Rheumatoid arthritis

Terapi untuk artritis rematik (AR) Tujuan terapi rematik utamanya adalah untuk
meningkatkan atau memelihara status fungsionalnya sehingga meningkat kualitas
hidup pasien. Pengatasan rematik harus merupakan pendekatan multifaset yang
melibatkan terapi farmakologi dan nonfarmakologi. Terapi nonfarmakologi antara
lain meliputi: istirahat, fisioterapi, penggunaan alat bantu, penurunan berat badan,
atau pembedahan. Sedangkan terapi farmakologi adalah terapi menggunakan obat
obatan.
!batobat untuk rematik dikenal dengan istilah "#AR" (diseasemodifying antirheumati$
drug). !batobat yang biasa digunakan dalam penanganan rematik adalah:
NSAIDs !batobat %SA&" umumnya dipakai sebagai terapi komplementer, jarang
digunakan se$ara tunggal'monoterapi pada AR. !bat ini bekerja menghambat sintesis
prostaglandin yang merupakan mediator inflamasi dengan menekan kerja en(im
siklooksigenase. Penghambatan ini tidak selektif sehingga obatobat ini menyebabkan
efek samping gastrointestinal. )olongan penghambat selektif siklooksigenase*
(+!,*) memiliki efikasi yang sebanding dengan %SA&"s tetapi efek samping
gastrointerstinalnya lebih ringan.
Methotrexate (MTX) Saat ini #T, dianggap sebagai obat "#AR" pilihan oleh
banyak rematologis untuk mengatasi AR. #T, bekerja dengan menghambat produksi
sitokin ($ytokines), menghambat biosintesis purin, dan mungkin menstimulasi
pelepasan adenosin, yang semuanya dapat mengarah pada kerja antiinflamasi. !bat
ini memiliki onset yang agak $epat, hasil dapat dilihat kurang lebih *- minggu
setelah dimulainya terapi. !bat bisa diberikan se$ara i.m., s.$., atau p.o. .fek samping
atau gejala toksisitas #T, adalah gangguan gastrointestinal, hematologi, pulmonar,
dan hepatik. Test terhadap fungsi li/er perlu dilakukan untuk memantau penggunaan
obat ini. #T, dikontraindikasikan untuk kehamilan dan menyusui, gangguan li/er
kronis, defisiensi imun, leukopenia, trombositopenia, gangguan darah, serta pasien
yang kreatin klirensnya kurang dari 01 m2'min. 3arena #T, adalah antagonis asam
folat, maka ia juga dapat menyebabkan defisiensi asam folat. 4ntuk itu suplementasi
asam folat diperlukan untuk mengurangi efek samping ini (S$huna, *115).
Leflunomid 2eflunomid memiliki efikasi yang mirip dengan #T, dalam mengatasi
AR. &a bekerja dengan menghambat sintesis pirimidin, sehingga dapat menurunkan
proliferasi limfosit dan menghambat inflamasi. !bat ini diberikan dengan loading
dose 611 mg sehari untuk - hari, dan dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan *1 mg
sehari. Seperti #T,, obat ini $ukup toksis terhadap hati, sehingga
dikontraindikasikan bagi pasien yang punya ri7ayat gangguan li/er. Selain itu obat
ini juga teratogenik, sehingga tidak boleh digunakan pada 7anita hamil atau yang
meren$anakan hamil. 8edanya, leflunomid jarang menyebabkan gangguan darah,
sehingga memungkinakan untuk dipakai pada pasien dengan gangguan darah.
Hidroksklorokuin !bat ini dikenal sebagai antimalaria, tetapi juga dapat menekan
sistem imun, sehingga seringkali digunakan pada penyakit gangguan imun. 3elebihan
obat ini adalah ia tidak toksis terhadap hepar atau renal. Toksisitasnya bersifat jangka
pendek, meliputi: gangguan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare.
Sulfasalazin Sulfasala(in adalah suatu prodrug yang akan diuraikan oleh bakteria di
usus menjadi sulfapiridin dan asam 5aminosalisilat. Sulfapiridin inilah yang diduga
bertanggungja7ab terhadap akti/itas antirematiknya. Penggunaan sulfasala(in agak
terbatas karena menyebabkan beberapa efek samping antara lain efek gastrointestinal
(mual, muntah, diare dan anoreksia), alergi, leukopenia, alopesia, dan peningkatan
en(im hepatik. !bat ini berinteraksi dengan antibiotik yang membunuh bakteri kolon,
dapat mengikat suplemen besi, dan meningkatkan efek 7arfarin.
ortikosteroid 3ortikosteroid digunakan pada AR karena efek antiinflamasi dan
imunosupresifnya. !bat ini bisa menghambat sintesis prostagandin dan leukotrien,
menghambat reaksi radikal superoksida netrofil dan monosit, men$egah migrasi sel
monosit, limfosit, dan monosit, sehingga dapat men$egah respon imun.
A!en "iolo!is )olongan obat ini termasuk obat baru hasil rekayasa genetik, seperti :
etener$ept, infli9imab, adalimumab, dan anakinra. !bat ini mungkin efektif, jika obat
lain tidak berhasil. :arganya masih mahal, dan belum ada di &ndonesia. Tidak ada
resiko toksisitas yang membutuhkan pemantauan lab, tetapi ada laporan bah7a obat
ini sedikit meningkatkan resiko infeksi. 4ntuk itu, pasien yang sedang infeksi
sebaiknya tidak menggunakan obat ini. 8erikut ini adalah keterangan singkat tentang
agen biologis tersebut.
.taner$ept adalah suatu protein yang terdiri dari reseptor T%; (tumor ne$rosis fa$tor)
yang berikatan dengan antibodi &g). !bat ini akan mengikat T%; sehingga se$ara
biologis menjadi inaktif dan tidak bisa berikatan dengan reseptornya. Seperti
diketahui, T%; adalah salah satu sitokin yang terlibat dalam patogenesis AR.
&nfli9imab merupakan anti T%;, ia juga akan mengikat T%; sehingga tidak bis
aberikatan dengan reseptornya.
Adalimumab juga merupakan antibodi terhadap T%;.
Anakinra adalah antagonsi reseptor inteleukin6 (&26). "iketahui bah7a &26 sangat
terlibat dalam patogenesis AR. !bat ini akan mengikat reseptor &26, sehingga
men$egah &26 untuk berikatan dengan reseptornya.
Rheumatoid arthritis atau kita kenal sebagai penyakit rematik adalah gangguan sendi yang
di$irikan adanya inflamasi dan merupakan penyakit auto imunitas. Sistem imun di dalam
tubuhnya gagal membedakan jaringan sendiri dengan benda asing, sehingga sistem imunnya
akan menyerang jaringan tubuh sendiri, khususnya jaringan sino/ial dan jaringan ikat.
Penyakit ini bersifat menahun dan sistemik, dan seringkali progresif. Sebagian besar pasien
dengan rematik artritis ini tubuhnya membentuk antibodi yang disebut rheumatoid fa$tor
(faktor rematoid). ;aktor ini menentukan agresi/itas'keganasan dari penyakit.
#steoarthritis
!steoarthritis adalah gangguan sendi juga, tetapi bukan gangguan imun. Penyebabnya bisa
berma$amma$am, seringkali bersifat idiopatik, dengan $iri terjadinya degenerasi tulang
ra7an. Pada penyakit ini terjadi ketidakseimbangan antara pembentukan dan
perusakan'degradasi tulang ra7an. Penyakit ini tidak bersifat sistemik seperti rematik artritis,
umumnya terjadi pada usia di atas 05 tahun. Sifat inflamasinya umumnya lebih ringan dan
lebih terlokalisir dibandingkan rematik artritis. Sendi yang terpengaruhi umumnya yang
sering harus mengampu beban berat.
Terapi untuk osteoartritis (!A)
Tujuan utama terapi !A adalah untuk mengurangi nyeri dan gejala lain, dan
meningkatkan fungsinya. Terapi nonfarmakologi merupakan dasar dari
penatalaksanaan !A, meliputi: edukasi pada pasien, memperkuat dan memperbanyak
latihan gerakan, penggunaan alat bantu (jika perlu), perlindungan terhadap sendi, dan
penurunan berat badan jika dibutuhkan. Sedangkan terapi farmakologi biasanya
dia7ali dengan pemberian analgesik nonopiat seperti parasetamol, diikuti dengan
penggunaan %SA&", atau inhibitor selektif +!,*, dan analgesik topikal. <ika terapi
ini kurang efektif, penggunaan injeksi glukokortikoid atau asam hialuronat se$ara
intraartikular serta penggunaan analgesik opiat dapat membantu.
Tera$i non%farmakolo!i Terapi nonfarmakologi untuk !A meliputi : diet, terapi
fisik, dan pembedahan. Pengaturan diet diperlukan untuk men$egah kelebihan berat
badan yang seringkali menjadi penyebab memburuknya nyeri sendi, terutama pada
sendisendi yang harus menopang berat badan. Terapi fisik bisa dilakukan dengan
berendam pada air hangat, atau alat penghangat lain, untuk mengurangi nyeri dan
kaku pada sendi. Selain itu juga dapat dilakukan programprogram latihan untuk
melatih fungsi persendian. <ika terapi konser/atif tidak efektif, maka pembedahan
bisa direkomendasikan.
Tera$i farmakolo!i Target utama terapi !A adalah menghilangkan atau mengurangi
nyeri. Terapi ini umumnya dilakukan jangka panjang, untuk itu perlu dipilih terapi
yang $ukup aman digunakan dalam jangka panjang. 8eberapa obat yang digunakan
dalam !A umumnya merupakan golongan analgetik dan %SA&". Selain itu, ada
terapi topikal yang dapat digunakan bersamasama dengan terapi oral dengan
analgesik atau %SA&", misalnya krim $apsai$in. Saat ini sedang dikembangkan pula
penggunaan glukosamin dan kondroitin sebagai terapi, karena dapat menstimulasi
sintesis proteoglikan dan juga dilaporkan memiliki efek analgesik dibandingkan
dengan plasebo. Sebagai pilihan pada terapi yang tidak responsif, dapat diberikan
injeksi hialuronat se$ara intra artikular. !bat ini bisa menggantikan $airan sino/ial
dan mengurangi gejala.
&out' Asam (rat atau en)ok
)out, Asam 4rat atau en$ok adalah gangguan sendi yang disebabkan oleh gangguan pada
metabolisme purin sehingga berakibat terganggunya keseimbangan antara sintesis (at asam
urat dengan ekskresinya melalui ginjal. Pada pasien gout seringkali dijumpai bah7a kadar
asam urat dalam darahnya terlampau tinggi (hiperurikemia). )angguan yang dapat terjadi
dengan kadar asam urat yang tinggi antara lain adalah nyeri sendi (artritis), batu ginjal akibat
terbentuknya batu asam urat (nefrolitiasis), dan gangguan ginjal (nefropati)
Terapi untuk gout
Tujuan terapi gout adalah untuk menghentikan serangan akut gout, men$egah
kekambuhan serangan gout, dan men$egah komplikasi yang terkait dengan
meningkatnya deposisi kristal urat se$ara kronis pada jaringan. Selain itu, pasien
harus diingatkan untuk mengurangi makananmakanan yang mengandung purin
(daging, jeroan, dll).
4ntuk mengatasi serangan artritis gout, obatobat %SA&" dan $ol$hi$ine umumnya
$ukup efektif. #asalah utama penggunaan obatobat tersebut adalah gangguan
gastrointestinal. +ol$hi$ine merupakan pilihan jika terjadi kontraindikasi terhadap
%SA&". 4ntuk menghindari gangguan )&T, dapat dilakukan pemberian se$ara
intra/ena. +ol$hi$ine dikontraindikasikan bagi pasien leukopenia, gangguan ginjal
yang berat (klirens kreatinin = 61 m2'min), atau ada kombinasi gangguan ginjal dan
li/er.
4ntuk pasien yang tidak dapat mentoleransi $ol$hi$ine dan %SA&", dapat digunakan
inhibitor selektif +!,* seperti $ele$o9ib, rofe$o9ib atau /alde$o9ib. Sebagai pilhan
akhir jika pasien resisten terhadap pengobatan di atas, dapat digunakan kortikosteroid
4ntuk men$egah dan mengatasi nefrolitiasis (batu ginjal), dapat dilakukan dengan
hidrasi (minum banyakbanyak) agar /olume urin men$apai *- 2'hari, pembasaan
urin, dan menghindari makanan mengandung purin. Pembasaan urin dapat dilakukan
dengan pemberian larutan sodium bikarbonat. <ika pasien kontraindikasi terhadap
garam %a, dapat diganti dengan 3alium sitrat. Selain itu, dapat diberikan
a$eta(olamid, suatu inhibitor karbonat anhidrase, untuk alkalinisasi urin.
Terapi utama untuk litiasis asam urat yang kambuhan adalah alopurinol. !bat ini
efektif mengurangi kadar asam urat pada serum maupun urin, sehingga men$egah
pembentukan kristal asam urat. Setelah serangan akut yang pertama atau pengeluaran
batu ginjal yang pertama, perlu dilakukan terapi profilaksis untuk pen$egahan
kekambuhan. Terapi profilaksis dapat dilakukan dengan pemberian $ol$hi$in atau
allopurinol.
A. Terapi Non-obat
Peradangan sendi dapat dikurangi dengan mengistirahatkan bagian sendi yang terserang
penyakit rematik, menurunkan berat badan, memakai bidai atau deker sendi dan
menggunakan alat bantu jalan bermanfaat mengurangi peradangan dan nyeri sendi. Senam
peregangan dan renang juga bermanfaat mempertahankan kelenturan dan mencegah
kekakuan sendi. Kompres dingin dan hangat juga bermanfaat untuk mengurangi
peradangan dan nyeri sendi akibat rematik.
B. Terapi Obat
Ada beberapa banyak obat yang bermanfaat untuk penyakit rematik masing masing
memiliki keuntungan dan kerugian yang berbeda-beda.
1. Obat anti radang nonsteroid, seperti ibuprofen, natrium/kalium diklofenak, meloksikam,
dan selekosib bermanfaat mengurangi peradangan nyeri sendi. fek samping jika digunakan
dalam !aktu lama bisa menyebabkan gangguan lambung "sakit maag dan perdarahan
lambung# serta kerusakan hati dan ginjal.
2. Obat anti radang steroid "prednisone dan metilprenisolon# sangat baik untuk
mengurangai peradangan dan nyeri sendi khusunya pada saat terjadi serangan berat. $ntuk
penggunan !aktu yang lama dapat mengakibatkan pengeroposan tulang, memberatkan
kencing manis, naiknya berat badan, katarak dan !ajah menjadi bulat seperti bulan.
3. Obat anti-rematik yang berfungsi memodifikasi perjalanan penyakit. %enis obat ini
bermanfaat untuk memperlambat kerusakan sendi dan perlu diberikan selama beberapa
minggu atau bulan untuk dapat memberikan efek yang diharapkan. &ang termasuk
golongan obat ini adalah kloro'uin, sulfa(alasin dan metotreksat. )bat yang terakhir
memiliki efek samping yang berat, yaitu terbentuknya jaringa perut pada paru-paru.
4. Obat penekan fungsi kekebalan tubu. )bat ini dapat meredakan penyakit rematik
dengan cara menekan produksi antiobodi didalam tubuh, sehingga jumlah antibody yang
salah sasaran menyerang tubuh sendiri dapat dikurangi. fek samping pada obat ini adalah
berupa infeksi yang berat. $ntuk golongngan obatnya adalah leflunomid, a(atioprin,
siklosporin dan siklofosfamid.
!. Obat pengambat alfa-TN". Seperti etanersef, infliksimab, dan adalimumab berfungsi
menghambat akti*itas afla-+,-, yaitu suatu protein yang berperan dalam terjadinya
peradangan kapsul pembungkus sendi pada penyakit rematik. .engan menghambat alfa-
+,- proses peradangan sendi dapat dikurangi. Komplikasi yang dapat timbul dari obat ini
adalah berupa gangguan fungsi jantung, kanker kelenjar betah bening dan meningkatnya
resiko infeksi. Komplikasi yang dapat timbul juga serius sehingga kebiasaan mengobati
sendiri tanpa petunjuk dari dokter yang ahli dalam bidang rematik merupakan kebiasaan
yang merugikan dan berbahaya.