1

AHA/ASA Guideline
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke
A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association
( American Heart Association Stroke Council Council on Cardio!ascular "ursing Council on
Peri#heral $ascular %isease and Council on Clinical Cardiology & '
Edward C. Jauch, et al *
Stroke. 2013;44:870-947.
_______________________________________________________________
(eco#ilacion y )raducci*n+
,C' $ergara. (Marzo 2013)
2
,auch et al Early Management of Acute Ischemic Stroke
(ecommendations
Prehos#ital Stroke Management
1. To increase both the number of patients who are treated
and the quality of care educational stro!e pro"rams
for physicians hospital personnel and #M$ personnel
are recommended (%lass &' (e)el of #)idence *).
(+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
2. ,cti)ation of the -11 system by patients or other members
of the public is stron"ly recommended (%lass &'
(e)el of #)idence *). -11 .ispatchers should ma!e
stro!e a priority dispatch and transport times should be
minimized. (+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
3. /rehospital care pro)iders should use prehospital stro!e
assessment tools such as the (os ,n"eles /rehospital
$tro!e $creen or %incinnati /rehospital $tro!e $cale
(%lass &' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed from the
pre)ious "uideline)
0. #M$ personnel should be"in the initial mana"ement
of stro!e in the field as outlined in Table 0 in the full
te1t of the "uideline (%lass &' (e)el of #)idence *).
.e)elopment of a stro!e protocol to be used by #M$
personnel is stron"ly encoura"ed. (+nchan"ed from the
pre)ious "uideline)
2. /atients should be transported rapidly to the closest
a)ailable certified primary stro!e center or comprehensi)e
stro!e center or if no such centers e1ist the most
appropriate institution that pro)ides emer"ency stro!e
care as described in the statement (%lass &' (e)el of
#)idence ,). &n some instances this may in)ol)e air
medical transport and hospital bypass. (3e)ised from the
pre)ious "uideline)
4. #M$ personnel should pro)ide prehospital notification
to the recei)in" hospital that a potential stro!e patient is
en route so that the appropriate hospital resources may
be mobilized before patient arri)al (%lass &' (e)el of
#)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
%esignation of Stroke Centers and Stroke Care
-uality Im#ro!ement Process
1. The creation of primary stro!e centers is recommended
(%lass &' (e)el of #)idence *). The or"anization of such
resources will depend on local resources5.. .
2. 5
3. 6ealthcare institutions should or"anize a multidisciplinary
quality impro)ement committee to re)iew and
monitor stro!e care quality benchmar!s indicators
e)idence7based practices and outcomes (%lass &' (e)el
of #)idence *).
5..
,auch et al Early Management of Acute Ischemic Stroke
(ecomendaciones
Tratamiento prehospitalario del accidente cerebro)ascular
1. /ara aumentar el n8mero de pacientes que son tratados
y la calidad de la atenci9n se recomiendan pro"ramas
educati)os para m:dicos personal del hospital y personal de
#M$. (Clase I; Nivel de Evidencia B).
($in cambios desde la anterior pauta)
2. (a acti)aci9n del sistema -11 por pacientes u otros
miembros del p8blico es muy recomendable (Clase I; Nivel de
Evidencia B). (os Telefonistas del -11 deben establecer
prioridades y los tiempos de transporte deben
reducirse al m;nimo. ($in cambios desde la anterior pauta)
3. (os pro)eedores de cuidados prehospitalarios deben usar
herramientas de e)aluaci9n tales como (os ,n"eles
/rehospital $tro!e $creen or %incinnati /rehospital $tro!e
$cale (Clase I; Nivel de Evidencia B). ($in cambios desde la
pauta anterior)
0. #l personal #M$ (#mer"encias) debe comenzar el
tratamiento inicial como se indica en la tabla 0. (Clase I; Nivel
de Evidencia B).
#l desarrollo de un protocolo de actuaci9n en +r"encias es
fuertemente recomendado. ($in cambios desde la pauta
anterior)
2. (os pacientes deben transportarse r<pidamente al centro
certificado de ,%= m<s cercano.
5.
(Clase I; Nivel de Evidencia A). #n al"unos casos esto puede
implicar transporte m:dico a:reo. (3e)isi9n de la pauta
anterior)
4. #l personal #M$ debe notificar al hospital receptor que es un
paciente con posible &ctus para que los recursos apropiados
del hospital puedan acti)arse antes de la lle"ada del paciente
(Clase I; Nivel de Evidencia B). (3e)isi9n de la directi)a
anterior)
%ise.o de Centros de AC$ y #roceso de me/ora de la
calidad de atenci*n al AC$
1. $e recomienda la creaci9n de centros primarios de ,%=
(Clase I; Nivel de Evidencia B). (a or"anizaci9n de tales
centros depender< de los recursos locales5.
2. 777
3. (as instituciones sanitarias deber;an or"anizar comit:s
multidisciplinares de me>ora de la calidad para re)isar y
Monitorizar la calidad comparati)a los indicadores basados en
la e)idencia y los resultados (Clase I; Nivel de Evidencia B).
5
3
0. ?or patients with suspected stro!e #M$ should bypass
hospitals that do not ha)e resources to treat stro!e and
"o to the closest facility most capable of treatin" acute
stro!e (%lass &' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed from
the pre)ious "uideline)
2. ?or sites without in7house ima"in" interpretation e1pertise
teleradiolo"y systems appro)ed by the ?ood and
.ru" ,dministration (or equi)alent or"anization) are
recommended for timely re)iew of brain computed
tomo"raphy (%T) and ma"netic resonance ima"in"
(M3&) scans in patients with suspected acute stro!e
(%lass &' (e)el of #)idence *). (@ew recommendation)
4. Ahen implemented within a telestro!e networ!
teleradiolo"y systems appro)ed by the ?ood and .ru"
,dministration (or equi)alent or"anization) are useful in
supportin" rapid ima"in" interpretation in time for fibrinolysis
decision ma!in" (%lass &' (e)el of #)idence *).
(@ew recommendation)
B. The de)elopment of comprehensi)e stro!e centers is
recommended (%lass &' (e)el of #)idence %). (+nchan"ed
from the pre)ious "uideline)
C.5
-5.
Emergency E!aluation and %iagnosis of Acute
Ischemic Stroke
1. ,n or"anized protocol for the emer"ency e)aluation of
patients with suspected stro!e is recommended (%lass &'
(e)el of #)idence *). The "oal is to complete an e)aluation
and to be"in fibrinolytic treatment within 40 minutes
of the patientDs arri)al in an emer"ency department.
.esi"nation of an acute stro!e team that includes
physicians nurses and laboratoryEradiolo"y personnel is
encoura"ed. /atients with stro!e should ha)e a careful
clinical assessment includin" neurolo"ical e1amination.
(+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
2. The use of a stro!e ratin" scale preferably the @ational
&nstitutes of 6ealth $tro!e $cale (@&6$$) is recommended
(%lass &' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed
from the pre)ious "uideline)
3. , limited number of hematolo"ic coa"ulation and
biochemistry tests are recommended durin" the initial
emer"ency e)aluation and only the assessment of blood
"lucose must precede the initiation of intra)enous rt/,
(Table C in the full te1t of the "uideline) (%lass &' (e)el
of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
0. *aseline electrocardio"ram assessment is recommended
in patients presentin" with acute ischemic stro!e but
should not delay initiation of intra)enous rt/, (%lass
&' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious
"uideline)
2. *aseline troponin assessment is recommended in
patients presentin" with acute ischemic stro!e but should
not delay initiation of intra)enous rt/, (%lass &' (e)el of
#)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
0. #n pacientes con sospecha de ,%= el personal #M$
(#mer"encias) debe bypassear los hospitales que no tienen
recursos para tratar el ,%= e ir al centro m<s cercano m<s
capaz de tratar el accidente cerebro)ascular a"udo (Clase I;
Nivel de Evidencia B). ($in cambios desde la pauta anterior)
2. #n sitios sin e1periencia de interpretaci9n de ima"en se
recomiendan sistemas de Teleradiolo";a aprobados por la ?.,
(u or"anizaci9n equi)alente) para la re)isi9n y an<lisis del T,%
yEo la 3M de pacientes con sospecha de ,%= a"udo
(Clase I; Nivel de Evidencia B). (@ue)a recomendaci9n)
4. %uando se implementan dentro de una red Tele7ictus los
sistemas de Teleradiolo";a aprobados por la ?ood and .ru"
,dministraci9n (u or"anizaci9n equi)alente) son 8tiles en la
r<pida interpretaci9n de im<"enes como apoyo en la toma a
tiempo de decisiones sobre fibrin9lisis. (Clase I; Nivel de
Evidencia B).(@ue)a recomendaci9n)
B. $e recomienda el desarrollo de centros de &%T+$
(Clase I; Nivel de Evidencia C). ($in cambios desde la "u;a
anterior)
C5.
-5.
E!aluaci*n y %iagn*stico de Emergencia del AC$
is0u1mico agudo
1. $e recomienda un #rotocolo or"anizado para la e)aluaci9n
de emer"encia de los pacientes con sospecha de accidente
cerebro)ascular (Clase I; Nivel de Evidencia B). #l ob>eti)o es
completar la e)aluaci9n para comenzar el tratamiento
fibrinol;tico en los primeros 40 minutos de la lle"ada del
paciente al ser)icio de ur"encias. #l diseFo del equipo de ,%=
a"udo incluye a m:dicos enfermeras y personal de
laboratorioEradiolo";a. (os pacientes con ,%= deben tener una
cuidadosa e)aluaci9n cl;nica incluyendo e1amen neurol9"ico.
($in cambios desde la anterior pauta)
2. $e recomienda el uso de una escala de &%T+$ preferible7
mente la National Institutes of Health Stroe Scale ("IHSS)
(Clase I; Nivel de Evidencia B). ($in cambios sobre la pauta
anterior)
3. $e recomienda practicar solo un n8mero limitado de pruebas
hematol9"icas de coa"ulaci9n y bioqu;mica durante la
e)aluaci9n inicial de emer"encia. $9lo la e)aluaci9n de la
"lucemia debe preceder a la iniciaci9n de rt/, intra)enosa
(Tabla C en el te1to completo de la "u;a) (Clase I; Nivel
de evidencia B). (3e)isi9n de la directi)a anterior)
0. $e recomienda un electrocardiograma 2asal inicial en
pacientes con ,%= isqu:mico a"udo pero ello no debe retrasar
la iniciaci9n de rt/, intra)enos0 (Clase I; Nivel de Evidencia B).
(3e)isada de la anterior pauta)
2. $e recomienda la determinaci9n inicial de tro#onina en
pacientes con ,%= isqu:mico a"udo pero ello no debe
retrasar la iniciaci9n de rt/, intra)enoso (Clase I; Nivel de
Evidencia C). (3e)isi9n de la directi)a anterior)
4
4. The usefulness of chest radio"raphs in the hyperacute
stro!e settin" in the absence of e)idence of acute
pulmonary cardiac or pulmonary )ascular disease is
unclear. &f obtained they should not unnecessarily delay
administration of fibrinolysis (%lass &&b' (e)el of #)idence *).
(3e)ised from the pre)ious "uideline)
Early %iagnosis+ 3rain and $ascular Imaging
?or patients with acute cerebral ischemic symptoms that
ha)e not yet resol)edG
1. #mer"ency ima"in" of the brain is recommended before
initiatin" any specific therapy to treat acute ischemic
stro!e (%lass &' (e)el of #)idence ,). &n most instances
nonHcontrast7enhanced %T will pro)ide the necessary
information to ma!e decisions about emer"ency
mana"ement.
(+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
2. #ither nonHcontrast7enhanced %T or M3& is recommende
before intra)enous rt/, administration to e1clude
intracerebral hemorrha"e (absolute contraindication) and to
determine whether %T hypodensity or M3& hyperintensity of
ischemia is present (%lass &' (e)el of #)idence ,). (3e)ised
from the 200- ima"in" scientific statement)
3. &ntra)enous fibrinolytic therapy is recommended in
the settin" of early ischemic chan"es (other than fran!
hypodensity) on %T re"ardless of their e1tent (%lass &'
(e)el of #)idence ,). (3e)ised from the 200- ima"in"
scientific statement)
0. , nonin)asi)e intracranial )ascular study is stron"ly
recommended durin" the initial ima"in" e)aluation of the
acute stro!e patient if either intra7arterial fibrinolysis or
mechanical thrombectomy is contemplated for mana"ement
but should not delay intra)enous rt/, if indicated (%lass &'
(e)el of #)idence ,). (3e)ised from the 200- ima"in"
scientific statement)
2. &n intra)enous fibrinolysis candidates the brain ima"in"
study should be interpreted within 02 minutes of patient
arri)al in the emer"ency department by a physician with
e1pertise in readin" %T and M3& studies of the brain
parenchyma (%lass &' (e)el of #)idence %). (3e)ised
from the pre)ious "uideline)
4. %T perfusion and M3& perfusion and diffusion ima"in"
includin" measures of infarct core and penumbra
may be considered for the selection of patients for acute
reperfusion therapy beyond the time windows for intra)enous
fibrinolysis. These techniques pro)ide additional
information that may impro)e dia"nosis mechanism
and se)erity of ischemic stro!e and allow more informed
clinical decision ma!in" (%lass &&b' (e)el of #)idence
*). (3e)ised from the 200- ima"in" scientific statement)
B. ?ran! hypodensity on nonHcontrast7enhanced %T may
increase the ris! of hemorrha"e with fibrinolysis and
should be considered in treatment decisions. &f fran!
hypodensity in)ol)es more than one third of the middle
cerebral artery territory intra)enous rt/, treatment
should be withheld (%lass &&&' (e)el of #)idence ,).
(3e)ised from the 200- ima"in" scientific statement)
4. (a utilidad de las radiograf4as de t*ra5 en el conte1to de
,%= hipera"udo en ausencia de e)idencia de enfermedad
a"uda pulmonar cardiaca o )ascular pulmonar no est< clara.
#n cualquier caso ello no debe retrasar innecesariamente la
administraci9n de fibrinolisis (Clase II!; Nivel de Evidencia B).
(3e)isi9n de la directi)a anterior)
%iagn*stico #reco6+ Imagen Cere2ral y $ascular
#n pacientes con s;ntomas de ,%= isqu:mico a"udo que
a8n no se han resueltoG
1. $e recomienda obtenci9n de emer"encia de ima"en del
cerebro antes de iniciar cualquier terapia espec;fica para el
tratamiento del ,%= a"udo isqu:mico. (Clase I; Nivel de
Evidencia A). #n la mayor;a de los casos
#l T,% sin contraste puede pro)eer la informaci9n necesaria
para tomar las decisiones sobre el mane>o de emer"encia.
($in cambios desde la anterior pauta)
2. $e recomienda obtener una %T o una M3& antes de la
administraci9n de rt/, intra)enoso para e1cluir la hemorra"ia
intracerebral (contraindicaci9n absoluta) y para determinar si
hay hipodensidad en el T,% o hiperintensidad en la M3&
su"esti)as de isquemia (Clase I; Nivel de Evidencia A).
(3e)isi9n de la recomendaci9n sobre ima"en de 200-)
3. $e recomienda Terapia fibrinol;tica intra)enosa en el
conte1to de cambios isqu:micos precoces (e1cepto
hipodensidad franca en el %T) independientemente de su
e1tensi9n (Clase I; Nivel de Evidencia A). (3e)isi9n de la
recomendaci9n sobre ima"en de 200-)
0. $e recomienda fuertemente un estudio )ascular intracraneal
no in)asi)o durante la e)aluaci9n inicial del ,%= si se
contempla practicar fibrin9lisis intrarterial o trombectom;a
mec<nica lo que no debe demorar el rt/, intra)enoso si est<
indicado. (Clase I; Nivel de Evidencia A). (3e)isado de la
recomendaci9n sobre ima"en de 200-)
2. #n los candidatos a fibrinolisis intra)enosa el estudio de
ima"en del cerebro debe ser interpretada dentro de los 02
minutos de lle"ada del paciente al ser)icio de ur"encias por un
m:dico con e1periencia en estudios de %T y M3& del
par:nquima cerebral (Clase I; Nivel de Evidencia C). (3e)isado
de la "u;a pre)ia)
4. (a %T de perfusi9n y la 3M de perfusi9n y difusi9n
incluyendo medida del cuerpo del infarto y de la zona de
penumbra pueden ser consideradas para la selecci9n de
pacientes para tto a"udo de reperfusi9n m<s all< de las
)entanas de tiempo para fibrin9lisis intra)enosa. #stas t:cnicas
proporcionan informaci9n adicional que puede me>orar el
dia"n9stico mecanismo y la se)eridad del ,%= isqu:mico y
permiten una toma de decisi9n cl;nica m<s informada. (Clase
II!; Nivel de Evidencia B). (3e)isado de la recomendaci9n
sobre ima"en de 200-)
B. (a hipodensidad franca en el T,% sin contraste puede
aumentar el ries"o de hemorra"ia con fibrinolisis y se debe
considerar en las decisiones de tratamiento. $i la hipodensidad
franca ocupa m<s de un tercio del territorio de la arteria
cerebral media el tratamiento con rt/, intra)enoso debe ser
e)itado (Clase III; Nivel de Evidencia A). (3e)isado de la
recomendaci9n sobre ima"en de 200-)
5
?or patients with cerebral ischemic symptoms that ha)e
resol)edG
1. @onin)asi)e ima"in" of the cer)ical )essels should be
performed routinely as part of the e)aluation of patients
with suspected T&,s (%lass &' (e)el of #)idence ,).
(+nchan"ed from the 200- T&, scientific statement)
2. @onin)asi)e ima"in" by means of %T an"io"raphy or
ma"netic resonance an"io"raphy of the intracranial
)asculature is recommended to e1clude the presence of
pro1imal intracranial stenosis andEor occlusion (%lass &' le)el
of #)idence ,) and should be obtained when !nowled"e of
intracranial steno7occlusi)e disease will alter mana"ement.
3eliable dia"nosis of the presence and de"ree of intracranial
stenosis requires the performance of catheter an"io"raphy
to confirm abnormalities detected with nonin)asi)e
testin". (3e)ised from the 200- T&, scientific statement)
3. /atients with transient ischemic neurolo"ical symptoms
should under"o neuroima"in" e)aluation within
20 hours of symptom onset or as soon as possible in
patients with delayed presentations. M3& includin"
diffusion7wei"hted ima"in" is the preferred brain dia"nostic
ima"in" modality. &f M3& is not a)ailable head
%T should be performed (%lass &' (e)el of #)idence *).
(+nchan"ed from the 200- T&, scientific statement)
General Su##orti!e Care and )reatment of Acute
Com#lications
1. %ardiac monitorin" is recommended to screen
for atrial fibrillation and other potentially serious
cardiac arrhythmias that would necessitate emer"ency
cardiac inter)entions. %ardiac monitorin" should be
performed for at least the first 20 hours (%lass &' (e)el
of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
2. /atients who ha)e ele)ated blood pressure and are
otherwise eli"ible for treatment with intra)enous rt/, should
ha)e their blood pressure carefully lowered (Table - in the
full te1t of the "uideline) so that their systolic blood pressure
is I1C2 mm 6" and their diastolic blood pressure is I110
mm 6" (%lass &' (e)el of #)idence *) before fibrinolytic
therapy is initiated. &f medications are "i)en to lower blood
pressure the clinician should be sure that the blood pressure
is stabilized at the lower le)el before be"innin" treatment
with intra)enous rt/, and maintained below 1C0E102 mm 6"
for at least the first 20 hours after intra)enous rt/,
treatment. (+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
3. ,irway support and )entilatory assistance are recommend
for the treatment of patients with acute stro!e who ha)e
decreased consciousness or who ha)e bulbar dysfunction
that causes compromise of the airway (%lass &' (e)el of
#)idence %). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
0. $upplemental o1y"en should be pro)ided to maintain
o1y"en saturation J-0K (%lass &' (e)el of #)idence %).
(3e)ised from the pre)ious "uideline)
2. $ources of hyperthermia (temperature J3CL%) should
be identified and treated and antipyretic medications
should be administered to lower temperature in hyperthermic
patients with stro!e (%lass &' (e)el of #)idence
%). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
#n pacientes con s;ntomas de isquemia cerebral que ya se
han resuelto
1. .ebe obtenerse rutinariamente un estudio no in)asi)o de
ima"en de los )asos cer)icales como parte de la e)aluaci9n de
los pacientes con sospecha de T&,s (Clase I; Nivel de
Evidencia A). ($in cambios desde la declaraci9n de 200-)
2. $e recomienda e1cluir la presencia de estenosis intracraneal
pro1imal yEo oclusi9n mediante an"io7T% o an"io"raf;a de
resonancia ma"n:tica de la )asculatura intracraneal (Clase I;
Nivel de Evidencia A) y deber< obtenerse cuando el
conocimiento de enfermedad de esteno7oclusi)a intracraneal
pueda alterar el mane>o.
+n dia"n9stico fiable de la presencia y el "rado de estenosis
intracraneal requiere la realizaci9n de an"io"raf;a para
confirmar anormalidades detectadas con pruebas no in)asi)as.
(3e)isado de la declaraci9n cient;fica de T&, 200-)
3. (os pacientes con s;ntomas neurol9"icos isqu:micos
transitorios deben someterse a e)aluaci9n de neuroima"en en
(as 20 horas de aparici9n de los s;ntomas o tan pronto como
sea posible en pacientes de presentaci9n retrasada. (a M3 es
la modalidad de ima"en preferida para dia"n9stico cerebral. $i
la resonancia ma"n:tica no est< disponible debe realizarse
T,% craneal(Clase I; Nivel de Evidencia B).
($in cambios desde la declaraci9n cient;fica de T&, 200-)
So#orte general y )ratamiento de las com#licaciones
agudas
1. $e recomienda Monitorizaci9n card;aca para detectar
fibrilaci9n auricular u otras arritmias cardiacas potencialmente
"ra)es que requieran inter)enciones cardiol9"icas de
emer"encia. (a Monitorizaci9n card;aca debe realizarse al
menos las primeras 20 horas (Clase I; Nivel de Evidencia B).
(3e)isi9n de la directi)a anterior)
2. #n los pacientes con presi9n arterial ele)ada ele"ibles para
tratamiento con rt/, intra)enoso debe ba>arse su presi9n
arterial cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento
fibrinol;tico para obtener una )As 7 89: y una )Ad 7 88;
mmHg (Clase I; Nivel de Evidencia B).
$i se administran medicamentos para ba>ar la presi9n arterial
el cl;nico debe estar se"uro de que la presi9n se estabiliza en
el ni)el inferior antes de tratar con rt/, y que se mantiene por
deba>o de 1C0E102 mm 6" al menos las primeras 20 horas
despu:s de la administraci9n de rt/,. ($in cambios respecto a
la pauta anterior)
3. $e recomienda el apoyo a las );as respiratorias y la
asistencia )entilatoria para el tratamiento de pacientes con
,%= y disminuci9n de conciencia o que tienen disfunci9n
bulbar causando compromiso de la );a a:rea (Clase I; Nivel de
Evidencia C). ($in cambios desde la pauta anterior)
0. $e debe proporcionar o1;"eno suplementario para mantener
saturaci9n de o1;"eno J -0K (Clase I; Nivel de Evidencia C).
(3e)isi9n de la directi)a anterior)
2. (as fuentes de hipertermia (temperatura J 3C L %) deben
ser identificadas y tratadas administrando antipir:ticos para
ba>ar la temperatura en pacientes hipert:rmicos con accidente
cerebro)ascular . (Clase I; Nivel de Evidencia C). ($in cambios
desde la anterior pauta)
6
4. +ntil other data become a)ailable consensus e1ists
that the pre)iously described blood pressure
recommendations should be followed in patients under"oin"
other acute inter)entions to recanalize occluded )essels
includin" intra7arterial fibrinolysis (%lass &' (e)el of
#)idence %). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
B. &n patients with mar!edly ele)ated blood pressure who do
not recei)e fibrinolysis a reasonable "oal is to lower blood
pressure by 12K durin" the first 20 hours after onset of
stro!e. The le)el of blood pressure that would mandate such
treatment is not !nown but consensus e1ists that medication
should be withheld unless the systolic blood pressure isJ220
mm 6" or the diastolic blood pressure is J120 mm 6" (%lass
&' (e)el of#)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
C. 6ypo)olemia should be corrected with intra)enous normal
saline and cardiac arrhythmias that mi"ht be reducin"
cardiac output should be corrected (%lass &' (e)el of
#)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
-. 6ypo"lycemia (blood "lucose I40 m"Ed() should be
treated in patients with acute ischemic stro!e (%lass &'
(e)el of #)idence %). The "oal is to achie)e normo"lycemia.
(3e)ised from the pre)ious "uideline)
10. #)idence from one clinical trial indicates that initiation of
antihypertensi)e therapy within 20 hours of stro!e is relati)e
safe. 3estartin" antihypertensi)e medications is reasonable
after the first 20 hours for patients who ha)e pree1istin"
hypertension and are neurolo"ically stable unless a specific
contraindication to restartin" treatment is !nown (%lass &&a'
(e)el of#)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
11. @o data are a)ailable to "uide selection of medications
for the lowerin" of blood pressure in the settin" of acute
ischemic stro!e. The antihypertensi)e medications and
doses included in Table - in the full te1t of the "uideline
are reasonable choices based on "eneral consensus
(%lass &&a' (e)el of #)idence %). (3e)ised from the pre)ious
"uideline)
12. #)idence indicates that persistent in7hospital
hyper"lycemia durin" the first 20 hours after stro!e is
associated with worse outcomes than normo"lycemia and
thus it is reasonable to treat hyper"lycemia to achie)e blood
"lucose le)els in a ran"e of 100 to 1C0 m"Ed( and to
closely monitor to pre)ent hypo"lycemia in patients
with acute ischemic stro!e (%lass &&a' (e)el of #)idence
%). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
13. The mana"ement of arterial hypertension in patients not
under"oin" reperfusion strate"ies remains challen"in".
.ata to "uide recommendations for treatment are
inconclusi)e
or conflictin". Many patients ha)e spontaneous
declines in blood pressure durin" the first 20 hours after
onset of stro!e. +ntil more definiti)e data are a)ailable
the benefit of treatin" arterial hypertension in the settin"
of acute ischemic stro!e is not well established (%lass
&&b' (e)el of #)idence %).
/atients who ha)e mali"nant hypertension or other medical
indications for a""ressi)e treatment of blood pressure should
be treated accordin"ly.
(3e)ised from the pre)ious "uideline)
10. $upplemental o1y"en is not recommended in nonhypo1ic
patients with acute ischemic stro!e (%lass &&&' (e)el of
#)idence *). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
4. 6asta que se dispon"a de otros datos e1iste consenso
que las recomendaciones sobre T, descritas deben se"uirse
en pacientes sometidos a otras inter)enciones a"udas para
recanalizar los )asos ocluidos incluyendo la fibrinolisis
intraarterial (Clase I; Nivel de Evidencia C). ($in cambios desde
la anterior pauta)
B. En #acientes con #resi*n arterial ele!ada 0ue no reci2en
fi2rinolisis un o2/eti!o ra6ona2le es 2a/ar la tensi*n
arterial en un 8:< durante las #rimeras => horas tras el
inicio del AC$' El ni!el de )A *#timo no se conoce #ero
e5iste el consenso de e!itar medicamentos antihi#er?
tensi!os a menos 0ue la #resi*n arterial sist*lica sea @ ==;
mm Hg o la diast*lica @ 8=; mmHg (Clase I; Nivel de
Evidencia C). (3e)isi9n de la directi)a anterior)
C. (a 6ipo)olemia debe ser corre"ida con salino normal
intra)enoso. (as arritmias cardiacas que podr;an reducir el
"asto card;aco deben corre"irse (Clase I; Nivel de Evidencia
C). (3e)isi9n de la directi)a anterior)
-. (a 6ipo"lucemia ("lucemia I 40 m"Ed() debe ser tratada en
pacientes con accidente cerebro)ascular isqu:mico a"udo
(Clase I; Nivel de Evidencia C). #l ob>eti)o es lo"rar
normo"licemia. (3e)isi9n de la directi)a anterior)
10. (as pruebas deri)adas de un ensayo cl;nico indican que el
inicio de tto antihipertensi)o en las 20 horas del ictus es
relati)amente se"uro. #l reinicio de antihipertensi)os en
pacientes con hipertensi9n pree1istente que est<n estables
neurol9"icamente es razonable tras las primeras 20 h a menos
que haya una contraindicaci9n espec;fica para reanudar el tto
(Clase IIa; Nivel de Evidencia B). (3e)isado de la "u;a pre)ia)
11. @o e1isten datos para "uiar la selecci9n de medicamentos
para la reducci9n de la presi9n arterial en el conte1to de
accidente cerebro)ascular isqu:mico a"udo. (os medicasen7
tos antihipertensi)os y sus dosis incluidos en la tabla - del te1to
completo son opciones razonables basadas en el consenso
"eneral (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). (3e)isada de la
anterior pauta)
12. (os estudios indican que la hiper"licemia persistente en
hospitalizados durante las primeras 20 horas despu:s del
accidente cerebro)ascular se asocia con peores resultados que
con la normo"licemia y por lo tanto es razonable tratar la
hiper"lucemia para conse"uir ni)eles de "lucosa en un ran"o
de 100 a 1C0 m"Ed( )i"ilando estrechamente para pre)enir
hipo"lucemia en pacientes con ,%= isqu:mico a"udo (Clase
IIa; Nivel de Evidencia C). (3e)isi9n de la directi)a anterior)
13. #l mane>o de la hipertensi9n arterial en pacientes no
sometidos a estrate"ias de reperfusi9n si"ue siendo un reto.
(os datos para "uiar las recomendaciones para el tratamiento
no son concluyentes o son conflicti)os. Muchos pacientes
e1perimentan disminuci9n espont<nea de la presi9n arterial
durante las primeras 20 horas tras el inicio del ,%=. 6asta que
haya disponibles datos m<s definiti)os el beneficio del
tratamiento de la hipertensi9n arterial en el accidente
cerebro)ascular isqu:mico a"udo no est< bien establecido
(Clase II!; Nivel de Evidencia C).
(os pacientes con hipertensi9n mali"na u otras indicaciones
m:dicas para tratamiento a"resi)o de la presi9n arterial deben
ser tratados en consecuencia.
(3e)isi9n de la directi)a anterior)
10. #l $uplemento de o1;"eno no se recomienda en pacientes
no7hip91icos con ,%= isqu:mico a"udo (Clase III; Nivel de
Evidencia B). ($in cambios desde la anterior "u;a)
7
Intra!enous Ai2rinolysis
1. &ntra)enous rt/, (0.- m"E!" ma1imum dose -0 m") is
recommended for selected patients who may be treated
within 3 hours of onset of ischemic stro!e (%lass &' (e)el
of #)idence ,).
/hysicians should re)iew the criteria outlined in Tables 10
and 11 in the full te1t of the "uideline (which are modeled on
those used in the @ational &nstitute of @eurolo"ic .isorders
and $tro!e rt7/, $tro!e $tudy) to determine the eli"ibility of
the patient.
, recommended re"imen for obser)ation and treatment
of patients who recei)e intra)enous rt/, is described in
Table 12 in the full te1t of the "uideline. (+nchan"ed
from the pre)ious "uideline)
2. &n patients eli"ible for intra)enous rt/, benefit of therapy
is time dependent and treatment should be initiated
as quic!ly as possible. The door7to7needle time (time of
bolus administration) should be within 40 minutes from
hospital arri)al (%lass &' (e)el of #)idence ,). (@ew
recommendation)
3. &ntra)enous rt/, (0.- m"E!" ma1imum dose -0 m") is
recommended for administration to eli"ible patients who
can be treated in the time period of 3 to 0.2 hours after
stro!e onset (%lass &' (e)el of #)idence *). The eli"ibility
criteria for treatment in this time period are similar to
those for people treated at earlier time periods within 3
hours with the followin" additional e1clusion criteriaG
. patients JC0 years old
. those ta!in" oral anticoa"ulants re"ardless of &@3
. those with a baseline @&6$$ score J22
. those with ima"in" e)idence of ischemic in>ury in)ol)in"
more than one third of the middle cerebral artery territory
. or those with a history of both stro!e and diabetes mellitus.
(3e)ised from the 200- &= rt/, $cience ,d)isory)
0. &ntra)enous rt/, is reasonable in patients whose blood
pressure can be lowered safely (to below 1C2E110
mm 6") with antihypertensi)e a"ents with the physician
assessin" the stability of the blood pressure before
startin" intra)enous rt/, (%lass &' (e)el of #)idence *).
(+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
2. &n patients under"oin" fibrinolytic therapy physicians
should be aware of and prepared to emer"ently treat
potential side effects includin" bleedin" complications
and an"ioedema that may cause partial airway obstruction
(%lass &' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the
pre)ious "uideline)
4. &ntra)enous rt/, is reasonable in patients with a seizure
at the time of onset of stro!e if e)idence su""ests that
residual impairments are secondary to stro!e and not a
postictal phenomenon (%lass &&a' (e)el of #)idence %).
(+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
B. The effecti)eness of sonothrombolysis for treatment of
patients with acute stro!e is not well established (%lass
&&b' (e)el of #)idence *). (@ew recommendation)
C. The usefulness of intra)enous administration of
tenecteplase reteplase desmoteplase uro!inase or
other fibrinolytic a"ents and the intra)enous administration
of ancrod or other defibrino"enatin" a"ents is not
well established and they should only be used in the
settin" of a clinical trial (%lass &&b' (e)el of #)idence *).
(3e)ised from the pre)ious "uideline)
Ai2rinolisis intra!enosa
1. $e recomienda rt/, &ntra)enoso (0- m"E!" m<1imo -0 m"
de la dosis de) en pacientes seleccionados que puedan ser
tratados dentro de las 3 horas del inicio del ,%= isqu:mico
(Clase I; Nivel de Evidencia A)'
(os m:dicos deben re)isar los criterios subrayados en las
tablas 10 y 11 en el te1to completo de la Mu;a (que est<n
inspirados en los que se utilizan en el @ational &nstitute of
@eurolo"ic .isorders and $tro!e rt7/, $tro!e study) para
determinar la ele"ibilidad del paciente.
+n r:"imen recomendado para obser)aci9n y tratamiento
de los pacientes que reciben rt/, intra)enosa se describe en
la Tabla 12 del te1to completo de la Mu;a. ($in cambios
de la pauta anterior)
2. #n pacientes ele"ibles para rt/, intra)enosa el beneficio de
la terapia es tiempo7dependiente y se debe iniciar el
tratamiento tan pronto como sea posible. #l tiempo puerta7a7
a"u>a (tiempo de ,dministraci9n del bolo) debe estar dentro de
los 40 minutos de lle"ada al hospital (Clase I; Nivel de
Evidencia A). (@ue)a recomendaci9n)
3. $e recomienda rt/, &ntra)enoso (0- m"E!" m<1imo-0 m"
de la dosis de) en pacientes ele"ibles que puedan ser tratados
en el plazo de 3 a 0.2 horas despu:s del ictus (Clase I; Nivel de
Evidencia B). (os criterios de ele"ibilidad para el tratamiento en
este per;odo son similares a los que se utilizan para personas
tratadas dentro de 3 las horas con los si"uientes criterios de
e1clusi9n adicionalG
. pacientes J C0 aFos de edad
. los con anticoa"ulantes orales cualquiera que sea su &@3
. aquellos con puntuaci9n @&6$$ J 22
. aquellos con ima"en de lesi9n isqu:mica que implican m<s
de un tercio del territorio de la arteria cerebral media
. o aquellos con historia de ambos ictus y diabetes mellitus.
(3e)isado de la recomendaci9n 200- &= rt/,)
0. #s razonable usar rt/, &ntra)enoso en pacientes cuya T,
puede reducirse de forma se"ura (por deba>o de1C2E110 mm
6") con a"entes antihipertensi)os con e)aluaci9n por el
m:dico de la estabilidad de la presi9n arterial antes de
comenzar con rt/, intra)enoso (Clase I; Nivel de Evidencia B).
($in cambios desde la anterior pauta)
2. #n pacientes sometidos a tratamiento fibrinol;tico los
m:dicos deben ser conscientes y estar preparados para el
tratamiento de potenciales efectos secundarios incluyendo
san"rados y an"ioedema que puede causar una obstrucci9n
parcial de la );a a:rea . (Clase I; Nivel de Evidencia B).
(3e)isado de la pauta anterior)
4. #s razonable usar rt/, &ntra)enoso en pacientes con una
con)ulsi9n al inicio del ictus si la e)idencia su"iere que las
discapacidades residuales son secundarias al ictus y no un
fen9meno postictal (Clase IIa; Nivel de Evidencia C).
($in cambios desde la anterior pauta)
B. (a eficacia de sonothrom2olysis para el tratamiento de
pacientes con ,%= a"udo no est< bien establecida (Clase II!;
Nivel de Evidencia B). (@ue)a recomendaci9n)
C. (a utilidad de la administraci9n intra)enosa de tenecteplasa
reteplase desmoteplase uroquinasa u otros a"entes
fibrinol;ticos y la administraci9n intra)enosa de ancrod u otros
a"entes de desfibrino"enantes no est< bien establecida y s9lo
deber;an utilizarse en el conte1to de un ensayo cl;nico (Clase
II!; Nivel de Evidencia B).
(3e)isi9n de la directi)a anterior)
8
-. ?or patients who can be treated in the time period of 3
to 0.2 hours after stro!e but ha)e 1 or more of the followin"
e1clusion criteriaG
(1) patients JC0 years old
(2) those ta!in" oral anticoa"ulants e)en with international
normalized ratio N1.B
(3) those with a baseline @&6$$ score J22 or
(0) those with a history of both stro!e and diabetes mellitus
the effecti)eness of intra)enous treatment with rt/, is not
well7established (%lass &&b (e)el of #)idence %) and
requires further study.
10. +se of intra)enous fibrinolysis in patients with conditions
of mild stro!e deficits rapidly impro)in" stro!e symptoms
ma>or sur"ery in the precedin" 3 months and recent
myocardial infarction may be considered and potential
increased ris! should be wei"hed a"ainst the anticipated
benefits (%lass &&b' (e)el of #)idence %). These
circumstance require further study. (@ew recommendation)
11. The intra)enous administration of strepto!inase for
treatment of stro!e is not recommended (%lass &&&' (e)el
of #)idence ,). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
12. The use of intra)enous rt/, in patients ta!in" direct
thrombin inhibitors or direct factor Oa inhibitors may be
harmful and is not recommended unless sensiti)e laboratory
tests such as acti)ated partial thromboplastin time
international normalized ratio platelet count and ecarin
clottin" time thrombin time or appropriate direct factor
Oa acti)ity assays are normal or the patient has not
recei)ed a dose of these a"ents for J2 days (assumin"
normal renal metabolizin" function). $imilar consideration
should be "i)en to patients bein" considered for
intra7arterial rt/, (%lass &&&' (e)el of #)idence %). (@ew
recommendation) ?urther study is required.
Endo!ascular Inter!entions
1. /atients eli"ible for intra)enous rt/, should recei)e
intra)enous rt/, e)en if intra7arterial treatments
are bein" considered (%lass &' (e)el of #)idence ,).
(+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
2. &ntra7arterial fibrinolysis is beneficial for treatment of
carefully selected patients with ma>or ischemic stro!es of I4
hoursD duration caused by occlusions of the middle cerebral
artery who are not otherwise candidates for intra)enous rt/,
(%lass &' (e)el of #)idence *). The optimal dose of intra7
arterial rt/, is not well established and rt/, does not ha)e
?ood and .ru" ,dministration appro)al for intra7arterial use.
(3e)ised from the pre)ious"uideline)
3. ,s with intra)enous fibrinolytic therapy reduced time
from symptom onset to reperfusion with intra7arterial
therapies is hi"hly correlated with better clinical outcomes
and all efforts must be underta!en to minimize
delays to definiti)e therapy (%lass &' (e)el of #)idence
*). (@ew recommendation)
0. &ntra7arterial treatment requires the patient to be at an
e1perienced stro!e center with rapid access to cerebral
an"io"raphy and qualified inter)entionalists. ,n emphasis
on e1peditious assessment and treatment should be
made. ?acilities are encoura"ed to define criteria that
can be used to credential indi)iduals who can perform
intra7arterial re)ascularization procedures. Putcomes on
all patients should be trac!ed (%lass &' (e)el of #)idence
%). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
-. (a efecti)idad del tratamiento intra)enoso con rt/, no est<
bien establecida en pacientes que puedan ser tratados en el
plazo de 3 a 0.2 horas despu:s del ,%= pero tienen 1 o m<s
de las si"uientes criterios de e1clusi9nG
. (1) pacientes J C0 aFos de edad
. (2) aquellos que toman anticoa"ulantes orales incluso con
&@3 N1.B
. (3) aquellos que tienen un @&6$$ basal J 22 o
. (0) aquellos con historia de ambos de ambos ictus y diabetes
mellitus (Clase II!, Nivel de Evidencia C)., que requieren un
estudio m<s profundo.
10. #l uso de fibrin9lisis intra)enosa en pacientes con ictus con
d:ficits le)es con s;ntomas que me>oran r<pidamente con
ciru";a mayor en los 8ltimos 3 meses o con un infarto de
miocardio reciente puede considerarse sopesando el potencial
ries"o aumentado frente a los beneficios anticipados (Clase
II!; Nivel de Evidencia C). #stas circunstancias requieren un
estudio m<s profundo. (@ue)a recomendaci9n)
11. (a administraci9n intra)enosa de estreptoquinasa no se
recomienda como tratamiento del ,%=. (Clase III; Nivel de
Evidencia A). (3e)isi9n de la directi)a anterior)
12. #l uso de rt/, intra)enoso en pacientes que toman
inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del
factor Oa puede ser per>udicial y no se recomienda a menos
que pruebas sensibles de laboratorio como el ,/TT el &@3 el
recuento de plaquetas tiempo de coa"ulaci9n ecarin tiempo
de trombina o factor directo Oa apropiado sean normales o el
paciente no haya recibido nin"una dosis de estos a"entes
durante J 2 d;as (suponiendo funci9n renal de metabolizaci9n
normal). $imilar consideraci9n se debe dar a los pacientes que
est:n siendo considerados para rt/, intrarterial (Clase III; Nivel
de Evidencia C). (@ue)a recomendaci9n). $er< necesario
efectuar estudios adicionales.
Inter!enciones endo!asculares
1. (os pacientes ele"ibles para rt/, intra)enoso deben recibir
rt/, intra)enoso aunque se est: considerando hacer
tratamientos intra7arteriales (Clase I; Nivel de Evidencia A).
($in cambios desde la anterior pauta)
2. (a fibrinolisis &ntrarterial es beneficiosa para el tratamiento
de pacientes cuidadosamente seleccionados con importantes
,%= isqu:micos de I 4 horas de duraci9n causados por
obstrucciones de la arteria cerebral media que no sean
candidatos para rt/, intra)enoso (Clase I; Nivel de Evidencia
B). (a dosis 9ptima de rt/, intrarterial no est< bien establecida
y el rt/, no tiene la aprobaci9n de la ?., para uso intrarterial.
(3e)isado de la anterior "u;a)
3. ,l i"ual que sucede con el tratamiento fibrinol;tico
intra)enoso los me>ores resultados cl;nicos de las terapias de
reperfusi9n intrarterial est<n muy relacionados con la reducci9n
del tiempo desde el inicio de los s;ntomas. .eben realizarse
todos los esfuerzos para reducir al m;nimo los retrasos en la
terapia (Clase I; Nivel de Evidencia B). (@ue)a recomendaci9n)
0. #l tratamiento &ntrarterial requiere que el paciente est: en un
%entro e1perimentado con acceso r<pido a an"io"raf;a cerebral
y con inter)encionistas cualificados. .ebe enfatizarse el hacer
una e)aluaci9n r<pida para aplicar el tratamiento. $e anima a
que las instituciones definan los criterios a utilizar para
acreditar a las personas que puedan desempeFar
procedimientos de re)ascularizaci9n intrarterial. .ebe se"uirse
la e)oluci9n en todos los pacientes (Clase I; Nivel de
Evidencia C). (3e)isi9n de la directi)a anterior)
9
2. Ahen mechanical thrombectomy is pursued stent
retrie)ers such as $olitaire ?3 and Tre)o are "enerally
preferred to coil retrie)ers such as Merci (%lass &'(e)el of
#)idence ,). The relati)e effecti)eness of the /enumbra
$ystem )ersus stent retrie)ers is not yet characterized. (@ew
recommendation)
4. The Merci /enumbra $ystem $olitaire ?3 and Tre)o
thrombectomy de)ices can be useful in achie)in"
recanalization alone or in combination with pharmacolo"ical
fibrinolysis in carefully selected patients (%lass &&a' (e)el of
#)idence *). Their ability to impro)e patient outcomes has
not yet been established. These de)ices should continue to
be studied in randomized controlled trials to determine the
efficacy of such treatments in impro)in" patient outcomes.
(3e)ised from the pre)ious "uideline)
B. &ntra7arterial fibrinolysis or mechanical thrombectomy
is reasonable in patients who ha)e contraindications to
the use of intra)enous fibrinolysis (%lass &&a' (e)el of
#)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
C. 3escue intra7arterial fibrinolysis or mechanical
thrombectomy may be reasonable approaches to
recanalization in patients with lar"e7artery occlusion who
ha)e not responded to intra)enous fibrinolysis. ,dditional
randomized trial data are needed (%lass &&b' (e)el of
#)idence *). (@ew recommendation)
-. The usefulness of mechanical thrombectomy de)ices
other than the Merci retrie)er the /enumbra $ystem
$olitaire ?3 and Tre)o is not well established (%lass &&b'
(e)el of #)idence %). These de)ices should be used in the
settin" of clinical trials. (3e)ised from the pre)ious "uideline)
10. The usefulness of emer"ent intracranial an"ioplasty
andEor stentin" is not well established. These procedures
should be used in the settin" of clinical trials (%lass &&b'
(e)el of #)idence %). (@ew recommendation)
11. The usefulness of emer"ent an"ioplasty andEor stentin"
of the e1tracranial carotid or )ertebral arteries in
unselected patients is not well established (%lass &&b'
(e)el of #)idence %). +se of these techniques may
be considered in certain circumstances such as in the
treatment of acute ischemic stro!e resultin" from cer)ical
atherosclerosis or dissection (%lass &&b' (e)el
of #)idence %). ,dditional randomized trial data are
needed. (@ew recommendation)
Anticoagulants
1. ,t present the usefulness of ar"atroban or other thrombin
inhibitors for treatment of patients with acute ischemic
stro!e is not well established (%lass &&b' (e)el of
#)idence *). These a"ents should be used in the settin"
of clinical trials. (@ew recommendation)
2. The usefulness of ur"ent anticoa"ulation in patients with
se)ere stenosis of an internal carotid artery ipsilateral
to an ischemic stro!e is not well established (%lass &&b'
(e)el of #)idence *). (@ew recommendation)
3. +r"ent anticoa"ulation with the "oal of pre)entin" early
recurrent stro!e haltin" neurolo"ical worsenin" or impro)i"
outcomes after acute ischemic stro!e is not recommended
for treatment of patients with acute ischemic stro!e (%lass &&&'
(e)el of #)idence ,). (+nchan"ed from the pre)ious "uide)
2. %uando se efectue trombectom;a mec<nica los stent
de rescate como $olitaire ?3 y Tre)o son preferidos a los coil
tales como el Merci (Clase I; Nivel de Evidencia A). (a eficacia
relati)a del /enumbra $ystem )ersus los stent no est<n a8n
definidos (@ue)a recomendaci9n)
4. (os dispositi)os de trombectom;a Merci /enumbra system
$olitaire ?3 y Tre)o pueden ser 8tiles en el lo"ro de la
recanalizaci9n solos o en combinaci9n con fibrinolisis
farmacol9"ica en pacientes cuidadosamente seleccionados
(Clase IIa; Nivel de Evidencia B). $u capacidad para me>orar
los resultados a8n no se ha establecido. #stos dispositi)os
debe continuar siendo estudiados en ensayos aleatorios
controlados para determinar su eficacia en me>orar los
resultados del paciente. (3e)isado de la anterior "u;a)
B. (a fibrin9lisis &ntrarterial o la trombectom;a mec<nica son
opciones razonables en pacientes con contraindicaciones para
el uso de fibrin9lisis intra)enosa (Clase IIa; Nivel de Evidencia
C). (3e)isi9n de la directi)a anterior)
C. (a fibrinolisis intraarterial o la trombectom;a mec<nica de
rescate pueden ser razonables alternati)as para recanalizaci9n
en pacientes con oclusi9n de una arteria "rande que no hayan
respondido a la fibrinolisis intra)enosa. $e necesitan m<s datos
de ensayos aleatorios (Clase II!; Nivel de Evidencia B). (@ue)a
recomendaci9n)
-. (a utilidad de otros dispositi)os de trombectom;a mec<nica
diferentes de el Merci retrie)er el /enumbra system el
$olitaire ?3 y el Tre)o no est< bien establecida (Clase II!;
Nivel de Evidencia C). #stos dispositi)os deben usarse solo en
el marco de ensayos cl;nicos. (3e)isado de la anterior "u;a)
10. (a utilidad de la an"ioplastia intracraneal de emer"encia
yEo colocaci9n de stents no est< bien establecida. #stos
procedimientos se usar<n en el conte1to de ensayos cl;nicos
(Clase II!; Nivel de evidencia C). (@ue)a recomendaci9n)
11. (a utilidad de la an"ioplastia de emer"encia yEo el stent
de la car9tida e1tracraneal o de las arterias )ertebrales en
pacientes no seleccionados no est< bien establecida (Clase II!;
Nivel de evidencia C). #l uso de estas t:cnicas podr;a
considerarse en ciertas circunstancias como en el tratamiento
del ,%= isqu:mico a"udo resultantes de atero7esclerosis o
disecci9n cer)ical (Clase II!; Nivel de Evidencia C). $er<n
necesarios nue)os datos de ensayos aleatorios adicionales.
(@ue)a recomendaci9n)
Anticoagulantes
1. ,ctualmente la utilidad del ar"atroban u otros inhibidores de
la trombina para el tratamiento de pacientes con ,%=
isqu:mico no est< bien establecida (Clase II!; Nivel de
Evidencia B). #stos a"entes deben utilizarse en el entorno
de ensayos cl;nicos. (@ue)a recomendaci9n)
2. (a utilidad de la anticoa"ulaci9n ur"ente en pacientes con
estenosis se)era de una arteria car9tida interna ipsilateral
a un ,%= isqu:mico no est< bien establecida (Clase II!; Nivel
de Evidencia B). (@ue)a recomendaci9n)
3. (a anticoa"ulaci9n ur"ente con el ob>eti)o de pre)enir un
,%= recurrente precoz detener el empeoramiento neurol9"ico
o me>orar los resultados despu:s del ,%= isqu:mico a"udo no
est< recomendada en ,%= isqu:mico a"udo. (Clase III; Nivel
de Evidencia A). ($in cambios de la pauta anterior)
10
0. +r"ent anticoa"ulation for the mana"ement of noncerebro
)ascular conditions is not recommended for patients with
moderate7to7se)ere stro!es because of an increased
ris! of serious intracranial hemorrha"ic complications
(%lass &&&' (e)el of #)idence ,). (+nchan"ed from the
pre)ious "uideline)
2. &nitiation of anticoa"ulant therapy within 20 hours of
treatment with intra)enous rt/, is not recommended
(%lass &&&' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed from the
pre)ious "uideline)
Anti#latelet Agents
1. Pral administration of aspirin (initial dose is 322 m")
within 20 to 0C hours after stro!e onset is recommended
for treatment of most patients (%lass &' (e)el of #)idence
,). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
2. The usefulness of clopido"rel for the treatment of acute
ischemic stro!e is not well established (%lass &&b' (e)el
of #)idence %). ?urther research testin" the usefulness of
the emer"ency administration of clopido"rel in the treatment
of patients with acute stro!e is required. (3e)ised
from the pre)ious "uideline)
3. The efficacy of intra)enous tirofiban and eptifibatide is
not well established and these a"ents should be used
only in the settin" of clinical trials (%lass &&b' (e)el of
#)idence %). (@ew recommendation)
0. ,spirin is not recommended as a substitute for other
acute inter)entions for treatment of stro!e includin"
intra)enous rt/, (%lass &&&' (e)el of #)idence *).
(+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
2. The administration of other intra)enous antiplatelet
a"ents that inhibit the "lycoprotein &&bE&&&a receptor is not
recommended (%lass &&&' (e)el of #)idence *).
(3e)ised from the pre)ious "uideline) . ?urther research
testin" the usefulness of emer"ency administration of
these medications as a treatment option in patients with
acute ischemic stro!e is required.
4. The administration of aspirin (or other antiplatelet a"ents)
as an ad>uncti)e therapy within 20 hours of intra)enous
fibrinolysis is not recommended (%lass &&&' (e)el
of #)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
$olume E5#ansion $asodilators and Induced
Hy#ertension'
1. &n e1ceptional cases with systemic hypotension producin"
neurolo"ical sequelae a physician may prescribe
)asopressors to impro)e cerebral blood flow. &f dru"induced
hypertension is used close neurolo"ical and
cardiac monitorin" is recommended (%lass &' (e)el of
#)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
2. The administration of hi"h7dose albumin is not well
established as a treatment for most patients with acute
ischemic stro!e until further definiti)e e)idence re"ardin"
efficacy becomes a)ailable (%lass &&b' (e)el of
#)idence *). (@ew recommendation)
0. (a anticoa"ulaci9n ur"ente para el mane>o de condiciones
no cerebro)asculares no se recomienda en pacientes con ictus
moderado a se)ero debido a un mayor ries"o de
complicaciones hemorr<"icas intracraneales "ra)es
(Clase III; Nivel de Evidencia A). ($in cambios desde la "u;a
anterior)
2. @o se recomienda el inicio de la terapia anticoa"ulante
dentro de 20 horas del tratamiento con rt/, intra)enoso
(Clase III; Nivel de Evidencia B). ($in cambios desde la "u;a
anterior)
Agentes anti#la0uetarios
1.(a ,dministraci9n oral de aspirina (dosis inicial de 322 m")
dentro de las 20 a 0C horas despu:s del ,%= se recomienda
para el tratamiento de la mayor;a de los pacientes (Clase I;
Nivel de Evidencia A). ($in cambios desde la anterior pauta)
2. (a utilidad de clopido"rel para el tratamiento a"udo del ,%=
isqu:mico no est< bien establecida (Clase II!; Nivel de
Evidencia C). $e necesita in)esti"aci9n adicional sobre la
utilidad de la administraci9n de clopido"rel en el tratamiento de
ur"encia de los pacientes con ,%= a"udo. (3e)isado de la
anterior "u;a)
3. (a eficacia del tirofib<n intra)enoso y el eptifibatide no est<
bien establecida y estos a"entes deber<n usarse s9lo en el
conte1to de ensayos cl;nicos (Clase II!; Nivel de Evidencia C).
(@ue)a recomendaci9n)
0. (a aspirina no se recomienda como sustituto de otras
inter)enciones a"udas incluyendo el rt/, intra)enoso para el
tratamiento del ,%= (Clase III; Nivel de Evidencia B).
($in cambios desde la anterior pauta)
2. (a administraci9n de otros antia"re"antes intra)enosos que
inhiben los receptores de "licoprote;na &&bE&&&a no se
recomienda (Clase III; Nivel de Evidencia B). (3e)isi9n de la
directi)a anterior). $e requiere in)esti"aci9n adicional sobre
la utilidad de la administraci9n de emer"encia de estos
medicamentos como opci9n de tratamiento en pacientes con
,%= isqu:mico a"udo.
4. (a administraci9n de aspirina (u otros antia"re"antes) como
tratamiento adyu)ante dentro de las 20 horas de la fibrin9lisis
intra)enosa no se recomienda (Clase III; Nivel de Evidencia C).
(3e)isado de la directi)a anterior)
E5#ansi*n de !olumen $asodilatadores e Hi#ertensi*n
Inducida'
1. #n casos e1cepcionales con hipotensi9n sist:mica que
conlle)e secuelas neurol9"icas el m:dico puede prescribir
=asopresores para me>orar el flu>o san"u;neo cerebral. $i se
utiliza hipertensi9n inducida se recomienda monitorizaci9n
estrecha neurol9"ica y cardiaca (Clase I; Nivel de Evidencia
C). (3e)isi9n de la directi)a anterior)
2. (a administraci9n de altas dosis de alb8mina no est< bien
establecida como tratamiento para la mayor;a de los pacientes
con ,%= a"udo isqu:mico hasta que pruebas m<s definiti)as
sobre su eficacia est:n disponibles (Clase II!; Nivel de
Evidencia B). (@ue)a recomendaci9n)
11
3. ,t present use of de)ices to au"ment cerebral blood flow
for the treatment of patients with acute ischemic stro!e
is not well established (%lass &&b' (e)el of #)idence *).
These de)ices should be used in the settin" of clinical
trials. (@ew recommendation)
0. The usefulness of dru"7induced hypertension in patients
with acute ischemic stro!e is not well established (%lass
&&b' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious
"uideline) &nduced hypertension should be performed in
the settin" of clinical trials.
2. 6emodilution by )olume e1pansion is not recommended
for treatment of patients with acute ischemic stro!e (%lass &&&'
(e)el of #)idence ,). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
4. The administration of )asodilatory a"ents such as
pento1ifylline is not recommended for treatment of patients
with acute ischemic stro!e (%lass &&&' (e)el of #)idence
,). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
"euro#rotecti!e Agents
1. ,mon" patients already ta!in" statins at the time of
onset of ischemic stro!e continuation of statin therapy
durin" the acute period is reasonable (%lass &&a' (e)el of
#)idence *). (@ew recommendation)
2. The utility of induced hypothermia for the treatment of
patients with ischemic stro!e is not well established
and further trials are recommended (%lass &&b' (e)el of
#)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
3. ,t present transcranial near7infrared laser therapy is
not well established for the treatment of acute ischemic
stro!e (%lass &&b' (e)el of #)idence *) and further trials
are recommended. (@ew recommendation)
0. ,t present no pharmacolo"ical a"ents with putati)e
neuroprotecti)e actions ha)e demonstrated efficacy in
impro)in" outcomes after ischemic stro!e and therefore
other neuroprotecti)e a"ents are not recommended (%lass &&&
'(e)el of #)idence ,). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
2. .ata on the utility of hyperbaric o1y"en are inconclusi)e
and some data imply that the inter)ention may be harmful.
Thus with the e1ception of stro!e secondary to air emboli7
zation this inter)ention is not recommended for treatment of
patients with acute ischemic stro!e (%lass &&&' (e)el of
#)idence *). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
Surgical Inter!entions
1. The usefulness of emer"ent or ur"ent carotid endarterec
tomy when clinical indicators or brain ima"in" su""ests
a small infarct core with lar"e territory at ris! (e" penumbra)
compromised by inadequate flow from a critical carotid
stenosis or occlusion or in the case of acute neurolo"ical
deficit after carotid endarterectomy in which acute
thrombosis of the sur"ical site is suspected is not well
established (%lass &&b' (e)el of #)idence *). (@ew
recommendation)
2. &n patients with unstable neurolo"ical status (either
sro!ein7 e)olution or crescendo T&,) the efficacy of
emer"ent or ur"ent carotid endarterectomy is not well
established. (%lass &&b' (e)el of #)idence *). (@ew
recommendation)
3. #n la actualidad el uso de dispositi)os para aumentar el flu>o
san"u;neo cerebral en el tratamiento de pacientes con ,%=
isqu:mico a"udo no est< bien establecido (Clase II!; Nivel de
Evidencia B). #stos dispositi)os deben utilizarse solo en el
marco de ensayos cl;nicos. (@ue)a recomendaci9n)
0. (a utilidad de la hipertensi9n inducida con medicamentos en
pacientes con ,%= isqu:mico a"udo no est< bien establecida
(Clase II!; Nivel de Evidencia B). (3e)isada de la anterior
pauta). (a hipertensi9n inducida debe realizarse en
el marco de ensayos cl;nicos.
2. (a 6emodiluci9n por e1pansi9n de )olumen no se
recomienda en el tratamiento del ,%= isqu:mico a"udo (Clase
III; Nivel de Evidencia A). (3e)isada de la anterior "u;a).
4. (a administraci9n de a"entes )asodilatadores tales como la
pento1ifilina no se recomienda para el tratamiento de
pacientes con ,%= isqu:mico a"udo (Clase III; Nivel de
evidencia A). (sin cambios desde la anterior pauta)
Agentes neuro#rotectores
1. #n los pacientes que ya toman estatinas en el momento de
&nicio del ,%= isqu:mico la continuaci9n del tratamiento con
estatina durante el per;odo a"udo es razonable (Clase IIa;
Nivel de Evidencia B). (@ue)a recomendaci9n)
2. (a utilidad de la hipotermia inducida en el tratamiento de
pacientes con ,%= isqu:mico no est< bien establecida y se
recomiendan m<s ensayos (Clase II!; Nivel de Evidencia B).
(3e)isi9n de la directi)a anterior)
3. #n la actualidad la terapia con laser transcraneal infrarro>o
no est< bien establecida para el tratamiento del ,%= a"udo
isqu:mico (Clase II!; Nivel de Evidencia B) y se recomiendan
m<s ensayos. (@ue)a recomendaci9n)
0. #n la actualidad nin"8n a"ente no farmacol9"ico con
supuestas acciones neuroprotectoras ha demostrado eficacia
en me>orar los resultados despu:s del ,%= isqu:mico y por lo
tanto no se recomiendan estos otros a"entes neuroprotectores
(Clase III; Nivel de Evidencia A). (3e)isado de la anterior "u;a)
2. (os datos sobre la utilidad del o1;"eno hiperb<rico no son
concluyentes ,l"unos datos implican que la inter)enci9n puede
ser daFina. ,s; pues con la e1cepci9n del ,%= secundario a
embolizaci9n de aire esta inter)enci9n no se recomienda para
el tratamiento de pacientes con ,%= isqu:mico a"udo. (Clase
III; Nivel de Evidencia B). ($in cambios desde la "u;a anterior)
Inter!enciones 0uirBrgicas
1. (a utilidad de endarterectom;a carot;dea emer"ente o
ur"ente cuando los indicadores cl;nicos o las im<"enes
cerebrales su"ieren un pequeFo infarto con "ran territorio en
ries"o (por e>emplo penumbra) comprometido por flu>o
inadecuado por una estenosis u oclusi9n carot;dea cr;tica o en
caso de d:ficit a"udo neurol9"ico tras una endarterectom;a
carot;dea en el que se sospecha trombosis a"uda del campo
quir8r"ico no est< bien establecida (Clase II!; Nivel de
Evidencia B). (@ue)a recomendaci9n)
2. #n pacientes con estado neurol9"ico inestable (ya sea ,%=
en e)oluci9n o T&, in crescendo) la eficacia de la endarterec7
tom;a carot;dea de emer"encia o ur"ente no est< bien
establecida (Clase II!; Nivel de Evidencia B). (@ue)a
recomendaci9n)
12
Admission to the Hos#ital and General Acute )reatment
(After Hos#itali6ation&
1. The use of comprehensi)e specialized stro!e care (stro!e
units) that incorporates rehabilitation is recommended
(%lass &' (e)el of #)idence ,). (+nchan"ed from the
pre)ious "uideline)
2. /atients with suspected pneumonia or urinary tract
infections should be treated with appropriate antibiotics
(%lass &' (e)el of #)idence ,). (3e)ised from the pre)ious
"uideline)
3. $ubcutaneous administration of anticoa"ulants is
recommended for treatment of immobilized patients to
pre)ent deep )ein thrombosis (%lass &' (e)el of #)idence
,). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
0. The use of standardized stro!e care order sets is
recommended to impro)e "eneral mana"ement (%lass &'
(e)el of #)idence *). (+nchan"ed from the pre)ious "uide)
2. ,ssessment of swallowin" before the patient be"ins
eatin" drin!in" or recei)in" oral medications is
recommended . (%lass &' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed
from the pre)ious "uideline)
4. /atients who cannot ta!e solid food and liquids orally
should recei)e naso"astric nasoduodenal or percutaneous
endoscopic "astrostomy tube feedin"s to maintain hydration
and nutrition while under"oin" efforts to restore swallowin"
(%lass &' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious
"uideline)
B. #arly mobilization of less se)erely affected patients and
measures to pre)ent subacute complications of stro!e are
recommended (%lass &' (e)el of #)idence %). (+nchan"ed
from the pre)ious "uideline)
C. Treatment of concomitant medical diseases is
recommended (%lass &' (e)el of #)idence %). (+nchan"ed
from the pre)ious "uideline)
-. #arly institution of inter)entions to pre)ent recurrent stro!e
is recommended (%lass &' (e)el of #)idence %). (+nchan"ed
from the pre)ious "uideline)
10. The use of aspirin is reasonable for treatment of patients
who cannot recei)e anticoa"ulants for prophyla1is of
deep )ein thrombosis (%lass &&a' (e)el of #)idence ,).
(3e)ised from the pre)ious "uideline)
11. &n selectin" between naso"astric and percutaneous
endoscopic "astrostomy tube routes of feedin" in patients
who cannot ta!e solid food or liquids orally it is reasonable
to prefer naso"astric tube feedin" until 2 to 3 wee!s after
stro!e onset (%lass &&a' (e)el of #)idence *). (3e)ised from
the pre)ious "uideline)
12. The use of intermittent e1ternal compression de)ices
is reasonable for treatment of patients who cannot
recei)e anticoa"ulants (%lass &&a' (e)el of #)idence *).
(3e)ised from the pre)ious "uideline)
13. 3outine use of nutritional supplements has not been
shown to be beneficial (%lass &&&' (e)el of #)idence *).
(3e)ised from the pre)ious "uideline)
Admisi*n al Hos#ital y )ratamiento General agudo
(des#u1s de la hos#itali6aci*n&
1. $e recomienda la atenci9n inte"ral especializada en
unidades de ictus que incorporen la rehabilitaci9n
(Clase I; Nivel de Evidencia A). ($in cambios desde la pauta
anterior)
2. (os pacientes con sospecha de neumon;a o de infecci9n de
);as urinarias deben tratarse con antibi9ticos apropiados
(Clase I; Nivel de Evidencia A). (3e)isado de la anterior
"u;a)
3. $e recomienda administrar anticoa"ulantes subcut<neos
en los pacientes inmo)ilizados para pre)enir la Trombosis
)enosa profunda (Clase I; Nivel de evidencia A). ($in cambios
desde la anterior pauta)
0. $e recomienda el uso de sets de 9rdenes estandarizados en
el tratamiento del ictus para me>orar el mane>o "eneral (Clase
I; Nivel de Evidencia B). ($in cambios desde la "u;a pre)ia)
2. $e recomienda la e)aluaci9n de la de"luci9n antes de que el
paciente comience a comer beber o recibir medicamentos por
);a oral. (Clase I; Nivel de Evidencia B). ($in cambios
desde la "u;a anterior)
4. #n los pacientes que no pueden tomar alimentos s9lidos o
l;quidos por );a oral debe colocarse una sonda naso"<strica
nasoduodenal o un tubo de "astrostom;a percut<neo
endosc9pico para mantener la hidrataci9n y nutrici9n mientras
se contin8an los esfuerzos parar restaurar la de"luci9n (Clase
I; Nivel de evidencia B). (3e)isado de la directi)a anterior)
B. $e recomienda la mo)ilizaci9n temprana de los pacientes
menos se)eramente afectados as; como medidas para
pre)enir las complicaciones suba"udas del ictus. (Clase I;
Nivel de Evidencia C). ($in cambios desde la anterior pauta)
C. $e recomienda el tratamiento de las enfermedades m:dicas
concomitantes (Clase I; Nivel de Evidencia C). ($in cambios
de la "u;a anterior)
-. $e recomienda la instauraci9n temprana de inter)enciones
para pre)enir la recurrencia del ictus. (Clase I; Nivel de
Evidencia C). ($in cambios desde la anterior pauta)
10. #l uso de la aspirina es razonable para profila1is de
trombosis )enosa profunda en pacientes que no pueden recibir
anticoa"ulantes . (Clase IIa; Nivel de evidencia A).
(3e)isi9n de la directi)a anterior)
11. #n la elecci9n entre sonda naso"<strica y tubo de
"astrostom;a percut<neo endosc9pico en pacientes que no
pueden tomar alimentos s9lidos o l;quidos por );a oral es
razonable preferir la alimentaci9n por sonda naso"<strica hasta
las 2 a 3 semanas tras el inicio del ictus. (Clase IIa; Nivel de
Evidencia B). (3e)isado de la directi)a anterior)
12. #s razonable el uso de dispositi)os de compresi9n e1terna
intermitente para el tratamiento de los pacientes que no pueden
recibir anticoa"ulantes (Clase IIa; Nivel de Evidencia B).
(3e)isado de la directi)a anterior)
13. @o ha sido demostrado que el uso rutinario de suplementos
nutricionales sea beneficioso (Clase III; Nivel de Evidencia B).
(3e)isado de la directi)a anterior)
13
10. 3outine use of prophylactic antibiotics has not been
shown to be beneficial (%lass &&&' (e)el of #)idence *).
(3e)ised from the pre)ious "uideline)
12. 3outine placement of indwellin" bladder catheters is not
recommended because of the associated ris! of catheter
associated urinary tract infections (%lass &&&' (e)el of
#)idence %). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
)reatment of Acute "eurological Com#lications
1. /atients with ma>or infarctions are at hi"h ris! for
complicatin" brain edema and increased intracranial
pressure. Measures to lessen the ris! of edema and close
monitorin" of the patient for si"ns of neurolo"ical worsenin"
durin" the first days after stro!e are recommended. (%lass &'
(e)el of #)idence ,). #arly transfer of patients
at ris! for mali"nant brain edema to an institution with
neurosur"ical e1pertise should be considered. (3e)ised
from the pre)ious "uideline)
2. .ecompressi)e sur"ical e)acuation of a space7occupyin"
cerebellar infarction is effecti)e in pre)entin" and treatin"
herniation and brain stem compression (%lass &' (e)el of
#)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
3. .ecompressi)e sur"ery for mali"nant edema of the
cerebral hemisphere is effecti)e and potentially lifesa)in"
(%lass &' (e)el of #)idence *). ,d)anced patient a"e and
patientEfamily )aluations of achie)able outcome states
may affect decisions re"ardin" sur"ery. (3e)ised from
the pre)ious "uideline)
0. 3ecurrent seizures after stro!e should be treated in a
manner similar to other acute neurolo"ical conditions and
antiepileptic a"ents should be selected by specific patient
characteristics (%lass &' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed
from the pre)ious "uideline)
2. /lacement of a )entricular drain is useful in patients with
acute hydrocephalus secondary to ischemic stro!e (%lass &'
(e)el of #)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline)
4. ,lthou"h a""ressi)e medical measures ha)e been
recommended for treatment of deterioratin" patients with
mali"nant brain edema after lar"e cerebral infarction the
usefulness of these measures is not well established (%lass
&&b' (e)el of #)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uide)
B. *ecause of lac! of e)idence of efficacy and the potential
to increase the ris! of infectious complications corticoste
roids (in con)entional or lar"e doses) are not recommended
for treatment of cerebral edema and increased intracranial
pressure complicatin" ischemic stro!e (%lass &&&' (e)el of
#)idence ,). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline)
C. /rophylactic use of anticon)ulsants is not recommended
(%lass &&&' (e)el of #)idence %). (+nchan"ed from the
pre)ious "uideline).
10. @o ha sido demostrado que el uso rutinario de antibi9ticos
profil<cticos sea beneficioso (Clase III; Nivel de Evidencia B).
(3e)isado de la directi)a anterior)
12. @o se recomienda la colocaci9n rutinaria de sondas
)esicales debido al ries"o asociado de infecciones del tracto
urinario asociados a sonda>e. (Clase III; Nivel de Evidencia C).
($in cambios desde la anterior pauta)
)ratamiento de las com#licaciones neurol*gicas agudas
1. (os pacientes con "randes infartos corren un alto ries"o de
complicarse con edema cerebral y aumento de la presi9n
intracraneal. $e recomienda tomar medidas para disminuir el
ries"o de edema y monitorizar estrechamente al paciente para
detectar si"nos de empeoramiento neurol9"ico durante los
primeros d;as despu:s del ,%=. (Clase I; Nivel de Evidencia
A). .ebe considerarse el translado temprano de pacientes con
ries"o de edema cerebral mali"no a una instituci9n con
e1periencia neuroquir8r"ica. (3e)isado de la pauta anterior)
2. (a e)acuaci9n quir8r"ica descompresi)a de un infarto
cerebeloso ocupante de espacio es eficaz en la pre)enci9n y
tratamiento de la herniaci9n y compresi9n del tronco encef<lico
(Clase I; Nivel de evidencia B). (3e)isado de la anterior "u;a)
3. (a ciru";a descompresi)a para el edema mali"no de un
hemisferio cerebral es efecti)a y potencialmente sal)a)ida.
(Clase I; Nivel de Evidencia B). (a edad a)anzada de los
pacientes y las )aloraciones del pacienteEfamilia de los
resultados esperables puede afectar la toma de decisiones con
respecto a la ciru";a. (3e)isi9n de la pauta anterior)
0. (as con)ulsiones recurrentes tras el ictus deben ser tratados
de forma similar a la de otras condiciones neurol9"icas a"udas
seleccion<ndose los a"entes antiepil:pticos se"8n las
caracter;sticas espec;ficas de los pacientes (Clase I; Nivel de
Evidencia B). ($in cambios desde la anterior pauta)
2. (a colocaci9n de un drena>e )entricular es 8til en pacientes
con hidrocefalia a"uda secundaria a ,%= isqu:mico (Clase I;
Nivel de Evidencia C). (3e)isado de la anterior pauta)
4. ,unque han sido recomendadas medidas m:dicas a"resi)as
para el tratamiento de pacientes con deterioro por edema
cerebral mali"no despu:s de un infarto cerebral "rande
la utilidad de estas medidas no est< bien establecida. (Clase
II!; Nivel de Evidencia C). (3e)isado de la anterior "u;a)
B. .ebido a falta de pruebas sobre la eficacia y al potencial de
aumentar el ries"o de complicaciones infecciosas no se reco7
miendan los corticoides (en dosis "randes o con)encionales)
en el tratamiento del edema cerebral y el aumento de la presi9n
intracraneal que compliquen un ,%= isqu:mico . (Clase III;
Nivel de Evidencia A). ($in cambios desde la pauta anterior)
C. @o se recomienda la utilizaci9n profil<ctica de
anticon)ulsi)os. (Clase III; Nivel de Evidencia C). ($in cambios
desde la "u;a anterior)
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