) influenciavam o comportamento. A BT postula que a vida
do dependente qumico desprovida das recompensas cotidianas
(contatos sociais, amigos, diverses). Alm disso, os pacientes tm
dificuldades para lidar com afetos negativos, crticas ou frustraes.
9
Por outro lado, os prprios efeitos bioqumicos da droga provocam
sintomas desagradveis e disfricos na ausncia dela. De acordo com
a Teoria da Aprendizagem Instrumental, a droga representa um
reforo positivo momentneo para o paciente que no encontra re-
compensas em outros comportamentos.
9
O terapeuta comportamental encoraja o paciente a encontrar prazer
em outras situaes que no ofeream riscos e ajuda no manejo da
sndrome de abstinncia, com vistas a encontrar outras recompensas
que no sejam pelo uso da droga.
30
Atualmente, com os avanos das pesquisas neuroqumicas em
dependncia qumica, esta tcnica pode ser questionada por dois ca-
minhos: 1) Pesquisas recentes postulam a hiptese de que algumas
pessoas apresentam uma dificuldade biologicamente determinada
para obter prazer em atividade cotidianas e tendem a busc-lo em
atividades de risco como esportes radicais e uso de drogas. Postulou-
se que essas pessoas tinham Deficincia do Sistema de Recompensa
Cerebral.
31
Embora ainda no comprovada, esta teoria invalidaria a
tcnica de busca por atividades prazerosas em coisas simples. 2) Na
busca por outras atividades recompensadoras, o paciente pode man-
ter algumas cognies distorcidas. Ele pode esperar que encontre em
alguma atividade livre de riscos o mesmo prazer, intenso e imediato,
ocasionado no momento de uso de droga. Entretanto, por questes
bvias, nenhum prazer se equipara quele ocasionado pela droga e o
paciente pode se frustrar e passar a no acreditar na terapia e no te-
rapeuta. O terapeuta comportamental deve estar atento a estas
questes, para no gerar expectativas infundadas.
Outra tcnica, utilizada com base na Teoria da Aprendizagem
Instrumental, so as abordagens psicossociais descrita por Budney e
Higgins.
32,33
Eles incorporaram na terapia alguns reforos positivos
os Vouchers.
34
Este programa de tratamento necessita de trs
amostras semanais de urina para screening de droga. Na ausncia de
droga ao exame, o paciente recebe um sistema de Vouchers atribuin-
do pontos que podem ser trocados por objetos consistentes com um
estilo de vida sem drogas, como artigos desportivos e bilhetes para
espetculos culturais e cinemas.
Em dois estudos clnicos controlados, Higgins e colaboradores, 1991
e 1993
32,33
, observaram alta taxa de aceitao, reteno e abstinncia
nos pacientes que seguiram o programa baseado em Vouchers, quan-
do estes foram comparados aos pacientes que receberam o tratamen-
to padro. Ao substituir os Vouchers por outras formas de incentivos
de menor valor, os desfechos no apresentaram diferenas significa-
Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):33-39 Terapias Cognitiva e Cognitivo-Comportamental / Silva CJ & Serra AM
situao real so as cognies associadas a elas. So as avaliaes
atribudas situao especfica que influenciam as emoes e os com-
portamentos.
19,15
Alm disso, no processo teraputico, as mudanas
cognitivas precedem as mudanas emocionais e comportamentais.
19
Embora haja significativas diferenas entre a teoria cognitiva e a teo-
ria comportamental, tem sido debatido, ultimamente, que a teoria cog-
nitiva constitui-se como unificadora para a psicoterapia e para a psi-
copatologia.
10
A TC utiliza um conjunto de tcnicas dentro do enquadre
do modelo cognitivo da psicopatologia,
12
mas utiliza tambm tcnicas
derivadas dos modelos comportamentais.
10
Dada esta complexa
relao, recomendamos que a Terapia Cognitiva, a Terapia
Comportamental e, principalmente, a combinao delas, sejam apli-
cadas por profissionais devidamente treinados, com formao e que
dominem o conhecimento terico.
1,10
J a Preveno de Recada
8
e o
Treinamento de Habilidade
13
no consistem formalmente num modelo
de terapia. A PR e o TH assentam-se nas teorias cognitivas e compor-
tamentais e sua aplicao clnica baseia-se em tcnicas mais apri-
moradas para o comportamento de uso de drogas. Portanto, a PR e o
TH so ideais para serem utilizados pelos psiquiatras gerais, com
treinamento adequado, sem a necessidade da formao nem das
supervises recomendadas por Beck, no caso da TC e TCC.
20
Teorias e tcnicas comportamentais aplicadas dependncia
qumica
Vrios estudos controlados, aleatrios, mostraram a eficcia da BT
para reduo do uso de drogas e problemas associados.
9
Ela pode ser
aplicada em diferentes locais (ambientes hospitalares, ambulatoriais
e domiciliares) e em diferentes modalidades (individual, grupal e
familiar).
9
A BT dispe de diversas tcnicas, descritas a seguir, e ainda
pode ser combinada com outras modalidades de tratamento, como a
Entrevista Motivacional.
21
A BT se concentra em estratgia para mo-
dificao e melhora do estado motivacional
22,23
e explora comporta-
mentos associados ao uso de drogas, com vistas a mudar o estilo de
vida e os comportamentos de risco para uso de droga.
8
Teorias, tcnicas e estrutura das sesses
As teorias que sustentam a BT remontam s clssicas experincias la-
boratoriais do incio do sculo XX, que representaram um marco na
histria da psicologia.
24,25,26
Descrevemos a seguir as principais teorias.
Teoria do Aprendizado Social
De acordo com Heather, 1997
26
, o homem no um ser totalmente
racional. Persistem, na espcie homo sapiens, processos instin-
tivos.
22,23,24
Este mecanismo instintivo permite que as pessoas ajam
pelos meios aos quais esto mais acostumadas a faz-lo. A teoria do
Aprendizado Social
24
estuda, de forma sistemtica, como os humanos
aprendem a agir, pensar e sentir em determinadas circunstncias.
24
Esse aprendizado se d em diversos nveis, mas destacaremos, aqui,
os dois principais: condicionamento clssico
25
e aprendizagem instru-
mental.
26
1. Condicionamento clssico
Pavlov, 1904,
26
conduziu um experimento em laboratrio que demonstrou
que um estmulo neutro poderia ser transformado em estmulo condi-
cionado pelo aprendizado. Ao tocar um sino (estmulo neutro) e ofere-
cer carne repetidas vezes a um co (estmulo no-condicionado), este
salivava. Depois de certo tempo, ao tocar o sino, mesmo na ausncia
da recompensa, o co ainda salivava. O barulho do sino passou a ser
um estmulo condicionado ao alimento e a salivao se tornou uma
resposta condicionada ao barulho do sino.
24
Este modelo pode ser apli-
cado aos comportamentos humanos. Chidress et col., 1993,
24
mostrou
a relao entre a exposio de pacientes a determinadas situaes,
lugares, objetos e pessoas, com a reao deles a estes sinais e afir-
mou que esse conhecimento poderia ser til para melhorar a habili-
SI 34
samentos a eles associados.
19
- Estratgia compensatria
So comportamentos que visam aliviar ou anular os pensamentos
automticos e emoes negativas.
15,19
Por exemplo, imaginemos um
paciente msico, diante de uma situao na qual vai se apresentar
publicamente. Ocorre-lhe um pensamento: Vou errar. Lembrando
que o pensamento automtico uma constatao inflexvel, o paciente
sente-se triste, com medo e ansioso. Ele, ento, faz uma suposio: se
eu beber, conseguirei ficar menos ansioso e poderei me apresentar.
Pede uma bebida alcolica e bebe. O comportamento de busca e
ingesto do lcool um exemplo de Estratgia Compensatria.
Poderamos nos perguntar: por que esse conjunto de cognies ocor-
reu? Uma explicao possvel seria a seguinte: o fato de ser exposto a
essa situao ativou, neste paciente, um Esquema disfuncional que,
em palavras, seria: Sou inadequado; Sou incapaz. A partir desta
ativao, desencadeou-se todo o processo cognitivo descrito.
O terapeuta cognitivo chega a hipteses semelhantes descrita
acima ao longo do processo teraputico.
19
Ele vai testando, reconstru-
indo suas hipteses e se aproximando da Estrutura Cognitiva do
paciente. Essa construo da hiptese cognitiva global chamada de
Conceituao Cognitiva, cujo conceito segue abaixo.
- Conceituao Cognitiva
A Conceituao Cognitiva uma hiptese sobre pensamentos,
suposies, emoes e crenas do paciente. Ela pode ser reformulada
no decorrer da terapia, medida que novas informaes e evidncias
vo se reunindo.
15,19
Formulao da hiptese de Conceituao Cognitiva
Tentemos, atravs da analise da Figura 1, entender como o terapeuta
cognitivo constri a hiptese da Conceituao Cognitiva.
As experincias de vida precoce podem influenciar o desenvolvimen-
to de uma Crena Bsica disfuncional.
5,15
Imaginemos o seguinte exem-
plo: um paciente com diagnstico de Uso Nocivo do lcool e Episdio
Depressivo relata, em sua histria infantil, que o pai era extremamente
crtico, desvalorizava o que ele fazia e o comparava com o irmo mais
velho o tempo todo. O paciente, no plano inconsciente, comea a for-
mular, atravs destas e outras experincias, uma hiptese sobre si
mesmo (sua auto-eficcia, sua condio de ser querido, etc), forman-
do os Esquemas.
19
Essa avaliao sobre si mesmo, em palavras, com-
pe a Crena Bsica.
19
Por exemplo, constroem-se algumas crenas,
tais como no sei fazer nada certo, meu pai no gosta de mim, no
sou uma pessoa querida. A partir da crena, o paciente faz algumas
suposies.
19
Por exemplo: no sou querido porque no fao nada
certo, logo, se eu me esforar muito, eu conseguirei fazer algo bem
feito e, se nunca errar, meu pai gostar de mim. Essas suposies
influenciaro, inevitavelmente, o seu comportamento.
19
Diante de si-
tuaes especficas, essas crenas e suposies sero ativadas e ele
desenvolver padres comportamentais denominados de Estratgias
Compensatrias.
19
As Estratgias Compensatrias visam aliviar a afli-
tiva Crena Bsica.
15
Diversas situaes de vida podem ativar a mesma
Crena Bsica. Entretanto, para cada situao, o comportamento pode
variar. Observemos o exemplo:
O paciente que apresentamos acima pode ser exposto a duas si-
tuaes distintas.
tivas se comparados ao sistema de Vouchers.
34
Teoria e tcnica cognitiva aplicada dependncia qumica
A TC uma abordagem estruturada ou semi-estruturada, diretiva,
ativa e de prazo limitado.
19,20
Ela se fundamenta na racionalidade teri-
ca de que o afeto e o comportamento de um indivduo so, em grande
parte, determinados pelo modo como ele estrutura o mundo.
6,20
Neste
sentido, mais importante do que a situao real, a avaliao que o
indivduo faz a respeito dela. Uma mesma situao pode, portanto, de-
sencadear diferentes emoes (tristeza, raiva, ansiedade, etc). Por
exemplo, imaginemos um indivduo que chega garagem do seu pr-
dio e percebe que esqueceu as chaves do carro no apartamento. Ele
pode avaliar esta situao de vrias maneiras. Exemplifiquemos duas:
1) ao perceber que est sem as chaves, ele pode pensar que uma
pessoa azarada e que seu dia comeara ruim; a emoo que acom-
panha essa avaliao tristeza e desnimo. Com este sentimento, seu
desempenho no trabalho tende a ser baixo. 2) ele pode, ao contrrio,
pensar que, se subir ao apartamento para pegar as chaves, vai se
atrasar. A emoo que ocorre neste caso ansiedade. Ele chega ao
trabalho to ansioso que no consegue seguir a programao do dia:
seu desempenho tambm cai.
O objetivo da TC reestruturar as cognies disfuncionais e dar fle-
xibilidade cognitiva no momento de avaliar situaes especficas.
15
como a exemplificada acima. A TC visa resoluo de problemas
focais, objetivando, em ultima anlise, dotar o paciente de estratgias
cognitivas para perceber e responder ao real de forma funcional.
19,20
A TC contrasta com a BT por dar maior nfase s experincias inter-
nas (pensamentos, sentimentos, desejos).
13,35
O terapeuta cognitivo
formula as idias e crenas disfuncionais do paciente sobre si, sobre
suas experincias e sobre seu futuro em hipteses e, ento, testa a va-
lidade dessas hipteses de uma forma objetiva e sistemtica.
15
Os pilares conceituais da prtica de TC so os seguintes
15
:
- Esquemas e Crenas Bsicas
Os Esquemas so estruturas psquicas que contm avaliaes firme-
mente estabelecidas.
19
O Esquema, se traduzido em palavras, forma
criaes hipotticas chamadas de Crenas Bsicas.
19,15
As Crenas
Bsicas, quando disfuncionais, caracterizam-se por serem irracionais,
supergeneralizadas e rgidas. Levam a sofrimento psquico e compor-
tamentos mal adaptados, alm de impedirem a realizao de
metas.
19,15
A Tabela 1 mostra alguns exemplos de Esquemas Cognitivos
disfuncionais e suas respectivas Crenas Bsicas.
Segundo Beck
20
, as Crenas Bsicas disfuncionais podem ser classi-
ficadas em dois tipos: 1) Crenas de Desamparo e 2) Crenas de No
ser querido. A Tabela 2 exemplifica as crenas mais freqentes na
clnica e as classifica nestas duas categorias.
15,20
- Pensamentos automticos
As Crenas Centrais Bsicas so avaliaes genricas sobre si
mesmo, sobre o outro e sobre a relao com o mundo que o cerca. Na
maioria das vezes, tais crenas no so conhecidas e claras para o
indivduo (so inconsciente) mas, sob determinadas circunstncias,
influenciam a percepo sobre as coisas e expressa como pensa-
mento automtico, especfico a uma situao.
5,15.19
Os pensamentos
automticos derivam de um erro cognitivo
19
e tm ntima relao
com as crenas. A Tabela 3I exemplifica alguns erros cognitivos e pen-
SI 35
Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):33-39 Terapias Cognitiva e Cognitivo-Comportamental / Silva CJ & Serra AM
Quadro I Exemplos de Esquemas Cognitivos disfuncionais e suas Crenas Bsicas.
Esquema disfuncional Crena Bsica
Incapacidade (nvel primrio) Sou incapaz fisicamente, intelectualmente, profissionalmente, etc.
Inadequao (nvel primrio) Sou feio, chato, fao tudo errado, visto-me mal, no sei falar, no sei me vestir de forma correta, etc.
No Estima (nvel primrio) No sou uma pessoa que pode ser amada, no sou amado, sou rejeitado pelos outros.
Vulnerabilidade (nvel secundrio) O mundo real ameaador e eu no tenho recursos para lidar com isso ou enfrent-lo.
Fonte: Apostila do Curso de Especializao em Terapia Cognitiva do Instituto de Terapia Cognitiva (ITC) So Paulo.
19
- Situao 1: aps a aula, ele est deitado, sozinho, no seu quarto,
refletindo sobre seu desempenho acadmico. Ocorre-lhe, ento, um
pensamento automtico: sou o pior aluno. A este pensamento ele
atribui um significado: Eu sou incapaz. A emoo que decorre dessa
cognio tristeza e uma sensao vvida de fracasso. Ento, ele
decide parar de estudar. Observemos que, de forma genrica, a si-
tuao ativou um Esquema de Incapacidade que fora construdo ao
longo da vida do paciente, atravs de sua histria infantil e experin-
cias precoces. O Esquema influencia a formulao de pensamentos que
sejam compatveis com o seu contedo. Para um contedo de
Incapacidade, o pensamento sou o pior. Este, por sua vez, influencia a
emoo, que mantm coerncia com o pensamento e Esquema. O
paciente, ento, sente-se triste e seu comportamento abandonar a esco-
la. Observemos que o comportamento abandonar a escola uma
Estratgia Compensatria de fuga para aliviar o Esquema de Incapacidade.
- Situao 2: Ao estudar um texto sobre gramtica, o paciente acha
o contedo difcil e percebe que precisa ler o texto outra vez e pensa:
vou perder a tarde por culpa deste professor que me exigiu estudar
gramtica e eu no sou inteligente o suficiente para aprender isso.
A emoo evocada irritao e tristeza. Ele fecha o livro e vai beber.
Neste exemplo, a situao ativou Esquemas de Vulnerabilidade e
Incapacidade. O comportamento de fechar o livro e beber foi uma
Estratgia Compensatria que o auxiliar a lidar com os Esquemas
ativados.
Observando a Figura II, notamos que, ao ter contato com a droga, o
paciente desenvolve um outro grupo de crenas relacionadas si-
tuao usar droga. As crenas relacionadas droga mantm uma
relao coerente com as Crenas Bsicas de carter mais genrico.
Assim, o modelo cognitivo postula que a dependncia resultado da
interao entre o contato inicial com a droga e as cognies que se
formaro por influncia das Crenas Bsicas. No so, portanto,
todas as pessoas que, ao ter contato com a droga, desenvolvero
dependncia.
As crenas relacionadas s drogas so de duas naturezas: 1) facili-
tadoras e 2) de expectativas positivas.
12,16,17
O paciente, ao avaliar sua
situao de estudante como muito rdua, comea a pensar que
merece descontrair-se no bar durante o perodo da tarde; que beber
melhora o estresse; e que vai ser agradvel a conversa com os ami-
gos. Estas crenas so suficientes para eliciar pensamentos
automticos como vou beber e desencadear a fissura.
17
Outras
crenas, agora na vigncia da fissura, aparecem: so Crenas
Facilitadoras. Por exemplo, no consigo suportar a vontade; s h
um modo de melhorar essa vontade: usar!. Esse conjunto de cog-
nies impulsiona o paciente ao uso, fechando um ciclo cognitivo para
o uso continuado da droga.
Estrutura das sesses de TC
A TC uma abordagem de forma estruturada, diretiva, focal e de
prazo limitado (12 a 24 sesses).
2,5,19,20
Ela se baseia numa relao
genuna entre paciente e terapeuta, pautada pela empatia e colabo-
rao mtua.
19,20
A primeira sesso pode ser estruturada como
segue:
15,19
1. Estabelecer uma agenda explicitamente, por escrito, para a
sesso;
2. Estabelecer o incio de uma relao emptica;
3. Identificar o foco principal da terapia;
4.Coletar informaes (queixa atual, histria do problema,
antecedentes, comorbidades);
5. Utilizar as informaes e queixa para estabelecer uma meta com-
partilhada com o paciente;
6. Educar o paciente sobre a metodologia utilizada na terapia;
7. Iniciar um raciocnio terico visando construo da Conceituao
SI 36
Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):33-39 Terapias Cognitiva e Cognitivo-Comportamental / Silva CJ & Serra AM
Figura I Modelo de construo da Conceituao Cognitiva
2
Histria infantil relevante
Pai rgido e crtico; comparao com irmo;desvalorizao do faz.
Esquema / Crena bsica
Inadequao e no-estima: No sei fazer as coisas direito e no
posso ser amado.
Suposio / Crenas / Regras condicionais
Se eu me esforar muito, farei algo bem feito.
Estratgias Compensatrias
Alto padro de exigncia, fuga e uso de bebida.
Situao 2:
Estudar
Pensamento:
Eu nunca vou entender
Emoo:
Tristeza
Comportamento:
Fechar o livro e beber
Situao 3:
Pensamento:
Emoo:
Comportamento:
Fonte: Beck JS. Terapia Cognitiva-teoria e prtica; 1997.
2
Situao 1:
Colgio
Pensamento:
Fui o pior aluno
Emoo:
Tristeza
Comportamento:
Choro
Quadro II Exemplos de Crenas Centrais disfuncionais segundo categoria: de Desamparo e de No ser querido.
Crenas Centrais de Desamparo Crenas Centrais de No ser querido (falta de amor)
- No tenho sada - No tenho valor;;
- Eu sou inadequado; - No sou algum que possa ser amado;
- Eu sou fraco e desamparado; - - Sou indesejado;
- Eu sou um fracasso;- -No sou atraente;
- Eu sou pior do que todas as outras pessoas (no tenho sorte); - Sou mau, portanto posso ser abandonado;
- Eu sou inadequado; - - Eu realmente estou condenado a ficar sozinho.
- Eu sou ineficiente;
- Eu sou incompetente;
- Eu nunca vou conquistar ningum;
- As pessoas no se importam comigo.
Fonte: Beck JS. Terapia Cognitiva, teoria e prtica.
2
Quadro III Erros Cognitivos e seus correspondentes pensamentos automticos.
19
Erros Cognitivos Pensamentos (cognies)
Catastrofizar O pior certamente ocorrer e no h mais o que fazer
Tudo ou nada J que no conseguirei fazer esse trabalho
com perfeio, no vou nem comear
Generalizao Eu nunca fao nada certo, mesmo!
Abstrao seletiva Hoje o meu dia foi s problema
Julgamentos globais Cometi outro erro. Sou intil!
Fonte: Apostila do Curso de Especializao em Terapia Cognitiva do
Instituto de Terapia Cognitiva (ITC) So Paulo.
19
Cognitiva;
8. Estabelecer um contrato de parceria com a participao do
paciente, incluindo custos, a necessidade dos deveres entre as consul-
tas e o sigilo.
As demais sesses podem ser estruturadas da seguinte maneira
15,19
:
1. Construir uma agenda para a sesso, baseando-se
nos acontecimentos da semana, na demanda do paciente
e no foco da terapia (breve atualizao, por exemplo
sobre o uso de droga) e nas metas estabelecidas;
2. Fazer uma ponte com a sesso anterior;
3. Revisar a tarefa de casa;
6. Discutir os tpicos do roteiro estabelecido na agenda
(item 1);
7. Estabelecer a nova tarefa de casa;
8. Fazer um resumo do que foi discutido na sesso e dar
feedback.
Tcnicas utilizadas pela Terapia Cognitiva
15,16,19
As tcnicas utilizadas visam identificar, testar a reali-
dade e corrigir as conceituaes cognitivas distorci-
das.
15,20
O paciente instrudo sobre seu problema e
sobre a terapia.
19
A prpria terapia uma experincia de
aprendizado para o paciente.
19
Durante o processo te-
raputico, o paciente aprende as tcnicas utilizadas pelo
terapeuta para que se torne o seu prprio terapeuta.
So utilizadas as seguintes tcnicas:
15,16,17,19,20,28
1)
Monitoramento dos pensamentos automticos ne-
gativos. Pode ser utilizado um dirio no qual o paciente
registra seus pensamentos e as situaes que o eliciaram; 2) Traar
as conexes entre a cognio, o afeto e o comportamento; 3) Realizar
uma reestruturao cognitiva examinando os pensamentos automti-
cos disfuncionais e lidando com eles: procurar evidncias a favor e
contra (teste de realidade); desafi-los com questes do tipo: o que de
pior vai acontecer?, quais so meus recursos reais para lidar com
isso?; avaliar a real importncia dos pensamentos, procurando no
catastrofizar, distanciar-se deles, ou enfrent-los; 4) Mapear as cog-
nies tendenciosas e procurar alternativas de avaliao mais orien-
tadas na realidade, adquirindo flexibilidade cognitiva; 5) Identificar e
alterar as Crenas Bsicas que predispem a fazer avaliaes distor-
cidas de suas experincias; e, por fim, 6) Lidar com imagens disfun-
cionais, eliciando-as e modificando-as.
Preveno da Recada (PR)
Marlatt
8
descreve: A Preveno de Recada um programa de
automanejo que visa melhorar o estgio de manuteno do Processo
de Mudana de Hbitos. A PR
8
se contrape aos modelos de doena e
moral, admitindo que a dependncia qumica um mau hbito adquiri-
do e passvel de mudana, com a participao do paciente. Para tanto,
necessrio explorar de modo afcuo as crenas e os comportamen-
tos que facilitam a manuteno do hbito. Observemos que, de acordo
com o modelo da PR (Figura 3), diante de uma situao de alto risco,
existem duas possibilidades: 1) resposta de enfrentamento e 2) nenhu-
ma resposta de enfrentamento. Na primeira possibilidade, a cada vez
que o paciente tem resposta adequada que o proteja do uso de droga,
h aumento da auto-eficcia (avaliao positiva sobre sua prpria
capacidade de atingir uma meta).
35
Com isso, diminui a probabilidade
de recada. No caso contrrio, a falta de resposta de enfrentamento
leva a uma diminuio da auto-eficcia que, associada a cognies dis-
funcionais sobre os efeitos da droga, leva ao uso inicial e aumenta a
probabilidade de recada.
8
As cognies disfuncionais relacionadas ao
comportamento de busca e uso de drogas podem ser:
8,35
1. Expectativa positiva de resultado
8,35
O usurio tem uma viso fragmentada do efeito da droga. Ora foca-
liza os efeitos positivos do uso, ora os negativos. No momento do uso,
SI 37
Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):33-39 Terapias Cognitiva e Cognitivo-Comportamental / Silva CJ & Serra AM
o foco est nos efeitos positivos. Algumas vezes, as expectativas posi-
tivas se manifestam como sensaes ou imagens positivas.
8
2. Efeito de violao da abstinncia
8,35
Diante do lapso inicial (o primeiro uso), o paciente tem uma cognio
distorcida do tipo perdido por um, perdido por mil, ou seja, j que
violei minha abstinncia e tive um lapso, ento vou usar
droga no mesmo padro anterior abstinncia. Essa
cognio leva ao uso continuado e recada.
As principais situaes de alto risco encontradas nos
estudos empricos
8,35
so:
1. Determinantes intrapessoais.
- Estados emocionais negativos;
- Estados fsicos negativos;
- Estado emocionais positivos;
- Teste de controle pessoal;
- Desejos e tentaes.
2. Determinantes interpessoais.
- Conflitos interpessoais;
- Presso social;
- Estados emocionais positivos.
A PR diferencia lapso de recada. Lapso a violao ini-
cial da abstinncia. uma rea de transio para a reca-
da, porm, no ne-cessariamente o desfecho precisa ser
a recada. A Recada definida como um retorno ao uso
continuado que nem sempre igual ao padro de uso
anterior abstinncia.
8
Tcnicas da PR
Tcnica 1: Identificao do estado de motivao
22
De acordo com Proshaska e DiClemente,
23
a motivao do paciente
segue um espiral nos seguintes estgios: 1) Pr-contemplao: o
paciente no reconhece que tem problemas relacionados ao uso de
substncias psicoativas; 2) Contemplao: o paciente reconhece que
tem um problema, porm, no consegue mudar seu comportamento,
nem seu estilo de vida para atingir, como meta, a abstinncia; 3) Ao:
o paciente reconhece seu problema relacionado ao uso de drogas psi-
coativas e se compromete a mudar seu comportamento atravs de
estratgias eficazes (mudana do estilo de vida, reconhecimento e
enfrentamento de situaes de risco, etc); 4) Manuteno: o paciente,
uma vez que conseguiu atingir a abstinncia, toma decises no senti-
do de manter o novo comportamento.
O reconhecimento do estado de motivao do paciente uma das
principais tarefas do profissional.
22
Pode ser usado um quadro para
balano sobre vantagens e desvantagens do uso de drogas,
8
que aju-
dar o paciente a ter uma viso global de riscos e benefcios e tomar
uma deciso mais consistente. uma tcnica excelente no processo de
resoluo da ambivalncia em pacientes pr-contemplativos.
Tcnica 2: Identificao das situaes de risco
O profissional deve ajudar o paciente a identificar as situaes que
aumentariam as chances de uso ou de recada; so chamadas de
situao de alto risco
8
. Ambientes, companhias, disponibilidade de
droga, acesso fcil e todos os determinantes intrapessoais e interpes-
soais podem ser situaes de risco. O paciente pode evitar as si-
tuaes que podem ser evitadas e traar estratgias eficazes de
enfrentamento para as situaes que no possam ser evitadas. O
profissional pode pedir para que o paciente faa uma agenda de suas
atividades em dias tpicos e, a partir da, identificar horrios, dias da
semana, locais, pessoas, etc, que possam aumentar o risco de recada.
Tcnica 3: Mudana do estilo de vida
Marlatt
8
salienta a importncia da mudana do estilo de vida.
Pesquisas mostram que pessoas que continuam freqentando os mes-
mos locais, os mesmos companheiros e mantendo as mesmas atitudes
no perodo da abstinncia tm maiores chances de recair. A construo
Experincias durante o
desenvolvimento
Desenvolvimento de
esquemas e crenas
Exposio a, e experimentao
de comportamentos aditivos
Desenvolvimento de crenas
relacionadas a drogas
Crenas
ativadas
Figura II Modelo Cognitivo para
psicopatologia da Dependncia e Uso
Nocivo de substncias psicoativas.
2
Fonte: Beck JS, Leise BS. Cognitive Therapy.
2
Estmulo
eliciador
Necessidade,
fissura
Pensamentos
automticos
Uso Continuado
da agenda de dias tpicos tambm pode ser til para identificar e
mudar os comportamentos que se mantiveram, mesmo aps a ces-
sao do uso da droga.
Tcnica 4: Identificao do processo da recada
8
A recada ocorre atravs de uma sucesso de cognies e comporta-
mentos, num processo que pode ter incio em uma deciso que,
aparentemente, no tenha nenhuma relao com o uso da droga.
Examinemos o exemplo de um caso clnico: um paciente com diagns-
tico de dependncia do lcool estava abstinente h seis meses. Em
uma tarde, aps um conflito interpessoal com o chefe, resolveu voltar
a casa caminhando por uma avenida que freqentava quando usava
lcool. No tinha inteno de beber, apenas caminhar para relaxar.
Seguiu pela avenida que abrigava inmeros bares. Em um dos bares,
antes freqentado por ele, um amigo o viu e o convidou a entrar.
Dentro do bar, decidiu tomar apenas uma dose de bebida destilada.
Saindo do primeiro bar, continuou caminhando, agora tomado por
uma culpa imensa por ter violado a abstinncia. Entrou em outro bar
e se intoxicou.
Tcnica 5: Identificar as decises aparentemente irrelevantes
8
No exemplo acima, o processo de recada se iniciou com o conflito
interpessoal. O profissional precisa explorar esse conflito para identi-
ficar possveis dificuldades na habilidade de lidar com conflitos desta
natureza. O passo seguinte foi a deciso de ir caminhando pela avenida
que tinha os bares por ele freqentados antes da abstinncia. O
paciente tomou a deciso de forma inconsciente. Ele no tinha a
inteno de parar em nenhum dos bares. Esta deciso de carter in-
consciente e sem relao aparente com o uso da droga, Marlatt
chamou de deciso aparentemente irrelevante. fundamental que no
processo da PR o profissional ajude o paciente a identificar essas si-
tuaes. O processo poderia ser interrompido no incio, se o paciente
identificasse a deciso como um fator que poderia levar ao lapso e
recada.
Tcnica 6: Fatores cognitivos associados recada
8
Ainda no exemplo anterior, o paciente incorreu em diversas cog-
nies disfuncionais. A primeira foi pensar que poderia entrar no bar
e no beber. Seguiu-se violao da abstinncia um pensamento per-
dido por um, perdido por mil. O profissional que aplica a PR deve estar
atento para estes pensamentos disfuncionais, ajudando o paciente a
identific-los e desafi-los com base na realidade.
Tcnica 7: Confluncia de situaes de risco
8
A recada, ou o uso inicial, se d pela confluncia de situaes de alto
risco. Quanto maior o nmero de situaes, maiores as chances de
uso. No nosso exemplo clnico, o paciente colecionou diversas si-
tuaes de risco: 1) tinha pouca habilidade para lidar com conflitos
interpessoais; 2) tomou uma deciso sem a conscincia do risco que
ela oferecia (deciso aparentemente irrelevante); 3) no desafiou nem
enfrentou qualquer pensamento disfuncional; 4) esteve em local de
fcil acesso e grande disponibilidade de bebida; 5) tinha pouca habili-
dade de recusa. Esses pontos devem ser exaustivamente explorados
no tratamento com PR para que o paciente aprenda a mapear e iden-
tificar situaes de risco e enfrent-las com recursos eficazes.
Observemos que a PR, diferente da TC, explora com mais afinco os
processos envolvidos no uso de droga. Ela no explora crenas de
carter mais genrico. Entretanto, depois de atingida a abstinncia,
podem permanecer cognies disfuncionais sobre avaliaes de si
mesmo, do mundo, das relaes pessoais, da viso do passado e do
futuro. Se o profissional identificar alguma destas disfunes cogniti-
vas, cujos recursos da PR no permitem a explorao, fundamental
que o paciente seja encaminhado a uma terapia. Caso contrrio, ele
poder continuar com alguns fatores mantenedores do uso de droga
que tero influncia em recadas futuras.
Treinamento de Habilidades
As bases tericas do treinamento de Habilidades tambm se assen-
tam nas teorias comportamentais.
13,24,25,26
O que diferencia o TH da BT
o maior enfoque que o TH d s dificuldades das habilidades para
lidar com situaes especificas. Pesquisas
37
mostram que a falta de
habilidade para lidar com algumas situaes est associada ao maior
consumo de drogas. As principais dificuldades de habilidade se do
nas seguintes situaes: 1) sentimentos negativos; 2) assertividade; 3)
fazer crticas; 4) receber crticas; 5) comunicao; 6) recusar droga; 7)
dizer no; 8) socializao; 9) frustraes; 10) adiar prazeres; 11) reco-
nhecer e enfrentar situaes de risco; 12) fissura; 13) realizar um
planejamento.
As tcnicas usadas no TH so verbais e dramatizaes (role play).
13,37
Em cada sesso, o grupo elege uma das situaes listadas e realiza um
role play. O grupo planeja uma cena na qual aparea uma ou mais das
situaes listadas. Durante a representao, no necessrio ser fiel
ao roteiro estabelecido. importante a improvisao, porque ela esti-
mula a criatividade. aconselhvel trocar de personagem, perguntan-
do ao grupo quem daria uma resposta diferente situao encenada.
Desta forma, o paciente adquire flexibilidade de respostas e desenvolve
novas habilidades. Para cada situao, uma lista de habilidades com-
pilada e o profissional estimula o treino dessas habilidades durante o
role play. A seguir, selecionamos apenas alguns exemplos sobre a lista
de habilidades a serem treinadas para algumas situaes:
1. Habilidade de comunicao verbal: 1) ouviu e observou antes de
falar? 2) fez questes abertas ou fechadas? 3) as colocaes foram de
forma educada?
37
2. Habilidade de comunicao no verbal: 1) qual foi a postura? 2)
houve contato visual? 3) qual a expresso facial? 4) qual o tom de voz
utilizado? 5) como movimentou os ps, mos, cabea?
37
3. Assertividade: 1) pensou antes de falar? 2) foi objetivo e claro no
que disse? 3) assegurou-se de estar sendo ouvido? 4) reafirmou a
posio se percebeu que no estava sendo ouvido?
37
4. Fazer crticas: 1) acalmou-se antes de falar? 2) colocou a crtica
como sendo uma opinio pessoal, no um fato absoluto? 3) criticou o
comportamento e no a pessoa? 4) o tom de voz esteve firme e no
zangado? 5) mostrou-se disposto a ouvir o outro? 6) foi claro na
questo que criticou, sem deixar dvidas sobre qual a crtica?
37
5. Receber crticas: 1) conseguiu ouvir sem se colocar na defensiva?
2) conseguiu avaliar a crtica com clareza e selecionar os pontos per-
tinentes? 3) conseguiu explorar a crtica com questes para se certi-
ficar de que ficou clara qual a crtica do outro?
37
6. Recusar bebida: 1) conseguiu dizer no? 2) ao negar, foi claro,
firme, sem hesitao? 3) fez contato visual? 4) sugeriu alternativas
bebida? 5) disse pessoa que no lhe oferea bebida novamente? 6)
evitou respostas vagas?
37
7. Dizer no: 1) fez reviso do que prioritrio? 2) decidiu-se de fato
a recusar? 3) deixou claro que entendeu o pedido, mas mesmo assim
SI 38
Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):33-39 Terapias Cognitiva e Cognitivo-Comportamental / Silva CJ & Serra AM
Figura III Modelo Cognitivo-Comportamental
do Processo de Recada
o recusar? 4) foi firme, claro, breve e decidido? 5) como esteve a pos-
tura (comunicao no verbal)? Ela foi coerente com a comunicao
verbal?
37
Obviamente, no esgotamos aqui todas as habilidades desejadas para
as situaes listadas, mas o objetivo deixar claro quais situaes
devem ser trabalhadas e que um conjunto de habilidades deve ser pra-
ticado. Lembramos que, semelhana da Preveno da Recada, o
Treinamento de Habilidades no exige formao e pode, com treina-
mento adequado, ser aplicada na clnica pelo psiquiatra geral.
Concluso
importante que todos os profissionais ligados assistncia do
dependente qumico conheam os fundamentos tericos da TC, da BT
e da TCC. Enquanto a TC tem seu foco na reestruturao de cognies
disfuncionais, a BT se fundamenta na relao entre os comportamen-
tos e as diversas situaes reais. Ela procura desfazer os elos disfun-
cionais que levam dependncia. A TCC utiliza teorias e tcnicas da TC
e BT. Todas estas modalidades de terapia tm uma recomendao
unnime para que sejam aplicadas por profissionais com formao e
que conheam os preceitos tericos que as embasam. Entretanto, a
Preveno da Recada (PR) e o Treinamento de Habilidades (TH), no
sendo propriamente uma modalidade psicoterpica, so ideais para
serem aplicadas por profissionais que no desejam fazer cursos de
formao em terapia.
A Preveno de Recada explora cognies e comportamentos asso-
ciados apenas ao uso de drogas, atravs de tcnicas motivacionais, de
reestruturao das cognies e de modificao do comportamento e
apresenta boa eficcia, comprovada em estudos clnicos.
O TH visa identificar situaes reais e emocionais e, atravs de tcni-
cas psicodramticas, explorar cada situao envolvida no comporta-
mento do dependente. O objetivo uma flexibilizao de respostas. As
situaes de risco para uso de droga so testadas objetivamente
atravs de dramatizaes, at que o paciente encontre a melhor
estratgia para si.
A PR e TH so de fcil aplicao e podem ser utilizadas pelo profis-
sional que no tem formao em terapia. Entretanto, importante lem-
brar que estas modalidades de tratamento no exploram crenas e
comportamentos bsicos genricos, como a TC. Portanto, importante
que o profissional reconhea que, mesmo aps a abstinncia, possam
permanecer Crenas Bsicas disfuncionais genricas que no pude-
ram ser resolvidas na PR ou TH. Neste caso, fundamental que o
paciente seja encaminhado a uma terapia, para que no fique nenhum
fator mantenedor do uso de droga que possa predispor a uma reca-
da futura.
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Correspondncia
Cludio Jernimo da Silva
UNIAD Departamento de Psiquiatria da UNIFESP/EPM
Rua Borges Lagoa, 564 conj 44 Vila Clementino
04038-001 So Paulo, SP, Brasil
E-mail: claudiojeronimo@terra.com.br
Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl I):33-39 Terapias Cognitiva e Cognitivo-Comportamental / Silva CJ & Serra AM
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