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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE MEDICO CIRUJANO



QUIROZ OLGUIN JOSE ANTONIO



TEMA: ASMA BRONQUIAL



GRUPO: 2353



DR. MARIO VALADEZ CEDILLO


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Contenido
Definicin. .......................................................................................................................................... 4
Etiologa. ............................................................................................................................................ 4
Atopia. .................................................................................................................................... 4
Asma intrnseca. ................................................................................................................... 4
Infecciones. ........................................................................................................................... 5
Consideraciones genticas. ................................................................................................ 5
Factores ambientales........................................................................................................... 6
Hiptesis sobre la higiene. .................................................................................................. 6
Alimentacin. ......................................................................................................................... 6
Contaminacin del aire. ....................................................................................................... 6
Alrgenos. .............................................................................................................................. 7
Exposicin Ocupacional. ..................................................................................................... 8
Etiopatogenia. ................................................................................................................................... 8
Infecciosos. ............................................................................................................................ 8
Virales ......................................................................................................................................... 9
Bacterianas ................................................................................................................................ 9
Fngicos. ................................................................................................................................. 10
Ambientales. ........................................................................................................................ 10
Alergenos ................................................................................................................................. 10
Contaminantes irritantes.................................................................................................... 11
Tabaco ..................................................................................................................................... 11
Irritantes ................................................................................................................................... 12
Fisiopatologa. ................................................................................................................................. 12
Disminucin de la retraccin elstica. ............................................................................. 13
Diagnostico. ..................................................................................................................................... 14
Sntomas. ..................................................................................................................................... 14
Exploracin fsica. ...................................................................................................................... 14
Pruebas de funcin pulmonar................................................................................................... 15
Reversibilidad del flujo espiratorio mximo ................................................................ 15
Variabilidad del flujo espiratorio mximo .................................................................... 15
Prueba de reto con metacolina .................................................................................... 16
Prueba de reto con ejercicio ......................................................................................... 16
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Pruebas no invasivas para demostrar inflamacin en la va area .................................... 16
Medicin de xido ntrico ............................................................................................... 16
Medicin de clulas inflamatorias en expectoracin ................................................. 17
Pruebas alrgicas ....................................................................................................................... 17
Estudios complementarios ........................................................................................................ 18
Tratamiento. .................................................................................................................................... 18
Beta agonistas .................................................................................................................... 18
Anticolinrgicos ................................................................................................................... 19
Corticoesteroides ................................................................................................................ 19
Pronostico. ....................................................................................................................................... 20
Complicaciones. ............................................................................................................................. 21
Referencias ..................................................................................................................................... 21

















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Definicin.

Enfermedad inflamatoria, crnica e intermitente de la va area se caracteriza por
broncoespasmo reversible paroxstico de las vas areas traqueobronquiales,
debido a hiperreactividad del musculo liso. Es reversible pero puede ser severa y,
en ocasiones, mortal. Se caracteriza por tos, sibilancias, opresin torcica y
dificultad respiratoria.
En los asmticos se observa un tipo especial de inflamacin de las vas
respiratorias que las hace ms reactivas a diversos elementos desencadenantes
que ocasionan reduccin excesiva de la luz y disminucin de la corriente de aire, y
con ello, la aparicin de sibilancias y disnea sintomticas. La reduccin de la luz
de las vas respiratorias por lo regular es reversible, pero en algunas personas con
asma crnica la obstruccin es irreversible. Factores como la prevalencia global
creciente del asma, las grandes sobrecargas que impone a los pacientes y los
elevados costos asistenciales, han hecho que se realicen investigaciones
extensas sobre sus mecanismos fisiopatolgicos y su tratamiento. (Harrison, 2009)
Etiologa.

El asma es un trastorno heterogneo en el que guardan relacin mutua factores
genticos y ambientales. Tambin se dice que participan ciertos factores de
riesgo.
Atopia.
La atopia es el principal factor de riesgo para desarrollar asma, y las personas no
atpicas tienen un peligro pequesimo de presentar la enfermedad. Los
asmticos por lo comn padecen otras enfermedades atpicas, en particular rinitis
alrgica, que puede identificarse en ms de 80% de ellos, y dermatitis atpica
(eccema). En pases desarrollados se puede identificar atopia en 40 a 50% de la
poblacin, pero slo una proporcin de tales individuos terminan por ser
asmticos. La observacin mencionada sugiere que otros factores ambientales o
genticos predisponen a la aparicin de asma en personas atpicas. Los
alrgenos que ocasionan la sensibilizacin por lo regular son protenas con
actividad de proteasa y los ms comunes son los provenientes de caros del polvo
domstico, pelos y piel de gatos y perros, cucarachas, plenes de hierbas y
rboles y roedores (en trabajadores de laboratorio). La atopia proviene de la
produccin del anticuerpo IgE especfico, regida por mecanismos genticos, y
muchos pacientes tienen el antecedente familiar de cuadros alrgicos.
Asma intrnseca.
Una pequea proporcin de los asmticos (en promedio, 10%) muestran
negatividad en las cutirreacciones a alrgenos inhalados comunes y
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concentraciones sricas normales de IgE. Los pacientes, por lo comn con asma
no atpica o intrnseca, por lo regular muestran la enfermedad en una poca
ulterior (asma del adulto) y tambin como cuadros concomitantes tienen plipos
nasales o sensibilidad al cido acetilsaliclico. El asma en ellos suele ser ms
intenso y persistente. Son pocos los conocimientos respecto a mecanismos, pero
el cuadro inmunopatolgico en las biopsias de bronquios y esputo al parecer ha
sido idntico al que se observa en el asma atpica. Se han obtenido
recientemente pruebas de una mayor produccin local de IgE en las vas
respiratorias, lo cual sugiere que pudiera haber mecanismos comunes mediados
por inmunoglobulina E.
Infecciones.
Las infecciones vricas son frecuentes como elementos desencadenantes de
exacerbaciones asmticas, pero no hay certeza de que intervengan realmente
como agentes causales. Se ha advertido algn vnculo entre la infeccin por virus
sincitial respiratorio en la lactancia y la aparicin de asma, pero es difcil dilucidar
el mecanismo patgeno especfico porque tal infeccin es muy frecuente en los
nios. En fecha reciente se ha dicho que bacterias atpicas como Mycoplasma y
Chlamydia intervienen en la patogenia del asma grave, pero hasta la fecha no han
sido muy convincentes los datos de una relacin causal real.
Consideraciones genticas.
La aparicin del asma en familias y el elevado grado de concordancia respecto a
la enfermedad en gemelos idnticos denotan una predisposicin gentica; sin
embargo, no se ha definido si los genes que predisponen al trastorno son
similares, o se agregan a los genes que predisponen a la atopia. Es probable que
genes diferentes pudieran tambin contribuir de manera especfica al asma, y hay
cada vez ms pruebas de que la gravedad del trastorno depende tambin de
mecanismos genticos. Los estudios de deteccin gentica con el anlisis clsico
de ligamiento y los polimorfismos de nucletidos aislados respecto a varios genes
"candidatos" denotan que el asma es un trastorno polignico y cada gen
identificado ejerce un efecto pequeo y a menudo no puede "duplicarse" o
reproducirse en poblaciones diferentes. La observacin anterior sugiere que la
interaccin de muchos genes es importante y que pueden diferir en poblaciones
distintas. Los datos ms constantes han sido "asociaciones" o vnculos con
polimorfismos de genes en el cromosoma 5q, que incluyen los linfocitos T2
colaboradores (The/per 2, TH 2) , las interleucinas (IL) -4, IL-5, IL-9 e 11-13, que
guardan relacin con la atopia. Hay cada vez ms pruebas de una interaccin
compleja entre los polimorfismos genticos y factores ambientales, lo cual obligar
a realizar estudios poblacionales muy grandes para dilucidar el problema. Tambin
se han identificado por clonacin posicional genes nuevos vinculados con el asma,
incluidos ADAM-33, DPP-10 y GPRA, pero no se sabe a ciencia cierta su
participacin en la patogenia del trastorno. Los polimorfismos genticos pudieran
ser importantes en la produccin cierta de la respuesta a los antiasmticos. Por
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ejemplo, la variante Arg-Gly-16 en el receptor (32 se acompaa de una menor
respuesta a los agonistas p2 - y l repeticiones en la secuencia de reconocimiento
Sp1 en la regin del promotor de la 5-lipooxigenasa pudieran afectar la reaccin a
los antileucotrienos.
Factores ambientales.
Es posible que los factores ambientales en los primeros aos de la vida sean los
que determinen qu personas atpicas se volvern asmticas. La prevalencia
cada vez mayor de la enfermedad particularmente en pases en desarrollo, en los
ltimos decenios, tambin denota la importancia de la interaccin de mecanismos
ambientales, con la predisposicin gentica.
Hiptesis sobre la higiene.
La observacin de que la sensibilizacin alrgica y el asma eran menos frecuentes
en nios con hermanos mayores sugiri que el menor nmero de infeccin en las
sociedades "adineradas" quiz aumenta el riesgo de padecer asma. Dicha
"hiptesis sobre higiene" propone que la ausencia de infecciones en los primeros
aos de la vida conserva el "sesgo" de clulas T H 2 desde el nacimiento, en tanto
que la exposicin a infecciones y endotoxinas provoca una respuesta protectora
predominante a base de T H 1. Los nios criados en granjas expuestos a gran
cantidad de endotoxinas mostraron menor predisposicin a presentar
sensibilizacin alrgica que los criados en granjas lecheras. Tambin las
parasitosis intestinales quiz se acompaan de un menor peligro de padecer
asma. Si bien existe un gran apoyo epidemiolgico para la hiptesis sobre la
higiene, no es posible explicar el incremento correspondiente de las enfermedades
inducidas p o r T H l como diabetes mellitus, en el mismo periodo.
Alimentacin.
La participacin de los factores alimentarios es punto de controversia. Varios
estudios por observacin han indicado que las dietas con pocos antioxidantes
como vitaminas C y A, magnesio, selenio y grasas poliinsaturadas omega-3
(aceite de peces) o bien con abundante sodio y grasas poliinsaturadas omega-6,
se acompaan de un mayor peligro de padecer asma. Sin embargo, los datos
obtenidos en estudios por intervencin no han reforzado la importancia de tales
factores alimentarios. La obesidad tambin es un factor de riesgo independiente
en el asma, particularmente en mujeres, pero se desconocen los mecanismos por
los que acta.
Contaminacin del aire.
Indudablemente los contaminantes del aire, el dixido de azufre, el ozono y las
partculas de diesel pueden desencadenar sntomas asmticos, pero la
participacin de diversos contaminantes areos en el origen de la enfermedad es
incierta. Muchas de las pruebas no corroboran la importancia de la contaminacin
del aire puesto que el asma no es ms frecuente en las ciudades con una
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contaminacin por trnsito elevada que en zonas rurales, donde la contaminacin
es reducida. El asma mostr una prevalencia mucho menor en Alemania oriental
que en la zona occidental, a pesar de una contaminacin area mucho mayor,
pero despus de la reunificacin de las dos Alemanias estas diferencias
disminuyeron al aumentar la capacidad econmica del lado oriental.
Probablemente dos ejemplos son ms significativos de lo que se piensa: la
contaminacin del aire en espacios bajo techo por el contacto con los xidos de
nitrgeno que despiden las estufas para cocinar y la contaminacin pasiva por el
humo de cigarrillo. Existen algunas pruebas sealando que el tabaquismo materno
aumenta el riesgo asmtico, pero es difcil separar a este factor del mayor peligro
de padecer infecciones respiratorias.
Alrgenos.
Los alrgenos inhalados son los elementos desencadenantes ms comunes de las
manifestaciones asmticas y tambin se ha dicho que participan en la
sensibilizacin alrgica. La exposicin a los caros en los polvos domsticos
desde la niez es un factor de riesgo de sensibilizacin alrgica y asma, pero el
hecho de evitar estrictamente los alrgenos no ha generado pruebas de que
disminuya el riesgo asmtico. Se ha dicho que el mayor nmero de caros en el
polvo domstico de los hogares alfombrados, con poca ventilacin y calefaccin
central favorece la mayor prevalencia de asma en los pases desarrollados.
Tambin las mascotas domsticas, especialmente los gatos, han sido vinculadas
con la sensibilizacin alrgica, pero tal vez el contacto precoz con estos animales
en el hogar brinda proteccin por la induccin de tolerancia.
Los plenes inciden sobre las mucosas provocando sensibilizacin alrgica, sin
embargo, en Cuba son insuficientes los estudios sobre estos alergenos. Con el
objetivo de conocer el comportamiento de Ambrosa psilostachya, Amaranthus
leucocarpus, Helianthus annuus, Rumex acetosella, Lolium perenne, Cupressus
lindley y Cocos nucifera, se realiz un estudio observacional analtico en el
Servicio de Alergia del policlnico Previsora, Camagey. La muestra fue de 529
individuos con rinitis o asma, con pruebas cutneas por puncin (prick test)
positivas a los caros, hongos y plenes; el 40% de la misma estaba sensibilizada
a plenes con prueba de provocacin nasal a estos alergenos. Se compararon
segn gravedad de los sntomas y los valores del habn de 3, 4 y 5 mm. Los
grupos etarios con valores ms altos de sensibilizacin fueron los de 6 a 12 y 19 a
44 aos. No hubo diferencias significativas de sensibilizacin a los plenes segn
sexo. Ambrosa y Lolium presentaron los porcentajes ms altos de respuesta
cutnea, con habones de 3 mm en un 49,98% y 40,09%, respectivamente.
Tampoco se detectaron diferencias significativas. El 89,6% de los pacientes
sensibilizados reaccionaron clnicamente a la provocacin nasal. En los
asintomticos predominaron los habones de 3 mm y en los graves los de 5 mm.
Los plenes constituyeron una causa importante de sensibilizacin alrgica.
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Existi relacin entre las pruebas cutneas y la prueba de provocacin nasal.
(Olimpio Rodrguez R. C., 2013)
Exposicin Ocupacional.
El asma ocupacional es relativamente frecuente y puede afectar incluso a 10% de
adultos jvenes. Se han identificado ms de 200 elementos sensibilizantes.
Sustancias como el diisocianato de tolueno y el anhdrido trimetlico provocan
sensibilizacin independiente de la atopia. Algunas personas estn expuestas a
los alrgenos en su sitio de trabajo, como los alrgenos de animales pequeos en
el caso de los empleados de laboratorio y la amilasa de hongos en la harina de
trigo en las panaderas.
Otros factores.
Se ha dicho que otros factores intervienen en la causalidad del asma, como la
menor edad de la gestante, la duracin de la lactancia, la premadurez y el bajo
peso al nacer e inactividad, pero posiblemente no contribuyan al incremento global
reciente en la prevalencia de la enfermedad. Tambin se ha detectado un vnculo
con el consumo de paracetamol (acetaminofn) an no explicado.
El asma es una enfermedad psicosomtica que constituye un importante
problema de salud mundial. El clima y el tiempo influyen sobre la salud humana.
Es conocida la influencia de los factores ambientales en la aparicin de las crisis
agudas de asma bronquial. Los factores ambientales influyen en la aparicin de
las crisis agudas de asma bronquial. Las condiciones de hiperoxia o aumento de la
densidad parcial de oxgeno en el aire son predecibles, y se puede alertar,
oportunamente, a las autoridades de salud sobre su ocurrencia, lo que permite
ejecutar planes de accin y medidas profilcticas preventivas que minimicen los
impactos desfavorables de los cambios de tiempo anunciados.
Etiopatogenia.
Infecciosos.

El epitelio respiratorio acta como una barrera que separa el ambiente externo del
medio pulmonar interno y controla las permeabilidades inter y transcelular para el
paso de patgenos inhaladas y el acceso a las clulas presentadoras de
antgenos involucradas en la respuesta inflamatoria inmune. Los receptores
activados por proteasas (PARs), las protenas relacionadas con receptores de
reconocimiento de patgenos (PRR), como los receptores tipo toll (TLR) son
expresados en la membrana de las clulas epiteliales y los nucletidos y
vinculante de dominio de oligomerizacin de protenas (NOD) en el citosol,
permiten la identificacin de molculas microbio-especficas y patrones
moleculares asociados a patgenos (PAMPS). La interaccin bidireccional entre el
epitelio y otros elementos de la pared bronquial originan una estructura conocida
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como EMTU (Unidad Trfica del Epitelio Mesenquimatoso). Estas observaciones
apoyan el papel central del epitelio en la inflamacin crnica y en la remodelacin
presente en el asma. Las infecciones por bacterias, virus, hongos o parsitos y el
estrs ambiental pueden activar diferentes receptores celulares y vas de
sealizacin que inducen cambios en la superficie celular, modificando su
respuesta para estmulos o infecciones posteriores por bacterias, virus, hongos o
parsitos.
Virales

Las infecciones virales son una de las principales causas de exacerbacin del
asma y pueden tener un papel causal en el desarrollo del asma infantil. Diferentes
estudios en los que se emplearon tcnicas especiales para identificacin del virus,
revelaron la presencia del mismo 2 a 5 veces ms frecuentemente, cuando los
pacientes tenan una exacerbacin asmtica, que cuando no presentaban
sntomas. Las clulas epiteliales son las primeras clulas usadas por los rinovirus
(RV) y virus sincicial respiratorio (VSR) para iniciar la infeccin. Los RV son ARN
virus que se unen a ICAM-1 y probablemente a lipoprotenas de baja densidad.
Los VSR son tambin ARN virus que usan su propia fusin y protenas de ataque
para entrar al citoplasma de las clulas epiteliales. Ambos tipos de virus
exacerban el asma y se ha reportado que el VSR causa exacerbaciones ms
tempranas y ms severas en individuos menores de dos aos de edad. Ambos
virus activan TLR3, favoreciendo la produccin de mediadores pro-inflamatorios:
IL-6 (Interleucina 6), CXCL8 (quimiotaxis de polimorfonucleares [PMN]), CCL5
(quimiotaxis de linfocitos T [LT]), CCL11 (quimiotaxis de eosinfilos), CCL2
(quimiotaxis de clulas dendrticas [DCs] y LT), CCL20 (quimiotaxis de DCs y
macrfagos) se encuentran asociados con la exacerbacin de asma inducida por
virus.
Bacterianas

La llamada teora de la higiene indica que la falta de exposicin a infecciones,
endotoxinas y microbios, causa persistencia de respuesta Th2 (clulas T
cooperadoras tipo 2), aumentando la probabilidad de enfermedad atpica. Sugiere
que una exposicin temprana a productos bacterianos puede prevenir la
subsecuente sensibilizacin alrgica y el asma puede ser inducido hacia la va Th1
de CD4 e incluso apoya el uso de la inmunoterapia con endotoxinas,
principalmente en nios.22
En la primera mitad del siglo XX, los resfriados o infecciones del tracto
respiratorio superior que causaban empeoramiento de los sntomas, se pensaba
que eran causados por hipersensibilidad o alergia a la bacteria que se consideraba
como la responsable de estas infecciones. A pesar de los resultados negativos en
las pruebas cutneas a bacterias, para confirmar la hipersensibilidad a estos
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organismos, la inmunoterapia bacteriana se emple sustancialmente en la
profilaxis contra el asma durante el periodo comprendido entre 1920 y 1950.
Diferentes estudios bien controlados que se realizaron entre 1950 y 1960,
revelaron que la inmunoterapia para antgenos bacterianos no fue ms efectiva
que el placebo. Posteriormente, entre 1970 y 1980, se demostr que la
administracin de antibiticos no altera el curso de las exacerbaciones de asma.
Los lactobacilos se observan con ms frecuencia en nios no alrgicos que
en los alrgicos, por lo que se han propuesto como beneficiosos, sobre todo para
el tratamiento de la dermatitis atpica. En este contexto, la administracin de
probiticos abre un campo interesante, ya que son potentes inductores de IL-12,
protena bsica en la inmunidad Th1 (clulas T cooperadoras tipo 1). La barrera
inmunolgica digestiva sufre un proceso natural de maduracin a travs del
tiempo; esta evolucin madurativa hace que el tracto digestivo sea cada vez ms
resistente a las distintas agresiones a las que se ve sometido.
Fngicos.

Las proteasas producidas por hongos que crecen en la humedad, o en edificios
daados por el agua pueden ser la causa del incremento en la incidencia de rinitis,
asma y otras enfermedades respiratorias. La presencia de estas proteasas se ha
relacionado con un incremento en la produccin de inmunoglobulinas E (IgE),
inmunoglobulina G (IgG) y respuesta granulomatosa, as, en el caso de especies
de Aspergillus, se presenta aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Ambientales.
Los factores ambientales, por un lado, permiten la expresin de los genes de
susceptibilidad en el asma y por otra favorecen la exacerbacin o presentacin de
los sntomas.
Alergenos

Un alergeno es definido como una sustancia que puede inducir una reaccin de
hipersensibilidad (alrgica) en personas susceptibles, y reacciona directamente
con un antgeno de tipo proteico que induce la produccin de IgE y se le une en
forma especfica. Los alergenos normalmente se encuentran en el medio ambiente
y son inocuos, pero en individuos atpicos pueden desencadenar la respuesta
alrgica. Si los alergenos predominan en cierta poca del ao se llaman
estacionales (plenes de malezas, pastos, etc.), si persisten durante todo el
tiempo se llaman perennes (generalmente intradomiciliarios) como el polvo casero,
caros, cucarachas, pelo, caspa, secreciones de mascotas, hongos, etc.).
Proteasas
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Las proteasas extracelulares endgenas, as como las proteasas exgenas de
caros y hongos reaccionan con la exposicin a los receptores de la superficie
celular en la va area para generar infiltracin leucocitaria y amplificar la
respuesta a los alergenos. La estimulacin incrementa el calcio intracelular y la
transcripcin gentica. La mayora de los receptores activados por proteasas
(PARs), contienen 7 protenas transmembranales acopladas a protenas G. Los
PARs estn ampliamente distribuidos en las clulas de la va area y contribuyen
al proceso inflamatorio de la inflamacin alrgica, causando descamacin y
produciendo citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento. Tambin degranulan
clulas cebadas y eosinfilos, promueven la maduracin, proliferacin y
produccin de colgeno de los fibroblastos, precursores y maduros. El PAR-2
parece ser uno de los ms importantes de los cuatro PARs que se han encontrado
aumentados en el epitelio de pacientes con asma y es activado por la tripsina de
las clulas epiteliales lesionadas y por la triptasa de las clulas cebadas;
amplifican la produccin de IgE, pero pueden causar inflamacin en ausencia de
IgE.
Contaminantes irritantes

Tabaco

El tabaquismo pasivo o activo, produce una irritacin respiratoria crnica,
incrementada por la exposicin de altos niveles de contaminacin presentes en el
medio ambiente (incluyendo ozono y xido de nitrgeno provenientes de vehculos
motorizados y fbricas) lleva a los individuos asmticos a una declinacin
acelerada de la funcin pulmonar, as como al incremento en la severidad del
asma, disminuyendo a su vez la capacidad de respuesta a los corticosteroides
sistmicos e inhalados o a los antagonistas de los receptores de los leucotrienos.
El tabaquismo pasivo durante o despus del embarazo es un factor de riesgo para
el desarrollo de hiperreactividad y exacerbacin del asma. Igualmente, los nios
expuestos a un ambiente con humo de tabaco presentan eosinofilia e incremento
de los niveles de IgE e IL-4. En el caso de la hiperreactividad bronquial producida
por el humo de tabaco, la liberacin de neuropptidos est iniciada por la
bradicinina, que estimula las terminaciones sensoriales de las vas areas, dando
lugar a una liberacin retrgrada de NKA y SP. Estos neuropptidos tambin
producen quimiotaxis de clulas proinflamatorias (eosinfilos y linfocitos T con la
activacin y consiguiente liberacin de citocinas). Actan por unin a los
receptores celulares que en el caso de los e-NANC son de dos tipos: NK-1 para la
SP y NK-2 para la NKA. Existen inhibidores de los receptores NK-1 que aunque no
producen broncodilatacin, s permiten una mejor recuperacin de ciertos tipos de
asma, tal es el caso del asma inducido por ejercicio. En el epitelio bronquial
daado por la accin de los mediadores citotxicos de los eosinfilos (MBP
[protena mayor bsica]) o la ECP (protena catinica) y otros mediadores, existe
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exposicin de las terminaciones de los nervios sensoriales (fibras C), lo que los
hace particularmente sensibles a las cininas del tipo de la bradicinina. Esto a su
vez hace que se liberen mediadores como la neurocinina A y la sustancia P por
impulsos neurognicos retrgrados y reflejos axnicos. Al haber dao en el epitelio
se produce disminucin de las endopeptidasas neutras que tienen la capacidad
de inactivar a estos neuropptidos.
Los nios pertenecientes a familias fumadoras presentan ms
manifestaciones de alergia, asimismo los hijos de madres fumadoras tienden a
presentar infecciones respiratorias frecuentes y son 4 veces ms propensos a
desarrollar sibilancias en el primer ao de vida. Si son atpicos, presentan ms
exacerbaciones asmticas y tienen un asma ms severa.
Irritantes

Las partculas suspendidas, como el monxido de carbono, el dixido de sulfuro,
el dixido de nitrgeno y otros contaminantes se han relacionado estrechamente
conla presencia de sntomas respiratorios, tales como tos crnica, bronquitis y
conjuntivitis, agravando y descontrolando el asma con decremento de los
parmetros de funcin pulmonar, as como efectos neurolgicos y
cardiovasculares de importancia. Los irritantes ambientales daan las clulas
epiteliales de las vas areas, produciendo inflamacin a travs de la liberacin de
citocinas y quimiocinas, las cuales a su vez atraen eosinfilos, producindose as
un ciclo de eventos que mantienen la progresin de la inflamacin,
desencadenando tambin un aumento de secreciones, edema de la mucosa y
alteracin del movimiento ciliar; todas estas condiciones interfieren con la
naturaleza de la depuracin y el drenaje de las secreciones de las
cavidadesparanasales, favoreciendo con ello la infeccin y el descontrol del asma.
Fisiopatologa.

En la fisiopatologa del asma, la hiperreactividad clnica y sintomtica muestra
obstruccin bronquial reversible con incremento de la resistencia en vas areas,
capacidad pulmonar total (CPT) ms o menos normal, capacitad vital (CV)
disminuida (CV) disminuida, volumen espiratorio forzado del primer segundo
(VEF1) disminuido, velocidad de flujo medio espiratorio (VFME) disminuido, la
resistencia del pico de flujo espiratorio (RPFE) disminuido, dando lugar a
hipoxemia y si persiste el broncoespasmo, hipoxemia e hipercapnia, con prdida
del gradiente alveoloarterial de oxigeno (A-a O2).
La alteracin funcional bsica en el asma es la obstruccin del flujo areo
causada por una disminucin del calibre de la va area, en especial durante la
espiracin. Esta obstruccin suele ser episdica (crisis o exacerbacin asmtica) y
parcial o completamente reversible de forma espontnea o con el tratamiento
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apropiado. Aunque durante una exacerbacin la obstruccin puede ocurrir en
cualquier nivel del rbol traqueobronquial, la va area perifrica (menor a 2 mm
de dimetro en un adulto) parece ser el principal sitio de obstruccin. En pacientes
con asma grave la obstruccin puede estar presente de forma continua. A partir de
esta alteracin pueden surgir otras anormalidades funcionales, como aumento del
trabajo respiratorio, alteracin de la mecnica pulmonar y de los volmenes
pulmonares, desequilibrio de la relacin ventilacin/perfusin y compromiso del
intercambio de gases.
La obstruccin de la va area puede deberse a uno o varios de los
siguientes componentes: 1) contraccin del msculo liso, tambin denominado
broncoespasmo, 2) aumento de la secrecin mucosa, que suele ser muy
adherente y en casos de asma grave puede ocasionar taponamiento de la va
area, 3) engrosamiento de la pared traqueobronquial por inflamacin y/o
remodelacin. La inflamacin generalmente es de predominio eosinoflico, aunque
tambin participan clulas T, neutrfilos, clulas cebadas, etc. En casos de asma
casi fatal, de inicio sbito, la infiltracin suele ser de predominio neutroflico. La
remodelacin incluye hipertrofia e hiperplasia del msculo liso, hiperplasia de
glndulas submucosas, neovascularizacin y fibrosis subepitelial. La contribucin
de cada uno de estos elementos puede variar de acuerdo al factor
desencadenante de exacerbacin y a la gravedad subyacente del asma.
La obstruccin de la va area, aunque generalizada, puede no ser uniforme en
todas las reas del pulmn. Si persiste la circulacin pulmonar en zonas poco
ventiladas puede presentarse desequilibrio de la relacin ventilacin/ perfusin, lo
cual originara hipoxemia y, en casos graves, retencin de bixido de carbono
favorecida por la fatiga muscular que conduce a hipoventilacin.
Disminucin de la retraccin elstica.

Durante una exacerbacin asmtica hay disminucin de la presin de retraccin
elstica o presin transpulmonar, que regresa a valores cercanos a lo normal una
vez que se ha resuelto la crisis. Se desconoce la causa de esta modificacin
transitoria de la retraccin elstica; sin embargo, en algunos pacientes, en
especial aqullos con asma moderada o grave, esta disminucin persiste durante
periodos asintomticos y habiendo descartado enfisema. Se ha encontrado que la
elastina, una de las principales protenas intersticiales responsables de
laretraccin elstica, est disminuida o fragmentada en los tabiques alveolares
peribronquiales de pacientes que murieron a causa de asma, lo que podra ser
una explicacin. La disminucin de la retraccin elstica es importante porque al
dejar de traccionar a las vas areas stas tienden a cerrarse prematuramente al
final de la espiracin, causando atrapamiento de aire. Esta tendencia al colapso
prematuro se ve favorecida por los cambios propios de la va area en el asma
(broncoespasmo, hipersecrecin mucosa, inflamacin y remodelacin) y por la
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alteracin del surfactante, ya que sus propiedades se ven alteradas por el
exudado protenico y adems puede sufrir degradacin por enzimas eosinoflicas.
El atrapamiento de aire se manifiesta por aumento del volumen residual, a
expensas de una disminucin de la capacidad vital. La capacidad pulmonar total
suele ser normal o ligeramente incrementada. Puesto que la presin de retraccin
elstica es una fuerza que facilita la espiracin, una disminucin de esta presin
tambin trae como consecuencia una menor velocidad de expulsin del aire desde
los pulmones.
Diagnostico.

Sntomas.

Los hallazgos clnicos ms frecuentes y tiles para el diagnstico de asma son:
tos, sibilancias espiratorias o mixtas (espiratorias e inspiratorias), disnea y
sensacin de opresin torcica. La tos frecuentemente es seca (no productiva) al
inicio, pero despus es hmeda (productiva) con expectoracin mucohialina
abundante. La gravedad de los sntomas est relacionada al grado de obstruccin
y de descontrol del paciente.
Una de las caractersticas distintivas de los sntomas es que se pueden
agravar durante la noche o madrugada y su aparicin la mayora de las veces est
asociada a factores desencadenantes.
Exploracin fsica.

Los hallazgos durante la exploracin fsica, al igual que los sntomas, dependen
del estado en el que se encuentre el paciente; esto significa que si el paciente est
asintomtico, lo ms probable es que no encontremos sibilancias ni datos de
dificultad respiratoria a menos que se trate de pacientes no controlados o con
asma moderada, severa o de difcil control.
15


Pruebas de funcin pulmonar.

Todas las pruebas de funcin pulmonar en asma tienen tres funciones esenciales:
la primera es confirmar el diagnstico, en segundo lugar evaluar la severidad de la
enfermedad y finalmente hacer las modificaciones necesarias al tratamiento.
Reversibilidad del flujo espiratorio mximo

El flujo espiratorio mximo o PEF se define como el mayor flujo de aire que se
alcanza durante una espiracin mxima forzada despus de haber alcanzado la
capacidad pulmonar total; esto se logra pidindole al paciente que meta todo el
aire que pueda a sus pulmones (a capacidad pulmonar total) y lo saque en un
soplido rpido y fuerte (espiracin con mximo esfuerzo). Este parmetro mide
el flujo de aire de las vas areas grandes y es un ndice que valora la obstruccin
bronquial y se determina a travs de la flujometra. Esta prueba es muy accesible
a cualquier mdico y para su realizacin slo se requiere de un flujmetro y una
tabla de valores predichos. La reversibilidad se determina, primero, midiendo el
PEF con el flujmetro; posteriormente se administra al paciente un broncodilatador
y se esperan de 15 a 20 minutos; una vez transcurrido este tiempo se repite la
medicin del PEF; un cambio mayor al 20% respecto del valor inicial (antes de
administrar el broncodilatador) es sugestivo de asma. Antes de realizar esta
prueba se le debe indicar al paciente no utilizar ningn broncodilatador.
Variabilidad del flujo espiratorio mximo

Adems de ser un mtodo til para el diagnstico del asma es de gran ayuda en el
seguimiento y control de los pacientes. Existen tablas con valores predichos; sin
embargo, siempre ser mejor establecer el mejor valor personal (valor mximo) y
con base en ste determinar el grado de obstruccin y la variabilidad del PEF de
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cada individuo. Este valor se determina cuando el paciente est controlado y sin
sntomas durante un periodo de dos a tres semanas. Para obtener la variabilidad,
se le pide al paciente que lleve un registro del PEF durante dos semanas o ms.
El paciente debe medir el PEF por la maana y por la tarde o noche, haciendo tres
mediciones y registrando el valor ms alto de stas; el valor de las mediciones
debe ser muy parecido entre s.
Prueba de reto con metacolina

Es de utilidad cuando los pacientes tienen sntomas de asma y la espirometra es
normal. Esta prueba mide el grado de hiperreactividad bronquial; las sustancias
ms utilizadas son la metacolina y la histamina por va inhalada y consiste en que
el sujeto inhale dosis crecientes de estas sustancias hasta que el FEV1 disminuya
20% respecto al basal (PC20).
La prueba de reto negativa descarta el asma en un paciente con sntomas y
tambin es til en el diagnstico y seguimiento del asma laboral. En caso de
sospecha de asma inducida por ejercicio, se puede realizar una prueba de reto
con ejercicio. Tanto la prueba de reto con metacolina o histamina, as como la
prueba de reto con ejercicio, deben realizarse en un laboratorio de fisiologa
pulmonar y por personal mdico o tcnico capacitado. Una complicacin grave de
la prueba con metacolina es la obstruccin muy severa de la va area y pone en
peligro la vida del paciente. Ambas pruebas slo deben ser indicadas por el
especialista; si es un mdico general quien sospecha de asma laboral o inducida
por ejercicio debe referir al paciente con el especialista, inicialmente con el
neumlogo.
Prueba de reto con ejercicio

Esta prueba es particularmente til en nios, o adultos jvenes que tienen una
historia muy sugestiva de asma cuyas flujometras son normales y no tienen
reversibilidad con el broncodilatador. Esta prueba se basa en el broncoespasmo
inducido por el ejercicio.
Pruebas no invasivas para demostrar inflamacin en la va area.
Medicin de xido ntrico

La medicin de la fraccin de xido ntrico exhalado es til en el diagnstico de
asma, determina en forma no invasiva la inflamacin eosinoflica de la va area, y
es de gran utilidad en el seguimiento de los pacientes bajo tratamiento con
antiinflamatorios esteroideos. Tiene alta sensibilidad para medir la inflamacin aun
en pacientes asintomticos, para valorar los cambios en el tratamiento y puede ser
un predictor de las exacerbaciones. Es un procedimiento dependiente de factores
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tcnicos y metodolgicos; en los centros de atencin donde el procedimiento est
estandarizado el valor de 20 a 30 ppb (partes por billn) es diagnstico de asma.
Medicin de clulas inflamatorias en expectoracin

La inflamacin en el asma se puede demostrar a travs de la induccin de
expectoracin y con ello es posible cuantificar eosinfilos, neutrfilos y enzimas
derivadas del eosinfilo como la protena bsica principal o la protena catinica
eosinoflica. Esta prueba es til no slo para el diagnstico de asma, sino tambin
para la diferenciacinde algunos tipos de asma; por ejemplo en el asma de difcil
control se pueden encontrar predominantemente neutrfilos a diferencia del asma
alrgica en la cual son los eosinfilos las clulas predominantes.
Pruebas alrgicas

Las pruebas de alergia proporcionan informacin que puede ayudar a establecer si
la exposicin a alergenos influye en el desarrollo del asma, adems son tiles para
crear medidas que controlen la exposicin a alergenos y la aparicin de sntomas.
Son pruebas que debe realizar el alerglogo y el mismo debe indicar el tratamiento
en caso de resultar positivas.
Debido a la fuerte asociacin entre asma y rinitis alrgica, la presencia de
enfermedades atpicas aumenta la probabilidad de diagnstico de asma en
pacientes con sntomas respiratorios. Es por eso que aunque no todos los
pacientes con asma son alrgicos, la identificacin adecuada de sensibilizacin a
diferentes alrgenos mediante pruebas cutneas o medicin de IgE srica
especfica, puede ayudar importantemente a reconocer factores de riesgo que
causen sntomas en los pacientes que s tengan un mecanismo atpico (elevacin
de IgE) y alrgico (respuesta inflamatoria mediada por IgE especfica o clulas
inmunolgicas con receptores especficos para ese alergeno).
Las pruebas cutneas para el diagnstico especfico en alergia requieren de
extractos alergnicos de ptima calidad, que pueden ser comprobadas
determinando la potencia alergnica con el empleo de distintas concentraciones
de extractos de un fabricante o confrontando los de diferentes laboratorios. Con el
objetivo de comparar extractos de caros: Dermatophagoides pteronyssinus, D.
farinae, D. siboney y Blomia tropicalis , producidos en los laboratorios de DIATER,
Argentina, ALK-Abell, Espaa y BIOCEN, Cuba, se realiz la prueba a 56
pacientes entre 2 y 15 aos, con asma y rinitis, mediante la respuesta cutnea al
Prick Test, en el Policlnico Previsora, de la ciudad de Camagey. El 84,6% de los
pacientes asociaron los sntomas alrgicos a cambios de tiempo y exposicin a
polvo casero. El dimetro de los habones fue aparentemente mayor para ALK-
Abell, pero sin diferencia significativa. Se apreci grficamente una tendencia
lineal entre el dimetro promedio del habn y el logaritmo de la concentracin de
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alergeno cuando se emplearon diferentes concentraciones, en el rango de 4.000 a
100.000 UB/mL. Los Prick Test, con dimetro 3 mm, mostraron una aparente
mayor proporcin para ALK-Abell con D. pteronyssinus y D. farinae , en
comparacin con BIOCEN y DIATER, aunque tampoco de forma significativa. Los
extractos de caros, producidos y estandarizados en DIATER, BIOCEN y ALK-
Abell, son similares en cuanto a sus potencias alergnicas. (Olimpio Rodrguez
A. L., 2012)
Estudios complementarios

La radiografa es ms til para la evaluacin de complicaciones sospechadas en
asma aguda, tales como fracturas costales por tos, neumomediastino,
neumotrax, atelectasia y neumona. Tambin puede ser til para el diagnstico
diferencial en pacientes con obstruccin de la va area por cuerpo extrao y en
pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
La biometra hemtica puede mostrar eosinofilia en asmticos con
antecedentes de atopia y en pacientes de difcil control.
La pletismografa, la gasometra arterial y el electrocardiograma no forman
parte del protocolo inicial de estudio, sin embargo el mdico tratante deber
individualizar la necesidad de indicar stos y otros estudios.
Tratamiento.

La severidad de la crisis determina el tratamiento, la mayora de los pacientes con
exacerbacin grave deben ser tratados en urgencias de un hospital donde se
puedan monitorizar. Los objetivos del tratamiento se pueden resumir de la
siguiente forma:
Preservar la vida del paciente
Mantener una oxigenacin arterial adecuada con oxgeno suplementario
Aliviar la obstruccin al flujo areo con la administracin repetitiva de
broncodilatadores inhalados (beta 2 agonistas y anticolinrgicos)
Reducir la inflamacin de la va area
Prevenir futuras exacerbaciones con la administracin temprana de esteroides
sistmicos
Beta agonistas

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Los beta 2 agonistas de accin corta son el tratamiento de eleccin para el
tratamiento de asma agudo. Su inicio de accin es muy rpido y por lo general sus
efectos colaterales son bien tolerados.
En relacin a su uso existen cuatro areas de discusin:
Tratamiento intravenoso vs tratamiento inhalado,
Dosis e intervalo de administracin,
Inhaladores de dosis medida (IDM) con espaciador vs nebulizadores y
Nebulizacin contina vs intermitente
La va inhalada es de accin ms rpida, tiene menos efectos colaterales y es
ms efectiva que la va sistmica. La meta del tratamiento es inducir una mxima
estimulacin de los receptores beta 2 sin causar efectos colaterales; si la crisis
tarda en responder al tratamiento (2 a 3 h), sugiere que predomina la inflamacin
de la va area y para este caso el tratamiento broncodilatador no es tan efectivo,
razn por la que el paciente requerir periodos ms prolongados de tratamiento
intenso. El tratamiento con IDM con espaciador se lleva de 1 a 2 min en
comparacin con los 15 a 20 min del tratamiento con nebulizador.
Anticolinrgicos

El papel de estos medicamentos es mucho menos definido en asma agudo que los
beta 2 agonistas, sin embargo se usan asumiendo que hay un aumento en el tono
vagal de la va area en estos pacientes. Usar bromuro de ipratropio como
broncodilatador inicial en adultos con asma agudo da resultados inferiores que
usar beta 2 agonistas. Con base en la evidencia disponible se cree que un
anticolinrgico inhalado brinda un beneficio adicional en los pacientes con asma
agudo que son tratados con un beta agonista en urgencias con mnimos efectos
colaterales, sin embargo agregar una dosis mltiple de bromuro de ipratropio a un
beta 2 agonista se puede considerar un tratamiento de primera lnea en adultos
con exacerbaciones severas de asma. Dosis de cuatro inhalaciones (80 g) cada
10 minutos va IDM con espaciador o 4 a 8 inhalaciones (18 mg/inhalacin) cada
10 a 15 minutos2,7 500 g cada 20 minutos en nebulizador son muy efectivas.
Corticoesteroides

Los corticoesteroides sistmicos se deben indicar en todas las exacerbaciones de
asma excepto en las crisis leves, por lo que slo el paciente que tiene un plan de
accin por escrito diseado por su mdico puede autorecetrselo, en cualquier
otra situacin debe ser bajo estricta vigilancia mdica. Los corticoesteroides son
muy efectivos disminuyendo la inflamacin de la va area presente en todos los
pacientes asmticos,13 sin embargo hay que tomar en cuenta varios aspectos
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importantes: 1) probablemente requieren ms de 6 a 24 horas para mejorar la
funcin pulmonar, 2) la va oral e intravenosa parecen tener efectos equivalentes
en la mayora de los pacientes con asma aguda, 3) aunque no hay una
descripcin detallada que precise la relacin dosis-respuesta, la tendencia es usar
dosis media o alta, es decir, 800 mg de hidrocortisona o 160 mg de
metilprednisolona en cuatro dosis divididas al da, siendo un esquema adecuado
para la mayora de los pacientes.
Investigaciones:
Se hizo un estudio descriptivo y transversal de 196 pacientes con asma bronquial,
atendidos durante el 2007 en las clnicas de Katutura (Namibia), para determinar
algunos aspectos biomdicos y sociales relacionados con esa afeccin en los
integrantes de la casustica. En la serie predominaron el sexo femenino, los
grupos etarios de 25 a 44 aos, el esquema teraputico basado en
broncodilatadores y esteroides, as como la ausencia de una terapia
higienoambiental y rehabilitadora. De igual manera, no hubo seguimiento clnico y
tratamiento adecuados segn el grado de asma bronquial existente y las acciones
de promocin de salud resultaron escasas. (MsC. Elizabeth Oller Legr, 2011)
Se realiz un estudio descriptivo, prospectivo y transversal con el objetivo
de caracterizar a un grupo de pacientes con diagnstico de Asma bronquial,
quienes fueron atendidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Neumolgico
Docente, en el periodo de noviembre del 2007 hasta abril del 2008. La muestra
estuvo constituida por 148 pacientes, a los que se les realiz una entrevista
estructurada para obtener la informacin necesaria para el desarrollo de la
investigacin. Se estudiaron variables sociodemogrficas: edad de comienzo de la
enfermedad, frecuencia de crisis, tratamiento intercrisis, frecuencia con que
acuden al Servicio de Urgencias y seguimiento en consulta. El mayor porcentaje
de pacientes estudiados se encontraban en el grupo de 36-45 aos, destacndose
el sexo femenino. El mayor nmero del total de pacientes estudiados fue
diagnosticado antes de los 5 aos de edad. La mayora de los que presentaba
ms de 10 crisis anuales no tenan tratamiento intercrisis. Los que no tenan
seguimiento en consulta acudieron con mayor frecuencia al Servicio de Urgencias.
(Manuel Daz Toledo, 2011)
Pronostico.

En la mayora de los casos de asma, la enfermedad produce intervalos de
dificultad respiratoria y asfixia, lo cual puede ser desalentador o incluso
discapacitante para el paciente y no mortal. Con el tratamiento adecuado y la
observancia de las recomendaciones teraputicas, los pacientes con asma
pueden mantener una vida productiva. Ocasionalmente, la enfermedad
desaparece espontneamente. En sus formas ms severas, la hiperinflacin
21

pulmonar puede progresar en el tiempo hasta eventualmente causar enfisema.
Las infecciones bacterianas superimpuestas al asma pueden conllevar a bronquitis
crnica, bronquiectasis o neumona. En algunos casos menos frecuentes,
especialmente en pacientes adultos, el asma no controlada puede producir cor
pulmonale e insuficiencia cardaca.
Complicaciones.

De las complicaciones agudas del asma existe la insuficiencia respiratoria,
inicialmente hipoxmica, y en el cuadro grave hipoxemia e hipercapnia, que
amerita medidas intensivas de inhaloterapia adems del tratamiento mdico.
Tambin se puede presentar atelectasia, neumotrax o neumonas que
indudablemente agravan el asma y condicionan el tratamiento sanatorial, aunque
no llene el Indice de Fischl. De las complicaciones crnicas, el cor pulmonale, las
manifestaciones de bronquitis crnica y el enfisema pulmonar, hacen que se
agrupe dentro de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Referencias
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manifestaciones de asma bronquial y el cumplimiento del tratamiento intercrisis.
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Principios de Medicina Interna (pg. 1596). Madrid: Mc Graw Hill.
Horacio A. Argente, M. E. (2013). Semiologa mdica. Fisiopatologa, Semiotecnia y
Propedutica. Buenos Aires: Panamericana .
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MsC. Elizabeth Oller Legr, M. Y. (2011). Tratamiento y seguimiento de adultos con asma
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agudas altas y el asma bronquial . Revista Cubana de Medicina General Integral,
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Olimpio Rodrguez, A. L. (2012). Comparacin de la potencia de extractos alergnicos de
caros en pacientes con asma y rinitis alrgica. Vacci Monitor, 25-28.
Olimpio Rodrguez, R. C. (2013). Prueba cutnea con extractos alergnicos de plenes y
relacin con signos clnicos de rinitis alrgica y asma bronquial en Camagey,
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Richard N. Michell, V. K. (2012). Compendio de Robbins y Cotran Patologa estructural y
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Rozman, P. F. (2012). Medicina Interna. Barcelona: Elsevier.