ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA:

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN DENGAN Dx. DIARE PADA Tn. S
DI RUANG GARDENA RSUD BANYUMAS







Oleh:
Sujayanti
Arifudin Zahirsyah
Cici Novika


KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI
2013
1

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah
satu bagian dari fisiologi homeostatis.Keseimbangan cairan dan elektrolit
melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh
adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut).
Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan
listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan.Cairan dan elektrolit masuk
ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intravena (IV) dan
didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti
adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam
seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung
satu dengan yang lainnya; jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh
pada yang lainnya (Potter & Perry, 2006).
Prosentase dari total cairan tubuh bervariasi sesuai dengan individu
dan tergantung beberapa hal antara lain: umur, kondisi lemak tubuh, sex.
1) Bayi (baru lahir) 75%
2) Dewasa: Pria (20-40 tahun) 60%, Wanita (20-40 tahun) 50%
3) Usia Lanjut 45-50%
Kebutuhan cairan orang dewasa kira-kira 40% berat badannya
berada di dalam sel (cairan intraseluler/ICF), sisanya atau 20% dari berat
badannya berada di luar sel (ekstraseluler) yang terbagi dalam 15% cairan
interstitial, 5% cairan intavaskuler dan 1-2% transeluler (Potter & Perry,
2006).
Zat terlarut yang ada dalam cairan tubuh terdiri dari elektrolit dan
nonelektrolit. Non elektrolit adalah zat terlarut yang tidak terurai dalam
larutan dan tidak bermuatan listrik, seperti: protein, urea, glukosa, oksigen,
karbon dioksida dan asam-asam organik. Sedangkan elektrolit tubuh
mencakup natrium (Na
+
), kalium (K
+
), kalsium (Ca
++
), magnesium
2

(Mg
++
), klorida (Cl
-
), bikarbonat (HCO
3
-
), fosfat (HPO
4
2-
), sulfat (SO
4
2-
).
Konsentrasi elektrolit dalam cairan tubuh bervariasi pada satu bagian
dengan bagian yang lainnya, tetapi meskipun konsenterasi ion pada tiap-
tiap bagian berbeda, hukum netralitas listrik menyatakan bahwa jumlah
muatan-muatan negatif harus sama dengan jumlah muatan-muatan positif
(Tamsuri, 2004).

B. TUJUAN
1. Mengaplikasikan konsep gangguan Kebutuhan Dasar Manusia kekurangan
volume cairan.
2. Mengaplikasikan proses keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia dengan
gangguan volume cairan
3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Gangguan volume cairan dalah suatu keadaan ketika individu beresiko
mengalami penurunan, peningkatan, atau perpindahan cepat dari satu
kelainan cairan intravaskuler, interstisial dan intraseluler.(Carpenito,
2000).Kekurangan volume cairan adalah penurunan cairan intravaskuler
dan/atau intravaskuler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saat
tanpa perubahan pada natrium (NANDA, 2012).
B. Etiologi
Penyebab dari kekurangan volume cairan adalah kehilangan cairan aktif
dan kegagalan mekanisme regulasi.Kehilangan volume cairan aktif seperti
demam dan laju peningkatan metabolik, drainase tidak normal, luka bakar,
perdarahan, menstruasi berlebih, dan diare peritonitis (NANDA, 2012).
C. Faktor Predisposisi/Faktor Pencetus
Faktor pencetus dari kekurangan volume cairan dapat disebabkan oleh:
1) Kehilangan cairan dari system gastrointestinal seperti muntah, diare dan
drainase
2) Kehilangan plasma atau darah utuh seperti luka bakar dan perdarahan
3) Keringat berlebih
4) Demam
5) Penurunan asupan cairan peroral
6) Penggunaan obat-obatan diuretic
7) Aktivitas hidup seseorang sangat berpengaruh terhadap kebutuhan cairan dan elektrolit.
Aktivitas menyebabkan peningkatan proses metabolisme dalam tubuh. Hal ini
mengakibatkan penigkatan haluaran cairan melalui keringat. Dengan demikian, jumlah
cairan yang dibutuhkan juga meningkat. Selain itu, kehilangan cairan yang tidak disadari
(insensible water loss) juga mengalami peningkatan laju pernapasan dan aktivasi
kelenjar keringat.
4

8) Kondisi stress berpengaruh pada kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh. Saat stress, tubuh
mengalami peningkatan metabolisme seluler, peningkatan konsentrasi glukosa darah, dan
glikolisis otot. Mekanisme ini mengakibatkan retensi air dan natrium. Stress juga
menyebabkan peningkatan produksi hormone anti deuritik yang dapat mengurangi produksi
urine.
9) Klien yang menjalani pembedahan beresiko tinggi mengalami ketidak seimbangan
cairan. Beberapa klien dapat kehilangan banyak darah selama periode operasi,
sedangkan beberapa klien lainya justru mengalami kelebihan bebancairan akibat asupan
cairan berlebih melalui intravena selama pembedahan atau sekresi hormon ADH
selama masa stress akibat obat- obat anastesi. (Potter & Perry, 2006).
D. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala dari kekurangan volume cairan menurut, NANDA (2012)
adalah:tambahkan penjelasan dari masing2 tanda gejala menggunakan
sumber lain
a. Perubahan status mental
b. Penurunan tekanan darah
c. Penurunan tekanan nadi
d. Penurunan volume nadi
e. Penurunan turgor kulit
f. Penurunan turgor lidah
g. Penurunan haluaran urin
h. Penurunan pengisian vena
i. Membran mukosa kering
j. Kulit kering
k. Peningkatan hematokrit
l. Peningkatan suhu tubuh
m. Peningkatan frekuensi nadi
n. Peningkatan konsentrasi urin
o. Penurunan berat badan berlebih
p. Haus
q. Kelemahan
5


E. Pathway

Makanan/minum an terkontaminasi masuk melalui mulut
(amoeba/entamoeba histolinaca, shigella)
Mikroorganisme mengalami kolonisasi cilleum
terminalis/kolon, trauma di kolon distral
Mikroorganisme invasif ke sel epitel mukosa usus
Terjadi multiplikasi menyebabkan
penyebaran di intrasel dan ekstrasel
Memproduksi enterotoksik
Hipersekresi usus
Diare
BAB sering gangguan
konsistensi cair
Inflamasi saluran
pencernaan
Kulit disekitar anus
lecet dan teriritasi
Cairan keluar
banyak
Agen pirogenik Mual muntah
Kemerahan dan
anoreksia
Dehidrasi
Suhu tubuh
meningkat
Gatal sering digaruk
Kerusakan integritas kulit
Kekurangan
volume cairan Hipotermi Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
6

F. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan fisik
- Berat badan menurun kurang dari berat badan ideal
- TTV: TD menurun, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam, suhu
meningkat.
- Intake, output cairan oliguria dan anuria
- Turgor, keelastisan kulit berkurang
- Mulut kering, saliva berkurang, konjungtiva kering
- Kolaps vaskular, nadi lemah
- Kejang perubahan kesadaran, apatis dengan koma
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Urin
- Osmolaritas berkemih > 450 m osmol/kg
- Natrium urin <10 meg/L (penyebab diluar ginjal)
- Natrium urin < 10 meg/L (penyebab pada ginjal/ adrenal)
- Berat jenis urin meningkat
- Jumlah urin menurun
2. Darah
- Hb meningkat brpa?
- Ht meningkatbrapa?
- Ureum dan kreatinin serum meningkatbrapa?
- Na dan K meningkatbrapa?
G. Pengkajian
Hal-hal yang dapat dikaji pada devisit volume cairan, yaitu:
1) Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan
Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan
dengan cairan, adanya faktor risiko sehubungan dengan kesehatan yang
berkaitan dengan cairan: luka bakar, mual muntah, perdarahan, dll.
2) Pola metabolik-nutrisi
Kebiasaan diit buruk (rendah serta, tinggi lemak, bahan pengawet),
anoreksia, mual, muntah, intoleransi makanan atau minuman, perubahan
7

berta badan, berat badan turun, frekuensi makan dan minum, adanya
sesuatu yang dapat mempengaruhi makan dan minum (agama, budaya,
ekonomi). Adakah status fisik seseorang yang mempengaruhi makan dan
minum.
3) Pola eliminasi
Perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi,
konsisitensi feses, warna fese, dan bau feses) perubahan berkemih
(perubahan warna, jumlah, ferkuensi)
4) Aktivitas-latihan
Adanya kelemahan atau keletihan, aktivitas yang mempengaruhi pola
cairan seseorang
5) Pola istirahat-tidur
Perubahan pola istirahat dan jam kebiasaan tidur, adanya faktor-faktor
yang mempengaruhi tidur (nyeri, bangun malam untuk minum).
6) Pola persepsi-kognitif
Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien terganggu
atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan pasien.Kadang
juga bisa terjadi syok hipovolemik karena kehilangancairan yang berlebih.
7) Pola konsep diri-persepsi diri
Biasanya klien merasa tidak berdaya
8) Pola hubungan dan peran
Adanya ketegngan dan ansietas saat terjadi gangguan cairan dalam tubuh
dan terjadi penurunan aktivitas sosial.
9) Pola reproduksi-seksual
Terjadi penurunan keinginan atau gairah seksual karena kelemahan akibat
kehilangan cairan.
10) Pola toleransi koping-stress
Adanya stress yang mempengaruhi ke minum.
11) Keyakinan dan nilai
8

Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi nutrisi, adanya pantangan
atau larangan minuman tertentu dalam agama pasien.Biasanya kurang
melakukan ibadah karena kelelahan dan kelemahan.

H. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d kehilngan cairan aktif
2. Ketidakseimbanang nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gatal dan sering digaruk

9

I. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa NOC Intervensi Rasional
1 Kekurangan volume
cairan dan elektrolit
b.d kehilngan cairan
aktif

Setelah dialakukan tindakan 3 x 24 jam,
diharapkan keseimbangan volume cairan
kilen terpenuhi
Kriteria hasil:
Keseimbangan cairan:tambahkan
indicator 1-5 di NOC (bahasa teknis)
Indikator Awal Target
Pola eliminasi dalam
rentan yang diharapkan
1 4
Nadi perifer teraba jelas
Mata cekung tidak ada
Rasa haus abnormal tidak
ada

Monitor keseimbangan
intake dan output dalam
24 jam

Ascites tidak ada
Kebingungan tidak ada
Edema perifer tidak ada
Kelembapan membran
mukosa


Manajemen cairan
1. Monitor TTV
2. Monitor intake
nutrisi
3. Monitor status
hidrasi (kelembapan
membran mukosa,
nadi adekuat)
4. Lakukan terapi IV
Hanya ini???
Liat NIC yg lain
minimal 3 NIC


1. Mengetahui
keadaan umum
pasien
2. Membantu dalam
menganalisa
keseimbangan
cairan dan derajat
kekurangan cairan
3. Membantu
memantau status
hidrasi akibat
kekurangan cairan
4. Untuk memperbaiki
ketidakseimbangan
cairan elektrolit
2 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x
24 jam diharapkan klien dapat terpenuhi
kebutuhan nutrisi. Dengan kriteria hasil:
Status Nutrisi:
Terapi nutrisi:
1. Lakukan pengkajian
lengkap mengenai
nutrisi klien
1. Dapat mengetahui
status nutrisi klien
sehingga dapat
melakukan
10

mual muntah

Indikator Awal Target
Pemasukan nutrisi yang
adekuat

Jumlah cairan dan
makanan yang diterima
sesuai dengan kebutuhan
pasien

Membran mukosa dan
konjungtiva tidak pucat



2. Monitor intake
makanan/ cairan
3. Anjurkan pasien
untuk memenuhi
makanan yang
lunak, dan tidak
asam
4. Monitor hasil
pemeriksaan
laborat, jika
diperlukan
5. Tambahkan lg
intervensi yang
tepat
2. Mengetahui intake
kalori apakah terjadi
kekurangan
3. Mencegah
terjadinya
perdarahan pada
esofagus
4. Mengetahui status
nutrisi pasien
sehingga dapat
dibnarkan diet yang
tepat
3 Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan gatal dan
sering digaruk
Setelah dilakukan keperawatn selama 3 x 24
jam diharapkan integritas kulit klien utuh.
Kriteria hasil:
Tissu integrity: skin & mucous membranes
Indikator Awal Target
Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)

Bebas lesi jaringan
Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah

Skin care
1. Hindari kerutan
padaa tempat tidur
2. Jaga kebersihan
kulit agar tetap
bersih dan kering
3. Monitor kulit akan
adanya kemerahan
4. Monitor status
nutrisi pasien
5. Jaga kulit tetap
kering
Tambahkan lg

1. Kerutan pada
tempat tidur akan
menambah luka
pada kulit
2. Mengurangi iritasi
pada kulit
3. Membantu
memantau
terjadinya pelebaran
luka pada bagian
anal
4. Membantu
perbaikan jaringan
kulit
11

terjadinya sedera berulang
Perfusi jaringan baik
Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami


5. Kulita yang kering
menurangi lecet
akibat gesekan
dengan bagian kulit
yang lain


12

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 22 Oktoner 2013
Jam : 11.00 WIB
1. Identitas
Nama : Tn. D
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Status : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Karangasem RT 01 RW 04 Sampang Cilacap
No. Reg : 676679
Tanggal Masuk : 21 Oktober 2013
Diagnosa Medis : Cardiomegali
Sumber Informasi : Pasien, keluarga pasien, status pasien, dan
perawat ruangan

Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. P
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karangasem RT 01 RW 04 Sampang Cilacap
Hubungan dengan pasien : Istri Pasien




13

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien menngeluh sakit/nyeri punggung dan tembus ke dada.


b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kilen masuk RSUD Banyumas tanggal 21 Oktober 2013. Tiga hari
sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri punggung tembus ke
dada. Karena merasa nyeri sudah tidak tertahankan klien memutuskan
untuk datang ke RSUD Banyumas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes
mellitus, dan stroke.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarga (orang tua) tidak mempunyai
riwayat penyakit asma, hipertensi, jantung, diabetes mellitus, dan
stroke.
Gambar 1: Genogram







P Klien mengatakan nyeri pada punggung dan
dada, nyeri lebih buruk jika bergerak
Q Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R Nyeri disekitar daerah punggung dan dada
S Skala nyeri 7
T Nyeri berlangsung hilang timbul
14

Keterangan :
: Laki-laki : tinggal serumah
: Perempuan : hubungan keluarga
:Meninggal
: pasien

3. Porsi Kesehatan Fungsional
a. Pemeliharaan Kesehatan
DS :
Sebelum masuk RS : istri klien mengatakan, pasien tiadak mau diajak
kontrol kesehatan, klien tidak pernah menjaga
pola makan dan jarang olahraga. Ketika ada
keluhas saja pasien mau kepelayanan kesehatan.
Saat ini : -
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : klien dirawat di ruang Gardena kamar 5
b. Nutrisi Metabolik
DS :
Sebelum masuk RS : klien mengatakan makan banyak dalam sehari
bisa menghabiskan 5 porsi dan istri pasien
mengatakan pasien tidak menjaga pola makan
segala makanan bila tersedia pasti dimakan. Dulu
pasien juga berbadan gemuk sekitar 72 kg tetapi
berat badan turun semenjak sakit dari 1 bulan
yang lalu.
Istri pasien mengatakan minum juga banyak
dalam sehari bisa menghabiskan kurang lebih 12
gelas dalam sehari.
Saat ini : istri pasien mengatakan pasien hanya makan 2
sendok saja setiap jam makan yaitu pagi, siang
15

dan sore. Pasien juga mengatakantidak nafsu
makan.
Pasien mengatakan minum hanya 1-3 gelas
perhari jenis air putih.
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : klien tampak lemas, diit rumah sakit diit
lambung, sisa diit porsi. Pasien tampak kurus
berat badan sekitar 38kg, karena kurusnya tulang
rusuk klien sampe kelihatan.
c. Eliminasi
DS:
Sebelum masuk RS : sebelum masuk sakit pasien BAB lancar 1 kali
sehari konsisten padat, berwarna kuning, dan
berbau khas. 5 hari sebelum masuk rumah sakit
kurang lebih 10 kali dalam sehari konsisten cair
dan bewarna kuning dan keputih-putihan dan
berbau khas.
Sebelum masuk rumah sakit pasien BAK dalam
sehari bisa 4-5 kali sekitar 1500 cc, dan warna
kuning jernih.
Saat ini : pasien dan keluarga pasien mengatakan BAB
sekarang 7 kali dalam sehari konsisten cair dan
berampas, warna kuning keputih-putihan, dan
berbau khas.
Pasien mengatakan tidak bisa merasakan jika
BAK.
DO:
Sebelum masuk RS : -
16

Saat ini : saat dikaji di pampers warna BAB kuning dan
keputi-putihan, konsisten cair dan berampas,
benrbau khas dan tidak ada darah.
Pasien terpasang DC saat dikaji urin yang keluar
100cc dari jam 05.00 11.30 WIB. Mata terlihat
cekung.
d. Aktivitas
DS:
Sebelum masuk RS : sebelum sakit aktivitas pasien dilakukan dengan
sendiri tanpa bantuan. Satu bulan sebelum masuk
rumah sakit semua aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga.
Saat ini : keluarga mengatakan semua aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga.
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : klien tampak lemas, terdapat hemiperese sinistra
pada angota gerak pasca stroke.


Tabel 1. Kemampuan Perawatan Diri Klien
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum X
Mandi X
Toileting X
Berpakaian X
Mobilitas di tempat tidur X
Ambulasi/ROM X
Keterangan: 0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
Kesimpulan: klien melakukan toileting, mobilitas, di tempat tidur,
ambulasi/ROM, makan, minum, berpakaian dan mandi secara dibantu
oleh keluarganya.
17

e. Porsi Persepsi Kognitif
DS:
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
pasien tidak ada ganggauan panca indra.
Saat ini : pasien mengatakan tidak ada gangguan panca
indra dan pasien bisa merasakan sakit pada
daerah perut.
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : pasien dapat mendengar dan menjawab
pertanyaan dengan tepat jika ditanya oleh perawat
dan klien mengtahui perubahan kondisi
kesehtananya sekarang.
f. Porsi Istirahat dan Tidur
DS:
Sebelum masuk RS : istri pasien mengatakan pasien bisa tidur kurang
lebih 13 jam dalam sehari sejak pensiun.
Aktivitas keseharian pasien hanya mengantar
cucu sekolah selainya sisa waktunya pasien untuk
istrirahat dirumah.
Saat ini : pasien bisa tidur tetapi sering terbangun karena
sering BAB dan sakit pada daerah perut.
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : pasien tampak lemas dan tidak segar, terdapat
kehitaman pada kelopak mata bagian bawah.
g. Konsep Diri
DS:
Sebelum masuk RS : ketika pasien sakit pasien selalu menerima
kondisinya saat itu dan berharap klien dapat bisa
sembuh.
18

Saat ini : klien menerima kondisinya saat ini yang sedang
sakit dan klien dan keluarga tetap berharap klien
bisa sembuh dan cepat pulang.
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : klien tampak kooperatif mennyakan dan
menceritakan mengenai kondisi sakitnya.
h. Pola Peran dan Hubungan
DS:
Sebelum masuk RS : sebelum masuk rumah sakit pasien bisa bekerja
atau melakukan aktivitas sehari-hari seperti
bercengkramah dengan tetangga.
Saat ini : pasien tidak dapat bekerja dan beraktivitas.
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : terlihat keluarga klien menemani dan merawat
klien selama di rumah sakit.



i. Pola Reproduksi dan Seksual
DS:
Sebelum masuk RS : klien mengtaan sudah menikah memiliki tiga
orang anak dan 2 orang cucu.
Saat ini : -
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : tanda tanda perubahan seks sekunder normal.
j. Pola Pertahanan Diri/Koping
DS:
19

Sebelum masuk RS : klien mengatakan apabila ada masalh klien
selalu menceritakan dengan keluaraganya.
Saat ini : klien mengatakan apabila ada masalh klien
selalu menceritakan dengan keluaraganya.
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : klien dirawat atas keputusan keluarga dan
pasien
k. Keyakinan dan Nilai
DS:
Sebelum masuk RS : klien beragama isalam setiap sakit klien
berkeinginan untuk sembuh.
Saat ini : klien beragama isalam klien memiliki keyakinan
untuk sembuh.
DO:
Sebelum masuk RS : -
Saat ini : klien terlihat sering berdoa.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Cukup
b. Kesadaran : Compos mentis, E4 V5 M6 nilai GCS 15
(klien memiliki kesadaran penuh dibuktikan dengan mampu menjawab
setiap pertanyaan perawat).
c. Tanda-tanda vital : TD= 120/70 mmHg N= 76x/menit RR=
18x/menit S= 36, 4
0
C
d. Head to toe
1) Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam beruban, rambut pendek.
2) Mata
20

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, kedua
mata simetris dan bulat.Terdapat kehitaman pada daerak kelopak
mata bagian bawah dan mata terlihat cekung.
3) Hidung
Bentuk hidung normal, tidak ada obstruksi dan polip hidung, tidak
ada nafas cuping hidung, dan sekret.
4) Telinga
Bentuk telinga normal dan simetris
5) Mulut
Bentuk mulut simetris, bersih, mukosa dan bibir tampa kering dan
pecah-pecah.Tidak ada sariawan dan caries pada gigi.
6) Leher
Tidak terdapat peningkatan vena jugularis, ada pembesaran nodul
dan tidak ada pembesaran kelanjar tiroid.
7) Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada retraksi dinding
dada, ekspansi dada simetris.Terdapat penonjolan tulang rusuk.
8) Abdomen
Inspeksi : cekung
Auskultasi : bising usus terdengar 18x/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran organ

9) Genetalia
Genitalia bersih dan tidak ada pembesaran prostat.Terdapat luka
lecet pada daerah bokong.
10) Ekstremitas
Ekstremitas atas: tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm. Tangan
kiri dapat digerakkan tetapi kaku.
Ekstermitas bawah: kaki kakan normal, kaki
Kekuatan otot:
5 5
21

5 5
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium: 29 September 2013
Tabel 2
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
(menurun atau
meningkat??)
WBC (leukosit) 6,86 10/l
RBC (Eritrosit) 3,89 10
6
/l
HGB (Hemoglobin) 11,2 g/dl
HCT 31,8 %
MCV 81.7 PL
MCHC 35,2 g/dl
PCT 144 10/l
RDW-CV 12,2 %
RDW-SD 35,1 fL
PDW 9,4 fL
MPV 9,9 fL
P-LCE 22,7 %
Neutrofil 4,99
Lymphosit 0,94
Monchit 0,22
Eosinofil 0,04
Basofil 0,01
Glukose 112 mg/dl 75 115
UREA UV 8,5 10 50
Creatinin 0,72 0,50 - 1,20
Natrium 128 mmol/l 135 155
Kalium 4,1 3,5 - 5,5
Cloride 89 94 111
22

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
(menurun atau
meningkat??)
Total protein 5,42 gr/dl 6,6 8,7
Albumin 3,4 3,46 4,8
Globulin 2,02 0 5
GOT 23,9 U/L 0 50
GPT 15,5 0 50
Cholesterol mg/dl 0 200
Triglyceride 34,4 0 200
HBs Ag Negatif
Urid Acid 3,1 2,4 7

Phisis : Warna kejerihan
PH 6,0
Berat jenis 10,0
Kimia : Protein +-
Glukosa
Keton
Bilirubin
Urobilinogen
Darah/Hb +
Nitrit
Leukosit estrase +2
Sedimen : leukosit 5 -10
Eritrosit
Silinder
Epitel +
Kristal -+
Tricomonas jamur/sel ragi penuh
Tabel 3.
23

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hb
Leukostit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCH
MCHC
MCV
Eosinofil
Basofil
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit
GDS
Ureum
Creatinin
LED
1 jam
2 jam
11
10,8
3,9
35
211
28
90
87
1
0
69
23
8
146
47,2
1,13

23
46
g/dL
10
3
/L
10
6
/L
-
10
3
/L
g
g/dL
fL
-
-
-
-
-
mg/dL
mg/dL
mg/dL

mm/jam
mm/jam
13,2-17,3
3,8-10,6
4,4-5,9

150-440
26-34
32-36
80-100
1-3
0-1
50-70
25-40
2-8
100-150
10-50
0,6-1,1

<20
<20

6. Terapi
a. Tanggal 29 september 2013
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Radin 2x25 mg/ml
- Inj. Keterolak 2x30 mg/ml/ampl
b. Tanggal 30 September 2013
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Radin 2x25 mg/ml
- Inj. Keterolak 2x30 mg/ml/ampl
- Ceftriaxon 2x 1gr
- Inj. Vomceran 3x2gr
- Baqurnor 3x 500 ml
- Gabexal 2x100 ml
- Diabetebz 3x k/p
- Inj. Kalmeco 2x500ug
c. Tanggal 1 Oktober 2013
- Infus RL 20 tpm
24

- Inj. Radin 2x25 mg/ml
- Ceftriaxon 2x 1gr
- Baqurnor 3x 500 ml
- Gabexal 2x100 ml
- Diabetebz 3x k/p
- Inj. Vomceran 3x2gr
- Inj. Kalmeco 2x500ug
d. Tanggal 2 Oktober 2013
- Ketokonazole
- Inj. Vomceran 3x2gr
- Inj. Kalmeco 2x500ug
- Inj. Radin 2x25 mg/ml
- Inj. Kalmeco 2x500ug
- Infus 30 tpm
e. Tanggal 3 Oktober 2013
- Ketokonazole
- Inj. Vomceran 3x2gr
- Inj. Kalmeco 2x500ug
- Inj. Radin 2x25 mg/ml
- Inj. Kalmeco 2x500ug
- Infus RL 30 tpm
f. Tanggal 4 Oktober 2013
- Inj. Vomceran 3x2gr
- Inj. Kalmeco 2x500ug
- Inj. Radin 2x25 mg/ml
- Infus RL 20 tpm

B. ANALISA DATA
Tabel 4. Analisa Data
No. Tanggal Data Problem Etiologi
1 01 Oktober
2013
DS:
- Pasien
Kekurangan volume
cairan dan elektrolit
kehilngan
cairan aktif
25

No. Tanggal Data Problem Etiologi
mengatakan
minum hanya 1-3
gelas per hari
- Pasien
mengatakan BAB
sampai 7x dalam
satu hari
DO:
- Klien tampak
lemas
- BAB pasien cair
- Mata pasien
terlihat cekung
- Hb: 11
01 Oktober
2013
DS:
- Pasien
mengatakan
makan 2 sendok
dalam 1 hari
- Pasien
mengatakan tidak
nafsu makan
DO:
- Pasien tampak
kurus
Ketidakseimbangan
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Rasa diperut
tidak enak
ketika
makan
01 Oktober
2013
DS:
-
DO:
- Terdapat luka
lecet di bagian
bokong
Kerusakan integritas
kulit
Gatal dan
sering
digaruk
26

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d kehilngan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan rasa tidak nyaman saat makan
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gatal dan sering digaruk

D. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No. DP Implementasi Evaluasi Paraf
30/09/2013
08.00 WIB
1 1. Menanyakan masih sering BAB tidak
2. Monitor status hidrasi (kelembaban kulit,
membrane mukosa, nadi adekuat)
S : pasien mengatakan BAB sudah 3 kali sejak tadi
malam tapi sedikit
O : klien tampak masih lemah, klien terpasang infuse
RL 20 tpm , nadi 76 x/menit, mukosa tidak kering.

12.00 WIB 2 1. Mengganti cairan infuse
2. Mengukur TTV
3. Menanyakan porsi makan klien
4. Menganjurkan pasien untuk minnum banyak
dan makan sedikit tapi sering
S: klien hanya makan 2 sendok dari porsi makan yang
disediakan
O: tekanan darah 120/80, RR 24 x/menit, nadi 74
x/menit, suhu 36,5C, pasien terpasang infuse RL
30 tpm.

13.00 3 1. Mengobservasi turgor kulit
2. Menanyakan keluhan pasien
3. Menanyakan kepada pasien cara menjaga
kebersihan kulitnya
S : Klien mengatakan masih lemah, klien mengatakan
setiap pampers sudah penuh segera mengganti yang
baru
O : turgor kulit klien bagus

27

01/10/2013
09.00
1 1. Mengganti cairan infuse
2. Menanyakan keluhan pasien
3. Menanyakan masih sering BAB atau tidak
4. Monitor status hidrasi (kelembaban kulit,
membrane mukosa, nadi adekuat)
S : klien mengatakan BAB 5 kali sejak tadi malam,
konsistensi cair dan sedikit-sedikit, pasien
mengatakan masih lemas dan sakit perut.
O : pasien terpasang infuse RL 30tpm, turgor kulit
baik, nadi 74 x/menit.

12.00 WIB 2 1. Menanyakan porsi makan klien
2. Mengukur TTV
3. Menganjurkan minum banyak dan makan
sedikit tapi sering
4. Memberikan injeksi radin dan vomceran
S : pasien mengatakan belum nafsu makan, makan
hanya 3 sendok. Pasien mengatakan mau minum
banyak dan makan sedikit tapi sering
O : TD 110/70, RR 20x/menit, nadi 80 x/menit, suhu
37C. saat diberikan injeksi klien tampak tenang

13.00 WIB 3 1. Menanyakan pada klien terdapat luka lecet
tidak pada daerah bokong
2. Menganjurkan pasien menjaga kebersihan
kulit
S: pasien mengatakan ada luka lecet pada daerah
bokong. Pasien mengatakan menjaga kebersihan
kulit dengan cara sering-sering mengganti pampers
O: -

02/10/2013
08.00 WIB
1 1. Mengganti linen klien
2. Memonitor tetesan infuse
3. Menanyakan keluhan klien
4. Memonitor output cairan klien melalui urin
5. Menanyakan BAB masih sering tidak
S: saat mengganti linen pasien kooperatif, pasien
masih lemas, pasien mengatakan BAB 3 kali dari
tadi malam dan erampas
O: pasien terpasang infuse RL 30 tpm, urin klien 200
ml terlihat pada urin bag klien

12.00 WIB

2 1. Menanyakan porsi makan klien
2. Mengukur TTV
3. Menganjurkannklien untuk istirahat dan tidur
S: pasien mengatakan sudah mulai meningkat nafsu
makan, habis setengah porsi yang disediakan.
O: TD 120/70, RR 18x/menit, nadi 76 x/menit, suhu

28

yang cukup
4. Memberikan injeksi vomceran dan radin
36,5C
13.00 WIB 3 1. Menanyakan bagaimana keadaan kulit di
sekitar bokong
2. Memonitor cairan infus
3. Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan
kulit, terutama di sekitar bokong.
4. Mengkaji turgor kulit pasien
S: pasien mengatakan luka lecet disekitar bokong
sedikit membaik. Pasien mengatakan menjaga
kebersihan kulit dengan cara sering mengganti
pampers.
O: pasien terpasang infuse RL 20 tpm. Turgor kulit
bagus.



29


E. EVALUASI
Tgl/JAM No DP Evaluasi Paraf
30 Sept
2013
1 S: pasien masih diare 5x sehari dengan
konsistensi cair
O: pasien tampak masih lemas
A: keseimbangan cairan
No Indikator Awal Skrng Target
1 Mempertahankan
urin output
dengan urin dan
BB, berat jenis
urin normal, Ht
normal
2 3 4
2 TD, nadi, suhu
tubuh dalam
batas normal
3 4 4
3 Tidak ada tanda-
tanda dehidrasi
plastisitas turgor
kulit baik,
membran
mukosa lembab,
tidak ada rasa
haus berlebihan
1 3 4
Kesimpulan: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen cairan
1. Berikan cairan melalui IV dan oral
2. Monitor output dan intake cairan

2 S: pasien mengatakan BB turun dan tidak nafsu
makan
O: sisa diit rumah sakit porsi
A: Status Nutrisi
No Indikator Awal Skrng Target
1 Adanya
peningkatan
BB sesuai
dengan
tujuan
1 2 4
2 BB ideal
sesuai
dengan
1 2 5

30

tujuan
3 Tidak terjadi
penurunan
BB yang
berarti
2 3 4
4 Menunjukkan
peningkatan
fungsi
pengecapan
dari menelan
3 4 4
5 Tidak ada
tanda-tanda
malnutrisi
3 4 4
Kesimpulan: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen nutrisi
1. Anjurkan makan sedikit tapi sering
2. Tanyakan mual muntah
3. Monitor input dan output cairan
3 S: pasien mengatakan ada luka lecet di daerah
bokong
O: turgor kulit kering
A: tissu integrity: skin and mucosa membrane
No Indikator Awal Skrng Target
1 Integritas kulit
yang baik bisa
dipertahankan
(elastisitas,
sensasi,
temperatur,
pigmentasi,
hidrasi)
2 3 5
2 Tidak ada lesi
pada kulit
3 4 5
3 Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembapan
kulit dan
perawatan alami
3 4 5
4 Menunjukkan
proses perbaikan
kulit
4 5 5
Kesimpulan: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi keperawatan

31

Tissu integrity
1. Menjaga kelembapan dan kebersihan kulit
2. Monitor keadaan kulit yang lecet
1 Okt
2013
1 S: pasien masih diare 3x sehari dengan
konsistensi cair dan berampas
O: pasien tampak masih lemas
A: keseimbangan cairan
No Indikator Awal Skrng Target
1 Mempertahankan
urin output
dengan urin dan
BB, berat jenis
urin normal, Ht
normal
2 4 4
2 TD, nadi, suhu
tubuh dalam
batas normal
4 4 4
3 Tidak ada tanda-
tanda dehidrasi
plastisitas turgor
kulit baik,
membran
mukosa lembab,
tidak ada rasa
haus berlebihan
3 3 4
Kesimpulan: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen cairan
1. Berikan cairan melalui IV dan oral
2. Monitor output dan intake cairan

2 S: pasien mengatakan belum nafsu makan,
makan hanya 2 sendok
O: sisa diit rumah sakit porsi
A: Status Nutrisi
No Indikator Awal Skrng Target
1 Adanya
peningkatan
BB sesuai
dengan
tujuan
2 3 4
2 BB ideal
sesuai
dengan
1 2 5

32

tujuan
3 Tidak terjadi
penurunan
BB yang
berarti
3 4 4
4 Menunjukkan
peningkatan
fungsi
pengecapan
dari menelan
4 4 4
5 Tidak ada
tanda-tanda
malnutrisi
4 4 4
Kesimpulan: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen nutrisi
1. Anjurkan makan sedikit tapi sering
2. Tanyakan mual muntah
3. Monitor input dan output cairan
3 S: pasien mengatakan luka pada daerah bokong
sedikit membaik dan pasien sering mengganti
popok
O: turgor kulit lembab
A: tissu integrity: skin and mucosa membrane
No Indikator Awal Skrng Target
1 Integritas kulit
yang baik bisa
dipertahankan
(elastisitas,
sensasi,
temperatur,
pigmentasi,
hidrasi)
3 4 5
2 Tidak ada lesi
pada kulit
4 4 5
3 Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembapan
kulit dan
perawatan alami
4 4 5
4 Menunjukkan
proses perbaikan
kulit
5 5 5
Kesimpulan: masalah teratasi sebagian

33

P: lanjutkan intervensi keperawatan
Tissu integrity
1. Menjaga kelembapan dan kebersihan kulit
2. Monitor keadaan kulit yang lecet
2 Okt
2013
1 S: pasien masih diare 2x sehari dengan dan
berampas
O: pasien tampak sudah tidak lemas walapun
masih banyak berbaring
A: keseimbangan cairan
No Indikator Awal Skrng Target
1 Mempertahankan
urin output
dengan urin dan
BB, berat jenis
urin normal, Ht
normal
4 4 4
2 TD, nadi, suhu
tubuh dalam
batas normal
4 4 4
3 Tidak ada tanda-
tanda dehidrasi
plastisitas turgor
kulit baik,
membran
mukosa lembab,
tidak ada rasa
haus berlebihan
3 3 4
Kesimpulan: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen cairan
3. Berikan cairan melalui IV dan oral
4. Monitor output dan intake cairan

2 S: pasien mengatakan nafsu makan bertambah
O: sisa diit rumah sakit porsi
A: Status Nutrisi
No Indikator Awal Skrng Target
1 Adanya
peningkatan
BB sesuai
dengan
tujuan
3 3 4
2 BB ideal
sesuai
dengan
tujuan
2 3 5
3 Tidak terjadi 4 4 4

34

penurunan
BB yang
berarti
4 Menunjukkan
peningkatan
fungsi
pengecapan
dari menelan
4 4 4
5 Tidak ada
tanda-tanda
malnutrisi
4 4 4
Kesimpulan: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Manajemen nutrisi
1. Anjurkan makan sedikit tapi sering
2. Tanyakan mual muntah
3. Monitor input dan output cairan
3 S: pasien mengatakan luka pada daerah bokong
membaik
O: turgor kulit lembab
A: tissu integrity: skin and mucosa membrane
No Indikator Awal Skrng Target
1 Integritas kulit
yang baik bisa
dipertahankan
(elastisitas,
sensasi,
temperatur,
pigmentasi,
hidrasi)
4 5 5
2 Tidak ada lesi
pada kulit
4 5 5
3 Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembapan
kulit dan
perawatan alami
4 5 5
4 Menunjukkan
proses perbaikan
kulit
5 5 5
Kesimpulan: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan
Tissu integrity
1. Menjaga kelembapan dan kebersihan kulit

35

2. Monitor keadaan kulit yang lecet

36

BAB IV
PEMBAHASAN

37

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Penutup

38

DAFTAR PUSTAKA

McCloskey, J. & Gloria M. B. (2000). Nursing Outcome Classificatian (NOC).
Second Ed. New York : Mosby.
McCloskey, J. & Gloria M. B.. (2005). Nursing Intervention Classificatian (NIC).
Second Ed. New York : Mosby.
NANDA. (2011). Diagnosis Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC.
Potter, P. A. & Perry, A. G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan vol.2.
Jakarta : EGC.
Tamsuri, A. (2004). Klien Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit: Seri
Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta