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II CURSO DE ALERGOLOGA

II CURSO DE ALERGOLOGA
TOXICODERMIAS
DR FRANCIS PALISSON E
DERMATLOGO
REACCIN ADVERSA A DROGAS
FARMACOLGICAS
IDIOSINCRTICAS
INMUNOLGICAS
Intoxicacin digitlica
Hipertermia Maligna
S-J
NET
RADs
RAD: 2-6%
Registros hos-
pitalarios.
Br J Dermatol
2003; 149: 1018-22
3.6/1000
Pacientes
Hospitalizados
Curr Allergy
Asthma Rep 2002
Jan 26-33
INMUNOL.
20% de todas
las RADs
CLASIFICACIN DE GELL Y COOMBS
Complejo Peptdico- Droga
REACCIN
ANAFILCTICA
URTICARIA
ANGIOEDEMA
REACCIN
CITOTXICA
PRPURA
TROMBTICO
REACCIN
POR COMPLEJOS
INMUNES
VASCULITIS
REACCIN
MEDIADA POR
CLULAS
RASH, SSJ, NET
TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV
Metabolitos
Reactivos
Reaccin adversa a drogas Tipo IV
Coombs y Gell Resp. Inmune Clnica
Tipo IVa Th 1 (IFN-)
Exantemas mculo-
papular Ej: Rash por
ampicilina en MNI
Tipo IVb Th 2 (IL5 e IL4)
DRESS Ej: Sd. de
Hipersensibilidad por
Carbamazepina
Tipo IVc CTL
Exantemas
mculopapular, buloso
Ej: SSJ, NET, RAD fija
Tipo IVd Cels T (IL8)
Exantema pustular
Ej: PEAG
Int Arch Allergy Inmunol 2001;124:336-8
Clin Exp Allergy 2000; 30:847-55
CLASIFICACIN DE GELL Y COOMBS TIPO IV
EXANTEMA AUTOLIMITADO
RASH GENERALIZADO
Sd de Hipersensibilidad S-J NET
SINDROME HIPERSENSIBILIDAD A DROGAS
DRESS
(REACCIN A DROGAS CON EOSINFILOS Y SNTOMAS SISTMICOS)
Fiebre (30-50%)
Adenopatas
CEG
Alteracin de Pruebas Hepticas
Alteraciones del Hemograma:
Leucocitosis, Linfocitos atpicos
Eosinofilia, VHS aumentada
Drogas: Anticonvulsivantes aromticos
Sulfas, Alopurinol y Minociclina.
Am J Clin Dermatol 2002; 3: 229-38
Arch Dermatol, 2004:140:2:226-228
Sindrome hipersensibilidad a drogas
o DRESS
Activacin CD8 + ->dao heptico
Compleja interaccin de factores:
La droga, susceptibilidad gentica, defecto
de detoxificacin de la droga, IL5, enf
subyacente, disminucin cls B
La droga sola no sera capaz de dar SHD
Am J Clin Dermatol 2002; 3: 229-38
Arch Dermatol, 2004:140:2:226-228
Sndrome de Stevens-Johnson
(ERITEMA MULTIFORME MAYOR)
Cuadro Clnico:
Mculas purpricas y ampollas
Compromiso generalmente de tronco y cara
Erosin de 2 ms mucosas
Fiebre (10-30%)
Desprendimiento de < 10% de superficie corporal
Drogas ms frecuentemente asociadas:
Anticonvulsivantes, Alopurinol, Barbitricos,
AINEs, Penicilinas y Sulfas.
Necrolisis Epidrmica Txica (NET)
Sndrome de Lyell
Cuadro Clnico:
Eritema confluente
Largas hojas de epidermis necrtica
Signo de Nikolsky +
Erosin de 2 o ms mucosas
Fiebre (100%)
Desprendimiento de > 30% de superficie corporal
Mortalidad promedio 30%
Paciente 46 aos:
ANTECEDENTES DE:
2 AOS ANTEC DE SU INGRESO TEC GRAVE
USO FENITONA PROFILCTICA
STEVENS-JOHNSON
3 DAS ANTES DE SU INGRESO
INTENTO SUICIDA CON 100 COMPRIMIDOS
DE FENITONA
CASO NET
29-11-00
1-12-00
1-12-00
2-12-00
2-12-00
2-12-00
QUE SABEMOS DE
TRATAMIENTO DE NET
TRATAMIENTO ACTUAL:
Medidas generales
Suspender prontamente la droga causal
Referencia precoz a unidades de cuidado especializado
Nutricin
Soporte ventilatorio
Coberturas cutneas
Compromiso extracutneo
INMUNOSUPRESIN
Corticoesteroides : Fase eritrodrmica, dosis altas, pocos das.
Ciclosporina: 3-5 mg/Kg/d x 8-24 das. 20 casos descritos.
AGENTES ANTI-TNF: Talidomida aumento mortalidad (83% vs 30%)
Infliximab un solo caso reportado. BJD 2002
MEDIDAS ANTIAPOPTTICAS
Gamaglobulina EV
Science
Science
, 1998; 282: 490
, 1998; 282: 490
-
-
2
2
Ac anti CD 95 (FAS)
BLOQUEA EL
RECEPTOR
PERO NO LO
ACTIVA
GAMAGLOBULINA E.V.
CD95
Ly T
CD 8+
Fas Ligando Soluble
Receptor
de Fas CD 95
Fas Ligando soluble induce Apoptosis
Ly T
CD 8+
Fas Ligando Soluble
Receptor
de Fas CD 95
Fas Ligando soluble induce Apoptosis
Ly T
CD 8+
Fas Ligando Soluble
Receptor
de Fas CD95
Fas Ligando soluble induce Apoptosis
Ly T
CD 8+
Ly T
CD 8+
Ly T
CD 8+
Fas Ligando Soluble
Ly T
CD 8+
Ly T
CD 8+
Ly T
CD 8+
Ac anti Fas
GAMAGLOBULINA
CASO CLNICO
PACIENTE 36 AOS
SINDROME DEPRESIVO EN
TRATAMIENTO CON WELBUTRIN Y SE
AGREGA 2 SEMANAS ANTES DEL
INGRESO, LAMOTRIGINA 25 MG, LA
CUAL SE SUBE A 50 MG LA SEGUNDA
SEMANA
3 DAS ANTES DE SU INGRESO NOTA
RASH EN TRONCO Y EE
LAMOTRIGINA
LAMOTRIGINA
APROBADA POR FDA DIC 1994
APROBADA POR FDA DIC 1994
10% DE RASH CUTANEO
10% DE RASH CUTANEO
1 DE CADA 1000 RASH PUEDE
1 DE CADA 1000 RASH PUEDE
EVOLUCIONAR A SSJ O NET
EVOLUCIONAR A SSJ O NET
NET POR LAMOTRIGINA SE HAN
NET POR LAMOTRIGINA SE HAN
DESCRITO MAS DE 14 PUBLICACIONES
DESCRITO MAS DE 14 PUBLICACIONES
(PUBMED JUNIO 2007)
(PUBMED JUNIO 2007)
03-06-2006
03-06-2006
03-06-2006
03-06-2006
03-06-2006
03-6-2006
NET POR LAMOTRIGINA
03-6-2006
NET DA DE SU INGRESO
03-6-2006
NET POR LAMOTRIGINA
SE INICI AL INGRESO:
GAMAGLOBULINA EV
1 GR/KG/DA
SEDACIN
ANALGESIA
NET POR LAMOTRIGINA
3ER DA DE EVOLUCIN:
HIPOALBUMINEMIA MARCADA
SUPERFICIE CORPORAL DESPRENDIDA
63% > EN DORSO
GAMAGLOBULINA EV 1 GR/KG/DA
SE DECIDE MANTENER X 3 DAS MS
INTUBACIN, VENTILACIN PRONO
COBERTURA CUTNEA
05-6-2006
05-6-2006
05-6-2006
05-6-2006
05-6-2006
05-6-2006
COBERTURA CUTNEA IDEAL
QUE DISMINUYA LA EXUDACIN Y
EL DOLOR
QUE EVITE LA INFECCIN
QUE SE APLIQUE FCILMENTE,
UNA VEZ Y PERMITA UNA RPIDA
REEPITELIZACIN
FCIL DE OBTENER Y NO COSTOSA
COBERTURAS CUTNEAS
UTILIZADAS EN NET
Mallas vaselinadas: Jelonet, Adaptic, Xeroform
Apsitos no Adherentes: Telfa, Mepitel
Apsitos Adherentes con Sulfadiazina de Plata
Alginatos:
Imamura Y, Fujiwara S, Sato T, Katagiri K, Takayasu S . Successful treatment of
toxic epidermal necrolysis with calciumsodiumalginate fiber.
Int J Dermatol. 1996 Nov;35(11):834-5
Apsitos Biolgicos:
1) Biobrane (5 publicaciones entre 1990-1995)
BIOBRANE DRESSINGS (BERTEK)
5 PARCHES DE 5 X 5
US$ 365
10 Pac con NET tratados con Biobrane
Disminuy el dolor, disminuy perdida de fluidos, reepitelizacin en 14 a 21 das
Arevalo JM, Lorente JA. Skin coverage with Biobrane biomaterial for the treatment of
patients with toxic epidermal necrolysis. J Burn Care Rehabil 1999; 20:40610
COBERTURA CUTNEA IDEAL
QUE DISMINUYA LA EXUDACIN Y
EL DOLOR
QUE EVITE LA INFECCIN
QUE SE APLIQUE FCILMENTE,
UNA VEZ Y PERMITA UNA RPIDA
REEPITELIZACIN
FCIL DE OBTENER Y NO COSTOSA
NET tratado con Membranas
Amniticas
Existe un slo caso reportado en la literatura
Nio de 6 aos con excelente respuesta
Prasad JK, Feller I, Thomson PD. Use of amnion for the
treatment of Stevens-Johnson syndrome.
J Trauma. 1986 Oct; 26(10):945-6.
Otras publicaciones:
Slo en literatura oftalmolgica como manejo de complicaciones de
NET: opacidades y adherencias corneales y simblefaron
Kobayashi A, Yoshita T, Sugiyama K, Miyashita K, Niida Y, Koizumi S, Tseng
SC. Amniotic membrane transplantation in acute phase of toxic epidermal
necrolysis with severe corneal involvement. Ophthalmology. 2006
Jan;113(1):126-32.
Membranas Amniticas
Reportes de su uso terapetico como sustituto de piel y mucosas
1. Quemados
2. Ulceras Venosas Crnicas
3. Fasceitis Necrotizante
4. Perforaciones corneales
5. Ciruga de laser resurfacing facial
NUEVAS
1. NET
2. Enf ampollares mecano-bulosas
Membranas Amniticas
VENTAJAS:
1. No presenta rechazo
2. Produce factores de crecimiento y defensinas
3. Fcil de obtener
4. Fcil de manipular
5. Buena adherencia a los tejidos con exudacin
6. Presencia de stemcells mesenquimticas
DESVENTAJAS:
1. Material biolgico
2. Exmenes de chequeo al donante caros.
Membranas Amniticas
Seleccin del donante ideal:
1. HIV (-), VHB y C (-), VDRL (-), Chagas (-), CMV (-) y
HTLV-I (-)
2. Seguimiento durante el embarazo
3. Doble cesarizada
4. Parto electivo programado
5. Sin signos de infeccin ovular
6. Consentimiento por escrito de donacin
7. De preferencia embarazo gemelar
05-6-2006
NET POR LAMOTRIGINA
05-6-2006
NET POR LAMOTRIGINA
7-06-2006
7-06-2006
7-06-2006
NET POR LAMOTRIGINA
7-06-2006
7-06-2006
11-06-2006
11-06-2006
11-06-2006
11-06-2006
11-06-2006
11-06-2006
11-06-2006
11-06-2006
13-06-2006
13-06-2006
13-06-2006
NET, muestra inicial: Epidermis extensamente necrtica con estrato crneo
ortoqueratticoy linfocitos intraepidrmicos(flecha).
03-06-2006
Amnios sobre piel desprendida: Membrana amnitica (segunda muestra) con
ncleos hipercromticos y ligeramente picnticos, con hialinizacinsubepitelial.
Se reconoce epidermis necrtica subyacente.
13-06-2006
Piel no necrtica, cubierta por amnios: Piel con leve hiperortoqueratosis,
discreta hipergranulosis y mnima espongiosis; sobre la epidermis se
reconocen restos de membrana amnitica con exudado seroso. Dermis sin
inflamacin.
NET con Amnios
7-06-2006
13-06-2006
NET CON AMNIOS
5-06-2006
14-06-2006
Membranas Amniticas
CONCLUSIONES:
1.- AMNIOS ACORTA EL PERODO
DE REEPITELIZACIN
2.- DISMINUYE EL DOLOR
3.- DISMINUYE LA EXUDACIN
4.- FACILITA EL MANEJO DE ENFERMERA
TENEMOS QUE SEGUIR INVESTIGANDO
SERIAMENTE LA UTILIDAD DEL AMNIOS
Muchas
Muchas
Gracias
Gracias

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