COMORBILIDAD ENTRE EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E

HIPERACTIVIDAD Y LOS TRASTORNOS ESPECFICOS DEL APRENDIZAJ E

Dr. Roberto M. Paterno
rpaterno@unimoron.edu.ar


A lo largo de este pequeo artculo, los trminos trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH) y trastornos del aprendizaje (TA) se utilizan genricamente, es
decir, la TA incluye todos los tipos de discapacidades para el aprendizaje, tales como
trastorno de la lectura, trastorno de la expresin escrita, trastorno del clculo, trastorno del
desarrollo de la coordinacin, alteraciones especficas del lenguaje y trastornos del
procesamiento auditivo central. El concepto de comorbilidad se define como la presencia
de otros trastornos neuropsicolgicos o psiquitricos que concurren con el TDAH como
diagnstico primario, en el mismo momento o en la misma poca de la vida.
El TDAH es la patologa neuroconductual ms comn y, tal vez, heterognea en la
infancia. Se caracteriza por persistente falta de atencin, hiperactividad estril y
extraordinaria impulsividad, estas manifestaciones son ms intensas y frecuentes que otros
nios de la misma edad y nivel de desarrollo intelectual general. Tiene un ndice de
prevalencia que oscila ampliamente entre el 1,2% y el 17% de nios edad escolar (ms del
50% de los nios diagnosticados con TDAH siguen presentado el problema en la edad
adulta, lo que se denomina trastorno atencional residual); aunque exista esta amplia
variabilidad en los datos, las estadsticas que informan datos epidemiolgicos de TDAH
que superen el 5% de la poblacin infantil deben ser cuestionadas y puestas en duda. La
discrepancia existente entre diferentes estudios epidemiolgicos sobre TDAH depende de
diversos factores, como los criterios o instrumentos utilizados para su evaluacin, el punto
de corte o las variables socioculturales que se hayan tenido en cuenta para su diagnstico.
La ratio global en funcin del gnero es de 3 a 1 (varn/mujer). Los varones pertenecen
ms al grupo de hiperactivos/impulsivos-inatentos, en la proporcin de 3 a 1, mientras que
parece existir un ligero predominio de las mujeres en la modalidad de TDAH con
inatencin sin hiperactividad, en la proporcin de 1,5 a 1 (mujer/varn). En trminos
generales, los nios con TDAH alcanzan mayores puntuaciones que las nias, cuando se
emplean escalas clnicas como parte de la evaluacin.
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Si bien se acepta que es mayor el nmero de varones que el de mujeres con TDAH,
las diferencias existentes entre uno y otro sexo tienden a decrecer a medida que aumenta la
edad de las muestras. La desigualdad inicial del TDAH en uno y otro sexo se ha justificado
por varias causas culturales y biolgicas. En primer lugar, es frecuente que los nios que
presentan TDAH acudan a la consulta con ms frecuencia que las nias. Por otro lado, los
varones tienen mayor fragilidad biolgica en caso de existir trastornos durante el perodo
perinatal. Algunas veces el TDAH va relacionado con la condicin de varn prematuro, ya
que stos tienen mayores probabilidades de sufrir problemas perinatales que las mujeres,
dado que stas tienen un desarrollo neurobiolgico ms rpido.
Desde las neurociencias, especialmente desde la neuropsicologa, se considera que
el deficiente rendimiento cognitivo del sujeto con TDAH es subsidiario de un dficit
primario en las funciones ejecutivas, y se relaciona con una alteracin neurobiolgica de los
sistemas dopaminrgico y noradrenrgico en los circuitos frontoestriatales, situacin que se
objetiva en nios, en adolescentes y en adultos.
Los nios con TDAH presentan un rendimiento deficitario en tareas tpicas de
funcionamiento ejecutivo relacionadas con reas prefrontales. Dentro del componente de
dichas reas, la funcin ms afectada en el TDAH es la capacidad de inhibicin, mientras
que otras como la memoria de trabajo resultan afectadas en menor medida. En el momento
actual se plantea si el grado de afectacin del sistema ejecutivo prefrontal es similar en
todas las modalidades de TDAH. Si bien existe consenso en admitir que en el TDAH con
predominio de la hiperactividad y la impulsividad subyace un inadecuado control del
funcionamiento ejecutivo prefrontal, en cambio se pone en duda que los nios con
predominio de la inatencin realmente sea un subtipo de TDAH.
En los pacientes que lo sufren, los sntomas conductuales nucleares: desatencin,
hiperactividad e impulsividad, se manifiestan antes de los siete aos de edad y causan serias
dificultades en la vida cotidiana, especialmente en el ambiente familiar, en el mbito
escolar y en el medio social. El DSM-IV-R (American Psychiatric Association, 2000)
distingue tres subtipos: uno definido exclusivamente por la desatencin (es decir, con
predominio del dficit de atencin) (4,5% al 9% de la poblacin general infantil), un
segundo definido por hiperactividad-impulsividad (es decir, con predominio hiperactivo-
impulsivo) (1,7% al 3,9% de la poblacin general infantil) y un tercero definido por la
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presencia de dficit de atencin y de hiperactividad-impulsividad (es decir, tipo combinado)
(1,9% al 4,8% de la poblacin general infantil). Posiblemente los subtipos con predominio
del dficit de atencin e hiperactivo-impulsivo puedan establecerse sobre los conceptos
anteriores de los subtipos cognoscitivo y conductual, respectivamente.
Por otro lado, es importante mencionar que casi dos tercios de los nios con TDAH
presentan otros trastornos asociados (65%), como ansiedad (25%), agresividad (50%),
trastorno bipolar (15% a 50%), trastorno obsesivo-compulsivo (6% al 33%), depresin
(15% a 50%), sndrome de Gilles de la Tourette (25%), trastorno negativista desafiante
(35% al 60%), trastorno disocial (50%), trastorno del sueo, trastornos relacionados con
sustancias adictivas, accidentabilidad incrementada, trastornos psicomotores, trastornos del
habla y del lenguaje o deficiencias neuropsicolgicas en la lectura, en la escritura y/o en las
matemticas (20% al 30%). Las dificultades emocionales son menos habituales que los
trastornos de conducta en el TDAH, quiz porque son ms difciles de observar que stos y
por este motivo suele existir un infradiagnstico de las mismas. Los trastornos emocionales
ms comunes que suele presentar el nio y el adolescente con TDAH son baja autoestima,
dficit de asertividad, labilidad emocional, irritabilidad, autoimagen negativa y/o
incrementos de las tentativas suicidas.
El TDAH se suele manifestar muy temprano durante el desarrollo, aunque no
siempre se diagnostica con precocidad. Durante el perodo de lactancia, el beb, suele
mostrarse irritable, insaciable, difcilmente consolable, con dificultades de alimentacin,
mayor prevalencia de clicos y problemas en el sueo. Tambin se incrementan los
problemas de salud y desarrollan la coordinacin motora y la integracin visomotora con
gran lentitud.
En la actualidad, el TDAH puede reconocerse ya, por medio de un diagnstico
clnico, con bastante exactitud y diferenciarlo por sus caractersticas distintivas. Con el
auxilio de las tcnicas de evaluacin neuropsicolgicas puede arribarse a un diagnstico
positivo (sindrmico) y diferencial ms certero que hace slo pocos aos atrs.
Si bien desde 1867, se discute en Gran Bretaa sobre el dficit atencional, el
aparente incremento estadstico de pacientes con TDAH, en el momento actual, se explica
por el mayor conocimiento del trastorno y los notables avances diagnsticos. Dicho de otra
forma, la comunidad est mucho ms sensibilizada frente a esta dificultad. Los estudios
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epidemiolgicos ms serios y de larga duracin demuestran claramente que hoy el TDAH
no es ms frecuente que en el pasado. Pese a su alta incidencia, frecuentemente el TDAH es
confundido con otras patologas psiquitricas, lo que retarda el tratamiento adecuado y la
pertinente orientacin familiar y escolar.
Los problemas del aprendizaje en los nios con TDAH son situaciones frecuentes
pero particulares, que requieren una revisin de las investigaciones, con el fin de
comprender y conocer las caractersticas de las dificultades del aprendizaje y el efecto que
tienen sobre el desarrollo del paciente.
Enmarcar la etiologa de los problemas en el aprendizaje es muy complejo dado que
involucran necesariamente diferentes factores en un mismo paciente: los determinados por
el medio ambiente y los propios del sujeto. Los antecedentes familiares de dificultades
similares, la neurocognicin y los factores neuroanatmicos son los ms comunes. Los
riesgos familiares para presentar problemas en el aprendizaje varia, segn distintos
estudios, entre el 35% al 40% en comparacin con el 5% al 10% de los grupos de control.
Se estima que uno de cada cuatro nios que presenta un TDAH padece de forma
concomitante un problema en el aprendizaje; y a la inversa, uno de cada tres nios que
presenta un problema en el aprendizaje sufre, adems, un TDAH. Es decir que, entre un
20% y un 25% de los nios evaluados y diagnosticados de TDAH presentan una dificultad
general o especfica en el aprendizaje escolar.
No obstante existir una gran confusin en la diferenciacin entre el TDAH y los
trastornos del aprendizaje, se considera que hay algunos criterios importantes para la
distincin entre los nios con TDAH y los nios con dificultades del aprendizaje. Si bien
las experiencias de fracaso escolar y los dficits de concentracin, impulsividad y
motivacin son denominador comn en uno y otro cuadro, en el trastorno del aprendizaje
los desrdenes primarios se dan en habilidades especficas en el mbito del lenguaje, la
percepcin y la psicomotricidad. Se entiende que dichas dificultades son debidas a
deficiencias neuropsicolgicas, ms o menos severas, que influyen en forma negativa en los
procesos implicados en la habilidad para hablar, leer, escribir y/o calcular. En estos casos
existe tambin una predisposicin constitucional en una o varias de las capacidades bsicas
para los aprendizajes especficos, siendo las dificultades en el lenguaje receptivo-
comprensivo y en el procesamiento de smbolos visuales los sntomas ms importantes. Por
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otra parte, las caractersticas especficas de los dficits atencionales son diferentes entre los
nios con TDAH y los nios con dificultades del aprendizaje. Los determinantes nucleares
de los problemas de rendimiento en los sujetos con TDAH se deben a los factores
atencionales siguientes: inhabilidad para sostener la atencin, escaso control inhibitorio y
pobre modulacin de la activacin o arousal. Estas caractersticas de la atencin provocan
dificultades muy serias cuando las tareas demandan un esfuerzo concentrado, sostenido y
autodirigido, as como una actitud reflexiva. En el caso de los nios con dificultades del
aprendizaje, por el contrario, las investigaciones sobre el tema parecen concluir que
prevalecen sobre todo los dficits en atencin selectiva. Tambin es posible detectar
diferencias entre la conducta de los nios con trastornos del aprendizaje nicamente y los
sujetos que tienen TDAH patolgico concomitante. En los pacientes con trastornos del
aprendizaje coexisten con mucha frecuencia padecimientos de ansiedad, angustia o
depresin; mientras que en los sujetos con TDAH y trastorno del aprendizaje es habitual la
relacin con trastornos externalizados como las conductas oposicionistas, desafiantes,
agresivas, retadoras y otras, con el surgimiento de un patrn neurocognitivo diferente al de
sus compaeros de clase. Cabe aclarar adems que, segn los criterios mdicos actuales, los
nios con TDAH quedan subsumidos dentro de una falta de control inhibitorio que regula
el comportamiento general (sea estableciendo las bases para entender las reglas, dar sentido
a sus objetivos, hacer un uso cualitativo del tiempo, ser capaz de organizar y de proyectar),
es decir, dando un sentido intencional y propositivo a su comportamiento.
Los estudiantes que tienen TDAH y trastornos del aprendizaje conmrbidos, con
gran frecuencia enfrentan dificultades en su autoestima y estrs muy severo, que ocasiona
problemas para cumplir adecuadamente las exigencias acadmicas. Pueden experimentar
conflictos con los maestros, profesores, padres y el grupo de pares. Con frecuencia, el estrs
se incrementa durante los aos de la escuela media conforme los adolescentes comienzan a
planear su futuro. Los padres pueden experimentar tambin estrs y pueden incrementar las
dificultades de sus hijos en las tareas, estudios y organizacin acadmica.
Cuando un nio en edad escolar no recibe un diagnstico y un tratamiento correcto
para el TDAH, tarde o temprano presentar una disminucin del rendimiento acadmico
que desemboca en fracaso escolar. Esto dificulta en forma notoria su paso a cursos
superiores y, en muchos casos, hace que tenga que repetir el grado. Pueden pasar cursos sin
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el dominio de la materia anterior, por lo que la base de conocimientos del alumno (lectura,
escritura, reglas bsicas de clculo) se hace cada vez ms endeble.
Los trastornos del aprendizaje son dificultades sutiles y delimitadas en la
adquisicin, en la evolucin y en el uso de las aptitudes escolares. Como categora
diagnstica los trastornos del aprendizaje se aplican a todo nio que, an presentando una
capacidad normal para el desarrollo de los aprendizajes, fracasan de forma rotunda en la
evolucin de capacidades especficas o habilidades apropiadas para su edad cronolgica.
Este diagnstico, despus de una evaluacin neuropsicolgica completa y detallada,
requiere la aparicin de una discrepancia altamente significativa o significativa entre el
rendimiento acadmico observado y el nivel potencial del nio para aprender. En esta
categora diagnstica no se deben incluir a los nios con problemas en el aprendizaje
secundarios a discapacidades auditivas, visuales o motoras, retraso mental, trastornos del
estado de nimo y/o insuficiente estimulacin ambiental, cultural o econmica.
Es necesario mencionar que, el TDAH y los trastornos del aprendizaje, comparten
ciertas caractersticas comunes, como: dficit en la velocidad de denominacin, en la
velocidad de procesamiento de la informacin, en las habilidades de percepcin del tiempo
y en las habilidades motoras. Tambin es importante destacar, sin embargo, que muchos
nios con TDAH renen grandes cualidades personales. Se muestran curiosos, espontneos,
decididos y sensibles, con ganas de saber, con gran energa, buen humor, se asombran
fcilmente, demuestran disposicin para ayudar a los dems y en ciertas ocasiones,
desarrollan una creatividad e inteligencia notables. Los padres, los docentes y los
profesionales de la educacin y de la salud deberan potenciar y desarrollar todas estas
caractersticas tan positivas del nio.
Por ltimo, es importante destacar que, si se considera el gran nmero de sntomas y
signos que presentan los nios y adolescentes con TDAH, su multicausalidad, frecuente
comorbilidad con trastornos generales o especficos del aprendizaje, problemas
emocionales y los numerosos dficits que se le asocian, parece oportuno y lgico pensar en
un abordaje teraputico multimodal, multidisciplinario y sistematizado, como la alternativa
ms adecuada. Tales intervenciones habilitadoras producen un efecto sinrgico que
potencia el resultado que cada una de ellas tiene por separado. Por otra parte, el hecho que
en la mayora de las veces sean varios los profesionales que intervienen en forma sucesiva
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o simultnea, hace indispensable crear y mantener canales de comunicacin y colaboracin
muy claras y permanentes.


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