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91. FRACTURA NASAL. I. Snchez
Clasificacin Fracturas simples: afectan huesos propios. EXPLORACIN NEUROLGICA COMPLETA, riesgo de traumatismo crneo enceflico y
Fracturas complejas: con afectacin del septo. cervical asociado
Fracturas naso-rbito-etmoidales
Valoracin 1. Anamnesis: estado anterior (desviaciones previas, cirugas), fuerza, direccin y mecanismo del agente traumtico. 2. Clnica: deformacin
clnica pirmide nasal, hematoma, dolor a la presin, cefalea, epistaxis, obstruccin nasal, alteracin olfatoria, insuficiencia respiratoria 3. Inspeccin
externa: palpacin digital para evaluar dorso y paredes laterales, crepitacin. 4. Inspeccin interna: rinoscopia para objetivar laceraciones
mucosa nasal, desviacin/hematoma septo. 5. Rx huesos propios, en muchos casos no definitoria, mayor utilidad medico-legal
Complicacio- Fractura lamina cribosa: si rinorrea con lquido claro (LCR) tras traumatismo facial. Puede persistir das-semanas tras el traumatismo (usar
nes asociadas tiras reactivas de glucosa y si >30 sospechar LCR). Realizar TAC y consultar con neurociruga. Riesgo de meningoencefalitis, absceso cerebral.
Evitar taponamiento. Traumatismo orbitario: equimosis periorbitaria, diplopa, epfora. Realizar TAC de rbita y craneal y consulta Oftalmologa.
Tratamiento 1. Fractura no deslazada: fro local, elevacin de la cabeza (incluso durante En fracturas complicadas primero limpiar partes blandas, sutu-
el sueo). AINEs y taponamiento nasal anterior si epistaxis. Control en rar heridas y finalmente corregir los defectos seos. Anestesia
2-5 das. 2. Fractura desplazada: si edema leve, reduccin en primeras local: vasoconstrictores e infiltracin del nervio infraorbitario y
24-48h (en caso contrario AINES y revaluar en 3-4 das. Tiempo con ramas nasales y etmoidales. Anestesia general: Indicada en nio
lmite para reducir una fractura 7-10 das, despus ciruga). Inmovilizacin jvenes y pacientes muy ansiosos.
frula de proteccin 7-10 das. Taponamiento anterior 48h (si sangrado
y como prevencin hematoma septal)
(Arch Fam Med 2000;9:738)
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92. EPIXTASIS. I. Snchez
Etiologa 1. Causas locales: idioptica, sinusitis crnica, epixtasis digitorum, cuerpos extraos, plipos, trauma, malformacin vascular, desviacin
tabique, factores ambientales (altura, baja presin atmosfrica), agentes irritantes vasoconstrictores, cocana).
2. Causas sistmicas: infecciones (gripe, sarampin); Hiper tensin, ar terioesclerosis, coagulopatas, leucemia, hepatopatas, nefropatas,
medicamentosa (AAS, ACO).
Picos de incidencia: menores de 10 aos, mayores de 50, ms frecuente en varones.
Clasificacin 1. Anterior: 90% en rea de Kiesselbach, por lesin ungueal, idioptica, rinitis seca, enfermedades infecciosas, etc. (suelen ser benignas).
2. Posterior: tronco y ramas de la a. esfenopalatina (difcil control). Por HTA (48,1%), arterioesclerosis, fracturas, tumores.
Valoracin Anamnesis (antecedentes de traumatismo/ciruga, historia per- Diagnstico diferencial: tumores nasofarngeos y larngeos, hemorragias pul-
inicial sonal o familiar de epixtasis, consumo cocana, tratamiento con monares, sangrado por varices esofgicas, lesiones vasculares de la cartida
ACO. interna a travs del seno esfenoidal o trompa de Eustaquio en TCE.
Control de constantes (TA, Fc.). Rx crneo y fosas si sospecha
fractura o cuerpo extrao. Pruebas de laboratorio (acceso iv
con hemograma y hemostasia), nicamente indicadas si sospe-
cha de coagulopata, hepato o nefropata, toma de ACO
(Emerg Med J 2008; 25: 156-7). Pruebas cruzadas si hemorragia
grave.
Tratamiento 1. Tranquilizar paciente (diazepam 5-10 mg vo si necesario). 7. Epixtasis posterior: catter con baln, catter Foley con baln, realizado
2. Paciente erguido con cabeza hacia atrs. por especialista ORL.
3. Rinoscopia anterior, visualizar punto sangrado. 8. Hemorragia masiva precisa intubacin orotraqueal.
4. Compresin narinas tras taponar con gasa o algodn empa- Si HTA, disminuir cifras TA tras controlar la hemorragia por riesgo de
pado en descongestionante tpico 5-20 min. HTA durante el taponamiento.
5. Si no cede, vasoconstriccin, aplicacin tpica oxymetazoli- 9. Ajustar anticoagulacin, evitar AINES y AAS.
na empapada en algodn 5 minutos o cauterizacin qumi- (Amer Fam Ph, Jan 15, 2005, vol 71, n2, 305-311).
ca: nitrato de plata 30 seg en punto sangrante.
6. Taponamiento nasal anterior: tira de gasa impregnada de
pomada antibitica, introducir de posterior a anterior.
Mantener 3-5 das.
Etiologa Infecciones: laringitis estridulosa, epiglotitis, traquetis, abscesos retro y parafarngeos. Comienzo sbito en los cuerpos extraos y reacciones
Reacciones anafilcticas. anafilcticas.
Edema angioneurtico. Suele existir antecedente de ciruga previa en la
Traumatismos y cuerpos extraos (valorar tos irritativa, enfisema subcutneo). parlisis de las cuerdas vocales.
Custicos (inhalacin de txicos).
Otros: hipertrofia amigdalar, parlisis perifrica de las cuerdas vocales, alteraciones
del SNC.
Diagnstico Clnica: El diagnstico establece la necesidad Diagnstico diferencial:
Estridor inspiratorio, tiraje costal, disfona de tratamiento inmediato, ya que peli- - Asma bronquial (espiracin alargada, musculatura
(frecuente), tos irritativa, incapacidad para gra la vida del paciente. accesoria, sibilancias).
hablar, bradipnea, cianosis, asfixia (todos ellos - Neumotrax (respiracin superficial, dolor tpico).
signos de obstruccin grave). - Insuficiencia cardiocirculatoria (taquipnea, ortopnea,
Valorar forma de inicio y progresin. sudoracin, cianosis, crepitantes).
- Insuficiencia respiratoria psicgena: sndrome de hiper-
Exploracin fsica: En nios no realizar maniobras invasivas ventilacin.
- General: Fr, SatO
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, T, TA, nivel de con- si sospecha de epiglotitis (babeo, voz
ciencia, uso de musculatura accesoria, exis- gangosa, fiebre alta, hiperextensin
tencia de enfisema subcutneo, auscultacin cervical)
cardiopulmonar (valorar nivel de obstruccin).
- Inspeccin orofarngea: edema de vula,
hipertrofia-absceso amigdalar, lesiones o
cuerpos extraos.
Exploraciones complementarias: Sensibilidad >86% de la radiologa para el diagnstico
- Radiologa convencional: Rx lateral cervical (en epiglotitis en nios); Rx lateral y de la epiglotitis, traquetis exudativa o cuerpos extraos.
anteroposterior de cuello y trax (cuerpos extraos radiopacos; gastrografn si sos-
pecha de fstula traqueoesofgica).
- TAC cervical o torcica: para valorar estenosis, masas tumorales.
- Endoscopia larngea con fibroscopio flexible y traqueal: permite extraer cuerpos
extraos (constituye el mtodo definitivo).
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93. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR. J. Milln
Tratamiento Paciente inconsciente: No se debe realizar el barrido digital a ciegas ya que
- Apertura de la va area mediante maniobra de extensin de la cabeza-elevacin puede enclavar el cuerpo extrao en una posicin ms
del mentn. Si sospecha lesin cervical: maniobra de traccin mandibular sin exten- distal y ser peligroso.
sin de la cabeza (Clase IIb). Si no se consigue abrir, maniobra extensin cervical- El compromiso vital de la va area requiere intuba-
elevacin del mentn (Clase I). Abrir la va area es una prioridad cin o su abordaje quirrgico (cricotirotoma o tra-
(Circulation 2005;112:III-25-III-54). quetoma) inmediato.
- Si la respiracin no es adecuada, realizar dos insuflaciones de rescate de 1 seg.
- Si obstruccin por cuerpo extrao: compresin abdominal brusca. Si <1 ao
palmadas en la espalda y compresin brusca en el pecho (Circulation 2005;112:
III-73-III-90). Continuar con maniobras de RCP si es necesario.
Paciente consciente: Tratamiento de eleccin: endoscopia en caso de cuer-
- Maniobra de Heimlich (si sospecha de cuerpo extrao). pos extraos (Crit Care Clin 2000;16: 373).
- Colocacin de la cabeza en hiperextensin y aspiracin de secreciones.
- O
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en mascarilla o amb a 10 lpm.
- Tratamiento farmacolgico especfico: corticoides iv (metilprednisolona 1-1.5 mg/
kg/da) y adrenalina en aerosol (1cc con 4 cc SF) o SC 0,3-0,4 ml si edema de la va
area superior. Antibitico si sospecha de proceso bacteriano).
Abordaje Intubacin orotraqueal: en procesos obstructivos agudos que pueden resolverse Es de eleccin en Urgencias siempre que sea posible.
definitivo de la mdicamente en 24-48 h (no mantener >15 das); cuando la traqueotoma es inviable En intubacin prolongada, riesgo de estenosis cicatri-
va area o est contraindicada. cial de laringe y/o trquea.
Cricotirotoma: en casos de extrema urgencia y peligro vital de asfixia. Indicada en Escaso riesgo de hemorragia y permite la realizacin
obstruccin aguda de la va area superior (edema gltico, trauma facial), hemorragia posterior de una traqueotoma reglada. Hay kits pre-
orofacial masiva, enfisema subcutneo con sospecha de fractura traqueal, o cuando no parados que permiten realizarla en 30 seg-2 min.
es posible la intubacin orotraqueal, la broncoscopia de urgencia o la traqueotoma
(Anaesthesia 2004(59):1008-1011).
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93. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR (continuacin). J. Milln
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93. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR (continuacin). J. Milln
Traqueotoma: obstruccin progresiva de la va area con peligro inminente de obs- Complicaciones: hemorragias masivas, estenosis sub-
truccin total y con imposibilidad para la intubacin. Siempre debe ser realizada por gltica, neumotrax, parlisis recurrencial.
personal facultativo entrenado.
Disnea en Tapn de moco: aerosoles en traqueostoma; descartar tapn de moco en cnula Cuidado de los canulados: limpieza diaria; aspiracin de
paciente tra- interna o externa extrayndolas; instilacin de unas gotas de suero y aceite gome- los exudados a travs del estoma; no quitarse la cnu-
queotomizado nolado en traqueostoma y aspiracin. la demasiado tiempo en los recientes traqueostomas;
mantener humedad del ambiente e inhalaciones de
Estenosis por debajo del traqueostoma: dilataciones con pinza trivalva o con cnulas vapor de agua y mucolticos para evitar costras; lim-
progresivamente mayores (lubricar con vaselina o aceite gomenolado). pieza de la piel con pomadas grasas e hidratantes.
Hemorragia (lcera de decbito, granulacin traqueal, tumoracin): colocacin de
cnula con baln.
Clnica Hipoacusia intensa unilateral de instauracin rpida (< 3 das). Sin causa Puede asociarse en 1/3 de los casos a acufenos, distorsin sono-
aparente y generalmente sin prdromos. Prdida de 30 dB en 3 fre- ra, sensacin de taponamiento, vrtigo/inestabilidad (40%).
cuencias. Puede darse en normooyentes y en sujetos con hipoacusia Incidencia: 5-20 casos/100.000 hab/ao. Edad: 2 picos de inciden-
previa. cia entre los 25-45 a. y entre los 55- 65 a.
Diagnstico Otoscopia: muestra una imagen timpnica normal.
Acumetra: Rinne + y Weber lateralizado al odo sano.
Exploracin neurolgica: ausencia de focalidad.
Laboratorio: hemograma, bioqumica y serologa lutica.
Exploraciones complementarias: audiometra tonal muestra una hipoacusia neurosensorial.
Pruebas supraliminares: muestran lesin coclear.
Exploracin vestibular: no muestra alteraciones excepto en los casos que debutan con sndrome vertiginoso.
Potenciales evocados auditivos: indican lesin coclear.
RMN: siempre descartar patologa tumoral del ngulo pontocerebeloso.
(Am J Otol 1998;19:447).
Tratamiento Medidas generales: Vasodilatadores: clorhidrato de buflomedil Lofton

Corticoides: metilprednisolona Urbason

1 mg /kg /24 h
reposo en cama, 3 amps. en 250 ml sf iv a pasar en 2 h/8-12 h/7 iv 7 das. Prednisona 1 mg/kg/24 h vo 4 das y pauta descen-
cabeza elevada 30 das. Flunarizina Flurpax

10-15 mg vo dente (Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:253).


(Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 ;126:1161): Gas carbgeno: CO
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en proporcin 5-95 % durante
Recuperacin espont- Factores que indican mal pronstico: sntomas 30 min cada hora a razn de 6 l/m.
nea en un 33 % de los vestibulares, prdida inicial > 50 dB, curva audio-
casos. Mejora parcial mtrica descendente, edad > 40 aos, retraso
50-60% en 15 das. en la instauracin del tratamiento.
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94. SORDERA BRUSCA IDIOPTICA. L. Momp
Definicin Alucinacin de movimiento con alteracin de la orientacin espacial que cursa con sensacin de giro propia o del entorno.
Clnica Perifrico Central
Comienzo Brusco. Insidioso.
Curso Crisis agudas y asintomtico entre crisis. Constante.
Asocia Sntomas neurovegetativos (nuseas, vmitos, sudoracin, etc.). Focalidad neurolgica (diplopa, disartria, disfagia, cefalea,
Sntomas otolgicos (hipoacusia, acfenos, otorrea, etc). trastornos de la marcha, alteraciones motoras, sensitivas, etc.).
Exploracin Fundamental diferenciar entre vrtigo perifrico y central Sistema vestbulo espinal
Nistagmo Vrtigo perifrico Vrtigo central Vrtigo perifrico Vrtigo central
Latencia S No Romberg
Direccin Horizontal/ Vertical/irregular Cada Al lado enfermo Grandes oscilaciones
horizontorrotatorio Hacia la fase lenta del nistagmo Indiferente
Unidireccional S No siempre Cierta latencia S No
Simtrico S No siempre Indicacin Barany Hacia la lesin Variable
Agotable No No Babinski-Weil Hacia la lesin (marcha en estrella) Variable
Cambiante No S Unterberger-Fukuda Hacia la lesin Variable
Pruebas cerebelosas: dedo nariz (dismetras), dorso palma (disdiadococinesia).
Etiologa Vrtigo paroxstico Vrtigo crnico
VPPB. Crisis de < 1 min. Se desencadena por movi- Vasculares. Insuficiencia vertebrobasilar, sdme. de Wallenberg, infarto cerebeloso, etc.
mientos ceflicos. Cefalea. Migraa basilar.
Enf. menire. Vertigo + acfenos + hipoacusia. < 48 horas Traumatismos.
Neuronitis vestibular/laberintitis. Antecedente de Defectos de la unin occipito-cervical. Impresin basilar, Klippel-Feil, Arnold-Chiari.
infeccin vas altas Tumores del ngulo pontocerebeloso. Neurinoma acstico.
Fistula perilinftica. El Valsalva la desencadena. Enfermedades desmielinizantes. Esclerosis mltiple.
(Insuflar aire en CAE desencadena nistagmo hacia el lado Epilepsia temporal.
enfermo y aspiracin hacia el contrario. Signo de la fstula).
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95.VRTIGO. C. del Pozo
Valoracin ini- Constantes (FC, TA), glucemia. Pruebas complementarias:
cial y explora- Anamnesis y exploracin exhaustiva: FRCV, trauma, oto- Analtica: hemograma, bioqumica.
ciones comple- txicos. ECG.
mentarias Otoscopia. Tapn, OE, OMA, miringitis bullosa, colestea- Indicaciones de pruebas de imagen TAC/RM:
toma, etc. Focalidad neurolgica.
Nistagmo. Cefalea intensa.
Exploracin neurolgica. Pares craneales, motora, sensitiva, etc. Nistagmo atpico.
Pruebas de provocacin: Falta de respuesta al tratamiento.
Hiperventilacin (psicgeno), movimientos ceflicos (VPPB), (N Engl J Med 1998;339:680).
Valsalva (fstula, cardiognico), maniobra de Hallpike (VPPB).
Diagnstico Patologa cervical. Enfermedades cardiovasculares (presncopes). Anemia. Descompensacin diabtica. Sndrome de hiperventilacin.
diferencial Hipotensin ortosttica.
Txicos (intoxicacin etlica).
Tratamiento Tratamiento sintomtico en la crisis: Tratamiento intercrisis:
(Rev Med Univ Medidas fsicas: reposo absoluto, ambiente tranquilo. Reducir la sisntomatologa residual o asociada.
Navarra 2003; Fluidoterapia. Prevenir recurrencia de crisis:
47:4: 60-63) Sedantes vestibulares: Betahistina 8 y 16 mg vo cada 8 horas. Incremento del flujo en capilares del vesti-
Sulpiride 100 mg im/iv, cps. 50 mg vo cada 8 horas. bulo por vasodilatacin. Reduce el nmero de recurrencias, intensidad y dura-
Tietilpiperazina 6,5 mg rectal, vo cada 8 horas. cin en VPPB y enfermedad de Menire.
Antihistamnicos: Trimetazidina 20 mg vo cada 8 h. Menor frecuencia y duracin del vrtigo,
Betahistina 8 y 16 mg vo cada 8 horas. adems mejora los sntomas de la enfermedad de Menire.
Tratamientos prolongados retrasan la adaptacin del Calcioantagonistas:
SNC a la anomala vestibular perifrica. - Flunarizina 5 mg. Dosis 5 mg /24 h por la noche en > 65 aos y 10 mg/24 h
por la noche en < 65 aos.
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95.VRTIGO (continuacin). C. del Pozo
Sedantes centrales: - Nimodipino 30 mg, nicardipino.
Diazepam 10 mg sl o vo cada 8 h. Otros tratamientos:
Antiemticos: Diurticos: furosemida, acetazolamida, HCTZ en enf. de Menire.
Metoclopramida, domperidona. Corticoides: enf. de Menire bilateral, enf. vestibular inmunomediada.
Otros tratamientos: Aminoglucsidos.
Corticoides: en neuritis vestibular. Tratamiento rehabilitador: ejercicios vestibulares (tras fase aguda y siempre de
Antivirales: infeccin VVZ. forma ambulatoria desde Atencin Primaria y/o ORL).
Tratamiento del vrtigo posicional paroxstico benigno: (The Cochrane Library 2008;3).
maniobras de Epley. Eficacia 87%; recurrencia del 30% a
los 30 meses.
Criterios de Mala respuesta al tratamiento.
derivacin ORL Rehabilitacin vestibular.
Vrtigo asociado a otros sntomas otolgicos.
Sospecha de cuadro definido (neuronitis, Menire, etc.)
Pacientes con mareo no atribuble totalmente a un VPPB.