Sndromes Compartimentales de la

Extremidad Superior.
Ciclo de Seminarios de Mano, Julio 2011.

11 de Julio de 2011
Residente 2 Ortopedia y Traumatologa
Pontificia Universidad Catlica de Chile

Tutor: Dr. Jorge Vergara Leyton

Sndromes Compartimentales de la Extremidad Superior.
11 de Julio de 2011


Ciclo de Seminarios de Mano


Introduccin

lsicamente el Sndrome Compartimental ha sido definido como una condicin en que
existe un compromiso de la circulacin y la funcin de los tejidos contenidos dentro de un
espacio cerrado, como consecuencia de un aumento de la presin dentro de ste. La injuria tisular
provocada por este fenmeno involucra un amplio espectro de alteraciones, reversibles en sus etapas
iniciales pero con consecuencias devastadoras de no mediar un tratamiento oportuno. Es por esto que
su diagnstico y tratamiento precoz son de suma importancia en vista de lograr una recuperacin
satisfactoria. En el presente seminario revisaremos en profundidad el Sndrome Compartimental Agudo
de la extremidad superior, haciendo especial nfasis en la anatoma aplicada a esta condicin, en la
fisiopatologa, en el diagnstico y en el tratamiento. Abordaremos tambin, aunque de forma algo ms
somera, el tratamiento de su principal secuela, la Contractura Isqumica de Volkmann, para terminar
finalmente con una breve mencin al Sndrome Compartimental Crnico por Ejercicio.
Resea histrica
En 1881 Richard von Volkmann (Figura
1) describi por primera vez la mionecrosis y la
contractura secundaria como hallazgos clnicos
luego de una isquemia muscular prolongada. Se
trataba de hecho de la historia natural de un
Sndrome Compartimental no tratado. Treinta
aos ms tarde, en 1911, Bardenheuer describi
la primera descompresin de los
compartimentos del antebrazo, pero no fue sino
hasta 1940 que Griffiths populariz la ya
clsica mnemotecnia de las 5 Ps del Sndrome
Compartimental: dolor (Pain), Palidez,
Parestesias, Parlisis y ausencia de Pulsos.
Recin en la dcada de los 70 algunos
investigadores enfocaron su estudio en las
ciencias bsicas, el curso clnico y el
tratamiento del Sndrome Compartimental.
Rorabeck not que tanto la insuficiencia arterial
como la obstruccin venosa podan provocar un
Sndrome Compartimental y demostr que el
clearence de tecnecio radioactivo desde un



Figura 1. Richard von Volkmann.

compartimento tiene una relacin inversa a la
presin dentro de ste, y una relacin directa
con el flujo sanguneo. Observ adems que el
flujo sanguneo en un compartimento era
rpidamente restituido luego de realizar una
fasciotoma, identificando tambin el potencial
dao por reperfusin secundario a esta
descompresin.

C
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Whitesides y cols. objetivaron los efectos
adversos de la isquemia prolongada,
encontrando un 5% de las clulas musculares
daadas luego de 4 horas de isquemia, mientras
que a la 8 horas este valor ascenda
prcticamente a un 100%.
Heppenstall y cols. demostraron la
relacin entre el metabolismo muscular y la
presin en un modelo de extremidades canino,
encontrando que con diferencias de presin
iguales o mayores a 30 mmHg entre la presin
arterial media y la presin intracompartimental
la actividad celular se mantena sin alteraciones.
En relacin al tratamiento, Havig y cols.
demostraron que la fasciotoma endoscpica
por s sola no lograba disminuir la presin a
valores normales en Sndromes
Compartimentales Agudos, concluyendo que la
apertura de la piel era esencial para la adecuada
descompresin y para evitar la represurizacin
post operatoria.
Aunque existe consenso en cuanto a los
aspectos generales del Sndrome
Compartimental, an existe controversia acerca
de los criterios objetivos especficos, punto que
ser analizado ms adelante
1
.
Definiciones y Clasificacin:
Nos encontramos ante un Sndrome
Compartimental cuando la presin intersticial
dentro de un envoltorio osteofacial se eleva a
niveles en los que compromete la funcin
celular, lo que de sostenerse en el tiempo puede
llevar a cambios irreversibles en el contenido de
este compartimento. Esta alza en la presin
intersticial llevar en algn punto al colapso del
flujo arterial, ocasionando isquemia tisular
progresiva. De no ser tratada en forma precoz,
sta condicin se traducir en necrosis celular y
prdida tisular. En general existen 3 variables
que condicionan el resultado luego de una
injuria de esta naturaleza: la magnitud de la
presurizacin; la duracin de sta; y la
extensin y severidad del dao de partes
blandas. Producto de la naturaleza
potencialmente progresiva de la injuria tisular
caracterstica de este sndrome, su manejo debe
orientarse en forma esquemtica de acuerdo a
una clasificacin que considere tanto la presin
tisular como el tiempo transcurrido. Se
distinguen as las siguientes etapas
1
:

1- Sndrome Compartimental Agudo
incipiente: Periodo precoz luego de la
injuria en que existe alta probabilidad de
desarrollo de un Sndrome
Compartimental Agudo. Usualmente la
presin se encuentra bajo o cercana al
umbral de presin crtico.

2- Sndrome Compartimental Agudo
establecido, reversible: Menos de 8 horas
de evolucin. Las alteraciones celulares
pueden ser reversibles con una
descompresin o fasciotoma.


3- Sndrome Compartimental Agudo
establecido, irreversible: Ms de 8 horas
de evolucin. La elevacin de la presin
intracompartimental resulta en muerte
celular. Si bien ya han ocurrido cambios
irreversibles, la fasciotoma an puede
tener utilidad.

4- Sndrome Compartimental establecido,
tardo: Periodo que sigue al
establecimiento de la inviabilidad
tisular, pero que precede al reemplazo
fibroso del tejido normal.
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5- Contractura isqumica de Volkmann: Etapa
final de un Sndrome Compartimental
no tratado. El msculo ha sido
reemplazado por tejido fibroso,
ocasionando la contractura y disfuncin
nerviosa del compartimento afectado.

6- Sndrome Compartimental crnico por
ejercicio: Entidad aparte, caracterizada
por alzas transitorias y recurrentes de la
presin intersticial, habitualmente
durante el ejercicio, resultando en dolor
y sntomas neurolgicos transitorios.
Los sntomas se resuelven con el
reposo.

Fisiopatologa:
El Sndrome Compartimental es causado
por una disminucin de la perfusin tisular
como resultado de la elevacin de la presin
dentro de un espacio fibro-seo cerrado. La
presin normal en un compartimento muscular
suele ser menor a 10-12 mmHg
2
.
La ausencia de musculatura en la tnica
media de la pared de las vnulas las hace
especialmente susceptibles a las variaciones de
la presin intracompartimental, colapsando ante
alzas relativamente pequeas de sta. La
disminucin del drenaje venoso resulta en un
menor gradiente hidrosttico arterio-venoso,
ocasionando una reduccin en la perfusin local
y un aumento de la presin intersticial, lo que
se traduce en edema del compartimento. El
edema, combinado con el colapso de los vasos
linfticos por el aumento de la presin,
contribuye a un alza an mayor de la presin
intracompartimental, perpetuando as sta
cascada de eventos. Se inicia as un crculo
vicioso que slo se interrumpir con la
descompresin del compartimento (Figura 2).


Adicionalmente el aumento de la
presin intersticial producir vasoespasmo
reduciendo an ms la perfusin tisular.
Cuando la gradiente arteriovenosa local
alcanza un umbral crtico, la circulacin se
compromete a tal punto que el flujo sanguneo
es insuficiente para satisfacer las demandas
metablicas tisulares, producindose la
isquemia. ste umbral crtico est representado
por la presin de perfusin compartimental, que
es la diferencia absoluta entre la presin
compartimental y la presin arterial media, y
que en condiciones normales debiera ser de
cerca de 70-80 mmHg
2
.
Heckman y cols. demostraron cambios
irreversibles en el msculo esqueltico y tejido
nervioso perifrico luego de 8 horas de
isquemia completa. La isquemia muscular
puede llevar a la liberacin de mioglobina,
causando mioglobinuria, acidosis metablica e
hiperkalemia, y pudiendo ocasionar falla renal,
arritmias, falla cardiaca y finalmente shock y
muerte. La magnitud de estos efectos
sistmicos depender de la duracin de la
isquemia y de la masa muscular
comprometida
3,4
.
Figura 2. Crculo vicioso del Sndrome Compartimetnal.
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Etiologa
Existe un sinnmero de factores
suceptibles de causar un Sndrome
Compartimental Agudo. Entre ellos
encontramos fracturas, trastornos hemorrgicos,
compresin extrnseca por yesos o vestimentas
constrictivas, lesiones arteriales, extravasacin
de infusiones endovenosas, etc (Tabla 1). En
efecto cualquier elemento que cause un
aumento del volumen contenido en un espacio
osteofacial confinado o restriccin de su
expansin puede causar un Sndrome
Compartimental
3
.


Tabla 1. Causas de Sndrome Compartimental de la
extremidad superior.
Se calcula una incidencia anual de
Sndrome Compartimental Agudo de 0,3 por
100.000 habitantes, afectando
aproximadamente a una mujer por cada diez
hombres. En general el sitio de presentacin
ms comn es la pierna, principalmente en el
contexto de fracturas de tibia
5
.
No es fcil estimar la incidencia real del
Sndrome Compartimental en la extremidad
superior, pero la mayora de los casos ocurre en
el contexto de una fractura. McQueen y cols.
analizaron 164 pacientes con Sndrome
Compartimental Agudo traumtico,
encontrndo en un 60% de los casos asociacin
con fractura. Las fracturas observadas con
mayor frecuencia fueron la fractura diafisiaria
de tibia (36%), de extremo distal de radio
(9.8%), y diafisiarias de antebrazo (7,9%). Slo
un 2,5% de los casos respondieron a fracturas
en la mano, y la incidencia en luxofracturas de
codo y fracturas de humero no fue ms que un
0,6% en cada una. Las lesiones de partes
blandas sin fractura fueron la segunda causa
ms frecuente (23,2%) correspondiendo a un
5,5% y un 0,6% al antebrazo y la mano
respectivamente
3
.
Compartimentos anatmicos de la
extremidad superior
Generalmente los compartimentos
miofasciales de la extremidad superior se
dividen segn su regin anatmica en
compartimentos del hombro y brazo, del
antebrazo y de la mano. A pesar que las
descripciones tradicionales de los
compartimentos anatmicos de la extremidad
superior describen acuciosamente los hallazgos
anatmicos ms comunes, es importante para el
cirujano reconocer las variaciones individuales
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en el momento de tomar decisiones clnicas
durante una fasciotoma. Al momento de la
exploracin quirrgica, se pueden identificar
subcompartimentos de tejido distintos y
separados, y puede ser beneficioso liberarlos o
separarlos para lograr una adecuada
descompresin. Algunos ejemplos incluyen el
pronador cuadrado o los msculos flexores
profundos en el antebrazo volar, o el extensor
carpi ulnaris en el antebrazo dorsal. Estos
subcompartimentos pueden ser distinguidos
anatmicamente investigando su fascia o
epimisio, y requieren siempre de una cuidadosa
inspeccin y, de considerarse necesario,
descompresin
1
.
Compartimentos del Hombro y Brazo:
Tradicionalmente, el hombro y brazo
consisten en tres compartimentos anatmicos:
los compartimentos anterior y posterior del
brazo, y el deltoides.
El compartimento anterior del brazo
contiene los msculos bceps braquial, braquial
y coracobraquial. Est inervado por el nervio
msculocutno con una contribucin
inconsistente del nervio radial. Los nervios
mediano, ulnar, radial, cutneo medial del
antebrazo y cutneo lateral del antebrazo
transcurren hacia distal por el compartimento
anterior y tienen riesgo de sufrir dao por la
elevacin de la presin intersticial dentro de
este compartimento (Figura 3).
El compartimento posterior del brazo
contiene las tres cabezas del trceps: medial,
lateral y larga. El nervio radial inerva el
msculo trceps, pero los nervios ulnar, cutneo
antebraquial posterior y el nervio del anconeo,
viajan a travs del compartimento posterior. El
compartimento posterior est separado del
anterior por el hmero y el septum
intermuscular lateral y medial (Figura 3).

Figura 3. Corte transversal a nivel del tercio medio del brazo
demostrando los compartimentos anterior y posterior y su
contenido.
El deltoides est envuelto en fascia,
excepto por medial, donde se une al hmero,
clavcula y escpula. La fascia deltoidea se
contina con la fascia braquial distal.
Tpicamente, el compartimento del deltoides
puede ser subdividido en subcompartimentos
anterior, medio y posterior (Figura 4). El
msculo deltoides tiene un epimisio delgado
que tambin puede requerir descompresin,
adems de la fascia, en un sndrome
compartamental agudo. El deltoides est
inervado por el nervio axilar
1
.


Figura 4. Corte transversal a nivel de humero proximal
demostrando el compartimento deltoideo y su subdivisin por
septos fasciales (puntas de flecha).
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Compartimentos del Antebrazo
En la extremidad superior, el antebrazo
es el sitio ms comn de sndrome
compartimental. Tradicionalmente, se han
descrito tres compartimentos generales: el
compartimento volar, el compartimento dorsal
y la masa mvil (en ingls, mobile wad")
(Figura 5).
Los compartimentos volar y dorsal estn
separados por el radio, ulna y membrana
intersea. La masa mvil, la cual est localizada
a lo largo del antebrazo dorsal y lateral, se
distingue por un septo de tejido conectivo que
se extiende desde la fascia antebraquial.
Muchas veces, sin embargo, estos espacios no
son compartimentos aislados sino que se
encuentran interconectados.
El compartimento volar incluye mas
superficialmente, los msculos flexor
digitorum superficialis, pronador redondo,
palmaris longus, flexor carpi radialis, y flexor
carpi ulnaris, mientras que el flexor digitorum
profundus, flexor pollicis longus y pronador
cuadrado comprenden la capa muscular
profunda de este compartimento. Si bien el


Figura 5. Dibujo esquemtico de un corte transversal a nivel
del tercio proximal del antebrazo. Ntese la distribucin de los
compartimentos y su contenido.
pronador cuadrado se encuentra en el
compartimento volar del antebrazo, estudios
recientes han demostrado que muchas veces se
puede distinguir un compartimento miofascial
separado (Figura 6).


Figura 6. Diseccin profunda del antebrazo volar que muestra
el pronador cuadrado (PQ) envuelto por su fascia.
De manera similar, la musculatura
flexora debe ser evaluada cuidadosamente, ya
que puede estar subcompartimentalizada en
musculos individuales o grupos musculares por
fascia o epimisio, como ocurre frecuentemente
con el flexor digitorum profundus. El lacertus
fibrosus, un elemento fascial originado del
tendn del bceps y que se expande distal y
medialmente para insertarse en la fascia del
pronador, puede actuar como fuente de
compresin alrededor del codo y a menudo
debe ser liberado para una fasciotomia volar
completa del antebrazo. Distalmente, el tnel
carpiano tambin pudiera ser liberado al
realizar una descompresin volar del antebrazo.
Tres nervios atraviesan el compartimento
antebraquial volar: mediano, ulnar e interseo
anterior.
Los msculos del compartimento dorsal
del antebrazo pueden ser subdivididos en capa
superficial y profunda. La porcin superficial
del compartimento dorsal incluye el extensor
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comn de los dedos, extensor digiti minimi, y el
extensor carpi ulnaris. Los msculos abductor
pollicis longus, extensor propio del ndice y el
supinador se consideran parte de la capa
muscular profunda. El msculo ancneo ha sido
descrito como un compartimento
pontencialmente independiente. De manera
similar, el extensor carpi ulnaris y el extensor
pollicis longus pueden actuar como
compartimentos aislados. La inervacin que
corresponde a estos msculos es el nervio
interseo posterior.
El tercer compartimento del antebrazo
es la masa mvil. Este compartimento parte
en el origen del braquiorradial, extensor carpi
radialis brevis, y extensor carpi radialis longus
en la cara lateral del hmero, y se extiende
distal a la mueca. Estos msculos de la masa
mvil son inervados por el nervio radial que
transcurre distalmente a travs del
compartimento, al igual que su rama sensitiva
superficial
1
.

Compartimentos de la Mano
Se consideran 6 compartimentos
musculotendinosos en la mano: tenar,
hipotenar, aductor, interseos, canal del carpo y
digital (Figura 7).


Figura 7. Dibujo esquemtico de un corte transversal a nivel de
la difisis de los metacarpianos.
El compartimento tenar contiene el
flexor pollicis brevis, abductor pollicis brevis, y
msculo oponente del pulgar, y est envuelto
por la fascia tenar. Estos msculos son
inervados por la rama recurrente del nervio
mediano y contribuciones del nervio ulnar.
DiFelice et al. demostraron dos espacios
fasciales discreos en la eminencia tenar en el
52% de las disecciones cadavricas.
El compartimento hipotenar, envuelto
por la fascia hipotenar, contiene el abductor
digiti minimi, flexor digiti minimi brevis, y el
msculo oponens digiti minimi; la inervacin
motora es va nervio ulnar. A pesar que
tpicamente se describe como un solo
compartimento, estudios anatmicos han
demostrado dos compartimentos en la
eminencia hipotenar en un 76% de los casos.
El compartimento aductor contiene el
aductor pollicis y est localizado entre los
msculos interseos volares y los msculos
lumbricales en el lado radial de la mano,
originndose en el 3
er
metacarpiano y
transcurriendo hacia el 1
er
metacarpiano, dorsal
al flexor pollicis longus y la musculatura tenar.
El msculo aductor pollicis est envuelto por
fascia volar y dorsal y es inervado por el nervio
ulnar. Tradicionalmente se considera como un
compartimento separado de los msculos
interseos, estudios anatmicos han mostrado
que es un compartimento independiente en el
71% de los especmenes y en continuidad con
el compartimento interseo en un 29%.
Hay 4 msculos interseos dorsales y 3
volares de la mano, inervados por el nervio
ulnar. Estudios antiguos realizados por Halpern
y Mochizuki identificaron cada msculo
interseo como un compartimento diferente.
Sin embargo, estudios posteriores han mostrado
variaciones en el nmero de compartimentos
fasciales en cada espacio intermetacarpiano.
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El canal del carpo est definido por el
ligamento palmar transverso del carpo, el
trapezio y el escafoides hacia radial, y el
pisiforme y el hamate hacia ulnar. El piso del
canal del carpo est constituido por los
ligamentos volares radiocarpianos extrnsecos.
Los tendones flexores superficiales y
profundos, el tendn flexor pollicis longus, y el
nervio mediano atraviesan el canal del carpo
(Figura 8).


Figura 8. Dibujo esquemtico de un corte transversal a nivel
del tnel carpiano.
Tpicamente, los msculos lumbricales
estn distales al canal del carpo (aunque existen
variaciones); sin embargo, estn presentes en el
canal central de la palma, continuo al canal del
carpo. El primer y segundo lumbrical estn
inervados por el nervio mediano, mientras que
el tercero y cuarto son inervados por el nervio
ulnar.
El edema en el canal del carpo, como
puede ocurrir posterior a una lesin del canal o
fractura del radio distal, puede precipitar un
sndrome del tnel carpiano agudo y resultar en
disfuncin del nervio.
Infrecuentemente, el dedo puede estar
relacionado con un proceso caracterizado por
edema severo. A pesar de que no hay
compartimentos especficos relevantes, el
conocimiento de los procesos especficos que
afectan a los dedos es importante. Por ejemplo,
la tenosinovitis flexora pigena puede asociarse
con edema suficiente para comprometer la
perfusin digital. En estos escenarios puede ser
til la liberacin de la divisin mediolateral de
los elementos fasciales digitales
1
.

Diagnstico:
Evaluacin clnica:
Para realizar el diagnstico de un
Sndrome Compartimental Agudo en su etapa
ms inicial se requiere de un alto ndice de
sospecha, y para esto resulta fundamental
reconocer las situaciones de riesgo comentadas
previamente. Es importante recordar que este
sndrome puede ocurrir luego de cualquier
injuria, independiente de la etiologa, energa
involucrada, o el grado de conminucin en el
caso de fracturas. Un error comn es no
considerar a las fracturas expuestas como causa
potencial de Sndrome Compartimental Agudo,
por asumir que el hematoma posee una va de
escape a travs de la exposicin sea. Sin
embargo las pequeas lesiones fasciales
transversas producidas en este contexto no
logran descomprimir adecuadamente el
compartimento.
Habitualmente el diagnstico se realiza
en base a una constelacin de sntomas y signos
fsicos entre los que se encuentran las 5 Ps ya
mencionadas, adems de la tensin palpable del
compartimento comprometido. Clsicamente se
describe que el dolor es progresivo y
desproporcionado al estmulo, sin embargo es
en realidad un indicador variable y poco
reproducible, pudiendo ser desde moderado a
severo. El dolor producido por el trauma inicial
puede en ocasiones enmascarar un Sndrome
Compartimental inminente. Por lo tanto no
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debe considerarse el dolor por s slo como un
sntoma patognomnico. Mubarak y cols.
encontraron que el dolor en respuesta al
estiramiento pasivo del compartimento
muscular tampoco constituye un signo
inequvoco, sugiriendo que la presencia de
hipoestesia sera ms especfica. Sin embargo,
segn Rorabeck y Macnab, la hipoestesia sera
el ltimo signo clnico en desarrollarse. Por otro
lado la presencia de alteraciones sensitivas
tambin pueden deberse a lesin de nervios
producto del trauma inicial. Del mismo modo
la debilidad motora o paresia puede tambin ser
explicada por lesin nerviosa, siendo adems un
signo difcil de objetivar luego de un trauma, y
que indicara, en el contexto de un Sndrome
Compartimental, un estado avanzado de la
enfermedad con pronstico sombro en cuanto a
su recuperacin.
La clave para el xito del tratamiento
del Sndrome Compartimental Agudo radica en
su diagnstico precoz. Estudios clnicos han
demostrado que los primeros signos en
manifestarse son el dolor progresivo y el dolor
al estiramiento pasivo de los msculos del
compartimento afectado. Sin embargo se trata
de sntomas subjetivos no identificables en
pacientes comprometidos de conciencia
6
.
Por otro lado, si consideramos la injuria
quirrgica como una causa potencial de
Sndrome Compartimental, parece lgico y
necesario sealar el rol de la anestesia, y en
particular las tcnicas de anestesia regional, en
cuanto al desarrollo y al diagnstico de ste. La
anestesia regional endovenosa, ha sido en
efecto identificada como causa directa de
Sndrome Compartimental Agudo. Pudiera
plantearse adems otro efecto negativo
indirecto de la anestesia regional, de amplia
utilizacin en ciruga ortopdica para el intra y
postoperatorio, al retrasar potencialmente el
diagnstico de Sndrome Compartimental
Agudo, ensombreciendo as su pronstico. En
la actualidad no existen trabajos prospectivos
randomizados que evalen el uso de la anestesia
regional en pacientes con riesgo de Sndrome
Compartimental Agudo y que permitan realizar
alguna recomendacin al respecto. Sin embargo
en la literatura no se ha reportado ningn caso
de retraso en el diagnstico de Sndrome
Compartimental Agudo en relacin a bloqueos
de nervio perifrico en la extremidad superior.
Existen reportes que asocian bloqueos de la
extremidad inferior o analgesia epidural con el
retraso en el diagnstico de Sndrome
Compartimental, pero no parece haber una real
asociacin causal ya que todos los casos
reportados presentaron sntomas sugerentes de
Sndrome Compartimental Agudo que fueron
ignorados por horas y asumidos como propios a
la propia tcnica de anestesia regional. Por lo
tanto, y en base a la evidencia disponible, este
temor infundado no debiera influenciar la
eleccin del mtodo anestsico en pacientes con
riesgo de Sndrome Compartimental Agudo,
siempre y cuando se mantenga un alto ndice de
sospecha frente a la aparicin de cualquier
sntoma sugerente
7
.
En trminos generales el diagnstico del
Sndrome Compartimental Agudo es
eminentemente clnico, sin embargo la
interpretacin de los sntomas y signos clsicos
puede verse afectada por los mltiples factores
mencionados, llevando muchas veces a
importantes dudas diagnsticas. Si bien el
Sndrome Compartimental Agudo constituye
una emergencia quirrgica y su tratamiento no
debe retrasarse a la espera de confirmacin
diagnstica, existen mtodos objetivos que en
algunas ocasiones pueden ser de utilidad para
definir conducta.

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Mtodos Objetivos Para el Diagnstico
de Sndrome Compartimental Agudo:
Monitoreo de la Presin Intracompartamental
Segn el concepto unificado de Matsen,
la presin intracompartimental se encuentra
aumentada en todos los casos de SCA, no
importando la etiologa. En base a esto, el
monitoreo de presin intracompartimental se
introdujo en los aos 70, en un intento por
facilitar el diagnstico precoz. Desde entonces,
muchos sistemas nuevos de monitoreo de
presin han sido desarrollados para mejorar la
sensibilidad y precisin de las mediciones
obtenidas.

Aparatos para el monitoreo de presin
Inicialmente, Whitesides y cols.
utilizaron un manmetro tipo aguja que poda
ser usada para registros intermitentes, pero este
sistema requera de inyeccin de suero para
mantener la permeabilidad. Se elevaron
preocupaciones de que esto pudiera agravar un
inminente sndrome compartimental y pudiera
tambin generar lecturas falsamente elevadas.
Actualmente se comercializan numerosos
sistemas de manmetros aguja de este tipo, pero
todos han demostrado ciertas limitaciones.
Ninguno puede ser usado para medicin
continua de presin, y por lo tanto no permiten
monitorear la tendencia de presin de un
compartimento muscular. Requieren una
columna de suero sin burbujas para prevenir la
amortiguacin del registro, y tanto el propio
msculo como la formacin de cogulos
pueden bloquear la aguja, haciendo este
monitoreo intil. En un modelo de sndrome
compartimental en el cual se evalu la precisin
del manmetro de aguja se obtuvieron lecturas
falsamente elevadas a presiones menores de
60mmHg, y falsamente bajas con presiones
mayores a 60mmHg.
Los catteres de mecha (wick catheter) y
de hendidura (slit catheter) fueron desarrollados
para superar estas fallas (Figura 9). Ambos
fueron diseados basndose en que el aumento
del rea de superficie de la punta del aparato
sobre los tejidos mejora la precisin de la
medicin de la presin del tejido. Las puntas de
estos no son uniformes: en la punta del catter
de mecha se extienden fibrillas, y la punta del
catter de abertura tiene numerosos cortes que
disminuyen la probabilidad de bloqueo por
hematoma o msculo circundante.


Figura 9. Catteres Wick (arriba) y Slit (abajo).
A pesar de estas mejoras, la obstruccin
puede ocurrir, y ambos sistemas todava
dependen de una columna de suero libre de
burbujas para funcionar. Pese a que estos
mtodos pueden proveer medicin continua de
presin por hasta 24 horas, la precisin de las
mediciones tambin depende del
posicionamiento correcto del transductor
externo, que debe estar al mismo nivel que la
punta del catter. Rorabeck y cols, y McQueen
y cols, entre otros, abogaron por el uso del
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catter de hendidura como el mtodo ms
preciso para monitoreo continuo de presin
intracompartimental sobre un perodo de 24
horas.
Intentos posteriores de reducir las
inexactitudes potenciales asociadas con estos
aparatos llevaron al desarrollo de catteres
intracompartamentales con transductores de
presin en estado slido, esperando resolver
con ellos las dificultades encontradas con los
tipos de monitores previos en relacin al
posicionamiento correcto del transductor
externo en la altura exacta de la punta de
catter. Sin embargo, este catter tambin
requiere un pool de suero heparinizado
alrededor de su punta para mantener la
permeabilidad y por lo tanto no ha probado ser
significativamente mejor que los diseos
previos.
Finalmente se desarroll un una sonda
en cuya punta se encuentra con un transductor
(transducer-tipped probe) la que habra
demostrado ser ms fcil de usar y altamente
precisa, con una excelente respuesta dinmica a
los cambios de presin, y sin los artefactos
asociados a los sistemas de columna de suero.
A pesar que se pueden obtener lecturas
falsamente elevadas por la instalacin de la
punta del catter en el tendn intramuscular,
esto puede ser evitado en la insercin por
pequeos cambios en la profundidad y
direccin de la punta
6
.
Lamentablemente estos sistemas de
medicin tienden a ser excesivamente
engorrosos, dificultando su uso en la prctica
clnica habitual. Por esto la empresa Stryker
desarroll un instrumento de medicin porttil
llamado STIC Catheter System (Figura 10), que
permite medir en forma simple y rpida la
presin compartimental.
Figura 10. Catter STIC (Stryker).
Al ser pequeo y porttil este aparato sera ideal
para su uso en el servicio de urgencias, siendo
tericamente tan preciso cmo los sistemas
antes descritos, aunque no permite la medicin
continua.
Otra alternativa de mayor disponibilidad
en nuestro medio es la medicin mediante el
uso de transductores de presin arterial,
conectado a un simple catter intravenoso. Se
recomienda el uso de catteres de 16G o ms.
Se debe llenar el catter con solucin salina y
conectarlo al monitor de presin, calibrndolo
adecuadamente y realizando el setting al nivel
del compartimento a medir
8
.

Interpretacin de las mediciones de
presin intracompartimental
Estos avances en la tecnologa son de
poco valor a menos que sean acompaados
simultneamente de mejoras de las guas para
interpretar las lecturas y apreciar la relevancia
clnica.

Presin intracompartimental absoluta
Se han hecho muchos intentos para
identificar el nivel crtico de presin sobre el
cual se compromete la viabilidad del
compartimento y definir as la indicacin de
una fasciotoma. Mubarak y cols. y Hargens y
cols. estiman que presiones del tejido de
30mmHg requieren manejo quirrgico,
mientras que Matsen y cols. proponen que
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recin presiones iguales o superiores a 45
mmHg constituiran un Sndrome
Compartimental Agudo. El valor ms
comnmente utilizado en la actualidad es
30mmHg, ya que sobre esta presin crtica la
presin del capilar es insuficiente para
mantener el flujo capilar muscular. Adems, se
ha demostrado que la compliance fascial
disminuye abruptamente con presiones
intracompartimentales sobre de 33mmHg, valor
en el cual la fascia alcanzara su tensin
mxima
6
.

Presin Diferencial
Whitesides y cols. introdujeron el
concepto presin de perfusin compartimental,
la cual estara relacionada tanto con la presin
arterial como con la presin de tejido
intersticial. El establecimiento de una presin
absoluta ignora el rol de la presin sangunea en
el mantenimiento de un flujo sanguneo
adecuado en el compartimento. La viabilidad
tisular es dependiente de una perfusin
adecuada, y el flujo sanguneo dentro de la
microcirculacin es dependiente tanto del tejido
como de la presin venosa. En la actualidad
muchos prefieren usar esta presin diferencial
ya que no existe consenso acerca de un criterio
de presin nico y especfico que defina el
Sndrome Compartimental Agudo
1
.
Algunos autores han propuesto el uso de
la presin arterial media para el clculo de la
presin diferencial, sin embargo la presin
diastlica resulta ms fcil de obtener y
estudios experimentales en modelos caninos
han demostrado que su valor es igual la presin
de arteria terminal. Se recomienda por tanto el
uso de la presin diastlica para el clculo del
umbral crtico.
Esta presin diferencial (P) sera
entonces la presin sangunea disatlica menos
la presin intracompartamental, y diversos
autores han establecido niveles crticos entre
10mmHg y 35mmHg.
Mars y Hadley encontraron que una
presin diferencial de 30mmHg o menos
indicaba la necesidad de fasciotomas en nios,
y este valor fue encontrado tambin en perros
con sndrome comparatamental agudo inducido.
Otro estudio con perros indic que si el
msculo es traumatizado antes de la induccin
de un sndrome compartamental, el tejido es
ms susceptible ante un aumento de la presin
intracompartimental, sugiriendo en estos casos
el uso de un umbral ms amplio de 40mmHg.
En trminos generales los valores ms
aceptados para el diagnstico de Sndrome
Compartimental Agudo seran valores de P
menores o iguales a 30mmHg
6
.

El factor tiempo
La observacin de mediciones asiladas
de presin que son iguales o mayores que los
umbrales sugeridos para fasciotoma, no
necesariamente confirman que el sndrome
compartamental est establecido. En lugar de
esto, es la tendencia de presin
intracompartamental o el P en el tiempo lo
que debe ser observado.
Hay una relacin dinmica entre la
presin sangunea, el nivel de presin
intracompartimental y el tiempo durante el cual
el aumento de presin es mantenido. Con un
gran aumento de presin ocurre rpidamente
una gran disfuncin, pero una presin baja
mantenida por largos perodos de tiempo
tambin puede producir un dao tisular similar.
El retraso en el tratamiento con fasciotoma
resulta en peores outcomes clnicos a largo
plazo.
Con la amplia variedad de presiones
diferenciales y absolutas usadas en los estudios
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realizados hasta la fecha, resulta difcil realizar
una comparacin directa. Sin embargo, est
claro que a mayor presin, mas rpido es el
dao. Hargens y cols. encontraron que la
presin intracompartimental de 30mmHg
mantenida por 8 horas en perros, en presencia
de presin sangunea normal, resulta en
necrosis muscular significativa.
En pacientes con traumas de tejidos
blandos en la pierna, los outcomes obtenidos
luego de seis horas con presin
intracompartimental de 40mmHg fueron
pobres. Se han observado cambios
significativos en la bioqumica e histologa con
una presin diferencial de 20mmHg mantenida
por cuatro a seis horas. En situaciones en las
cuales la presin diferencial se acerca a cero,
estos cambios bioqumicos e histolgicos se
presentaron tres horas antes. El examen de la
velocidad de la conduccin nerviosa indic una
falla total en la conduccin luego de 50 minutos
de una presin de 120mmHg y luego de 330
minutos a presiones intracompartimentales de
50mmHg. El umbral ms bajo de disfuncin
nerviosa fue a 30mmHg, mantenida por seis a
ocho horas. Sin embargo, a esta presin solo se
afectaron las fibras de conduccin rpida,
conservndose las fibras lentas. Rorabeck y
Clarke encontraron que la conduccin del
nervio peroneo comn fue completamente
bloqueada por una presin intracompartimental
absoluta de 40mmHg mantenida por 150
minutos.
As, a mayor retraso en la realizacin de
fasciotoma, peor es el outcome. En un grupo
de pacientes con compromiso del
compartimento posterior profundo de la pierna,
un retraso de al menos 12 horas en la
descompresin quirrgica result en
discapacidad permanente en 4 de 5 pacientes,
mientras que aquellos tratados antes de 12 horas
no tuvieron dficit clnico aparente en el
seguimiento. Los resultados de este estudio
fueron fundamentados por Sheridan y Matsen,
Rorabeck y Macnab, Mc Queen y cols, y Mullet
y cols, quienes concluyeron que los resultados
clnicos catastrficos eran inevitables si se
retrasaba la fasciotoma mas de 12 horas,
mientras que se alcazaba una recuperacin
completa si la descompresin era realizada
dentro de las 6 horas del diagnstico.
En la clnica, resulta imposible
identificar con precisin el minuto exacto de la
instalacin de un Sndrome Compartimental
Agudo, y por lo tanto la fasciotoma debe ser
indicada en forma urgente.

Fuentes de Confusin en la Interpretacin de
presin intracompartimental
Varias fuentes de error surgen del
estudio de la presin intracompartimental.
Cmo se mencion, el tejido traumatizado es
ms susceptible a los aumentos de presin,
dado que aumenta su tasa metablica en
respuesta al dao. Esto, en consecuencia, lleva
a mayores requerimientos energticos y mayor
consumo de oxgeno. Ensayos clnicos con
pacientes que han sufrido lesiones importantes
no pueden por lo tanto ser directamente
comparados con experimentos en animales, en
los cuales se induce un sndrome
compartamental sin previo trauma tisular.
Heppenstall et al sugiri que el umbral de
presin usado en trauma debe ser ms bajo que
los niveles estndares usados en experimentos
con modelos animales. Por otro lado existira
tambin una variabilidad considerable entre
individuos en su tolerancia a determinados
niveles de presin intracompartimental.
Otra potencial fuente de error es el sitio
del compartimento donde se mide la presin.
Inicialmente, se crea que la presin del tejido
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rpidamente se equilibraba en el
compartimento, y por lo tanto la presin poda
ser monitoreada con precisin en cualquier sitio
del compartimento. Esta teora ha demostrado
estar errada tanto en modelos experimentales
con inyeccin salina, como en ensayos clnicos
con pacientes. Heckmann y cols. afirmaron que
la falla de la medicin de la presin tisular
dentro de pocos centmetros de la zona de
mxima presin puede resultar en una
desestimacin seria de la PIC mxima. Ellos
tambin establecieron que es el valor ms alto
el que debe usarse para decidir la necesidad de
fasciotoma.
Matava y cols. monitorearon la presin
intracompartimental en varios puntos dentro del
compartimento de la pierna en pacientes con
facturas tibiales (Figura 11). Esto relev que la
zona de presin ms alta estaba siempre dentro
de 5cm del sitio de fractura. Fuera de esta zona,
el registro de presin poda ser hasta 20mmHg
ms bajo que el verdadero peak de presin. Por
lo tanto ellos recomendaron que la presin debe
ser medida lo ms cerca del sitio de lesin
posible. Esta prctica podra, tericamente,
convertir una fractura cerrada en una expuesta,
con todos los riesgos asociados, pero no hay
estudios a la fecha que confirmen o refuten
esto. Suena razonable entonces monitorear la
presin dentro de 5 cm de la zona, pero no
directamente sobre o en conexin con la
fractura.
Se ha expresado preocupacin acerca de
la monitorizacin de solo un compartimento
cuando el sndrome podra desarrollarse en
compartimentos vecinos. Este es un problema
particular en pacientes inconcientes o no
cooperadores, en los que el monitoreo de
presin es la nica herramienta disponible. Es
poco prctico realizar un monitoreo continuo de
la presin en todos los compartimentos.
Rorabeck sugiri que la medicin inicial de la
presin en todos los compartimentos de la
extremidad afectada, seguido por monitoreo
continuo de aquel con los niveles ms altos en
la evaluacin inicial. Desafortunadamente, este
compartimento puede no ser en el cual se
produzca el sndrome, dado que ste puede
ocurrir horas o das despus de la injuria inicial
en cualquiera de los compartimentos
adyacentes. Otros confan en los hallazgos
clnicos para determinar el compartimento con
un Sndrome Compartimental Agudo
inminente, y usan la medicin de presin slo
para confirmar el diagnstico.


Figura 11. Grfico que representa la relacin entre la presin
intracompartimental y el lugar de medicin.
A pesar de estas fallas, el monitoreo de
presin intracompartimental es el nico mtodo
objetivo actualmente disponible para el
diagnstico del sndrome compartimental
agudo. El uso de monitoreo puede ayudar a
confirmar el diagnstico en presencia de
hallazgos clnicos equvocos. En efecto se ha
demostrado que la falta de monitoreo es el
factor ms comnmente asociado al diagnstico
errado. Mc Queen y cols. plantean el uso de
monitoreo en todos los pacientes de riesgo,
mientras que otros autores lo usan nicamente
en pacientes inconscientes y en aquellos con
hallazgos clnicos dudosos.
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Mtodos alternativos
Como una alternativa al monitoreo de
presin, se han investigado tecnologas de otras
reas de la medicina.
Espectroscopa Infrarroja Cercana
Este es un mtodo no invasivo que
permite detectar variaciones en los niveles de
mioglobina y hemoglobina muscular. Su
aplicacin a los sindromes compartimentales se
basa en que la luz en este espectro pasa con
relativa facilidad a travs de piel y hueso, pero
se absorbe diferente por hemoglobina y
oxihemoglobina. La mayora de los estudios
que han usado este mtodo, han investigado
pacientes con sndrome compartimental crnico
por ejercicio, y parece ser que, a pesar que tiene
un buen poder predictivo positivo en este
contexto, tiene un valor diagnstico limitado en
Sndrome Compartimental Agudo. Es un buen
mtodo para detectar una tendencia y cambios
en la oxigenacin relativa.
Otra limitacin en el uso de este
mtodo, particularmente en la pierna, incluye la
medicin restringida de la profundidad de la
sonda, que se encuentra entre 3mm y 40mm. El
msculo superficial absorbe la luz, por lo que el
msculo profundo no puede ser aislado.
Resonancia Magntica
La RM tiene una amplia variedad de
aplicaciones diagnsticas en la medicina
moderna, y algunos resultados alentadores han
sido obtenidos en estudios que examinaron su
habilidad para diagnosticar sndrome
compartimental crnico por ejercicio y agudo.
Se piensa que el edema franco que ocurre en el
sindroema compartimental puede ser
visualizado en la secuencia T2 de la RM.
Estudios realizados a la fecha han incluido solo
un nmero pequeo, y ciertos factores
confundentes como la ateroesclerosis pueden
exagerar los cambios vistos en la RM en
respuesta al ejercicio. En trauma agudo, puede
presentarse aumento de volumen y edema en
grados variables luego de la injuria, pudiendo
ser indistinguible de un sndrome
compartimental agudo por RM. Rominger et al
encontraron que los cambios en la RM en un
sndrome compartimental establecido con
compartimentos edematizados y prdida de la
textura muscular normal, se correlaciona bien
con hallazgos intraoperatorios e histologa
tisular. Sin embargo, la RM no pudo identificar
ningn cambio asociado con un sndrome
compartimental inminente sin signos
neurolgicos.
Cintigrafa
Es usada para evaluar perfusin
regional, en particular perfusin miocrdica, y
ms recientemente, perfusin en enfermedad
vascular perifrica y atrapamiento poplteo.
Edwards et al mostr que la cintigrafa MIBI
(Tcm
99
-methoxyisobutyl isonitril) tiene un
valor predictivo positivo de 89% en un estudio
realizado en 46 pacientes con sospecha de
sndrome compartimental crnico por ejercicio
en extremidad inferior. No se sabe si esta
tcnica es aplicable a un Sndrome
Compartimental Agudo, pero como no es un
sistema de medicin continua de cambios en la
perfusin, no parece probable que vaya a ser de
valor en trauma agudo.
Flujometra Doppler Laser
Estudios limitados han sido realizados
para evaluar la flujometra doppler laser como
mtodo diagnstico en sndromes
compartimentales. Abraham y cols. encontraron
que haba diferencias en pacientes con y sin
Sndrome Compartimental Crnico por
Ejercicio, pero consideraron que se requiere
investigaciones en un grupo mayor de pacientes
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para obtener informacin acerca de la
sensibilidad y especificidad de este examen
6
.

Manejo
Medidas iniciales
Frente a la sospecha de un Sndrome
Compartimental Agudo las vestimentas
constrictivas y los yesos deben ser siempre
liberados, al igual que cualquier otro elemento
que pudiera estar provocando una compresin
de la extremidad afectada. Se estima que la
realizacin de una abertura en un yeso reducira
la presin en un 30%, mientras que al realizar
dos aberturas la presin disminuira en ms de
un 50%. A pesar de comprometer la estabilidad
sea con estas medidas, en el contexto de un
probable Sndrome Compartimental Agudo
adquiere prioridad la viabilidad de las partes
blandas por sobre las consideraciones seas.
La extremidad afectada debe ser elevada
a la altura del corazn, facilitando as el drenaje
venoso. Sin embargo, si se eleva ms la
extremidad disminuye la gradiente
arteriovenosa, reduciendo por tanto la presin
de perfusin y aumentando as el riesgo de
Sndrome Compartimental Agudo
7
.
Si no existe confirmacin diagnstica,
pero persiste la preocupacin acerca del
desarrollo de un SCA, se recomienda un
periodo de observacin. El paciente deber ser
reevaluado frecuentemente (cada hora),
documentando los hallazgos clnicos y la
medicin de la presin intracompartimental
cuando as se requiera
1
.
Manejo mdico
En el contexto de un SCA resulta crtico
el manejo mdico agresivo de las
comorbilidades asociadas con la condicin. El
adecuado manejo hidroelectroltico y la
monitorizacin cuidadosa de la funcin renal
resultan esenciales. Niveles elevados de
creatininia fosfokinasa (CPK) pueden indicar
dao muscular severo, los anlisis de orina
permitirn monitorizar la mioglobinuria. El uso
de manitol para forzar la diuresis ha demostrado
reducir la incidencia de Sndrome
Compartimental luego de procedimientos de
revascularizacin
1
.
Tratamiento quirrgico: fasciotomas
Principios generales
En trminos generales, las fasciotomas
como tratamiento del Sndrome
Compartimental Agudo deben considerar
incisiones longitudinales con liberacin amplia
y directa de la fascia profunda. La apertura del
plano cutneo debe incluirse ya que la
fasciotoma subcutnea o endoscpica por si
sola resulta insuficiente para una
descompresin adecuada en el contexto de un
SCA. Luego de realizar la fasciotoma debe
investigarse siempre la presencia de posibles
subcompartimentos y liberarlos de ser
necesario.
Mubarak, Owen y Hargens recomiendan la
realizacin de fasciotoma en los siguientes
casos:
1. Pacientes normotensos con hallazgos
clnicos positivos, presin
intracompartimental mayor a 30 mmHg,
y con tiempo de evolucin
indeterminado o mayor de 8 horas.
2. Pacientes inconscientes con presin
intracompartimental mayor a 30 mmHg.
3. Pacientes hipotensos con presin
intracompartimental mayor a 20 mmHg.
Sin embargo y como regla general, si existe
cualquier duda es preferible realizar de todas
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formas la descompresin del compartimento, ya
que las consecuencias negativas de un sndrome
compartimental no tratado superan
ampliamente la cicatriz de ms
10
.
Una vez realizada la descompresin
completa se resecar en forma juiciosa del
tejido necrtico. Posteriormente se realizarn
otros tratamientos adyuvantes, como por
ejemplo la estabilizacin de fracturas,
cubriendo finalmente las heridas en forma
estril. Algunos autores recomiendan realizar
una nueva medicin de presin
intracompartimental luego de la descompresin
para documentar as la efectividad del
tratamiento. No se recomienda realizar el cierre
primario de la herida
1
.


Figura 12. Algoritmo propuesto para el manejo de un paciente
con sospecha de Sndrome Compartimental Agudo.

Brazo:
Tpicamente es posible acceder a los
compartimentos anterior y posterior del brazo a
travs de una incisin nica por lateral (Figura
13), aunque en ciertas circunstancias debe
considerarse ampliar el abordaje distalmente
hacia el antebrazo, o ms proximalmente para
descomprimir el deltoides. Anteriormente se
debe explorar el msculo braquial, liberndolo
si es necesario. Las estructuras neurovasculares
deben seguirse hasta su entrada al antebrazo
asegurndose de liberar todos los sitios
potenciales de compresin.


Figura 13. Abordaje lateral de humero.

Antebrazo dorsal:
Se realiza una nica incisin dorsal
sobre el compartimento muscular desde 3 a 4
centmetros distales al epicndilo lateral hasta
el tubrculo de Lister. Muchas veces las capas
superficial y profunda del antebrazo distal se
encuentran subcompartimentalizados por septos
fasciales que deben ser identificados y
descomprimidos (Figura 14).

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Figura 14. Fasciotoma dorsal del antebrazo.

Antebrazo volar:
Se han descrito variados abordajes para
realizar la fasciotoma del compartimento volar
del antebrazo. El abordaje de Henry es
realizado con una incisin desde la estiloides
radial hasta la regin de la fosa antecubital. La
incisin es ligeramente curvilnea e incorpora
una transicin oblicua o en Bruner a travs de
los pliegues de flexin del codo y de la mueca,
liberando as el lacertus fibroso y el tnel
carpiano para descomprimir el contenido de la
fosa antecubial y el nervio mediano en su paso
por el tnel.
El abordaje de McConnell modificado
utiliza una incisin volar ulnar, requiriendo una
diseccin hacia radial. Comienza un centmetro
proximal y 2 centmetros lateral al epicndilo
medial, dirigindose en forma oblicua a travs
de la fosa antecubital hacia el aspecto ms volar
y ulnar de la masa mvil. La incisin se curva
distal y ulnarmente, alcanzando la lnea media
del antebrazo en la unin del tercio medio y el
tercio distal y continuando hacia distal ulnar al
tendn del msculo palmaris longus. Este
abordaje reduce el riesgo potencial de dejar
descubierto el nervio mediano.
Del mismo modo, el abordaje ulnar
descrito por Ronel y modificado posteriormente
por Matsen minimiza el riesgo de injuria a la
red arterial principal de cada compartimento.
Resulta importante destacar el
aislamiento relativo del pronador cuadrado y
del compartimento flexor profundo y la
necesidad de realizar su descompresin.


Figura 15. Abordajes de McConnel (arriba) y de Ronel (abajo).

Masa mvil:
Durante la descompresin de los
compartimentos volar y dorsal de antebrazo
puede tambin ocurrir la descompresin
indirecta de la masa mvil, por lo que esto debe
ser evaluado antes de realizar la incisin
quirrgica. Si resulta necesario se realizar una
incisin longitudinal sobre la masa mvil, la
que puede ser realizada tanto a travs de la
fasciotoma volar como de la dorsal.



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Mano:
Las incisiones utilizadas para acceder a
los mltiples compartimentos de la mano deben
ser cuidadosamente planificadas para asegurar
una adecuada exposicin y descompresin de
cada compartimento, al mismo tiempo que se
evita al mximo el dao de partes blandas.
Como se mencion previamente los msculos
interseos palmares y dorsales pueden
corresponder a compartimentos
anatmicamente separados. Por esto es
fundamental realizar una liberacin cuidadosa a
todo el largo de los metacarpianos a travs de 2
incisiones dorsales longitudinales sobre los
espacios intermetacarpianos 2-3 y 4-5. Los
msculos tenares sern liberados a travs de
una incisin longitudinal a lo largo del margen
radial de la eminencia tenar, y el msculo
adductor pollicis (que constituye un
compartimento aparte) se descomprimir
mediante una incisin separada dorsal centrada
en el primer interespacio. Los msculos
hipotenares sern expuestos a travs de una
incisin a lo largo del borde ulnar de la mano.


Figura 16. Fasciotomas de la mano y dedos.
Para la descompresin del tnel
carpiano se realizar una incisin palmar
extendindose proximalmente desde el nivel de
la lnea de Kaplan, ligeramente ulnar al pliegue
tenar, hasta el pliegue volar de la mueca. Si se
requiere extender la incisin hacia el antebrazo
se realizar una transicin tipo Bruner como fue
explicado previamente. La fascia palmar es
seccionada longitudinalmente exponiendo el
ligamento carpal transverso subyacente, el cual
tambin ser liberado desde distal hacia
proximal y siempre bajo visualizacin directa.
La descompresin digital, cuando est
indicado, es completada usando una incisin
mediolateral (Figura 17). Para los dedos ndice,
medio y anular se realizar una incisin ulnar,
mientras que para el pulgar y meique ser
realizada por radial, minimizando as los
potenciales efectos adversos sobre la
sensibilidad de los dedos. La diseccin se
contina entre la vaina tendnea y el paquete
neurovascular, el cual es rechazado hacia volar.


Figura 17. Abordaje digital mediolateral.

Cuidados posteriores:
Luego de la descompresin quirrgica y
desbridamiento adecuados de los
compartimentos comprometidos, se requiere un
cuidado cercano de las heridas. A las 48 hrs se
debe realizar una inspeccin de la herida, y todo
tejido necrtico nuevo debe ser removido. Para
lograr los objetivos del procedimiento resulta
fundamental dejar las heridas abiertas, dejando
el problema futuro de intentar un cierre
diferido, o si esto no es posible, injertar la zona
para lograr una adecuada cobertura cutnea. Se
han descrito variados mtodos mecnicos de
cierre para las fasciotomas. Una forma simple
es usar una cinta vascular elstica fijada en zig-
zag con corchetes a los bordes de la herida para
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mantener as cierta tensin y mejorar la
aposicin de stos, reduciendo la necesidad
posterior de injerto.


Figura 18. Mtodo de la cinta vascular en zig-zag.
El manejo no quirrgico debe centrarse
en las medidas anti-edema, incluyendo
elevacin de la extremidad y evitando vendajes
o vestimentas constrictivos proximales al sitio
quirrgico. El manejo mdico tambin es
crucial, manteniendo la alerta en particular
acerca de la aparicin de signos de insuficiencia
renal, evidenciada por mioglobinuria. Los
antibiticos operatorios endovenosos se
mantendrn hasta observar las heridas estables
o hasta que se estime conveniente en cada caso
en particular. Finalmente se deber tratar
adecuadamente el dolor, para facilitar as la
movilidad musculotendnea y articular precoz,
previniendo la rigidez posterior.

Contractura isqumica de
Volkmann:
La contractura de Volkmann en la
extremidad superior tiene un amplio espectro
clnico, basado en la extensin de la necrosis
del msculo y la lesin nerviosa que ha
ocurrido. La deformidad es el resultado del
evento isqumico, ya sea por el insulto inicial o
secundario a la cicatrizacin subsecuente y el
compromiso vascular del nervio. La
deformidad, por lo tanto, ocurre en un perodo
de semanas a meses. La deformidad no tratada
en un nio va a tender a progresar hasta
alcanzar la madurez esqueltica.
El grupo muscular ms vulnerable es el
compartimento flexor profundo del antebrazo,
que incluye los msculos digitorum profundus
y flexor pollicis longus. En la forma leve de la
contractura isqumica se afecta habitualmente
solo una porcin de estos msculos.
Tpicamente, los vientres musculares de los
dedos anular y medio son los ms afectados. El
siguiente ms comn es el flexor pollicis
longus, seguido por los dedos ndice y meique.
El flexor digitorum superficialis, pronador
redondo y los flexores de la mueca estn
comprometidos en isquemias ms severas y
prolongadas. En los casos ms graves, tambin
puede ocurrir isquemia y necrosis subsecuente
del compartimento.


Figura 19. Contractura Isqmica de Volkmann severa de la
mano derecha.
Mientras ms rea de necrosis, mayor el
comprmiso de los nervios. El nervio mediano es
ms susceptible a la isquemia y la fibrosis que
el nervio ulnar. En casos severos, la postura de
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la mueca es en flexin, algunas veces asociado
a pronacin del antebrazo. La posicin de los
dedos es variable, variando desde una simple
deformidad en flexin, a una postura intrnseca
plus o intrnseca minus, dependiendo del
compromiso del nervio ulnar o de los msculos
intrnsecos de la mano. La deformidad
intrnseca minus se ve ms comnmente que la
deformidad intrnseca plus, debido a la mayor
fuerza de los msculos flexores extrnsecos que
los extensores. La flexin de la mueca
usualmente permite una extensin pasiva y
activa de los dedos. Sin embargo, el desbalance
muscular crnico y la falla para mantener un
rango pasivo de movilidad llevaran a rigidez
articular.
Es importante distinguir una contractura
de Volkmann verdadera de una Pseudo-
Volkmann. La contractura Pseudo-Volkmann
es causada ms comnmente por el
atrapamiento del msculo flexor digitorum
profundus o del flexor pollicis longus en las
fracturas de radio o ulna. Otras causas incluyen
adhesiones alrededor de la fijacin interna,
ruptura del tendn, injuria por aplastamiento, y
cicatrizacin secundaria a infeccin.
Clnicamente, esto puede ser muy difcil de
distinguir de una contractura verdadera de
Volkmann, especialmente de una contractura
leve. En la exploracin quirrgica, los msculos
parecern normales, pero adheridos al hueso.
Una miotenolisis o tenolisis permitir en
general por s sola la correccin. Debido al
atrapamiento muscular del sitio de fractura es
una de las causas ms frecuentes de Pseudo-
Vokmann, es importante revisar los rangos
pasivos de movilidad de los dedos luego de la
reduccin.
Clasificacin
Se han descrito muchos sistemas de
clasificacin. La mayora se basan en la
severidad clnica de la presentacin, y son
usadas para determinar el tratamiento apropiado
segn la discapacidad identificada. Muchos
investigadores reconocen una tremenda
variabilidad de las presentaciones clnicas y las
subsecuentes limitaciones de los sistemas de
clasificacin.
Seddon fue el primero en introducir el
concepto de infarto elipsoideo comprometiendo
los msculos del antebrazo proximal. El
adems describi el espectro de la contractura
de leve a severa. El tipo leve corresponde
secuelas mnimas, con contracturas que pueden
recurrir en nios en la medida que se completa
el crecimiento. El tipo ms severo fue descrito
como una extremidad que aparte de su
envoltura es gangrenosa y el tratamiento es
intil. Entre estos dos extremos, el describe
tres patrones separados de presentacin:
1. Isquemia difusa moderada. La
caracterstica principal de esta
presentacin es la contractura. El
compromiso nervioso est limitado y se
resuelve espontneamente. La mayora
de la funcin se recupera
espontneamente, y al final de varios
meses solo queda una contractura
residual que corregir.
2. Dao muscular intenso pero localizado.
Este ocurre poco frecuentemente, pero
tiene una presentacin distintiva en la
cual el compromiso primario es el de los
flexores profundos del antebrazo,
especficamente de los msculos FDP y
FPL. Puede estar presente un mnimo
compromiso del nervio mediano
adyacente a la zona de infarto.
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3. Fibrosis o necrosis extensa. Esta
presentacin tiene una destruccin
prcticamente total de todos los
msculos del antebrazo. La funcin de
los nervios mediano y ulnar est
comprometida, y puede haber extensin
del infarto en el compartimento dorsal.

Como Zancolli not, hay una
variabilidad significativa en el compromiso de
la mano. Su sistema de clasificacin fue basado
enteramente en el compromiso de los msculos
intrnsecos, distinguiendo cuatro tipos de
deformidad:
1. Tipo I: no tienen compromiso intrnseco
(solo deformidad en flexin).
2. Tipo II: los msculos intrnsecos estn
paralizados, resultando en una mano
intrnseca minus y parlisis de los
oponentes.
3. Tipo III: se define como contractura de
los msculos intrnsecos, con la
apariencia clnica de una mano
intrnseca plus y pulgar intrnseco plus.
4. Tipo IV: hay una presentacin mixta del
compromiso intrnseco. Algunas veces
puede haber algunos dedos con postura
intrnseca minus (usualmente 4 y 5
dedos), con una postura intrnseca plus
afectando los dedos adyacentes
(habitualmente el medio e ndice).

La variabilidad de la presentacin depende
de la lesin isqumica y la recuperacin
potencial de los nervios mediano y ulnar, y no
hay patrn uniforme para predecir si los
msculos tenares o hipotenares se van a ver
afectados, ni tampoco la extensin de la
parlisis o paresia intrnseca.

Tal vez el sistema de clasificacin ms
frecuentemente usado es el de Tsuge (Figura
20). El clasific la contractura de Volkmann en
leve, moderada y severa, de acuerdo a la
extensin del compromiso muscular.
El tipo leve, tambin descrito como tipo
localizado, compromete los msculos del
compartimento flexor profundo del atebrazo,
usualmente comprometiendo solo el FDP de los
dedos anular o medio, aunque puede
comprometer todo el FDP y FPL tambin. El
compromiso nervioso est ausente o es leve,
tpicamente consistente en cambios sensitivos
que se resuelven espontneamente. Con la
mueca en flexin, los dedos logran extenderse
por completo. La mayora de los tipos leves son
resultado de un trauma directo, ya sea por
aplastamiento o fracturas del antebrazo, y son
tpicamente vistas en adultos jvenes.
En el tipo moderado, la degeneracin
muscular incluye prcticamente todo el FDP y
FPL, con degeneracin parcial de los msculos
flexores superficiales. Siempre hay compromiso
neurolgico. La discapacidad sensitiva es
generalmente ms severa en el nervio mediano
que le ulnar, y la mano demuestra una postura
intrnseca minus.


Figura 10. Compromiso de las estructuras segn la clasificacin
de Tsuge.
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El tipo severo supone una degeneracin de
todos los msculos flexores de la mano y
mueca.Hay necrosis central muscular y un
compromiso variable del compartimento
extensor (FIG 4C). El dficit neurolgico es
severo, incluyendo parlisis completa de todos
los msculos intrnsecos de la mano.
Dentro de cada tipo de clasificacin, hay
un amplio rango de presentaciones clnicas.
Esta heterogeneidad en la presentacin hace
dificultoso aplicar un tratamiento especfico
basado solo en un sistema de clasificacin, y
hace prcticamente imposible establecer
outcomes significativos y estudios
comparativos.

Tratamiento
El tratamiento de un Sndrome
Compartimental Agudo es bastante diferente
del de una contractura establecida. Persiste la
controversia en relacin con el tratamiento en la
fase aguda tarda, cuando presin
compartimental se ha mantenido elevada por
ms de 48 horas. Algunos autores recomiendan
la liberacin del compartimiento fascial incluso
hasta los 10 das. Esto puede mejorar la
perfusin de zonas musculares isqumicas, pero
no infartadas. Adems, permite la identificacin
precoz de necrosis de licuefaccin de los
msculos. Cuando sta est presente, se plantea
la escisin precoz del msculo no viable, y el
dficit puede ser reconstruido con transferencia
de msculo libre funcional. La identificacin de
vasos y nervios es mucho ms fcil durante este
perodo, antes que ocurra la fibrosis y
cicatrizacin. Algunos autores adems piensan
que el msculo sano transferido mejorara
cobertura de tejidos blandos y por tanto la
vascularizacin alrededor de los nervios
mediano y ulnar, pudiendo reducir el grado de
dficit neurolgico distal. Luego de la lesin
puede observarse mejora funcional con
recuperacin de la funcin motora y sensitiva
hasta 1 ao despus.
Las contracturas leves pueden mejorar
con ferulaje y programas de terapia ocupacional
consistentes.
Una vez que el paciente tiene una
contractura establecida en la cual el equilibro
del tejido blando est presente, la fase siguiente
del tratamiento depende de la severidad de la
contractura, y la prdida funcional resultante.

Manejo no quirrgico
El manejo no quirrgico debe ser
realizado precozmente en la mayora de los
casos de Contractura de Volkmann establecida.
Un programa formal de frulas y terapia puede
mejorar el outcome de una intervencin
quirrgica tarda y puede resultar en
correcciones quirrgicas menos extensas. La
terapia debe ser dirigida a la mantencin de la
movilidad articular pasiva, preservacin y
fortalecimiento de la funcin muscular
remanente, y correccin de la deformidad a
travs de un programa de frulas. Se ha
planteado el uso de diversos tipos de frulas,
estticas y dinmicas, sin embargo algunos
autores prefieren el uso de frulas estticas
progresivas para contracturas fijas de la
mueca, dedos y pulgar. Contracturas leves con
mnimo o sin compromiso nervioso pueden ser
tratadas solo con un programa de rehabilitacin
y terapia de la mano.

Tratamiento quirrgico
Se ha usado una gran variedad de
procedimientos quirrgicos para tratar la
Contractura Isqumica de Volkmann. Estas han
incluido el manejo tanto de hueso como de
tejidos blandos. El acortamiento del radio y la
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ulna se ha usado para equiparar la longitud del
hueso con el msculo fibrtico acortado. La
carpectoma proximal en fila tambin ha sido
utilizada para este mismo fin y as corregir las
contracturas fijas en flexin de la mueca. En
general, se prefiere no realizar procedimientos
de acortamiento, particularmente en nios, dado
que el antebrazo ya se encuentra relativamente
acortado por la injuria isqumica inicial del
hueso y placas de crecimiento. Adems el
acortamiento indiscriminado del antebrazo
produce un alargamiento relativo tanto de
msclos flexores como extensores, sin
considerar que la contractura principal es
usualmente solo de la superficie flexora, con
ausencia de compromiso del compartimento
extensor.
Procedimientos de reconstruccin sea
para contracturas de larga evolucin o para
reconstrucciones distales incluyen artrodesis de
la mueca, de la articulacin Trapecio 1er
metacarpiano, o de la articulacin
metacarpofalngica del pulgar. Estos
procedimientos pueden ser considerados en
conjuncin con algunos procedimientos de
tejidos blandos.
Los procedimientos de tejidos blandos
incluyen escisin del msculo infartado,
alargamientos musculares, neurolisis,
transferencias tendneas, y transferencias de
msculos libres funcionales, as como
combinaciones de dichos procedimientos.
Tambin se ha descrito la escisin de nervios
fibrticos cicatriciales sin funcin distal,
seguido por injerto nervioso con el fin de tratar
de restablecer alguna sensacin distal protectora
en la mano. Las contracturas fijas de la mano
pueden ser tratadas con liberacin de tejidos
blandos, incluyendo capsulectoma y liberacin
o reseccin de ligamentos colaterales,
dependiendo de la articulacin comprometida
11
.
SINDROME COMPARTIMENTAL
CRNICO POR EJERCICIO
El Sndrome Compartimental Crnico
por Ejercicio (SCCE) constituye una causa
infrecuente y poco conocida causa de dolor de
extremidades en individuos que realizan
actividad fsica intensa y repetitiva.
Las tres reas ms comnmente
afectadas por el SCCE son: la pierna, muslo y
antebrazo. En los prrafos siguientes nos
referiremos puntualmente al SCCE del
antebrazo.
Fisiopatologa
Durante el ejercicio extenuante, las
fibras musculares pueden expandirse hasta 20
veces su tamao en reposo, llevando a un
aumento de volumen y peso del msculo de
hasta 20%. El aumento del volumen de
perfusin sanguneo, la hipertrofia muscular, y
el volumen de fluido intersticial en un
compartimento no expansible, aumentan la
presin en concordancia con la ley de Laplace.
El flujo sanguneo a travs de los msculos est
principalmente regulado por la resistencia de la
arteriola, que depende de la tensin de la pared
vascular. El aumento de la presin
intramuscular causa una disminucin del flujo
sanguneo arteriolar. Incluso aunque la
circulacin puede no estar completamente
detenida, el retorno venoso est marcadamente
reducido, y algunos capilares se pueden ocluir.
Cuando el flujo sanguneo es insuficiente para
los requerimientos del msculo, el paciente
experimenta dolor con la actividad continua.
Los sntomas de SCCE, que son el resultado de
esta isquemia, son causados por una
oxigenacin tisular inadecuada producto del
descenso del retorno venoso y de la perfusin
insuficiente del tejido muscular. Dado que los
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msculos tienen flujo sanguneo solo durante la
fase de relajacin del ejercicio, la causa de la
isquemia sera el aumento de la presin
intracompartimental durante la fase de
relajacin.
Las presiones intracompartimentales
crticas son aquellas presentes cuando el
msculo no se encuentra en contraccin.
Durante esta fase, el balance entre la presin
compartimental y la presin microvascular
determina la perfusin adecuada y, por ende, la
oxigenacin del msculo.
Estos valores son reflejados de mejor
manera en las mediciones de presin post
ejercicio. El paciente continuar
experimentando dolor en la extremidad afectada
luego del ejercicio hasta que la presin
intramuscular total descienda a un nivel en que
el flujo sanguneo pueda suplir los
requerimientos musculares.
No est claro porque los pacientes con
SCCE tienen un aumento de la presin
intramuscular total tanto en reposo como
durante el ejercicio, comparado con individuos
normales. No parece factible que una expansin
oseofascial puediera ser la explicacin nica
para este aumento ya que, luego de la
fasciotoma, la presin intramuscular
permanece ms alta de lo normal respecto a
individuos normales. Adems, mientras las
hernias fasciales son un contribuyente a los
hallazgos anatmicos, no estn presentes en
todos los pacientes con SCCE. La regulacin
arteriolar puede tambin ser un factor; sin
embargo, es posible que la combinacin de
limitaciones anatmicas contribuya a la
presencia y severidad del SCCE.


Evaluacin
Historia
Durante el ejercicio fsico, un paciente
con SCEC habitualmente nota dolor que
inicialmente es como un dolor sordo. Si se
ignora y el paciente contina el entrenamiento,
el dolor va aumentando hasta el punto que la
actividad debe detenerse. La presentacin y el
grado de dolor habitualmente se hacen en
predecibles y reproducibles, dado que comienza
siempre en el mismo momento durante la
actividad fsica. El dolor tpicamente es bien
localizado en todo el compartimento afectado.
Los pacientes experimentan una sensacin de
congestin o una sensacin tipo calambre
cuando intentan realizar el ejercicio. Tambin
pueden quejarse de adormecimiento transitorio,
hormigueo o debilidad en las distribuciones
motoras y sensitivas de los nervios de los
compartimentos afectados. En la mayora de los
casos, los pacientes tienen un aumento reciente
del tiempo o intensidad del ejercicio que los
lleva ms all del lmite de inicio de los
sntomas. El reposo usualmente alivia el dolor,
pero toma tiempo para lograr un alivio
completo, especialmente cuando el SCCE se
vuelve ms severo. Los pacientes habitualmente
no tienen dolor persistente al da siguiente a
menos que hagan ejercicio nuevamente.
Generalmente, no tienen historia de trauma, y si
descontinan el ejercicio y luego lo retoman,
los sntomas habitualmente vuelven. La
mayora de los pacientes se presenta con dolor
bilateral.
Los pacientes con SCCE del antebrazo
se quejan de la sensacin de firmeza o
calambres asociados con debilidad de la mano o
mueca durante actividades atlticas o
repetitivas (principalmente en escaladores).
Adems pueden experimentar adormecimiento
y hormigueo. Estos sntomas se pueden
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manifestar en las regiones tenar, intersea o
hipotenar, as como en el antebrazo. Los
sntomas se resuelven rpidamente una vez
discontinuado el ejercicio, pero recurren con el
reinicio de la actividad.

Examen fsico
El examen fsico de la extremidad
superior usualmente no revela signos de
atrapamiento o alteracin en la prueba de
discriminacin en dos puntos. El resultado de la
evaluacin neurodiagnstica, que incluye
estudios de conduccin nerviosa y
eletromiografa de los nervios mediano y ulnar,
tambin puede ser normal, aunque Kutz et al
reportaron un enlentecimiento de la conduccin
del mediano en un caso.

Diagnstico Diferencial
Hay un gran nmero de condiciones que
pueden sobreponerse con el diagnstico de
SCCE (Tabla 2). Cuando la historia del paciente,
el examen fsico y las mediciones de presin no
son diagnsticas de SCCE, se debe considerar
mayor estudio con imgenes, pruebas
neurofisiolgicas, y/o estudios de laboratorio.
Estudio
Los pacientes con SCCE demuestran un
aumento en las presiones intracompartimentales
en la extremidad afectada en reposo despus del
ejercicio. La medicin de la presiones
intracompartimentales durante el ejercicio es
difcil y poco practica; las mediciones en reposo
post ejercicio han demostrado ser el mejor
mtodo para confirmar el diagnstico de SCCE.
El tipo de ejercicio usado durante la medicin
puede variar, pero debe ser suficientemente
provocativo para inducir sntomas.

Tabla 2. Diagnstico diferencial de Sndrome Compartimental
Crnico por Ejercicio.
Muchos autores usan los criterios de
Pedowitz para evaluar los pacientes. Estos
criterios son apropiados para la evaluacin de
las extremidades superiores e inferiores: una
presin de reposo mayor o igual a 15mmHg y/o
una medicin tomada un minuto luego del
ejercicio mayor o igual a 30mmHg, y/o una
medicin tomada 5 minutos despus del
ejercicio mayor o igual a 20mmHg. Tambin
se ha aplicado el criterio de Whitesides y
Heckmann para sndrome compartimental
agudo en el contexto de SCCE.
Manejo
El SCCE ocurre cuando atletas se sobre
exigen, excediendo sus capacidades reales. Por
lo tanto, el tratamiento no quirrgico solo puede
ser exitoso si el paciente deja la actividad o el
nivel de actividad que causa los sntomas. Sin
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embargo, parecera razonable ofrecer un plan de
tratamiento que incluya el detener la actividad
que provoca los sntomas mientras se introduce
un programa diferente para un
acondicionamiento apropiado. Sin embargo,
dado que la mayora de los pacientes con SCCE
que buscan atencin mdica no estn dispuestos
a modificar su programa de ejercicios, se debe
considerar la realizacin de una fasciotoma del
compartimento comprometido, ya que sta es la
principal intervencin teraputica y ha
demostrado resultados exitosos en cuanto a
alivio del dolor y a retorno a las actividades
habituales
10
.
La fasciotoma endoscpica ha
demostrado ser tan efectiva como la
fasciotoma abierta, sin un aumento asociado en
el nmero de complicaciones
13
.
Cuidados postoperatorios
Luego de la ciruga se debe usar hielo y
elevacin de la extremidad por 3 a 5 das para
evitar el dolor y el edema excesivo. Se deben
instaurar ejercicios activos. Se puede utilizar un
cabestrillo los primeros das, pero el paciente
debe precozmente iniciar actividades livianas
sin asistencia. Las actividades habituales deben
iniciarse lo antes posible, segn tolerancia,
habitualmente 3 a 4 semanas luego de la
ciruga
12
.


Figura 21. Faciotoma endoscpica del compartimento volar
del antebrazo.


















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