Atualizao das recomendaes para

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Polticas de Sade
Coordenao Nacional de DST e Aids
Braslia DF
2003
TRATAMENTO DA CO-INFECO
HIV/TUBERCULOSE
em adultos e adolescentes
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
1 edio
1 reimpresso
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Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Coordenao Nacional de
DST e Aids.
Atualizao das Recomendaes para Tratamento da Co-infeco HIV/Tuberculose
em Adultos e Adolescentes / Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade,
Coordenao Nacional de DST e Aids. 1. ed., 1 reimpresso. Braslia: Ministrio da
Sade, 2003.
16 p.: il. - (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-0452-2
1. Infeco por HIV - Tuberculose - preveno e controle. 2. Terapia anti-retroviral de
alta atividade. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Polticas de Sade.
Coordenao Nacional de DST e Aids. III. Ttulo. IV. Srie.
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EDITORA MS
Documentao e Informao
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2002. Ministrio da Sade.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1 edio 1 reimpresso 2003 300 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Polticas de Sade
Coordenao Nacional de DST e Aids
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CEP: 70750-543, Braslia DF
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Home Page: www.aids.gov.br
Disque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997
Reviso, ilustrao e capa:
Ermenegyldo Munhoz Junior
Diagramao e projeto grfco:
Joo Mrio P. dA. Dias
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfca
Catalogao na fonte Editora MS
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Sumrio
Apresentao
Consideraes Gerais sobre o Tratamento da Co-Infeco HIV/Tuberculose ......... 6
Quadro I: Recomendaes Teraputicas para Pacientes HIV+ com
Tuberculose..................................................................................................... 9
Quadro II: Doses das Drogas Antituberculose Utilizadas no Tratamento de
Tuberculose em Pacientes Adultos e Adolescentes HIV+............................... 12
Quadro III: Quimioproflaxia para Tuberculose em Pacientes HIV+................... 13
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Apresentao
Em outubro de 2001, o Comit Assessor para Co-Infeco HIV/Tuberculose da
Coordenao Nacional de DST e Aids atualizou as recomendaes do Ministrio
da Sade para o tratamento e preveno dessa importante interao infecciosa em
indivduos adultos e adolescentes. Novas informaes e condutas foram incorpora-
das considerando os recentes avanos ocorridos no uso da terapia anti-retroviral,
particularmente os novos conhecimentos farmacolgicos envolvendo as drogas
anti-retrovirais e antituberculose. As recomendaes sugeridas por esse Comit
continuaro a ser revisadas periodicamente, medida que novos conhecimentos
da imunopatognese e do tratamento sobre a co-infeco HIV/tuberculose forem
sendo gerados em estudos clnicos e epidemiolgicos. Esperamos que essas diretrizes
continuem sendo instrumento importante para o atendimento com qualidade do
paciente portador da infeco pelo HIV na rede pblica de sade do Pas.
PAULO R. TEIXEIRA
Coordenador
Coordenao Nacional de DST e Aids

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Com o uso disseminado da terapia anti-retroviral combinada potente, aps o
advento dos Inibidores da Protease (IP) e Inibidores da Transcriptase Reversa No-
Nucleosdeos (ITRNN), a morbimortalidade relacionada ao HIV sofreu profundas
transformaes, com mudana radical na ocorrncia e no prognstico das compli-
caes oportunistas mais comuns. Estudos recentes mostram que o risco de adoe-
cimento por tuberculose em indivduos HIV+ reduziu-se em aproximadamente 10
vezes; e que a taxa de ocorrncia de casos de tuberculose em pacientes atendidos
pelos servios especializados em DST/aids no Brasil apresentou uma reduo de
at 75%, quando comparada aos ndices encontrados antes do advento da terapia
anti-retroviral combinada.
A Rifampicina (RMP) considerada uma das principais drogas no tratamento da
tuberculose. Esquemas que incluem a sua utilizao apresentam taxa de sucesso
teraputico da ordem de 95%, quando adequadamente utilizados. Contudo, a utili-
zao concomitante da RMP com a maioria dos IP e/ou ITRNN promove importante
interao farmacolgica no sistema microssomal heptico e da parede intestinal,
podendo provocar reduo signifcativa dos nveis sricos desses anti-retrovirais e,
conseqentemente, aumentar o risco de desenvolvimento de resistncia do HIV ao
esquema anti-retroviral em uso. O utilizao de esquemas alternativos para o trata-
mento da tuberculose sem RMP, apesar de efcaz do ponto de vista bacteriolgico, tem
se mostrado com efetividade teraputica global reduzida pela maior complexidade do
esquema, maior difculdade de adeso ao uso de medicao injetvel (estreptomicina)
e tempo mais prolongado de tratamento. Nessas situaes, pode haver prejuzo para
o paciente co-infectado, tanto pela no utilizao de IP e/ou ITRNN no esquema
anti-retroviral, como pela no incluso da RMP no esquema antituberculose.
Entretanto, estudos farmacocinticos sugerem que a RMP pode ser utilizada con-
comitantemente com alguns anti-retrovirais em pacientes HIV+ com tuberculose,
desde que estes pacientes sejam tratados com esquemas que contenham efavirenz
Consideraes Gerais sobre o Tratamento da
Co-Infeco HIV/Tuberculose
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(EFZ) ou a associao saquinavir + ritonavir (SQV/RTV), sem necessidade de ajuste
nas dosagens habituais. At o presente momento, embora alguns estudos de menor
porte recomendem aumento da dose de EFZ para 800mg/dia, a literatura carece de
anlises que avaliem a toxicidade ou a efccia clnica do EFZ nesta dosagem, em asso-
ciao com outras drogas anti-retrovirais. Portanto, no est autorizado o seu uso de
rotina nessa posologia. Alguns estudos recentes sugerem, em algumas situaes, que
o uso do Ritonavir em sua posologia convencional (1200mg/dia) e como nico IP do
esquema anti-retroviral pode ser considerado como opo de utilizao concomitante
com a RMP, embora investigaes farmacocinticas conclusivas e avaliao do risco
de hepatotoxicidade com essa associao ainda no estejam disponveis. Ademais,
recomenda-se que o uso dessas associaes em pacientes portadores da co-infeco
HIV/tuberculose seja feito de forma criteriosa, com a orientao e/ou superviso de
profssional mdico com experincia no tratamento de ambas as doenas e com
cuidadoso acompanhamento clnico-laboratorial. Deve-se ter especial ateno para
a possibilidade de falha no tratamento da tuberculose, falha no tratamento anti-retro-
viral, reaes paradoxais da tuberculose e efeitos colaterais e/ou txicos, especfcos
ou sinrgicos, causados pela associao das drogas anti-retrovirais e antituberculose
utilizadas nessa situao.
Apesar de ser considerada uma doena oportunista, a tuberculose de ocorrncia
tpica, com padro clnico-radiolgico de acometimento apical, no caracteriza
necessariamente comprometimento signifcativo da imunidade ou falha da terapia
anti-retroviral porventura instituda. O adoecimento por tuberculose, freqentemente,
promove o fenmeno de transativao heterloga do HIV, com elevao da carga
viral em pacientes HIV+ e diminuio da contagem de clulas T-CD4+, ambas
transitrias e dependentes da atividade da doena. Isso difculta a interpretao
desses parmetros para incio e/ou seleo de esquema anti-retroviral, na vigncia
de tuberculose ativa sem tratamento especfco. Estudos recentes sugerem, ainda,
que o tratamento isolado da tuberculose em pacientes co-infectados pelo HIV e
que no esto em uso de ARV, reduz, por si s, a carga viral plasmtica. Assim, con-
siderando-se que a terapia anti-retroviral no uma emergncia mdica, sugere-se
aguardar a estabilizao do quadro clnico. Idealmente, procede-se a uma avaliao
da contagem da clulas T-CD4+ e quantifcao da carga viral aps 30 a 60 dias
do incio da terapia antituberculosa, utilizando-se tais parmetros para indicar a
terapia anti-retroviral.
Para a escolha do esquema anti-retroviral, deve-se tambm avaliar o risco de
intolerncia, toxicidade e capacidade de adeso do paciente ao tratamento, con-
siderando a possibilidade de utilizao de esquemas menos complexos; ou mesmo
a postergao do seu incio, naqueles pacientes com quadro de imunodefcincia
menos grave. Entretanto, em pacientes com sinais (principalmente clnicos) de
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imunodefcincia mais grave, deve-se considerar o uso mais precoce da terapia
anti-retroviral, devido ao risco elevado de morte. Por outro lado, pacientes com
contagem de clulas T-CD4+ > 350/mm3 no devem iniciar terapia anti-retroviral
na vigncia de doena tuberculosa. Entretanto, sugere-se, para melhor defnio
da conduta, uma reavaliao clnico-imunolgica aps 30-60 dias do incio do
tratamento da tuberculose.
Pacientes em uso de esquema anti-retroviral incompatvel com RMP podero ter
esse esquema modifcado para possibilitar o tratamento da tuberculose e da infeco
pelo HIV com esquemas antituberculose e anti-retroviral potentes, no caracterizando
esta mudana uma falha teraputica do esquema ARV anteriormente em uso, e
sim uma adequao deste ltimo tratamento antituberculoso. Essa substituio do
esquema, aps o trmino do tratamento para tuberculose, no invalida a reintroduo
ou o uso futuro do esquema anti-retroviral previamente utilizado. Pacientes portadores
de tuberculose com indicao de uso do esquema I (R+H+Z por seis meses), mas
que no possam utilizar algum dos esquemas anti-retrovirais compatveis com RMP,
devero ser tratados para tuberculose durante 12 meses com esquema alternativo de
tratamento da tuberculose para pacientes com intolerncia ou contra-indicao para
uso da RMP, recomendado pela Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria/
Ministrio da Sade; e iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral pelo esquema
considerado mais adequado do ponto de vista imunolgico e virolgico.
O uso concomitante de abacavir (ABC) e outros Inibidores da Transcriptase Reversa
Nucleosdeos (ITRN) com RMP no est contra-indicado do ponto de vista farmaco-
lgico, pois no existe nenhuma interao entre as drogas desse grupo farmacolgico
com a RMP, no necessitando, portanto, de nenhum ajuste posolgico.
importante considerar que a adeso adequada a ambos esquemas, antitu-
berculose e anti-retroviral, tomados de forma concomitante, um grande desafo
para o paciente, devido elevada quantidade de comprimidos/cpsulas a serem
ingeridas ao dia e ocorrncia de efeitos colaterais, particularmente nas primeiras
semanas de tratamento. Portanto, deve-se considerar, sempre que possvel, o
adiamento do incio do tratamento anti-retroviral em pacientes com co-infeco
HIV/tuberculose, particularmente naqueles que apresentam quadros de imunode-
fcincia menos graves do ponto de vista clnico-laboratorial. A indicao de incio
de terapia anti-retroviral em pacientes com co-infeco HIV/tuberculose deve seguir
os mesmos parmetros clnicos e imunovirolgicos estabelecidos para pacientes
HIV+ sem tuberculose em atividade, recentemente atualizados no documento
Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes - 2001,
do Ministrio da Sade (ver Quadro I).
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1. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de quatro meses com R+H (2RHZ/
4RH).
2. O adoecimento por tuberculose, freqentemente, promove a elevao da carga
viral e a diminuio da contagem de clulas T-CD4+ em pacientes HIV+.
Sugere-se iniciar a terapia antituberculose, aguardar a estabilizao clnica do
quadro e depois utilizar esses exames na avaliao da indicao de terapia anti-
retroviral. Para a escolha da opo de tratamento deve-se tambm avaliar o
risco de toxicidade e a capacidade de adeso do paciente para ambos tratamen-
tos, considerando a possibilidade de utilizar esquemas anti-retrovirais menos
complexos ou mesmo a postergao do incio do tratamento anti-retroviral
naqueles pacientes com quadros de imunodefcincia menos graves.
3. Nessa situao, alguns autores consideram a possibilidade de se iniciar trata-
mento anti-retroviral, pois h risco de progresso mais rpida da imunode-
fcincia causada pelo HIV, devendo ser avaliados os parmetros clnicos e
laboratoriais especfcos (contagem de clulas T-CD4+ e carga viral) com maior
freqncia. Quanto mais prxima de 200 clulas/mm3 for a contagem de clu-
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las T-CD4+ e/ou maior a carga viral (particularmente se > 100.000 cpias/ml),
mais forte ser a indicao para incio da terapia anti-retroviral. importante
considerar a motivao do paciente e a probabilidade de adeso, antes de se
iniciar o tratamento.
4. Pacientes com tuberculose e indicao de uso do esquema I (E-1), mas que no
possam utilizar algum dos esquemas anti-retrovirais compatveis com Rifampi-
cina, devero ser tratados para tuberculose durante 12 meses com esquema
para pacientes com intolerncia ou contra-indicao para uso de Rifampicina
recomendado pelo Ministrio da Sade (dois meses iniciais com H+Z+S+E,
seguidos de 10 meses com H+E [2HEZS/10HE]).
5. A experincia clnica com o uso do Abacavir em indivduos HIV+ com tubercu-
lose limitada. Para pacientes sintomticos ou assintomticos com imunode-
fcincia mais grave (contagem de clulas T-CD4+ < 200 clulas/mm3) e/ou
carga viral elevada (> 100.000 cpias/ml), alguns especialistas recomendam
utilizar preferencialmente esquemas anti-retrovirais mais potentes, contendo
ITRNN ou IP. O uso concomitante de Abacavir e outros Inibidores da Transcrip-
tase Reversa Nucleosdeos (ITRN) com RMP no est contra-indicado, pois no
existe nenhuma interao farmacolgica com os medicamentos antituberculose
descrita at o momento.
6. Nessas situaes, no h dados que permitam escolher entre esquemas com
ITRNN ou IP. Entretanto, o uso de Ritonavir associado a drogas antituberculose
utilizadas no esquema I (E-1) apresenta risco aumentado de hepatotoxicidade.
Sugere-se monitorar cuidadosamente as transaminases e outras provas de
funo heptica do paciente durante o tratamento; e no iniciar o uso de
esquema com esse anti-retroviral associado ao esquema I (E-1), caso os nveis
basais dessas enzimas hepticas estejam trs vezes acima dos valores de refern-
cia.
7. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de sete meses com R+H (2RHZ/
7RH). Observar que doses mais elevadas de Rifampicina e isoniazida so reco-
mendadas nessa situao.
8. O Efavirenz contra-indicado durante a gestao. No h dados conclusivos
sobre a segurana do Abacavir na gravidez.
9. Dois meses iniciais com R+H+Z+ E, seguidos de quatro meses com R+H+E
(2RHZE/4RHE).
10. Recomenda-se monitorar rigorosamente a adeso (tratamento supervisionado)
e coletar material para teste de sensibilidade aos medicamentos antitubercu-
lose.
11. Trs meses iniciais com S+Et+E+Z, seguidos de nove meses com Et+E (3SEtEZ/
9EtE).
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1. Pacientes com meningoencefalite tuberculosa devero utilizar doses mais eleva-
das de Rifampicina (20mg/kg, com dose mxima de 600mg/dia) e isoniazida
(20mg/kg, com dose mxima de 400mg/dia), mesmo com peso corporal abaixo
de 45kg.
2. Devido ao uso freqente e concomitante de outras drogas potencialmente
hepatotxicas (ex: sulfamdicos, imidazlicos, inibidores de protease etc.), a
dose de pirazinamida poder ser reduzida em pacientes HIV+ at o limite
mnimo de 25mg/kg/dia, respeitando-se os limites mximos de dose diria esta-
belecidos conforme o peso corporal do paciente.
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1. O teste tuberculnico (PPD) deve ser realizado sempre na avaliao inicial do
paciente HIV+, independentemente do seu estado clnico ou laboratorial (con-
tagem de clulas T-CD4+ e carga viral), devendo ser repetido anualmente nos
indivduos no-reatores. Nos pacientes no reatores e em uso de terapia anti-
retroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no primeiro ano de tra-
tamento, devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica.
2. A quimioproflaxia com Isoniazida (INH) reduz o risco de adoecimento a partir
da reativao endgena do bacilo, mas no protege contra exposio exgena
aps a sua suspenso. Portanto, em situaes de possvel reexposio ao bacilo
da tuberculose, o paciente dever ser reavaliado quanto necessidade de pro-
longamento da quimioproflaxia (caso esteja em uso de INH) ou de instaurao
de nova quimioproflaxia (caso esta j tenha sido suspensa).
3. Para pacientes com imunodefcincia moderada/grave e reao ao PPD
>10mm, recomenda-se investigar cuidadosamente tuberculose ativa (pulmonar
ou extra-pulmonar), antes de se iniciar quimioproflaxia.
4. Indivduos HIV+ contatos de pacientes bacilferos com tuberculose INH-resis-
tente documentada e que no esto em uso de IP ou ITRNN incompatveis com
uso de RMP, podero fazer uso de quimioproflaxia com esquema alternativo de
Rifampicina (600 mg/dia) + Pirazinamida (2000 mg/dia) por dois meses, prefe-
rencialmente sob a superviso de um especialista.
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Abreviaturas Utilizadas
MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSE
RMP (R) = Rifampicina
INH (H) = Isoniazida
PZA (Z) = Pirazinamida
EMB (E) = Etambutol
SM (S) = Estreptomicina
ETH (Et) = Etionamida
MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAIS
ZDV = Zidovudina
3TC = Lamivudina
ABC = Abacavir
EFZ = Efavirenz
RTV = Ritonavir
SQV = Saquinavir
ITRN = Inibidor da Transcriptase Reversa Anlogo de Nucleosdeo
ITRNN = Inibidor da Transcriptase Reversa No-Anlogo de Nucleosdeo
IP = Inibidores da Protease
VO = Via Oral
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Bibliografa Consultada
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Este documento foi elaborado com a
participao de:
Comit Assessor para Co-Infeco HIV-Tuberculose
Afrnio Lineu Kritski
Universidade Federal do Rio de Janeiro/RJ
Antonio Carlos de Castro Toledo Jnior
Hospital Eduardo de Menezes/FHEMIG/MG
Antnio Ruffno Netto
Universidade Federal de Ribeiro Preto/SP
Beatriz Grinzstejn
Hospital Evandro Chagas/Fiocruz/RJ
Celso Ferreira Ramos Filho
Universidade Federal do Rio de Janeiro/RJ
David Jamil Hadad
Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SP e CRT DST/AIDS/SES/SP
Laede Rodrigues dos Santos
Diviso de Tuberculose do Centro de Vigilncia Epidemiolgica/SES/SP
Leda Ftima Jamal
Centro de Referncia e Treinamento de DST/AIDS/SES/SP
Miguel Auib Hijjar
Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga/Funasa/RJ
Rosana Del Bianco
Instituto de Infectologia Emlio Ribas/SP e CRT DST/AIDS/SES/SP
Solange Cavalcante
Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro e Fiocruz/RJ
Valdila Gonalves Veloso dos Santos
Secretaria de Estado da Sade do Rio de Janeiro e Fiocruz/RJ
Coordenao Nacional de DST e Aids
Paulo R. Teixeira
Carlos Mello de Capitani
Marco Antnio de vila Vitria
Guida Silva
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
(Impresso, acabamento e expedio)
SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040
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