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181 OTORRINOLARINGOLOGA

Emergencias nasales
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1. TRAUMATISMOS NASALES
La nariz, debido a su localizacin en la parte ms central de la
cara, por estar expuesta y no protegida, representa el lugar ms co-
mn de fractura luego de producirse un trauma facial.
La fractura de la pirmide nasal aislada es pocas veces reconoci-
da y diagnosticada por el mdico general, a menos que se presente
una fractura abierta, con desplazamiento marcado del septum nasal, o
que existan signos y sntomas de un hematoma septal.
1.1. SNTOMAS Y SIGNOS
Los sntomas y signos de mayor prevalencia en un trauma facial
son:
Dolor o hipersensibilidad de la zona
Equimosis
Epistaxis
Crepitacin sea
Obstruccin nasal
Edema
Deformidad (depresin nasal, laterorrinia, desviacin del septum
nasal)
Por lo general se trata de pacientes que entran por sus propios
medios a la consulta y con el antecedente de haber sufrido un
accidente o lesin deportiva horas antes de la consulta.
Dr. Csar Pachecho Baldarrago
Diagnstico y tratamiento
182 EMERGENCIAS NASALES
Los datos ms importantes que el mdico debe obtener al inte-
rrogar al paciente son:
Tiempo transcurrido despus del trauma
Presencia de epistaxis, cuantificacin y cese espontneo
Presencia de obstruccin nasal posterior al trauma
Antecedentes patolgicos de importancia
Los aspectos clnicos a observar son:
Intensidad del dolor
Grado de obstruccin nasal
Grado de edema nasal
Grado de deformidad nasal, y si sta es reciente o antigua
Sntomas neurolgicos asociados
Se debe realizar la prueba de rinoscopa anterior, ayudados por
un espculo nasal y un frontoluz. Rayos X (fronto-naso placa)
son de gran utilidad. Otras pruebas a realizarse pueden ser pro-
cedimientos endoscpicos y posteriormente pruebas rinomtricas.
1.2. CLASIFICACIN
Con los datos obtenidos en el interrogatorio y en el examen clnico
se puede clasificar al trauma nasal en:
1. Trauma nasal simple
2. Trauma nasal con fractura: Desplazada o no, cerrada o abierta,
de pirmide nasal y/o septum nasal.
3. Hematoma septal secundario al trauma.
1.3. MANEJO
E1 manejo depende de la complejidad del trauma, pero se puede
proceder con este protocolo:
1. Analgsicos tipo Acetaminofn 500 mg cada 6 horas
2. Antiinflamatorios: Piroxicam 20 mg/da o Ibuprofeno 200-600 mg/
da
3. Posicin semisentada
4. Hielo local
Se puede proceder al taponamiento anterior, el cual sirve para
detener la epistaxis, como tambin de sostn interno.
Se debe volver a evaluar al paciente posteriormente, y al momen-
183 OTORRINOLARINGOLOGA
to de detectar una anomala como una fractura, se procede a la
correccin del defecto con una tcnica abierta o cerrada.
En caso de deteccin de signos y sntomas tales como aumento
progresivo del dolor, rubor, calor, edema, obstruccin nasal debe
sospecharse de la presencia de un hematoma y/o absceso septal,
el cual debe ser drenado quirrgicamente y administrar
antibiticos de amplio espectro.
En casos de fractura abierta y complicada se debe hacer una
irrigacin y limpieza cuidadosa de la herida.
El debridamiento debe ser bastante conservador, limitndose a la
remocin de las partculas extraas y tejidos no viables. La herida
se puede suturar quirrgicamente y se deben dar antibiticos de
amplio espectro.
2. FORNCULOS NASALES
El fornculo nasal es una lesin eritematosa endurecida e hin-
chada, causada por especies de Stafilococcus coagulasa positivo al
afectar los folculos pilosos del vestbulo nasal. Se pueden presentar
reas de necrosis, supuracin y trabeculacin en el rea inf1amada.
Hay predisposicin a la produccin de esta lesin en pacientes porta-
dores del germen en la nariz y pliegues cutneos.
Las lesiones se inician habitualmente en los folculos pilosos, donde
forman pequea pstulas con una base eritematosa que en pocos das
comprometen el tejido celular subcutneo, hasta producir un centro
necrtico que drena pus; una vez evacuado involuciona en varios das.
El drenaje venoso de la punta nasal hacia el seno cavernoso a
travs de la vena angular y venas oftlmicas podra crear una
tromboflebitis con trombosis, lo cual puede complicar la vida del
paciente.
2.1. TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser agresivo, teniendo en cuenta a la evacua-
cin quirrgica como principal medida teraputica y administrar
antibiticos por va sistmica, tales como dicloxacilina 200 mg/
da por 15 das o usar cefalosporinas.
En vista que el cuadro tiene tendencia a ser crnico y recurrente,
debe procurarse eliminar el foco de infeccin, por medio de la
aplicacin de potentes antispticos locales (corno yodopovidona)
o antibiticos tpicos (neomicina, bacitracina, polimixina) en las
fosas nasales.
184 EMERGENCIAS NASALES
3. CUERPOS EXTRAOS EN VAS NASALES
Los cuerpos extraos son ms frecuentes en nios, aunque la
literatura refiere casos excepcionales en adultos
(3)
.
3.1. SINTOMATOLOGA
Los sntomas presentes son: Obstruccin nasal, cacosmia obje-
tiva y secrecin purulenta unilateral.
Los nios por lo general tienen la tendencia a introducirse durante
sus juegos, objetos pequeos en las fosas nasales. Entre los ob-
jetos ms comunes se encuentran canicas, plsticos, piedras,
borradores, granos vegetales, botones y otros. Estos, a no ser
que posean ngulos agudos, cortantes o de gran tamao, no suelen
causar molestias poco despus de haber sido introducidos,
pasando inadvertidos por algn tiempo.
En adultos por lo general hay el antecedente de un traumatismo
nasal o de infeccin crnica unilateral. Tambin se han descrito
cuerpos extraos nasofarngeos como complicacin de una ciruga
(fragmentos de instrumentos o pedazos de gasa).
El examen semiolgico requiere una buena rinoscopa anterior.
Los sitios por examinar son el vestbulo nasal a nivel del cornete
inferior, donde con ms frecuencia se alojan los cuerpos extra-
os.
A la rinoscopa posterior se puede apreciar descarga purulenta
en una sola coana.
Se deben tomar placas de Rayos X para apreciar senos
paranasales, y se debe tratar en lo posible hacer cultivo de la pus
obtenida.
3.2. TRATAMIENTO
Se debe proceder a la extraccin del cuerpo extrao mediante
una pinza con garra o gancho curvo, esta extraccin puede lle-
varse a cabo sin anestesia (en pacientes colaboradores), con
ligera anestesia en adultos y con anestesia general en nios no
colaboradores. Se debe valorar la consistencia y tamao del
cuerpo extrao para ver si se puede sacar entero o no.
Se debe tratar la infeccin secundaria (por ejemplo sinusitis maxi-
lar) con antibiticos (penicilinas a dosis de lg/da por 10 das).
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Es importante investigar otras cavidades fisiolgicas en las que
el nio pudo haberse introducido cuerpos extraos (vagina, odo).
EMERGENCIAS OTOLGICAS
Diagnstico y tratamiento
1. TRAUMATISMOS
Se pueden producir laceraciones por diversas causas; las
laceraciones pequeas se pueden suturar previa anestesia local, las
laceraciones mayores requerirn de todas maneras anestesia general
y la presencia de un equipo quirrgico. En caso de prdida de tejido, se
debe conservar el tejido perdido en solucin salina a baja temperatura
hasta la presencia del cirujano.
Se puede producir un otohematoma como consecuencia
traumtica, aunque hay casos documentados sin el antecedente
traumtico. EI tratamiento del otohematoma est dirigido a la aspira-
cin y colocacin de un sistema compresivo por 10 das.
Las perforaciones traumticas del tmpano se pueden producir
de una manera traumtica directa (instrumento de limpieza o examen)
o indirecta (presin sobre el conducto de una onda de aire (bofetada,
golpe).
Los sntomas caractersticos de la perforacin traumtica de tm-
pano son: Dolor, secrecin sanguinolenta, sordera conductiva.
Los exmenes auxiliares a solicitar son: Radiografa transorbitaria,
TAC.
La terapia de las perforaciones traumticas es conservadora y
bajo estricta vigilancia, por lo general suelen cicatrizar espontneamen-
te; si al cabo de 30 das no se da la cicatrizacin, puede estimularse
con nitrato de plata al 1%.
2. CUERPOS EXTRAOS EN VAS AUDITIVAS
Los cuerpos extraos pueden ser de diversa etiologa, tales como
el cerumen libre, cerumen impactado, cerumen organizado con piel.
Se pueden encontrar cuerpos extraos tales como aretes, algo-
dones, arena de mar, cuentas de collar.
Una mencin especial la constituyen los cuerpos extraos ani-
mados, tales como mosquitos, garrapatas (gnero Otobius), moscas
186 EMERGENCIAS NASALES
y larvas de moscas.
Los sntomas presentes son: Sordera conductiva, sensacin de
malestar en el odo, dolor intenso, tinnitus y vrtigo.
Los cuerpos animados pueden producir sintomatologa como tos
espasmdica, crisis epileptiformes, sncope e hipoacusia.
El tratamiento se da a base de un lavado de odo con suero tibio
en el odo afectado. En nios o pacientes no colaboradores se podr
programar la extraccin bajo anestesia general.
Si existe el peligro de producir mayores lesiones, se debe progra-
mar entrar por va retroauricular, despegando el pabelln.
Los cuerpos vegetales que hayan crecido de tamao (al hidratarse)
o cuerpos cortantes, requieren la necesidad de ciruga programada.
Para la teraputica frente a un cuerpo extrao animado, primero
se debe matar a ste (se puede licuar el odo con alcohol o aceite,
manteniendo la cabeza en ngulo de 0 grados en relacin con el
hombro), para posteriormente extraerlo mediante un lavado de odo.
3. OTITIS EXTERNA MALIGNA
Se conoce a la otitis externa maligna como una infeccin severa
(y a menudo fatal) del odo externo, causada por Pseudomonas
aeruginosa, la cual es descrita ms que nada en pacientes diabticos
de edad avanzada.
La infeccin puede invadir (si no es tratada a tiempo) los huesos
de la base del crneo y tejidos blandos adyacentes, pudiendo causar
mastoiditis. El compromiso del nervio facial y otros nervios craneales
usualmente indica mal pronstico y una gran morbilidad y mortalidad.
La teraputica debe ser agresiva empezando por un diagnstico
temprano y debridamiento quirrgico del tejido infectado, as como la
admi ni straci n de combi naci ones de anti bi ti cos como
aminoglucsidos (gentamicina, amikacina), penicilinas de espectro
ampliado (carbenicilina, ticarcilina/clavulanato), fluoroquinolonas
(ciprotloxacina, ofloxacina), imipenem, aztreonam y cefalosporinas de
tercera generacin (cefta zidima, cefoperazona).
4. SORDERA SBITA
La Sordera Sbita Idioptica Neurosensorial es una entidad de
etiologa no bien dilucidada en la cual la mayora de veces se adminis-
tra un tratamiento emprico.
Se dan los criterios diagnsticos para la Sordera Sbita Idioptica
Neurosensorial
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1. Prdida auditiva neurosensorial de origen desconocido
2. Prdida auditiva ocurrida en un perodo de 24 horas
3. La Prdida auditiva no es fluctuante
4. Prdida auditiva de por lo menos 30 dB o ms en tres pasos
subsecuentes de audimetra.
La mayor parte de los casos son unilaterales, pueden acom-
paarse de acfenos y vrtigo.
Al examen otoscpico el odo es de aspecto normal, pero los
diapasones y las pruebas audiomtricas revelan sordera neurosen-
sorial.
4.1. ETIOLOGA
Haciendo un anlisis de los 3 artculos escritos por los holande-
ses Stokroos y Albers
(4,5,6)
se llega a determinar que hay indicios
etiolgicos de:
Falla vascular: Se determin la presencia de Sordera Sbita en
pacientes con antecedentes recientes de accidentes cerebro-
vasculares y ciruga cardiopulmonar.
Ruptura de membranas: Se describe la presencia de fstulas
perilinfticas causadas por trauma que llevan a sordera sbita.
Infeccin Viral: En 30-70% de pacientes que presentan Sordera
Sbita se hallan evidencias clnicas y de laboratorio de presencia
concomi tante de vi rus: Respi ratori os, Herpes vi rus,
Spumaretrovirus, Lassa.
Procesos autoinmunes: Sndrome de Cogan atpico o variantes
de Poliarteriosis Nodosa.
4.2. TRATAMIENTO
El tratamiento es emprico
En cuanto al tratamiento:
Optimizar el flujo sanguneo a nivel coclear: Mltiples estu-
dios con vasodilatadores (bydrochloride, dextran, pentoxifilina,
tPA, cido nicotnico, natidrouryl) no han demostrado dife-
rencia significativa en la recuperacin de la audicin.
Medicacin antiinflamatoria: Se ha encontrado mejora de
audicin significativamente estadstica con el empleo dc
glucocorticoides tales como Dexametasona y Metil-
prednisolona.
188 EMERGENCIAS NASALES
5. VRTIGO
El vrtigo verdadero es una setisacin de rotacin del cuerpo del
paciente (subjetivo) o del ambiente (objetivo) y hay que diferenciarlo del
mareo, que es referido por el paciente como debilidad o sensacin de
desmayo al levantarse o al andar.
Se debe investigar si adems del vrtigo hay o no:
Compromiso auditivo: Acfenos, hipoacusia, plenitud aural
Episodios repetidos de vrtigo
Umbral auditivo y excitabilidad laberntica
Estudios serolgicos: VDRL-FTA/ABS
Vrtigo de aparicin espontnea, no desencadenado por cam-
bios posturales del cuerpo, ni torsionales del cuello.
Antecedentes de episodios virales previos
Antecedentes de trauma craneal
Presencia de nistagmos y caractersitcas del mismo
Fluctuacin de la audicin
Se debe aclarar la severidad del vrtigo por pruebas indirectas:
nistagmos, hidratacin del paciente, capacidad de locomocin sin
ayuda.
Las pruebas con diapasones pueden evidenciar una hipoacusia
neurosensorial unilateral, test de Weber lateralizado y Rinn positivo
bilateral.
El vrtigo es un sntoma relativamente frecuente y en verdad
incapacitante que es observado en numerosas entidades y por diver-
sas causas que son importantes dentro del diagnstico diferencial
Aparato Vestibular: Laberintitis, enfermedad de Menire,
Ototoxicidad (Estreptomicina, alcohol, tabaco), otitis media aguda
o crnica, neuronitis vestibular, vrtigo postural benigno,
traumatismos con fractura del odo interno.
Neurolgicas: Trauma del Sistema Nervioso Central, accidentes
cerebrovasculares, hipertensin endocraneana, epilepsia del lbulo
temporal, tumor cerebral o cerebelar, esclerosis mltiple, sfilis,
lesiones del ngulo pontocerebeloso.
Cardiovasculares : Arteriosclerosis de tronco basilar o arterias
vestibulares perifricas, cardiopatas, hipotensin.
Oculares: Error refractario, desequilibrio muscular, glaucoma.
Metablica: Hiperglicemia, hipotiroidismo.
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Artrosis de la columna cervical.
EMERGENCIAS DE LARINGE
1. EDEMA ALRGICO ANGIONEURTICO
Los agentes provocadores del edema angioneurtico alrgico son
las comidas, inhalantes y drogas (como penicilina y aspirina).
Tambin se debe averiguar la historia familiar como asma, ecce-
ma, fiebre de heno o edemas.
1.1. LA SINTOMATOLOGA
Se caracteriza por sensacin de ahogo, asfixia. Afecta a Epiglo-
tis, aritenoides, bandas ventriculares, repliegue vocal o subglotis.
Al examen laringoscpico se aprecia edema epigltico, repliegues
aritenoepiglticos con tendencia obstructiva.
1.2. TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en el siguiente esquema:
a. El mantenimiento de la va respiratoria es la principal prioridad.
b. Adrenalina es la base del tratamiento y se administra a dosis de
0,3 - 0,5 mg (0,3 - 0,5 ml de una solucin al 1:1000) por va SC
repitindose hasta dos veces en intervalos de 20 min, si se
considera necesario. Los pacientes con grave compromiso de la
va respiratoria o hipotensin pueden recibir adrenalina por va
sublingual (0,5 ml de una solucin al 1:1000) por una vena femoral
o yugular interna (3-5 ml de solucin al 1: 10 000)
c. Antihistamnicos (difenhidramine 25-50 mg c/6 horas por VO o
IM) no muestran un efecto inmediato pero pueden acortar la
duracin de la reaccin.
d. Los glucocorticoides (dexameteseno 5-10 mg IV) no tienen un
efecto significativo en las primeras 6-12 horas, pero pueden evitar
las reactivas en las reacciones graves.
2. CRUP
El Crup es un conjunto de entidades clnicas que tienen como
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caractersticas comn la de manifestarse con una signologa muy
particular, caracterizado por tos peculiar (tos perruna), estridor
inspiratorio, disfona y dificultad respiratoria, todo lo cual es secundario
a grados variables de obstruccin larngea.
Este compromiso larngeo agudo reviste mayor gravedad entre
ms pequeo es el nio. En los lactantes menores de dos aos, la vas
areas son de menor calibre y de hecho predispuestas a un
estrechamiento mayor, con el mismo grado de inflamacin y edema
que en nios mayores. Adems, la infeccin rara vez se limita sola-
mente a la laringe y afecta, en grados variables, a la trquea, bron-
quios, vas areas menores y aun al tracto respiratorio inferior.
2.1. ETIOLOGA
a. Viral: (20-80%). El virus ms frecuentemente aislado ha sido el
Parinfluenza tipo I, el influenza A (menos frecuente pero ms
grave), Virus Sincicial Respiratorio, Influenza B, Rhinovirus,
Adenovirus, Enterovirus y Myxovirus (Sarampin)
b. Bacteriana: H influenza tipo b, Corynebaderium di fhterial,
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoneael ,
Staphilococcus sp.
2.2. DIAGNSTICO
Clnico y Radiolgico (Radiografa Lateral del cuello).
2.3. TRATAMIENTO
a. Utilizar la posicin que sea ms cmoda; la mayor parte de los
pacientes estn ms cmodos sentados.
b. Alimentar el contenido de humedad del aire por alguna de las
medidas siguientes:
- Vaporizadores en fro (mtodo preferido)
- Abrir la regadera de agua caliente con el bao cerrado
c. Debe evitarse la sedacin.
d. Acetaminofn, 60 mg por ao de edad hasta 600 mg cada tres a
cuatro horas por va bucal, segn sea necesario para controlar la
fiebre.
e. Iniciar terapia de fluidos.
f. Pueda suministrarse oxgeno humedificado al 40% por masca-
rilla.
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g. Adrenalina racmica 0,25-0,50 mg (2 ml de suero fisiolgico). Debe
ser nebulizado con presin positiva. Slo debe emplearse en pa-
cientes hospitalizados, puesto que la respuesta clnica es rpida
y de poca duracin. Esta conducta ha disminuido el nmero de
intubaciones y traqueostomas, sin embargo no se ha demostra-
do que acorte la evolucin de la enfermedad.
h. Dexametosona de 0,6 mg/Kg al ingreso del paciente con diag-
nstico de CRUP, disminuye la severidad de los sntomas y acorta
el perodo de evolucin.
i. Si se presenta hipoxemia o hipercapnia progresivas (Pa02 <60
mm Hg, Pa C02 > 50 mmHg) y una acumulacin de secreciones
muy viscosas, se hace necesario el manejo en unidad de cuida-
do intensivo con ventilacin mecnica.
2.4. RECOMENDACIONES
Si tiene signos de hipoxia (cianosis, palidez, alteraciones de la
conciencia), cualquier manipulacin de faringe, incluyendo el baja
lenguas, puede desencadenar una respuesta vagal y paro
cardiorespiratorio.
3. EPIGLOTITIS
Infeccin aguda que afecta laringe supragltica por encima de los
repliegues vocales hasta el borde de la epiglotis.
3.1. ETIOLOGA
H influenza tipo b (90%). Algunos lo consideran dentro del CRUP,
pero lo separamos para denotar su importancia en nios de 2-7
aos.
3.2. CLNICA
Todo nio intoxicado y con fiebre de aparicin rpida (en cuestin
de horas) de estridor, dificultad para deglutir, escape de saliva,
desplazamiento del cuello hacia adelante y disnea sufre epiglotitis
hasta que no se demuestre lo contrario, en especial cuando estos
sntomas se acompaan de ensanchamiento de las alas de la
nariz y retracciones en cuello-trax durante la inspiracin, y es
necesario admitirlo para tratamiento inmediato y observacin
constante.
192 EMERGENCIAS NASALES
3.3. DIAGNSTICO
Clnico y Radiogrfico. Una sola radiografa lateral en inspiracin
tal vez muestre cambios caractersticos (hipofaringe en globo,
engrosamiento de la epiglotis, ensanchamiento del pliegue
aritenoepigltico).
3.4. TRATAMIENTO
a. En casos probados, hospitalice al paciente y practique intubacin
endotraqueal en el quirfano, teniendo equipo de traqueostoma a
la mano; posteriormente lleve a cabo cuidados nasotraqueales y
observacin estrecha en la unidad de cuidados intensivos. A veces
en situaciones crticas limtrofes, el uso de respiracin por presin
positiva intermitente (RPPI) con aerosol de adrenalina racmica
por mascarilla (o, en forma temporal, por ventilacin transtraqueal
a chorro) mejorar la situacin lo suficiente como para permitir
procedimientos menos apremiantes.
b. Antibiticos: Ampicilina 200 mg/Kg/da divida en 4 dosis x 7 das.
Cloranfenicol 200 mg/Kg/da divida en 4-dosis x 7 das.
4. TRAUMA LARNGEO
Los traumatismos pueden ser:
a. Penetrantes: lesin penetrante con herida abierta y aire que emana
por la laringe.
b. Cerrados: de difcil evaluacin.
En una primera etapa hay distensin de los tejidos submucosos
larngeos en la supraglotis cerrar la luz respiratoria.
En una segunda etapa de urgencia es menor, pueden detectarse
luxaciones y fracturas variadas en magnitud.
4.1. SNTOMA
Clnica: Se observa:
- Enfisema subcutneo
- Obstruccin progresiva de la va area
- Disfona
- Dolor focal cervical
- Prdida de prominencia del cartilagotiroideo
- Ausencia de craqueo larngeo
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4.2. TRATAMIENTO
a. Intubacin o traqueotoma
Procedimiento de traqueotoma
La tcnica es la siguiente:
a. Posicin en decbito dorsal con cabeza en hiperextensin.
b. Anestesia (debemos acotar que siempre es mejor intubar al
paciente y por all anestesiarlo), si es local se utiliza xilocana
al 2% con epinefrine.
c. Se sita la trquea y se mantiene fija con el pulgar o ndice.
d. Incisin puede ser:
- Horizontal a 2 cm por debajo del cricoidea.
- Vertical en la lnea media desde cricoides al esternn,
se atravi esa aponeurosi s cervi cal y mscul os
pretiroideos.
e. La tiroides es mejor llevarla hacia arriba de ser posible, si no
entre dos pinzas se libera realizando cuidadosa hemostasia.
f. Instalar en la luz traqueal solucin de cocana a 5% un cen-
tmetro para anestesiar la mucosa respiratoria anulando re-
flejos indeseables.
g. Incisin con abertura eliminando un segmento del cartlago
traqueal segundo o tercero, esto facilita la introduccin de la
cnula, se retira la gua y se aspiran las secreciones.
h. Fijar la piel a la trquea con cuatro puntos de hilo.
5. OBSTRUCCIN LARNGEA AGUDA
Presencia de sufrimiento grave, estirador y grandes esfuerzos
pero ineficaces para respirar. Si no mejora rpidamente, puede produ-
cirse cianosis y finalmente inconsciencia. En caso de obstruccin grave,
el habla es imposible.
5.1. ETIOLOGA
- En los adultos, el cuerpo extrao es habitualmente un trozo de
alimento aspirado mientras la vctima estaba comiendo.
- Edema angioneurtico
- Quemaduras graves
- Inhalacin de gases irritantes
194 EMERGENCIAS NASALES
- Traumatismo
5.2. SINTOMATOLOGA
Signo de Heimlich (menos llevando a la garganta)
5.3. TRATAMIENTO
a. Establecimiento de una va area: Est indicado en todos los
casos, en que, a pesar de los esfuerzos del paciente por respirar,
se presenta cianosis y cuando la obstruccin se debe a un cuerpo
extrao aspirado; el modo ms expeditivo de expulsarlo es
mediante la maniobra de Heimlich.
En circunstancias en que la maniobra de Heimlich no es apropia-
da o ha fallado, si se dispone de tiempo, ha de aplicarse una anes-
tesia local con cocana al 5% y adrenalina. En este caso, podrn
verse las cuerdas vocales directamente y determinar la causa de
la obstruccin, si todava no es aparente; extraer el cuerpo extrao
mediante unas pinzas adecuadas; introducir una sonda traqueal.
b. Si no se dispone del equipo necesario para introducir una sonda
endotraqueal o si la obstruccin da lugar a una deformidad que
hace el intento imposible (trauma o edema agudo), debe
practicarse una traqueostoma.
Maniobra de Heimlich
a. Lo principal en este caso es que un impulso rpido desde el
apndice xifoides hacia arriba empuje al diafragma hacia arriba y
fuerce la expulsin violenta de aire por la boca. Cualquier objeto
obstructivo que se halle en las vas respiratorias es expulsado en
estas condiciones de modo violento y espectacular.
b. La tcnica puede llevarse a cabo estando el paciente en pie,
sentado o en decbito:
- Paciente de pie o sentado. El rescatador debe estar de pie o
arrodillado detrs del paciente y rodendole la cintura con uno de
sus brazos. Cierra esta mano en el ombligo, ligeramente por
encima de ste; rodea entonces el puo pulgar con la mano libre,
y presiona el abdomen con un rpido impulso hacia arriba. En
algunos casos puede ser necesario repetir esta maniobra hasta
6 veces, aunque en el 60% de los pacientes la obstruccin
desaparece al segundo impulso.
- Paciente en decbito. Se coloca en decbito supino, con la cabe-
za mirando directamente hacia delante. El rescatador se sita
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frente al paciente, arrodillado a horcajadas sobre ste. Apoya la
palma de una de sus manos entre el ombligo y el apndice xifoides,
y la otra sobre el dorso de sta y empuja hacia arriba y adentro.
6. ENFERMEDAD DE MENIRE
Se caracteriza por vrtigo en crisis, acfenos de tono bajo,
hipoacusia neurosensorial unilateral con reclutamiento positivo y sen-
sacin de plenitud en el odo puede existir diploacusia y disminucin en
la discriminacin.
Al examen vestibular se observa que el componente rpido del
nistagmos se bate hacia el lado sano; la excitabilidad calrica del odo
afectado est disminuida, pero slo en pocos casos abolida por com-
pleta.
6.1. ETIOLOGA
Se postulan varias hiptesis de posibles causas, as tenemos hi-
ptesis: Vasculares, Alrgicas, Metablicas, Neurognicas,
Psicgenas, Infecciosas. Eventualmente la sfilis puede manifes-
tarse como un sndrome menieriforme.
6.2. Tratamiento mdico
1. Mdidas generales como reposo, dieta hiposdica y restriccin
en la ingesta de lquidos.
2. Antivertiginosos: Antihistamnicos (Dimenhidrinato), diazepam.
3. Vasodilatadores: Acido nicotnico
4. Diurticos: Hidroclorotiazida
6.3. Tratamiento quirrgico
Indicado en los casos de vrtigo incapacitante que no cede al
manejo convencional.
Se puede realizar, dependiendo de cada caso:
1. Derivacin del saco endolinftico
2. Laberintectoma
3. Seccin del VIII par y del nervio vestibular
7. TUMORES DEL NGULO PONTOCEREBELOSO
196 EMERGENCIAS NASALES
El ms frecuente es el neurinoma del acstico. Se presenta ines-
tabilidad (ms que vrtigo) en forma persistente y progresiva.
El neuri noma del nervi o acsti co, ms correctamente
Schwannoma del nervio vestibular, constituye alrededor del 75% de los
tumores del ngulo pontocerebeloso.
7.1. SINTOMATOLOGA
Los sntomas, por orden de frecuencia son hipoacusia neurosen-
sorial unilateral (90%), acfenos y sntomas vestibulares (mareo,
vrtigo posicional, vrtigo verdadero). Otros sntomas son ms
tardos: Alteraciones de la sensibilidad de la cara, diplopia, visin
borrosa, disfagia, ronquera y aspiracin. La parlisis facial es in-
frecuente por la gran resistencia que tienen los nervios motores a
la comprensin gradual.
La otoscopa es normal, pero puede existir menor sensibilidad en
la piel del conducto auditivo (signo de Hitselberger). Puede haber
alteraciones en la funcin de pares craneales y cerebelosa.
La audiometra tonal muestra en general, hipoacusia neuro-
sensorial unilateral ms acusada en tonos agudos. La audiometra
verbal refleja peores resultados que los esperables en funcin de
la prueba tonal.
Los potenciales auditivos de tronco cerebral son una prueba de
enorme sensibilidad, pero requieren que el umbral auditivo sea
mejor que 65-70 dB.
Las pruebas vestibulares demuestran hiporreflexia en el lado afec-
tado.
Actualmente, el mtodo mas sensible y especfico para el diag-
nstico de los neurinomas es la Resonancia magntica nuclear.
7.2. TRATAMIENTO
I. Observacin y control con RMN cada seis meses en caso
de tumores bilaterales, como por ejemplo en la fibromatosis tipo II
o en pacientes muy deteriorados.
II. Ciruga: La va translaberntica es de eleccin cuando existe
hipoacusia neurosensorial intensa, independientemente del
tamao del tumor.
III. Ciruga esterotxica: Debe limitarse a tumores menores de
tres centmetros.
197 OTORRINOLARINGOLOGA
Es un mtodo moderno que consiste en irradiar selectivamente
el tumor.
8. NEURONITIS VESTIBULAR
La enfermedad comienza con un ataque repentino de vrtigo in-
tenso, inestabilidad, alteracin de la marcha, se acompaa de nu-
seas y vmitos, sin compromiso de la audicin. Las pruebas calricas
revelan hipoexcitabilidad del lado afectado. Se desconoce la causa,
aunque hay evidencias de que podra tratarse de una infeccin viral. la
neuronitis vestibular se alivia en forma espontnea en el curso de varias
semanas y no hay tratamiento especfico para ella. Generalmente el
tratamiento es de tipo sintomtico (depresores del sistema vestibular).
9. VRTIGO CERVICAL
Es una enfermedad caracterizada por episodios breves de vrti-
go y nistagmos, que ocurren slo cuando se adoptan ciertas posicio-
nes de la cabeza. El vrtigo va acompaado a veces de tinnitus y de
alteracin de la capacidad auditiva. Es causada por un transtorno cir-
culatorio del laberinto, ocasionado por disminucin del flujo a nivel de la
arteria auditiva que se abastece a travs de las arterias vertebrales.
Puede existir disminucin de flujo hacia la arteria auditiva en ca-
sos de artrosis cervical, por ende.
10. VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO BENIGNO
En esta entidad, se presenta vrtigo y nistagmos desencadenado
solamente cuando la cabeza adopta ciertas posiciones.
Puede acompaarse de naseas o vmitos. No ocasiona altera-
ciones de la audicin, ni acfenos. Puede existir el antecedente de
trauma craneano. Se presenta vrtigo y nistagmos fatigable.
La enfermedad se controla con medicamentos antivertiginosos y
terapia de rehabilitacin vestibular. Si la patologa persiste, se justifica
un estudio ms profundo para descartar patologa neurolgica o lesio-
nes del ngulo pontocerebeloso.
11. PARLISIS FACIAL
El comienzo de la parlisis facial por lo general es sbito y puede
presentarse asociado a una infeccin respiratoria o exposicin al fro
poco antes del suceso.
Es comn presentar dolor de intensidad variable en la regin
198 EMERGENCIAS NASALES
retroauricular.
En el 70-80% de los casos de parlisis facial perifrica se trata de
una Parlisis de Bell o idioptica, pero no hay que descartar la presen-
cia de Herpes Zoster tico (Sndrome de Ramsay Hunt), parlisis de
origen traumtica (9), iatrognica, por otitis media aguda o crnica, o
debida a tumores.
Alrededor del 70% de las parlisis faciales mejoran espontnea-
mente, pero se requiere la evaluacin mdica oportuna con el fin de
evitar complicaciones y secuelas permanentes por falta de un diag-
nstico y tratamientos adecuados en el 30% restante.
Los aspectos que se deben investigar son:
Grado de asimetra
Grado de motilidad facial
Dolor de odo
Exposicin previa a cambios de temperatura
Presencia o ausencia de sntomas de origen neurolgico
11.1. ETIOLOGA
El mdico general debe estar preparado para diferenciar la par-
lisis central de la perifrica.
- La parlisis central cursa por lo general con sntomas neurolgicos
asociados y permite arrugar la frente, fruncir el entrecejo y cerrar
el ojo afectado (con menor fuerza).
- La parlisis perifrica presenta el Fenmeno de Bell: En el lado
afectado se observa el desplazamiento del globo ocular hacia
arriba y hacia afuera al intentar ocluir el prpado, sin lograrlo.
Al no encontrarse sntomas neurolgicos asociados se concen-
trar en el examen de la cara y el odo para buscar:
Asimetra en la cara al arrugar la frente o fruncir el entrecejo
Debilidad muscular de los prpados o incapacidad para la oclu-
sin de alguno de los ojos.
Presencia del Fenmeno de Bell
Abscesos, inflamacin, enrojecimiento, presencia de vesculas o
costras a la inspeccin del pabelln auricular y zona periau-ricular.
A la otoscopa se puede apreciar un tmpano ntegro o perforado,
abombado o deprimido. Si hay cerumen, se debe extraer para
facilitar el examen.
Posteriormente, se debe descartar un Sndrome de Ramsay Hunt
199 OTORRINOLARINGOLOGA
o una parlisis originada por otitis media o tumores.
11.2. TRATAMIENTO
El 70-80% de las parlisis de Bell se recuperan espontneamen-
te, pero es necesario que el mdico inicie tratamiento con
corticoides por su efecto antiinflamatorio (contra el edema). Se
usa Prednisona 60mh/da por 10 das. Se pueden asociar
vasodilatadores. La evaluacin clnica y la electromiografa permiten
evaluar la recuperacin y eventualmente se puede llevar a una
ciruga.
El mismo protocolo de tratamiento puede aplicarse para el caso
de las parlisis faciales postraumticas, aunque en este caso,
son muchos ms los pacientes que requieren ciruga.