UNIVERSIDADE DE SOROCABA

PR-REITORIA ACADMICA


PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS FARMACUTICAS









Soraya Ayres Pedroso


PRESCRIES PEDITRICAS EM UM PRONTO-SOCORRO DE
CIDADE DO INTERIOR DE SO PAULO








SOROCABA/SP
2011


Soraya Ayres Pedroso




PRESCRIES PEDITRICAS EM UM PRONTO-SOCORRO DE
CIDADE DO INTERIOR DE SO PAULO




Dissertao apresentada Banca Examinadora do
Programa de Ps-Graduao em Cincias
Farmacuticas da Universidade de Sorocaba, como
exigncia parcial para obteno do ttulo de Mestre
em Cincias Farmacuticas

Orientadora: Prof Dr Luciane Cruz Lopes
Colaboradora: Prof Dr Maria Ins de Toledo





Sorocaba/SP
2011



Soraya Ayres Pedroso



PRESCRIES PEDITRICAS EM UM PRONTO-SOCORRO DE
CIDADE DO INTERIOR DE SO PAULO



Dissertao aprovada como requisito parcial
para obteno do grau de Mestre no Programa
de Ps-Graduao em Cincias Farmacuticas
da Universidade de Sorocaba.

Aprovado em:
BANCA EXAMINADORA:

Ass: _______________________________
Pres. Prof. Dr Luciane Cruz Lopes /
Universidade de Sorocaba
Ass:_______________________________
1Exam.: Prof. Dr. Fernando de S Del Fiol /
Universidade de Sorocaba
Ass:_______________________________
2Exam.: Prof Dr Maria Ins de Toledo /
Universidade de Braslia

AGRADECIMENTOS

Agradeo a todas as pessoas que, direta ou indiretamente, colaboraram na
elaborao deste trabalho.
Primeiramente a Deus, que governa nossos caminhos e zela por nossas vidas.
Aos meus pais Joo (in memorian) e Martha, pela pacincia, amor, incentivo e
apoio em todos os momentos.
minha tia Eliza, pelo carinho, pacincia e disponibilidade.
minha orientadora, pela sua dedicao, pacincia, disponibilidade e dedicao
durante todo o tempo.
Ao corpo docente e aos colegas do curso de mestrado, pelos ensinamentos e
incentivo.
Aos funcionrios e colegas mdicos da URE Peditrica do Conjunto Hospitalar
de Sorocaba, pelo apoio indispensvel ao bom andamento do trabalho.
Aos funcionrios da Gerncia de Risco do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, em
nome da enfermeira Ivanilda, pela pacincia e apoio demonstrados.
Agradeo especialmente aos acompanhantes dos pacientes que participaram
desta pesquisa, tornando possvel a sua realizao.

OBRI GADA
















Para realizar grandes conquistas, devemos no
apenas agir, mas tambm sonhar; no apenas planejar, mas
tambm acreditar
(Anatole France)






A menos que modifiquemos a nossa maneira de
pensar, no seremos capazes de resolver os
problemas causados pela forma como nos
acostumamos a ver o mundo
(Albert Einstein)







RESUMO

Introduo: A prescrio na faixa etria peditrica muitas vezes baseia-se em extrapolaes e
adaptaes do uso em adultos, informaes obtidas de raros estudos populacionais e
consensos de especialistas. A avaliao da segurana dos medicamentos para crianas no
pode ser extrapolada de dados obtidos em adultos, pois os medicamentos tendem a ter
toxicidade distinta nesta populao.
Objetivo: Identificar o padro de utilizao de medicamentos em uma unidade regional de
emergncia peditrica e relacionar com uso off label, suspeitas de reaes adversas (RAM) e
indicaes clnicas sem evidncias.
Mtodos: Estudo observacional, transversal, descritivo. A amostra foi composta por 100
pacientes atendidos entre 0 e 12 anos, admitidos por um perodo mnimo de 4 horas de
permanncia na Unidade Regional de Emergncia (URE) de Pediatria do Conjunto Hospitalar
de Sorocaba. O cuidador responsvel pelo paciente foi entrevistado com o auxlio de
instrumento semi-estruturado para verificao de dados sociodemogrficos, antecedentes
familiares e possveis fatores de risco para RAM. Os pronturios e as prescries mdicas
foram examinados durante a coleta de dados. O algoritmo de Naranjo et al. (1981) foi
utilizado para estabelecer o nexo causal entre o frmaco e a suspeita de RAM. A anlise
estatstica dos dados obtidos foi realizada atravs do programa Graph Pad In Stat, verso 3.0
para Windows.
Resultados: A maioria dos pacientes tinha mais de dois diagnsticos (56%). Cinquenta e oito
por cento dos pacientes permaneceram por mais de 24 horas em observao no setor; destes
60% necessitaram de internao e 44% haviam sido submetidos a alguma internao
anteriormente. Foram prescritos 744 medicamentos aos pacientes, o que corresponde a 82
frmacos, distribudos em 35 classes teraputicas. Cerca de 93% utilizaram quatro ou mais
medicamentos aps a admisso na URE. Houve prevalncia dos medicamentos com ao
sobre o sangue e rgos hematopoiticos e daqueles que atuam sobre o sistema nervoso
(85%); antiinfecciosos para uso sistmico (58%) e finalmente os que atuam sobre o sistema
digestrio (27%). Em relao ao uso racional dos medicamentos, verificou-se que o uso
apropriado do medicamento variou entre 0 (cloridrato de cetamina, citrato de fentanila,
cloridrato de metoclopramida e cloridrato de tramadol) e 100% (cloridrato de cefepima). As
variveis com prevalncia de uso no racional foram dose e frequncia. As suspeitas de RAM
ocorreram em trs pacientes, envolvendo o sistema dermatolgico. Setenta e dois por cento
dos pacientes receberam de 5 a 16 medicamentos injetveis, no pertencentes classe dos
anti-infecciosos. Verifica-se que houve uso de medicamentos para indicaes (n=89, 33,2%),
doses (n=129, 48%) e frequncia (n=145, 54%) no aprovadas pela Anvisa (off label) nas
prescries peditricas na URE, CHS Sorocaba. Doze medicamentos dos quinze estudados
tiveram uso off label quanto indicao em mais de 20% das prescries. Do grupo dos anti-
infecciosos, (oito frmacos) trs foram prescritos para indicaes no aprovadas em mais de
30% das prescries (cloridrato de vancomicina - 33%; claritromicina 100% e ceftriaxona
sdica 85%). Os prescritores modificaram o uso registrado na Anvisa quanto a indicao
clnica, dose e frequncia de utilizao da maioria dos medicamentos, caracterizando assim o
uso off label, que foi estatisticamente significativo entre os grupos (p<0,0001).
Concluso: Houve uso off label de medicamentos relacionado principalmente a faixa etria,
frequncia e doses utilizadas, o que pode estar evidenciando muitas vezes a falta de
conhecimento dos prescritores, a utilizao de fontes de consulta no fidedignas ou mesmo a
inexistncia de estudos mais detalhados sobre a utilizao de medicamentos em crianas.
Observou-se que os medicamentos foram prescritos de maneira inapropriada na maioria dos
casos, com erros em relao a dose e frequncia, bem como indicao em faixa etria no
aprovada. Alguns antibiticos destinados a reserva teraputica, como o cloridrato de
vancomicina, foram prescritos de forma indevida, aumentando o aparecimento de efeitos
adversos e induzindo resistncia bacteriana. A padronizao de medicamentos no hospital,
bem como protocolos clnicos deveriam ser elaborados por equipe multidisciplinar, com
critrios rgidos e definidos em condutas baseadas em evidncias. Torna-se necessrio
melhorar o nvel educacional dos futuros prescritores e enfatizar a necessidade de cursos de
reciclagem para os profissionais que j se encontram em atividade.

Palavras-chave: criana, utilizao em indicaes no aprovadas, prescries de
medicamentos, agentes antibacterianos.



ABSTRACT
Introduction: The prescription in the pediatric age group often based on extrapolations and
adaptations of adults, information obtained from rare population studies and consensus of
experts. The assessment of the safety of medicines for children cannot be extrapolated from
data obtained in adults, as medications tend to have distinct toxicity in this population.
Objectives: Identify the pattern of use of medicinal products in a regional pediatric
emergency unit and relate with use off label, suspected adverse reactions (RAM) and clinical
indications without evidence.
Methods: Observational Study, prospective descriptive, transversal. The sample was
comprised of 100 patients served between 0 and 12 years, allowed for a minimum period of
residence in the 4:0 Regional Emergency Unit (URE) of Pediatrics Hospital set of Sorocaba.
The caregiver responsible patient was interviewed with the aid of a semistructured instrument
for data verification sociodemographic, family history and possible risk factors for RAM. The
patient records and prescriptions were examined during data collection. The algorithm of
Naranjo et al. (1981) was used to establish the causal link between the drug and the suspicion
of RAM. The statistical analysis of data obtained was held through the program Graph Pad In
Stat, version 3.0 for Windows.
Results: Most patients had more than two diagnoses (56%). Fifty-eight percent of patients
remained for more than 12:0 am on watch in the hospital; of these 60% required
hospitalization and 44% had undergone some hospitalization earlier. 744 were prescribed
medicines to patients, which is distributed in 35 therapeutic classes. About 93% have four or
more medications after admission into the URE. There was the prevalence of drugs with
action on the blood and organs and of those that Act on the nervous system (85%); anti-
infective agents for systemic use (58%) and finally the acting on the digestive system (27%).
In relation to the rational use of medicines, it was found that the appropriate use of the
medicinal product ranged between 0 (ketamine hydrochloride, fentanila citrate and
metoclopramide hydrochloride tramadol hydrochloride) and 100% (cefepime hydrochloride).
Variables with rational not use prevalence were dose and frequency. The suspected RAM
occurred in three patients, involving the skin system. Seventy-two percent of patients received
from 5 to 16 injectable medicines, not belonging to the class of anti-infectious. It turns out
that there was use of medicines for indications (n = 89, 33.2%),doses (n = 129, 48%) and
frequency (n = 145, 54%) are not approved by Anvisa (off label) in pediatric prescriptions in
URE, CHS Sorocaba. Twelve of the fifteen studied had use drugs off label regarding the
indication in more than 20% of prescriptions. The Group of anti-infective, (eight drugs) three
were prescribed for indications unapproved by more than 30% of the requirements
(vancomycin hydrochloride-33%; clarithromycin 100% and ceftriaxone sodium- 85%). the
prescribers changed the recorded use. The prescribers registered in Anvisa usage have
changed as the clinical indication, dosage and frequency of use of most drugs, featuring the
use off label, which was statistically significant between the groups (p < 0.0001).
Conclusion: Off label use of drugs was related mainly to age, frequency and doses used, what
may be showing often the lack of knowledge of prescribers, using untrusted reference sources
or even the lack of more detailed studies on the use of medicines in children. It was noted that
the drugs were prescribed improperly in most cases, with errors in relation to dose and
frequency, as well as non-approved indication in age. Some antibiotics for therapeutic reserve,
such as vancomycin hydrochloride, were prescribed misrepresent, increasing the occurrence
of adverse effects and inducing bacterial resistance. The standardization of medicines in the
hospital, as well as clinical protocols should be developed by a multidisciplinary team, with
strict criteria and defined in evidence-based pipelines. It is necessary to improve the
educational level of future prescribers and emphasize the need for refresher courses for
professionals who are already active.
Keywords: child, off-label use, drug prescriptions, anti-bacterial agents.


LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Perfil dos pacientes peditricos (n=100) atendidos pela URE-CHS, Sorocaba,
SP, jan.-ago. 2010.........................................................................................48


Tabela 2 Caractersticas sociodemogrficas dos pacientes peditricos atendidos pela
URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago. 2010..................................................49


Tabela 3 Classes teraputicas mais prescritas aos pacientes atendidos pela URE-CHS,
Sorocaba, SP, jan.-ago. 2010.......................................................................50


Tabela 4 Medicamentos prescritos (n=100) aos pacientes atendidos pela URE-CHS,
Sorocaba, SP, jan.-ago.
2010.......................................................................................................51


Tabela 5 Medicamentos e respectivas indicaes prescritas aos pacientes peditricos na
URE-CHS, aprovao da indicao por faixa etria, nas agncias reguladoras
(Anvisa e FDA) Sorocaba, SP, jan.-ago
2010............................................................................................................55


Tabela 6 Frequncia dos medicamentos prescritos aos pacientes peditricos (n=100) na
URE-CHS, segundo a aprovao de indicao na agncia reguladora (Anvisa)
e contraindicao na faixa etria, Sorocaba, SP, jan.-ago
2010...................................................................................................................56


Tabela 7 Frequncia dos frmacos selecionados para estudo quanto a indicao clnica
segundo evidncia cientfica, ausncia de contraindicao absoluta e ausncia
de interao medicamentosa grave/contrainicada, prescritos aos pacientes
atendidos pela URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago.
2010...........................................................................................................57


Tabela 8 Indicadores do uso racional dos medicamentos mais prescritos aos pacientes
peditricos atendidos da URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago.
2010.................................................................................................................58


Tabela 9 Uso off label dos medicamentos mais prescritos aos pacientes peditricos da
URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago.
2010................................................................................................................59


Tabela 10 Frequncia do uso da via intravenosa para administrao dos medicamentos aos
pacientes peditricos atendidos pela URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago.
2010.................................................................................................................60


Tabela 11 Fatores predisponentes para RAM e a relao com a sua ocorrncia nos
pacientes atendidos pela URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago.
2010.................................................................................................................61


Tabela 12 Presena dos medicamentos prescritos aos pacientes peditricos na URE-CHS
na lista de medicamentos padronizados no hospital e na Rename 2010,
Sorocaba, SP, jan.-
ago.2010........................................................................................................62






LISTA DE ABREVIATURAS

ANVISA: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
ATC: Anatomical Therapeutical Chemical
BNF: British National Formulary
CCIH: Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
CEME: Central de Medicamentos
CEP-UNISO: Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Sorocaba
CHS: Conjunto Hospitalar de Sorocaba
COEP-CHS: Comisso de tica em Pesquisa do CHS
DDD: Dose Diria Definida
DRS: Diviso Regional de Sade
DURG: Drug Utilization Research Group
EBHGA: Estreptococo beta-hemoltico do grupo A
ECC: Ensaio clnico controlado
EEG: Eletroencefalograma
EMEA: European Medicines Agency
EUA: Estados Unidos da Amrica
FDA: Food and Drug Administration
FDMA: Food and Drug Administration Modernization Act
FI: Folheto Informativo
IRA: Infeco Respiratria Aguda
N-RAM: No-RAM
NMD: Norwegian Medicinal Depot
OMA: Otite Media Aguda
OME: Otite Media com efuso



PA: Pronto - Atendimento
PBM: Pharmacy Benefits Management
PEG: Paediatric Expert Group
PUC-SP: Pontifcia Universidade Catlica de Sorocaba - So Paulo
PUMA: The Paediatric Use Marketing Authorisation
RAM: Reao Adversa aos Medicamentos
RCM: Resumo das Caractersticas do Medicamento
RENAME: Relao Nacional de medicamentos Essenciais
SUS: Sistema nico de Sade
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UBS: Unidade Bsica de Sade
URE: Unidade Regional de Emergncia
UTI: Unidade de Terapia Intensiva


















SUMRIO

1 INTRODUO...............................................................................................................16

2 REVISO DA LITERATURA.......................................................................................18
2.1 Histria dos estudos de utilizao de medicamentos.................................................18
2.1.1 O uso de medicamentos em pediatria..........................................................................23
2.1.2 O uso de antimicrobianos em pediatria.......................................................................27
2.2 Reao adversa aos medicamentos.................................................................................33
2.3 Farmacovigilncia no Brasil...........................................................................................38


3 OBJETIVO........................................................................................................................41
3.1 Geral.................................................................................................................................41
3.2 Especficos........................................................................................................................41


4 CASUSTICA E MTODO............................................................................................42
4.1 Tipos de estudo...............................................................................................................42
4.2 Local e estrutura de funcionamento................................................................................42
4.3 A equipe de atendimento.................................................................................................43
4.4 Populao e Amostra.......................................................................................................43
4.4.1 Critrios de incluso.....................................................................................................43
4.4.2 Critrio de excluso......................................................................................................43
4.5 Aspectos ticos e perodo de realizao da pesquisa.......................................................43
4.6 O instrumento da pesquisa e as variveis do estudo........................................................44
4.7 Procedimento para a coleta dos dados.............................................................................44
4.8 Anlise dos dados............................................................................................................44
4.8.1 Classificao das reaes adversas aos medicamentos................................................45
4.8.2 Anlise estatstica.........................................................................................................46


5 RESULTADOS.................................................................................................................47
5.1 Caracterizao do perfil dos pacientes peditricos..........................................................49
5.2 Caracterizao da utilizao de medicamentos...............................................................49
5.3 Caracterizao das suspeitas de RAM.............................................................................60
5.3.1 Fatores de risco para RAM...........................................................................................60


6 DISCUSSO......................................................................................................................63
6.1 Uso racional, uso off label de medicamentos e a padronizao de medicamentos na URE-
CHS......................................................................................................................70





7 CONSIDERAES FINAIS...........................................................................................75
REFERNCIAS...................................................................................................................77
APNDICE A- Instrumento da pesquisa......................................................................................98
APNDICE B- Frequncia dos diagnsticos dos pacientes peditricos atendidos pela URE-CHS,
Sorocaba, SP, jan.-ago.
2010.................................................................................................................................................102
APNDICE C - Medicamentos prescritos aos pacientes peditricos (n=100) atendidos pela URE-
CHS, Sorocaba, SP, jan - ago.
2010.................................................................................................................................................109

ANEXO A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)............................................111
ANEXO B-Autorizao do Comit de tica em Pesquisa (CEP-
UNISO)...........................................................................................................................................114
ANEXO C- Algoritmo de Naranjo
(modificado)........................................................................................................................117













16



1 INTRODUO
A prescrio mdica consiste em uma ferramenta essencial para a teraputica e
para o uso racional de medicamentos, pois deve conter as informaes necessrias sobre o
medicamento: a dose, a frequncia e a durao do tratamento adequados para as doenas dos
pacientes. um importante fator para a qualidade e a quantidade do consumo de
medicamentos, embora o ato de prescrever sofra influncias do conhecimento do prescritor,
das expectativas do paciente e do assdio da indstria farmacutica (FARIAS et al., 2007).
A prescrio mdica incorreta pode acarretar gastos de 50 a 70% mais elevados
dos recursos governamentais destinados a medicamentos (LE GRAND et al., 1999).
Uma boa prescrio ou um tratamento bem escolhido deve conter o mnimo de
medicamentos possvel e estes devem ter o menor potencial de provocar reaes adversas,
inexistncia de contraindicaes, ao rpida, forma farmacutica adequada para a faixa etria
do paciente, posologia simples e por um curto espao de tempo (GIROTTO; SILVA, 2006).
A utilizao irracional dos medicamentos acarreta no s perdas de ordem
econmica para o governo e o indivduo, como tambm pode produzir danos no contexto
sanitrio, atravs do aumento das reaes adversas que podem ser muito graves (PORTELA
et al., 2010).
As crianas constituem uma grande parcela da populao nos pases em
desenvolvimento e so especialmente vulnerveis s doenas e aos efeitos adversos dos
medicamentos devido s diferenas na farmacodinmica e farmacocintica dos mesmos
(GILMAN et al., 1992; SOUMERAI et al., 1990).
Nas crianas, o uso racional de medicamentos deve levar em conta as
especificidades dos subgrupos etrios e as peculiaridades de seu desenvolvimento. Muitos
medicamentos prescritos em pediatria no foram testados em crianas. Uma pesquisa recente
demonstrou que acima de 80% das prescries para crianas em hospitais e na prtica diria no
possuem licena para uso em crianas ou esto sendo utilizados fora de suas indicaes oficiais
(off label) (PANDOLFINI et al. 2005; BOOTS, et al., 2007). Apenas 35% dos medicamentos
comercializados na Europa tm seu uso aprovado em crianas (CECI et al., 2002).
Para muitas classes de frmacos no temos quase nenhuma informao do seu uso
em menores de dois anos (MOORE et al., 2002). Desta forma, a prtica do uso de medicamentos
em crianas baseada principalmente em extrapolaes e adaptaes do uso em adultos,

17


informaes obtidas de raros estudos observacionais, consensos de especialistas e ensaios
clnicos nessa populao (BONATI, 1994; SOUMERAI et al., 1990, STEPHENSON, 2006).
A escassez de estudos clnicos envolvendo crianas frequentemente utilizada para
justificar o tratamento emprico neste grupo (SANTOS et al., 2006).
Embora existam razes pelas quais as crianas no possam participar
frequentemente de ensaios clnicos, incluindo consideraes ticas, cientficas e comerciais,
deve-se considerar com cuidado administrar s crianas medicamentos que ainda no foram
estudados adequadamente (CALDWELL et al., 2004).
No Brasil h poucos estudos publicados sobre o uso de frmacos na faixa etria
peditrica, apesar do uso significativo de medicamentos e da grande parte da populao que as
crianas constituem no pas (PANDOLFINI et al, 2005).
Em um estudo em que foram avaliadas as prescries de medicamentos no
apropriados para crianas em uma unidade de terapia intensiva peditrica terciria (Hospital
das Clnicas de Porto Alegre), num total de 747 itens de prescrio, houve prevalncia de
10,5% de medicamentos no aprovados e 49,5% de medicamentos no padronizados
(CARVALHO et al., 2003).
Outro estudo avaliou 272 pacientes internados em enfermaria peditrica em
Fortaleza (Cear), dos quais 82,6% receberam pelo menos um medicamento no aprovado ou
um medicamento off label e 17% receberam ambos. O uso off label em relao a dose ou a
frequncia dos medicamentos foi o mais prevalente e esteve significativamente associado com a
ocorrncia de reaes adversas (SANTOS et al., 2008).
Em uma investigao a respeito da utilizao de antimicrobianos sistmicos em
crianas e adolescentes em dois hospitais de ensino (Minas Gerais), verificou-se que 97,2% dos
medicamentos analisados foram considerados inadequados para uso em recm-nascidos
prematuros; 82,5% foram inadequados para recm-nascidos a termo e 68,1% para lactentes
(GONALVES et al., 2009).
Considerando-se a relevncia do uso racional de medicamentos em pediatria e a
escassez de estudos de utilizao de medicamentos na populao peditrica, principalmente
no Brasil, esta pesquisa se prope a avaliar qualitativamente as prescries para crianas
atendidas na Unidade Regional de Emergncia (URE) Peditrica no Conjunto Hospitalar de
Sorocaba (CHS), no perodo compreendido entre janeiro e agosto de 2010.



18


2 REVISO DA LITERATURA

Para elaborao do referencial terico, foram considerados artigos publicados
em ingls, espanhol, francs e portugus, os quais foram obtidos atravs dos descritores:
medicamentos, crianas, prescrio, peditrica, uso racional, uso off label de medicamentos,
reao adversa aos medicamentos, uso parenteral de medicamentos nas bases de dados
cientficas Lilacs, Scielo e Pub Med, sem restrio temporal.
A reviso apresenta-se dividida como se segue: histria dos estudos de utilizao
de medicamentos, uso de medicamentos em pediatria, uso de antimicrobianos em pediatria e
reaes adversas aos medicamentos.

2.1 Histria dos estudos de utilizao de medicamentos

No comeo do sculo XIX a maioria dos medicamentos era de origem natural,
mas de estrutura qumica e natureza desconhecidas (LAPORTE et al., 1989). Aps 1940,
ocorreu a introduo macia de novos frmacos, que trouxeram populao a possibilidade
de cura para enfermidades at ento fatais, sobretudo no campo de doenas infecciosas. Os
avanos na pesquisa de novos frmacos, em conjunto com sua promoo comercial, criaram
uma excessiva crena da sociedade em relao ao poder dos medicamentos.
De acordo com Nascimento (2002), a produo de medicamentos em escala
industrial, segundo especificaes tcnicas e legais, fez com que esses produtos alcanassem
papel central na teraputica, deixando de ser um mero recurso teraputico. Sua prescrio
torna-se quase obrigatria nas consultas mdicas, sendo o mdico avaliado pelo paciente por
meio do nmero de formas farmacuticas que prescreve. Como exemplos de motivaes que
contribuem para a utilizao irracional dos medicamentos tm-se a enorme oferta (em
quantidade e variedade), a atrao por novidades teraputicas, o poderoso marketing e o
direito, supostamente inalienvel, do mdico em prescrever (CASTRO, 2000).
Um fato que se torna comum a necessidade de informao, sobre o tratamento
e medicamentos, para os pacientes e seus familiares. Essa informao deve ser proveniente de
fontes fidedignas e atualizadas, o que, muitas vezes, no possvel, dependendo-se apenas
dos bulrios e da propaganda. Sendo assim, so necessrios estudos de utilizao de
medicamentos para detectar reaes adversas, ineficcia do tratamento, efeitos colaterais, bem
como a m utilizao dos mesmos, o que possibilitaria a realizao de intervenes adequadas
e oportunas (SOBRAVIME, 2001).
19


Nesse contexto surgiram os Centros de Informao de Medicamentos (CIMs), os
quais tm como meta principal a promoo do uso racional dos medicamentos. Esse objetivo
deve ser trabalhado em conjunto com a Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT),
importante frum de discusso e divulgao de informaes para os profissionais de sade
(VIDOTTI et al., 2000).
Os efeitos benficos potenciais dos frmacos geralmente so conhecidos durante
sua pesquisa e comercializao. Mesmo na poca da introduo dos primeiros antibiticos, a
possibilidade das reaes adversas j era conhecida. Os dois episdios mais conhecidos de
reaes adversas, que inclusive fomentaram a necessidade de definir, quantificar, estudar e
prevenir os efeitos indesejveis provocados por medicamentos foram o emprego de
dietilenoglicol como solvente de um xarope de sulfanilamida - que ocorreu nos anos trinta e
provocou mais de cem mortes e o caso da talidomida seu uso durante a gestao causou
um surto de focomelia, malformao congnita rara, com cerca de 4000 ocorrncias e 498
mortes. Especificamente para a talidomida, uma reviso dos trabalhos experimentais,
anteriores sua comercializao, revelou que foram publicados e mal interpretados dados
toxicolgicos insuficientes e errneos (LENZ, 1989).
A partir desse quadro h uma evoluo da farmacologia clnica, especialmente
da farmacovigilncia. Desde 1950 h o emprego do ensaio clnico controlado (ECC) como
padro no processo de avaliao de um medicamento. A principal limitao do ECC sua
restrio a indivduos ou a grupos de pacientes, os quais podem no ser representativos dos
futuros usurios e acabam recebendo o tratamento em condies diferentes (CASTRO, 2000).
Em 1988, a OMS publicou uma viso do uso de medicamentos, dividindo o
planeta em dois blocos, de acordo com as caractersticas do atendimento populao pases
desenvolvidos e pases em desenvolvimento. Nos pases em desenvolvimento, havia pouca ou
nenhuma organizao quanto ao uso de medicamentos e a polticas que garantissem a
disponibilidade dos mesmos (CROZARA, 2001). Um tero da populao mundial no tem
acesso aos medicamentos dito essenciais, enquanto a populao dos pases ricos consome
cerca de 80% dos medicamentos produzidos no mundo (WHO, 1988).
O Brasil e outros pases em desenvolvimento, a partir da dcada de 1970,
tentaram desenvolver programas governamentais que garantissem a disponibilidade ao menos
dos medicamentos mais importantes. No Brasil, em 1970, foi instituda a Central de
Medicamentos (CEME). Apesar de muitos dos programas no terem sucesso, os esforos para
garantir os medicamentos essenciais populao geraram o surgimento da RENAME
(Relao de Medicamentos Essenciais) e dos formulrios e guias farmacuticos que
20


padronizam os medicamentos utilizados nos hospitais, diminuindo custos e possibilitando
melhor atendimento (CROZARA, 2001).
Entre os anos de 1950 e 1960 ocorreu a chamada exploso farmacolgica
devido aos desenvolvimentos fundamentais em cincias biolgicas, possibilitando uma
melhor compreenso dos mecanismos moleculares, celulares e homeostticos relacionados
com a sade e a doena (LAPORTE et al., 1989) e s conquistas tecnolgicas aps a
Segunda Guerra Mundial.
Entre 1987 e 1988, a indstria farmacutica apresentou um crescimento de 13%,
superando o crescimento mdio da economia mundial, que em geral resumiu-se a 4%. Apesar
desse fato, de acordo com avaliao realizada pela Administrao de Alimentos e
Medicamentos dos Estados Unidos (Food and Drug Administration FDA), relativa a 348
novos medicamentos das 25 maiores corporaes farmacuticas americanas comercializados
entre 1981 e 1988 apenas 3% (12 medicamentos) foram considerados como importante
contribuio em relao aos tratamentos existentes (BERMUDEZ et al., 1999).
Em 2003, o mercado brasileiro movimentou cerca de cinco bilhes de dlares,
situando-se entre os 15 pases de maior faturamento no varejo (FEBRAFARMA, 2004). Um
estudo do Instituto IMSHealth, empresa dedicada ao acompanhamento do mercado
farmacutico, estimou crescimento de 5% ao ano das vendas no Brasil, entre 2001 e 2005 ,
baseado tanto na melhoria do poder de compra quanto pela contnua oferta de frmacos novos
(NELSON, 2005).
A utilizao irracional de medicamentos no uma prtica apenas brasileira,
mas disseminada em todo o mundo. Algumas informaes da OMS a respeito deste hbito: 25
a 70% dos gastos em sade correspondem a medicamentos nos pases em desenvolvimento,
enquanto menos de 15% so gastos nos pases desenvolvidos; 50 a 70% das consultas geram
prescrio medicamentosa; 50% de todos os medicamentos so prescritos, dispensados ou
usados inadequadamente; 75% das prescries com antibiticos so errneas; 2/3 dos
antibiticos so utilizados sem prescrio mdica em muitos pases; cresce constantemente a
resistncia da maioria dos microorganismos causadores de enfermidades infecciosas
prevalentes; 53% de todas as prescries de antibiticos nos Estados Unidos so feitas para
crianas de 0 a 4 anos; os hospitais gastam de 15 a 20% de seus oramentos para lidar com as
complicaes causadas pelo mau uso dos medicamentos (AQUINO, 2008).
Em conformidade com o Guia Para a Boa Prescrio Mdica da Organizao
Mundial da Sade, aps selecionar o tratamento medicamentoso e elaborar a receita, o mdico
deve informar o paciente sobre: os objetivos a curto ou longo prazo do tratamento; como
21


quando e por quanto tempo deve tomar o medicamento; seus benefcios e possveis riscos
(interaes medicamentosas, reaes adversas e intoxicaes); procedimentos a seguir se
surgirem alguns efeitos adversos; como armazenar os medicamentos e o que fazer com o
excedente. responsabilidade do farmacutico durante a dispensao: respeitar o direito do
usurio de conhecer o medicamento que est sendo fornecido e de decidir sobre sua sade e
seu bem-estar, informar e auxiliar o paciente sobre o uso adequado do medicamento
(SILVRIO et al., 2010).
De acordo com a Organizao Mundial da Sade, os estudos de utilizao de
medicamentos atendem importantes fins, dependendo da metodologia empregada, como:
descries de padro de uso de medicamentos; constatao de variaes nos padres
teraputicos no curso do tempo; avaliao dos efeitos de medidas educativas, informativas,
reguladoras; estimativa do nmero de indivduos expostos a medicamentos; deteco de doses
excessivas, mau uso, doses insuficientes e abuso dos medicamentos; estimativa das
necessidades de medicamentos de uma sociedade, entre outros. Para elaborar esse tipo de
estudo foi necessrio criar mtodos aplicveis internacionalmente. O Norwegian Medicinal
Depot (NMD) desenvolveu um sistema de classificao de medicamentos conhecido como
Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) e uma unidade de medida uniformizada para
possibilitar a comparao estatstica dos dados e interpretao mais ampla dos estudos
Definided Daily Dose ou Dose Diria Definida (DDD) (CROZARA, 2001).
A DDD foi adotada pelo Drug Utilization Research Group (DURG) e
recomendada pela OMS, a partir de 1981, para uso em estudos de utilizao de medicamentos
(BRASIL, 1996). Essa unidade difere para cada frmaco e representa a dose mdia diria
suposta do frmaco quando utilizado para sua principal indicao. Sua principal vantagem a
possibilidade de se fazer comparaes entre pases ou atravs do tempo, sem que os resultados
sejam comprometidos por mudanas de preo ou de apresentao. Talvez o maior
inconveniente de sua utilizao seja o fato de que essa medida nem sempre equivale,
necessariamente, dose mdia prescrita, ou mesmo dose mdia ingerida. importante frisar
que a DDD no se trata de uma dose recomendada, mas de uma unidade de medida que
permite comparao entre resultados (CASTRO, 2000).
Os estudos de utilizao incluem aqueles que podem ser realizados dentro de seu
conceito, entre os quais se mencionam: estudos de oferta de medicamentos, estudos
quantitativos de consumo de medicamentos; estudos qualitativos sobre a qualidade da
prescrio; estudos sobre hbitos de prescrio mdica; estudos de cumprimento da prescrio
22


mdica; vigilncia orientada a problemas especficos; planejamento; oramento; estudos para
avaliar o impacto de intervenes especficas (CROZARA, 2001).
No Brasil, ainda existem poucos estudos sobre a utilizao de medicamentos,
sendo a maioria estudos quantitativos e apenas alguns adotam o sistema ATC de classificao
de medicamentos e a unidade de medida Dose Diria Definida.
Os primeiros trabalhos realizados na dcada de 80 por Simes e Farache Filho
(1988) e Haak (1989), descrevem o impacto da difuso das especialidades farmacuticas e o
perfil da populao que as utilizavam.
Os estudos publicados nas dcadas seguintes apresentam o perfil de utilizao
dos medicamentos pela populao e grupos de risco como idosos, gestantes e crianas
(BRICKS et al., 1996; WEIDERPASS et al., 1998; MOSEGNI et al. , 1999; MENGUE et al.,
2001; TEIXEIRA et al., 2001; FONSECA et al., 2002; CUNHA et al., 2002; CARVALHO et
al. , 2003; COELHO FILHO, 2004; BERTOLDI et al. , 2004; BERQU et al. , 2004), da
automedicao (ARRAIS et al. , 1997; VILARINO et al. ,1998; LOYOLA FILHO et al.,
2002); das prescries de medicamentos realizadas por mdicos e dentistas para populao ou
para grupos especficos (CASTILHO et al., 1999).
Os estudos mais recentes utilizam o Sistema ATC e expressam os resultados em
Dose Diria Definida, em gastos para a instituio e/ ou avaliam o impacto de intervenes
educativas (PASSIANOTTO, et al. , 1998; CROZARA, 2001; RIBEIRO, 2002; CASTRO et
al. , 2002).
Com a conscientizao de que os estudos de utilizao de medicamentos so
imprescindveis para a deteco, anlise e soluo dos problemas advindos da utilizao
inadequada dos medicamentos, refora-se a tendncia de que cresa o nmero desses estudos
e das instituies que apiem sua realizao, dando-lhes condies de serem realizados com
maior fidedignidade dos dados como prescrio eletrnica, melhoria da qualidade dos
pronturios, tanto em sua organizao como na melhor descrio da evoluo clnica (MELO,
RIBEIRO; STORPIRTIS, 2006).
Nos Estados Unidos, a partir da dcada de 1990, surgiram empresas de
gerenciamento de medicamentos Pharmacy Benefits Management (PBM) que se baseiam
nos estudos de utilizao e na farmacoeconomia para otimizar os gastos com medicamentos.
No Brasil, estas empresas tambm esto sendo implantadas, prestando servios, atualmente,
para rede de drogarias visando ao melhor gerenciamento de estoques. Entretanto, h
perspectivas de aplicao dos Estudos de Utilizao de Medicamentos na gesto pblica de
recursos destinados sade, com nfase no consumo de medicamentos (MELO et al., 2006).
23


2.1.1 O uso de medicamentos em pediatria

As crianas apresentam caractersticas farmacocinticas e farmacodinmicas que
se modificam ao longo do seu desenvolvimento, tornando-as especialmente vulnerveis
quanto utilizao de medicamentos (MEINERS et al., 2001; KIMLAND et al. , 2007;
SANTOS et al., 2008).
Desde o nascimento at a idade adulta se produzem vrias modificaes
anatmicas, fisiolgicas e bioqumicas que afetam os processos de absoro, distribuio,
metabolizao e excreo dos frmacos (MALGOR et al., 2000; RAHKMANINA et al.,
2006). A idade uma das principais variveis que influenciaro na metabolizao dos
frmacos e nos subsequentes efeitos no organismo (NOVAK et al., 2007). Diante disso, as
crianas no podem ser consideradas como adultos pequenos, pois reagem de forma diferente
destes (MALGOR et al., 2000; DELL AERA et al., 2007).
Os medicamentos utilizados em adultos so exaustivamente estudados quanto
sua qualidade, segurana e eficcia, por imperativo legal (EMEA, 2002). Curiosamente,
apesar de o atual sistema de investigao e regulao dos medicamentos ter sido inicialmente
desenvolvido em resposta a acidentes farmacolgicos verificados na populao peditrica, a
maioria dos medicamentos utilizados em pediatria no foram estudados em crianas.
Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), cerca de 50 a 75% dos medicamentos
utilizados em pediatria no foram avaliados adequadamente no grupo etrio em que so
utilizados (ROBERTS et al.,2003).
A utilizao na prtica clnica de medicamentos que no so adequados para
crianas leva a uma situao em que as crianas foram referidas, por alguns autores, como
rfos teraputicos (SHIRKEY, 1968; KUHN, 1998).
Existem inmeras referncias que demonstram a elevada prevalncia da
utilizao de medicamentos no apropriados para crianas, tanto em nvel dos cuidados de
sade primrios como a nvel hospitalar (JONG et al., 2001; CONROY et al., 1999).
O termo no apropriado encerra os conceitos de medicamento no aprovado
no autorizado (sem uma Autorizao de Introduo no Mercado- AIM) ou contraindicado
em crianas, e o termo no-padronizado (off label) medicamento prescrito de forma
diferente da preconizada na informao que acompanha o medicamento (JONG et al., 2001;
TURNER et al., 1997; Mc INTYRE et al., 2000; GRAVILOV et al., 2000).
24


A utilizao de medicamentos no autorizados ou em regime de off label est
associada a um risco aumentado de reaes adversas, em relao aos medicamentos
autorizados (TURNER et al., 1999; HOREN et al., 2002).
Considerando-se a questo da extrapolao da dose adulta para a idade
peditrica, fundamental considerar a enorme variao de peso em crianas, desde o
nascimento at os 18 anos, bem como as diferentes propores relativas dos vrios
compartimentos e diferenas no desenvolvimento dos sistemas de metabolizao e excreo
de medicamentos (CHRISTENSEN et al., 1999).
A prtica clnica peditrica (particularmente perante situaes crticas) envolve
decises baseadas na experincia acumulada acerca de doses, segurana e eficcia. Os
mdicos so confrontados com o dilema de prescreverem para crianas, sem informao
suficiente para lhes dar segurana, ou deixar seus doentes sem teraputica potencialmente
eficaz e, por vezes, imprescindvel (DUARTE et al., 2008).
Nos EUA, o processo de desenvolvimento de medicamentos peditricos
dirigido pela combinao da Pediatric Rule (Regra Peditrica) e da Pediatric Exclusivity
Provision (Exclusividade Peditrica). A Pediatric Rule orienta a indstria farmacutica
responsvel pelo desenvolvimento de medicamentos passveis de serem utilizados em
crianas, a estud-los na populao peditrica relevante, de modo a tornar acessvel
informao suficiente e assim permitir uma indicao peditrica. O FDA pode solicitar a
realizao de uma avaliao peditrica nas reas que considerar relevantes e necessrias:
indicao teraputica, dosagem, regime posolgico ou via de administrao, em todas as
subpopulaes peditricas. Caso seja considerado necessrio, pode ser obrigatrio o
desenvolvimento de uma formulao, adaptada populao peditrica alvo. possvel
extrapolar para crianas os resultados relativos eficcia de medicamentos investigados em
adultos, desde que o curso da doena a ser tratada e os efeitos do medicamento sejam
suficientemente semelhantes em adultos e crianas. (Department of Health and Human
Services, 1994).
O mesmo no se aplica avaliao da segurana nos medicamentos para
crianas. A segurana de um medicamento em crianas geralmente no pode ser extrapolada a
partir de dados obtidos em adultos, porque os medicamentos podero ser mais ou menos
txicos nesta populao. Alm disso, a informao precisa das doses nos diferentes grupos
etrios de extrema importncia, devido ao risco de utilizao de doses no adequadas
(subteraputicas ou txicas). Os medicamentos so aprovados em pediatria com base em
ensaios clnicos efetuados em crianas usufruindo de benefcios no perodo de exclusividade
25


de mercado da substncia ativa. A Pediatric Exclusivity Provision uma lei segundo a qual a
indstria farmacutica que voluntariamente investigue os seus medicamentos em crianas,
obter uma proteo de patente adicional de seis meses em relao exclusividade de
mercado (FDA Modernization Act, 1997).
Este programa de Exclusividade Peditrica foi estendido aos medicamentos no
protegidos por patente e em que no existe interesse da indstria farmacutica em realizar
ensaios em pediatria, com a publicao de legislao Best Pharmaceuticals for Children Act
(BPCA). Esta legislao tem permitido um aumento dos ensaios clnicos em crianas, de
forma a chegar a informaes vlidas que sustentem as indicaes teraputicas em crianas,
combatendo assim o seu uso off label. (Best Pharmaceuticals for Children Act, 2007).
O programa de exclusividade peditrica tem tido repercusses positivas no
aumento de ensaios clnicos em crianas. No entanto, a publicao dos resultados decorrentes
destes estudos limitada, conforme se prova pelas concluses de um estudo de coorte
(BENJAMIN et al., 2006): menos de metade dos estudos peditricos submetidos ao FDA
(entre 1998 e 2004) para obteno de Exclusividade Peditrica foram publicados em
revistas cientficas biomdicas com arbitragem ou reviso pelos pares.
Mais recentemente a eficcia destas estratgias regulamentares na estimulao
da investigao em pediatria foi avaliada por uma equipe de investigadores coordenada por
Isabel Boots, tendo sido analisados todos os medicamentos com Exclusividade Peditrica,
entre 1998 e 2006 (135 substncias ativas). Os autores concluram que a distribuio dos
medicamentos com exclusividade peditrica por reas teraputicas mimetiza fielmente a
distribuio dos medicamentos no mercado de medicamentos para adultos, e no- conforme
seria esperado- o padro de necessidades reais de medicamentos peditricos. De acordo com
estes resultados, preconizam que a investigao peditrica seja reorientada para as
necessidades das crianas e no determinada por condicionalismos econmicos ou presses de
mercado (BOOTS et al., 2007).
As iniciativas europeias para melhorar a situao insatisfatria dos
medicamentos para crianas foram iniciadas h quase uma dcada, no que pode ser
considerada a Iniciativa Peditrica Europeia (EMEA, 2007).
Em novembro de 2001, o Comit Farmacutico da Comisso Europeia discutiu a
problemtica dos medicamentos peditricos, levando criao do documento de consulta
Better Medicines for Children proposed regulatory actions in paediatric medicinal
products, publicado pela Comisso Europeia em fevereiro de 2002 (Reflection paper on
Better Medicines for Children, 2002).
26


Em 2001, foi criado na EMEA o Paediatric Expert Group (PEG), grupo de
trabalho com o objetivo de emitir opinies cientficas acerca de medicamentos para utilizao
em pediatria, na tentativa de melhorar a situao existente relativa utilizao racional de
medicamentos nesta populao (EMEA, 2004).
Em 2006 foi aprovado o Regulamento Europeu de Medicamentos para Uso
Peditrico (REMUP). O objetivo desta legislao melhorar a sade das crianas na Europa,
atravs da garantia que os medicamentos para uso peditrico sejam objeto de investigao de
elevada qualidade, do desenvolvimento e autorizao de medicamentos para uso peditrico, e
da melhoria da informao disponvel relativa utilizao de medicamentos destinados
especificamente s crianas (Regulamento do Parlamento Europeu, 2006).
Um dos incentivos mais promissores deste Regulamento a criao de um novo
tipo de autorizao, The Paediatric Use Marketing Authorisation (PUMA), associada a um
perodo de dez anos de proteo de dados e comercializao. Esta autorizao destina-se
especificamente a produtos j comercializados e sem proteo de patente ou de certificado
complementar de proteo. Desta forma, a investigao clnica em pediatria dever deixar de
ser uma rea adicional, realizada nas fases finais do desenvolvimento do medicamento, para
se transformar numa parte integrada do desenvolvimento de medicamentos (Regulamento do
Parlamento Europeu, 2006).
No final de 2009, 564 ensaios clnicos em crianas idealizados pelas companhias
farmacuticas foram submetidos ao Comit Peditrico da EMEA; 294 foram aprovados e
referem-se s diferentes reas teraputicas. necessrio que os ensaios apresentem benefcios
teraputicos significativos populao peditrica para que sejam aprovados. Para evitar a
repetio desnecessria destes estudos em crianas, existe um acordo de cooperao mtua
entre o FDA e a EMEA, que se comunicam atravs de teleconferncias mensais (ROCCHI et
al., 2010).











27


2.1.2 Uso de antimicrobianos em pediatria

Apesar dos progressos nos conhecimentos sobre a etiologia e a fisiopatologia das
doenas e do surgimento de novos medicamentos e vacinas, as infeces respiratrias agudas
persistem como a mais importante causa de morbidade e mortalidade em crianas menores de
cinco anos (BRICKS et al., 1997; GADOMSKI, 1993).
O uso abusivo de antimicrobianos para o tratamento de infeces respiratrias
agudas de etiologia viral bastante comum, tanto em pases desenvolvidos como naqueles em
desenvolvimento. Isto se deve a uma multiplicidade de fatores, dentre os quais merecem
destaque os seguintes: as dificuldades para diferenciar clinicamente infeces de etiologia
viral das bacterianas, a falsa crena de que o uso profiltico de antimicrobianos poderia evitar
a ocorrncia de complicaes, a presso dos familiares pela prescrio de antimicrobianos, a
falta de controle na venda desses frmacos, o desconhecimento sobre os possveis eventos
adversos associados ao uso inadequado de antimicrobianos, incluindo o impacto sobre o
aumento da resistncia bacteriana (BRICKS et al., 1997; GADOMSKI, 1993; DOWELL et
al., 1998).
Em um estudo realizado na cidade de So Paulo, verificou-se que 68% dos
antimicrobianos prescritos para crianas menores de sete anos com infeces respiratrias
agudas eram inadequados; a maioria foi indicada para o tratamento do resfriado comum
(associado ou no a episdios de sibilncia). Nos casos de otites e amidalites, os maiores
problemas encontrados foram o uso de antimicrobianos de amplo espectro e/ou alto custo,
tempo curto de tratamento, erros no intervalo entre as doses ou prescrio de antimicrobianos
ineficazes para a erradicao do estreptococo da faringe (BRICKS et al., 1997).
A prescrio de antimicrobianos para crianas com infeces virais como
tentativa de impedir possveis complicaes bacterianas ineficaz e, alm disso, o uso
excessivo de antimicrobianos e os tratamentos inadequados acarretam uma srie de problemas
para a criana e para a comunidade. As reaes adversas aos antimicrobianos no so raras e,
em alguns casos, podem ser bastante graves; o uso abusivo de antimicrobianos interfere com o
diagnstico de doenas bacterianas potencialmente graves, impedindo o crescimento dos
agentes em culturas, aumenta o custo dos tratamentos mdicos e favorece o crescimento e a
disseminao de cepas bacterianas resistentes aos antibiticos (BRICKS et al., 1999;
DOWELL et al., 1998).
O uso de antimicrobianos (apropriado ou no) contribuiu para o surgimento e a
disseminao da resistncia bacteriana e o uso recente de antimicrobianos ,
28


comprovadamente, um fator de risco para infeco invasiva por pneumococos resistentes a
mltiplos antimicrobianos. Assim, fundamental que mdicos e leigos evitem o uso
desnecessrio desses frmacos (BRICKS et al., 1999).

2.1.2.1 Tratamento da Otite Mdia Aguda (OMA)

A otite mdia aguda (OMA) um dos principais motivos para o uso de
antibiticos em crianas, porm existem inmeras controvrsias sobre sua necessidade para
tratar todos os casos de otite, seleo do agente antimicrobiano mais apropriado e tempo de
tratamento necessrio para erradicar os principais agentes (S. pneumoniae, H. influenzae e M.
catharralis. A primeira dificuldade na deciso de tratar ou no a OMA estabelecer o
diagnstico correto de OMA que, muitas vezes, confundida com a otite mdia com efuso
(OME). A OMA definida como a presena de lquido no ouvido mdio, em associao com
sinais e sintomas de doena aguda local ou sistmica (febre, otalgia, otorreia), enquanto a
OME definida como a presena de lquido no ouvido mdio na ausncia de sinais e sintomas
de infeco aguda. importante diferenciar esses diagnsticos, tendo em vista que a OMA
deve ser tratada com antimicrobianos e a OME no, pois tem resoluo espontnea, na
maioria dos casos (BRICKS, 2003).
Diversos antimicrobianos tm sido recomendados para o tratamento da OMA.
Atualmente, a amoxicilina considerada como primeira opo teraputica para OMA, devido
a seu baixo custo, espectro de ao, boa penetrao na orelha mdia, facilidade de
administrao e baixa taxa de eventos adversos. Devem-se reservar os antimicrobianos de
mais amplo espectro para casos de falha teraputica ou situaes de alto risco. As crianas
menores de dois anos de idade apresentam maior risco de falha teraputica e, por esse motivo,
preconiza-se que devam ser tratadas por 10 dias; maiores de dois anos, com OMA no
complicada, podem ser tratados de cinco a sete dias (DOWELL et al., 1998).
A despeito do tratamento, cerca de 10% das crianas podem apresentar efuso
em ouvido mdio que persiste por at trs meses; os antimicrobianos no devem ser indicados
para crianas com OME, pois 80 a 90% das efuses desaparecem espontaneamente sem
tratamento. Se a efuso persistir por mais de trs meses, pode-se considerar o uso de
antimicrobianos (SCHRAG et al., 2001).
O uso profiltico de antimicrobianos deve ser reservado para o controle de OMA
recorrente, que afeta 15 a 30% das crianas e definida como 3 episdios (bem
documentados) de OMA em 6 meses, ou 4 episdios em 12 meses (DOWELL et al., 1998).
29


Em uma reviso sistemtica da Cochrane em que foram selecionados 10 ensaios
clnicos controlados e randomizados (2928 crianas) provenientes da Holanda, Estados
Unidos e Austrlia, comparando-se: 1) o tratamento com antimicrobianos ou com placebo e
2)se o tratamento foi iniciado imediatamente ou houve observao clnica por 3 a 7 dias.
Concluiu-se que a otalgia s melhora aps 2 a 7 dias de utilizao de antimicrobianos; no
houve diferenas significativas entre ensaios em que o tratamento foi iniciado imediatamente
aps o diagnstico ou aps 3 a 7 dias de observao; o nico caso de mastoidite ocorreu em
um paciente tratado com antimicrobiano. Vmitos, diarria e rash cutneo foram mais
freqentes nos pacientes que receberam antimicrobianos. Os pacientes em que se recomenda o
tratamento com antimicrobianos so os menores de 2 anos, com OMA bilateral e/ou otorreia
(SANDERS et al., 2011).

2.1.2.2 Tratamento das Faringites Agudas

A maioria das faringites agudas tem etiologia viral; o uso de antimicrobianos
deve ser reservado para os casos em que a infeco causada por bactrias, como o
estreptococo do grupo A (EBHGA). A principal dificuldade em diferenciar as faringites virais
daquelas de etiologia bacteriana est relacionada baixa sensibilidade dos critrios clnicos
para o diagnstico etiolgico. Os dados clnicos mais sugestivos de etiologia bacteriana so
incio agudo, mal-estar, dor abdominal, vmitos, presena de exsudato, adenopatia dolorosa,
petquias e edema no palato. So sugestivos de etiologia viral: rinorreia, tosse, rouquido,
conjuntivite e diarreia. Como os sinais e sintomas de faringite estreptoccica so pouco
especficos, preferencialmente, deve-se isolar o EBHGA da orofaringe (BRICKS, 2003).
Na suspeita de infeco por EBHGA, a cultura de orofaringe considerada o
padro-ouro para o diagnstico e, sempre que possvel, deveria ser colhida para evitar o uso
desnecessrio de antibiticos. Os testes de deteco rpida para antgenos estreptoccicos so
uma boa alternativa para a cultura, pois so de mais fcil realizao, no prprio consultrio, e
apresentam excelente especificidade (>90%) para o diagnstico de infeco pelo EBH do
grupo A (SCHWARTZ et al., 1998).
Um dos principais motivos para o uso excessivo de antimicrobianos para tratar
amidalite o temor das complicaes supurativas e no supurativas (febre reumtica e
glomerulonefrite), associadas s infeces pelo EBHGA, porm o uso de antimicrobianos
capaz de impedir as complicaes tardias at 9 dias aps o incio do quadro. Para evitar o uso
desnecessrio de antimicrobianos, se no for possvel realizar os testes laboratoriais,
30


recomenda-se reavaliar a criana com febre e dor de garganta aps 24 a 48 horas, lembrando
que a amidalite estreptoccica rara em lactentes (BRICKS et al., 1999; DEL MAR et al.,
1997).
A penicilina (penicilina benzatina, penicilina oral ou amoxicilina) permanece
como frmaco de escolha para o tratamento da faringite por estreptococos do grupo A. A
azitromicina e as cefalosporinas tm custo mais elevado e estas ltimas, por seu mais amplo
espectro, exercem maior presso seletiva sobre as bactrias, gerando maiores ndices de
resistncia bacteriana. Em casos de alergia penicilina, pode-se utilizar a eritromicina ou
azitromicina, entretanto, quando se optar pelo uso de azitromicina, recomenda-se administrar
esse antimicrobiano pelo tempo mnimo de cinco dias (BRICKS et al., 1999; SCHWARTZ et
al., 1998).
Em uma reviso sistemtica de 25 estudos realizada pela Cochrane, em 11.452
pacientes com faringite aguda que foram tratados com antimicrobianos houve benefcios na
preveno das complicaes no-supurativas (glomerulonefrite aguda e febre reumtica) e das
supurativas (sinusites e otites mdias agudas, em metade e dos casos, respectivamente). A
utilizao dos antimicrobianos reduziu a durao dos sintomas (dor e febre) em dezesseis
horas no total (SPINKS et al., 2011).

2.1.2.3 Tratamento das Rinossinusites

As rinossinusites de origem viral so 20 a 200 vezes mais frequentes do que as
de etiologia bacteriana. Estima-se que a superinfeco bacteriana ocorra em 0,5% a 5% das
infeces respiratrias agudas de etiologia viral, e que a maioria dos quadros evolua para cura
espontnea (O'BRIEN et al., 1998).
Portanto, antes de indicar antimicrobianos para crianas com quadro clnico
compatvel com rinossinusite, deve-se considerar a histria natural das IRAs, que evoluem
com dor de garganta e coriza por trs a seis dias, e os sintomas gerais (febre, mal-estar e
mialgia) por seis a oito dias. At 25% das crianas com infeco respiratria aguda
apresentam tosse e secreo nasal por at 14 dias (BRICKS et al., 1999; O'BRIEN et al.,
1998; ROSENSTEIN et al., 1998).
A indicao de antimicrobianos parece beneficiar poucas crianas com
rinossinusite; a reviso dos resultados de seis estudos incluindo 562 crianas que receberam
antimicrobiano por 10 dias ou placebo revelou que apenas uma em cada oito crianas tratadas
com antimicrobianos apresentou melhora significativa dos sintomas (MORRIS et al., 2002).
31


Portanto, recomenda-se a prescrio de antimicrobianos apenas nos casos em que a criana
persiste com tosse e secreo nasal ou retrofarngea por 10 a 14 dias aps o incio da IRA
(BRICKS et al., 1999; O'BRIEN et al., 1998; ROSENSTEIN et al., 1998).
Apesar do surgimento de bactrias produtoras de beta-lactamase, a amoxicilina
persiste como droga de escolha para o tratamento da sinusite, devendo-se manter o tratamento
por 10 a 14 dias em casos de rinossinusopatia no complicada em crianas previamente
saudveis (BRICKS et al., 1999).
A recomendao para terapia inicial em crianas com doena leve, que fizeram
uso de antimicrobianos nas ltimas 4 ou 6 semanas, ou em crianas com doena moderada -
grave, inclui altas doses de amoxicilina - inibidores de beta-lactamase e cefalosporinas de
segunda gerao (axetil cefuroxima, cefprozil e cefaclor). Trimetoprima-sulfametoxazol,
azitromicina ou claritromicina so recomendados se o paciente apresenta histrico de reao
alrgica aos beta lactmicos (MELLO JR., 2008).
Crianas com quadro de tosse e secreo nasal com durao inferior a 10 dias
raramente requerem antimicrobianos, pois na maioria das vezes o quadro de etiologia viral
e/ou alrgica, e o uso de antimicrobianos no previne as complicaes. Se a criana apresentar
tosse por mais de 10 a 14 dias, deve-se suspeitar de sinusite bacteriana, coqueluche ou
infeco por Mycoplasma pneumoniae e, nestas condies, recomenda-se o uso de
antimicrobianos. Se a tosse durar mais de um ms, antes de indicar antimicrobianos,
recomenda-se investigar outras patologias, como pneumonia, aspirao de corpo estranho,
fibrose cstica e tuberculose (BRICKS et al., 1999).

2.1.2.4 Tratamento das Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PAC)

A estimativa mundial de incidncia de pneumonia adquirida na comunidade nos
pases em desenvolvimento, entre crianas menores de 5 anos de idade, de cerca de 151,8
milhes de casos/ ano, dos quais de 11 a 20 milhes necessitam de internao hospitalar
(RUDAN et al., 2004).
Nos pases em desenvolvimento, as pneumonias so mais graves e mais
freqentes do que nos pases desenvolvidos e apresentam maiores taxas de incidncia e
mortalidade, sendo responsveis por 1/5 das mortes em crianas menores de 5 anos de idade
(BRYCE et al., 2005).
32


O Brasil, segundo o Boletim da Organizao Mundial da Sade de 2008, est
entre os 15 pases de maior incidncia de pneumonia, com 1,8 milhes de casos/ ano
(RUDAN et al., 2008).
Em um estudo realizado na cidade de Sorocaba (SP), houve prevalncia das
infeces com comprometimento pulmonar em 34,2% dos pacientes na faixa etria 0 a 10
anos. Em relao aos antimicrobianos prescritos para o tratamento destas infeces, houve
predominncia das penicilinas em 60,2% dos casos e das cefalosporinas, em 21,4%; outros
menos utilizados foram as sulfas e os macroldeos em 7,1% e as quinolonas, em 4,1% (FIOL
et al., 2010).
Em reviso do tratamento das crianas e adolescentes com pneumonia
comunitria no Brasil, elaborada pela Sociedade Brasileira de Pediatria, concluiu-se que as
crianas com idade maior ou igual a 2 meses podem ser tratadas com amoxicilina ou
penicilina procana quando o tratamento for ambulatorial, isto , sem sinais de maior
gravidade como tiragem subcostal, convulses, sonolncia, estridor em repouso, desnutrio
grave, sinais de hipoxemia, doena de base debilitante, complicaes como derrame pleural,
pneumatocele, abscesso pulmonar; problemas sociais ou falha teraputica ambulatorial.
Quando o tratamento for hospitalar, deve-se utilizar penicilina cristalina ou ampicilina para os
casos graves, oxacilina associada a cloranfenicol ou a ceftriaxona sdica para os casos muito
graves e ampicilina associada a aminoglicosdeo ou a cefalosporina de 3 gerao para os
bebs de menos de 2 meses. Sempre que houver a suspeita de a etiologia ser C. tracomatis, C.
pneumoniae,M. pneumoniae e B. pertussis deve-se utilizar um macroldeo, preferencialmente
a eritromicina (NASCIMENTO-CARVALHO et al., 2004).












33


2.2 Reao adversa aos medicamentos

Os conceitos de reaes adversas aos medicamentos (RAM) so to antigos quanto
a Medicina. Desde Hipcrates (460-370 a. C.) j se dizia que um medicamento tanto podia curar
como causar dano sade. Galeno (131-201 d. C.) fez advertncias quanto aos possveis efeitos
txicos dos medicamentos (ROZENFELD; RANGEL, 1988; DAVIES; FERNER;
GLANVILLE, 1998).
Na dcada de sessenta, considerava-se como reao adversa ou efeito indesejvel
como sendo a piora do estado clnico ou biolgico de um indivduo, que o mdico atribua
tomada de um medicamento em doses habitualmente utilizadas e que demandava uma
teraputica, a diminuio da dose ou ainda a suspenso do medicamento, seno geraria um risco
incomum no caso de tratamento posterior com o mesmo medicamento (DANGOMAU;
EVREUX; JOUGLARD, 1978).
Posteriormente, a OMS definiu reao adversa como aquela que nociva,
involuntria e que ocorre nas doses normalmente usadas em seres humanos para a profilaxia,
diagnstico ou tratamento de doenas ou modificao de funo fisiolgica (WHO, 1972). A
maioria delas leve e no requer o uso de antdotos; um nmero menor de gravidade
moderada, podendo causar ou prolongar a internao hospitalar ou demandar o uso de antdotos;
num nmero ainda menor, a reao grave, pois ameaa a vida ou leva morte (ROZENFELD,
1998).
Essa definio da OMS inclui doses prescritas na prtica clnica e exclui superdosagem
(acidental ou intencional). Ela suficientemente ampla para que sejam includos sinais e
sintomas ocasionados pela exposio aos medicamentos e originados por diferentes
mecanismos. Alguns autores se aprofundaram em diferentes estudos, com intuito de especificar,
precisar e diferenciar, por exemplo, termos como efeitos colaterais, efeitos secundrios e
reao de hipersensibilidade. Habitualmente, estes termos so utilizados como sinnimos.
Efeito colateral um efeito indesejvel devido ao farmacolgica principal do
medicamento (por exemplo: os anti-histamnicos utilizados em processos alrgicos causam
sonolncia). J o efeito secundrio um efeito indesejvel no devido ao farmacolgica
principal do medicamento (por exemplo, os antimicrobianos causando alterao da flora
bacteriana intestinal, frequentemente causam diarria) (LAPORTE; CAPELL, 1993; WHO,
1972; SCHENKEL, 1996).
Na reao de hipersensibilidade, a reao alrgica no depende da dose administrada,
mas depende de sensibilizao prvia do indivduo por exposio anterior ao medicamento.
34


Essas reaes no so explicadas pelas propriedades farmacolgicas do medicamento e esto
relacionadas com as defesas imunolgicas dos indivduos. As reaes alrgicas so de diversos
tipos, algumas de extrema gravidade. De modo geral so imprevisveis, ocorrendo com baixa
frequncia na populao. Alguns medicamentos, como as penicilinas e as sulfonamidas,
apresentam elevada incidncia de reaes alrgicas (LAPORTE; CAPELL, 1993; WHO,
1972; SCHENKEL, 1996).

2.2.1.2 Classificao das reaes adversas

As reaes adversas aos medicamentos podem ser classificadas com base em
diferentes critrios; a classificao mais aceita atualmente foi proposta por Rawlins e Thompson
(DAVIES, 1987), que as agrupa em reaes do tipo A ou previsveis e reaes do tipo B ou
imprevisveis.
As reaes do tipo A so farmacologicamente possveis de prever, so dose-
dependentes, tm altas incidncia e morbidade, baixa mortalidade e podem ser tratadas
ajustando-se a dose. As reaes do tipo B no so farmacologicamente previsveis, no so
dose-dependentes, tm incidncia e morbidade baixas, alta mortalidade e devem ser tratadas
com suspenso do frmaco. As reaes adversas do tipo A (aumentada) ocorrem por causas
farmacuticas; farmacocinticas, ligadas ao modo anormal pelo qual o organismo de alguns
indivduos conduzem os frmacos; farmacodinmicas, determinadas por fatores genticos ou
doenas que alteram a sensibilidade dos rgos-alvo. A bradicardia com os - bloqueadores
adrenrgicos, a hemorragia com os anticoagulantes ou a sonolncia com os benzodiazepnicos
so exemplos deste tipo de reao (ROZENFELD, 1998).
As reaes adversas do tipo B (bizarras) caracterizam-se por alguma diferena
qualitativa no frmaco, no paciente ou em ambos. As reaes do tipo B por causas farmacuticas
ocorrem por: decomposio de constituintes ativos; efeito de aditivos, solubilizantes,
estabilizantes, corantes e excipientes; efeitos de produtos secundrios aos constituintes ativos,
provenientes do processo de fabricao. A tetraciclina, quando armazenada em temperaturas
elevadas, degrada-se, transformando-se numa massa viscosa marrom ; produz uma sndrome do
tipo Fanconi com aminoacidria, glicosria, acetonria, albuminria, piria, elevao do
aminonitrognio plasmtico e fotossensibilidade. O propilenoglicol, usado como solvente em
frmacos injetveis, pode ser parcialmente responsabilizado pela hipotenso que se segue com a
injeo intravenosa de fenitona. As reaes por causas farmacocinticas, isto , anormalidades
35


na absoro, na distribuio ou na eliminao so escassas, pois a absoro e a distribuio so
predominantemente processos passivos e anormalidades na eliminao podem surgir quando o
metabolismo de um frmaco origina um metablito novo e raro. Nas causas farmacodinmicas,
fatores como peso, idade, sexo, via e tempo de administrao influenciam a resposta dos rgos-
alvo a um dado frmaco, produzindo diferenas quantitativas nas respostas. A presena de
doena pode resultar em diferenas qualitativas ou quantitativas, sendo que as primeiras podem
ser genticas, imunolgicas, neoplsicas ou teratognicas. Entre as causas genticas, uma das
mais conhecidas a deficincia de glicose -6-fosfato desidrogenase, que resulta em hemlise e
envolve um grande nmero de frmacos, tais como, as aminoquinolonas, as sulfonamidas e as
sulfonas, os nitrofuranos, os analgsicos (incluindo a aspirina) (ROZENFELD, 1998).
Entre as causas imunolgicas esto: as anemias hemolticas induzidas por
penicilina; a anemia hemoltica auto-imune induzida por metildopa; a prpura trombocitopnica
induzida por quinidina; a granulocitopenia induzida por sulfonamida e o lpus eritematoso
sistmico induzido por procainamida ou hidralazina (GOODMAN & GILMANS, 1996). No
que se refere s reaes neoplsicas e teratognicas, preciso considerar que uma resposta
qualitativamente anormal a um frmaco pode ocorrer pela presena de tecido potencialmente
neoplsico ou teratolgico no organismo (DAVIES, 1987).
Os algoritmos ou tabelas de tomada de deciso foram desenvolvidos no intuito de
auxiliar no estabelecimento da relao causa-efeito entre a administrao de um frmaco e o
surgimento de um evento clnico adverso. Permitem estabelecer dados de incidncia mais
acurados, facilitam as atividades epidemiolgicas e de monitoramento e a tomada de deciso.
Entre os mais utilizados esto os de Naranjo et al. (1981), de Karch & Lasagna (1977), de Jones
(1982) e de Kramer et al. (1979) (CAMARGO, 2005).
Segundo o Programa de Monitorizao Internacional, as suspeitas de reaes
adversas so analisadas e classificadas quanto causalidade e gravidade, utilizando o mtodo
da Organizao Mundial da Sade (OMS) (WHO, 2000). De acordo com a OMS, quanto
causalidade, deve ser feita uma anlise para estabelecer uma relao causal entre o medicamento
suspeito e a reao ocorrida no indivduo. Para isso, a fora de associao causal, consistncia
das informaes, aspectos de temporalidade, especificidade, plausibilidade, coerncia e
evidncia experimental so critrios fundamentais para a anlise das reaes. Em relao
gravidade, as reaes so avaliadas de acordo com o risco e dano que podem acarretar ao
indivduo (WHO, 2002).
Alguns fatores que favorecem a ocorrncia de reaes adversas podem estar
relacionados s propriedades do prprio frmaco ou s caractersticas do paciente, tais como
36


gnero, idade, algumas enfermidades associadas e a polifarmcia. O fator idade torna os
indivduos acima de 60 anos e os de menos de 13 anos mais suscetveis ocorrncia de RAM
(HEINECK et al., 2004).
No Brasil, um estudo retrospectivo de 96 pronturios mdicos demonstrou
frequncia de 32,1% de alteraes referentes teraputica farmacolgica, do total de
complicaes iatrognicas, em pacientes idosos hospitalizados (CARVALHO-FILHO, et al.,
1998). Pode-se atribuir essa vulnerabilidade dos indivduos idosos s deficincias orgnicas
acumuladas com o passar do tempo, podendo resultar em alteraes farmacocinticas e
farmacodinmicas (KATZUNG, 2005).
Em relao ao gnero, as mulheres so mais suscetveis ao aparecimento de RAM,
independentemente de interaes medicamentosas, polifarmcia e idade, sendo a probabilidade
de sua ocorrncia duas vezes maior do que nos homens (WIFFEN et al., 2002). A
predominncia de RAM nas mulheres pode estar associada ao uso de alguns medicamentos,
como anticoncepcionais orais por vrios anos, fenilbutazona, cloranfenicol e bloqueadores
neuromusculares. As variaes relacionadas raa e s caractersticas genticas, como os
padres de metabolizao enzimtica, receptores e transportadores celulares de compostos
qumicos, estariam associadas capacidade de resposta individual de eficcia e de toxicidade a
determinados frmacos. Um exemplo o fenmeno do polimorfismo gentico que produz
fentipos de metabolizadores lentos ou rpidos para numerosos medicamentos como a
isoniazida, a hidralazina e a dapsona. Neste caso especfico a acetilao lenta associada a um
maior risco de reaes adversas (HEINECK et al., 2004).
Os indivduos que apresentam doenas e condies clnicas associadas, como
alteraes nas funes hepticas e renais, tambm esto mais sujeitos a RAM. O fgado e os rins
so responsveis pela metabolizao e excreo dos medicamentos, respectivamente. Pode
somar-se a isto a hepatotoxicidade e/ ou nefrotoxicidade dos prprios medicamentos. Os rins so
menos afetados pelos efeitos txicos, j que alguns metablitos so excretados de forma inativa
(BISSON, 2003).
As alteraes na conduta teraputica, como nmero de frmacos prescritos e
consumidos (polifarmcia), faz aumentar a ocorrncia de reaes adversas de aproximadamente
10% quando o paciente est tomando apenas um frmaco, para quase 100% quando so
utilizados dez medicamentos (KATZUNG, 2005).
Alguns grupos farmacolgicos so sabidamente responsveis pela ocorrncia de
reaes adversas. conhecida a relao entre as arritmias cardacas e o uso dos digitlicos,
37


hipoglicemia em pacientes recebendo insulina e as hemorragias em pacientes utilizando
anticoagulantes (BISSON, 2003).
Devido grande repercusso pblica da tragdia da talidomida, surgiu na Europa
uma legislao para garantir a segurana dos medicamentos (STRM, 2000). O termo
farmacovigilncia pode ser definido como a cincia relativa a deteco, avaliao,
compreenso e preveno dos efeitos adversos ou de quaisquer problemas relacionados a
medicamentos, educando os profissionais de sade para uma avaliao de equilbrio entre o
benefcio e o risco dos frmacos comercializados (WHO, 2002).
O mtodo mais empregado para a coleta de dados sobre a ocorrncia de reaes
adversas em Farmacovigilncia a notificao espontnea, quando profissionais de sade
comunicam s autoridades sanitrias as suspeitas que levantam de que eventos clnicos
apresentados pelos pacientes sejam decorrentes do uso de medicamentos. Alternativamente,
pode-se ativamente buscar as informaes em determinadas populaes, como, por exemplo,
populao hospitalizada, ao invs de aguardar que sejam feitas as notificaes espontneas.
Estes dois mtodos servem para sinalizar problemas que podero posteriormente ser abordados
por mtodos epidemiolgicos apropriados, como estudos epidemiolgicos observacionais
(estudos de coorte, de casos controles e transversais), ou mesmo estudos experimentais (ensaios
clnicos). Em muitos pases podem-se obter dados automatizados com informaes sobre os
frmacos e as doenas (EDLAVITCH, 1988).
Frequentemente as reaes adversas a medicamentos so descobertas somente
aps o medicamento ter entrado na fase de comercializao. Neste contexto, o papel do
sistema internacional de monitorizao de medicamentos muito importante. Notificaes
espontneas, chamadas de sinais, surgem em diferentes pases, relatando reaes at ento
desconhecidas ou pouco documentadas. a chamada fase de gerao do sinal. Quando esses
relatos iniciais so divulgados, a ateno de outros notificadores despertada, e h uma
tendncia a aumentar o nmero de relatos, ocorrendo o que se chama fortalecimento do sinal.
Neste momento, estudos laboratoriais e clnicos podem ser iniciados para esclarecer o
mecanismo da reao, e estudos epidemiolgicos podem descrever populaes sob risco da
reao. A essa altura podem ser necessrias medidas regulatrias como modificao da bula
do medicamento, recomendao das autoridades sanitrias sobre restrio de uso e at mesmo
cancelamento do registro do produto. O nmero de relatos necessrios para gerar um sinal
depende da gravidade do evento (MEYBOOM et al., 1997).
O Conselho para Organizao Internacional das Cincias Mdicas (CIOMS) em
parceria com a United Nations Educational Scientific and Cultural Organization (UNESCO),
38


com o patrocnio da WHO, a partir de 1986 tornou obrigatria a notificao de reaes adversas
a medicamentos por parte das indstrias farmacuticas (CIOMS, 1998).
A OMS coordena o sistema de quantificao e deteco de reaes adversas que
foi estabelecido em 1968, utilizando-se inicialmente de um projeto-piloto implantado em 10
pases que dispunham de um sistema nacional de notificao de reaes adversas. Os pases que
participaram do projeto-piloto foram: ustria, Canad, Dinamarca, Alemanha, Irlanda, Holanda,
Nova Zelndia, Sucia, Reino Unido e EUA (OMS, 2004; UMC, 2005).
O programa da OMS coordenado pelo Centro Colaborador the Uppsala
Monitoring Centre em Uppsala, Sucia, com a superviso de um comit internacional. So 86
pases que participam do programa da OMS, destes 75 so membros oficiais e 11 so
considerados membros associados. Os ltimos pases a entrarem no programa foram Nigria e
Malta, no ano de 2004 (OMS, 2004; UMC, 2005). O Brasil foi inserido nesse programa no ano
de 2001, como o 62 membro oficial (OPAS, 2002; PETRAMALE, 2002). Outra funo deste
centro colaborador receber notificaes de todos os pases que mantm a Vigibase, uma base
de dados mundial sobre reaes adversas aos medicamentos que atualmente, contm mais de
trs milhes de notificaes (OMS, 2004; UMC, 2005).
Desde o comeo do Programa Internacional, em 1968, muito j foi realizado.
Muitos pases desenvolveram centros de notificao, grupos interessados, faculdades de
medicina e departamentos de farmacologia locais dedicados questo, centros de informao
sobre medicamentos, centros de informaes toxicolgicas e outras organizaes no-
governamentais. A idia de que centros de farmacovigilncia eram um luxo restrito ao mundo
desenvolvido foi substituda pela conscincia de que um sistema confivel de farmacovigilncia
necessrio sade pblica para promover o uso racional e seguro de medicamentos e a um
custo efetivo em todos os pases. Onde no existe nenhuma infra-estrutura regulatria
estabelecida, um sistema de monitorizao de medicamentos uma forma efetiva e custo-
eficiente de identificar e minimizar os danos aos pacientes e evitar tragdias em potencial
(OMS, 2005).
2. 3 Farmacovigilncia no Brasil

Os primeiros esforos no sentido de abordar as questes relacionadas a reaes
adversas ocorreram na dcada de setenta. Foram editadas algumas legislaes, que podem ser
consideradas tentativas infrutferas de desenvolvimento da Farmacovigilncia (OPAS, 2002).
Todavia, um importante referencial foi a Poltica Nacional de Medicamentos aprovada em 1998
(OPAS, 2002). Esta tem como propsito garantir a necessria segurana, eficcia e qualidade
39


dos medicamentos, a promoo do uso racional e o acesso da populao queles considerados
essenciais (Brasil, 2001 apud OPAS, 2002).
Durante as dcadas de 80 e 90, a conscincia sobre farmacovigilncia comeou a
ser formada nas escolas de sade, grupos de defesa do consumidor, centros de informao sobre
medicamentos e associaes de sade do profissional (DIAS, 2002).
Em abril de 1995, ocorreu em Buenos Aires (Argentina) a I reunio para a
Elaborao de Estratgias para a Implantao de Sistemas de Farmacovigilncia na Amrica
Latina, organizada pela ANMAT (Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y
Tecnologa Mdica Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin ) com o apoio da
Organizao Mundial da Sade e da Organizao Panamericana da Sade, da qual participaram
representantes de toda Amrica Latina. Em decorrncia dessa reunio foi nomeada uma
comisso de tcnicos com a finalidade de propor um Sistema Nacional de Farmacovigilncia,
com um centro coordenador ligado a ento Secretaria de Vigilncia Sanitria Ministrio da
Sade e centros regionais.
Nessa comisso foi decidida a realizao de uma fase piloto de implantao do
Sistema de Notificao Voluntria de Reaes Adversas a Medicamentos, que, a partir de 1997,
deveria estar aberto a participao de todos os profissionais da rea da sade que exercem suas
atividades em diferentes nveis do sistema assistencial, bem como na iniciativa privada
(ARRAIS, 1996). O projeto no foi adiante e durante a dcada de 90, ocorreram iniciativas
pioneiras em alguns estados como Cear, Paran, So Paulo, Mato Grosso do Sul entre outros
(OPAS, 2002). Destaca-se o Sistema Estadual de Farmacovigilncia do Cear, criado em
novembro de 1996, a partir de um convnio realizado entre a Universidade Federal do Cear
(UFC) e a Secretaria de Estado da Sade (SESA), tendo como rgo executor o GPUIM (Grupo
de Preveno ao Uso Indevido de Medicamentos) (COELHO et al., 1996; SOUZA et al., 1997).
Em 1999, foi criada a ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(OPAS, 2002; DIAS, 2002) e com ela, o Sistema Nacional de Farmacovigilncia gerenciado
pela Unidade de Farmacovigilncia (UFARM), unidade esta integrante da nova Gerncia Geral
de Segurana Sanitria de Produtos de Sade Ps-Comercializao (DIAS, 2005).
Em maio de 2001, foi institudo o Centro Nacional de Monitorizao de
Medicamentos (CNMM), atravs da Portaria Ministerial MS n 696, de 7/5/2001. O CNMM est
situado na Unidade de Farmacovigilncia (UFARM), da Gerncia Geral de Medicamentos da
ANVISA, responsvel pela implementao e coordenao do SINVAF Sistema Nacional de
Farmacovigilncia (ARRAIS, 2002; SOUZA et al., 2004a).
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A proposta inicial da UFARM envolvia a participao de Centros de
Farmacovigilncia Regionais, j implantados ou em implantao, Hospitais Sentinelas e
Mdicos Sentinelas (ARRAIS, 2002). A UFARM optou por iniciar a construo do SINVAF
com a implantao de Hospitais Sentinelas (ARRAIS, 2002) que uma rede nacional
constituda por cem grandes hospitais, motivada para a notificao de efeitos adversos
advindos do uso de produtos de sade, com vistas para obter a informao para a
regularizao do mercado (PETRAMALE, 2002). Nesse programa so abordados
tecnovigilncia, hemovigilncia, vigilncia de saneantes e infeco hospitalar, alm da rea de
farmacovigilncia que visa monitorar a qualidade e o perfil de segurana dos medicamentos
utilizados em nvel hospitalar, alm de promover o uso racional de medicamentos (OPAS,
2002). importante ressaltar que a Anvisa fornece subsdios financeiros e apoio tcnico-
cientfico para o desenvolvimento das atividades acima mencionadas nos hospitais
pertencentes rede.
Entre 2001 e 2003, a UFARM recebeu 3540 solicitaes por e-mail de informaes
sobre medicamentos e os temas mais destacados foram: legislao, RAMs ou queixa tcnica e
restrio ou proibio de medicamentos (LACERDA et al., 2004).
Em 2003, 60% das notificaes recebidas pela UFARM foram dos hospitais
sentinelas (ANVISA) de um total de 1983 notificaes (SOUZA et al., 2004b), e at agosto de
2004, o CNMM acumulou 4876 notificaes (SOUZA et al., 2004a).
Os dados brasileiros so limitados, mas um estudo conduzido por pesquisadores da
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) relatou que as reaes adversas aos
medicamentos foram responsveis ou estiveram presentes em 6,6% das admisses naquele
hospital-escola tercirio em 1999. Os medicamentos com ao sobre o sistema cardiovascular
contriburam para 66,6% das reaes encontradas (PFAFFENBACH, 2002).
O Programa de Farmacovigilncia do Hospital das Clnicas de Porto Alegre referiu
que os antimicrobianos cloridrato de vancomicina (13,6%) e anfotericina B (17,6%)
apresentaram maiores incidncias de reaes adversas (MAHMUD, et al., 2006).
Em um estudo realizado em 2007 em quatro hospitais da Rede Sentinela, para
determinar a prevalncia de admisso por RAM em Salvador, as faixas etrias mais acometidas
foram as dos jovens e idosos, com 28,8% e 31,1% dos pacientes, respectivamente. A prevalncia
de admisso por RAM foi de 0,56% e corrigida (expostos), de 2,1%, com 316 casos. Os
principais grupos farmacolgicos envolvidos foram antineoplsicos, antibiticos e diurticos,
afetando pele, sistema gastrointestinal e hematolgico (NOBLAT, 2011).

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3 OBJETIVO

3.1 Geral

Analisar a utilizao de medicamentos em crianas de 0 a 12 anos, por meio de
prescries provenientes da Unidade de Pronto Socorro Peditrico (URE) do Conjunto
Hospitalar de Sorocaba (CHS).

3.2 Especficos

Caracterizar as prescries peditricas contendo medicamentos
utilizados na URE quanto:
s caractersticas do usurio;
s indicaes clnicas, considerando as evidncias cientficas de
eficcia e segurana;
a frequncia de utilizao da via parenteral para a administrao dos
medicamentos;
a frequncia e a relao de causalidade das suspeitas de reao adversa
a medicamentos (RAM);
ao uso de medicamentos padronizados pelo hospital;
ao uso off label de medicamentos, considerando faixa etria, dose,
proporo, via de administrao e indicao clnica;
ao uso racional dos medicamentos prescritos.










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4 CASUSTICA E MTODO

4.1 Tipos de Estudo

Trata-se de estudo observacional, transversal, analtico, realizado a partir de
anlise das prescries peditricas e de informaes fornecidas pelos familiares.

4.2 Local e estrutura de funcionamento

A pesquisa foi realizada no Conjunto Hospitalar de Sorocaba (CHS). O Pronto-
Socorro do CHS atende a 48 municpios do estado de So Paulo, sendo composto pelo Poli
trauma adulto, Clnica Mdica, Semi-Intensiva, Clnica Cirrgica, Ortopedia e Pediatria. A
URE-CHS presta servio aos pacientes de 0

a 12 anos provenientes de Sorocaba e da regio
abrangida pela DRS-16, contando atualmente com 8 leitos para observao clnica e 2 para poli
trauma infantil. Cerca de 300 crianas so atendidas por ms neste servio, de acordo com o
livro de registro de atendimento e ocorrncias.
Rotineiramente, os pacientes so inicialmente atendidos no setor de acolhimento
por um profissional de enfermagem e posteriormente pela equipe mdica (pediatras e mdicos
residentes). Aps avaliao clnica podem receber alta ou ficar em observao, para a realizao
de exames laboratoriais ou de imagem pertinentes a cada caso. Os pronturios e as prescries
mdicas so realizadas manualmente.

4.3 A equipe de atendimento

Compem a equipe que faz o atendimento regularmente, dois mdicos pediatras,
trs mdicos residentes, uma enfermeira, seis tcnicos e quatro auxiliares de enfermagem.
Tambm participam de estgios prticos neste PS estudantes de enfermagem (4 ano),
internos de medicina (6 ano) e estudantes de cursos tcnicos (auxiliar e tcnico de
enfermagem) da Pontifcia Universidade Catlica (PUC-SP) e de outras instituies. Os dados
da pesquisa foram coletados pela prpria pesquisadora.



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4.4 Populao e Amostra

Constituram-se populao deste estudo todos os pacientes peditricos que
adentraram o servio da Unidade Regional de Emergncia (URE) de Pediatria do CHS
durante os meses do estudo. Constituindo-se esta uma amostragem obtida por convenincia e
no probabilstica.
As entrevistas foram realizadas com os cuidadores/responsveis pela criana
durante o atendimento da mesma.

4.4.1 Critrios de incluso

Foram includos no estudo pacientes peditricos entre 0 e 12 anos admitidos na
URE-CHS, por um perodo mnimo de 4 horas de permanncia, cujos cuidadores
concordaram em participar da pesquisa assinando o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE), Anexo A, conforme Resoluo 196/96, CNS. Admisses repetidas de
pacientes foram contadas como mais de uma admisso quando separadas com intervalo de
pelo menos 10 dias.

4.4.2 Critrio de excluso

Foram excludos apenas pacientes com dados incompletos ou aqueles
encaminhados por ambulatrios ou outro setor somente para realizao de exames
laboratoriais.

4.5 Aspectos ticos e perodo da realizao da pesquisa

O projeto foi submetido e aprovado pelos comits de tica em pesquisa humana
CEP-UNISO (Protocolo N.19/2009, 28/10/09), e pelo COEP-CHS (Protocolo 414/31-09),
Anexo B. A coleta dos dados foi iniciada no ms de janeiro de 2010 e finalizada em agosto do
mesmo ano.




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4.6 O instrumento da pesquisa e as variveis do estudo

Foi desenvolvido um instrumento piloto e inicialmente aplicado no local da
pesquisa para a estruturao final do mesmo. Este formulrio foi ento utilizado para a coleta
de dados (Apndice A). Est composto por perguntas estruturadas, fechadas e abertas, dividas
em cinco partes que contemplaram as seguintes variveis:
a) Sociodemogrficas: gnero, condio socioeconmica (renda familiar, escolaridade
materna, forma de aquisio de medicamentos, servios de sade mais utilizados),
idade, peso e procedncia.
b) Relacionadas ao estado sade-doena: histria clnica e morbidade.
c) Relacionadas ao medicamento: medicamento utilizado, dose, frequncia de uso, via
de administrao, indicao clnica, data de incio e data de finalizao.
d) Relacionadas com a suspeita de reao adversa: causalidade da reao adversa
(NARANJO et al., 1981), descrio da reao adversa segundo classificao adotada e
gravidade da reao adversa (CTCAE, 2006), que considera como Grau 1 as reaes
adversas leves, Grau 2 as moderadas, Grau 3 as graves, Grau 4 com risco de vida e
Grau 5 como causa da morte.

4.7 Procedimento para a coleta dos dados

As fontes de dados utilizadas nesta pesquisa constaram de entrevista direta com
o responsvel pelo paciente, os pronturios mdicos que continham os relatos mdicos e da
enfermagem e os resultados de exames laboratoriais inseridos nos mesmos.
O cuidador foi convidado a participar da pesquisa aps o primeiro atendimento e
durante a observao clnica da criana admitida na URE-CHS. A pesquisadora explicou os
objetivos, os benefcios e os riscos envolvidos com sua participao e em seguida ofereceu o
TCLE para que o assinasse. As entrevistas foram realizadas em trs dias da semana durante
todo o perodo de coleta dos dados.
Os pronturios mdicos foram examinados em todas as visitas para a coleta de
dados.




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4.8 Anlise dos dados

Para o estudo mais detalhado do uso do medicamento prescrito nesta amostra,
estabeleceu-se como critrio as classes farmacolgicas com frequncia de uso superior a 35%
e dentre estas foram selecionados os frmacos com proporo de uso superior a 10%.
Considerando a importncia dos antimicrobianos, os frmacos deste grupo foram inteiramente
selecionados para anlise.
Os frmacos foram avaliados quanto ao uso off label considerando avaliao de
indicao por faixa etria e aprovao na agncia reguladora Anvisa. Para tanto, comparou-se
as informaes das prescries com aquelas citadas nas bulas ou bulrio para verificao da
aprovao na Anvisa.
Considerou-se que o uso foi racional quando o medicamento era apropriado e se
a dose e a frequncia estavam adequadas, conforme recomendaes constantes em Klasco
(2011) e nas respectivas bulas quando o medicamento no era aprovado pelo FDA. Adotou-se
o conceito de uso racional de medicamento definido pela OPAS em 2002, como sendo a
situao em que o paciente recebe o medicamento apropriado sua necessidade clnica, na
dose e posologia corretas, por um perodo de tempo adequado e um baixo custo para si e para
a comunidade.
Desta forma, para avaliar a racionalidade do uso, utilizaram-se dois indicadores:
Medicamento apropriado: aquele que apresenta indicao de acordo
com evidncias cientficas, ausncia de contraindicao e interaes
medicamentosas graves;
Posologia adequada: dose e frequncia recomendadas de acordo com a
faixa etria.

4.8.1 Classificao das Reaes Adversas aos Medicamentos

Foi utilizado o algoritmo de Naranjo et al. (1981) para estabelecer a causalidade
entre o medicamento e a suspeita de reao adversa (Anexo 3) . Desta forma, as suspeitas
foram ento classificadas como definida, provvel, possvel ou duvidosa.
Segundo o referencial terico adotado, algumas caractersticas da populao
aumentam os riscos de desenvolvimento de RAM (ARRAIS, 2009). Assim, ponderou-se para
esta amostra os seguintes fatores de risco que poderiam estar associados maior
predisposio para desenvolvimento de RAM: polifarmcia, utilizao de mais de um
46


medicamento injetvel, comorbidades, antecedentes de RAM, idade do paciente, baixa
escolaridade do cuidador, internao hospitalar pregressa e gravidade da enfermidade
caracterizada pela necessidade de internao.
As suspeitas de RAM detectadas foram descritas, estabelecendo-se o nexo causal
(Naranjo et al.,1981) e notificadas por meio de impresso prprio em que constam dados
como: medicamentos em uso, dose, posologia, conformidade da dose com a literatura (sim ou
no), descrio do evento adverso, exames laboratoriais relevantes, medicamento suspeito,
possvel interao medicamentosa, indicao de uso / diagnstico (CID10) e evoluo da
reao adversa. Este impresso preenchido foi entregue Gerncia de Risco para a notificao
Anvisa (Rede Sentinela).

4.8.2 Anlise estatstica

Os dados foram analisados com o uso do pacote estatstico Graph Pad In Stat, verso 3.0
para Windows. As frequncias foram analisadas por meio dos testes de comparao de
propores Qui-Quadrado, exato de Fisher e regresso linear. O nvel de significncia adotado
em todas as anlises foi menor ou igual a 0,05 (p0,05).
Quanto s anlises estatsticas, o baixo nmero de pacientes em algumas variveis ou em
algumas de suas categorias reduziu o poder dessas anlises. Ou seja, nas anlises que tiveram
essa limitao, h maior probabilidade de no deteco entre uma diferena real, caso exista,
em decorrncia do pequeno tamanho da amostra.


47


5 RESULTADOS

A amostra final para esta pesquisa constituiu-se de 100 pacientes e seus
respectivos cuidadores.

5.1 Caracterizao do perfil dos pacientes peditricos

Houve igualdade na distribuio entre os sexos (51% masculino), com
predomnio da faixa etria de maiores de 4 anos de idade (52%, mdia de 4,5 anos 4 meses).
A minoria dos pacientes no fez uso de medicamentos antes da admisso (38%),
no entanto, 93% deles receberam quatro ou mais medicamentos aps a admisso. Nenhum dos
pacientes foi internado anteriormente com suspeita de reao adversa aos medicamentos.
Cerca de 40% dos pacientes que no apresentaram suspeita de RAM (n=97) tinham
antecedentes familiares sugestivos de reao adversa aos medicamentos. Nos trs casos de
pacientes com suspeita de RAM observados neste estudo, o sistema fisiolgico envolvido foi
o dermatolgico.
A maioria dos pacientes tinha mais de dois diagnsticos (56%). Cinquenta e oito
por cento dos pacientes permaneceram por mais de 24 horas em observao no setor; destes
60% necessitaram de internao e 44% haviam sido submetidos a alguma internao
anteriormente, Tabela 1.
Houve predominncia de diagnsticos de doenas do sistema respiratrio (J00-
J99), destacando-se a pneumonia (18%), a bronquiolite aguda (5%) e o derrame pleural (5%).
Em seguida destacaram-se os sintomas e sinais relativos ao aparelho digestrio e abdmen
(R10-R19), como dor abdominal (20%) e vmitos (6%). As doenas do sistema nervoso
(G00-G99) ocuparam o terceiro lugar de importncia, com meningite bacteriana (3%),
epilepsia (8%) e enxaqueca (2%), Apndice B.


48


Tabela 1 - Perfil dos pacientes peditricos (n=100) atendidos pela URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago. 2010.

Varivel
n
(100)
%

Sexo
Feminino
Masculino

49
51

49
51
Faixa etria
Menos de 1 ano
De 1 a 4 anos
De 4 a 7 anos
Mais de 7 anos

26
22
24
28

26
22
24
28
No. medicamentos antes da admisso
0
1
2
3

38
17
26
19

38
17
26
19
No. medicamentos prescritos
1
2-3
4-6
7-9
10

1
6
36
32
25

1
6
36
32
25
No. de diagnsticos
1
2
3

44
33
23

44
33
23
Antecedentes de RAM na famlia 40 40
Internados anteriormente 44 44
Internados anteriormente com suspeita de RAM 0 0
Sistema fisiolgico envolvido com a RAM
Dermatolgico

3

3
Antecedentes patolgicos familiares
Hipertenso Arterial
Pneumonia
Tuberculose Pulmonar
Diabetes mellitus
Asma brnquica
Ausncia

66
33
8
41
30
13

66
33
8
41
30
13
Tempo de permanncia no setor
4- 12h
12h-24h
>24h

7
35
58

7
35
58
Encaminhados a internao 60 60
Modificao da faixa etria encontrada no Formulrio Teraputico Nacional, 2010.



49


Tabela 2 Caractersticas sociodemogrficas dos pacientes peditricos atendidos pela URE-CHS,
Sorocaba, SP, jan.-ago. 2010.














*De acordo com: Brasil, 2010 (modificado).
** De acordo com: Ministrio do Desenvolvimento Social, 2010 (modificado).


Considerando-se o grau de escolaridade do cuidador, 88% deles estudaram
quatro ou mais anos. As cidades da regio, excetuando-se Sorocaba, constituem a residncia
de 69% dos pacientes. A renda per capita das famlias foi menor do que um salrio-mnimo
(54%). O servio de sade mais utilizado pelos pacientes foi a Unidade Bsica de Sade em
94% dos casos, Tabela 2.

5.2 Caracterizao da utilizao de medicamentos

Foram prescritos 744 medicamentos aos pacientes da amostra, o que equivale a
7,44 medicamentos por paciente; nos menores de um ano e naqueles com idade entre 1 e 4
anos a mdia foi de 8,8; de 4 a 7 anos ou maiores de 7 anos, a mdia foi de 6,7 a 6,9. Houve
prevalncia dos medicamentos com ao sobre o sangue e rgos hematopoiticos, com
predominncia dos substitutos do sangue e solues de perfuso (85% das prescries),
seguidos daqueles que atuam sobre o sistema nervoso, destacando-se os analgsicos (85%).
Na sequncia apareceram os anti-infecciosos para uso sistmico (58% das prescries) e
Varivel
n
(100)
%

Escolaridade* do cuidador
Sem instruo
1 ano
3 anos
4 -11 anos
12 anos ou mais

4
1
7
84
4

4
1
7
84
4
Local de residncia
Sorocaba
Regio

31
69

31
69
Renda per capita**
Sem rendimento
Menos de 1 salrio-mnimo
1 a 5 salrios-mnimos
6 a 20 salrios-mnimos
No sabe

0
54
43
2
1

0
54
43
2
1
Servio de sade utilizado
PA
Hospital
UBS
Consultrio privado
Outro

2
0
94
2
2

2
0
94
2
2
50


finalmente os que atuam sobre o sistema digestrio, com nfase nos frmacos indicados para
tratar lcera pptica, refluxo gastresofgico e distrbios funcionais (27%), Tabela 3.

Tabela 3 Classes teraputicas mais prescritas aos pacientes peditricos na URE-CHS, Sorocaba, SP,
jan.-ago. 2010.

ATC Classe Teraputica n prescries %
B05 Substitutos do sangue e solues de perfuso 85 85
N02B Analgsicos e antipirticos 85 85
J01 Antibitico para uso sistmico 58 58
A02B Frmacos para lcera pptica e RGE 27 27
H02 Corticosteroides para uso sistmico 24 24
N05C Hipnticos e sedativos 15 15

Das cinco classes de medicamentos selecionadas para estudo (analgsicos e
antipirticos, antibiticos para uso sistmico, corticosteroides para uso sistmico, frmacos
para lcera pptica e RGE e hipnticos e sedativos) nota-se que existe prevalncia de
prescries com dipirona sdica (84%), cloridrato de metoclopramida (39%), cloridrato de
ranitidina (23%), metilprednisolona (20%), ceftriaxona sdica (20%), cefazolina sdica
(14%), benzilpenicilina potssica (13%) e cloridrato de midazolam (12%), Tabela 4.
Conforme critrio adotado, as classes farmacolgicas selecionadas para o
detalhamento de estudo (frequncia de uso superior a 35%) incluem: sistema digestrio
(A02B), sistema nervoso (N01, N02), anti-infecciosos para uso sistmico (J01). Os
medicamentos pertencentes a estas classes, com frequncia de uso superior a 10% elegidos
para estudo foram: cloridrato de ranitidina, cloridrato de metoclopramida, cloridrato de
cetamina, dipirona sdica, citrato de fentanila, cloridrato de midazolam, cloridrato de
tramadol, sulfato de amicacina, claritromicina, cefazolina sdica, cloridrato de cefepima,
ceftriaxona sdica, meropenem triidratado, benzilpenicilina potssica e cloridrato de
vancomicina.



51


Tabela 4 - Medicamentos prescritos (n=100) aos pacientes peditricos atendidos pela URE-CHS,
Sorocaba, SP, jan - ago. 2010.

Sistema ATC Frmaco
n
(100)
%
Sistema Digestrio
Frmacos para lcera pptica e RGE
(A02B)
metoclopramida 39 39
ranitidina 23 23
domperidona 4 4
dimeticona 1 1
bromoprida 1 1
omeprazol 1 1
Laxativos (A06A)
clister glicerinado 3 3
leo mineral 2 2
Antibitico intestinal (A07A) nistatina 2 2
Subtotal 76 76
Metabolismo Frmacos usados no diabetes mellitus
(A10A)
insulina NPH 1 1
insulina regular 1 1
Subtotal 2 2
Vitaminas Multivitaminas e combinaes (A11C)
gluconato de clcio 10% 8 8
acetato retinol +
colecalciferol
1 1
polivitamnico 1 1
Subtotal 10 10
Sangue e rgos
hematopoiticos
Substitutos do sangue e solues de
perfuso (B05)
albumina 20% 4 4
outros 311 311
Subtotal 314 314
Anti-infecciosos
para uso sistmico

Antibitico para uso sistmico (J01)
ceftriaxona 20 20
cefazolina 14 14
penicilina cristalina 13 13
vancomicina 9 9
fosfato de clindamicina 8 8
amicacina 7 7
claritromicina 6 6
oxacilina 5 5
cefepima 4 4
meropenem 4 4
metronidazol 4 4
amoxicilina-clavulanato 2 2
ampicilina 2 2
amoxicilina 3 3
ampicilina/sulbactam 1 1
cefalexina 1 1
Antiviral para uso sistmico (J05) aciclovir 2 2
Subtotal 105 105
Antiparasitrios Agentes antiprotozorios e antihelmnticos
(P02)
ivermectina 1 1
nitazoxanida 1 1
Subtotal 2 2

(continua)



52


Tabela 4 (continuao) Medicamentos prescritos aos pacientes peditricos atendidos pela URE-CHS,
Sorocaba, SP, jan - ago.2010.

Sistema ATC Frmaco
n
(100)
%
Sistema
Cardiovascular
Diurtico de ala (C03C) furosemida 8 8
Inibidor do sistema renina-angiotensina (C09) captopril 2 2
Estimulante cardaco (C01C) dobutamina 2 2
Diurtico poupador de K (C03E) espironolactona 1 1
Beta-bloqueadores (C07A) carvedilol 1 1
Diurtico tiazdico (C03A) hidroclorotiazida 1 1
Subtotal 15 15
Sistema Hormonal
Corticosteroide para uso sistmico (H02A) metilprednisolona 20 20
dexametasona 5 5
hidrocortisona 5 5
prednisolona 2 2
Preparaes para tireoide (H03A) levotiroxina sdica 1 1
Subtotal 33 33
Sistema
Musculoesqueltico
Anti-inflamatrios (M01A) cetoprofeno 2 2
Subtotal 2 2
Sistema Nervoso
Anestsicos gerais (N01A)
cetamina 11 11
fentanila 10 10
Analgsicos opiides (N02A) tramadol 12 12
Outros analgsicos e antipirticos (N02B) dipirona 84 84
paracetamol 2 2
Antiepilpticos (N03A) fenitona sdica 6 6
fenobarbital 5 5
Ansiolticos (N05B) diazepam 1 1
cloridrato hidroxizina 1 1
Hipnticos e sedativos (N05C) midazolam 12 12
hidrato de cloral 50% 3 3
Subtotal 147 147
Sistema respiratrio
Frmacos para doenas obstrutivas das vias
areas (R03B)
fenoterol 17 17
brometo de ipratrpio 3 3
epinefrina 1 1
Anti-histamnicos e combinaes para uso
sistmico (R06A)
dimenidrinato 4 4
desloratadina 1 1
betametasona/
dexclorfeniramina
1 1
Subtotal 27 27
rgos sensoriais Antibitico oftalmolgico (S01A) tobramicina colrio 1 1
Subtotal 1 1


53


A ceftriaxona sdica foi utilizada em 20 pacientes com os seguintes
diagnsticos: pneumonia bacteriana (n=4, recomendao IIa), nefrite tbulo-intersticial aguda
(n=1, recomendao indeterminada), meningite viral (n=1, recomendao indeterminada
1
),
pneumonia bacteriana e sepse (n=1, recomendao IIa), pneumonia bacteriana e derrame
pleural (n=3, recomendao IIa), celulite (n=1, recomendao IIa), apendicite aguda com
abscesso peritoneal (n=2, recomendao IIb), meningite bacteriana (n=2, recomendao IIa),
pneumonia aspirativa (n=1, recomendao IIa), broncopneumonia (n=1, recomendao IIa),
mordedura de co (n=1, recomendao IIa), fratura de mandbula (n=1, recomendao IIa),
prpura alrgica (n=1, recomendao indeterminada). O cloridrato de cefepima foi prescrito
para pneumonia bacteriana com derrame pleural (n=1, recomendao IIa), pneumonia
aspirativa (n=1, recomendao IIa), pneumonia bacteriana com insuficincia respiratria
aguda (n=1, recomendao IIa), pneumonite por aspirao neonatal de mecnio (n=1,
recomendao indeterminada). O meropenem triidratado foi prescrito para hidrocefalia
congnita com meningite bacteriana (n=1, recomendao IIb), pneumonia bacteriana com
derrame pleural (n=1, recomendao IIb), endocardite valvar (n=1, recomendao IIb), sepse
por gram-negativos (n=1, recomendao IIa). O cloridrato de vancomicina foi indicado para
hidrocefalia congnita e meningite bacteriana (n=1, recomendao IIa), pneumonia bacteriana
com derrame pleural (n=4, recomendao IIa), fratura de crnio e colapso pulmonar (n=1,
recomendao indeterminada), endocardite valvar (n=1, recomendao IIb), pneumonia
aspirativa (n=1, grau de recomendao IIa) e osteomielite com fratura de fmur (n=1,
recomendao IIa), Apndice B.
A Tabela 5 mostra a indicao prescrita para cada medicamento segundo faixa
etria, a aprovao em agncias sanitrias reguladoras (Anvisa e FDA) e o nvel de eficcia e
recomendao desta indicao conforme Klasco (2011). Das indicaes prescritas para os
medicamentos selecionados para estudo, nota-se que em nenhuma das prescries de
cloridrato de tramadol, a indicao de uso est aprovada nas agncias sanitrias reguladoras
para a faixa etria peditrica. Segundo o FDA a dipirona sdica no deveria estar sendo
prescritas a crianas, uma vez que no est aprovada para uso naquele pas. No entanto, no
Brasil, a Anvisa aprova o uso em maiores de 3 meses por via oral e em maiores de 1 ano por
via intravenosa. O cloridrato de ranitidina est aprovado nas duas agncias reguladoras para
as indicaes de doena do refluxo gastresofgico (em maiores de 1 ms) e dispepsia
funcional (acima de 12 anos); no est aprovado no FDA para vmitos recorrentes.

1
Classe indeterminada= evidncia inconclusiva ou no avaliada pela fonte consultada, Klasco, 2011.
54


O cloridrato de metoclopramida no est aprovado pelo FDA para nuseas e
vmitos em crianas. O cloridrato de cetamina e o citrato de fentanila no esto aprovados
pelo FDA para analgesia. Em relao aos antimicrobianos, a cefazolina sdica no foi
aprovada pelo FDA para profilaxia de infeces ps-cirrgicas; a ceftriaxona sdica no deve
ser utilizada no perodo neonatal; o cloridrato de vancomicina no foi aprovado pelo FDA
para infeces por enterococos e o meropenem triidratado, para infeces do trato respiratrio
inferior e sepse.

55


Tabela 5 Medicamentos e respectivas indicaes prescritas aos pacientes peditricos na URE-CHS,
aprovao da indicao por faixa etria, nas agncias reguladoras (Anvisa e FDA),
Sorocaba, SP, jan.-ago 2010.
Medicamento (DCB) Indicao constante no
pronturio
Aprovao na
Anvisa
FDA Recomendao/
Eficcia*
Restrio para criana**
benzilpenicilina potssica
Pneumonia sim sim --- no
Faringoamidalites sim sim --- no
cefazolina sdica
Profilaxia infeces ps-
cirrgicas
sim no --- no
Infeces da pele
sim sim IIa/B sim(>1ms)
ceftriaxona sdica
Infeco do trato
respiratrio inferior
sim sim IIa/B sim (neonatos)
Meningite bacteriana
sim sim IIa/B sim (neonatos)
citrato de fentanila
Adjuvante de anestesia
geral
sim sim IIa/B sim(>2 anos)
Analgesia
sim no IIb/B sim (>2 anos)
claritromicina
Suspeita de infeco por
micobacterioses atpicas
sim sim IIa/B sim( >6 meses)
cloridrato de cefepima
Infeco do trato
respiratrio inferior
sim sim IIa/B sim (> 2 meses)
cloridrato de cetamina
Analgesia
sim no IIb/B no
cloridrato de
metoclopramida
Nuseas e vmitos
sim no IIa/B no
cloridrato de midazolam
Sedao para ventilao
mecnica
sim sim I/B no
cloridrato de ranitidina
Doena do refluxo
gastresofgico
sim sim IIa/B sim (>1 ms)

Dispepsia funcional
sim sim IIa/B sim (>12 anos)

Vmitos recorrentes
sim no IIa/B no
cloridrato de tramadol
Dor de intensidade
moderada a grave
no no ------ sim(> 12anos)
cloridrato de vancomicina
Infeces por S. aureus e
S. epidermidis
sim sim IIa/B no

Infeco por enterococos
sim no ------ no
dipirona sdica
Dor e febre
sim no ------
sim(> 3 meses VO,
> 1 ano injetvel)
meropenem triidratado
Infeco do trato
respiratrio inferior
sim no ------ no

Meningite bacteriana
sim sim IIb/B sim (>3m)

Sepse
sim no ------- no
sulfato de amicacina
Suspeita de infeco por
Gram-negativos
sim sim IIa/B no

Fonte: * KLASCO, 2011; ** KLASCO, 2011; BRASIL, 2010/ ANVISA, 2011
56


Fizeram uso de medicamentos contraindicados na faixa etria prescrita 43
pacientes, correspondendo a 139 prescries envolvendo seis frmacos distintos. Sendo
assim, o citrato de fentanila foi utilizado em 5 pacientes menores de 2 anos; o cloridrato de
ranitidina em trs pacientes menores de 1 ms; o cloridrato de tramadol em menores de 12
anos; a claritromicina em quatro pacientes abaixo de 6 meses; o cloridrato de cefepima em 1
paciente abaixo de 2 meses e a dipirona sdica, em 18 pacientes menores de 1 ano
(intravenosa), usos estes contraindicados segundo a agncia sanitria reguladora (Anvisa),
Tabela 6.
Tabela 6 Frequncia dos medicamentos prescritos aos pacientes peditricos (n=100) na URE-CHS,
segundo aprovao de indicao na agncia reguladora (Anvisa) e contraindicao na faixa
etria, Sorocaba, SP, jan.-ago 2010.
Medicamento (DCB) Indicao no aprovada ou sem
recomendao
N %
Uso contraindicado na faixa
etria prescrita
N %
benzilpenicilina potssica (n=13) 13 100 0 0
cefazolina sdica (n=14) 3 21,4 0 0
citrato de fentanila (n=10) 0 0 5 50
cloridrato de ranitidina (n=23) 0 0 3 13
cloridrato de vancomicina (n=9) 1 11 0 0
cloridrato de tramadol (n=12) 12 100 12 100
claritromicina (n=6) 0 0 4 66,7
cloridrato de cefepima (n=4) 0 0 1 25
dipirona sdica (n=84) 0 0 18 21,4
meropenem triidratado (n=4) 2 50 0 0


Os 15 frmacos selecionados para estudo mais detalhado tambm foram avaliados
quanto ao uso apropriado, ou seja, se a indicao clnica estava de acordo com evidncias
cientficas, inexistncia de contraindicao absoluta para sua utilizao e ausncia de
interao medicamentosa grave com outros frmacos prescritos para o mesmo paciente. O
cloridrato de cefepima foi o frmaco mais prescrito apropriadamente, em 100% dos pacientes.
Apenas 29% das indicaes clnicas prescritas apresentaram evidncia de benefcio aos
pacientes.
Alguns frmacos apresentaram interaes medicamentosas e outros no foram
apropriados para nenhum dos pacientes que os receberam, Tabela 7.



57


Tabela 7 Frequncia dos frmacos selecionados para estudo quanto a indicao clnica segundo
evidncia cientfica, ausncia de contraindicao absoluta e ausncia de interao
medicamentosa grave/contraindicada, prescritos aos pacientes atendidos pela URE-CHS,
Sorocaba, SP, jan. ago. 2010.
Frmaco
Indicao clnica
com evidncia*
(%)
Ausncia de
contraindicao
Ausncia de interao medicamentosa
grave/contraindicada
Medicamento
apropriado
n(%)
amicacina (n=7) 6 (85,7) sim no (furosemida) 5 (71,4)
cefazolina (n=14) 13 (92,8) sim sim 13 (92,8)
cefepima (n=4) 4 (100) sim sim 4(100)
ceftriaxona (n=20) 16 (80) sim sim 16 (80)
cetamina (n=11) 0 sim no (tramadol) 0
claritromicina (n=6) 4 (66,6) no sim 4 (66,6)
dipirona (n=84) 0 no sim 0
fentanila (n=10) 0 no no (claritromicina, diazepam e midazolam) 0
meropenem (n=4) 1 (25) sim sim 1 (25)
metoclopramida (n=39) 0 no (epilepsia) sim 0
midazolam (n=12) 11 (91,6) sim sim 11 (91,6)
penicilina cristalina (n=13)
0
nenhuma
sim sim 0
ranitidina (n=23) 18 (78,2) no sim 18 (78,2)
tramadol (n=12) 0 no no (cetamina) 0
vancomicina (n=9) 6 (66,6) sim sim 6 (66,6)
* Considerou-se evidncia cientfica para a indicao de uso quando o grau de recomendao e eficcia era I (efetivo) e IIa (eficcia
favorvel), Klasco, 2011.

Na anlise do uso correto de doses e esquema posolgico dos medicamentos
selecionados para estudo, verifica-se que houve predominncia de subdosagem nas classes de
analgsicos e antipirticos, frmacos para tratamento de lcera pptica e RGE e hipnticos e
sedativos, enquanto na classe dos anti-infecciosos para uso sistmico houve superdosagem na
maioria dos frmacos. Foi observado uso correto de dose e posologia nos pacientes
peditricos de cloridrato de ranitidina (n=5/23), cloridrato de metoclopramida (n=29/39),
cloridrato de cetamina (n=1/11), dipirona sdica (n=62/84), cloridrato de midazolam
(n=8/12), cefazolina sdica (n=1/14),cloridrato de cefepima (n=1/4), ceftriaxona sdica
(n=1/20), meropenem triidratado (n=1/4) e cloridrato de vancomicina (n=6/9). No entanto, o
uso estava incorreto quanto a dose de sulfato de amicacina (n=5/7), benzilpenicilina potssica
(n=13/13), cefazolina sdica (n=1/14), cloridrato de cetamina (n=10/10), claritromicina
(n=6/6), cloridrato de tramadol (n= 12/12) e citrato de fentanila (n=4/10) A posologia estava
incorreta para prescrio de sulfato de amicacina (n=5/7), benzilpenicilina (n= 13/13),
cefazolina sdica (n=13/14),cloridrato de cefepima (n=1/4), cloridrato de cetamina (n=10/10),
claritromicina (n=6/6), citrato de fentanila (n=4/10).
Considerando-se o uso racional de medicamentos como sendo aquele que
apropriado s necessidades clnicas caractersticas do paciente (idade e peso), indicao
58


clnica e ausncia de riscos de interao medicamentosa grave ou contraindicao, em doses e
frequncias adequadas s suas particularidades individuais, observa-se que o uso apropriado
do medicamento variou entre 0 (cloridrato de cetamina, citrato de fentanila, cloridrato de
metoclopramida e cloridrato de tramadol) e 100% (cloridrato de cefepima). As variveis com
prevalncia de uso no racional foram dose e frequncia. Existem diferenas estatisticamente
significantes entre o uso racional dos frmacos estudados, Tabela 8.

Tabela 8 Indicadores do uso racional dos medicamentos mais prescritos aos pacientes peditricos da
URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago. 2010.

Medicamento (DCB)
Medicamento
apropriado
Dose
certa**
Frequncia
certa** p-valor
n % n % n %
benzilpenicilina potssica(n=13) 10 0 0 0 0 0
0,0535
*
cefazolina sdica (n=14) 13 93 1 7,1 1 7,1
ceftriaxona sdica (n=20) 16 80 1 5 1 5
citrato de fentanila(n=10) 0 0 6 60 6 60
claritromicina(n=6) 4 66,6 0 0 0 0
cloridrato de cefepima (n=4) 4 100 2 50 1 25
cloridrato de cetamina(n=11) 0 0 1 10 1 10
cloridrato de metoclopramida (n=39) 0 0 31 79,4 29 74,3
cloridrato de midazolam (n=12) 11 91,6 8 91,6 8 91,6
cloridrato de ranitidina (n=23) 18 78,2 18 78,2 5 21,7
cloridrato de tramadol (n=12) 0 0 0 0 0 0
cloridrato de vancomicina (n=9) 6 66,6 6 66,6 6 66,6
dipirona sdica (n=84) 62 73,8 62 73,8 62 73,8
meropenem triidratado (n=4) 1 25 1 25 1 25
sulfato de amicacina (n=7) 5 71,4 2 28,5 2 28,5
TOTAL (n=268) 150 56 139 52 126 47
*p- valor para teste de regresso linear; **Klasco, 2011.
Verifica-se que houve uso de medicamentos para indicaes (n=89, 33,2%),
doses (n=129, 48%) e frequncia (n=145, 54%) no aprovadas pela Anvisa (off label) nas
prescries peditricas na URE, CHS Sorocaba. Doze medicamentos dos quinze estudados
tiveram uso off label quanto indicao em mais de 20% das prescries. Do grupo dos anti-
infecciosos, (oito frmacos) trs foram prescritos para indicaes no aprovadas em mais de
30% das prescries (cloridrato de vancomicina - 33%; claritromicina 100% e ceftriaxona
sdica 85%), Tabela 9.




59


Tabela -9- Uso off label dos medicamentos mais prescritos aos pacientes peditricos da URE-CHS, quanto
a indicao, dose e posologia aprovadas na Anvisa, Sorocaba,SP, jan.-ago.2010.
Medicamento (DCB)
Indicao
clnica
Dose Frequncia
p-valor
n % n % n %
benzilpenicilina potssica (n=13) 3 23 13 100 13 100
0,0001
*
cefazolina sdica (n=14) 1 7,1 13 93 13 93
ceftriaxona sdica (n=20) 17 85 19 95 19 95
citrato de fentanila(n=10) 4 40 4 40 4 40
claritromicina(n=6) 6 100 6 100 6 100
cloridrato de cefepima (n=4) 1 25 2 50 3 75
cloridrato de cetamina(n=11) 10 90 10 90 10 90
cloridrato de metoclopramida (n=39) 1 2,5 8 20,5 10 25,6
cloridrato de midazolam (n=12) 1 33,3 4 33,3 4 33,3
cloridrato de ranitidina (n=23) 5 21,7 5 21,7 18 78,2
cloridrato de tramadol (n=12) 12 100 12 100 12 100
cloridrato de vancomicina (n=9) 3 33,3 3 33,3 3 33,3
dipirona sdica (n=84) 22 26,1 22 26,1 22 26,1
meropenem triidratado (n=4) 1 25 3 75 3 75
sulfato de amicacina (n=7) 2 14,2 5 71,4 5 71,4
Total (n= 268) 89 33,2 129 48 145 54
*p-valor para teste de regresso linear.

Das 744 prescries feitas aos 100 pacientes, 49 (6,58%) foram para uso de
medicamentos por via oral, 696 por via parenteral [4 (0,53%) via intramuscular; 3 (0,40%),
via subcutnea e 689 (92,6%) por via intravenosa], 31(4,16%) pela via inalatria, 3 (0,4%)
por via retal e 1 (0,13%) por via tpica. Quarenta e quatro pacientes no receberam
medicamentos por via intravenosa. Das 689 prescries utilizando esta via, 97 pertenciam
classe dos anti-infecciosos e 592 s demais classes. O que corresponde a 58 pacientes
utilizando a via intravenosa para administrao de um anti-infeccioso. Setenta e dois por
cento dos pacientes receberam de 5 a 16 medicamentos no pertencentes classe dos anti-
infecciosos, por via intravenosa, Tabela 10.
Ressalta-se que um paciente de 2 meses recebeu 4 anti-infecciosos
administrados por via intravenosa. Nos primeiros seis dias, foi prescrito claritromicina devido
a pneumonia aspirativa. Devido a febre persistente esta prescrio foi substituda pela
associao ceftriaxona sdica e fosfato de clindamicina. Aps trs dias houve piora clnica e
foi realizada nova substituio da antibioticoterapia por cloridrato de cefepima e cloridrato de
vancomicina, com evoluo favorvel do paciente.


60


Tabela 10 Frequncia do uso da via intravenosa para administrao dos medicamentos prescritos aos
pacientes peditricos atendidos pela URE-CHS, Sorocaba, SP, jan. ago. 2010.
No. Medicamentos intravenosos
Anti-infecciosos
n (%)
Demais grupos
farmacolgicos
n (%)
p-valor

0 42 42 2 2

0,2744
1 31 31 4 4
2 16 16 11 11
3 10 10 5 5
4 1 1 6 6
5 a 16 0 0 72 72
Total (N=100) 100 100 100 100


5.3 Caracterizao das suspeitas de RAM

Inicialmente foi utilizado o algoritmo de Naranjo et al. (1981) para estabelecer o
nexo causal. Dos dois medicamentos com suspeita de RAM em 3 pacientes, verificou-se que
o antiinfeccioso cloridrato de vancomicina esteve presente em dois casos, sendo ambas
reaes provveis (com pontuao entre 5 e 8), envolvendo o sistema dermatolgico (eritema
cutneo e prurido). No primeiro paciente acometido pela suspeita de RAM, a dose utilizada
foi 9,6 mg/Kg /dose, intravenoso, de 6/6 horas. A conduta neste paciente foi a prescrio de
corticoterapia e o aumento do tempo de infuso do cloridrato de vancomicina. O segundo
paciente recebeu 11mg/Kg/dose intravenoso, de 6/6 horas. A conduta tomada foi a prescrio
de anti-histamnico, mantendo-se normalmente o antiinfeccioso suspeito. O anti-infeccioso
ceftriaxona sdica esteve envolvido em um caso de suspeita de RAM possvel (com
pontuao entre 1 e 4), no qual o paciente apresentou eritema cutneo aps receber a dose de
100mg/Kg/dia, intravenoso, de 12/12 horas. A conduta para este paciente foi a substituio da
ceftriaxona sdica pela benzilpenicilina potssica e fosfato de clindamicina intravenosas.
Em relao a gravidade do evento adverso foi utilizada a classificao pelo
CTCAE (2006). Nos casos observados neste estudo as reaes foram classificadas como
moderadas (Grau 2).

5.3.1 Fatores de risco para RAM

Os fatores que predispe a ocorrncia de RAM, como polifarmcia, utilizao de
mais de um medicamento por via injetvel, a existncia de comorbidades, antecedentes
familiares de RAM, faixa etria, baixa escolaridade materna, internao anterior e
necessidade de internao atual foram estudados para esta amostra de pacientes. Verificou-se
61


que naqueles em que houve a suspeita de RAM, fatores como polifarmcia, uso de mais de
um medicamento injetvel e necessidade de internao atual estiveram presentes em todos os
casos. Naqueles em que no houve suspeita de RAM, os fatores mais prevalentes foram a
polifarmcia e o uso de mais de um medicamento injetvel, de acordo com a Tabela 11.

Tabela 11 Fatores predisponentes para RAM e a relao com a sua ocorrncia nos pacientes
atendidos pela URE-CHS, Sorocaba, SP, jan. ago. 2010.
Fatores de risco para RAM n=100 TOTAL(%)
Polifarmcia 94 94
Uso de mais de 1 medicamento injetvel 93 93
Comorbidades 23 23
Antecedentes de RAM 40 40
Idade (lactentes) 26 26
Baixa escolaridade materna 12 12
Internao anterior 44 43
Encaminhados internao 60 60


Entre os 15 medicamentos prescritos, cinco (cefepima, hidrato de cloral,
meropenem triidratado, nitazoxanida e cloridrato de tramadol) no constam na Rename 2010.
Nitazoxanida, medicamento utilizado para tratar parasitose intestinal (anti-helmntico), no
consta nem na lista de medicamentos padronizados do Hospital, nem na Rename 2010,
Tabela 12.

62


Tabela 12 Presena dos medicamentos prescritos aos pacientes peditricos na URE-CHS na lista de
medicamentos padronizados no hospital e na Rename 2010, Sorocaba, SP, jan.-ago. 2010.
Frmaco Prescrito (DCB) Lista de medicamentos do hospital Rename 2010
sulfato de amicacina sim sim
cefazolina sdica sim sim
cloridrato de cefepima sim no
ceftriaxona sdica sim sim
cloridrato de cetamina sim sim
claritromicina sim sim
fosfato de clindamicina sim sim
dipirona sdica sim sim
citrato de fentanila sim sim
hidrato de cloral sim no
meropenem triidratado sim no
cloridrato de metoclopramida sim sim
cloridrato de midazolam sim sim
nitazoxanida no no
oxacilina sdica sim sim
benzilpenicilina potssica sim sim
cloridrato de ranitidina sim sim
cloridrato de tramadol sim no
cloridrato de vancomicina sim sim





63


6. DISCUSSO
A coleta de dados ocorreu durante oito meses, incluindo trs estaes de ano,
importante para a caracterizao do uso de medicamentos independente da sazonalidade. Vale
destacar que o tamanho da amostra ou o mtodo de coleta dos dados pode ter influenciado as
situaes em que no foram observadas correlaes estatsticas. As caractersticas da amostra,
so representativas da realidade vivenciada por este setor de emergncia peditrico deste
hospital escola.
Os cuidadores foram solcitos ao participar da pesquisa; nenhum deles se negou
a assinar o TCLE; demonstraram boa compreenso das questes a eles formuladas, facilitando
assim a coleta dos dados.
Na amostra de 100 pacientes selecionados para estudo houve homogeneidade
quanto a sexo, prevalncia de crianas com faixa etria menor de 7 anos de idade, embora
26% fossem lactentes. A presena significativa de crianas em idade escolar reflete o perfil da
morbidade peditrica da regio, com prevalncia das doenas respiratrias, como pneumonia,
bronquiolite e derrame pleural, presentes em 47% dos casos, o que se assemelhou a outros
estudos (MEINERS; BERGSTEN-MENDES, 2001). Destaca-se que mais de 50% desta
amostra apresentavam comorbidades.
Embora 44% tenha sido internado anteriormente, 58% necessitaram permanecer
em observao no setor por mais de 24 horas e 60% deles necessitaram de internao em
outro setor (enfermaria e/ou UTI peditrica), o que demonstra a gravidade dos casos atendidos
e se relaciona diretamente aos diagnsticos mais prevalentes (doenas do sistema respiratrio
do sistema digestrio e do sistema nervoso). Em 2008, no Estado de So Paulo, as doenas do
sistema respiratrio prevaleceram como causa de internao de crianas das faixas etrias de
zero a nove anos, com maior frequncia na faixa de 1 a 4 anos (Brasil, 2009).
Apesar de 38% dos pacientes no terem utilizado nenhum medicamento antes de
sua admisso hospitalar, 19% utilizaram trs ou mais medicamentos sem prescrio mdica, o
que revela a presena de automedicao nas famlias. Em um estudo realizado nos municpios
de Limeira e Piracicaba (SP), a prevalncia de automedicao em crianas e adolescentes foi
de 56,6%, reforando a necessidade de se prevenir essa prtica que pode acarretar danos
sade (PEREIRA et al., 2007). Berckhauser et al. (2010) e Carvalho et al. (2008) no
encontraram correlao positiva entre a ocorrncia de automedicao e escolaridade do
cuidador. Nesta amostra a escolaridade do cuidador variou principalmente de 5 a 11 anos
(88% dos casos). Quando a automedicao ocorre em adultos, foi verificada associao entre
automedicao e maior grau de instruo (VILARINO et al., 1998).
64


A maioria dos pacientes atendidos (69%) foi proveniente das cidades da regio
de Sorocaba, devido s caractersticas prprias de um servio tercirio em que os pacientes
so recebidos mediante encaminhamento da Central de Vagas, no havendo, portanto, livre
demanda.
Aps a admisso a maioria teve mais de quatro medicamentos prescritos e 25%
teve prescrio igual ou superior a 10 medicamentos, totalizando 744 medicamentos
prescritos aos 100 pacientes da amostra (7,44 medicamentos/paciente). Estes resultados foram
inferiores quando se compara queles obtidos por Carvalho et al., 2003, (14
medicamentos/paciente) em UTI Peditrica na cidade de Porto Alegre (RS) .
Os medicamentos mais utilizados foram aqueles que possuem ao sobre o
sangue e rgos hematopoiticos; em seguida, os que atuam sobre o sistema nervoso; os anti-
infecciosos para uso sistmico e finalmente os que atuam sobre o sistema digestrio.
Excluindo-se os hemoderivados e eletrlitos de uso comum na assistncia clnica (cloreto de
sdio 0,9% e 20%, solues de glicose a 5, 10 e 50%, bicarbonato de sdio a 8,4%, cloreto de
potssio a 19,1% e sulfato de magnsio a 10%), resultados estes concordantes com outros
estudos brasileiros (MEINERS; BERGSTEN-MENDES, 2001; SOUZA et al., 2008).
A albumina humana a 20% foi utilizada em 4 prescries, em trs pacientes com
pneumonia e hipoalbuminemia, e em um paciente com apendicite aguda, abscesso peritoneal
e hipoalbuminemia. As indicaes aprovadas pela Anvisa uso de albumina humana ocorre
em: i. cirurgia cardiopulmonar com circulao extracorprea, ii. aps paracentese em
pacientes com cirrose heptica; iii. na plasmaferese; iv. nas grandes queimaduras; v. nos
transplantes hepticos e; vi. na sndrome nefrtica (BRASIL, 2004).
No entanto, as atualizaes mais recentes de duas revises sistemticas de
ensaios clnicos, realizadas pelo Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers, no
encontraram evidncias de que os colides sejam mais efetivos ou seguros do que os
cristalides na ressuscitao e na expanso de volume em pacientes crticos (BUNN;
ALDERSON; HAWKINS, 2004; ROBERTS et al., 2004). Outra reviso Cochrane, atualizada
em 2004, no encontrou evidncias de benefcios do uso da albumina humana na reduo de
mortalidade em pacientes crticos com hipovolemia, queimaduras e hipoalbuminemia, quando
comparado com o uso de outros expansores plasmticos (ALDERSON et al., 2004). Portanto,
o uso nesta amostra no se justifica em nenhuma das indicaes feitas.
Os medicamentos que atuam sobre o sistema digestrio mais utilizados foram a
cloridrato de metoclopramida (n=39) e a cloridrato de ranitidina (n=23). O uso destes
medicamentos para controle de sintomas gastrointestinais, como nuseas, vmitos,
65


epigastralgia e refluxo gastro-esofgico bastante difundido em nosso meio. Em uma reviso
sistemtica de estudos comparando a utilizao de cloridrato de metoclopramida,
domperidona, bromoprida e betanecol o ao placebo no tratamento do refluxo gastro-esofgico
e da doena do refluxo gastro-esofgico em crianas, no houve evidncia de benefcio na
utilizao do cloridrato de metoclopramida (MAGALHES et al., 2009).
Na classe dos medicamentos que atuam sobre o sistema nervoso, a dipirona
sdica foi a mais utilizada (84%) o que tambm ocorreu em outros estudos (MEINERS;
BERGSTEN-MENDES, 2001; SOUZA et al, 2001). No entanto, o paracetamol foi utilizado
em apenas dois pacientes. A utilizao disseminada da dipirona sdica tambm foi
documentada em outros estudos, mas deveria ser desencorajada pois pode provocar efeitos
danosos medula ssea, hipotermia e hipersensibilidade (MEINERS et al., 2001; LEKA et
al., 1990; BCKSTRM et al., 2002; HEDENMALM et al., 2002). A dipirona sdica no
aprovada nos Estados Unidos, Canad e em muitos pases europeus. Entretanto, muito
utilizada na Itlia e na Espanha e principalmente, no Brasil (CONROY et al., 2000). Foi
banida em 33 pases devido ocorrncia de reaes alrgicas graves (como edema de glote e
anafilaxia) e idiossincrsicas (agranulocitose). No apresenta eficcia diferente em relao aos
demais analgsicos no-opioides. A dipirona sdica pode causar anemia hemoltica, anemia
aplstica, anafilaxia e graves reaes cutneas, alm de broncoespasmo, nusea, vmito,
sonolncia, cefaleia e diaforese. A agranulocitose uma reao adversa impossvel de ser
prevista e ocorre aps uso breve, prolongado ou intermitente. Em uma reviso Cochrane de
11ensaios clnicos randomizados (n=1053), ocorreu eficcia semelhante na comparao de
dose nica de dipirona sdica com diclofenaco, flurbiprofeno, petidina e indometacina no
tratamento de dor moderada a intensa por clica renal. Haveria indicao do uso de dipirona
sdica apenas para tratamento de febre intensa, no controlada por outras intervenes ou em
pacientes que no toleram outros antitrmicos (BRASIL, FTN 2010).
Na classe dos anestsicos gerais, o cloridrato de cetamina e o citrato de fentanila
(11 e 10%, respectivamente), tambm tiveram utilizao expressiva com a finalidade de
analgesia de pacientes intubados, em ventilao mecnica. O cloridrato de midazolam, da
classe dos hipnticos e sedativos, foi utilizado em 12% dos casos; o hidrato de cloral a 50%
em 3%, ambos so muito usados como sedativos antes de procedimentos, como a realizao
de tomografias em lactentes e o eletroencefalograma (EEG). Apesar de ser ainda bastante
utilizado, o hidrato de cloral no deve ser o medicamento de escolha para a sedao, pois sua
eficcia menor do que a dos benzodiazepnicos, o que motivou sua retirada da Rename.
66


Em uma publicao recente (OMS, 2011) foi sugerida a introduo do cloridrato
de midazolam na lista de medicamentos essenciais para adultos e crianas, no pr-operatrio e
em sedao para procedimentos de curta durao. Portanto, sugere-se que este
benzodiazepnico deveria ser includo na lista de medicamentos padronizados por esta URE,
bem como nos protocolos clnicos devido sua segurana e eficcia.
Na classe dos anti-infecciosos de uso sistmico, destacam-se a ceftriaxona
sdica (20%), a cefazolina sdica (14%), a benzilpenicilina potssica (13%) e o cloridrato de
vancomicina (9%). Estes antibiticos so muito utilizados no tratamento das doenas dos
sistemas respiratrio, digestrio e nervoso, as quais predominaram neste estudo. Em um
estudo realizado por Meiners e Bergstein-Mendes (2001), foi detectada a penicilina em 25,0%
e a ceftriaxona sdica em 12,7% das prescries analisadas; Castro et al. (2002) registraram a
penicilina em 39,6% das prescries. A ceftriaxona sdica e o cloridrato de vancomicina
estiveram envolvidas em trs casos de suspeita de reaes adversas, com acometimento do
sistema dermatolgico (exantema e prurido).
A sndrome do homem vermelho (SHV), tambm conhecida como sndrome do
pescoo vermelho, a mais comum toxicidade da terapia com cloridrato de vancomicina e
caracteriza-se, mais frequentemente, pela ocorrncia de rubor, eritema e prurido da face e
metade superior do tronco e, ocasionalmente, por dor torcica, espasmo muscular, hipotenso,
dispnia, angioedema e depresso cardiovascular. uma reao anafilactide, inicialmente
atribuda s impurezas da formulao, embora as reaes adversas continuem a ser relatadas,
apesar da purificao do produto (OSULLIVAN et al., 1993; WALLACE, MASCOLA,
OLDFIELD, 1991).
A ocorrncia da SHV dose e velocidade de infuso dependente (HEALY et al.,
1987; HEALY et al., 1990). O envolvimento de mediadores, como a histamina, tem sido
implicado em sua etiopatogenia. O uso de anti-histamnico para tratamento e profilaxia da
SHV tem sido indicado com resultados conflitantes (OSULLIVAN et al., 1993; WALLACE,
MASCOLA, OLDFIELD, 1991). Os sintomas apresentados pelas crianas aps a
administrao de cloridrato de vancomicina foram exantema e prurido em todo o corpo. No
se suspeita de SHV. Este efeito pode ser atribudo a um erro de administrao do
medicamento, a velocidade de infuso inadequada.
Nenhum dos pacientes apresentou internao anterior devido a RAM. Apenas
trs pacientes deste estudo apresentaram suspeita de RAM, todos com acometimento do
sistema dermatolgico. Embora o nmero de ocorrncias de suspeita de RAM detectadas
tenha sido pequeno, o resultado foi consistente com aquele descrito por outros autores em
67


relao aos sistemas e rgos mais acometidos, cujas reaes envolvendo o sistema
gastrointestinal, pele e mucosas e sistema hematolgico so os eventos mais frequentemente
observados. Isto tambm verdadeiro para as classes farmacolgicas mais envolvidas nas
suspeitas de RAM, como os anti-infecciosos e os medicamentos que atuam sobre o sistema
nervoso (CAMARGO et al., 2006).
Um paciente com pneumonia e derrame pleural tambm apresentava
pneumatoceles, havia sido internado anteriormente em Itapeva quando recebeu cloridrato de
vancomicina e imipenem por 12 dias; foi avaliado pela Cirurgia Torcica que recomendou
associar cloridrato de vancomicina ao meropenem triidratado. O tratamento de escolha pela
CCIH (2007) neste caso seria ampicilina (ou penicilina) associado ou no a claritromicina,
como alternativa temos ceftriaxona sdica associada a claritromicina.
Na endocardite valvar a teraputica de escolha pela CCIH (2007)
benzilpenicilina potssica associada a gentamicina, como alternativa a associao cloridrato
de vancomicina e gentamicina; a paciente em questo tinha sido submetida a cirurgia cardaca
h 1 ms e h 20 dias estava apresentando febre; realizou ecocardiograma que evidenciou
imagem sugestiva de endocardite de vlvula mitral.
A recomendao para o tratamento da endocardite na faixa etria peditrica a
antibioticoterapia por tempo prolongado e normalmente, a utilizao da benzilpenicilina
potssica ou ampicilina intravenosas por 4 semanas proporciona altas taxas de cura clnica
(LIPHAUS et al., 2007).
No paciente com sepse por Gram-negativos, a teraputica de escolha a
associao entre cloridrato de vancomicina e ceftriaxona sdica, com ou sem sulfato de
amicacina (CCIH, 2007).
Os antimicrobianos dos grupos do carbapenem (imipenem e meropenem
triidratado) e das cefalosporinas de 3 e 4 geraes tm sido propostos como monoterapia
substitutiva da associao de aminoglicosdeo com beta-lactmico para a sepse grave e
choque sptico. Alguns antimicrobianos dos grupos das penicilinas de espectro estendido
(associaes com ticarcilina ou piperacilina), do monobactam (aztreonam) ou das quinolonas,
podem ser utilizados como terapia emprica combinada (CARVALHO et al., 2003).
No paciente com fratura de crnio e colapso pulmonar (atelectasia em hemitrax
E) foi utilizada a associao cloridrato de vancomicina e cefazolina sdica. A paciente
necessitou de neurocirurgia devido a afundamento de crnio por trauma cranioenceflico
grave, ficou intubada por 24 horas. O tratamento profiltico na fratura exposta a cefazolina
sdica (CCIH, 2007).
68


Em um estudo sobre a realizao de craniotomia sem tricotomia, foi utilizado
com antibioticoterapia profiltica a cefalotina, com taxa de infeco ps-operatria muito
baixa (1,09%) (DVILEVICIUS et al., 2004).
No paciente com osteomielite aguda, o tratamento de escolha a cefuroxima ou
oxacilina associada a gentamicina (CCIH, 2007; LIMA , ZUMIOTTI, 2007). Os demais casos
em que foi utilizada cloridrato de vancomicina j foram relatados.
No hospital estudado, os anti-infecciosos classificados como reserva teraputica
so liberados pela Farmcia mediante o envio da cpia da prescrio mdica e um formulrio
contendo o nome do medicamento, sua dose, intervalo e via de administrao, a durao
provvel do tratamento e a justificativa para o antiinfeccioso indicado. Este procedimento visa
controlar o uso dos anti-infecciosos mais caros e os reservados para o uso em infeces
causadas por patgenos resistentes, auxiliando, dessa forma, a promoo de seu uso racional.
No entanto, percebe-se falha neste controle, uma vez que cinco pacientes utilizaram a
cloridrato de vancomicina sem indicao apropriada para isso.
A ceftriaxona sdica foi utilizada para pneumonia bacteriana, pneumonia
bacteriana e sepse e/ou derrame pleural, meningite bacteriana, apendicite aguda com abscesso
peritoneal, pneumonia aspirativa, broncopneumonia, nefrite, meningite viral, celulite,
mordedura de co, fratura de mandbula e prpura alrgica. Segundo dados da CCIH (2007) a
utilizao da ceftriaxona sdica no a conduta mais adequada para todas estas indicaes.
Em uma reviso sistemtica da Cochrane foram analisados 25 estudos sobre o tratamento da
celulite e no houve consenso sobre qual seria o melhor esquema teraputico, nem se existe
diferena significativa entre a via oral e a intravenosa para a administrao de antibiticos
(KILBURN et al., 2011). Outra reviso sistemtica sobre a profilaxia com antibiticos para
mordida de mamferos no foi conclusiva a respeito da eficcia da antibioticoterapia na
preveno de infeco no local da mordida de ces e gatos (MEDEIROS et al., 2011).
Na pneumonia com derrame pleural, o tratamento preconizado pela CCIH
(2007) ampicilina (ou penicilina) associado ou no a claritromicina, como alternativa temos
ceftriaxona sdica associada a claritromicina. Em relao pneumonia aspirativa, o
tratamento de escolha pela CCIH (2007) ampicilina-sulbactam e a alternativa fosfato de
clindamicina associado a ceftriaxona sdica. O paciente com pneumonia e insuficincia
respiratria aguda j havia feito uso de cefalexina antes da admisso, sem melhora do quadro,
necessitando ento de intubao orotraqueal e ventilao mecnica. O tratamento neste caso
(CCIH, 2007) seria ampicilina-sulbactam e como alternativa, ceftriaxona sdica ou fosfato de
clindamicina. Na pneumonite por aspirao meconial o paciente vinha recebendo ampicilina
69


associada a gentamicina h 4 dias, sendo substitudos por cloridrato de cefepima aps o
paciente apresentar febre e crises de cianose.
Uma reviso sistemtica da Cochrane sobre o tratamento de pneumonia
adquirida na comunidade em crianas (PAC), em que foram analisados 27 estudos com
11.928 crianas, comparando a eficcia de vrios antibiticos, concluiu que no tratamento
ambulatorial em casos no complicados pode-se utilizar a amoxicilina; amoxicilina-
clavulanato e cefpodoxima so alternativas de segunda linha. Em pacientes hospitalizados
com pneumonia grave sem hipxia, a amoxicilina oral ou a benzilpenicilina potssica
intravenosa podem ser utilizadas. Em pacientes com pneumonia grave e hipoxemia, a
associao penicilina/ampicilina e gentamicina superior ao cloranfenicol. Outros frmacos
disponveis como segunda linha nestes casos so a ceftriaxona sdica, levofloxacina,
amoxicilina-clavulanato e cefuroxima (KABRA et al., 2009).
O tratamento da meningite bacteriana em crianas at 5 anos a ceftriaxona
sdica, mas o paciente em questo tinha derivao ventrculo-peritoneal (DVP) e este foi o
seu terceiro episdio de meningite; a neurocirurgia optou ento por retirar a DVP, colocar
uma derivao externa at a resoluo da meningite e associar cloridrato de vancomicina e
meropenem triidratado.
Em uma reviso sistemtica comparou-se a utilizao das cefalosporinas de
terceira gerao (ceftriaxona sdica e cefotaxima) e de antibioticoterapia convencional
(penicilina/ ampicilina associada ou no ao cloranfenicol) no tratamento da meningite
bacteriana e concluiu-se que no h diferenas clnicas significativas. Quando no for possvel
a utilizao das cefalosporinas por motivos financeiros ou mesmo devido ao aumento da
resistncia bacteriana, a antibioticoterapia convencional produz resultados satisfatrios
(PRASAD et al., 2009).
Estudos nacionais e mundiais demonstraram que o nmero de prescries
desnecessrias ou inadequadas dos antimicrobianos muito elevado, alm do uso atravs da
automedicao. O uso em pediatria (at 10 anos de idade) est estimado em 30% da utilizao
humana. A utilizao desmedida e injustificada tem levado a situaes cada vez mais adversas
devido seleo de microrganismos multirresistentes. A literatura demonstra que existe
relao direta entre o uso e os ndices de resistncia bacteriana, portanto, quanto mais
utilizado, maiores sero os ndices de resistncia ao frmaco e menor ser a eficcia dos
mesmos (BRASIL, FTN 2010).
Visando coibir o uso inadequado dos antimicrobianos e reduzir os ndices de
resistncia bacteriana no Brasil, a Anvisa publicou uma norma oficial em 28 de outubro de
70


2010, estabelecendo que os antimicrobianos s podero ser vendidos aos consumidores
mediante receita mdica em duas vias, ficando uma delas retida no estabelecimento
farmacutico. A nova norma definiu tambm prazo de validade para as receitas que ser de
dez dias, devido s especificidades dos mecanismos de ao dos antimicrobianos (BRASIL,
2010).

6.1 Uso racional, uso off label de medicamentos e a padronizao de medicamentos na
URE-CHS

Muitos mdicos ainda ignoram a existncia de uma lista de medicamentos
padronizados no hospital, o que pode estar propiciando o uso off label de medicamentos.
A elaborao de uma lista de medicamentos padronizados deveria levar em
conta as caractersticas de atendimento do hospital (urgncias, cirurgias eletivas etc); formas
farmacuticas compatveis com a populao a ser atendida (para crianas, por exemplo),
diminuindo-se assim as chances de erros de administrao; apresentao dos produtos em
formas e embalagens que evitem o uso inadequado e facilitem a dispensao e o
armazenamento e verificao da existncia de evidncias clnicas que favoream a escolha do
medicamento (BRASIL, 1994).
A seleo de medicamentos para uma padronizao deve levar em conta as
necessidades da populao atendida, incluindo medicamentos de comprovada eficcia,
baseando-se as escolhas em ensaios clnicos que demonstrem efeito benfico aos pacientes,
como as metanlises.
A utilizao de medicamentos no padronizados no hospital, de uso recente e
custo elevado, como a nitazoxanida, pode demonstrar a falta de poltica hospitalar na
padronizao dos medicamentos e a influncia da indstria na prescrio.
Conforme a Tabela 12, pode-se observar que, com exceo da nitazoxanida,
todos os demais medicamentos prescritos aos pacientes constavam da lista de medicamentos
padronizados do hospital. O mesmo no se aplica em relao Rename 2010, pois vrios
medicamentos utilizados no contam da mesma, como o cloridrato de tramadol, o hidrato de
cloral, o cloridrato de cefepima, o meropenem triidratado e a nitazoxanida.
Tais ocorrncias sinalizam para a necessidade de uma reviso provvel das
faixas etrias mais indicadas para a utilizao segura destes medicamentos no Brasil.
Analisando-se os medicamentos licenciados no Brasil para uso peditrico com restrio de
faixa etria, conclui-se que o tratamento em crianas abaixo de 2 anos extremamente
71


dificultado pela carncia de evidncias sobre segurana e eficcia de medicamentos nessa
populao.
Em relao ao uso racional dos medicamentos, verificou-se que houve uso
apropriado em 56% dos casos, porm a dose e a frequncia foram adequadas em 52 e 47%
dos casos, respectivamente, para todos os medicamentos de uso mais prevalente. Os erros de
medicao so comuns em pacientes peditricos hospitalizados e dentre estes, os erros de
dosagem so os mais frequentes, correspondendo a 28% do total de erros (KAUSHALL et al.,
2004).
Conforme se pode observar nas Tabelas 5 e 6, o cloridrato de tramadol no
indicado para menores de 12 anos de acordo com a Anvisa; mesmo assim foi prescrito. A
utilizao do ibuprofeno nestes pacientes seria a conduta mais adequada, considerando-se os
critrios de segurana e eficcia. Os antiinflamatrios no-esterides que constam na
padronizao de medicamentos do hospital so o cido acetilsaliclico (AAS) e o cetoprofeno,
sendo este ltimo o nico com apresentao intravenosa; infelizmente muitas vezes esteve em
falta no hospital, o que poderia ter motivado a prescrio do cloridrato de tramadol. A
dipirona sdica, a claritromicina, o cloridrato de cefepima e o citrato de fentanila, embora
tenham sua indicao aprovada pela Anvisa, no estavam adequadas faixa etria prescrita.
Diversos trabalhos tm evidenciado as limitaes de conhecimento de
prescritores no que se refere a medicamentos, e apontado dentre os fatores responsveis por
essas limitaes, deficincias no ensino da farmacologia clnica e da teraputica nas escolas
mdicas (T JONG, 2003). Outros fatores tambm contribuem para isso, como a sobrecarga
de trabalho desses profissionais, bem como o desinteresse pelos aspectos farmacuticos dos
tratamentos, alm de uma atitude pouco crtica relacionada s informaes veiculadas pelos
laboratrios farmacuticos (STEINBROOK, 2002).
A administrao de medicamentos parenterais pode aumentar o risco de doenas
iatrognicas, particularmente de bacteremias e candidemias (CRNICH et al., 2002). Mais de
50% de todas as bacteremias epidmicas hospitalares ou candidemias relatadas na literatura,
entre 1965 e 1991, foram derivadas de algum tipo de acesso vascular (PHILLIPS, 2001).
A utilizao racional dos medicamentos pr-requisito para a preveno e
controle das infeces hospitalares (MILKOVICH, 2000; GUVEN et al., 2003).
Os riscos das crianas adquirirem infeco incluem fatores inerentes ao prprio
paciente, como incipiente memria adquirida do sistema imunolgico por contato com
patgenos, condio nutricional, risco maior de infeces no primeiro ano de vida, e fatores
72


relativos conduta no perodo de hospitalizao, como nmero de procedimentos invasivos e
perodo prolongado de internao (ELWARD et al., 2002).
A utilizao da via parenteral para 92,6% dos medicamentos prescritos pode ser
atribuda s caractersticas dos pacientes atendidos no hospital (universitrio, de nvel
tercirio), em sua maioria com doenas crnico-degenerativas e de alta complexidade. Outro
fator significativo que a populao peditrica, por suas prprias caractersticas, requer maior
administrao de medicamentos por via intravenosa, em comparao ao adulto, do que por
outras vias mais comumente utilizadas como a intramuscular e oral. A baixa utilizao da via
intramuscular para administrao dos medicamentos explicvel devido pequena massa
muscular das crianas, aproximadamente 38% menor que a do adulto. O fluxo sanguneo
muscular irregular tambm pode afetar a absoro de determinados frmacos em crianas
(PETERLINI et al., 2003).
O nmero elevado de medicamentos parenterais prescritos por paciente exige da
equipe de enfermagem dedicao de parte significativa do tempo de trabalho aos pacientes em
terapia intravenosa. Esse nmero elevado de medicamentos prescritos desperta preocupaes
tambm em relao segurana, pois um fator significativo para o desenvolvimento de
reaes adversas aos medicamentos (SANTOS et al., 2006).
Na escolha da via de administrao de medicamentos, deve-se considerar a
adequao ao estado clnico do paciente e as caractersticas farmacocinticas do medicamento
(MARTINS et al., 2001). A administrao do medicamento por via oral depende de existir
apresentao peditrica e da possibilidade de absoro pelo trato gastrintestinal, a qual pode
estar prejudicada, e do quadro clnico, o qual pode impossibilitar a utilizao (PETERLINI et
al., 2003).
Muitas vezes os pacientes nos quais foi utilizada a via intravenosa estavam com
quadro clnico muito grave, com aumento da frequncia respiratria, intubados em ventilao
mecnica ou inconscientes, o que no permitiu a utilizao da via oral no servio em estudo.
Excetuando-se estes casos, os outros pacientes poderiam receber medicamentos por via oral,
preferencialmente.
Outra dificuldade para a utilizao da via oral em crianas a dificuldade de
deglutio de cpsulas ou comprimidos nas menores de seis anos. Alguns destes
medicamentos so triturados ou rediludos para administrao, porm sem a realizao de
estudos que indiquem a validade e qualidade destes procedimentos, o que pode corroborar
para o aumento da necessidade de se administrar medicamentos por via parenteral em crianas
(NAHATA, 1999; COSTA et al., 2005; SOUZA et al., 2008).
73


Terapia sequencial o termo empregado para designar a converso do
tratamento antimicrobiano por via intravenosa para a via oral, empregando o mesmo frmaco.
Se a converso ocorrer empregando outro frmaco da mesma classe farmacolgica denomina-
se terapia de transferncia (switch therapy). Muitas vezes os termos so praticados de forma
intercambivel porque so baseados no princpio de que a via oral como alternativa
teraputica tem eficcia comparvel via parenteral (LELEKIS et al., 2001).
Um nmero significativo de antimicrobianos de uso peditrico possui formas
farmacuticas para uso oral e parenteral facilitando a terapia sequencial. Estes incluem
penicilinas (com ou sem inibidores de beta-lactamase), macroldeos, imidazlicos,
cefalosporinas, sulfonamidas, trimetroprim e outros.
A implementao do programa de terapia sequencial envolve a comisso de
controle de infeco hospitalar, a comisso de farmcia e teraputica e o servio de farmcia.
Para o xito do programa, recomenda-se que haja a definio prvia dos critrios e condies
clnicas para a converso para a via oral, baseadas em slidas evidncias cientficas
(MILKOVICH, 2000; LELEKIS et al., 2001; FOZ, 2003; SOUZA et al., 2008).
Outro problema colabora para o uso excessivo dos medicamentos por via
intravenosa em crianas: a escassez de medicamentos desenvolvidos para uso peditrico
obriga, frequentemente, os prescritores extrapolao de informaes obtidas atravs de
testes em adultos, bem como adaptao de formulaes inadequadas para essa faixa etria
(KAUFFMAN,1998; CHRISTENSEN et al., 1999; GRAVILOV et al., 2000; CUZZOLIN et
al., 2003).
A existncia de formas teraputicas apropriadas facilita a administrao e o
cumprimento dos tratamentos e evita perdas desnecessrias, reduzindo os custos em sade.
Preparaes lquidas so as mais adequadas para o uso em crianas, devido facilidade de
ajuste das doses e das caractersticas organolpticas, bem como pela facilidade na deglutio e
administrao (PEZZANI, 1993; T JONG, 2003).
Em termos globais, a OMS lanou em 2007 a primeira lista de medicamentos
essenciais para crianas, acompanhada de um levantamento das necessidades de pesquisa
nessa rea, e de uma campanha cujo slogan, Make Medicines Child Size, chama a ateno
mundial para essa questo.
No Brasil ainda no existe uma regulao especfica para registro e uso de
medicamentos em crianas, bem como tambm carecemos de uma poltica de estmulo
pesquisa clnica em pediatria. possvel que a carncia de produtos adequados para uso em
74


crianas seja um importante fator de risco de reaes adversas e intoxicaes medicamentosas
no pas, como ocorre em outras realidades (COSTA et al., 2009).
A promoo do uso racional de medicamentos em pediatria uma tarefa
complexa, cabendo a todos os envolvidos neste processo (pais, farmacuticos, mdicos,
enfermeiros) uma participao ativa e constante para a melhoria da sade da populao a
partir da utilizao consciente dos benefcios gerados pelos frmacos.


75


7. CONSIDERAES FINAIS

A anlise da utilizao de medicamentos na URE-CHS permitiu concluir que:
- houve predomnio de idade superior a 4 anos, com mdia de idade 4,5 anos,
com mais de dois diagnsticos, envolvendo principalmente aparelho respiratrio e digestrio,
que permaneceram em observao por mais de 24h, sendo posteriormente encaminhados para
internao caracterizando perfil de gravidade destes pacientes. Foram paciente provenientes
de UBS com renda familiar inferior a um salrio mnimo;
- os pacientes foram polimedicados, (93% com mais de quatro medicamentos
prescritos e 25% com mais de 10), isso significa 7,44 medicamentos/paciente, prescritos
utilizando principalmente a via intravenosa. Fatores estes que predispem aparecimento de
Reaes adversas. As suspeita de RAM, com nexo causal provvel e classificadas como grau
moderado, envolveram o sistema dermatolgico, em trs pacientes, quando utilizaram
cloridrato de vancomicina ou ceftriaxona sdica;
- benzilpenicilina potssica, cefazolina sdica, cloridrato de tramadol, cloridrato
de vancomicina, meropenem triidratado e dipirona sdica foram prescritos para indicaes
clnicas sem evidncia de benefcio, em mais de 80% dos pacientes desta amostra;
- cerca de 50% dos medicamentos foram prescritos de maneira inapropriada e
com indicaes de uso off label. Ressalta-se que o uso off label esteve mais relacionado a dose
e frequncia nos medicamentos prescritos;
- houve prescrio de medicamento no padronizado pelo hospital
(nitazoxanida) e cinco medicamentos (hidrato de cloral, cloridrato de tramadol, nitazoxanida,
cloridrato de cefepima e meropenem triidratado) no constam na Rename 2010.
Dados epidemiolgicos de utilizao de medicamentos em crianas so
funtamentais, uma vez que os ensaios clnicos nesta faixa etria so limtados. O uso de
medicamentos em unidades de emergncia envolve conhecimento profundo por parte dos
profissionais que lidam diretamente com o medicamento, sobretudo quanto ao intervalo de
dose e indicaes para uso em pediatria. Outro aspecto bastante relevante e preocupante o
uso de medicamentos fora de suas especificaes registradas nos rgos de vigilncia
sanitria, pois existe relaco j demonstrada na literatura entre uso off label e o risco
aumentado de efeitos adversos.
As suspeitas de RAM verificadas nesta amostra podem estar subestimados, por
desconhecimento quanto a deteco por parte da equipe clnica ou falta de uma poltica
definida pelo Hospital quanto a um servio de notificao realmente ativo neste setor. Vrios
76


foram os fatores de risco para aparecimento de RAM detectados nesta amostra,
polimedicao, uso elevado da via intravenosa, crianas com comorbidades, em idade
lactente, alm do uso no racional dos medicamentos prescritos. Ressalta-se aqui os
antibiticos destinados a reserva teraputica, como o cloridrato de vancomicina, que foi
prescrita de forma indevida, aumentando o aparecimento de efeitos adversos e induzindo
resistncia bacteriana.
O panorama encontrado nesta amostra, pode estar refletindo um setor de
emergncia peditrica que no padroniza a seleo de medicamentos, no tem protocolos
clnicos definidos com critrios rgidos e baseados em condutas com grau de recomendao
da melhor evidencia disponvel e nem to pouco, envolvem adequadamente os clnicos nestas
decises o que influenciaria diretamente a prescrio, diminuindo possveis influncias
externas, falhas na formao continuada do profissional ou vis de condutas repassadas por
hbitos errneos de prescrio.
Este estudo refora as recomendaes de vrios estudos brasileiros que
defendem a melhora do nvel educacional dos futuros prescritores e enfatizam a necessidade
de educao permanente para os profissionais que j se encontram em atividade.

77


REFERNCIAS


ALDERSON, P. et al. The albumin reviewers. Human albumin solution for resuscitation and
volume expansion in critically ill patients. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
issue 4, 2004. Oxford: Update Software.


AQUINO, D. S. Por que o uso racional de medicamentos deve ser uma prioridade? Cincia &
Sade Coletiva, v. 13, p. 733-736, 2008.


ARNAU, J. M.; LAPORTE, J. R. Promoo do uso racional de medicamentos e preparao
de guias farmacolgicos. In: LAPORTE, J. R.; TOGNONI, G.; ROSENFELD, S.
Epidemiologia do medicamento: princpios gerais. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro:
Abrasco, 1989.


ARRAIS, P. S. D. et al. Perfil da automedicao no Brasil. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v.
31, n.1, p. 71-77, 1997.


ARRAIS, P. S. D. Farmacovigilncia: at que enfim no Brasil! Sade em Debate. Londrina, n.
36, p. 76-80, 1996.


______. O uso irracional de medicamentos e a farmacovigilncia no Brasil. Cad. Sade
Pblica, Rio de Janeiro, v. 18, n. 5. p. 1478-1479, 2002.


______. Medicamentos: consumo e reaes adversas um estudo de base populacional.
Fortaleza: Edies UFC, 2009.163p.


ASEFFA, A.; YOHANNES, G. Antibiotic sensivity patterns of prevalent bacterial pathogens
in Gondar, Ethiopia. East Afr Med J, v. 73, p.69-73, 1996.


BCKSTRM, M. et al. Utilization pattern of metamizole in northern Sweden and risk
estimates of agranulocytosis. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 11:239-245, 2002.


BARROS, J. A. A. C. Propaganda de medicamentos: atentado sade? So Paulo: Hucitec-
Sobravime, 1995. 222p.
78


BENJAMIN, D. K. et al. Peer-review publication of clinical trials completed for pediatric
exclusivity. JAMA, v. 296, p. 1266-1273, 2006.


BECKHAUSER, G. C. Utilizao de medicamentos na Pediatria: a prtica de automedicao
nas crianas por seus responsveis. Rev Paul Pediatr, v. 28, n. 3, p. 262-268, 2010.


BERMUDEZ, J. A.Z.; BONFIM, J. R. A. Medicamentos na reforma do setor sade. So
Paulo: Sobravime, 1999, 239p.


BERQU, L. S. et al. Utilizao de medicamentos para tratamento de infeces respiratrias
na comunidade. Rev Sade Pblica, So Paulo, v. 38, n.3, p. 358-364, 2004.


BERTOLDI, A. D. et al. Utilizao de medicamentos em adultos: prevalncia e determinantes
individuais. Rev Sade Pblica, So Paulo, v. 38, n.2, p. 228-238, 2004.


BEST Pharmaceutical for Children Act, Pub. L. 107-9, 107 th Cong., jan. 4. Disponvel em:
<http://www. frwebgate.access.gpo.gov/cgibin/useftp.cgi? IPad-dress=162.140.64.88 &
filename=publ 109.107 & directory=/diske/wais/data/107_cong_public_laws> Acesso em
ago. 2010.


BISSON, M. P. Farmcia clnica & ateno farmacutica. So Paulo: Medfarma, 2003. p.
43-292.


BRASIL. Decreto n 1018, de 01 de outubro de 1996. Regulamenta a Lei n9.294, de 15 de
julho de 1996, que dispe sobre as restries ao uso e propaganda de produtos fumgenos,
bebidas alcolicas, medicamentos, terapias e defensivos agrcolas nos termos do 4 do art.
220 da Constituio. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 02 out 1996. Disponvel em:
<http://www.anvisa.gov.br/legis/decretos/2018-96.htm> Acesso em: set. 2010.


BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar; 1994. Guia
bsico para farmcia hospitalar. Braslia: Edio pela Diviso de Editorao Tcnico-
Cientfica/Coordenao de Documentao e Informao/Secretaria de Administrao
Geral/CDI/SAG/MS.


79


BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Ministrio da Sade.
Resoluo de Diretoria Colegiada RDC n. 115. Aprova as diretrizes para o uso de
albumina. Dirio Oficial da Unio 2004; 11 mai.


BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. CBM: Compndio de Bulas de
Medicamentos. Braslia, DF: ANVISA, 2004-2005. 2v.


BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Rede Sentinela. Ministrio da
Sade, Brasil (2009). Disponvel em:< http:/ www.anvisa.gov.br.> Acessado em 12 abril 2009.


BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Venda de antibiticos s
poder ocorrer com reteno da receita na farmcia (27/09/10). Disponvel em: <http:
www.portal.anvisa.gov.br> Acesso em jul. 2011.


BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria da Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Formulrio Teraputico
Nacional. 2 ed. Braslia, 2010.


BRASIL. Ministrio da Sade.(DATASUS). Proporo de internaes hospitalares (SUS)
por grupos de causas, Regio Sudeste, So Paulo, 2008. Disponvel em: <http: www.
datasus.gov.br> Acesso em: set. 2011.


BONATI, M.; IMPICCIATORE, P.; PANDOLFINI, C. Registering clinical trials. Register of
clinical trials in children must be set up. BMJ, v. 320, p. 1339-1340, 2000.


BONATI, M. Epidemiologic evaluation of drug use in children. J Clin Pharmacol, v. 34, n.
4, p. 300-305, 1994.


BOOTS, I. et al. Stimulation programs for pediatric drug research do children really benefit?
Eur J Pediatr, n. 166, p. 849-855, 2007.


BRICKS, L. F. Uso judicioso de medicamentos em crianas. J Pediatr (Rio J), v. 79, p. 107-
114, 2003.


80


BRICKS, L. F.; SIH, T. Medicamentos controversos em otorrinolaringologia. J. Pediatr (Rio
J), v. 75, p. 11-22, 1999.


BRICKS, L. F.; LEONE, C. Utilizao de medicamentos por crianas atendidas em creches.
Rev Sade Pblica, So Paulo, v.30, n.6, p. 527-535, 1996.


BRICKS, L. F.; LEONE, C. Teraputica das infeces respiratrias agudas: problemas e
desafios na melhoria das prescries mdicas. In: BENGUIGUI, I. Investigaes
operacionais sobre o controle das infeces respiratrias agudas (IRA). Washington,
D.C.: OPAS, p.101-108, 1997.


BRYCE, J. et al. WHO estimates of the causes of death in children. LANCET, v.365, p.
1147-1152, 2005.


BUNN, F.; ALDERSON, P.; HAWKINS, V. Colloid solution for fluid resuscitation.
(Cochrane review). In: The Cochrane Library, issue 4, 2004. Oxford: Update Software.


CALDWELL, P. H. et al. Clinical trials in children. LANCET, v.364, p. 803-811, 2004.


CAMARGO A. L. Reaes Adversas a Medicamentos: uma coorte em hospital
universitrio. 2005. 91p. Dissertao (Mestrado em Cincias Mdicas), Faculdade de Cincias
Mdicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2005.


CAMARGO, A. L.; FERREIRA, M. B. C.; HEINECK, I. Adverse drug reactions: a cohort
study at a university hospital. Eur J Clin Pharmacol, v. 62, n.2, p.143-149, 2006.


CANCER THERAPY EVALUATION PROGRAM. Common terminology criteria for
adverse events (CTCAE), version 3.0, DCTD, NCI, NIH, DHHS. Publish date: August 9,
2006. Disponvel em: <http://www.ctep.cancer.gov>. Acesso em maio/2011.


CARVALHO, P. R. A. et al. Identificao de medicamentos no apropriados para crianas
em prescries de unidade de tratamento intensivo peditrica. J Ped, So Paulo, v. 79, n. 5, p.
397-402, 2003.


81


CARVALHO-FILHO, E. T. et al. Iatrogenia em pacientes idosos hospitalizados. Rev Sade
Pblica, v. 32, p. 36-42, 1998.

CASTILHO, L. S.; PAIXO, H. H.; PERINI, E. Prescrio de medicamentos de uso
sistmico por cirurgies-dentistas, clnicos gerais. Rev Sade Pblica, So Paulo, v. 33, n. 3,
p. 287-294, 1999.


CASTRO, C. G. S. O. Estudos de utilizao de medicamentos: noes bsicas. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 90 p, 2000.


CASTRO, M. S. et al. Tendncias na utilizao de antimicrobianos em um hospital
universitrio. Rev Sade Pblica, So Paulo, v. 36, n.5, p.553-558, 2002.


CECI, A. et al. Medicines for children licensed by the European Agency for the evaluation of
medical products. Eur J Clin Pharmacol, v. 58, p. 495-500, 2002.


CHRISTENSEN, M. L.; HELMS, R. A.; CHESNEY, R. W. Is pediatric labeling really
necessary? Pediatrics, v.104, p. 593-597, 1999.


CCIH. Comisso de Controle de Infeco Hospitalar. CHS Conjunto Hospitalar de
Sorocaba. Manual de condutas em antibioticoterapia. Servio de Controle de Infeco
Hospitalar, 2007.


CIOMS WORKING GROUP IV. Benefit-risk balance for marketed drugs: evaluating safety
signals. So Paulo: WHO, Geneva,, 160 p, 1998.


COELHO, H. L. et al. Sistema de Farmacovigilncia do Cear: Um Ano de Experincia.Cad.
Sade Pub., Rio de Janeiro, v. 15, n. 3, p. 631-640, 1996.


COELHO FILHO, J. M.; MARCOPITO, L. F.; CASTELO, A. Perfil de utilizao de
medicamentos por idosos em rea urbana do nordeste do Brasil. Rev Sade Pblica, So
Paulo, v. 38, n. 4, p. 557-564, 2004.


CONROY, S. et al. Survey of unlicensed and off label drug use in paediatrics wards in
European countries. European Network for Drug Investigation in Children. BMJ, v. 320, p.
79-82, 2000.

82



CONROY, S.; Mc INTIRE, J.; CHOONARA, I. Unlicensed and off label drug use in
neonates. Arch Dis Child, v. 80, p.142-144, 1999.


COSTA, P. Q.; LIMA, J. E. S.; COELHO, H. L. L. Medicamentos no-padronizados para uso
em crianas: problemtica da utilizao em hospital peditrico do SUS em Fortaleza-CE. In:
CONGRESSO BRASILEIRO SOBRE USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS, 1., 2005,
Porto Alegre. Livro de resumos. Porto Alegre: ANVISA/OPAS, 2005, p. 74.


______. Carncia de preparaes medicamentosas para crianas no Brasil. J Pediatr (RioJ),
v.85,n.3, p.229-235, 2009.


CRNICH, C.J.; MAKI, D. G. The promise of novel technology for the prevention of
intravascular device-related bloodstream infection. I. Pathogenesis and short-term devices.
Clin Infect Dis., v. 34, n. 9, p. 1232-1242, 2002.


CROZARA, M. A. Estudo do consumo de medicamentos em hospital particular.
2001.133f. Dissertao (Mestrado em Cincias Farmacuticas)-Faculdade de Cincias
Farmacuticas, Universidade de So Paulo, So Paulo.


CUNHA, M. C. N.; ZORZATTO, J. R.; CASTRO, L. L. C. Avaliao do uso de
medicamentos na Rede Pblica Municipal de Sade de Campo Grande/MS. Rev Bras Cinc
Farm, So Paulo, v. 38, n.2, p. 215-227, 2002.


CUZZOLIN, L.; ATZEI, A.; FANOS, V. Unlicensed and off-label uses of drugs in
Paediatrics: a review of literature. Fundamental & Clinical Pharmacology, v.17, p. 125-
131, 2003.


DANGOMAU, J.; EVREUX, J. C.; JOUGLARD, J. Mthode d imputabilit des effects
indsirables des medicaments. Thrapie, n. 33, p. 373-381, 1978.

DAVIES, D. M. Textbook of Adverse Drug Reactions. Oxford: Oxford University Press,
1987.


DAVIES, D. M.; FERNER, R. E.; GLANVILLE, H. Daviess textbook of adverse drug
reactions. Londres: Chapman & Hall Medical, 1998, 5 ed.


83


DEBRIX, I. et al. Clinical practice guidelines for the use of albumin: results of a drug use
evaluation in a Paris hospital. Pharm World Sci , v. 21, p. 11-16, 1999.


DELLAERA, M. et al. Unlicensed and off-label use of medicines at a neonatology clinic in
Italy. Pharmacy World & Science, v.29, n.4, p. 361-367, 2007.
DEL MAR, C.; GLASZIOU, P. HAYEM, M. Are antibiotics indicated as initial treatment for
children with acute otitis media? A meta - analysis. BMJ, v. 314, p. 1526-1529, 1997.


DEPARTMENT of Health and Human Services, Food and Drug Administration. Specific
requirements on content and format of labeling for human prescription drugs: revision of
pediatric use subsection in the labeling: final rule (21 CFR. part 201-Dec13, 1994).
Disponvel em:< http: //www.fda.gov/ C der / pediatric / pediatric _ rule 1994.htm.> Acesso
em out. 2010.


DIAS, M. F. The Brazilian Pharmacovigilance Programme Uppsala Reports, ed .18, abril
2002. Publicado por The Uppsala Monitoring Centre. Disponvel em: < http: www.who-
umc.org/pdfs/ur18.pdf> Acesso em mar. 2005.


DIAS, M. F. Farmacovigilncia no Brasil, 2005. Disponvel em: < http: www.msd-brazil.com
/salaconferencia/conf21/PT/teaula.htm> Acesso em mar. 2005.


DOWELL, S. F. et al. Principles of judicious use of antimicrobial agents for pediatric upper
respiratory tract infections. Pediatrics, v. 101, p. 163-165, 1998.


DOWELL, S. F. et al. Otitis media-principles of judicious use of antimicrobial agents.
Pediatrics, v. 100, p. 165-171, 1998.


DUARTE, D.; FONSECA, H. Melhores medicamentos em Pediatria. Acta Pediatr Port, v.
39, p. 17-22, 2008.


DVILEVICIUS, A. E. et al. Craniotomia sem tricotomia. Arq Neuropsiquiatr, v. 62, p. 103-
107, 2004.

EDLAVITCH, S. A. Postmarketing surveillance methodologies. Drug Intell Clin Pharm, v.
22, n.1, p. 68-78, 1988.


ELWARD, M. A.; Mc GANN, K. A. Pediatric infection: steps to reduce nosocomial
infections in children. Infect Med, v. 19, n. 9, p. 414-424, 2002.
84


EMEA. European Medicines Agency. Consultation paper Better Medicines for Children.
CE ed. fev 2002, <http://www.pharmacos.eudra.org/ F 2/ pharmacos / docs/ Doc 2002/ FEB /
cd_pediatrics_enpdf> Acesso em nov. 2010.


EMEA. European Medicines Agency. The European paediatric initiative: History of the
Paediatric Regulation (EMEA/ 17967/04) 11 julho 2007. Disponvel em: <
http://www.emea.europa.eu/htms/human/paediatrics/regulation. htm> Acesso em out.2010.


EMEA. European Medicines Agency. Mandate, objectives and Rules of procedure for the
CHMP Paediatric Working Party- EMEA/CHMP/49154/04, 21 October 2004. EMEA ed.,
2004. Disponvel em: < http://www.emea.eu.int/pdfs/human/peg/491540en.pdf> Acesso em
out. 2009.


FARIAS, A. D. et al. Indicadores de prescrio mdica nas Unidades Bsicas de Sade da
Famlia no municpio de Campina Grande, PB. Rev. Bras Epidemiol, v. 10, n.2, p. 149-156,
2007.


FEBRAFARMA. Sufoco geral. Revista Indstria Farmacutica, v. jan/fev., n. 4, 2004.
Disponvel em:< http:// www.febrafarma.org.br/ areas. pHp? area= pu & seo=18 &
modulo=matrias> Acesso em: nov. 2010.


FIOL, F. S. D. et al. Perfil de prescries e uso de antibiticos em infeces comunitrias.
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.43, n.1, p.68-72, 2010.


FONSECA, M. R. C. C.; FONSECA, E.; BERGSTEN-MENDES, G. Prevalncia do uso de
medicamentos na gravidez: uma abordagem farmacoepidemiolgica. Rev. Sade Pblica,
So Paulo, v. 36, p. 205-212, 2002.


FOOD and Drug Administration Modernization Act of 1997, Pub. L. 105-15, 105
th
Cong.
(nov.21, 1997). Disponvel em:< http: // www.fda.gov/cder/guidance/105-
115htmSEC%20111> Acesso em ago. 2010.


FOZ, E. Pharmacy administered IV to oral therapeutic interchange program: development,
implementation and cost assessment. Hosp Pharm, v. 38, n.5, p. 444-452, 2003.


85


GADOMSKI, A. M. Potential interventions for preventing pneumonia among young children:
lack of effect of antibiotic treatment for upper respiratory infections. Pediatr Infect Dis, v.12,
p. 115-120, 1993.

GILMAN, J.; GAL, P. Pharmacokinetics and pharmacodynamic data collection in children
and neonates. Clin Pharmacokinet, v. 23,n. 1, p. 1-9, 1992.


GIROTTO, E.; SILVA, P. V. A prescrio de medicamentos em um municpio do Norte do
Paran. Rev Bras Epidemiol, v.9, n.2, p. 226-234, 2006.


GONALVES, A. C. S.; CAIXETA, C. M.; REIS, A. M. M. Anlise da utilizao de
medicamentos antimicrobianos sistmicos em crianas e adolescentes em dois hospitais de
ensino. Rev Cinc Farm Bsica Apl., v. 30, n.2, p. 177-182, 2009.

GOODMAN & GILMANS. The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York: Mc
Graw Hill, 1996.


GRAVILOV, V. et al. Unlicensed and off-label medication use in a general pediatrics
ambulatory hospital unit in Israel. Isr Med Assoc J, v.2, p. 595-597, 2000.


GUVEN, G. S.; UZUN, O. Principles of good use of antibiotics in hospitals. J Infect
Control, v.53, p. 91-96, 2003.


HAAK, H. Padres de consumo de medicamentos em dois povoados da Bahia (Brasil). Rev
Sade Pblica, So Paulo, v.23, n. 2, p.143-151, 1989.


HEDENMALM, K.; SPIGSET, O. Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated
with dypirone (metamizole). Eur J Clin Pharmacol, v.58, p.265-274, 2002.


HEINECK, I.; CAMARGO, A. L.; FERREIRA, M. B. C. Reaes adversas a medicamentos.
In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Farmacologia clnica:
fundamentos da teraputica racional. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p. 73-
85.


HENSLEY, S. Prescriptions costs become harder to swallow. Providers and payers get a big
dose of reality with explosive spending and patient demand for new drugs. Mod Health,
Chicago, v.29, n.23, p.30-34, 1999.
86


HIRKEY, H. Therapeutic orphans. J Pediatr, v.72, p.119-120, 1968.

HOREN, B.; MONTASTRUC, J.; LAPEYRE - MESTRE, M. Adverse drug reaction and off
label drug use in paediatric outpatients. Br J Clin Pharmacol, v.54, p.665-670, 2002.


International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study. Risk of agranulocytosis and
aplastic anemia. A first report of their relation to drug use with special reference to analgesics.
JAMA, v. 256, p. 1749-1757, 1986.


JONG, G. W. et al. A survey of the use of off - label and unlicensed drugs in a Dutch
Children's Hospital. Pediatrics, v. 108, p. 1089-1093, 2001.


KABRA, S. K.; LODHA, R.; PANDEY, R. M. Antibiotics for community-acquired
pneumonia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, issue 8, art. n CD 004874, 2011.


KATZUNG, B. G. Aspectos especiais da farmacologia geritrica. In: ______. Farmacologia
bsica & clnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p. 244-251.


KAUFFMAN, R. E.; KEARNS, G. L. Pharmacokinetic studies in pediatric patients. Clin
Pharmacokinet, v. 23, p.10-29, 1998.


KAUSHALL, R. et al. Pediatric medication errors: what do you know? What gaps remain?
Ambulatory Pediatrics, v.4, n.1, p.73-81, 2004.


KILBURN, S. A. et al. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, issue 8, art. n CD 004299, 2011.


KIMLAND, E. et al. Problems and off-label drug treatment in children as seen at a Drug
Information Centre. Eur J of Pediatrics, v. 166, p. 527 - 532, 2007.


KLASCO R. K. editor. DRUGDEX System [Database on the Internet]. Greenwood Village
(Colorado): Thomson Micromedex; 1974-2010. Disponvel em <
http://www.periodicos.caps.gov.br>. Acesso em jan. 2011.

87



KUHN, M. M. Intravenous therapy. In:______ Pharmacotherapeutics: a nursing process
approach. 4 ed. Philadelphia, FA DAVIS, 1998, p.1033-1050.


LACERDA, E. et al. O papel da Vigilncia Sanitria na Informao sobre medicamentos por
meio eletrnico. II SIMPSIO BRASILEIRO DE VIGILNCIA SANITARIA. I SIMPSIO
PAN-AMERICANO DE VIGILNCIA SANITARIA SIMBRAVISA. Caldas Novas, 21 a 24
de novembro 2004. Disponvel em: <http:
www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/eventos/index/htm>. Acesso em mar. 2005.


LAPORTE, J. R.; TOGNONI, G; ROSENFELD, S. Epidemiologia do medicamento:
princpios gerais. So Paulo: HUCITEC-ABRASCO, 1989, 293p.


LAPORTE, J. R.; CAPELL, D. Mecanismos de produccin y diagnstico clnico de los
efectos indeseables producidos por medicamentos. In: LAPORTE, J. R.; TOGNONI, G.
Principios de epidemiologa del medicamento. Barcelona: MASSON-SALVAT: 1993, p.
95-110.


LE GRAND, A.; HOGERZEIL, H. V.; HAAJER-RUSKAMP, F. M. Intervention in rational
use of drugs: a review. Health Policy and Planning, v.14, n.2, p. 89-102, 1999.


LEKA, T.; ABADIR, M. Prescribing pattern of analgesic drugs in 13 rural and regional
hospitals of Ethiopia. Ethiop J Health Dev, v. 4, p.15-30, 1990.


LELEKIS, M.; GOULD, I.M. Sequential antibiotic therapy for cost containment in the
hospital setting: why not? J Infec Control, v. 48, p.249-257, 2001.


LENZ, W. Thalidomide: facts and inferences. In: LAPORTE, J. R.; TOGNONI, G.;
ROSENFELD, S. Epidemiologia do medicamento: princpios gerais. So Paulo: HUCITEC-
ABRASCO, 1989, p.43-55.


LIMA, A. L. L. M.; ZUMIOTTI, A. V. Osteomielites - um desafio multiprofissional. Prtica
Hospitalar, n. 52, p. 11-16, 2007.


88


LIPHAUS, B. L. et al. Aneurisma mictico abdominal e embolia cerebral associados
endocardite infecciosa em paciente com doena valvar reumtica crnica. Arq Bras Cardiol,
v. 88, p. e7-e9, 2007.


LOYOLA, A. I. F.et al. Prevalncia e fatores associados a automedicao: resultado do
projeto Bambi. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v.36, n.1, p. 55-62, 2002.


MAGALHES, P. V. S. et al.. Reviso sistemtica e metanlise do uso de procinticos no
refluxo gastresofgico e na doena do refluxo gastresofgico em Pediatria. Rev Paul Pediatr,
v.27, n. 3, p. 236-242, 2009.


MAHMUD, S. D. P. et al. Assistncia farmacutica: aes de apoio qualidade assistencial.
Infarma, v. 18, n. 7, p. 24-26, 2006.


MALGOR, L.; VALSECIA, M. Farmacocintica y farmacodinmica em Pediatria. SEFH
2000. Disponvel em:< http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap4.pdf>. Acesso em:
nov. 2010.


MANAGEMENT SCIENCES FOR HEALTH (MSH). Managing drug supply. 2ed.
Connecticut: Kumarian Press, 1997.


MARTINS, M. A. Infeces no paciente peditrico e no adolescente. In: Manual de Infeco
Hospitalar: epidemiologia, preveno e controle. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001.Cap. 22,
p. 237-261.


Mc INTYRE, J. et al. Unlicensed and off label prescribing of drugs in general practice. Arch
Dis Child, v.83, p. 498-501, 2000.


Mc ISAAC, W. et al. Reflexions on a month in the life of the Ontario Drug Benefit Plain.
Canadian Medical Association Journal, v. 150, p. 473-477, 1994.


MEDEIROS, I.; SACONATO, H. Profilaxia com antibitico para mordida de
mamferos.(Reviso Cochrane). In: Resumos de Revises Sistemticas em Portugus, The
Cochrane Library, art. n. CD0001738-PT, 2011.

89


MEINERS, M. M. M. A.; BERGSTEN-MENDES, G. Prescrio de medicamentos para
crianas hospitalizadas: como avaliar a qualidade? Rev Ass Med Brasil, v.47, p. 332-337,
2001.


MELLO JR., J. F. Diretrizes brasileiras de rinossinusites. Rev Bras Otorrinolaringol, v.74,
p.1-59, 2008.


MELO, D. O.; RIBEIRO, E.; STORPIRTIS, S. A importncia e a histria dos estudos de
utilizao de medicamentos. Revista Brasileira de Cincias Farmacuticas, v.42, n.4,
out./dez., p. 475-485, 2006.


MENGUE, S.S. et al. Uso de medicamentos por gestantes em seis cidades brasileiras. Rev
Sade Pblica, So Paulo, v. 35, n. 5, p.415-420, 2001.


MILKOVICH, G. The role of hospital pharmacist in cost control and antibiotic. Intern J
Antimicrobial Agent, v.16, n.3, p. 291-194, 2000.


MEYBOOM, R.H. et al .Principles of signal detection in pharmacovigilance. Drug Saf .v.16,
n.6, p. 355-365, 1997.


MOORE, T. J. et al. Reported adverse drug events in infants and children under 2 year of age.
Pediatrics, v.110, p.e 53, 2002.


MORRIS, P.; LEACH, A. Antibiotics for persistent nasal discharge (Rhinossinusitis) in
children. Cochrane Database Syst Rev, v. 4, CD 001094, 2002.


MOSEGNI, G.B.G. et al. Avaliao da qualidade do uso de medicamentos em idosos. Rev
Sade Pblica, So Paulo, v. 33, n.5, p. 437-444, 1999.


NAHATA, M. C. Lack of pediatric drug formulations. Pediatrics, v.104, n.3, p. 607-609,
1999.


NARANJO, C. A. et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions.
Clin Pharm Ther, v.46, p.239-245, 1981.
90


NASCIMENTO, M. C. A centralidade do medicamento na teraputica contempornea.
2002, 138p. Tese (Doutorado em Sade Coletiva) Instituto de Medicina Social,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2002.


NASCIMENTO-CARVALHO, C. M.; SOUZA-MARQUES, H. H. Recomendao da
Sociedade Brasileira de Pediatria para antibioticoterapia em crianas e adolescentes com
pneumonia comunitaria. Rev Panam Salud Publica, v.15, n. 6, p.380-387, 2004.


NELSON, B. I. IMS HEALTH Forecasts 7.8 percent annual growth in key Latin America
Pharmaceutical Markets through 2005. Disponvel em:<
http://www.imshealth.com/ims/portal/front/articleC/0,2777,6266_3665_1003659,00.html>.
Acesso em: jul. 2010.


NOBLAT, A. C. B. et al. Prevalncia de admisso hospitalar por reao adversa a
medicamentos em Salvador, BA. Rev Ass Med Bras, v.57, n.1, p.42-45, 2011.


NOVAK, E.; ALLEN, P. J. Prescribing medications in Pediatrics: concerns regarding FDA
approval and pharmacokinetics. Pediatric Nursing, v.33, n.1, p.64-70, 2007.


O' BRIEN, K. L. et al. Acute sinusitis principles of judicious use of antimicrobial agents.
Pediatrics, v.101, p.174-177, 1998.


OMS. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Perspectivas Polticas de la OMS sobre
medicamentos. La farmacovigilancia: garanta de seguridad em el uso de los
medicamentos. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2004.


OMS. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Departamento de Medicamentos Essenciais
e Outros Medicamentos. A Importncia da Farmacovigilncia. Braslia: Organizao Pan-
Americana da Sade, 2005.


OMS. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. WHO Model List of Essential Medicines
for Children. 3
rd
list. Ginebra: Organizao Mundial da Sade, 2011. Disponvel em: <http:
www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html> Acesso em: set. 2011.


OPAS. ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE. Termo de referncia para
reunio do grupo de trabalho: Interface entre a Ateno Farmacutica e
Farmacovigilncia. Brasilia: OPAS, 2002.

91


OSULLIVAN, T. L. et al. Prospective evaluation of red man syndrome in patients receiving
vancomycin. . J. Infect Dis, v.168, p. 773-776, 1993.


PANDOLFINI, C. BONATI, M. A literature review on off-label drug use in children. Eur J
Pediatr, v.164, p. 552-555, 2005.


PASSIANOTTO, M. M. et al. Estudo de utilizao de antimicrobianos de uso restrito no
Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo empregando doses dirias definidas.
Rev Med HU-USP, So Paulo, v.8, n.1, p.5-12, 1998.


PEPE, V. L. E. Estudo sobre a prescrio de medicamentos em uma unidade de ateno
primria, 1994. Dissertao (Mestrado). Instituto de medicina Social da UERJ, Rio de
janeiro, 1994.


PEREIRA, M. G. Qualidade dos servios de sade. In: ______ Epidemiologia: teoria e
prtica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1995, p.538-560.


PEREIRA, F. S. et al. Automedicao em crianas e adolescentes. J Pediatr (Rio J), v.83,
n.5, p.453-458, 2007.


PETERLINI, M. A. S.; CHAUD, M. N.; PEDREIRA, M. L. G. rfos de terapia
medicamentosa: a administrao de medicamentos por via intravenosa em crianas
hospitalizadas. Rev Latino-Am. Enfermagem, v.11, n.1, p.88-95, 2003.


PETRAMALE, C. A. Rede de Hospitais Sentinelas. II Oficina sobre Uso Seguro e Vigilncia
de Medicamentos em Hospitais. Perodo: 7 a 10 de abril de 2002. Disponvel em: < http:
www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/oficinas/oficina_2/programa.htm> Acesso em: mar. 2005.


PEZZANI VALENZUELA, M. Manejo de medicamentos en lactentes y ninos. In:
GONZLEZ ZANINI, R.(Ed.) Fundamentos de farmcia clnica. Santiago: Facultad de
Ciencias Econmicas y Administrativas de la Universidad de Chile, 1993, p. 253-263.

PFAFFENBACH, G.; CARVALHO, O. M.; BERGSTEN-MENDES, G. Reaes adversas a
medicamentos como determinantes da admisso hospitalar. Rev Assoc Med Bras , n. 48, p.
237-241, 2002.

92


PHILLIPS, L. D. Manual de Terapia Intravenosa. 2 ed. Porto Alegre: Artmed Editora,
2001, 551p.


PORTELA, A.; S. et al. Prescrio mdica: orientaes adequadas para o uso de
medicamentos? Cincia & Sade Coletiva, v.15, n.3, p. 3523-3528, 2010.


PRASAD, K. et al. Third generation cephalosporins versus conventional antibiotics for
treating acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library, issue 8, art. n CD0001832, 2009.


RAHKMANINA, N. Y.; ANKER, J. N. Pharmacological research in Pediatrics: from
neonates to adolescents. Advance Drug Delivery Reviews, v. 58, p. 4-14, 2006.


REFLECTION Paper on Better Medicines for Children proposed regulatory actions in
paediatric medicinal products. CE ed., June 2002. Disponvel em: <http:
www.pharmacos.eudra.org/F2/pharmacos/docs/Doc2002/june/over-child.pdf. Acesso em nov.
2010.


Regulamento (CE) N 1901/2006 do Parlamento Europeu e do Conselho, relativo a
medicamentos para uso peditrico e que altera o Regulamento (CEE) N 1768/92, a Directiva
2001/20/CE, a Directiva 2001/83/CE e o Regulamento (CE) n 726/2004. CE ed. 12 de
dezembro de 2006. Disponvel em: <
http://www.ec.europa.eu/enterprise/pharmaceutical/paediatrics/index.htm>. Acesso em:out.
2010.


REMDIOS: a soluo simples. O Estado de So Paulo, So Paulo, 20 jul. 1999. Caderno
A, p.3.


REMOHI, M. J. T. et al. Costs related to inappropriate use of albumin in Spain. Ann
Pharmacother, v. 34, p. 1198-1205, 2000.


RIBEIRO, E. Avaliao do uso de um instrumento educativo para solicitao de
albumina humana em um hospital universitrio de So Paulo. 2002. 186p. Tese
(Doutorado) Faculdade de Cincias Farmacuticas, Universidade de So Paulo, So Paulo,
2002.

93


ROBERTS, I. et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients.
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 4, 2004. Oxford: Update Software.


ROBERTS, R. et al. Pediatric drug labeling: improving the safety and efficacy of pediatric
therapies. JAMA, v.290, p.905-911, 2003.


ROCCHI, F. et al. The European paediatric legislation: benefits and perspectives. Italian
Journal of Pediatrics, v.36, n.56, p. 1-7, 2010.


ROSENSTEIN, N. et al. The commom cold principles of judicious use of antimicrobial
agents. Pediatrics, v.101, p.181-184, 1998.


Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. BNF for children. London: BMJ Publishing,
2007.


ROZENFELD, S., RANGEL, I. T. M. A farmacovigilncia. Cad. Sade Pblica, v.4, n.3, p.
336-341, 1988.

ROZENFELD, S. Farmacovigilncia: elementos para discusso e perspectivas. Rio de Janeiro:
Cad. Sade Pblica, v. 14, n. 2, p. 237-263, abr-jun, 1998.


RUDAN, I. et al. Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children
under five years of age. Bull World Health Organ., v.82, p. 895-903, 2004.


RUDAN, I. et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health
Organ., v. 86, p. 408-416, 2008.


SANDERS, S. et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, issue 8, art n CD000219, 2011.


SANTEL, J. P. Projecting future drug expenditures. Am J Health-Syst Pharm, Bethesda,
v.15, n.57 (2), p.129-138, 2000.


94


SANTOS, D. B.; COELHO, H. L. L. Adverse drug reactions in hospitalized children in
Fortaleza, Brazil. Pharmacoepidemiol Drug Saf, v.15, p.635-640, 2006.


SANTOS, D. B. et al. Off-label and unlicensed drug utilization in hospitalized children in
Fortaleza, Brasil. Eur J Clin Pharmacol, v.64, p.1111-1118, 2008.


SCHENKEL, E. P. Cuidado com os medicamentos. Editora da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul, 2 ed., 1996.


SCHRAG, S. et al. Effect of short-course, high-dose amoxicillin therapy on resistant
pneumococcal carriage: a randomized trial. JAMA, v.286, p.49-56, 2001.


SCHWARTZ, B. Pharyngitis principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics,
v.101, p.171-174, 1998.


SHIRKEY, H. Therapeutic orphans. J Pediatr, v. 72, p. 119-120, 1968.


SILVRIO, M. S.; LEITE, I. C. G. Qualidade das prescries em municpio de Minas Gerais:
uma abordagem farmacoepidemiolgica. Rev Ass Med Bras, v. 56, n. 6, p. 675-680, 2010.


SIMES, M. J. S.; FARACHE FILHO, A. Consumo de medicamentos em regio do estado
de So Paulo (Brasil). Rev Sade Pblica, So Paulo, v. 22, n.6, p. 494-499, 1988.


SMYTH, R. L.; WEINDLING, A. M. Research in children: ethical and scientific aspects.
Lancet, v.354 (suppl.2), p. SII21-SII24, 1999.


SOCIEDADE BRASILEIRA DE VIGILNCIA DE MEDICAMENTOS; ACCIN
INTERNACIONAL PARA LA SALUD DA AMRICA LATINA Y EL CARIBE. O que
uso racional de medicamentos? So Paulo: HUCITEC-ABRASCO, 2001, 128p.


SOUMERAI, S. B.; DEGNAN, D. R. Drug prescribing in pediatrics :challenges for quality
improvement. Pediatrics, v.86, p. 782-784, 1990.

95


SOUZA, M.C.P. et al. Estudo de utilizao de medicamentos parenterais em uma unidade de
internao peditrica de um hospital universitrio. Brazilian Journal of Pharmaceutical
Sciences, v.44, n.4, out. / dez., p.675-682, 2008.


SOUZA, N. R. et al. Sistema de Notificao Voluntaria de Reaes Adversas a Medicamentos
no Cear. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE VIGILNCIA DE MEDICAMENTOS. 4.,
Curitiba, Anais... Curitiba, 1997, p.108.

SOUZA, N. R. Farmacovigilncia e Regulao do Mercado de Medicamentos. II SIMPSIO
BRASILEIRO DE VIGILNCIA SANITARIA. I SIMPSIO PAN-AMERICANO DE
VIGILNCIA SANITARIA SIMBRAVISA. Caldas Novas, 21 a 24 de novembro 2004. 2004 a.
Disponvel em: <http: www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/eventos/index/htm>. Acesso em
mar. 2005.


SOUZA, N. R. et al. Farmacovigilncia: uma nova experincia com uma rede de hospitais
sentinela. VI CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA. Recife, 19 a 23 de junho de
2004. 2004b. Disponvel em: < http:
www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/trabalhos/posters/congresso_epidemiologia1pdf> Acesso
em: jul. 2005.


SPINKS, A.; GLASZIOU, P. P.; DEL MAR, C. B. Antibiotics for sore throat. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, issue 8, art. n CD000023,
2011.


STEINBROOK, R. Testing medication in children. N Engl J Med, v.347, n.18, p.1462-1469,
2002.


STEPHENSON, T. The medicines for children age in the UK. British J Clin Pharmacol,
v.61, n.6, p.716-719, 2006.


STRM, B. L. What is pharmacoepidemiology? In: STRM, B. L. (org.),
Pharmacoepidemiology., 3 ed, Chichester: John Wiley & Sons, 2000. p.3-15.


TEIXEIRA, J. J. V.; LEFVRE, F. A prescrio medicamentosa sob a tica do paciente
idoso. Rev Sade Pblica, So Paulo, v.35, n.2, p.207-213, 2001.
96


THE European paediatric initiative: History of the Paediatric Regulation (EMEA/17967/04)
11 julho 2007. Disponvel em :
http://www.emea.europa.eu/htms/human/paediatrics/regulation.htm. Acesso em: out. 2010.


T' JONG, G. W. et al. Determinants for drug prescribing to children below the minimum
licensed age. Eur J Clin Pharmacol, v.58, p.701-705, 2003.


TURNER, S.; NUNN, A. J.; CHOONARA, I. Unlicensed drug use in children in the UK.
Pediatric Perinat Drug Ther, v.1, p.152-155, 1997.


TURNER, S. et al. Adverse drug reactions to unlicensed and off labell-drugs on paediatric
wards: a prospective study. Acta Paediatr, v.88, p.965-968, 1999.


UMC. THE UPPSALA MONITORING CENTRE. The Uppsala Monitoring Centre & WHO
Collaborating Centre for International Drug Monitoring, 2005. Disponvel em: < http:
www.who-umc.org/umc.html. Acesso em: abr. 2009.


VERMEULEN, L. C. et al. A paradigm of consensus: the University Hospital Consortium
Guidelines for the use of albumin, nonprotein colloid, and crystalloid solutions. Arch Intern
Med, v. 155, p. 373-379, 1995.


VIDOTTI, C. C. F. et al Sistema brasileiro de informao sobre medicamentos - SISMED.
Cad Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 16, n.4, p.1121-1126, 2000.


VILARINO, J. F. et al. Perfil da automedicao em municpio do Sul do Brasil. Rev Sade
Pblica, So Paulo, v.32, n.1, p.43-49, 1998.


WALLACE, M. R.; MASCOLA, J. R.; OLDFIELD, E. C. Red man syndrome: incidence,
etiology, and prophylaxis. J Infect Dis, v.164, p. 1180-1185, 1991.


WALLERSTEIN, R. D.; GONDT, P. K.; KASPER, C. K. State wide study of
chloramphenicol and aplastic anemia. JAMA, v.208, p.2045, 1969.

97


WEIDERPASS, E. et al. Epidemiologia do consumo de medicamentos no primeiro trimestre
de vida em centro urbano do Sul do Brasil. Rev Sade Pblica, So Paulo, v.32, n.4, p.335-
344, 1998.


WIFFEN, P. J. et al. Adverse drug reactions in hospital patients: a systematic review of the
prospective and retrospective studies. Bandolier extra, June 2002. Disponvel em:
<http:www.ebandolier.com>. Acesso em jun. 2010.


WHO. WORDL HEALTH ORGANIZATION. International drug monitoring: the role of
national centres. Technical Report Series n498. Geneva, Wordl Health Organization, 1972.


WHO. WORDL HEALTH ORGANIZATION. The rational use of drugs. Report of the
Conference of Experts. Ginebra, OMS, 1985.


WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION/UPPSALA MONITORING CENTRE
(WHO/UMC). Guidelines for Setting up and Running a Pharmacovigilance Centre, 2000.


WORLD HEALTH ORGANIZATION. Report of the WHO expert commitee on national
drug policies Contribuition to updating the WHO guidelines for developing national drug
policies, WHO Oslo, 1988. Apud: SOCIEDADE BRASILEIRA DE VIGILNCIA DE
MEDICAMENTOS; ACCIN INTERNACIONAL PARA LA SALUD DA AMRICA
LATINA Y EL CARIBE. O que uso racional de medicamentos? So Paulo: HUCITEC-
ABRASCO, 2001, 128p.


WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The importance of pharmacovigilance
Safety monitoring of medicinal products. A Short History of Involvement in Drug Safety
Monitoring by WHO, v.2, p.7, 2002.


WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Make medicines child size. Disponvel em:
http://www.who.int/childmedicines/en. Acesso em: out. 2010.


98



















APNDICE A



















99


DADOS DEMOGRFICOS E ANTECEDENTES FAMILIARES

a) Idade materna (em anos): _______
b) N de pessoas que residem com o paciente: _________
c) Estado civil: ( ) casada ( ) viva ( ) solteira ( ) desquitada ( ) outros
d) Escolaridade materna:
( ) sem instruo ( ) menos de 1 ano ( ) ignorado
( ) 1 ano ( ) 2 anos ( ) 3 anos ( ) 4 anos
( ) 5-7 anos ( ) 8 anos ( ) 9-11 anos ( ) 12 anos ou mais
e) Local de residncia: ( ) Sorocaba ( ) Regio
f)Renda per capita familiar:
( ) sem rendimento ( ) < um salrio-mnimo (SM)
( ) 1-5 SM ( ) 6-10 SM ( ) 11-20 SM ( ) > 20 SM
( ) no sabe
g)Hbitos e vcios maternos:
( ) tabagismo ( ) etilismo ( ) drogas ilcitas
( ) nega
h)Antecedentes Patolgicos Familiares:
( ) Hipertenso Arterial ( ) Pneumonia
( ) Tuberculose Pulmonar ( ) Diabetes Mellitus
( ) Asma Brnquica ( ) no sabe ( ) nega
i) Frequencia de utilizao de medicamentos na criana antes da admisso:
( ) diria ( ) 1-3 vezes/sem ( ) 4-6 vezes/sem
( ) no sabe ( ) ocasionalmente
j) Quem recomenda o uso de medicamentos na criana: ( ) mdico ( )pais
( ) por conta prpria ( ) farmacutico
( ) parente ( ) amigo ( ) outros ( ) no sei
k) De que forma os medicamentos so adquiridos na farmcia?
( ) com receita ( ) sem receita ( ) no sei
l) Qual o servio de sade mais utilizado pela criana:
( ) Programa de Sade da Famlia ( ) Unidade Bsica de Sade
( ) Hospital ( ) Pronto-Atendimento ( ) no sabe ( ) consultrio privado
m) Antecedentes familiares relacionados a RAM: ( ) Sim ( ) No
n) Quais familiares tm antecedentes relacionados a RAM:
( ) me ( ) pai ( ) irmo () ( ) tio (a)
( ) av () ( ) no sabe










100


FICHA DE ANAMNESE

1) Data: / / 2) Iniciais do paciente: ____________
3) Sexo: ( )F ( ) M 4) Data de nascimento: / /
5) Peso (Kg) na consulta: _________
6) Diagnstico principal (CID-10) e co-morbidades: _____________
_____________________________________________________
7) Evoluo clnica: _______________________________________
______________________________________________________
8) Alteraes no tratamento: _________________________________
______________________________________________________
9) Internao anterior: ( ) Sim ( ) No
10) Internao anterior por RAM: ( ) Sim ( ) No
11) Usou medicamentos antes da admisso: ( ) Sim ( ) No
12) Se sim, quantos? _______________________________________
13) Admitido devido a RAM: ( ) Sim ( ) No
14) Necessidade de internao: ( ) Sim, quantos dias? _____ ( ) No

15) Tempo de espera para consulta: __________

16) Tempo de permanncia no setor: ( ) 4-12h ( ) 12-24h ( ) > 24h

101




102



























APNDICE B
















103


Apndice B - Frequncia dos diagnsticos dos pacientes peditricos atendidos pela URE-CHS,
Sorocaba, SP, jan.-ago. 2010.

Cdigo CID-10 Diagnstico especfico N %
(100)
A00-A09
Doenas infecciosas intestinais
Infeco intestinal bacteriana 1 1
Diarria e gastroenterite de origem infecciosa 3 3
Subtotal 4 4
A30-A49
Outras doenas bacterianas
Septicemia 1 1
Infeco bacteriana 1 1
Coqueluche 1 1
Subtotal 3 3
A80-A89 Infeces virais do Sistema
Nervoso Central
Meningite viral 2 2
Subtotal 2 2
B00-B09 Infeces virais caracterizadas
por leses de pele
Varicela sem complicaes 1 1
Subtotal 1 1
B65-B83 Helmintases Ascaridase com complicaes intestinais 1 1
Subtotal 1 1
B85-B89 Pediculose, acarase e outras
infestaes
Pediculose 1 1
Subtotal 1 1
D50-D89
Doenas do sangue e dos rgos
hematopoiticos
Anemia falciforme com crise 1 1
Anemia crnica 1 1
Anemia por deficincia de ferro 3 3
Subtotal 5 5
D65-D69 Defeitos da coagulao, prpura
e outras afeces hemorrgicas
Prpura alrgica 1 1
Subtotal 1 1
(continua)


104


Apndice B-(continuao) Frequncia dos diagnsticos dos pacientes peditricos atendidos pela
URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago. 2010.
Cdigo CID-10 Diagnstico especfico N %
(100)
E00-E90
Doenas endcrinas, nutricionais e
metablicas
Obesidade 1 1
Diabetes Mellitus insulino dependente 1 1
Hiperplasia adrenal 1 1
Desnutrio 1 1
Subtotal 4 4
E70-E90
Distrbios metablicos
Desidratao 1 1
Subtotal 1 1
G00-G99
Doenas do Sistema Nervoso
Meningite bacteriana 3 3
Epilepsia 8 8
Enxaqueca 2 2
Subtotal 13 13
I26-I28 Doena cardaca pulmonar e da
circulao pulmonar
Cardiopatia pulmonar 1 1
I30-I52
Outras formas de doena do corao
Miocardite em doenas virais 1 1
Cardiomiopatia dilatada 1 1
Endocardite de valva 1 1
Subtotal 3 3
I80-I89 Doenas das veias, dos vasos e dos
gnglios linfticos
Trombose venosa 1 1
J00-J99
Doenas do Aparelho Respiratrio
Pneumonia 17 17
Pneumonia aspirativa 1 1
Bronquite aguda 3 3
(continua)










105


Apndice B-(continuao) Frequncia dos diagnsticos dos pacientes peditricos atendidos pela
URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago. 2010.

Cdigo CID-10 Diagnstico especfico N %
(100)
J00-J99

Doenas do Aparelho
Respiratrio
Insuficincia respiratria aguda 2 2
Infeco aguda das vias areas inferiores 1 1
Derrame Pleural 5 5
Asma 4 4
Bronquiolite aguda 5 5
Rinite alrgica 2 2
Broncopneumonia 3 3
Atelectasia 1 1
Laringite aguda 1 1
Doena das amdalas e das adenides 1 1
Sinusite aguda 1 1
Subtotal 47 47
K35-K38 Doenas do Apndice Apendicite aguda com abscesso peritonial 5 5
K40-K46 Hrnias Hrnia inguinal unilateral 1 1
K55-K63
Outras doenas dos intestinos
Plipo do clon 1 1
Diarria funcional 2 2
Volvo 1 1
Subtotal 4 4
K65-K67 Doenas do peritnio Aderncias peritoniais 1 1
L00-L08 Infeces da pele e do tecido
subcutneo
Celulite 1 1
Abscesso cutneo 1 1
(continua)








106


Apndice B-(continuao) Frequncia dos diagnsticos dos pacientes peditricos atendidos pela
URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago. 2010.
Cdigo CID-10 Diagnstico especfico N %
(100)
L50-L54 Urticria e eritema Urticria 2 2
M86-M90 Outras osteopatias Osteomielite 1 1
N10-N16 Doenas tbulo-renais intersticiais Nefrite tbulo-intersticial aguda 1 1
P05-P08 Transtornos relacionados com a
gestao e o crescimento fetal
Recm-nascido de pr-termo 1 1
P20-P29 Transtornos respiratrios e
cardiovasculares especficos do perodo
perinatal
Asfixia ao nascer 1 1
Aspirao neonatal de mecnio 1 1
P35-P39 Infeces especficas do perodo
perinatal
Septicemia do RN devida a anaerbios 1 1
P50-P61 Transtornos hemorrgicos e
hematolgicos do feto e do recm-
nascido
Doena hemorrgica do feto e do
recm-nascido
1 1
Q00-Q07
Malformaes congnitas do sistema
nervoso
Hidrocefalia 5 5
Espinha bfida 2 2
Agenesia do corpo caloso 1 1
Sndrome de Dandy-Walker 1 1
Subtotal 9 9
Q20-Q28 Malformaes congnitas do aparelho
circulatrio
Comunicao interventricular 3 3
Estenose congnita da valva pulmonar 1 1
Hipoplasia da aorta 1 1
Subtotal 5 5
(continua)









107


Apndice B-(continuao) Frequncia dos diagnsticos dos pacientes peditricos atendidos pela
URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago. 2010.
Cdigo CID-10 Diagnstico
especfico
N %
(100)
Q90-Q99 Anomalias cromossmicas no
classificadas em outra parte
Sndrome de Down 1 1
R10-R19
Sintomas e sinais relativos ao Aparelho
Digestrio e ao abdome
Nusea e vmitos 6 6
Dor abdominal e plvica 20 20
Subtotal 26 26
R50-R69 Sintomas e sinais gerais Choque Hipovolmico 1 1
S00-S09
Traumatismos da cabea
Trauma cerebral difuso 3 3
Fratura do crnio ou dos ossos da face 3 3
Contuso da plpebra 1 1
Fratura de mandbula 1 1
Subtotal 8 8
S30-S39 Traumatismos do abdome, do dorso, da
coluna lombar e da pelve
Contuso da parede abdominal 2 2
Traumatismo do rim 1 1
S50-S59 Traumatismos do cotovelo e do
antebrao
Fratura da extremidade superior do
cbito
2 2
S70-S79 Traumatismos do quadril e da coxa Fratura do fmur 1 1
S80-S89
Traumatismos do joelho e da perna
Fratura da difise da tbia 1 1
Subtotal 5 5
T00-T07 Traumatismos envolvendo mltiplas
regies do corpo
Traumatismos mltiplos no-
especificados
3 3
(continua)










108


Apndice B-(continuao) Frequncia dos diagnsticos dos pacientes peditricos atendidos pela
URE-CHS, Sorocaba, SP, jan.-ago. 2010.
Cdigo CID-10 Diagnstico especfico N %
(100)
X20-X29
Contato com plantas e
animais venenosos
Contato com escorpies 1 1
W20-W49 Exposio a foras
mecnicas inanimadas
Impacto causado por objeto lanado projetado em
queda
1 1
W50-W64 Exposio a foras
mecnicas inanimadas
Mordedura provocada por co 3 3
W65-W74 Afogamento e submerso
acidentais
Afogamento e submerso 1 1






109























APNDICE C















110


Apndice C Medicamentos prescritos (N=100 prescries) aos pacientes peditricos atendidos pela URE-
CHS, Sorocaba, SP, jan - ago. 2010.

Sistema ATC Frmaco
N
(100)
%
(100)
Antagonista da vitamina K (B01AA) varfarina 1 1
Anti-hemorrgico (B02B) fitomenadiona 2 2
Preparaes com ferro (B03A) sulfato ferroso 2 2
Sangue e rgos
hematopoiticos

Substitutos do sangue e solues de perfuso
(B05)

albumina 20% 4 4
bicarbonato de Na 8,4% 1 1
concentrado de hemcias 8 8
glicose 50% 68 68
cloreto potssio 19,1% 68 68
sulfato magnsio 10% 1 1
cloreto sdio 20% 15 15
plasma fresco 3 3
soro fisiolgico 0,9% 80 80
soro glicosado 5% 66 66
soro glicosado 10% 1 1
Subtotal 315 315
Vacinas e
imunobiolgicos
Imunobiolgicos (J06A) soro antiescorpinico 1 1
Vacinas (J07B)
vacina anti-rbica 1 1
vacina anti-varicela 1 1
vacina contra hepatite B 1 1
Subtotal 4 4




















111





















ANEXO A


112


ANEXO A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Voc est sendo convidado (a) a participar, como voluntrio (a), da pesquisa- Caracterizao de
Reaes Adversas a Medicamentos em um Pronto-Socorro de Pediatria da cidade de Sorocaba - RAMSO, no
caso de concordar em participar, favor assinar ao final do documento. Sua participao no obrigatria, e, a
qualquer momento, poder desistir de participar e retirar o seu consentimento. Sua recusa no trar nenhum
prejuzo em sua relao com o pesquisador (a) ou com a instituio. Voc receber uma cpia deste termo onde
consta o telefone e endereo do pesquisador (a) principal, podendo tirar dvidas do projeto e de sua
participao.
NOME DA PESQUISA: Caracterizao de Reaes Adversas a Medicamentos em um Pronto-Socorro de
Pediatria da cidade de Sorocaba - RAMSO.
PESQUISADOR (A) RESPONSVEL: Prof Dr Luciane Cruz Lopes.
ENDEREO: Rua Gomes Carneiro, 570, apto 141, Centro, Piracicaba-SP, CEP 13400-530.
TELEFONE: (19) 97818441.
PESQUISADORES PARTICIPANTES: Mdica Soraya Ayres Pedroso.
PATROCINADOR: No tem.
OBJETIVO: verificar a ocorrncia de possveis eventos adversos aos medicamentos utilizados com maior
freqncia pelas crianas atendidas neste servio.
PROCEDIMENTOS DO ESTUDO: o cuidador (a) responsvel pelo paciente ser entrevistado pela equipe
pesquisadora para que os dados clnicos e scio-econmicos sejam obtidos; as prescries mdicas e exames
laboratoriais sero anotados em fichas apropriadas e ento ser verificada a ocorrncia de possveis eventos
adversos relacionados aos medicamentos utilizados pelos pacientes, a fim de se promover um uso racional dos
medicamentos em benefcio da sade das crianas atendidas e melhor utilizao dos recursos disponveis.
RISCOS E DESCONFORTOS: Considerando-se a possibilidade, apesar de remota, de ocorrer danos de
qualquer ordem, sejam eles fsicos, psquicos, morais ou intelectuais, os pesquisadores arcaro com a devida
reparao civil nos termos indicados nos artigos 186.197 e 944CC/2002. Como voluntrio voc pode retirar o
tremo de consentimento a qualquer momento e deixar de fazer parte do estudo.
BENEFCIOS: na h previso de benefcios diretos para os participantes, mas esta participao contribuir para
melhora na qualidade da atuao da equipe mdica e farmacutica para todos os usurios do servio.
CUSTO/REEMBOLSO PARA O PARTICIPANTE: Os voluntrios participaro do projeto sem remunerao,
apenas colaborando para o desenvolvimento da pesquisa cientifica, no h riscos e nem motivos para
indenizao dos voluntrios. Mas caso haja algum motivo relacionado ao projeto que possa implicar em nus ao
sujeito da pesquisa, essa ser arcada pelo pesquisador.
CONFIDENCIALIDADE DA PESQUISA: Os resultados obtidos nesse estudo sero utilizados para pesquisa,
podendo ser apresentados em reunies ou publicaes cientificas, no entanto voc no ser identificado,
preservando assim sua privacidade.

ASSINATURA DO PESQUISADOR RESPONSVEL: _________________________

113


CONSENTIMENTO DE PARTICIPAO DA PESSOA COMO SUJEITO

Eu,________________________________,RG/CPF ________________________declaro que li as informaes
contidas nesse documento, fui devidamente informado(a) pelo pesquisador(a) Soraya Ayres Pedroso, RG:
24199661-2, dos procedimentos que sero utilizados, riscos e desconfortos, benefcios, custo/reembolso dos
participantes, confidencialidade da pesquisa, concordando ainda em participar da pesquisa. Foi-me garantido
que posso retirar o consentimento a qualquer momento, sem que isso leve a qualquer penalidade. Declaro ainda
que recebi uma cpia desse Termo de Consentimento. Para qualquer pergunta sobre os meus direitos como
participante deste estudo ou se penso que fui prejudicado pela minha participao, posso entrar em contato com
o Comit em tica em Pesquisa da PUCSP pelo telefone (15)32129900.
LOCAL E DATA:
Sorocaba, ____ de _____________2009.

Como voluntrio voc pode retirar o termo de consentimento a qualquer momento e deixar
de fazer parte do estudo.

NOME E ASSINATURA DO SUJEITO OU RESPONSVEL (menor de 21 anos) :

_________________________________ _______________________
(Nome por extenso) (Assinatura)

Este formulrio foi lido para

__________________________________________________________________
(nome do paciente) em ____/____/____(data) pelo

__________________________________________________________________
(nome do pesquisador) enquanto eu estava presente.

__________________________________________________________________
(assinatura da testemunha)/ nome da testemunha/ data



114
















ANEXO B























115



116



117























ANEXO C




















118


ANEXO C - ALGORITMO DE NARANJO ET AL (MODIFICADO)

Perguntas Sim No No se sabe
1. Existem estudos prvios sobre esta reao? +1 0 0
2. A reao adversa ocorreu aps a administrao do
medicamento?

+2

-1

0
3. O paciente melhora quando o medicamento
retirado ou quando se administra um antagonista
especfico?

+1

0

0
4. A reao reaparece quando se readministra o
medicamento?

+2

-1

0
5. Excluindo o uso de medicamentos, existem outras
causas capazes de determinar o surgimento da
reao?

-1

+2

0
6. A reao reaparece ao se administrar um placebo?
-1

+1

0
7. O medicamento foi detectado no sangue ou em
outros lquidos orgnicos, em concentraes
consideradas txicas?

+1

0

0
8. A reao foi mais intensa quando se aumentou a
dose, ou menos intensa quando a dose foi reduzida?

+1

0

0
9. O paciente j apresentou alguma reao
semelhante ao mesmo medicamento ou a um frmaco
similar?

+1

0

0
10. A reao adversa foi confirmada por meio de
alguma evidncia objetiva?

+1

0

0

119


Tipo de Reao
Definida (provada)
Provvel
Possvel
Duvidosa (condicional)

FICHA DE AVALIAO FINAL

1. O paciente em questo apresentou suspeita de RAM: ( ) Sim ( )No
2. N de medicamentos associados s reaes adversas: _______________
3. Classificao da suspeita de RAM : _____________________________
4. Nome do medicamento associado suspeita de reao adversa:
__________________________________________________________





















Conduta quando h suspeita de RAM:
a) suspenso prematura do medicamento suspeito ( )
b) substituio do medicamento suspeito ( )
c) reduo da dose do medicamento suspeito ( )
d) aumento do intervalo horrio do medicamento suspeito ( )
e) prescrio de sintomtico ( )
f) prescrio de medicamento antagonista ( )