IRCCS AOU S~'n'Mrtil':'" 1ST

Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro

Largo R. Benzi 10
16132 Genova

Cartella Clinica Degenza Ordinaria

Spazio adesivo etichetta Medtrak da apporre al momento del ricovero

Cognome Nome

.-

Data di nascita

Recapito

Data
dimissione: ordinaria
exitus

ora
volontaria

trasferimento

Procedura chirurgico/interventistica

firma pz
D

presso altra U.O

(data

Diagnosi al trasferimento/dimissione

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
a

Il Di .

aereo

timbro e firma

Il Direttore U.O.

Pazina 1 di 20

Cognome nome

data di nascita

Etichetta adesiva gruppo sanguigno

(non usare pinzatrice e nastri adesivi)

Se BMT (Bone Marrow Trensplentsti

e a ore Rh del:

~ Gru

Donatore ABO-Rh:

Ricevente ABO-Rh;
Sangue da richiedere AB

.....

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'mbro e firma

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Pagina 2 di 20

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Cognome nome

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CONSENSO

data di nascita

AL TRATTAMENTO
DEI DATI SENSIBILI e ALLA COMUNICAZIONE
(CONSAZHQA_0001
rev n 3 di 15/09/2011)

.
E DIFFUSIONE

Il/la sottoscritto/a

Acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del Codice in materia di protezione
dei dati personali (D. Lgs.vo n. 196 del 30 giugno 2003) e consapevole che il trattamento riguarder anche i dati
"sensibili" di cui all'art. 4 del Codice, ed in particolare i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute, di cui
l'IRCSS si fa garante dell'assoluto
anonimato, esprime il proprio libero consenso al trattamento dei dati da
parte dell'lRCCS-Azienda
Ospedaliera Universitaria
San Martino - 1ST Istituto Nazionale per la Ricerca sul
Cancro, anche ai fini della Ricerca Scientifica e acconsente che sia data comunicazione
in ordine al proprio
stato di salute:

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Firma"., .. ", ..

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IN CASO DI PAZIENTE DI MINORE ETA': Il sottoscritto Sig.lSig.ra

padre /madre esercente la potest genitoriale sul minore
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Firma

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CONSENSO in caso di PRELIEVO EMATICO PER DETERMINAZIONE

TEST HIV

L'H IV (Human Immunodeficiency Virus) il virus che causa l'AIDS.:(Acquired Immune Deficiency Syndrome),
malattia infettiva ch' attacca e compromette gravemente le difese dell'organismo mettendo a rischio la vita se non
curata. Una persona che contrae l'H IV diventa sieropositiva e pu trasmettere l'infezione ad altre persone. Tutti
possono contrarre l'H IV. L'HIV si trasmette prevalentemente durante rapporti sessuali non protetti (vaginali, anali o
orali senza preservativo) con persone infette da HIV, tramite contatto con sangue, usando aghi, siringhe (per
piercing, tatuaggi o per iniettarsi droghe) gi adoperati da persona infetta da HIV, oppure da madre infetta da HIV
al figlio durante la gravidanza, il parto o l'allattamento. Una persona pu essere infettata dall'H IV senza saperlo, e
possono passare molti anni prima che si manifesti clinicamente la malattia AIDS.
L'unico modo per sapere se si infetti dal virus HIV fare l'analisi del sangue.
Ai sensi della Legge n.ro 135 del 05/06/1990 sul "Programma di interventi urgenti per la prevenzione e la lotta
contro l'AIDS'' - ed in particolare in riferimento all'art. 5-, il trattamento delle informazioni che La riguardano sar
improntato ai principi di correttezza, liceit e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
La legge infatti afferma che "Nessuno pu essere sottoposto, senza il proprio consenso, ad analisi tendenti ad
accertare l'infezione da HIV."

Acquisite tutte le informazioni necessarie, il/la sottoscritto/a

autorizza
non autorizza
i sanitari ad eseguire prelievo ematico per la determinazione
data

"

,.". "Firma

><

del test HIV.

,

" Fa eccezione a questa disposizione generale l'esistenza di motivi di necessit clinica nell'interesse del paziente,
cio situazioni in cui il medico valuti la necessit dell'esecuzione del test anche in assenza del consenso del
paziente per motivi che riguardano l'interesse stesso del paziente (ad esempio la necessit di accertare lo stato
sierologico per definire un quadro diagnostico dubbio ed una eventuale terapia)".

data

Firma Medico

Nota bene: se paziente straniero dovranno

essere utilizzati

.
e tenuti in cartella i Consensi nella lingua compresa

Pagina 3 di 20

Cognome nome

data di nascita

IN CASO DIINCAPACITA'

DEL PAZIENTE

Si ricorda in tal senso che il D.Lgs. vo n. 196/03 prevede quanto segue:

Articolo 82: Emergenze e tutela della salute e dell'incolumit
fisica

2. L'informativa e il consenso al trattamento dei dati personali possono altres intervenire senza ritardo,
successivamente alla prestazione, in caso di:
a) impossibilit fisica, incapacit di agire o incapacit di intendere o di volere dell'interessato, quando non
possibile acquisire il consenso da chi esercita legalmente la potest, ovvero da un prossimo congiunto, da un
familiare, da un convivente o, in loro assenza, dal responsabile della struttura presso cui dimora l'interessato;
b) rischio grave, imminente ed irreparabile per la salute o l'incolumit fisica dell'interessato
,.3.. L'informativa
e il consenso al trattamento dei dati personali possono intervenire senza ritardo,
successivamente
alla prestazione, anche in caso di prestazione medica che pu essere pregiudicata
dall'acquisizione preventiva del consenso, in termini di tempestivit o efficacia.

I:

li

Il sottoscritto

Dott.

..

dichiara che all'atto del ricovero, (il giorno

alle ore

il/la Sig./Sig.ra

non pu prestare il proprio consenso per impossibilit fisica, per incapacit di agire o per incapacit di intendere o
di volere.
Testimoni:

Sig./Sig.ra

Sig./Sig.ra

Note

Stante l'incapacit

del paziente di esprimere

un consenso

valido, il presente

modulo

dal

Sig/Sig.ra

identificato mediante documento valido Tipo

N~
nella sua qualit di:

esercente legalmente la potest .,

prossimo congiunto
familiare
convivente

responsabile della struttura presso cui dimora l'interessato

che consente che sia data comunicazione in ordine allo stato di salute del ricoverato

a tutti i familiari

a nessuno

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alle seguenti persone sottoindicate

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Reca ito telefonico

Grado di parentela o altro

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al medico curante, Dott.

e acconsente che la portineria renda noto ad eventuali richiedenti il luogo di ricovero
Data."

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.
no

Firma

Firma del Medico

si
0

Nota bene: se stranieri dovr essere utilizzato e tenuto in cartella il Consenso nella lingua compresa
I

Pagina 4 di 20

Cognome nome

data di nascita

STORIA CLINICA
Anamnesi diretta D; indiretta da familiare D; da medico D; da documentazione
MOTIVO DEL RICOVERO PROBLEMA PRIMARIO

PROBLEMI SECONDARI

(evento/i che hanno

clinica D

motivato il ricovero-descrizione

sintomatologia)

(altre patologie rilevanti in atto)

Pagina 5 di 20

Cognome nome

data di nascita

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

utilizzo di Supplemento Storia Clinica

ANAMNESI FISIOLOGICA
Abitudini di vita: comportamento
acqua

Udie

fumo

vino
:':

alimentare

Udie

pasti

s-alcolici

da aa

a aa

sonno

/die

.
caff

attivit sessuale

attualmente vive: solo

con familiari

con altri

.
.

stato civile

attivit lavorativa attuale

/die
.

a rischio infettivologico

scolarit

;abuso di sostanze

attivit fisica

viaggi /comportamenti

/die

.figli.

attivit pregresse

(es. badante, ecc.)

Funzioni fisiologiche:
alvo

diuresi

menarca aa

flussi mestruali

gravidanze

aborti spontanei

IVG

Nascita:a termineo; pretermineo; parto eutocicoo; distocicoo;

ANAMNESI FAMILIARE

menopausa aa

metodi contraccettivi

Sviluppo psico- fisico normaleo ritardato o

Pagina 6 di 20

-----------------------------

Cognome nome

Terapia abituale, trattamento farmacologico

Positivit sierologiche note HBV

HCV

:::

data di nascita

in atto;

HIV

prescrizioni SERT no

TPHA

altro
Pregresse trasfusioni:

Vaccinazioni

Pace-maker no

si

Portatore di: protesi, schegge o punti metallici ferro-magnetici

Gravidanza in atto: si

Allergie note:

nessuna

Lattice di gomma

Reazioni a farmaci

no

non riferite

(diagnosticata?
D

si

no

SI

si

.
no

si

da accertare con test

si

D ......................

D ..................................................

(indicare quali e quando)

Manifestazioni

respiratorie: rinite

asma

Manifestazioni

cutanee: orticaria

angioedema

Dermatite da contatto: metalli

D .............

da allergeni noti:

cerotti

Intolleranze:

non riferite

si

.
episodiche

farmaci

D ............

gravi no

(acute

Allergie alimentari: reazioni sistemiche

nessuna

Mezzi di contrasto

D )

no

croniche

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disinfettanti

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Fattori di rischio per malattia tromboembolica

Paziente non chirurgico

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o estroprogestinici o inibitori ormonali
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emoglobinuria parossistica notturna
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Fattori di rischio vascolare: ipertensione

ipertrigliceridemia
predisposizione

iperuricemia

genetica

Anamnesi raccolta il

tireopatie

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diabete tipo 1

alterazioni coagulative

diabete tipo 2
menopausa

ipercolesteralemia

fumo

sedentariet

D
D

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ora

da: timbro e firma del medico

Pagina 7 di 20

Cognome nome

data di nascita

ESAME OBIETTIVO INTEGRATO (E.O. e risultati eventuali esami strumentali)

Peso basale kg

Altezza m

BMI* =

variazioni peso

*Indice di massa corporea = peso corporeo espresso in kilogrammi diviso altezza in metri al quadrato.
>40= grave obeso; 30-40= obeso; 25-30= soprappeso; 18,5-25= normopeso;
<18,5= sottopeso

Coscienza: integra D; alterata D;

PA mmHg

FC b/min

Condizioni generali: buone

sufficienti

scadenti

Colorito: normale

cianotico

itterico

pallido

Cute e annessi: normotrofici

alterati

FR atti/m

palpabili

decubito

.
Mucose: normoirrorate

ipoirrorate

Lesioni cutanee/ lesioni da decubito no

Linfonodi: non palpabili

D;

Sat % O2 ......

.
D

si

Testa e collo

nulla di patologico

Occhi.

pupille

Cavo oro-faringeo

dentatura

.
lingua

Tiroide

Esami strumentali.

Sistema nervoso centrale e periferico

nulla di patologico

.-

.........................................................................................................................................

.Esami strumentali.

Apparato cardio vascolare

Classe NYHA: I D (non sintomi)

Esami strumentali.

LL

nulla di patologico

II D (s. sforzi lievi)

III D (s. sforzi intensi)

IV

(s. a riposo)
.

Pagina 8 di 20

Cognome nome

data di nascita
nulla di patologico

Torace e apparato respiratorio

Esami strumentali.

Apparato gastroenterico:

.
D

addome e organi ipocondriaci

nulla di patologico

Fegato

Milza

Esami strumentali.

Apparato uro-genitale

nulla di patologico

Esami strumentali.

Apparato muscolo- scheletrico

Esami strumentali.

nulla di patologico

Pagina 9 di 20

Cognome nome

CONDIZIONI LOCALI

data di nascita

E.O. SPECIALISTICO

utilizzo Scheda Specialistica

Esami strumentali

E.O. eseguito il

"

ora

da: timbro e firma del medico

Pagina lOdi 20

Cognome nome

data di nascita

DIARIO CLINICO
Data

ora

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Nota: le annotazioni devono essere firmate e timbrate; le correzioni, leggibili e controfirmate.

Pagina Il di 20

Cognome nome

data di nascita

DIARIO CLINICO
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Cognome nome

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data di nascita

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DIARIO CLINICO
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Cognome nome

data di nascita

DIARIO CLINICO
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Cognome nome

data di nascita

DIARIO CLINICO
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Cognome nome

data di nascita

DIARIO CLINICO
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Cognome nome

data di nascita

DIARIO CLINICO
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Cognome nome

data di nascita

DIARIO CLINICO
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ni devono essere firmate e timbrate; le correzioni, leggibili e controfirmate.
Pagina 18 di 20

Cognome nome
Dati alla dimissione:

data di nascita

indirizzo e/o recapiti telefonici per comunicazioni

paziente dimesso:
in a esa di referti istologici:
in a esa di altri referti:
con prescrizione di esami per completamento diagnostico:

no
no
no

si
si
si

D
D
D

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vedi sotto

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in data

data/ore esame

esame

Note e osservazioni post-dimissione

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ota: le annotazioni devono essere leggibili, firmate e timbrate; le correzioni, leggibili e controfirmate

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Cognome nome

data di nascita

VERIFICA CONTENUTO

CARTELLA
presente

note

Scheda Dimissione Ospedaliera (SDO)

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Lettera di dimissione

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o Foglio Avviso Decesso

Dati anamnestici datati e firmati

Dati esame obiettivo datati e firmati
Diario clinico datato e firmato
Scheda Terapia
'"'

T )

Analitica Dose Unitaria (Sofia)

numero di schede

numero fogli.

numero di schede

Referti esami strumentali -Iaboratoristici -ECG

Referti istologici
Referti consulenze
Scheda ~

(ORL, Nch, MAX, CCH,

Consensi aziendali descrittivi

di

Geriatria, ecc)

St:1

11t:

'''''IlV Storia Clinica

Supplementi numerati di diario clinico

numero fogli.

numero fogli.

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Carte Ila anestes ia

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Consenso
chirurgico specifico
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Referto
Scheda infermieristica

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Blocco

Check in-out Pz. Blocco

.v firmato

Scheda Tecnica di Circolazione Extra corporea

(CEC)

Cartella infermieristica
<::1

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numerati di diario infermieristico

numero fogli. ..

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Altra documentazione
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Documentazione
Modulistica

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di Riabilitazione

decesso

Documentazione

Pronto Soccorso

Documentazione

altra U.O.

Denuncia cadute
Denuncia malattia infettiva
Denuncia malattia

,
Ilalt:

NB. La documentazione clinica originale appartenente al paziente deve essere restituita.

La documentazione non barrata come "presente", si intende non utilizzata e quindi non reperibile
all'interno della cartella.
Eseguito controllo il.

timbro e firma

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