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: CAL 1.1
: 02
: 12 Febrero 2013
: Febrero 2018
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PROGRAMA DE CALIDAD
CAL 1.1

PROGRAMA DE EVALUACIN Y MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIN (EMCA)
AO 2013 - 2016






ndice Pgina

Introduccin 3
I. Poltica de Calidad 4
II. Visin 4
III. Misin 4
IV. Planes Estratgicos Y Mapas de Procesos 4
V. Programa de Evaluacin y Mejoramiento de la Calidad de la Atencin 6
VI. Metas de calidad del Programa 6
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VII. Propsito 7
VIII. Objetivo General 7
IX. Objetivos Especficos 7
X. Actividades del Programa 7
XI. Responsabilidades del Programa 9
XII. Evaluacin del Programa 9
XIII. Modificaciones al documento 10
XIV. Fecha prxima revisin 10
XV. Anexos 10
Plan de Monitoreo de Indicadores acreditacin nacional 11-22
Plan de Monitoreo de Indicadores acreditacin internacional 23
Plan monitoreo indicadores MINSAL 24
Cronograma de Actividades 25-30
Evaluacin del programa (Documento anexo) 30
Carta Gantt (Documento anexo) 30

















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INTRODUCCIN




El programa de evaluacin y mejoramiento continuo de la calidad de la atencin en la Clnica Las
Lilas, se basar en la Poltica de Calidad promulgada por la institucin y en los Estndares de
Calidad definidos en el Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales de
Atencin Cerrada. Para el prximo trienio se incorporan adems los objetivos o metas de seguridad
internacionales priorizadas (OMS).

Para lograr lo anterior, se definieron las lneas de accin con especial nfasis en las dimensiones de
la calidad asistencial definidas en la Poltica de Calidad, dando relevancia a la seguridad de los
pacientes en los procesos clnico asistenciales y de apoyo clnico y administrativos, incorporando la
satisfaccin de expectativas en los usuarios, a travs de la evaluacin y monitoreo del cumplimiento
de los estndares establecidos en el Sistema Nacional de Acreditacin de Prestadores Institucionales
y organismos internacionales.

El programa es un programa que tendr una vigencia de tres aos, y se evaluar trimestralmente con
un informe anual con el fin de detectar brechas en la atencin y realizar las mejoras que
correspondan de acuerdo al cumplimiento de los indicadores de calidad definidos para cada uno de
los mbitos que se miden en el Estndar General de Acreditacin para Prestadores Institucionales
de Atencin Cerrada e Internacionales.

Para ello la Unidad de Mejoramiento Continuo realizar actividades de: Definir, Medir, Analizar,
Mejorar y Controlar cada uno de las caractersticas que se evalan en cada mbito nacional e
internacional.








Dr. Carlos Hermansen Truan
Director Mdico
Clnica Las Lilas












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I.- POLTICA DE CALIDAD:

Clnica Las Lilas es una institucin comprometida con la persona y nuestro enfoque de calidad se
fundamenta en el respeto por los valores, expectativas y necesidades de los pacientes y su familia,
as como por los miembros de la organizacin y de la comunidad.

Clnica Las Lilas estimula y promueve el mejoramiento continuo de la calidad como la estrategia que
garantiza la entrega de servicios de alta calidad tcnica y humana a todos los pacientes.


II.- VISIN

Clnica Las Lilas quiere ser una clnica con una cultura de calidad que d cuenta de una atencin
centrada en los pacientes.

Ser reconocidos a nivel nacional, buscando un posicionamiento de forma integral y de mxima
confianza, transformndonos en protagonistas de la salud privada en Chile, brindando soluciones
eficientes y eficaces a todas las necesidades de nuestros pacientes, mejorando da a da la calidad
de los servicios.


III.- MISIN

Clnica Las Lilas es una entidad prestadora de salud, cuyo principal objetivo es entregar a nuestros
pacientes y familias una atencin integral, resolutiva y oportuna basada en la calidez, compromiso, y
los ms altos estndares de calidad.

Nuestra atencin de salud est basada en la mstica vocacional y el compromiso de los que forman
el equipo de trabajo, entregando servicios de excelencia con eficiencia, buena percepcin de la
calidad y uso eficaz de la tecnologa









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IV.- TIPOS DE PROCESOS Y MAPAS DE PROCESOS
Toda organizacin puede presentarse como una compleja red de elementos que realizan actividades
que les permiten interrelacionarse unas con otras para alcanzar los fines (misin) del conjunto. Cada
una de estas interrelaciones puede representarse y gestionarse como un proceso.
En funcin de la finalidad, los procesos en Clnica Las Lilas, los clasificaremos en tres categoras:
Procesos estratgicos, procesos operativos y procesos de apoyo o soporte. Cuadro n1.






TIPOS DE PROCESOS:



















Procesos estratgicos: Son procesos destinados a definir y controlar las metas de la Clnica, sus
polticas y estrategias. Permiten llevar adelante la organizacin. Estn en relacin muy directa con
la misin/visin de la Clnica. Involucran personal de la alta Direccin de la organizacin. Afectan a
la organizacin en su totalidad.
Procesos operativos: Son procesos que permiten generar el producto/servicio que se entrega al
cliente, por lo que inciden directamente en la satisfaccin del cliente final.
Procesos de soporte: Apoyan los procesos operativos. Sus clientes son internos










Procesos Estratgicos:
Procesos destinados a definir y controlar las metas de la
organizacin, sus polticas y estrategias
Procesos Operativos o Claves:
Procesos que permiten generar el
producto/servicio que se entrega al cliente.
Aportan valor al cliente

Procesos de Apoyo o Soporte:
Procesos que abarcan las actividades necesarias para el
correcto funcionamiento de los Procesos Operativos
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MAPA DE PROCESOS:
Representacin grfica de la estructura de procesos que conforma nuestro sistema de gestin. El
mapa de procesos nos permite considerar la forma en que cada proceso individual se vincula vertical
y horizontalmente con otros, muestra sus relaciones y las interacciones dentro de la organizacin,
pero por sobre todo tambin con las partes interesadas fuera de la organizacin, formando as el
proceso general de stas.
Cuadro n2






















V.- PROGRAMA DE EVALUACIN Y MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIN (EMCA) 2013-2016

El Programa de Evaluacin y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atencin en la Clnica
las Lilas, define la poltica de calidad, las actividades de diseo, evaluacin y monitoreo de cada
uno de los mbitos que exige el estndar general de acreditacin para prestadores
institucionales de atencin cerrada y las Metas Internacionales para la Seguridad del paciente
(OMS).

El presente programa ser llevado por la Unidad de Mejoramiento Continuo, la cual tiene como
funcin observacin de las pautas de cumplimiento de las actividades de: Definir, Medir, Analizar,
Mejorar y Controlar cada uno de los mbitos y caractersticas que exige el estndar general de
acreditacin y las metas internacionales para la seguridad del paciente.

El programa incorporar un sistema de evaluacin interna (pautas de cotejo nacionales e
internacionales) de los aspectos ms relevantes relacionados con la seguridad de los pacientes
en los procesos clnicos asistenciales y de apoyo clnico basado en evaluar los logros de la
Clnica contrastando con los requerimientos del modelo Estndar General Acreditacin Atencin
Cerrada e internacional.



Procesos estratgicos

Procesos operativos o Claves

Procesos de Soporte o Apoyo
Mejora Continua Planificacin estratgica
Hospitalizacin Atencin en urgencia
RRHH
Unidades de Apoyo S. Financiero S. Estadstico S. Jurdico
S. Administrativo
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Hospitalizacin post quirrgica
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Para lo anterior es responsabilidad de la Unidad de Mejoramiento Continuo elaborar un informe
que d cuenta de la evaluacin trimestral, que incluya un anlisis de los resultados obtenidos
durante el periodo evaluado, plan de control y seguimiento de los resultados para sustentar el
mejoramiento, procurando cambiar la cultura de la organizacin y demostrar mejoras sostenibles.


VI.- METAS DE CALIDAD DEL EMCA:
1.- Mantener la Acreditacin Nacional de la SIS: Cumplimiento de la medicin del 100% de los
indicadores de calidad segn la periodicidad establecida en cada Programa de Calidad Local,
respecto de cada una de las siguientes unidades de la Clnica Las Lilas:
Pabelln y Recuperacin, UPC Adulto, UPC Neonatal, Neonatologa, Obstetricia y Ginecologa,
Mdico Quirrgico, UPC Peditrica, Pediatra, Urgencia, Apoyo Laboratorio, Apoyo Farmacia,
Apoyo Esterilizacin, Apoyo Quimioterapia, Apoyo Imagenologa, Unidad de Medicina
Transfusional y Donantes de sangre, Consultas externas. Todo lo anterior sin perjuicio de otras
metas locales definidas por las unidades de la Clnica.
Implementar planes de mejora, aplicarlos y controlarlos
2.- Incorporar los nuevos Protocolos Ministeriales: Cumplimiento de la medicin del 100% de los
indicadores solicitados y envo a MINSAL
3.- Desarrollar Programas y actividades para acortar las brechas del cumplimiento del 100% de
las metas internacionales de seguridad del paciente con priorizacin:
Identificar correctamente al paciente,
Mejorar la comunicacin efectiva,
Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo,
Ciruga correcta, paciente correcto y lugar correcto,
Reducir riesgo de infecciones,
Reducir el riesgo de dao por cadas.





VII.- PROPSITO:
El Programa de Evaluacin y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atencin (EMCA) tiene
como propsito implantar una cultura de calidad asistencial a travs de la mejora continua de la
calidad de la atencin y seguridad de los pacientes en los procesos clnicos asistenciales, de
apoyo clnico y administrativo, fomentando una cultura de seguridad que tienda a reducir riesgos
asociados a los procesos en toda la organizacin de la Clnica Las Lilas

VIII.- OBJETIVO GENERAL:
Implementar un programa de evaluacin y mejoramiento continuo de la calidad de la atencin en
la Clnica Las Lilas homologado al Estndar General de Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Atencin Cerrada y a las metas internacionales de seguridad del paciente
(OMS)




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IX.- OBJETIVOS ESPECFICOS:
1. Mantener el cumplimiento alcanzado en el proceso de Acreditacin en el Estndar General de
Acreditacin para Prestadores Institucionales de Atencin cerrada, al que fue sometido la
Clnica Las Lilas en Julio 2012.
2. Modificar los protocolos hacindolos transversales a la Institucin evitando la variabilidad
3. Implantar una cultura de seguridad de los pacientes en todos los procesos de la Clnica.
4. Mantener estndares de calidad preestablecidos en los procesos clnicos asistenciales en
forma continua
5. Contar con herramientas de gestin de la calidad asistencial para el anlisis de resultados y
para la toma de decisiones.
6. Implementar planes de mejora en aquellos indicadores que se encuentran bajo el umbral
establecido
7. Controlar los planes implementados y documentarlos







































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X.- ACTIVIDADES DE L PROGRAMA DE EVALUACIN Y MEJORAMIENTO CONTINUO
(EMCA)


Para implementar el presente programa de EMCA, la Unidad de Mejoramiento Continuo
desarrollar cinco grandes actividades a travs de la aplicacin de algunos pasos de la herramienta
Seis Sigma:

Definir
Medir
Analizar
Mejorar
Controlar


1) ACTIVIDAD DE DEFINICION:
La actividad de definicin de la calidad permite a la Unidad de Mejoramiento Continuo, identificar
las necesidades de mejoramiento y construir las bases fundamentales para el xito (disear todo
aquello que no exista, que no est vigente o est obsoleto como protocolos, normas, manuales,
indicadores, etc).

a) Diseo de nuevos procesos clnicos y de gestin
b) Disear protocolos con estndares centrados en el paciente y en la organizacin sanitaria.
c) Disear y/o elaborar normas y protocolos de nuevas Unidades y Servicios Clnicos y de
Apoyo Clnico, si es necesario.
d) Disear instrumentos de registro que permitan constatar en terreno el grado de cumplimiento
de los indicadores definidos para cada mbito.
e) Actualizacin de aquellas normas, protocolos clnicos que estn con vigencia vencida,
obsoletas y segn la evidencia cientfica.
f) Redisear el Programa de Calidad Institucional (EMCA) si se detectan brechas durante su
implementacin.
g) Redisear los Programas de Calidad y metas en cada servicio clnico basados en el anlisis
del grado de cumplimiento de los indicadores y metas anuales definidos en el programa.


2) ACTIVIDAD DE MEDICION :
La actividad de monitoreo de la calidad asistencial permite en los servicios clnicos, reas crticas,
unidades de apoyo clnico y sectores administrativos, monitorear sistemticamente los procesos
relevantes para la seguridad del paciente.

a) El monitoreo incluye la vigilancia y medicin sistemtica de indicadores de calidad definidos
para cada una de las caractersticas que se evalan en el estndar general de acreditacin
de atencin cerrada.
b) Los cumplimientos de los umbrales definidos para cada uno de los indicadores de acuerdo a
la realidad local.
c) La periodicidad de la medicin establecida, que puede ser mensual, trimestral o semestral.
d) Monitorear los nuevos indicadores solicitados por el Ministerio de Salud a partir de Enero del
2013 en forma trimestral y enviar los cumplimientos a dicho Ministerio.
e) El monitoreo incluye la vigilancia y medicin sistemtica de indicadores de las metas
internacionales de seguridad del paciente de la OMS
f) Implementar flujograma de proceso y/o instructivo
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g) Plan de recoleccin de datos (lista de verificacin, Carta Gantt y estadstica descriptiva y
diagrama de Pareto, visitas ambientales con equipo multidisciplinario)


3) ACTIVIDAD DE ANALISIS:
Esta actividad permite evaluar el estado de avance de los equipos de salud y los respectivos
servicios clnicos, de apoyo clnico y administrativos en cada una de las caractersticas que exige
el estndar general de acreditacin y el cumplimiento de las metas internacionales de seguridad
del paciente de la OMS.
Permite iniciar ciclos de mejoramiento continuo en aquellas reas en que se detecten brechas
para alcanzar los objetivos planteados en el programa.

Se evaluaran peridicamente:

a) Evaluacin diagnstica del grado de cumplimiento del Estndar General de Acreditacin de
Prestadores Institucionales de Atencin Cerrada y las metas internacionales de seguridad del
paciente de la OMS.
b) Priorizar las brechas que se desprendan de la evaluacin diagnstica
c) Implementar acuerdos para cambiar los procesos
d) Relacionar los indicadores obtenidos con el umbral definido
e) Utilizar herramientas estadsticas tales como: significacin estadstica, intervalo de confianza,
anlisis de varianza (ANOVA) programa ISOEASY, CLINWIN.

4) ACTIVIDAD DE MEJORA:
a) Mejorar el desempeo de los procesos basndose en el anlisis de los datos
b) Redefinicin del proceso mejorado
c) Mejorar los flujos de trabajo (flujograma de nuevo proceso e instructivo)
d) Implementar los cambios
e) Demostrar las mejoras (estadstica descriptiva comparativa y grficos)


5) ACTIVIDAD DE CONTROL:
a) Mantener los beneficios logrados con las acciones de mejora realizadas
b) Documentacin de los procesos
c) Plan de control
d) Entrega al dueo del proceso
e) Informe final de cierre
f) Comunicacin de los resultados (mapeo de proceso ISO EASY y plan de control)















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XI.- RESPONSABILIDADES DE LA UNIDAD DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
DE LA ATENCION
Informar y asesor directamente al Director Mdico y Gerencia.
Coordinar, evaluar y asesorar a los jefes de servicios clnicos, reas crticas y
unidades de apoyo clnico segn las directrices de la Direccin Mdica y Gerencia.
Organismo eminentemente asesor y de apoyo tcnico para los equipos de salud
locales.
Responsable de la Definicin, Medicin, Anlisis, Mejora y Control de los indicadores
de calidad definidos para cada una de las caractersticas que se exigen en el Estndar
General de Acreditacin de Prestadores Institucionales de Salud de Atencin Cerrada
y las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente.


XII.- EVALUACIN DEL PROGRAMA EMCA:
El Programa EMCA incorpora un sistema de evaluacin trimestral de los aspectos ms relevantes
relacionados con la seguridad de los pacientes, cuyo informe incluye un anlisis de los resultados
obtenidos en que el componente retrospectivo es de 6 meses para las prestaciones incorporadas
recientemente y de 3 aos para aquellas que ya estaban midindose en el proceso de acreditacin
de julio de 2012.

Informe Final:
Los resultados del programa de calidad sern registrados en un documento escrito anual. Este
documento tendr un anlisis de los resultados obtenidos a travs de la medicin de los Indicadores
por cada Servicio y/o Unidad de la Clnica de los aspectos relevantes para la seguridad de los
pacientes, haciendo nfasis en la solucin de las brechas existentes a travs de planes de mejora,
seguimiento de los resultados y el control posterior para el cambio de la cultura organizacional.



























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XIII.- MODIFICACIONES EN EL DOCUMENTO:

SNTESIS DE MODIFICACIONES

RESPONSABLE
MODIFICACIN
APROBADO POR
DIRECTOR MDICO
DR. CARLOS
HERMANSEN
VERSIN FECHA CAUSA DE
MODIFICACIN


V01 05/07/2011 Reestructuracin
Cronograma
actividades
EU. Iris
Valderrama
EU. Yolanda
Parada

V01 05/03/2012 Se modifican
umbrales IAAS
EU. Yolanda
Parada

V02 12/02/2013 Modificaciones al
documento y
cambio de
versin
EU. Iris
Valderrama
EU. Yolanda
Parada



XIV- FECHA PRXIMA REVISIN:
Febrero 2016


XV.- ANEXOS:
1.- Plan de monitoreo de Indicadores a medir en Clnica Las Lilas, Acreditacin Nacional
2.- Plan de monitoreo de Indicadores a medir en Clnica Las Lilas, Acreditacin Internacional
3.- Cronograma de Actividades del Programa de Calidad.
4.- Evaluacin del Programa que se confeccionar en documento anexo
5.- Carta Gantt en documento anexo






















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Anexo N 1: PLAN DE MONITOREO DE INDICADORES ACREDITACION NACIONAL

Informe los indicadores que se monitorean para las caractersticas que se sealan a continuacin, que deben
ser pertinentes para lo solicitado en la caracterstica y de utilidad para la institucin. Acreditacin Nacional


CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 1.1
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
Porcentaje de pacientes a los que se les efectu evaluacin pre anestsica (PA)
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N pactes. Intervenidos quirrgicamente a quienes se les realiz evaluacin PA en un
perodo/N total pctes. intervenidos en igual perodo x100
Umbral definido 60%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 1.2-1
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pactes. A quienes se instal CUP con cumplimiento segn protocolo
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N pctes. A los que se instal CUP de acuerdo a protocolo en un perodo/N total pacientes a los
que se instal CUP en igual perodo evaluado x100
Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 1.2-2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes en ventilacin mecnica (VM) que se manejaron segn protocolo
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes en VM que se manejaron segn protocolo en un perodo/N total de pacientes
en VM observados en igual perodo x 100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 1.2-4
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pactes. A quienes se instal va venosa perifrica (VVP) segn protocolo
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N pctes. A los que se instal VVP segn procedimiento en un perodo/N total pacientes que se
instal VVP evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 1.2-5
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes con cumplimiento del procedimiento mantencin de catter venoso central
(CVC)
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N pctes. en los que se cumple el procedimiento de manejo de CVC en un perodo/N total
pacientes con CVC evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 1.2-6
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% pactes. Con administracin medicamentos endovenosos en que se cumple el procedimiento
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
% pactes. con administracin medicamentos endovenosos en que se cumplen los cinco
correctos en un perodo/N total pactes. con administracin medicamentos e/v evaluados en
igual perodo x100
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Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 1.2-7
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de das del mes en que se mantiene el rango T de refrigeradores de acuerdo a la norma
(entre 2 y 8)
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de das del mes en que se mantiene el rango T de acuerdo a la norma (entre 2 y 8) en un
perodo/N total de das del mes observados en igual perodo x100
Umbral definido 95%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 1.3
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pactes. Intervenidos quirrgicamente a quienes se les ha aplicado el manejo del dolor
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pactes. Intervenidos quirrgicamente a quienes se les ha aplicado el protocolo manejo del
dolor en un perodo/N total pacientes intervenidos quirrgicamente en servicio x evaluados en
igual perodo x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 1.6
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes cesarizadas en que se cumple el criterio de indicacin de cesrea
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pactes. Cesarizadas que cumplen los criterios de indicacin en un perodo/N total de
pacientes cesarizadas evaluadas en igual perodo x100
Umbral definido 70%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 1.7
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de ordenes de transfusin de pacientes transfundidos en que se cumple el criterio de
indicacin de transfusin
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de ordenes de transfusin de pactes. Que han sido transfundidos que cumplen los criterios
de indicacin en un perodo/N total de ordenes de transfusin de pacientes transfundidos
evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 95%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 1.9
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes con agitacin psicomotora a quienes se les realiz contencin fsica segn
procedimiento
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pactes. Con agitacin psicomotora a quienes se les realiz contencin fsica segn
procedimiento en un perodo/ N total pacientes con agitacin psicomotora que requeran
contencin en mismo perodo evaluado x100
Umbral definido 80%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 1.12
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes que portan brazalete de identificacin de acuerdo a protocolo
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pactes. con brazalete de identificacin segn protocolo en un perodo/N total de pactes.
hospitalizados evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
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Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013


CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 1.13
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes ambulatorios con tratamiento con ACO
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pactes. Ambulatorios en tratamiento con ACO registrado en ficha mdica en un
perodo/N total de pactes. Ambulatorios en tratamiento con ACO evaluados en igual perodo
x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 2.1
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes intervenidos quirrgicamente a quienes se les aplic pausa de seguridad
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes intervenidos quirrgicamente a quienes se les aplic pausa de seguridad en
perodo / Total pacientes intervenidos evaluados en igual perodox100
Umbral definido 60%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 2.2-1
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes a quienes se les aplic las medidas de prevencin de error de administracin de
medicamentos segn procedimiento
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes a quienes se les aplic las medidas de prevencin de error de administracin de
medicamentos segn procedimiento en un perodo / N total de pacientes a quienes se les
administr medicamentos en igual perodox100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 2.2-2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes a quienes se les aplic medidas de prevencin de cadas de acuerdo a riesgo
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes a quienes se les aplic medidas de prevencin de cadas segn riesgo en un
perodo/ N total de pacientes en riesgo de sufrir cadas evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 2.2-3
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes a quienes se les aplic medidas de prevencin de lceras por presin (UPP) de
acuerdo a riesgo
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes a quienes se les aplic medidas de prevencin de UPP segn riesgo en un
perodo / N total de pacientes en riesgo de sufrir UPP evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-1
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de infeccin de la herida operatoria (IHO) de Herniorrafia inguinal
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de IHO en pacientes intervenidos de herniorrafia inguinal/ N de pacientes operados de
herniorrafia inguinal en el perodox100
Umbral definido 0,4%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
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CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de infeccin de la herida operatoria (IHO) de Colecistectoma por laparotoma
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de IHO en pacientes intervenidos de Colecistectoma laparotoma/ N de pacientes operados
de Colecistectoma laparotoma en el perodox100
Umbral definido 0,9%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-3
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de infeccin de la herida operatoria (IHO) de Colecistectoma por laparoscopa
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de IHO en pacientes intervenidos de Colecistectoma laparoscopa / N de pacientes operados
de Colecistectoma laparoscopa en el perodox100
Umbral definido 0,3%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-4
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de infeccin de la herida operatoria (IHO) de Cesreas
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de IHO en pacientes intervenidos de Cesreas/ N de pacientes parto cesrea en el
perodox100
Umbral definido 1,2%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-5
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de de Endometritis post parto Cesreas sin trabajo de parto
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de END en pacientes intervenidos de Cesreas sin TP/ N de pacientes parto cesrea sin TP en
el perodox100
Umbral definido 0,3%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-6
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de de Endometritis post parto Cesreas con trabajo de parto
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de END en pacientes intervenidos de Cesreas con TP/ N de pacientes parto cesrea con TP
en el perodox100
Umbral definido 0,5%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-7
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de de Endometritis post parto vaginal
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de END en pacientes parto vaginal/ N de pacientes parto vaginal en el perodox100
Umbral definido 0,7%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013


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CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-8
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de ITS asociada a das uso Catter venoso central (CVC) en adulto
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de ITS en pacientes con CVC/ N de das CVC en los pacientes en el perodox1000
Umbral definido 2,9
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-9
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de ITS asociada a das uso Catter venoso central (CVC) en neonatologa
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de ITS en pacientes con CVC/ N de das CVC en los pacientes en el perodox1000
Umbral definido 3,5
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-10
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de ITS asociada a das uso Catter Umbilical (CUMB) en neonatologa
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de ITS en pacientes con CUMB/ N de das CUMBC en los pacientes en el perodox1000
Umbral definido 5,0
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-11
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de ITS asociada a das nutricin parenteral total (NUT) en Neonatologa
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de ITS en pacientes con NUT/ N de das NUT en los pacientes en el perodox1000
Umbral definido 3,5
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-12
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de ITS asociada a das nutricin parenteral total (NUT) en adultos
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de ITS en pacientes con NUT/ N de das NUT en los pacientes en el perodox1000
Umbral definido 2,2
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-13
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de ITS asociada a das uso Catter venoso central para quimioterapia (CVCQ)
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de ITS en pacientes con CVCQ / N de das CVCQ en los pacientes en el perodo x1000
Umbral definido 2,2
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013


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CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-15
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de ITU asociada a das Catter urinario permanente (CUP) en UPC adulto
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de ITU en pacientes con CUP/ N de das CUP en los pacientes en el perodo x1000
Umbral definido 7,0
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-16
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de Neumonia asociada a das Ventilacin mecnica (VM) adulto
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de Neumonia en pacientes con VM/ N de das VM en los pacientes en el perodo x1000
Umbral definido 20,9
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-17
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de Neumona asociada a das Ventilacin mecnica (VM) en neonatologa
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de Neumona en pacientes con VM/ N de das VM en los pacientes en el perodo x1000
Umbral definido 10,8
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.2-18
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de Sndrome diarreico agudo (SDA) en neonatologa
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de SDA en pacientes / N de das cama ocupada en los pacientes en el perodo x1000
Umbral definido 0,13
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.3-1
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de personal que cumple con la norma de precauciones estndar
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de personal que cumple la norma de precauciones estndar en un perodo/N total personal
evaluado igual perodox100
Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.3-2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de personal que cumple con la norma de precauciones especficas
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de personal que cumple la norma de precauciones especficas en un perodo/N total de
personal evaluado en igual perodo x100
Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013


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CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.3-3
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes intervenidos quirrgicamente, en los que se cumple la norma de preparacin
preoperatorio de la piel
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes operados en los que se cumple la norma de preparacin preoperatoria en un
perodo/N total pacientes operados evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 80%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.3-4
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes obsttricas con parto normal en los que se cumple la norma de prevencin de
endometritis
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes obsttricas parto normal en que se cumple la norma de prevencin de
endometritis en un perodo/N total pacientes parto normal evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 80%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.3-5
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes con CUP en los que se cumple el procedimiento de mantencin
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes con CUP en que cumple el procedimiento de mantencin del CUP en un
perodo/N total pacientes con CUP evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.3-6
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes con CVC en los que se cumple el procedimiento de mantencin
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes con CVC en que cumple el procedimiento de mantencin del CVC en un
perodo/N total pacientes con CVC evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA GCL 3.3-7
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de servicios clnicos en los que se cumple la norma de conservacin de antispticos
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pautas aplicadas que cumplen la norma de conservacin de antispticos en un servicio y
perodo/N total de pautas aplicadas en el servicios evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA AOC 1.2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes categorizados en C2 que cumplen con criterios de atencin
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes categorizados en C2 que cumplen con tiempo respuesta (incluye a paciente adulto,
obsttrica y peditrico)/ N total de pacientes categorizados en C2 en igual perodo x100
Umbral definido 70%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013


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CDIGO DE LA CARACTERSTICA AOC 1.3-1
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de exmenes de laboratorio con resultados crticos notificados en 30 minutos
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de exmenes de laboratorio con resultados crticos notificados en 30 minutos en un
perodo/N total de exmenes con resultados crticos evaluados en igual perodo x100
Umbral definido >90%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA AOC 1.3-2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de biopsias con resultados crticos informados al paciente en tiempo 7 das
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de biopsias con resultados crticos informados al paciente en tiempo 7 das en un
perodo/N total de biopsias con resultados crticos evaluadas en igual perodo x100
Umbral definido >90%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA AOC 1.3-3
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de exmenes con resultados crticos de Imagenologa informados al paciente en tiempo 24
horas
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de exmenes con resultados crticos de Imagenologa informados al paciente en tiempo 24
horas en un perodo/N total de exmenes con resultados crticos evaluadas en igual perodo
x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA RH 4.3
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de personal clnico que requiere ser inmunizado con vacuna HB en el ao
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
% de personal clnico inmunizado HB y que lo requiere en el ao/N total personal clnico que
requiere ser inmunizado en igual perodo x 100
Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Anual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA REG 1.2-1
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes operados con registros mnimos en protocolo operatorio
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes operados com registros mnimos en protocolo operatorio en un perodo/N
total de pacientes operados y evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 70%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA REG 1.2-2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes operados con protocolo operatorio legible
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes operados con protocolo operatrio legible en un perodo/N total de pacientes
operados y evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013

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CDIGO DE LA CARACTERSTICA REG 1.2-3
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes con registros mnimos en epicrisis
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes co registros mnimos en epicrisis en un perodo/N total de pacientes
evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 50%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA REG 1.2-4
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes con epicrisis legible
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes con epicrisis legible en un perodo/N total de pacientes evaluados en igual
perodo x100
Umbral definido 60%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA REG 1.3
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes hospitalizados que egresan con toda la documentacin pertinente de acuerdo a
procedimiento
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes hospitalizados que egresan con toda la documentacin pertinente de acuerdo a
procedimiento en un perodo/N total de pacientes que egresan evaluados en igual perodo
x100
Umbral definido 80%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA REG 1.4
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de fichas clnicas que se manejan de acuerdo a procedimiento
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de fichas clnicas que se manejan de acuerdo a procedimiento en un perodo/N total de
fichas clnicas evaluadas en igual perodo x100
Umbral definido 80%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APL 1.2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de muestras para exmenes rechazadas de acuerdo a criterio establecido
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de muestras para exmenes rechazadas de acuerdo a criterio establecido en un perodo/N
total de muestras evaluadas en igual perodo x100
Umbral definido <2%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APL 1.3
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de informes de exmenes entregados dentro de los tiempos de respuesta establecidos por
laboratorio
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de informes de exmenes entregados dentro de los tiempos de respuesta establecidos por
laboratorio en un perodo/N total de informes entregados evaluados en igual perodo x100
Umbral definido >80%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013

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CDIGO DE LA CARACTERSTICA APF 1.4
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de dosis unitarias de medicamentos preparadas segn procedimiento
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de dosis unitarias de medicamentos preparadas segn procedimiento en un perodo/N total
de dosis preparadas evaluadas en igual perodo x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APF 1.5-1
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de medicamentos que requieren cadena de fri, almacenados segn procedimiento en
Farmacia
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de medicamentos que requieren cadena de fri, almacenados en farmacia segn
procedimiento en un perodo/N total de medicamentos que requieren refrigeracin en
farmacia evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APF 1.5-2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de medicamentos que requieren cadena de fri, almacenados segn procedimiento en los
Servicios
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de medicamentos que requieren cadena de fri, almacenados en los servicios segn
procedimiento en un perodo/N total de medicamentos que requieren refrigeracin en los
servicios evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APF 1.6
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de medicamentos antineoplsicos recepcionados y distribuidos de acuerdo a procedimiento
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de medicamentos antineoplsicos recepcionados y distribudos de acuerdo a procedimento
en un perodo/N total de medicamentos antineoplsicos recepcionados y distribudos
evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APF 1.7-1
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de recepcin, almacenamiento y dispensacin de frmulas de nutricin parenteral
incorporadas al arsenal
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de frmulas de nutricin parenteral incorporadas al arsenal recepcionadas, almacenadas y
dispensadas segn procedimiento en un perodo/N total de frmulas incorporadas al arsenal
evaluadas en igual perodo x100
Umbral definido 95%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APE 1.3-1 (Indicador 1)
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de instrumental y equipos lavados y secados de acuerdo a procedimiento
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de instrumental y equipos lavados y secados de acuerdo a procedimiento en un perodo/N
total de elementos lavados y secados evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 90%
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Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013

CDIGO DE LA CARACTERSTICA APE 1.3-2 (Indicador 2)
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de cajas quirrgicas sin materia orgnica visible (inspeccin y preparacin)
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de cajas quirrgicas sin materia orgnica visible en un perodo/ N Total de cajas quirrgicas
preparadas evaluadas en igual perodo x100
Umbral definido 95%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APE 1.4
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de servicios que cumplen el procedimiento de almacenamiento de material estril
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de servicios que cumplen el procedimiento de almacenamiento de material estril en un
perodo/N total servicios evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APE 1.5
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de material que se somete al ciclo de DAN de acuerdo a procedimiento
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de materiales que se someten a ciclo de DAN de acuerdo a procedimiento en un perodo/N
total de material sometido a DAN evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 95%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APA 1.2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de biopsias rechazadas recibidas por servicio
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de biopsias rechazadas recibidas por servicio en un perodo/N total de biopsias recibidas
por servicio evaluadas en igual perodo x100
Umbral definido <2%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APQ 1.2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de prestaciones relacionadas con QMT registradas segn procedimiento
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de prestaciones de QMT registradas segn procedimiento en perodo/N total de
prestaciones de QMT otorgadas y evaluadas en igual perodo x100
Umbral definido 70%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APQ 1.3-2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de eliminacin de desechos de quimioterapia desde unidad a rea sucia de acuerdo al
procedimiento
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de eliminaciones de desechos de quimioterapia de acuerdo al procedimiento en un
perodo/N total de eliminaciones de desechos de quimioterapia efectuadas y evaluadas en
igual perodo x100
Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013

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Unidad de Mejoramiento Continuo Pgina 24




CDIGO DE LA CARACTERSTICA APQ 1.3-4
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes con CVC para quimioterapia que presentan ITS asociadas al catter
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes con CVC para quimioterapia con ITS/N total de pacientes con CVC para
quimioterapia evaluados en igual perodo x1000
Umbral definido 2,9
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA API 1.2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes con procedimientos imagenolgicos con uso de medios de contraste E/V en que
aplic la encuesta
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes a quienes se les realiz procedimientos imagenolgicos con uso de medios de
contraste E/V en que aplic la encuesta en un perodo/N total de pacientes a quienes se les
realiz procedimientos imagenolgicos con uso de medios de contraste E/V en igual perodo
x100
Umbral definido 75%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA API 1.3-1
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de solicitudes de exmenes imagenolgicos que cumplen los requisitos establecidos
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de solicitudes de exmenes imagenolgicos que cumplen los requisitos establecidos en un
servicio y en un perodo/N total de exmenes imagenolgicos solicitados en igual servicio y
perodo observado x100
Umbral definido 75%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA API 1.3-2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes que recibieron indicaciones antes y despus de examen imagenologa
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes que recibieron indicaciones antes y despus de examen imagenolgicos en un
perodo/N total de pacientes sometidos a exmenes imagenolgicos en igual perodo evaluado
x100
Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APK 1.2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de pacientes con preparacin previo a la ejecucin de procedimientos de KTR
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes con preparacin previo a la ejecucin de procedimientos de KTR en un
perodo/N total de pacientes con indicacin KTR evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APK 1.3
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de atenciones de KTM en que se aplica pauta de prevencin de EA
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de atenciones de KTM en que se aplica pauta de prevencin de EA en un perodo/ N total
de atenciones de KTM evaluadas en igual perodo x100
Umbral definido 85%
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Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013

CDIGO DE LA CARACTERSTICA APTr 1.2-1
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de componentes sanguneos (glbulos rojos) eliminados por obsolescencia
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de componentes sanguneos (glbulos rojos) eliminados por obsolescencia en un perodo /N
total de componentes producidos y/o ingresados a stock (GR) en igual perodo x100
Umbral definido <3%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APTr 1.2-2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de unidades transfundidas que han ocasionado reacciones adversas en un perodo
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de unidades transfundidas que han ocasionado reacciones adversas en un perodo/N total
de unidades transfundidas evaluadas en igual perodo x100
Umbral definido 1%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APDs 1.1-2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de donaciones frustras
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de donaciones frustras en un perodo/N total donantes atendidos y evaluados en igual
perodo x100
Umbral definido 8%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA APDs 1.2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
% de Hemocomponentes controlados que cumplen con la trazabilidad
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de hecomocomponentes controlados con trazabilidad comprobada segn norma en un
perodo/N total de hemocomponentes evaluados en igual perodo X 100
Umbral definido 100%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013










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Anexo N 2: PLAN DE MONITOREO DE INDICADORES MINISTERIO DE SALUD
Informe los indicadores que se monitorean para las caractersticas que se sealan a continuacin, que deben
ser pertinentes para lo solicitado en la caracterstica.


CDIGO DE LA CARACTERSTICA Chequeo de seguridad 0003
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
Porcentaje de pacientes a los que se les aplic lista de CHEQUEO para la seguridad de la ciruga.
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N pactes. Operados con lista de chequeo aplicada en un perodo/N total pctes. operados en
igual perodo x100
Umbral definido 85%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA Re operaciones quirrgicas no programadas 0004 A
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
Porcentaje de pacientes re operados no programados analizados en reunin clnica
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N total de pacientes re operados no programados analizados en reunin clnica en un
perodo/N total de pacientes re operados no programados en perodo x100
Umbral definido 70%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA Re operaciones quirrgicas no programadas 0004 B
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
Porcentaje de pacientes re operados no programados
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N total de pacientes re operados no programados en un perodo/N total de pacientes
operados en perodo x100
Umbral definido 70%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA Enfermedad tromboemblica (ETE) 0005A
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
Porcentaje de pacientes operados con riesgo de ETE que tiene las medidas de prevencin
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N total de pacientes operados con riesgo de ETE que tiene las medidas de prevencin en un
perodo/N total de pacientes operados con riesgo de ETE en perodo x100
Umbral definido 70%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA Enfermedad tromboemblica (ETE) 0005B
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
Porcentaje de pacientes quirrgicos hospitalizados con evaluacin de riesgo de ETE
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes quirrgicos hospitalizados con evaluacin de riesgo de ETE en un perodo/N
total de pacientes quirrgicos hospitalizados en perodo x100
Umbral definido 70%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA Cadas 0006
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
Porcentaje de cadas en pacientes hospitalizados
Formato o Expresin Matemtica del N de pacientes hospitalizados que sufren cadas en un perodo/N de das cama ocupadas en
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Indicador perodo x1000
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013


CDIGO DE LA CARACTERSTICA Ulceras por presin 0007 A
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
Porcentaje de pacientes con mediano o alto riesgo de desarrollar UPP con 2 medidas aplicadas
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes con mediano o alto riesgo de desarrollar UPP con 2 medidas aplicadas en un
perodo/N total de pacientes evaluados con alto o mediano riesgo de desarrollar UPP en
perodo x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA Ulceras por presin 0007 B
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
Porcentaje de pacientes con evaluacin de riesgo de UPP
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes con escala de evaluacin de riesgo aplicada antes de 48 horas de su
hospitalizacin en un perodo/N total de pacientes hospitalizados en perodo x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA Transfusin sangunea 0008 A
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
Porcentaje de pacientes transfundidos de acuerdo a protocolo local
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes transfundidos de acuerdo a protocolo local en un perodo/N total de pacientes
transfundidos en perodo x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA Transfusin sangunea 0008 B
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
Porcentaje de unidades transfundidas de acuerdo a protocolo local
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de unidades transfundidas de acuerdo a protocolo local en un perodo/N total de unidades
transfundidas en perodo x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Trimestral
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013







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Anexo N 3: PLAN DE MONITOREO DE INDICADORES METAS INTERNACIONALES
Informe los indicadores que se monitorean para las caractersticas que se sealan a continuacin, que deben
ser pertinentes para lo solicitado en la caracterstica.


CDIGO DE LA CARACTERSTICA IPSG 1
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
Porcentaje de pacientes a los que se les efectu doble CHEQUEO de identificacin antes de
proporcionarles tratamientos (administracin medicamentos, extraccin de sangre) y
procedimientos.
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N pactes. a quienes se les realiz doble CHEQUEO de identificacin durante la atencin en un
perodo/N total pctes. atendidos en igual perodo x100
Umbral definido 80%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA IPSG 2
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
Porcentaje de resultados crticos de laboratorio verbales registrados en ficha clnica
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de exmenes de laboratorio con resultados crticos informados verbalmente y registrados en
ficha clnica en un perodo/N total de exmenes con resultados crticos informados
verbalmente evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 80%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA IPSG 3
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
Porcentaje de medicamentos de alto riesgo almacenados segn norma
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de medicamentos de alto riesgo almacenados segn norma en un servicio x y un perodo/N
total de medicamentos de alto riesgo existentes en servicio x evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA IPSG 3.1
Enunciado o descripcin del Indicador Porcentaje de medicamentos de alto riesgo etiquetados segn norma
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de medicamentos de alto riesgo etiquetados segn norma en un servicio x y un perodo/N
total de medicamentos de alto riesgo existentes en servicio x evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA IPSG 4
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
Porcentaje de pacientes operados en que se aplica chequeo de seguridad
Formato o Expresin Matemtica del
Indicador
N de pacientes operados en que se aplica el chequeo de seguridad segn norma en un
perodo/N total de pacientes operados y evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
CDIGO DE LA CARACTERSTICA IPSG 5 ir a GCL3.2 acreditacin nacional
CDIGO DE LA CARACTERSTICA IPSG 6
Enunciado o descripcin del Indicador
Medido
Porcentaje de pacientes en que se aplica medidas de prevencin de cadas
Formato o Expresin Matemtica del N de pacientes en riesgo de cada en que se aplican las medidas de prevencin segn norma en
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Indicador un perodo/N total de pacientes en riesgo de cada evaluados en igual perodo x100
Umbral definido 90%
Periodicidad de la evaluacin Mensual
Perodo evaluado en el indicador Enero a Diciembre 2013
Anexo N 4:
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DE EVALUACIN Y MEJ ORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIN EMCA.

BRECHAS

ACTIVIDADES

RESPONSA
BLES

VERIFICADOR DE
CUMPLIMIENTO

PLAZO

Protocolos CLL pierden
vigencia a partir de enero
2013
Actualizar protocolos y
cambiar versin
UMC
Protocolos actualizados en
2da versin de acuerdo a
vigencia
Marzo- Junio-
Noviembre 2013

MINSAL publica nuevos
protocolos y solicita envo
de indicadores
Actualizar protocolos de
acuerdo a lo solicitado por
MINSAL
UMC
Mdico Auditor,
Mdico Contralor
Protocolos rediseados y
difundidos en nuevas
unidades.
Marzo 2013
MINSAL publica nuevos
protocolos y solicita envo
de indicadores
Incorporar nuevos
indicadores, instrumentos
de registro de
constatacin en terreno de
nuevos protocolos
MINSAL
UMC
Mdico Auditor
indicadores, instrumentos de
registro de constatacin en
terreno y pautas de cotejo
diseados
Marzo 2013
MINSAL publica nuevos
protocolos y solicita envo
de indicadores
Realizar prevalencia UPP,
ETE, actas Reuniones
reintervenciones no
programadas
SDM- Mdico
auditor, Mdico
Contralor, UMC,
Coordinadores
Prevalencias efectuadas,
reuniones efectuadas
2da semana Abril
2013
MINSAL publica nuevos
protocolos y solicita envo
de indicadores
Evaluar indicadores
nuevos y realizar
consolidado para envo a
MINSAL
Coordinadores,
jefaturas
UMC
Indicadores enviados a
MINSAL trimestralmente
3ra semana de
Abril 2013 en
adelante
Programa EMCA
Redisear el Programa de
Evaluacin y
Mejoramiento Continuo de
la Calidad de la Atencin
DM- SDM
UMC

Programa EMCA rediseado
y acorde a nuevos
requerimientos
1era semana Abril
2013
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BRECHAS

ACTIVIDADES

RESPONSA
BLES

VERIFICADOR DE
CUMPLIMIENTO

PLAZO
Programas de servicios
clnicos, apoyo clnico
Redisear programa de
calidad y metas de cada
unidad y servicio clnico
basados en el anlisis de
grado de cumplimiento
UMC
Representes de
calidad de cada
servicio
Programas de calidad y
metas anuales rediseados
Abril Mayo 2013
Programa EMCA no
contempla planes de
mejora
Disear formato
institucional para planes
de mejora


UMC
servicios
Planes de mejora en formato
institucional transversal
Junio 2013
No hay Programa de
seguridad de
medicamentos
Disear programa de
manejo de medicamentos
Jefe Farmacia
UMC
Programa de medicamentos
de alto riesgo en
conocimiento del personal
involucrado
Mayo 2013
Falta supervisin
cumplimiento programa
medicamentos
Disear programa
supervisin medicamentos
Jefe Farmacia

Supervisin efectuada y
documentada
3ra semana Mayo
2013
Falta capacitacin en IAAS
Y RCP Programar capacitacin
en estos temas
Jefe pabelln
Comit IAAS
Personal capacitado
Junio 2013 en
adelante
Programa de
mantenimiento de equipos
crticos y relevantes en
incumplimiento
Calendario de mantencin
al da
Evaluacin y supervisin
por coordinadores
Jefe de Equipos
coordinadores
Fichas de mantencin de
todos los equipos al da.
Mayo 2013

Coordinadores y jefaturas
nuevas sin capacitacin en
calidad
Capacitacin dirigida a
nuevos coordinadores
sobre estndares de
acreditacin nacional y
metas internacionales
SDM
EU. Jefe
UMC
Coordinadores y jefaturas
nuevas manejan informacin,
ejecutan planes de mejora
de acuerdo a sus indicadores
Mayo 2013 y
Continuo
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BRECHAS

ACTIVIDADES

RESPONSA
BLES

VERIFICADOR DE
CUMPLIMIENTO

PLAZO
Autoevaluaciones
Realizar autoevaluaciones
UMC- SDM- EU.
Jefe
Autoevaluaciones efectuadas
Marzo 2013 en
adelante cada 3
meses
Falta control de ambiente
Realizar visitas
ambientales con check
UMC- Direccin-
Mantencin- etc.
Visitas efectuadas cada 3
meses
Junio 2013 en
adelante
Metas internacionales
priorizadas Mejorar seguridad
medicamentos de alto
riesgo
QF. Jefe
farmacia
Programa seguridad
medicamentos alto riesgo
efectuado y supervisado
Mayo 2013
Reducir riesgo de IAAS
Redisear programa IAAS
Comit IAAS
Programa rediseado y
contempla la meta
internacional
Junio 2013
Doble chequeo de
identificacin de pacientes
Disear protocolo por
nuevo concepto en
identificacin de paciente
y sociabilizarlo
UMC
Personal realiza doble
chequeo de identificacin de
paciente en las actividades
que le realiza
Mayo 2013 en
adelante
Seguridad de las
instalaciones
Incluir en el programa de
mantenimiento preventivo
a todos los equipos que
participan en la atencin
de los pacientes
Jefe Equipos
Todos los equipos que
participan en la atencin de
los pacientes estn en
mantencin
Mayo 2013
Inexistencia de algunos
comits importantes para la
Institucin
Crear el Comit de
Educacin
DM, SDM.
Comit creado, con
funciones especficas
Mayo 2013
PROGRAMA DE CALIDAD INSTITUCIONAL V2 12/02/2013

Unidad de Mejoramiento Continuo Pgina 33


BRECHAS

ACTIVIDADES

RESPONSA
BLES

VERIFICADOR DE
CUMPLIMIENTO

PLAZO
Programa EMCA no
contempla un Programa de
educacin al personal,
paciente y familia
Disear Programa de
educacin al personal,
paciente y familia
SDM- EU. Jefe
UMC
Programa educativo con
todos los requerimientos
Agosto 2013
Deficiente vinculacin con
la comunidad
Disear Programa de
Manejo de Accidentes
Masivos y/o catstrofes
Jefaturas de
Urgencia
Prevencionista
Plan de Manejo de
Accidentes Masivos realizado
Junio 2013
Inexistencia de protocolos
para la calificacin y
educacin del personal
Planificacin de
reclutamiento del
personal. Orientacin y
educacin. Evaluacin de
desempeo. Certificacin
de competencias, fichas
personales
RRHH
SDM
EU. Jefe
Protocolos creados,
ejecutados y evaluados.
Fichas por cada funcionario
Certificados y fichas
personales en Oficina de
RRHH

Septiembre 2013
Programa EMCA no
contempla un Programa de
educacin al personal,
paciente y familia
Evaluar Programa de
educacin al personal,
paciente y familia
SDM- EU. Jefe
UMC
Programa educativo con
evaluacin
Octubre 2013
Evaluacin del programa
EMCA
Existencia de informe de
evaluacin
UMC
Y servicios y/o
unidades
Anualmente en febrero

Febrero 2014
Programa EMCA no
contempla todos los
elementos
Redisear el Programa de
EMCA contemplando
metas internacionales
DM- SDM
UMC

Programa EMCA rediseado
y acorde a nuevos
requerimientos
internacionales priorizados
Marzo 2014

Anexo N 5: VER EVALUACIN DEL PROGRAMA. (Documento aparte)
Anexo N 6: VER CARTA GANTT (documento aparte)

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